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NORMAS GENERALES

Mediante la presente OSPEDYC pone al alcance de sus beneficiarios la información

necesaria para conocer la cobertura de las prestaciones que se brindan y resumir los

procedimientos para acceder a las mismas, a través de la Red de Prestadores organizada

en todo el ámbito nacional.

Los prestadores contratados por OSPEDYC no deben requerir a los beneficiarios el pago

de montos adicionales por ningún concepto, salvo aquellos que se encuentran

expresamente establecidos. En caso de producirse esta situación, el beneficiario deberá

informarlo por escrito al Centro de Atención al Beneficiario (C.A.B.) de OSPEDYC, ya sea

concurriendo personalmente o a través de la Seccional o Delegación de su jurisdicción.

PLAN MÉDICO ASISTENCIAL

El Plan Médico Asistencial de los beneficiarios de la OBRA SOCIAL PARA LOS

TRABAJADORES DE ENTIDADES DEPORTIVAS Y CIVILES (OSPEDYC), se desarrolla sobre la base

de las estrategias de Atención Primaria de la Salud, privilegiando las acciones de

prevención, sin excluir patologías. Comprende las modalidades preventiva y asistencial,

que se detallan a continuación. OSPEDYC propicia los programas de medicina basados en

la evidencia científica, respetando y haciendo cumplir las normativas emanadas del

Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica y del Programa de

Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades VIGIA.

OSPEDYC brinda a todos sus beneficiarios los servicios médico-asistenciales

contemplados en el Programa Médico Obligatorio y con los alcances de lo establecido

por las Resoluciones Vigentes del Ministerio de Salud de la Nación, a través de la nómina

de profesionales e Instituciones incluidas en su Cartilla.

REQUISITOS PARA AFILIARSE

Titular régimen general.

-Recibo de haberes

-DNI

-Alta temprana de AFIP.

Incorporación de Cónyuge

-Último Recibo de haberes

-DNI de ambos

-Libreta de matrimonio

-CUIL del cónyuge

Incorporación de concubino

-Último Recibo de haberes

-DNI de ambos

-Certificado de convivencia actualizado

-CUIL del concubino/a

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Titular Otros

-Titular temporario (*)

-Titular monotributsta (*)

-Titular de servicio doméstico (*)

-Titular decreto 1212 (*)

-Titular pasante (*) (*) Para estos trámites consultar en tu seccional

Incorporación de hijos menores de 21 años

-Último Recibo de haberes

-DNI de ambos

-Partida de nacimiento

-CUIL del hijo/a

Incorporación de hijos mayores de 21 años

-Último Recibo de haberes

-DNI de ambos

-Partida de nacimiento

-CUIL del hijo/a

-Certificado de alumno regular (*) (*) Expedida por establecimientos oficiales, cuya presentación se hará dos veces en el año (Abril y

Septiembre).

Otras características de incorporación

-Incorporación de hijo recién nacido

-Incorporación de hijo discapacitado

-Incorporación de nietos menores 21 años

-Incorporación de padres (*) Para estos trámites consultar en tu seccional

CARTILLA MÉDICA

La cartilla de la Obra Social se encuentra en una base de datos que se va

actualizando periódicamente. Se está desarrollando un programa para que dicha

cartilla se actualice online, hasta tanto este programa se encuentre terminado y en

funcionamiento, se ha establecido que se publicarán las novedades una vez por año,

tanto en el formato electrónico como en el formato en papel.

Asimismo, se informa que el hecho de que los servicios de un profesional o institución

sean ofrecidos en determinada especialidad no implica que se encuentren contratados

para el resto de las especialidades que pudieran ofrecer. Les recomendamos consultar

telefónicamente a nuestro Call Center 24 hs. 0800.345.6773.

ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA

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Se brindan consultas en todas las Especialidades Médicas y Odontológicas reconocidas

por el Ministerio de Salud Pública de la Nación, que se detallan a continuación:

Alergia e Inmunología

Alergia e Inmunología infantil

Anatomía Patológica

Anestesiología

Angiología general y Hemodinamia

Cardiología

Cardiología infantil

Cirugía general

Cirugía cardiovascular

Cirugía cardiovascular infantil

Cirugía de cabeza y cuello

Cirugía de tórax (cirugía torácica)

Cirugía infantil

Cirugía plástica y reparadora

Cirugía vascular periférica

Clínica médica

Coloproctología

Dermatología

Dermatología infantil

Diagnóstico por imágenes

Electrofisiología cardíaca

Emergentología

Endocrinología

Endocrinología infantil

Farmacología Clínica

Fisiatría (medicina física y rehabilitación)

Gastroenterología

Gastroenterología infantil

Genética médica

Geriatría

Ginecología

Hematología

Hematología infantil

Hemoterapia e Inmunohematología

Hepatología

Hepatología infantil

Infectología

Infectología infantil

Medicina del deporte

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Medicina del trabajo

Medicina general y/o Medicina de Familia

Medicina legal

Medicina nuclear

Nefrología

Nefrología infantil

Neonatología

Neumonología

Neumonología infantil

Neurocirugía

Neurología

Neurología infantil

Nutrición

Obstetricia

Oftalmología

Oncología

Oncología infantil

Ortopedia y traumatología

Ortopedia y traumatología infantil

Otorrinolaringología

Otorrinolaringología infantil

Pediatría

Psiquiatría

Psiquiatría infanto juvenil

Radioterapia o terapia radiante

Reumatología

Reumatología infantil

Terapia intensiva

Terapista intensivo infantil

Tocoginecología

Toxicología

Urología

Urología infantil

Especialidades odontológicas

Anatomía Patológica bucalmaxilofacial

Cirugía y traumatología bucomaxilofacial

Endodoncia

Periodoncia

Odontopediatría

Ortodoncia y ortopedia maxilar

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Diagnóstico por imágenes bucomaxilofacial

Odontología legal

Clínica estomatológica

Prótesis dentobucomaxilar

PRÁCTICAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS AMBULATORIAS

Se incluyen con cobertura del 100 % todas las prácticas diagnósticas y terapéuticas

incluidas en el Catálogo de Prestaciones del Anexo II de la Resolución 201/02 del Ministerio

de Salud (Programa Médico Obligatorio de Emergencia en vigencia). La cobertura

comprende materiales descartables, radioactivos, de contraste, medicamentos o

cualquier otro elemento necesario para su realización. El beneficiario deberá abonar los

coseguros vigentes.

ATENCIÓN MÉDICA DE URGENCIA

Se asegura para todos los beneficiarios la atención médica de urgencia sin cargo a

través de los servicios de emergencias de los establecimientos Sanatoriales contratados y

Hospitalarios, las 24 horas del día y los 365 días del año.

Es importante tener en cuenta que, ante una internación de urgencia o programada, la

reserva de camas en instituciones de cartilla está sujeta a la disponibilidad al momento de

la internación.

Si su necesidad requiere la atención de un especialista (oftalmólogo, traumatólogo,

pediatra, etc.) y usted no presenta impedimento alguno para trasladarse, le aconsejamos

concurrir a los especialistas de guardia.

ATENCIÓN MÉDICA DOMICILIARIA DE URGENCIA

OSPEDYC brinda la Atención Domiciliaria de Urgencia y Emergencia con los coseguros

vigentes.

TRASLADOS EN AMBULANCIA

OSPEDYC cubre sin cargo a todo beneficiario imposibilitado de deambular mediante los

traslados programados en ambulancia, ya sea en Unidad de Terapia Intensiva Móvil,

Unidad Coronaria, Unidad de Terapia Intensiva Móvil Neonatal, Ambulancia con Médico,

Ambulancia sin Médico o automóvil, para interconsultas, realización de prácticas,

derivación o rehabilitación. Los mismos deberán ser solicitados y debidamente

fundamentados por los médicos de cartilla, con una antelación mínima de 24 horas.

INTERNACIÓN

La cobertura en internación, ya sea clínica o quirúrgica con los centros y/o profesionales

de la cartilla, será del 100% a cargo de Obra Social, en cualquiera de sus modalidades, ya

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sea Institucional, Hospital de Día o Domiciliaria. Incluye la cobertura al 100% en gastos,

derechos, honorarios, material de contraste o radioactivo, medicamentos, elementos e

instrumental necesarios, descartables o no, todos los exámenes complementarios, las

prácticas médicas diagnósticas y terapéuticas incluidos en el Anexo II de la Resolución

201/02 del Ministerio de Salud (Programa Médico Obligatorio en vigencia), sin cargo

para el beneficiario. La disponibilidad de las camas dependerá pura y exclusivamente

de las entidades contratadas.

A la modalidad Cirugía Ambulatoria le corresponde una cobertura idéntica a la de

internación.

En los casos que el beneficiario deba realizarse una cirugía programada, primero,

deberá realizar todos los trámites con un mínimo de 15 (quince) días de anticipación. El

procedimiento a cumplir para llevar a cabo dicha intervención es el siguiente: solicitar

la compra del material -si correspondiera-, solicitar la orden de internación con la

respectiva autorización del médico para, finalmente, entregar toda la documentación

el día de la operación previo ingreso al quirófano.

ACOMPAÑANTES

Fuera del horario de visitas, el sanatorio puede cobrar un derecho de acompañante,

ocupe o no la cama. Le sugerimos informarse sobre el monto a abonar antes de hacer

uso de este derecho. La prestación incluida en el derecho de acompañante es privativa

de cada institución.

Para menores de 15 años inclusive, la cobertura para un acompañante adulto.

INTERNACIÓN DOMICILIARIA

OSPEDYC brinda cobertura del 100% en honorarios profesionales, gastos, insumos

medicamentosos y no medicamentosos en caso que el beneficiario llegase a necesitar

Internación Domiciliaria, sin coseguros de ninguna naturaleza. La misma debe ser

solicitada por profesionales de las Instituciones de Cartilla y las autorizaciones serán por

30 (treinta) días renovables si fuere necesario hasta el alta del paciente. Luego del alta,

si el paciente necesitare algún tipo de asistencia domiciliaria, la misma será brindada

con la cobertura y los coseguros de las prácticas habituales.

HOSPITALES DE GESTIÓN DESCENTRALIZADA

Los Hospitales de Gestión Descentralizada son prestadores naturales del Sistema de

Salud Nacional de Seguro de Salud y los estudios, prácticas e internaciones prescriptas

por profesionales de estos Hospitales deben ser reconocidos de igual forma que las

realizadas por profesionales contratados por la Obra Social.

