Normativa SEPAR: Diagnóstico y tratamientodel neumotórax espontáneo

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Edita: Elsevier Doyma, S.L.Travesera de Gracia, 17-21. 08021 Barcelona.España.

© 2007 Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)Provença, 108. Bajos 2.ª08029 Barcelona.

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Normativa SEPAR: Diagnóstico y tratamientodel neumotórax espontáneo

CoordinadorJUAN J. RIVAS DE ANDRÉS

Servicio de Cirugía Torácica de Aragón. Hospital UniversitarioMiguel Servet y Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.Zaragoza.

AutoresMARCELO F. JIMÉNEZ LÓPEZ

Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario. Salamanca.

LAUREANO MOLINS LÓPEZ-RODÓ

Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitari Sagrat Cor.Barcelona.

ALFONSO PÉREZ TRULLÉN

Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario LozanoBlesa. Zaragoza.

JUAN TORRES LANZAS

Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario Virgen de laArrixaca. Murcia.

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Índice

I. Introducción

II. Características etiológicas y fisiopatológicasConceptoClasificaciónEpidemiologíaAspectos etiológicos y fisiopatológicos

III. Evaluación diagnósticaClínica y exploración físicaPruebas complementariasCuantificación radiológica del neumotórax espontáneoDiagnóstico diferencial

IV. Actitud terapéutica generalMedidas generales

V. Tratamiento del neumotórax espontáneo primario

VI. Tratamiento del neumotórax espontáneo secundario

VII. Neumotórax catamenial

VIII. Complicaciones

IX. Guía de punción, aspiración e inserción de drenajes torácicos parael tratamiento del neumotórax espontáneo

X. ApéndiceNiveles de evidenciaGrados de recomendación

Bibliografía

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I. Introducción

El presente documento constituye la cuarta puesta al día dela Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neu-motórax, de la Sociedad Española de Neumología y CirugíaTorácica (SEPAR), después de las Normativas anteriores de19911, 19952 y 20023. Hemos intentado cumplir con los 2objetivos fundamentales de las Normativas SEPAR: a) ayu-dar al neumólogo, cirujano torácico o personas interesadasen el tema a tomar las decisiones más adecuadas para resol-ver un problema clínico concreto, y b) definir la posiciónoficial de la SEPAR en este problema clínico relevante.Esta Normativa no es una revisión, sino que pretende ofre-cer una herramienta sencilla, clara y concisa cuyas decisio-nes clave estén basadas en la mejor evidencia científica dis-ponible. Se centra en el tratamiento del neumotórax es-pontáneo (NE), entendiendo como tal la presencia de aireen la cavidad pleural, de causa no traumática o yatrógena.Nos sigue pareciendo útil la distinción entre NE primario(NEP) y NE secundario (NES), aun conociendo la obviapresencia de alteración patológica también en el NEP, yaque es una terminología usada mundialmente, que nospermite conocer y definir a la perfección las característicasde ambas entidades clínicas.En la Normativa de hace 5 años se incorporaban los méto-dos de drenaje con catéteres finos y válvulas antirretornocomo formas de tratamiento de corta estancia o inclusoambulatorias. En la Normativa actual se simplifican los cri-terios de clasificación y cuantificación radiológica y se in-corpora la aspiración simple como método sencillo, seguroy efectivo, equiparable en resultados al drenaje convencio-nal en el tratamiento del NEP no complicado de primeravez, que es muy poco utilizado todavía en España. En eltratamiento definitivo del NEP recidivante persiste la con-troversia entre algunos “neumólogos intervencionistas”que propugnan la simple toracoscopia convencional contalco, frente a la resección de bullas y abrasión mecánicapleural o pleurectomía parcial a través de cirugía videoto-racoscópica de los cirujanos torácicos. Hemos introducido una referencia al neumotórax catame-nial, probablemente infradiagnosticado y quizá por ellocon resultados poco satisfactorios. También como novedaden la Normativa actual proponemos una guía de actuaciónpara la aspiración e inserción de drenajes torácicos.

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En definitiva, creemos que esta Normativa debe convertirseen una herramienta de trabajo útil, de aplicación en lasáreas de la urgencia hospitalaria, que será de interés paramédicos de urgencias, internistas, cirujanos generales,neumólogos y cirujanos torácicos como profesionales en-cargados del diagnóstico y tratamiento de esta prevalenteenfermedad. A pesar de que pocas veces la situación clínicade un NE pone en peligro la vida del paciente, salvo en pre-sencia de neumotórax hipertensivo o de una grave enfer-medad pulmonar subyacente, creemos que la colaboracióninterdisciplinaria y la utilización de los algoritmos de es-trategia terapéutica aquí propuestos mejorarán la atenciónde estos pacientes.

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II. Características etiológicas y fisiopatológicas

Concepto

Denominamos neumotórax a la presencia de aire dentrodel espacio pleural, que modifica la presión subatmosférica(negativa) intrapleural y ocasiona un colapso pulmonarparcial o total.

Clasificación

A propuesta de Noppen4, el neumotórax puede clasificarse,según la etiología, en espontáneo y adquirido (yatrógeno ytraumático). El espontáneo se divide a su vez en: a) prima-rio, cuando no hay una evidente enfermedad pulmonar; b)secundario, cuando hay enfermedad pleuropulmonar sub-yacente, y c) catamenial, cuando se produce en relacióncon el ciclo menstrual.

Epidemiología

El NE es un problema de salud significativo, cuya inciden-cia es muy variada5-9. En Inglaterra Gupta et al5 observaronque la tasa global del NE era de 16,8 casos por 100.000 ha-bitantes/año (24 en varones y 9,8 en mujeres); la incidenciade los que precisaron ingreso hospitalario fue de 11,1 casospor 100.000 habitantes/año (16,6 en varones y 5,8 en muje-res). En Estados Unidos Melton et al7, al ajustar por la edady el tipo de NE, encontraron que el NEP presentaba una in-cidencia de 4,2 casos por 100.000 habitantes/año y el NESde 3,8 casos; por sexo, la incidencia de NEP era de 7,4 por100.000 habitantes/año en varones y de 1,2 en mujeres(predominio de varones sobre mujeres de 6,2:1), mientrasla incidencia de NES era de 6,3 por 100.000 habitantes/añoen varones y de 2 en mujeres (predominio de varones sobremujeres de 3,2:1). Bense et al8,9 hallaron en Suecia que elNEP presentaba una tasa de incidencia de 18 a 28 por100.000 habitantes/año en varones y de 1,2 a 6 por 100.000habitantes/año en mujeres. Hay que señalar que la inciden-

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cia de los NEP no es del todo real, ya que en ocasiones pue-den presentarse o cursar clínicamente como asintomáti-cos, a pesar de que en los últimos años se ha demostradoun progresivo incremento5. Con respecto a la edad de pre-sentación, es importante saber que el pico de máxima inci-dencia se sitúa para el NEP en los jóvenes y para el NES enlos pacientes mayores de 55 años5,7.La tasa de recidiva varía ampliamente en la literatura mé-dica como consecuencia del tratamiento elegido y el perío-do de seguimiento empleado10. Aunque no puede predecir-se el curso evolutivo de los NE en general, se estima que elnúmero de recidivas del NEP es de aproximadamente el30%, con un rango entre el 16 y el 52%, con seguimientoen algunos estudios de hasta 10 años10; en el NES es del 40-56%11-13. En la mayoría de las ocasiones la recidiva sucedeen los 6 primeros meses tras el primer episodio14, y hay quedestacar que alrededor del 10% de los pacientes con NEpuede desarrollar un nuevo episodio en el hemitórax con-tralateral15. En el estudio de Sadikot et al16, que siguierondurante 54 meses a 153 pacientes con NEP, hubo un 39%de recurrencias durante el primer año, y un 15% del totalde pacientes con NEP desarrolló neumotórax contralateral.Después de un segundo neumotórax, y sin una adecuadaactitud terapéutica, la posibilidad de un tercer episodio au-menta considerablemente. Así, Voge y Anthracile17 encon-traron un 28% de recidivas tras un primer episodio, de lascuales un 23% presentó una segunda recidiva, y un 14% deese 23% tuvo una tercera recidiva; la tasa de recidiva globalfue del 35%.Entre los factores de riesgo de recidiva en el NE, Lipper etal11 mencionan la presencia de fibrosis pulmonar detectadaen el estudio radiológico, la edad (mayor de 60 años) y elincremento de la relación altura/peso corporal (nivel deevidencia 2–). Según la British Thoracic Society (BTS)6,entre los factores de riesgo de recidiva del NEP hay quedestacar el consumo de tabaco, la altura en los varones y laedad; y entre los del NES, la edad, la presencia de fibrosispulmonar y tener enfisema pulmonar. Es importante seña-lar que el Pleural Disease Group de la BTS6 encontró rela-ción entre la recurrencia del NE y el mantenimiento delconsumo de tabaco (nivel de evidencia 3).En relación a la tasa de mortalidad por NE, en el Reino Uni-do fue de 0,62 por millón de habitantes y año para las muje-res y de 1,26 para los varones5. Cuando se analizó la mortali-dad de los mayores de 55 años en relación con el sexo, fuedel 1,8% en varones y del 3,3% en mujeres (nivel de eviden-

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cia 3)5. En cuanto a la mortalidad con respecto a la forma depresentación, es infrecuente en los pacientes con NEP5,mientras que en el NES la tasa de mortalidad es mayor co-mo consecuencia de la enfermedad pulmonar de base y lamenor reserva funcional18,19. A este respecto hay que destacarel trabajo de Baumann14, que menciona que en pacientes conenfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) la tasavaría entre el 1 y el 7%, mientras que Videm et al13 afirmanque en estos pacientes la mortalidad se multiplica por 4 concada nuevo episodio (nivel de evidencia 2+).

