BlueCare Tennessee es un licenciatario independiente de BlueCross BlueShield Association TNPEC-2872-19 agosto de 2019

Acuerdo del plan de cuidados de enfermería privada en el hogar

Nombre del miembro: ___________________________ Nombre de la agencia: ___________________________

El cuidado de servicios privados de enfermería (PDN) bajo Medicaid es para ayudar a las personas que

necesiten más cuidados de los que recibirían de las visitas de cuidado de la salud en el hogar. Este tipo

de cuidado es para gente que puede ser atendida con seguridad en su hogar. El cuidado de PDN también

ayuda a la gente a prepararse para cuidar a una persona por su cuenta. El cuidado de PDN no reemplaza

el cuidado de miembros de la familia u otras personas en el hogar. Después de que una persona cumple

21 años de edad, solo puede recibir PDN para determinadas condiciones y por determinadas cantidades de

tiempo. En ese momento, los miembros de la familia tal vez necesiten ayudar con el cuidado de la persona.

La gente que se inscribe para Medicaid debe seguir las reglas de Medicaid. Sus familias también deben

seguir las reglas.

Agencia para el cuidado de la salud en el hogar de PDN – Acuerdo del miembro/cuidador

Las personas que firman este formulario acuerdan lo siguiente:

1. Las metas para el cuidado de PDN incluyen:

a. Enseñar y ayudar al miembro a cuidarse por sí mismo

b. Enseñar y ayudar a la familia del miembro y a otras personas a proporcionar cuidado para

el miembro

c. El miembro y su familia viven independientemente según las condiciones médicas

d. El miembro, la familia y los cuidadores trabajan con enfermeras para aprender cómo cuidar

del miembro

e. Las horas de PDN se basan en la necesidad médica con el tiempo

2. El cuidado de PDN no reemplaza el cuidado de miembros de la familia u otras personas en el hogar.

3. La familia o los cuidadores darán respaldo a la PDN cuando se necesite.

4. La Organización de cuidado administrado (MCO) y la Agencia para el cuidado de la salud en el hogar

ayudarán a conseguir cuidado para el miembro cuando el cuidado de respaldo o la PDN no puedan.

5. La PDN de Medicaid no proporcionará lo siguiente:

a. Servicios que no sean médicos (Ejemplos: cuidador de niños, conductor, cuidado de relevo,

tareas domésticas en general, preparación de comidas para la familia o lavado de ropa para

la familia)

b. Servicios cuando el miembro está en el hospital o en el asilo de ancianos

c. Servicios si el miembro no califica para Medicaid o PDN

Nombre de la MCO Número telefónico Número de fax

BlueCare Tennessee 1-888-423-0131 1-423-535-5254

UnitedHealthcare 1-800-690-1606 1-800-743-6829

Amerigroup Community Care 1-800-454-3730 1-800-964-3627

Acuerdo del plan de cuidados

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d. Servicios para observar y monitorear trastornos del comportamiento o alimenticios, o

condiciones médicas que no requieren cuidado especializado de enfermería

e. Servicios que el personal de cuidado de la salud en el hogar no pueda proporcionar de una manera

segura, completa y efectiva (Ejemplos: armas no controladas, animales no controlados, plagas

contagiosas como sarna y/o chinches, lenguaje/comportamiento amenazador o abusivo hacia los

proveedores de cuidado de la salud en el hogar o los miembros del personal de la MCO)

Firma del cuidador primario:____________________________________________

Responsabilidades de la agencia Todo el contacto de la Agencia para el cuidado de la salud en el hogar y la familia debe ser solo para el cuidado del miembro. El personal y la familia no deben compartir datos personales. Ejemplos incluyen: redes sociales, números personales de teléfono celular, cambio de horarios, trabajo fuera de servicio y solicitudes de préstamos La Agencia para el cuidado de la salud en el hogar:

1. Listará los nombres de los cuidadores de respaldo _________________________________ _________________________________________________________________________

