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Recomendacionesde la SEPAR sobreel cuidado del asmaen condiciones extremas

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Recomendaciones de la SEPAR sobre el cuidado del asma en condiciones extremas

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Edita: Elsevier Doyma, S.L.Travesera de Gracia, 17-21. 08021 Barcelona.España.

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Recomendaciones de la SEPAR sobre el cuidado del asma en condiciones extremas

DR. FRANCHEK DROBNICCentre D’Alt Rendiment de Sant Cugat del Vallésy SSMM del FC Barcelona.

DR. LUIS BORDERIASB

Hospital San Jorge. Huesca.

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Índice

Introducción

El esfuerzo físico

La montaña

Deportes de invierno

Los ambientes naturales especiales

Calor seco: los desiertos

Calor y humedad: los trópicos

Catástrofes naturales: los incendios

La estancia en lugares aislados

Polución ambiental

Las actividades subacuáticas

Los viajes en avión

El vuelo a vela

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Introducción

La aparición de una crisis de asma es un hecho desafortu-nado que altera y modifica la vida del paciente que la sufrey del grupo humano con el que convive. La intensidad de lacrisis refleja la gravedad del cuadro clínico y condiciona laconducta y el nivel de actuación médico-sanitaria. Sin em-bargo, en ocasiones esta crisis puede ser más incómoda,desagradable y grave para el paciente y su entorno no sólopor presentarse, sino por que se sitúa en unas condicionesambientales extremas, es decir, en un ambiente poluciona-do (ciudades, lugares de ocio), inhóspito (travesías de altamontaña, en el desierto, actividades subacuáticas), aislado(campamentos de verano, excursiones) o cuando se practi-ca una actividad técnica que pone en peligro la vida, comola conducción de un vehículo, o profesiones o deportes deriesgo (bombero, forestal, escalador, etc.).En la sociedad en la que vivimos no es difícil en el momen-to actual desplazarse a lugares lejanos donde las condicio-nes ambientales no sólo son diferentes de las de la épocadel año en el origen de salida sino hasta inusuales. Eso sig-nifica que el organismo precisará una adaptación a ese me-dio hasta que halle una correcta homeostasis. Por otro la-do, en no pocas ocasiones los viajes están orientados conuna visión deportivo-lúdica por lo que añaden un aspectode trabajo físico y solicitud de los sistemas corporales deadaptación al esfuerzo que son importantes en el pacientecon asma. No en vano el ejercicio es uno de los estímulosfísicos de aparición de crisis.La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, an-te la inquietud que generan el tratamiento y la prevencióndel asma, ha considerado oportuno tener en cuenta que elasmático puede acceder, por motivos de ocio o profesionales,a ciertos lugares que en momentos determinados puedengenerar situaciones realmente difíciles y peligrosas.El objetivo de estas recomendaciones es diverso y preten-de alcanzar objetivos básicos del conocimiento propio delasma y de la racionalización de su cuidado y seguimiento,teniendo en cuenta ciertas situaciones que pueden ocu-rrir en lugares insospechados, inhóspitos o de forma ines-perada:

– Disminuir la morbilidad del asma y suprimir las muertesoriginadas por esta enfermedad.

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– Prevenir y tratar los síntomas de la enfermedad en situa-ciones poco comunes.

– Dar a conocer situaciones de riesgo inherentes al asma ya la situación ambiental.

– Ofrecer recursos para prevenir y solucionar complicacio-nes por la aparición de una crisis en ambientes extremosy situaciones peligrosas.

– Ofrecer recursos para prevenir y solucionar situacionespeligrosas a las pueden exponerse por la estancia en am-bientes extremos.

– Concienciar al paciente y a su entorno de la importanciade cuidar su asma.

En el texto que sigue se tratará el cuidado y la prevencióndel asma en condiciones extremas, en situaciones de esfuer-zo intenso, en ambiente polucionado, hipóxico o hiperbári-co, y en las combinaciones de temperaturas y humedadesextremas. Para ello se ha considerado definir esos ámbitosen función de parajes o lugares de actividad humana, profe-sional o de ocio. Las situaciones de actividad física se expli-can por sí mismas con un cierto énfasis en el deportista dealto nivel, y los demás ámbitos, como sigue a continuación:

– Ambiente hipóxico/hipobárico: alta montaña, viajes enavión, vuelo sin motor.

– Ambiente frío y seco: montaña y deportes de invierno.– Ambiente caliente y seco: desiertos.– Ambiente caliente y húmedo: trópico.– Ambiente polucionado: ciudades, locales públicos, catás-

trofes naturales.– Ambiente hiperbárico: actividades subacuáticas.

La forma de desglosar los temas será dirigirnos desde loslugares a los que el mayor número de población tiene acce-so, inicialmente la actividad física y el deporte a nivel delmar, para seguir con la montaña, la alta montaña y los de-portes de invierno. Luego se tratará aquellos lugares algomás alejados de nuestro medio cotidiano. Ciertos ambien-tes naturales extremos, a los que tenemos acceso por viajesde ocio o negocio, los parajes calientes, con y sin humedad,el desierto y los trópicos. Se aprovecha ese apartado paradar algunos consejos a quienes se dirigen a zonas aisladas ypara tratar una situación extrema que puede suceder en lanaturaleza: un incendio, cuyas recomendaciones puedenser aplicables a otras situaciones de esa índole en otra loca-lización. Por fin, volvemos a ambientes extremos no volun-

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tarios, la polución y contaminación ambiental, y otros vo-luntarios, las actividades subacuáticas y los viajes en avióny el vuelo a vela.

El esfuerzo físicoSe considera crisis de asma inducida por el esfuerzo (AIE)(tabla 1) aquel aumento transitorio de la resistencia al flujoen las vías respiratorias después de la práctica de un ejerci-cio vigoroso y que ocurre en la gran mayoría de los pacien-tes con asma1,2, aunque también puede evidenciarse en al-gunos individuos con un aumento de su reactividad bron-quial no diagnosticados de asma (p. ej., deportistas,riníticos, etc.)3.El tiempo invertido en el entrenamiento a altos grados deintensidad ha aumentado progresivamente durante los úl-timos tiempos, de la misma manera que un gran númerode deportistas recreacionales están más concienciados e in-crementan de igual manera la duración e intensidad de losentrenamientos. El ejercicio físico demanda del sistemarespiratorio la eliminación del anhídrido carbónico y laaportación de oxígeno solicitado por el músculo para pro-ducir la energía mecánica. Para ello se aumenta la ventila-ción unas 10 a 15 veces respecto a los niveles de reposo, loque para el paciente asmático representa uno de los estí-mulos más importantes para la aparición del asma por es-fuerzo.El aumento de la ventilación por minuto y la respiraciónoral originan que los contaminantes de diversa índole quese hallan en el aire respirado puedan alcanzar los lugaresmás distales del árbol respiratorio. Este hecho, sin duda,afectará al individuo que presenta asma o hiperreactividad

Tabla 1. Características de la crisis de asma de esfuerzo

Es máxima entre los 5 y los 15 min posteriores al ejercicio realizado

Presenta un período refractario, en el que los pacientes no padecerán crisis oésta será de menor intensidad

Se resuelve de forma espontánea a partir de los 20 min

En algunos pacientes, entre un 30 y un 60%, existe una reacción tardía de bron-coconstricción entre las 4 y las 12 h postesfuerzo20

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bronquial. Estudios transversales han demostrado que eldeportista de competición posee una elevada prevalencia deasma, asma de esfuerzo e hiperreactividad bronquial. Losmecanismos son diversos: inhalación de aire frío, aire seco,alérgenos, una respuesta aumentada a las infecciones res-piratorias, los contaminantes del aire y un aumento del to-no parasimpático4-8.Nos orientará hacia la presencia de asma de esfuerzo unasintomatología de tos, disnea u opresión torácica despuésde un ejercicio en un paciente con historia clínica de asma,atopia y rinitis, o con diagnóstico previo de hiperreactivi-dad bronquial. La prueba funcional diagnóstica es la bron-coprovocación por esfuerzo, aunque su especificidad sea al-go baja. Su reproducibilidad es de un 10-20%9. El diagnós-tico diferencial debe hacerse con las afecciones queproducen disnea, de origen cardíaco y metabólico, hemato-lógicas y las otorrinolaringológicas.El AIE se previene en la mayoría de los asmáticos medianteβ

2-agonistas o nedocromil/cromoglicato9. En los casos más

difíciles, con la administración de ambos unos minutos an-tes del ejercicio se evita la crisis en más de un 90% de lasocasiones, aunque también se puede añadir bromuro deipatropio en los que no responden10. Un buen calentamien-to, el ejercicio a intervalos y evitar el frío, el aire seco y elejercicio durante las agudizaciones evitarán las crisis deAIE2 (tabla 2). Las medicaciones que permiten controlar elasma modulando el estado inflamatorio (corticoides, anti-leucotrienos, etc.) elevarán el umbral de aparición de lacrisis de esfuerzo y permitirán realizar ejercicio con mayorseguridad frente al AIE11,12.

