Nódulo Pulmonar Solitario Internos: Carolina Díaz A. Andrés Dotte G.

Nódulo Pulmonar Nódulo Pulmonar SolitarioSolitario

Internos: Carolina Díaz A.Internos: Carolina Díaz A.

Andrés Dotte G.Andrés Dotte G.

Nódulo Pulmonar SolitarioNódulo Pulmonar SolitarioProblema clínico frecuente.Problema clínico frecuente.Hallazgo radiológico.Hallazgo radiológico.Se estima entre 0,09% y 0,2% de las Se estima entre 0,09% y 0,2% de las radiografías de tóraxradiografías de tórax150.000 nódulos son identificados cada 150.000 nódulos son identificados cada año (USA).año (USA).Presentación de entidades tanto Presentación de entidades tanto benignas como malignas.benignas como malignas.

Nódulo Pulmonar SolitarioNódulo Pulmonar Solitario

Pacientes con nódulos resecados la Pacientes con nódulos resecados la sobrevida supera en 80% a 5 años.sobrevida supera en 80% a 5 años.

Dejados a libre evolución es menor del Dejados a libre evolución es menor del 5%.5%.

Diagnóstico precoz equivale a Cáncer Diagnóstico precoz equivale a Cáncer pulmonar en estadío T1n0m0 (Tu < 3cm).pulmonar en estadío T1n0m0 (Tu < 3cm).

DefiniciónDefinición

Nódulo Pulmonar Solitario (NPS) Nódulo Pulmonar Solitario (NPS) Lesión única.Lesión única.Esférica.Esférica.Menor de 3 cm. Menor de 3 cm. Localizada en el parénquima pulmonar.Localizada en el parénquima pulmonar.Sin otras alteraciones.Sin otras alteraciones.Lesiones > 3 cm son masas Lesiones > 3 cm son masas frecuentemente malignas.frecuentemente malignas.

EtiologíaEtiología

40 a 50% lesiones malignas (primarias) 40 a 50% lesiones malignas (primarias)

40% a 60% lesiones benignas.40% a 60% lesiones benignas.

10% lesiones metastásicas (secundarias).10% lesiones metastásicas (secundarias).

2-3% Tumores carcinoides.2-3% Tumores carcinoides.


Lesiones Malignas.Lesiones Malignas.Metástasis pulmonar cáncer 2º (tu cabeza y Metástasis pulmonar cáncer 2º (tu cabeza y cuello, mama, renal, colon, sarcomas y cuello, mama, renal, colon, sarcomas y melanoma).melanoma).Cáncer pulmonar broncogénico. Cáncer pulmonar broncogénico. Linfomas.Linfomas.

Lesiones Benignas.Lesiones Benignas.Hamartoma.Hamartoma.Leiomioma.Leiomioma.


Lesiones no neoplásicas.Lesiones no neoplásicas.Granuloma TBC, hongos.Granuloma TBC, hongos.

Cicatriz de infarto pulmonar.Cicatriz de infarto pulmonar.

Neumonitis crónica.Neumonitis crónica.

Malformación vascular.Malformación vascular.

Vasculitis (Wegener).Vasculitis (Wegener).

Diagnóstico por ImágenesDiagnóstico por Imágenes

Patrones Radiológicos según probabilidad Patrones Radiológicos según probabilidad de cáncer y tipo de Borde.de cáncer y tipo de Borde.

Alta: borde espiculado.Alta: borde espiculado.

Mediana: borde dentado o lobulado.Mediana: borde dentado o lobulado.

Baja: borde liso.Baja: borde liso.

NPSNPS

Patrones RadiológicosPatrones Radiológicos

Probabilidad de cáncer y tipo de calcificaciones.Probabilidad de cáncer y tipo de calcificaciones.

Calcificaciones centrales o laminares: Calcificaciones centrales o laminares:

Granuloma.Granuloma.

