Año 1 • Nº 1

Serie de PublicacionesTécnicas sobre VIH/ITS/SIDA1

Normas para laAtención Integrala las personascon VIH

Ministerio de SaludPrograma Nacionalde VIH/ITS/SIDA

SaludM i n i s t e r i o d e S a l u d

P a n a m á

Ministerio de SaludPrograma Nacional de VIH/ITS/SIDA Salud

M i n i s t e r i o d e S a l u dP a n a m á

PANAMÁ

NORMAS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL A LAS PERSONAS CON VIH

PANAMÁ

República de PanamáMinisterio de Salud

Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA

Ministerio de Salud

Dr. Camilo Alleyne Ministro de SaludDra. Dora Jara Viceministra de SaludMgtr. Emilio Messina Director Nacional de Políticas del Sector SaludDra. Yira Ibarra Jefa del Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA

Comité asesor del Ministerio de Salud para el tratamiento en la atención integral de las personas con VIH

Dra. María CastrejónDr. Alfredo CantónDr. Alberto SánchezDr. Alberto FalconettDr. Javier A. Nieto Dr. Rigoberto SamaniegoLic. Ónix de SumanLic. Eda MárquezLic. Neila de BarriosLic. Iliana Machado

Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA

Dr. Aurelio E. Núñez MaytínLic. Rosa LoweLic. Rigoberto Villarreal

OPS/OMS en Panamá

Dra. Guadalupe Verdejo Representante de OPS/OMS en Panamá

Asesores:

Dr. Luiz Eduardo Fonseca, Lic. Leyda Mc Farlane, Dr. Percy Minaya, Lic. Diego Postigo

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616.9792P191 Panamá,MinisteriodeSalud NormasparalaatenciónintegralalaspersonasconVIH/ MINSA,OPS/OMS,2006. 80p.;21cm.

ISBN109962-621-21-6 ISBN13978-9962-621-21-8

1.ENFERMEDADESTRANSMISIBLES-PREVENCIÓN 2.SIDA3.SIDA–PREVENCIÓNYCONTROL I.Título

NOMBRES INSTITUCIÓN

Marlene Agudo Centro de Salud de Torrijos Carter

Ligia de Alemán Centro de Salud de Veranillo

Marisela Arjona Región de Salud Chiriquí

Patricia Arroyo CSS San Miguelito

Auria Arza Región de San Miguelito

Efraín Barreiro MINSA

Neida de Barrios Región de Salud de Colón

Celestina de Bovell Complejo Hospitalario de la CSS “Dr. Arnulfo Arias Madrid”

Alfredo Cantón Complejo Hospitalario de la CSS “Dr. Arnulfo Arias Madrid”

Diógenes Castillo MINSA

Adriana Chung Centro de Salud de Tocumén

Eduardo Espinosa Hospital del Niño

Alberto Falconett Hospital Nicolás Solano

Margarita Femenías Centro de Salud de Parque Lefevre

Dayra García Viviendo Positivamente

Néstor Garibaldo Hospital Marvel Iglesia “San Blas”

Gladys Guerrero MINSA

María Eugenia Gutiérrez Hospital José Domingo Obaldía, Chiriquí

Rolando Jiménez Hospital La Palma, Darién

Byron Larios Viviendo Positivamente

Iliana Machado Hospital Santo Tomás

Yadira Martínez Hospital Santo Tomás

Edda Márquez Laboratorio Central R.S.

Mabel de Mas MINSA

Leyda McFarlane Centro de Salud de San Isidro

Aris C. de Mendieta Hospital Santo Tomás

Betzabel de Miranda Hospital Nicolás A. Solano

Dalis Mójica Instituto Conmemorativo Gorgas

Gerardo Monses Complejo Hospitalario de la CSS “Dr. Arnulfo Arias Madrid”

Rita Tejada de Moreno Dirección General del MINSA, Población

Gisela Moris Clínica TARV de Los Santos

Eucaris P. de Muñoz Centro de Salud de Cerro Batea

Javier Nieto Hospital del Niño

Marcela Palma Hospital Santo Tomás

Rubén Pecchio Grupo Génesis/Panamá Positivo

Auristela Pérez Dirección General del MINSA, Población

Bianeth Raquel Pérez Hospital Nicolás Solano

Celmira Pinzón Clínica TARV de Veraguas

Patricio Quiroz Región Metropolitana

Comisión multidisciplinar y multisectorial en VIH en Panamá

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Edith Tristán ICW Panamá

Iraida C. Trujillo Región de Salud de Colón

Teresa Roper MINSA

Rigoberto Samaniego Hospital Santo Tomás

Alberto Sánchez Centro de Salud de Veracruz

Justo Serrano Hospital Anita Moreno, Los Santos

Onix Marisel de Suman Hospital del Niño

Iris a. Valdés Centro de Salud de Veranillo

Efraín Valdez Hospital del Niño

José Valerín Dirección de Provisión de los Servicios de Salud del MINSA

Margarita de Villarreal MINSA

Colaboración: Caja del Seguro Social

Hospital del Niño

Hospital Santo Tomás

Hospital Nicolás Solano

ICW - Panamá

Viviendo Positivamente

PROBIDSIDA

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PRESENTACIÓN

Dr. Camilo AlleyneMinistro de Salud de Panamá

Pesea lasactividadesconcertadasdelos gobiernos, la sociedad civil, lascomunidadesy losorganismos inter-nacionales,elVIHcontinúaasolandola vida de personas y sociedadesenterasaunritmoalarmante.Sóloenel2005hubo4,9millonesdenuevosinfectados por el VIH, un númeroelevado considerando los esfuerzosdesplegados a nivel mundial. El sidaafectaalaspersonasensusañosmásproductivos y retrasa las actividadesnacionales y mundiales en pos dellogro de los Objetivos del Milenio(ODM).

La creciente feminización de la epi-demia se refleja en el número cada vez mayor de mujeres infectadas por elvirusentodaslasregionesdelmundoyPanamánoescapaaestarealidadconunarelaciónhombre-mujerde3:1.

No obstante, el problema de ladesigualdad entre los géneros y lavulnerabilidadde lasmujeresyniñasnoes sólocuestióndemujeres.Paraprotegerasusfamiliasycomunidades,loshombresdebentrabajaralapardelasmujeresconelobjetodeabordarlas relaciones de poder entre losgéneros,compartirlaresponsabilidadde las prácticas sexuales sin riesgo,hacer frente a la violencia contra lamujer y defender la igualdad de la

mujer reforzando también el trabajoconpoblacionesvulnerables.Nosólocontemplando los aspectos médicossino también los componentessociales, culturales y humanos quenecesitamos reforzar como unasociedad unida y en lucha continuacontraestaenfermedad.

El Ministerio de Salud de Panamáreconocequesihemosderespondereficazmente al enorme reto del VIH, debemos actuar de manerainnovadorayabordartantolascausasdelaepidemiacomosusefectossobrelas sociedades. En virtud de ello, elPrograma Nacional de ITS/VIH/SIDAhadiseñadolasnuevasnormasdeatenciónintegralparapersonasconVIH en la que se abordan todas lasvariables de presentación y atencióndel virus de inmunodeficiencia hu-mana,conespecialatenciónalapoyoy manejo multidisciplinario para laspersonasconVIH.

MejorarlacalidaddevidadetodaslaspersonasconVIHentodoelterritorionacional, es nuestro compromiso ynuestro estandarte que reafirmamos con lacreaciónypublicacióndeestedocumento, que espera facilitar eltrabajode todos losprofesionalesdela saludy sociedadcivil involucradosenesteesfuerzo.

AZT ZidovudinaBCG BaciloCalmetteGuerinCAPS CentrosdeAtenciónPrimariaenSaludCDC CentroparaelcontrolylaprevencióndeenfermedadesdeEstadosUnidos(siglas en inglés)CSS CajadelSeguroSocialCV CargaviralDNA Ácidodesoxirribonucléico(siglas en inglés)EDTA ÁcidoetilendiaminotetraacéticoHJDO HospitalMaternoinfantilJoséDomingodeObaldíaHSH HombresquemantienenrelacionessexualesconhombresHST HospitalSantoTomásICW ComunidadInternacionaldeMujeresconVIH(siglas en inglés)IMC ÍndicedemasacorporalITS InfeccionesdeTransmisiónSexualLCRSP LaboratorioCentraldeReferenciadelaSaludPúblicaMINSA MinisteriodeSaludMMR Sarampión,parotiditisyrubéola(siglas en inglés)NCHS CentroNacionaldeEstadísticasdelaSalud(siglas en inglés)ODM ObjetivosdelMilenioONUSIDA ProgramaconjuntodelasNacionesUnidasparaelsidaOPS/OMS OrganizaciónPanamericanadelaSalud/OrganizaciónMundialdelaSaludOPV Vacunaoralcontralapoliomelitis(siglas en inglés)PCR Reacciónencadenacuantitativadelapolimerasa(siglas en inglés)PNSIDA ProgramaNacionaldeITS/VIH/SIDARPM RoturaprematurademembranaSIDA Síndrome de Inmunodeficiencia AdquiridaSNC SistemanerviosocentralTARV TerapiaantirretroviralTBC TuberculosisTMP-SMX TrimetoprimaconSulfametoxazolTS Trabajadores/asdelsexoTS/HRNAS Trabajosocial/HospitalRegionalNicolásAlejoSolanoUDI UsuariosdedrogasinyectablesULAPS UnidadLocaldeAtenciónPrimariaenSaludUNFPA FondodePoblacióndelasNacionesUnidasUNICEF FondodelasNacionesUnidasparalaNiñezUTPSS UnidadTécnicaparalaProvisióndeSuministrosSanitariosVIH Virus de Inmunodeficiencia HumanaVPI Inoculaciónporperforaciónvascular(siglas en inglés)WB WesternBlot

ABREVIATURAS

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Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

I. Justificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 A . Consideraciones legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

II . Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

III . Ámbito de aplicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 A . Ejecución del programa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

IV . Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 A . Objetivo general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 B. Objetivoespecífico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

V. Definiciónycomponentesdelaatenciónintegral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

VI . Marco de referencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 A . Accesibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 B. Identificaciónyeliminacióndelasdesigualdadesdegénero . . . . . . . . . . . . . 25 C. Eliminacióndelestigmaydiscriminación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 D . Participación de la sociedad civil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 E . Poblaciones vulnerables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

VII. Reddeserviciosyprocedimientosdeatenciónsanitariaalaspersonas . . . . . . . . . 29 A . Red de servicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 1 . Descripción de la red . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 2 . Servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 3 . Complejidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 4 . Red nacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 B . Primer contacto con los servicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 1. ¿Quiénesydóndedebenrecomendarlaprueba? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 2. ¿Aquiénesselesdeberecomendarlaprueba? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 3. ¿Cuándoesobligatoriorealizarlaprueba? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 4. ¿Cómoseofrecelaprueba? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 5. ¿Quépruebasseutilizan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 6. ¿Quéhayquehacerconelpacientealtenerelresultadodelaprueba? . . . . 35

VIII. AbordajealpacienteconVIHysuentornocercano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 A. Adultosyadolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 1 . Objetivos de la atención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

ÍNDICE

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2. DiagnósticodelainfecciónporVIHeneladultoyeladolescente . . . . . . . . 38 3. AtencióndeladultoyeladolescenteconVIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 B. Lamujerembarazadaylaprevencióndelatransmisiónvertical . . . . . . . . . . 47 1 . Los principios de la transmisión vertical del VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 2 . Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 3 . Criterios de la vía del parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 4.Cuidadosdelreciénnacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 5 . Recomendaciones en el puerperio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 C. AtencióndelosniñosyniñasconVIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 1 . Objetivos de la atención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 2 . Diagnóstico de la infección por el VIH en niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 3.EscenariosenlaatencióndeniñosyniñasconVIH . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 4 . Inmunización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 D. Intervencionesespecíficasporlosintegrantesdelequipomultidisciplinario . . . 55 1 . Salud mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 2 . Trabajo social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 3 . Nutrición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

IX . Atención a la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 A . Poblaciones vulnerables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 B. Protecciónypromocióndelasaludsexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 C . Prevención de la transmisión del VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 D. Prevencióndelaviolenciadegénero,violenciaintrafamiliaryabusosexual . . . 68 E . Servicios de reducción del daño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

X . Vigilancia epidemiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

XI. Sistemadelaboratorioyprovisióndesuministros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 A. Sistemadeprovisióndesuministrosdelaboratorioy farmacia para las instalaciones de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 B . Laboratorio clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 C . Farmacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Anexo:Formulariodesolicituddeprueba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

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I. JUSTIFICACIÓN

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I. JUSTIFICACIÓN

La epidemia del VIH afecta a más de 40millonesdepersonasentodoelmundo.Másde tres millones mueren todos los años acausadelsidayocurrenalrededordecincomillonesdenuevasinfecciones.Larelaciónde este fenómeno con la pobreza es muyestrecha, con loqueelproblemaseagravaenlospaísesendesarrollo.

LasNacionesUnidas ha declarado el VIHcomounasituacióndeemergenciamundial,con una Declaración de Compromiso quepretende conseguir que la epidemia remitaenelcursodeunosaños.Asimismo,elVIHfue incluido como uno de los Objetivosde Desarrollo del Milenio en el año 2000,necesarios para acabar con la pobreza yobtenerungradodedesarrolloaceptable.

El número de casos de sida, así como lasnuevas infecciones, aumentan año a añotambién en Panamá. Las demandas de lasociedad civil organizada y en concretodelasorganizacionesdepersonasconVIH,soncadavezmásclarasyconunenfoquemáscerteroyvandirigidashacialaconsecucióndeunaatenciónmáscompletaydetallada.

Desde que surgieron los primeros casosde VIH se sabe que se transmite por víasexual, por vía sanguínea y por otroshumores humanos. Mucho antes de quesurgiesen las primeras terapias para VIH,se implementaron acciones de prevenciónenfocadas en una mayor seguridad enla donación de sangre, en los cuidadosmédicos y de enfermería relativos a losprocedimientosquirúrgicosyobstétricos,asícomo en la adopciónde comportamientos

más saludables y de menor riesgo para lasaludsexual,comolapromocióndelusodelpreservativoyel retrasoenel iniciode lasrelacionessexualesconunamayoreducaciónsexual, que tuvieron excelentes resultadosen ladisminuciónde la incidenciadeVIHenmuchospaíses,tratandodecrear,porlotanto,pruebasinequívocasdequeesposiblecambiar el curso de la epidemia de VIHtantoanivelnacionalcomointernacional.

Está ampliamente documentado y demos-trado que la atención integral en materiadeVIHmejora lascondicionesdevidadelaspersonasconVIHydelapoblaciónengeneral.Laprevenciónbasadaenmétodosprobados científicamente, la educación se-xual,lapromocióndelosderechoshumanos,el tratamiento antirretroviral, los serviciosdereduccióndedaños,laatenciónahuérfa-nosporelsidayniñosyniñasvulnerablesyotrasintervencionesdelaatenciónintegraltienenunefectodirectoenlareduccióndelnúmero de nuevas infecciones de VIH ydelnúmerodemuertesocasionadasporelsida.Además,lascondicionesdevidadelaspersonasconVIHmejoransustancialmente,con lo que tienen más sensibilidad paraadoptarprácticassexualesmenosriesgosasyotrasmedidaspreventivas.

LasestrategiasdeprevencióndelVIHmásimportantesvancónsonasconlaprevenciónde otras infecciones de transmisión sexualcomo la sífilis, la blenorragia, el papiloma virus, entre otras. Está probado que lasinfecciones sexuales pueden aumentar elriesgodeunapersonaencontraerelVIH.

Está ampliamente documentado y demostrado que la atención integral en materia de VIH

mejora las condiciones de vida de las personas con VIH y de la población en general.

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Es muy importante que las estrategias decomunicación social se enfoquenhacia losjóvenesyhacialaspoblacionesespecialmentevulnerables, como los hombres que man-tienen relaciones sexuales con hombres,las trabajadoras del sexo, las personasprivadasdelibertad,losusuariosdedrogasinyectables, los trabajadores migrantes yotros.Laprevencióndelembarazoprecoz,lasrelacionessexualessegurasylaprotecciónde los derechos humanos, con especialatenciónalaspoblacionesmásvulnerables,entreotras,sonestrategiasquedebenestarincluidasentrelasactividadesdeprevencióncontraelVIHydepromocióndelasalud.

Las normas de atención integral para elVIHesunimportante instrumentopara lapromocióndelasaluddelaspersonasconVIH, así como para la población general.Paraesoesnecesarioasegurarnosolamentelas drogas indicadas en cada caso, sinotodos los aspectos multidisciplinarios quegaranticenelbienestarde laspersonasconVIHylasqueestánenriesgodetenerlo.

A. Consideraciones legales

Por las razones anteriormente expuestas,sonvariaslasdisposicioneslegalesquehanvenidoareforzarlaatenciónintegralenVIHoenlasquesefundamentanlasestrategiasde respuestaalVIH,procurandounabaselegal a las actuaciones en este campo. Lasprincipalessonlassiguientes:

La Constitución Política de la Repúblicade Panamá, en su Capítulo VI, relativo a“Salud,seguridadsocialyasistenciasocial”,señalaenelArtículo105“que es función esencial del Estado velar por la salud de la población de la República. El individuo, como parte de la comunidad, tiene derecho a la promoción, protección, conservación, restitución y rehabilitación de la salud y la obligación de conservarla, entendida esta como el completo bienestar físico, mental y social”.

LaLeyNº3(del5deenerodel2000),“GeneralsobrelasInfeccionesdeTransmisiónSexual,el Virus de la Inmunodeficiencia Humana y el Sida”, publicada en la Gaceta Oficial N°23.964elsietedeenerodel2000,ensuCapítulo1,Artículo1,señalaque“la presente Ley establece el marco jurídico para la educación y promoción de la salud; para la investigación, prevención, capacitación, detección, vigilancia, epide-miológica y atención integral sobre las ITS, el VIH y el Sida. También establece los derechos y deberes de la persona enferma o portadora de ITS y del VIH, así como de las demás personas en todo el territorio nacional.”

EnsuArtículo2, estableceque“se declaran las ITS, el VIH y el Sida, problemas de Estado y de interés nacional. En razón de ello, toda entidad estatal, autónoma, descentralizada, mixta o municipal, al igual que el Órgano Legislativo, el Órgano Judicial, el Tribunal Electoral y el Ministerio Público, tendrán la responsabilidad de presentar y ejecutar un plan estratégico de prevención, control y manejo de las infecciones de transmisión sexual, del VIH y del SIDA, para todo su personal. Este programa se desarrollará en estrecha coordinación con el ente rector y con el apoyo de los organismos no gubernamentales”.

EnelArtículo21deestaLeyN°3del2000,seestableceque“toda persona diagnosticada con infección de transmisión sexual, con el VIH o con el Sida, deberá recibir atención integral oportuna y en igualdad de condiciones, tanto en la entidad pública como en la privada y deberá respetársele la confidencialidad como paciente. Además, se proveerá a la persona infectada, la orientación e información necesarias, las que deberá, obligatoriamente, facilitarles a sus contactos, así como la forma ce hacerlo, a fin de interrumpir la cadena de transmisión”.

Sobre la discriminación, el Artículo 31estableceque“se prohíbe cualquier discriminación y acto estigmatizador o segregador, en perjuicio de las personas enfermas o portadoras de infección de

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transmisión sexual o del VIH, así como en contra de sus parientes y allegados.”

Esta Ley está reglamentada por el DecretoEjecutivoNº118delMinisteriodeSalud,de29demayode2001.EsteDecretoregulalaatención integral en su Capítulo III, con elArtículo 57 disponiendo que “Toda persona portadora o enferma de una ITS/VIH/SIDA será atendida por un equipo multidisciplinario de salud, con el máximo respeto y confidencialidad, sin discriminación alguna y de manera que se garantice su atención integral”.

ElArtículo60estableceque“Los directores de las instalaciones de salud, públicas y privadas, tiene la obligación de vigilar que cualquier persona portadora o enferma de una ITS/VIH/SIDA sea atendida debidamente por el personal a su cargo”.

LaLeyNº6(de23deenerodel2002),“Normas para la transparencia en la gestión pública, que establece la acción de habeas y dicta otras disposiciones”,publicada en la Gaceta Oficial Nº 24.476 del 23 de enero del 2002, define en su Artículo 1, entre otros, los siguientes términos: códigodeética,derechodelibertaddeinformación,ética, información, información confidencial, información de acceso libre, informaciónde acceso restringido, principio de accesopúblico.