El deportista de alto nivel

El deportista de alto nivel que es hiperreactivo, diagnosti-cado de asma o no, puede necesitar entrenar o competir enlas situaciones extremas que se mencionan en estas Reco-mendaciones. El paciente llevará su aparato respiratorio aunos niveles de exigencia que sin duda pondrán a pruebasu umbral de aparición de la crisis con asma. Por lo tanto,todas las recomendaciones expresadas en este texto debentenerse en cuenta.El estímulo por el que la hiperpnea produce la crisis de as-ma es la pérdida de agua del líquido periciliar de las víasrespiratorias13, lo que provoca un aumento de la osmolari-dad de este líquido periciliar2; la influencia del aire seco es

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superior a la del aire frío14. Esto es obvio en el asmático,pero parece que en el deportista de alto nivel se combinaademás con un aumento del tono vagal que gradualmentecausa una broncoconstricción de carácter menor15. Porotro lado, en ambientes fríos el momento de mayor bron-coconstricción es cuando se interrumpe el ejercicio16. Poresto es interesante hacer un “enfriamiento” progresivo quepermita recobrar la temperatura del lumen respiratorio deigual manera17.Los deportistas con asma precisan un certificado, una au-torización de sustancias de uso terapéutico, para poder uti-lizar la medicación en aerosol sin temor a ser sancionadospor dopaje y en la que se exponga su situación de enfer-mos, los resultados de las pruebas de broncoprovocación yel tratamiento actual. La información acerca del certificadose puede obtener en las páginas web de la Agencia MundialAntidopaje, en la del Consejo Superior de Deportes o en lade las federaciones a las que corresponda el deportista18.Esta certificación debe enviarse a la federación deportivacorrespondiente, que autorizará o no su uso durante unaño. Para conseguir una autorización se debe pasar una

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Tabla 2. Prevención y tratamiento del asma inducida por el esfuerzo

Controlar y tratar el asma basal

Evitar la actividad física en períodos de asma no controlados

Evitar la actividad física en situaciones ambientales propicias a provocar una crisis (polución, contaminación, aire frío...) y que no sean modificableso controlables

Utilizar la medicación preventiva (broncodilatador y cromona)

Realizar un calentamiento intenso y duradero previo al ejercicio (> 15 min)

Realizar ejercicio en un ambiente caliente y húmedo

Deportes y juegos cuya acción se desarrolle a intervalos (deportes de equipo)

Deportes donde el trabajo sea submáximo y no muy mantenido

En ambiente frío, después del ejercicio intenso, permitir una vuelta al estado dereposo paulatina

En el deportista, considerar el tratamiento como el de un asmático ante la posible presencia de un estímulo provocador

En el deportista que lo precise, actualizar la autorización de sustancias de uso terapéutico

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prueba de broncorreactividad positiva, según el criterio decorte que se adjunta en la tabla 3.Es útil seguir un criterio que economiza tiempo y visitas ala hora de determinar las pruebas para realizar el certificadode la autorización de uso de sustancias prohibidas19 (fig. 1).

La montañaLos deportes de invierno y las actividades en la montañahan experimentado un auge en las últimas décadas ennuestro país; afortunadamente, en el momento actual elconocimiento de la enfermedad, su manejo y su tratamien-to por parte de los propios sujetos permiten a la mayoría deellos realizar este tipo de actividades. En España existenmás de 1.300 clubes de montaña que superan las 73.000 li-cencias y son muchos más los que realizan este tipo de de-porte sin estar federados21. Durante la temporada invernal

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Tabla 3. Nivel de corte de positividad de cada una de las pruebas de broncorreactividad admitidas para la autorización de uso terapéutico de sustancias prohibidas en el deportista asmático

Prueba Ámbito Nivel de variación Comentariodel FEV

1(% con

respecto al basal)

Broncodilatadora N/Int. > 12% Salbutamol o terbutalina

Esfuerzo N/Int. > 10% Con o sin aire frío y seco

HVI1 N/Int. > 10%

Suero salino N/Int. > 10% De momento no seadmite el uso de manitol

Metacolina N. PD2020 FEV

1< 8 mg/ml2

Int. PD20

FEV1

< 2 mg/ml3 En sujetos que no hayanhecho tratamiento concorticoides

Int. PD20

FEV1< 13,2 mg/ml3 En sujetos que hayan he-

cho tratamiento con cor-ticoides

FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; HVI: hiperventilación hipocápnica;N: niveles de corte en España, temporada 2006-2007: Int.: niveles de corte internacionales2006-2007.

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2005-2006, las estaciones de esquí vendieron más de 7 mi-llones de pases a aproximadamente 2 millones de esquiado-res22.La actividad deportiva que se puede realizar en la montañaes muy amplia y, aunque la mayoría de las personas realizapaseos de dificultad variable (senderismo), existen otros de-portes, como la escalada, el alpinismo, la bicicleta de mon-taña, el barranquismo, las carreras pedestres, la espeleolo-gía o el parapente. Las expediciones o el trekking a cordi-lleras lejanas se realizan en regiones con altitudes mayoresy asistencia médica y de socorro más deficientes.

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Fig. 1. Protocolo diagnóstico para la solicitud de autorización de uso demedicaciones prohibidas y útiles para el tratamiento y la prevención de labroncoconstricción en el deportista hiperreactivo. Es un protocolo parademostrar un estado de hiperreactividad bronquial inespecífica cuyo obje-tivo es un certificado, no un diagnóstico clínico3.

Sospecha clínica de asma-HB

Historia clínica

Patrón normal Patrón obstructivo

Estudio HB Pruebabroncodilatadores

Citar otro día –

Metacolina

Certificado

+ +Criterio +

Revaluación delcuadro clínico

Evaluación de procesoy toma de decisiones

terapéuticas

–

Espirometría

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Deporte de invierno y altitud no siempre son sinónimos. Elesquí en sus diversas modalidades, el snowboard, la mar-cha con raquetas y la escalada en hielo se realizan en alti-tud variable. En todos estos deportes y actividades, a medidaque se asciende disminuye la temperatura a razón de 1 ºCcada 150 m de desnivel, por lo que el aire es progresivamen-te más frío y seco, y la hiperventilación desencadenada por elejercicio está exagerada debido al efecto de la hipoxia hipo-bárica y a la inhalación de aire frío y seco, que favorece laaparición de broncospasmo inducido por el ejercicio (BIE).El frío y la hipoxia pueden desencadenar congestiónnasal23. Este fenómeno ocurre en sujetos sanos sin antece-dentes de rinitis o asma, pero es más acusado en pacientescon antecedentes de estos procesos, ya que impide la co-rrecta humidificación, filtrado y calentamiento del aire. Es-ta situación favorece la aparición de infecciones respirato-rias que, a su vez, pueden aumentar la inflamación bron-quial y el grado de hiperreactividad bronquial.El consejo médico en cuanto a la conducta que los pacien-tes han de seguir en un ambiente de montaña depende dela altitud, la forma física, la naturaleza del terreno y laproximidad de una posible atención sanitaria adecuada.Aunque no existe un consenso aceptado, es razonable pen-sar que el asma activa es una contraindicación relativa paraestancias por encima de los 3.000 m. En estos casos se re-quiere una evaluación individual en la que, además delcontrol total previo de la enfermedad, hay que considerarel estado físico y psicológico, el grado de actividad que serealizará y los objetivos de la actividad deportiva24.También es evidente que, aunque las condiciones ambien-tales y de altitud sean similares, existen diferencias entrelos diferentes deportes, y así la práctica deportiva de bici-cleta de montaña o esquí de fondo son estímulos más po-tentes para desencadenar una crisis de asma que la escala-da en roca. Sin embargo, no debe subestimarse el hecho deque en este medio cualquier crisis puede ser peligrosa parael sujeto que la padece y sus compañeros de actividad.

