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niversidad de Guayaqui Facultad de Ciencias Médicas Doctor. Raúl Intríago López. Director de la Escuela de Graduados. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad de Guayaquil. Presente. Guayaquil, 18 de diciembre de 2015 De mis consideraciones: He procedido a la revisión final de la tesis de la Leda. Guadalupe del Carmen Cuenca León, egresada de la Maestría en Emergencias Médicas cuyo tema es: "PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO ATENDIDOS EN CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL TEÓFILO DAVILA JUNIO 2014-2015.", realizado el análisis de la tesis, esta cumple con los requisitos exigidos por la Facultad de Ciencias Médicas, por lo que puede ser sustentada cuando lo considere su autoridad. Atentamente,
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niversidad de Guayaqui Facultad de Ciencias Médicas
Doctor. Raúl Intríago López. Director de la Escuela de Graduados. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad de Guayaquil. Presente.
Guayaquil, 18 de diciembre de 2015
De mis consideraciones:
He procedido a la revisión final de la tesis de la Leda. Guadalupe del Carmen Cuenca León, egresada de la Maestría en Emergencias Médicas cuyo tema es: "PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO ATENDIDOS EN CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL TEÓFILO DAVILA JUNIO 2014-2015.", realizado el análisis de la tesis, esta cumple con los requisitos exigidos por la Facultad de Ciencias Médicas, por lo que puede ser sustentada cuando lo considere su autoridad.
Atentamente,
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉCICAS
ESCUELA DE GRADUADOS TELEFAX: 042 288*86
Guayaquil - Ecuador
Of.EG#055-2015/TEM
Abril 14 de 2015
Licenciada Guadalupe Cuenca León MAESTRÍA EN EMERGENCIAS MÉDICAS
Ciudad.-
De mis consideraciones:
Por medio del presente oficio comunico a usted, que su TEMA de investigación titulado:
"PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON TRAUMA CRANEO ENCEFALICO ATENDIDOS EN CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL TEOFILO DAVILA. JUNIO 2014-2015"
Tutor: MSc. Carmen Dávila Chamba.
Ha sido aprobado por la Dirección de esta Escuela de Graduados, el día 14 de abril del 2015. por lo tanto puede continuar con la ejecución del
5)*. í/taú£ Sfttvage- £. Sita. 3)aiwt£a J6avui SL
Guayaquil, 17 de diciembre de 2015
MGS. CARMEN NOEMY DAVILA CHAMBA
INFORMO:
Que, se ha procedido en calidad de Directora de Tesis, a la revisión de los contenidos teóricos, diseño metodológico, ortografía, redacción y referencias bibliográficas de la Tesis: "PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON TRAUMA CRANEO ENCEFALICO ATENDIDOS EN CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL TEOFILO DÁVILA JUNIO 2014- 2015". Realizado por la Leda. Guadalupe Cuenca León, previo a la obtención del título de MAGISTER EN EMERGENCIAS MÉDICAS.
Mgs. CARMEN NOEMY DAVILA CHAMBA CI: 1103523963 DIRECTORA DE TESIS
Ministerio
de Salud Púbica Coordinación Zonal 7 - Salud Hospital General Teófilo Dávila
Máchala, 17 de diciembre de 2015
CERTIFICADO
El suscrito Coordinador de Docencia e Investigación del Hospital General Teófilo Dávila a petición escrita de parte interesada certifica:
Con fecha 15 de mayo de 2015 en oficio s/n suscrito por la Leda. Guadalupe del Carmen Cuenca León, dirigido al Dr. Daniel Solano Gavilanes, Director Asistencial del Hospital General Teófilo Dávila, la profesional en mención solicita autorización para el desarrollo e intervención de tesis de grado de mi maestría en Emergencias Médicas cuyo tema es "PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON TRAUMA CRANEOENCEFALICO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA". En Memorando N° MSP-CZ7-HTD-DAS-2015-0879-M el Dr. Daniel Solano G. autoriza para que la investigación se realice y me notifica para que se le preste las facilidades para la realización de este trabajo. Una vez concluida la Tesis y haber recabado toda la información pertinente, puedo certificar que la Leda. Guadalupe Cuenca León realizo su trabajo en esta casa de salud durante aproximadamente 7 meses. Es todo-lo que puedo decir en honor a la verdad.
BL̂ Tlámiro Carrión Castillo COORDINADOR DE DOCENCIA E INVESTIGACION
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TITULO
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES
CON TRAUMA CRANEO ENCEFALICO ATENDIDOS EN
CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL TEOFILO DAVILA
DE MACHALA DE JUNIO 2014 - 2015
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR
EL GRADO ACADEMICO DE MAGISTER EN EMERGENCIAS
MEDICAS
AUTOR
Lcda. GUADALUPE DEL CARMEN CUENCA LEON
TUTOR
Lcda. CARMEN NOEMI DAVILA CHAMBA
AÑO 2016
GUAYAQUIL - ECUADOR
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “PREVALENCIA Y MANEJO DE AMENAZA DE ABORTO EN EL
HOSPITAL BASICO DE ARENILLAS “EL ORO”. 2014”.
AUTOR/ES: MD. MIRTHA DEL ROCÍO
GAMBOA GÓMEZ
TUTOR: DR. JORGE ARMANDO GARCÍA
MALDONADO
REVISOR: DRA CLARA OFELIA JAIME
GAME
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Maestría en Emergencias Médicas
FECHA DE PUBLICACIÓN: 11 de Agosto
del 2016
No. DE PÁGS: 93
ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD
PALABRAS CLAVE: Amenaza de aborto, Características individuales, Grupos Etáreos, Factores
de riesgo, Edad gestacional.
RESUMEN: El objetivo fue determinar la prevalencia de amenaza de Aborto en el Hospital Básico
“Arenillas” durante el año 2014 y proponer un manejo adecuado de la misma a fin de reducir los riesgos de
las gestantes al inicio de su gestación. El estudio descriptivo – transversal, no experimental. La muestra
fueron 112 pacientes atendidas en dicho Hospital. El 81,15 % de las pacientes ingresaron con un diagnóstico
de Amenaza de Aborto, siendo la edad promedio entre 20- 64 años con 59,82 % de incidencia. La amenaza
de aborto fue del 45.53% en la SG: 9 – 12, siendo el 75% de casos los que no terminaron en Aborto, frente a
un 25% que si lo hicieron. Se determinó que la Infección de Vías Urinarias ha estado presente en el 62,16%
de las pacientes como un factor de riesgo importante.
No. DE REGISTRO (en base de datos):
No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: x SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
072930832
E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: SECRETARIA DE LA ESCUELA DE GRADUADOS
Teléfono: 2- 288086
E-mail: [email protected]
P r e s i d e n c i a d e l a R e p ú b l i c a d e l E c u a d o r
AGRADECIMIENTO
El presente trabajo de tesis primeramente agradezco a mi Dios
amado por Bendecirme darme vida, salud, sabiduría para lograr
mi meta propuesta.
Dejo constancia de mi imperecedera gratitud a todo el personal
de la institución de la Unidad de Cuidados Intensivos,
departamento estadístico, y autoridades del hospital Teófilo
Dávila de la ciudad de Machala quienes me brindaron su apoyo
para la realización de este trabajo.
A la Lcda. Carmen Noemí Dávila Chamba tutora, quien con su
dirección acertada supo dirigirme su dedicación a la orientación
de esta investigación.
Al Dr. Carlos Mosquera Martínez, quien en su calidad de Revisor
de tesis, quien con sus conocimientos y experiencia me facilito la
coordinación de este trabajo.
A mis familiares por su aprecio y comprensión incondicional
para seguir adelante, haciendo posible la culminación de este
propósito.
DEDICATORIA
Esta tesis la dedico a mi Dios quién supo guiarme por el buen
Camino, darme fuerzas para seguir adelante no desmayar en los
Problemas que se presentaban, enseñándome a encarar las
Adversidades sin perder nunca la fe ni desfallecer en el intento.
Para mis padres, mi esposo, mi hija, y hermanos quienes con su
por su apoyo, consejos, comprensión, amor, ayuda, quienes por
su valiosa ayuda y colaboración supieron forjar mis principios,
carácter y empeño para lograr mis objetivos.
Lcda. Guadalupe Cuenca León
III
RESUMEN
El presente trabajo de investigación es de tipo descriptivo de corte transversal, cuya
finalidad es presentar una guía para la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería
en pacientes con Trauma cráneo encefálico atendidos en cuidados intensivos del hospital
Teófilo Dávila de Machala utilizando las Taxonomías estandarizada de enfermería y
socializar la guía propuesta para aplicar el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) con
el grupo de profesionales de enfermería del área de UCI. Enfatizando que el cuidado
enfermero que precisan éstos pacientes son muy especializados, por lo tanto se requieren
profesionales de enfermería con fundamentos teóricos, habilidades suficientes y la
aplicación de guías de cuidado de acuerdo a las necesidades de los pacientes, ya sea para el
mejoramiento y el restablecimiento de su salud o para evitarle sufrimientos a la hora de
morir. El Traumatismo Cráneo Encefálico (TCE) es una de las principales causas de
discapacidad a nivel mundial, es muy frecuente su incidencia en las emergencias, y es la
primera causa de muerte en la población joven como consecuencia de las complicaciones
como hematoma subdural y/o epidurales, contusiones cerebrales, y los hematomas difusos.
Los avances tecnológicos y científicos han permitido lograr que las personas con TCE
puedan sobrevivir al daño cerebral, siempre y cuando estos pacientes reciban una atención
oportuna, adecuada, eficaz y de calidad.
PALABRAS CLAVES: Proceso de Atención de Enfermería, Traumatismo Cráneo
Encefálico. Taxonomías Estandarizadas de Enfermería.
IV
ABSTRACT
This research work is descriptive of cross section, whose purpose is to present a guide for
the implementation of the process of nursing care in patients with Trauma head injury
treated in intensive care at the hospital Teófilo Davila de Machala using taxonomies
standardized nursing and socialize the proposed Guide to apply the process of nursing care
(PAE) with the Group of nurses of ICU area. Emphasizing that care nurse requiring these
patients are very specialized, therefore to require nurses with theoretical foundations,
insufficient skills and application guides care according to the needs of patients, either for
the improvement and restoration of their health, or to avoid suffering at the time of death.
The skull brain trauma (TBI) is one of the leading causes of disability worldwide, its
incidence in emergencies is very common, and is the leading cause of death in the young
population as a result of complications such as hematoma subdural or epidural, cerebral
contusions, and diffuse hematomas. The technological and scientific advances have led to
people with TCE to survive brain damage, provided these patients receive timely,
adequate, effective and quality care.
KEY WORDS: Process of nursing care, traumatic head injury. Standardized taxonomies
of nursing.
V
ÍNDICE
RESUMEN .......................................................................................................................... III
ABSTRACT ......................................................................................................................... IV
ÍNDICE.. ............................................................................................................................... V
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ VIII
CAPÍTULO I ....................................................................................................................... 10
1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .............................................................. 10
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................. 11
1.3. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ................................................................. 11
1.4. JUSTIFICACIÓN .................................................................................................. 11
1.5. OBJETIVOS .......................................................................................................... 13
1.5.1. OBJETIVO GENERAL ........................................................................................ 13
1.5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................ 13
1.6. HIPÓTESIS ........................................................................................................... 14
1.7. VARIABLES ......................................................................................................... 14
CAPÍTULO II ...................................................................................................................... 17
MARCO TEÓRICO ............................................................................................................ 17
2.1. TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO ...................................................... 17
2.1.1. Definición. ............................................................................................................. 17
2.1.2. Epidemiologia ........................................................................................................ 17
2.1.3. Causas .................................................................................................................... 18
2.1.4. Métodos de diagnostico ......................................................................................... 19
2.1.5. Clasificación .......................................................................................................... 20
2.1.6. Fisiopatología ........................................................................................................ 22
2.1.7. Lesiones específicas. ............................................................................................. 24
2.1.8. Lesión Cerebral Difusa ....................................................................................... 25
2.1.9. Factores de riesgo .................................................................................................. 25
2.1.10. Tratamiento ............................................................................................................ 26
2.1.10.1. Tratamiento en el Lugar ........................................................................................ 27
2.1.10.2. Tratamiento Hospitalario Inicial ............................................................................ 27
2.1.10.3. Medidas Generales ................................................................................................ 27
2.1.10.4. Sedación y Analgesia ............................................................................................. 28
2.1.10.5. Papel de la Cirugía en el Traumatismo Craneoencefálico ..................................... 28
VI
2.2. EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA ........................................... 29
2.2.1. Definición. ............................................................................................................. 29
2.2.2. Etapas del PAE. ..................................................................................................... 31
2.2.3. Valoración ............................................................................................................. 32
2.2.4. Modelo de Virginia Henderson: ............................................................................ 32
2.2.5. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA. .................................................................. 36
2.3. GUÍA PARA APLICAR EL PAE EN PACIENTES CON TCE INGRESADOS
EN LA UTI. ........................................................................................................... 41
2.3.1. Valoración del paciente con Trauma Cráneo Encefálico (TCE) atendido en la
unidad de cuidados intensivos: Modelo Virginia Henderson: ............................... 42
2.3.2. Diagnósticos enfermeros encontrados según la NANDA ..................................... 44
2.3.3. Resultados esperados según la NOC: .................................................................... 45
2.3.4. Intervenciones de enfermería según la NIC: ......................................................... 46
CAPÍTULO III ..................................................................................................................... 53
MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................................................ 53
3.1. MATERIALES ...................................................................................................... 53
3.1.1. Lugar de la investigación ....................................................................................... 53
3.1.2. Período de la investigación .................................................................................... 53
3.1.3. Recursos utilizados ................................................................................................ 53
3.2. UNIVERSO Y MUESTRA ................................................................................... 54
3.2.1. Universo ................................................................................................................. 54
3.2.2. Muestra .................................................................................................................. 54
3.3. MÉTODOS ............................................................................................................ 55
3.3.1. Tipo de Investigación ............................................................................................ 55
3.3.2. Diseño de Investigación ......................................................................................... 55
3.3.3. Fuente de recolección de datos. ............................................................................. 55
CAPÍTULO IV .................................................................................................................... 57
RESULTADOS ................................................................................................................... 57
4.1. ENCUESTA A LOS PROFESIONALES DE ENFERMERÍA DEL HOSPITAL
GENERAL “TEÓFILO DÁVILA”: ...................................................................... 57
4.1.1. Características sociodemográficas: ........................................................................ 57
Tabla Nº 1. Edad .................................................................................................................. 57
Gráfico Nº 1 ......................................................................................................................... 57
Tabla Nº 2. Sexo .................................................................................................................. 58
Gráfico Nº 2. ........................................................................................................................ 58
VII
Tabla Nº 3. Grado de Formación ......................................................................................... 59
Gráfico Nº 3. ........................................................................................................................ 59
4.1.2. Según el servicio de Terapia Intensiva y el trabajo de enfermería que realizan: .. 60
Tabla Nº 4. Uso de guías de atención a pacientes con Traumatismo Cráneo Encefálico. ... 60
Gráfico Nº 4. ........................................................................................................................ 60
Tabla Nº 5. Guías de atención se basan en Taxonomías NANDA, NOC Y NIC. ............... 61
Gráfico Nº 5 ......................................................................................................................... 61
Tabla Nº 6. Proceso de Atención de enfermería .................................................................. 62
Gráfico Nº 6 ......................................................................................................................... 62
Tabla Nº 7. Modelo de enfermería que se utiliza para realizar la valoración integral e
identificar las necesidades o problemas del paciente ............................................ 63
Gráfico Nº 7 ......................................................................................................................... 63
Tabla Nº 8. Diagnósticos más comunes en pacientes con TEC en el área de U.C.I según
taxonomía NANDA ............................................................................................... 64
Gráfico Nº 8 ......................................................................................................................... 64
Tabla Nº 9. Secuencia del proceso de atención de enfermería ............................................ 65
Gráfico Nº 9 ......................................................................................................................... 65
Tabla Nº 10. Modelo conceptual de Virginia Anderson. ..................................................... 66
Gráfico Nº 10 ....................................................................................................................... 66
Tabla Nº 11. Qué son las NIC. ............................................................................................. 67
Gráfico Nº 11 ....................................................................................................................... 67
CAPÍTULO V ...................................................................................................................... 69
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES ..................................................................................... 69
1.1. DISCUSIÓN .......................................................................................................... 69
1.2. CONCLUSIONES ................................................................................................. 71
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................... 101
ANEXOS ........................................................................................................................... 104
VIII
INTRODUCCIÓN
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) considerado como el método mediante el
cual se aplica los conocimientos teóricos a la práctica asistencial de enfermería, es un
enfoque deliberativo de resolución de problemas que requieren unas capacidades técnicas
interpersonales, y que va dirigido a satisfacer las necesidades de los individuos.
El PAE es un proceso importante tanto para los usuarios como para el profesional de
enfermería, es sistemático porque implica partir de un planteamiento organizado, que a
través de objetivos o resultados esperados y la ejecución de intervenciones, se orienta a
mejorar la calidad de la atención. El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) garantiza el
cuidado que ofrece enfermería puesto que promueve un mayor grado de interacción entre
el enfermero(a) y la persona o usuario. Sirve también como indicador más significativo de
la calidad del cuidado dado por la percepción del usuario, también impulsa en los
profesionales enfermeros a examinar lo que hacen y a plantearse cómo pueden mejorar su
actuar mediante la formación continua y la investigación en el cuidado favoreciendo su
continuidad.
