Neuropsicología de las funciones ejecutivas

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Neuropsicología de las funciones ejecutivas.

Antonio Verdejo-García1 & Antoine Bechara2.

1Depto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico & Instituto de

Neurociencias, Universidad de Granada.

2Brain and Creativity Institute. University of Southern California.

Dirección para comunicaciones:

Antonio Verdejo García

Facultad de Psicología. Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento

Psicológico. Campus de Cartuja S/N, 18071 Granada.

Email: [email protected]

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1. Conceptualización, modelos teóricos y sustratos cerebrales de las funciones

ejecutivas.

(a) Definición y características fundamentales:

Las funciones ejecutivas son un conjunto de habilidades implicadas en la generación, la

supervisión, la regulación, la ejecución y el reajuste de conductas adecuadas para

alcanzar objetivos complejos, especialmente aquellos que requieren un abordaje

novedoso y creativo (Gilbert & Burgess, 2008; Lezak, 2004). Ya que en la vida diaria la

mayoría de las situaciones que afrontamos son diferentes entre sí y, además, tienden a

evolucionar y complejizarse conforme nos desarrollamos como adultos con nuevos

intereses y responsabilidades, los mecanismos ejecutivos se ponen en marcha en una

amplísima variedad de situaciones y estadios vitales, y su buen funcionamiento es

crucial para un funcionamiento óptimo y socialmente adaptado (Lezak, 2004).

Los objetivos abordados por las funciones ejecutivas pueden ser tanto de

naturaleza cognitiva (p.e., para un publicista, diseñar una campaña novedosa y ajustada

a las demandas del cliente) como de índole socio-emocional (p.e., encontrar el tono

afectivo adecuado para convencer al cliente de la idoneidad de la campaña en una

reunión de presentación), y requieren tener en cuenta tanto las consecuencias inmediatas

como los resultados a medio y largo plazo de las conductas seleccionadas (Barkley,

2001; Bechara et al., 2000). Una de las principales características de las funciones

ejecutivas es su independencia del “input”; es decir, los mecanismos ejecutivos

coordinan información procedente de distintos sistemas de entrada (percepciones de

distintas modalidades sensoriales), procesamiento (atención, memoria o emociones) y

salida (programas motores). En este sentido, las funciones ejecutivas son responsables

tanto de la regulación de la conducta manifiesta como de la regulación de los

pensamientos, recuerdos y afectos que promueven un funcionamiento adaptativo. Por



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otro lado, con el propósito de alcanzar los objetivos planteados, los mecanismos

ejecutivos se coordinan tanto para recuperar información almacenada en el pasado (p.e.,

mecanismos de acceso y recuperación de información), como para estimar y anticipar

los posibles resultados de distintas opciones de respuesta en el futuro (p.e., mecanismos

de planificación, intención demorada y toma de decisiones). Por tanto, las funciones

ejecutivas constituyen mecanismos de integración intermodal e intertemporal, que

permiten proyectar cogniciones y emociones desde el pasado hacia el futuro con objeto

de encontrar la mejor solución a situaciones novedosas y complejas (ver Fuster, 2000,

2004; Quintana et al., 1999). Otra de las características esenciales de los mecanismos

ejecutivos es su capacidad para moldear sus recursos de procesamiento en función de

las demandas de distintas situaciones. Esta maleabilidad permite generar maneras

diferentes de resolver un mismo problema o bien promover soluciones válidas para

distintos tipos de problemas. Se ha propuesto también que las funciones ejecutivas se

caracterizan por sus propiedades “emergentes”, ya que la organización flexible y

dinámica de distintos subsistemas permite que el resultado de sus operaciones iterativas

sea único y superior a la suma de las operaciones aisladas implicadas en el proceso

(Goldman-Rakic, 1996). Para facilitar su comprensión, Goldberg (2004) propone la

analogía de que los mecanismos ejecutivos son el “Google” del cerebro, ya que en

respuesta a un problema u objetivo ambos nos permiten localizar y recuperar la

información que necesitamos, organizarla, alternar entre distintas fuentes de datos,

seleccionar los que nos ayudan a resolver el reto y filtrar los innecesarios, y en último

término tomar las mejores decisiones para alcanzar el objetivo inicial.