Puntos clave (I)

– Presencia de aire en el espacio pleural.– Clasificación etiológica: espontáneo (primario, secunda-

rio y catamenial) y adquirido (yatrógeno y traumático).– Incidencia del NE: 16,8 casos por 100.000 habitantes/año

(varones: 24; mujeres: 9,8). Incidencia del NEP: 4,2 ca-sos/100.000 habitantes/año (varones: 7,4; mujeres: 1,2).Incidencia del NES: 3,8 casos/100.000 habitantes/año(varones: 6,3; mujeres: 2).

Aspectos etiológicos y fisiopatológicos

El NEP es aquel que sucede sin causa precipitante específi-ca en una persona que en teoría no presenta enfermedadpulmonar de base. Está asociado con el consumo de tabacoy con la constitución física o biotipo morfológico, más con-cretamente con el tipo asténico o leptosómico20. El consu-mo de tabaco es un factor importante de desarrollo comoconsecuencia de la existencia de bronquiolitis respiratoria,que se detecta en el 88% de los fumadores con NEP21. Envarones fumadores de más de 20 cigarrillos al día se obser-va un riesgo del 12,3%, frente al 0,1% en los no fumadores.Esta incidencia guarda una relación directa y exponencialcon la cantidad de cigarrillos consumidos (nivel de eviden-cia 2++)8; para Gobbel et al22, el riesgo puede incrementar-se hasta unas 20 veces. Hay que señalar que estas conclu-siones también se aplican a las mujeres. Bense et al8 obser-varon que el hábito de fumar incrementaba 22 veces envarones y 9 veces en mujeres la posibilidad de desarrollarNE. Sorprende que, a pesar de la aparente relación entreNE y consumo de tabaco, el 80-86% de los pacientes siganfumando tras el primer episodio23. Los patrones de heren-

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cia familiar, aunque infrecuentes, pueden influir. Variosestudios han analizado la incidencia familiar del NE, sobretodo en casos de NEP, y han detectado la presencia del ha-plotipo HLA A2 B40 y del fenotipo M1M2 de alfa-1-antitrip-sina24, o bien mutaciones en el gen FBN1 y un patrón deherencia autosómica recesiva25. Contrariamente a la creen-cia popular, la actividad física no influye de forma evidenteen la producción del NEP9,26, y tampoco está claramente de-mostrada la influencia de los cambios climáticos y de pre-sión atmosférica (nivel de evidencia 2+)27. Se ha relaciona-do infrecuentemente el NEP con determinadas actividadeslaborales y deportivas (nivel de evidencia 3)28,29.El NES puede estar provocado por gran cantidad de enfer-medades, tales como procesos infecciosos (Pneumocystisjiroveci, Mycobacterium tuberculosis, neumonías necro-santes), enfermedades pulmonares intersticiales y del colá-geno, histiocitosis de células de Langerhans, linfangioleio-miomatosis, fibrosis quística y EPOC. Estas 2 últimas sonlas más frecuentes, por lo que el neumotórax debería des-cartarse en todo paciente con descompensación de laEPOC o de la fibrosis quística19,30.Los mecanismos fisiopatológicos del NE continúan siendodesconocidos31,32, aunque se supone que el NEP es el resulta-do de la formación y posterior rotura de blebs subpleurales10.Como posibles hipótesis, se ha postulado que en el desarro-llo de los cambios estructurales en el parénquima pulmonar,denominados “cambios enfisematoides” (emphysema-likechanges), influiría el mayor gradiente de presión desde elvértice hasta la base de la cavidad pleural, que ocasiona unaumento de la presión intraalveolar y una gran distensión enlos alvéolos subpleurales apicales, con la consiguiente for-mación de quistes y posterior rotura33, asociada a la existen-cia de degradación de las fibras elásticas pulmonares comoconsecuencia, sobre todo en los fumadores, de la acción delos mediadores liberados por los neutrófilos y macrófagos.Esta degradación ocasiona un desequilibrio de los sistemasproteasa-antiproteasa y oxidante-antioxidante, que da lugara un daño irreversible del parénquima pulmonar, con la for-mación de enfisema y bullas pulmonares. Tras la formaciónde la bulla, la inflamación de las pequeñas vías aéreas incre-menta la presión alveolar, con rotura y fuga de aire por el in-tersticio pulmonar hacia el hilio19. En un estudio, los cam-bios enfisematoides se observaron en el 81% de las tomogra-fías computarizadas (TC) de varones con un episodio previode NEP, que no eran fumadores ni presentaban déficit de al-fa-1-antitripsina, y sólo en el 20% del grupo control sin NEP

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previo. Estos cambios se localizaban en los vértices de los ló-bulos superiores del pulmón y se observaban como áreas lo-calizadas de atenuación baja, que medían como mínimo 3mm de diámetro y podían estar delimitadas o no por paredesdelgadas34. A pesar de la evidencia de cambios enfisematoidesen pacientes con NEP, hay autores que afirman que no es laúnica causa. En efecto, podría ser la asociación de varios fac-tores, como la inflamación de las vías aéreas distales debidoa la predisposición hereditaria, a alteraciones anatómicas oal consumo de tabaco, que desempeña un papel importante,al igual que sucede con los cambios enfisematoides subpleu-rales difusos y bilaterales y la porosidad de la pleura visceraldemostrada en estos pacientes, que podría desencadenar yhacer que persistiera la fuga de aire32,35.Jordan et al36 encuentran bullas en el 46-52% de las TC es-tudiadas, y Lesur et al37 hasta en el 80%; Janssen et al38 lasobservan, mediante toracoscopia, en el 69-77% de los ca-sos, y Donahue et al39 en el 90%. Sihoe et al40 hallaron lesio-nes bullosas bilaterales mediante TC en el 54% de los ca-sos, e Ikeda et al41, mediante cirugía bilateral, en el 93%.No obstante, en un estudio comparativo de pacientes conun único episodio de NEP y pacientes con recidiva no seencontró mayor número de blebs o bullas en estos últimos,por lo que los autores señalan que éstas no constituyen elúnico factor de riesgo38; afirmación demostrada por el estu-dio de Horio et al42, que apuntan que la realización de bu-llectomía sin pleurodesis química o pleurectomía asociadano previene las recidivas. Mitlehner et al43 ya habían demos-trado mediante TC la existencia de blebs difusos y bilatera-les en pacientes curados de un NEP previo.La fisiopatología del NES es multifactorial y sigue siendodesconocida. El aire entra en la cavidad pleural tras la ro-tura alveolar como resultado de la necrosis pulmonar peri-férica o dependiendo del mecanismo propio de cada enfer-medad de base6,35.

Puntos clave (II)

– Factores precipitantes: el NEP se asocia con el consumode tabaco, la edad y la constitución física. El NES lo hacecon la edad y las enfermedades de base. No hay relaciónevidente con la actividad física; relación mínima con loscambios climáticos y de presión atmosférica.

– Mecanismos de producción: inflamación de las vías aéreasdistales, cambios estructurales en el parénquima pulmo-

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nar (cambios enfisematoides) y la porosidad de la pleuravisceral. Blebs o bullas detectadas en la TC en el 46-80%de los casos o con toracoscopia en el 70-90%.

– La tasa de recidiva de los NEP oscila entre el 16 y el52%, y la de los NES entre el 40 y el 56%. Sucede princi-palmente en los 6 meses siguientes al episodio y entrelos factores de riesgo cabe destacar el consumo de taba-co, la edad y la enfermedad de base en los NES.

– Mortalidad: mínima en el NEP y del 1-7% en los NES.