MEDICAMENTOS

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Tienen derecho a esta cobertura todos los beneficiarios de OSPEDYC, sin importar la

categoría de afiliación a la que pertenezcan (titulares, familiares, adherentes, pasivos,

etc.). Para acceder a la cobertura, la prescripción de los medicamentos deberá ser

realizada exclusivamente por los médicos y odontólogos que sean prestadores de

OSPEDYC y en los formularios oficiales dispuestos a tal fin. Se asegura la cobertura de todos

los medicamentos incluidos en la Res. N° 310/04 del Ministerio de Salud de la Nación y su

modificatoria, en los porcentajes y bajo las normas de provisión y dispensa en ella

establecidas. Los descuentos establecidos a favor de los beneficiarios en medicamentos

en la modalidad ambulatoria, sólo serán reconocidos y aplicados por OSPEDYC respecto

de aquellas recetas que se emitan por nombre genérico (Ley N° 25.649, su decreto y

normas reglamentarias).

Una receta bien extendida deberá contener, de puño y letra del médico, con la misma

tinta y sin enmienda:

Número, nombre y apellido del beneficiario

La prescripción (de acuerdo a la ley Nº 25.649) que obliga a realizar por

Denominación Común Internacional –DCI, donde conste: concentración, cantidad de

unidades y forma farmacéutica.

Firma del profesional

Fecha de emisión

Sello aclaratorio con nombre, apellido, número y tipo de matrícula del profesional.

El vencimiento de las recetas opera a los 30 (treinta) días de haber sido emitidas. Sólo el

médico tratante podrá extenderlas.

Los beneficios son los siguientes:

• 40% de cobertura en medicamentos de uso habitual que integran el Formulario

Terapéutico en el régimen ambulatorio y que corresponden a los incorporados en el Anexo

III de la Resolución N° 310/04-MS y su modificatoria.

• 70% de cobertura para los medicamentos destinados a patologías crónicas

prevalentes, que requieran de modo permanente o recurrente del empleo de fármacos

para su tratamiento, conforme al precio de referencia (monto fijo) publicado en el Anexo

IV de la Resolución Nº 310/04 MS y para las formas farmacéuticas, concentraciones y

presentaciones que de cada medicamento se individualizan.

• 100% de cobertura en:

Medicamentos en internación.

Medicamentos de acuerdo a lo establecido en el Plan Materno Infantil

Medicamentos de provisión centralizada a través de la Dirección Médica.

Se exceptúan de la cobertura los medicamentos de venta libre, los productos dietéticos,

jabones, dentífricos, champúes, cremas de uso cosmético en general.

• El Anexo V incluye medicamentos de alternativa terapéutica, cuya cobertura por

parte de OSPEDYC deberá ser resuelta por su auditoría médica según las

recomendaciones de uso establecidas en dicho Anexo. La cobertura será del 40% para

medicamentos de uso habitual y 70% para los medicamentos destinados a patologías

crónicas prevalentes, que requieran de modo permanente o recurrente del empleo de

fármacos para su tratamiento. Todo ello, a cargo del Agente del Seguro de Salud y

conforme al precio de referencia —monto fijo— que se publica en el referido Anexo y para

las formas farmacéuticas, concentraciones y presentaciones que de cada medicamento

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se individualizan. Incluye medicamentos con eficacia clínica y seguridad demostradas

según evidencia científica convencional y que por su relación beneficio/riesgo y

beneficio/costo conforman TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS DE ALTERNATIVA ante:

o 1) PATOLOGIAS o PROBLEMAS DE SALUD NO PREVALENTES y, por ende, NO cubiertos

por los medicamentos esenciales INCLUIDOS en el FORMULARIO TERAPEÚTICO del PMOE

o 2) FALLO DE TRATAMIENTO, INTOLERANCIA o PROBLEMAS DE CONVENIENCIA

(interacciones, contraindicaciones o particularidades farmacocinéticas de cada caso)

de los MEDICAMENTOS INCLUIDOS en el PMOE.

Medicamentos con cobertura del 100% a cargo de OSPEDYC y provisión centralizada:

• Insulinas

• Tuberculostáticos

• Piridostignina (Res. 791/99- M.S. Y AS)

• Dapsona destinada al tratamiento de lepra en cualquiera de sus formas clínicas.

• Drogas Oncológicas (ver norma para la cobertura oncológica)

• Eritropoyetina en el tratamiento de la anemia por Insuficiencia Renal Crónica.

• Mestinón en el tratamiento de la miastenia gravis.

• Medicamentos de uso anticonceptivo incluidos en los Anexos III y IV de la Resolución

Nº 310/04MS y su modificatoria, y que se encuentran explícitamente comprendidos en la

norma de aplicación emergente de la Ley 25.673 de Salud Sexual y Procreación

Responsable.

• Anticonceptivos intrauterinos, dispositivos de cobre.

• Condones con o sin espermicidas, diafragmas y espermicidas.

• Los Insumos y medicamentos específicos que cuentan con el apoyo financiero del

Sistema único de recupero (SUR) a través de los recursos provenientes del Fondo

Solidario de Redistribución según la resolución 1048/14

• Medicamentos contemplados en los programas comprendidos en leyes de

protección de grupos vulnerables.

Tratamientos prolongados.

En este tipo de casos, su médico deberá indicar la cantidad en números y letras del

medicamento en cuestión. Además, las cantidades suministradas dependerá de la

presentación y del tipo de medicamento que se tratase quedando sujeto a

autorización.

Tratándose de medicamentos que tienen recupero a través de SUR, cada caso, en

forma individual (excepto para HIV), deberá acompañarse de la siguiente

documentación:

• Planilla de consentimiento informado bilateral del paciente o de los padres, si es

menor (original)

• Último recibo de haberes (copia)

• Credencial del titular y del paciente, si corresponde (copia)

• Resumen de Historia Clínica emitido por el médico tratante (original)

• Indicación de la medicación emitida por el médico tratante (original)

• Solicitud de la medicación

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• Estudios complementarios según cada patología.

• Protocolo del tratamiento incluyendo dosis diaria y tiempo estimado del mismo.

• Consentimiento informado bilateral

Para la provisión de medicación con cobertura al 100%, se ha contratado a una

droguería, entre cuyas responsabilidades se encuentra la distribución de los medicamentos

a los beneficiarios del todo el país. Se realiza esta tarea mediante farmacias propias y

contrato con terceros según las necesidades.

Para la provisión de la medicación con cobertura al 70% y 100% de pacientes crónicos,

se ha contratado a una droguería, entre cuyas responsabilidades se encuentra la

distribución de los medicamentos a los beneficiarios del todo el país. Se realiza esta tarea

mediante farmacias propias y contrato con terceros según las necesidades.

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL. HEMODIALISIS CRÓNICA

OSPEDYC cubre el 100 % de honorarios, gastos, medicamentos y material descartable

necesarios para el tratamiento sustitutivo renal.

MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

OSPEDYC brinda cobertura en los casos de necesidad de rehabilitación motriz,

psicomotríz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial, con el siguiente

alcance:

• Kinesioterapia ambulatoria: hasta veinticinco sesiones por afiliado y por año

calendario.

• Fonoaudiología ambulatoria: hasta veinticinco sesiones por afiliado y por año

calendario.

• ACV: hasta tres meses, pudiendo ser prorrogado por Auditoría mientras se documente

progreso objetivo en la evolución.

• Estimulación temprana: se brinda de acuerdo a lo determinado en el Anexo II de la

Resolución 201/02 del Ministerio de Salud (Programa Médico Obligatorio de Emergencia en

vigencia).

Las prácticas ambulatorias de la especialidad se encuentra gravada por coseguro (ver

“Valor de los coseguros”) y para acceder al servicio se requiere autorización previa.

SALUD MENTAL

Atención Ambulatoria:

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OSPEDYC reconoce la cantidad de sesiones por beneficiario que sean debidamente

justificadas con informe del profesional a cargo y autorizado previamente por la

de OSEPDYC. Con los profesionales incluidos en la cartilla, sin exceder la cantidad de

cuatro consultas o sesiones mensuales. En caso de ser mayor a dos semanales deberá

fundamentarlo con Historia Clínica. La duración de la sesión no podrá ser inferior a

treinta minutos. La Obra Social no reconocerá psicoterapias ambulatorias o consultas

psiquiátricas que no sean efectuadas por los profesionales reconocidos como

prestadores de la Obra Social.

Los profesionales deberán llevar historia clínica actualizada de cada uno de sus

pacientes y mantenerla en archivo hasta tres años después de haber concluido el

tratamiento o su relación contractual con la Obra Social.

OSPEDYC brinda las prestaciones de psicopatología encarándolas como terapias

focalizadas, basándose en una concepción psicoterapeútica que pone su énfasis en la

delimitación de un objetivo y la planificación de un proceso específico de corta

duración destinado a alcanzar la meta fijada.

Estas terapias tienen como eje la superación de los puntos de urgencia que dificultan

o imposibilitan el desarrollo personal, apuntando a la resolución de problemas, que

pueden estar expresados en el motivo explícito de la consulta o surgir de la co-

construcción entre el terapeuta y el paciente sobre una dificultad que tenga para él un

alto nivel de motivación como para producir un cambio.

Teléfono de urgencias psiquiátricas: 0800.345.6773

La atención ambulatoria en Salud Mental comprende las siguientes modalidades de

atención:

• Entrevista psiquiátrica.

• Entrevista psicológica.

• Entrevista y tratamiento psicopedagógico.

• Psicoterapia individual.

• Psicoterapia grupal.

• Psicoterapia de familia y de pareja.

• Psicodiagnóstico.

Atención en Internación:

Cobertura del 100% en patologías agudas, en las modalidades institucional u hospital

de día y en internación continua o discontinua.

PRÓTESIS Y ORTESIS

OSPEDYC brinda cobertura del 100% en las prótesis e implantes de colocación

interna y permanente y de fabricación nacional, según indicación médica, en el

marco de la Resolución SUR 1048/14, y su responsabilidad se extingue al momento de

la provisión de la misma. En caso de ser necesario se recurrirá al apoyo financiero de

SUR. Las órtesis y prótesis externas tienen una cobertura del 50%, quedando el 50%

restante a cargo del afilado (PMOE).