(b) Sustratos cerebrales y organización:

Las funciones ejecutivas muestran importantes deterioros en pacientes con lesiones que

afectan a la corteza frontal (Stuss & Levine, 2002), lo que ha llevado a considerar esta



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región como el principal sustrato neuroanatómico de estas habilidades. No obstante, son

necesarias dos precisiones a esta idea; por un lado, los estudios de pacientes lesionados

y de neuroimagen funcional han demostrado que las funciones ejecutivas requieren de la

participación conjunta de sistemas dinámicos integrados por la corteza frontal, distintas

regiones de la corteza parietal y otras estructuras paralímbicas (p.e., hipocampo,

amígdala o ínsula) y basales (ganglios de la base y tronco cerebral) (Alexander et al.,

1986; Bechara et al., 2000; Clark et al., 2008; Collette et al., 2005, 2006; Goldberg et

al., 1989; Robbins, 2007, 2009). Por otro lado, la corteza frontal es la región más grande

del cerebro, ocupando un tercio de su superficie total, y su diversidad funcional es

amplísima (ver por ejemplo Koechlin & Summerfield, 2007; Stuss & Alexander, 2007).

Por lo tanto, la noción de que la corteza frontal es el sustrato anatómico de las funciones

ejecutivas es cuando menos inespecífica, ya que en función de la localización de la

lesión dentro del lóbulo frontal, y sus correspondientes conexiones con otras regiones

corticales y subcorticales, las consecuencias funcionales pueden ser muy diferentes. A

nivel cognitivo, los trabajos del grupo de Donald Stuss han sido reveladores sobre la

existencia de distintos tipos de déficits cognitivos en función de la localización de la

lesión frontal (ver revisión en Stuss & Alexander, 2007). A nivel de conducta

manifiesta, se han definido tres manifestaciones conductuales asociadas a disfunciones

en tres circuitos fronto-estriados anatómica y funcionalmente disociables: apatía,

asociada al circuito frontal medial; desinhibición y labilidad emocional, asociadas al

circuito orbitofrontal; y desorganización conductual, asociada al circuito frontal dorsal

lateral (Cummings, 1995).

En el contexto de la diversidad funcional de la corteza frontal se enmarca uno de

los debates cruciales sobre la naturaleza de las funciones ejecutivas, el de si constituyen

un constructo unitario o bien un sistema de procesamiento múltiple con distintos



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componentes independientes aunque interrelacionados. Hoy día el debate parece

inclinarse hacia la segunda hipótesis (Gilbert & Burgess, 2008; Jurado & Rosselli,

2007) si bien aún existe controversia sobre si las funciones ejecutivas son mecanismos

funcionalmente inespecíficos pero altamente adaptables –una noción similar a la del

factor G de inteligencia (Duncan et al., 1996; Duncan & Owen, 2000) o bien procesos

relativamente modulares y especializados (Stuss & Alexander, 2007). Asumiendo la

tesis con mayor apoyo empírico, la del sistema de procesamiento múltiple, la cuestión

central pasa a ser la de cuáles son y cómo se organizan los procesos que conforman las

funciones ejecutivas. En este respecto, la evidencia empírica proviene principalmente de

dos tipos de aproximaciones metodológicas: (1) el estudio neuropsicológico de

pacientes con lesiones focales en distintas regiones del lóbulo frontal y (2) el análisis

factorial de los tests neuropsicológicos que miden funciones ejecutivas.

Desde la aproximación del estudio de pacientes lesionados, Stuss y

colaboradores han desarrollado una metodología destinada a determinar si todas las

lesiones focales del lóbulo frontal producen disfunciones similares en el sistema

ejecutivo o si bien lesiones en diferentes regiones frontales pueden producir

disfunciones específicas que pueden hacerse observables en función de las demandas de

la tarea (ver Picton et al., 2007; Shallice et al., 2008; Stuss, 2006; Stuss & Alexander,

2007). Para testar el modelo han utilizado tanto pruebas clásicas de funciones ejecutivas

(p.e., el Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin –TCTW) como una nueva

batería de tareas centradas en la medición de distintos procesos atencionales simples y

complejos (Rotman-Baycrest Battery to Investigate Attention –ROBBIA). Las

conclusiones de estas investigaciones indican que existen tres procesos frontales-

ejecutivos disociables relacionados con la atención: (i) energización, el proceso de

iniciar y mantener cualquier respuesta, (ii) fijación de tarea (“task setting”), la habilidad



