PROYECTO DE INVESTIGACION

NIVELES DE CROMO EN LA POBLACIÓN GENERAL DEL BARRIO SAN BENITO AREA DE INFLUENCIA DE LA INDUSTRIA DE CURTIE MBRES,

LOCALIDAD SEXTA TUNJUELITO Y SU RELACIÓN CON ALTERA CIONES DE SALUD, BOGOTÁ D.C 2004- 2005.

INTRODUCCION: Dentro del marco de la Salud Pública caracterizada por el desarrollo de acciones dirigidas a propiciar el ejercicio del derecho a la salud, a garantizar las responsabilidades estatales en la existencia de condiciones suficientes para el mejoramiento de la calidad de vida de la población y a generar y fortalecer la responsabilidad del individuo y de las comunidades en su salud, los entes Territoriales encargados vienen desarrollando acciones de control, Supervisión en Salud, Saneamiento Ambiental con la finalidad de mantener la salud, crear programas de vigilancia epidemiológica y de recuperación medio Ambiental. La localidad de Tunjuelito representa en Bogotá una de las zonas que tienen mayores desafíos ambientales, muchos de ellos relacionados con la concentración de industrias a lo largo del río Tunjuelito (curtiembres, fabricas de cebo, molinos de hueso, procesadores de alimento, etc) En humanos se describe que están a riesgo los trabajadores de industrias que usan cromo, especialmente en la producción de cromatos, soldadores de aleaciones acero-cromo, industrias de pigmentos a base de cromo, galvanoplastia, donde la inhalación de aerosoles es la vía de exposición primaria a cromo. Así mismo en población general se considera que los residentes en cercanías a estos centros de producción podrían estar expuestos a niveles mas altos de Cromo. También se ha reportado exposición en residentes cuyos hogares han sido construidos sobre terrenos donde se depositaron basura o residuos de centros de producción de cromatos. Otros incrementos en niveles de exposición se describe por contaminación de los nacimientos de agua y su consumo sin previa potabilización del agua (4). Los procesos industriales constituyen la primera fuente de emisión de Cromo al ambiente. La Producción mundial de Cromo para 1985 fue: 9.935.000 t. La combustión de Carbón y aceite aporta un estimado 1.723 toneladas métricas de cromo por año en emisiones atmosféricas, sin embargo solo 0.2% de este cromo es Cr (VI). En contraste, fuentes de cromo-plateado están estimadas que emiten cerca de 700 toneladas métricas de cromo por año a la atmósfera, de los cuales se cree el 100% es cromo hexavalente. En este orden de ideas cobra relevancia la industria de curtiembres, la cual representa en el sector, una de las actividades económicas principales de la localidad, en ella se concentra el 20% de la actividad fabril de Tunjuelito, siendo

el principal representante el barrio San Benito, en donde ésta industria es el 90% de la actividad económica. Durante este proceso productivo se manipulan sustancias con un potencial riesgo químico, toxicológico, además se generan un conjunto de subproductos de efectos indeseables. Las curtiembres vierten al río una cantidad significativa de materia orgánica (proveniente de las grasas y demás materia residual del cuero), así como residuos de sustancias químicas usados en el procesamiento del cuero, tales como el cromo, sulfatos, cal, anilinas. En ente contexto juega un papel muy importante las cuencas hidrográficas las cuales constituyen unidades del territorio en donde funciona la combinación de un subsistema hídrico, junto con un subsistema económico y social, activado por el hombre, el capital, el trabajo y la tecnología. En ellas se producen bienes, servicios, y su comercialización produce ingresos que contribuyen al desarrollo. La cuenca del río Tunjuelito, no difiere en su caracterización actual del grueso de cuencas existentes en el mundo: Ella refleja la distribución de la tierra, y la tendencia socioeconómica dominante en un territorio determinado. Así mismo en ella se hace palpable la intervención antrópica que sobre este sistema hídrico tiene el hombre, antecedentes como: cambios en el curso del río en el sector de las canteras, las represas existentes, el control de la inundación y las estructuras de uso de agua cauce arriba, son signos obvios de su intervención. Cuando la población y la sociedad se apartan de principios del desarrollo sostenible, entonces el uso desmedido, la falta de control sanitario y ambiental, las condiciones de trabajo inapropiadas, la cantidad de subproductos indeseables generados adquiere niveles que degradan el sistema, su producción y su población. Se disminuye progresivamente la capacidad productiva empobreciendo la población localizada dentro del área, eliminando posibilidades de desarrollo y creando riesgos a la salud de la población. En las poblaciones aledañas al río, en nuestro caso específico, el barrio San Benito, zona de influencia de las Curtiembres, en él cual se conjugan las actividades industriales, comerciales y las zonas residenciales, presentan deficientes condiciones de saneamiento básico, viviendas en donde no existe la delimitación exacta entre la industria y la vivienda, ubicadas en zonas de alto riesgo, que adicionalmente se encuentran expuestos por su localización a una alteración ambiental resultado de la operación de las Curtiembres, características que ponen a sus habitantes en un alto riesgo de contraer enfermedades producto de la exposición crónica a sustancias químicas altamente tóxicas entre ellas el Cromo. Aunado a esto, se encuentran factores determinantes, propios y circunstanciales de cada persona, tales como: la falta de ingresos, el bajo nivel educativo, la falta de información y percepción social, así como hábitos laborales peligrosos, las condiciones en las que las mujeres desempeñan sus variados roles, etc. La existencia de viviendas en zonas de alto riesgo, la restricción en el uso de los servicios públicos, el hacinamiento, el

desplazamiento, el conflicto, el desempleo, la flexibilización laboral y las condiciones de trabajo deteriorantes entre otras. Razón por la cual el presente proyecto busca desarrollar actividades para la identificación de este grupo poblacional a riesgo, con el fin de ejecutar estrategias que permitan prevenir y controlar estos factores de riesgo. Dentro de los planes de acción que se vienen desarrollando para enfrentar la conservación y desarrollo de estas zonas los gobiernos, sus técnicos y las universidades han ensayado diferentes estrategias con éxito variable, tales como: la ordenación y manejo integral de cuencas hidrográficas, el desarrollo de parques eco-industriales, el manejo ambiental en la industria de curtiembres a través de convenios con el DAMA en el Programa de Gestión Integral de Residuos Sólidos, en donde se está fomentando la recuperación del cromo y su reutilización, así como procesamiento del “uche” (residuo orgánico del proceso), orientado al desarrollando una producción mas limpia. La ordenación y manejo de cuencas ha sido una estrategia institucional que ha promovido el incremento de la capacidad productiva del sistema cuenca dentro de sus potencialidades y limitaciones. Ha sido una estrategia que ha buscado la conservación y el desarrollo, pero ellas carecen del conocimiento que ofrece la percepción social y local de salud que les permitiría obtener una completa comprensión de las realidades en el terreno. El reto principal del presente proyecto, es desarrollar una línea que permita articular todos estos proyectos incorporando la población, y los individuos a una filosofía de desarrollo sostenible en un entorno caracterizado por un escenario trans-sectorial ideal para transformar la realidad, con acciones para favorecer y lograr la salud, así mismo volver los problemas oportunidades, y reducción de la inequidad. El siguiente trabajo busca presentar evidencia de las implicaciones que para la salud tiene la utilización del cromo en el área de influencia, permitiendo aportar argumentos y herramientas para la orientación, formulación y evaluación de políticas de salud, integrándose a las acciones de producción limpia y recuperación ambiental del sector, así como para el diseño de planes, programas y proyectos acorde con las necesidades de la comunidad. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA ¿Se encuentran elevados los niveles de Cromo total, por encima de los niveles permitidos, en la población general de la comunidad de San Benito, localidad de Tunjuelito? ¿Existen efectos Tóxicos evidenciables en la población de San Benito como resultado de la convivencia con el proceso Industrial de Curtido del cuero?

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

En nuestro país existen numerosas empresas que laboran de manera formal e informal con diferentes compuestos de cromo como materia prima, siendo considerable la población expuesta a este compuesto. Este hecho unido a las graves alteraciones que sobre la salud desencadena el uso de compuestos derivados del cromo y a que son escasas las investigaciones reportadas en nuestro país, muestran que es imperiosa la necesidad de evaluar las condiciones de salud de la población afectada, para el desarrollo de acciones que mejoren las condiciones generales de vida y la creación de programas de vigilancia epidemiológica orientadas a la preservación de la salud.

De acuerdo con los datos del gobierno nacional, en todo el país funcionan aproximadamente 800 empresas de curtiembres. En Bogotá y su sabana se concentran el 60% de estas empresas; encontrando el 90% en la localidad de Tunjuelito principalmente en el barrio San Benito (3), concentrando fuerza laboral de importancia, tanto por el numero total de sus trabajadores, como por las condiciones laborales, sociales de la población que se dedica a esta industria, así mismo porque constituye una de las poblaciones que se encuentran expuestas a sustancias químicas de riesgo. San Benito es una de las unidades productivas de cuero más importantes del país después de Villa pinzón en la cual se utilizan diferentes productos químicos además de cromo.