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III. Evaluación diagnóstica

Es importante conocer y precisar si el neumotórax es primarioo secundario, si se trata de un primer episodio o de una recidi-va, así como la presencia o no de derrame pleural asociado. Pa-ra ello es indispensable realizar un adecuado y preciso interro-gatorio y exploración física como plan integral de la asistenciade este tipo de enfermedad. La historia clínica y la exploraciónfísica, aunque inespecífica, pueden hacer pensar en la presen-cia de neumotórax, y este diagnóstico de sospecha requiereconfirmación mediante el estudio radiológico simple de tórax6.La valoración y cuantificación radiográficas del tamaño yvolumen del neumotórax deben acompañarse de la evalua-ción del estado clínico del paciente, el tipo de NE y la pre-sencia o ausencia de fugas de aire, con vistas a determinarla actitud terapéutica más adecuada6,44,45. Con respecto alestado clínico, cabe destacar que, según los criterios delAmerican College of Chest Physicians (ACCP)44, un neumo-tórax es clínicamente estable cuando la frecuencia respira-toria es menor de 24 respiraciones/min, la frecuencia car-díaca se encuentra entre 60 y 120 lat/min, la presión arte-rial sistémica está en el intervalo de la normalidad, lasaturación arterial de oxígeno respirando aire ambiente esmayor del 90% y, finalmente, el paciente puede decir frasescompletas entre respiraciones. La guía de la BTS6 añade co-mo marcador de estabilidad clínica la ausencia de disnea.

Clínica y exploración física

El grado de colapso pulmonar y la disminución de la capa-cidad ventilatoria que éste ocasiona guardan relación conel volumen de aire intrapleural. Sin embargo, los síntomasque refiere el paciente con NES están más relacionadoscon la reserva funcional de los pulmones que con el gradode colapso pulmonar presente.El perfil del paciente con NEP es un joven de entre 20 y 30años, alto, delgado o asténico y preferentemente varón19. Laclínica no está en relación directa con el tamaño del neumo-tórax (nivel de evidencia 2+)6,46. Un 10% de los casos se en-cuentran asintomáticos y pueden identificarse en el curso deun examen médico habitual o en la valoración de otras en-fermedades47. Se ha demostrado que hasta un 46% de los pa-cientes con NEP espera más de 2 días con síntomas antes de

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acudir a un servicio sanitario6,48 (nivel de evidencia 3). En un80-90% de las ocasiones sucede estando en reposo o reali-zando escasa actividad física, y en personas con unas deter-minadas características físicas, como la constitución morfo-lógica tipo leptosómico26, o psicológicas, como un patrón deconducta tipo A, consistente en una elevada competitividad,impaciencia, desconfianza, hostilidad y gran implicación la-boral49 (nivel de evidencia 3). El paciente refiere dolor pleurí-tico homolateral agudo o subagudo, que aumenta con losmovimientos respiratorios profundos o los brotes de tos y sealivia con la respiración superficial e inmovilización, y ciertogrado de disnea de presentación repentina, que en ocasionesse acompañan de tos irritativa35; síntomas todos ellos que seacentúan con los movimientos respiratorios. Si el neumotó-rax es pequeño, el dolor puede ser el único síntoma y la sin-tomatología puede desaparecer en las 24 h posteriores, in-cluso sin ser tratado o estar resuelto19. El resultado de la ex-ploración física del NEP es variable; puede ser prácticamentenormal, pero con frecuencia se observa taquicardia en elneumotórax de pequeño tamaño, o puede cursar con míni-ma disminución de la motilidad del hemitórax afectado, dis-minución o ausencia del ruido respiratorio, aumento de laresonancia a la percusión y disminución de la transmisiónde la voz19. Con respecto a la localización, el hemitórax másfrecuente es el derecho y el neumotórax bilateral se produceen menos del 10-15% de los pacientes con NE16,19.Los síntomas y signos del NES son más intensos y llamati-vos que los registrados en los pacientes con NEP. La presen-cia de disnea intensa, insuficiencia respiratoria y escasa re-serva respiratoria funcional puede representar una amenazavital, que requiera tratamiento inmediato30. Además, entrelos síntomas que pueden aparecer según la enfermedad debase cabe destacar el dolor torácico homolateral, diferentesgrados de hipoxemia con o sin hipercapnia e hipotensión ar-terial sistémica. La exploración física es poco reveladora de-bido a la propia enfermedad de base; predominan la aboli-ción del ruido respiratorio, hiperresonancia a la percusión ydisminución de las vibraciones vocales8.En ocasiones tanto el NEP como el NES pueden coexistir conderrame pleural (10-20%) de mayor o menor volumen y depredominio celular eosinófilo, debido a la irritación pleuralpor la entrada de aire26, o bien con hemotórax (7%). En defi-nitiva, la historia clínica no es un indicador fiable del tamañodel neumotórax (nivel de evidencia 2+)6. La exploración físicadependerá del grado de neumotórax y de colapso pulmonar,pudiendo presentar el paciente una disminución del ruido

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respiratorio en el lado afectado, acompañada de percusióntimpánica y de disminución de las vibraciones vocales.

Puntos clave (III)

– El NEP sucede en el 80% de los casos en reposo o conescasa actividad física.

– El 10% de los pacientes con NEP se encuentran asinto-máticos y un 46% tarda 48 h en solicitar asistencia.

– Perfil del paciente con NEP: varón de 20-30 años, delga-do y alto, con clínica y exploración física normales o conescaso dolor pleurítico.

– Perfil del paciente con NES: varón mayor de 55 años ycon enfermedad de base, principalmente la obstructivapulmonar, con clínica y exploración física más pronun-ciada que en el caso del NEP por su reserva funcional, ycon dolor pleurítico y disnea intensa.

– Criterios de estabilidad o estado clínico: frecuencia respi-ratoria menor de 24 respiraciones/min; frecuencia cardí-aca entre 60 y 120 lat/min; presión arterial sistémica enel rango de la normalidad; saturación arterial de oxígenobasal mayor del 90%; posibilidad de pronunciar frasescompletas entre respiraciones, y ausencia de disnea.

– Coexistencia de derrame pleural (10-20%) y hemotórax (7%).

Pruebas complementarias

Un aspecto importante en el diagnóstico del neumotóraxson las pruebas complementarias.

Técnicas de imagen antes del tratamiento

El diagnóstico definitivo lo aportan las pruebas de imagen,entre las que destaca el estudio radiológico simple de tóraxen proyección estándar (posteroanterior, bipedestación einspiración forzada)50, el cual identifica la línea de la pleuravisceral, línea nítidamente definida de aumento de la opaci-dad y ausencia de trazados pulmonares distales a ella51. Lasdiversas guías no recomiendan de forma sistemática la ma-niobra de espiración forzada para el diagnóstico6,44,45,52 (gradode recomendación B), pero, si hay dudas porque el estudioradiológico de tórax en proyección posteroanterior es nor-mal y la sospecha clínica es alta, aconsejan realizar una pro-

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yección en decúbito lateral o simplemente en lateral (gradode recomendación B)52,53. Según O’Connor y Morgan50, la re-alización de una radiografía de tórax de forma inmediata ala instauración del tratamiento es necesaria para detectarcomplicaciones y asegurar una adecuada posición del dre-naje torácico. En ocasiones, resulta difícil diferenciar elneumotórax, en pacientes con enfisema bulloso, de unasimple pero gran bulla mediante el estudio simple de tórax;en estos casos puede servir de orientación saber que en elneumotórax la línea pleural presenta una curvatura conve-xa hacia la pared costal, mientras que en la bulla es cónca-va. De todos modos, en caso de duda deberá confirmarse odescartarse mediante el estudio de la TC54.A pesar de que la TC puede revelar lesiones fisiopatológicasde base que causen el NE, el ACCP44 no recomienda realizar-la sistemáticamente en pacientes con un primer episodio deNEP o en pacientes con NES. Sin embargo, la TC puede serútil en pacientes con NES recurrentes, o bien para determi-nar la actitud en fugas de aire persistentes o para planificaruna intervención quirúrgica. La BTS6 recomienda realizarlacuando exista dificultad para diferenciar un neumotórax deuna enfermedad pulmonar bullosa; cuando se sospeche co-locación anómala del tubo torácico, y cuando haya dificultadpara interpretar la radiografía simple de tórax por la existen-cia de enfisema subcutáneo (grado de recomendación C).Lichtenstein et al55 han afirmado recientemente que en pa-cientes en estado crítico, con enfermedad pulmonar de ba-se y situación de urgencia, las técnicas de ultrasonografíapueden ser un procedimiento útil para confirmar o descar-tar la presencia de un NES.

Gasometría arterial basal-pulsioximetría

La determinación de gases en sangre arterial en pacientes conNEP puede mostrar un incremento del gradiente alveoloarte-rial de oxígeno y alcalosis respiratoria aguda19. Cuando el neu-motórax es de aproximadamente un 25% o más del volumendel hemitórax, el trastorno de la relación de la ventilación pul-monar del territorio afectado puede producir hipoxemia conaumento del gradiente alveoloarterial de oxígeno. Norris et al56

observaron en el 75% de los pacientes con neumotórax, sobretodo en los casos de NES, una cifra baja de presión arterial deoxígeno (< 80 mmHg). La presión arterial de anhídrido carbó-nico depende del equilibrio entre la cantidad de sangre prove-niente de las áreas hipoventiladas o en cortocircuito y la proce-

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dente del resto del pulmón, cuyo anhídrido carbónico alveolares bajo por la hiperventilación compensatoria. Finalmente, hayque destacar que la presencia de enfermedad pulmonar de basey el tamaño del neumotórax son predictores del grado de hipo-xemia56. No se considera una prueba complementaria que debarealizarse sistemáticamente a pacientes con NEP.