En el Artículo 3 de esta Ley se señala que“toda persona tiene derecho a obtener su información personal contenida en archivos, registros o expedientes que mantengan las instituciones del Estado y a corregir o eliminar información que sea incorrecta, irrelevante, incompleta o desfasada, a través de los mecanismos pertinentes”. En el Artículo 4 seestableceque“el acceso público a la información será gratuito en tanto no se requiera la reproducción de esta. Los costos de reproducción de la información estarán a cargo del solicitante”.

LeyNº68 (del20denoviembredel2003),“Que regula los derechos y obligaciones de los pacientes, en materia de información y de decisión libre e informada”, publicada en la Gaceta Oficial Nº 24.935delmartes25denoviembredel2003.EnsuArtículo1seseñalaqueesobjetodelamismael“regular los derechos y las obligaciones de los pacientes, personas sanas, profesionales, centros y servicios de salud públicos y privados en materia de información y de decisión libre e informada”.

EnelArtículo2delamismaLeyse“garantiza el establecimiento de los requisitos de la información que debe aparecer en el expediente clínico de todos los pacientes, la autonomía de decisión en relación con los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se les apliquen sobre su propio estado de salud y enfermedad, como también sobre la confidencialidad de la información relacionada con su proceso y a la libre elección de opciones de tratamientos presentados”.

II. INTRODUCCIÓN

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II. INTRODUCCIÓN

Articular una respuesta eficaz al VIH es el reto más apremiante que afronta la salud públicamundial.Estaenfermedad,desconocidahastahaceuncuartodesiglo,esahoralaresponsabledelaumentodelamortalidad,ladisminucióndelaesperanzadevidaalnacerydelapérdidadeañosdevidaproductivaentrelosadultos.

EnPanamá,desdelaaparicióndelprimercasode sida, la epidemia ha afectado a miles depersonassindistincióndesexo,raza,religión,condicióneconómicanisocial,convirtiéndoseelVIHenunverdaderoretoqueafrontar.

PorestarazónelMinisteriodeSaluddePanamá,atravésdelProgramaNacionaldeITS/VIH/SIDA, consciente de su responsabilidad conlapoblaciónpanameña,especialmenteconlaspoblacionesmásvulnerables,sehapreocupadopordesarrollarestrategiasintegralesqueunenla prevención, el tratamiento, la atencióny el apoyo a las personas con y personasafectadas por el VIH, quienes en muchasoportunidades son víctimas de estigmatiza-ción y discriminación. Estas estrategias hansido trabajadas en conjunto con la sociedadcivil organizada, agencias internacionales decooperación y otros actores claves de lacomunidad.

La creación de la Ley No 3 del 5 de enerodel 2000, en la que se declara elVIHcomoproblemadeEstadoydeinterésnacionalylaaperturadelasclínicasdeterapiaantirretroviral,constituyengrandesavancesdelpaísenmateriade VIH. La dotación gratuita de la terapiaantirretroviral ha mejorado significativamente la calidad de vida de las personas con VIH.Además,esimportanterecalcarquelaterapiaantirretroviralhatransformadolapercepciónqueseteníadelaenfermedad,convirtiéndola

en la actualidad en una patología crónicatratable.

Anteestarealidad,esimprescindibleabordarlatemáticabajo“Normasdeatenciónintegral”queayudena realizarundiagnósticocerteroyadarunaatenciónefectiva,conequidadycalidezhumana.

El presente documento plantea el abordajedelpacientedesdeunpuntodevistainterdis-ciplinario, da recomendaciones para la utili-zación correcta de la terapia antirretroviralen adultos, madres y niños y niñas, proveeinformación para el tratamiento oportunode enfermedades oportunistas, incluye latemática de la co-infección VIH/TBC y darecomendacionesparaelseguimientoyapoyotanto a las personas con VIH como a susfamiliares.

EstedocumentoeselprimerodeunaseriesobreatenciónapersonasconVIHyseráentendidocomo el marco de todas las actuaciones enesteámbitodesdelasinstitucionessanitarias.Setratadeundocumentomuyambicioso,queen algunos aspectos recoge intervencionesque elmismoMinisteriodeSaludnopuedellevaracaboensu totalidadcon losmediosactuales,peroqueconstituyenunametahacialaquequeremosavanzar.

DadoquelaepidemiadelVIHesdenaturalezacambianteylosavancesenlainvestigaciónyeltratamientosonmuyfrecuentes,estasnormasdebenservivasycambiaralmismoritmo.Porlo tanto,se iránactualizandoen lamedidayconlafrecuenciaconquelaactualidadasílorequiera.

Dra. Yira IbarraJefadelProgramaNacionaldeITS/VIH/SIDA

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN

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III. ÁMBITO DE APLICACIÓN

ElsistemadesaluddePanamáestáfunda-mentadoendosejesqueacontinuaciónsedetallan:

El sistemapúblicoyel sistemaprivado.Elprimero se encuentra conformado por lasdos instituciones que brindan atención anivelnacional:laCajadeSeguroSocialyelMinisteriodeSalud,quegarantizanycubrenal100%depoblaciónpanameña

Deigualformaelsistemaprivado,conforma-doporcadaunadelasclínicas,laboratoriosyhospitalesprivadosdistribuidosaloanchodetodoelterritorionacional,quecubrenyatiendenaclientesquepordistintasrazonesutilizansusservicios.

Las nuevas Normas de atención integral apersonas con VIH deben ser aplicadas encada una de estas instancias sin distincióno excepción alguna, con el fin de garantizar la mejor calidad de vida de los mismosconatenciónyprovisióndeserviciosa losusuariosdeambossistemas.

Lasmismasnormassondefácilaplicacióny están sustentadas en normas y proce-dimientos internacionales validados ennuestropaísporungrupode reconocidosexpertosenlostemasquesedetallandentrode este documento, con la aprobación yparticipación de grupos organizados invo-lucradosenlaluchacontraelVIH.

A. Ejecución del programa

LapuestaenprácticadelasactualesnormasdeatenciónserealizaráatravésdelMinisteriode Salud, que es la instancia normativaresponsable de hacer cumplir el ProgramaNacional contra las ITS/VIH/SIDA entodoelpaís.

ElnivelcentraltienesusedeenelMinisteriode Salud. Este nivel es el responsable deplanificar, normar, organizar, supervisar y evaluarelprogramaentodoelpaís.

Paraelcumplimientodesusresponsabilida-des este nivel cuenta con una Jefatura delPrograma Nacional de ITS/VIH/SIDA,que coordina sus actuaciones con la Cajade Seguro Social. Además, los directoresde los establecimientos de salud tienen laresponsabilidaddeldesarrollodelprogramaysuscomponentesenlosnivelesrespectivos.

De acuerdo a los lineamientos políticos yestratégicos del Ministerio de Salud, cadaniveltendráresponsabilidadespropiasperomantendránestrechacoordinaciónentresí.

Sepretendeentoncesquesesigatrabajandoen común acuerdo entre cada una de lasinstanciaspúblicasdelsectorsaludMINSA– CSS y a su vez se conforme un equipomultidisciplinario que realice los enlaces ygaranticeelcumplimientodedichasnormasdentrodelsectornogubernamental(clínicas,laboratorios y hospitales particulares) detodoelterritorionacional.

IV. OBJETIVOS

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IV. OBJETIVOS

A. Objetivo general

EstablecerlasrecomendacionestécnicasaseguirporelpersonaldesaludparalaatenciónenVIHalacomunidadengeneralyalaspersonasconVIHenparticular.

B.Objetivosespecíficos

•OrientaralpersonaldesaludconrelaciónalmanejoyatenciónintegralparaVIH.•Ofrecerherramientasconcretasalpersonaldesaludparalaatenciónintegralapersonas

conVIH.•OfreceralacomunidadengeneralyalaspersonasconVIHenparticularunaatención

integralenVIH.•Apoyar el trabajo del equipo multidisciplinario para la atención de las personas con

VIH.•DotardeunmarcosocialalaatenciónsanitariaapersonasconVIH.• Definir la red de atención integral a las personas con VIH.

V. DEFINICIÓN Y COMPONENTES DE LA ATENCIÓN INTEGRAL A LAS PERSONAS CON VIH

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V. DEFINICIÓN Y COMPONENTES DE LA ATENCIÓN INTEGRAL A LAS PERSONAS CON VIH

El VIH provoca efectos que van más alláinclusodelasaludindividualdelaspersonas.Provoca un rechazo social que lleva a unadiscriminacióndelaspersonasquelotienen,lo que desemboca en una grave violacióndelosderechosdeestaspersonas.Porotraparte, este rechazo presiona fuertementea muchas personas a ocultar su condicióndepersonaconVIH,negándoseaaccederalosserviciosdeatenciónaestaepidemia,lo que dificulta en gran medida el acceso a las personas conVIHypor tanto sehacemuy difícil evitar la propagación del virus.Así, la atención a las personas con VIHdebeirmásalládelameraatenciónmédicao incluso sanitaria, abordando aspectossociales, culturales, psicológicos y deotrosaspectos,quemitiguenlosefectosdelVIHenlaspersonas.

Por estas razones, numerosos organismoshan dado una definición de la atención sanitariaquetransciendeelámbitoconside-radotradicionalmentemédico.Enconcreto,la Organización Panamericana de la Saluddefine la atención integral a personas con VIHcomo:

“Combinación de servicios dirigidos a prevenir la transmisión del VIH y aminorar las consecuencias físicas y emocionales de la infección, prevenir la rápida progresión de la enfermedad y el deterioro de las condiciones físicas y/o emocionales de la persona infectada, proveer atención destinada a mejorar

las condiciones generales y la calidad de vida y a proporcionar acceso al tratamiento”.

EstaatenciónintegralapersonasconVIHdebecomprenderlossiguientesaspectos:

u Promoción y protección de la saludsexual.

u Actividades de promoción de la saludbasadasenlaevidencia.

u Promoción del uso del preservativo ycomunicaciónparaelcambiosdecom-portamientoenindividuosvulnerablesoensituaciónderiesgo.

u Actividades de comunicación que pro-muevan el diálogo sobre las causasoriginarias de la epidemia y generen elentornopolíticoysocialnecesarioparaprovocarelcambiodecomportamientodelosindividuos.

u Intervencionesfocalizadasparaproveeraccesoagruposvulnerablesa serviciosdeprevenciónyatención.

u Servicios de reducción del daño parausuariosdedrogasinyectables,incluidoelintercambiodeagujasyjeringasygestióndeusuariosdedrogasinyectables.

u Acceso a productos y otros bienesdestinados a proteger a las personasde la transmisión de ITS/VIH (uso depreservativosyotrasbarrerasmecánicas,microbicidasysangresegura).

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u Prevenciónpositiva,que involucraacti-vamentealaspersonasconVIH.

u Proteccióncontraelabuso,enparticularel abuso de base sexual y la violenciadoméstica.

u PrevencióndelatransmisióndelVIHenestablecimientosdeatencióndelasalud(sangreseguraycontroldeinfecciones),incluida la profilaxis del personal de atención de la salud después de laexposición.

u Prevención de la transmisión materno-infantil del VIH, la sífilis y terapia anti-rretroviral para mujeres infectadas conVIHquelonecesiten.

u Atención integral y tratamiento de losniños/as afectados por el VIH conenfoque sistémico y con participaciónactivadelafamilia.

u Servicios voluntarios y confidenciales de consejeríaypruebavoluntaria.

u Losestándaresmásaltosdeatenciónparatodas las personas con VIH, incluyen-doTAR, tratamientode las infeccionesoportunistas comunes, servicios de la-boratorios, apoyo psicosocial para laspersonasconVIHysusfamilias,asícomoapoyoenlaadherenciaaltratamiento.

u Vínculos entre los programas sobretuberculosis y VIH, incluso terapia profi-láctica y prevención de la tuberculosisparapersonasinfectadasconVIH-siserequiere- y servicios de prevención delVIHparapersonascontuberculosis.

u Intervencionesnutricionalesparaperso-nasconVIHyatencióngeneral,incluidalasaludoral.

u ManejodecasosdeITSenelpuntodelprimercontacto.

VI. MARCO DE REFERENCIA

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VI. MARCO DE REFERENCIA

Lasintervencionesrelacionadasconlaaten-ciónintegralenVIHpuedensermuyvariadas.Desde lapromocióndelpreservativoentrelapoblaciónjovenhastalosprotocolosparala extracción segura de sangre, pasandopor la lucha contra la violencia de géneroo laatenciónahuérfanosdebidoalVIHyniñosyniñasvulnerables.Noobstante,todaintervenciónenVIHdebevenirinformadaporunaseriedeprincipiosqueconformanelmarcodereferenciadelaatenciónintegralenVIH.La ignorancia de estos principios provocauna disminución en la eficacia de las inter-venciones,yaseapordejardeladoaciertossectores de la población, por conseguirun alcance menor que el programado opor no haber tenido en cuenta aspectosfundamentalesdedichaintervención.

A. Accesibilidad

La oferta de un servicio por parte delEstadonoaseguraquedichoservicioquedeal alcance de toda la población por igual,puesto que existen numerosos factoresque condicionan el acceso y que afectanen mayor o menor medida a diferentesgrupos de población. Estos factores sonprincipalmente la capacidad adquisitiva, laubicación geográfica y la lengua utilizada. Estos son factores que van a condicionarcualquier intervenciónenVIH,puestoque

añadenvariablesatenerencuentaalahoradediseñaryponerenprácticalosdiferentesprogramas.

En cuanto a la capacidad económica, lagratuidad del TARV no asegura la accesi-bilidadalmismo,puestoqueelprocesodeacceso tiene otras etapas cuya gratuidad oasequibilidadestaránaseguradas,comosonlapruebadeVIH,elrecuentoperiódicodelosCD4,elexamenperiódicodecargaviral,así como las diferentes evaluaciones querequiereeliniciodelTARV.Lomismoocurrerespectodeldiagnósticoytratamientodelasenfermedadesoportunistas.

Por lo tanto, toda persona que acuda ahacerse lapruebapodrápedirunarevisióndesucasoportrabajosocialysolicitarunaadecuacióndelpreciodetodoelprocesoasucapacidadeconómicaoinclusolaexencióndelpago.

LapruebadeVIHserágratuitaentodocasoparalasembarazadas.

En lo referente a la distribución geográfica, la población rural tiene menor acceso a laatención en VIH, pues la mayoría de losserviciosofrecidosseencuentranfísicamenteen las grandes poblaciones. La distanciahacia estos servicios hace más difícil ymenosfrecuenteeldisfrutedelosservicioso encarece los mismos, pues tiene unoscostesdetransportesylucrocesantequeno

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existenentrelaspoblacionescercanasaloscentrosdondesedispensanlosservicios.

Estos aspectos se tendrán en cuenta a lahoraderevisarlassolicitudesdeadecuacióndeloscostosalacapacidadeconómicaydeexencióndelpago.

Por último, en lo que se refiere a las distintas lenguas utilizadas en Panamá, hay grandessectoresdelapoblaciónquenocomprendeny manejan el castellano con la suficiente fluidez como para que los servicios ofrecidos endichoidiomaseanútiles.Además,algunasdeestaspoblacionessonprecisamenteunodelosgruposmásafectadosporelVIHenPanamá.

Así,seaseguraráquetodoslosserviciosseofrecen en las diferentes lenguas habladasenPanamá,especialmenteenaquellaszonasycomarcashabitadasporpoblacionesindí-genas.

B.Identificación y eliminación delas desigualdades de género

LasmujeressondoblementevulnerablesalVIH.Biológicamente,puestoquelosórganossexuales están recubiertos de tejidos másdébilesymásfácilmenteerosionablesqueenlos hombres; y socialmente, puesto que seencuentranenunasituacióndeinferioridadalahoradenegociarcómo,cuándoysisetendrán relaciones sexuales. Ello debidoprincipalmentea la estructurapatriarcaldenuestrasociedad,quefomentaelmachismoyelsometimientodelamujeralhombre.

Tradicionalmentesehanrealizadonumero-sasintervencioneshacialasmujeresembara-zadas, pero ha sido más en su calidad demadresdeunfuturobebéqueensucalidad

de mujeres, sujeto de derechos propios.Por lo tanto,sedebeprestarcuidadoen laatenciónenVIHalasmujeres,enaspectostalescomo lacargaquesuponeelcuidadode enfermos de sida, que generalmenterecae sobre las mujeres de la familia, elapoyoquenecesitanlasmujeresconVIHalahoradedistribuirlascargasdelastareasdelhogar,queraravezsoncompartidasconloshombres,etc.

C. Eliminación del estigma y la discri-minación

ElestigmaasociadoalVIHyladiscriminacióndelaspersonasquelotienenesunodelosprincipales obstáculos a la lucha contrala epidemia. La demanda de servicios deatenciónenVIHmuyamenudoesmenorquelasnecesidadesrealesporelmiedoaquese identifique a la persona con el VIH y se le estigmatice.Porlotanto,muchasnecesidadessequedansincubrir,contribuyendoasíalaexpansióndelVIH.

Asimismo, la discriminación hacia las per-sonas con VIH redunda en una violacióndesusderechoshumanos,yaseaelderechoal trabajo, a la educación, a la salud, a laalimentación,etc.,quedebesereliminada.

Porotrolado,existenpoblacionesespecial-mente vulnerables al VIH, como son loshombresquemantienenrelacionessexualescon hombres (HSH), las trabajadoras delsexo(TS),losusuariosdedrogasinyectables(UDI),laspersonasprivadasdelibertad,lostrabajadoresmigrantesyotros.Algunosdeellos, enespecial losHSH,TSyUDI, sonpoblaciones estigmatizadas y discriminadasen lasociedadporelmerohechodeserlo,ya sea por cuestiones morales, religiosas odesconocimiento de la realidad. Además,

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debido a su vulnerabilidad al VIH, se losrelaciona directamente con la epidemia,lo que constituye un doble estigma. Estadiscriminaciónincrementaaúnmássuvulne-rabilidad al VIH, por lo que se convierteen urgente la eliminación de esta doblediscriminación.

Las intervenciones en atención integral enVIHdeberántenerenespecialconsideraciónlasnecesidadesdeestaspoblacionesycontarconsuparticipación,deformaqueseasegurequeseevitatodotipodediscriminaciónysepromuevesunormalización.

D. Participación de la sociedad civil

Laparticipacióndelaspersonasaquienesvadirigidalaatenciónintegralesfundamentalpara conseguirque las intervenciones seaneficaces y completas. La participación y aprobación por parte de estas personas ygruposen lasestrategiasde intervenciónysuconsiguienteapropiacióndelasmismas,contribuirá a un mejor diseño e imple-mentación, más adaptado a la realidad delVIHencadamomentoya lasnecesidadesde laspersonasconVIH.Laparticipaciónconstituye, así, una herramienta para elaumentodelimpacto.

Laparticipacióndebeserpromovidaentodoslosnivelesdelasrespuestasyencadaetapade la programación y ejecución. Además,la participación requiere una inversión enempoderamiento, con gran claridad sobrelasexpectativasquesepuedancrear.

E. Poblaciones vulnerables

Notodaslaspersonastienenlamismavulne-rabilidadalVIH,aunqueaparentementese

encuentren en condiciones similares. LasmujeressondoblementevulnerablesalVIHy por ello requieren una atención especial.Existenotraspoblacionesque,pordiversascircunstancias, se encuentran una posiciónmás vulnerable en lo que al VIH se refiere y por ello requieren un tratamiento específico.

Estas poblaciones son los hombres quemantienenrelacionessexualesconhombres,las trabajadoras del sexo, los trabajadoresmigrantes,laspersonasprivadasdelibertadylosusuariosdedrogasinyectables.

Elsexo entre hombresestámuyestigma-tizado en nuestro país y la discriminaciónhacia los mismos es muy notable. Sinembargo, ocurre muy comúnmente, tantoentre personas que se identifican como homosexuales como entre heterosexualesquetienenrelacionesesporádicasconotroshombres.Precisamenteeseestigmaprovocaque estas relaciones sean casi siempreocultadas, lo que dificulta que los métodos deprevenciónlleguenaestapoblación,queno se identifica públicamente como tal o que lodeclareparabuscar ayuda.Además,las relaciones sexuales anales, debido a lafragilidaddelostejidosafectados,constituyenunavíamásfácildeentradaparaelVIHsisellevanacabosinprotección.