Tunjuelito se constituye así en una de las localidades de mayor riesgo ambiental debido a la presencia de la industria de curtición, además de las condiciones de pobreza de sus habitantes, reunidos en los tres más bajos estratos socioeconómicos. La Localidad de Tunjuelito está ubicada en el sur de la ciudad; en la margen derecha del río Tunjuelito, es netamente urbana su extensión es de 1.028.05 hectáreas, siendo una de las mas pequeñas (3.06% del total de superficie del Distrito Capital). Sobresale en Bogotá por su aporte en la industria manufacturera en el procesamiento del cuero. Los barrios que originaron la Localidad de Tunjuelito inicialmente fueron: El Carmen, San Carlos, Fátima, Venecia, San Vicente Ferrer y San Benito. Los barrios mas nuevos los encontramos en los conjuntos residenciales como: Ciudad Tunal, Conjunto Residencial Nuevo Muzu, Villa Ximena, Parque Real I y II, Rincón de Muzu y Rincón de Nuevo Muzú. Las empresas curtidoras en su mayoría son de origen familiar y a su vez artesanal, las características de los contratos de trabajo usualmente son a destajo. Los trabajadores llevan mucho tiempo desarrollando esta actividad de forma artesanal que es posible que subestimen el riesgo de las sustancias químicas que manipulan y por lo tanto no se protejan adecuadamente contra los posibles efectos de la exposición a las mismas. En estas empresas el personal que labora se encuentra entre las edades de 18-60 años, siendo, la gran mayoría residentes de de la localidad. En el aspecto socio-demográfico datos tomados del XVI Censo Nacional de Población y V de Vivienda realizado por el DANE en 1993, y aplicando una tasa de crecimiento logarítmico anual de 0.13% se puede estimar la población

actual, ya que no presenta áreas urbanizables en donde puedan generarse nuevos asentamientos ni planes de vivienda. Para el año 1993 según el censo en San Benito habitaban 9.895 pobladores en 1269 viviendas. De estas viviendas 933 son casas, 184 son apartamentos y 119 son cuartos. Así el promedio de personas por vivienda es de 7.8. Estos 9.895 habitantes conforman 2547 hogares, en promedio cada hogar está compuesto por 3.9 personas. Es importante anotar que el Departamento Administrativo de Planeación Distrital, realiza proyecciones poblacionales para efectos de ajustar información requerida para la implementación de planes y programas en Bogotá. Datos suministrados por esa entidad señalan pare el 2002, una población de 204.367 habitantes en toda la localidad de Tunjuelito concentrada en los grupos de edad entre 20 a 34 años. En cuanto al uso de los predios, se observa que en su mayoría estos están dedicados al uso residencial (52.4%), aunque una proporción importante de predios está dedicada al uso industrial (21%) y de bodega comercial (16%) La mayoría de los hogares, 1326 (52%) paga arriendo, seguido por los que habitan en vivienda propia 874 (34.3%) y quienes tienen otra condición de tenencia de vivienda 154 (6%).

Como se dijo anteriormente, en el proceso de curtición del cuero se utilizan múltiples substancias químicas y entre ellos dos compuestos de Cromo (ver mas adelante)

El cromo desencadena efectos tanto agudos como crónicos, dentro de los que se encuentran un efecto irritativo sobre la piel y las membranas mucosas, así como la aparición de cáncer de pulmón, úlceras y perforaciones del tabique nasal, los que han sido frecuentemente encontrados en trabajadores expuestos a ácidos crómicos o cromatos.

Estudios realizados a nivel internacional muestran los efectos causados por la exposición a cromo.

Un estudio de mortalidad por cáncer en trabajadores de curtiembres fue realizado en una población Escandinava que estuvo expuesta desde 1873 a 1960. Los resultados muestran un incremento de muertes por el desarrollo de cáncer de estomago y un exceso de mortalidad estadísticamente significativa de cáncer en páncreas (5).

En Estados Unidos se llevó a cabo un estudio de caos y controles sobre la relación entre cáncer de vejiga y exposición ocupacional al cuero, el cual mostró una asociación estadísticamente significativa (OR: 1,4 IC95%: 1.0-1.9) posiblemente debida al polvo de las curtiembres (6).

Un estudio de mortalidad por cáncer en trabajadores de curtiembres desarrollado en Massachussets en el que se analizaron los certificados de

defunción, demostró un exceso estadísticamente significativo de cáncer de vejiga en trabajadores de zapatos (7).

La inhalación de polvo contaminado de compuestos de cromo produce lesiones que se localizan en la región cartilaginosa del tabique nasal. El cromo hexavalente actúa como un fuerte oxidante y ocasiona efectos locales desde atípia celular hasta lesiones macroscópicas como úlceras y perforación del tabique (8).

Incrementos estadísticamente significativos de cáncer nasal, en trabajadores de fábricas de curtiembres, fueron observados en un estudio desarrollado en Italia. Al mismo tiempo se realizó un seguimiento durante los años 90 a 93 en 110 pacientes de los cuales 26 eran trabajadores en la industria de cuero y desarrollaron adenocarcinomas (9).

Entre 1968 y 1982 se realizó un estudio de casos y controles en trabajadores de curtiembres en Italia, identificándose 20 casos con tumor nasal tipo epitelial. En fabricas de cromatos y en cromo-plateadores se han encontrado tasas elevadas de mortalidad por cáncer nasal (10).

La prevalencia de la perforación septal varía entre un 24% a altas concentraciones hasta un 2.3% a concentraciones menores (cercanas al 0.1 mg/m3). Los periodos de latencia oscilan entre 5, 11, y 15 años. Las alteraciones histológicas se pueden presentar a partir del quinto año de exposición.

Los síntomas iniciales son epistaxis, solo al sonarse, para luego ser espontánea, pero no abundante, posteriormente se elimina la escara y aparece la perforación del tabique nasal. Las lesiones tipo rinitis atrófica, úlceras, excavaciones y perforaciones del tabique son irreversibles y empeoran si no se suspende la exposición.

El presente proyecto busca realizar acciones encaminadas a la detección precoz de alteraciones derivadas de la exposición a cromo en la población general como resultado de la convivencia con el proceso industrial de las curtiembres, mediante la valoración medica toxicológica dirigida a la búsqueda de efectos típicos descritos en la literatura cientifica, producto de la exposición crónica a este metal, tales como: dermatitis de contacto por sensibilización al cromo, rinitis crónica, inflamación y edema de mucosa nasal, ulceras o escaras en tabique nasal, perforación del septun, pólipos nasales, sinusitis, hiposmia, sangramiento nasal recurrente, alteraciones respiratorias, alteraciones renales y determinar su relación con los niveles de Cromo total en orina. Además verificar si existen diferencias entre los individuos, que se encuentran directamente expuestos en el proceso de curtiembre (trabajador), la población ocasionalmente expuesta (cadena productiva y comercial), y población potencialmente expuesta (por vecindad o cohabitación).

MARCO TEORICO

CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL CROMO

El cromo es un elemento químico de transición cuyo número atómico es el 24, miembro del grupo VIB de la tabla periódica y su peso molecular es de 51,996. Es un metal escaso en la corteza terrestre y se encuentra generalmente en forma de óxido. De color blanco plateado, brillante, duro y quebradizo, es muy resistente a la corrosión, por lo que se emplea como protector de otros metales. Sus sales, de variados colores, se usan como mordientes. El símbolo con el que se lo identifica es Cr.

Se utiliza como catalizador en la síntesis del amoníaco, en la fabricación de aceros al cromo y aceros inoxidables, en aleaciones con cromo y en el cromado galvánico. Los complejos orgánicos encuentran aplicación como colorantes de revelado en la fotografía color; los compuestos inorgánicos del cromo se utilizan como pigmentos para pinturas. Las sales de Cr+6 se utilizan ampliamente para la preservación de la madera y para el curtido de cueros.

El cromo se encuentra en varios estados de oxidación, siendo los más comunes el cromo III y el cromo VI. El Cr III y el Cr VI se encuentran habitualmente en distinta proporción en la naturaleza. La forma más común son las sales poco solubles de Cr III con baja toxicidad. En suelos no contaminados se puede encontrar en una concentración de 120 ppm. En el agua se encuentran concentraciones de Cr III que oscilan de 1 a 10 µg/l, en aguas superficiales y en aguas potables e 2 a 3µg/l (2). En los sistemas acuáticos, la toxicidad de los compuestos solubles del cromo varía según la temperatura, pH y dureza del agua, y según las especies de organismos que los pueblan. Los compuestos del cromo (VI) se disuelven con facilidad, pero en condiciones naturales y en presencia de materia orgánica oxidable, se reducen rápidamente a compuestos de cromo (III) más estables y menos hidrosolubles. El cromo es un metal pesado que se acumula en el suelo. La movilidad del cromo en la pedosfera solamente puede evaluarse si se consideran la capacidad de adsorción y reducción de los suelos y de los sedimentos. Los hidróxidos de cromo (III), una vez sedimentados y fijados en el sedimento acuático, difícilmente vuelven a movilizarse, dado que la oxidación de los compuestos de cromo (III) para formar compuestos de cromo (VI) prácticamente no ocurre en forma natural. El cromo (VI), aun en concentraciones relativamente bajas, ya resulta tóxico, siendo el pH del suelo un factor fundamental. El uso de abonos fosfatados incrementa el ingreso de cromo al suelo. En las plantas se conocen, entre otras, lesiones en el sistema radicular, originadas principalmente por el cromo (VI). No sólo las distintas especies sino también las distintas partes internas de las plantas difieren considerablemente

en el modo de asimilar el cromo y en el tipo de lesiones que acusan. Los efectos tóxicos que el cromo ejerce sobre las plantas han sido descritos, fundamentalmente, en base a ensayos vasculares. En la avena pudo comprobarse que las raíces no se desarrollaban y que las hojas se mantenían angostas, tomando una coloración pardo-rojiza con aparición de pequeñas manchas necróticas.