Exploración funcional respiratoria

Estas pruebas no se recomiendan para valorar la presenciade neumotórax, su tamaño ni el estado funcional del pa-ciente con neumotórax en fase activa o pretratamiento.Por otra parte, los pacientes sometidos a pleurodesis unilate-ral debido a un neumotórax tienen la función pulmonar en elrango de la normalidad57 o simplemente presentan un leve dé-ficit ventilatorio restrictivo58. Sin embargo, muestran cambiosen la ventilación pulmonar regional, que se manifiestan por ladistribución del xenón, el cual se distribuye más hacia los vér-tices y menos hacia las bases en el hemitórax de la pleurodesisen comparación con el hemitórax no intervenido57.

Electrocardiograma

Las alteraciones en el electrocardiograma son infrecuentes,aunque en el neumotórax total izquierdo la presencia deaire puede ocasionar la desviación del eje QRS hacia la de-recha, una disminución tanto del complejo QRS como dela onda R y una inversión de la onda T, lo que hace que enocasiones se confunda con trastornos secundarios a un in-farto de miocardio de pared anterior59. No se considera unaprueba complementaria habitual en pacientes con NEP.

Otras pruebas complementarias

Se utilizarán las necesarias para llegar al diagnóstico o pro-seguir el curso evolutivo en cada una de las enfermedadesque ocasionan NES.

Cuantificación radiológica del neumotórax espontáneo

Para clasificar el tamaño del neumotórax se mide el espaciode separación, en proyección radiológica posteroanterior de

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tórax, entre la pleura visceral (pulmón) y la pleura parietal(pared torácica)6. Las fórmulas habituales de cálculo del ta-maño del neumotórax pueden ser útiles en la cuantificaciónde los NEP, pero no tanto en los pacientes con NES en losque el colapso pulmonar puede ser anormal, como sucedeen ocasiones en presencia de enfisema27.Al no haber consenso con respecto al método que debe utili-zarse para cuantificar el tamaño, el grado de colapso pulmo-nar o el volumen de aire acumulado, se ha empleado unagran variedad de métodos y graduaciones: desde el índice deLight20, con la fórmula de los diámetros del pulmón y del he-mitórax al cubo (porcentaje de neumotórax = 100 [1 – diá-metro pulmonar3/diámetro hemitórax3]), hasta el cálculo dela distancia interpleural media y su ajuste en un nomogra-ma propuesto por Rhea et al60. Sin embargo, la mayoría delas clasificaciones subestiman su volumen y ninguna de las 2 guías recientes utiliza el porcentaje de colapso pulmonarpara decidir la actitud terapéutica6,44. Así, el consenso delACCP44 califica el neumotórax de “pequeño” cuando la dis-tancia desde el vértice pulmonar a la cúpula torácica es me-nor de 3 cm y de “grande” cuando es mayor de 3 cm. Encambio, la BTS6 considera que un neumotórax es pequeñocuando la separación entre el margen pulmonar y la caja to-rácica es menor de 2 cm, y grande aquél con más de 2 cm deseparación. A la hora de encontrar equivalencias entre la me-dida de longitud y el porcentaje de volumen, para la BTS6, sila pérdida pulmonar es uniforme a lo largo de la caja toráci-ca, una distancia mayor de 2 cm equivale a un volumen dehemitórax de aproximadamente el 50%; sin embargo, Qu-reshi y Gleeseon51 afirman que 2,5 cm de distancia equivalena un neumotórax de aproximadamente un 30% de volumende hemitórax. Por su parte Henry61, en un reciente editorial,menciona la posibilidad de añadir una cuantificación prácti-ca sobre el tamaño del neumotórax; así, refiere que sería“grande” cuando hubiera una separación completa entre lapleural visceral y la caja torácica, y “parcial” cuando la sepa-ración fuera incompleta.En definitiva, resulta difícil la valoración del neumotóraxen centímetros, ante la creciente utilización de la radio-grafía digitalizada, o en porcentajes, al no adoptar en oca-siones una conformación constante y uniforme, por lo queel criterio de los autores de esta Normativa es la cuantifi-cación del neumotórax mediante la simple visualizaciónanatómica y morfológica. De este modo, el neumotórax seclasificará del siguiente modo: “parcial” si la separación dela pleura visceral ocupa una parte de la cavidad pleural,

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siendo la más frecuente la apical (fig. 1); “completo” cuan-do la separación entre la pleura visceral y la parietal seproduce a todo lo largo de la cavidad pleural, pero sin lle-gar al colapso total (fig. 2), y “total” si hay colapso pulmo-

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Fig. 1. Neumotó-rax parcial.

Fig. 2. Neumotó-rax completo.

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nar con formación uniforme de un muñón (fig. 3). Estemétodo para cuantificar el tamaño radiográfico del neu-motórax es simple, sencillo, cómodo y rápido, y junto conla valoración del estado clínico del paciente aporta infor-mación suficiente y adecuada para tomar una u otra acti-tud terapéutica.

Puntos clave (IV)

– Estudio radiológico simple de tórax en proyección están-dar (posteroanterior, bipedestación e inspiración).

– Clasificación práctica: 1. Neumotórax parcial: separación de una parte de la

pleura visceral.2. Neumotórax completo: separación de la pleural visce-

ral a todo lo largo de la cavidad pleural.3. Neumotórax total: colapso pulmonar total con forma-

ción del muñón.– No se recomienda la realización sistemática de una TC

torácica en los pacientes con NE. Puede ser de utilidaden los casos de NES recurrente o para descartar enfer-medad bullosa.

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Fig. 3. Neumotó-rax total.

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Diagnóstico diferencial

Debe realizarse clínicamente con todos los procesos quecursen con dolor torácico agudo y/o disnea (como la trom-boembolia pulmonar o la cardiopatía isquémica, entreotros), y desde el punto de vista radiológico con los proce-sos obstructivos pulmonares, como el enfisema pulmonar,por la existencia de grandes bullas, o con trastornos vascu-lares congénitos o no3.

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IV. Actitud terapéutica general

El objetivo terapéutico en el neumotórax es la reexpansióndel pulmón con la menor morbilidad posible, evitar las re-cidivas y el tratamiento adecuado de los síntomas provoca-dos por aquél y de la enfermedad de base que lo ha ocasio-nado en los casos de NES. La solución del problema radicaen la adecuada utilización de los tratamientos ya existen-tes, lo que no significa que haya que abandonar la investi-gación de nuevas opciones.

Medidas generales

Entre los cuidados generales que se debe ofrecer a estospacientes, es de destacar la adecuada analgesia con la fina-lidad de evitar el dolor ocasionado por el propio neumotóraxo por el tratamiento aplicado. De esta manera se disminuyeel riesgo de reacciones vagales y se favorece que puedan re-alizar los movimientos respiratorios adecuados.No hay evidencia de que el reposo absoluto en cama mejo-re la reexpansión pulmonar y/o la reabsorción del aire, y sípuede dar lugar a complicaciones en pacientes con NES.Así pues, no se recomienda el reposo absoluto y sí la reali-zación de movimientos según la situación clínica del pa-ciente y sus posibilidades físicas. En caso de que sea preci-so el reposo, un aspecto importante es la prevención de laenfermedad tromboembólica de forma sistemática en todoslos pacientes con riesgo. Ésta se realizará mediante la apli-cación de medidas físicas o farmacológicas, como la admi-nistración de heparinas de bajo peso molecular en el tiem-po y las dosis adecuadas (grado de recomendación B)62.La absorción espontánea del neumotórax cada día oscilaentre el 1,25 y el 1,8% (50-75 ml) del volumen de aire in-trapleural26, y dicho proceso se ve acelerado hasta 4 veces sise aporta oxígeno suplementario63. Se recomienda que lospacientes dentro del ámbito hospitalario reciban aporte su-plementario de oxígeno mientras esperan ser evaluados ocuando ingresan con un simple tratamiento conservador(grado de recomendación B)6, debido a que la inhalación deoxígeno reduce la presión parcial de nitrógeno en los capi-lares, con lo que aumenta la velocidad de reabsorción delgas contenido en el espacio pleural. La BTS6 recomiendaadministrar altos flujos de oxígeno suplementario, como,

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por ejemplo, 10 l/min, pero insiste en tener precaución enlos pacientes con EPOC por el riesgo de ocasionar hiper-capnia (grado de recomendación B).Dejar de fumar debe ser una de las prioridades en los pa-cientes con NE y supone una medida preventiva y terapéu-tica importante tanto en el inicio como para prevenir eldeterioro funcional y la recidiva del NE64. Los programasespecíficos de información y educación del paciente, el re-fuerzo de la conducta, el apoyo psicológico y farmacológi-co con sustitutivos de la nicotina u otros fármacos puedenayudar al abandono del consumo de tabaco (grado de reco-mendación B)65.

