No1: TEMAS DE HEMOSTASIA Y TROMBOSIS EN LA MUJER y Trombosis en la Mujer.pdf · Temas de Hemostasia...

Temas de Hemostasia y Trombosis en la Mujer Numero 1. Reunion 18/3/16Página 1

No1: TEMAS DE HEMOSTASIA Y TROMBOSIS EN LA MUJER

El día 18/3/16 se efectuó la primera reunión de Temas de Hemostasia y Trombosis

Relacionados con la Mujer. La misma se dividió en dos partes. La primera de contenido

clínico, se refirió a las controversias en el manejo antitrombotico en embarazo en

situaciones de alto riesgo y la segunda dentro del ámbito del laboratorio, referida a la

controversia que presenta la determinación del anticoagulante lupico en nuestro medio,

en particular relacionado con las complicaciones gestacionales.

A continuación se presentan los resúmenes de las presentaciones y la bibliografía

recomendada.

INTRODUCCIÓN Dra. Diana Penchasky

Dentro de los objetivos del cuidado preconcepcional en mujeres con patologías

hematológicas tengamos en cuenta que debemos informar a la mujer y a sus familiares

sobre la implicancia de las mismas en el embarazo. El poder detectar aquellas mujeres

con alto riesgo trombótico por sus antecedentes (TEV previo, TEV familiar,

anticoagulada crónica por SAF o prótesis valvulares) antes de embarazarse va a

permitir darles un adecuado consejo sobre el manejo antitrombotico. A su vez si van a

realizarse diversas técnicas de reproducción se les podrá informar el riesgo, la

prevención y el manejo de un potencial y/o futuro embarazo.

El embarazo es un desafío fisiológico al cual deben enfrentarse estas mujeres. Algunas

patologías hematológicas constituyen factores de riesgo en cuanto a resultados

adversos en el transcurso del mismo, ya sea por la posibilidad de transmisión genética

de determinadas enfermedades como así también efectos no deseados sobre el feto

a partir de medicamentos que resultan imprescindibles para la salud materna. (Am J

Prev Med 2010; 38(4S)S459-S467)

HEMATOLOGÍA PRECONCEPCIONAL

Dra. Beatriz E Grand. Docente Adscrito de Medicina y Hematología Facultad de

Medicina UBA. Coordinadora Grupo Hemostasia y Trombosis en la Mujer del Grupo

CAHT. Medica hematóloga del Dpto. Materno Infantil, División Obstetricia del Hospital

“Juan A Fernández”.

Las prácticas preventivas durante el embarazo incluyen estudios de laboratorio e

imágenes (ecografías y ecodoppler). El manejo preconcepcional o consejo


preconcepcional (CPC) involucra la identificación y posible modificación de riesgos

relacionados con la salud materna previo al embarazo. Las malformaciones congénitas,

la prematurez y otras enfermedades relacionadas incrementan la morbi-mortalidad

perinatal hasta el primer año de vida, la cual puede ser reducida con un adecuado

CPC. 1-3

Barreras que existen para que las mujeres reciban un adecuado CPC: Las barreras son

numerosas y no son iguales en todos los países. Entre estas pueden citarse: las

condiciones sociales, económicas, la falta de una adecuada promoción de la salud,

poca comunicación entre profesionales y con el paciente, etc1.

Componentes:

El enfoque del CPC incluye:

1. Determinación del riesgo materno

2. Educación materna

3. Iniciación de una intervención apropiada

Traslado a la hematología: El CPC es aplicable a múltiples áreas de hematología

general, hemostasia y trombosis. Como ejemplos podemos citar: la prevención de la

anemia; manejo de anticoagulación en caso de embarazo; concientizar sobre quienes

necesitan prevención antenatal del TEV4; consejos a la portadora de enfermedades

hereditarias de la coagulación (enfermedad de von Willebrand, déficit hereditario de

factores, portadoras de hemofilia, etc.)3

Un claro ejemplo es el del manejo de drogas antitrombóticas en mujeres que se

encuentran crónicamente anticoaguladas por válvulas protésicas5 o que sin estarlo

requieren prevención del tromboembolismo venoso desde periodo antenatal. En el

primer caso en nuestro medio se ha manejado históricamente con anticoagulación oral

las prótesis valvulares mecánicas, sin embargo, en otros países los pacientes no

quieren recibir warfarina creándose un verdadero dilema6. La warfarina se encuentra en

la lista de medicamentos de riesgo en el embarazo.2

En nuestra experiencia la mujer suele consultar (por pedido del médico especialista en

obstetricia) ya cursando el embarazo, por antecedentes hemorrágicos o trombóticos.

Solo en el caso de estar anticoagulada en forma crónica la mujer tiene una mayor

información sobre su condición.7, 8 Pero en términos generales la información

preconcepcional que tienen es incompleta. Y hemos tenido casos de mujeres bajo

anticoagulación oral que en cuanto supieron que estaban embarazadas dejaron la

medicación.


Es importante que se informe a las mujeres que presentan una complicación

hematológica durante el embarazo, parto y/o puerperio (tromboembolismo venoso,

muerte fetal u otra complicación vasculoplacentaria, hemorragia postparto) y que no se

encuentran en seguimiento adecuado sobre la necesidad de consultar al especialista

alrededor de los dos meses posteriores al parto. 9 En este punto se integraría el

consejo posnatal con el CPC y de esta forma quedaría claramente explicitada la

necesidad de recibir consejo e indicaciones para un nuevo embarazo.

En el caso de embarazo de alto riesgo de morbimortalidad materna es importante

conversar con la mujer cuales son los riesgos de embarazarse nuevamente, así como

también el potencial riesgo trombótico del método anticonceptivo. 2,3

Finalmente es interesante resaltar que recientemente la Sociedad de Medicina Materno

Fetal9 presento un exhaustivo informe sobre la relación de la medicina materno fetal

con subespecialidades y la necesidad de establecer un trabajo de derivación.

En resumen:

El cuidado preconcepcional debe estar al alcance de toda mujer antes del

embarazo, en particular en áreas donde la comunicación no es universal.

El cuidado preconcepcional es multidisciplinario y debe iniciarse con un tiempo

prudencial antes de embarazarse.

El cuidado preconcepcional reduce las complicaciones del embarazo y mejora la

salud de la mujer y se traslada a futuras generaciones.

Introducir el cuidado preconcepcional en el área de la hematología es un tema

que requiere la elaboración de guías, consensos y una adecuada información a

la mujer. Este trabajo debe efectuarse formalmente en el contexto de un equipo

multidisciplinario concientizando al médico tratante la importancia de efectuar

con tiempo la derivación para la consulta hematológica.

Bibliografía:

1. Neuman G. Counseling a patient with chronic illness before pregnancy. J

PopulTherClinPharmacol 2014; 21(3):e520-e525.

2.EbrahimS metals. Blood disorders among women: implications for preconception

care. Am J prev Med 2010; 38(4S):S459-467.

3. Preconceptional Medicine. Blicstein D. Inherited thrombophilic disorders. Section 1.

Chapter 9; 111-120.

4. Grand B. En Manejo del tromboembolismo Venoso. Editado por Grupo CAHT. 2014.

TEV, Capitulo 2: tromboembolismo venoso y embarazo p83-89.


5. Lawley C etals. Prosthetic heart valves in pregnancy: a systematic review and meta-

analysis protocol. . Systematic Reviews 2014; 3:1-8.

http://www.systematicreviewsjournal.com/content/3/1/8

6. McLintock C. Anticoagulant therapy in pregnant women with mechanical prosthetic

heart valves: no easy option. Thromb Res. 2011 Feb; 127 Suppl 3:S56-60.

doi: 10.1016/S0049-3848(11)70016-0.