Estancia en altitudes moderadas

En personas sanas no existen grandes cambios de la fun-ción pulmonar por debajo de los 2.500 m25. Tradicional-mente, en algunos países, como los Países Bajos, Francia,Italia y algunos países del Este de Europa, a los pacientescon alergia a los ácaros se les recomienda estancias en alti-

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tudes moderadas (entre 1.000-3.000 m)26 ya que por enci-ma de 1.500 m los ácaros no pueden sobrevivir27. La mejo-ría clínica se acompaña de disminución de la hiperreactivi-dad bronquial28, de la inmunoglobulina E específica29, delos parámetros de la inflamación30 y de una dosis menor defármacos necesarios para el control de la enfermedad28.La estancia en la montaña tendría otros efectos beneficio-sos, como la disminución de la polución y la disminuciónen la concentración de alérgenos, ya que la concentraciónde hongos y la duración de la polinización son menores(tabla 4). Este efecto beneficioso de la altitud se ha objeti-vado también en asmáticos no alérgicos y se ha relacionadocon un posible efecto inmunomodulador u hormonal29-31.En general, podemos decir que la actividad deportiva en lamontaña por parte de asmáticos es no sólo segura, sino re-comendable. Ninguna de las más de 1.600 actuaciones dela Unidad de Medicina de Montaña del 061 y el HospitalSan Jorge (Huesca) lo ha sido por una crisis grave. Sólo en3 casos existió una sospecha diagnóstica con un compo-nente de ansiedad importante que se solventó con el trata-miento con un broncodilatador pautado por el propio sujetoo por los acompañantes, y estaba resuelta cuando llegó elmédico en el helicóptero32.

Estancia en altitudes mayores

Padecer asma desencadenada por el esfuerzo o el frío esuna contraindicación relativa para la estancia en grandesaltitudes y debe considerarse en función del estado físico ypsicológico de cada montañero, de la actividad que realiza-rá y de la altitud prevista de ascenso24.

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Tabla 4. Beneficios de la estancia en altitudes moderadas para el paciente con asma

Menor presencia de ácaros

Disminución de ciertos tipos de pólenes y concentración de hongos

Disminución de la densidad del aire

Disminución de la polución ambiental

Lo que produce:

Disminución de los parámetros inflamatorios respiratorios

Disminución de la producción de inmunoglobulina E específica

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A medida que se asciende, disminuye la presión inspirato-ria de oxígeno por efecto del descenso de la presión atmos-férica. A partir de los 3.000 m, algunas personas pueden ex-perimentar síntomas de mal agudo de montaña (MAM), cu-ya incidencia está en función de la altitud alcanzada, lavelocidad de ascensión y la susceptibilidad individual. En-tre los síntomas, la tos y la disnea pueden atribuirse de for-ma errónea a un mal control del asma (tabla 5). La coexis-tencia de otros síntomas sugiere el diagnóstico de MAM.Aunque no existen evidencias de que el asma sea un factorde riesgo para sufrir episodios de MAM, existe una creenciageneralizada de que los asmáticos mal controlados puedentener una tendencia mayor a padecer MAM33.Al igual que en los sujetos no asmáticos, el tratamiento pre-ventivo con acetazolamida, 250 mg/8 h, al menos los 2 díasprevios y posteriores a la exposición a la altitud, previenelos episodios de MAM y mejora los valores de saturación deoxígeno (SO

2) en pacientes con asma34. A pesar de que en as-

máticos no se han realizado estudios con dosis inferiores,posiblemente serían útiles, como se ha demostrado en suje-tos normales (125-250 mg/12 h), y evitarían los efectos de-sagradables, como el sabor metálico y la aparición de pares-tesias peribucales y en las extremidades. Este inhibidor dela anhidrasa carbónica facilita la excreción de bicarbonato ydisminuye la alcalosis respiratoria (secundaria a la hiper-ventilación por hipoxia hipobárica), que tiene un efecto de-presor en el estímulo respiratorio central.Los deportistas que ascienden por encima de los 4.500-5.000 m deben tener una amplia experiencia y conocimien-to de la montaña, del medio y de sus limitaciones. Muchasde las expediciones a cumbres de altitud extrema y trekkingcuentan con un médico o un enfermero con conocimientosen medicina de montaña entre los integrantes de la expedi-ción, lo que facilita el manejo y control de la enfermedad.

Diagnóstico diferencial

La tos y la disnea son síntomas de asma pero en la altitudsu presencia no siempre se relaciona con el asma. Comolos medios diagnósticos son limitados, el diagnóstico dife-rencial puede llegar a ser complejo.La tos puede aparecer en sujetos normales con una fre-cuencia progresivamente mayor a medida que se asciende.El 60% de los montañeros que no presenta tos a nivel delmar sí sufre accesos a 7.000 m33. Se ha implicado a la hi-

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perventilación de aire frío y seco en altitud, aunque se hansugerido otros factores, como la propia hipoxia per se, queactuaría mediante mecanismos centrales35, y la presenciade edema pulmonar subclínico. Otras causas de tos son lasinfecciones respiratorias de las vías altas y bajas, más fre-cuentes debido a la inhalación de aire frío y no siempreadecuadamente acondicionado por las vías altas. La tossuele mejorar con codeína, así como con la protección dela zona de la boca y la nariz con máscaras, porque permi-ten una respiración más humedecida.En caso de que coexistan la disnea y la opresión torácicadebe descartarse la presencia de MAM en su forma benignao maligna (edema pulmonar). El diagnóstico de este proce-so es clínico y suelen coexistir otros síntomas, como cefa-lea, insomnio, anorexia, náuseas, malestar general, inesta-bilidad, vértigos y disminución de la diuresis36.En altitudes extremas existe un mayor riesgo de presentarenfermedad tromboembólica debido a un incremento delnúmero de plaquetas, de diversos factores procoagulantes yde la inhibición de la fibrinólisis y, sobre todo, al enlenteci-miento circulatorio secundario a la poliglobulia y en oca-siones a la inactividad y el uso de ropa ajustada37,38.El diagnóstico diferencial con otros procesos, como neumotó-rax, neumonía y síndrome coronario agudo, suele ser más fácilpor la presencia de antecedentes, desencadenantes, hallazgosexploratorios o síntomas ausentes en los pacientes con asma.

La monitorización del paciente

La función pulmonar se monitoriza mediante espirómetroso medidores de pico de flujo. Es necesario corregir la medi-ción en función de la altitud. Los más exactos son los deturbina de orificio fijo, ya que los de sistemas abiertos u

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Tabla 5. Causas de tos en la montaña

Hiperventilación por:

Ejercicio

Hipoxia

Aire frío

Aire seco

Edema intersticial subclínico

Infección respiratoria de vías altas

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orificio variable infravaloran la medición de flujos y los es-pirómetros cerrados incrementan el valor de los flujos de-bido a la menor densidad del aire39-42. Pueden ser útiles paraevaluar la respuesta al tratamiento pero hay que tener encuenta que el MAM y el edema pulmonar también provo-can descensos del volumen espiratorio máximo en el pri-mer segundo (FEV

1), la capacidad vital forzada (FVC) y el

pico máximo de flujo espiratorio (PEF).La saturación de oxígeno mediante pulsioximetría puede serútil en los campamentos base para la monitorización de cual-quier enfermedad cardiopulmonar, pero se debe tener cuidadocon la pérdida de energía de las baterías por efecto del frío y laaltitud. Hay que evitar la vasoconstricción periférica ya que ge-nera mediciones erróneas, y hay que tener en cuenta los valo-res normales en función de la altitud (hipoxia hipobárica)39-42.