Recomendaciones en situaciones especiales

Debido al aumento de la utilización del avión, así como de lapráctica de deportes y profesiones de riesgo, recogemos al-gunas recomendaciones específicas sobre este tipo de activi-dades66-68. Según la “Normativa SEPAR: Patología respirato-ria y vuelos en avión”66, el neumotórax es una contraindica-ción para el vuelo y sólo se aceptará que el paciente viaje enavión cuando el pulmón se haya reexpandido por completo.Por tanto, no debería ser admitido hasta 72 h después de re-tirado el drenaje pleural y con una radiografía de tórax reali-zada a las 48 h de retirar el drenaje en la que se confirme laresolución (grado de recomendación C)68. La Aerospace Me-dical Association67 afirma que, de forma opcional, algunascompañías aéreas pueden aceptar el transporte de pasajeroscon drenaje pleural. En este caso, como es difícil garantizaruna aspiración continua durante el vuelo, se recomienda lacolocación de una válvula de Heimlich. Con carácter excep-cional puede resultar necesaria la evacuación de un neumo-tórax durante el vuelo, que debe realizar personal entrenado.En la normativa de la BTS6 se afirma que las líneas comer-ciales advierten de que deben evitarse los viajes en avión enun intervalo de 6 semanas desde el episodio y una vez con-trolado, en el caso de los NEP. Aunque no hay evidencia derecurrencia por el vuelo en sí, las consecuencias de que seproduzca durante éste pueden ser graves al carecer de asis-tencia médica. Estas restricciones pueden tener más senti-do en pacientes con mayor riesgo en caso de presentarneumotórax, como son fumadores y pacientes con enfer-medades pulmonares de base (NES). En el caso del NESque no ha sido intervenido quirúrgicamente, el período detiempo se amplia al año (grado de recomendación C)6.

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Por otra parte, se deberá disuadir de la práctica de deportesde riesgo como el submarinismo a los pacientes que nohan sido intervenidos quirúrgicamente de su neumotórax(grado de recomendación C)6. La guía de la BTS sobre as-pectos respiratorios del buceo69 recomienda que los pacien-tes con antecedentes de neumotórax no realicen esta acti-vidad hasta haber sido intervenidos mediante toracotomíabilateral y pleurectomía apical o abrasión pleural. No con-sidera la videotoracoscopia porque el porcentaje de recidi-vas de algunas series (entre el 5 y el 10%) es intolerable pa-ra esta actividad de riesgo. Por tanto, la toracotomía bilate-ral con pleurectomía apical, con una tasa de recidiva del0,5%64, o la videotoracoscopia bilateral con pleurectomíaapical, con un 0% de recidiva70, deben ser las técnicas deelección en estos pacientes.

Seguimiento y controles

Los pacientes con NE resuelto no necesitan controles pos-teriores. Por otra parte, los pacientes con NE sin trata-miento o con drenaje ambulatorio deben ser revisados porlos especialistas implicados según la disponibilidad de losdistintos niveles asistenciales.

Puntos clave (V)

– El objetivo del tratamiento en los NE es conseguir la re-expansión pulmonar, evitar las recidivas y tratar los sín-tomas y/o la enfermedad de base en el NES.

– Los pacientes con NE no precisan reposo absoluto niguardar cama por el neumotórax en sí.

– Adecuada analgesia.– Aporte suplementario de oxígeno, si se precisa o previo

al drenaje; precaución en los pacientes con EPOC.– Abandono absoluto e inmediato del consumo de tabaco.– Precaución en viajes en avión o práctica de deportes de

riesgo.– Los pacientes con NE resuelto no necesitan controles.

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V. Tratamiento del neumotóraxespontáneo primario

El NEP afecta a individuos sin enfermedad pulmonar apa-rente y, por tanto, no debe considerarse una afección gra-ve. En la mayoría de los casos se resuelve mediante obser-vación o bien con procedimientos poco invasivos y, porconsiguiente, con escasa repercusión en la actividad diariade estos pacientes.El objetivo inicial del tratamiento del NEP es eliminar elaire intrapleural, mediante observación si es parcial o ex-trayéndolo por los distintos métodos disponibles si es com-pleto o total. El segundo objetivo es prevenir las recurren-cias en los casos con alta probabilidad de recidiva o en si-tuaciones de potencial gravedad. Seguidamenteanalizaremos mediante un algoritmo (fig. 4) la actitud te-rapéutica en los diferentes niveles de actuación.

Notas al algoritmo para el tratamiento del neumotórax espontáneo pri-mario

1. La observación es la actitud de elección en neumotóraxparciales sin disnea (grado de recomendación B)71. Un neu-motórax parcial en el que persiste la disnea debe hacerpensar en la posibilidad de enfermedad subyacente y, portanto, en un NES o en un aumento de tamaño de éste. Al-gunos autores recomiendan observar al paciente en el áreade urgencias durante 3-6 h y repetir la radiografía de tóraxantes del alta para comprobar que no hay progresión (gra-do de recomendación D)6. Estos pacientes no requieren in-greso hospitalario, salvo que vivan muy lejos o tengangrandes dificultades para acceder a un servicio de urgen-cias44. En todos los casos debe realizarse un seguimientoambulatorio con instrucciones claras para acudir a urgen-cias en caso de dificultad respiratoria. Aunque un neumotórax del 25%, a un ritmo de reabsorcióndel 1,25-1,8% diario, puede tardar unos 20 días enresolverse72, no disponemos de evidencias para recomendarun calendario de revisión concreto. El grupo de expertos delACCP44 recomienda entre 2 y 14 días, y nos parece razonablerealizar al menos una radiografía de tórax para comprobar laresolución del neumotórax (grado de recomendación D).

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2. Aunque la aspiración simple no es un procedimientomuy extendido en España —sólo hay un artículo publicadoal respecto en castellano en los últimos 10 años73—, variosensayos clínicos aleatorizados demuestran que es tan eficaza corto y largo plazo como el drenaje torácico74-76, ademásde producir menos dolor y evitar el ingreso hospitalario(grado de recomendación A). La tasa de resolución inicial

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Neumotóraxespontáneo

primario

Disnea oneumotórax

completo

SíNo

Sí

Aspiración simple odrenaje de pequeño calibre

No

Sí¿Resolución?

Drenaje de pequeño calibre(si no se ha colocado previamente)

¿Reexpansión?

¿Fuga aérea?HospitalizaciónSello de agua,

sin/con aspiración

¿Resolución?

Valorar indicaciónquirúrgica Retirar drenaje Alta y control

ambulatorio

¿≥ 2.° episodio?Situacionesespeciales

Alta

Sí

No

SíNo

Sí No

No

1

2

3

4

5

6

7

Fig. 4. Algoritmo de tratamiento del neumotórax espontáneo primario.

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oscila entre el 50 y el 88%, similar a la del drenaje torácico.Esta actitud favorece el manejo ambulatorio de gran nú-mero de pacientes con NEP.La guía de la BTS para el manejo del NEP recomienda re-petir la aspiración simple en caso de fracasar el primer in-tento, especialmente si el volumen aspirado la primera vezfue escaso (grado de recomendación B)6.Los métodos de aspiración simple son variados: desde eluso de un catéter venoso hasta la utilización de equiposcon drenajes torácicos de pequeño calibre que pueden reti-rarse una vez comprobada la reexpansión (véase secciónIX). Si se deja colocado el drenaje más allá del tiempo queel paciente permanece en urgencias, se considera propia-mente colocación de drenaje torácico70, de tal forma que ladiferencia entre aspiración simple y colocación de drenajetorácico de pequeño calibre reside exclusivamente en eltiempo que permanece colocado. Ambos métodos puedenconsiderarse igualmente válidos para el tratamiento deNEP completo, en especial si se realiza tratamiento ambu-latorio en pacientes con drenaje pleural de pequeñocalibre14. En todos los casos, antes de dar el alta debe reali-zarse una radiografía de tórax para comprobar la reexpan-sión pulmonar.3. La mayor parte de los estudios no encuentran diferen-cias en la tasa de éxito entre los drenajes de pequeño cali-bre (≤ 14 F) y los drenajes torácicos (≥ 16 F); por consi-guiente, el uso de drenajes de pequeño calibre es de elec-ción (grado de recomendación B)77-79 para el manejo tantointra como extrahospitalario, además de ser más sencillosde colocar y menos molestos para el paciente.4. Una vez comprobada la reexpansión del pulmón con unaradiografía de tórax y en ausencia de fuga aérea, se procedea retirar el drenaje y se da de alta al paciente. 5. Los pacientes con reexpansión pulmonar completa y fu-ga aérea mantenida deben conectarse a un sistema unidi-reccional tipo sello de agua o valvular, con lo que se produ-ce la resolución del neumotórax en la mayoría de los casoscon una media de drenaje de 48 h (grado de recomenda-ción B)72. Los sistemas valvulares permiten el tratamientoambulatorio en pacientes cooperadores y con domiciliocercano al centro hospitalario (véase sección IX).6. No hay evidencia de que el uso precoz de la aspiraciónconectada al sistema de drenaje pleural acelere la resolu-ción del neumotórax80. Si tenemos en cuenta la experienciade la succión tras lobectomía pulmonar, en todos los ensa-yos clínicos realizados se concluye que la succión no apor-