El porcentaje a cargo de la Obra Social se extiende al 100% en los casos de

beneficiarios discapacitados, insumos de alto costo o cualquier otra circunstancia que

la Dirección Médica de OSPEDYC considere pertinente.

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Se reconocen prótesis miogénicas o bioeléctricas de acuerdo a las especificaciones

que establece la Resolución 1048/2014-SSS

OTOAMPLÍFONOS.

OSPEDYC asegura la provisión de otoamplífonos estándar al 100% de cobertura

en niños de hasta 15 (quince) años, y adultos con certificados de discapacidad.

Las normas para la provisión de estos elementos son las establecidas en la Resolución

N°201/02-MS (PMOE). En todos los casos la cobertura se brindará con audífonos

convencionales, no reconociéndose la cobertura de transpositores de frecuencia.

Para poder obtener dicha cobertura, deberá presentar la siguiente documentación:

El pedido médico, emitido únicamente por un otorrinlaringólogo

La audiometría tonal y/o logoaudiometría (es el estudio que indica el diagnóstico de

la hipoacusia y la correcta indicación del audífono).

3 (tres) presupuestos diferentes, uno de los cuales deberá ser de la Mutualidad

Argentina de Hipoacúsicos.

ÓPTICA

OSPEDYC reconoce la provisión de anteojos con lentes estándar al 100% a niños de

hasta 15 (quince) años de edad, y adultos con certificados de discapacidad.

Las prótesis oculares de reemplazo y las lentes intraoculares tienen una cobertura del 100

% a cargo de la Obra Social para todas las edades.

TRASPLANTE DE ÓRGANOS

OSPEDYC reconoce para sus afiliados la cobertura del 100% de trasplante de órganos y

prácticas de baja prevalencia y alto costo, con apoyo financiero del Fondo Solidario de

Redistribución en los alcances de la Resolución N° 1048/14 SUR, según el siguiente detalle:

• Trasplante de médula ósea para casos de:

• Aplasia medular idiopática o adquirida no secundaria a invasión neoplásica.

• Tumores hemáticos (linfomas, leucemias).

•Tumores sólidos.

• Mieloma múltiple, con previo informe de la Sociedad Científica

• Otros Tumores, con informe previo de la Sociedad Científica.

• Trasplantes renales.

• Trasplantes cardíacos.

• Trasplantes cardiopulmonares.

• Trasplantes pulmonares.

• Trasplantes hepáticos.

• Trasplantes intestinales.

• Trasplantes de páncreas.

• Transplantes renopancreáticos.

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• Injertos de miembros con microcirugía.

• Trasplantes masivos de huesos en:

• Cirugía de tumores óseos.

• Malformaciones óseas congénitas.

DISCAPACIDAD

OSPEDYC brinda sin cargo a sus afiliados la cobertura integral de las prestaciones y

servicios contemplados en la Ley 24.901, Decretos reglamentarios y las Resoluciones

vigentes.

Se sugiere solicitar las normativas detalladas en caso de requerirlo.

ODONTOLOGÍA

En concordancia con lo establecido por las Resoluciones 939/00-MS y 201/02-MS,

OSPEDYC asegura la cobertura de las todas las prácticas detalladas en el “Catálogo de

Prestaciones del Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE)” de Odontología

Básica, Odontología Especializada y Odontología Compleja. Tienen derecho al uso de

éste servicio los afiliados en todas sus categorías, debiendo abonar por las prácticas el

valor del bono de coseguro correspondiente a las mismas según PMOE.

La atención se brindará por medio de Servicios propios y contratados.

Se excluyen los implantes dentales.

ONCOLOGÍA

OSPEDYC brinda cobertura integral sin cargo a los pacientes que padezcan

enfermedades oncológicas. En ese sentido, tendrán cobertura del 100% a cargo de la

Obra Social:

• Las drogas oncológicas según protocolos reconocidos a nivel Nacional y que no se

encuentren en etapa de experimentación.

• La hormonoterapia en tumores sólidos.

• El ondasentrón, para el tratamiento de los vómitos inducidos por drogas

oncológicas altamente emetizantes (Cisplatino, Carboplatino, Ciclofosfamida,

Ifosfamida, Dactinomicina D, Dacarbazina, Doxorrubicina, Idarrubicina, Epirrubicina,

Estreptozotocina, Citarabina). Este medicamento será de provisión central.

La medicación no oncológica, de uso en protocolos oncológicos, tendrá la misma

cobertura que los restantes medicamentos ambulatorios y con dispensa descentralizada

a través de la red de farmacias , con una cobertura del 40% a cargo de OSPEDYC

RÉGIMEN DE CUIDADOS PALIATIVOS

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Se entiende por Cuidados Paliativos la asistencia activa y total de los pacientes por un

equipo multidisciplinario, cuando la expectativa de vida del paciente no supere el lapso

de seis meses, por no responder al tratamiento curativo que le fue impuesto. Los objetivos

serán aliviar el dolor, los síntomas y el abordaje psicosocial del paciente.

PROGRAMAS PREVENTIVOS

Se trata de diversas herramientas de promoción de la salud, a fin de lograr la adhesión

de la población beneficiaria, como presupuesto indispensable para el acceso a

modalidades prestacionales conducentes a evitar y / o disminuir, con efectividad, riesgos

definidos de morbimortalidad. Cada uno de ellos comprende acciones y prestaciones a las

que el beneficiario puede acceder, para lo cual deberá requerir información en las

Seccionales de OSPEDYC o a través de www.ospedyc.org.ar.

Los principales programas son:

• Prevención de riesgo materno infantil

• Salud Sexual y Procreación Responsable

• Prevención de Cánceres femeninos (Ca. de cuello uterino, Ca. de mama)

• Protección del Paciente Diabético

• VIH-SIDA

• Prevención Odontológica

• Prevención de Patología Cardiovascular

Plan Materno Infantil

Se consideran incluidos en el Plan Materno Infantil a las beneficiarias embarazadas

desde el momento del diagnóstico y hasta los treinta días de producido el parto y al recién

nacido hasta cumplir el año de edad, debiendo cumplimentar el trámite de inscripción del

recién nacido dentro de los primeros 30 días y presentar el Certificado de Nacimiento, en el

CAB o en las Seccionales correspondientes.

Comprende la cobertura del embarazo y parto a partir del diagnóstico y hasta el primer

mes luego del parto o hasta la solución de eventuales complicaciones y la Atención del

Recién Nacido hasta cumplir el primer año de vida, estando eximida de abonar el

coseguro correspondiente. Para este beneficio la beneficiaria deberá presentar, por única

vez, certificado del estado de embarazo expedido por médico Ginecólogo u Obstetra,

que acredite el embarazo y fecha probable de parto.

Tenga en cuenta que la emisión de la orden de práctica para parto o cesárea no

implica la reserva de la habitación, ya que ésta deberá ser coordinada directamente por

usted con la institución de su elección. Asimismo, le recordamos que la reserva de cama

en las instituciones que figuran en la cartilla está sujeta a la cantidad disponible al

momento de la internación.

Los beneficios del Plan Materno Infantil son los siguientes:

El Embarazo y el Parto cuentan con Cobertura del 100% en lo relacionado a:

• Consultas,

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• Estudios diagnóstico relacionados con el embarazo y parto

• Curso de parto sin temor

• Internación

• Medicamentos inherentes al estado de embarazo, parto y puerperio.

La Cobertura del niño hasta el año de vida comprende:

• Realización sistemática de estudios para la detección precoz de fenilcetonuria, del

hipotiroidismo, de enfermedad fibroquística en el recién nacido, galactosemia,

hiperplasia suprarrenal congénita, deficiencia de biotinidasa, chagas y sífilis.

• Detección temprana y tratamiento de la retinopatía del prematuro.

• Prestaciones para la detección temprana y atención de la Hipoacusia.

• Aplicación de vacuna BCG y Hepatitis B al recién nacido antes del alta.

• Inmunizaciones del período

• Cobertura de consultas de seguimiento y control

• Medicamentos

• Con el objetivo de promover la lactancia materna, no se cubrirán leches

maternizadas a excepción de las prescriptas por médico y autorizadas por Auditoría de

OSPEDYC, y a razón de cuatro kilos por mes y hasta los seis meses de vida.

Los medicamentos ambulatorios no relacionados que se prescriban a la embarazada,

tendrán el porcentaje de cobertura que establece la Resolución 310/04-MS,758/04-MS y

752/05-MS y el Formulario Terapéutico Ambulatorio de OSPEDYC.

Con el fin de que el recién nacido tenga su historia clínica actualizada, es importante

darle el alta en el sistema al bebé lo antes posible. Ya que ante una urgencia es

sumamente importante conocer antecedentes, peso al nacer y demás datos que sólo

figuran en la historia clínica del bebé.

Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable:

OSPEDYC adhiere, en lo referido al Programa de Salud Sexual y Procreación

Responsable, al cumplimiento de las normas incorporadas por la Ley 25673/03 y el

Decreto 1282/03, la Ley 26.130 y la Anticoncepción Hormonal de Emergencia (AHE)

de acuerdo a la Resolución 232/2007 MS.

OSPEDYC brindará las prestaciones que tengan por objetivo:

• Establecer un adecuado sistema de control de salud para la detección temprana

de las enfermedades de transmisión sexual, VIH /SIDA y cáncer genital y mamario,

llevando a cabo acciones de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

• Prescribir y suministrar los métodos y elementos anticonceptivos que deberán ser de

carácter reversible, no abortivos y transitorios, a demanda de los beneficiarios,

respetando los criterios o convicciones de los destinatarios, salvo contraindicación

médica específica y sobre la base de estudios previos, y de la información brindada,

sobre las ventajas y desventajas de los métodos naturales y aquellos aprobados por la

ANMAT.-

• Efectuar controles periódicos posteriores a la utilización del método elegido.

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• OSPEDYC provee sin cargo anticonceptivos intrauterinos, dispositivos de cobre,

condones con o sin espermicidas, diafragmas y espermicidas.

• Se dará cobertura sin cargo a las prestaciones necesarias para efectuar Ligadura de

trompas y vasectomía según lo establece la Ley 26.130 de Contracepción y la Resolución

Nº 755/06-SSSalud.