Medidas generales a tener en cuenta en la montaña

Como cualquier persona que se exponga a un medio adver-so, se debe contar con la preparación, los medios y el equi-paje adecuados (tabla 6).En estancias prolongadas en altitud o en zonas con dificul-tad para el acceso de asistencia sanitaria, es preciso llevarun botiquín que, además de los fármacos recomendados enlas guías, debe contener medicación antiasmática que in-

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Tabla 6. Recomendaciones generales para el sujeto asmático antes de realizaractividades en la montaña

Consultar al especialista con la programación de la salida

El asma debe estar controlada antes de la realización de estas actividades

Deberá llevar siempre la medicación y conocer su manejo

Si coexisten otras enfermedades que puedan deteriorar el control del asma, deben tratarse y controlarse (rinitis, infección respiratoria)

Preparación, medios y equipaje adecuados

Proteger la nariz y la boca mediante buff o mascarillas especiales

Botiquín básico de urgencia

Alimentarse de forma adecuada

Beber un mínimo de 4-5 l de agua al día

Comunicar su estado de asmático a los compañeros de viaje

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cluya broncodilatadores y antiinflamatorios (corticoides in-halados, antileucotrienos), corticoides por vía parenteral,inyectables precargados de adrenalina al 1/1.000 y antihis-tamínicos (tabla 7).El deportista debe alimentarse de forma adecuada con elfin de evitar el déficit calórico, ya que el ejercicio incre-menta el gasto calórico. Se debe suplementar la ingesta ca-lórica con 350 kcal por cada hora de ejercicio realizado enrelación con la ingesta basal (1.600-2.000 kcal/día). La hi-dratación también es importante. Se debe ingerir 4-5 l deagua o líquidos isotónicos, ya que el balance hídrico en lamontaña es siempre negativo. Es preferible beber muchasveces y poca cantidad, y evitar las temperaturas muy fríasque facilitan la adquisición de infecciones orofaríngeas. Lamejor forma de comprobar que se está bien hidratado espor la orina; se debe beber líquidos hasta que ésta esté casitransparente. Se puede utilizar bebidas energéticas. El café,el té y el chocolate tienen un efecto diurético, por lo queno se deben incluir en la ingesta de líquidos.

Fármacos utilizados en la montaña en los asmáticos

Se prefieren los inhaladores de polvo seco ya que existe po-ca información sobre el efecto que la altitud puede ejerceren el funcionamiento de los aerosoles presurizados (tabla 8).Sin embargo, se sabe que en condiciones de temperaturasextremas, fuera del rango del fabricante, los dispositivospara administrar el tratamiento farmacológico modifican la

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Tabla 7. Recomendaciones para realizar trekking o una expedición a paíseslejanos a altitudes superiores a los 4.000 m (además de las de la tabla 6):

Es aconsejable una revisión médica previa que incluya una espirometría paraconfirmar que el asma está bien controlada

Planificar y realizar una correcta aclimatación

Si se detectan síntomas de MAM, tratarlo de forma inmediata

Es obligado llevar alguna botella portátil de oxígeno

Es útil la inclusión en el botiquín de la expedición de un espirómetro portátil deturbina y un pequeño pulsioxímetro. Los valores deben corregirse en función dela altitud

MAM: mal agudo de montaña.

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composición y la dosis recomendada. A bajas temperaturas,los inhaladores ofrecen partículas más pequeñas y dosis ba-jas por cada embolada, con menos presión de salida e infe-rior masa respirable43,44, a contrario de lo que ocurre contemperaturas altas, donde la masa respirable es superior ala usual. Se recomienda llevar el inhalador en condiciones,en un lugar alejado de la temperatura ambiente, si es posi-ble cerca del cuerpo, o bien calentarlo antes de iniciar lamaniobra de inhalación. Por otro lado, la humedad tam-bién ofrece algún problema cuando se utilizan sistemas depolvo seco. Parece que en algunos compuestos la aerosoli-zación disminuye a medida que la humedad aumenta, aun-que otros estudios no demuestran este hecho, al menos pa-ra ciertas combinaciones de larga duración como formote-rol y budesonida45-47.A grandes alturas, aunque probablemente todos los β

2-ago-

nistas tengan el mismo papel profiláctico sobre la apari-ción de edema pulmonar desencadenado por la altitud, esteefecto sólo se ha comprobado en estudios clínicos con sal-meterol, por lo que en principio es el betaagonista de elec-ción48.En enfermedades inflamatorias de origen diverso –osteoar-ticular, rinosinusal, etc.–, si el paciente tiene intolerancia alos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), o desconoce sila tiene, no debe tomar inhibidores de la ciclooxigenasa 1.En casos de cefalea, síntoma frecuente del MAM, no se de-be tomar aspirina ni ibuprofeno, que son los fármacos másampliamente utilizados para la cefalea. La alternativa reco-mendada es el paracetamol, aunque conviene recordar que

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Tabla 8. Sistemas de liberación de medicamento

Excepto en condiciones extremas no tiene por qué dificultarse la administración adecuada del producto

Evitar que el envase alcance temperaturas límite recomendadas por el fabricante

Procurar llevar la medicación junto al cuerpo, lejos de ambiente exterior

Calentarla antes de hacer la inhalación si el ambiente es muy frío

Si se usa polvo seco, vigilar lugares muy húmedos

Una recomendación no basada en la evidencia pero práctica podría ser:

En ambiente seco, utilizar el dispensador de polvo seco

En ambiente húmedo, utilizar el dispensador en aerosol

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hasta un 20% de los asmáticos intolerantes a AINE puedentener reacciones generalmente leves. El tramadol sería unaalternativa en este medio, aunque no existe experiencia enel tratamiento de la cefalea en altitud. En este medio tam-poco es aconsejable la utilización de derivados opiáceos porsu efecto depresor respiratorio, salvo en casos de que nece-sitemos una analgesia muy potente. No obstante, el mejortratamiento de la cefalea es la profilaxis y el tratamientodel MAM.

Antihipertensivos. Si el montañero sigue tratamiento conbloqueadores beta (p. ej., hipertensión), deben suspender-se, ya que, además de favorecer la aparición de obstrucciónbronquial, facilitan la aparición de MAM. Se pueden susti-tuir por diuréticos del tipo de acetazolamida o antagonistasdel calcio, que además ejercen un efecto protector de laaparición de edema pulmonar.

Pirosis. Un problema habitual en altitud es la hiperacidez.Si existen antecedentes de clínica de reflujo y asma debeiniciarse un tratamiento con antagonistas H

2o inhibidores

de la bomba de protones.

Tos. En caso de que la tos sea persistente y no responda alos betaagonistas, puede añadirse codeína.

Infección respiratoria. El tratamiento de las infeccionesrespiratorias debe seguir las mismas pautas que a nivel delmar. Hay que ser cuidadoso con la utilización de antibióti-cos, ya que pueden alterar la flora intestinal y favorecer laaparición de diarreas, que en este medio son más frecuen-tes por consumo de agua o alimentos en mal estado.

Insomnio. En altitudes importantes es frecuente la apari-ción de insomnio debido al efecto de la hipoxia, que alterala regulación de la respiración y del sueño a nivel central.La ansiedad, que en ocasiones está presente en esta prácti-ca deportiva, es otro factor que influye en que el descansonocturno no tenga un efecto reparador, como ocurre a ni-vel del mar. Hay montañeros partidarios de la utilizaciónde tranquilizantes y sedantes, pero su consumo en estemedio parece peligroso por diferentes motivos (incrementodel número y la duración de las apneas centrales durante elsueño, disminución de los impulsos centrales respirato-rios, solapamiento de la clínica incipiente de un posibleedema cerebral, etc.). En casos de insomnio persistente

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que cause debilidad importante y en altitudes inferiores a5.000 m puede utilizarse el zolpidem a dosis de 10 mg/día,un modulador no benzodiacepínico de los receptores delácido gammaaminobutírico que no deprime la venti-lación49.

Toma de anticonceptivos. Algunas asmáticas jóvenes si-guen tratamiento con preparados hormonales de estróge-nos y progestágenos, no sólo con un fin anticonceptivo, si-no también como método de tratamiento de las alteracio-nes del ciclo menstrual y en alguna ocasión de la propiaenfermedad asmática, que empeora en determinadas fasesdel ciclo. Aunque no existen evidencias definitivas, muchosautores se inclinan por la suspensión de los anticoncepti-vos siempre que la estancia por encima de 4.000 m sea demás de 3 semanas, dado el riesgo de incremento de trom-bosis36.