Según Reyes Gómez Eva (2009) el proceso de enfermería en la actualidad hace que se
adapte a cada circunstancia específica del individuo, familia y comunidad, y se sustenta en
un marco teórico que le da una amplia base de conocimientos tanto de la disciplina como
aquellas que le son afines; también favorece el pensamiento crítico, sólidas habilidades
interpersonales y técnicas, y sobre todo la capacidad para cuidar y el deseo de hacerlo.
Herdman, T.H. (NANDA 2012-2014) afirma que el Proceso Enfermero describe cómo las
enfermeras organizan el cuidado de personas, familias, grupos y comunidades, éste proceso
ha sido ampliamente aceptado por las enfermeras desde 1967.
Para unificar criterios en la ejecución y aplicación del proceso de atención de enfermería
(PAE), la enfermería ha integrado un lenguaje estandarizado y universal para comunicar el
actuar de enfermería, dentro de esta misma disciplina y con otros profesionales de la salud.
Es así que contamos con las taxonomías NANDA (Nort American Nursing Diagnosis
Association) cuyo objetivo es estandarizar los diagnósticos enfermeros; NOC
IX
(Clasificación de Resultados de Enfermería) y NIC (Clasificación de Intervenciones de
Enfermería), que se encajan al proceso enfermero.
Según Marion Johnson, et al. (2006). El uso del lenguaje estandarizado comenzó durante la
década de 1970, con el desarrollo de la clasificación diagnóstica de la NANDA, un
diagnóstico enfermero es un juicio clínico sobre las respuestas individuales, familiares o de
la comunidad a problemas de salud, procesos vitales reales o potenciales. Un diagnóstico
enfermero proporciona la base para elegir las intervenciones enfermeras para conseguir los
resultados de los que el profesional enfermero es responsable.
En cuanto al traumatismo cráneo encefálico (TCE), es necesario señalar que constituye una
causa importante de deterioro neurológico que afecta con mayor frecuencia a personas
relativamente jóvenes, pudiendo causar diferentes grados de discapacidad a lo largo de sus
vidas, por lo tanto los pacientes con dichos traumatismos, requieren atención
fundamentada y adecuada por parte del personal de enfermería.
10
CAPÍTULO I
1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
La Unidad de Terapia Intensiva del hospital Teófilo Dávila de Machala se compone de
siete camas asignadas tanto para adultos como para niños en situación de salud crítica y
compromiso vital, los cuidados que precisan son muy especializados, por lo tanto se
requieren profesionales de enfermería con fundamentos teóricos, habilidades suficientes y
la aplicación de guías de cuidado de acuerdo a las necesidades de los pacientes, ya sea para
el mejoramiento y el restablecimiento de su salud o para evitarle sufrimientos a la hora de
morir.
Sobre los Cuidados Básicos María J. Álvarez González, et al. (2004) manifiesta que
derivan del concepto de necesidades y se refiere al conjunto de intervenciones enfermeras
reflexionadas y deliberadas, basadas en un juicio terapéutico razonado y teóricamente
sólido, y dirigidas tanto a aumentar, mantener o recuperar la independencia.
El personal de enfermería de la Unidad de cuidados Intensivos atiende a pacientes graves
e inestables, que les exige estar alertas y tener la capacidad de valorar y responder con
prontitud a los cambios en su estado de salud, el desconocimiento de las técnicas
adecuadas, guías, procedimientos y manejo de aparataje que se utiliza en ésta área puede
no solo complicar su estado si no que pone en riesgo la vida de los pacientes.
El Traumatismo Cráneo Encefálico (TCE) es una de las principales causas de discapacidad
a nivel mundial, es muy frecuente su incidencia en las emergencias, y es la primera causa
de muerte en la población joven como consecuencia de las complicaciones como
hematoma subdural y/o epidurales, contusiones cerebrales, y los hematomas difusos.
El traumatismo cráneo encefálico se supone una escala mundial de unos 250.000 muertos
cada año, aproximadamente menos de 7 millones de heridos y un tercio de los cuales son
de carácter grave. En los países occidentales desarrollados se calcula la incidencia de
traumatismos craneoencefálicos de 250.000 casos por 100.000 habitantes y especialmente
la población joven es la más afectada.
11
En Ecuador los accidentes de tráfico eran en 1988 la tercera causa de muerte, en el 1990,
fueron la primera causa de muerte en la segunda y tercera década de la vida.
Los avances tecnológicos y científicos han permitido lograr que las personas con
traumatismo cráneo encefálico (TCE), puedan sobrevivir al daño cerebral, aunque con
algunas secuelas incapacitantes, siempre y cuando estos pacientes reciban una atención
oportuna, adecuada, eficaz y de calidad.
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es el Nivel de conocimientos y preparación que manejan las y los enfermeros en el
proceso de atención de enfermería a pacientes con diagnóstico de Trauma Cráneo
Encefálico en el área de Cuidados Intensivos?
1.3. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son las necesidades básicas alteradas en los pacientes ingresados en la
unidad de terapia intensiva (UTI) del Hospital Teófilo Dávila con diagnóstico de
Traumatismo Cráneo-Encefálico (TCE)?
¿Qué tipo de Taxonomía estandarizada de enfermería se podría aplicar en el Proceso
de Atención de Enfermería a los pacientes con Traumatismo Cráneo Encefálico
ingresados en la unidad de terapia intensiva (UTI) del Hospital General Teófilo
Dávila.
¿Cómo se podría mejorar el proceso de atención de enfermería (PAE) con el grupo
de profesionales de enfermería del área de unidad de terapia intensiva (UTI) del
Hospital general Teófilo Dávila?
1.4. JUSTIFICACIÓN
La constitución política de la república del Ecuador establece en el artículo 32 que, “La
salud es un derecho que garantiza el Estado” mediante políticas económicas, sociales,
culturales, educativas y ambientales; en donde la prestación de los servicios de salud debe
ser con enfoque de género, regida por los principios de calidad, equidad, universalidad,
12
solidaridad, interculturalidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética. Por consiguiente
el cuidado de la vida humana, exige responsabilidad y la utilización de guías y
metodologías adecuadas para resolver los problemas de salud de las personas.
La profesión de enfermería desde sus orígenes hasta la actualidad ha venido sufriendo una
transformación importante, debida por una parte a las exigencias de la sociedad y por otra a
las novedades tecnológicas que hacen que ésta profesión esté en constante formación y
adaptación para procurar el bienestar de nuestros usuarios.
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE), considerado como la herramienta básica de
los profesionales enfermeros en la aplicación del método científico para desarrollar su
práctica asistencial, facilita la prestación de cuidados al paciente de forma estructurada,
homogénea, lógica y sistemática. Además “Permite a las enfermeras trabajar desde un
plano propio y también en colaboración con otros profesionales, hecho de gran valor en
muchos entornos de cuidados y en nuestra realidad asistencial” .
Como todo método, el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan
entre sí. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, sólo tiene un
carácter metodológico, en la práctica las etapas se superponen; estas etapas son:
Valoración – Diagnóstico Enfermero – Planificación – Ejecución y Evaluación.
El estudio realizado por Rojas Juan Guillermo (2009) manifiesta que el Proceso de
Atención de Enfermería como metodología para el cuidado de los pacientes en estado
crítico de salud ayuda a la realización de una práctica profesional bajo la perspectiva
disciplinar que promueve el cuidado científico, técnico, humanístico y ético.
Paralelamente, las taxonomías constituyen un lenguaje que permite la visualización de la
práctica profesional para establecer unos estándares de gestión con los cuales se puedan
dispensar cuidados de calidad y disponer de sistemas de información eficientes y eficaces.
El Ministerio de Salud del Ecuador está implementando cambios estructurales en el sector
salud, ha puesto a disposición nuevas tecnologías y avances científicos en medicina, que
mejora el conocimiento científico y las técnicas para el diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación, lo que exige nuevos retos asistenciales que incluyen a la calidad asistencial
como parte fundamental de ésta evolución. La atención al paciente crítico ha sido una de
13
las áreas de la medicina que ha tenido un desarrollo más acelerado en las últimas décadas.
Afortunadamente, el crecimiento se ha realizado de una manera armónica, manteniendo el
equilibrio entre los avances tecnológicos y la profundización del conocimiento científico.
El personal de enfermería desempeña un papel muy importante y su participación permite
dar respuesta asistencial eficiente y segura a los pacientes atendidos en ésta área.
El paciente crítico atendido en la Unidad de Terapia Intensiva, presenta una condición de
inestabilidad fisiológica en el cual, cualquier cambio funcional, lo pueden llevar a un serio
deterioro de su estado general, con daño irreversible e incluso la muerte. Por lo tanto es
necesario contar con guías específicas de atención de enfermería dirigido a pacientes cuya
condición patológica afecta a uno o más sistemas, puesto que hasta el momento los
profesionales de ésta área cuentan con manuales dispersos y desactualizados lo que
repercute en la calidad del cuidado.
El propósito de este estudio consiste en establecer guías para la aplicación del proceso de
enfermería para el personal que labora en esta área, con pacientes con traumatismo
craneoencefálico, de ejecutar los criterios de la NANDA (Nort American Nursing
Diagnosis Association), la cual está estructurada por 5 etapas del proceso de atención de
enfermería.
1.5. OBJETIVOS
1.5.1. OBJETIVO GENERAL
Elaborar una guía para la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería en pacientes
con traumatismo cráneo encefálico (T.C.E.) atendidos en la unidad de terapia intensiva
(UTI) del hospital Teófilo Dávila. E - Junio 2014 – 2015.
1.5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar las necesidades básicas alteradas en los pacientes ingresados en la unidad
de terapia intensiva (UTI) del Hospital Teófilo Dávila con diagnóstico de
Traumatismo Cráneo-Encefálico (TCE).
14
Aplicar la Taxonomía estandarizada de enfermería para desarrollar el Proceso de
Atención de Enfermería en los pacientes con traumatismo cráneo encefálico
ingresados en la unidad de terapia intensiva (UTI) del hospital Teófilo Dávila.
Socializar la guía propuesta para aplicar el proceso de atención de enfermería (PAE)
con el grupo de profesionales de enfermería del área de unidad de terapia intensiva
(UTI) del Hospital Teófilo Dávila.
1.6. HIPÓTESIS
La aplicación del Proceso de Atención de Enfermería incluyendo un modelo de valoración
y utilizando las taxonomías estandarizadas, permiten ofrecer cuidados enfermeros de
calidad con humanismo, eficaz y seguridad para el paciente, cubriendo todas sus
necesidades básicas del ser humano.
1.7. VARIABLES
Variable independiente
Pacientes con diagnóstico de Traumatismo Cráneo Encefálico.
Variable dependiente
Proceso de atención de enfermería
Variable interviniente
Características generales
Causas
Métodos de diagnóstico
Clasificación
Factores de riesgo
15
Operacionalización
VARIABLE DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA
Proceso de atención
de enfermería
Características
Socio
demográficas
Edad
25-30
31-35
36-40
41-45
46-50
51-55
56-60
Sexo Masculino
Femenino
Grado de formación Lic. En enfermería
Lic. Especialista
Magister
Servicio de terapia
intensiva
Usa Guía de
atención
Si
No
La taxonomía
NANDA, NOC,
NIC
Si
No
Proceso de
Atención de
Enfermería
Plan de actividades
Método racional y
sistemático
Diagnóstico de
enfermería
Modelo de
enfermería
No hay modelo aun
establecido
Según la valoración del
paciente
Registros de NANDA
Diagnóstico más
común
Riesgo de infección
Patrón respiratorio
ineficaz
Riesgo de ulceras
Síndrome de alteración
de la conciencia
Desequilibrio signos
vitales
Proceso de atención
de enfermería
Valoración, diagnóstico,
planificación,
intervención y
evaluación.
Valoración, diagnóstico,
planificación y
evaluación.
Diagnóstico,
planificación,
intervención y
evaluación.
Valoración,
planificación,
diagnóstico, intervención
16
y evaluación
NIC
NOC
NANDA
Se utiliza para enunciar
problemas de
colaboración
Aporta herramientas para
medir la evolución del
paciente
Incluye intervenciones
que utilizaremos
exclusivamente en el
tratamiento de
diagnósticos enfermeros
Es una herramienta
enfermera
17
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO
2.1.1. Definición.
Se define como la ocurrencia de una lesión a nivel de las estructuras craneales como
consecuencia de un agente externo que puede originar alteración de la conciencia o
amnesia debido al trauma, cambios neurológicos, neurofisiológicos, diagnostico de fractura
de cráneo, lesiones intracraneanas atribuibles al trauma, o a la ocurrencia de muerte . (1)
Otra definición de traumatismo craneoencefálico como daño físico o deterioro funcional
del contenido craneal, condicionado por un cambio agudo de la energía mecánica o bien
cualquier lesión del cuero cabelludo, bóveda craneal o su contenido, esta definición incluye
a todas aquellas causas externas que pueden causar conmoción, contusión, o lesiones del
cerebro, y tallo encefálico hasta el nivel vertebral.
2.1.2. Epidemiologia
Las lesiones cerebrales adquiridas, especialmente los traumatismos craneoencefálicos,
constituyen una de las principales causas de mortalidad y discapacidad permanente en
Norteamérica, sobre todo en personas jóvenes y adultos mayores.
En los países occidentales desarrollados se calcula que la incidencia de traumatismo
craneoencefálico es de 250-300 casos por 100.000 habitantes.
En Estados Unidos se calcula que la incidencia anual de traumatismos craneoencefálicos
varía entre 1.4 y 1.5 millones de habitantes.
Según estudios epidemiológicos a nivel internacional se ubican alrededor de 10 a 20 casos
de traumatismos craneoencefálico por 10.000 habitantes. Anualmente alrededor el 1.1
18
millones de personas en el mundo ingresan a un servicio de urgencias como consecuencia
de un traumatismo craneoencefálico, el 10% de ellos son severos. (3)
En Ecuador a pesar de no disponer de una estadística fidedigna el trauma intracraneal
durante el año 2005, represento el 1.1% de todos los egresos hospitalarios con 8544
pacientes, y la tasa anual se ubicó en 6.5 por 10.000 habitantes.
Absolutamente todos los estudios en trauma craneal concuerdan que es más frecuente en
hombres que en mujeres con una relación aproximada de 2.8 a 1.
El grupo de edad más predispuesto se sitúa entre los 15 a 45 años de edad, datos que
coinciden con las estadísticas nacionales e internacionales, posterior a esta edad la
incidencia se reduce para elevarse nuevamente entre los 60 y 65 años de edad.
Se estima que en el año 2000 aproximadamente que unos cinco millones de personas
murieron como resultado de un trauma craneoencefálico, si la situación no se modifica se
estima que para el año 2020, el traumatismo craneoencefálico será la tercera causa de
muerte y discapacidad en el mundo.
2.1.3. Causas
En algunos países la mayoría de traumatismo craneoencefálico son causados por fuerzas
externas a la cabeza que pueden clasificarse como fuerzas de contacto o de inercia.
Las fuerzas de contacto suelen causar lesiones focales como fracturas de cráneo,
contusiones y hematomas como el epidurales y subdurales. Cuando la inercia actúa sobre
la cabeza causa aceleración por traslación o rotación con o sin fuerza de contacto; el
movimiento de traslación por inercia del cerebro en la cavidad craneal puede causar
contusiones, hematomas intracerebrales, hematomas subdurales, por impacto de la masa
encefálica con las estructuras craneales. (7)
La inercia por rotación o angular suele tener un efecto más importante y puede causar daño
axonal difuso. (8)
19
Las causas más frecuentes son:
- Los accidentes de tráfico alrededor del 70%
- Las caídas alrededor del 20%
- Lesiones deportivas, accidentes laborales, en el hogar, y las agresiones físicas
alrededor del 5%.
2.1.4. Métodos de diagnostico
Se debe seguir un orden protocolizado para el abordaje y diagnóstico de todo paciente con
traumatismo cráneo encefálico, de la siguiente manera:
Evaluación Clínica. La valoración clínica de pacientes con traumatismo craneoencefálico
y la vigilancia cuidadosa del estado de conciencia es muy importante, y en muchos casos
es el indicado para proceder a la intervención quirúrgica, sobre todo en los casos en que los
estudios radiológicos no son contundentes. (9)
Historia Clínica. En la confección de la historia clínica los datos son útiles en forma
general, aprovechar la presencia de testigos que recogieron o trasladaron al accidentado,
para conocer la hora o las circunstancias del accidente, se debe preguntar si el paciente
pudo hablar en algún momento. Se debe anotar la hora en que ocurrió el accidente, y el
tiempo transcurrido al momento de llegar a la sala de emergencias, de debe averiguar si
recibió atención médica previa, los datos de esta atención, los procedimientos y la
medicación recibida. (10)
Anamnesis. Es fundamental investigar los siguientes hechos: ¿Fue un accidente o
consecuencia de un sincope, crisis convulsiva u otras causas de pérdida de conciencia?,
¿Hubo pérdida de la conciencia?, Cuánto tiempo estuvo inconsciente? (11).