7. Grand B, González Alcántara M, Voto G, Orti J, Lapidus A, Voto L. Antithrombotic

treatment in pregnant women with high thrombotic risk situations.Throm Res 2013;

8. Grand B, Gonzalez Alcantara M, Voto G, Orti J, Lapidus A, Voto L. Management of

inherited bleeding disorders (IBD) in pregnant women. Throm Res 2013;

9. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2015; S 0368-2315 (15) 258-6.

doi:10.1016/j.jgyn.2015.09.018.

10. Society for maternal fetal medicine (SMFM) Special report: the maternal-fetal

medicine subspecialists’ role within a health care system. Sciscione A, Berghella V,

Blackwell S et als.

ANTICOAGULACION PARA PROTESIS VALVULARES MECANICAS EN EMBARAZO

Dr. Jorge Korin. Consultor de Hematología Sanatorio de los Arcos.

Durante el embarazo se producen una serie de cambios en la hemostasia normal, cuyo objetivo es proteger a la futura madre de eventuales situaciones hemorrágicas, sobre todo en el momento del parto Esto se traduce en un estado protrombótico, caracterizado por: Aumento de factores procoagulantes Fibrinógeno, V, IX, X, XII y VIII Disminución de inhibidores Proteína S, mayor resistencia a la Proteína C activada Disminución de fibrinólisis Aumento de PAI-1 y 2, menor t-PA Mayor generación de trombina y menor disolución de trombos

Las pacientes con reemplazo valvular mecánico requieren anticoagulación de por vida; la mejor opción es el acenocumarol o warfarina. Cuando se produce el embarazo en estas pacientes hay que tener en cuenta que la exposición a los dicumarínicos durante las 1eras 6-9 semanas de embarazo puede acarrear una serie de complicaciones para el feto: embriopatía cumarínica: Hipoplasia medio facial - Epífisis calcificadas Otras malformaciones: Agenesia de cuerpo calloso, esquizencefalia, meningocele, malformación de Dandy Walker, atrofia óptica, microcefalia, atrofia cerebral, hidrocefalia, ventrículomegalia, sordera, retardo mental, tronco arterioso persistente, defectos septales cardíacos, hipoplasia renal, hipospadias, paladar clivado, hipoplasia pulmonar, agenesia diafragmática, dextrocardia, situs inversus, asplenia.

¿Cuáles son las opciones que tenemos en éstas pacientes?

http://www.systematicreviewsjournal.com/content/3/1/8

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=McLintock%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21262443

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21262443

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26527025


Hay que tener en cuenta diferentes variables

Maternas: Tipo de válvula - Grado de disfunción valvular - Fibrilación auricular -

Insuficiencia Cardíaca – Status socioeconómico - Adherencia al tratamiento - Tiempo

de embarazo al diagnóstico - Preferencias

Drogas anticoagulantes: tipo y dosis de dicumarínicos – HNF a dosis profiláctica /

terapéutica.

Los distintos tratamientos tienen diferentes niveles de protección antitrombòtica para la

embarazada portadora de la válvula mecánica como así también distintas probables

complicaciones al feto.

Esquemas terapeúticos

Todo el embarazo dicumarínico + AAS

PRO: Más efectivo para Tromboembolismo (TE) materno

CONTRA: 5-12% de embriopatía sin relación con la dosis y 38- 65% de fetopatías en

relación con la dosis < o > de 5mg warfarina.

HBPM hasta semana 12, Warfarina hasta semana 36 + AAS

PRO: Evita embriopatía CONTRA: Similar fetopatía

HBPM durante todo el embarazo + AAS PRO: Evita embrio y fetopatía con warfarina CONTRA: Mayor riesgo de TE materno. Necesidad de control con Anti-Xa. (Pico < 1.5 UI/ml y en valle > 0.6 UI/ml)

RECOMENDACIONES ACTUALES AHA/ACC

Clase I • 1. Anticoagulación terapéutica y frecuente monitoreo se recomienda para

todas las pacientes embarazadas con prótesis mecánicas valvulares (Nivel de Evidencia: B).