Los seres humanos y los animales están expuestos al cromo regularmente por vía inhalatoria (en el aire o en el humo de tabaco), a través de la piel o por ingestión (generalmente de productos agrícolas o en el agua). La toxicidad sistemática del cromo se debe especialmente a los derivados hexavalentes que, contrariamente a los trivalentes, pueden penetrar en el organismo por cualquier vía con mucha mayor facilidad. No obstante, también se han documentado riesgos importantes asociados al cromo trivalente, por su acción irritativa al nivel de mucosas y tracto respiratorio como por la sensibilización de la piel.

El cromo III es un oligoelemento, indispensable para procesos bioquímicos y fisiológicos, como el metabolismo de la glucosa, el colesterol y los ácidos grasos. El rol nutricional del cromo no ha sido completamente delineado, pero parece potenciar la acción de la Insulina, probablemente en forma de factor de tolerancia a la glucosa. Las fuentes Dietéticas ricas en Cromo incluyen la mayoría de las comidas frescas, el pan, los cereales, especias, verduras frescas, carnes y peces, la levadura de cerveza y cerveza. Se estima la ingesta adecuada de cromo para adultos esta en el rango de 50 a 200 µg/día. La deficiencia en la dieta es relativamente infrecuente, solo algunos casos ocurren en personas con problemas especiales tales como nutrición parenteral total, diabetes o desnutrición. La deficiencia de Cromo es caracterizada por intolerancia a la glucosa, glucosuria, hipercolesterolemia, disminución en la longevidad, disminución en el conteo espermático y alteraciones en la fertilidad. El cromo VI es un elemento altamente tóxico para el ser humano y es considerado carcinógeno humano grupo I por la International Agency for Research on Cancer (IARC), el cromo III no ha sido comprobado ser carcinogenico para animales o humanos (4). Toxicocinética del Cromo Absorción En general la absorción del Cr III es mucho mas baja que la del Cr VI. � Contacto dérmico: Poca absorción. Sin embargo hay que resaltar que es

la principal vía en la exposición laboral a compuestos de Cromo y da uno de los cuadros patológicos más importantes que produce el Cromo: la dermatitis de contacto. Los aumentos de pH incrementan la absorción de Cromo; a su vez, los compuestos de Cromo VI penetran en la piel más rápidamente que los compuestos de Cromo III, el cual (Cr III) se une más fuertemente a proteínas plasmáticas.

� Vía Oral: 6%.

� Vía Inhalatoria: 50%. Los compuestos hexavalentes son los más

absorbidos, ya sea como polvos o nieblas, ya que su solubilidad es alta. Distribución El Cromo se puede distribuir dependiendo de dos hechos biológicos importantes: 1) Las membranas celulares son permeables al Cr VI, pero no al Cromo III y 2) El Cr VI se reduce a Cr III dentro de las células a nivel de las mitocondrias y en el núcleo. El Cromo absorbido se distribuye en 2 compartimentos uno de eliminación rápida (vida ½ de 7 horas) y otro de eliminación lenta (vida ½ de varios días). El cromo trivalente es transportado comúnmente a todo el organismo y genera depósitos normalmente los cuales pueden durar desde 12 horas hasta 83 días. Presenta gran afinidad por las proteínas plasmáticas, especialmente la transferrina. Biotransformación Después de ingresar al organismo de las fuentes exógenas, el Cr (III) no atraviesa las membranas celulares, pero se une directamente a la transferrina, una proteína transportadora de hierro en el plasma. En contraste, el Cr (VI) es rápidamente tomado por los eritrocitos después de la absorción y reducido a Cr(III) dentro de la célula. Sin tener en cuenta la fuente, el Cr(III) es extensamente distribuido en el cuerpo. La mayor absorción de Cr(III) como complejo proteína-cromo es en la médula ósea, pulmones, ganglios linfáticos, bazo, riñón, y hígado. Eliminación La excreción se produce principalmente por vía renal (60%) y en menor grado por otras vías más lentas como heces (vía biliar), cabello, uñas, leche y sudor. (4) En trabajadores expuestos ocupacionalmente, la concentración urinaria será principalmente el reflejo de la cantidad de Cromo VI soluble recientemente absorbida. La existencia de un compartimiento en el organismo a partir del cual la eliminación del Cromo se efectúa lentamente, explica porqué los trabajadores retirados de la exposición, permanecen durante varios meses con niveles de Cromo urinario superiores a los valores normales. Debido a que su eliminación se da por ésta vía uno de los órganos blanco de posible daño constituye el riñón en donde otros indicadores como BUN y Creatinina tienen importancia a la hora de valorar el efecto Toxicodinamia del Cromo

La acción tóxica del Cromo se produce por los siguientes mecanismos: - Por acción cáustica directa. - Interferencia con el metabolismo. - Duplicación de los ácidos nucleicos. El Cromo VI es altamente tóxico. Su interacción biológica con biomoléculas está asociada con la reducción a Cromo V y a Cromo III. Esta reducción del cromo VI es muy importante en su toxicidad como se explico anteriormente. CUADRO CLÍNICO DE LA INTOXICACIÓN POR CROMO Exposición Aguda Sus efectos se pueden apreciar rápidamente, ya que pueden dar lugar a un shock cardiovascular inmediato y a efectos posteriores sobre riñón, hígado, sistema nervioso y órganos hematopoyéticos. Exposición Crónica La exposición crónica puede producir síntomas cutáneos, irritación de mucosas, alergias respiratorias y también puede reaccionar con ácidos nucleicos alterando la síntesis de DNA lo que lo convierte en un elemento con cualidades cancerígenas. EFECTOS DERMICOS Los ácidos Crómicos, bicromatos y otros componentes de Cr(VI) no son solo poderosos irritantes de la piel, si no también pueden ser corrosivos. Sobre la piel lesionada pueden penetrar mayormente, pudiendo desarrollar ulceras. Sitos comunes donde pueden aparecer ulceras persistentes incluyen la raíz de las uñas, los nudillos, el tejido de los dedos, el dorso de las manos y el antebrazo. Las características de las lesiones producidas por cromo comienza como una pápula, formando posteriormente una ulcera con bordes levantados e indurados. Las ulceras pueden extenderse profundamente del tejido celular subcutáneo, siendo susceptibles de infectarse de manera secundaria. No es conocido el progreso de estas lesiones hacia la malignización. La progresión de la ulcera es generalmente no dolorosa, sugiriendo lesión de sensibilidad nerviosa periférica. Las lesiones sanan muy lentamente y pueden persistir durante meses. A concentraciones menores resulta en irritación, aumento de la sensibilidad de la piel, son los efectos mas comunes después de la exposición a componentes a base de cromo, especialmente compuestos con Cr(VI).Por encima del 20% de los trabajadores con cromo desarrollan dermatitis de contacto. Dermatitis alérgica con eczema ha sido reportada en trabajadores de la industria del cemento, del metal y curtidores de cuero. Ciertos datos sugieren que el

complejo proteína-Cr(III) es responsable de la reacción alérgica, actuando como un hapteno. EFECTOS SOBRE EL TRACTO RESPIRATORIO La experiencia en salud ocupacional claramente indica que cuando el Cr(VI) es inhalados, es un poderoso irritante del tracto respiratorio, produciendo irritación de la vía aérea, obstrucción de la vía aérea y la posibilidad de desarrollo de cáncer. La dosis, la duración de la exposición, y los compuestos específicamente involucrados determinan estos efectos. Los efectos irritativos de las vías aéreas siguientes a la inhalación prolongada de residuos de Cromatos pueden incluir: irritación crónica, congestión e hiperemia, rinitis crónica, pólipos de las vías aéreas superiores, traqueo-bronquitis, faringitis crónica, ulceras de la mucosa nasal con posible perforación Septal y bronquitis crónica. La sensibilización pulmonar resultante en una respuesta asmática es mas común en la exposición a Cr(VI) que a Cr(III). (4) Valores Límites en Medios Biológicos Para Cr por American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) � En la orina de personas expuestas:

10 µg/g creatinina.

