Número 1 Avances Septiembre 2003 SaludInfantil · 2013-02-11 · primer número de “Avances en...

Bronquiolitis porVRSPRIMERA CAUSA MÁS FRECUENTE DE

HOSPITALIZACIÓN EN MENORES DE UN AÑO

SaludInfantilAvances

Número 1Septiembre 2003

ENTREVISTA AL DR. OCTAVIO RAMILO:

“Costará años obtener una vacuna contra el asma”

TRANSLUCENCIA NUCAL

Diagnóstico genéticoprenatalPACIENTES CON CARDIOPATÍASY “REPERCUSIÓNHEMODINÁMICA”

Propuesta de nuevocalendario vacunal

E l mundo, complejo y apasionan-te, de la Neonatología ha adqui-rido en los últimos años un des-

arrollo y protagonismo muy relevantesen el seno de la Pediatría, que quizás nose han visto correspondidos con el ecoque merecen en la opinión pública y enel propio ámbito de la medicina.

“Avances en Salud Infantil” naceprecisamente con el propósito deponer a disposición de los neonatólo-gos un foro editorial de opinión y discu-sión, que sirva para enriquecer el cono-cimiento y la información sobre losmúltiples temas de interés y preocupa-ción comunes.

Este primer número, que apareceen vísperas de la estación “fría”, propi-cia a los trastornos y problemas respi-ratorios de los más pequeños, centra elgrueso de su contenido precisamenteen las experiencias aportadas en esteterreno a lo largo del año por distintosespecialistas en diversos encuentrosnacionales. El virus respiratorio sinci-tial es, por derecho propio, protagonis-ta obligado de este balance científico.Su relación con la bronquiolitis y elasma, y el alto riesgo a que somete alos bebés con cardiopatía congénita,son temas de permanente actualidady, por ende, objeto de distintos estu-dios internacionales, a los que se hacereferencia en estas páginas. En ellas serecuerdan, además, las normas pre-ventivas de la Sociedad Española de

Neonatología para hacer frente al VRSen la campaña 2003-2004 (octubre amarzo).

Trato destacado se ofrece en esteprimer número de “Avances en SaludInfantil” a la enfermedad cardiaca con-génita, terreno abonado para las infec-ciones respiratorias producidas por elVRS. De aquí que haya que saludar consatisfacción la noticia de que la Agen-cia Europea del Medicamento haexpresada su opinión positiva para laprofilaxis frente al VRS en niños cardió-patas. Se trata del primer paso para laaprobación del uso de Synagis (Palivi-zumab) también en este segmentoinfantil de alto riesgo.

Un reportaje sobre la Unidad deNeonatología que actualmente recibelos últimos toques en el Hospital Gre-gorio Marañón de Madrid, y una inte-resante revisión de los avances endiagnóstico prenatal, completan laoferta de este número inicial de larevista, que confía en ser aceptadacon el mismo entusiasmo con que hasido realizada. ■

AvancesSalud Infantil | 1

Editorial | Primer Número

A disposición de los neonatólogosPublicación

especializada enNeonatología y PediatríaAvances en Salud Infantil esuna revista orientada a loscolectivos de neonatólogos ypediatras con el objetivo decolaborar en la formacióncontinuada y puesta al día deestos profesionales en elmanejo de las patologías queafectan a la primera infancia.

Comité de RedacciónGabriel Plaza MolinaJesús Ibáñez MontoyaCarmen Salvador LópezPilar López García-Franco

DirectorGabriel Plaza Molina

Secretaría de RedacciónConcepción García García

Director de ArteGPG

Ibáñez&Plaza Asociados S.L.Bravo Murillo, 81, 4º C28003 MadridTelf. 91 553 74 62Fax: 91 553 27 62E-mail: [email protected]: www.ibanezyplaza.com

ImpresiónNeografis, S.L.Pol. Ind. San José de Valderas ICalle del Vidrio, 12 y 1428918 Leganés (Madrid)

Soporte Válido: SolicitadoDepósito legal: M-43095-2003

Esta publicación no se identificanecesariamente con las opinionesy criterios expuestos por suscolaboradores.

El virus respiratorio sincitiales, por derecho propio,

protagonista obligado de estebalance científico

Avances2 | Salud Infantil

Sumario


1 · EDITORIAL

A disposición de los neonatólogos

3 · REPORTAJE

Dr. Manuel Sánchez LunaJefe Sección de Cuidado Intensivo Neonatal del Gregorio Marañón:

“Alta tecnología y hostelería,pilares básicos del nuevohospital Materno Infantil”

7· PREVENCIÓN

Normas preventivas de la Sociedad Española de Neonatología para la campaña 2003-2004

VRS: el virus que llega del frío

11· TERAPIA

Bronquiolitis por VRSPrimera causa más frecuentede hospitalización en menores de un año

14 · TERAPIA

Dr. Octavio Ramilo:

“Con palivizumab tenemos la posibilidad de reducir el

impacto del asma”

18 · ENTREVISTA

“Costará años obtener una vacuna contra el asma”Dr. Octavio RamiloSouthwestern Medical Center,Dallas, EE.UU.)

20 · TERAPIA

■ Opinión positiva de la Agencia Europea del Medicamento para la profilaxis frente al “virus de los bebés” en niños cardiópatas

■ Recomiendan, por segura y eficaz, la profilaxis frente al VRS en niños con cardiopatía congénita

23 · CUIDADOS DEL PACIENTE

Cuidados generales del niñocon cardiopatía congénitaDr. P. Suarez Cabrera H: Materno-Infantil de Canarias

25 · DOCUMENTOS

Pacientes con cardiopatías y “repercusión hemodinámica”

Propuesta de nuevo calendario vacunal

26 · DIAGNÓSTICO

Diagnóstico genético prenatal

La translucencia nucales el mejor marcador de lasanomalías cromosómicas

Número 1Septiembre 2003

[ ]

Las obras del nuevo hospital materno-infantildel Hospital Gregorio Marañón de Madridhan finalizado. Un moderno hospital, creado

por el arquitecto Rafael Moneo, ha sustituido alviejo edificio de la calle O’Donnell. Continúan losmismos profesionales en un entorno diferente endonde se ha primado la calidad asistencial con elmáximo confort para pacientes y familiares.


Reportaje | Hospital Gregorio Marañón

DR. MANUEL SÁNCHEZ LUNA

JEFE SECCIÓN DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL DEL GREGORIO MARAÑÓN:

Alta tecnología yhostelería,pilares básicos del nuevohospital Materno Infantil”

Se trata de un hospitalmodular en el que pueden

modificarse las zonas de hospitalización

según vayan cambiandolas necesidades

“

La Unidad de Cuidados Intensivos Neo-natal cuenta con el mismo equipo,ampliado con diversas personas, y

material de última generación. “En cuidadosIntensivos el equipamiento que tenemos esexcelente, yo diría que extraordinario”.

Tal vez lo más destacado en tecnologíase basa en el manejo de los problemas res-piratorios y cardiacos más complejos.

–Disponemos de modalidades de venti-lación mecánica de alta frecuencia oscilato-ria y tratamiento con óxido nítrico inhaladocomo la mayoría de las unidades mejorequipadas del país. Pero, además, desde1996 disponemos de la primera unidad deECMO del país (oxigenación por membra-na extracorpórea) en donde se han tratadoya 89 pacientes.

La oxigenación por membrana extracor-pórea está indicada cuando fracasa el tra-tamiento convencional, en presencia deinsuficiencia cardiaca o respiratoria severa.Son pacientes extremadamente graves queen la mayoría de los casos fallecerían si nose iniciase tratamiento con ECMO.

–Este tratamiento se realiza con uncorazón y pulmón artificiales que, cuandoestán en uso, dejan al corazón y los pulmo-nes del paciente en reposo. Su coste es

muy elevado y precisa de un equipo huma-no muy entrenado para su manejo.