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ta beneficio y en la mayoría de los casos retrasa la resolu-ción de la fuga aérea (grado de recomendación A)81. El usode la succión es frecuente de forma empírica en los casoscon fuga aérea mantenida o falta de reexpansión, aunqueno hay unanimidad sobre qué presión debe aplicarse. Elriesgo de edema pulmonar por reexpansión es anecdótico yno debe retrasar su uso si se considera necesario14. En cual-quier caso, si se decide utilizar aspiración, ésta debe efec-tuarse bajo supervisión6.Otro aspecto no analizado es la influencia de la fisioterapiaen la resolución del neumotórax. Parece razonable pensarque, en ausencia de fuga aérea importante, la fisioterapiarespiratoria debe de favorecer la resolución-salida de airedel espacio pleural. La creencia popular y la práctica tradi-cional de mantener en reposo a los pacientes con NE, in-cluso aquéllos con drenaje, no tiene base fisiopatológica al-guna6,44.En todos los casos debe realizarse una radiografía de tóraxpara comprobar la reexpansión pulmonar. No hay eviden-cia alguna que sustente la necesidad de pinzar el drenaje ode esperar un período de tiempo, antes de su retirada, unavez comprobada la reexpansión (grado de recomendaciónB)80. Noppen4 aconseja esperar 12 h desde el cese de la fugaaérea (grado de recomendación D), aunque esta considera-ción es de poca utilidad, ya que la evaluación de la fuga aé-rea en estos pacientes rara vez se hace antes de 24 h.En España, como en otros países, hay un gran número demédicos que prefiere pinzar el drenaje antes de la retirada(un 47% en el grupo de expertos del ACCP44) por la posibi-lidad de detectar fugas pequeñas o intermitentes y así evi-tar la necesidad de colocar un nuevo drenaje. Hay que te-ner en cuenta que esta maniobra es potencialmente peli-grosa y, por tanto, sólo debe realizarse bajo supervisión porpersonal sanitario entrenado, para despinzar si fuera nece-sario. En cualquier caso, este pinzamiento no debe mante-nerse más de 6-12 h (grado de recomendación D)44.7. Aunque en la mayoría de pacientes con NEP y fuga aéreaésta se resuelve antes de 2 semanas82, es una práctica gene-ralizada remitir o ponerse en contacto con un servicio decirugía torácica a los 5 días para realizar tratamiento qui-rúrgico definitivo, debido a la nula mortalidad y escasamorbilidad de la cirugía. No obstante, no hay evidenciacientífica que justifique esta pauta y, por tanto, cualquierotra debida a factores organizativos puede ser adecuada.Otras indicaciones de tratamiento quirúrgico, teniendo encuenta el riesgo de recurrencias o de complicaciones gra-

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ves, son: segundo episodio de NEP homolateral, primerepisodio de NEP contralateral o bilateral simultáneo, pri-mer episodio de NEP hipertensivo, hemoneumotórax es-pontáneo significativo y profesiones o actividades de riesgo(pilotos, buceadores, paracaidistas, etc.)3,6.

Tratamiento definitivo del neumotórax espontáneo primario

Ninguno de los métodos utilizados con intención curativa ode prevención de recidiva del neumotórax ha demostradohasta el momento una superioridad clara respecto a los de-más. No obstante, debemos valorar el balance riesgo-benefi-cio a la hora de recomendar unos procedimientos sobreotros. La pleurodesis química con agentes esclerosantes esmenos eficaz que los procedimientos quirúrgicos y no es re-comendable en el tratamiento del NEP77. La toracotomía conpleurectomía total es el método que presenta una menor ta-sa de recidivas, pero es muy agresivo para el tratamiento delNEP (grado de recomendación D)44. La videotoracoscopiaofrece similares resultados en prevención a los de la toraco-tomía, con menor morbilidad y mejor cosmética (grado derecomendación C)83. La bullectomía con la abrasión pleurales la técnica más ampliamente utilizada por la mayoría delos cirujanos torácicos (grado de recomendación D)44. Se ha utilizado con éxito el talco intrapleural a través deldrenaje o mediante toracoscopia35, pero estudios experi-mentales y opiniones de algunos expertos plantean dudasrazonables sobre su seguridad84,85, por lo que su uso en pa-cientes jóvenes, como son la mayoría de los que presentanNEP, no es recomendable.

Puntos clave (VI)

– La observación es la actitud de elección en neumotóraxparciales sin disnea, los cuales no precisan ingreso hos-pitalario.

– El reposo no está indicado y la fisioterapia con moviliza-ción activa es muy aconsejable.

– Los distintos métodos de aspiración simple y la coloca-ción de drenaje de pequeño calibre son igualmente váli-dos para el tratamiento de NEP completo.

– Los drenajes de pequeño calibre son de elección, por sermás sencillos de colocar y menos molestos para el pa-ciente.

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– No hay evidencia de que el uso precoz de la aspiraciónconectada al sistema de drenaje pleural acelere la resolu-ción del neumotórax.

– No es necesario pinzar el drenaje antes de su retirada.– El método de elección para prevenir la recidiva es la bu-

llectomía más abrasión pleural apical por videotoracos-copia.

– La utilización del talco intrapleural no es recomendableen los NEP.

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VI. Tratamiento del neumotóraxespontáneo secundario

Como ya se ha comentado, en el NES hay enfermedadpleuropulmonar subyacente, principalmente EPOC, conpresencia o no de bullas, por lo que el tratamiento de aquélestá condicionado por dicha enfermedad.Al igual que sucede en el NEP, la observación sigue siendola actitud de elección en neumotórax parciales sin disnea,aunque ésta aparece más frecuentemente en los pacientescon EPOC moderada o grave, por lo que la hospitalizaciónsuele ser necesaria. En el NES, el paciente requiere conmás frecuencia la colocación de un drenaje torácico y laconsideración de un tratamiento ulterior para inducirpleurodesis, pues, además de la enfermedad de base, el pro-pio neumotórax es un indicador de la mortalidad de los pa-cientes con EPOC13. La recidiva estimada del NES es del40-56%11,12.Aunque en general se establece como adecuado un aborda-je más agresivo en el NES que en el NEP, no hay estudiosaleatorizados ni una opinión consensuada respecto al trata-miento específico que debe realizarse. En el estudio deconsenso del ACCP44 se recomienda la colocación de undrenaje torácico y pleurodesis a todos los pacientes en suprimer episodio de NES para prevenir la recidiva, aunqueel 19% de los expertos posponía la pleurodesis hasta el segundo neumotórax. La BTS6 y la Sociedad Belga de Neu-mología45 recomiendan la aspiración simple de los neumo-tórax parciales en pacientes con enfermedad pulmonar le-ve, aunque reconocen que la mayoría de los casos requeri-rán un drenaje torácico. La BTS recomienda asimismo laretirada de drenaje tras la reexpansión pulmonar sin fugas,reservando la pleurodesis para los casos con fuga aérea per-manente o neumotórax recidivante6. Por el contrario, laSociedad Belga de Neumología recomienda en el NES eltratamiento preventivo de la recidiva ya en el primer episo-dio, por la alta incidencia y el incremento exponencial demortalidad en un segundo neumotórax45.Menos consenso existe en cuanto al método ideal de pleu-rodesis una vez indicada ésta. El ACCP44 y la Sociedad Bel-ga de Neumología45 recomiendan un procedimiento míni-mamente invasivo como la toracoscopia o la cirugía toráci-ca asistida por vídeo (VATS) como primera opción por su

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menor morbilidad, y reserva la toracotomía axilar conabrasión pleural como segunda opción. La BTS6, por elcontrario, recomienda la toracotomía como primera op-ción y reserva la VATS para los pacientes que no puedan to-lerar un procedimiento “a cielo abierto”. En casos seleccionados, y aunque no exista una evidenciaconsiderable, comentamos la posibilidad de aplicar pleuro-desis con parche de sangre autóloga en pacientes con fugaaérea persistente e importante enfermedad pulmonar debase86,87, precisamente para intentar evitar otras opcionesterapéuticas con mayor morbimortalidad.Seguidamente analizaremos, mediante un algoritmo (fig. 5),la actitud terapéutica en los diferentes niveles de actua-ción.

