NÓDULO TIROIDEO

Yiniver Elizalde VázquezP A T O L O G Í A

DefiniciónAumento de tamaño focal o multifocal en la glándula tiroides y que se distingue del resto del parénquima.

Epidemiología

• PREVALENCIA: Varía según el método de detección. - Por palpación: 4-10%- Por ecografía: 19-46%- Autopsias: 50%

- 2 : 1 ♀ ♂

• INCIDENCIA: 275,000 nuevos casos/año EEUU

• TASA 100/100,000 habitantes/año.

Etiopatogenia

MULTIFACTORIAL:

• Estimulantes de células foliculares:- TSH (más importante)- IGF-1- Factor crecimiento fibroblastos (FGF)

• Factores genéticos.• Factores ambientales: ↓Yodo, radiaciones iónicas,

ingesta de bociógenos naturales, tabaquismo, etc. • Embarazo.

El hallazgo de un nódulo tiroideoplantea siempre la posibilidad de malignidad

↓

OBJETIVO:Determinar su benignidad o malignidad

Diagnostico diferencial

Orig

en

Extratiroideo

Benigno

Maligno

Extratiroideo

Quiste del conducto tirogloso.

Higroma quístico.

Quiste paratiroideo.

Enfermedad metastásica.

Aneurismas.

Adenomegalias.

Adenoma paratiroideo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Benigno

Adenoma tóxico

Bocio multinodular.

Tiroiditis localizada (aguda o subaguda).

Tiroiditis de Hashimoto.

Crecimiento compensado después de hemitiroidectomía.

Maligno

Carcinoma papilar.

Carcinoma folicular.

Carcinoma de células de Hürtle.

Carcinoma medular.

Carcinoma anaplásico

Linfomas primarios de

tiroides.

Lesiones metastásicas a

tiroides.

Evaluación clínica

• La presentación clínica usual → masa asintomática

• El examen clínico debe valorar las características del nódulo:- Tamaño - Movilidad- Consistencia - Adherencia- Único o Múltiple - Dolor

• Presentación usual de una neoplasia maligna: nódulo solitario, dominante, duro, fijo, no doloroso, claramente distinguible del resto de la glándula.

Abordaje diagnóstico

1) Valoración clínica que oriente a la

naturaleza de la lesión

2) Estado funcional de la glándula

3) Estudio ecográfico

4) Gammagrafía tiroidea

5) Citología Tiroidea por Aspiración -CTA,

PAAF-

Abordaje diagnostico ORIGEN BENIGNO:

• Historia familiar de nódulo tiroideo benigno o bocio.

• Historia familiar de tiroiditis de Hashimoto o enfermedad tiroidea autoinmune.

• Síntomas de hipo o hipertiroidismo.• Dolor o hipersensibilidad asociado al

nódulo.• Bocio multinodular sin un nódulo

dominante.

ORIGEN MALIGNO:

• Edad <20 o >60 años.• Sexo masculino (♂ 2:1 ).♀• Crecimiento rápido.• Síntomas compresivos: disfonía,

disfagia, hemoptisis.• Historia de radiación externa durante la

infancia o adolescencia• Presencia de linfadenopatía cervical.• Historia previa de cáncer tiroideo.• Nódulos solitarios, firmes, duros,

irregulares e indoloros.• Historia familiar de NEM-2, poliposis

colónica familiar, Sd Gardner, Enf. Cowden.

1) Valoración clínica que oriente a la naturaleza de la lesión

• Si TSH ↓ : Gammagrafía tiroidea.

• Si TSH ↑ : Tto para normalizarla y pedir Anticuerpos antitiroideos.

• Si TSH normal : continuar estudio diagnóstico con ecografía

Abordaje diagnostico TSH - T4 libre

2) Estado funcional de la glándula

• Es el método más útil para su evaluación morfológica (gold standard):- Dimensiones (desde 2 mm) - Volumen- Número - Composición- Flujo vascular

• Características ecográficas asociadas a malignidad:- Vascularidad: nódulos hipervasculares con flujo intranodular.- Contornos irregulares/microlobulado.- Microcalcificaciones (imágenes hiperecoicas que no proyectan sombra).- Hipoecogenicidad.

Abordaje diagnostico 3) Estudio ecográfico

Abordaje diagnostico Es la única técnica que permite la valoración de la función tiroidea residual y la detección de áreas de tejido funcionante autónomo.