Hostelería, la gran novedadPara el Dr. Sánchez Luna la gran novedadde este nuevo centro está en el área dehostelería. “Creo que hay suficiente espa-cio y suficientes metros cuadrados comopara que el paciente reciba la máximaatención posible y su familia se encuentrea gusto cuando tiene necesidad de estaren el hospital”. Sobre todas las cosas sehan intentado combinar la calidad con elconfort.

En el área de cuidados intensivos deneonatos disponen de tres unidades inde-pendientes. Cuenta con 16 camas separa-das en tres áreas diferenciadas.

–Hemos querido sectorizar para que elnivel de ruido y de aglomeración de perso-nas sea bajo. Esas tres unidades indepen-dientes, además, tienen otras dos habita-ciones para hospitalización madre–hijo encaso de aislamiento de algunos niños. Estashabitaciones cuentan con espacio suficien-te para que sean amplias y cómodas, tantopara el personal, como para las familias.

La Unidad de cuidados intermedios ymínimos está formada por 30 camas en dis-tintos medios. Se ha cuidado que todos los


Hospital Gregorio Marañón | Reportaje

Desde 1996 sedispone de laprimera unidadde ECMO(oxigenaciónpor membranaextracorpórea)de España

El Dr. Manuel Sánchez Luna, Jefe de Sec-ción de Cuidado Intensivo Neonatal,puntualiza que este nuevo centro se

apoya sobre dos pilares básicos: alta tecnolo-gía y hostelería. “Por fin disponemos de unhospital que es cómodo y agradable tantopara los niños, como para sus familias”.

Reportaje | Hospital Gregorio Marañón


espacios tengan amplitud y comodidad, asícomo un ambiente agradable.

–Hay que tener en cuenta que los hospi-tales han ido creciendo sin modificar laestructura del centro. Paulatinamente seha ido pasando a una situación de aglome-ración y hacinamiento prácticamente inso-portable. Es de agradecer que se hayaconstruido un edificio nuevo atendiendo alas necesidades actuales y pensando en elbienestar de las personas: tanto pacientesy familias, como personal.

¿Bien cuantificado?La cuestión es si realmente está bien cuan-tificado o, por el contrario, en un periodo

corto de tiempo se verá colapsado.–Es un hospital que va a atender aproxi-

madamente unos 5.000 nacimientos alaño. Es el hospital cabecera del área 1 deMadrid, que atiende a una población deaproximadamente 660.000 personas. Alser un edificio moderno, se ha construidocon bastante elasticidad. Se ha pensadopara el futuro y en que las necesidadespueden modificarse. Se trata de un hospitalmodular en el que pueden modificarse laszonas de hospitalización según vayan cam-biando las necesidades. Creo que es un edi-ficio muy diáfano, amplio, que puede modi-ficarse con facilidad y ésta es precisamenteuna de sus grandes ventajas.

Lo másdestacado entecnología se

basa en elmanejo de los

problemasrespiratorios ycardiacos más

complejos

Un edificio parael siglo XXIEl edificio construido por RafaelMoneo tiene 50.113 metros cua-drados en nueve plantas. Su costeha sido de 92 millones de euros,financiados parcialmente por laUnión Europea. Entre su dotación destaca:

" Hospital informatizado quecuenta con: resonancia magné-tica, hemodinámica, radiologíaintervencionista, ecografía tridi-mensional, tomografía compu-terizada helicoidal, laboratorios,telemedicina, radiología digital y sistema de archivo de imáge-nes médicas informatizadas (RISy PACS)...

" 313 camas: # 169 de pediatría# 144 de maternidad.

" 12 quirófanos.

" 9 habitaciones-paritorio individuales.

" 42 puestos de vigilancia intensiva.

Hospital Gregorio Marañón | Reportaje


■ Informática y sistemas de información

El Hospital ha apostado por un futuro en el que las comunicacionesson básicas. Además de una red Gigabit Ethernet, con una ampliacapacidad y velocidad de transmisión de información, se ha incorpo-rado una red inalámbrica segura (Wireles). Esto permitirá en todo elHospital: el uso extendido de dispositivos móviles para la recogida dedatos y su consulta a pie de cama en las áreas de cuidados de enfer-mería, la prescripción y dispensación de fármacos, petición de prue-bas diagnósticas y recepción de resultados de laboratorio e imágenesradiológicas por vía electrónica.

Además se cuenta con:" Sistema de telefonía digital que permite la coexistencia de líneas

telefónicas tradicionales con la implementación de voz sobre IPque posibilita el dictado remoto de informes, buzones de voz, etc.

" Sistemas de información hospitalarios basados en interfaz web.Entre los principales sistemas de información hospitalarios previs-tos cabe citar la Radiología Digital, el Gestor de Peticiones Clínicas,la Historia Clínica de Urgencias, la estación Clínica de Enfermería,Historia de Neonatología y Obstetricia, Telecardiología, ...

" Programa de atención integral del niño hospitalizado con el fin defacilitar la estancia en el centro: kioskos virtuales, web del niño hos-pitalizado que permita el acceso a actividades lúdico-formativas,videoconferencia con el entorno familiar, etc.

http://www.hggm.es/webmaternoinfantil

Acceso público a la web del Hospital Materno infantil

La página web del Hospital Gregorio Marañón, además de un dise-ño cuidado, ofrece información de interés fácil de localizar. A travésde uno de los botones de la parte superior de la página accedemosa la sección del Hospital Materno infantil, cuyo contenido resumi-mos a continuación:

En primer lugar encontramos las características y datos gene-rales del Hospital Materno Infantil, un plano del edificio y un capí-tulo dedicado a su historia.

En la sección “Cartera de Servicios” se presentan las diferentesdivisiones de las áreas Maternidad e Infantil.

En “Educación Sanitaria” podemos obtener información acercade campañas de vacunación, así como artículos de salud dedica-dos tanto a la madre como al bebé.

Por otro lado, destaca el apartado de “Información al pacien-te”, donde se aportan numerosas recomendaciones y datos deinterés al usuario tras su hospitalización. Pueden también consul-tarse las noticias referentes tanto al campo materno infantil comoal propio hospital, y acceder a webs relacionadas con la pediatríaen la sección de enlaces. ■

Pagina web: http://www.hggm.es/webmaternoinfantilCorreo: [email protected]

Prevención | Normas SEN contra VRS

EL VRS ES RESPONSABLE DE 20.000 URGENCIAS AL AÑO Y DE UN 14% DE LAS HOSPITALIZACIONES DE PREMATUROS

VRS: el virus que llega del

frío

El virus respiratorio sincitial(VRS), popularmente cono-cido como "virus de losbebés", puede afectar a la

mitad de los niños sanos menores dedos años durante el invierno, y es lacausa de más de la mitad de lasbronquiolitis. Tiene una incidenciaestacional, se extiende de octubre aabril, y no existe por el momento nin-guna vacuna para hacer frente a losriesgos de la infección. En la actuali-dad el único fármaco disponible y efi-caz para la prevención del "virus delos bebés", recomendado por laSociedad Española de Neonatología,es el anticuerpo monoclonal Synagis(Palivizumab), junto con medidashigiénicas básicas.

En España se calcula que el VRSmotiva entre 15.000 y 20.000visitas a los servicios de urgenciasal año y entre 7.000 y 14.000 hos-pitalizaciones anuales. El númerode muertes puede oscilar entre 70y 250 al año.

Este virus, que cursa con rinitis ytos en el adulto, se muestra espe-cialmente agresivo en la primerainfancia, con brotes de infección enla época fría, habitualmente a fina-les de otoño e invierno y comienzosde la primavera. Los síntomas de lainfección comienzan entre 2 y 8días después del contagio.

Las primeras manifestacionesson la congestión nasal y la gargan-ta irritada. Después apareceapnea, tos y sibilancias. La compli-cación más grave en el bebé es labronquiolitis, que obliga a la hospi-talización del niño.

Factores de riesgoEntre los factores de riesgo porinfección por VRS, destacan: menoredad gestacional (los niños prema-turos son todavía más vulnerables,ya que la madre todavía no ha podi-do pasarle los anticuerpos); presen-cia de enfermedad pulmonar cróni-ca, convivencia con hermanos enedad escolar, tabaquismo pasivo,asistencia a guarderías, anteceden-tes familiares de alergia.