2. Recibirá todas las órdenes del doctor para el miembro 3. Pondrá todas las órdenes del doctor en el Registro de administración de medicamentos (MAR);

las tareas comunes de enfermería no tienen que estar en el MAR 4. Seguirá todas las órdenes de los doctores del miembro 5. Le dará al personal de cuidado de la salud en el hogar sus horarios e informará al

miembro/cuidador del miembro de cambios no planificados de horarios lo más pronto posible antes de los turnos afectados

6. Proporcionará personal certificado, calificado y capacitado 7. Manejará toda la disciplina de su personal 8. Para turnos incumplidos

o Le informará al miembro/cuidador de la visita incumplida tan pronto se dé cuenta o Tratará de encontrar personal para el turno antes de llamar a la familia o Llamará a la familia lo más pronto posible si no hay personal disponible o Llamará al personal de la MCO si hay una preocupación de seguridad o Informará todos los turnos incumplidos a la MCO en un plazo de tres días calendario o tan

pronto se dé cuenta o Informará todos los turnos incumplidos enviando por fax el Informe de acción de cuidado

de la salud en el hogar (Formulario de visita incumplida) 9. Notificará a la Administración de casos de la MCO y enviará por fax la información a la oficina de

la MCO si los servicios del personal de la Agencia para el cuidado de la salud en el hogar son rechazados por motivos distintos a la calidad del cuidado, tales como: discriminación/prejuicio basado en raza, edad, género, tamaño, color del cabello, origen nacional o el personal no hará trabajos que no sean parte de su empleo

10. Informará al miembro y a los cuidadores acerca de los efectos de rechazar servicios por motivos distintos a la calidad del cuidado

11. Instruirá al personal a que llamen al 911 en cualquier emergencia 12. No amenazará a los miembros, a los cuidadores o a la familia 13. Tendrá al supervisor del personal haciendo visitas al sitio por lo menos una vez al mes 14. Contactará al miembro/cuidador del miembro/familia por lo menos cada 60 días para revisar y

actualizar el plan de cuidados del miembro 15. Trabajará con el miembro/cuidador y el doctor del miembro para manejar el cuidado 16. Trabajará con el miembro/cuidador en el establecimiento de metas para la independencia

Acuerdo del plan de cuidados

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17. Dirigirá al personal calificado para que capacite al miembro/a los cuidadores de modo que puedan proporcionar cuidado de respaldo

18. Reevaluará al miembro por lo menos dos semanas antes del final de los servicios aprobados del miembro y notificará al doctor de la condición del miembro de modo que el doctor pueda hacer nuevas órdenes y actualizar las metas

19. Dirigirá al personal para que informe cualquier nuevo problema que afecte a los miembros a la agencia para el cuidado de la salud en el hogar, la cual luego informará a la MCO si el nuevo problema no es manejado dentro de cinco días laborales

20. Informará a la MCO si reciben preocupaciones sobre calidad del cuidado del personal de la agencia o el miembro/los cuidadores

Responsabilidades del miembro (o tutor legal)

Todo el contacto de la Agencia para el cuidado de la salud en el hogar y la familia debe ser solo para el cuidado del miembro. El personal y la familia no deben compartir datos personales. Ejemplos incluyen: redes sociales, números personales de teléfono celular, cambio de horarios, trabajo fuera de servicio y solicitudes de préstamos El miembro/el tutor legal/el cuidador/la familia:

1. Tendrá un plan de respaldo (requerido para recibir PDN)

2. La dirá a la Agencia para el cuidado de la salud en el hogar si el plan de respaldo cambia

3. Recibirá capacitación de la Agencia para el cuidado de la salud en el hogar de modo que

puedan dar cuidados si la enfermera del miembro incumple un turno

4. No impondrá medidas disciplinarias o despedirá a personal de la Agencia para el cuidado

de la salud en el hogar, debido a que son empleados de la agencia, no del miembro