Signos Vitales. La hipercapnia es una posible causa de vasodilatación cerebral intensa que
origina hipertensión intracraneal. El patrón respiratorio de Cheyne- Stokes es debido a un
proceso cortical difuso y puede ser signo de herniación transtentorial. Los episodios de
20
apnea son signos de disfunción del tronco cerebral. El aumento de la presión sistólica
arterial refleja el incremento de la presión intracraneal y forma parte del reflejo de
Cushing. La hipotensión puede presentarse cuando se produce una hemorragia masiva del
cuero cabelludo o cara, shock espinal, herniación y compresión del tronco cerebral.
Valoración Neurológica. Se inspecciona la cabeza en busca de desgarros del cuero
cabelludo, fracturas compuestas de cráneo o signos de fractura de base de cráneo,
equimosis periorbitaria, en sospecha de fractura petrosa del temporal cuando se encuentra
sangre o liquido céfalo raquídeo por detrás de la membrana del tímpano. Se debe
determinar el nivel de conciencia, la evaluación del estado mental seguido a trauma
cerrado de cráneo. La severidad de la lesión cerebral puede establecerse prontamente
mediante la evaluación del nivel de conciencia, función pupilar, déficit motor de las
extremidades a través de la escala de Glasgow. (13)
Exámenes Auxiliares.
Radiografías de cráneo: constituyen a mostrar lesiones óseas, lineales, o deprimidas.
Radiografía de columna cervical: debe ser realizada en todo paciente con trauma craneal.
Tomografía axial computarizada de cráneo: Es el examen no invasivo de elección, que
aporta información más específica sobre las lesiones intracraneales que ocupan espacio.
Resonancia magnética nuclear: Es más sensible en lesiones subagudas o crónicas mayores
de 72 horas postraumáticas.
Exámenes de laboratorio.
2.1.5. Clasificación
En general los traumatismos craneoencefálicos se clasifican según su gravedad en
distintos grupos como: leve, moderado o grave. El parámetro más universalmente
aceptado para clasificar el traumatismo craneoencefálico es la escala de Glasgow, aunque
existen otros parámetros que ayudan a determinar la gravedad del mismo .Las lesiones
21
leves producen trastornos de la conciencia mínimos o nulos y las lesiones graves producen
coma o muerte.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO LEVE. En este tipo de lesión los pacientes
suelen presentar pérdida de conciencia menor a 30 minutos y los síntomas que se
presentan incluyen cefalea, confusión y amnesia. Existe una recuperación neurológica
completa a pesar que de algunos de estos pacientes tienen dificultad de concentración o
memorias pasajeras. Los pacientes con este grado de lesión presentan entre 15 y 13 en la
escala de Glasgow.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO MODERADO. Clínicamente los pacientes
con este grado de lesión requieren ser hospitalizados incluso pueden ameritar una
intervención neuroquirurgica, además están asociados con una mayor probabilidad de
hallazgos anormales en la técnica de neuroimagen. Estos pacientes presentan letargo o
estupor, además pueden desarrollar un síndrome de posconmocion, este síndrome se
refiere a un estado de inestabilidad nerviosa después del trauma. Entre los síntomas
principales presentan vértigo, cefalea, dificultad para la concentración, fatiga. En este
grado de lesión moderada los pacientes se encuentran entre 9 y 12 en la escala de
Glasgow.(12)
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO GRAVE. En este grado el paciente presenta
lesiones neurológicas significativas, como un estado comatoso que se caracteriza por
estupor, no obedece órdenes, ni respuesta verbal o motora. Por lo general presenta una
neuroimagen anormal en la cual se observa fractura de cráneo o hemorragia intracraneal.
Estos pacientes requieren ser ingresados en la unidad de cuidados intensivos y la toma de
medidas urgentes para el control de la vía aérea, ventilación mecánica, evaluación o
intervención neuroquirurgica y monitorización de la presión intracraneal.
La recuperación es prolongada y generalmente incompleta. Un porcentaje significativo de
pacientes con traumatismo craneoencefálico grave no sobreviven más de un año o se
asocian con resultados clínicos con secuelas significativas para el paciente. En este tipo de
lesión los pacientes presentan una clasificación de 8 o menor según la escala de
Glasgow.(13)
22
2.1.6. Fisiopatología
El traumatismo craneoencefálico constituye un síndrome de alta relevancia por ser la
primera causa de muerte, responsable de muchas secuelas físicas, mentales, familiares y
laborales que generan un gran costo social. La idea de conocer su fisiopatología ayuda al
mejor entendimiento de las diferentes manifestaciones clínicas de este tipo de trauma y sus
secuelas a corto, mediano y largo plazo, con el fin de desarrollar un adecuado
direccionamiento y manejo terapéutico en estos pacientes.
A los conceptos tradicionales sobre la fisiopatología del traumatismo craneoencefálico, en
los últimos años se han agregado algunos aportes significativos. Los más importantes han
sido el concepto de evolutivita del daño axonal difuso, el papel de la isquemia y de las
alteraciones de los mecanismos de control del flujo sanguíneo en el paciente traumatizado,
y el reconocimiento del desarrollo de importantes alteraciones a nivel celular y metabólico.
Los traumatismos leves y moderados actúan directamente sobre el cito esqueleto. Se
pueden producir dos tipos de lesiones, una con solución de continuidad (daño axonal
interno). En cualquiera de ellas, tras la axotomia física o funcional, el segmento distal
queda desconectado del cuerpo neuronal y sufre degeneración walleriana, con pérdida del
23
segmento axonal distal y de su campo sináptico. Esta desaferentacion contribuye a la
morbilidad del traumatismo craneoencefálico.
El impacto mecánico sobre las estructuras encefálicas provoca la lesión del tejido nervioso
mediante mecanismos lesiónales básicos, complejos y estrechamente interrelacionados
que se describen a continuación:
Lesión Primaria. Es el daño directo causado por el impacto del trauma o por los
mecanismos de aceleración o desaceleración. Incluye contusión cortical, laceración
cerebral, fractura de cráneo, lesión axonal, contusión del tallo, desgarro dural o venoso.
Lesión Secundaria. Se desarrolla como conciencia de la injuria primaria, desarrollando
sangrados, edemas, hiperemia, trombosis y otros procesos fisiopatológicos secundarios.
Incluye hematoma intracraneano, epidural o subdural, edema cerebral, hipoxia, o
hipoperfusion cerebral, elevación de neurocitotoxinas y radicales libres, neuroinfeccion y
aumento de la hipertensión endocraneana.
Lesión Terciaria. Es la expresión tardía de los daños progresivos o no ocasionados por la
lesión primaria y secundaria con necrosis, apoptosis o anoikis (muerte celular programada
por desconexión), que produce eventos de neurodegeneracion y encefalomalasia entre
otros.(14)
Deterioro Retardado. De los pacientes que inicialmente tuvieron traumatismo
craneoencefálico y no manifestaron síntomas o signos de lesión cerebral, el 15% pueden
presentar después en minutos u horas un deterioro neurológico causado por lesiones que
pueden ser fatales si no se detectan a tiempo conocidas como “ habla y deteriora “ o “
habla o muerte”. Por esta razón es que todo individuo que presente traumatismo
craneoencefálico independientemente del grado de lesión se debe observar durante las
primeras 24 horas como mínimo o hasta que esté resuelto su síndrome de base. En algunos
casos de pacientes pueden presentar deterioro retardado como del total de pacientes, 75%
con deterioro retardado presentan hematomas intracraneanos que no aparecen en la
valoración inicial y se presentan tardíamente como: “habla y deteriora” o “habla y muere”.
Por esta razón es que todo individuo con traumatismo craneoencefálico
24
independientemente del grado de lesión se debe observar durante 24 horas como mínimo,
o hasta que esté resuelto su síndrome de base.
2.1.7. Lesiones específicas.
Hematoma Epidural. Es la presencia de hematoma en el espacio epidural, de acuerdo con
su tamaño se comporta con un cuadro de herniación tonsilar de amígdalas cerebelosas
focal, que requerirá craneotomía y drenaje quirúrgico, corresponde del 1 al 6.5% de todos
los traumatismos craneoencefálico. La causa más frecuente de hematoma epidural es la
ruptura arterial (85%), sobre todo de la arteria meníngea media o sus ramas. El resto es
dado por sangrado de las venas diploicas y emisarias del cráneo u originado de senos
venosos. La presentación clásica de un “intervalo lucido”, solo ocurre entre el 10 % y el 27
% de pacientes que presentan este tipo de lesión, la mortalidad está entre el 5% y 10%
con tratamiento quirúrgico a tiempo.
Hematoma Subdural. Se define como la presencia de hematoma en el espacio subdural
ocurriendo por mecanismos de aclaración y desaceleración. Corresponde al 5.6% del
traumatismo craneoencefálico en general, y 30% de todos los traumatismos
craneoencefálico severos. El hematoma proviene de la lesión plexos venosos subdurales y
venas puente que van hacia los senos venosos durales
Hematoma Subdural. Se define como la presencia de hematoma en el espacio subdural
ocurriendo por mecanismos de aclaración y desaceleración. Corresponde al 5.6% del
traumatismo craneoencefálico en general, y 30% de todos los traumatismos
craneoencefálico severos. El hematoma proviene de la lesión plexos venosos subdurales y
venas puente que van hacia los senos venosos durales.
Igual que el hematoma epidural se comporta en la mayoría de las veces herniación tonsilar
cerebelosa focal con efecto de masa, causado tanto por el hematoma como por el edema
cerebral per- lesional que casi siempre lo acompaña. La mortalidad es de 60% con un
tratamiento, subiendo a 90% en los pacientes intervenidos quirúrgicamente. Se clasifica
según el tiempo de evolución de postruama en:
25
Agudos: menor de 24 horas de evolución, con una mortalidad entre 50% y 90%
Subagudos: mayor de 24 horas y menor de 7 días, con una mortalidad del 25%.
Crónicos: mayor de 7 días, con una mortalidad del 50% y visible al estudio tomografico
como una lesión isodensa hipodensa en forma de similuna.
Contusión Cerebral. Ocurre por mecanismos de lesión de golpes (trauma directo) y
contragolpe (trauma por inercia y rebote) y ocurre en 9% de los traumatismos
craneoencefálico. Pueden ser hemorrágicos y no hemorrágicos, los cuales se diferencian
por escenográficamente con una lesión focal cortico sub cortical, usualmente redondeada
o elíptica, con edema perilesional y efecto de masa. Su comportamiento es amenazante con
un aumento del efecto de masa por aumento de la convulsión y el edema con picos entre el
día 4 y 7, siendo las más letales de las contusiones temporales por la vecindad del uncu al
tallo cerebral y estructuras vasculares. (15)
2.1.8. Lesión Cerebral Difusa
Hoy en día, dentro de la gama de lesiones cerebral, el efecto de aceleración -desaceleración
y rotación cerebral en el traumatismo cráneo encefálico desde el punto de vista
fisiopatológico se ha consolidado una entidad conocida como la lesión cerebral difusa que
va desde la contusión cerebral leve hasta la lesión axonal difusa grado III
Contusión Cerebral. Es un disturbio de la función neuronal y la actividad eléctrica, con
incremento de los niveles de glutamato, y estado hiperglicolitico e hipermetabolico
cerebral el cual puede durar hasta 10 días. Es la lesión más frecuente presentándose en
44% de los pacientes que ingresan a urgencias por traumatismo craneoencefálico, se
manifiesta clínicamente por síntomas y signos que aparecen inmediatamente ocurrido el
trauma, con alteración de la memoria (amnesia),o pérdida del conocimiento, acompañada
por otros síntomas como distractibilidad, bradilalia, bradipsiquia, incoordinación y
alteración del habla.
2.1.9. Factores de riesgo
Absolutamente todos los estudios realizados en trauma craneal que es más frecuente en
hombres que en mujeres con una relación aproximada de 2.8 a 1.
26
Siempre una vida humana es lamentable, sin embargo en el caso de este padecimiento
quienes en mayor frecuencia fallecen son jóvenes que fluctúan ente los 15 a 45 años de
edad, según datos que coinciden en las estadísticas nacionales e internacionales, posterior
a esta edad, la incidencia se reduce para elevarse nuevamente entre los 60 y 65 años de
edad. (16)
Según Collins público que el trauma craneal severo tiene una mayor incidencia en la
población de escasos recursos económicos, posteriormente Kraus y colaboradores
reportaron los mismos resultados en su estudio (17)
2.1.10. Tratamiento
El traumatismo craneoencefálico es una importante causa de morbimortalidad en cualquier
lugar del mundo, afecta más a varones jóvenes y genera un problema de salud pública. Las
medidas terapéuticas utilizadas en el manejo del paciente con traumatismo
craneoencefálico, se analizan tanto las medidas generales como las dirigidas al control de
la hipertensión intracraneal, el papel de la cirugía, y algunas opciones terapéuticas más
innovadoras actualmente en fase de valoración de estos pacientes.
La base fundamental en los resultados comunicados de pacientes con traumatismo
craneoencefálico se basa fundamentalmente en cinco pilares:
1. Prevención de la lesión primaria. Neuroproteccion
2. Atención adecuada en el lugar del incidente y durante el transporte (especializado)
3. Protocolos de manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos entrenada.
4. Uso adecuado y precoz de la cirugía, incluida la craniectomía descompresora.
5. Control o atenuación de los mecanismos de lesión secundaria
27
2.1.10.1. Tratamiento en el Lugar
Debe procurar el inmediato control de factores que en los primeros momentos de máxima
vulnerabilidad cerebral puedan contribuir al daño cerebral secundario. Es necesario
disponer de sistemas de atención al traumatismo basados en protocolos pre hospitalarios y
hospitalarios integrados. Se procederá de acuerdo con los estándares establecidos del
soporte vital avanzado al traumatismo: vía aérea con intubación en pacientes con
traumatismo craneoencefálico grave; ventilación evitando hiperventilación salvo en
situaciones de deterioro neurológico evidente; mantener hemodinámica; control del dolor y
agitación; inmovilización cervical; y de fracturas ortopédicas; mantener normotermia y
minimizar el tiempo de transporte al hospital útil. (19).
2.1.10.2. Tratamiento Hospitalario Inicial
Todos los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave deben ser manejados en
hospitales con capacidad neuroquirurgica, aunque inicialmente no necesitan tratamiento
neuroquirurgico. Asimismo el hospital debe disponer de un área de neurocriticos con
participación en el manejo inicial del paciente y entrenamiento específico, es indispensable
disponer de técnicas de neuroimagen de urgencias. El área de neurocriticos tendrá
capacidad para realizar monitorización básica sistémica y neuromonitorizacion especifica
según las guías actuales de más amplia difusión. En el departamento de urgencias se
evaluaran los parámetros sistémicos y neurológicos.
2.1.10.3. Medidas Generales
Se procederá al ingreso del paciente en la unidad de cuidados intensivos,(UCI) 9. Se
controlara estrictamente: temperatura, glucemia, crisis comiciales, y sepsis (control
metabólico inicial). Deberá mantenerse:
Normotermia (sin calentamiento activo, control de hipertermia con fármacos o
mecánica)
Posición alineada y con elevación de la cabeza para mejorar la función pulmonar.
28
Control del dolor y la agitación.
Control hemodinámica de la presión sistólica mayor de 120 mmHg.
Sedación (un 17 a 20% si existe actividad convulsiva).
Disminución del daño tisular (movilidad, control de disfunción orgánica y síndromes
compartimentales).
2.1.10.4. Sedación y Analgesia
La sedación es un elemento fundamental en estos pacientes. La mayoría de los pacientes
con traumatismo craneoencefálico grave o moderado la requieren.
Las características ideales de los sedantes en el traumatismo craneoencefálico son: rápido
inicio de acción y rápida recuperación para realizar exploraciones sucesivas, aclaramiento
predecible independiente de la función orgánica para evitar la acumulación, fácilmente
ajustables para conseguir los objetivos, que reduzcan la presión intracraneana y el consumo
metabólico manteniendo el acoplamiento, no alteren la autorregulación, mantengan la
vosorreactividad vascular al CO2.
Sus principales efectos beneficiosos se relacionan con la reducción del dolor, el control de
la temperatura, la disminución de las catecolaminas, facilitar los cuidados y favorecer la
adaptación a la ventilación mecánica para evitar hipertensión arterial y el aumento de la
presión intracraneana, así como tratamiento de prevención de las convulsiones. (20).
2.1.10.5. Papel de la Cirugía en el Traumatismo Craneoencefálico
La cirugía precoz de urgencia está de representada fundamentalmente por la cirugía
hematomas epidurales y subdurales agudos, mientras que la tardía se relaciona
fundamentalmente con la cirugía de hematomas parenquimatosos. La toma de decisiones
para indicar la intervención quirúrgica exige evaluar el tamaño de traumatismo cerebral,
situación de las cisternas peri troncales, y de la línea media, presentación clínica,
localización y distorsiones cerebrales.
29
La buena situación clínica al ingreso de la presencia de hematoma no excluye la posterior
indicación quirúrgica, por esta razón el tratamiento conservador exige una unidad de
cuidados intensivos de neurotraumaticos y un centro neuroquirurgico en lesiones mayores
de estos pacientes con traumatismo craneoencefálico. (21)(18)
2.2. EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
2.2.1. Definición.
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) considerado como el método mediante el
cual se aplica los conocimientos teóricos a la práctica asistencial de enfermería, es un
enfoque deliberativo de resolución de problemas que requieren unas capacidades técnicas
interpersonales, y que va dirigido a satisfacer las necesidades de los individuos. Tiene
como objetivos principales el de servir de instrumento de trabajo para los enfermeros,
facilitar al profesional una base científica, permitir que los cuidados de enfermería se
realicen de manera dinámica, ordenada, consciente y sistematizada, traza objetivos y
actividades evaluables, mantener una investigación constante de los cuidados permitiendo
al profesional de enfermería dar calidad en la atención.