Las/os trabajadoras/es del sexo sufrentambién un alto grado de estigma ydiscriminación. Además, debido al altonúmero de relaciones sexuales que man-tienen, existen más probabilidades de queincurranenunaprácticaderiesgo.Tambiénnecesitanmáscondonesqueotraspersonasynosiemprelesesfácilaccederalnúmeronecesario.Porotraparte,esfácilqueselesofrezca una mayor cantidad de dinero por

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mantener relaciones sin preservativos, loquelescolocaenladisyuntivaentremayoresingresosomantenersuseguridad.Porúltimo,tienen más probabilidades de sufrir abusosexual,enelquenosesueleutilizarningúntipodeprotección.

Los trabajadores migrantes constituyenun grupo vulnerable al VIH, no debido alestigma,sinoaotrosfactores.Sontrabajadoresquepasan largas temporadas alejadosde suparejasexualestable,porloqueexistenmásprobabilidadesdequemultipliquenelnúmerodeparejassexuales.Porotraparte,laszonasfrecuentadasporestostrabajadoressuelenserfocosde atracciónpara las trabajadoras delsexo,queconstituyenotrogrupovulnerabley

conaltaprevalenciadelVIH,cuyosservicioscompranconfrecuencia

En cuanto a las personas privadas de libertad, su vulnerabilidad viene dada porla misma situación de reclusión en que seencuentran.Endichasituaciónesmásdifícilteneraccesoamétodosdeprevencióncomoel condón. Las relaciones sexuales entrehombressedanconmásfrecuenciaqueensituaciones de no reclusión, incluyendo unnúmero elevado de abusos sexuales. Lasrelacionesdepodersonmuydesiguales,conun grado alto de ejercicio de la fuerza, porlo que en ocasiones se anula la capacidaddelaspersonasdenegociarlautilizacióndepreservativosenlasrelacionessexuales.

VII. RED DE SERVICIOS Y PROCEDIMIENTOS DE ATENCIÓN SANITARIA A LAS PERSONAS

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VII. RED DE SERVICIOS Y PROCEDIMIENTOS DE ATENCIÓN SANITARIA A LAS PERSONAS

A. Red de Servicios

1. Descripción de la red

Confundamentoenlascaracterísticasgeo-gráficas, la tradición histórica, los regio-nalismosyelordenamientojurídicovigente,el territorio se divide en nueve provincias:Bocas del Toro, Coclé, Colón, Chiriquí,Darién, Herrera, Los Santos, Panamá yVera-guas, 75 distritos o municipios, 620corregimientos(dosdeellossoncomarcales:KunadeMadungandiyKunadeWargandi)y cuatro comarcas indígenas (Kuna Yala,Emberá, Kuna de Madungandí y Ngöbe-Buglé).

A su vez, el sector salud cuenta con 14regionessanitarias,delascualeslasdemayordensidaddepoblaciónsonlaMetropolitana,ladeSanMiguelitoyPanamáOeste;enelotroextremoseencuentranDarién,PanamáEste y Bocas del Toro, principalmente lasáreasindígenas.Paraelaño2004,seestimaque el porcentaje de población urbana eradel62,0porciento.

2. Servicios de salud

Elsector salud en Panamá muestralatra-dicional fragmentación de los subsectorespúblico,privadoydelaseguridadsocial,conescasacomplementariedadyarticulacióndesusinstitucionesyestablecimientos.

ElMinisterio de Saludtienepormandatoconstitucional, la responsabilidad de velar

porlasaluddelapoblaciónygarantizarlosservicios adecuados para el logro de esteobjetivo.Ejerceelroldevigilanciaycontrolde riesgos en materia de salud pública yambiental, así comode regulación, controlyvigilanciadefarmaciasydrogas.Además,ofertaserviciosdesaludatodalapoblaciónpanameña y ejecuta funciones de financiación, regulación, aseguramiento y provisión. Seestructura de forma desconcentrada y, anivel territorial, seorganizaen14 regionessanitariasydistritossanitarios.

LaCaja de Seguro Socialproveeserviciosdeatencióndirectaalapoblaciónderecho-habiente,asícomolosserviciosdeprestacióneconómica, a través del desarrollo de losprogramasde invalidez,vejezymuerte.Lapoblaciónprotegidaporlaseguridadsocialalcanzó en el 2003, cerca del 60,0% de lapoblación total y se estima que por cadajubiladoopensionadohaycincotrabajadoressolidarios con él, y quepor cada cotizanteactivohayunpromediodetresdependienteso beneficiarios.

Elsector privadosecomponedeprestado-res directos y de entidades financiadoras o “prepagos”.

Elsector públicoposeelamayorcapacidadinstaladadelpaís,dependiendosusestable-cimientos de la jurisdicción nacional yregional. Presta servicios a la totalidad delapoblaciónquelosdemandasinexclusióny cubre financieramente a la población

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no asegurada. La atención de salud selleva a cabo a través de establecimientosproveedores organizados en redes, segúnnivel de atención con distintos grados decomplejidad y capacidad de resolución.Losestablecimientosde la reddeatenciónpública hospitalaria se clasifican de acuerdo con la complejidad de los procedimientosdiagnósticos y terapéuticos del procesoasistencial,enhospitalesdeprimer,segundoy tercer nivel de atención. También seclasifican en establecimientos para la aten-cióndeenfermosagudosycrónicos.

Elmodelo de atencióndelasaludhaprivi-legiadodesdehacedécadas,eldesarrollodelasactividadescentradasenlaespecializaciónyelusodelaaltatecnología,endetrimentodelosprogramasdepromociónyprevenciónydeldesarrolloderedesdeatenciónprimaria.La organización sanitaria en la mayoría delasregionesestábasadaenlaatencióndelaenfermedadenloscentroshospitalarios.

La Caja del Seguro Social y el Ministeriode Salud cuentan con más de 20,000funcionarios de diversas calificaciones y competencias técnicas, que se constituyenen la fuerzade trabajo concapacidadparala generación de cambios en el sistema.Existe un conjunto de problemas para lagestión de las personas, tal es el caso delreclutamiento y selección, la carencia desistemas de evaluación del desempeño eincentivos; la excesiva centralización dela gestiónde esa fuerza laboral, la existen-cia de múltiples legislaciones, que generaninequidad y duplicidad normativa enesta materia, la pobre articulación entrelas necesidades de recursos humanos yla carencia de procesos sistemáticos deplanificación para la formación, capacitación

e ingreso al mercado de trabajo en salud,entre otros. Esta situación se refleja en la desigualdad geográfico-poblacional en la asignación de recursos humanos para lagestiónadministrativayclínica,enlosnivelesadministrativosydeatención.

Tanto la Caja del Seguro Social como elMinisteriodeSalud,vienendesempeñándosecomo entes financiadores de los servicios de salud. El recurso financiero que permite la gestión sanitaria tiene como fuentes definanciamiento los recursos del gobierno central, que se obtienen por la vía de larecaudaciónde impuestos.Deigualforma,los usuarios del sistema aportan, mediantecuotasdeco-pago,queretornanvíacuentasbancarias específicas a las instalaciones de salud,dondelosrecursosfuerongenerados.Esteco-pagonoconsideraloscostosrealesenqueseincurrealmomentodelaatenciónsanitariayestácondicionadoalaposibilidadde pago de cada uno de los individuos yfamiliasquedemandenatencióndesalud.

Enalgunasde las regionessanitariasexistela coordinación funcional entre la Cajade Seguro Social y el Ministerio de Saludy se han establecido convenios entre laCajadeSeguroSocial y algunoshospitalesnacionales, tal es el caso del Hospital delNiñoyelInstitutoOncológico.LaCajadelSeguroSocialnoprestaatenciónapacientesque no sean beneficiarios; sin embargo, en losestablecimientosdelMinisteriodeSaludelaccesonotienerestricciones.

3. Complejidad

v Nivel local:Cuentaconequiposbásicosdesalud,conformadosporauxiliaresdeenfermería, enfermeras, médicos y almenos un laboratorio por distrito. Su

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complejidadeselemental.Ungranavanceha sido laderivaciónde laspruebasdetamizajeaestenivel,dondeseencuentrapersonal capacitadoparadar consejeríapreypostprueba.

v Nivel regional: En el primer nivel dereferencia se encuentran las oficinas regionales,encargadasdelavigilanciaaligual que los encargados del ProgramaNacionaldeITS/VIH/SIDAyloshos-pitalesregionalesdesegundonivel,conbancosdesangreyensugranmayoríalas clínicas de terapia antirretroviralregionales,cuyafunciónesladeatendery garantizar el cumplimiento de trata-miento a los pacientes que ingresen aTARV.

v Nivel nacional: Se encuentra el nivelejecutivo encargado de monitorear ygarantizarelabastecimientodeinsumos.También se encuentran los hospitalesnacionalesdetercerniveldecomplejidaddondesedatratamientoyseguimientoatodaslaspersonasconVIHdelpaísquerequieranesteniveldeatención.

4. Red nacional

Hastadiciembrede2005,lareddesaludestáconformadapor895instalaciones,distribui-dasen42Hospitales,25policlínicas(CSS),182centrosdesalud(MINSA),147centrosdesaludsincama(MINSA),35centrosdesalud con cama (MINSA), 3 poli centros(MINSA),7centrodepromoción(MINSA),109 sub centros de salud (MINSA), 14ULAPS(CSS),27CAPS(CSS).

B. Primer contacto con los servicios

El primer contacto del paciente es al mo-mento de realizar la prueba. Al promover

la realización de la prueba, el personal desalud tiene el propósito de asegurar quelas personas con riesgo aumentado de lainfección por el VIH conozcan su estatusconrespectoalainfección,recibanconsejeríaparareducirelriesgodetrasmitiroadquirirla enfermedad y en caso de ser positivos,tengan acceso temprano a consejería,tratamientoyapoyopsicosocial.

1. ¿Quiénes y dónde deben recomendar la prueba?

Todos los miembros del equipo de saluddeben participar en la promoción de laprueba a las poblaciones vulnerables des-critasenelapartadoVIdeestedocumento,así como a las mujeres embarazadas ytambiénalapoblaciónengeneral.

Los siguientes son algunos de los escena-riosenlosquesedeberáofrecerlaprueba:

u Todas las instalaciones proveedoras deservicios de salud (puestos y centrosde salud, policlínicas, ULAPS, CAPPS,hospitales,salasdeemergencias,yotras)de las instituciones gubernamentales(MINSA, CSS, MIDES, MEDUCA,patronatos,otros)yprivadas.

u Organizaciones y empresas contratadaspor el Estado para la prestación deserviciosdesalud.

u Clínicasdeestudiantes,escolaresadoles-centesyuniversitarios.

u Organizacionesqueofrecen servicios apersonasconVIH.

u Clínicas de planificación familiar, control prenatalysaluddelamujer.

u Clínicasdetuberculosis.u Centroscorreccionalesypenitenciarios.u Programas para la prevención y trata-

mientodealcoholismoy/oadicciones.

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u Clínicasdesaludocupacional.u Proveedores de la prueba del sector

privado.

2. ¿A quiénes se les debe recomendar la prueba?

Todas las personas que presenten algunaconductaderiesgo,como:

u Personas que mantienen relaciones se-xualessinpreservativo.

u Personas con múltiples compañerossexuales.

u Usuarios de drogas que comparten ohancompartidomaterialdeinyección.

u Loscompañerossexualesdepersonasquepracticancualquieradelasanteriormentemencionadas.

Además, ciertos grupos poblacionales másvulnerables,como:

u Hombresquetienenrelacionessexualesconhombres.

u Trabajadoresdelsexo.u Privadosdelibertad.u Personasquehantenidocontactosexual

conpersonasinfectadasporVIH.u Gruposemigrantes.u Otras poblaciones que se identifiquen en

lavigilanciaepidemiológica.

Además, se deberá realizar a toda personaqueacudaespontáneamentea losserviciosdesaludsolicitandolaprueba.

3. ¿Cuándo es obligatorio realizar la prueba?

u Cuando, según el criterio médico,exista la necesidad de efectuar pruebasexclusivamenteparaatenderlasaludde

lapersonaodelproductoengestación,con la finalidad de obtener un mejor diagnósticoyunmejor criteriopara sutratamientoymanejo.En todocaso sedeberádarconsejeríaenVIHatodaslasmujeres embarazadas con el fin de que decidanhacerselaprueba.

u Parainvestigacionesjudicialesymédicolegales o por intercambio de fluidos corporales (violaciones, exposiciónocupacional u otras). En este caso, elfuncionario de instrucción ordenará lapruebade inmediato,tantopara laper-sonaquecausólaexposicióncomoparalapersonaexpuesta.

u Paraefectodedonarsangre,hemoderi-vados,lechematerna,semen,órganosotejidos.

u De manera periódica a personas deambossexosquesedediquenalcomerciosexual.

u Paracontraermatrimoniocivil1.

Cuandoaalgunapersonaseledebahacer,sinsu consentimiento, unapruebadiagnósticadeVIH,elfuncionarioquelasolicitetendrálaobligacióndeinformarleydejarporescritoconstancia sobre la causa de la realizaciónde laprueba. Igualmente, deberábrindarletoda la información yorientaciónprevia yposteriorasuresultado.Constanciadeestanotificación, deberá reposar en la historia clínicadelpaciente.

El criterio médico podrá considerar nece-sariorealizarlaspruebasdeVIHalamujerembarazada, para prevenir la infección enel producto. En dicho caso, se le ofreceráconsejeríaenVIHalamujerconelobjetivo

––––––––––––––––––––1 El resultado positivo de la prueba no es impedimento para contraer matrimonio. Los contrayentes presentarán

una certificación médica que conste que se han realizado la prueba, pero el funcionario no podrá solicitar los resultados de la misma.

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dequedecidahacerse laprueba.Lamujerembarazadaquecarezcaderecursoseconó-micos estará exonerada del pago de laprueba.

En cumplimiento de lo dispuesto en elNumeral6delArtículo6delaLey3de2000ysudesarrolloenelArtículo16delDecretoEjecutivo119de2001,existeunformulariode certificado de salud prenupcial, que debe ser completado y firmado por el médico tratante. Igualmente, deberá ser firmado por los contrayentes en señal de que conocenlos resultados de las prueba. Se adjunta elformulariocomoanexo.

4. ¿Cómo se ofrece la prueba?

Este apartado ofrece algunas pautas sobrelaasesoríapreypostprueba.Noobstante,existeuna“Guía para la asesoría y apoyo psicológico en VIH”, editada por elMinisteriodeSalud endiciembrede2002,queofreceinformacióncompletasobreestepunto.

Al ofrecer la prueba para detectar lainfecciónpor elVIH,elpersonalde saluddebeprocederdelasiguientemanera:

v Ofrecer la asesoría pre-prueba

Es requisito fundamental realizar esteproce-dimiento a cada persona que se lesolicitelapruebadeVIH.Elprocedimientoconsisteenhacerunaconsejeríapersonalyconfidencial en donde se le da a conocer a la persona en qué consiste la prueba, quésignifica su resultado, las implicaciones de salud, psicológicas y sociales; los falsosnegativos y positivos, prácticas insegurasy autocuidado. Además se resuelven todaslasinquietudesquesobreeltemasepuedantener. Por lo tanto, durante la asesoría, elfuncionariodeberá:

u Reforzarlasrazonesporlasqueseaplicalaprueba.

u Asegurar confidencialidad de los resul-tados.

u Explicar el significado de los posibles resultados.

u Ofrecer una cita para entregar resul-tados.

u Promoverestilosdevidasaludables.u Determinarelconocimientoquetieneel

pacientesobreelVIH.u Orientarsobrelosmediosdetransmisión

delVIH.u Orientar sobre la prueba de detección

delVIH.u Orientar sobre prácticas de mayor y

menorriesgo.u Orientar sobre uso correcto y consis-

tente y habilidades de negociación delcondón.

Al finalizar la entrevista la persona volun-tariamente firmará su consentimiento infor-madosiésteessudeseo,delocontrariosóloseiráconlainformación.

En el momento de recoger los resultadosse lebrindaráotravez consejería, segúnelresultado, de acuerdo a lo dispuesto en elapartado6.

Lo fundamental no es la fórmula,

ni el papel, sino el proceso de

entendimiento e información, entre

el profesional y el paciente.

La formalidad es amplia y puede

variar según se considere más pro-

piciatoria de la relación y de la

acción preventiva.

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5. ¿Qué pruebas se utilizan?

LostiposdepruebasqueelProgramaNacio-naldeITS/VIH/SIDAestáutilizandosonlossiguientes:

v ELISA de 3ª generación: Tambiénconocidas como ELISA sándwich,que utilizan antígenos marcados comoconjugado. Estas pruebas son extre-madamentesensiblesyreducenelperio-dodeventanaconsiderablemente.

v ELISA de 4ª generación: Estasreducenaunmáselperiododeventana.Detectananticuerpoyantígenoalavez.

v Pruebas rápidas de 3ª generación:detectanAb.

v Western Blot: detectanAb.

6. ¿Qué hay que hacer con el paciente al tener el resultado de la prueba?

Elresultadonegativoopositivoseentregarácon una consejería post-test personal eindividualmente, por parte del médico opersonalsanitariocapacitadoparaello.

HSi el resultado es NEGATIVO

Se recalcarán prácticas seguras en acuerdoconlapersonayserecomendaráunasegundapruebaconespaciodetresaseismesesporseguridad, teniendo en cuenta un posibleperíododeventanainmunológica.

u Explicar el significado del resultado.u Evaluar reacciones y tomar acciones

segúnellos.u Reforzar o sugerir estrategias para

reduccióndeconductasderiesgo.u Gestionar atención expedita con otras

disciplinassegúnnecesidad.u Orientaralapersonasobreelperíodode

ventanainmunológica.

u En casos necesarios orientar sobre laimportanciadepruebassucesivas.

u OrientarsobreelVIH.u Orientar sobre prácticas de mayor y

menorriesgo.u Orientarsobreusocorrectoyconsistente

yhabilidadesdenegociacióndelpreser-vativo.

u Orientarsobreestilosdevidasaludablestratando de modificar las conductas de riesgopreexistentes.

HSi el resultado es POSITIVO

Se brinda apoyo emocional–psicológico,prioritariamentedeacuerdoaltipodereac-cióndecadausuario.

Posteriormente, si la persona lo permitese le brinda información sobre el manejoclínicoapartirdeesemomentoyseorientadeacuerdoalcaso.

Las consejerías pre y post-test tienendos objetivos principales. Por una parte,informara lapersonadela importanciadehacerse la prueba y las consecuencias queellotiene.Porotraparte,evitarelaumentoenelnúmerodepersonasinfectadasyaseareforzandoprácticassegurasenlaspersonasdiagnosticadas como VIH negativas y/odetectandolaspersonasconVIHparaevitarque continúen infectando otras personas,parabrindarlesapoyoclínicoypsicológico.

u Explicar el significado del resultado.u Indicar prueba confirmatoria Western

Blot, en casos indeterminados en quecon tamizaje el resultado sigue siendoindeterminado

u Evaluar reacciones y tomar accionessegúnellos.

u Gestionar atención expedita con otrasdisciplinassegúnnecesidad.

u Llenarelreporteepidemiológicodecaso,encasodequeseapositivo.

u ReferiralaclínicadeVIHmáscercana.

Lasconsejeríaspreypost-pruebadebenserllevadas a cabo por personal entrenado y

calificado para dar información, educación, apoyo psicosocial y realizar actividades deasesoría a las personas con temorde estarinfectadas.