• 2. Warfarina se recomienda en la embarazada con prótesis mecánica en RIN terapéuticos en el segundo y tercer trimestres. (Nivel de evidencia: B).

• 3. Suspensión de warfarina e inicio de HNF IV con aPTT blanco >2 veces el control) se recomienda antes del parto planeado por vía vaginal. (Nivel de evidencia: C).


Clase IIa • 4. Continuación con warfarina durante el primer trimestre es razonable para

aquellas pacientes con dosis de warfarina de 5 mg/día o menores luego de discutir riesgo y beneficios. (Nivel de evidencia: B).

• 5. Dosis-ajustadas de HBPM, al menos 2x día con nivel Anti-Xa 1.0–1.2 U/ml, 4–6 h post-dosis) durante el primer trimestre es razonable para embarazadas con prótesis mecánicas y dosis de warfarina >5 mg/d para lograr RIN terapéutico. (Nivel of Evidencia: B).

• 6. Dosis-ajustadas de HNF IV continua con aPTT al menos 2 veces el control durante el primer trimestre es también razonable si la dosis de warfarina es >5 mg/d (Nivel of Evidencia: B).

Clase IIb • 7. Dosis-ajustadas de HBPM al menos 2x día con Anti-Xa 1.0–1.2 U/ml, 4–

6 h post-dosis) durante el primer trimestre es razonable para embarazadas con prótesis mecánicas y dosis de warfarina de 5 mg/d o menor. (Nivel de evidencia: B).

• 8. Dosis-ajustadas de HNF IV continua con aPTT al menos 2 veces el control durante el primer trimestre puede ser razonable si la dosis de warfarina es 5 mg/d o menor. (Nivel de evidencia: B).

Clase III • 9. No se debería administrar HBPM en mujeres embarazadas con prótesis

mecánicas a menos que se monitoree el nivel de AntI-Xa 4-6 hs post inyección (Nivel de evidencia: B).

RECOMENDACIONES PARA EL PARTO

• Parto programado en todos los casos • Parto vaginal excepto indicaciones obstétricas de cesárea • Cambio de warfarina por enoxaparina a las 36 semanas. No usar vitamina K • Inducción o cesárea electiva a la semana 38 • Ultima dosis de enoxaparina 36 hs. antes del procedimiento • Suspender aspirina 1 semana antes del parto • HNF EV 5000 UI/ bolo + 1250 UI/h aPTT a las 6 hs blanco de aPTT 2-3 el basal.

Inicia 24 hs antes del procedimiento • Suspender HNF con trabajo de parto o 6 hs. antes de la anestesia regional.

Verificar aPTT normal antes de anestesia epidural. • Reinicio post parto: a las 4-6 hs de parto vaginal o a las 6-12 hs de cesárea,

reiniciar HNF IV sin bolo, 500 UI/h. Aumentar dosis a las 24 hs. Alcanzar aPTT en rango terapéutico a las 48 hs post parto

• Reiniciar warfarina al día siguiente del parto si fue por vía vaginal y al día 2-3 si fue por cesárea o hubo sangrado postparto. Mantener HNF hasta INR > 2


CONCLUSIONES – RECOMENDACIONES

• Discuta y documente conducta a tomar con la paciente y su pareja, teniendo en cuenta riesgos maternos y fetales

• HNF durante todo el embarazo tiene una baja eficacia para prevenir eventos trombo-embólicos (9.2% si se usa en primer trimestre y 33% en todo el embarazo)

• Dicumarínicos durante todo el embarazo es lo más eficaz para prevenir eventos trombo-embólicos pero tiene complicaciones en embriopatías y pérdidas fetales. Estos eventos adversos parecen reducirse con dosis maternas < 5 mg/d de warfarina (<2 mg de acenocumarol)

• No hay datos sobre Nuevos Anticoagulantes Orales ni Antisense FXI en este contexto.