Hasta un 14% de los niños pre-maturos sufre infecciones por estevirus y es rehospitalizado; por ellola Sociedad Española de Neonato-logía acentúa la importancia decontinuar con la profilaxis frente alVRS, incluso después de una infec-ción por este patógeno.

Medidas preventivas básicasLas recomendaciones aprobadas porla Sociedad Española de Neonatolo-gía para la profilaxis de la infecciónpor VRS se orientan tanto al terrenofarmacológico como a las siguientesmedidas higiénicas básicas:" No exponer al niño al humo del

tabaco ni entornos contaminados."Extremar la limpieza de las manos." Limpiar los juguetes del niño.

" Evitar entornos contagiosos enlos meses más fríos y con másriesgo de VRS, como la habita-ción de hermanos en edad esco-lar, guarderías, fiestas infantiles,salas de espera pediátricas,salas comunes en hospitales,grandes almacenes…


Normas SEN contra VRS | Prevención

Normas preventivas de la Sociedad Española de Neonatologíapara la campaña 2003-2004

El meticuloso lavado de las manos ocupa un lugar destacado entre lasmedidas elementales que deben adoptar los cuidadores.

"Teniendo en cuenta que el conta-gio es más por contacto que porvía respiratoria (aunque tam-bién), recordar que ante la pre-sencia de un enfermo de VRSdistancias de 2 metros puedenser protectoras.

" En el caso de un brote por elvirus respiratorio sincitial, loshospitales extremarán las medi-das de control: lavado demanos, uso de mascarillas y debatas, reagrupamiento de enfer-mos y limitación de visitas exter-nas y de toda actividad progra-mada.

Administración de Palivizumab:La Sociedad Española de Neonato-logía recomienda la administracióndel único medicamento profilácti-co disponible, Synagis (Palivizu-mab), al inicio de la estación fría,en los siguientes casos:

" Niños con enfermedad pulmo-nar crónica, hasta la edad de 2años.

" Niños con 28 semanas de edadgestacional o menos, hasta laedad de 1 año.

"Niños entre 29 y 32 semanas deedad gestacional, hasta la edadde 6 meses.

"Niños entre 33 y 35 semanas deedad gestacional, hasta la edadde 6 meses, en función de facto-

res de riesgo individuales: her-manos en edad escolar, asisten-cia a guardería, antecedentesfamiliares de alergia y/o asma,tabaquismo pasivo, proximidaddel nacimiento al inicio de laestación fría.Se recomienda iniciar la profi-

laxis en el mes de octubre y conti-nuarla con una aplicación men-sual hasta el final del periodo epi-démico. En los neonatos tributa-rios de profilaxis, que deban serdados de alta durante la estaciónVRS, se recomienda la primeradosis 5 días antes del alta y men-

sualmente durante la estaciónLa utilización del fármaco no

está contraindicada en enfermeda-des intercurrentes, ni afecta alcalendario vacunal ordinario, ytampoco interfiere en la vacunaantigripal, que puede administrar-se a partir de los 6 meses de edad.

La dosis recomendada es de 15mg/kg de peso.

Azote sin piedad para losmás pequeñosSe calcula que más de la mitad delas hospitalizaciones por infeccio-nes respiratorias en niños demenos de 2 años en Estados Uni-dos y en Europa durante losmeses fríos son debidas al VRS.Este virus provoca en España lahospitalización de más de un13% de los niños prematuros. ElVRS es asimismo responsable demás del 50% de todas las bron-quiolitis y el 25% de todas lasneumonías en niños hospitaliza-dos de menos de 2 años. El 70%de los niños de alto riesgo infec-tados con el virus requieren hos-pitalización y el 25% puedennecesitar ventilación mecánica.

En Estados Unidos, durante laestación fría son hospitalizadosanualmente 91.000 niños; deellos 4.500 mueren y otros sufri-rán problemas respiratorios alargo plazo (asma o hiperreactivi-dad bronquial). ■


Prevención | Normas SEN contra VRS

La primera norma de prevención en el hogarconsiste en no exponer al niño al humo del

tabaco ni a entornos contaminados

El VRS es elcausante de másde la mitad de lashospitalizacionespor infeccionesrespiratorias enniños de menos

de 2 años enEstados Unidos y

en Europa

Bronquiolitis por VRSPRIMERA CAUSA MÁS FRECUENTE DE HOSPITALIZACIÓNEN MENORES DE UN AÑO

La bronquiolitis por VRS es la primera de lascinco causas más frecuentes de hospitali-zación en niños de menos de un año",

según recordó el Dr. Octavio Ramilo (Southwes-tern Medical Center, Dallas, EE.UU.) en la confe-rencia que pronunció en el LIV Congreso de laSociedad de Pediatría de Galicia y la reunióncientífica conjunta con la Sociedad de Pediatríade Asturias, Cantabria y Castilla-León. "No hayque olvidar que las tres primeras infecciones sonsintomáticas y que la diseminación se producepor contacto, siendo el portal de entrada lanariz y los ojos".

El diagnóstico es sencillo. Como tests rápi-dos, el Dr. Ramilo se decanta por la inmuno-fluorescencia y por el cultivo. Respecto a laPCR (reacción en cadena de la polimera-sa), no parece ser muy útil en niños y sí, encambio, en ancianos.

Efecto citopático directo"Lo que está claro en la patogénesisde la bronquiolitis producida porVRS es que tiene un efecto citopáti-co viral directo. Produce una pato-logía del tracto respiratorio queviene acompañada de diversos sig-


Terapia | Bronquiolitis

En el terrenoterapéutico, los

esteroides sí funcionan en el asma, pero

no en labronquiolitis

Bronquilitis | Terapia

nos y síntomas. Modernamente seestá barajando la posibilidad deuna afectación por otros agentes.En este sentido se están realizandoinvestigaciones en torno a las cito-quinas. En un estudio realizado condexametasona en diversos pacien-tes, las citoquinas casi no se vieronafectadas. Los esteroides funcionande diferentes maneras y no van aser el fármaco de elección. Necesi-

tamos algo diferente a los este-roides, que sí funcionan en

el asma, pero no enla bronquiolitis. Es

un hecho que lainflamación es

muy diferen-te en uno

y otrocaso."

Una situación frustranteEn el "Forum pediátrico" quecerró el LIV Congreso de la S.P. deGalicia, el Dr. Ramilo destacó elreto a que se enfrentan a diariolos pediatras en el ámbito tera-péutico de la bronquilitis. "Lasituación actual es frustrante. Nosllegan los niños, muchas veces, enestado lamentable, y nos senti-mos mejor porque les damosalgunos productos. Pero debemosser conscientes de las limitacio-nes que tenemos y partir de lapremisa de que no hay una únicaforma de hacer las cosas. En unfuturo, cuando se desarrollennuevos antivirales para el VRS,deberemos usarlos no cuando elniño llega al hospital con unabronquiolitis severa, sino cuandoacude a la consulta con tos ymocos."

Tratamientos actualesLa relación de la bronquioliltiscon la muerte súbita del lactantey la aparición de hiperreactividadbronquial y asma, fueron objetode alusión por el Dr. AntonioPérez Sánchez (Hospital Virgendel Rocio de Sevilla) en el primerencuentro andaluz de neonató-logos, celebrado en Benalmá-dena y organizado por losDres. Manuel García del Río yAntonio Losada Martínez.

El Dr. Pérez Sánchezhizo un repaso a los trata-mientos actuales, catalo-gándolos en distintosniveles de evidencia: A(óptimo), B (elevado-bueno), C (regular-bajo), D (alguna evi-dencia, incompleta ocontradictoria), E (nohay evidencia o esperjudicial).

Medidas de soportecon oxigenoterapia, hidratación ade-cuada enteral o parenteral. No hayuna evidencia directa, aunque hayuna extrapolación de otros proce-sos y consenso de expertos.

Evidencia B

Humidificación/NebulizaciónPocos estudios, no se ha demostra-do su beneficio y se duda de suinocuidad.