Al principio y final de la jornada

30 µg/g creatinina

Al final de la semana laboral

Se puede encontrar proteinuria y hematuria.

� En la orina de personas no expuestas: < 5 nmol / 24 horas ó 0.25 µg/ 24 horas

Valores Limite Ambientales Permisibles por American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH)

SUBSTANCIA TWA Cromatos (procesamiento de Cromita) 0.05 mg/m3

Compuestos Cr III 0.5 mg/m3

Compuestos de Cr VI soluble en Agua 0.05 mg/m3

Compuestos Cr VI insolubles 0.01 mg/m3

PROCESO DE CURTIDO DE PIELES EN SAN BENITO

En el proceso de curtido se le utiliza hace más de un siglo. Las pieles, son sometidas a la acción de diferentes agentes químicos que interactúan con las fibras del colágeno para obtener un cuero estable y durable.

El curtido, consiste en transformar el colágeno de la piel en cuero por la reacción química de los curtientes sintéticos. Las sales de C+3 son desde hace más de un siglo uno de los más importantes. Hoy en día mundialmente el 80% de todos los cueros se curten de esta manera. El proceso de curtido al cromo es considerado el más versátil, ya que permite recurtir las pieles, por sistema vegetal. Una vez que la piel ha sido depilada, es introducida en una máquina llamada divisora. Posteriormente es curtida; la acción del cromo, convierte a la piel en cuero, un material estable, impidiendo su degradación. Después de la curtición al cromo, el cuero se escurre, rebaja y divide mecánicamente para obtener el "wet blue", un producto cuyo nombre se debe al color azul verde del sulfato de cromo. Los cueros sin cromo, por su color claro, se llaman "wet white".

Toma de muestras Orina: Se deben tomar 100 mL en frasco estéril. OBJETIVO GENERAL

Determinar los niveles de cromo en orina en la población general y contrastar estos niveles con la presencia de alteraciones de salud resultado de la valoración médico Toxicológica, en la población general del barrio San Benito, Localidad Sexta Tunjuelito, Bogotá D.C 2004- 2005.)

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Cuantificar los niveles de Cromo total en orina de la población general

potencialmente expuesta en el barrio San Benito, localidad sexta Tunjuelito.

2. Establecer la prevalencia de alteraciones en la salud posiblemente

atribuibles a la exposición a Cromo, a través de la valoración clínico Toxicológica.

3. Relacionar la presencia de hallazgos médicos toxicológicos con los

niveles de exposición a Cromo, en la población del Barrio San Benito de la Localidad de Tunjuelito.

4. Relacionar variables como: Edad, género, ocupación, tiempo de labor

con exposición a Cromo, tiempo de residencia en la zona, tipo de tarea en el proceso relacionado con la cadena productiva, con los niveles de cromo orina y los hallazgos clínicos.

5. Realizar comparaciones de los resultados obtenidos en los diferentes grupos poblacionales: expuestos directamente, y potencialmente expuestos por cohabitación.

6. Orientar y Remitir las personas con hallazgos positivos al examen

clínico o paraclínico, al servicio de salud correspondiente según el SGSS: Administradora de Régimen Subsidiado (ARS), Empresa Prestadora de servicios de Salud (EPS), Administradora de Riesgos Profesionales (ARP) o si no cuenta con seguridad social, se remitirá a la Empresa Social del Estado ESE correspondiente, las cuales deberán continuar el estudio, si es necesario, e iniciar tratamiento.

7. Sugerir medidas de protección general e individual, con la finalidad de

disminuir exposición y controlar el riesgo. 8. Sentar las bases para la creación de programas de Vigilancia

Epidemiológica.

9. Socializar de los resultados del estudio, mediante seminarios dirigidos a los lideres comunitarios, representantes de la Industria y demás fuerzas vivas de la Localidad.

MATERIALES Y METODOS TIPO DE ESTUDIO Estudio Exploratorio de Casos y Controles. AREA GEOGRAFICA DE ESTUDIO Localidad de Tunjuelito, Barrio San Benito, Bogotá D.C. POBLACIÓN A ESTUDIO El Universo de estudio es la población del barrio San Benito, localidad de Tunjuelito, en la ciudad de Bogotá D.C. MUESTRA El presente estudio busca establecer:

1. La prevalencia de personas en población general del barrio San Benito, que presentan niveles de Cromo por encima de los niveles permitidos. Se realizará un estudio poblacional, para lo cual se seleccionará una muestra representativa de la localidad de Tunjuelito barrio San Benito, de la ciudad de Bogotá D.C.

2. Plantear diferencias y establecer comparaciones entre los estratos: Potencial Alta Exposición y Expuestos directamente.

La unidad de análisis u objeto de observación para el presente estudio, serán los habitantes y la unidad de muestreo serán los predios. PREDIO: Todo inmueble localizado en el territorio delimitado dentro del área del barrio San Benito, de la Localidad Sexta Tunjuelito, Bogotá D.C., Cundinamarca, definido en los mapas de Catastro. El Número total de predios existentes en la zona de San Benito, según Catastro es de 3500 predios de los cuales 282 son empresas dedicadas al proceso de curtición de pieles, el resto se encuentran distribuidos entre viviendas de habitación, almacenes de químicos que surten los insumos necesarios para el proceso de curtido, y locales comerciales varios. Las 282 curtiembres que funcionan se encuentran clasificadas, de acuerdo al numero de trabajadores en: • Microempresas: menos de 10 trabajadores • Empresas pequeñas: poseen entre 11 y 50 trabajadores • Empresas medianas: mas de 50 trabajadores

El numero promedio de personas por unidad de muestreo se calculo así: Se calcula el tamaño de la muestra con base en la prevalencia de niveles de Cromo en Orina por encima de los limites biológicos permisibles, en población general a Cromo referenciada en estudios previos. La prevalencia es un 24%.

I. Cálculo de la muestra: Según la prevalencia del estudio, se espera una proporción de exposición de 24%, y se desea un Intervalo de Confianza de 95% con un d= 3 (error absoluto) Siendo d= (t para el nivel de confianza) x (error estándar) Se aplica la fórmula n = z²pq donde q = 1-p d² n = (1.96)²(24)(76) (3)² n = 779 individuos Ajuste por población finita: Siendo, n = Tamaño de muestra para Población infinita. n0 = Tamaño de muestra para Población finita. F = Fracción de muestreo = n N F = 779 = 0.048 16.000 n0 = n = 779 = 744 personas, aproximadamente. 1 + F 1.048 Calculando el 10% de pérdida por no participación voluntaria son:

n = 744 + 75 = 819 individuos. Se quiere estimar P (proporción de personas en población general que presenta niveles de Cromo por encima de los valores permitidos) en el barrio San Benito. Conociendo que la población de la zona, no esta distribuida de manera homogénea, sino que se pueden definir claramente dos grupos en razón del tipo de exposición:

� Expuestos de forma Ocupacional (Curtiembres, Almacenes y depósitos de Químicos).

� No expuestos por su actividad ó De Potencial Alta Exposición (definido

internacionalmente como aquella población que no esta en contacto con el tóxico por su ocupación, pero que por la cercanía al proceso industrial, por la ubicación de su residencia cerca a depósitos de residuos, y/o por los materiales de construcción de su vivienda, en ciertas circunstancias pueden incrementar la oportunidad de contacto con el tóxico).

Sabemos que en el barrio San Benito estos dos grupos se distribuyen con una relación aproximada de 1:4 (Expuestos: De Potencial alta exposición). Por asignación proporcional podemos definir dos estratos: Estrato 1: n1 = 1/5 819 = 163.8 aproximando 164 Estrato 2: n2 = 4/5 819 = 655.2 aproximando 655

II. Con la finalidad de poder realizar comparaciones entre los dos grupos, decimos que con un diseño de 1:4, equivalente a casos y controles (para guardar la relación encontrada en la población en relación con el Cr) y partiendo de un primer supuesto:

La P de los Expuestos en razón de su trabajo es PE = 0.24 y un riesgo relativo a priori R = 2 (OR). Calculamos la P (a priori) de los de potencial alta exposición (PPE), así: PE 0.24 0.24 PPE = _____________ PPE = ________________ = ______ = 0.1363636 PE + R (1-PE) 0.24 + 2 (1 – 0.24) 1.76 Calculando el numero de personas necesarias a el grupo de los expuestos para poder sacar comparaciones, tenemos: (1 + 1/C) p q (Zα + Zβ)2 n1 = _______________________ (PE - PPE)

Donde: - C es el número de potencialmente expuestos por número de

expuestos C = 4 (4:1). - β, con que nivel encuentro una verdadera diferencia a un nivel de

significancia de α (1-β poder). Con un α = 95% de confianza y el poder de 80% En estas condiciones, y obtenidos de la tabla de distribución normal estandar: Zα = 1.96 Zβ = 1.28 (PE + C * PPE) 0.24 + 4 * 0.1363636 0.78544 p = _____________ = ____________________ = __________ = 0.157088 ( 1 + C ) ( 1 + 4 ) 5 q = 1 – p = 1 – 0.1570908 = 0.842912 (1 + ¼) * 0.157088 * 0.842912 ( 1.96 + 1.28 ) 1.7375 n1 = _________________________________________ = _________ = 161.75 ( 0.24 – 0.1363636 )2 0.01074 n1 = 162 (número de expuestos) n2 = 162 * 4 = 648 (número de Potencialmente de alta exposición) El número de predios de análisis se estima de la siguiente manera: El total de personas por predio es de 4.38 individuos, calculado por promedio ponderado, siendo entonces 819/ 4.38 = 187 Predios Teniendo como base que sabemos que aproximadamente el 10% de los predios de San Benito corresponde a establecimientos relacionados con el proceso industrial de Curtido del Cuero (Curtiembres propiamente dichas, expendio de sustancias Químicas, medición, comercialización, etc), se realizará Asignación Proporcional de estos predios. Es decir corresponderán 19 predios a establecimientos relacionados con Curtición. Utilizando la técnica de muestro por conglomerados, se seleccionarán en forma aleatoria 187 predios, teniendo en cuenta la numeración y los mapas vigentes obtenidos de la oficina de Catastro del barrio San Benito y se realizara los exámenes pertinentes a todos las personas de dicho predio, que acepten la participación en el estudio mediante la firma de el consentimiento informado. Se excluirán los predios que constituyan, iglesias, escuelas, centros de salud.