• HBPM debe iniciarse según peso pero debe ajustarse según niveles de antiXa cada 2 semanas.

• Pese a estos recaudos pueden ocurrir complicaciones trombo-embólicas • Las pacientes deben tratarse con HNF IV continua pre-parto al menos 5 días

antes del alumbramiento planeado para evitar anticoagulación fetal (con warfarina).

• Suspender infusión de HNF 4 hs. pre-parto y reanudar a las 24 hs con dicumarínicos. (Alternativa emplear HBPM 24 hs. post parto en dosis completas SC)

El rol del profesional responsable es discutir los pros y contras de las opciones, pero en última instancia, la decisión del esquema será de la mujer y su familia. Teniendo todas las opciones eventos desfavorables, la más peligrosa es la ausencia de Anticoagulación. Bibliografía: 1. Van Driel D. Teratology 2002; 66: 127.

2. Cotrufo M. ObstGynecol 2002; 99: 35.

3. Schaefer Ch. ThrombHaemost 2006; 95: 949.

4. Ferland G. AdvNutr 2012; 3: 204

5. C. McLintock. Best Pract Res ClinObstGyn 2014; 519–536

6. Bates Sh. Chest 2012; 141; e691S-e736. van Hagen IM.

7. Circulation 2015; 132: 132-142

8. Hassouna A. Interact Cardio VascThoracSurg 2014; 797–806

9. Nishimura RA. J Am CollCardiol 2014;63: 2438–88

10. Van Hagen IM (ROPAC). Circulation.2015; 132: 132–142.


11.Economy KE. Circulation. 2015; 132: 79-81 “A sticky business”

12. McLintock C. BJOG 2009;116:1585–1592; Bian C. Arch GynecolObstet 2016; 293:

69-74

MANEJO ANTITROMBÓTICO EN EMBARAZADAS CON TEV O ACV PREVIOS O

TROMBOFILIA DE ALTO RIESGO

Dr. Carlos Fondevila.

Medico Hematólogo Clínica Bazterrica

Profesor de Medicina II-Hematología. Universidad del Salvador

El embarazo es un estado hipercoagulable. Esto es especialmente evidente en

mayores de 35 años y durante el puerperio. El RR de TEV antenatal es de 4 y trepa a

20 posnatal. El riesgo de ACV aumenta 2-4 veces durante el embarazo y 9 veces

posparto.

El riesgo de TEV gestacional es de 1 x 1000 embarazos. Es responsable del 20% de

las muertes maternas. El número va en aumento tal vez debido a la mayor edad

materna (y los procedimientos de fertilización asistida) y a una mayor prevalencia de

obesidad, de cesárea y de sangrado posparto. Los principales factores que aumentan

el riesgo de TEV gestacional son haber sufrido una trombosis previa y/o ser portadora

de una trombofilia mayor. Otros factores sólo se identifican durante la gesta actual:

entre ellos, obesidad (BMI >30), reposo estricto antenatal >7d y, en especial, la

coexistencia de ambos. También, hiperemesis, inflamación asociada a colagenopatía o

enfermedad intestinal, síndrome nefrótico o ICC. Algunos sólo se hacen evidentes en el

puerperio: cesárea, sangrado e infección posparto.

Hasta 25% de los TEV gestacionales tiene el antecedente de TEV previo. La posibilidad

de recurrencia en una nueva gestación depende de las circunstancias del evento

índice. El riesgo global es de 12-15% pero trepa hasta 36% cuando el evento previo fue

intraembarazo o asociado al uso de estrógenos. En otro estudio, el riesgo de

recurrencia fue 0 cuando el evento índice se asoció a un riesgo transitorio y de 6% si el

evento fue idiopático o asociado a trombofilia.