A lo largo de la historia la práctica de los cuidados ha ido cambiando, ha pasado de ser
considerado un arte y un oficio, a desarrollar un marco conceptual propio, ha logrado
establecer protocolos guías de procedimientos y planes de cuidados utilizando su propio
lenguaje enfermero, lo cual ha permitido dar respuesta a las necesidades de salud de la
población mundial.
El PAE surgió como propuesta para organizar y orientar los Planes de Cuidados
Enfermeros, para visualizar y atender de forma integral a las personas, en su creación
participaron profesionales de enfermería de diversos países; puede ser utilizado tanto en
instituciones hospitalarias como en la comunidad incluyendo a grupos poblacionales como
por ejemplo escolares, personas privadas de la libertad, etc., resaltando de ésta manera las
funciones del profesional de enfermería como son las de cuidado asistencial, prevención y
promoción de la salud, docencia y gestión de enfermería.
30
“El Proceso de Atención de Enfermería tiene sus orígenes cuando, por primera vez, fue
considerado como un proceso, esto ocurrió con Hall (1955), Johnson (1959), Orlando
(1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso de tres etapas ( valoración,
planeación y ejecución); Yura y Walsh (1967) establecieron cuatro (valoración,
planeación, realización y evaluación); y Bloch (1974), Roy (1975), Aspinal (1976) y
algunos autores más, establecieron las cinco actuales al añadir la etapa diagnóstica.”
En la actualidad, no basta con realizar técnicamente bien las actividades de enfermería,
ahora es necesario ejecutar un cuidado reflexivo, basado en la evidencia y en la
investigación aplicando una metodología que permita asegurar la calidad de los cuidados
dirigidos al individuo, familia o comunidad. El Proceso de Atención de Enfermería como
instrumento en la práctica asistencial no solo asegura una atención individualizada y
continua, sino que permite al profesional evaluar el impacto de sus cuidados, le facilita la
comunicación con el resto del equipo de trabajo, le permite priorizar sujetos de atención y
problemas reales o potenciales para plantearse objetivos y satisfacer las necesidades de sus
pacientes.
El Proceso de Atención de Enfermería al utilizarse como un instrumento para la práctica
profesional que sirve como pilar fundamental del cuidado, requiere de planteamientos
científico técnicos y psicosociales para lograr la eficacia y eficiencia en su
implementación, además su uso demuestra responsabilidad del profesional de enfermería
en las intervenciones hacia el usuario.
Bajo ésta premisa analizamos que el Proceso de Enfermería, nace de la necesidad de los
enfermeros de organizar la práctica del cuidado de una forma sistemática y científica, de
manera que se logre satisfacer las necesidades de cuidado de los pacientes en todos los
ámbitos del ejercicio profesional, de forma oportuna, dinámica y medible que nos llevarán
a la excelencia profesional.
El rol que cumplimos los enfermeros es pluridimensional, puesto que nuestra labor nos
permite relacionarnos con diferentes profesionales de la salud, como médicos, auxiliares,
nutricionistas, psicólogos, entre otros, lo cual nos obliga a establecer estándares de
atención de Enfermería para la práctica clínica, como la elaboración de Planes de cuidados
31
dirigidos a los pacientes según sus diagnósticos médicos y necesidades alteradas,
utilizando un lenguaje estandarizado aceptado y entendido entre enfermeros y
profesionales de la salud que permitan reflejar la labor de enfermería. Para la aplicación
práctica es necesario que el profesional cuente con un adiestramiento y conocimiento
actualizado y específicos del cuidado de enfermería que le permitan identificar las
respuestas humanas de sus pacientes ante la presencia o amenaza de una alteración de
salud, y finalmente obtener buenos resultados con sus cuidados.
“La aplicación efectiva del proceso de enfermería conduce a la mejoría de la calidad de los
cuidados de la salud y estimula la construcción de conocimientos teóricos y científicos con
base en la mejor práctica clínica.”
Entonces hablar del Proceso de Atención de Enfermería, supone hablar tanto de una
actividad operativa como intelectual, es el producto de la práctica enfermera que se realiza
de manera automática y al utilizar una misma terminología en el registro de las actividades
y diferentes fases del proceso enfermero, la historia clínica de enfermería será
comprensible por el resto de profesionales
2.2.2. Etapas del Proceso de Atención de Enfermería.( PAE)
El Proceso de Atención de Enfermería como tal, cumple con 5 etapas: Valoración,
Diagnóstico de Enfermería, Planificación, Ejecución y Evaluación, éstas etapas se han ido
perfeccionando a través de los años, con los cuales se utiliza el método científico ya que a
partir del conocimiento, datos y experiencias, se valora una situación de salud por la cual
está atravesando una persona, familia o comunidad, se identifica una problemática y se
diagnostica basados en la evidencia científica y en un lenguaje estandarizado, creado por y
para enfermeros, a partir de aquello se propone objetivos a alcanzar para solucionar dichos
problemas, se planifica las intervenciones a realizar para alcanzar los objetivos propuestos
y se ejecuta la planificación, finalmente se realiza un análisis y evaluación del proceso y
sus resultados.
32
2.2.3. Valoración
Es la primera etapa del Proceso Enfermero, el pilar fundamental en donde se realiza una
visualización general del paciente mediante la recopilación de información de su estado de
salud a través de algunos mecanismos como son:
Historia Clínica, que contiene información vital del paciente, donde encontraremos datos
demográficos, antecedentes personales y familiares.
Entrevista, la cual puede ser dirigida al paciente directamente, si está en posibilidades de
responder de forma adecuada, o a algún familiar cercano.
Inspección, en la cual se realizará una revisión minuciosa del estado físico del paciente.
Es importante el registro de todos los datos para luego seleccionar y priorizar los
problemas de salud del paciente para desarrollar la planificación de su cuidado.
En ésta etapa se puede utilizar cualquiera de los diferentes modelos de enfermería
conocidos que guían la sistematización y estructuración de los datos obtenidos. En nuestro
medio los más utilizados son el Modelo de Virginia Henderson enfocado a las 14
Necesidades Básicas del ser humano y Maryorie Gordon con los 11 Patrones Funcionales.
2.2.4. Modelo de Virginia Henderson:
Virginia Henderson (1890 – 1996); se graduó en 1921 y se especializó como enfermera
docente, fue la enfermera más reconocida por sus teorías y por su amplia trayectoria como
autora, coautora, e investigadora de algunas obras importantes sobre el cuidado de
enfermería, además de brindar un aporte importante como docente de algunas
Universidades de los Estados Unidos y asesora de la OMS.
El Modelo de Virginia Henderson, es un modelo de valoración de enfermería
fundamentado en las 14 necesidades básicas para realizar la valoración de enfermería del
paciente, entendiéndose como necesidad todo aquello que es esencial al ser humano para
33
mantener su vida o asegurar su bienestar, el mismo que intenta conseguir la independencia,
cuando una necesidad no está satisfecha, no se consigue la independencia.
“Disponer y aplicar un modelo de cuidados aporta importantes beneficios a las enfermeras,
ya que muestra de forma más clara la filosofía e ideología; ayuda a desarrollar y mantener
la identidad de la profesión; contribuye en el debate teoría/práctica, propiciando un mayor
acercamiento entre ambas partes a través de la investigación y se fomenta el debate teórico,
llena de contenido el trabajo asistencial”.
En el desarrollo de la profesión de enfermería, se han implementado algunas teorías y
modelos para el cuidado de la vida humana, esto ha permitido tener una base conceptual y
mantener una identidad profesional. El Modelo de Virginia Henderson ha tenido una
aceptación muy amplia, puesto que se adapta perfectamente a la metodología del Proceso
de Atención de enfermería y es aplicable a la práctica asistencial incluyendo la utilización
de las Taxonomías NANDA, NOC Y NIC.
Este modelo también permite que el profesional desarrolle sus actividades desde un plano
propio, realizando actividades de enfermería independientes y también en relación con
otros profesionales para una asistencia más complementaria.
“Virginia Henderson consideraba al paciente como un individuo que precisaba ayuda para
conseguir independencia e integridad o integración total de mente y cuerpo, pensaba que la
práctica de la enfermería era independiente de la práctica médica.”
Una de las funciones más importantes que tenemos los enfermeros, según éste modelo es la
de “suplir” las acciones de las personas que no pueden realizar en un determinado
momento de su ciclo vital, ya sea por enfermedad, por su edad (infancia o edad avanzada)
o por desconocimiento.
En 1996 Virginia Henderson publica su libro (La Naturaleza de la Enfermería) donde le
otorga a la enfermera un rol complementario o suplementario para la satisfacción de las 14
necesidades de sus pacientes, fundamentando y especificando las actividades asistenciales,
de docencia, de gestión y de investigación, lo cual le da una visión de interés sobre la
34
autonomía del trabajo que el enfermero realiza para mejorar la salud, recuperarlo de la
enfermedad o para apoyarlo en el lecho de la muerte.
El Modelo de Henderson tiene los siguientes componentes:
Componente filosófico.
El ser humano es un todo con 14 Necesidades Básicas, cuando alguna necesidad no está
satisfecha, la persona no es un todo y requiere asistencia y apoyo para conseguir su
independencia.
La enfermera tiene el rol de ayudar a los individuos sanos o enfermos, y así mismo
comparte actividades con otros miembros del equipo de salud.
Proposiciones.
La persona es considerado como un ser integral, con componentes biológicos,
psicológicos, sociales y espirituales. Se incluye también al entorno en que se desenvuelven,
éste tiene condiciones dinámicas que pueden afectar a la salud de las personas.
La Enfermería como profesión requiere de conocimientos básicos sobre las ciencias de la
Salud, ciencias sociales, humanidad, ideologías religiosas para poder ayudar a los
individuos en la satisfacción de sus necesidades.
14 necesidades básicas de Virginia Henderson:
1. Respirar normalmente.
2. Comer y beber adecuadamente.
3. Eliminar por todas las vías corporales
4. Moverse y mantener posturas adecuadas.
5. Dormir y descansar.
35
6. Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y
modificando el ambiente.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
9. Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u
opiniones.
11. Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
13. Participar en actividades recreativas.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a
usar los recursos disponibles.
Relación del proceso con el modelo de V. Henderson.
La Enfermería ha dejado de ser “el arte milenario del cuidado” para convertirse en la
ciencia del cuidado, alejándose del modelo biomédico en el que se trataba la enfermedad
para abarcar en sus planteamientos las necesidades y las respuestas humanas. Para lograr
esta evolución ha sido necesario adoptar un marco teórico conceptual en el que basar los
principios y objetivos de la profesión, así como adaptarse al método científico utilizando
una metodología propia para resolver los problemas de su competencia.
36
2.2.5. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA.
2.2.5.1. Taxonomía NANDA (Nort American Nursig Diagnosis Association)
Una vez realizada la Valoración del paciente, pasamos a la siguiente etapa del Proceso
Enfermero que es el análisis de los datos recogidos para la identificación de los
diagnósticos de enfermería, para lo cual utilizamos un lenguaje estandarizado a nivel
mundial, la taxonomía NANDA, para la selección de los diagnósticos es necesario basar el
conocimiento en juicios clínicos y científicos puesto que son la base de los cuidados, la
misión de los diagnósticos enfermeros es guiar la planificación, ejecución y evaluación de
los cuidados a los pacientes.
Diagnóstico enfermero, según el libro de la Nanda Internacional del 2008, es el juicio
clínico que formulan las enfermeras sobre las respuestas del individuo, familia o
comunidad, a las afecciones o procesos vitales.
“El diagnóstico enfermería es un referente metodológico de los cuidados dentro del
proceso de atención de enfermería, tiene una importancia fundamental por representar la
identificación del problema que atenderá el personal de enfermería, el que servirá de base
para elegir las intervenciones de enfermería que permitan conseguir los resultados
esperados; es un juicio clínico sobre las respuestas de la persona, familia o comunidad a
problemas de salud o de procesos vitales reales o potenciales”.
La NANDA (Nort American Nursing Diagnosis Association) (Asociación Norteamericana
de Diagnósticos Enfermeros) Es una asociación de enfermeros que dedican su esfuerzo
científico a estandarizar los diagnósticos enfermeros, sus primeras publicaciones las
realizaron en los años 70 y en 1982 fue fundada legalmente, en el año 2002 se convierte en
NANDA Internacional, a partir de lo cual publica ediciones actualizadas cada 2 años
cambiando y mejorando los diagnósticos enfermeros para atender las necesidades de los
estudiantes y de las enfermeras asistenciales, así como también para fortalecer la
investigación en el cuidado.
Para la formulación de un diagnóstico de enfermería, la NANDA recomienda utilizar el
formato P.E.S, elaborado por Maryorie Gordon en 1982, estas siglas especifican el orden
37
que debe seguir la formulación de un diagnóstico enfermero, una vez identificado el
problema del paciente, Problema, Etiología y Signos y síntomas.
P: Es la parte que guía y define al diagnóstico, hace referencia a la respuesta humana. En el
manual de la Nanda, lo encontramos como la etiqueta del diagnóstico con su respectiva
definición.
E: Se definirán los factores relacionados o los agentes causales queden haber provocado el
problema o respuesta alterada el paciente, se lo describe con el relacionado con, para
formular el diagnóstico. Cuando los diagnósticos son de riesgo no se habla de factores
relacionados, sino más bien como factores de riesgo, haciendo referencia a un agente que
tiene la probabilidad de que suceda o se ocasione el problema.
S: Se refiere a los signos y síntomas que refiere el paciente o a las manifestaciones que
podamos encontrar.
Los Diagnósticos de enfermería se clasifican en:
Diagnósticos Reales.- Describe respuestas humanas a procesos vitales que existen en
la actualidad.
Diagnóstico Enfermero de Riesgo.- Describe respuestas humanas a procesos vitales
que pueden desarrollarse en el futuro, está apoyado a factores de riesgo que
contribuyen al aumento de la vulnerabilidad, en éstos diagnósticos no encontramos
los signos y síntomas.
Diagnóstico Enfermeros de Promoción de la Salud.- Es un juicio clínico sobre la
motivación y deseo de una persona, familia o comunidad de aumentar su bienestar,
actualizar su potencial de salud, y mejorar conductas de salud específicas.
Diagnóstico Enfermero de Salud.- Describe respuestas humanas a niveles de salud
que están a disposición de mejorar.
38
Para poder desarrollar el proceso diagnóstico de una manera correcta, es necesario que el
personal de enfermería adquiera ciertas habilidades diagnósticas, las más importantes son:
Las destrezas intelectuales.- que incluyen tanto el conocimiento sobre los diagnósticos
NANDA, junto con sus factores relacionados y sus características definitorias, como todo
el proceso de la salud y enfermedad.
Competencias interpersonales.- Se entiende como la habilidad para desarrollar un
vínculo de confianza con el paciente, para poder analizar la información e identificar
los diagnósticos, la habilidad más importante para la enfermería es la escucha activa.
Destrezas Técnicas.- Para enfermería las destrezas técnicas están desarrolladas con el
conocimiento y habilidad de realizar una buena valoración enfermera donde pueda
sustentar el diagnóstico de enfermería, para ello es necesario haber recogido los datos
clínicos del paciente. Se adquiere mediante el estudio teórico y el ejercicio de la
práctica clínica que posea la enfermera.
Tolerancia a la Ambigüedad.- Es necesario adaptarse a las condiciones particulares
como características biológicas, psicológicas, sociales y espirituales del paciente y
familia.
Práctica Reflexiva.- Se define como la habilidad para examinar conductas reflexivas,
la enfermera debe tener mente abierta y sentido de responsabilidad con la salud del
paciente.
Para buscar los diagnósticos Nanda puede optarse por consultar el listado alfabético de los
diagnósticos o usar la clasificación taxonómica de éstos por dominios o campos del manual
teniendo 13 dominios con sus respectivas clases y diagnósticos.
2.2.5.2. Taxonomía NOC
Los Resultados de Enfermería orientan la práctica clínica a la consecución de objetivos,
trata de dotar a la enfermería de un sistema validado y un lenguaje propio para identificar,
nombrar y medir los resultados de la práctica asistencial, tiene como principal objetivo
39
evaluar la eficacia de las intervenciones enfermeras. Un profesional de Enfermería
entrenado, utilizando la lista de resultados puede ayudarle a evaluar el estado del paciente
y registrar tendencias de cambio en dicho estado.
Cada resultado está compuesto por la etiqueta, definición, listado de indicadores, escala de
likert y bibliografía que sustenta el desarrollo de cada resultado. Los indicadores son
utilizados para determinar el estado del paciente, son estados concretos y mensurables que
dan una idea del estado el paciente respecto del resultado expresado por la etiqueta, de
éstos se debe seleccionar los más adecuados al caso clínico dado.
La escala de Likert, está compuesta por 5 elementos puntuados el 1 al 5: 1= estado menos
deseado o el más desviado de la normalidad. 5= el estado más deseable para el paciente.
(Nursing Outocoms Classificatión) (Clasificación de Resultados de Enfermería).