Deportes de inviernoEl ejercicio en un ambiente frío produce un incremento dela población de neutrófilos y macrófagos en el lavado bron-coalveolar de sujetos normales, aunque no se ha logradodemostrar un incremento de la liberación de mediadoresinflamatorios50 ni de la hiperreactividad bronquial51. Por elcontrario, en la mayoría de los asmáticos, la respiración deaire frío y seco produce una serie de acontecimientos bio-químicos en el epitelio de la vía respiratoria, lo que generauna serie de reacciones en cascada cuyo resultado final esun incremento de la inflamación, hiperreactividad bron-quial y broncoconstricción52.Este hecho depende, fundamentalmente, de la temperatu-ra, el grado de humedad y el tipo de esfuerzo realizado17.En una delegación deportiva en los Juegos Olímpicos deNagano, la prevalencia de síntomas de asma era del 22% yalgo más del 18% de los deportistas tomaba o había toma-do fármacos para el tratamiento del asma. Los esquiado-res de fondo, especialidad nórdica combinada y patinado-res de velocidad en distancias cortas (menos de 1.000 m)tenían prevalencias considerablemente mayores que lospracticantes de esquí alpino, los patinadores de distanciasmás largas (más de 1.000 m), snowboard, curling, bobsleigh,saltos, luge y biatlón, aunque el número de deportistas en

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las diferentes disciplinas deportes era muy variable.Cuando se realizó una prueba de esfuerzo, la incidenciade BIE fue del 23% y alcanzó el 50% en los deportistas deesquí de fondo; de ellos, tres lograron medallas54. Resulta-dos similares se han obtenido en los países nórdicos55, sibien existían prevalencias más bajas en las zonas próxi-mas al mar, donde el grado de humedad era mayor56.En el interior de los llamados “palacios o polideportivos dehielo” existe un ambiente rico en ozono y N

2O que puede

favorecer el broncospasmo en las personas que realizan pa-tinaje o hockey sobre hielo51,57. Por otra parte, la inhalaciónde alérgenos polínicos durante el ejercicio puede ser unfactor desencadenante de asma durante épocas de poliniza-ción en individuos especialmente sensibles.Se carece de información respecto al efecto que este tipode deportes provoca en una población convencional desujetos asmáticos que los practica de forma esporádica oen período vacacional (tablas 9 y 10). Sin embargo, de losdatos derivados de las consultas a diferentes estacionesde esquí del Pirineo de Huesca se desprende que el gradode afectación es mínimo. Durante el período 1988-1996ninguno de los 12.148 esquiadores atendidos por el Ser-vicio Médico de la Estación de Formigal (Huesca) presen-

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Tabla 9. Consejos que debe de seguir un asmático que realice actividadesdeportivas de invierno

El asma debe estar controlada previamente a la realización de estas actividades

Deberá llevar siempre la medicación y conocer su manejo

Si coexiste una rinitis se debe tratar

El ejercicio debe realizarse con una intensidad progresiva y siempre realizar un calentamiento previo

Antes de iniciar el ejercicio, se debe inhalar un broncodilatador que proteja del BIE*

Debe ir equipado con ropa adecuada, y valorar las posibles variaciones de temperatura, para prevenir la inhalación de aire muy frío y proteger la nariz y boca de las bajas temperaturas

Alimentarse de forma adecuada con el fin de evitar el déficit calórico

Asegurar un correcto aporte de líquido en función del ejercicio realizado (4-5 l/día)

*BIE: broncospasmo inducido por el ejercicio.

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taron crisis de asma58. Como se ha comentado en el apar-tado anterior, este hecho puede deberse a que los propiospacientes conocen y tratan su enfermedad de forma co-rrecta y evitan o modulan el grado de ejercicio en fun-ción de sus síntomas, aunque no se puede descartar quealguno de ellos presente síntomas como la tos, que norelacionen con la exposición al frío. Este último hecho seha puesto de manifiesto en un reciente estudio francésrealizado en esquiadores de montaña de elite59.

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Tabla 10. Prevención del mal agudo de montaña (MAM)

Evitar comidas copiosas y beber abundantes líquidos

Aclimatación progresiva. Evitar en lo posible el transporte directo a desnivelesmayores de 2.750 m. Si esto no es posible y el desnivel es mayor, evitaresfuerzos en los primeros días. A partir de 3.000 m no se debería ascendermás de 300-500 m de desnivel en 2 noches consecutivas

La acetazolamida a dosis de 250 mg/8 h los 2 días previos, y al menos los 2 díassiguientes de estancia en altitud, previene los episodios de MAM en los sujetos asmáticos y mejora las concentraciones de SO

2. Dosis inferiores

pueden ser efectivas, como se ha demostrado en sujetos no asmáticos (125-250 mg/12 h), realizando la toma por la mañana y por la tarde con el fin de evitar la diuresis nocturna

En caso de no poder tomar la acetazolamida por alergia a las sulfonamidas, se recomienda dexametasona (8 mg/día repartidos en 2 o 4 tomas). Tiene el inconveniente de que, a pesar de que mejoran los síntomas, no favorecela aclimatación. Si existe clínica y no mejora con la acetazolamida y el paracetamol, se debe descender al menos 500 m. Si se dispone de cámara hiperbárica debe utilizarse; en caso contrario, se iniciará el tratamiento con oxígeno en gafas o mascarilla (2-4 l/min) y añadirá dexametasona al tratamiento con acetazolamida. Si existe mejoría se puedebajar el flujo de oxígeno a 1-2 l/min

En algunos países andinos la medicina tradicional ha utilizado las infusiones dehojas de coca. No existe evidencia científica al respecto, pero es el método deprevención y tratamiento más utilizado y aceptado en países como Bolivia yPerú

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Los ambientes naturales especiales.Calor seco: los desiertos

No parece que el aire caliente, a diferencia del frío, sea per secapaz de inducir una crisis de asma2,60,61. Es el grado de hu-medad del aire, o las condiciones ambientales de los polucio-nantes o componentes de éste, los que serán capaces de in-ducir una crisis aguda o exacerbar el asma62-67. El modeloideal de ambiente climático caliente y seco es el desierto.Un desierto es un tipo de paisaje o región que recibe pocasprecipitaciones y es capaz de perder más agua todavía por eva-potranspiración. Tiene poca vida, aunque depende de la clasede desierto pues en muchos existe vida abundante dado que lavegetación se adapta a la escasa humedad y la fauna se escon-de durante el día para preservar humedad. En general, la ma-yor característica de un ecosistema desértico es que es árido.Un ambiente caluroso como el de un viaje al desierto im-plica unos grados de sequedad ambiental importantes, loque repercutirá en la hidratación general del individuo yen la de sus mucosas (tabla 11).Un estado de deshidratación facilita la aparición de la crisisde asma68. Por otra parte, los parajes desérticos no estánexentos de esporas o polen en ciertas épocas del año62,68,70.Así, la estepa, uno de los diversos modelos de desierto, estácubierta de gramíneas, aspecto que deberán tener en cuen-ta los profesionales o turistas que se desplacen a esas zonasque, además, son de clima frío y seco71.Los vientos y las tormentas de arena pueden exacerbar unacrisis de asma72,73, directamente por efecto mecánico de losgranos de arena, por la dificultad para humectar el aire res-pirado, por la dificultad para respirar durante la tormenta ypor la posible hiperventilación, que además se puede aso-ciar a una crisis de ansiedad por la dificultad respiratoria.Estos efectos pueden ocurrir incluso en lugares muy aleja-dos del origen de la tormenta74.En condiciones especiales, de carácter militar, el efectoirritante de la arena puede predisponer el empeoramientodel asma después de la administración de piridostigmina,usada para prevenir la guerra química75. Esta situación po-dría ocurrir por la administración de otros fármacos queen estos momentos desconocemos y que en el laboratoriono podemos evidenciar por las condiciones climáticas yambientales producidas.

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Calor y humedad: los trópicosEl ambiente caliente y húmedo, típico de los trópicos y deciertos parajes selváticos, no debe ocasionar al asmáticoproblemas respiratorios diferentes de los que presenta unsujeto que no lo es. En ambos existe una dificultad paraperder calor por el exceso de agua en el ambiente y una

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Tabla 11. Recomendaciones para hacer ejercicio en ambiente caliente (prevención de la deshidratación y el golpe de calor)

Generales

Mantener un nivel de condición física adecuado

La aclimatación se estimula con un trabajo previo de 1-1,5 h/día en calor en los días previos (con 3-10 días es suficiente)

Una estancia de 7 días a temperatura alta constante

Beber durante el ejercicio una bebida con electrolitos (deportiva) antes de tener sed y después de sentirse satisfecho

Evitar el consumo de alcohol y cafeína

Aumentar la pérdida de calor

Llevar ropa de colores claros y amplia, que cubra el máximo de la superficie expuesta al sol

Mantenerse hidratado para permitir la transpiración

Exponerse a lugares donde circule el aire

Reducir la ganancia de calor

Evitar el ejercicio a alta temperatura y humedad

Llevar ropa protectora

Estar en lugares sombreados durante los momentos de mayor temperatura

Evitar tocar objetos calientes

No descansar directamente en el suelo

Estar pendiente de síntomas alertadores: cefalea, náuseas, calambres, taquicardia

Protección de la zona oral en situaciones de polución ambiental (tormenta de arena, vientos alisios, etc.)