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de establecer relaciones entre estímulos y respuestas y (iii) monitorización, que consiste

en la supervisión de control de calidad y el reajuste de la ejecución a lo largo del

tiempo. Los procesos de energización son fundamentales para mantener la

concentración en una tarea particular, están implicados en la ejecución de tests clínicos

de funciones ejecutivas, como los de fluidez verbal o el test de Stroop, y se localizan

anatómicamente en el área frontal superior medial. Los procesos de fijación de tarea son

fundamentales para orientar la ejecución en función de las demandas de la tarea, están

implicados en la ejecución de tareas como el TCTW (pérdida de set), el aprendizaje de

listas de palabras (falsos positivos en recuerdo libre) y las tareas Go/No Go (falsas

alarmas) y se localizan en la corteza frontal lateral izquierda. Finalmente, los procesos

de monitorización son fundamentales para detectar discrepancias entre la respuesta

conductual y la realidad exterior, de modo que cuando se detecta una anomalía se

procede a interrumpir o a modular el programa de respuesta activo. Estos procesos están

implicados en los fallos de ejecución observables en distintas tareas, como las

perseveraciones del TCTW o de los tests de fluidez verbal o los errores de recolección

de información en tareas de memoria episódica y se localizan anatómicamente en la

corteza frontal lateral derecha.

Usando una metodología similar, Bechara y colaboradores aislaron y

describieron la existencia de déficits específicos de los procesos de toma de decisiones

en pacientes con daños selectivos en la corteza prefrontal ventromedial, que incluye la

sección medial de la corteza orbitofrontal, sección subgenual del giro cingulado y polo

frontal (Bechara et al., 2000; Bechara, 2004). Los déficits de toma de decisiones,

medidos con un paradigma diseñado “ad hoc” para captar en el contexto del laboratorio

los problemas de juicio y elecciones erróneas observados en la vida diaria de estos

pacientes (Iowa Gambling Task; Bechara et al., 1994), son observables incluso en



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pacientes que presentan un rendimiento normal en todo el espectro de tareas ejecutivas

clásicas, incluyendo tests de memoria de trabajo, inhibición de respuesta y

razonamiento. Los autores encuadran la disociación en su propuesta de que la toma de

decisiones es un proceso guiado no sólo por información cognitiva, sino también por

señales emocionales que contribuyen a anticipar las consecuencias de los distintos

escenarios posibles derivados de las opciones de elección (noción desarrollada en la

teoría del marcador somático; Damasio, 1994). Por tanto, la incapacidad para asignar el

valor emocional adecuado a las distintas opciones de respuesta puede generar

alteraciones de la toma de decisiones en ausencia de otros déficits cognitivos-ejecutivos.

Aunque la teoría del marcador somático es aún objeto de debate (ver Dunn et al., 2006),

existe evidencia contrastada de la independencia relativa de la toma de decisiones con

respecto a otros procesos ejecutivos (Bechara et al., 1998, 2000) y de la relevancia de la

información emocional en los procesos de decisión adaptativos (Bechara et al., 1997;

Jameson et al., 2004).

Desde la aproximación de modelos factoriales, el estudio seminal de Miyake et

al. (2000), en el que analizaron el rendimiento de individuos sanos en una batería de

tareas experimentales y pruebas clínicas asociadas al funcionamiento ejecutivo,

concluyó que se pueden disociar tres componentes ejecutivos independientes aunque

moderadamente correlacionados: (i) actualización, que consiste en la renovación y

monitorización de contenidos en la memoria de trabajo, (ii) inhibición, que consiste en

la inhibición de respuestas predominantes o automatizadas y (iii) cambio, que consiste

en la capacidad de alternar entre esquemas mentales o tareas. El análisis de la

correspondencia con pruebas clínicas demostró que la tarea de generación aleatoria de

números se relacionaba con el componente de actualización, el test de la Torre de Hanoi

con el componente de inhibición, y el TCTW con el componente de cambio. Estos



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autores han demostrado relaciones asimétricas entre estos tres componentes ejecutivos y

el constructo de inteligencia general, existiendo una correlación entre los tests de

inteligencia y el rendimiento en actualización, pero no en inhibición o cambio

(Friedman et al., 2006). Aunque disociables, los tres componentes ejecutivos están

moderadamente correlacionados y comparten bases genéticas (Friedman et al., 2008).