Organización dedicada a la estructuración y estandarización de metas y resultados sobre el
estado de salud del paciente, permite al personal de enfermería trabajar en base a objetivos
planteados y realizar la evaluación de los cuidados planteados al final de las
intervenciones. En 1991 aparece éste grupo de investigación de la facultad de Enfermería
de la universidad de Iowa, producto de ese trabajo surge el manual Clasificación de
Resultados de Enfermería NOC, con un listado de resultados que en su 4ta. Edición
contiene 385 Resultados.
El conocimiento de la clasificación NOC, permite al profesional de enfermería seleccionar
y manejar el resultado más adecuado, sin embargo para aquellos que no conocen la
clasificación o que no están habituados a su uso, el manual incluye en su parte final, una
clasificación de los resultados NOC ordenando sus etiquetas en relación a los diagnósticos
NANDA, así pues se puede buscar los diagnósticos y para éste se nos ofrece los resultados
Noc más adecuados.
2.2.5.3. Taxonomía NIC
Las Intervenciones de Enfermería, son parte de la Planificación de Proceso de Atención de
Enfermería, están destinadas a proporcionar bienestar, prevenir la enfermedad, promover,
40
mantener y restablecer la salud. Está compuesta por etiqueta, código, definición,
actividades y bibliografía.
(Nursing Interventions Classificatión) (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) Fue
creada en la Universidad de Iowa junto con la NOC, para estandarizar las intervenciones
que desarrollan las enfermeras en función de los diagnósticos NANDA y los resultados
NOC. Las Intervenciones son los tratamientos que realiza el personal de enfermería en
todos los campos del cuidado, que tiene su fundamento teórico y científico para mejorar
los resultados en el estado de salud del paciente, familia o comunidad.
“Una intervención se define como cualquier tratamiento, basado en el criterio y el
conocimiento clínico, que realiza un profesional de la enfermería para mejorar los
resultados del paciente”
Para la selección de las intervenciones más adecuadas en nuestro paciente es necesario
tener en cuenta una serie de factores como la aprobación de las intervenciones por parte del
paciente, considerar los resultados esperados en el paciente antes de elegir la intervención,
ya que servirán para juzgar el éxito de la intervención de enfermería, conocer la etiología y
la sintomatología relacionada con el diagnóstico de enfermería, la intervención está
orientada a actuar sobre los factores etiológicos, cuando no es posible actuar sobre éstos, es
necesario tratar los signos y síntomas.
El profesional de enfermería que utiliza una intervención debe estar familiarizado con la
fundamentación científica, se capaz de utilizar en la práctica una intervención, teniendo en
cuenta estos factores las intervenciones enfermeras NIC, pueden ser útiles en los campos
de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, restablecimiento de la salud,
rehabilitación y cuidados paliativos.
En la edición actual del libro de la NIC hay 542 intervenciones y más de 12000
actividades, cada intervención tiene una etiqueta, una definición, una lista de actividades y
su bibliografía correspondiente.
41
Existen 4 tipos de Intervenciones.
Intervenciones Interdependientes.- Definen las actividades que el profesional de
enfermería realiza en cooperación con otros miembros de la salud. Este tipo de
intervenciones incluye las prescripci0ones de los médicos, los odontólogos,
asistencia social y fisioterapia.
Intervenciones Independientes.- Son las actuaciones que realizan los enfermeros
sin necesidad de una indicación médica, es decir son las actuaciones que los
profesionales están autorizadas a prescribir y ejecutar sin supervisión ni indicación
de otros profesionales, ésta intervenciones comprenden: los cuidados físicos,
actividades de la vida diaria, la educación sanitaria, la promoción de la salud, la
valoración y/o evaluación continua.
Intervenciones de Cuidado Directo.- Consiste en un tratamiento realizado a través
de la interacción con el paciente. La intervención de Enfermería directa comprende
acciones de enfermería fisiológicas y psicosociales. Ejemplos Cuidados de la sonda
gastrointestinal. Cuidados del sitio de incisión. Cuidados de la atomía.
Intervenciones de Enfermería de Cuidado Indirecto.- Es un tratamiento realizado
lejos del paciente pero en beneficio del mismo. Incluyen las acciones de cuidados
dirigidas al ambiente que rodea al paciente y la colaboración interdisciplinar con
otros profesionales. Estas acciones apoyan y complementan la eficacia de las
Intervenciones de Enfermería Directas. Ejemplos: Interpretación de datos de
laboratorio. Planificación del alta. Informe de turnos. Preparación del material.
2.3. GUÍA PARA APLICAR EL PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA (PAE) EN PACIENTES CON TCE INGRESADOS
EN LA UNIDAD TERAPIA INTENSIVA (UTI).
El paciente crítico atendido en la Unidad de Terapia Intensiva, presenta una condición de
inestabilidad fisiológica en el cual, cualquier cambio funcional, lo pueden llevar a un serio
deterioro de su estado general, con daño irreversible e incluso la muerte. Por lo tanto es
42
necesario contar con guías específicas de atención de enfermería dirigido a pacientes cuya
condición patológica afecta a uno o más sistemas.
La guía del Proceso de Atención de Enfermería, está estructurada por las 5 etapas del PAE,
utilizando en la etapa de valoración el Modelo de Virginia Henderson para organizar los
datos más relevantes en cuanto a necesidades alteradas de los pacientes con Traumatismo
cráneo encefálico en pacientes atendidos en la Unidad de Terapia Intensiva, con base a esto
se seleccionará los diagnósticos de enfermería según la NANDA y se desarrollará la
interrelación con la NOC Y la NIC, finalmente se realizará la evaluación de los resultados
obtenidos.
2.3.1. Valoración del paciente con Trauma Cráneo Encefálico (TCE)
atendido en la unidad de cuidados intensivos: Modelo Virginia
Henderson:
Manifestaciones clínicas paciente con Trauma Cráneo Encefálico (TCE):
Alteraciones de la Escala de Glasgow:
Glasgow 13 – 15 : alerta TCE Leve
Glasgow 9 – 12 : alteraciones neurológicas TCE Moderada
Glasgow Menor o igual a 8 equivale a estado de coma.
Edema Cerebral
Convulsiones
Vómitos
Paresias y Parestesias
Parálisis
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Necesidades Alteradas.
Necesidad de oxigenación:
Esta necesidad se encuentra alterada por que estos pacientes pueden presentar: taquipnea,
taquicardia, hipertensión, tos productiva. Alteraciones en la gasometría.
Necesidad de nutrición e hidratación:
Éstos pacientes tienen dificultad para deglutir, suelen alimentarse por sonda nasogástrica.
Necesidad de eliminación:
Los pacientes con TCE no controlan esfínteres, se colocan sonda vesical, pueden presentar
vómitos en proyectil.
Necesidad de termoregulación:
Pacientes que pueden presentar hipertermia.
Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:
Pacientes con TCE Grave, permanecen inconscientes, sin movilidad.
Necesidad de higiene y protección:
Esta necesidad está alterada por no poder realizar las actividades de la vida diaria, y
asociado al deterioro de la movilidad física el riesgo a presentar úlceras por decúbito es
alto.
Necesidad de evitar los peligros del entorno:
Esta necesidad está alterada pues son pacientes que no tienen la fuerza necesaria para
cuidarse, movilizarse, y por su estancia hospitalaria tienen riesgo de infecciones
nosocomiales.
44
Necesidad de comunicación:
Pacientes que no pueden comunicarse, ni expresar sus sentimientos o necesidades.
2.3.2. Diagnósticos enfermeros encontrados según la NANDA
Necesidades Diagnóstico NANDA
Oxigenación 00031 Limpieza ineficaz de la vía aérea relacionada con la presencia de una
vía aérea artificial manifestada por producción de esputos.
00039 Riesgo de aspiración relacionado con el deterioro del nivel de conciencia.
Nutrición e Hidratación00025 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos relacionado
con la lesión traumática.
Eliminación
Termoregulación
Movilización 00085 Deterioro de la movilidad física relacionado con deterioro sensorio
perceptivo e intolerancia a la actividad, manifestado por limitación de la amplitud de
movimientos.
Higiene y Protección 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con
alteraciones sensoriales, factores mecánicos e inmovilización física.
00108 Déficit de auto cuidado: baño relacionado con el deterioro cognitivo manifestado
por incapacidad para lavarse el cuerpo.
Evitar los Peligros del Entorno 00049 Disminución de la capacidad adaptativa
intracraneal relacionado con la lesión cerebral manifestado por aumentos
desproporcionados de la presión intracraneana después de un estímulo.
45
Disminución de la perfusión tisular cerebral relacionado con aumento del volumen
sanguíneo intracraneal. Disminución en el aporte de oxígeno. Aumento de la demanda de
oxígeno tisular.
00004 Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos (sistemas de alta
presión de la PIC y PAM, vías venosas periféricas, vía arterial y sonda vesical).
Riesgo de nivel de glicemia inestable relacionado con estrés terapéutico.
2.3.3. Resultados esperados según la NOC:
0909 Estado neurológico.
0912 Estado neurológico: conciencia.
0601 Equilibrio hídrico.
0600 Equilibrio electrolítico y ácido base.
0601 Equilibrio hídrico.
0602 Hidratación.
0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.
1918 Control de la aspiración.
1902 Control del riesgo.
0703 Estado infeccioso.
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
1902 Control del riesgo.
46
0208 Nivel de movilidad.
0301 Auto cuidado baño.
0305 Auto cuidados higiene.
2.3.4. Intervenciones de enfermería según la NIC:
2540 Manejo del edema cerebral.
Elevar la cabecera de la cama. Mantener la alineación de la cabeza-cuello-tronco.
Planificar los cuidados. Minimizar los estímulos ambientales. Monitorizar temperatura,
presión sanguínea, pulso, estado respiratorio. Observar si se presenta la triada de Cushing:
hipertensión sistólica, bradicardia y bradipnea.
Monitorizar las presiones encefálicas. Restringir la administración de líquidos.
(2550) Mejora de la perfusión cerebral.
Consultar con el médico para determinar el margen de los parámetros hemodinámicos.
Evitar la flexión del cuello, caderas y rodillas. Vigilar el estado neurológico. Monitorizar la
presión intracraneana (PIC), la presión arterial media (PAM) y calcular la perfusión
cerebral (PPC). Monitorizar la respuesta neurológica a las actividades de cuidado.
Registrar todos los parámetros monitorizados. Mantener las vías aéreas permeables.
Controlar el patrón respiratorio y la adaptación del paciente a la ventilación mecánica.
Controlar el suministro de oxígeno para prevenir la hipoxemia e hipercapnia.
(2590) Monitorización de la presión intracraneal.
Acompañar al médico para informar a la familia. Instrumentar durante la inserción del
Tornillo de Richmond. Controlar el efecto de la sedo analgesia. Calibrar y nivelar el
transducer. Irrigar el sistema de lavado con suero fisiológico. Observar si hay burbujas en
el tubo de presión. Ajustar las alarmas. Registrar las lecturas de PIC horaria y analizar las
47
ondas. Vigilar la PPC. Mantener la PAM dentro de los márgenes especificados. Colocar al
paciente con la cabecera elevada entre 30 y 45º, con el cuello en posición neutra. Observar
y registrar la respuesta neurológica y de la PIC del paciente a las actividades de cuidados.
Alterar el procedimiento de aspiración para minimizar el aumento de la PIC (limitar el
número de aspiraciones). Notificar al médico si la PIC elevada no responde a los
protocolos establecidos.
(2620) Monitorización neurológica.
Comprobar tamaño, simetría y reacción a la luz de las pupilas. Vigilar las tendencias de la
escala de Glasgow. Observar si hay movimientos de pronación o temblores. Monitorizar y
registrar los parámetros hemodinámicos, PIC y PPC cada hora. Observar la forma de
sedación. Notificar al médico los cambios. Proporcionar información a la familia sobre el
estado del paciente.
(2000) Manejo de electrolitos.
Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrolitos. Mantener accesos
intravenosos permeables. Mantener la solución intravenosa que contenga electrolitos a un
flujo constante. Observar si se producen pérdidas de líquidos ricos en electrolitos (succión
gástrica, diaforesis, poliuria). Comunicación con el médico.
(2080) Manejo de líquidos/ electrolitos.
Monitorizar el estado hemodinámico. Controlar la respuesta del paciente a la terapia de
electrolitos. Valorar las mucosas bucales, la esclerótica y la piel.
(4120) Manejo de líquidos.
Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación. Vigilar el estado de hidratación
(membranas mucosas húmedas y pliegue cutáneo). Monitorizar el estado hemodinámico.
Distribuir y administrar el aporte líquido en 24 horas. Realizar cateterismo vesical y
control estricto de la diuresis. Consultar al médico ante cambios significativos en la
hemodinamia y en el volumen de la diuresis.
48
(4130) Monitorización de líquidos.
Mantener el nivel de flujo intravenoso. Identificar posibles factores de riesgo de
desequilibrio de líquidos (hipertermia, poliuria, otros). Llevar un registro preciso de
ingresos y egresos. Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado de la
respiración. Observar las mucosas y turgencia de la piel, color y cantidad de orina,
características de las venas del cuello, presencia de crepitantes pulmonares y de edema
periférico.
(6680) Monitorización de los signos vitales.
Controlar y registrar cada hora: PIC, PAM, PPC, frecuencia y ritmo cardiaco, frecuencia,
ritmo respiratorio y pulsioximetría. Controlar los signos vitales durante y después de la
actividad. Colocar el dispositivo de control continuo de temperatura rectal y registrar los
valores. Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. Comprobar
periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para recoger los datos.
(3140) Manejo de las vías aéreas artificiales.
Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el
máximo. Auscultar sonidos respiratorios observando las áreas de disminución o ausencia
de ventilación y la presencia de ruidos adventicios. Eliminar las secreciones de la vía naso
y orofaringea mediante succión. Marcar la referencia del tubo endotraqueal. Minimizar la
acción de palanca y la tracción de la vía aérea artificial mediante la suspensión de los tubos
del ventilador.
(3160) Aspiración de las vías aéreas.
Determinar la necesidad de aspiración traqueal. Limitar el número de aspiraciones. Anotar
tipo y cantidad de secreciones obtenidas. Aspirar la orofaringe después de terminar la
succión traqueal. Proporcionar humedad a las vías aéreas a través del sistema de
ventilación mecánica.
49
(3200) Precauciones para evitar la aspiración.
Posicionar al paciente, lo más incorporado posible. Auscultar los pulmones. Mantener el
balón del tubo endotraqueal (TET) correctamente inflado. Realizar higiene bucal frecuente.
Comprobar la colocación de la sonda gástrica, medir el residual gástrico y lavar la sonda
con solución fisiológica cada 4 horas. Registrar las características del residual gástrico.
Mantener el equipo de aspiración disponible.
(3320) Oxigenoterapia.
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. Administrar oxígeno humidificado.
Comprobar periódicamente la concentración administrada de oxígeno y la saturación.
Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno periódicamente.
(3350) Monitorización respiratoria.
Valorar frecuencia, ritmo, profundidad, esfuerzo de la respiración, simetría en la expansión
pulmonar. Auscultar los sonidos respiratorios para determinar si requiere aspiración.
Auscultar luego de la aspiración y registrar los resultados. Registrar las lecturas del
ventilador mecánico; aumento o disminución de la presión inspiratoria, volumen corriente
y frecuencia respiratoria. Observar si hay intranquilidad del paciente por falta de aire.
Anotar los cambios en la saturación periférica.
(2440) Mantenimiento de los dispositivos de acceso vascular.
Utilizar técnica aséptica durante la manipulación de todos los accesos venosos, y arteriales.
Realizar curación oclusiva. Cambiar los sistemas, curaciones y tapones con técnica
aséptica según protocolo del servicio. Cambiar los planes de sueros c/24h. Documentar el
día de inserción de cada catéter. Valorar la permeabilidad de los mismos. Mantener todas
las conexiones de los sistemas herméticamente cerradas. Nivelar y calibrar el sistema de
monitoreo de presiones con técnica aséptica, uso de guantes estériles previo lavado de
manos y uso de tapaboca. Observar si hay signos y síntomas de infección local o sistémica
(enrojecimiento, tumefacción, sensibilidad, fiebre). Control y registro regular de
temperatura. Controlar el recuento de glóbulos blancos.
50
(3440) Cuidados del sitio de incisión.
Inspeccionar el sitio de inserción del Tornillo de Richmond en busca de enrojecimiento,
inflamación o supuración. Limpiar las zonas con solución salina desde la zona más limpia
hacia la zona menos limpia. Aplicar antiséptico según protocolo del servicio.
Durante la curación utilizar técnica aséptica y tapaboca para el operador. Documentar
cualquier cambio detectado.
(6540) Control de las infecciones.
Instruir a las visitas sobre el lavado de manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
Exigir al personal la realización del lavado de manos correcto antes y después del cuidado
entre pacientes. Adoptar medidas universales de higiene.
(1876) Cuidado del catéter urinario
Mantener el sistema de drenaje urinario cerrado. Valorar la permeabilidad del catéter y las
características de la orina. Vaciar la bolsa colectora cada 3 o 4 horas. Evitar acodamientos
de la sonda y tubuladura de la bolsa. Colocar la bolsa colectora por debajo del nivel de la
vejiga del paciente. Mantener la válvula de la bolsa colectora lejos del piso y evitar el
contacto con el recipiente para recolectar la orina. Realizar higiene genital y del catéter
urinario por fuera del meato a intervalos regulares. Extraer el catéter lo antes posible.