Hasta 25% de las TEV se asocian a trombofilia. En especial, a FVLeiden o PT20210

homocigotas (RR x26-34). El riesgo es menor en heterocigotas y menor aún para las

deficiencias de los inhibidores naturales, provisto que la mujer sea asintomática y sin

historia familiar de TEV.

La profilaxis antenatal cuenta con poca evidencia de calidad. En su mayoría se trata de

opinión de expertos (1C). Tradicionalmente la farmacoprofilaxis se indicaba en mujeres

con historia de TEV espontáneo o asociado a embarazo o uso de estrógenos, en

portadoras de trombofilia con historia de TEV y en portadores de trombofilia mayor con

historia familiar de TEV.

Entre las numerosas guías publicadas (ACOG, ACCP, RCOG y otras), las

recomendaciones inglesas del RCOG son la únicas que, tras ser implementadas,

pudieron demostrar una reducción significativa de 50% en la prevalencia de TEV. El

principal aporte de la guía RCOG es reconocer la presencia de ciertos factores de

riesgo que sólo son evidentes durante el embarazo actual o el puerperio. Así un score

≥3 amerita profilaxis farmacológica desde la semana 28°. Un puntaje ≥4, profilaxis

desde el 1T. Mientras, un puntaje ≥2 posnatal, es indicador de farmacoprofilaxis

puerperal por, al menos 10 días y hasta movilización completa o resolución del factor

de riesgo.

De esta forma, embarazadas cuya trombosis previa se asoció a un factor de riesgo no

gestacional y reversible y aún embarazadas sin historia de TEV podrán ameritar

farmacoprofilaxis antenatal, en caso de puntaje ≥3. En los demás casos, serán

suficientes las medias elásticas o la movilización precoz o, inclusive, ninguna profilaxis.

Las situaciones que merecen farmacoprofilaxis posparto están más claramente

establecidas. Cualquier mujer que haya tenido un TEV, gestacional o no, espontáneo o

secundario debe recibirla desde la hora +12 posparto o cesárea y por, al menos, 6

semanas. Hay evidencia de que el estado protrombótico se mantiene hasta 12

semanas PP. También deben recibir farmacoprofilaxis aquellas mujeres sin historia de

TEV pero que presenten un factor de riesgo fuerte o factores múltiples (puntaje ≥2). En

presencia de un solo factor de riesgo, podrá optarse por el uso de medias elásticas. En

ambos casos, mantener profilaxis al menos 10 días, o hasta movilización completa o la


desaparición del factor de riesgo y por no más de 6 semanas. En mujeres sin factores

de riesgo, alcanzará con la movilización precoz.

En caso de cesárea, si el procedimiento es durante el parto (cesárea de emergencia) o

en procedimiento electivo que presente otros factores de riesgo, estará indicada la

profilaxis farmacológica. En cesárea electiva sin otro riesgo, será suficiente con el uso

de medias elásticas o movilización precoz.

En cuanto a la dosis de heparina, existe consenso en que la dosis HNF subcutánea

debe incrementarse en cada trimestre: 7500 UI c/12 hs en el T2 y 10000 UI c/12 hs en

el T3. Para las HBPM, algunos recomiendan dosis fijas todo el embarazo mientras

otros sugieren alguna forma de ajuste: por trimestre, por peso >90kg o BMI >35 o por

aXa (0.2-0.6 UI). De todos modos, las guías actuales reconocen que la evidencia para

ajustar dosis por anti-Xa es insuficiente y sólo recomiendan monitorear plaquetas.

Existen otras complicaciones trombóticas que afectan a las portadoras de trombofilia

embarazadas. Entre ellas, la TVP de miembros superiores, TV yugular (en

procedimientos de fertilización asistida y/o SHeO), la TV mesentérica y la TV cerebral

(TVC).

La TVC representa menos del 2% del total de ACVs gestacionales. A su vez, el ACV

isquémico representa el 27%. Ambos son más prevalentes en T3 y puerperio y en

portadoras de trombofilia o de AAF.