Calcificaciones en “pop corn”:Calcificaciones en “pop corn”:

Hamartomas.Hamartomas.

Calcificaciones excéntricas:Calcificaciones excéntricas:

Cáncer pulmonar.Cáncer pulmonar.

Patrón de crecimiento y malignidadPatrón de crecimiento y malignidad

Tiempo de duplicación (DT): tiempo Tiempo de duplicación (DT): tiempo requerido para doblar el tamaño de un requerido para doblar el tamaño de un nódulo.nódulo.

Nódulo maligno: DT entre 30-400 días.Nódulo maligno: DT entre 30-400 días.

Nódulo benigno: DT entre menor de 20 y Nódulo benigno: DT entre menor de 20 y mayor de 450 días.mayor de 450 días.

EstudioEstudio

Anamnesis: orientada a pesquisar factores Anamnesis: orientada a pesquisar factores de riesgo. de riesgo.

Exámenes diagnósticos: orientados a Exámenes diagnósticos: orientados a precisar la naturaleza de la lesión.precisar la naturaleza de la lesión.

Estudio de seguimiento: indicado según Estudio de seguimiento: indicado según caso.caso.

AnamnesisAnamnesis

Exámenes DiagnósticosExámenes Diagnósticos

Radiografía de Tórax:Radiografía de Tórax:

Hallazgo radiológico.Hallazgo radiológico.

Orientación diagnóstica.Orientación diagnóstica.

Baja sensibilidad y especificidad.Baja sensibilidad y especificidad.

No detecta nódulos < 1 cm.No detecta nódulos < 1 cm.

Sirve para comparar evolución.Sirve para comparar evolución.


TAC de Tórax:TAC de Tórax:Sensibilidad y especificidad:Sensibilidad y especificidad:95% y 100% en lesiones benignas. 95% y 100% en lesiones benignas. 70% y 93% en lesiones malignas. 70% y 93% en lesiones malignas. Permite evaluar lesiones < 1cm.Permite evaluar lesiones < 1cm.Mejor método de seguimiento.Mejor método de seguimiento.

TAC de TóraxTAC de Tórax


Fibrobroncoscopía:Fibrobroncoscopía:

Permite evaluar lesiones en ubicación Permite evaluar lesiones en ubicación cercana a un bronquio.cercana a un bronquio.

Permite realizar cepillado endobronquial y Permite realizar cepillado endobronquial y estudio citológico.estudio citológico.

Sensibilidad depende del tamaño del Sensibilidad depende del tamaño del nódulo.(<1,5 cm = 10%, >2-3 cm =40-nódulo.(<1,5 cm = 10%, >2-3 cm =40-60%)60%)


Punción transtoráxica guiada por TAC:Punción transtoráxica guiada por TAC:

Depende del tamaño del nódulo (>1cm).Depende del tamaño del nódulo (>1cm).

Identifica lesiones malignas o benignas en Identifica lesiones malignas o benignas en un 95%.un 95%.

Posee falsos negativos 3-29%.Posee falsos negativos 3-29%.

Complicación mayor neumotórax 10-20%.Complicación mayor neumotórax 10-20%.


Toracotomía exploradora:Toracotomía exploradora:

Permite evaluar nódulos centrales.Permite evaluar nódulos centrales.

Si la lesión es benigna resección Si la lesión es benigna resección económica (mortalidad < 0,5%).económica (mortalidad < 0,5%).

En lesiones malignas lobectomía En lesiones malignas lobectomía pulmonar (mortalidad 3-7%).pulmonar (mortalidad 3-7%).


Videotoracoscopía (VATS).Videotoracoscopía (VATS).

Resección de nódulos centrales y Resección de nódulos centrales y periféricos, cercanos a la superficie periféricos, cercanos a la superficie pulmonar.pulmonar.

Baja morbimortalidad.Baja morbimortalidad.

Permite ahorrar costos de hospitalización.Permite ahorrar costos de hospitalización.