(3140) Manejo de las vías aéreas artificiales.
Posicionar al paciente para permitir el máximo potencial de ventilación. Marcar el punto de
referencia en el TET para evitar desplazamientos. Proporcionar humidificación al gas
inspirado. Realizar aspiración endotraqueal con técnica aséptica, entre dos operadores.
Utilizar un equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración.
Disponer precauciones universales (guantes estériles, tapaboca y gafas). Eliminar las
secreciones de la orofaringe en cada turno y realizar higiene bucal. Cambiar la cinta de
51
sujeción del TET cada vez que esté sucia o mojada y valorar la piel y mucosa oral.
Auscultar ambos campos pulmonares luego de cambiar la fijación.
(3540) Prevención de úlceras por presión.
Utilizar un instrumento (escala) para valorar los factores de riesgo. Eliminar la humedad
excesiva en la piel. Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de
presión. Proteger codos, talones y otros puntos de apoyo. Utilizar colchón neumático.
Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
(3590) Vigilancia de la piel.
Valorar y registrar el estado de la piel al ingreso y luego diariamente.
(4070) Precauciones circulatorias.
Valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, relleno
capilar, color y temperatura de miembros inferiores). Aplicar medias elásticas o
neumáticas. Quitar las medias durante 20 min cada 8 horas. Realizar ejercicios pasivos y
activos cuando sea posible. Evitar el apoyo de una extremidad sobre la otra. Proteger las
zonas con edemas.
(0844) Cambios de posición: neurológico.
Mantener la cabecera de la cama entre 30º y 45º. Asegurar una correcta alineación
corporal. Girar al paciente en bloque teniendo en cuenta la situación hemodinámica.
Mantener manos y pies en posición funcional. Valorar en el paciente durante la
movilización claves no verbales de dolor.
(1801) Ayuda con los autocuidados baño / higiene.
Valorar el momento oportuno para realizar el baño. Realizar el procedimiento entre dos
operadores. Evitar enfriamientos. Valorar la respuesta del paciente durante los cuidados.
Realizar higiene de nariz y boca diariamente.
52
(1650) Cuidado de los ojos.
Observar si hay exudación. Realizar higiene diaria con suero salino. Aplicar protección
ocular (gotas o ungüento lubricante).
53
CAPÍTULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
3.1. MATERIALES
3.1.1. Lugar de la investigación
La investigación se llevará a efecto en el Hospital General “Teófilo Dávila” de la ciudad de
Machala, en el área de Cuidados Intensivos. Este Centro de Salud está ubicado en la Calle
Buenavista y Boyacá Esquina.
3.1.2. Período de la investigación
La presente investigación comprende de junio del 2014-2015.
3.1.3. Recursos utilizados
a) Recursos Humanos
1. Investigadora: Lcda. Guadalupe Cuenca León.
2. Tutor de Tesis: Mg. Carmen Noemy Dávila Chamba.
b) Recursos Físicos.
Recurso Institucional:
Hospital General “Teófilo Dávila”.
Recursos Técnicos:
1. Historia Clínica de pacientes.
2. Computadora.
3. Impresora.
4. Cartuchos de tinta para impresora
5. Internet.
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6. Hojas A4 bond.
7. Lápices.
8. Cámara digital Audio/Video.
9. CD.
10. Formulario de encuestas
11. Cámara fotográfica
Análisis estadísticos:
Descriptivo mediante programa Microsoft Office Excel 2013.
3.2. UNIVERSO Y MUESTRA
3.2.1. Universo
La población total a investigarse es de 83 personas, de los cuales 13 son profesionales que
laboran en esta área y los 70 pacientes con diagnostico medico de traumatismo cráneo
encefálico ingresados en la unidad de cuidados intensivos del hospital general Teófilo
Dávila de la ciudad de Machala de Junio 2014 - 2015.
3.2.2. Muestra
La muestra corresponderá a los 13 profesionales de enfermería que laboran en este servicio
y 35 pacientes con diagnóstico médico de Traumatismo Cráneo Encefálico ingresados en
terapia Intensiva del Hospital General “Teófilo Dávila”, durante el período de junio 2014-
2015, en cuanto a los profesionales de enfermería investigados por ser un universo
pequeño se procederá a aplicarles un instrumento a los 13 profesionales para determinar el
nivel de conocimiento que presentan con respecto al manejo de casos de traumatismo
craneoencefalico que se presentan en la Unidad de Cuidados Intensivos.
55
3.3. MÉTODOS
3.3.1. Tipo de Investigación
El presente estudio es de tipo descriptivo de corte transversal, se sustenta en el análisis de
la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería con sus resultados correspondientes,
la revisión crítica de la literatura científica y las guías sobre el tema y así mismo se resalta
la experiencia y la evidencia aplicada en ésta área, con lo cual se logra consolidar la guía
de Atención de enfermería en pacientes con Traumatismo Cráneo Encefálico, describiendo
cada una de sus etapas como son: Valoración, Diagnóstico de Enfermería, Planeación,
Ejecución y Evaluación
La valoración como primer paso en el Proceso, se realiza a través de la aplicación del
Modelo de Virginia Henderson con sus 14 Necesidades Básicas, las cuales se han
priorizado las más importantes y que pudiesen estar alteradas en éstos pacientes, con los
cuales se puede identificar los Diagnósticos enfermeros según la Taxonomía NANDA,
para con ello Planificar las Intervenciones de Enfermería basadas en la Taxonomía NIC,
previa la planeación de objetivos basados en los Resultados esperados de la Taxonomía
NOC.
3.3.2. Diseño de Investigación
Lainvestigación fue diseñada de manera no experimental.
3.3.3. Fuente de recolección de datos.
Fichas de recolección de datos: La recolección se la hará a través de los pacientes
ingresados durante junio del año 2014-2015,la misma que será categorizada en ficha de
datos digitalizadas en el programa de datos Microsoft Office 2013. Estos resultados se
expondrán de manera cuantitativa y cualitativa, en gráficos y tablas, en los que se utilizarán
parámetros comunes para determinar frecuencia y porcentaje.
Análisis de datos.- El análisis será utilizando estadística descriptiva: frecuencia, porcentaje,
con su debido análisis cuantitativo y cualitativo de resultado.
56
Fuente Primaria.- Registro de pacientes ingresados en el área de terapia intensiva del
Hospital General “Teófilo Dávila”, durante junio 2014-2015.
Fuente secundaria.- Libros de medicina, internet, diccionarios médicos, revista médica y
científica, documentales médicos, etc.
57
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
4.1. ENCUESTA A LOS PROFESIONALES DE ENFERMERÍA DEL
HOSPITAL GENERAL “TEÓFILO DÁVILA”:
4.1.1. Características socio demográficas:
Tabla Nº 1. Edad Años # %
25-30 2 15.38
31-35 2 15.38
36-40 1 7.69
41-45 3 23.07
46-50 1 7.69
51-55 2 15.38
56-60 2 15.38
Total 13 100.00 Elaborado por: Lic. Guadalupe Cuenca León.
Fuente: Entrevista a los profesionales del área de la Unidad de Cuidados Intensivos
Gráfico Nº 1
Fuente:Tabla Nº 1. Edad.
Análisis:
En la presente tabla muestra que el 23 % son profesionales entre los 41-45 años y el 15.4%
entre los 51-60 años.
16%
15%
8%
23%
8%
15%
15%
Edad
25-3031-3536-4041-4546-5051-5556-60
58
Tabla Nº 2. Sexo Sexo # %
Masculino 4 30.76
Femenino 9 69.23
Total 13 100.00 Elaborado por: Lic. Guadalupe Cuenca León.
Fuente: Entrevista a los profesionales del área de la Unidad de Cuidados Intensivos
Gráfico Nº 2.
Fuente: Tabla Nº 2. Sexo.
Análisis:
Los datos determinan que el 69.3% corresponden al sexo Femenino y el 30.7% son
profesionales del sexo Masculino.
31%
69%
Sexo
Masculino
Femenino
59
Tabla Nº 3. Grado de Formación Grado de Formación # %
Licenciado en enfermería 11 84.61
Magister 2 15.38
Total 13 100.00
Elaborado por: Lic. Guadalupe Cuenca León.
Fuente: Entrevista a los profesionales del área de la Unidad de Cuidados Intensivos.
Gráfico Nº 3.
Fuente: Tabla Nº 3. Grado de formación.
Análisis:
Podemos analizar que el 84.7% de los profesionales fueron Licenciados en Enfermería y
un 15.3% continuaron con su preparación académica obteniendo títulos Magister.
85%
15%
Grado de Formación
Licenciado enenfermeríaMagister
60
4.1.2. Según el servicio de Terapia Intensiva y el trabajo de enfermería que
realizan:
Tabla Nº 4.Uso de guías de atención a pacientes con Traumatismo Cráneo
Encefálico. Uso de guías de atención
Traumatismo Cráneo Encefálico
# %
Si 4 30.76
no 9 69.23
Total 13 100.00
Elaborado por: Lic. Guadalupe Cuenca León.
Fuente: Entrevista a los profesionales del área de la Unidad de Cuidados Intensivos.
Gráfico Nº 4.
Fuente: Tabla Nº 4. Uso de Guía de atención Traumatismo Cráneo Encefálico.
Análisis:
Se observa en esta tabla que el 69.3% confirman que en dicha área no se trabaja con guías
de atención por 10 que no permite un adecuado cuidad y tratamiento para reducir el tiempo
de estadía y recuperación del paciente.
31%
69%
Usa Guía de atención
Si No
61
Tabla Nº 5.Guías de atención se basan en Taxonomías NANDA, NOC Y NIC.
Uso de guías de atención
NANDA, NOC Y NIC
# %
Si 2 15.38
no 11 84.61
Total 13 100.00 Elaborado por: Lic. Guadalupe Cuenca León.
Fuente: Entrevista a los profesionales del área de la Unidad de Cuidados Intensivos.
Gráfico Nº 5
Fuente: Tabla Nº 5. Guías de atención NANDA, NOC Y NIC.
Análisis:
De acuerdo a los resultados obtenidos en la tabla se puede observar que un 84.7 % de
profesionales ejercen sus actividades de acuerdo a las condiciones del usuario ya que no
hay
15%
85%
Guía de atención NANDA, NOC, NIC
Si No
62
Tabla Nº 6.Proceso de Atención de enfermería
Qué es el proceso de Atención
de enfermería
# %
Plan de actividades 6 46.15
Método nacional y sistemático 6 46.15
Diagnóstico de enfermería 1 7.69
Total 13 100.00 Elaborado por: Lic. Guadalupe Cuenca León.
Fuente: Entrevista a los profesionales del área de la Unidad de Cuidados Intensivos.
Gráfico Nº 6
Fuente: Tabla Nº 6. Proceso de Atención de enfermería.
Análisis:
De acuerdo a los encuestados en el área de U.C.I un 46.1% es un plan de actividades y con
un igual porcentaje 46.1% confirman que es un método racional y sistemático.
46%
46%
8%
Qué es el proceso de Atención de enfermería
Plan de actividades
Método nacional y sistemáticoDiagnóstico de enfermería
63
Tabla Nº 7.Modelo de enfermería que se utiliza para realizar la valoración
integral e identificar las necesidades o problemas del paciente
Modelo de enfermería # %
No hay modelo aun establecido 8 61.53
Según la valoración del paciente 4 30.76
Registros de NANDA 1 7.69
Total 13 100.00 Elaborado por: Lic. Guadalupe Cuenca León.
Fuente: Entrevista a los profesionales del área de la Unidad de Cuidados Intensivos.
Gráfico Nº 7
Fuente: Tabla Nº 7. Modelo de enfermería.
Análisis:
En los resultados obtenidos en esta tabla podemos describir que el 61.1 % de los
profesionales no trabajan con un modelo establecido para dar un correcto y adecuado
tratamiento.
61%
31%
8%
Modelo de enfermería
No hay modelo aun establecido Según la valoración del pacienteRegistros de NANDA
64
Tabla Nº 8.Diagnósticos más comunes en pacientes con TEC en el área de
U.C.I según taxonomía NANDA
Diagnósticos según taxonomía
NANDA
# %
Riesgo de infección 6 27.27
Patrón respiratorio ineficaz 4 18.18
Riesgo de ulceras 4 18.18
Síndrome de alteración de la
conciencia
5 22.72
Desequilibrio signos vitales 3 13.63
Total 22 100.00 Elaborado por: Lic. Guadalupe Cuenca León.
Fuente: Entrevista a los profesionales del área de la Unidad de Cuidados Intensivos.
Gráfico Nº 8
Fuente: Tabla Nº 8. Diagnósticos según taxonomía NANDA.
Análisis:
Los datos de la tabla demuestran que el 27.4% usan un diagnóstico más común es el riesgo
de infección seguido de un 22.7 % al síndrome de alteración de la conciencia debido a las
condiciones clínicas del paciente.
27%
18%18%
23%
14%
Diagnósticos más comunes según taxonomía NANDA
Riesgo de infección
Patrón respiratorio ineficaz
Riesgo de ulceras
Síndrome de alteración de la concienciaDesequilibrio signos vitales
65
Tabla Nº 9.Secuencia del proceso de atención de enfermería
Proceso de atención de
enfermería
# %
Valoración, dx, planificación,
intervención, evaluación
9 69.23
Valoración, dx, planificación, y
evaluación
1 7.69
Diagnóstico, planificación,
intervención, evaluación
0 0.00
Valoración, planificación, dx,
intervención, evaluación
3 23.07
Total 13 100.00 Elaborado por: Lic. Guadalupe Cuenca León.
Fuente: Entrevista a los profesionales del área de la Unidad de Cuidados Intensivos.
Gráfico Nº 9
Fuente: Tabla Nº 9. Proceso de atención de enfermería.
Análisis:
Podemos analizar en esta tabla que el 69.3 % de los entrevistados seleccionaron la
secuencia a) valoración, dx, planificación, intervención, evaluación para fomentar la
recuperación idónea del paciente.
69%
8%
0%23%
Secuencia del proceso de atención de enfermería
Valoración, dx, planificación, intervención, evaluación
Valoración, dx, planificación, y evaluación
Diagnóstico, planificación, intervención, evaluación
Valoración, planificación, dx, intervención, evaluación
66
Tabla Nº 10.Modelo conceptual de Virginia Anderson.
Modelo conceptual de Virginia
Anderson
# %
Siempre hay que diferenciar entre
paciente y familia
0 0.00
El profesional fomentara auto
cuidado e independencia
2 15.38
El profesional tendrá como
objetivo suplir al paciente
0 0.00
Virginia Anderson establece II
patrones funcionales
11 84.61
Total 13 100.00 Elaborado por: Lic. Guadalupe Cuenca León.
Fuente: Entrevista a los profesionales del área de la Unidad de Cuidados Intensivos.
Gráfico Nº 10
Fuente: Tabla Nº 10. Modelo conceptual de Virginia Anderson.
Análisis:
En los resultados obtenidos podemos observar que el 84.6% de los profesionales
concuerdan Virginia Anderson establece ii patrones funcionales en el cuidado y
tratamiento de pacientes con T.C.E.
0%
15%
0%
85%
Modelo conceptual de Virginia Henderson
Siempre hay que diferenciar entre paciente y familia
El profesional fomentara auto cuidado e independencia
El profesional tendrá como objetivo suplir al paciente
Virginia Henderson establece 11 patrones funcionales
67
Tabla Nº 11.Qué son las NIC.
Qué son las NIC # %
La taxonomía NANDA se utiliza
para enunciar problemas de
colaboración
1 7.69
La taxonomía NOC aporta
herramientas para medir la
evolución del paciente
3 23.07
La NIC incluye intervenciones que
utilizaremos exclusivamente en el
tratamiento de dx enfermeros para
problemas de autonomía o
colaboración
8 61.53
La taxonomía NANDA no es una
herramienta enfermera
1 7.69
Total 13 100.00 Elaborado por: Lic. Guadalupe Cuenca León.
Fuente: Entrevista a los profesionales del área de la Unidad de Cuidados Intensivos.
Gráfico Nº 11
Fuente: Tabla Nº 11. Qué son las NIC.
Análisis:
En la tabla se aprecia que el 61.1% afirma que la NIC son intervenciones y tratamientos
para enfermeras y diagnósticos nunca para problemas de autonomía.
8%
23%
61%
8%
Qué son las NICLa taxonomía NANDA se utiliza para enunciar problemas de colaboración
La taxonomía no aporta herramientas para medir la evolución del paciente
La NIC incluye intervenciones que utilizaremos exclusivamente en el tratamiento de dx enfermeros para problemas de autonomía o colaboración
La taxonomía NANDA no es una herramienta enfermera
68
Análisis de los resultados obtenidos de la recolección de datos de los pacientes con
TCE ingresados en la UCI del Hospital Teófilo Dávila:
1. Se puede observar que el 86% de casos presentaron diagnóstico de TCE grave que
requerían de cuidados especiales en la UCI.
2. Se determinó que en el 83% de los casos atendidos, los profesionales no contaban con
una planificación de atención de enfermería, a pesar de que esta representa un área
crítica.
3. Todo esto conlleva a establecer la existencia de un 54% de mortalidad.
4. Lo que amerita la urgente aplicación de una Guía de Atención de enfermería al
paciente con TCE grave y poder así disminuir la morbimortalidad en esta área.