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sensación de sudoración mayor, muchas veces potenciadapor el exceso de líquidos ingeridos. Ambientes húmedos ycalientes, y zonas refrigeradas son aspectos que deben con-siderarse respecto de los lugares de hospedaje. La humedadfavorece la presencia de ácaros y de mohos en sitios malventilados, y la variación de temperatura brusca y excesivapuede facilitar infecciones respiratorias altas, que sin dudaperjudicarán al paciente con asma.

Catástrofes naturales: los incendios

Las catástrofes de la naturaleza o que afectan zonas habita-das, como pueden ser los incendios, solicitan de la partici-pación activa de voluntarios y profesionales para su solu-ción (tabla 12). El incendio provoca una elevación de loscontaminantes del aire, el propio humo del incendio y par-tículas solubles que incidirán provocando inflamación res-piratoria y cardiocirculatoria. La incidencia de agudizacióny empeoramiento del asma es variable; puede superar el70% de la población con asma y depende de los niveles deexposición y el tipo de incendio76,77. Se aconseja a los asmá-ticos evitar el contacto con el humo, no salir de casa en

Tabla 12. Recomendaciones en caso de incendio durante el viaje

Pedir ayuda

Iniciar la extinción del fuego si:

El fuego es pequeño y hay posibilidades

La ruta de escape es clara y accesible

Vigilar el fuego, sobre todo de posibles cambios de dirección

Mantener comunicación con los demás, los que se hallen en la misma situacióno vayan a acudir a ayudar

Ante cambios, evaluar las posibles rutas de escapatoria. No quedar atrapado porel fuego

En los asmáticos es conveniente tomar la medicación de rescate

Mantenerse alejado de posibles fuentes de combustión: hierba seca, árboles y arbustos, material inflamable (mantas, combustible)

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ambientes donde haya ocurrido una catástrofe de esta ín-dole, tomar la medicación antiinflamatoria y llevar másca-ras de filtración de partículas. A continuación se indicanlas normas básicas de actuación de un incendio en el mon-te. Se debe recordar que un incendio precisa oxígeno, calory combustible, por lo que ambientes calientes, secos y conviento son propicios para que ocurran estas catástrofes.

La estancia en lugares aisladosTanto si uno se desplaza en canoa por una selva amazóni-ca, se pierde en las Alpujarras o en el Pirineo de Huesca, ohace trekking en Nepal, debe tener en cuenta que si leacontece una crisis de asma debe tener previsto cómo solu-cionar la situación (tabla 13). Aspectos como evaluar el es-tado de su asma antes de salir, la medicación que debe ypuede llevar, si la podrá adquirir en el lugar donde va, loslugares de socorro o habitados más cercanos, la disponibi-lidad de medios para supervisar un traslado urgente (nonecesariamente por una crisis de asma) (tablas 14), etc.son de suma importancia para disfrutar de un viaje bien es-tructurado.

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Tabla 13. Aspectos que hay que tener en cuenta cuando se prepara un viaje a lugares poco habitados

Evaluar el estado del asma antes de salir (consulta al especialista)

Evaluar los ambientes climáticos a los que se dirige y comentarlos con el especialista

Es conveniente que los pacientes alérgicos a picaduras de insectos o ciertas medicaciones lleven una placa médica que lo indique

Conocer antes de salir los lugares habitados más cercanos y los medios para solicitar ayuda

Tener siempre previsto un plan de evacuación para una crisis de asma o cualquier otra situación de emergencia

Llevar la medicación de uso y la de rescate, aunque se esté en un período estable

Llevar un envase de rescate siempre encima, no en el equipaje

Mantener contacto periódico con familiares o amigos

Ser prudente

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La niebla y las precipitaciones tienen una mayor influenciaen la agudización de síntomas, así como las tormentas enla época estival, con una odds ratio de 1,35 (intervalo deconfianza del 95%, 1,02-177), aspecto que incide en la ideade que la prevalencia de dificultades climáticas en el asmá-tico acontece cuando hay menor temperatura y mayor hu-medad67. Hay que tener en cuenta que estas últimas cir-cunstancias son bastante comunes en lugares de excursiónde montaña y de acampada en muchas épocas del año ennuestro país.

Polución ambientalExisten muchos compuestos químicos que, solos o encombinación con otros, producen efectos indeseables en elaparato respiratorio, disminuyendo o alterando su fun-ción78 (tabla 15). Estas sustancias tendrán una mayor o me-nor repercusión en la salud y el rendimiento físico del su-

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Tabla 14. Condiciones para la evacuación de un paciente respiratorio de un ambiente inhóspito o aislado al hospital7

Distrés respiratorio acompañado de uno o más de estos síntomas:

Estridor respiratorio

Cianosis

Dificultad para hablar

Fatiga extrema

Fiebre y escalofríos

Signos o síntomas de shock

Pulso por encima de 130 lat/min

Sospecha de neumonía, bronquitis aguda o tromboembolia pulmonar

Evidencia de enfermedad cardíaca (historia positiva, alteración del ritmo cardíaco,dolor torácico sospechoso...)

Paciente asmático que no mejora a los 20 min de haber tomado la medicaciónde rescate/tratamiento

Distrés respiratorio grave de cualquier causa que no mejora con el reposo y la administración de oxígeno

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jeto dependiendo de diversos factores, como su concentra-ción en el medio, la ventilación, el estado previo del árbolrespiratorio o la combinación con otros factores atmosféri-cos como la temperatura o la humedad, etc. Existe un au-mento medio de un 3% de síntomas de vías respiratoriasbajas por cada incremento 10 µm/m3 de las concentracionesde partículas en el aire y de un 0,7% de vías respiratorias al-tas para los mismos incrementos de concentraciones, sobretodo para partículas inferiores a 1 µm79.Los que más importancia tendrán para el individuo son losque observamos en ciudades de gran contaminación, queson obviamente aquellas con un área industrial poblada, unparque de automóviles de gran densidad o unas condicionesatmosféricas que potencien estos fenómenos del progreso.La contaminación ambiental y la actividad física en el exte-rior pueden contribuir al desarrollo del asma en la infan-cia80. La relación entre asma y actividad física se ha correla-cionado de una forma aislada cuando el contaminante esotro diferente del ozono; parece que existe una evidenciadel efecto del dióxido de nitrógeno en la exacerbación delasma en adultos81. Sin embargo, es difícil evaluar el poderreal de esos contaminantes en el desarrollo del asma.El papel de la atopia en el asma asociada al ejercicio estápoco definido. Por ejemplo, no se ha observado una rela-ción cuando se practica una actividad intensa y continuadaen un ambiente frío, como el esquí nórdico56; sin embargo,sí se ha demostrado que los niños con niveles elevados deinmunoglobulina E e hiperreactividad bronquial son muysusceptibles a la polución ambiental82.

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Tabla 15. Exposición a los contaminantes usuales O3, NO

2y SO

2

El ejercicio aumenta la exposición y los síntomas

Se produce inflamación irritativa de las mucosas y vías respiratorias

La función pulmonar basal se deteriora en sujetos asmáticos y no asmáticos

La hiperreactividad bronquial puede aumentarse (en los sensibles)

La respuesta depende de la concentración del gas, aunque exposiciones previas afrío o poca humedad pueden aumentar la sensibilidad a éste

La prevención con betaagonistas no es eficaz

Es recomendable el uso de antiinflamatorios tópicos

La administración de anticolinérgicos y cromonas es útil en ocasiones (SO2)

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En concreto, la exposición al ozono provoca alteracionesen la respiración, tos e irritación de nariz y garganta, sen-sación de ahogo (disnea) y dificultad para realizar inspira-ciones profundas y, en consecuencia, un aumento de la fre-cuencia respiratoria, con una disminución del volumen co-rriente durante el ejercicio83, así como alteraciones en lafunción pulmonar en reposo, incluso a dosis bajas si se ha-ce un ejercicio de una cierta intensidad, pero sin alteracio-nes del intercambio de gas alveolar, por lo que la difusión yel transporte de oxígeno y anhídrido carbónico permane-cen inalterados84.En estudios a gran escala se ha visto que la reducción de lafunción pulmonar continúa incluso después de 6 h de ha-ber tenido contacto con la atmósfera contaminada. Pareceque existe una cierta tolerancia con una atenuación de lossíntomas a partir del segundo día85. Esta adaptación de-saparece a la semana de interrumpirse la exposición o si laconcentración de O