Tomografía de emisión de Tomografía de emisión de positrones (PET)positrones (PET)

Administración de fluordeoxiglucosa F18.Administración de fluordeoxiglucosa F18.Medición de actividad metabólica.Medición de actividad metabólica.Sensibilidad y especificidad de 96,8% y Sensibilidad y especificidad de 96,8% y 77,8% lesiones malignas.77,8% lesiones malignas.Falsos negativos tumores <1 cm, Falsos negativos tumores <1 cm, carcinoides y ca bronquioloalveolar.carcinoides y ca bronquioloalveolar.Falsos positivos procesos infecciosos o Falsos positivos procesos infecciosos o inflamatorios.inflamatorios.

Evaluación y SeguimientoEvaluación y Seguimiento

Determinar el grupo Determinar el grupo de riesgo.de riesgo.

Anamnesis, Anamnesis, Radiografía de tórax y Radiografía de tórax y TAC de tórax. TAC de tórax.


Patrón de calcificaciones por TAC Patrón de calcificaciones por TAC informado como benigno o presencia de informado como benigno o presencia de radiografía de tórax previa radiografía de tórax previa >> 2 años sin 2 años sin cambios. cambios.

Sin probabilidad de cáncer.Sin probabilidad de cáncer.

Conducta: Fin del estudio.Conducta: Fin del estudio.

Controversia: Ca bronquioloalveolar y Controversia: Ca bronquioloalveolar y carcinoide.carcinoide.


Probabilidad de cáncer alta con riesgo Probabilidad de cáncer alta con riesgo quirúrgico aceptable.quirúrgico aceptable.

Conducta: Videotoracoscopía y biopsia rápida, Conducta: Videotoracoscopía y biopsia rápida, si la lesión es maligna realizar lobectomía.si la lesión es maligna realizar lobectomía.

Probabilidad de cáncer mediana o baja con o sin Probabilidad de cáncer mediana o baja con o sin riesgo quirúrgico (VEF1 <0,8 lt, VO2 máx <10-riesgo quirúrgico (VEF1 <0,8 lt, VO2 máx <10-15 ml/kg/min).15 ml/kg/min).

Conducta: evaluar según probabilidad de Conducta: evaluar según probabilidad de malignidad.malignidad.


Probabilidad baja de malignidad (<12%).Probabilidad baja de malignidad (<12%).

Conducta: Seguimiento radiográfico con Conducta: Seguimiento radiográfico con TAC (cada 3m 1º año, cada 6m 2º año).TAC (cada 3m 1º año, cada 6m 2º año).

Probabilidad media de malignidad (12-Probabilidad media de malignidad (12-69%).69%).

Conducta: Evaluación con TAC, biopsia Conducta: Evaluación con TAC, biopsia de lesión bajo TAC y fibrobroncoscopía.de lesión bajo TAC y fibrobroncoscopía.

Si el estudio es negativo: Seguimiento.Si el estudio es negativo: Seguimiento.


Si el estudio es positivo.Si el estudio es positivo.

Conducta: Compensar patologías Conducta: Compensar patologías asociadas, Videotoracoscopía, asociadas, Videotoracoscopía, lobectomía.lobectomía.

RecomendacionesRecomendaciones

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

PACIENTE DE SEXO MASCULINO, CON PACIENTE DE SEXO MASCULINO, CON DIABETES MELLITUS CONSULTA EN ATENCION DIABETES MELLITUS CONSULTA EN ATENCION DE CONTROL DE SALUD OCTUBRE 2003 DE CONTROL DE SALUD OCTUBRE 2003 DONDE SE SOLICITA RADIOGRAFIA DE TORAX, DONDE SE SOLICITA RADIOGRAFIA DE TORAX, INFORME APARECE NODULO PULMONAR. INFORME APARECE NODULO PULMONAR.