CARACTERIZACIÓN DE VARIABLES

No. NOMBRE NATURALEZA MEDICIÓN DEFINICIÓN OPERATIVA 1 TIPO DE PREDIO CUALITATIVA NOMINAL - CASA HABITACIÓN

- CURTIEMBRE - COMPARTIDO(CURT/HAB) - ALMACEN DE QUIMICOS - LOCALES COMERCIALES VARIOS.*

2 EDAD CUANTITATIVA RAZÓN AÑOS CUMPLIDOS 3 GÉNERO CUALITATIVA NOMINAL MASCULINO

FEMENINO 4 GRADO ESCOLARIDAD CUALITATIVA ORDINAL PRIMARIA COMPLETA

PRIMARIA INCOMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA INCOMPLET TÉCNICA UNIVERSITARIA

5 AFILIACIÓN AL SGSS CUALITATIVA NOMINAL VINCULADO SUBSIDIADO (ARS) CONTRIBUTIVO (IPS)

6 TIEMPO RESIDENCIA EN LA ZONA

CUANTITATIVA RAZÓN TIEMPO EN AÑOS

7 OCUPACIÓN CUALITATIVA - AMA DE CASA - NIÑO MENOR DE EDAD - ESTUDIANTE - CURTIDOR - ADMINISTRATIVO CURTIEMBRE - VENDEDOR QUÍMICOS PARA CURTICIÓN - COMERCIANTE CUEROS - DESEMPLEADO - OTRO NO RELACIONADO CON LA CADENA DE PRODUCCIÓN DEL CUERO

8 EXPOSICIÓN CUALITATIVA NOMINAL - DIRECTA. ** - POTENCIAL. ***

9 TIEMPO DE EXPOSICIÓN A Cr

CUANTITATIVA CONTINUA AÑOS

10 TABAQUISMO CUALITATIVA NOMINAL SI NO

11 TABAQ_CUANTO CUANTITATIVA DISCRETA No. CIGARRILLOS DÍA. 12 NIVELES DE CROMO

EN ORINA CUANTITATIVA CONTINUA RESULTADO EXAMEN

(µµµµg/gr. de Creatinina) 13 ULCERAS

PERSISTENTES (raíz de las uñas, nudillos, tejido de los dedos, dorso de las manos y antebrazos)

CUALITATIVA NOMINAL SI NO

14 DERMATITIS DE CONTACTO (DERMATITIS TÓXICA)

CUALITATIVA NOMINAL SI NO

15 ECZEMA CUALITATIVA NOMINAL SI NO

16 NECROSIS EN SITIOS DE CONTACTO CON CROMO

CUALITATIVA NOMINAL SI NO

17 LESIONES EN LA MUCOSA NASAL (edema, eritema, excoriaciones, sangramientos)

CUALITATIVA NOMINAL SI NO

18 ULCERAS DEL TABIQUE NASAL

CUALITATIVA NOMINAL SI NO

19 PERFORACIÓN SEPTAL

CUALITATIVA NOMINAL SI NO

20 PÓLIPOS NASALES CUALITATIVA NOMINAL SI NO

21 INFLAMACIÓN DE ENCÍAS (EDEMA, ERITEMA)

CUALITATIVA NOMINAL SI NO

22 ULCERAS BUCALES CUALITATIVA NOMINAL SI NO

23 COLORACIÓN AMARILLENTA EN DIENTES Y LENGUA

CUALITATIVA NOMINAL SI NO

24 ALTERACIONES RESPIRATORIAS

CUALITATIVA NOMINAL SI NO

25 ALTERACIONES CONGENITAS (Labio y/o Paladar hendido, Cierre incompleto del tubo neural, Alteraciones en la Osificación, hidrocefalia)

CUALITATIVA NOMINAL SI NO

*Locales comerciales varios: Todo predio ubicado en el área de San Benito dedicado a actividad comercial no relacionado con el proceso Industrial de Curtición del Cuero (Tiendas, restaurantes, expendio de bebidas alcoholicas, etc). **Directa: Toda persona o individuo que por su ocupación o actividad, tiene contacto directo con compuestos a base de Cromo. ***Potencial (potencialmente de alta exposición): Personas o individuos quienes por residir (cohabitación) en el área se presume están expuestos a Cromo. PLAN DE ANÁLISIS DE LAS VARIABLES

1. Estudios Univariados

Los indicadores lo constituirán: � Proporción de personas expuestas por su ocupación con niveles por

encima de los niveles permitidos. � Proporción de personas de potencial alta exposición con niveles por

encima de los permitidos. � Proporción de personas con hallazgos clínicos positivos por exposición a

Cromo. � Comparación de riesgos o Riesgo Relativo utilizando tablas y gráficos de

frecuencia e inferencia.

2. La prueba de hipótesis o de significancía se establecerá a través de estudios comparados utilizando tabla de contingencia de expuestos Vs. Potencialmente de alta exposición con prueba Chi2 y OR como medidas de asociación y estudios complementarios con análisis por los dos estratos.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

1. Las personas deben entrar voluntariamente al estudio, aprobando,

personalmente o su acudiente, por escrito el consentimiento informado. 2. Cumplir con las normas de Bioética (Normas éticas de investigación en

salud). CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: 1. No deseo de participación voluntaria. INSTRUMENTOS • Formato de Consentimiento informado. • Formato de Examen Médico. • Formato para Entrega de Recomendaciones. • Protocolo para toma de muestra de orina. • Formato número de muestras tomadas y entregadas a la SDS. • Técnica de análisis de orina. Limites de detección. Sitio de realización. ACTIVIDADES:

1. Escogencia de la muestra 2. Entrevista con las personas escogidas para el estudio, donde se

explicaran los objetivos, metodología, beneficios, riesgos e incomodidades del proyecto, aplicación de encuesta y consentimiento informado a los individuos participantes en el estudio, para saber si están de acuerdo con los procedimientos.

3. Realización de Historias Clínicas y Toxicológicas de las personas que entrarán en el estudio.

4. Recolección de Orina para el muestreo biológico, al finalizar la jornada laboral, en frasco plástico estéril, mínimo 50ml. (Ver protocolo adjunto)

5. Si alguno de los exámenes paraclínicos resultara fuera de los límites considerados como normales, la persona será remitida al servicio de salud correspondiente: Administradora de Régimen Subsidiado (ARS), Empresa Prestadora de servicios de Salud (EPS), Administradora de Riesgos Profesionales (ARP) o si no cuenta con seguridad social, se remitirá a la Empresa Social del Estado ESE correspondiente, las cuales deberán continuar el estudio, si es necesario, e iniciar tratamiento (Entrega del formato de recomendaciones).

6. Recolección de la información. 7. Análisis de la información y cruce de variables. 8. Se enviará un documento con el procedimientos realizados, actividades

y análisis de la información por parte del Hospital o en su defecto con las entidades involucradas.

9. Presentación de resultados a los diferentes entes involucrados en el proyecto: Comunidad, Secretaría Distrital de Salud, Hospital de Tunjuelito y Universidad nacional.

PRUEBA DE INSTRUMENTOS: Se realizará la prueba, para evaluar los instrumentos de recolección de información, la logística y las reacciones de los sujetos que se someterán al estudio. PRESUPUESTO: RECURSO HUMANO:

� A CARGO DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA 1. Director de Tesis: Medico Cirujano, especialista en Salud Ocupacional,

Magíster en Toxicología. 2. Codirector de Tesis: Medico Cirujano, Ingeniero electrónico, Master en

Infecciones y Salud en el Trópico, Estadista, experto en Epidemiología, experto en Tecnología de Información, Comunicaciones y Sistemas de desarrollo.