Evidencia D

FisioterapiaNo hay evidencia de beneficio.

Evidencia D

BroncodilatadoresBeta2-agonistas Todavía se usan,aunque no sea la recomendaciónaceptada.

Dr. OctavioRamilo:

�Nos llegan losniños, muchas

veces, en estadolamentable�

Producen alguna mejoría en laclínica de algunos lactantes conbronquitis leve, pero en la bron-quiolitis no lo han demostrado.Además, hay que tener en cuentala presencia de efectos adversos,como taquicardia y de posibles cri-sis hipoxémicas, que los desacon-sejan de forma sistemática.

Evidencia E.

Broncodilatadores adrenérgicosMuchos estudios con buen nivel handemostrado su eficacia frente a Beta2 y placebo, sin presentar efectos

secundarios relevantes. La adrenali-na es el broncodilatador de elección.

Evidencia B

Broncodilatadores anticolinérgios.Los estudios no han demostradosu eficacia.

Evidencia D

Corticoides. Casi la mitad de los niños con bron-quiolitis todavía reciben corticoi-des, pero las revisiones handemostrado que no proporcionaneficacia ni en la fase aguda ni pos-

terior de la bronquiolitis. Los efec-tos adversos son conocidos, comoinmunosupresión, hiperglucemia.

Evidencia E

AntibióticosEl VRS no predispone a la infecciónbacteriana. Los antibióticos carecende beneficios incluso en la neumo-nía por VRS. A pesar de ello, tres decada cuatro pacientes con bron-quiolitis por VRS terminan con anti-bióticos. Sólo se recomiendan encasos de un foco bacteriano o que,teniendo clínica, no haya positivi-dad en las determinaciones virales.

Evidencia E

RibavirinaNo ha demostrado que mejore laclínica, ni disminuya la mortalidad.

Evidencia E

HeliosEscaso impacto, mejoría clínica.

Evidencia C

Anticuerpos monoclonalesPalivizumab, eficacia preventiva,pero no como terapia en la bron-quiolitis.

Evidencia D

Ventilación mecánica.Eficacia en los pacientes con hipo-xemia e hipercapnia.

Evidencia A

Otros tratamientosInterferón, Xantinas, Surfactante,Óxido nítrico, no han demostradoeficacia alguna.

Evidencia E-D

Prevención con PalivizumabInmunización pasiva con anticuerpomonoclonal humanizado, Palivizu-mab, durante los 5 meses de estaciónepidémica, con una dosis de 15mgr/kg, según recomendaciones,desde l998, de la Sociedad Españolade Neonatología. ■


Terapia | Bronquiolitis

Con palivizumab tenemos laposibilidad de reducir elimpacto del asma provoca-

da por el VRS, según afirmó el Dr.Octavio Ramilo en el LIV Congre-so de la Sociedad de Pediatría deGalicia. Al describir el asma y suetiología multifactorial, el espe-cialista vigués destacó que, sibien existe una causa genética,el VRS también provoca la enfer-

medad. La relación es muy con-sistente y lo muestran así variostrabajos, especialmente dos: elde la Dra. Sigurs y el del grupo deStein en Arizona. En este último estudio incorpora-

ron niños de menos de 3 años ehicieron un seguimiento de 13años. Llegaron a la conclusión,entre otras, de que tener bron-quiolitis por VRS aumenta el ries-go de broncoespasmos.

Aumento constanteA la luz de estas y otras eviden-cias, los participantes en la reu-nión celebrada en el mes de

mayo en Zaragoza , con el avalcientífico del Hospital Universita-rio Miguel Servet, acordaron quelas acciones encaminadas a pre-venir la infección por VRS puedenresultar en una disminución de los

episodios asmáticos en la infancia.El Dr. Oscar Asensio, de la Uni-

dad de Neumología y AlergiaPediátrica del Hospital de Saba-dell, subrayó que en términos glo-bales la estadística ha venidomostrando un aumento constantede la enfermedad asmática a lolargo de las dos últimas décadas,especialmente en la poblaciónmenor de 18 años.

Carácter multifactorialRecordó el Dr. Asensio el caráctermultifactorial de la etiopatogeniadel asma: influencias genéticas,atopia, sexo, peso, mes de naci-miento, dieta, exposición al humo


Asma | Terapia

La estadística muestra un aumento constante de laenfermedad a lo largo de las dos últimas décadas,especialmente en la población menor de 18 años

De izquierda a derecha, los protagonistas de la reunión de Zaragoza, con el aval científico del H. UniversitarioMiguel Servet: Dres. Ángel Marco, Salvador Salcedo y Óscar Asensio.

DR. OCTAVIO RAMILO:“CON PALIVIZUMAB TENEMOS LA POSIBILIDAD DE

reducir el impacto delasma”

del tabaco, polución ambiental,raza, factores socioeconómicos einfecciones. En cuanto a los meca-nismos patogénicos, se cita unposible desequilibrio entre citoqui-nas tipo 1 y tipo 2, con aumentode las de tipo 2, con presencia deuna producción elevada de IgE, y elhecho de que el desequilibrio pre-coz tiene más tendencia a persistir,por lo que se resalta la importanciade los primeros años.

Por otra parte, citando trabajosde diversos autores, el Dr. Asensioaludió al hecho de que la asistenciaa guarderías, cada vez más fre-cuente, incrementa el riesgo deinfecciones respiratorias, incluidala de VRS, y por tanto el riesgo desibilancias secundarias a infecciónvírica. No obstante, los datos eneste terreno son contradictorios,ya que otros estudios muestranque la asistencia a guardería deforma precoz reduce significativa-mente el riesgo de atopia y asmaen la infancia-adolescencia.

VRS e hiperreactividadbronquialEl experto del Hospital de Sabadelldescribió seguidamente la fisiopa-tología y características clínicas dela bronquiolitis por VRS y las bases

fisiopatológicas de su relación conla hiperrreactividad bronquial(HRB). Al respecto, nueve estudioscontrolados, publicados entre1978 y 2000, que han efectuadosseguimientos retrospectivos aniños desde 2 a 13 años, demues-tran un aumento de la frecuenciade obstrucción bronquial enpacientes que han sufrido unabronquiolitis previa. Las conclusio-nes coincidentes de estos estudiosapuntan a una asociación frecuen-te de la bronquiolitis por VRS consibilancias recurrentes y asmadurante los años siguientes; sinembargo, las sibilancias tienden adisminuir y en algunos estudios seobserva que no hay diferencias sig-

nificativas en sibilancias en la edadescolar y la adolescencia, compa-radas con los grupos de control.

En cuanto a los posibles meca-nismos de la asociación VRS-HRB,se alude a una alteración en la inmu-nidad e inflamación bronquial, alte-ración del control neuronal de lapermeabilidad bronquial y unahipotética combinación de meca-nismos inmunológicos y neuronales.

El Dr. Oscar Asensio analizóseguidamente el impacto del VRSen el control neuronal de la víaaérea, que se concreta en estimu-lación de los nervios sensoriales,liberación de sustancia P (neuro-péptido proinflamatorio) desde losnervios sensoriales, y aumento de


Terapia | Asma

A pesar de laadopción de

prácticasóptimas, la

mayoría de losniños han estadoexpuestos al VRS

a la edad de2 años

En el modelo experimental utilizadopor el equipo del Dr. Ramilo, laadministración precoz de palivizu-mab se asocia a una disminuciónsignificativa de la hiperreactividadbronquial tardía.La gráfica muestra claramente cómoel grupo de quienes recibieron la pro-filaxis redujo sensiblemente la pre-sencia de reacción inflamatoria delpulmón. “Al prevenir la infecciónsevera, probablemente estamos pro-tegiendo los pulmones de una dañoanatómico persistente”,comenta elespecialista.

la expresión de los receptores dealta afinidad (NK-1) para la sustan-cia P en los linfocitos-T.