RADIOGRAFIA DE TORAXRADIOGRAFIA DE TORAX

29/10/03 AMBOS PULMONES BIEN EXPANDIDOS Y 29/10/03 AMBOS PULMONES BIEN EXPANDIDOS Y DE TRANSPARENCIA CONSERVADA... OPACIDAD DE TRANSPARENCIA CONSERVADA... OPACIDAD NODULAR A NIVEL AXILAR DERECHO DE BORDES NODULAR A NIVEL AXILAR DERECHO DE BORDES REGULARES QUE MIDE 1 CM DE DIAMETRO. REGULARES QUE MIDE 1 CM DE DIAMETRO. DADO LOS ANTECEDENTES CLINICOS SE DADO LOS ANTECEDENTES CLINICOS SE SUGIERE COMPLEMENTAR CON TAC DE TORAX. SUGIERE COMPLEMENTAR CON TAC DE TORAX.

INFORME TACINFORME TAC7/04/04 NODULO SOLIDO, SOLITARIO, HACIA LA 7/04/04 NODULO SOLIDO, SOLITARIO, HACIA LA PERIFERIA DEL SEGMENTO ANTERIOR DEL PERIFERIA DEL SEGMENTO ANTERIOR DEL LOBULO SUPERIOR DERECHO, DE ASPECTO LOBULO SUPERIOR DERECHO, DE ASPECTO NEOPLASICO... LA EXACTA ETIOLOGIA DEL NEOPLASICO... LA EXACTA ETIOLOGIA DEL NODULO DESCRITO, ADENOMATOSA SOLO NODULO DESCRITO, ADENOMATOSA SOLO PUEDE SER DETERMINADA MEDIANTE ESTUDIO PUEDE SER DETERMINADA MEDIANTE ESTUDIO HISTOLOGICO. SE SUGIERE PRACTICAR HISTOLOGICO. SE SUGIERE PRACTICAR EXAMENES COMPLEMENTARIOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS EVENTAUALMENTE RESONANCIA DE TORAX.EVENTAUALMENTE RESONANCIA DE TORAX.

ANTECEDENTES ANTECEDENTES MORBIDOSMORBIDOS

DIABETES MELLITUS tipo 2DIABETES MELLITUS tipo 2

ALERGIA A PENICILINAALERGIA A PENICILINA

TABACO 7 AL DIA POR 35 AÑOS TABACO 7 AL DIA POR 35 AÑOS

EXAMEN FISICO DE INGRESO:EXAMEN FISICO DE INGRESO:

VIGIL, CARDIOPULMONAR NORMAL, VIGIL, CARDIOPULMONAR NORMAL, DESTACA: VARICES.DESTACA: VARICES.

HIPOTESIS DIAGNOSTICAHIPOTESIS DIAGNOSTICA

NODULO PULONAR DERECHONODULO PULONAR DERECHOCrea:0.9, Hematocrito: 47%, Hemoglobina:15Crea:0.9, Hematocrito: 47%, Hemoglobina:15

Coagulación: NormalCoagulación: Normal

Glicemia: 120 mg/dlGlicemia: 120 mg/dl

Ecocardiograma: NormalEcocardiograma: Normal

BIOPSIA POR VATS 22/06/04BIOPSIA POR VATS 22/06/04

Nódulo diámetro 1,5 en lóbulo superior Nódulo diámetro 1,5 en lóbulo superior derecho. derecho.

BIOPSIA RÁPIDABIOPSIA RÁPIDA

HAMARTOMA.HAMARTOMA.

RAD DE TORAX DE CONTROL: PULMON EXPANDIDO.RAD DE TORAX DE CONTROL: PULMON EXPANDIDO.

ALTA: 25/06/04.ALTA: 25/06/04.