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VIII. ABORDAJE AL PACIENTE CON VIH Y SU ENTORNO CERCANO

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VIII. ABORDAJE AL PACIENTE CON VIH Y SU ENTORNO CERCANO

A. Adultos y Adolescentes1. Objetivos de la atención

u Desarrollar actividades de prevención,promociónyatenciónalaspersonasconVIH.

u Mantener una comunicación fluida con lasdiferentesclínicasdeTARVdelpaís.

u Coordinar con el equipo multidisci-plinario de la clínica de TARV lasestrategias de atención integral de laspersonasconVIH.

u Fomentarlaorganizacióndelosgruposdeapoyode laspersonasconVIHy lafamilia.

u Establecer de forma sistematizada unproceso de apoyo a las personas conVIHysusfamiliaresparalograrlaacep-tación del diagnóstico y su posteriorincorporación al tratamiento y otrosaspectos de la atención integral, con elpropósitodealcanzarunamejoraensucalidaddevida.

u Impulsaraccionesdepromociónypre-venciónenVIHatodalapoblaciónengeneral

*Solicitar pruebaconfirmatoria

Repetir con la mismamuestra,una2da.pruebade un principio diferente

NotificarLCRSPyEpidemiologíaPositivaNegativa

Informar

Informar InformarRepetir con la nueva muestra

Repetir con la nueva muestra

Repetir con la mismamuestra,una2da.pruebade un principio diferente

PositivaNegativa Negativa Positiva

PositivaNegativa

Prueba ELISA/Prueba Simple

Laboratorio Nivel Local/Regional

* La prueba confirmatoria se hará en el LCRSP

2. Diagnóstico de la infección por VIH en el adulto y el adolescente

a. Diagnóstico en pacientes sintomáticos

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b. Diagnóstico en pacientes asintomáticos

Negativa

IndeterminadaNegativa Positiva

Positiva

Informar

PositivaNegativa

Prueba de Elisa o prueba simple

3ra.pruebadeVIHy/oconfirmación

Repetirconlamismamuestra,una 2da prueba de un

principio diferente

Solicitar nueva muestrainmediatamente

Información preliminar al

paciente por el médicotratante

Solicitarnueva

muestrainmediatamente Solicitar nueva muestra

en dos semanas

Informar

Laboratorio Central de Referencia enSalud Pública

Laboratorios Nivel Local/Regional

Nota:– En cualquier etapa del procedimiento se puede solicitar consultas al LCRSP .– Loslaboratoriosquenotengan2dapruebaconprincipiodiferente,enviaralLCRSP.– SólodeberánusarsepruebasconcriteriotécnicoaprobadoporelLCRSP.– LoslaboratoriosdelaregiónMetropolitanaySanMiguelitodelaCajadeSeguroSocialydeacuerdoaloestablecido,de-

beránenviarlasmuestraspositivasalaPoliclínicaPresidenteRemónyalCHAAM.– Pacientes con resultados indeterminados que requieren una prueba de PCR se les solicitará nueva muestra .

* Pacientesaquienesselesharepetidolapruebaporsegundavez,ysuresultadocontinúadiscordante,solicitarmuestranueva para prueba PCR cualitativo .

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v Caso Confirmado de Infección por VIH

Todo caso probable de infección de VIHque presenta una prueba de detección deVIH positiva confirmada.

vCaso probable de sida

Personasconconductassexualesderiesgos,usuarios de drogas intravenosas y aquellosquehayanrecibidotransfusióndesangreohemoderivadosy/otransplantedeórganosotejidosquepresentensíntomasysignosdedesgasteoemaciacióny/osíntomasysignospresuntivos de una enfermedad indicadoradesida.

vCaso confirmado de sida

Todocasoprobabledesidaconpruebadetamizaje positiva o todo caso confirmado de infección de VIH que presentó cualquierade los criterios o diagnósticos listados enlas categorías de clasificación de la enfer-medad.

Clasificación de casos de sida paraefectos de vigilancia CDC de Atlanta 1993

CD A B C

>500 A1 B1 C1

200-400 A2 B2 C2

<200 A3 B3 C3

Categoría A:• Infecciónasintomática.• Linfadenopatía generalizada progresi-

va.• Síndromeretroviralagudo.

Categoría B:• Síndromes constitucionales como fie-

bre y diarrea de más de un mes deduración.

c. Síndrome retroviral agudo

El síndrome retroviral agudo por lo gene-ral se manifiesta algunas semanas después de un contacto infeccioso, en forma deun cuadro inespecífico, autolimitado y muchas veces, oligosintomático. Desdeel punto de vista inmunopatológico, estesíndromesecaracterizaporunaaltatasadereplicación viral y con una población viralrelativamente homogénea desde el puntode vista genotípico. En muchas ocasiones,por faltade información, elmédicopuedeconfundirseynoesraroelhacerdiagnósticodevirosiscomúnodemononucleosis.

Manifestaciones:

Fiebre: 96%Linfadenopatía 74%Faringitis 70%Eritemamaculopapular 70%(incluyepalmasy ulceracionesenbocaesófago ygenitales)

Mialgiasyartralgias 54%Diarreas 32%Cefaleas 32%Nauseasyvómitos 27%Hepatoesplenomegalia 14%Candidiasisoral 12%Síntomasneurológicos 12%Pérdidadepeso 13%

d. Definiciones

vPoblación vulnerable

Personasconcomportamientossexualesderiesgo, usuarios de drogas intravenosas yaquellosquehayanrecibido transfusióndesangre/hemoderivados y/o transplante deórganos/tejidos.

vCaso probable de infección por VIH

Toda persona miembro de un grupo depoblaciónvulnerablequepresentaunaprue-badetamizajepositiva.

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v Infecciones indeterminadas: Niñosporexposiciónperinatalyniñosmeno-resde15mesesdeedadquetienenanti-cuerposdelVIHqueindicanexposiciónde lamadre,peroquenopueden iden-tificarse definitivamente infectados.

v Infección asintomáticou Funcióninmunológicanormalu Funcióninmunológicaanormalu Funcióninmunológicanoexaminada

vInfección sintomáticau Hallazgos específicosu Enfermedadneurológicaprogresivau Neumoníaintersticiallinfoideu Enfermedades infecciosas secunda-

rias• ListadelCDCenadultos• Infeccionesbacterianasgravesrecu-

rrentes• Otrasinfecciones

u Cánceressecundariosu Otrasenfermedadesposiblementere-

lacionadasconelVIH.

3. Atención del adulto y adolescente con VIH

a. Conformación de los equipos multi-disciplinarios de atención a las personas con VIH

Se tenderá aqueen todas las institucionesde salud exista un equipo muldisciplinariode atención a las personas con VIH, quedebería estar integrado por el siguientepersonal: médico infectólogo, trabajadorsocial, nutricionista, farmaceuta, psicólogoclínico, médico psiquiatra y enfermera desalud mental. En caso de que no existadicha relacióndeprofesionales, elpacienteserá atendido por el profesional de mayorespecialización.

• Candidiasisorofaríngeaovaginalrecu-rrente.

• Trombocitopeniaidiomática.• Enfermedad pélvica inflamatoria.• Leucoplaciavellosaoral.• Herpeszoster.• Listeriosis.• Neuropatíaperiférica.• Angiomatosisbacilar.

Categoría C:• ConteodeCDmenorde200.• Candidiasispulmonaroesofágica.• Cáncercervicalinvasivo.• Coccidioidomicosis.• Cryptococosisextrapulmonar.• Crytosporidiosisintestinalcrónica.• Citomegalovirus:retinitis.• EncefalopatíaVIH.• Herpes simples mayor de un mes o

esofágico.• Histoplasmosis:diseminadaoextrapul-

monar.• Isoporiosiscrónica.• SarcomadeKaposi.• Linfoma.• Neumoníarecurrente.• Salmonelosisbacteriana.• Leucoencefalopatíamultifocalprogre-

siva.• Mycobacterium avium, Kansasii y

tuberculosis.• NeumoníaporPneumocistiscarinii.• Toxoplasmosiscerebral.• Síndromededesgasteoemaciación.

vCaso compatible con infección VIH

Caso probable que no fue estudiado pormuerteofalladeseguimiento.

e. Clasificacion de la infección en niños menores de 13 años.

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El equipo multidisciplinario debe realizaractividades de promoción, prevención yatención, siguiendo los lineamientos de lainstitución.SedeberánestablecerreunionesperiódicasparaelcontrolyseguimientodelaspersonasconVIH.

b. Acciones para el autocuidado de la persona seropositiva o con sida en las actividades de la vida diaria.

vAutocuidado: Se define autocuidado como las acciones que permitenal individuo atender de una formaadecuadasusituacióndesalud,frenteadeterminada enfermedad, a fin de evitar el deterioro y/o complicaciones. Estasaccionespuederealizarlasporsímismoyconlosrecursosasualcance,partiendode las recomendaciones dadas por elpersonaldesalud.

vActividades de la vida diaria: Sonaquellas acciones que realiza todapersona diariamente con el fin de satisfacer sus necesidades básicas. Lasnecesidadesbásicasdelserhumanoson:conservación de un ambiente seguro,comunicación, respiración, ingesta dealimentosybebidas,eliminación,aseoyarreglopersonal,controldetemperatura,actividadgeneralyejercicio,ocupaciónyactividadeseneltiempolibre,expresióndelasexualidad,hábitosdesueñoylascircunstanciasquerodeanlamuerte.

vConservación de un ambiente seguro: LoquedebehacerlapersonaconVIHparaconservarunambienteseguro:

u Asistiralaconsultaodontológicaconfrecuencia e informar su condicióndesalud.

u Asistir a control médico según suestadodesalud.

u Utilizarsólolosmedicamentosreco-mendadosporsumédico.

u Utilizarparalalimpiezadesecrecionesy sangreuna (1) solucióncloradaal10%enagua.

u Para el rasurado usar preferible-mente máquina eléctrica, siemprequelascircunstanciaslopermitan.

Lo que NO debe hacer: u Estar cerca de personas que están

pasandoporprocesoscomogripaoinfecciones.

u Realizar la limpieza de los sitios depermanencia de animales domésti-cos.

u Donarsangre,semenotejidos.u Utilizar jeringas usadas por otras

personas.u Compartir con otras personas ele-

mentosdeusopersonalcomo:cepillodedientesy/omáquinasderasurar.

vComunicación

u Si se está afectado por el VIH lacomunicación es un medio efectivoparamanejarsituacionesdifíciles.

u Elcompartirtalsituaciónconotroslahacemássoportable.

u Podercontarsiempreconsufamiliay las personas más significativas le servirándeapoyo.

u La búsqueda de información ade-cuadasobre laenfermedad,permitedisminuir el miedo y el temor a laenfermedadylamuerte.

u Laproblemáticacausadaporlainfec-cióndelVIHinvolucranosóloaquienlapadecesinotambiénalafamiliayalacomunidadengeneral,porestosedebeestablecercomunicaciónconotros.

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vRespiración

u Realice ejercicios de expectoraciónal menos cada dos horas. Toser leayudará a mantener los pulmoneslimpiosdesecreciones.

v Ingesta de alimentos y bebidas

Elestadonutricionaldependedelagenera-ción,absorción,asimilación,excreción.Paralograrloserequierequelosalimentos:

u Favorezcanlaactividad.u Sean formadores o renovadores de

tejidos.u Seanreguladoresoprotectores.

Cómomejorarelestadonutricional:

u Masticarbienlosalimentos.u Evitarconsumirbebidasalcohólicasy

cigarrillos.u Noconsumirmucholíquidoalahora

dealimentarse.u Evitarcomidasgrasosasycondimen-

tadas.u Realizarunabuenahigienebucal.u Ingeriralimentosdebuenacalidad.u Prepararcomidasagradablesalavista

yenformahigiénica.u Alimentaciónequilibrada.

vEliminación

La persona afectada por VIH, es mássusceptible a presentar diarrea, ya que elsistema inmunitario está debilitado paracombatir la infección, ésta puede causaruna notable pérdida de peso y posibledeshidratación. Las acciones que se debentener en cuenta para prevenir esto debenestar encaminadas a la prevención de ladiarrea,eltratamientodeladeshidratación,loscuidadosconlaregiónperianal,precau-ciones con respecto a la alimentación y el

tratamiento de la infección causante de ladiarrea.

u Prevencióndeladiarrea

• Higiene personal: lavado de manosantesdecomeryprepararalimentos,después de utilizar el servicio sani-tario.

• El lavado repetido de manos puederesecarlas causando heridas diminu-tivas que pueden ser puerta de en-trada a otras infecciones y por lotanto deberá usar lociones o cremashidratantes.

• Limpiezaadecuadadel servicio sani-tario.

• Preparación higiénica y almacena-miento adecuado de alimentos. Losalimentoscrudosdeberánlavarsecui-dadosamente con agua limpia antesdeseringeridos.

• Los alimentos preparados deberánguardarse en un lugar fresco y alque no tengan acceso ningún tipodeanimales (moscas).Losalimentoscocidosnodeberánguardarsedurantemuchotiempo.

• La persona que prepara los alimen-tos deberá lavarse cuidadosamentelas manos utilizando agua y jabónantes de cocinar los alimentos yespecialmente después de utilizar elserviciosanitario.

u Eltratamientodeladeshidratación

En caso de diarrea es muy importantemantenerunaadecuadaingestadelíqui-dos para evitar la deshidratación quepuedellegarasergraveeinduciraotrascomplicacionesdelaenfermedad.

Si presenta diarrea moderada puederecuperarse con la rehidratación oral,prefiriéndose las “Sales de Rehidratación

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Oral”. Si la diarrea es severa y ademáspresentasignosdedeshidratación,deberárecurriralserviciomédico.

uCuidadosdelaregiónperianal

Los períodos prolongados de diarrea cau-san laceraciones que pueden ser puerta deentrada a diversas infecciones. Para ellodebemos tener cuidados especiales con laregiónperianal,como:

• Evaluarconstantementelaintegridaddelapieldelaregiónperianal(quenopresenteheridas,ardoraladefecación,dolor).

• Conservar la región perianal lo máslimpiaposible.

• Utilizar papel higiénico suave húme-doparaevitarlaceracionesdelapiel.

• Si es necesario, después de cadadeposición diarreica utilice jabónneutro y abundante agua con el fin de evitarlaceracionesdelapiel.

• Sihaypequeñasheridasen la regiónperianal,utiliceunpañosuaveylimpiopara secarla, a fin de evitar humedad.

• Losbañosdeasientolepuedenfacilitarla limpiezade lapiel yproporcionarcomodidad.

• Lubricarlaregiónperianalconcremasparalapielovaselinasimple.

u Precauciones con respecto a la alimen-tación

Cuandoelpacientetienediarreacrónicasuestado nutricional se le deteriora si no setomanmedidasconducentesaaportarenladieta losnutrientesquesepierdena travésdeella.Generalmenteserequiereunadietahiperproteicaybajaenresiduos.

Amaneradeejemplosedetallaacontinuaciónun menú que aporta los requerimientosnecesariosparalanutrición:

Cerealconleche1taza

Huevohervido1unidad

DESAyuNO Pan1unidad

Gelatina1taza

Jugodefruta1vaso

Sopasencilla/arroz1platomediano

Carneasada1porción

ALMuERzO Purédepapas6cucharadas

Frutacocida1unidadoporción

Pan1unidad

Pollococido(sinpellejo)1presa

Purédepapas6cucharadas

CENA Jugodemanzana1vaso

Pan1unidad

Maicena1taza

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Como precaución general respecto a laalimentación evite los alimentos irritantesparaelintestinotalescomo:frutasyverdurascrudas, palomitas de maíz, alimentos muycondimentados, alimentos muy fritos ograsosos y muy calientes, leche, helados,cremas.

u Tratamientodelainfeccióncausantedeladiarrea

Cuando el paciente presenta la diarreadeberá tener en cuenta las siguientes reco-mendaciones:

• No automedicarse ningún tipo deantibiótico, bebida o sustancias parasutratamiento.

• Identificar los signos de deshidra-tación y hacer su manejo adecuado,deacuerdoconlasrecomendacionesdadasanteriormente.

• Consultar a su médico si la diarreapersisteoestáacompañadadesangreomoco.

• Tenerencuentalascaracterísticasylafrecuenciadeladeposiciónparaevitarllegaraunestadodiarreicocrónico.

v Aseo y arreglo personal

Bañarse diariamente, cambiarse de ropatodos los días, no permanecer en pijama,cambiar periódicamente los tendidos decama,cepillarselosdientesantesydespuésdecadacomida,afeitarse,mantenersiempreunabuenapresentaciónpersonal.

Elcompartircuchillasdeafeitar,cepillosdedientespuedeserunavíadetransmisióndelVIH en el caso que estos procedimientosproduzcan cortaduras o sangrado de lasencías y piel de la cara. En consecuencia,estos objetos deben guardarse para usoexclusivodecadapersona.

v Control de temperatura

La temperatura normal es de 37 grados,cuandoéstaseaumentaindicapresenciadeinfección.

u Cuando se presente la fiebre se debe disminuirpormediodemedicamentosordenadosporelmédico.

u Ingerirabundanteslíquidos.u Bañarse.u Mantenerlahabitaciónaireada.u Si persiste la fiebre consultar al mé-

dico.

vActividad general y ejercicio

La persona con VIH debe continuar suactividadlaboralhastadondesuscondicionesde salud se lo permitan, así mismo deberealizaralgúntipodeejercicioqueleayudealmantenimientodesuestadofísico,siemprey cuando no le causen fatiga, debilidad omareo.

v Ocupación y actividades en el tiem-po libre

Realizar actividades como lectura, cine,reunionessociales,establecercomunicaciónconfamiliaresyamigos,música,televisión,juegos de mesas y hacer ejercicios derelajaciónparadisminuirlaansiedadcausantedeladebilidadyfatiga.

v Expresión de la sexualidad

La persona que padece VIH tiene susnecesidades básicas, entre las cuales seencuentralaexpresióndelasexualidad.

Elpacientetienederechoaejercersusexua-lidad,teniendoencuenta:

u Asumirunaactitudresponsablecon-sigo mismo y con su compañerosexual.

u Informarasuparejasucondicióndeportador de VIH y decidir con ella

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quétipodeprácticasvanarealizaryque representen menor riesgo paraambos.

u Si es posible, tener una sola parejaparasusactividadessexuales.

u UTILIZAR EL CONDÓN ENTODAS LAS RELACIONES SE-XUALES.

u Notenercontactosexualconperso-nasquepresentensangrados,lesionesde piel, en los genitales o la regiónperianal.

u Recuperar las diferentes expresionesde la sexualidad como abrazos, ma-sajes,caricias,besos,puessiemprequeestén las encías sanas y las mucosasnorepresentanriesgo.

u Buscar consejo médico en caso dedesearunembarazo.

u Evitar las relaciones sexualesbajo elalcohol,drogas.

u Evitarprácticassexualesqueproduz-canheridasenano,regióngenital,alintroducirobjetosolamanoenelanoolavagina.

v Hábitos de sueño

Dormir bien es esencial para la recupera-ción física, por esto es necesario tener encuentalassiguientesrecomendaciones:

u Evitaringerircomidasantesdelahoradedormir,aligualquecafé,licoresopastillasquenohansidomedicadas.

u Utilizarropacómoda.u Conservarenloposible, larutinade

loshorariosparaacostarseylevantarse,tratandodedormirochohorasdiariasynodormirduranteeldía.

u Reducirenloposiblelosfactoresam-bientalesquealterenelsueñocomoelruidoexcesivoolaluz.

u Siesdifícilconciliarelsueño,utilizartécnicasderelajación.

v Circunstancias que rodean la infec-ción

El ser humano, desde el momento en quenace,seveenfrentadoapérdidasygananciasy cumpleconunprocesoevolutivoque lollevaaloinevitabledelamuerte,siendoéstauna realidadquedebe confrontar todo serhumanoyparalacualnuncasehapreparadoconvenientemente.

El individuo está enfrentado siempre asituaciones de riesgo de muerte, hay per-sonasquedebenasumirelprocesodeunaenfermedad que los deteriora, generandosentimientos, emociones y reacciones, enellasysusfamilias.

LapersonaconVIHgeneragranansiedadpor la culpabilidad yvergüenza ante la so-ciedad.Susituaciónsepuedeagravarcuandola familia lo rechaza y lo aísla. Cuandose acepta la condición de enfermedad sepueden comprender aspectos reales de lamismaylosduelosporloscualessedebeirpasando.

Es importante conocer las etapas por lascualespasatodoindividuocuandoseenfren-taacualquierpérdidayalamuertemisma:

u Negación:noseaceptalaenfermedad(yono).

u Ira:sesienterabiaporsufrirlaenfer-medad(porquéyoynootros).

u Negociación: se trata de buscar al-ternativas que lo curen de la enfer-medad.

u Depresión: se siente tristeza y dolorante lo inmodificable de la situación.

u Aceptación: se asume la realidad yse acepta, viviendo de acuerdo a lascircunstancias.

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el principio de la epidemia, se reconocióla transmisión vertical como una vía rele-vante de adquisición del virus y que vienerepresentando hasta el 90% de la vía deadquisicióndelVIHenniños.Lainfecciónpuede transmitirse durante el embarazo(prenatal) en el momento del parto (intra-parto) o posteriormente por la lactanciapostnatal.

Para una correcta prevención de la trans-misión vertical es imprescindible el cono-cimiento del estatus serológico de lamujer embarazada por lo que es básico larealización de la serología de VIH a todamujerembarazada.

2. Recomendaciones

u TodamujerembarazadadebeestarsujetaalaconsejeríasobreVIH,conelobjetivode que decida hacerse la prueba paradeteccióntempranadelainfecciónporelVIH.

u Todamujerembarazadaconpruebanega-tiva en la primera mitad del embarazose deberá efectuar una segunda pruebaen la segunda mitad del embarazo, paraconfirmar su estado después del periodo deventanainmunológica.

u Toda mujer embarazada VIH positiva(ELISAy/opruebarápida)seráreferidaalaclínicadealtoriesgooclínicadeTARVparaevaluacióndesustatusvirológicoeinmunológico(CD4/CD8ycargaviral)einiciodeterapia.