69
CAPÍTULO V
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
5.1. DISCUSIÓN
Con la utilización del Proceso de Atención de Enfermería podemos reconocer que el
seguimiento fue útil para estructurar el pensamiento crítico enfermero, así como los
aspectos físico, biológico, psicológico, emocional y espiritual del paciente. Durante el
seguimiento del caso clínico, el paciente se fue deteriorando de forma gradual por su
misma condición patológica, agregándosele diversas complicaciones; se brindó la opción
de enseñarle a los familiares los cuidados que deberían tener cuando se diera de alta,
fracasando días después tras su deceso.
De tal forma, se puede determinar que el plan de cuidados fue benéfico en ciertos
momentos de la evolución del paciente, mejorando el estado de salud-enfermedad; en otras
ocasiones había retroceso; sin embargo, las complicaciones fueron mermando el estado de
salud y así mismo el avance del tratamiento tanto médico como enfermero.
Una vez que se han analizado todos los documentos útiles para el objeto de estudio de este
trabajo, llama la atención que hay una falta de consenso, lo que dificulta la elaboración de
una guía clínica o protocolo, debido también a los recursos que cada hospital de referencia
pueda tener. Los puntos más conflictivos son el tema de la nutrición donde no hay un
consenso en qué momento resulta beneficioso para el paciente el inicio de la alimentación.
También con el tema de la colocación del drenaje ventricular debido a la hipertensión
intracraneal. Hay algunos especialistas que comentan que no a todos los pacientes
conhipertensión intracraneal resulta conveniente colocarle un drenaje ventricular. Sin
embargó, estudios recientes consideran imprescindible dicha monitorización pese a que
entre los profesionales existe cierta controversia.
70
Existe consenso en algunas medidas específicas y que deben aplicarse en este tipo de
pacientes. Estos son los siguientes:
Control y mantenimiento del sistema de drenaje de líquido cefalorraquídeo como la
protección aséptica, el nivel del cilindro colector, pinzar el drenaje durante las
movilizaciones; así como un buen control y registro del débito que nunca debe superar
los 20ml/h.
Sedación y analgesia adecuada con su consiguiente control de escalas.
La importancia de un correcto posicionamiento del paciente, evitando la compresión
de las venas yugulares.
Es muy importante la posición del transductor (a la altura del agujero de Monro) para
calcular de forma más fiable algunos parámetros.
El correcto manejo de drogas vasoactivas como la Adrenalina.
La correcta monitorización neurológica como la presión intracraneal y la de
oxigenación cerebral.
71
5.2. CONCLUSIONES
Los traumatismos craneoencefálicos constituyen un importante problema de salud pública
por la elevada morbimortalidad que conllevan y por el gasto socio-sanitario que generan.
La aplicación de la taxonomía NANDA, NIC, NOC permite al profesional de Enfermería
brindar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática, previniendo la variabilidad de
la asistencia y estableciendo un lenguaje común en los pacientes neuro-críticos internados
en Unidades de Cuidados Intensivos.
La finalidad de realizar una guía de procedimientos o recomendaciones para un buen
manejo de las medidas generales y específicas que requiere un paciente con traumatismo
craneoencefálico (TCE) para la prevención y disminución de complicaciones.
Con esta guía se pretende implementar una disminución o reducción en la variabilidad y
conocimientos que no ejecutaban los profesionales de Enfermería de este servicio, con
pacientes con trauma craneoencefálico, según encuesta dirigida al personal profesional del
área de cuidados intensivos.
72
5.3. RECOMENDACIONES
Este estudio fue realizado en el Hospital regional Teófilo Dávila de la cuidad de Machala
el cual es una unidad docente en el área de Unidad de Terapia Intensiva, del presente año,
se presentó una petición por escrito de conocer la aplicación del proceso de atención de
enfermería con pacientes con traumatismo craneoencefálico en la unidad antes
mencionada, dirigida a la comisión científica liderado por Dr. Ramiro Carrión, quien es el
presidente de tal comisión, coordinado con el director de esta institución, que por orden
regular fue aprobada esta investigación.
Partiendo de las observaciones y los respectivos análisis realizados en la presente
investigación se puede establecer las siguientes recomendaciones, orientada a la atención
integral a los pacientes con trauma craneoencefálico que ingresan a este servicio.
Es importante recomendar al personal de enfermería que labora en este servicio,
actualizar sus conocimientos en relación a la definición, diagnóstico, tratamiento, y
procedimientos correspondientes a los cuidados de enfermería de acuerdo a los
diferentes tipos de traumatismo craneoencefálico.
Mantener al personal de enfermería bien informada, con guiadas por protocolos de
atención específicos en pacientes con traumatismo craneoencefálico. Ya que la
aplicación y el uso se estos mismos puede influir positivamente en el pronóstico
de estos pacientes en este servicio y disminuir el riesgo de presentar secuelas
físicas y psicológicas posteriormente.
Se sugiere fomentar al Ministerio de Salud pública capacitaciones continuas, a la
comisión científica de esta institución dirigida al personal de este servicio que
labora con pacientes con traumatismo craneoencefálico para priorizar los cuidados
específicos.
Teniendo en cuenta que el Proceso de Atención de Enfermería es el principal
instrumento para el desarrollo diario de las actividades de enfermería con los
pacientes que ingresan a este servicio, se recomienda implementar la siguiente Guía
para ejecutar el Proceso de Atención de Enfermería en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital General Teófilo Dávila a fin de que los cuidados que se
presten se los brinde con calidad y calidez en beneficio de estos pacientes.
73
CAPÍTULO VI
PROPUESTA DE INTERVENCIÓN
IMPLEMENTACIÓN DE UNA GUÍA PARA EJECUTAR EL PROCESO DE
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS DEL HOSPITAL GENERAL TEOFILO DÁVILA.
73
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
NANDA
NOC INDICADORES Escala de Likert
(0031) LIMPIEZA INEFICAZ DE
LA VÍA AÉREA
Definición.-
Incapacidad para eliminar las
secreciones u obstrucciones del
tracto respiratorio para mantener las
vías aéreas permeables
R/C:
Retención de las secreciones,
Mucosidad excesiva,
secreciones bronquiales
M/P:
-Ausencia de tos.
-cambios en la frecuencia
respiratoria
-disnea
-producción excesiva de esputo
Dominio:
Salud fisiológica
Clase:
Cardiopulmonar
Estado
respiratorio:
(0410)
Permeabilidad de
las vías
respiratorias
Desviaci
ón grave
del rango
normal
1
Desviació
n
sustancial
del rango
normal
2
Desviació
n
moderada
del rango
normal
3
Desviación
leve del
rango
normal
4
Sin desviación
rango normal
5
Frecuencia respiratoria
Profundidad de inspiración
Capacidad de eliminar
secreciones
Grave
1
Sustancial
2
Moderada
3
Leve
4
Ninguna
5
Tos
Acumulación de esputos
Disnea de esfuerzo leve
74
NIC ACTIVIDADES EVALUACIÓN
(3140)
Manejo de
las vías
aéreas
Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.
Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión.
Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de
sonidos adventicios.
Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, si procede.
Administrar broncodilatadores, si procede.
Administrar oxígeno humidificados, si procede.
Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, si procede.
75
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
NANDA
NOC INDICADORES
ESCALA DE LIKERT
( 0039)
RIESGO DEASPIRACIÓN
Definición: Riesgo de que penetren en el árbol
traqueobronquial secreciones
gastrointestinales, orofaríngeas,
sólidos o líquidos.
R/C:
Crisis convulsiva, disminución de la
motilidad gastrointestinal, retraso en
el vaciado gástrico, depresión del
reflejo tusígeno, traumatismo facial,
sondajes gastrointestinales, deterioro
de la deglución, intubación
endotraqueal, traqueostomía,
disminución del nivel de conciencia,
alimentación por sonda.
Dominio:
Seguridad Y
Protección
Clase:
Lesión Física
Estado
Respiratorio:
(0410)
PERMEABILID
AD VÍAS
RESPIRATORI
AS.
Desviaci
ón grave
del rango
normal
1
Desviació
n
sustancial
del rango
normal
2
Desviació
n
moderada
del rango
normal
3
Desviación
leve del
rango
normal
4
Sin desviación
rango normal
5
Frecuencia respiratoria
Tipo y duración de la
convulsión
Fascias
Conciencia
Reactividad pupilar
Color de piel
Ruidos Respiratorios
76
NIC ACTIVIDADES EVALUACIÓN
(3200)
PRECAUCIO
NES PARA
EVITAR LA
ASPIRACIÓN
Vigilancia del nivel de conciencia, reflejos de tos constantemente.
Controlar el estado pulmonar
Mantener una vía aérea permeable
Colocación decúbito lateral izquierdo con cabecera elevada, por estado de conciencia
Mantener el equipo de aspiración disponible - operativo.
Auscultar sonidos respiratorios, tomando nota de las zonas de disminución o ausencia de ventilación y presencia
de sonidos extraños
Observar si hay fatiga muscular respiratoria
77
NIC ACTIVIDADES
(3550)
MONITORIZ
ACIÓN
RESPIRATOR
IA
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones constantemente.
Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de
músculos intercostales y supraclaviculares.
Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual. Y Observar si hay fatiga muscular diafragmática
Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de
sonidos adventicios.
Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas
principales.
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
Anotar los cambios de SaO2, CO2 y los cambios de los valores de gases en sangre arterial, en cada control.
Anotar aparición, características y duración de la tos.
Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
Anotar aparición, características y duración de la tos.
Colocar al paciente en decúbito lateral, para evitar la aspiración.
78
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
NANDA
NOC INDICADORES ESCALA DE LIKERT
(1992) DETERIORO DE LA
VENTILACIÓN ESPONTANEA
Definición: Disminución de las
reservas de energía que provoca la
incapacidad de la persona para
sostener la respiración adecuada para
el mantenimiento de la vida.
R/C:
- factores metabólicos, Fatiga de los
músculos respiratorios.
M/P:
-disminución de la saturación de
oxigeno
Dominio: salud
fisiológica.
Clase:
Cardiopulmonar
(0403)
Estado
respiratorio :
ventilación
Desviaci
ón grave
del rango
normal
1
Desviació
n
sustancial
del rango
normal
2
Desviació
n
moderada
del rango
normal
3
Desviación
leve del
rango
normal
4
Sin desviación
rango normal
5
Frecuencia respiratoria
Ritmo respiratorio
Ruidos de percusión
Profundidad de la
inspiración
Volumen corriente
Pruebas de función vital
79
NIC ACTIVIDADES EVALUACIÓN
(3390)
Apoyo a la
ventilación
Mantener una vía aérea permeable
Colocar al paciente de forma tal que se alivie la dificultad respiratoria
Colocar al paciente de forma tal que se facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede
Ayudar en los frecuentes cambios de posición, si procede
Colocar al paciente de forma tal que se minimicen los esfuerzos respiratorios (por ejemplo, elevar el cabecero de
la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente)
Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: niveles de gases de la sangre arterial o capilar,
SaO2, , CO2 corriente final, Qsp/Qt, A-aDO2
Ayudar con incentivado los espirométricos, si procede
Auscultar sonidos respiratorios, tomando nota de las zonas de disminución o ausencia de ventilación y presencia
de sonidos extraños
Observar si hay fatiga muscular respiratoria
Iniciar y mantener suplemento de oxígeno, según prescripción
Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación
Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación
Administrar medicamentos (por ejemplo, broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de
vías aéreas y el intercambio de gases
Iniciar un programa de entrenamiento de fortalecimiento y/o resistencia de músculos respiratorios, si procede
80
NIC
(3180)
Manejo de
las vías
aéreas
artificiales
ACTIVIDADES
Disponer una vía aérea orofaríngea o una cánula de Guedel para impedir morder el tubo endotraqueal, si procede
Proporcionar una humidificación de 100% al gas/aire inspirado
Proporcionar una hidratación sistémica adecuada mediante la administración oral o intravenosa de líquidos
Mantener el inflado del globo del tubo endotraqueal/ cánula o traqueotomía mediante una técnica mínimamente
oclusiva o una técnica de fugas mínima
Cambiar las cintas/sujeción del globo endotraqueal cada 24 horas, inspeccionar la piel y la mucosa bucal, mover el
tubo ET al otro lado de la boca
Aflojar los soportes comerciales del tubo endotraqueal al menos una vez al día y proporcionar cuidados a la piel
Auscultar si hay sonidos pulmonares bilaterales. Al igual que de crepitaciones y ronquidos.
Marcar la referencia en centímetros en el tubo endotraqueal para comprobar posibles desplazamientos
Observar si hay descenso del volumen exhalado y aumento de la presión inspiratoria en los pacientes que reciben
ventilación mecánica
Iniciar la aspiración endotraqueal si está indicado
Instituir medidas que impidan la desintubación accidental: fijar las vías aéreas con cinta/cuerda; administrar
sedación y relajantes musculares, si procede, y disponer sujeción en los brazos, si procede
Proporcionar cuidados bucales y aspirar orofaringe, si procede.
Realizar fisioterapia torácica, si procede
81
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
NANDA
NOC INDICADORES ESCALA DE LIKERT
DETERIORO DEL
INTERCAMBIO DE GASES
(00030)
Definición.- Alteración por exceso o
por defecto en la oxigenación o en la
eliminación del dióxido de carbono a
través de la membrana alveolar-
capilar
R/C:
síndrome de hipoventilación, dolor,
fatiga de los músculos respiratorios
y/o deterioro musculo-esquelético
M/P:
Gasometría arterial anormal,
respiración anormal FR: 28x’, SPO2
89%,
Dominio: 3
Eliminación e
intercambio.
Clase: 4
Función
respiratoria
(0403) ESTADO
RESPIRATORI
O: ventilación
Graveme
nte
compro
metido
1
Sustancial
mente
comprome
tido
2
Moderada
mente
comprome
tido
3
Levemen
te
compro
metido
4
No
comprom
5
Saturación de oxígeno
Frecuencia Cardíaca
Frecuencia Respiratoria
Presión Arterial
Presión diastólica
Color de piel
Utilización de músculos
accesorios
Ritmo Respiratorios
82
NIC ACTIVIDADES EVALUACIÓN
(3320).
Oxigenotera
pia
Consultar con el médico para la selección de otros cuidados en ventilación (modo inicial habitualmente de
control de volumen con frecuencia respiratoria, niveles de FiO2 y volumen corriente diana especificado
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas
Proporcionar una posición de semifowler o fowler, debido a que favorecer la capacidad ventilatoria, evitar la
compresión del abdomen sobre el diafragma
Observar la tolerancia del paciente por medio de la SaO2, ritmo y frecuencia respiratorios, ritmo y frecuencia
cardíacos y niveles de comodidad
Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema humidificado
Administrar oxígeno suplementario, según órdenes
Vigilar el flujo de litro de oxígeno
Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno
Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxígeno encendido
Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración
prescrita
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetro, gasometría de sangre arterial), si procede
Asegurar la recolocación de la máscara/ cánula de oxígeno cada vez que se extrae el dispositivo
Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno (Traqueobronquitis, tos (seca) no productiva, dolor
retroesternal, sensación de opresión y disnea en reposo) y atelectasia por absorción.
83
NIC ACTIVIDADES EVALUACIÓN
(3390)
Apoyo a la
ventilación
Mantener una vía aérea permeable posición semifowler
Colocar al paciente de forma tal que se alivie la dificultad respiratoria
Colocar al paciente de forma tal que se facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede
Colocar al paciente de forma tal que se minimicen los esfuerzos respiratorios (por ejemplo, elevar el cabecero
de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente)
Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: niveles de gases de la sangre arterial o
capilar, SaO2, FiO2
Fomentar una respiración lenta y profunda
Ayudar con incentivadotes espirométricos, si procede
Auscultar sonidos respiratorios, tomando nota de las zonas de disminución o ausencia de ventilación y
presencia de sonidos extraños
Observar si hay fatiga muscular respiratoria
84
DIAGNÓSTICO
ENFERMERO NANDA
NOC INDICADORES ESCALA DE LIKERT
(00024) PERFUSIÓN
TISULAR INEFECTIVA:
CEREBRAL
Definición: Reducción del aporte
de oxígeno que provoca la
incapacidad para nutrir los tejidos
a nivel capilar
R/C
Interrupción del flujo arterial
Reducción mecánica del flujo
venoso o arterial.
M/P
Anomalías del habla
Cambios en las reacciones
pupilares.
Debilidad o parálisis en las
extremidades.
Alteración del estado mental.
Cambios en la respuesta
motora.
Cambios comportamentales.
Dominio:
Conocimiento y
conducta de
salud.
Clase:
Conducta de
Salud.
(0406) Perfusión
tisular cerebral
Nunca
Demostrad
1
Raramente
Demostrad
2
A veces
demostrad
3
Frecuente
demostrad
4
Siempre
demostrado
5
Función neurológica
(Escala de Glasgow)
Estado de conciencia
Ausencia de inquietud
Deterioro cognitivo
Tamaño y reactividad
pupilar
Patrón de sueño descanso
dentro de los parámetros
normales
85
NIC ACTIVIDADES EVALUACIÓN
(2550)
Mejora de la
perfusión
cerebral
Determinar los parámetros hemodinámicos y mantener dichos parámetros dentro del margen debido
Administrar solución hiperosmolar cloruro de Sodio al 0.9% trabaja por incremento del sodio sérico y de la
osmolaridad sérica; creando un gradiente osmótico reduciendo el edema cerebral y la PIC.