3. Médico Cirujano, estudiante Maestría en Toxicología.

� A CARGO DE LA SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD 1. Coordinador supervisor del proyecto. 2. Epidemiólogo. 3. Ingeniero Ambiental y sanitario. 4. Química, Magíster en Manejo Ambiental. 5. Analista de laboratorio.

� A CARGO DEL HOSPITAL DE TUNJUELITO

1. Coordinador, responsable de las relaciones con la Universidad Nacional, Secretaría Distrital de Salud (SDS).

2. Equipo de apoyo del hospital. 3. Dos (2) médicos.

RECURSOS TÉCNICOS:

� APORTADOS POR LA UNIVERSIDAD

1. Computador con software de bases de datos, software de análisis estadístico y manejo de datos: Epi-info 2000 (versión 1.3.2),SPSS, STATA.

2. Impresora, Escáner,. 3. Acceso a Internet para búsqueda de bibliografía y desarrollo proyecto,

comunicación con las personal participantes del proyecto, utilización correo electrónico, etc.

4. Papelería: CD’s, disquetes, acetatos, hojas, esferos, fotocopias de formatos: (de consentimiento informado, examen toxicológico y la historia laboral), cartuchos de tinta para impresora).

� APORTADOS POR LA SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD 1. Laboratorios para análisis de cromo. (abalado por la SDS que

pertenezca a la red de laboratorios de Toxicología Clínica). 2. Nevera portátil para transporte y almacenamiento de muestras

biológicas 3. Frascos plásticos para recolección de muestras de orina de 50ml 4. Cinta de enmascarar para rotulado. 5. Archivador. 6. Reporte individual de los resultados de Cromo en µg / gr. de Creatinina

de las muestras biológicas (Orina). RESPONSABILIDADES: A LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA LE CORRESPOND E: 1. Planteamiento y diseño del tipo de estudio a realizar. 2. Escoger de manera aleatoria la muestra. 3. Capacitar al personal medico designado por el Hospital para la realización

del examen clínico y la búsqueda de hallazgos médico-toxicológicos por exposición a Cromo.

4. Aplicar la encuesta de criterios de inclusión y exclusión y el consentimiento informado a los participantes.

5. Realizar la evaluación clínica toxicológica.

6. Seguimiento, entrega de recomendaciones y remisión por escrito a los individuos que durante el estudio se encuentren, fuera de los niveles normales, al Hospital de II o III nivel, según corresponda.

7. Orientar a todo el equipo durante el curso del proyecto, para el buen desarrollo del mismo.

8. Crear y construir las bases de datos. 9. Analizar estadísticamente los datos e interpretarlos. 10. Entregar y explicar los resultados a los participantes. 11. Entregar un informe por escrito de los resultados del proyecto, al Hospital. 12. Darle adecuado manejo a la información que se encuentre durante el

desarrollo del proyecto, siempre conservando la ética. 13. Coordinar con el Hospital y la Secretaría de Salud la publicación de los

resultados. 14. Asistir a una reunión mensual para evaluar la ejecución del proyecto. 15. Definir el protocolo de toma de muestra y condiciones de transporte. AL HOSPITAL LE CORRESPONDE: 1. Asignar un coordinador encargado del proyecto, quien debe encontrarse

laborando en el Hospital. ( Ingeniera Ambiental y sanitaria con actividades dentro de riesgos químicos).

2. Asignar el personal médico, para la realización de exámenes clínico-toxicológicos a la población escogida.

3. Contratar el laboratorio para el análisis de las muestras de orina para medir niveles de cromo.

4. Recolectar la muestra de orina, al finalizar la jornada laboral (Viernes 4:00 p.m) de la población en estudio, tomando en cuenta el protocolo definido previamente por medico toxicólogo, con las precauciones universales de bioseguridad y actuando con ética. (auxiliares de enfermería del hospital).

5. Refrigerar las muestras asegurando la cadena de frío, y transportar la muestra lo más pronto posible al laboratorio de Toxicología de la SDS.

6. Garantizar el vehículo para realizar las visitas, la toma de muestras y el traslado de las mismas al laboratorio de análisis.

7. Canalización de pacientes que resultaran positivos dentro del estudio y garantizar la atención de pacientes vinculados que resultasen con niveles de Cromo por encima de los niveles permitidos.

8. Vigilar que todo el personal involucrado cumpla con sus responsabilidades para el adecuado desarrollo del proyecto.

9. Cumplir con requerimientos exigidos por la SDS, se deben entrega un informe cada dos meses sobre el avance del proyecto, el cual debe estar radicada ante la SDS dentro de los diez primeros días del mes.

10. Entregar un informe final sobre los resultados del proyecto, análisis, sus alcances, el impacto a nivel social y ambiental de la comunidad intervenida.

11. Asistir a una reunión mensual para evaluar la ejecución del proyecto. A LA SECRETARÍA LE CORRESPONDE:

1. Coordinar y asesorar el proceso para desarrollo eficiente del proyecto. El cual estará acompañado por una química, un Epidemiólogo y una Ingeniera Ambiental del grupo de riesgos físicos y químicos de la SDS.

2. Vigilar que todo el personal involucrado cumpla con sus responsabilidades para el adecuado desarrollo del proyecto.

3. Convocar a una reunión mensual para evaluar la ejecución del proyecto. IMPACTO ESPERADO ACADEMICO: Proporcionará la posibilidad de un conocimiento más objetivo del problema, por parte de las personas que tienen relación con el área clínica médica, salud ambiental, Salud ocupacional, higiene industrial, salud pública, ingeniería sanitaria, y de los lideres de la comunidad. SOCIAL: La identificación oportuna de los individuos a riesgo, producto de la exposición crónica a sustancias químicas tales como el Cromo. Permitirá prevenir las posibles complicaciones, afectación del estado de salud de la población expuesta. Así mismo, permitirá conocer el nivel de exposición al Cromo, como factor de riesgo en una de las poblaciones mayormente a riesgo por este elemento, verificar el grado de afectación de la salud de la población por esta causa, en esta localidad donde se concentra el mayor numero de curtiembres de la ciudad. Como resultado de esto al mostrar u objetivizar una situación, permitirá orientar y desarrollar políticas de Salud Pública, Salud Ocupacional, Salud Ambiental, y aportará a la resolución de problemas concretos. ECONÓMICO: Teniendo como base los datos obtenidos en el presente estudio se puede implementar sistemas de vigilancia epidemiológica con la finalidad de disminuir los daños agudos y crónicos en la salud de la población, disminución en la demanda de servicios, los índices de incapacidad social y laboral y en los costos directos e indirectos derivados de esta demanda. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Se estima una duración aproximada de seis (06) meses. SEPTIEMBRE OCT NOV DIC ENE FEBRERO

ACTIVIDADES DE CAMPO DISEÑO Y COORDINACIÓN

PRESENTACIÓN DE RESULTADOS

Actividad Tiempo (meses) 1 2 3 4 5 6

Revisión Bibliográfica X X X X X X

Diseño y perfeccionamiento del proyecto de investigación X X

Elaboración del presupuesto y Convenios de financiación

X

Prueba para ajuste de instrumentos y fichas de recolección de información

X

Selección de la muestra X

Aplicación de Encuesta X X X X

Exámenes Clínicos Toxicológicos X X X X Toma de muestras X X X X

Análisis de datos X X

Estudio de resultados X X

Informe general X X

Conclusiones y Recomendaciones X

Preparación de Tesis X

Presentación final a la SDS y Comunidad

X

CONSIDERACIONES ETICAS DEL ESTUDIO El presente estudio implica la toma de consideraciones éticas, puesto que trabajara directamente con seres humanos. Las normas sobre ética en investigación están consignadas en la Resolución No. 008430 de 1993 (Ver Anexo 6), como Código de Bioética en la Investigación, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en Salud. La participación de menores de edad en el estudio se realizará teniendo en cuenta La Convención de los derechos del Niño la cual fue aprobada por el Congreso Nacional en enero de 1991. Dentro de las consideraciones éticas que se tendrán en cuenta durante la investigación, se tomaron en cuenta:

1. El hallazgo de alteraciones medicas no relacionadas con el objetivo primordial de este estudio, ósea, NO relacionados con la exposición a Cromo, para tal efecto se prevé utilizar un formato de Remisión de pacientes (Ver anexo 5), siendo orientados durante la misma consulta a donde deben asistir para ser atendidos.

2. Hallazgo de Niveles de Cromo por encima de los permitidos. Para lo cual se remitirá al Hospital de Tunjuelito II nivel. Para valoración, realización de exámenes complementarios, manejo y seguimiento.

3. El manejo de la información personal de los pacientes será llevado de manera estricta, de forma que se respete la intimidad y derecho a la privacidad de los pacientes.

4. La publicación de los resultados del estudio se llevará a cabo en coordinación con el Hospital de Tunjuelito, la Secretaría Distrital de Salud, y la Universidad Nacional de Colombia.