Toda mujer embarazada debe estar sujeta a la realización de pruebas para detección temprana de la infección por VIH.

Cada una de estas reacciones es muy par-ticular y dependen de las característicaspersonalesdelpacienteydelospatronesdecomunicacióninterpersonal.

Para facilitar la aceptación de la infeccióny proporcionar una mejor calidad de vidaal paciente deben tenerse en cuenta lassiguientesrecomendaciones:

u Permitirlaexpresióndelasemocionesalpacienteysufamilia.Elllantoliberaenergíaydisminuyelaansiedad.

u Escuchar las preocupaciones quetienelapersona.

u Tratar de solucionar los problemasmás sencillos y tratar de reconocerconflictos anteriores.

u Procurarlasatisfaccióndelosdeseoseidealesmásprofundosdelapersonayqueseanconscientesconsuestadodesaludylascondicionesdelafamilia.

u Permitir que el individuo tome suspropiasdecisiones,evitandolasobre-protección y ladependencia total deotros.

u Permitirlavisitadeamigosypersonascercanas y significativas para el pacien-te y que pueden brindarle un granapoyoemocional.

u Procurar el bienestar físico, social yemocionaldelapersona,manteniendounasbuenascondicioneshigiénicasyambientales.

u Tratareltemadelamuertecomoalgonatural,sininfundirtemores,miedosoculpas.

B. La mujer embaraza y la preven-ción de la transmisión vertical

1. Los principios de la transmisión vertical del VIH

Se llama transmisión vertical a la transmi-sióndelVIHde lamadreasuhijo.Desde

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3. Criterios de la vía del parto

La cesárea se efectuará si la paciente estáiniciando la labor de parto o si presentarupturademembranaenmenosdecuatrohoras.Siestáenlabordepartoavanzadaylarupturademembranaesdemásdecuatrohorasseprocederáalpartovaginal.

Esimportanterecordarlaprácticadenormasde bioseguridad y evitar procedimientosinvasivosalfetoy la instrumentaciónenlaatencióndelpartoasícomolasnormasdeatención del recién nacido de madres coninfeccióndeVIH(verapartadosiguiente).

Ladecisióndelavíadelpartoseharásegúnlaevaluacióndeltrabajodepartoylacargaviral.Conelpropósitodegarantizarmayorrespuesta a la madre y al producto de laembarazadaconVIHserequierequelaprue-badeCD4ydecargaviral seanrealizadasinmediatamente después del diagnóstico

de positividad al VIH y a más tardar unsegundociclodepruebasalas34semanasde gestación, con el fin de que el personal médico,deacuerdoa lascondicionesdelaembarazada,puedandecidirlavíaoptimadepartosegúnloscriteriosestablecidosenestasnormas, la cual nodebede exceder las 38semanasparalainterrupcióndelembarazo.

TodapruebadeVIHaligualquelasdeCD4y Carga Viral debe ser realizada en formagratuita a las embarazadas que acudan aconsultasdelsistemapúblicodesaludyenlaCajadeSeguroSocialconelpropósitodegarantizar el acceso y gratuidad, con el fin dedisminuirelriesgodetransmisiónmadre–hijoentodaslasregionesdelpaís.

4. Cuidados del recién nacido

Enelreciénnacidoelhemogramacondife-rencialdebeserrealizadodeformabasalantesdelaadministracióndeAZTyrepetirenseissemanasposterioralaadministración.

Sedeberepetirelhemogramaalas12semanasde encontrarse resultados anormales a lasseissemanas.

UsodelTrimetropinconSulfa(TMP-SMX)apartirdela6ªsemana,sujetoenaquellosniños con status inmunológico indetermi-nado.

La lactancia materna está contraindicada

de forma absoluta a las madres con VIH.

vNiñonacidodemadreconVIHquenoharecibidoTARVduranteelembarazoeintraparto:

DeberádarsetratamientoconAZTporseissemanas al recién nacido. La madre debeser informadadelrégimena iniciarseenelreciénnacido.

Cesárea**

Mujer VIH + en labor de parto

Carga viral

< 1000 c/ml > 1000 c/mlDESCONOCIDA

PartoVaginal

RPM > 4hrsyen

labor

RPM > 4HORAS

* La cesárea programada debe realizarse a las 38 semanas de edad gestacional.** Cesárea: riesgo sobrepasa beneficio marginal (incierto).

A todas las embarazadas con VIH se les administrará terapia antirretroviral desde el inicio de la labor de parto hasta la ligadura del cordón.

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PROFILAxIS PARA EL RECIéN NACIDO DE MADRE CON VIH

Edad del Medicación Dosis Duración recién nacido Menorde AZT 1.5mg./kg./dosiscada12hrs. 6semanas 30semanas (Zidovudina) avanzandocada8hrs.alas4semanasdeedad 30a35semanas AZT 1.5mg./kg./dosiscada12hrs. 6semanas (Zidovudina) avanzandocada8hrs.alas2semanasdeedad

Término AZT (Zidovudina) 2mg./kg./dosiscada6horas 6semanas

UsodelTrimetropinconSulfa(TMP-SMX)apartirdela6ªsemanasujetoenaquellosniñosconstatusinmunológicoindeterminado.

RECOMENDACIONES PARA PROFILAxIS CONTRA LA NEUMONÍA PORPNEUMOCYSTIS JIROVECIz EN NIñOS ExPUESTOS AL VIH

Edadyestadodeinfección Profilaxis

Nacimientoa4-6semanasexpuestosalVIH Nodarprofilaxis

4–6semanashasta4mesesexpuestoalVIH Profilaxis

4-12meses: • InfecciónporVIHoindeterminado • Profilaxis • SedescartainfecciónporVIH • NOprofilaxis

1-5añosconVIH Profilaxissi: CD4 es menos de 500 cels/µl o porcentaje menor del 15% Másde5añosconVIH Profilaxissi: CD4 es menos de 200 cels/µl o porcentaje menor del 15%

Los niños entre 1 y 2 años que reciben profilaxis y tiene CD4 menor de 750 cels/µl o porcentaje menor de 15% deben continuar con la profilaxis.

PROFILAxIS PARA PNEUMOCYSTIS PARA NIñOS MAYORES DE 4-6 SEMANAS DE EDAD

Régimen recomendado

(TMP/SMX)Trimetropim-sulfametoxazol:150mg/m2pordíaendos dosis vía oral 3 veces a la semana en días consecutivos(lunes,martesymiércoles)

Alternativa aceptable:

TMP/SMX:150mg/m2pordíauna vezaldíaportresdíasconsecutivos(lunes,martesymiércoles)

TMP/SMX:150mg/m2pordíados dosis al día los 7 días a la semana

TMP/SMX:150mg/m2dosvecesaldía3vecesalasemanaendíasalternos(lunes,miércolesyviernes)

AZTdebeseriniciadatanprontocomoseaposibleentrelas6y12horasdelnacimiento.

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Flujograma de atención al recién nacido hijo de madre VIH+

HIJO DE MADRE VIH +ATENCIÓN EN MATERNIDAD

REFERENCIA RED PRIMARIA A LOS

8 DÍAS DE VIDA

RECETAS AZTFÓRMULA LÁCTEA

2 PCR positivos

REFERENCIA AINFECTOLOGÍA

PEDIATRICA

- Captación de niño infectado - Manejo según normas

-Controldecrecimientoydesarrollo - Vacunación según norma -ContinuarfórmulalácteayadministraciónAZT - IniciodeTMP/SMZalmesdeedadhastadescartar el diagnóstico de infección

- Programación de prueba de PCR -Programarvisitapararesultadosysegundaprueba de PCR

PCR negativos

Controldecrecimientoydesarrollo según normainfantil en red primaria

5. Recomendaciones en el puerperio

Todapacientedeberárecibirunaevaluaciónpuerperal por el equipo de salud mental(stressdesencadenadoporelnacimientodelniñopuedeconllevarafallaenlaadherenciade los medicamentos o depresión post-parto).

Nodebedarlactanciamaterna.Sedeberándar las indicaciones para la administraciónde formula láctea adecuada. En caso depobrezaopobrezaextrema,secoordinaralaprovisióndelaformulaláctea.

Una vez terminado el embarazo se debecambiarlaterapiaalosregimenespreferidos,segúnlanormaparaadultosyadolescentes.

C. Atención de los niños y niñas con VIH

1. Objetivos de la atención

u Garantizar la provisión de atenciónGarantizar la provisión de atenciónintegral.

u Identificar necesidades de informaciónIdentificar necesidades de información delpacienteydesufamilia.

u Reforzar compromiso con el trata-Reforzar compromiso con el trata-miento.

u Reforzar los cuidados de la madre yReforzar los cuidados de la madre yfamilia.

u Informar sobre responsabilidades yInformar sobre responsabilidades yderechossegúnlegislaciónnacional.

u Ofrecer asesoría general.Ofrecerasesoríageneral.

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2. Diagnóstico de la infección por el VIH en niños

a. Niños probablemente infectados

Considerar que el niño se encuentra infectado o probablemente infectado si presenta resultado positivo a dos muestras probadas por los siguien-tes métodos:

• Detección del DNA proviral .

• CuantificacióndeRNAviralplasmático

b. Niños probablemente no infectados

Dos muestras negativas por medio de los siguientes Niños menores métodos,deteccióndel de 18 meses

DNA viral (PCR) o RNA viral en ausencia de PCR .

Una muestra negativa para anticuerpos VIH (ELISA) . Niños con edad igualomayorde Elcriterioarribaseñalado 18meses excluyealosniñosamaman- tadosdeunamadreconVIH, en el cual debe considerarse comoexpuestoalVIH.

u Cuando un hijo/a de una madre sero-positivaporVIHesmenorde18meseslosllamaremosperinatalmenteexpuesto,mientras no hayamos demostrado oexcluido la presencia del virus o susproductos.

u Antes de realizar cualquiera prueba diag-Antesderealizarcualquierapruebadiag-nóstica debe realizarse consejería pre-prueba al niño/a si procede y en todocasoalafamilia,explicandoenpalabras

sencillas el significado de la prueba, los posibles resultados y sus implicacionesparaelniño/ayfamilias.

u La reacción en cadena de la polimerasaLareacciónencadenade lapolimerasatieneunasensibilidaddel96%apartirdelasegundasemanadevida.

u Consejería post-prueba: todo resultadoConsejería post-prueba: todo resultadodebe informarse mediante consejeríapost-prueba.Debedarseenformaper-sonal, confidencial y privada, propor-cionándole al paciente (madre, padre oencargado)informaciónsimple,concretay completa sobre elVIH.Explicar quesi el resultado es positivo significa que elniñoprobablemente tieneVIH,peroque necesita de otra prueba positivapararealmentedecirquetieneVIHysiesnegativadeigualformanecesitaotraprueba para confirmar que no lo tiene.

u Un resultado positivo indica que el niñoUnresultadopositivoindicaqueelniñotiene VIH y debe valorarse su estadoinmunológico(CD4)yvirológico(cargaviral) aun en ausencia de síntomas, a fin de definir factores de riesgo para progresión a sida inicio de terapia antirretroviral yprofilaxis de infecciones oportunistas, exceptoenmenoresdeunañodeedad.

u Un PCR VIH negativo a los 6 mesesUn PCR VIH negativo a los 6 mesesde edad descarta la infección por VIHenelniño/a.Sielniñorecibiólactanciamaterna el PCR debe realizarse tresmeses después de haber suspendido lalactancia.

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Pacienteperinatalmenteexpuesto(A)

Ausencia deInfección

Consejería post prueba (D)

Consejería pre prueba (B)

Buscar otras causas

Paciente Infectadopor VIH

AsintomáticoSintomático

NEGATIVO (F)POSITIVO (E)

DNA proviral6to mes de vida

DNA proviral2-4 mes

DNA pro viralPCR al 3er mes

AsintomáticoSintomático

¿AusenciadeInfección?

NEGATIVO

Consejería post prueba

POSITIVO

DNA pro viral (PCR cualitativa para VIH)al 1er mes - 3 meses (C)

v Diagnóstico de laboratorio para menores de 18 meses de edad.

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Escenario 1 Maternidad al nacer

Tipo de paciente Hijo de madre con VIH

Actividades / intervenciones 1 . Iniciar tratamiento con AZT desde el nacimiento según protocolo . 2. Egresarcon: a . Referencia a red primaria al octavo día para control de salud . b . Receta por AZT para 6 semanas según protocolo . c . Receta por fórmula láctea . d. Recomendacióngeneral:NO DAR SENO MATERNO. 3. Tratamientocomplementario: a. Cuidadosgeneralesdelreciénnacidosegúnnorma. b . Precauciones universales en el manejo de secreciones . c . Vacunación . i . Administrar vacuna de polio intramuscular . NO ADMINISTRAR

VACUNA POLIO ORAL. ii. AplicarBCGyvacunacontraHepatitisBsegúnnorma.

ConsultaexternaporespecialistaenVIH Escenario 2 - Infectólogo pediatra -PediatracapacitadoenVIHySida -EnfermeracapacitadaenVIHysida

Tipo de paciente Hijo de madre con VIH menor de 7 días de edad

Actividades/ intervenciones 1 . Asesoría a. Explicareldiagnósticoalosfamiliaresysusimplicaciones. b . Necesidad de apegarse al tratamiento . c . Importancia de realizar las pruebas especiales (PCR) . 2 . Seguir controles de salud por red primaria según norma . 3. IniciartratamientoconTMP+SMXalmesdeedadycontinuarhasta

confirmardiagnóstico. 4. ContinuartratamientoprofilácticoconAZThastacompletar6semanas

según protocolo .

Escenario 3 Consulta en la red de atención primaria, cita de los 8 días

Tipo de paciente Hijo de madre con VIH

Actividades/intervenciones 1. Atencióndecrecimientoydesarrollosegúnnormainfantil. 2. Vacunaciónsegúnnorma,ExCEPTO POLIO ORAL. 3. Verificar: a. CumplimientodeprofilaxisconAZTsegúnprotocolo. b. Fechaenqueterminaeltratamientode6semanasconAZT. 4. EstablecerfechapararealizarpruebaPCR(alterminarlas6semanas

de tratamiento con AZT) . 5 . Dar receta o proporcionar fórmula láctea . 6. OrientaciónGeneralsegúnnorma:NO DAR SENO MATERNO.

vDiagnóstico de laboratorio para mayo-res de 18 meses de edad

Eldiagnósticoenniñosmayoresde18mesesdeedadsellevaráacaboenlamismaforma

queenlosadultosyadolescentes,deacuerdocon los flujogramas indicados en el apartado VIII-A,enlapágina36deestedocumento.

3. Escenarios en la atención de niños y niñas con VIH y sida

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7 . Referir a Trabajo Social para programar . a. Trámiteexámenesdelaboratorio(PCR). b . Programar visita domiciliaria .

8. Indicarfechadelassiguientecitaparaverresultadosdeexámenes(verflujogramadeatención)

9. Si los resultados de las pruebas sonpositivos, referir a infectólogo oclínica de TARV correspondiente a la Región .

10 . Si los resultados de las pruebas son negativos se continuará el segui-mientodelpacientehastalos5añosdeedad,ensuscontrolesdecreci-mientoydesarrollosegúnnormainfantil.

11. Encasodepresentar: a . Retraso en el crecimiento . b . Retraso en el desarrollo . c . Alteraciones SNC . d . Síntomas de sida . e . Otra patología que comprometa el estado general del paciente . Incluir dentro del diagnóstico diferencial VIH .

Escenario 4 Consulta de atención primaria

Tipo de paciente Niños – niñas con VIH de 3 meses a 5 años de edad

Actividades/ intervenciones 1 . Controles de salud según normas infantiles . 2. Vacunaciónsegúnnormas:NO ADMINISTRAR EL POLIO ORAL . 3 . Garantizar la provisión de atención integral . 4. Abordajemultidisciplinario:Evaluaciónportrabajosocial,nu-

trición,saludmentalyotrosrecursoslocalesydelasinstalacionesmás cercanas según necesidad .

5 . Reforzar importancia del tratamiento . 6 . Seguimiento de reacciones adversas al tratamiento . 7 . Detección temprana de infecciones oportunistas . 8. Identificarnecesidadesdeinformacióndelpacienteysufamilia. 9. Educación,orientación,asesoríadepacientes.

ConsultaexternaporespecialistaenVIH Escenario 5 - Infectólogo-pediatra -PediatracapacitadoenVIHysida

Tipo de paciente Niños – niñas con VIH de 3 meses a 5 años de edad

Actividades/ intervenciones 1 . Garantizar la atención integral del paciente . 2. Aclararelsignificadoeimplicacionesdeldiagnóstico. 3. Explicareltratamiento,seguimientoycuidadosespeciales. 4. Recetapor: a . TARV según protocolos . b . Terapia para enfermedades oportunistas . c. Fórmulalácteahastaprimerañodevida. 5. Ordenporpruebasespecialesyderutinasegúnflujograma. 6 . Referencia para seguimiento por red primaria . 7. Fechadepróximacitadeseguimientosegúnflujograma. Recomendacionesgenerales: 1 . Garantizar la provisión de atención integral . 2 . Reforzar importancia del tratamiento . 3. Identificarnecesidadesdeinformacióndelpacienteysufamilia.

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4. Inmunización

Los niños con infección por VIH debenrecibir todas las vacunas que tendría unniñonormaldelamismaedaddeacuerdoalesquemanacional(verManualdelProgramaAmpliadodeInmunizaciones,Panamá1998,esquemarevisadoyactualizadoen2002).Sinembargo, existen algunas recomendacionesespeciales:

u La vacuna BCG no está contraindicada enLavacunaBCGnoestácontraindicadaenelreciénnacidohijodemadreconVIH.

u No aplicar la MMR (sarampión, paroti-No aplicar la MMR (sarampión, paroti-ditis y rubeola) o la monovalente conantisarampiónalosniñosconinmunosu-presióngrave(CD4menorde15%).

u La vacuna antipoliomielítica oral de virusLavacunaantipoliomielíticaoraldevirusvivos atenuados OPV (Sabin) se debesustituir por una inyectable de virusinactivadosVPI(Salk).Seaconsejaqueelniño infectado no esté en contacto conotrosniñosquehayanrecibidolavacunaSabinenlasúltimasdossemanas.

u Valorar el riesgo-beneficio de no vacunarValorar el riesgo-beneficio de no vacunar contra la poliomielitis y administrar lavacunaSabinalosniñosconeldiagnósticode exposición perinatal infectados porel VIH y no aplicarla en pacientes coninmunosupresióngrave.

u Es indispensable la vacunación contraEs indispensable la vacunación contraHaemophilus influenzae y neumococo, porlagranfrecuenciadeestosgérmenesenniñosconVIH.DadoquelosniñosconVIHtienenunmayorriesgodemorbilidadsecundaria a varicela y herpes zoster, serecomiendaconsiderar laadministraciónde la vacuna contra la varicela en niñosasintomáticosoconsintomatologíaleve,clase N1 o A1. Se aconseja aplicar dosdosisdevacunaconunintervalodetresmeses (valorar el riesgo beneficio).

u Administrar vacuna contra InfluenzaAdministrar vacuna contra Influenza (virusmuertos)anualmente.

Nota: Es importante no diferir innecesariamente la vacunación, ya que el deterioro inmunológico progresivo que se produce a medida que van pasando los meses puede incrementar la pérdida de la eficacia vacunal.

D.Intervencionesespecíficasporlosintegrantes del equipo multidisci-plinario

1. Salud mental

a. Generalidades

ElequipomultidisciplinarioparaelapoyoymanejodelaspersonasconVIHdebeestarintegrado por el equipo de salud mental(médicos psiquiatras, psicólogos clínicos,psicólogos generales y enfermeras de saludmental).

TodapersonaconVIHdeberáserevaluadapor algún miembro del equipo de saludmental, tanto a nivel hospitalario como anivel ambulatorio. Adicionalmente, es reco-mendablequelosfamiliaresde laspersonascon VIH sean referidos al equipo de saludmental.

El equipo de salud mental deberá realizarreunionesperiódicasquefavorezcanelinter-cambio de información sobre la condiciónemocional y el manejo de las personas conVIH que se atienden en la institución desaludyparticiparen reunionesconel restodel equipo multidisciplinario que atien-de a las personas con VIH (infectología,ginecología,neumología,pediatría,dermato-logía,neurología,medicinageneral,odonto-logía, nutrición, enfermería, trabajo social,farmaceutayotrasespecialidadesqueparti-cipen en la atención de las personas conVIH).