3aumenta86. La reactividad de las vías

aéreas aumenta a las 5 h ejercicio o, lo que es lo mismo, aun día de exposición haciendo un trabajo moderado a 0,08ppm de O

387. Además, el ozono aumenta la respuesta a aero-

alérgenos ambientales88. En las comunidades con elevadasconcentraciones de O

3, la probabilidad de presentar asma

es 3,3 veces superior en los niños que practican deportemoderado, y también es mayor en los que pasan más tiem-po en el exterior80, aunque conviene recordar que la res-puesta al O

3es similar en el asmático que en el sujeto que

no lo es y la respuesta al ejercicio después de una exposi-ción no empeora88,89. De igual manera, no parece que laprevención con betaagonistas sea de gran utilidad90.El NO

2actúa como oxidante celular; se le ha atribuido ser

la causa de la elevada prevalencia de hiperreactividad bron-quial en el deportista en pistas de hielo91; sin embargo, losestudios con NO

2controlados en cámara ambiental no de-

muestran producir ninguna alteración de la función de lasvías aéreas en el sujeto sano o asmático92.Respecto al monóxido de carbono (CO), las concentracio-nes altas de este gas se relacionan con el deporte en las pis-tas cubiertas de patinaje sobre hielo junto con otro gas, elNO

2. En general, la importancia del CO se debe a que es

uno de los principales compuestos de entre los más de2.000 que se desprenden del humo del tabaco, junto con elanhídrido carbónico, el metano y los hidrocarburos satura-dos o no. El CO se une a la hemoglobina de la sangre conuna gran afinidad formando carboxihemoglobina. Esta afi-nidad es 3 veces mayor que la del oxígeno, por lo que la

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curva de disociación de la hemoglobina se desplaza, lo quealtera las posibilidades de transporte sanguíneo del oxígenohacia el músculo y provoca, en suma, una hipoxia relativa.Esto hará que el músculo se fatigue antes y se recuperemás tarde. La nicotina del tabaco, por su parte, provocauna liberación de sustancias de carácter adrenérgico quetienen unos efectos cardiovasculares y neurovegetativosque se manifiestan como un aumento de la frecuencia car-díaca en reposo y un aumento del débito cardíaco y de lapresión arterial sistólica. La nicotina, a su vez, también fa-vorece la aparición de trombos al contribuir en la adhesivi-dad de las plaquetas entre sí y al endotelio de los capilares.Estos elementos contribuyen a alterar la circulación san-guínea y la irrigación de los tejidos. Dependiendo de lascircunstancias ambientales, y en ciertos pacientes, son as-pectos a tener en cuenta (tabla 16).

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Tabla 16. Recomendaciones para una actividad físico-lúdica en un medioambiente de polución ambiental

Organizadores del evento

Estudiar los lugares donde se ha de competir

Valorar los lugares de entrenamiento

Establecer un horario compatible con las horas de menos polución

Establecer las medidas oportunas para limitar la polución durante la actividadfísica (temperatura, ventilación, industrias y parque de automóviles cercano)

Equipo deportivo (técnicos y deportistas)

Llegar al menos 3 días antes del evento

Usar una medicación preventiva de la tos postesfuerzo en el ejercicio en aquellosindividuos sensibles

Valorar la presencia de otros posibles contaminantes y, en consecuencia, hacerprofilaxis de la broncoconstricción en individuos hiperreactivos (sean o noasmáticos)

Evaluar el lugar de alojamiento

Evaluar las cargas polínicas para el área de competición en la época que se realizará

Si el área está muy contaminada debe valorarse seriamente no competir, sobretodo en aquellos deportes de moderada-alta intensidad y duración (ciclismo,carreras de fondo, marcha) y los deportistas con más sensibilidad

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Las actividades subacuáticas

En la última década ha cobrado auge la práctica del buceodeportivo. No requiere una condición física excelente, perosí precisa unos conocimientos serios e importantes de laadaptación del cuerpo a la profundidad y de las modifica-ciones que se producen durante la inmersión, además deotros aspectos técnicos, biológicos y meteorológicos de su-ma importancia. La variación de cualquier situación obligaal buceador, deportivo o profesional, a mantenerse siemprealerta y a evaluar sus sensaciones internas y las que recibedel entorno, para responder ante cualquier situación deemergencia con los recursos asimilados mediante la teoríay la práctica.En las actividades subacuáticas existen básicamente dosmodalidades de práctica de la inmersión: en apnea y me-diante la utilización de compartimentos estancos que con-tienen aire a presión (self contained underwater breathingaparatus, SCUBA). En el primer caso se mantiene una ap-nea después de una inspiración profunda y el individuo sesumerge durante un tiempo limitado. En el segundo, me-diante el material adecuado, se puede estar un tiempo in-determinado y a diversas profundidades. Tanto en una co-mo en otra, al explorar al individuo que desea practicar estedeporte, debemos investigar aquellos procesos que limitanla elasticidad pulmonar, tales como enfisema, fibrosis yafección pleural, como sinequias, paquipleuritis, etc. Paraello, además de una historia clínica, necesitaremos algunaspruebas complementarias, como una espirometría forzada yuna radiografía en inspiración y espiración93.En el buceo con escafandra autónoma (SCUBA) se respiraaire comprimido, de modo que la conducción del aire a lolargo del aparato respiratorio debe estar libre de cualquierobstrucción, con el objeto de ecualizar las presiones duran-te la inmersión pero sobre todo durante el ascenso a la su-perficie.Según la reglamentación existente todavía (BOE20/VII/73), un individuo que padece asma no puede obte-ner una licencia que le permita realizar actividades sub-acuáticas (en el BOE 22/IX/99 no está modificado). La ra-zón teórica que respalda esta decisión es el efecto de la des-compresión sobre una posible zona pulmonar obstruidapor la propia enfermedad (moco, inflamación, broncocons-tricción, edema), que puede provocar un accidente de des-

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compresión por aumento de la presión intratorácica. Siuna cavidad como los pulmones, el oído medio o los senosfrontales o paranasales tiene dificultades para comunicarsecon el exterior puede sufrir una compresión en el descensoy un aumento de la presión interna en la ascensión que nopodría ser compensada debidamente84. Otros problemaspueden ser los determinados por el tratamiento continua-do y el aumento de la densidad del aire a altas profundida-des; la alteración del ritmo cardíaco por el uso de bronco-dilatadores durante mucho tiempo, la disminución de lared capilar pulmonar o el engrosamiento de la pared del al-véolo del enfermo crónico podrían dificultar la transferen-cia gaseosa y la elasticidad pulmonar95,96.Se sabe que en el mundo un gran número de individuos,que padecen o han padecido asma en algún momento de suvida, tiene el certificado de buceador, incluso profesional97.Un estado estable previo a la inmersión no es una razón defuerza para considerar que el riesgo en el asmático que de-sea bucear ha desaparecido. Un estado de ansiedad, el ejer-cicio moderado, la hiperventilación, el aire seco respiradode la botella y enfriado por la profundidad y el inevitablepaso de cierta cantidad de agua salada, en un momento uotro de la inmersión, hacia el aparato respiratorio puedenocasionar una crisis (tabla 17). Por otro lado, un estadoasintomático no nos indica que no exista un cierto gradode obstrucción de las pequeñas vías aéreas o la presenciade moco, que permitiría un cierto paso del aire en sentidoperiférico y que en el ascenso podría verse atrapado, con elconsiguiente peligro de sobrepresión pulmonar. El riesgo

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Tabla 17. Causas de crisis durante el buceo

Respirar aire frío

Respirar aire seco

Respirar aire contaminado (defecto técnico)

Hiperventilación por el ejercicio

Crisis psicógena de origen diverso

Miedo al entorno

Miedo a sufrir crisis

Estado de ansiedad previo

Estado previo inestable

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es, por tanto, doble: por un lado, padecer una crisis de as-ma y, por otro, el derivado de un accidente por sobrepre-sión pulmonar.En principio no existe ninguna evidencia científica quesustente que el buceador con asma sea más susceptible depadecer este tipo de accidentes97-100, aunque existe algún es-tudio que indica lo contrario basado en la posible inciden-cia de esta enfermedad en ciertos casos fatales101.Es recomendable no olvidar ciertas pautas e indicaciones ala hora de permitir que un asmático bucee. El individuocon asma moderada persistente o grave no debe bucear. Enlos pacientes con asma leve persistente o intermitente debeevaluarse la historia clínica y el estado de la adaptacióncardiorrespiratoria al esfuerzo; se debe comprobar la pre-sencia de posible asma de esfuerzo y determinar el estadode las vías aéreas en estado basal mediante una espirome-tría forzada. Considerar los valores de flujo respiratorio su-