Programas de Prevención de Cánceres de Mama y de Cuello Uterino

Los Programas Preventivos del Cáncer de Mama y Cáncer de Cuello Uterino, destinado

a la cobertura de la población femenina entre 35 y 70 años de OSPEDYC se desarrolla

teniendo en cuenta condicionantes sociodemográficos y epidemiológicos de la población

femenina, objeto de la cobertura, en un todo de acuerdo con las disposiciones que

establecen el Anexo I de la Resolución 201/02 MS (PMOE), modificada por la Resolución

310/04 – MS.

La cobertura para la prevención del Cáncer de Mama contempla:

• Desde los 35 hasta los 40 años de edad una mamografía de base.

• Desde los 41 a 50 años de edad una mamografía cada dos años.

• A partir de los 51 años, una mamografía por año.

• Mamografía anual para menores de 35 años con antecedentes familiares u

• otros factores de riesgo.

La cobertura para la prevención del Cáncer de Cuello Uterino contempla:

• Exámen anual de Colposcopía y Papanicolau para toda mujer que haya iniciado

relación sexual o mayor de 18 años.

• En caso de normalidad, repetir cada 2 años.

• Para acceder al beneficio requiere de solicitud de profesional médico o de

Institución y la autorización previa de la Auditoría Médica.

Programa Protección del paciente Diabético:

De acuerdo a lo normado en la legislación vigente y para asegurar a los pacientes

diabéticos los medios terapéuticos y de control evolutivo de su patología, OSPEDYC brinda

la siguiente cobertura :

• 100% en Insulinas. Glucagon, ampollas de 1 mg, hasta 1 por año.

• 100% en Hipoglucemiantes y Antidiabéticos Orales para aquellos pacientes que

cumplen con los controles regulares y presentan la planilla completa cada 6 meses.

• 100% en tiras reactivas para la determinación de Glucosa en sangre:

• hasta 400 tiras por beneficiario y por año, excepto en pacientes diabéticos

insulinodependientes lábiles incluidos en programas de prevención secundaria, a quienes

se les proveerá hasta 400/1500/1800 tiras reactivas por año (según tipo de diabetes), con el

objetivo de facilitar el autocontrol. Cuando superan esta cantidad se autoriza mayor

provisión de acuerdo a la presentación de registros obtenidos del sistema de monitoreo

entregado por OSPEDYC.

• 100% en bomba de infusión continua de Insulina y sus descartables.

• 100% de digitopunsor automático, 1 (uno) cada dos años.

16

• 100% de jeringa-lapicera para Insulina, hasta 1 por año.

• Asimismo OSPEDYC facilita la Educación para el Autocontrol y Campaña educativa

y desarrolla un Programa de Educación Continua orientado a brindar conocimientos

acerca de la patología diabética, que consiste en clases instructivas, instrucción por

medio de folletería explicativa y utilización de los medios de comunicación.

Cobertura del Paciente con VIH / SIDA

Cobertura del 100% de acuerdo con las Resoluciones 860/98 y 2298/00 S.S.S., en el

tratamiento de dicha pandemia, tanto en la atención médica como en los

medicamentos inherentes a ella. En cumplimiento de la Ley Nº 24.455 y la Res. 625/97 MS

y AS, 860/98 y 2298/00 SSS OSPEDYC brinda a sus afiliados las prestaciones asistenciales

correspondientes al Programa de Cobertura VIH/SIDA para las personas infectadas por

retrovirus humanos y las que padecen el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

(SIDA) y enfermedades intercurrentes, y el Programa de Prevención de la transmisión

vertical de la Enfermedad VIH/SIDA para la embarazada y el niño. La prestación

considera la toma a cargo de la atención global e integral desde la promoción y

prevención hasta la alta complejidad, asegurando la continuidad de las acciones en un

sistema escalonado de complejidad creciente y teniendo en cuenta las características

específicas de la población cubierta basado en principios éticos y de respeto a los

derechos humanos.

Es por ello que se asegura con cobertura al 100% los tratamientos médicos,

psicológicos y farmacológicos de las personas infectadas por algunos de los retrovirus

humanos y las que padecen el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y/o las

enfermedades intercurrentes, como así también la difusión y promoción de conductas

preventivas a través de Cartillas, Seminarios, Talleres y encuentros a tal fin. Con

referencia al Programa de Prevención de la transmisión vertical, corresponde al

esquema de tratamiento para la madre embarazada a partir del cuarto mes de

embarazo y al esquema para el tratamiento del recién nacido desde su nacimiento

hasta el tercer mes del vida.-

Protección Odontológica

El Programa de Odontología Preventiva incluye campañas de educación para la

salud bucal.

Para mayores de 18 años comprende :

• Consulta

• Tartrectomía y cepillado mecánico, una vez por año.

Hasta los 18 años y hasta dos veces por año, se cubre :

• Consulta

• Tartrectomía

• Cepillado mecánico

• Detección y control de placa bacteriana

• Aplicación de flúor tópico.

17

Hasta los 15 años comprende :

• Consulta

• Detección y control de placa bacteriana

• Enseñanza de técnicas de higiene bucal.

• En premolares y molares, selladores de surcos y fisuras.

COSEGUROS

El acceso a las prestaciones será a través del bono de Coseguro. Los valores de

coseguros de consultas son los que fija la Resolución N° 201/02-MS.

Los coseguros para prácticas y estudios complementarios se explicitan por bono u

orden de baja o alta complejidad de acuerdo a lo detallado en el Catálogo de

Prestaciones del PMOE (Anexo I de la Resolución N° 201/02-MS).

Prácticas de Baja Complejidad Diagnósticas y Terapéuticas Ambulatorias: En cada

bono/orden de baja complejidad se podrán incluir hasta cinco prácticas médicas o cinco

análisis bioquímicos.

En radiología cada posición de la misma área se considera una práctica. Si la

prescripción contiene más de cinco prácticas se deberá cobrar $ 5 (pesos cinco) por cada

cinco prácticas o fracción.

Prácticas de Alta Complejidad Diagnósticas y Terapéuticas Ambulatorias: En cada

bono/orden de alta complejidad se podrán incluir hasta una práctica.

VALORES.

• Consulta médico generalista $4.-

• Consulta médico especialista $4.-

• Consultas y Prácticas del Plan Materno Infantil $0.-

• Salud Mental. Por entrevista, consulta o sesión en consultorio $10.-

• Rehabilitación. Sesión en consultorio de cualquiera de las especialidades $3.-

• Rehabilitación. Sesión en domicilio de cualquiera de las especialidades $10.-

• Práctica baja complejidad ambulatoria (por orden) $5.-

• Practica alta complejidad ambulatoria (por orden) $5.-

• Odontología: Hasta 15 años de edad y mayores de 65 años $4.-

• Odontología: Más de 15 años de edad y hasta 64 años inclusive $7.-

• El código 1.01 abona en todos los casos sin diferencia de edad $4.-

Regímenes diferenciales

Los beneficiarios de OSPEDYC tendrán un régimen diferencial en caso de consultar en los

centros propios, donde estarán exceptuados de abonar el coseguro establecido para las

consultas ambulatorias; los restantes servicios mantendrán el coseguro fijado para la

totalidad de los beneficiarios.

Excepciones

Están exceptuados del pago de coseguro:

18

• La mujer embarazada desde el diagnóstico hasta 30 días después del parto, en

todas las prestaciones inherentes al estado de embarazo, parto y puerperio.

• El recién nacido hasta cumplir el año de edad.

• Los pacientes que padezcan enfermedades oncológicas, para todas las

prestaciones relacionadas con el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de su

enfermedad de base una vez diagnosticada.

• Las personas infectadas por alguno de los retrovirus humanos y las que padezcan el

Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, para el seguimiento del padecimiento de

base y el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades intercurrentes.

• Los afiliados con discapacidad de acuerdo a lo estipulado en la ley 24.901, su

Decreto Reglamentario y demás normas complementarias. Será requisito indispensable

para el usufructo de este beneficio la presentación del Certificado Único de

Discapacidad otorgado por organismo oficial.

19

SERVICIOS Y PRÁCTICAS NO RECONOCIDAS POR OSPEDYC

OSPEDYC no autorizará ni reconocerá las siguientes prestaciones:

• Medicamentos y tratamientos en etapa experimental, no reconocidos por entidades

científicas oficiales o que no se encuentren incluidos en las Resoluciones 310/04-MS (Anexos

III y IV) 758/04-MS y 752/05-MS

• Tratamientos adelgazantes con fines estéticos.

• Cirugía estética no reparadora.

• Suministro de sangre y/o plasma, que será repuesta por el afiliado a la entidad

prestadora.

• Tratamientos y medicamentos homeopáticos.

• Prácticas, servicios, medicamentos, elementos, prótesis u órtesis no contemplados en

el Programa Médico Obligatorio de Emergencia o en las presentes normas.

• Punción de vellosidades coriónicas.

• Asistencia brindada al afiliado en el exterior del país.

• Asistencia con profesionales centros que no integran la red prestacional.

• Las prácticas y servicios anteriormente detallados tampoco serán reconocidos por

OSPEDYC a través de la modalidad “reintegro de gastos”.

• Aquellos estudios que se soliciten para arribar a un diagnóstico muy específico y que

no tengan una finalidad terapéutica.

• En el caso de accidentes laborales el beneficiario deberá recurrir en primera

instancia a su ART, siendo la misma responsable de prestar todos los servicios que requiera.

Solo deberá recurrir a las prestaciones de la obra social cuando no tenga respuesta de su

ART y deberá notificar que se trata de un accidente laboral.

• En el caso de accidentes automovilístico el beneficiario deberá notificar en primera

instancia que se trata de esta situación. Debe hacer la denuncia correspondiente y el

formulario de subrogación de derechos. La obra social brindará las prestaciones que

requiera.

20

MODALIDAD DE ACCESO A LOS SERVICIOS

CENTRO DE ATENCIÓN AL BENEFICIARIO (C.A.B.)

El Centro de Atención al Beneficiario (C.A.B.) de OSPEDYC funciona en Alberti 646 de

la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y tiene por funciones:

• Orientación telefónica al beneficiario de OSPEDYC de todo el país.

• Recepción de prácticas médicas que requieran autorización para beneficiarios de

OSPEDYC de todo el país.