5. Informará preocupaciones de calidad del cuidado del personal a la Agencia para el cuidado

de la salud en el hogar

6. Informará problemas con el personal a la Agencia para el cuidado de la salud en el

hogar primero

7. Llamará a la MCO si el problema no es manejado por la Agencia para el cuidado de la salud

en el hogar dentro de cinco días laborales

8. Será responsable por el rechazo de servicios por motivos distintos a la calidad del cuidado

9. No rechazará servicios de la Agencia para el cuidado de la salud en el hogar, que sean por

motivos distintos a la calidad del cuidado, tales como: discriminación/prejuicio con base en la

raza, edad, género, tamaño, color del cabello, origen nacional o si el personal no hará trabajos

que no sean parte de su empleo

10. Aceptará resultados de cuidado decreciente, lo cual podría significar servir como cuidador

de respaldo o pérdida de servicios de agencia para el cuidado de la salud en el hogar

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Al firmar este formulario, declaro que: Entiendo todas las condiciones para PDN y acepto seguirlas para que el miembro reciba este cuidado. Tengo una lista de las condiciones para los servicios privados de enfermería. Tengo una copia de la carta del acuerdo del plan de cuidados en el hogar. Tuve la oportunidad de hacer preguntas acerca de cualquier cosa en este formulario. Nombre del miembro o tutor legal (letra de imprenta): ________________________________________________ Nombre del miembro o tutor legal (firma): ________________________________________________ Fecha: ______________ Cuidador primario calificado: _______________________________________________ Fecha: ____________ Personal de cuidado de la salud en el hogar y cargo: ______________________________________________ Fecha: ____________

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Acuerdo del plan de cuidados en el hogar

Nombre del miembro: ___________________________ Nombre de la agencia: ___________________________

¿Qué servicio será proporcionado?

Servicios de cuidado práctico de auxiliares de cuidado de la salud en el hogar, enfermeras especializadas o enfermeras privadas. Los servicios NO incluyen: lavandería, limpieza, compras, pasear al perro, etc. Los servicios para cuidado práctico, al igual que ayuda en la casa, están disponibles para miembros aprobados con un Plan de cuidados con TennCare CHOICES o Employment and Community First CHOICES.

Servicio aprobado para este miembro:

Auxiliar de cuidado de la salud en el hogar

Visitas de enfermería especializada

Servicios privados de enfermería

Servicios de HCBS (cuidado de asistente/servicios de cuidado personal)

Entiendo que las auxiliares de cuidado de la salud en

el hogar y las enfermeras no harán tareas que no sean

parte de su trabajo. Si les pido que hagan estas clases

de tareas, se negarán. Ellas informarán estos

incidentes a mi compañía aseguradora.

Firma del miembro/representante y fecha:

¿Hay un plan de respaldo en vigencia?

Tengo un cuidador de respaldo. Esta persona puede ayudar si la Agencia para el cuidado de la salud en el hogar no puede

encontrar alguien que cubra mi turno. De ser así, ponga sus iniciales aquí.

Nombre de la MCO Número telefónico Número de fax

BlueCare Tennessee 1-888-423-0131 1-423-535-5254

UnitedHealthcare 1-800-690-1606 1-800-743-6829

Amerigroup Community Care 1-800-454-3730 1-800-964-3627

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Proporcione

detalles del

plan de

respaldo aquí:

Entiendo que la agencia tal vez no pueda enviar un

trabajador de cuidado en el hogar a veces. Tengo un

plan de respaldo si ocurre esto. Si no tengo un plan de

respaldo, puedo pedir tener el nivel de cuidado más

alto proporcionado hasta que la agencia pueda

encontrar alguien que venga a mi casa a proporcionar

mi cuidado.

Firma del miembro/representante y fecha:

Amerigroup está dispuesta a proporcionarle al miembro el cuidado de la salud en el hogar que su

doctor ha ordenado. El miembro no debe rechazar servicios de esta agencia por motivos distintos a

preocupaciones por la calidad del cuidado. Si el miembro rechaza servicios por preocupaciones distintas

a la calidad del cuidado, dependerá del miembro encontrar una agencia para el cuidado de la salud en el

hogar en su red de la MCO para que le proporcione su cuidado. También dependerá del miembro

obtener una nueva orden de ser necesaria.

Miembro (o tutor legal)/cuidador: ______________________________________________

Fecha: __________________________________________________________

Nombre del personal de la Agencia para el cuidado de la salud en el hogar y cargo:

___________________________________________

Fecha: __________________________________________________________