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En las instituciones de salud que exista lacomisióndeadmisiónalaTARV,losmiem-bros del equipo de salud mental deberánparticiparenlasreunionesdeadmisión.

Laatencióndesaludmentalestádirigidaapersonas expuestas, infectadas, afectadasporelVIHyasusfamiliares,yaseanniños,embarazadasyadultos.

Elobjetivoprincipaldelaatenciónensaludmentalesrealizarunaintervencióndesdeunenfoquebiopsicosocial-culturalquepermitaexplorar, evaluar y manejar la condiciónemocionaldelaspersonasconVIHmedianteentrevistas individuales, intervenciones fa-miliaresogrupalesyrealizaractividadesdepromoción y prevención según el nivel deatención.

Elequipode saludmental seencargarádebrindar atención en los siguientes escena-rios:

u Intervenciónpreviarealizacióndepruebadedetección(Consejeríapre-prueba).

u Intervenciónpostrealizacióndepruebadedetección(Consejeríapost-prueba).

u IntervenciónanteundiagnósticoVIH.u IntervencióncandidatosalaTARV.u Intervención personas que reciben la

TARV.u Intervención ante interrupción de la

TARV.u Intervenciónconfamiliaresdepersonas

conVIH.u Intervenciónconpersonasenriesgo.

b. Criterios de referencia a salud mental

1 TodapersonaconVIH(menores,adolescentes,adultosyembarazadas)debe ser referidaalequipo de salud mental .

2 Los padres o tutores de los menores o ado-lescentes seropositivos deben ser referidos al equipo de salud mental .

3 Los familiares de las personas con VIH que así lo soliciten o que presenten algún tipo de reacción emocional ante el diagnóstico de VIH deben ser referidos al equipo de salud mental .

4 Todo candidato a la TARV debe ser referido al equipo de salud mental .

5 Todas las personas con VIH que suspendan la TARV deben ser referidas a un miembro del equipo de salud mental .

6 Todas las personas con VIH con consumo de alcoholy/odrogasilícitasdebenserreferidasal equipo de salud mental .

7 Todas las personas con VIH con síntomas de enfermedad mental deben ser referidas al equipo de salud mental .

8 Todas las personas con VIH con riesgo de suicidio u homicidio deben ser referidas alequipo de salud mental .

9 Todas las personas con VIH que dejen de asistir a controles de salud deben ser referidas al equipo de salud mental .

10 Todo enfermo con sida en etapa avanzada que no responda al tratamiento y sus familiaresdebe ser atendido por el equipo de salud mental .

c. Evaluación inicial de las personas con VIH

u Historia clínica y evaluación del estadomental.

• Determinar antecedentes de atenciónpsiquiátrica y/o psicológica previo aldiagnósticodeVIH.

• Evaluar la condición de salud mentalde las personas con VIH mediantepruebaspsicológicas,enloscasosqueasíloameriten.

• Determinarlapresenciadetrastornosneuro-psiquiátricos secundarios o noal VIH y presencia de trastornos depersonalidad.

u Determinarelconocimientoquetieneelusuariosobrelaenfermedad.

u Evaluargradodeaceptacióndesuestadoodelaenfermedad.

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u Brindarsoporteemocionalanteeldiag-nósticoVIH.

u Orientar y manejar las reacciones deduelo ante un diagnóstico de VIH(negación, ira, depresión, regateo onegociación, aceptación, conciliación yesperanza:NIDRACE).

u Explorarriesgosuiciday/ohomicida.

u Explorarconsumodedrogasilícitasy/oalcoholismo.

• En personas adictas se debe orientarsobre centros de rehabilitación, gru-pos de autoayuda para el consumode drogas ilícitas y alcohólicos anó-nimos.

u Determinarlapresenciadediscapacidadfísicaymental.

u Evaluar la necesidad de medicación enpersonasconenfermedadmentalpreviay/oposterioraldiagnósticodeVIH.

u Deacuerdoalcasoutilizar:

• Intervenciónencrisis.• Psicoterapiabreve.• Psicoterapiadegrupo.• Otraspsicoterapias.

u OrientarsobreelVIH,gruposdeapoyoyopcionesdetratamiento.

u Aclarar dudas y mitos en relación alVIH.

u Orientarsobreelconceptoenfermedadcrónicaysusimplicaciones.

u Evaluarsoportesocial(familiar,escolar,laboral,comunidad).

u Indagarsobrelaespiritualidadysentidodetrascendenciadentrodelaentrevista.

u Orientarsobrelaimportanciadelaespi-ritualidad y sus organizaciones a nivelcomunitario.

u Orientar sobre comunicacióndel resul-tadode lapruebasegún laLeyN°3 (sitiene pareja sexual debe señalarle quetiene la obligación de notificarle su resultado, Artículo 34 de la Ley N° 3sobrelasITS/VIH/SIDAde5deenerode2000).

u Ayudar al usuario a tomar decisionesacercadelarevelacióndeldiagnóstico.

u Explorar la esfera sexual y determinarprácticassexuales,para:

• Orientar sobre uso correcto y con-sistente y habilidades de negociacióndelpreservativo.

• Orientar sobre prácticas de mayorriesgo,menorriesgoyriesgoderein-fección.

• Orientar sobre estilos de vida salu-dables.

u Encontrándoseanteunamujer,sedeberátenerencuenta:

• Gradodeautonomíaenlarelaciónconsupareja,sifueseelcaso.

• Existenciadeviolenciaporlapareja.

d. Evaluaciones de seguimiento para las personas con VIH

u Evaluargradodeaceptacióndelaenfer-medad.

u Brindarsoporteemocionalanteeldiag-nósticoVIH.

u Orientar y manejar las reacciones deduelo ante un diagnóstico de VIH(negación, ira, depresión, regateo onegociación, aceptación, conciliación yesperanza:NIDRACE).

u Explorarriesgosuiciday/ohomicida.

u Evaluar la necesidad de utilizar psico-fármacos(antidepresivos,ansiolíticos,an-tipsicóticos,etc.)posterioraldiagnósticodeVIH.

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u Deacuerdoalcasoutilizar:

• Intervenciónencrisis.• Psicoterapiabreve.• Psicoterapiadegrupo.• Otraspsicoterapias.

u Segúnlanecesidaddelusuario,reforzarlaorientaciónsobreelVIH,gruposdeapoyoyopcionesdetratamiento,aclarardudasymitosenrelaciónalVIH.

u Abordartemáticasvariascomo:

• Habilidadesparalavida.

– Autoestimayautoconcepto.– Comunicaciónasertiva.– Tomadedecisiones.– Solución de conflictos.– Manejo de las emociones y senti-

mientos.– Manejodelestrés.– Pensamientocrítico.– Relacionesinterpersonales.

• Temassobresaludsexualyreproduc-tiva.

– Usocorrectoyconsistentedelpre-servativoencadarelaciónsexual.

– Sexualidad: derecho a ejercer lasexualidad (derechos humanos) yresponsabilidadsobresusaccionessexuales.

– Planificación familiar.– Convivenciadepareja.– Embarazo.– Infertilidad.

• LeyN°3sobreITS/VIH/SIDA.

• EstigmayDiscriminación.

– Familiar.– Social.– Laboral.– Escolar.

u Actividades de autogestión y apoyo anivelcomunitario.

u Siseestáanteunamujer:

• Orientarsobreelembarazo.• Grado de autonomía en la relación

consupareja,sifueseelcaso• Existenciadeviolenciaporlapareja.

De acuerdo al usuario establecer las con-sultas de seguimiento con algún miembrodel equipode saludmental, comomínimorecomendadocuatroconsultasalaño.

e.AtencióndefamiliaresdepersonasconVIH

u Brindarinformaciónalosmiembrosdelafamilia.

u Aclarar dudas y mitos en relación alVIH.

u Buscaraliadosdentrodelgrupofamiliarque sirvan de apoyo para las personasconVIH.

u Darapoyoemocionalalosmiembrosdela familia e identificar las fases del duelo enqueseencuentranlosfamiliares.

u Detectar en los familiares la presenciadetrastornosmentalesquerequieranlautilizacióndepsicofármacos.

u Iniciar sesiones individualescon los fa-miliaresquesolicitenayuda.

u Utilizar terapia de familia en los casosqueasíloameriten.

u Abordartemáticasvariascomo:

• Estilos de vida saludables para laspersonasconVIH.

• Importanciadelaadherenciaaltrata-mientoylaasistenciaaloscontrolesdesalud.

• Estigmaydiscriminación.

u De acuerdo al familiar establecer lasconsultas de seguimiento con algúnmiembrodelequipodesaludmental.

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f. Cuidados paliativos

EstoscuidadostomanespecialimportanciaensituacionesenquenoexisteunaccesoaTARV.

u Brindarelapoyoemocionalalenfermocon sida en etapa avanzada que norespondaaltratamientoyasusfamiliaresenelhogar,albergueuhospital.

u Orientar a la familia para mantener alusuarioconfortableenloscasosquedeci-danpermanecerenelhogaryayudarlosamorircondignidad.

u Apoyara losfamiliaresycuidadoreseneldueloanticipatorio.

u Enloscasosqueasí loameritenreferira losfamiliaresdelusuarioagruposdeautoayudaenelmanejodelduelo.

g. Actividades de promoción y preven-ción

u Fomentar la formación de grupos deautoayuda para personas con VIH ysus familiares, así como la adhesióna grupos ya existentes y derivación aorganizacionesdepersonasconVIH.

u Realizar exposiciones psicoeducativasdirigidas a personas con VIH y susfamiliares.

u Promover y realizar investigacionessobresaludmentalyVIH.

u Participar en educación continua sobreVIH.

Nota: Para mayor información del tema, consultar la “Guía para la asesoría y apoyo psicológico en VIH”, Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA, Ministerio de Salud, Diciembre 2002.

2. Trabajo social

a. Primer nivel de atención

u Identificar factoresderiesgosocialparaelmanejodepersonasconVIH.

u Realizarentrevistasindividuales.

u Brindar orientación y consejería a laspersonasconVIHyasusfamiliares.

u Definir el diagnóstico social y el trata-miento social a seguir en los casos depersonasconVIHquesonreferidos.

u Realizarevaluacionessociales.

u Elaboracióndeinformessociales.

u BrindarapoyoemocionalalaspersonasconVIHyfamiliaresalmomentodeserdiagnosticadosconVIH.

u Identificar las redes de apoyo familiar y comunitario.

u Brindar asesoría sobre las instanciasrelacionadas con los aspectos legales,laboralesydelaseguridadsocial.

u Realizar visitas domiciliarias cuando lasituaciónloamerite.

u Gestiónymovilizaciónderecursosinter-nosyexternos.

u Realizarreferenciasycontrarreferenciasdelospacientes.

u SeguimientoaloscasosdepersonasconVIHquerecibenTARV.

u Realizarinvestigacionessobrelosaspec-tos sociales que afectan a las personasconVIHyasusfamiliares.

u Participaciónenlaorganizaciónyaseso-ríadegruposdeauto-ayudadepersonasconVIHyfamiliares.

u Referiralosjuzgadosdeniñezyadoles-cencialassituacionesdenegligencia,in-cumplimientoyabandonodetratamientoencasodeniños.

u ParticiparenactividadesdepromociónyprevencióndeVIH.

uCoordinarconelequipoquebrindaaten-ciónalaspersonasconVIH.

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u En los casosde sospechadeVIHaten-didos por trabajo social referirlos a losjuzgadoseinstanciaspertinentes.

u Realizar interpretacióndel diagnóstico ytratamientoalaspersonasconVIH.

u Orientar a las personas con VIH y susfamiliares sobre loscambiosquedeberárealizarenlosestilosdevidaposterioraldiagnóstico.

u MotivaralaspersonasconVIHhaciaelautocuidadoylaconservacióndelasaludde los portadores de VIH, las personasconVIHysusfamiliares.

u Identificar a personas que presentan alguna adiccióny referirloshaciaprogramasderehabilitación.

u PreparacióndelosmiembrosdelafamiliaparamanejarelmomentodeldecesodelaspersonasconVIHyelduelo.

Concentración de atención: 2 controles enel año según la situación que presenta laspersonasconVIH.

b. Segundo y tercer nivel de atención

v Pacientes con VIH

u Evaluación social de las personas conVIHysugrupofamiliarenlossiguientesmomentos:

• Alinicio.• ParatramitarcargaviralyCD4• Parainclusióndelaspersonascon

VIHalaTARV.

u Brindar consejería sobre VIH dirigidoa personas con VIH y familiares (con-sultar).

u Tratamientosocial.

u OrientaciónapersonasconVIHyfami-liaressobrelaimportanciadelosexámenesCD4, carga viral y comunicación de los

costosdelosmismosyorientaciónsobrelasposiblesayudasaquepuedaacceder.

u ReferiraorganizacionesdepersonasconVIH.

u Ofrecer consejería a personas con VIHy sus familiares sobre diferentes temas(sexualidad, estilos de vida saludables,autoestimaentreotros).

u Gestiónymovilizaciónderecursos.

u Visitasdomiciliariassegúnprioridad.

v Clínica de terapia retroviral

u Participar en el comité de inclusión depacientesenlaterapiaretroviral.

u BrindarasesoríaalaspersonasconVIHyfamiliaressobreVIHyTARV.

u Proporcionarapoyoemocional.

u DarseguimientoalaspersonasconVIHquepresentanadicción.

u SeguimientodeloscasosdepersonasconVIHquerecibenTARV.

Concentración: 1 control mensual durante los2 primeros meses de su inclusión a TARV yposteriormente2controlesanuales.El/laTraba-jadora(o)SocialatenderáalaspersonasconVIHlasvecesquesusituaciónsocialloamerite.

Para mayor orientación sobre los recursosdisponibles, consulten la “Guía de recursossociales para la atención de personas conVIH”,publicadapor elMinisteriodeSaluden2002.

3. Nutrición

El VIH ocasiona un desgaste metabólicoprogresivo con secuela de desnutrición porloque lamayoríade laspersonas conVIHrequierenunadietaaltaencalorías,proteínas,vitaminas y minerales. Tanto por la misma

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enfermedad,comoporladesnutriciónestaspersonas presentan alto riesgo de contraerdiarreas, parasitosis y otras infecciones quepuedenseradquiridas inclusoa travésde laalimentación,porloquedebenseguirpautassegurasparacomprar, almacenaryprepararlosalimentos:

u Lavadocorrectodeutensiliosdecocinayalimentos.

u Lavadofrecuentedemanos.

u Preferir alimentospreparadosencasaconeldebidocuidado.

u Evitarfriturasyexcesosdegrasas.

u Preferiralimentosbiencocidos.

u Alimentos crudos pasarlos en unasoluciónde1mldecloroenunlitrodeaguaentesdeconsumirlos.

u 8a12vasosdeaguapotableohervidacadadía

Entodaconsultasedebehacerunaevaluaciónnutricional y se recomienda referir cadapaciente al nutricionista para la planificación de un plan de alimentación ajustado a lasituaciónindividual.

a. Objetivos

u Ofrecer criterios adecuados en situa-cionesnutricionalesqueameritenunareferenciaporpartedelmédicoodelequipodesalud.

u Evaluarelestadonutricional.

u Ofrecer atención y orientación nutri-cional.

u Brindar alternativas de soporte nutri-cionalintrahospitalariayambulatoria

u Dar educación nutricional continuaa las personas con VIH, familiares yequipodeatenciónensalud.

u Capacitaralosnutricionistasennutri-ciónyVIH.

u Promoverinvestigacionessobrenutri-ciónyVIH.

b. Norma general

LapersonadiagnosticadaconVIHdebetenerdesdeun iniciouncontrolperiódicoconel(la)nutricionista,queefectuarálaevaluaciónnutricional, la entrevista alimentaria, ladetección precoz de síntomas o trastornosdigestivosycomplicacionesmetabólicasdelatripleterapiaquepuedancausarmalnutriciónydarálasrecomendacionesnutricionalesdelcaso.

TodaslaspersonasconVIHdebenserrefe-ridasparalaatenciónnutricionaltomandoencuentaloscriteriosdereferenciadepacientespediátricosyadultos.

TodaslaspersonasconVIHconpérdidadepesomayorde2kg.debenser incluidasenelprogramadealimentacióncomplementaria(en las instituciones que cuentan con esteprograma).

c. Manejo nutricional

El manejo nutricional debe ser creativo yflexible para dar respuesta a los problemas de alimentación y nutrición que presente.Se requiere el apoyo familiar y del equipomultidisciplinarioparaalcanzarlosobjetivosdelaatenciónnutricional.

Dentro del manejo nutricional tanto en elprimero, segundoy tercerniveldeatenciónsedebetomarencuenta:

u Laevaluaciónnutricional.

u Evaluaciónbioquímica.

u Laentrevistaalimentaria.

u Cálculode requerimientosnutriciona-les.

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e. Síntomas y recomendaciones dietéticas

Síntomas Recomendaciones dietéticas

1. Pérdidadeapetito -Aumentarlascalorías. - Aumentar proteínas . - Alimentaciónfraccionada,enpequeñascantidades. - Disponer de boquitas para meriendas pequeñas . - Preparar los alimentos de manera atractiva . - Evitar el aislamiento . -Comerenunambienteagradable(paseoalairelibre,paseoalparque,a

laplaya). - Ofrecerbebidasdealtovalorproteicoycalórico.

2. Pérdidadepeso - Aumentarcaloríasyproteínas.

3. Complicacionesoralesy - Alimentaciónfraccionada,enpequeñosvolúmenes. esofágicas - Evitaralimentoscalientes:losalimentosatemperaturanormalofrío

tiendenasermenosaromáticosypreferíansermejortolerados. Náuseas - Evitar alimentos con alto contenido de grasa . - Consumiralimentossecoscomo:galletas,tostadasycerealessecos. - Manténgasealejadodellugardepreparacióndelosalimentos,sielolor

le estimula las náuseas . - Pruebealimentosblandoscomoelarroz,papas,huevos,flanopudinesy

requesón . - Evite la ingesta de alimentos juntos con aquellos medicamentos que

producen náuseas . - Ingerir los líquidos de 30 a 60 minutos antes de las comidas . - Siestávomitando,esmuyimportantereemplazarloslíquidosperdidos

porpequeñossorbitosdeaguaocubitosdehielo.

u La orientación nutricional adecuadasegúnsíntomas.

d. Evaluación y seguimiento

v Pacientes ambulatorios

u Vigilar el estado nutricional, ingestaalimentaria,pruebasbioquímicas,sín-tomasymanifestacionesclínicasqueafectan el estado nutricional para lapersonaconVIH.

u Brindareducaciónnutricionalalfami-liaroalacompañantesobremedidasdehigieneypreparacióndealimentos.

v Pacientes hospitalizados

u Atender referencia para evaluar elestado nutricional, síntomas y mani-festacionesclínicas.

u Coordinarconelmédicotratanteparaajustareltratamientodietético.

u Evaluarlaspruebasbioquímicasparahacer ajuste en el tratamiento die-tético.

u Brindarasesoríayeducaciónnutricio-nal al egreso del paciente. Manejonutricionalsegúnniveldeatención.

u Toda persona en tratamiento conTARVdeberecibiratenciónnutricio-nalalinicio,almes,dos,cuatro,ochoydocemeses.

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4. Sensacióndesaciedad - Alimentaciónfraccionada,enpequeñosvolúmenes,cada2horas. -Masticarbienlosalimentosycomerlentamente. -Tomelíquidosunahoraantesounahoradespuésdelascomidas. - Evite el consumo de líquidos que no contienen ningún valor nutritivo .

5. Diarrea -Siseconoceosesospechadeintoleranciaalalactosa,evitelecheyproductos lácteos .

-Puedeexistirtoleranciaayogur,quesossuaves,quesocrema,ricota. -Reemplazarlaspérdidasdelíquidosyelectrolitoscongelatina,agua,

jugos de frutas . -Comaalimentosaltosenpotasiotalescomobanana,pera,pescado,

carnes,papas. -Tratedecomerfraccionadoenpequeñosvolúmenes,atemperatura

ambiente . -Evitealimentosquetenganefectolaxante. -Evitealimentosquecontengancafeína(café,té,chocolateybebidas

carbonatadas) . -Evitealimentosaltosenfibrascrudas. -Evitealimentosconaltoscontenidosdegrasa,siseobservaqueesto

causa o agrava la diarrea . -Sitienedoloresabdominalesocólico,evitebebidascarbonatadas,

brócoli,repollo,gomademascar,alimentosexcesivamentedulcesyexcesivamentecondimentados.