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Tabla 18. Recomendaciones respecto a la práctica del buceo con sistema de aire comprimido

Permitido

A los asmáticos asintomáticos y sin medicación si tienen una buena forma física

A los asmáticos con síntomas que:

Toleran el ejercicio con la medicación apropiada y sin síntomas

No precisan medicación de rescate durante periodos de estrés o de esfuerzofísico

Las pruebas funcionales están en el rango de referencia

La prueba de broncorreactividad al esfuerzo es negativa

Existe una valoración médica por un especialista en medicina subacuática

Se debe definir bien los factores desencadenantes de la crisis en cadapaciente con el objeto de evitarlos

No permitido

Asma grave y persistente

Síntomas no controlados con medicación de mantenimiento

Necesidad de utilización de medicación de rescate en ejercicio o frío

Cualquier tipo de asma si no está en forma

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periores al 80% de su referencia, no haber padecido sínto-mas de disnea en, al menos, la semana previa a la inmer-sión (lo cual implica también la ausencia de sibilancias enal menos el mismo período) y no padecer una infección delas vías respiratorias que pueda ocasionar un aumento de lasecreción de moco son algunas de las condiciones obliga-das. En caso de que se supere todas estas evaluaciones, sedebe incluir la toma de la medicación preventiva que sumédico especialista haya considerado como una recomen-dación habitual previa a la inmersión. Es interesante quese evalúe el PEF con un espirómetro portátil, o incluso elFEV

1y la FVC con un monitor de baterías que guardará los

datos para posteriores controles y valoraciones por el mé-dico especialista. Quizá una buena medida de autocontrolsería valorar el grado de control (no de gravedad) del asmapor medio de una prueba como el ACT102, que puede hacer-se en línea en la página http://www.asthmacontroltest.com.Los pacientes que hayan sufrido una exacerbación debenabstenerse de bucear hasta una revisión por su médico queasegure que el control está garantizado.Si un asmático decide practicar el buceo deportivo debe te-ner en cuenta que su seguridad revierte y afecta a la inte-gridad de su compañero de inmersión, por lo que ante

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Tabla 19. Consejos personalizados para los buceadores con asma

Puedes bucear si:

El médico especialista certifica que estás capacitado para realizar inmersiones

No has padecido síntomas de la enfermedad en al menos una semana previa a lainmersión

No padeces catarro respiratorio que pueda ocasionar un aumento de la secreciónde moco y tu sensibilidad respiratoria

Debes tomar siempre la medicación preventiva (recetada por tu médico especia-lista) antes de la inmersión

No realices nunca una inmersión si no te encuentras bien

No bucees solo

Tus compañeros deben ser conocedores de tu enfermedad. Si un asmático decidepracticar el buceo deportivo debe tener en cuenta que su seguridad revierte yafecta la integridad del grupo y la de su compañero de inmersión, por lo queante cualquier sensación anormal durante la inmersión debe tomar la deci-sión adecuada con prudencia y tranquilidad en beneficio de todos

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cualquier sensación anormal durante la inmersión se debetomar la decisión adecuada, con prudencia y tranquilidad,en beneficio de todos (tablas 18 y 19).

Los viajes en aviónDurante los viajes en avión el aire de la cabina está filtradoy se considera limpio de alérgenos y polucionantes. Dadoque ya no se puede fumar durante el vuelo, la posibilidadde polución ambiental es muy baja.Sólo hasta hace unos años una historia de asma infantildescalificaba a un posible piloto para iniciar su entrena-miento103, sobre todo del orden militar104. Incluso si el asmase desarrollaba una vez el sujeto era piloto o pertenecía a latripulación, se debía evitar que realizara más vuelos. En laactualidad, se puede pilotar un avión con el tratamiento yel seguimiento adecuados104 y también trabajar en vuelo co-mo miembro de la tripulación si el asma está bien contro-lada y se valora el asma y al trabajador106.La altura media de los vuelos es de 10.000-12.000 m y lacabina presurizada lo adecua a lo que correspondería a unaaltura de 1.800-2.500 m. Sin embargo, en ocasiones estapresurización varía, así como el flujo de renovación del ai-re103; durante ciertos períodos uno puede hallarse en unambiente hipóxico hipobárico. Debido a esta situación,

Tabla 20. Consejos para viajar en avión

Llevar la medicación inhaladora en el equipaje de mano

Los pacientes con asma inestable, o cierto grado de ansiedad o miedo a volar,deben comunicar la situación de asmático a la tripulación del vuelo

Comunicar alergias alimentarias en sujetos predispuestos con el fin de adecuarlos menús y evitar productos alergénicos

Tratar la sintomatología obstructiva de vías respiratorias altas y ORL antes de iniciar el vuelo con el fin de facilitar una mejor respiración

En los sujetos que tienden a desaturar

Comunicar la necesidad de oxígeno suplementario con antelación suficiente a la línea aérea

Se aconseja realizar una prueba de hipoxia

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ciertos pacientes respiratorios pueden precisar la utiliza-ción de oxígeno adicional. En este caso debe indicarse consuficiente antelación a la línea aérea. Es una situación pre-visible y las líneas aéreas disponen de oxígeno para sumi-nistrarlo al pasajero.Los sujetos con alergias alimentarias deben indicar su si-tuación previa al vuelo en aquellos de larga duración queofrecen menús, con el fin de evitar cualquier problema in-esperado y adaptar la alimentación al paciente. En general,se aconseja que se indique la situación de paciente asmáti-co a la tripulación cuando el vuelo es largo y se padece unasma inestable, o con un patrón basal inflamatorio activo(tabla 20).Es aconsejable usar los β

2-agonistas de larga duración105,

sobre todo cuando se hacen viajes largos o la actividad pro-fesional del individuo le obliga a estar en vuelo muchotiempo.Con respecto a esta y otras afecciones respiratorias, es inte-resante la revisión realizada por García et al107.

El vuelo a velaTambién denominado vuelo sin motor, es un deporte aéreoque consiste en pilotar un velero o planeador para recorrerdistancias y elevarse sin más ayuda que los movimientos delas masas de aire de la atmósfera. En este sentido, un vele-ro es una aeronave sin motor, por lo que siempre está ca-yendo. En España hay unas 8.000 licencias expedidas, delas cuales alrededor de 300 están activas108.Para el asmático que lo practica, este deporte plantea ladificultad de que una crisis durante el vuelo puede poneren peligro la vida del sujeto y de los transeúntes que es-tán en tierra.Los mecanismos por los que se puede desencadenar el ata-que agudo se deben a la altura del vuelo, la hiperventila-ción por la hipoxia moderada, el frío y el grado de hume-dad del aire respirado, y el estado de broncorreactividad delpaciente; aspectos en cierto sentido controlables por el de-portista ya que dependen de su pericia técnica y del controldel asma y el conocimiento de su estado.Una recomendación posible sería valorar mensualmente elgrado de control (no de gravedad) de la enfermedad asmá-tica por medio de una prueba como el ACT102. Los pacientesque hayan sufrido una exacerbación deben abstenerse de

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volar hasta que su médico realice una revisión que asegureque el control está garantizado.En la normativa española, el certificado de segunda clase,el tipo de reconocimiento médico requerido para la obten-ción y renovación de la licencia de vuelo, indica que “losaspirantes con ataques recurrentes de asma deben evaluar-se como no aptos”. “Igualmente con una valoración del flu-jo-pico inferior al 80% del teórico es motivo de exclusión.Puede considerarse la certificación de Clase 2 si se estimaestable tras una prueba de función pulmonar, con medica-ción compatible con la seguridad en vuelo” (Orden Minis-terial del 21 de marzo de 2000, publicada en el BOE11/04/2000).Finalmente, debe considerarse el suministro de oxígenocon mascarilla, o nasal, cuando se prevea que los vuelospuedan sobrepasar los 3.000 m de altitud durante un perío-do de más de 15 min.

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