OpcionesterapéuticasEn cuanto a los opciones terapéuti-cas disponibles para la bronquiolitispor VRS, la más importante vía por elmomento es la prevención, comorecordó el Dr. Asensio. En primerlugar los esfuerzos deben centrarseen reducir la dispersión del VRS, limi-tando el contacto con personasinfectadas, evitando su asistencia aguarderías y reuniones de grupos,adoptando una adecuada higienecon frecuentes lavados de manos,desinfectando las superficiesexpuestas a las secreciones infeccio-sas y separando a los pacientes hos-pitalizados con VRS.

Pero, a pesar de la adopción deprácticas óptimas, la mayoría delos niños han estado expuestos alVRS a la edad de 2 años, por lo quese considera de importancia lainmunoprofilaxis pasiva con Syna-gis (Palivizumab) en los grupos deriesgo. La capacidad de Palivizu-mab para reducir el riesgo de asmaposterior a la bronquiolitis está cla-ramente demostrada en estudios

recientes como el de Piedimonte ycols. (“Pediatr. Resp. 2000; 47:351”), cuyas conclusiones indican:" La administración de Palivizu-

mab 24 horas ó 72 horas tras lainoculación de VRS inhibe lapotenciación por VRS de la infla-mación neurogénica de las víasrespiratorias en ratas.

" La magnitud del efecto inhibidores mucho mayor que el de laIGIV-VRS.

" Palivizumab puede proteger delas secuelas respiratorias a largoplazo.

Finalmente el Dr. Oscar Asensiorecomendó la lectura de unamonografía sobre Asma, publicadaen “Pediatr. Infect. Dis. J. 2003;22:S76-82”, elaborada por el Dr.Fernando Martínez bajo el título“Respiratory syncitial virus bron-chiolitis and the patogenesis ofchildhood”. Entre los comentariosexpuestos en este artículo desta-can los siguientes:" Hay evidencias convincentes de

que el niño que desarrolla sínto-mas de vías aéreas bajas duran-te la infección por VRS en la pri-mera infancia tiene un riesgoelevado de presentar síntomas

asmáticos durante los añosescolares.

"Parece que factores ambientalesy genéticos, más que la sensibili-zación alérgica, serían los másimportantes en la presencia desibilancias postbronquiolitis.

" El mecanismo exacto por el queexiste la asociación se descono-ce, pero es lógico pensar queestrategias de prevención parala infección VRS pueden jugar unpapel en la disminución de lassibilancias persistentes o sínto-mas asmáticos en la infancia. ■


Asma | Terapia

La infección por VRS es un factor quepredispone a la hierperreactividadbroquial y al asma, según evidencianestudios epidemilógicos como el deStein y colaboradores. En la gráfica el grupo de niños con 6años que sufrió infección por VRS enlas vías respiratorias bajas antes dela edad de 3 años presenta una signi-ficativa probabilidad de hiperreactivi-dad bronquial. La probabilidad sereduce a la mitad a la edad de 8años, aunque sigue presentando unatasa preocupante.

El niño consíntomas de víasaéreas bajas porVRS en la primerainfancia tiene unriesgo elevadode presentarsíntomasasmáticos en losaños escolares

Quizás a cortoplazo podamosreducir la inciden-

cia del asma. Esta es unameta clara para nosotros.Otro objetivo más a largoplazo sería lograr una vacu-na. Sin embargo, el VRStiene una respuesta inmu-nológica muy complicadaque, por el momento, noentendemos muy bien. Porello creo que va a costaraños obtener una vacuna.”

A la luz de su amplia experienciaamericana en torno al virus respi-ratorio sincitial, puesta de mani-fiesto en el LIV Congreso de laSociedad de Pediatría de Galicia,el Dr. Octavio Ramilo, vigués denacimiento, subraya la relación,cada vez más clara y comprensi-ble, entre infección por VRS yasma.

–La relación es evidente, comolo es el impacto que causa sobrela población infantil. No hay queolvidar que el asma es la enferme-dad crónica de la infancia. El granesfuerzo que se está poniendopara actuar sobre las infeccionesrespiratorias que predisponen alasma, resalta aún más la trascen-dencia de estas investigaciones.

Estrategias de investigaciónPor el momento, el equipo del Dr.Ramilo trabaja con modelos expe-rimentales animales y con palivizu-mab, anticuerpo monoclonal quepuede prevenir la infección graveen niños de alto riesgo.

–La pregunta clave estaría en sieste tipo de estrategia también sepodría utilizar o si se podría concebiralgo parecido para prevenir lassecuelas a largo plazo en una pobla-ción más alta. Lo ideal sería unavacuna, pero mientras tanto palivizu-mab tiene un impacto marcadamen-te importante a la hora de reducir lamorbilidad en niños prematuros, enniños con enfermedad pulmonarcrónica y en niños cardiópatas.

–¿Se puede aplicar a los hijosde madre asmática, a una pobla-ción más global? –A la hora deplantearnos estas perspectivas,siempre entran en juego otrosfactores de obligada considera-ción. El más importante es elcoste. En el caso que nos ocupahay que considerar, de entrada,que producir un anticuerpo


Asma | Entrevista

“Costará añosobtener una vacuna

contra el asma”DR. OCTAVIO RAMILO

SOUTHWESTERN MEDICAL CENTER,DALLAS, EE.UU.)

�Lo ideal seríauna vacuna, pero

mientras tantopalivizumab

tiene un impactomarcadamenteimportante a lahora de reducir

la morbilidad�

monoclonal no es tan sencillocomo producir un fármaco tradi-cional. Hay que intentar que lasinstituciones públicas y la indus-tria trabajen conjuntamente paralograr un impacto en la poblaciónlo más beneficioso posible. Aúnconsiderando el alto coste delproducto, si se pudiese prevenir o

disminuir un 30 %el asma, podríamos discutir sila relación coste/beneficio esaceptable.

Una vacuna para un virusEl objetivo prioritario de todoslos implicados en la lucha con-tra el virus es la tan esperadavacuna. En los años 60 seprobó una que fracasó. Losniños que se vacunaban conuna muestra tradicional nosólo no estaban protegidos, sinoque sufrieron una infección mássevera.

–No entendemos muy bientodavía cómo podemos proteger alindividuo del virus.

–Por qué el sistema inmune noes capaz de generar un anticuer-po protector frente al virus respi-ratorio sincitial?.

–Todavía no hemos logradocomprender cómo el virus evade elsistema inmune. Con las enfermeda-des tradicionales de la infancia, el

sarampión, la varicela, la rubeola...,de alguna manera el sistema inmu-ne aprende y se defiende. Pero estevirus no responde a ese esquema.Se escapa y provoca infecciones derepetición incluso en adultos. Nosfalta mucho por conocer. Tenemosque utilizar

modelos experimentales, líneascelulares que nos den un mejorconocimiento de la situación real.

Un enemigo difícil de entender–¿En qué estadio nos encontra-

mos en relación con la luchacontra los virus?

–Hace unos años sepensaba que la batallacontra los virus estabadefinitivamente ganada,pero la realidad nos está

demostrando todo lo contra-rio. En este sentido, el ejem-plo más claro lo tenemos en elcoronavirus tipo SAS que seinició en China y está afectan-do a medio mundo. Hace unassemanas estuve con el grupode Toronto y me comentaronque justamente los niños lac-tantes tuvieron una infecciónmuy ligera; ninguno necesitóoxígeno. Sería muy interesan-te descubrir por qué los lac-tantes se ven menos afecta-dos que los adultos. Aparte deestos ejemplos también sepodría citar el nuevo meta-neumovirus, que es causaimportante de bronquiolitis yque también ha costadomucho identificar.

–¿Qué puede hacerse paramejorar la situación?