CASO CLÍNICO 2CASO CLÍNICO 2PACIENTE DE 75 AÑOS DE EDAD QUE CONSULTA POR PACIENTE DE 75 AÑOS DE EDAD QUE CONSULTA POR DISNEA DE ESFUERZO QUE HA NOTADO DESDE HACE UN DISNEA DE ESFUERZO QUE HA NOTADO DESDE HACE UN MES. ES MES. ES FUMADORFUMADOR DESDE LA JUVENTUD EN LA DESDE LA JUVENTUD EN LA ACTUALIDAD FUMA UNOS 20 CIGARRILLOS AL DIA. ACTUALIDAD FUMA UNOS 20 CIGARRILLOS AL DIA. HABITUALMENTE PRESENTA EXPECTORACION HABITUALMENTE PRESENTA EXPECTORACION MATUTINA Y AL MENOS DOS VECES AL AÑO TIENE MATUTINA Y AL MENOS DOS VECES AL AÑO TIENE EPISODIOS DE AUMENTO DE LA EXPECTORACION CON EPISODIOS DE AUMENTO DE LA EXPECTORACION CON ESPUTO PURULENTO Y DISNEA DE ESFUERZO. NO TIENE ESPUTO PURULENTO Y DISNEA DE ESFUERZO. NO TIENE FIEBRE NI HEMOPTISIS, NI DOLOR TORACICO.FIEBRE NI HEMOPTISIS, NI DOLOR TORACICO.

SE AUSCULTAN SIBILANCIAS EN AMBOS HEMITORAX Y SE AUSCULTAN SIBILANCIAS EN AMBOS HEMITORAX Y SE ENCUENTRA HEPATOMEGALIA NO DOLOROSA CON SE ENCUENTRA HEPATOMEGALIA NO DOLOROSA CON REFLUJO HEPATOYUGULAR , EL RESTO DE LA REFLUJO HEPATOYUGULAR , EL RESTO DE LA EXPLORACION ES NORMAL.EXPLORACION ES NORMAL.

SE HA REALIZADO UNA RADIOGRAFIA DE TORAX EN LA SE HA REALIZADO UNA RADIOGRAFIA DE TORAX EN LA QUE SE ENDCUENTRA HIPERINSUFLACION PULMONAR, QUE SE ENDCUENTRA HIPERINSUFLACION PULMONAR, NO EXISTEN SIGNOS DE HIPERTENSION PULMONAR NI NO EXISTEN SIGNOS DE HIPERTENSION PULMONAR NI CARDIOMEGALIA EN EL LOBULO SUPERIOR IZQUIERDO CARDIOMEGALIA EN EL LOBULO SUPERIOR IZQUIERDO SE ENCUENTRA UN NODULO DE 2 CENTIMETROS DE SE ENCUENTRA UN NODULO DE 2 CENTIMETROS DE DIAMETRO.DIAMETRO.

LOS DATOS OBTENIDOS EN LA LOS DATOS OBTENIDOS EN LA ESPIROMETRIA ESPIROMETRIA SON:SON:

FVC: 2450 (45%)FVC: 2450 (45%)

FEV 1: 1120 (35%)FEV 1: 1120 (35%)

GASOMETRIA ARTERIAL BASAL:GASOMETRIA ARTERIAL BASAL:

Ph 7,35 PO2: 60 PCO2: 45Ph 7,35 PO2: 60 PCO2: 45

HEMOGRAMA: HEMOGRAMA:

HEMOGLOBINA: 16,5 HEMATOCRITO: 47% HEMOGLOBINA: 16,5 HEMATOCRITO: 47% HEMATIES 6.525.000 LEUCOCITOS: 7.200 HEMATIES 6.525.000 LEUCOCITOS: 7.200 PLAQUETAS: 350.000PLAQUETAS: 350.000

ESTA EN ESTA EN TRATAMIENTO CON ESTEROIDESTRATAMIENTO CON ESTEROIDES INHALADOSINHALADOS Y CUANDO TIENE DISNEA UTILIZA Y CUANDO TIENE DISNEA UTILIZA SALBUTAMOL INHALADO.SALBUTAMOL INHALADO.

CONDUCTA.CONDUCTA.

TRATAMIENTO.TRATAMIENTO.

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