• Imagen gammagráfica de nódulos tiroideos:

Función Porcentaje Riesgo de malignidad

Hiperfuncionantes < 10% ExcepcionalIsofuncionantes 10-15% < 10%Hipofuncionantes ≈ 80% 8-12%

• Principales usos:• Evaluación funcional de nódulos con TSH inhibida.• Sospecha de tejido tiroideo ectópico o bocio retroesternal.• Evaluación funcional de tumores foliculares.

4) Gammagrafía tiroidea

Normal

BMN retroesternal Nódulo tóxico

BMN tóxico

Nódulo frio

Abordaje diagnostico

Beneficios:• El mejor método costo-efectivo para distinguir nódulo benigno y maligno.• Su uso ha permitido disminuir el número de cirugías.• Método confiable y seguro.• La mayoría de nódulos detectados por clínica pueden ser aspirados directamente.• El uso combinado con ecografía mejora la cantidad y calidad del material obtenido,

disminuyendo el número de muestras inadecuadas a menos del 5%.

5) Citología Tiroidea por Aspiración -CTA, BAAF-

CTA

Muestra adecuada: • Al menos 6 grupos con 10-20 cél foliculares epiteliales cada uno, bien

preservadas, en al menos 2 de las 8 laminillas.

• Entre 10-20% de las citologías se informan como “inadecuadas” o “no diagnósticas”:• Número inadecuado de células en el líquido.• Frotis con sangre.• Mala técnica al preparar las laminillas.

CTA

Células foliculares normales

CTA

CA PAPILAR Abundancia celular con tendencia a agrupación, grupos sincitiales densos.

Categorías diagnósticas de CTA:

1) Material inadecuado, insatisfactorio o no diagnóstico: frotis sin células foliculares o con pocas células.

2) Benigna o negativa: incluye nódulo coloide, tiroiditis de Hashimoto, quiste, tiroiditis.

3) Sospechosa o indeterminada: resultados citológicos que sugieren una neoplasia maligna pero que no cumplen los criterios para un diagnóstico definitivo (tumores foliculares, tumores de células de Hürtle y tumores papilares atípicos).

4) Maligna o positiva: cáncer de tiroides primario o secundario (metastásico).

CTA

CTA

Resultado de citologías de tiroides por aspiración con aguja fina:

– Benignas 70%– Malignas 5%– Sospechosas 10%– No diagnósticas 10-20%

Sensibilidad 83% Especificidad 92%Falsos negativos 5% Falsos positivos <1-7%

Tumor de células de HürtleNúcleos de gran tamaño con citoplasma amplio basófilo

CTA

• Categoría “sospecho” o “indeterminado”– Cerca del 25-50% corresponden a cáncer.– 50-75% son benignos.

• Resultados promisorios:– Galectina-3– HBME-1– Combinación secuencial galectina-3 + citoqueratina-19.

CTAIndicaciones para CTA guiada por ecografía:

• Nódulos profundos, particularmente en pacientes obesos o con mayor masa muscular.• Nódulos palpables pero pequeños, localizados cerca de vasos sanguíneos.• Nódulos muy pequeños no palpables.• Incidentalomas en población de riesgo.• Nódulos mixtos (sólido-quísticos), en especial si se hizo una CTA previa que no fue

diagnóstica.• Nódulo clínica o radiológicamente sospechoso en bocio multinodular.• Linfadenopatía no palpable.

Incidentaloma tiroideo

• Definición:– Tumor inesperado, asintomático, descubierto

durante un estudio de imagen no relacionado.

• Epidemiología:– 4-10% de la población tiene nódulos tiroideos

encontrados de esta forma.– Por Eco - ≈50%; TAC – 16%; por PET – 1,2-

2,3%.

• Su tasa de malignidad es independiente del tamaño y de la multiplicidad de los nódulos.

Tratamiento• Las opciones terapéuticas dependerán de:

– El estado funcional– Resultado citológico (primordialmente).

• Si CTA → MALIGNO → Tiroidectomía total o casi total +disección ganglionar +radioyodo +terapia de sustitución.

• Si CTA → SOSPECHOSO → Hemitiroidectomía + biopsia transoperatoria o Tiroidectomía subtotal.

Tratamiento• Si CTA → BENIGNO → El tratamiento dependerá del tamaño, los

síntomas que provoque y expectativasdel paciente.

→ Observación → Aspiración si quístico → Radioyodo → Termoablación láser → Esclerosis con alcohol (en no candidatos

a cirugía o radioyodo).