–Entender la patología ori-ginada por los virus es funda-mental. Por ello es importanteque las instituciones públicasse planteen la necesidad deinvertir en métodos, tanto clí-nicos y de seguimiento, comode investigación, para enten-der la patogénesis de losvirus. Está claro que no pode-mos seguir dejándonos llevarpor la confianza. ■


Entrevista | Asma

Hace unos añosse pensaba quela batalla contralos virus estabadefinitivamenteganada, pero la

realidad nos estádemostrando

todo lo contrario

Los niños con cardiopatía con-génita -ocho de cada milniños nacen con una malfor-

mación en el corazón- necesitancon más frecuencia hospitalizacióny corren un mayor riesgo de infec-ción nosocomial; en muchas oca-siones son candidatos a cirugía ytienen una mayor propensión amorbilidad y mortalidad antes lasinfecciones que la poblaciónpediátrica general. En este sentidose manifestó el doctor Pedro Suá-rez Cabrera, del Hospital MaternoInfantil Las Palmas de Gran Cana-ria, durante el I Congreso nacionalde Cardiología Pediátrica, celebra-do en Sevilla.

Según este especialista, un18,4% de los niños con cardiopa-tía congénita ingresa por infeccióndel virus respiratorio sincitial (VRS)antes del año de vida. Sin embar-

go, los que reciben profilaxis frenteal virus reducen en casi la mitad lashospitalizaciones.

Grupo de alto riesgode VRSEl VRS es el microorganismo respi-ratorio más frecuente en todo elmundo, responsable del 50-90%de las bronquiolitis y del 5-40% delas neumonías; entre el 40-60% de

todos los lactantes son infectadosen el primer año, la reinfección esfrecuente y no existe un tratamien-to adecuado una vez establecida lainfección. El VRS infecta a todos losniños antes de los 3 años.

Los niños con cardiopatía con-génita constituyen un grupo demayor riesgo por la infección, un18,4% ingresa por infección VRSantes del año de vida, un 33,4%


Cardiopatías | Terapia

Recomiendan, por seguray eficaz, la profilaxisfrente al VRS en niñoscon cardiopatía congénita

Opinión positiva de la Agencia Europea delMedicamento para la profilaxis frente al “virus de los bebés” en niños cardiópatas

La Agencia Europea de Evaluación de Medicamen-tos (EMEA) ha emitido una opinión positiva sobre

el uso de Synagis (palivizumab) en niños pequeñosnacidos con enfermedad cardiaca congénita (ECC),para prevenir las infecciones respiratorias producidaspor el virus respiratorio sincitial (VRS). El VRS es lacausa más frecuente de infecciones respiratorias bajasen lactantes y niños en todo el mundo. Estas infeccio-nes se dan típicamente durante el final del otoño, elinvierno y el comienzo de la primavera.

Synagis es un anticuerpo monoclonal humanizado,indicado en la prevención de la infección respiratoriaproducida por el VRS en niños prematuros con riesgoelevado de padecer esta enfermedad. Se espera que laComisión Europea emita en el plazo aproximado de 90días una autorización de comercialización para la nueva

indicación de Synagis, en niños cardiópatas, en los paí-ses de la Unión Europea. Se estima que 4 de cada1.000 niños en Europa nacen con algún tipo de ECC.

Las hospitalizaciones, reducidas a la mitadLa solicitud de la indicación se basó en un estudio

doble ciego comparativo frente a placebo de 4 añosde duración, que valoró 1.287 niños menores de 2años de edad con ECC graves. El grupo de niños trata-do con Synagis tuvo casi un 50% menos de hospitali-zaciones debidas al VRS, en comparación con losniños tratados con placebo (34 frente a 63). Los estu-dios clínicos han demostrado que Synagis es seguro yefectivo para niños con enfermedad pulmonar crónicay niños prematuros nacidos con 35 semanas de edadgestacional o menos.


Terapia | Cardiopatías

necesita ingreso en las UCIs pediá-tricas, un 19% ventilación mecáni-ca y la mortalidad es de 2 a 6 vecesmayor que en toda la poblaciónpediátrica. Los pacientes con car-diopatía que, además, presentanhipertensión pulmonar asociada,constituyen el grupo de mayorriesgo.

Mayor compromiso del sistema cardiopulmonarSegún el doctor Pedro SuárezCabrera, los lactantes con cardio-patía congénita infectados por elVRS "tienen un mayor compromisodel sistema cardiopulmonar, y enniños con cardiopatías más graves,el virus incrementa la resistenciavascular pulmonar, dificultando elbombeo de sangre a través de lospulmones, lo que da lugar a undescenso de la oxigenación".

El Dr. SuárezCabrera

recomienda laprofilaxis en

niños menoresde un año que

presentenhipertensión

pulmonar,cianosis o que,

presentandofallo congestivocardiaco reciben

medicación

Los signos y síntomas quepodrían indicar una cardiopatíacongénita "significativa" y graveson: insuficiencia cardíaca con-gestiva, escasa tolerancia a la ali-mentación y las enfermedadeshabituales, crecimiento y des-arrollo inadecuados, neumoníarecurrente, saturación baja deoxígeno y otros síntomas indica-dores de una salud por debajo dela adecuada.

"Palivizumab administrado unavez al mes por vía intramusculardurante la estación del VRS esseguro en niños con cardiopatíacongénita grave y eficaz parareducir la hospitalización por VRSen esta población de riesgo",señaló el doctor Suárez Cabrera,quien recomienda la profilaxis enniños menores de un año quepresenten hipertensión pulmo-nar, cianosis o que, presentandofallo congestivo cardiaco recibenmedicación (prostaglandinas,diuréticos, digoxina, vasodilata-dores…)

Un estudio multicéntricoPor otra parte, en la reunión cien-tífica organizada por el HospitalMiguel Servet en Zaragoza, el Dr.Salvador Salcedo, jefe de Serviciode Neonatología del HospitalValle Hebrón (Barcelona), descri-bió el estudio multicéntrico (76hospitales de EE.UU., Canadá,Francia, Alemania, Polonia, Sue-cia y Reino Unido) realizado conobjeto de analizar la seguridadeficacia de Palivizumab frente aplacebo en niños con cardiopatíacongénita. El estudio, aleatoriza-do, doble-ciego, abarcó los perio-dos de los inviernos de 1998 a2002 e incluyó a 1.287 niños(639 con Palivizumab y 648 conplacebo). (“Pediatric Cardiology2002; 23(6) 664”).

Los resultados indican que fue-

ron hospitalizados el 5,3% delgrupo Palivizumab frente al 9,7%del grupo placebo (45% de reduc-ción relativa en el grupo Palivizu-mab). El total de días de hospitali-zación fue de 57,4 del grupo Palivi-zumab y 129 del grupo placebo;días con O2: 27,9 frente a 101,5;días de ingreso en UCI: 15,9 frentea 71,2; días con ventilación mecá-nica: 6,5 frente a 54,7.

En cuanto a los acontecimien-

tos adversos (AA), fueron simila-res en los dos grupos, pero elgrupo placebo presentó unmayor número de AA graves.

El estudio concluye que “Pali-vizumab administrado una vez almes por vía intramuscular duran-te la estación del VRS es seguroen niños con cardiopatía congéni-ta grave, y eficaz para reducir lahospitalización por VRS en estapoblación de riesgo”. ■


Cardiopatías | Terapia

Cuidados generales del niño con

cardiopatía congénitaP. SUAREZ CABRERA · UD. MEDICO-QUIRÚRGICA DE CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA Y CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS. H. MATERNO-INFANTIL DE CANARIAS (LAS PALMAS)

Antes de abordarel tema de loscuidados del niño

con cardiopatía congéni-ta (C.C.) conviene recor-dar que el diagnósticoprenatal debe ser unalabor que comprenda lacolaboración del cardió-logo pediatra y una Uni-dad de FisiopatologíaFetal. Esto redundará en

una mejor calidad del diagnóstico,favoreciendo, por tanto, un mejorestudio del futuro niño cardiópata. Los padres podrán recibir una ade-cuada información encaminada aadoptar la decisión más conve-niente, es decir, una interrupción ouna continuación del embarazo,asumiendo íntegramente un diag-nóstico, una terapéutica y un pro-nóstico de la cardiopatía.