Notas al algoritmo para el tratamiento del neumotórax espontáneosecundario

1. Se recomienda la hospitalización de todos los pacientescon NES, independientemente del tratamiento que se vayaa realizar y de la situación clínica, por la elevada morbi-mortalidad asociada a su enfermedad de base (grado de re-comendación D)6,19,35,45.2. El paciente con un NES parcial que permanece clínica yfuncionalmente estable no requiere aspiración simple nidrenaje de pequeño calibre, e ingresará básicamente paraobservación y administración de oxígeno si lo precisara. Elresto —la gran mayoría, que incluye a los pacientes inesta-bles o estables con un neumotórax completo— requerirá lacolocación de un drenaje torácico (grado de recomenda-ción C)6,44,45. La aspiración simple es poco recomendable porinefectiva, incluso en opinión de la BTS6.3. El drenaje de pequeño calibre (≤ 14 F) está indicado en lospacientes estables con neumotórax completo, aunque, debi-do a la enfermedad de base, es más recomendable el drenajetorácico (> 16 F), e indispensable si hay riesgo de precisarventilación mecánica (grado de recomendación C)6,44,45.4. En los pacientes en observación, el aumento del neumo-tórax y/o la aparición de disnea conllevan la colocación deun drenaje torácico. Como en el NEP, el sello de agua pue-de ser suficiente inicialmente y se requerirá aspiraciónpleural (–10/20 cm de agua) si no se consigue la reexpan-sión pulmonar completa (grado de recomendación C)6,44,45.5. Conseguida la reexpansión pulmonar completa sin fugaaérea durante más de 24 h, se retira el drenaje previa radio-

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grafía torácica de comprobación. Respecto al pinzamientoprevio del tubo, aún sin consenso, muchos profesionales lorealizan por las consecuencias de una recidiva inmediatadel NES (grado de recomendación D)44. La presencia de fu-ga aérea es frecuente y su persistencia durante 4 a 7 díasdebe llevar a tomar en consideración una actitud más agre-siva, observándose una mayor efectividad del tratamientoulterior y un menor coste del procedimiento (grado de re-comendación C)44,52,88. En cualquier caso, la decisión debeindividualizarse en función de las diferentes situacionesclínicas y organizativas que pueden influir en la considera-ción del momento de aplicar otro procedimiento, porejemplo: edad del paciente, posibilidad inmediata de quiró-fano, etc.

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Neumotóraxespontáneosecundario

Hospitalización

¿Inestable? ¿Completo?

Drenaje torácico, sello deagua con/sin aspiración

Observación y O2

¿Reexpansióncompleta? ¿Resolución?

Aspiración pleural–10/20 cm H2O ¿Fuga aérea? Retirar drenaje

¿Resolución? Cirugía:VATS/toracotomía axilar

(talco intrapleural sicontraindicación)

Retirar drenaje Alta y controlambulatorio

No

Sí No

No

Sí

SíSí

NoSí

No

No

Sí

No

Fig. 5. Algoritmo de tratamiento del neumotórax espontáneo secundario.VATS: cirugía torácica asistida por vídeo.

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6. El procedimiento quirúrgico recomendado es la pleu-rodesis abrasiva o pleurectomía apical más bullectomíamediante VATS (por mejor visualización) o toracotomíaaxilar. Aunque la toracotomía y pleurectomía presenta elmenor número de recidivas, se considera un tratamientodemasiado agresivo de entrada (grado de recomendaciónC)6,44,45.La aplicación de talco intrapleural a través del drenaje opor toracoscopia se ha demostrado eficaz en los pacientescon NES y EPOC grave12, y su utilización está más extendi-da y justificada que en el NEP35. A pesar de ello, se aconsejareservarla a los casos con contraindicación quirúrgica omal pronóstico de la enfermedad de base (grado de reco-mendación D)6,44,45.

Puntos clave (VII)

– La hospitalización está recomendada en todos los pa-cientes con NES.

– La aspiración simple es poco recomendable por inefecti-va.

– Los pacientes inestables o estables con un neumotóraxcompleto requerirán la colocación de un drenaje toráci-co (> 16 F), que resulta indispensable si hay riesgo deprecisar ventilación mecánica.

– El sello de agua puede ser suficiente inicialmente. Se re-querirá aspiración pleural si no se consigue la reexpan-sión pulmonar completa.

– La presencia de fuga aérea es frecuente y su persistenciadurante 4 a 7 días debe llevar a tomar en consideraciónuna actitud más agresiva, aunque la decisión debe indi-vidualizarse según las diferentes situaciones clínicas yorganizativas posibles.

– El procedimiento quirúrgico recomendado es la pleuro-desis abrasiva o pleurectomía apical más bullectomíamediante VATS o toracotomía axilar.

– Se aconseja reservar la aplicación de talco intrapleural através del drenaje o por toracoscopia a los casos con con-traindicación quirúrgica o mal pronóstico de la enferme-dad de base.

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VII. Neumotórax catamenial

El neumotórax catamenial se produce coincidiendo con elciclo menstrual, aunque también se han descrito casos enel período premenstrual e incluso intermenstrual89,90. Es unproblema poco frecuente: desde la primera descripción deMaurer hasta 2004 se han publicado 229 casos91, aunqueprobablemente se halle infradiagnosticado. El tratamientoconvencional de pleurodesis y tratamiento hormonal tieneuna elevada tasa de fracasos89.Su mecanismo de producción no está del todo claro. Sehan propuesto varias teorías sustentadas en algunos hallaz-gos clínicos y experimentales92. La primera postula la exis-tencia de orificios congénitos en el diafragma que durantela menstruación, debido a la permeabilidad de las trompasde Falopio, permiten el paso de aire a la cavidad pleural. Lasegunda propone que los orificios diafragmáticos podríanestar producidos por endometriosis en dicha región y elmecanismo de producción sería el mismo. La tercera apun-ta que la endometriosis del parénquima pulmonar puedeproducir fuga aérea durante la menstruación. Por último,se ha propuesto la existencia durante la menstruación enalgunas mujeres de prostaglandina F2, que es un potenteconstrictor de bronquiolos y vasos, lo que podría producirla rotura de los alvéolos.Estos mecanismos patogénicos permiten distinguir 2 gru-pos de pacientes: con orificios diafragmáticos y sin ellos93.La presencia de orificios en el diafragma se ha constatadoen más del 50% de los casos publicados91; por esta razón lamayoría de los tratamientos propuestos incluyen el trata-miento local sobre el diafragma en forma de sutura de losorificios, plicatura de las áreas con orificios en el diafrag-ma, resección de la parte membranosa del diafragma, sutu-ra y pleurodesis con malla de ácido poliglicólico.En los casos en que no se observan orificios no hay unapauta empírica tan definida. Algunos autores89 recomien-dan el tratamiento local sobre el diafragma por la posibili-dad de que estos orificios pasen inadvertidos, más la abra-sión de la pleura parietal convencional.El tratamiento anovulatorio convencional no es eficaz enla mayoría de los casos, pero la amenorrea inducida con losanálogos de la gonadotropina impide la recidiva del neu-motórax. Sin embargo, este tratamiento hormonal no setolera durante períodos prolongados, por lo que se reserva

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como tratamiento de apoyo a la cirugía, para evitar la reci-diva mientras se producen las adherencias en la superficiediafragmática en el período postoperatorio. El tratamientocon análogos de la gonadotropina debe ser pautado y con-trolado por un ginecólogo.

Situaciones especiales

Debe tenerse en cuenta que la amenorrea es probablemen-te el factor más eficaz para evitar este tipo de neumotórax,por lo que en pacientes que requieran una histerectomía oanexectomía por otro motivo este tratamiento será la solu-ción definitiva. Asimismo, durante el embarazo y la lactan-cia es improbable la recidiva del neumotórax, pero obvia-mente es temporal y está en relación con el período deamenorrea.

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VIII. Complicaciones

Se debe informar a los pacientes de las infrecuentes perograves complicaciones inmediatas o tardías, derivadas delneumotórax en sí o de los tratamientos aplicados. Entreellas destacan el edema pulmonar por reexpansión bruscadel neumotórax de gran volumen o por neumotórax de va-rios días de evolución (10%); el hemoneumotórax por la-ceración de un vaso durante la colocación de un tubo con-vencional o por desgarro de las adherencias entre la pleuraparietal y visceral (5%); la reacción vagal, con la corres-pondiente hipotensión sistémica, por el dolor o por el ede-ma debido a la reexpansión pulmonar; la neuralgia inter-costal; el neumomediastino y el enfisema subcutáneo porrotura alveolar o drenaje pleural incorrecto; la existenciade neumotórax a tensión o hipertensivo (2-3%); el neumo-tórax bilateral simultáneo (2%); el fallo de la reexpansióny cronicidad tras más de 3 meses, y la fuga aérea persis-tente3,19.

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IX. Guía de punción, aspiracióne inserción de drenajes torácicospara el tratamiento del neumotórax espontáneo

En el tratamiento del NE ocupan un puesto relevante la in-serción de drenajes torácicos en la cavidad pleural y su ma-nejo, proceso en el que participan especialistas tanto clíni-cos (neumología, medicina interna, medicina intensiva,medicina de urgencias) como quirúrgicos (cirugía torácica,cirugía general).Todo aquel que realiza este procedimiento debe haber sidopreviamente entrenado o bien estar supervisado; además,debe conocer y tener previstas las complicaciones tanto in-mediatas como tardías del procedimiento94 (grado de reco-mendación C).Deberán contemplarse determinadas circunstancias consi-deradas de riesgo, en las cuales se recomienda la consultacon el cirujano torácico del propio hospital o del centro dereferencia:

– Pacientes con riesgo de hemorragia por algún tipo decoagulopatía.