TIPO DE RIESGO INHERENTE A LA INVESTIGACIÓN En la presente, al evaluar el tipo de riesgo al que estarán expuestos los sujetos, se clasificó como Investigación con riesgo mínimo , según el articulo 11 de la Resolución 008430 / 1993, ya que el mismo consiste en un estudio de corte transversal, que emplea el registro de datos a través de aplicación de encuestas, procedimientos comunes de examen físico entre los que se considera: pesar y tallar al individuo, toma de signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura), así mismo la recolección de muestra de Orina por procedimiento no invasivo, además no se manipulara la conducta de el sujeto.

PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DEL CONSENTIMIENTO INFOR MADO

Se utilizará como instrumento acta de consentimiento Informado a fin de obtener por escrito la participación voluntaria de los pacientes en la investigación (Ver anexo 1). Con la finalidad de garantizar la adecuada información, así como la aceptación, colaboración y sensibilización de la comunidad al estudio se planificarán inicialmente reuniones con las fuerzas vivas de la zona, entre ellos, Alcaldía, Hospital, Cooperativas de trabajadores de Curtiembres, Lideres comunitarios, en donde, se informará del objetivo del estudio, la metodologías a utilizar, las muestras y exámenes a realizar, las implicaciones del estudio, de manera suficientemente explícitos, para garantizar su comprensión adecuada. Posteriormente a la selección aleatoria de los predios, y una vez en ellos se realizará una charla, previa a la realización del examen clínico y la toma de las muestras, donde se explicará suficientemente todas las características del estudio, aclarando todas las dudas que pudieran surgir. Una vez concluido este paso se entregará el formato de Consentimiento informado (Ver anexo 1), en caso de existir personas que no sepan leer o escribir , se le explicara en términos comprensibles para él su contenido. Se recolectará con la respectiva firma y número de identificación, o Huella dactilar (en el caso de personas analfabetas). En el caso de menores de edad, o personas con problemas mentales o de comunicación, su representante legal, será el encargado de suministrar la firma y aprobación de participación en el estudio. CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD Y MANEJO DE RESIDUOS DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERES

BIBLIOGRAFIA

1. Diagnostico local con participación social. Localidad de Tunjuelito. Secretaría Distrital de Salud. Versión preliminar 2003.

2. Public Health Goal for Chromium in Drinking Water. Office of Environmental Health Hazard Assessment and California Environmental Protection Agency. February 1999.

3. Aspectos Toxicológicos relacionados con la utilización del cromo en el proceso productivo de curtiembres. Téllez M. Jairo, Carvajal Roxs Mary, Gaitán Ana María. Rev Fac Med Universidad Nacional de Colombia 2004 Vol. 52 No. 1.

4. Chromium Toxicity. U.S Department of Health and Human Services. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. July 2000.

5. Cancer mortality leather tanners. C. Edling, H. Kling, U. Flodin, Axelson. Br J Ind Med 1986;43:494-496.

6. Bladder cancer and occupational exposure to leather. L. D. Marrett, P. Hartge, J.W. Meigs. Br J Ind Med 1986;43:96-100.

7. Cancer mortality among shoe and leather workers in Massachusetts. Garabrant D., Wegman D. Am J Ind Med 1984;5:303-314.

8. Nasal Toxicity, Carcinogenicity and Olfactory Uptake of Metals. William Sunderman, Jr. Annals of Clinical & Laboratoy Science, Vol.31, No. 1, 2001.

9. Nasal cancer in leather workers: an occupational disease. J. Can Res. Clin Oncol 1995;121:1-6.

10. On the causal association between exposure to leather dust and nasal cancer: Further evidence from a cause –control study. Merier E, et al. Br J Ind Med 1986;43:91-95.

ANEXO 1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE TOXICOLOGÍA

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PARTICIPACIÓN E N EL

ESTUDIO Yo, _____________________________________________, identificado con la C.C. número ________________ de _________________, he sido informado(a) que el Departamento de Toxicología de la Facultad de Médicina de la Universidad Nacional de Colombia y el Hospital de II nivel de Tunjuelito, bajo la supervisión de la Secretaría Distrital de Salud, van a llevar a cabo el proyecto de investigación “Niveles de Cromo en la Población General del Barrio San Benito, área de influencia de la Industr ia de Curtiembres, Localidad Sexta Tunjuelito y su relación con altera ciones de Salud, Bogotá D.C. 2004-2005” en el cual se me practicarán las siguientes evaluaciones: Entrevista Directa, Examen médico clínico, Toma de muestra de orina para determinación de niveles de Cromo. Yo he elegido participar libremente en el estudio, entiendo que esto significa responder una encuesta en la cual se exploran algunos aspectos de mi vida, además se me practicarán exámenes médicos clínicos, y se me tomara una muestra de orina, por parte del Departamento de Toxicología de la Universidad Nacional de Colombia. Entiendo que dentro del estudio no se me realizará ningún tipo de seguimiento familiar, laboral o judicial y dado que mi participación es enteramente voluntaria puedo rehusarme a contestar cualquier pregunta o retirarme voluntariamente en cualquier momento del estudio sin que esto acarree algún tipo de consecuencia. Entiendo que participar en el estudio no conlleva riesgo alguno, que la información obtenida de mí será tratada de forma confidencial y que no voy a ser identificado personalmente en los resultados del estudio, que no obtendré remuneración económica y el beneficio se recibirá por medio del conocimiento generado en el presente estudio. Sin embargo, si al participar se me encuentra alguna condición que requiera tratamiento se me ofrecerá orientación médica al respecto. Se me ha preguntado si tengo alguna duda acerca del estudio en este momento y si tuviese en el futuro alguna duda del mismo puedo obtener información en el Departamento de Toxicología en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. ______________________________ ______________________________ FIRMA PACIENTE FIRMA TUTOR

ANEXO 2

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE TOXICOLOGÍA

PROYECTO INVESTIGACIÓN NIVELES DE CROMO EN LA POBLACIÓN GENERAL DEL BARRIO SAN BENITO AREA DE INFLUENCIA DE LA INDUSTRIA DE CURTIE MBRES,

LOCALIDAD SEXTA TUNJUELITO Y SU RELACIÓN CON ALTERA CIONES DE SALUD, BOGOTÁ D.C 2004- 2005.

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN CLÍNICO-TOXICOLOGICA DE EXPOSICIÓN AL CROMO

Fecha:______________ Médico:_________________________

IDENTIFICACIÓN Nombre y Apellidos: _______________________________________________ CC: _________________________ Edad: __________ Sexo: ___________ Lugar de Nacimiento: _____________________ Fecha de Nac.: _______________ Tipo de Afiliación al SGSS: Vinculado ______________

Régimen Subsidiado _____ Contributivo ____________

ARS: __________________ IPS: _________________ ARP: _____________ Nivel Educativo: Primaria Completa _____ Primaria Incompleta _____

Secundaria Completa _____ Secundaria Incompleta _____ Técnico _____ Universitaria_____

Dirección: ______________________________________________________ Tiempo de Residencia en San Benito (años): __________ Tipo de Predio: Casa de Habitación _____ Curtiembre _____

Compartido (curtiembre / habitación) _____ Almacén de Químicos _____ Local Comercial _____ Estado Civil: Soltero_____ Casado _____ Unión Libre ____ Viudo _____ DATOS LABORALES - Ocupación Actual:

Ama de Casa _____ Niño menor de edad _____ Estudiante _____ Propietario Curtiembre _____ Área administrativa Curtiembre _____ Obrero Curtición _____ Especifique _______________

Vendedor Químicos para Curtición _____ Comercio Cueros _____ Desempleado _____ Otro NO Relacionado con la Cadena productiva del cuero _____

Especifique _______________ - ¿Considera que usted ha estado en contacto con Cromo? Si _____ No _____ - Si su respuesta anterior es afirmativa ¿Cómo? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Tiempo de exposición al Cromo (años) _________ - Exposición a otras sustancias: Si___ No___ ¿Cuál? __________________ - Elementos de Protección Personal: Si ___ No___ Cuál _________________ - Utiliza ropa de trabajo: Si _____ No _____ HÁBITOS TÓXICOS

- Fumador: Si _____ No _____ - Cuantos cigarrillos al día_____ - Hace cuantos años Fuma _____ - ¿Cuántos Tiempo Fumó? __________ - Hace cuanto dejo de fumar_____ - ¿Cocinó con leña? Si _____ No _____

HÁBITOS HIGIÉNICOS - Cepillado dientes si___ no__ - Lavado de manos después de manipular Cromo si__ no__ - Se ducha después de manipular Cromo en Curtiembre, o comercio si__ no__ - Se cambia de ropa de trabajo: si___ no___ ANTECEDENTES PERSONALES

- Patológicos: - Quirúrgicos: - Tóxico – Alérgicos:

ANTECEDENTES FAMILIARES _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________

REVISIÓN POR SISTEMAS

SÍNTOMAS INESPECÍFICOS SI NO Cansancio (ganas de no hacer nada)

Pérdida de la fuerza

Pérdida del apetito

Pérdida de peso

¿Cuánto? _____ ¿En cuanto tiempo? _____

Dolor de Cabeza

Nauseas

Vómito

Vértigo

Dolor abdominal

SÍNTOMAS ESPECÍFICOS

SÍNTOMAS EN PIEL Y ANEXOS SI NO Irritación

Lesiones en piel (Brote)