• Recepción de pedido de medicamentos de provisión centralizada, ya sea con

cobertura del 70 o del 100%, para beneficiarios de OSPEDYC de todo el país.

• Recepción de pedidos de prótesis de provisión centralizada, para beneficiarios de

OSPEDYC de todo el país.

• Recepción de pedidos de derivación de pacientes por razones de complejidad

médica, para beneficiarios de OSPEDYC de todo el país.

• Consultas y sugerencias de las Seccionales y Delegaciones de OSPEDYC de todo el

país.

• Coordinación del Otorgamiento de turnos telefónicos para las distintas

especialidades médicas y odontológicas que funcionan en el Centro Médico Vicente

Taliano.

• Coordinar la atención personalizada de los beneficiarios que concurren al Centro

Médico Vicente Taliano.

• Recepcionar las solicitudes de reintegros por gastos médicos, en caso de

corresponder.

• Responder los correos electrónicos con Consultas, Reclamos e Inquietudes de los

beneficiarios en forma directa o a través de las seccionales y/o delegaciones, que

lleguen a través de OSPEDYC RESPONDE de nuestra página www.ospedyc.org.ar

La recepción de los llamados se realiza a través del 0800 345 OSPEDYC (6773),

destinado específicamente a los fines descriptos y se registran en el Sistema de

Información de Salud de OSPEDYC (SISALUD OSPEDYC), de modo tal de proceder de

acuerdo a los requerimientos planteados.

A su vez, si Ud. no puede concurrir a la consulta médica o su médico le cambió los

medicamentos en caso de patologías crónicas, le solicitamos que tenga a bien

comunicarse telefónicamente al mismo número para anular dichos pedidos. De este

modo permitirá solidariamente, que otro beneficiario pueda acceder a dicho turno o a

dichos medicamentos.

21

AMBULATORIO:

Credencial:

La Credencial de OSPEDYC es el Documento personal e intransferible imprescindible

para el acceso a los servicios prestacionales y para la realización de tramitaciones

administrativas. Para la acreditación de su vigencia y validez, se deberá acompañar del

documento de identidad.

Aquellos beneficiarios a los que le corresponda o elija OSPEDYC como Obra Social

deben realizar el trámite de empadronamiento en la Central de la Obra Social o en alguna

de sus sucursales en todo el país.

Una vez realizado el trámite se le entregarán las credenciales, las normativas, cartilla,

etc.

Médico referente:

Partiendo del concepto que las acciones de prevención en salud deben atravesar

horizontalmente todos los niveles de atención para evitar situaciones de mayor riesgo, el

Primer Nivel de Atención tiende a promover y proteger la salud como así también a lograr

un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno y efectivo en la búsqueda de la

curación o la mayor limitación posible del daño que provoque la enfermedad. Para ello se

promueve la consulta en forma Programada del paciente con los médicos Clínicos,

Pediatras, Ginecólogos, Obstetras y Oftalmólogos que conforman el equipo básico de

Atención Primaria de la Salud, actuando como médicos referentes, de modo tal de poder

realizar el seguimiento de la atención debiendo efectuar acciones de prevención y

promoción garantizando un horario amplio de atención en consultorio.

Los beneficiarios de OSPEDYC deberán concurrir para su atención a los servicios propios

y/o contratados de su lugar de residencia munidos de credencial, y de la Orden de

Atención en caso de corresponder. Realizada la prestación, firmará de conformidad en la

planilla o comprobante que le indique el profesional, abonando el coseguro que

corresponda a la prestación de acuerdo al PMOE.

Médicos Especialistas:

Para la consulta con médicos Especialistas deberán solicitar el turno y presentarse con

credencial y la Orden de Interconsulta emitida por el médico referente y abonando el

Coseguro correspondiente.

Prácticas que requieren autorización previa (significa que antes de realizarse las

prácticas de casos de mayor complejidad o internaciones clínicas y/o quirúrgicas, y su

otorgamiento deberá ser evaluado por nuestra asesoría médica):

Previo a la realización de las prácticas que a continuación se detallan, el beneficiario

deberá solicitar autorización al C.A.B. (Centro de Atención al Beneficiario) de OSPEDYC

presentando:

22

• Prescripción Médica que justifique la práctica: con diagnóstico, resumen de historia

clínica e informe de estudios previos.

• Credencial, Documento de Identidad y último recibo de haberes.

Las prácticas que requieren autorización son las siguientes:

• Prácticas médicas diagnósticas y terapéuticas.

• Prácticas bioquímicas

• Medicina Nuclear.

• Internaciones de cualquier tipo

• Cirugías ambulatorias

• Rehabilitación, kinesiología, fonoaudiologia

• Prácticas con recupero ante SUR (SISTEMA UNICO DE REINTEGRO)

• Oncología

• Medicamentos en los alcances de la Resolución 310/04-MS , 752/05 –MS y su

modificatoria

• Leches incluidas en el Plan Materno Infantil.

• Prestaciones de Medicina Física y Rehabilitación.

• Tratamiento sustitutivo renal (Hemodiálisis Crónica, Diálisis Peritoneal Continua

Ambulatoria y Diálisis Peritoneal Automatizada).

• Traslados.

• Prótesis y ortesis

• Otoamplífonos

• Óptica.

• Cardiología : Ergometrías, Ecocardiogramas, Holter, Rehabilitación, etc.

• Endoscopias (Todas las especialidades)

• Ginecología y Obstetricia: Monitoreo Fetal, Amnioscopías.

• Hemoterapia

• Neurología: EEG, EMG, etc.

• Oftalmología: Retinografía, Retinofluoresceinografía, etc.

• Diagnóstico por imágenes: Radiología contrastada, Densitometría Ósea,

Mamografías, Angioradiología, Tomografía Computada, Resonancia Magnética

Nuclear, Radiología simple con más de dos exposiciones, ecografías.

• Oxigenoterapia a domicilio

• Trasplante de órganos.

• Medicación Oncológica, HIV, alto costo y baja incidencia al 100%

• Prótesis internas permanentes al 100 %

ATENCION MÉDICA DOMICILIARIA DE URGENCIA

Comprende patologías que ponen en riesgo la vida del paciente y que requiere

atención de urgencia. Si el beneficiario presenta alguna de los siguientes síntomas:

• Pérdida de conocimiento.

• Convulsiones.

23

• Pérdida del habla, palidez con sudoración, sensación de ahogo, palpitaciones,

mareos con sudoración.

• Dolor en el pecho con irradiación o no al cuello, mandíbula, hombro o dorso.

• Traumatismos graves.

• Parálisis o pérdida de fuerza en los miembros.

• Asfixia por aspiración de cuerpos extraños.

• Shock alérgico; edema agudo.

Comuníquese al: 0800-345-8743

• Hable con calma y no corte la comunicación. Indique el número telefónico desde

donde está llamando.

• Diga la ubicación exacta del paciente: calle, número, piso, departamento,

entrecalles, localidad.

• Describa los síntomas y responda a las preguntas que se le harán al respecto.

• Preste atención a las instrucciones que recibirá sobre cómo ayudar al paciente

mientras llega la ambulancia.

• Permanezca junto al paciente y envíe a otra persona a esperar la ambulancia y si es

necesario mantenga puertas y ascensores abiertos y luces encendidas.

• En caso de necesidad de derivación del paciente, solo una persona podrá

acompañarlo. Tenga decidido quien lo hará y tenga a mano la credencial de OSPEDYC,

DNI y último recibo de sueldo.

• La atención será brindada en la inmediatez razonable por médicos especialistas

según la unidad que el caso requiera (Unidad de Terapia Intensiva Móvil, Unidad

Coronaria, Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica, Unidad de Terapia Intensiva Neonatal).

ATENCION MÉDICA DOMICILIARIA

Comprende la Asistencia Médica Domiciliaria Clínica y Pediátrica para el caso de

síntomas que no ponen en riesgo la vida del paciente, pero que requieren atención en el

día.

Ante la imposibilidad de concurrir por consultorio, si el paciente presenta:

• Fiebre persistente.

• Dolor de garganta, disfonía

• Tos con dolor de pecho.

• Dolor abdominal.

• Vómitos.

• Diarrea.

• Dolores articulares persistentes y de aparición brusca.

• Traumatismos menores.

• Dificultad para deambular en pacientes mayores de 65 años.

Comuníquese al: 0800-345-6773

24

En el transcurso de las cuatro horas de efectuada la solicitud y en dependencia de la

demanda estacional, un Médico Clínico o Pediatra, según la necesidad, se hará

presente en el domicilio del paciente para su atención.

TRASLADOS PROGRAMADOS EN AMBULANCIA

Si el paciente no deambula y en caso de necesidad de traslados en ambulancia o

remis, para:

• Rehabilitación

• Consultas Médicas.

• Estudios diagnósticos y / o terapéuticos.

Comuníquese al: 0800-345-6773

URGENCIAS EN SALUD MENTAL

Ante una urgencia en Salud Mental se podrá comunicar durante las 24hs. del día al

0810.345.5001, para ser asistido por el equipo psiquiátrico de emergencia. URGENCIAS EN ODONTOLOGÍA

En cada zona deberán buscar en la cartilla los prestadores contratados para este fin.

Ante alguna dificultad pueden contactarse al 0800-345-6773

NORMAS PARA LA DERIVACIÓN DE PACIENTES

Se autorizará la derivación de pacientes cuando en el ámbito geográfico de

residencia no se cuente con la infraestructura adecuada para la atención o cuando a

criterio de Auditoría Médica de OSPEDYC el caso lo justificare. La insuficiencia de

recursos médico asistenciales deberá estar certificada mediante la Solicitud de

Derivación del prestador local.

Se priorizará las derivaciones en el siguiente orden, de acuerdo al programa de

Regionalización de las derivaciones implementado por OSPEDYC:

Intraprovincial.

Regional (Interprovincial) .

Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Derivaciones programadas:

25

Se remitirá al C.A.B. (Centro de Atención al Beneficiario) de OSPEDYC Central el

formulario DERIVACIÓN DE PACIENTES, debidamente cumplimentado, justificado y

certificado por la Seccional o Delegación correspondiente, y Auditoría Médica

determinará el prestador que tendrá a su cargo la atención.