De aquí la conveniencia de esta-blecer un protocolo universal en elque se implique a los obstetras enun problema que significa la mayorincidencia de malformaciones,incluso mayor que las cromosomo-patías, y cuatro veces más frecuen-

tes que las alteraciones del tuboneural, y que en definitiva va adeterminar más del 50% de lasmuertes infantiles por malforma-ciones. Simplemente insistiendoen cuatro puntos (cuatro cámaras,grandes arterias, asociación a cro-mosomopatías o anomalías extra-cardiacas), podríamos detectarcerca del 85% de las cardiopatías,siempre en el marco de una ade-cuada colaboración entre la Uni-dad de Cardiología Pediátrica y laUnidad de Fisiopatología Fetal.

Profilaxis de endocarditis bacterianaEl riesgo de endocarditis bacteria-na es alto en nuestros pacientes.Dos son los medios para prevenir-la: realizando la corrección quirúr-gica de la cardiopatía y evitandola bacteriemia.


Cuidados del Paciente | Cardiopatías

a) Dental – oral:" Extracciones dentales."Procedimientos perio-

dontales con cirugía." Implantes dentales." Endodoncia." Inyecciones con aneste-

sia local." Limpieza e implantes.

b) Tractorespiratorio:"Amigdalectomía y ade-

midectomía."Operación quirúrgica que

incluya mucosa respira-torio.

"Broncoscopia con bron-coscopio rígido.

c)Tracto gastrointestinal:" Varices esofágicas para

esclerosar."Dilataciones esofágicas."Colangiografía con

endoscopia retrógradaen la obstrucción biliar.

"Cirugía del tracto biliar.

"Cirugía que incluya lamucosa intestinal.

d) Tracto génito-urinario:"Citoscopia."Dilatación uretral.

■ Procedimientos en los que debe realizarse profilaxis antibiótica:

El riesgo deendocarditis

bacteriana esalto en nuestros

pacientes ydepende de la

patologíasubyacente

Se recomienda el uso de anti-bióticos profilácticamente enniños que van a ser sometidos aprocedimientos que puedan indu-cir bacteriemia y endocarditis.

El riesgo de endocarditisdepende de la patología subya-cente.

El prolapso de la válvula mitrales un importante defecto en lospacientes pediátricos, que favore-

cen la endocarditis. Sin embargola necesidad de profilaxis paraestas condiciones es discutida;parece que debe realizarse sóloen presencia de insuficienciamitral.

El prolapso de la válvula mitralrepresenta un espectro de cambiosvalvulares y de manifestaciones clí-nicas, y sólo un pequeño porcenta-je manifiestan endocarditis.

Una pobre higiene dental einfecciones peridentales o peria-picales pueden producir bacterie-mia aún en ausencia de procedi-mientos dental u oral. Una higienedental óptima es prioritaria parala prevención de la endocarditisen niños con cardiopatías.

Con anterioridad a la cirugía,deben de ser sometidos a unaóptima higiene dental. ■


Cardiopatías | Cuidados del Paciente

La profilaxis es más efectiva dada más

cercana al procedimiento quirúrgico.

Debe garantizar niveles en sangre ade-

cuados durante la intervención.

El estreptococo alfa-hemolítico es la

causa más común de endocarditis des-

pués de procedimientos dental, oral o

del tracto respiratorio alto.

La profilaxis debe ser dirigida contra

estos organismos, los cuales son gene-

ralmente sensibles a la penicilina, ampi-

cilina, amoxicilina.

En pacientes de alto riesgo algunos

especialistas son partidarios de realizar

una profilaxis más intensa: ampicilina 50

mg/Kg más gentamicina 1,5 mg/Kg IM ó

IV, 30 minutos antes del procedimiento,

repetido 8 horas después de la dosis ini-

cial. Pacientes con alto riesgo deben

recibir vancomicina (10 mg/Kg IV, 1 ó 2

horas antes, completando la infusión 30

minutos antes de la intervención).

En procedimientos gastrointestinales

o génito-urinarios la endocarditis suelen

ser producidas por enterococos. Bacilos

gran negativos que pueden producir bac-

teriemia, pero raramente endocarditis.

La profilaxis debe ir dirigida contra el

neumococo.

En cirugía extracorpórea se reco-

mienda profilaxis contra el estafilococo

Aureus y estafilococo Coagulasa negati-

vo. Una cefalosporina de primera gene-

ración o la vancomicina son la elección

razonable, a usar sólamente periquirúr-

gicamente y por no más de 48 horas.

■ Resumen profiláctico procedimientos dentales, oral y tracto respiratorio o esofágico

PROFILAXISGENERAL SI ES IMPOSIBLEORALALERGIA PENICILINA

ALERGIA PENICILINAY NO ORAL

ANTIBIÓTICO DOSISAmoxicilina 50 mg/kg oral máximo 2 gr. 1 hora antes.

Ampicilina 50 mg(Kg, máximo 2 gr. 30’ antes.

Clindamicina 20 mg/Kg po, máximo 6 mg, 1 hora antes.

Cefalexin 50 mg/Kg po, máximo 3 gr., 1 hora antes

Azitromicina 15 mg/Kg po, máximo 500 mg.

Clindamicina 20 mg/Kg po, máximo 500, 1 hora antes

Cefazolina 25 mg/Kg im. Máximo 1 gr. 30’ antes

Una higienedental óptimaes prioritaria

para laprevención de

la endocarditisen niños concardiopatías

El paciente portador decardiopatía congénita,especialmente los que pre-

sentan algún tipo complejo, sonpacientes con un alto índice dehospitalización y un alto riesgode padecer infecciones, y conmayor repercusión de éstassobre su aparato cardiovascular.Por este motivo consideramosesencial la elaboración de uncalendario vacunal específicopara este tipo de pacientes.

Subscribimos el calendario vacu-nal, preconizado con la SociedadEspañola de Pediatría, para el año2003 y publicado recientementeaplicando algunas matizacionesexclusivas para estos pacientes:

$ 1. Hepatitis B: entendemos queen este tipo de pacientes, y encualquier caso, debe de seradministrada desde el nacimien-to con la pauta de 0, 2 y 6 meses,en los pacientes de alto riesgo dehospitalización o con cirugía pre-vista durante el primer año; encaso contrario, creemos oportu-na la administración de la vacunacontra la Hepatitis A y B a partirdel año.

$ 2. Por otro lado, entendemos con-veniente la vacunación durante elprimer el año contra el Neumoco-co en la presentación de sus sieteserotipos hasta los dos años deedad, y a partir de los dos años lavacunación contra el Neumocococon sus veintitrés serotipos(Neumo 23).

$ 3. Creemos conveniente la vacu-nación contra el virus de la gripe,siguiendo el protocolo ya descri-to, de los 6 a 35 meses, 0,25 devirus fragmentado, en dos dosiscon intervalos de un mes; entrelos 3 y 8 años, 0,5 ml dos dosiscon intervalos de un mes; entrelos 9 y 12 años, 0,5 ml una dosis;y más de 12 años virus fragmen-tado o completo 0,5 ml unadosis. Siendo administrada porvía intramuscular, siguiendo elprotocolo ya descrito.

$ 4. Nos parece imprescindible laprevención de la patología secun-daria al VRS. Recientementehemos comenzado a disponer deun anticuerpo monoclonal, especí-fico para la prevención de dichainfección, palivizumab, que admi-nistrado mensualmente durante laestación previene dicha infección.Dicha inmunoprofilaxis debe reali-zarse durante los meses de octu-bre a marzo, la estación del virus. La dosis administrada debe ser de15 mg/Kg, con intervalos de 30

días. Se puede aplicar en pacien-tes con cardiopatía hemodinámi-camente significativa hasta los 24meses de edad, aunque lospacientes que más se puedenbeneficiar son los menores de 12meses. La cirugía cardiaca provocaun descenso en los niveles séricospor lo que debería considerarse laaplicación de una dosis tan prontoel paciente este estable. La inmu-noprofilaxis debe mantenersemientras la cardiopatía no estetotalmente corregida. La dispensación es hospitalaria,por lo que hay que disponer losmedios necesarios para su admi-nistración en consultas hospitala-rias evitando riesgos innecesariosde exposición.