En estudios posteriores que han tomado como referencia el modelo de Miyake se

han replicado de manera general las conclusiones del estudio original. Fisk & Sharp

(2004), en una muestra de individuos sanos de entre 20 y 81 años, replicaron los tres

factores originales y encontraron evidencia de la existencia de un cuarto factor que

identificaron como la capacidad de acceder a información almacenada en la memoria a

largo plazo y que era el único de los cuatro que no mostraba un declive significativo

asociado a la edad. En un estudio más reciente realizado en una muestra mixta de

individuos sanos y consumidores de drogas usando una batería exhaustiva de medidas

clínicas de funcionamiento ejecutivo, Verdejo-García y Pérez-García (2007) obtuvieron

una estructura de cuatro factores, replicando los tres originales (actualización, inhibición

y cambio) y añadiendo un cuarto factor definido como “toma de decisiones”. En este

factor de toma de decisiones, la única tarea que cargaba significativamente era la Iowa

Gambling Task, un hallazgo interpretado en función de la relevancia crucial del

componente emotivo para el rendimiento en esta tarea y para la toma de decisiones

adaptativa en escenarios de la vida cotidiana (Bechara et al., 2005). Este estudio

también observó que dentro del componente de actualización cargaban tanto tareas de

manipulación de información en la memoria de trabajo como tareas de producción

controlada de información (tests de fluidez verbal y figurativa) y de razonamiento

analógico, incluyendo subtests de las escalas de inteligencia de Wechsler (Semejanzas).

En cambio, el componente de inhibición se componía de tareas de inhibición de



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respuesta tipo Stroop y el componente de cambio de tareas de flexibilidad cognitiva

como el TCTW, la Prueba de Categorías o las tareas Go/No Go. En conjunto, los

distintos estudios factoriales apoyan la noción del fraccionamiento de los procesos

ejecutivos en al menos cuatro componentes, entre los cuales el de actualización parece

englobar distintos paradigmas de evaluación de las funciones ejecutivas y tener un

cierto grado de solapamiento con el factor general de inteligencia fluida.

Estudios recientes de neuroimagen funcional han dado apoyo a esta estructura

fraccionada, mostrando la existencia de activaciones compartidas de regiones frontales

laterales en respuesta a distintas tareas ejecutivas, pero también activaciones específicas

de regiones selectivas en distintos paradigmas de actualización (corteza frontopolar),

inhibición (giro frontal inferior, cingulado anterior y núcleo subtalámico) o cambio

(corteza orbitofrontal lateral, prefrontal dorsolateral, parietal inferior y posterior e ínsula

anterior) (Aron et al., 2007; Collette et al., 2005, 2006; Cools et al., 2002; Simmonds et

al., 2008; Wager et al., 2003, 2005). Por otro lado, la toma de decisiones parece

depender de una red compleja de estructuras frontales ventromediales, ínsula, amígdala

y cuerpo estriado ventral (Arana et al., 2003; Tanabe et al., 2007).

Finalmente, desde un punto de vista derivado de la evaluación neuropsicológica

de las repercusiones clínicas de la disfunción ejecutiva, Lezak (2004) también ha

propuesto la existencia de cuatro componentes ejecutivos disociados: volición

(evaluable sólo a través de observación e historia clínica), planificación (incluyendo

medidas de memoria de trabajo, laberintos y secuencias), acción dirigida (incluyendo

medidas de construcción, generación de ideas, flexibilidad y autorregulación) y

ejecución efectiva (tareas de producción aleatoria). Aunque la integración de nociones

procedentes de aproximaciones basadas en lesiones frontales focales, análisis

psicométricos de componentes latentes y experiencia clínica no es necesariamente



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simple, parece existir una correspondencia entre los componentes de energización y

volición que pueden cursar con síntomas conductuales de apatía, entre los de fijación de

tarea, actualización y planificación que pueden cursar con déficits de desorganización

conductual y falta de conciencia y entre los de monitorización, cambio y acción

dirigida, que pueden cursar con déficits de disociación intención-acción y desinhibición

conductual.