Una vez autorizada la derivación por Auditoría Médica, la Seccional correspondiente

indicará al paciente, fecha y lugar de realización de la prestación requerida de acuerdo a

lo informado desde el C.A.B.

Derivaciones urgentes:

Para aquellas derivaciones que por la patología que presenta el paciente debieren

efectuarse en forma urgente, la solicitud podrá realizarse telefónicamente o por Fax al

0800-345-6773 directamente por el Prestador o familiar del beneficiario.

Si la derivación es hacia centros alternativos en el interior del país se notificará a la

Seccional de la jurisdicción, antes que la misma se hiciere efectiva.

Cobertura que reconocerá OSPEDYC:

A los pacientes derivados por OSPEDYC, se les reconocerá: los gastos de traslado del

paciente por el medio de transporte que haya sido autorizado.

Los gastos de traslado de acompañante en menores de 18 años o discapacitados.

Hospedaje sin cargo, cuando el caso lo justifique.

ATENCION DE BENEFICIARIOS EN TRÁNSITO

Beneficiario en tránsito es aquel que se encuentra circunstancialmente fuera de su lugar

de residencia habitual.

• El Beneficiario que requiriere atención médica bajo estas circunstancias solo podrá

hacerlo con autorización previa de la Seccional o Delegación del ámbito geográfico más

cercano donde se encontrare el prestador, para lo cual deberá presentar Credencial,

Documento de Identidad y la Constancia de afiliación.

• La Seccional o Delegación receptora del “beneficiario en tránsito” previo a la

autorización de la prestación, deberá verificar la situación de afiliación del paciente y

comunicar al C.A.B.A. para poder determinar la modalidad más conveniente de

facturación de los servicios.

ATENCIÓN CON PRESTADORES FUERA DE CARTILLA Y/O POR REINTEGRO

En casos de extrema urgencia, con la debida fundamentación médica, el beneficiario,

podrá atenderse directamente en el Centro asistencial más cercano, con la obligación de

denunciar en las siguientes veinticuatro horas el hecho acaecido al C.A.B. por teléfono o

vía fax al 0800-345-6773 y solicitar la Orden de Atención correspondiente.

26

La modalidad de cobertura por “reintegro” reviste carácter de excepción y sólo será

reconocida por OSPEDYC cuando:

• Los servicios hayan sido brindados por razones de urgencia debidamente

acreditados y no se cuente con ese servicio contratado en la zona.

• Las entidades prestadoras hayan dispuesto la suspensión de los servicios.

En todos los casos, las prestaciones por las que se solicita el reintegro deben

corresponder a servicios con cobertura obligatoria por parte de OSPEDYC y los valores a

reconocer serán los que OSPEDYC tiene establecido para esas prestaciones. Recuerde

que el comprobante de pago NO debe ser extendido a favor de OSPEDYC, sino a favor

del beneficiario.

Para el caso de reintegros motivados por cortes o suspensión de servicios, deberá

acercarse al Centro Médico o la Boca de expendio más cercana donde deberá

documentar mediante rechazo conformado del prestador la suspensión del servicio.

Previo al otorgamiento de reintegros de cualquier tipo, OSPEDYC, se reserva el derecho

de solicitar: información adicional, resultados de estudios de diagnóstico, informes sobre

la evolución del tratamiento y finalización del mismo, interconsultas, etc.

En cambio, si por otra parte, optase por un profesional particular para realizar alguna

prestación, le recomendamos comunicarse previamente a través de nuestros canales

de atención a fin de ser asesorado respecto de la modalidad de cobertura de la

prestación en cuestión.

En el caso de Salud Mental, además de los requisitos nombrados con anterioridad, no

debe haber prestadores en la zona y se debe registrar la llamada solicitando la

cobertura al 0800.345.6773 del servicio de Salud Mental.

No se tomarán las siguientes prestaciones para reintegros:

Septumplastía

Cirugía plástica o reparadora

Prácticas médicas y quirúrgicas, exámenes y/o tratamientos no contemplados en el

Nomenclador Nacional de Prestaciones Médicas

Tratamientos prolongados

Prestaciones de discapacidad

Check up- Acupuntura – Homeopatía

Tratamientos alternativos de cualquier tipo

Internaciones psiquiátricas

Tratamiento del dolor

Rehabilitación

Cualquier medicamento adquirido en farmacias no adheridas o fuera de las normas

establecidas

Toda prestación no cubierta por OSPEDYC a través de sus profesionales e

instituciones contratadas para la especialidad

Cirugías programadas

Prótesis

27

Estudios sin los resultados adjuntos

Gastos de traslados no autorizados

Peajes

Estacionamientos

Alojamientos no autorizados previamente por OSPEDYC

Consultas en especialidades que nos son de acceso directo (Clínica Médica,

Pediatría, Tocoginecología, Traumatología y/u oftalmología) sin derivación y RHC.

Se deja constancia que este listado es meramente enunciativo.

Requisitos generales para el trámite de reintegro de gastos.

Nota del afiliado solicitando el reintegro de gastos. Se deberá especificar

claramente los motivos por los cuales no se accedió al servicio a través de los efectores

que integran la red de atención de la Obra Social.

Fotocopia de la credencial del afiliado titular y del beneficiario (en caso de tratarse

de un afiliado familiar).

Fotocopia de documento de identidad del afiliado titular y del beneficiario (en caso

de tratarse de un afiliado familiar)

Fotocopia del recibo de haberes del afiliado titular, correspondiente al mes en que

se efectuó la prestación.

Copia de Historia Clínica completa, con firma y sello del profesional actuante,

donde conste claramente: antecedentes, diagnóstico, prácticas efectuadas, tratamientos.

En caso de ser necesario, hoja de indicación de medicamentos, Hoja de enfermería.

Factura original de la prestación efectuada con detalle pormenorizado de la misma

(según normativa vigente A.F.I.P.).

Recibo de pago debidamente cancelado (según normativa vigente A.F.I.P.)

Contar y declarar con CBU para poder realizar la transferencia.

Requisitos especiales para reintegro de prótesis, ortesis y material descartable

A los requisitos enumerados anteriormente, deberá agregarse:

Indicación del material solicitado, especificando tipo y características especiales del

mismo.

Protocolo quirúrgico

Certificado de implante

Radiografía pre y postoperatoria.

Consentimiento informado y firmado por el médico y rubricado por el paciente.

Todas las prótesis, órtesis e insumos DEBEN SER SOLICITADOS A OSPEDYC siempre. Solo se

aceptarán reintegros en casos MUY EXCEPCIONALES DE RIESGO DE VIDA.

NORMAS PARA LA DISPENSA DE MEDICAMENTOS

Ambulatorios

28

• La receta tendrá una validez de treinta días corridos a partir de la fecha de

prescripción. Si la orden venciera, el médico tratante podrá extender la misma.

• Cantidad de productos por receta: hasta dos (2) productos.

• Unidades por tamaño: un envase grande o mediano de un producto por receta, un

envase chico o único de otro producto.

• Cuando el profesional no indique tamaño se expenderá el envase menor.

• Si el profesional equivocare la presentación se entregará el inmediato anterior.

• Antibióticos inyectables monodosis: hasta cinco (5) frascos ampollas por receta.

• Antibióticos inyectables multidosis: uno grande por receta.

La receta debe contener, de puño y letra de su médico, con la misma tinta y sin

enmiendas:

Nombre, Apellido y número de beneficiario.

La prescripción (de acuerdo a la ley N°25.649) que obliga a

realizarla por Denominación Común Internacional –DCI-, donde

conste:

Firma del profesional

Fecha de emisión

Sello aclaratorio con nombre, número y tipo de matrícula del profesional.

De Provisión Central:

Para la provisión inicial de la Medicación de provisión centralizada o para la

autorización del formulario para la medicación de patologías crónicas contempladas

en la Resolución 310/04 MS, se deberá presentar la siguiente documentación:

• Solicitud de la cobertura, por un período de dos/tres meses.

• Fotocopia de credencial del afiliado titular y del beneficiario en caso de tratarse de

un familiar.

• Print de del padrón de beneficiarios de la Superintendencia de Servicios de Salud, si

se tratare de un afilliado familiar.

• Fotocopia de documento de identidad del afiliado titular y del beneficiario, en caso

de tratarse de un familiar.

• Ultimo recibo de haberes.

• Resumen de Historia Clínica

• Prescripción de la medicación requerida emitida por el médico tratante en el

formulario correspondiente, en cumplimiento íntegro de las estipulaciones del apartado

anterior.

Para las entregas subsiguientes, se deberá solicitar mensualmente el envío de la

medicación y se deberá cumplimentar la actualización del formulario de autorización

en forma trimestral. En el caso de solicitudes desde el interior del país, se deberán realizar

los pedidos con la suficiente antelación, de modo tal de garantizar al beneficiario la

medicación en tiempo y forma.

Tratándose de medicación que tiene recupero a través de SUR, cada caso, en forma

individual (excepto para HIV), deberá acompañarse de la siguiente documentación:

29

• Planilla de consentimiento informado bilateral del paciente o de los padres, si es

menor (original). Ante cada cambio de tratamiento.

• Fotocopia del último recibo de haberes.

• Fotocopia de la credencial del titular y del paciente, si es familiar.

• Original del resumen de Historia Clínica emitido por el médico tratante por semestre.

• Original de la prescripción de la medicación requerida emitida por el médico

tratante.

• Estudios complementarios según cada patología anual, por semestre o trimestral.

• Justificación por parte del profesional de la elección del medicamento indicado.

PROVISIÓN DE DROGAS ANTIHEMOFÍLICAS

OSPEDYC brinda cobertura del 100% en drogas antihemofílicas de acuerdo a las

siguientes normas:

• El afiliado deberá iniciar la tramitación del expediente en la Seccional o Delegación

de su jurisdicción cumpliendo con las normas establecidas en la Res. 1048/14 SUR.

• La Seccional o Delegación deberá remitir al C.A.B. (Centro de Atención al

Beneficiario) el expediente cumplimentando todos los requisitos que más adelante se

detallan.

• El C.A.B.A. evaluará la solicitud en acuerdo a lo estipulado en las normas dictadas por

la Autoridad Sanitaria.