Administración de oxigeno según las necesidades del paciente
Inducir la hipertensión con la expansión del volumen o con agentes inotrópicos o vasoconstrictores, según
prescripción, para mantener los parámetros hemodinámicos y mantener/mejorar la presión de perfusión cerebral
(PPC).
Administrar fármacos vaso activos, según prescripción, para mantener los parámetros hemodinámicos
Administración de agentes que expandan el volumen intravasculas si procede (cristaloides, coloides, sangre y
hemoderivados).
Administrar expansores de volumen para mantener los parámetros hemodinámicos, según prescripción.
Monitorizar los tiempos de protrombina (PT) y tromboplastina parcial (PPT), si se utilizara hetalmidon como
expansor de volumen
Administrar diuréticos osmóticos prescritos Manitol disminuye la resistencia vascular, la resistencia del
parénquima cerebral y la viscosidad sanguínea.
Administrar y vigilar los efectos de los diuréticos de asa (furosemida su administración es a los 15 minutos
después del osmótico y en dosis única) y corticoides (Dexametasona para la disminución del edema craneales,
aumenta la absorción de LCR)
Monitorizar signos vitales.
Valorar excreción urinaria, la diuresis refleja el flujo sanguíneo renal y el estado de la circulación central.
Mantener actualizados los registros incluyendo signos vitales y administración de medicamentos.
Valorar los cambios de estado mental usando un método sistemático. (Escala de Glasgow)
86
NIC ACTIVIDADES
(2620)
Monitorizaci
ón
neurológica
Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
Vigilar el nivel de conciencia.
Vigilar las tendencias en la Escala de Coma de Glasgow.
Vigilar los signos vitales: temperatura, presión sanguínea, pulso y respiraciones.
Comprobar el estado respiratorio: pulso, asimetría, profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo.
Comprobar la fuerza de aprehensión.
Observar la existencia de simetría facial.
Valorar el tono muscular y el movimiento motor
Comprobar respuesta a estímulos: verbal, táctil y dañinos
Evitar actividades que aumenten la PIC
Mantener la cabecera elevada a 30º en posición neutra evitando la flexión del cuello y las caderas, se disminuirá
la hemorragia, facilita el drenaje venoso y controla la PIC
Realizar un control estricto de líquidos ingeridos y eliminados, facilita la identificación precoz de un posible
desequilibrio
Evitar el vómito. Previene la elevación brusca de la presión intracraneana
Administración de Anticonvulsivantes prescritos Fenitoína sódica- Carbamazepina
87
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
NANDA
NOC INDICADORES Escala de likert
(00085)
DETERIORO DE LA
MOVILIDAD FISICA
Definición: Limitación del
movimiento independiente,
intencionado, del cuerpo o de una o
más extremidades
R/C:
Deterioro neuromuscular secundario
a lesión cerebral izquierda
Deterioro cognitivo
M/P:
Hemiparesia; Dificultad para realizar
movimientos; Dolor
Dominio
Actividad/reposo
Clase:
Actividad/ejercici
o.
(0204)
CONSECUENC
IAS DE LA
INMOVILIDAD
FISIOLÓGICA
Grave
1
Sustancial
2
Modera
3
Leve
4
Ninguna
5
Ulceras por presión
Estreñimiento
Tono muscular
Fuerza muscular
Movimiento articular
Trombosis venosa
88
NIC ACTIVIDADES EVALUACIÓN
(3540)
Prevención
De Úlceras
Por Presión.
Utilizar un instrumento (escala) para valorar los factores de riesgo (escala de Braden)
Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas, y la incontinencia
urinaria o fecal
Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión.
Proteger codos, talones y otros puntos de apoyo.
Utilizar colchón neumático
Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida
Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, si
procede.
Realizar cambios de posición cada dos horas.
Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del
colchón.
Utilizar camas y colchones especiales, si procede.
Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, y calorías, por medio de suplementos si es preciso.
89
NIC ACTIVIDADES EVALUACIÓN
(0844)
Cambios De
Posición:
Neurológico.
Mantener la cabecera de la cama entre 30º y 45º.
Asegurar una correcta alineación corporal.
Girar al paciente en bloque teniendo en cuenta la situación hemodinámica.
Mantener manos y pies en posición funcional.
Valorar en el paciente durante la movilización claves no verbales de dolor.
90
NIC ACTIVIDADES EVALUACIÓN
(0202)
FOMENTO
DE
EJERCICI
OS
Realizar cambios de posición si procede
Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función
Proporcionar un ambiente seguro
Controlar la tolerancia del ejercicio: presencia de síntomas tales como falta de aire, pulso rápido, palidez,
mareos y dolor o inflamación muscular durante el mismo.
Apoyar al paciente en la ejecución de arcos de movimiento en articulaciones, avanzando de pasivos a activos de
acuerdo a la tolerancia y posibilidades.
Apoyar la movilización al menos cada 2 horas, vigilando la correcta alineación anatómica
Valorar y proteger la integridad de la piel cada vez que se movilice al paciente.
Colocar los objetos personales al alcance del brazo que pueda movilizar.
Involucrar a la familia o persona más cercana al paciente en el apoyo para su rehabilitación física
Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda si procede
Ayudar a realizar ejercicios pasivos o asistidos si procede.
Evaluar el progreso del paciente en la mejoría del movimiento y la función corporal
Proteger al paciente de traumas durante el ejercicio
Recomendar en interdependencia con el médico un programa de rehabilitación física al paciente en cuanto la
etapa aguda de su padecimiento lo permita.
91
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
NANDA
NOC INDICADORES ESCALA DE LIKERT
(00025)
RIESGO DE DESEQUILIBRIO
ELECTROLÍTICO
Definición: Riesgo de sufrir una
disminución, aumento o cambio
rápido de un espacio a otro de los
líquidos intravasculares, intersticiales
o intracelulares
R/C:
Desequilibrio de líquidos
Deterioro de lo mecanismo
reguladores.
Disfunción renal.
Efectos secundarios relacionados con
el tratamiento.
Vómitos
Dominio
Nutrición
Clase:
Hidratación
(0601)
Equilibrio
hídrico
Graveme
nte
compro
metido
1
Sustancial
mente
comprome
tido
2
Moderada
mente
comprome
tido
3
Levemente
compromet
ido
4
No
comprometido
5
Presión Arterial
Velocidad del pulso
radial
Entradas y salidas diarias
equilibradas
Peso corporal estable
Hidratación cutánea
Electrolitos séricos
92
NIC ACTIVIDADES EVALUACIÓN
(2080)
Manejo de
líquidos
Monitorización de: frecuencia respiratoria, TA saturación de oxígeno, capnografía (mide el CO2 exhalado
por el paciente), presión venosa central
Administrar solución hiperosmolar cloruro de Sodio al 0.9% trabaja por incremento del sodio sérico y de
la osmolaridad sérica; creando un gradiente osmótico reduciendo el edema cerebral y la PIC.
Administración de medicamentos prescritos diuréticos osmóticos Manitol IV (Disminuye la resistencia
vascular, la resistencia del parénquima cerebral y la viscosidad sanguínea.)
Vigilar efecto terapéutico y adversos de los medicamentos
Vigilar estrictamente ingresos y egresos del paciente, manteniendo un balance de líquidos negativo.
Vigilar los valores de electrolitos, ya que la pérdida de potasio puede ser importante.
Llevar control estricto de diuresis horaria y valorar sus características.
Vigilar signos y síntomas de sobrecarga hídrica. (ronquidos, distensión de la vena yugular, edema y
aumento de las secreciones pulmonares).
93
NIC ACTIVIDADES EVALUACIÓN
(2080)
Manejo De
Líquidos/
Electrolitos.
Monitorizar el estado hemodinámico.
Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos.
Valorar las mucosas orales y piel.
Observar los niveles de electrolitos en suero.
Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.
Llevar registro de ingesta y eliminación.
Mantener la solución intravenosa que4 tenga electrolitos a un nivel constante, cuando sea preciso
Administrar el suplemento de electrolito prescrito, si procede.
94
DIAGNÓSTICO
ENFERMERO NANDA
NOC INDICADORES ESCALA DE LIKERT
( 00132 )
DOLOR AGUDO
Definición.- Experiencia
sensitiva y emocional
desagradable ocasionada por una
lesión tisular real o potencial.
R/C:
Factores como el Sangrado en
espacio subaracnoideo e
irritación meníngea.
M/P:
Cefalea; Disnea; Cambios en la
Frecuencia Cardíaca, Cambios
en la Frecuencia Respiratoria,
Expresión Facial
Dominio:
Conocimiento y
conducta de
salud.
Clase:
Conducta de
Salud.
( 1605)
CONTROL DEL
DOLOR
Nunca
Demostr
ado
1
Raramente
Demostrad
2
A veces
demostrad
3
Frecuente
mente
Demostrad
4
Siempre
demostrado
5
Localización e irradiación
Intensidad
Reconoce tipo de dolor
Factores que alivian el
dolor
Refiere cambios en los
síntomas al personal
sanitario
Reconoce factores que
aumenten el dolor
Refiere dolor controlado.
95
NIC ACTIVIDADES EVALUACIÓN
(1400)
MANEJO
DEL
DOLOR
Monitorización de signos vitales. Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura, estado
respiratorio, si procede.
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración,
frecuencia, calidad, intensidad severidad del dolor
Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción
médica y/o el protocolo (analgésicos)
Compruebe si persiste el dolor entre las pautas analgésicas
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor
Registre la localización e irradiación, tipo e intensidad, signos y síntomas asociados y factores que lo agravan
Mantenga la habitación con baja iluminación o semipenumbra. Evite las luces intensas.
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función
cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que faciliten el
alivio del dolor, si procede.
Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia
dolorosa.
Instruir al paciente la importancia de que informe de inmediato de cualquier molestia
Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las
experiencias pasada del dolor del paciente
96
DG. ENFERMERO
NANDA
NOC INDICADORES ESCALA DE LIKERT
(00147)
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTÁNEA
Definición:Alteración de
la epidermis, la dermis o
ambas
R/C:
-TCE
M/P:
-Presencia de herida
Dominio:
Salud
fisiológica.
Clase: Integridad
tisular.
1101
Integridad
tisular: Piel y
membranas
Extremadam
ente
1
Sustancial
mente
2
Moderadam
ente
3
Levemente
4
No
comprometi
do
5
Hemorragia
Granulación de la Herida
Bordes de la Herida
Suturas de la herida
Extensión de la Herida
Tipo de herida:
Abierta
Cerrada
Lesión tisular
97
NIC ACTIVIDADES EVALUACIÓN
(3660)
CUIDADO
DE LAS
HERIDAS
Explicar al paciente e intentar que colabore
Cerrar la puerta y correr las cortinas
Descubrir solo la zona necesaria para la curación
Lavarse las manos y colocarse los guantes no estériles, con los guantes limpios, retirar el apósito sucio
Valorara signos de infección (alza térmica, eritema, calor local, hinchazón y secreciones)
Retirar el apósitos si está pegado, humedecerlo con suero fisiológico
Examinar la herida y si hay variación notificarlo al médico
Ponerse los guantes estériles
Colocar el paño estéril
Abrir paquetes de gasa, etc, encima del paño estéril (de forma aséptica)
Coger pinza de disección y kocher para hacer una torunda (doblar una gasa de forma que los extremos
queden para dentro)
Empezando por la zona superior de la incisión, limpiar suavemente de arriba hacia abajo en un solo
movimiento, o desde el centro hacia los lados, nunca desde abajo hacia arriba
Si la herida quirúrgica está contaminada, limpiar siempre desde la zona limpia hacia la contaminada
Repetir el procedimiento hasta que esté completamente limpia
Secar la herida utilizando la misma técnica
Si indicación, aplicar pomadas, apósitos especiales u otro producto
Colocar apósitos en la herida
98
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
NANDA
NOC INDICADORES ESCALA DE LIKERT
( 0004) RIESGO DE INFECCIÓN
Definición: Aumento del riesgo de
ser invadido por microorganismos
patógenos.
R/C: Traumatismo, procedimientos
invasivos y alteraciones de las
defensas primarias
Dominio:
Conocimient
o y conducta
de salud.
Clase:
Seguridad y
protección
(1902)
CONTROL
DEL
RIESGO
Nunca
Demostrad
1
Raramente
Demostrad
2
A veces
demostrado
3
Frecuent.
Demostrad
4
Siempre
demostrado
5
Estado Respiratorio
Estado Genitourinario
Temperatura corporal
Integridad cutánea
99
NIC ACTIVIDADES EVALUACIÓN
(2440)
MANTENI
MIENTO
DE LOS
DISPOSITI
VOS DE
ACCESO
VASCULAR
Utilizar técnica aséptica durante la manipulación de todos los accesos venosos, y arteriales
Realizar curación oclusiva
Cambiar los sistemas, curaciones y tapones con técnica aséptica según protocolo del servicio.
Cambiar los planes de sueros c/24h. Documentar el día de inserción de cada catéter.
Valorar la permeabilidad de los mismos.
Mantener todas las conexiones de los sistemas herméticamente cerradas.
Nivelar y calibrar el sistema de monitoreo de presiones con técnica aséptica, uso de guantes estériles previo
lavado de manos y uso de mascarilla
Observar si hay signos y síntomas de infección local o sistémica (enrojecimiento, tumefacción, sensibilidad,
fiebre).
Control y registro regular de temperatura.
Controlar el recuento de glóbulos blancos.
100
NIC ACTIVIDADES EVALUACIÓN
(6550)
Protección
contra las
infecciones
Observar los signos y síntomas
Observar el grado de vulnerabilidad del pte a las infecciones
Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica
Revisar datos de laboratorio. Formula leucocitaria.
Cuidados del Dish.
Control de signos vitales, especialmente la temperatura
Lavado de manos antes y después de cada actividad
Administración de antibióticos prescritos
Valorar características, de líquido drenado como mínimo cada 24 horas.
Garantizar una manipulación aséptica y segura de la unidad de drenaje
Vigilar cámara de sello de agua. Oscilación y/o burbujeo.
Curación diaria de heridas, vigilando la aparición de signos de infección, edema, exudado, crepitación, etc.
101
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original: 978-0-323-05641-0
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Primera Edición, enero 2011. ISBN 978-607-460-187-9. México. DF.
104
Anexos
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
ENCUESTA PARA APLICAR A LOS PROFESIONALES DE ENFERMERÍA DE
LA UTI – HOSPITAL TEOFILO DAVILA.
Estimado/a Licenciado/a en Enfermería, la presente encuesta tiene como objetivo principal,
conocer la guía para la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería con Pacientes
con traumatismo Cráneo Encefálico (TCE) atendidos en la Unidad de Terapia Intensiva
(UTI). Para lo cual le solicito su colaboración respondiendo al siguiente test:
1. Características sociodemográficas:
a) Edad
25-30 ( )
31-35 ( )
36-40 ( )
41-45 ( )
46-50 ( )
51-55 ( )
56-60 ( )
b) Sexo
Masculino ( )
Femenino ( )
c) Grado de Formación
Lic. En enfermería ( )
Lic. Especialista ( )
Magister ( )
2. ¿En el servicio de Terapia intensiva se trabaja con guías de atención de enfermería
en la atención de pacientes con TCE?
Si ( ) No ( )
3. La guía de atención de enfermería que se utiliza en esta área está basada en el
proceso de atención de enfermería y las taxonomías NANDA, NOC y NIC.
Si ( ) No ( )
4. ¿Qué es el proceso de atención de enfermería?
Plan de actividades ( )
Método nacional y sistemático ( )
Diagnóstico de enfermería ( )
5. El modelo de enfermería que se utiliza para realizar la valoración integral e
identificar las necesidades alteradas o problemas del paciente es:
No hay modelo aun establecido ( )
Según la valoración del paciente ( )
Registros de NANDA ( )
6. Describa los diagnósticos enfermeros más comunes en los pacientes con TCE
ingresados en el Área de UTI, de acuerdo a la taxonomía NANDA.
Riesgo de infección ( )
Patrón respiratorio ineficaz ( )
Riesgo de ulceras ( )
Síndrome de alteración de la conciencia ( )
Desequilibrio signos vitales ( )
7. El proceso de atención de enfermería incluye varias fases. Seleccione entre las
siguientes la secuencia correcta.
Valoración, dx, planificación, intervención, evaluación ( )
Valoración, dx, planificación, y evaluación ( )
Diagnóstico, planificación, intervención, evaluación ( )
Valoración, planificación, dx, intervención, evaluación ( )
8. Señale la respuesta correcta según el modelo conceptual de Virginia Henderson.
Siempre hay que diferenciar entre paciente y familia
El profesional fomentara auto cuidado e independencia ( )
El profesional tendrá como objetivo suplir al paciente ( )
Virginia Anderson establece II patrones funcionales ( )
9. Señale cuál de las siguientes afirmaciones es correcta.
La taxonomía NANDA se utiliza para enunciar problemas de colaboración ( )
La taxonomía no aporta herramientas para medir la evolución del paciente ( )
La NIC incluye intervenciones que utilizaremos exclusivamente en el
tratamiento de dx enfermeros para problemas de autonomía o colaboración ( )
La taxonomía NANDA no es una herramienta enfermera ( )
Evidencia Gráfica del
Trabajo de campo