(c) Modelos teóricos de funcionamiento ejecutivo:

En proporción ajustada a la complejidad del constructo, se han propuesto múltiples

modelos de funcionamiento ejecutivo, cuya discusión excede con creces los límites de

este texto (ver revisiones de Tirapu y colaboradores, 2008ab). Globalmente, podríamos

clasificar estas aproximaciones teóricas en tres grandes grupos: (i) modelos de

procesamiento múltiple basados en la noción de modulación jerárquica arriba-abajo

(“top-down”) (p.e., el modelo del sistema atencional supervisor), (ii) modelos de

integración temporal orientada a la acción (p.e., modelo del ciclo percepción-acción de

Fuster) y (iii) modelos que abordan aspectos específicos del funcionamiento ejecutivo

(p.e., el modelo de la puerta de entrada sobre las funciones del polo frontal o el del

marcador somático sobre las funciones de la corteza ventromedial en la integración de

información cognitiva y afectiva en la toma de decisiones).

Los primeros proponen que la principal función del sistema ejecutivo es la

resolución de situaciones novedosas mediante la contención de programas activados

“por defecto” y la generación, aplicación y ajuste de nuevos esquemas de cognición-

acción. El modelo paradigmático de esta perspectiva es el modelo del sistema atencional

supervisor de Shallice y colaboradores (Shallice & Burgess, 1996). En este modelo, el

mecanismo central es el del “sistema atencional supervisor”, encargado de: (1) detectar

desajustes en la aplicación de esquemas sobreaprendidos que se activan por defecto ante



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situaciones rutinarias, (2) contener estos esquemas y (3) promover la puesta en marcha

de una cascada de operaciones dirigidas a identificar el nuevo objetivo, generar

soluciones alternativas, estimar su potencial eficacia para resolver el problema e

implementarlas de manera controlada para permitir reajustes en cualquier fase de su

aplicación. Por tanto, el sistema atencional supervisor agrupa muchas de las funciones

previamente definidas como mecanismos ejecutivos: inhibición, energización,

planificación, actualización, acción dirigida, monitorización y control de calidad. Otro

modelo que comparte una noción similar es el modelo del control cognitivo (Miller &

Cohen, 2001). El modelo de Miller y Cohen plantea un papel fundamental del sistema

frontal-ejecutivo en el mantenimiento y la implementación de patrones de actividad

especializados en la representación de objetivos y medios para alcanzarlos; la corteza

prefrontal se encargaría de activar estos patrones selectivamente en función del contexto

con objeto de coordinar y modular distintos sistemas de entrada sensorial y preparación

motora en aras a conseguir el objetivo propuesto.

El segundo grupo de modelos, definidos como modelos de integración temporal,

tienen en común la noción de que la principal función del sistema ejecutivo es el

mantenimiento y la manipulación de la información en la memoria de trabajo (o

memoria ejecutiva) para proyectarla hacia la acción dirigida (Baddeley, 1996; Petrides,

1996; Fuster, 2000, 2004). Elaboraciones posteriores de esta idea han soslayado el

constructo de “memoria de trabajo” para proponer distintos constructos

representacionales que sirven para vincular la percepción con la acción (Grafman, 2002;

Koechlin et al., 2003). En concreto, Grafman introduce el concepto de “complejos

estructurados de eventos”, definidos como representaciones de un conjunto de eventos

estructurados de forma secuencial que conforman una actividad orientada a un objetivo.

Según el modelo, la corteza prefrontal estaría especializada en el mantenimiento, la



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activación y la implementación de estos complejos estructurados de eventos en función

bien de demandas estimulares o de procesos internos de reflexión. El modelo jerárquico

de procesamiento en cascada (Koechlin et al., 2003) comparte la idea de que la función

esencial de la corteza prefrontal es el mantenimiento, la actualización y la integración de

información contextual y episódica con objeto de controlar la eficacia de la acción. Su

principal aportación es la propuesta de un reclutamiento secuencial y jerárquico del eje

posterior-anterior de la corteza prefrontal lateral en función de la complejidad de la

información que debe mantenerse “en línea” para asegurar la eficacia de la ejecución.

De este modo, las regiones más posteriores de la corteza profrontal se activan en

respuesta a estímulos sensoriales simples (p.e., abrir la puerta de casa cuando suena el

timbre), mientras que regiones más anteriores se involucran progresivamente cuando es

necesario considerar información contextual (p.e., estamos en casa ajena) o episódica

(p.e., nuestro anfitrión nos advirtió de que no abriéramos la puerta a partir de cierta

hora) o combinar ambos tipos de información (p.e., nuestro anfitrión mencionó que

deberíamos hacer una excepción y abrir si el timbre suena de una determinada manera).