Los grupos de pacientes que másse pueden beneficiar de esta medi-da son aquellos que presentan:" Fallo congestivo cardiaco requi-

riendo medicación."Hipertensión pulmonar de modera-

da a severa."Cardiopatía cianótica. ■


Documentos | Cardiopatías

PACIENTES CON CARDIOPATÍAS Y“REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA”

Propuesta de nuevocalendario vacunal

Vacunas 0m 2 m 4 m 6 m 12-15 m 15-18 M 24 m 3-6 a 11-12 a 13-15 aHEPATITIS B HB HB HB HB HBDIFTERIA, TÉTANOS, TOSFERINA DTPA DTPA DTPA DTPA DTPA DTPAPOLIO VPI VPI VPI VPI VPIH. INFLUENZA B HIB HIB HIB HIB

MENINGOCOCO C MCC MCC MCC

SARAMPIÓN, RUEBOLA, PAROTIDITIS TV TVVARICELA VAR VAR

NEUMOCOCO PN7V PN7V PN7V PN7V PN23V

GRIPE DE 6 A 35 MVIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO (VRS) PALIVIZUMAB EN ESTACIÓN VRS HASTA 24 MESES

HEPATITIS A Y B 3 DOSIS

■ Propuesta de Calendario Vacunal de la AEP 2003 adaptado a Cardiópatas

Las enfermedades genéticasafectan a la esperanza y cali-dad de vida, a la reproduc-

ción -las familias están preocupa-das por si sus hijos van a desarro-llar o no la enfermedad- y requie-ren una adaptación individual,familiar y social.

"En genética médica el diagnós-tico es clave. No sirve decir que unniño tiene una anomalía concreta,tenemos que saber por qué latiene, la probabilidad de que apa-rezcan nuevos casos en la familiaque nos permita diseñar una estra-tegia de prevención basada en elestudio de portadores, en el diag-nóstico prenatal, preimplantatorioo bien en la terapia y conductaobstétrica", señalaba el doctorGuillermo Antiñolo Gil, del HospitalVirgen del Rocío de Sevilla, en elPrimer encuentro andaluz de neo-natólogos, celebrado en Benalmá-dena.

Según este especialista, lasenfermedades genéticas tienenmuchas variaciones basadas en la

expresividad clínica, la penetranciade los genes implicados, la hetero-geneidad genética -diferentesgenes pueden producir la mismaenfermedad y un gen puede pro-ducir enfermedades aparentemen-te distintas-, y la variabilidad delgenotipo expresado por un errorgenético.

Se refirió a las pruebas muyprecoces para conocer las ano-malías cromosómicas, como labiopsia corial, amniocentesis, o elFISH…, las anomalías más fre-

cuentes de los cromosomas 13,18, 21, X e Y. Cuando estas enfer-medades se diagnostican mástardíamente, en el segundo y ter-cer trimestre, es importanteconocer la historia natural de laenfermedad y la probabilidad deque esas anomalías congénitaspuedan estar asociadas a otrasanomalías, tanto físicas fetales,que se pueden diagnosticar porecografía, como cromosómicas,que a veces no son visibles eco-gráficamente.


Genética | Diagnóstico

Diagnóstico genético

prenatalLA TRANSLUCENCIA NUCAL ES EL MEJOR MARCADOR DE LAS ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS

Dres. Guillermo Antiñolo ( H. Virgen del Rocio) y Manuel Gallo (H. CarlosHaya de Málaga), en el Primer Encuentro Andaluz de Neonatólogos.

Anomalías congénitas múltiples y retraso mentalTienen unas características muyespecíficas, afectan a varios cam-pos de desarrollo, a menudo semanifiestan con un aspecto facialcaracterístico y suelen afectar a laestructura y función cerebrales. Elretraso mental está presente en lamitad de los niños con anomalíascongénitas múltiples, que suelentener un origen monogénico o cro-mosómico.

Ejemplo clásico es el Síndromede Wolf-Hirschhorn, no siemprevisible con la citogenética están-dar, y que se puede diagnosticarpor FISH. Básicamente son niñoscon muy bajo peso al nacer, menosde 2 kilos, retraso mental, retrasopsicomotor, fenotipo característi-co. Hay otros síndromes que secaracterizan por determinadaspérdidas de regiones cromosómi-cas, como el síndrome de DiGeor-

ge, o VCFS, con una expresión clíni-ca muy variable, desde una malfor-mación cardíaca, a ninguna clínicaen general.

Dificultades para un diagnóstico impecableCuando piden un análisis genético,señalaba el doctor Guillermo Anti-ñolo, no siempre pueden esperar undiagnóstico impecable, y muchomenos un fenotipo probable, salvoen casos muy concretos. Por lotanto, es importante la colabora-ción con servicios como el de Gené-tica, para conocer la variabilidad, ladistribución en la población de lasmutaciones de ese gen, cómo seexpresa, si existe o no heterogenei-dad genética para esa enfermedad,la penetrancia -puede estar presen-te en una persona, pero no producirsiempre la enfermedad-, validarlo…"y entonces sí, tenemos un diagnós-tico probable".

El mejor marcador ecográficoEl doctor Manuel Gallo, de la Sec-ción de Diagnóstico Prenatal, delDepartamento de Obstetricia yGinecología del Hospital CarlosHaya, y que también participó enla mesa redonda sobre "diagnósti-co prenatal en pacientes de ries-go", moderada por la doctora Car-men Zamarriego, se refirió a la tras-lucencia nucal engrosada como elmejor marcador ecográfico de lascromosomopatías fetales. La supe-rior sensibilidad de este marcadorviene avalada por un importanteestudio realizado en Barcelona ypublicado por la doctora CarminaComas, entre 11.281 casos (desdeel 96 al 2001)

Según señaló el doctor Gallo, latranslucencia nucal es un grosorecográficamente anecoico fluido,entre la parte externa del huesooccipital y la parte interna de lapiel a nivel de la nuca del feto.

El momento perfecto para reali-


Con ecógrafos de mayor resoluciónse evitarán más pruebas invasivas

zar esta prueba es entre las semanas 11 y 14, conuna sensibilidad del 100% en el Síndrome deDown. "En el año 2000 tuvimos en nuestro hospital18 casos de translucencia nucal aumentada, por locual hicimos amniocentesis. Ocho tuvieron carioti-po anormal y once normal". También señaló que amayor translucencia, a mayor grosor, más probabi-lidades de defectos cromosómicos.

Se refirió también a otros marcadores muy utili-zados, como el ductus venoso, entre la vena umbili-cal y la vena cava inferior. "Es importante distinguirun ductus venoso normal de uno patológico, quenos puede indicar que ese feto puede tener unacardiopatía o una alteración de los cromosomas,fundamentalmente del 21"

Otro marcador, de uso muy reciente, es laausencia del hueso nasal. Cuando en las semanas14,15,16 se encuentra ausencia del hueso nasal,hay muchas probabilidades de estar ante un casode Síndrome de Down.

La detección de malformaciones no termina en la semana 22Según este especialista, cuanto mayor sea la resolu-ción de los ecógrafos, más se podrán evitar las prue-bas invasivas en la paciente. Señaló también que laecografía que se realiza entre las semanas 18 y 22 noes la definitiva para descartar anomalías. “Se haimpuesto como la famosa ecografía de que si todo vabien hasta ahora, va a seguir así, pero no lo es. En esteperíodo se descarta un 60-65% de malformaciones,pero no todas".

Uno de los mayores problemas para estos especia-listas es el poco tiempo de que se dispone para reali-zar una ecografía. Según la Sociedad Española deOstetricia y Ginecología, hay un tiempo mínimo de 20minutos, tiempo del que no se dispone en la mayoríade los hospitales, para hacer la ecografía, estudiarle yemitir el informe. La exploración tiene que ser siste-mática: cabeza, tórax, abdomen, extremidades, ane-jos ovulares y finalmente los genitales. ■


Genética | Diagnóstico

Número 1 Avances Septiembre 2003 SaludInfantil · 2013-02-11 · primer número de “Avances en...

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