-Alimentoscomoarrozblanco,avenaenhojuelas,plátano,salsademanzana,frutasenlatadas(pre-cocidas),papas,tostadas,macarrones,mejoran el tránsito intestinal .

6. Inflamacióndelaboca -Pruebealimentosnoirritantes,talescomohuevo,sopascremosas,polloopescadoalvapor,quesos,helado,yogurt,pudines,vegetalescocidos,frutasenlatadasococidas,alimentosinfantiles,pastas.

-Cocinelosalimentos,lícuelosyrecalientenuevamenteparaasegurarquenohayacontaminación.

- La consistencia de los alimentos debe ser la adecuada para evitar molestias .

- Evite alimentos ácidos que puedan ser irritantes . -Utilicefrutasenlatadas,néctaresyfrutasnoácidas(papaya,guineos). -Evitealimentosmuysazonadosytexturadura(asadoytostados). -Remojeysuavicelosalimentossecosconbebidasolíquidosnutritivos. -Silabocaestásecaserecomiendaelusodegomademascar,pastillas

dementa,confitesdulces.

7 . Fatiga o cansancio - Mantener comidas congeladas o alimentos que permitan fácil preparación:alimentosenlatados,congelados,tuna,yogur,helados,huevos.

- Contarconalimentosnutritivosparahacerpequeñasmeriendas. - Eviteelaislamiento;busqueayudadepersonasqueofrecenapoyo

(familia,amigos).

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f. Criterios de referencia a nutrición de los adultos y adolescentes con VIH

1 Diagnóstico reciente o nunca atendido por un nutricionista . 2 No fue evaluado por el nutricionista en los últimos seis meses a un año . 3 Diagnósticoconsíntomas,sidaopararecibirorientaciónsobrecuidadopaliativo. 4 Mas de 5% de perdida de peso no intencional según peso usual en los últimos seis meses . 5 Consumooraldeficiente,renuenciaaingeriralimentosylíquidos. 6 Nauseas,gasesovómitospersistentes. 7 Cambiosenlasheces(consistencia,color,frecuenciayolor). 8 Cambiosenpercepcióndelgustoyolfato. 9 Dificultadparamasticar,deglutir,ulcerasenlaboca. 10 Alergias intolerancia a los alimentos . 11 Albúmina menor de 3 .5gr/dl . 12 Colesterol < 120 mg ./dl o >200mg ./dl . 13 Triglicérido>200mg./dl. 14 Hipoglicemiaohiperglicemia,resistenciaalainsulina,insuficienciahepáticaorenal,afeccióncardiaca,

cáncer,embarazo,anemia,defectometabólicoocongénitouotracondiciónnutricionalrelacionada. 15 Necesidad de nutrición enteral o parenteral . 16 Quimioterapiaoradioterapiaplanificada. 17 Medicamentosqueimpliquenmodificacionesconrelaciónalaingestademedicamentos. 18 ControldepesoporiniciativapropiaoindicadaporélmedicouobesidadIMC>30. 19 Controldepesoporiniciodesuplementovitamínicoomineralodietasalternativas,vegetarianaso

complementarias .

g. Criterios de referencia a nutrición del niño o niña con VIH

1 Diagnóstico reciente o nunca atendido por un nutricionista . 2 No fue evaluado por el nutricionista en los últimos tres meses . 3 Diagnósticoconsíntomas,sidaopararecibirorientaciónsobrecuidadopaliativo. 4 Peso por edad < 10º percentil NCHS . 5 Estaturaypesoporedad<10ºpercentilNCHS. 6 Bajo peso según la altura < 25º percentil . 7 Pesomayorquelaedad. 8 Apetitodeficiente,renuenciaaingeriralimentosylíquidos. 9 Lactación prolongada o caries dental grave . 10 Cambiosenlasheces(consistencia,color,frecuenciayolor). 11 Niños de 0-12 meses con bajo peso al nacer . 12 Niños de 0-12 meses sin cambios de peso durante un mes . 13 Niños de 0-12 meses con diarrea o vómito de más de dos días . 14 Niñosde0-12mesesconsuccióndeficiente. 15 Niños de 1-3 años sin aumento de peso en los últimos dos meses . 16 Niños de 1-3 años con diarrea o vómito por más de tres días . 17 Niñosmayoresde4-15añossinaumentodepesodurantetresmesesconsecutivos. 18 Niñosmayoresde4-15añoscondiarreaovómitopormásde4días. 19 Albúmina menor de 3 .5gr/dl . 20 Colesterol < 65 mg ./dl o >200mg ./dl . 21 Trigliceridos<40mg ./dl o > 160mg ./dl . 22 Persistentesnauseas,vómitos,gases,acidezestomacal. 23 Alergias o intolerancias a los alimentos . 24 Hipoglicemiaohiperglicemia,resistenciaalainsulina,insuficienciahepáticaorenal,afeccióncardiaca,

cáncer,embarazo,anemia,defectometabólicoocongénitouotracondiciónnutricionalrelacionada. 25 Necesidad de nutrición enteral o parenteral . 26 Quimioterapiaoradioterapiaplanificada. 27 Medicamentosqueimpliquenmodificacionesenlosalimentosocomidas. 28 Controldepesoporiniciodesuplementovitamínicoomineral,odietasalternativas,vegetarianaso

complementarias .

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Ix. ATENCIÓN A LA COMUNIDAD

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El personal sanitario, en el marco de laatención integral en VIH, juega un papelimportante no sólo en la atención a laspersonasquedirectamentecreenquepuedantener VIH o las que efectivamente tienenVIH,sinotambiénalrestodelacomunidad.El personal de salud tiene un acceso másinmediatoalascondicionessanitariasdelacomunidad,porloquepuedetomarmedidasmás rápidas y eficaces para contribuir a contenerlaexpansióndelVIHymejorarlasaludpúblicadelpaís.

A. Poblaciones vulnerables

Comosemencionaenelmarcodereferencia,existen poblaciones que son especialmentevulnerablesalVIHpordiversascircunstancias,entrelasquesesueleencontrarelestigmaquese lesasociay ladiscriminaciónquesufren.Estas poblaciones son los hombres quetienensexoconhombres,lastrabajadorasdelsexo,lostrabajadoresmigrantes,laspersonasprivadasdelibertadylosusuariosdedrogasinyectables.

Losprofesionalesde la saludqueatiendena estas poblaciones se encuentran en unasituación privilegiada para conocer cuálessonsusprácticassexualesyotrasdepoten-cial riesgo y así poderhacerun trabajodeprevenciónconestapoblación.

Enconcreto,enprimerlugarsedebedejarclaroqueelprofesionaldelasaludnovaa

Ix. ATENCIÓN A LA COMUNIDAD

juzgarnidiscriminaralapersonaporlasre-lacionesquemantiene,deformaquesesien-tacómodaypuedaexpresarse.

Además, el profesional podrá explicar a lapersonalossiguientesaspectos:

u �ue se encuentra en un grupo espe-�ue se encuentra en un grupo espe-cialmente vulnerable al VIH y porqué, para que entienda la necesidad deextremarlaprevenciónensusrelacionessexuales.

u Ofrecerle la información necesariaOfrecerle la información necesariasobre las vías de transmisión del VIHylasformasdeprevenirlo,conespecialatención al uso correcto del condón,paraquenorealiceprácticasderiesgo.

u Aconsejar la realización de la prueba,Aconsejar la realización de la prueba,ofreciendolaconsiguienteconsejeríapreprueba.

B. Protección y promoción de la sa-ludsexual

La promoción y protección de la saludsexualesimportantepordosrazonesfund-amentales.Porunaparte,latransmisióndelVIHenPanamásedaprincipalmenteatravésdelavíasexualsinprotección.Porlotanto,unaumentodelasprácticassexualessegurasredundarádirectamenteenunadisminucióndelaprevalenciadelVIH.

Porotraparte,estádocumentadoquelasper-sonasconciertasITSsonmásvulnerablesal

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VIH.Porlotanto,ladetección,tratamientoy cura de estas infecciones constituye unmétodo fundamental de prevención de latransmisióndelVIH.

Asimismo,esimportantedaraconocerestascircunstancias a la población que atiendaelprofesionalde lasalud,deformaqueseextiendaelconocimientoentrelapoblacióngeneral.Elpersonaldesaluddeberáactuarde forma proactiva en las campañas depromocióndelasaludsexualquesepuedanpromover desde diferentes organismos oinstituciones.

C. Prevención de la transmisión del VIH

Unadelasprincipalesestrategiasparaevitarla expansiónde la epidemiadelVIHes laprevención:lapromocióndelconocimientode las vías de transmisión del VIH y lapromocióndelosmétodosparaevitardichatransmisión.Lacomunidadengeneraldebeconocer lasvíasde transmisióndelVIHylosmétodosparaprevenirlo.

Los profesionales de salud se encuentranen una situación inmejorable para realizarunalabordeprevencióndecalidad,puestoque tienen el conocimiento y la autoridadsobre la materia, tratan con la poblaciónen un ambiente y un momento en que lasexualidad no es considerada tabú, tienenacceso al conocimiento sobre las prácticassexualesdelaspersonasaquienesatiendenygozan de la confianza de la población.

Porlotanto,estánencapacidaddedifundirel conocimiento de las diferentes vías detransmisión,promoverlautilizacióncorrectadelpreservativo,larealizacióndelaprueba

deVIHoelretrasoenlaedaddeiniciodelasrelacionessexuales.Estapromocióndebehacerse siempre que la persona atendidarequiera este tipo de información, y sedebe intentar llevaracaboestapromociónaun cuando la consulta no tenga que verdirectamente con salud sexual, pero quesepuedaderivar laconversaciónhaciaestetemaenalgúnmomentodelavisita.

Loscentrosdesaluddebentenerpreservativospara su distribución gratuita, en un lugarvisible,adisposicióndelpúblico.Sedeberácolocar en un lugar cercano información,tanto escrita como gráfica, sobre su correcta utilización.

Dado que el profesional de salud tieneacceso a información clave respecto de latransmisión del VIH, como las prácticassexuales,lasexualidaddelospacientes,etc.,estepersonaldebe tratarconextremocelodichainformación.Sielpacientepertenecieraaunadelaspoblacionesmásvulnerablesqueestánestigmatizadassocialmente,comosonlas trabajadoras del sexo, los hombres quetienensexoconhombresolosusuariosdedrogas,elprofesionaldeberáponercuidadoenhacersaberalapersonaquenovaasufrirningúntipodediscriminaciónporsuparteyquedichainformaciónnoserácompartidaconningunapersona.

Entodocaso,esimportantequeelpersonalde salud mantenga la confidencialidad de la información de cada paciente con VIH, aquien deberá infundirle confianza y tratarlo conrespeto.Estocrearáunacomunicaciónmás fluida y más sincera del paciente al profesional, que permitirá un mejor cono-cimiento de las prácticas sexuales y unamejorconsejeríaenprevencióndelVIH.

Asimismo, los profesionales de la saluddeben conocer cuáles son las medidas deprevencióndelatransmisióndelVIHqueseaplicanensulugardetrabajoenloreferentea control de infecciones, sangre segura yprofilaxis post exposición. Para este último aspecto,consulten la“GuíaparaelmanejodelaexposiciónocupacionalalVIH,VHB,VHC y recomendaciones para la profilaxis post-exposición”,publicadaporelMinisteriodeSaluden2002.

D. Prevención de la violencia de género, violencia intrafamiliar y abusosexual

La violencia de género, practicada porlos hombres hacia las mujeres en ejerciciode una posición desigual y superior en lasrelacionesdepareja;laviolenciaintrafamiliar,ya sea la ejercidahacia lasmujeresohacialoshijosohijas; así comoel abuso sexual,normalmente ejercido por parte de loshombreshaciamujeres,niñasoniños; sonunavíaimportantedetransmisióndelVIH.

Por una parte, las heridas provocadas enesta situación o el intercambio de fluidos comoconsecuenciadeunabusosexual,quesedaenunagranmayoríade loscasossinprotección,facilitanlatransmisióndelVIHenelcasodequeelagresorlotenga.

Porotraparte,estassituacionesafectanalavíctimadeunaformaqueminasuautoestimaeinhibesuscapacidadesfuturasparanegociarcuándo,cómoyconquiéntenerunarelaciónsexual. Es decir, una menor capacidad denegociarlaoportunidaddelarelaciónsexualolautilizacióndelpreservativo.

ElVIH,laviolenciadegéneroylaviolenciaintrafamiliar representan serios problemas

para lasaludpública,por tantoelpersonaldesaluddeberá:

u Conocer sobre los efectos de éstos entodaslasetapasdelciclovital,lasaludyeldesarrolloplenodelasmujeres.

u Implementar de manera permanente,ensusinstalacionesdesaludactividadesde sensibilización y orientación sobrela relación entre VIH y violencia degénero, así como las consecuencias oimplicaciones a nivel personal, familiar,laboralysocial.

u Canalizar hacia otros servicios, ya seande salud o legales, para lo cual deberáconocerloconcernientealosrecursosynormas existentes y procedimientos dederivación.

E. Servicios de reducción del daño

LosusuariosdedrogasinyectablessonunadelaspoblacionesmásvulnerablesalVIH,por dos razones principales. Por una par-par-te,la práctica de inyectarse la droga abre allaprácticadeinyectarseladrogaabrealvirus un acceso muy fácil al flujo sanguíneo, haciendomuyprobablequeelviruspenetresi la jeringa utilizada contiene restos desangreinfectada.

Por otra parte, tanto para los usuarios dedrogas inyectables como para usuarios deotrasdoras,elusoyabusodeestupefacientesmermalacapacidaddeactuacióndelusuario,así como su de reacción y negociación,y se puede encontrar más fácilmente enuna situaciónenquenopuedanegociar laoportunidaddeunarelaciónsexualoelusodeunpreservativoendicharelación.

Además, dado el alto precio de estas sus-tancias, así como la situación de exclusión

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en que se suelen encontrar los usuarios dedrogas, muy a menudo estas personas sevenempujadasaltrabajosexualcomoúnicavía para procurarse los ingresos necesariosparacomprarsudosis.Escomúnencontrarsituacionesenqueseofrecemásdineroaloalatrabajadorasexualpormantenerrelacionessinpreservativo.Dadalasituacióndedrogo-dependenciadeestegrupoconcreto,esmásfácilqueaccedanadichapetición.

Portodoello,elprofesionaldelasaluddebeponerespecialcuidadoenlaatenciónaestaspersonasy,encadaocasiónenquetrateconellos,hacerhincapiéen:

u VulnerabilidadalVIH.

u InformaciónsobrelasvíasdetransmisióndelVIH.

u Enfatizar la importancia de la correctautilización del condón en todas lasrelacionessexuales

u Necesidaddeutilizarmaterialdepunciónestéril (preferentemente no reutilizable)paralaadministracióndecadadosis.

u Orientarlo en cómo conseguir dichomaterialdeformaqueleseaasequible.

u Necesidaddeabandonar ladependenciadelosestupefacientes.

u Recursos existentes para el abandono yrecuperación.

x. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

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En términos generales, la vigilancia, se refiere alarecolecciónsistemáticaeintencionaldedatos para propósitos de monitoreo y decontar con evidencia que contribuyan a latoma de decisiones. En VIH, se incluyen,ademásdelosdatosdeinfección,morbilidadymortalidad, informacionessobrefactoresdeterminanteseimplicacionesquesederivandeactividades,comoexámenesserológicosparapropósitosdiagnósticosodeltamizajede sangre donada, estudios poblacionales,consejería,tratamiento,laboratorio,conduc-tas,saludsexualyreproductiva,etc.

EvaluarlamagnituddelaepidemiadelVIH,sudispersión geográfica y temporal, identificar grupos poblacionales para planificar accio-nesquereduzcansuvulnerabilidad,apoyartécnicamente a la formulación de políticasylaasignaciónderecursosparaprogramaspreventivos, proyectar el curso futuroe impacto de la epidemia, ayudar en laplanificación de la atención y apoyo social a laspersonas infectadas,evaluar lacalidade impacto del programa, son entre otroslos objetivos de la vigilancia. En resumen,las acciones de vigilancia facilitan la tomade decisiones gerenciales con respecto altipo de servicios que se necesitan en unapoblación,lasinformacionesseutilizanparavalorarlacargaquerepresentanlaepidemiade VIH sobre la población y para que losgerentes de programas determinen la po-blación destinataria de los programas deprevención,atención,laboratorio,etc.Deahílaimportanciadequetodosquienesrealizan

x. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

actividades de salud, se involucren en lasactividades de notificación, información y análisisdesituacióndelVIH.

Conceptualmente la vigilancia en VIH noes diferente de la vigilancia de la mayoríade las enfermedades infecciosas, pero sedeben tener en cuenta factores como lacompleja causalidad biológica, conductualy socio-económica de la epidemia, ellargo tiempo de incubación, las frecuentesconsecuencias personales de un resultadopositivoyparticularmenteelhechodequelas personas reconocidas como infectadasmuchas veces sufren grave estigmatizaciónydiscriminación.

La metodología de vigilancia en VIH,incluye la medición de la ocurrencia decasos (incidencia del VIH e indicadoresde prevalencia), así como indicadores deriesgo y de impacto, la vigilancia centinelapara el monitoreo de la propagación deVIH, información socio-demográfica, in-cluyendo migración, cohesión social, lamediciónsistemáticadeindicadoresdecom-portamientosexualyconsumodedrogas,lastasas de ocupación de hospitales, la ofertaydemandademedicamentos, la frecuenciade ITS e informaciones sobre el grado deintegraciónodiscriminacióndelaspersonasporcausadelVIH.

LosmétodosdevigilanciaenVIH,sonapli-cadossegúnlosobjetivosquesepersiguen,eltiempoylosrecursosdisponiblesasí:

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Los indicadores que se utilizan en la vigi-lancia del VIH han evolucionado hastallegaraconstituirunconjuntorelativamenteestandarizadoquesirveparahacercompa-

raciones a lo largo del tiempo y entrediferentes zonas geográficas. La mayoría de estos indicadores se encuentran agrupadosenlassiguientestrescategorías:

PRINCIPALES INDICADORES UTILIzADOS EN LA VIGILANCIA DEL VIH

1 . Indicadores biológicos

3Prevalencia de la infección por VIH .3Prevalenciadelasinfeccionesdetransmisiónsexual.3Prevalencia de la coinfección TBC-VIH .3Número de casos de sida en adultos .3Número de casos de sida pediátricos .

2 . Indicadores de comportamientos

3Relacionessexualesfueradelaparejahabitualenlos12mesesanteriores.3Usodecondóndurantelaultimarelaciónsexualfueradelaparejahabitual.3Jóvenes:edadalmomentodelaprimerarelaciónsexual.3Usuariosdedrogasinyectables:notificacióndeusocompartidodeequipodeinyección

sucio .3Trabajadoressexuales:numeronotificadodeclientesdurantelasemanaanterior.3PoblacionesmásexpuestasquesesometieronalapruebadelVIH.

3.Indicadoressociodemográficos

3Edad .3Sexo.3Indicadores socioeconómicos o de educación (ocupación o años de educación) .3Un indicador de residencia o migración .3Paridad (para servicios prenatales) .

Método/tipo de datos Objetivos de la vigilanciaObjetivos de la vigilancia

NotificacióndecasodeITS Paramonitoreartendenciasacortoplazo(añoporaño).

Vigilanciaconductual Paraevaluarlaeficaciadelasintervenciones.

Volumen anual de condones Aplicación de medidas preventivas .

NotificacióndecasodeVIH Paramonitorearlastendenciasamedianoplazo(-5años).

VigilanciaCentineladelVIH Focalizarintervencionesyrealizarsumonitoreodeimpacto.

Encuestasdecomportamiento Perfilesderiesgoyvulnerabilidadsegúncomportamientos.

Intervenciones proactivas sobre propagación de la epidemia en

determinados grupos de población .

Notificacióndecasodesidaymuerte Paramonitoreartendenciasdeincidenciaypatronesdetransmisión

a largo plazo (5-15 años) .

Paraevaluarelcostosocialyelimpacto.

xI. SISTEMA DE LABORATORIO Y PROVISIÓN

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A. Sistema de provisión de sumi-nistros de laboratorio y farmacia para las instalaciones de salud

La Unidad Técnica para la Provisión deSuministros Sanitarios del Ministerio deSalud es la responsable del sistema desuministro de los insumos de farmacia ylaboratorioparatodaslasregionesdesaluddelpaís.