• La Dirección Médica autorizará la cobertura en acuerdo con lo establecido en las

normas precitadas, notificará dicha autorización al Área Contable para la emisión de la

orden de pago correspondiente e indicará el recupero ante el Fondo Solidario de

Redistribución a través del Área SUR.

Provisión por primera vez

Para la provisión inicial de la medicación antihemofílica el expediente correspondiente

deberá contar con la siguiente documentación:

• Consentimiento Informado Bilateral del beneficiario y/o familiar en caso de ser

menor de edad.

• Fotocopia de la credencial del afiliado titular y del beneficiario (en caso de tratarse

de un afiliado familiar)

• Print del padrón de beneficiarios de la Superintendencia de Servicios de Salud, si se

trata de un afilliado familiar

• Fotocopia de documento de identidad del afiliado titular y del beneficiario (en caso

de tratarse de un afiliado familiar)

• Historia Clínica donde conste:

o Diagnóstico

o Tipo de hemofilia

o Déficit de factor

o Accidentes hemorrágicos sufridos, con fecha y localización de las hemorragias

• Certificación de la Hemofilia por Médico Hematólogo donde consten:

o Tipo de concentrado

30

o Cantidad de envases requeridos.

o Ficha para tratamiento de patología especial.

• Estudios de laboratorio con determinación de serología para Hepatitis A, Hepatitis B,

Hepatitis C, HIV, entre otros.

• En caso de ser una Hemofilia Severa con Títulos de Inhibidor, se deben presentar los

resultados de los dosajes del título de inhibidor.

• Deberá presentar mensualmente la copia de los libros de aplicación.

• Constancia de vacunación contra Hepatitis A y B

Provisión Ulterior

Cuando se trate de la dispensa de factores en episodios hemorrágicos, toda solicitud

se considera de primera vez.

En el caso de profilaxis e Inmunotolerancia, se deberán solicitar las unidades con

anticipación, planilla de aplicación del mes anterior y títulos de inhibidor cuando

corresponda.

En aquellos casos en los que algún miembro de la familia o el mismo paciente se

apliquen el medicamento, deben presentar la constancia de haber sido capacitados

por personal idóneo.

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL. HEMODIÁLISIS CRÓNICA

La Seccional o Delegación deberá remitir al C.A.B. a fin que Auditoría Médica

proceda a su autorización:

• Resumen de Historia Clínica, con actualización anual.

• Indicación del tratamiento dialítico, donde se deberá consignar frecuencia y

número total de sesiones mensuales, con actualización anual.

• Inscripción del paciente en el INCUCAI dentro de los treinta días de iniciado el

tratamiento dialítico.

• Print de afiliación y último recibo de haberes

• Print del padrón de beneficiarios de la Superintendencia de Servicios de Salud, si se

tratare de un afiliado familiar

• Estudios de laboratorio de control.

• Consentimiento Informado bilateral.

PRÓTESIS, ORTESIS, OTOAMPLÍFONOS, OPTICA

La Seccional o Delegación remitirá al C.A.B.A. , a los fines de su autorización, lo

siguiente:

• Solicitud del material en formulario de OSPEDYC

• Consentimiento informado bilateral firmado por el afiliado y el profesional.

• Fotocopia de la credencial del afiliado titular y del beneficiario (en caso de tratarse

de un afiliado familiar)

31

• Fotocopia de documento de identidad del afiliado titular y del beneficiario (en caso

de tratarse de un afiliado familiar)

• Print del padrón de beneficiarios de la Superintendencia de Servicios de Salud, si se

tratare de un afiliado familiar

• Fotocopia de último recibo de haberes.

• Resumen de historia clínica donde conste diagnóstico, edad, fecha de inicio de

enfermedad, evolución, estudios complementarios del diagnóstico, firma y sello del

profesional.

• Indicación de prótesis, órtesis o material solicitado, especificando tipo y

características especiales, debiendo efectuarse la indicación por nombre genérico, sin

mención o sugerencia de marca o proveedor, que orienten la prescripción encubierta de

determinado producto. Solo se aceptarán prótesis importadas cuando no existieren

similares nacionales.

• Informe del servicio de diagnóstico por imágenes o hemodinamia, junto a las

imágenes correspondientes.

• En el caso de Otoamplífonos no se aceptarán solicitudes de transpositores de

frecuencia.

OSPEDYC no recibirá ni tramitará aquellas solicitudes que no cumplan estrictamente con

este requisito. La Obra Social cotizará la de menor precio en plaza y ese será el máximo de

cobertura reconocido.

32

TRASPLANTE DE ÓRGANOS

La Seccional o Delegación remitirá al C.A.B. a los fines de su autorización por

Auditoría Médica, los elementos que a continuación se detallan, cumpliendo con las

normas establecidas por la Resolución N° 1048/14 de SUR (SISTEMA ÚNICO DE

REINTEGRO)

• Conformidad del afiliado para la realización de la práctica.

• Consentimiento informado bilateral firmado por el paciente y el profesional.

• Fotocopia de la credencial del afiliado. Si se trata de un afiliado familiar se deberá

adjuntar también fotocopia de la credencial del afiliado titular.

• Fotocopia del recibo de haberes del afiliado titular actualizado, con número de

CUIT del establecimiento.

• Print del padrón de beneficiarios de la Superintendencia de Servicios de Salud, si se

trata de un afiliado familiar

• Si el paciente es afiliado adherente se deberá adjuntar fotocopia del último recibo

de pago realizado.

• Fotocopia de último recibo de haberes.

• Historia clínica del paciente en original, donde conste diagnóstico, edad, fecha de

inicio de enfermedad, evolución, estudios complementarios del diagnóstico, e

indicación de la práctica a realizar confeccionada por el médico tratante.

• Estudios médicos complementarios específicos.

OSPEDYC autorizará dichas prácticas, exclusivamente en prestadores, ya sean

públicos o privados, que se encuentren debidamente habilitados por el INSTITUTO

NACIONAL CENTRAL ÚNICO COORDINADOR DE ABLACIÓN E IMPLANTE (INCUCAI).

En todos los casos sin excepción, incluyendo los casos de pretransplante, se deberá

adjuntar constancia fehaciente que el paciente se encuentra incorporado en lista de

espera oficial. No se cubrirán prácticas de trasplantes en el exterior. La necesidad de la

excepción, en caso de corresponder, será evaluada por la Dirección Médica de la

Obra Social con la consulta pertinente ante la Gerencia de SUR.

33

DISCAPACIDAD

Para acceder al beneficio el afiliado deberá iniciar la tramitación en la Seccional o

Delegación de su jurisdicción debiendo cumplir con la totalidad de los requisitos exigidos

por la legislación vigente. La Seccional o Delegación deberá remitir al Área de Gestión de

Discapacidad dependiente de la Dirección Médica, con el tiempo de anticipación

requerido para realizar la auditoría previa, el expediente cumplimentando la totalidad de

los siguientes requisitos:

• Solicitud de subsidio por discapacidad.

• Conformidad para la realización del tratamiento.

• Encuesta Social completa.

• Aceptación del compromiso asumido por los beneficiarios o sus familiares para

controlar la calidad y cantidad de las prestaciones brindadas.

• Fotocopia de la credencial del afiliado titular y del beneficiario del servicio.

• Print del padrón de beneficiarios de la Superintendencia de Servicios de Salud, si se

tratare de un afiliado familiar

• Fotocopia de documento de identidad (primera y segunda hoja) del afiliado titular y

del beneficiario del servicio.

• Fotocopia del último recibo de sueldo del afiliado titular, con antigüedad laboral y

Nº de CUIT del establecimiento.

• Print de afiliación con firma de responsable de la verificación afiliatoria.

• Resumen de Historia Clínico completo.

• Pedido médico donde consten: antecedentes, diagnóstico e indicación del/de los

tratamiento/s que debe realizar el paciente, en original, firmado, sellado y con Nº de

matrícula. El profesional que indica la prestación no debe pertenecer al establecimiento

donde se realiza el tratamiento.

• Si se solicita transporte y/o asistencia de terceros, deberá contar con la indicación

médica que la fundamente, en original, con firma, sello y Nº de matrícula del profesional.

• Certificado Único de discapacidad emitido por organismo oficial.

• Plan terapéutico y presupuesto original con Nº de CUIT del establecimiento, instituto,

especialista o profesional, por el cual el paciente recibe el tratamiento.

• Por cada especialidad, se requiere un plan y un presupuesto. Esto por un plazo no

menor a ciento ochenta días.

• Número de inscripción definitivo como prestador en la SSSalud del Establecimiento o

del Profesional que realiza la práctica.

• Con respecto al transporte, el presupuesto deberá incluir el Nº de CUIT y la cantidad

de kilómetros recorridos (desde y hasta el lugar que concurre el paciente) por día y por

mes.

• Habilitación del Establecimiento donde se realiza la prestación (por la autoridad

competente jurisdiccional).

• Las prestaciones de apoyo realizadas como complemento de una prestación

principal (kinesiología, psicología, psicopedagogía, fonoaudiología, etc.), requieren de la

acreditación de la especialidad del profesional tratante mediante título habilitante

otorgado por autoridad competente jurisdiccional.

• Las prestaciones complementarias serán realizadas preferentemente por

profesionales pertenecientes a la red de atención de OSPEDYC (profesionales de los

servicios propios o contratados).

34

• Los valores que la Obra Social reconocerá por los servicios a brindar a las personas

con discapacidad en ningún caso podrán ser superiores a los establecidos en las normas

reglamentarias dictadas por la Autoridad Sanitaria de Aplicación (Ministerio de Salud de

la Nación y SUR).

• Las prestaciones de kinesiología, psicología, psicopedagogía, fonoaudiología, etc.,

cuando se brindan en forma aislada, no siendo complementarias de otra prestación

principal, no cuentan con apoyo financiero de SUR por lo que su cobertura queda

exclusivamente a cargo de la Obra Social. En estos casos se propenderá a que dichas

prácticas sean brindados por los profesionales de cartilla de OSPEDYC. En caso de no ser

ello posible (por continuidad de tratamiento, por carencia de profesionales contratados,

u otro motivo justificado a criterio de la Obra Social) se podrá autorizar la cobertura a

través de profesionales que no pertenezcan al sistema. Los valores a reconocer en estas

condiciones en ningún caso podrán superar los que OSPEDYC tiene establecidos para

sus efectores propios y contratados.