Ulceras persistentes dolorosas (raíz de las uñas, nudillos, tejido de

los dedos, dorso de las manos y antebrazos)

Ulceras sobre-infectadas

Disminución sensibilidad periférica (con lesión epidérmica)

Aumento de la sensibilidad dérmica

Dermatitis de contacto (dermatitis tóxica)

Eczema

Necrosis en sitios de contacto

Queratitis

SÍNTOMAS OCULARES SI NO Irritación conjuntival

Queratitis

Lagrimeo Constante

SÍNTOMAS NASALES SI NO Inflamación de la mucosa Nasal (edema, eritema)

Rinorrea recurrente (clara, sanguinolenta, fétida)

Sangrado Nasal Recurrente

Lesiones en la mucosa nasal

Ulceras Nasales

Perforación Septal

Alteraciones en la olfacción

Rinitis Crónica

Pólipos nasales

SÍNTOMAS MUCOSA ORAL SI NO Inflamación de Encías (edema, eritema)

Sangrado de Encías

Ulceras bucales

Mal sabor en la boca

Sabor metálico

Aumento en la salivación

Coloración amarillenta en dientes y lengua

Gingivitis y Periodontitis

SÍNTOMAS RESPIRATORIOS SI NO Irritación de la vía aérea

Obstrucción de la vía aérea

Traqueo-bronquitis

Faringitis Crónica

Asma (bronco-espasmo)

Ca pulmon

SÍNTOMAS RENALES SI NO Oliguria

Anuria

OTROS SI NO Reacciones anafilácticas

Urticaria

Angioedema

Ictericia

Labio y/o Paladar hendido

Hidrocefalia

Alteraciones en la Osificación

Cierre incompleto del tubo neural

Irritación del tracto gastrointestinal

Hemorragia gastrointestinal (ingestión oral)

Convulsiones

Irritación conjuntival

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES: TA: _______ mm Hg. FC: _____x min. FR: _____ x min. Temp.: _____ºC Peso: _____ Kg. Talla: _____ mts. IMC: _____ PIEL Y ANEXOS: Ulceras persistentes dolorosas (raíz de las uñas, nudillos, tejido de los dedos, dorso de las manos y antebrazos) Dermatitis de contacto (dermatitis tóxica) Eczema Necrosis en sitios de contacto con Cromo

CABEZA Y CUELLO: MUCOSA NASAL: Lesiones en la mucosa nasal Ulceras del Tabique nasal Perforación Septal Pólipos nasales OROFARINGE BOCA: Inflamación de Encías (edema, eritema) Ulceras Bucales Coloración amarillenta en dientes y lengua Gingivitis y Periodontitis TORAX: Simetría Expansibilidad Auscultación Percusión ABDOMEN: Inspección Auscultación Palpación Percusión EXTREMIDADES: Lesiones dermicas NEUROLÓGICO: FIRMA DEL MEDICO: __________________ REGISTRO MÉ DICO:_______

ANEXO 3

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE TOXICOLOGÍA

PROYECTO INVESTIGACIÓN NIVELES DE CROMO EN LA POBLACIÓN GENERAL DEL BARRIO SAN BENITO AREA DE INFLUENCIA DE LA INDUSTRIA DE CURTIE MBRES,

LOCALIDAD SEXTA TUNJUELITO Y SU RELACIÓN CON ALTERA CIONES DE SALUD, BOGOTÁ D.C 2004- 2005.

PROTOCOLO TOMA, TRASLADO Y ANÁLISIS DE LAS MUESTRAS DE

ORINA PARA LA DETERMINACIÓN DE NIVELES DE CROMO

Toma de Muestras Biológicas:

Se recolectarán aproximadamente 100 ml de orina de una micción en frascos de polietileno previamente lavados con ácido nítrico al 2% y agua destilada, se tendrá especial cuidado de no contaminarlos.

La supervisión de la recolección de las muestras estará a cargo de la médico toxicóloga y el rotulado de los frascos lo realizará una auxiliar de enfermería. Las muestras se mantendrán refrigeradas hasta su arribo al laboratorio y serán procesadas en el Laboratorio de Salud Pública de la Secretaría Distrital de Salud.

A cada paciente le corresponderá un número igual de encuesta laboral, examen médico y de muestra de laboratorio.

Traslado de las muestras

La responsabilidad del traslado de las muestras estará a cargo del hospital quien pondrá a disposición un vehículo para tales efectos y de la médico toxicóloga. Este traslado se llevara a cabo en neveras portátiles de icopor.

Se llevará un formato de Recolección de muestras (ver anexo No.4), en donde se registrará diariamente el número de muestras tomadas, nombre del paciente, número de identificación (C.C., R.C., T.I.), numero consecutivo de muestra y/o examen médico, firma del paciente.

Recomendaciones y Precauciones durante la toma de l a Muestra

Determinación del cromo en orina

En la fase de estandarización de la metodología se tomarán muestras de orina de personas no expuestas para obtener un control, se le harán diferentes adiciones de Cromo y se procederá al análisis para la determinación de niveles de Cromo y medir la recuperación y estandarizar la técnica.

Equipo

La determinación del Cromo total en orina, se realizará mediante Espectrofotometría de Absorción Atómica – Horno de Grafito. El equipo utilizado para tal fin será un espectrofotómetro de Absorció atómica marca ---------, modelo ------------, equipado con un horno de grafito ------------- y un automuestreador -------------- siendo esta una metodología utilizada y avalada a nivel mundial.

Procedimiento

Inmediatamente después de la recolección de las muestras, las orinas se ---------------. Se incubarán 0.5 ml de orina diluida en un tubo durante la noche a 80ºC POSTERIORMENTE SE DEJARÁ ENFRIAR LOS TUBOS A TEMPERATURA AMBIENTE Y DILUIR EL CONTENIDO DE LOS TUBOS A UN VOLUMENT FINAL DE 2.5 ml con H2O2 desionizada; 20 microlitros de esta solución serán inyectados en el horno de grafito por un automuestreador. Las condiciones para la medición serán: longitud de onda--------, punto de corte -------, secado a 100ºC por 40 seg. Calcinado 1000ºC por 50 seg y atomizado 2300 ºC por 15 seg.

La calibración del método se llevará a cabo con los estandares de dicromato de potasio de 2,5,10 microgramos de Cr/L preparados diariamente a partir de una solución de stock de 1000 microgramos/ml. La confiabilidad del método se chequeará con muestras de orina con picos de 20 microg. Cr/L y 100 microg Cr/L . La precisión se realizará por los análisis de las muestras por duplicado y el coeficiente de variación se determinará por los resultados de las muestras por duplicado.

Calibración del Equipo

Reporte de Resultados

Manejo de Residuos

Rango de trabajo, limite de detección

ANEXO 4ANEXO 4ANEXO 4ANEXO 4

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE TOXICOLOGÍA

PROYECTO INVESTIGACIÓN

NIVELES DE CROMO EN LA POBLACIÓN GENERAL DEL BARRIO SAN BENITO AREA DE INFLUENCIA DE LA INDUSTRIA DE CURTIE MBRES,

LOCALIDAD SEXTA TUNJUELITO Y SU RELACIÓN CON ALTERA CIONES DE SALUD, BOGOTÁ D.C 2004- 2005.

FORMATO DE RECOLECCIÓN DE MUESTRAS

Fecha: ___________________ Hora: ___________________

No. NOMBRE DEL

PACIENTE No.

IDENTIFICACIÓN No. De

Muestra FIRMA

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

ANEXO 5

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE TOXICOLOGÍA

PROYECTO INVESTIGACIÓN

NIVELES DE CROMO EN LA POBLACIÓN GENERAL DEL BARRIO SAN BENITO AREA DE INFLUENCIA DE LA INDUSTRIA DE CURTIE MBRES,

LOCALIDAD SEXTA TUNJUELITO Y SU RELACIÓN CON ALTERA CIONES DE SALUD, BOGOTÁ D.C 2004- 2005.

FORMATO DE REMISION DE PACIENTES

Fecha:______________ Médico:_________________________

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Nombre y Apellidos: _______________________________________________ CC: _________________________ Edad: __________ Sexo: ___________ Lugar de Nacimiento: _____________________ Fecha de Nac.: _______________ Tipo de Afiliación al SGSS: Vinculado ______________

Régimen Subsidiado _____ Contributivo ____________

ARS: __________________ IPS: _________________ A RP: _____________ INSTITUCIÓN A LA CUAL REMITE: _________________________________ RESUMEN DE HISTORIA CLINICA (Resumen de anamnesis, hallazgos, resultados de examentes) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________RECOMENDACIONES. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre del Profesional ____________________ R.M. __ ________________

ANEXO 6

RESOLUCIÓN No. 008430 DE 1993

NORMAS CIENTÍFICAS, TÉCNICAS Y ADMINISTRATIVAS PARA LA INVESTIGACIÓN EN SALUD