El procesode adquisiciónde los insumos,nacedeacuerdoalasestimacionesdelasre-giones y lo que define el Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA, según sus proyeccio-nesanuales.Estesistemasedesarrolladelasiguientemanera:

u LaUnidadTécnicaparalaProvisióndeSuministros Sanitarios del Ministeriode Salud envía (anualmente, en elúltimo trimestre) los catálogos a losCoordinadores de Farmacia Jefe delDepósitoRegionalyalosCoordinadoresde Laboratorio de las regiones, loscuales deben ser remitidos al nivelcentraldebidamentellenoscontodaslasnecesidadesdelaregión.

u ElJefedelDepósitoRegional:

• Verifica la existencias de medicamen-tos antirretrovirales y reactivos delaboratorioendepósitoregional.

• Realizarevisióndelasnecesidadesdecadainstalacióndesalud.

xI. SISTEMA DE LABORATORIO Y PROVISIÓN DE SUMINISTRO

• Elaboraelconsolidadodenecesidadesdemedicamentosdeinstalacionesloca-les (hospitales, policentros, centros,sub-centrosypuestosdesalud).

• Envía el catálogo con necesidades ala Dirección de Provisión del nivelcentral.

• LaUnidadTécnicaparalaProvisióndeSuministros Sanitarios del MinisteriodeSalud:

• Recibe los catálogos de las regionesconsusnecesidades.

• Verifica la existencia en el Depósito Nacionalylospedidosentrámite.

• Revisalasnecesidadesdemedicamentosdelasinstalacioneslocales(hospitales,policentros, centros de salud, sub-centrosypuestosdesalud).

• Elabora los consolidados según lasnecesidadesdelasregiones.

• Elabora las requisicionespor gruposterapéuticos y priorización de pro-ductos.

• EnvíalasrequisicionesalDepartamen-todeComprasdelMinisteriodeSalud,elcualiniciaelprocesodecompras.

• Luego de la compra, los insumos sedistribuyenalasdiferentesregionesde

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saluddeacuerdoasusrequerimientos.Lospedidosdelasregionespuedensermensual,bimestralotrimestralmente;segúnlasnecesidadesdecadaárea.

NOTA: Los hospitales patronatos (Hospital Santo Tomás y Hospital del Niño) realizan sus pedidos de medicamentos y laboratorio manera directa a la unidad Técnica para la Provisión de Suministros Sanitarios del Ministerio de Salud, según sus necesidades y no a través de la Región.

B. Laboratorio clínico

Loslaboratoriosconstituyenunpilarbásicoen el diagnóstico y seguimiento en cuantoalaatenciónintegralparalaspersonasconVIH.

v Sobre las pruebas de laboratorio

1. Paradiagnóstico:Pruebasdetamizaje(ELISAde3ªy4ªgeneración,prue-bas de aglutinación, pruebas de in-munocromatografía) en el plasma,sueroosangretotalyDNAproviral(recién nacidos hijos de madresseropositivas) en el “buffy coat”opaquetedeblancoscumpliendoparaello con los flujogramas estipulados (ver figura 2, 3). Las pruebas de tamizaje pueden ser hechas en lared nacional de servicios de salud(centrosdesalud, laboratoriosclíni-cosyhospitales)siempreycuandosecumplanconlasnormasestablecidaspara tal fin.

2. ParapronósticoyseguimientodelainfecciónporVIH:

u�CD4: es uno de los marcadoresindirectos en la sangre total másutilizadoenelseguimientoclínicode las personas con infecciónporVIH, ya que sonútiles tantoen el inicio de tratamiento con

retrovirales como en la profilaxis de infeccionesoportunistas.Además,elCDC,desde1992incluyóenladefinición como sida a todo aquel pacienteconCD4igualomenora200células/ml.

u�Carga Viral: es la medida de lacantidad circulante del VIH y seencuentra en relación directa conla replicación viral. Se expresacomo número de copias/ml. deplasma. Sin embargo, es comúnque las variaciones de la carga seexpresenenunaformalogarítmica.Eselmejorparámetrodisponiblepara evaluar la respuesta o fallaal tratamiento, el pronósticode la progresión y el riesgo detransmisióndelVIHde lamadrealfeto.

u�Genotipificación: prueba para determinar mutaciones del virusa ciertos medicamentos especí-ficos. Tiene su indicación en falla terapéutica, recién nacidosinfectados (ya que pueden traerresistencia maternal), en casosagudosyenmujeresembarazadas.

3. Parapruebasespeciales:

u�Panel confirmatorio: Consiste en la realizacióndedospruebas simul-táneasdelaboratoriolascualessonELISAyDNAproviral.Estepaneldeberáserrepetidoentrela3ªy4ªsemana para descartar o confirmar definitivamente la infección.

Tienesuindicaciónfrenteacasosconflictivos (discrepancia de resul-tados), exposición laboral, expo-siciónacontactooabusosexual.

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u�CD4/CD8: deberán ser enviadas elmismo día a temperatura ambiente(entre 20 y 25 Grados). No sedeben exponer a altas temperaturas.Debe llevar adjunto el formulariode solicitud de prueba debidamentellenado(nombre,cédulaprocedencia,edad, tratamiento, firma y sello del infectólogo que solicita la prueba.También debe ir un informe de laevaluación socioeconómica dondeseñaleelstatusdelpaciente(Ejemplo:si pagará la prueba en su totalidad,si abonará, si sólo dará un aporteo será exonerada). Es importantenotificar dicho envío a los teléfonos 227-4111 (extensión141o 112).Lasmuestras serán recibidas de lunes ajuevesenhorariode8:00a.m.a12:00mediodía.

u�DNA proviral y carga viral: lasmuestras deberán ser enviadas elmismo día refrigeradas (de 2 a 8grados con pads fríos), evitando elcontactodirectodeltuboconelpad.ElRNAsedegradarápidamente,porlo que a mayor tiempo transcurridomayorprobabilidaddequelaCVseamenor de lo real. Igualmente deberáadjuntarse el formulario respectivode solicitud de prueba debidamentelleno y el informe de la evaluaciónsocioeconómica. Es importantenotificar dicho envío a los teléfonos 227-4111 (extensión141o 112).Lasmuestras serán recibidas de lunes aviernesenhorariode8:00a2:00p.m.

Nota: La vacuna de influenza, hepatitis B, tétano y neumococos, al igual que la aparición de un cuadro de herpes, alteran el resultado de la prueba de CV (aumento significativo) que puede persistir por 2 a 4 semanas. Se recomienda diferir la prueba hasta pasado un mes de algunos de estos eventos.

u�Westernblot:Pruebaenlaqueseutilizan proteínas del VIH, sepa-rados por electroforesis en gel einmovilizadasporadhesión,sobretirasdenitrocelulosa.

Está indicado para pacientes conresultados conflictivos.

v Sobre la toma de muestra

Deberealizarsesiguiendolasnormasgenera-lesparalaobtención,procesamiento,manejo,conservaciónytransportedemuestras.

Materiales:

Tubo al vacío sin anticoagulante, tuboconEDTA(tapacolorlila),torniquete,etanolal70%,gasas2X2,bandasadhe-sivas,jeringuillasde10ml.

Obtencióndemuestra:

Tipodemuestra:plasma,sueroosangretotal para las pruebas de tamizaje.Sangretotal(enelLCRSPsesepararelplasma)para lacargaviral, sangre totalanticoagulada con EDTA colectada enuntubonuevoparaelDNAproviralyCD4/CD8.

Rotular la muestra así: nombre delpaciente, cédula, fecha y hora de tomademuestra.

v Sobre el envío de muestras

Lasmuestrasdebenserenviadasdeacuerdoalassiguientesindicaciones:

u�Pruebasdetamizaje:lasmuestrasdebe-ránserenviadasrefrigeradas(de2a8grados conpads fríos) acompañadasdesurespectivasolicituddebidamenteselladas y firmada por el médico. Es importante notificar antes del envío a losteléfonos227-4111(extensión141o 112). Las muestras serán recibidasdelunesaviernesenhorariode8:00a2:00p.m.

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vSobre los laboratorios

u�El Laboratorio Central de SaludPública(LCRSP)fuedesignadoporlaComisión Nacional Asesora Técnicacontra el sidaendiciembrede1987,como el Laboratorio Nacional deReferenciaparaVIH,ysusrespectivasfuncionesestánbasadasenelCapítulosexto, artículo 178, del Código deSaludvigente.

u�Los laboratorios clínicos, centrosde salud y hospitales sólo recibiránsolicitudespara laspruebasdeVIH,que lleguen debidamente firmadas (código y sello) por los funcionariosmédicos y con los datos completosdelpaciente.

u�Los laboratorios clínicos, centros desalud y hospitales deberán cumplircon los flujogramas establecidos para eldiagnósticoserológicodelVIH

u�Todos los laboratorios, centros desalud y hospitales que realicen laspruebas de VIH deberán cumplircon las normas de bioseguridadestablecidas.

u�Todos los laboratorios, centros desalud y hospitales que realicen laspruebas de VIH deberán rendirun informe estadístico mensual alLCRSPyreportaralDepartamentodeEpidemiología los casos confirmados en un sobre sellado y rotuladoconfidencial.

u�Todos los laboratorios, centrosde salud y hospitales que realicenlas pruebas de VIH sólo deberánutilizarreactivosconcriterioTécnicoaprobadoporelLCRSP.

vSobre la garantía de calidad

u�Todos los laboratorios, centros desalud y hospitales que realicen laspruebas de VIH deberán participarde un Programa de Garantía deCalidad establecido por el LCRSPqueincluyeevaluaciónexternadesusprocedimientos por lo menos dosvecesalaño.

u�Todolaboratoriodeberávelarparaquelacalidaddelamuestraseaadecuadapara garantizar resultados confiables en beneficio del paciente.

u�Todosloslaboratorios,centrosdesaludy hospitales que realicen las pruebasdeVIHsólodeberánutilizarreactivosconcriterioTécnicoaprobadoporelLCRSP

C. Farmacia

1. Objetivo

El objetivo general de la farmacia será ladispensación de medicamentos antirretro-virales, estableciendo un adecuado segui-miento e información sobre los diversostratamientosyproductosdispensados.Asi-mismo, se promoverá el uso racional dedichos medicamentos con la finalidad de:u� Colaborarconlaobtencióndeadherencia

alostratamientos.u� Promoverlacorrectaconservación

delosmedicamentosantirretrovirales.u� Colaborar con el suministro de

información sobre el tratamientofarmacológico (dosis y frecuencia deadministración,efectosadversos,interac-cionesmedicamentosas,etc.).

u� Colaborarconladetecciónoprevencióndeproblemas relacionados al usode laterapiaantirretroviral.

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u� Intercambiarinformaciónconelequipoasistencial.

u� Brindarasesoríaa lospacientesyfami-liaressobre la terapiaantirretroviral.Laasesoría tendrá como prioridad com-pletarlassiguientesmetas:

u� Reforzarlaimportanciadelaadherenciaalaterapiaprescrita.

u� Suministrar información sobre dosis yfrecuencia de administración, efectosadversos,interaccionesmedicamentosasyporalimentos,etc.

u� Conservar de manera adecuada losmedicamentos antirretrovirales dispen-sados.

u� Retirar la medicación antirretroviral demaneramensual.

u� Colaborar con el desarrollo de laboresdedocenciaeinvestigaciónenelámbitodelaatencióndepersonasconVIH.

2. Estructura Orgánica y Funcional

La farmacia contará con personal idóneoy específico que realice las labores de dispensación y asesoramiento sobre el usodelosmedicamentosantirretroviralesa lospacientesqueacudanalasdiversasclínicasconformadasparalaatención.

Lafarmaciagestionarálaadquisicióndelasmedicacionesmediante el desarrollode lasactividadesdescritasacontinuación:

u� Elaborarunlistadodelospacientesbajosuresponsabilidad.

u� Remitirlasolicitudcorrespondientedemedicaciones antirretrovirales para unperiodo de un año a la entidad central(Ejemplo: Unidad Técnica para laProvisión de Suministros Sanitarios delMinisterio de Salud) en base al listado,previamenteelaboradoyalaestimacióndepacientesnuevosaserincluidos.

u� Remitirdemaneramensualinformacióncorrespondienteaexistenciasyfechasdevencimientodelasmedicacionesantirre-troviralesalnivelcentral,

u� Mantener una comunicación perma-nente entre el personal farmacéuticode las clínicas de terapia antirretroviraly el nivel central responsable delabastecimiento de los medicamentosantirretrovirales, con el propósito deestablecerunacoordinaciónadecuadaenelmanejodeestosfármacos.

El nivel central del Ministerio de Salud yde la Caja de Seguro Social, garantizarána través de las instancias pertinentes, elabastecimiento oportuno y regular de losmedicamentos antirretrovirales, según lasnecesidades definidas por cada Clínica de AtenciónIntegralparapersonasconVIH.

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1. OPS/OMS-ONUSIDA-UNICEF–“VIH y alimentación infantil”, Octubre1999.

2. OPS/OMS – “Programas nacionales del SIDA: guía de monitoreo y evaluación de la atención y apoyo relacionados con el VIH”,Washington,DC,OPS,2004.

3. OPS/OMS–“Pautas de tratamiento antirre-troviral en adultos para países de Latino América y del Caribe”, basadas en lasrecomendacionesdeungrupoconsultordelaOPS,Washington,DC,OPS,2002.

4. OMS–“Expansión del tratamiento antirre-troviral en entornos con recursos limitados: directrices terapéuticas para un enfoque de salud pública”,revisión2003,Ginebra,2004.

5. OMS-ONUSIDA–“Guías sobre la vigilan-cia del VIH de segunda generación”,Ginebra,2000.

6. OMS-ONUSIDA-UNICEF – “Young people and HIV-AIDS”,reprintedMarch2003.

7. UNFPA–“Prevención de la infección con el VIH, promoción de la salud reproductiva”,NewCork,USA,UNFPA,2003.

8. Ministerio de Salud de la RepúblicaDominicana – “Programa Nacional de Reducción de la Transmisión Vertical del VIH”,2002.

9. Ministerio de Salud de Cuba – “Pautas Cubanas para el Tratamiento y Manejo de los

Pacientes VIH-SIDA Sometidos a Terapéutica Antirretroviral”, Habana,2003.

10.Ministerio de Salud de Nicaragua– “Pautas de Tratamiento Antirretroviral”,Managua,2005.

11.Ministerio de Salud de Honduras–“Normas de Atención Clínica del Paciente Adulto con VIH-SIDA”, Tegucigalpa,2003.

12.MinisteriodeSaluddeBrasil–“Guia de Tratamento Clínico da Infecçao pelo HIV em Crianças”,Brasilia,2004.

13.MinisteriodeSaluddeBrasil–“Recomen-daçoes para Profilaxia da Transmissao Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes”,Brasilia,2004.

14.Ministerio de Salud de Brasil –“Recomendaçoes para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV”,Brasilia,2004.

15.Ministerio de Salud de Panamá –“Manual de Organización y Funcionamiento”,ProgramaNacionaldeITS/VIH/SIDA,Panamá,2002

16.Ministerio de Salud de Panamá “Guía para Manejo de la Exposición Ocupacional al VIH, VHB, VHC y Recomendaciones para la Profilaxis Post-Exposición”, ProgramaNacionaldeITS/VIH/SIDA,Panamá,2002.

BIBLIOGRAFÍA

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17.MinisteriodeSaluddePanamá–“Guía para la Asesoría y Apoyo Psicológico en VIH-SIDA”, Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA,Panamá,2002.

18.MinisteriodeSaluddePanamá– “Normas Técnicas Administrativas para la Atención de las Enfermedades Transmitidas Sexualmente y el VIH”, ProgramaNacionaldeITS/VIH/SIDA,Panamá,1999.

19.MinisteriodeSaluddePanamá–“Guía de Atención Integral para las Personas Viviendo con VIH”,ProgramaNacional de ITS/VIH/SIDA,Panamá,2002.

20.MinisteriodeSaluddePanamá–“PlanEstratégicoMultisectorialdeITS/VIH/SIDA”, Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA,Panamá,2003.

21.CentersforDiseaseControlandPreven-tion. 1994 Revised classification system for human immunodeficiency virus infection in children less than 13 yearsof age.MMWR,1994.43(No.RR-12):p.1–10.

22.Public Health Task Force. Recommen-dationsforuseof AntirretroviraldrugsinpregnantHIV-1 infectedwomen for

maternal health and interventions toreduce perinatal HIV-1 transmission intheUnitedStatus.November17,2005.

23.PublicHealthTaskForce.Guidelinesfortheuseof antiretroviralagentsinHIV-1infected adults and adolescents.May4,2006.

24.AsambleaLegislativa.LeyNº3generalsobre las infecciones de transmisiónsexual, el virus de la inmunodeficiencia humana y el sida. Gaceta oficial, 7 de enerodel2000.

25.Ministrodesalud.Decretoejecutivo119,quereglamentalaLey3de2000,generalsobre las infecciones de transmisiónsexual, el virus de la inmunodeficiencia humana y el sida. Gaceta Oficial, 6 de juniode2001.

26.Antela,Antonio.Manualdecapacitaciónen el manejo integral de personas queviven con el VIH para equipos deatención primaria y comunitarios enLatinoamérica y el Caribe. WashingtonDCOPS,2004.

27.CDC 2002 UPHS/IDSA. MMWRRecom.Rep2002.

ANExO: Formulario de solicitud de prueba

MINISTERIO DE SALUD – CAJA DE SEGURO SOCIALFORMULARIO DE SOLICITUD DE PRUEBA SEROLOGICA DE VIH

InstalacióndeSalud: Hospitalizadoq Ambulatorioq Asintomáticoq

Sala______________________________

RegióndeSalud: Cama__________ Sintomáticoq

NombreCompleto Edad Sexo:MqFq

CédulaóPasaporte SeguroSocial No.HistoriaClínica Tel.Casa Tel.Trabajo

ResidenciaPermanente(localidad): Corregimiento Distrito Provincia

MOTIVO DE LA SOLICITUD

Embarazo q InvestigacionesJudiciales q Voluntario q HSH q HF q

Donantes q yMédicoLegales Pre-Operatorio q HT q ITS q

ControldeSalud q ExposiciónOcupacional q CTdeITS q DG q TB qMatrimonio q ExposiciónPerinatal q CTdeVIH q TCS q Tr.San.qOtros:____________________________________________ AbusoSexual q

RecibíorientaciónacercadelVIH Aceptosemerealice Síq Noq lapruebadeVIH: ______________________________________________________ SíqNoq Firmadelpacienteosurepresentantelegal Cédula

Seharealizadoestapruebaantes?

Sí q Fecha:________________Resultadodelaprueba:PositivoqNegativoqIndeterminadoq

No q Solicitadopor:_____________________________________Fechadesolicitud:___________________

PARA USO ExCLUSIVO DEL LABORATORIO CLÍNICO LOCAL Y/O REGIONAL

Fechadetomademuestra Fechaderecibodemuestra FechadeenvíodemuestraalLCRSP NºdeMuestra

PRUEBARÁPIDA

PRUEBADEELISA 1.Abs.Cutoff.

2.Abs.Cutoff.

Observación

Examennorealizadopor:

FirmaySellodelTecnólogo__________________________________________FechadeInforme:________________________*********************************************************************************************************************

INSTRUCTIVODEMOTIVODESOLICITUD(Desprender el instructivo antes de entregar el formulario al paciente)

- En esta casilla se colocará el motivo por el cual se solicita la prueba, se describe el significado de las siglas:1. CT de ITS: se refiere a toda persona contacto de un individuo con una Infección de Transmisión Sexual2. CT de VIH: se refiere a toda persona contacto de un individuo portador del VIH3. HSH-P: se refiere a hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres cuyo factor de riesgo sea el cambio frecuente de parejas sexuales o relaciones sexuales con

variasparejasalavez4. HT-P: se refiere a toda persona heterosexual cuyo factor de riesgo sea el cambio frecuente de parejas sexuales o relaciones sexuales con varias parejas a la vez5. TCS: se refiere a la Trabajadora(or) Comercial del Sexo6. DG: se refiere a las personas usuarias de drogas ilícitas7. Tr. San.: se refiere a toda persona que ha sido transfundida o politransfundida8. HF: se refiere a las personas hemofílicas9. ITS: se refiere a individuos con infecciones de transmisión sexual10. TB: se refiere a individuos con diagnóstico de tuberculosis

NOTA:DandocumplimientoaloestablecidoenlaLeyNo.3GeneralsobrelasITS/VIHdel5deenerode2000,atodapersonaqueselesolicitelapruebaseledeberádarorientación acerca del VIH, y si acepta realizársela debe firmar en el formulario de solicitud, para dejar constancia de su consentimiento.

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