• Se entregarán 3 meses de autorizados, para acceder a los siguientes 3 meses

deberán presentar un informe trimestral para poder evaluar en el equipo

interdisciplinario la evolución de los tratamientos.

La Dirección Médica en ningún caso dará curso a trámites que no cumplan total o

parcialmente con los requisitos exigidos por la presente norma. En ese caso, la Dirección

Médica remitirá en devolución el Expediente a la instancia incumpliente quien deberá

completar la documentación faltante, siendo responsable de las demoras que se

pudieren producir por tal motivo.

Las autorizaciones se realizan por año calendario (01/01 al 31/12), por lo que las

mismas caducan el 31/12 de cada año.

No se deberán iniciar los tratamientos sin la autorización previa correspondiente.

A partir del mes de octubre se debe comenzar a presentar la documentación para

solicitar la cobertura de los tratamientos del año siguiente.

35

IDENTIDAD DE GÉNERO

Conforme al artículo 1° de la Ley 26.743 y a fin de garantizar el goce de su salud integral,

todas las personas mayores de dieciocho (18) años de edad, podrán acceder con

cobertura al 100% a intervenciones quirúrgicas totales y parciales y/o tratamientos

integrales hormonales para adecuar su cuerpo, incluida su genitalidad, a su identidad de

género autopercibida, sin necesidad de requerir autorización judicial o administrativa.

Para el acceso a los tratamientos integrales hormonales, no será necesario acreditar la

voluntad en la intervención quirúrgica de reasignación genital total o parcial.

En ambos casos se requerirá, únicamente, el consentimiento informado de la persona.

En el caso de las personas menores de edad regirán los principios y requisitos establecidos

en el artículo 5° para la obtención del consentimiento informado.

Sin perjuicio de ello, para el caso de la obtención del mismo respecto de la intervención

quirúrgica total o parcial se deberá contar, además, con la conformidad de la autoridad

judicial competente de cada jurisdicción, quien deberá velar por los principios de

capacidad progresiva e interés superior del niño o niña de acuerdo con lo estipulado por

la Convención sobre los Derechos del Niño y en la Ley 26.061 de protección integral de los

derechos de las niñas, niños y adolescentes.

La autoridad judicial deberá expedirse en un plazo no mayor de sesenta (60) días

contados a partir de la solicitud de conformidad.

36

OBESIDAD

Conforme a la Res. 742/2009, se incorpora al Programa Médico Obligatorio las

prestaciones básicas esenciales para la cobertura de la obesidad.

Cobertura de pacientes adultos con Índice de masa corporal (IMC) Igual o mayor a

Treinta (30) con al menos una comorbilidad.

Comorbilidades:

Diabetes

Hipertensión arterial,

Dislipemia

Insuficiencia respiratoria,

Cáncer de mama post-menopáusica

Cobertura ambulatoria:

• Consulta diagnóstica realizada por médico de primer nivel de atención.

• Interconsulta con licenciado en nutrición o médico especialista en nutrición.

• Interconsulta con médico experto en obesidad.

Cobertura del seguimiento del tratamiento:

TRES (3) meses con cobertura del control y seguimiento por un profesional de la salud

reconocido por autoridad competente y preferentemente de un equipo

multidisciplinario hasta una vez por semana.

Ampliación por TRES (3) meses más en la medida que se haya asegurado que el

paciente esté bajando de peso a un ritmo de no menos de UNO COMA CINCO POR

CIENTO (1,5%) de su peso al menos por mes.

UNA (1) consulta mensual a partir del descenso de al menos el DIEZ POR CIENTO (10%)

de su peso del inicio el paciente para el plan de mantenimiento.

Tratamiento farmacológico:

Estarán cubiertos con el SETENTA POR CIENTO (70%) de descuento:

- ORLISTAT Inhibidor de la absorción de grasas

Tratamientos quirúrgicos para índice de masa corporal igual o mayor a cuarenta (40)

KG/M2

Podrán acceder al tratamiento quirúrgico los pacientes que cumplan los siguientes

Criterios de inclusión:

37

1. Edad de VEINTIUNO (21) a SESENTA Y CINCO (65) años

2. Índice de Masa Corporal mayor de CUARENTA (40) kg/m2

3. Más de CINCO (5) años de padecimiento de obesidad no reductible demostrado

mediante resumen de Historia Clínica de Centros donde haya sido evaluado en los últimos

CINCO (5) años.

4. Riesgo quirúrgico aceptable, es decir tener controlada las comorbilidades antes de

la cirugía según escala ASA (American Society of Anesthesiologists Physical Status Scale).

5. Haber intentado otros métodos no quirúrgicos para control de la obesidad bajo

supervisión médica, por lo menos por VEINTICUATRO (24) meses, sin éxito o con éxito inicial,

pero volviendo a recuperar el peso perdido, estableciéndose como tratamiento a

contactos de al menos UNA (1) vez por mes con equipo multidisciplinario durante los dos

años previos en forma ininterrumpida.

6. Aceptación y deseo del procedimiento, con compromiso de los requerimientos del

mismo evaluado por el equipo multidisciplinario que valorará las expectativas que coloca

el paciente en la intervención y evaluará el compromiso del paciente para sostener los

cambios de estilo de vida asociados al by pass.

7. No adicción a drogas ni alcohol evaluado por equipo multidisciplinario.

8. Estabilidad psicológica.

9. Comprensión clara del tratamiento y visión positiva del mismo.

10. Consentimiento informado.

11. Disposición completa para seguir las instrucciones del grupo multidisciplinario

tratante

12. Buena relación médico-paciente Toda la información recabada en los criterios de

inclusión debe ser volcada en un resumen de historia clínica que avale la aptitud para

efectuar la cirugía que debe ser firmado y sellado por:

- Cirujano capacitado en cirugía bariátrica.

- Médico con experiencia y capacitación en obesidad,

- Licenciado en nutrición y/o médico nutricionista

- Especialista en Salud Mental (Psicólogo y/o médico psiquiatra)

- En el caso de ser un paciente con alguna comorbilidad endocrina o psiquiátrica, el

especialista de dichas áreas debe firmar junto al equipo antes citado el pedido de cirugía,

confirmando la estabilidad del paciente.

Procedimientos quirúrgicos con cobertura

- Banda gástrica ajustable (BGA)

- By-pass gástrico

Contraindicaciones para la cirugía

• Adicción a drogas o alcoholismo

• Pacientes embarazadas, en lactancia

• Insuficiencias de órganos o sistemas incompatible con el riesgo anestesiológicos

descrito con anterioridad

• Depresión severa, patología psiquiátrica con comportamiento autodestructivo

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• Obesidad secundaria a otra patología ejemplo Sme de Cushing, acromegaglia,

hipogonadismo, enfermedad hipotalámica

• Riesgo quirúrgico elevado

• No entender o no estar dispuesto a seguir correctamente el tratamiento

• No aceptar firmar el consentimiento escrito de la cirugía.

39

REPRODUCCIÓN MEDICAMENTE ASISTIDA

Tiene derecho a acceder a los procedimientos y técnicas de reproducción

médicamente asistida, toda persona mayor de edad que, de plena conformidad con lo

previsto en la ley 26.529, de derechos del paciente en su relación con los profesionales e

instituciones de la salud, haya explicitado su consentimiento informado. El consentimiento

es revocable hasta antes de producirse la implantación del embrión en la mujer.

Se brindará la cobertura integral e interdisciplinaria del abordaje, el diagnóstico, los

medicamentos y las terapias de apoyo y los procedimientos y las técnicas que la

Organización Mundial de la Salud define como de reproducción médicamente asistida, los

cuales incluyen: a la inducción de ovulación; la estimulación ovárica controlada; el

desencadenamiento de la ovulación; las técnicas de reproducción asistida (TRA); y la

inseminación intrauterina, intracervical o intravaginal, con gametos del cónyuge, pareja

conviviente o no, o de un donante, según los criterios que establezca la autoridad de

aplicación.

También quedan comprendidos en la cobertura prevista en este artículo, los servicios de

guarda de gametos o tejidos reproductivos, según la mejor tecnología disponible y

habilitada a tal fin por la autoridad de aplicación, para aquellas personas, incluso menores

de dieciocho (18) años que, aun no queriendo llevar adelante la inmediata consecución

de un embarazo, por problemas de salud o por tratamientos médicos o intervenciones

quirúrgicas puedan ver comprometidas su capacidad de procrear en el futuro.

En los términos que marca la Ley Nº 26.862, una persona podrá acceder a un máximo

de CUATRO (4) tratamientos anuales con técnicas de reproducción médicamente asistida

de baja complejidad, y hasta TRES (3) tratamientos de reproducción médicamente asistida

con técnicas de alta complejidad, con intervalos mínimos de TRES (3) meses entre cada

uno de ellos.

Se deberá comenzar con técnicas de baja complejidad como requisito previo al uso de

las técnicas de mayor complejidad. A efectos de realizar las técnicas de mayor

complejidad deberán cumplirse como mínimo TRES (3) intentos previos con técnicas de

baja complejidad, salvo que causas médicas debidamente documentadas justifiquen la

utilización directa de técnicas de mayor complejidad.

ENFERMEDAD CELÍACA

Se incorpora la pesquisa a través del marcador sérico IgA Anticuerpos anti

transglutaminasa tisular humana (a-tTG-IgA) para la detección de la enfermedad celíaca.

También se incorpora la biopsia del duodeno proximal para el diagnóstico de la

enfermedad celíaca.

En el caso de las harinas especiales, las mismas son cubiertas por sistema de reintegro.

Se abona el monto estipulado por mes. Para poder percibir este beneficiario, el

beneficiario deberá acreditar su diagnóstico con los estudios correspondientes y un

resumen de historia clínica.

LIMITACIONES DE COBERTURA

40

OSPEDYC no brindará cobertura en:

Internaciones geriátricas

Cosmetología

Supuestos que deben ser atendidos por las Administradoras de Riesgo del Trabajo

Todo producto farmacéutico de venta libre, preparados, con fines cosméticos o

recetas magistrales.

Tampoco serán cubiertos por OSPEDYC todos aquellos tratamientos, prácticas o

cirugías que: se encuentren en nivel experimental, no sean avalados científicamente, se

opongan a normas legales vigentes y/o se contrapongan al proceso natural de la vida

del individuo.