– Sospecha de bulla gigante o enfisema bulloso grave,donde la confusión entre bulla de enfisema y cámara deneumotórax es frecuente.

– Neumotórax loculados por adherencias en la cavidadpleural.

Seguidamente analizaremos mediante una guía la actitudterapéutica en los diferentes niveles de actuación de la as-piración e inserción de drenajes torácicos para el trata-miento del NE (fig. 6).

Nivel 1

Información y consentimiento informado. Se debe infor-mar al paciente del procedimiento que se le va a realizar,de los riesgos y beneficios que comporta, así como de lasalternativas terapéuticas que haya. Deberá tenerse prepara-

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do un modelo de consentimiento informado, aprobado porel centro, que deberán firmar el paciente y el médico res-ponsable.

Nivel 2

Premedicación. Normalmente no es necesaria, pero en casosespeciales pueden utilizarse antiinflamatorios no esteroideosen perfusión intravenosa, asociados o no a un opiáceo. En ca-sos excepcionales se podrá recurrir a una sedación profunda. No está indicada la antibioterapia profiláctica en estos pa-cientes95 (grado de recomendación A).

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Antecedentes

InformaciónConsentimiento informado

Elección del sitio de inserciónPosición del paciente

Elección del sistema de drenajey tamaño del drenaje en su caso

Premedicación

Equipamiento

Técnica del procedimiento

Retirada del drenaje

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Nivel 6

Nivel 7

Fig. 6. Guía de aspiración e inserción de drenajes torácicos para el trata-miento del neumotórax espontáneo.

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Nivel 3

Equipamiento. Todo el equipamiento necesario para elprocedimiento que se vaya a efectuar debe estar preparadoantes de iniciarlo:

– Guantes, paños y gasas estériles.– Solución antiséptica.– Anestésico local, jeringa y aguja para su infiltración.– Hoja de bisturí.– Tijera Mayo curva para disección.– Hilo de sutura de seda del número 1/0/00.– Pinza de Kocher para disección o pinzamiento del dre-

naje en su caso.– Drenaje torácico, mecanismo de aspiración (según el ca-

so).– Sistema cerrado seco de drenaje o válvula unidireccional

(según el caso).– Conexiones.

Puede emplearse un equipo de drenaje torácico que modi-ficaría el equipamiento necesario. Es conveniente estar fa-miliarizado con el equipo que se va a utilizar.

Nivel 4

Elección del sitio de inserción y posición del paciente. Elsitio de inserción deberá elegirse tras el examen de la ra-diografía posteroanterior de tórax (grado de recomenda-ción B). Se recomienda realizar siempre el estudio radio-lógico antes de la inserción del drenaje torácico, salvo encircunstancias de urgencia clínica, donde la decisiónpuede ser guiada por la exploración física94 (grado de re-comendación D).La localización más común de inserción es la línea axilarmedia, al nivel del espacio intercostal 4-5, por comodidad yestética del paciente. Se colocará al paciente en decúbitosupino, levemente lateralizado, con el brazo homolateralseparado del cuerpo.

Nivel 5

Elección del sistema de drenaje y tamaño del tubo en sucaso. Como se ha recomendado anteriormente, en el NEP

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son de elección los drenajes de pequeño calibre (10-14 F)y los drenajes torácicos finos (16, 20, 24 F), que puedenutilizarse indistintamente y que han demostrado ser igualde eficaces que los drenajes de gran calibre. En la actuali-dad se tiende a emplear los drenajes de pequeño calibreen los neumotórax no complicados de pacientes jóvenes ylos drenajes torácicos finos en los neumotórax secunda-rios o complicados. Hay equipos de drenaje que puedenutilizarse.En el caso de la punción aspirativa pleural, se optaría porla utilización de una sonda fina de 8 F o de una aguja de 16G conectadas a un sistema de 3 vías.

Nivel 6

Técnica del procedimiento:

– Punción aspirativa pleural. Aplicar povidona yodada enla zona elegida, comprobar la presencia de aire intra-pleural e infiltrar con anestésico local desde la pleura pa-rietal hasta la piel. Finalmente, aplicar un sistema aspi-rativo, bien a través de la propia aguja de infiltraciónanestésica conectada a una llave de 3 pasos, bien por uncatéter fino dirigido hacia el vértice.

– Drenaje torácico de pequeño calibre. Aplicar povidonayodada en la zona elegida, rodearla con paños estérilessiguiendo las normas de asepsia quirúrgica, comprobarla presencia de aire intrapleural e infiltrar con anestésicolocal. Se intentará dirigir el catéter hacia el vértice y seconectará a un sistema cerrado de drenaje pleural o auna válvula unidireccional, según el caso.Si se va a utilizar aspiración, en el neumotórax total esconveniente no aplicarla de forma inmediata y esperarunas horas.

– Drenaje torácico. Primeramente, aplicar povidona yoda-da en la zona elegida, rodear a continuación con pañosestériles siguiendo las normas de asepsia quirúrgica,comprobar la presencia de aire intrapleural e infiltrarcon anestésico local desde la pleura parietal hasta la piel.Realizar una pequeña incisión adecuada al tamaño deldrenaje, penetrar mediante disección roma en la cavidadpleural y acto seguido insertar suavemente el drenaje,utilizando el trocar para dirigirlo hacia el vértice. Por úl-timo, fijar firmemente el drenaje mediante un punto desutura practicado en un extremo de la incisión, y asegu-

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rar la estanquidad de la misma. Habitualmente, se dejaun punto en U sin anudar para poder cerrar el orificio deinserción una vez retirado el drenaje.A continuación, se conecta el drenaje torácico a un siste-ma cerrado o a una válvula unidireccional, según el ca-so. Si se va a utilizar aspiración, en el neumotórax totales conveniente no aplicarla de forma inmediata y esperarunas horas.

Nivel 7

Retirada del drenaje torácico. El drenaje se podrá retirar si-guiendo las indicaciones antes expuestas. Sólo se indicará larealización de un control radiológico tras la retirada deldrenaje torácico en los casos de sospecha de entrada de aire.En caso de tratamiento ambulatorio del neumotórax conválvula unidireccional, se realizará una radiografía de tóraxy, si hay reexpansión pulmonar, se puede enviar al pacientea su domicilio. Se le indicará cerrar la llave del catéter a los5 días y se realizará nuevo control radiográfico de tórax. Sipersiste la reexpansión, se retirará el catéter; si no, se sus-tituirá por un drenaje convencional o se indicará el trata-miento quirúrgico más adecuado.

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X. Apéndice

Niveles de evidencia96

1++: metaanálisis o revisiones sistemáticas de ensayos clí-nicos aleatorizados (ECA) de alta calidad, o ECA con unriesgo muy bajo de sesgo.1+: metaanálisis o revisiones sistemáticas de ECA bien rea-lizados, o ECA con un riesgo bajo de sesgo.1–: metaanálisis, revisiones sistemáticas o ECA con unriesgo alto de sesgo.2++: revisiones sistemáticas de estudios de casos y contro-les o de cohortes de alta calidad, o estudios de casos y con-troles o de cohortes de alta calidad con un riesgo muy bajode sesgo, confusión o casualidad y una alta probabilidad deque la relación sea causal.2+: estudios de casos y controles o de cohortes bien dirigi-dos con un riesgo bajo de confusión, sesgo o casualidad yuna probabilidad moderada de que la relación sea causal.2–: estudios de casos y controles o de cohortes con un ries-go alto de confusión, sesgo o casualidad y un riesgo signifi-cativo de que la relación no sea causal.3: estudios no analíticos, como casos clínicos o series decasos.4: opinión de expertos.

Grados de recomendación96

A: por lo menos un metaanálisis, revisión sistemática oECA clasificados como 1++ y directamente aplicables ala mayoría de la población objeto, o una revisión siste-mática, un ECA o un cuerpo de evidencia constituidoprincipalmente por estudios clasificados como 1+, direc-tamente aplicables a la población objeto y en los que sedemuestre la uniformidad global de los resultados.

B: un cuerpo de evidencia, incluidos los estudios clasifica-dos como 2++ directamente aplicables a la poblaciónobjeto, en que se demuestre la uniformidad global de losresultados, o evidencia extrapolada de estudios clasifica-dos como 1++ o 1+.

C: un cuerpo de evidencia, incluidos los estudios clasifica-dos como 2+ directamente aplicables a la población ob-

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jeto y una vez demostrada la uniformidad global de losresultados, o evidencia extrapolada de estudios clasifica-dos como 2++.

D: niveles de evidencia 3 o 4, o evidencia extrapolada de es-tudios clasificados como 2+.

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