Finalmente, el tercer grupo de modelos aborda facetas mucho más específicas

del funcionamiento frontal-ejecutivo, con especial interés en los mecanismos más

complejos del sistema ejecutivo. La teoría de la “puerta de entrada” propone que el polo

frontal (Área 10) es una estructura clave en la habilidad para transitar entre información

orientada a los estímulos ambientales e información independiente de los mismos y

centrada en pensamientos y planes autogenerados y automantenidos a través de la

reflexión (Burgess et al., 2007a,b). De modo similar, la teoría del marcador somático se

centra en el papel de la porción frontal anterior medial (incluyendo el Área 10) en los

procesos de toma de decisiones, postulando un papel cardinal de esta región en la

integración de la información contextual, episódica e interoceptiva (traducida en señales



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emocionales) necesaria para seleccionar la elección más adaptativa en función de

nuestra propia historia personal y nuestras motivaciones y objetivos de futuro (Bechara

et al., 2000).

2. Medición neuropsicológica de las funciones ejecutivas.

(a) Evaluación de procesos dinámicos de alto orden, dificultades y oportunidades:

La complejidad de las funciones ejecutivas y la inherente controversia en torno a su

naturaleza y organización, la dificultad para captar algunas de sus características

distintivas (p.e., intermodalidad, adaptabilidad, emergentismo) o la difícil

correspondencia entre los procesos captados por los tests neuropsicológicos y las

repercusiones a nivel de funcionamiento cotidiano convierten la medición de las

funciones ejecutivas en uno de los retos cruciales de la neuropsicología moderna. A

priori, cualquier medida de función ejecutiva debería cumplir tres criterios

fundamentales: (i) novedad, presentar una situación novedosa e inesperada; (ii)

complejidad, presentar un objetivo que no pueda resolverse mediante mecanismos

rutinarios sobreaprendidos; y (iii) escasa estructura, las instrucciones deben centrarse en

el objetivo de la tarea pero no en la manera de alcanzarlo, fomentando la generación de

estrategias diversas y creativas para la resolución del problema. Asimismo, las

aproximaciones a la medición de las funciones ejecutivas deberían ajustar sus objetivos

a los distintos niveles explicativos del constructo, sobre todo en lo que concierne a la

distinción entre la medición de operaciones (p.e., incrementos del tiempo de reacción

asociado a los ensayos incongruentes del Stroop) vs. funciones (no poder inhibir un

comentario jocoso en una discusión con nuestro jefe) (Burgess et al., 2006). Los

primeros suponen cambios en el individuo, mientras que los segundos generan cambios

sobre el mundo. Por tanto, si queremos incrementar el conocimiento teórico sobre el



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constructo de inhibición la aproximación basada en operaciones será más efectiva. En

cambio, si queremos mejorar la validez ecológica de nuestra evaluación y ser capaces de

predecir el funcionamiento diario del individuo, la aproximación basada en funciones

será mucho más efectiva.

A pesar de estas recomendaciones, la evaluación de los mecanismos ejecutivos

está sujeta a múltiples fuentes de incertidumbre y error. Recientemente, Rosselli y

Jurado (2007) los agruparon en siete categorías que resumimos a continuación: (i)

disociación entre procesos automáticos y controlados, incluso en tareas novedosas los

mecanismos controlados tienden a automatizarse a lo largo de la ejecución (p.e., en el

TCTW los primeros ensayos requieren generación y contrate de hipótesis, que pasan a

automatizarse una vez averiguados los criterios); (ii) ausencia de novedad de los

estímulos (p.e., las pruebas de fluidez verbal o laberintos han sido practicadas como

pasatiempos por una parte importante de la población); (iii) impureza de las tareas,

prácticamente todos los tests de funciones ejecutivas reclutan de manera simultánea

múltiples procesos ejecutivos; (iv) falta de correspondencia entre el proceso medido y la

conducta, en este sentido son llamativos los casos de pacientes que destacaron en su

rendimiento neuropsicológico en tests ejecutivos pero presentaban alteraciones

devastadoras de su funcionamiento cotidiano (ver p.e. la descripción del paciente EVR

en Eslinger & Damasio, 1985); (v) la paradoja de intentar captar procesos que se activan

de manera espontánea ante escenarios de ambigüedad e incertidumbre en las

condiciones altamente estructuradas y predecibles que conlleva cualquier evaluación

clínica o de laboratorio; (vi) el uso de puntuaciones globales de interpretación heurística

que enmascaran la flexibilidad y el dinamismo de los procesos subyacentes (el TCTW

es, en este respecto, un ejemplo de frecuentes malinterpretaciones de sus principales