La TVC se ve en 1-4 cada 10000 partos (versus 0.05 cada 10000 mujeres no-e). Más

prevalencia post cesárea. En caso de nuevo embarazo, el riesgo de recurrencia es de


≈1% (0.3 a 3%). El antecedente de TVC no contraindica un nuevo embarazo (aún si el

evento previo fue gestacional). Se debe tener presente que, durante un nuevo

embarazo, hay más riesgo tanto de aborto espontáneo como de TEV en otros sitios.

En caso de nuevo embarazo, la recomendación es HBPM en dosis profilácticas al

menos en T3 y puerperio (recomendación IIa C). Se sugiere espaciar el nuevo

embarazo al menos 2 años del evento previo.

El ACV isquémico afecta 1 cada 2000-20000 embarazos (versus<1:20000 no-e). El

potencial es devastador, con un 10% de mortalidad y un 10% de secuelas neurológicas.

La presencia de migraña, HTA, pre-eclampsia, SHeO e infección postparto aumentan el

riesgo x6-25. La recurrencia en un nuevo embarazo ≈1%. En caso de evento previo

intra-embarazo, el riesgo no parece especialmente alto. En cambio, es particularmente

elevada en portadoras de trombofilia (hasta 27% de recurrencia) y durante el puerperio

(4-5 veces más antenatal). En un nuevo embarazo, la recomendación es comenzar

aspirina a partir del T2. (IIa B). Algunos sugieren agregar HBPM. En el T1, HNF o

HBPM o nada (IIb C), ante el temor a un posible efecto perjudicial de aspirina.

En resumen, tanto en TVC cuanto en ACV isquémico, no hay consenso en relación a

cuándo y cómo indicar profilaxis. Las recomendaciones publicadas tienen un bajo

grado de evidencia. En ambas situaciones se han producido fallos, habiendo ocurrido

eventos a pesar del uso de profilaxis. Si bien no claramente contraindicado, la

presencia de déficit residual o de trombofilia obliga a pensar muy bien la decisión de un

nuevo embarazo. El uso ulterior de anticonceptivos hormonales debe ser desalentado.

Lecturas sugeridas:

1. Pulmonary embolism in pregnancy. Bourjeily G et al. Lancet 2010; 375:500

2. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy and pregnancy: antithrombotic therapy

and prevention of thrombosis, 9thed: American College of Chest physicians Evidence-

based Clinical Practice Guidelines. Bates S et al. Chest 2012; 141: 691S

3. Guidance for the treatment and prevention of obstetric-associated venous

thromboembolism. Bates S et al. J Thromb Thrombolysis 2016; 41:92

4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2015). Green-top Guideline No.

37a. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the

puerperium. https://

www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg37a/

http://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg37a/


5. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis. A statement for

healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke

Association.Saposnik G et al. Stroke 2011; 42:1158

6. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic

attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart

Association/American Stroke Association. Kernan W et al. Saposnik G et al. Stroke

2014; 45:2160.

COMENTARIO FINALDra. Diana Penchasky

En la mujer embarazada tomar decisiones terapéuticas en relación a diversas

patologías suele ser complejo. Aquello que es aceptable para algunos, (médicos y

pacientes), no lo es para otros. Una discusión imparcial en cuanto a los pro y contra de

cada opción es necesaria para permitir que la mujer y su entorno se informen y en

función de ello decidan lo que les resulte más confiable en situaciones en las cuales el

componente emocional tiene un peso sumamente importante.

No1: TEMAS DE HEMOSTASIA Y TROMBOSIS EN LA MUJER y Trombosis en la Mujer.pdf · Temas de Hemostasia...

Documents

Transcript of No1: TEMAS DE HEMOSTASIA Y TROMBOSIS EN LA MUJER y Trombosis en la Mujer.pdf · Temas de Hemostasia...