índices de ejecución); y (vii) la pobre validez ecológica de la mayoría de los tests de



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funciones ejecutivas disponibles. A esta exhaustiva lista podríamos añadir un factor

habitualmente soslayado, el hecho de que la neuropsicología ha avanzado

considerablemente en la medición fina y fiable de múltiples operaciones y funciones

cognitivas, pero apenas dispone de herramientas para medir disfunciones en procesos

motivacionales y emocionales de alto orden. No obstante, existen desarrollos empíricos

prometedores dirigidos a paliar esta carencia (Borod et al., 2002).

Aún asumiendo estas limitaciones debemos tener en cuenta el amplísimo

espectro de oportunidades que el estudio de las funciones ejecutivas ofrece al ámbito

científico y clínico de la neuropsicología, incluso más allá de sus objetivos

tradicionales. La medición de estas funciones de alto orden, que promueven gran parte

de nuestra actividad intencional y creativa, presenta aplicaciones múltiples no sólo para

la clínica neuropsicológica sino también para la psicopatología, la psicología evolutiva

y de la educación, la psicología de la salud, o el estudio de la adaptación de los

mecanismos ejecutivos a las demandas de un mundo que cambia a gran velocidad.

(b) Medidas de funciones ejecutivas:

En esta sección describiremos instrumentos de medición de las funciones ejecutivas

desarrollados desde dos aproximaciones que no son mutuamente excluyentes: (1) el uso

de baterías prefijadas dirigidas a la evaluación exhaustiva, redundante y complementaria

de los aspectos fundamentales del funcionamiento ejecutivo y (2) el uso de pruebas

dirigidas a la medición de aspectos relativamente específicos del funcionamiento

ejecutivo.

(1) Baterías de funciones ejecutivas:

En esta subsección avanzaremos desde medidas dirigidas a la evaluación de

operaciones específicas hacia medidas con énfasis funcional y ecológico, siguiendo la

distinción propuesta entre instrumentos orientados a la medición de operaciones vs.



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funciones. En el primer grupo destaca la batería computarizada CANTAB (Robbins et

al., 1994). Ésta no es una batería exclusiva de funciones ejecutivas sino una batería

general de funcionamiento cognitivo que incluye dos módulos de evaluación relevantes

para la medición de estas funciones. El primero de ellos está etiquetado como “tests de

función ejecutiva, memoria de trabajo y planificación” e incluye adaptaciones de

paradigmas clásicos como el Self-Ordered Pointing Test –Spatial Working Memory o la

Torre de Hanoi –Stockings of Cambridge y un paradigma de cambio atencional intra- y

extra-dimensional que abarca mecanismos de reversión de aprendizajes. El segundo está

etiquetado como “tests de inhibición de respuesta y toma de decisiones” e incluye

pruebas selectivas de evaluación de procesos de inhibición motora (Stop-Signal),

reflexión en la toma de decisiones (Information Sampling) y toma de decisiones en

condiciones de riesgo (Cambridge Gamble Task). Estas medidas han mostrado una

buena capacidad de discriminación en grupos clínicos de distintas patologías

neurológicas (Aron et al., 2003a; Cools et al., 2006) y psicopatológicas (Aron et al.,

2003b; Chamberlain et al., 2007) y permiten una evaluación relativamente selectiva de

componentes específicos del sistema ejecutivo.

En una aproximación similar se encuadra la Batería Delis-Kaplan del Sistema de

Función Ejecutiva (Delis et al., 1996), una batería de pruebas manipulativas y de papel

y lápiz derivada de la metodología de análisis de procesos de la Escuela de Boston. Esta

batería incluye: adaptaciones de tests ejecutivos clásicos de fluidez, inhibición,

generación de hipótesis, interpretación de refranes, planificación, cambio atencional y

clasificación y nuevos sistemas de puntuación que van dirigidos a aislar los procesos

específicos que subyacen a la ejecución final en cada una de estas tareas. Los nuevos

índices de cambio atencional de las adaptaciones del Stroop y del Test de Trazado

parecen especialmente predictivos del desempeño funcional de población adulta senior



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y pacientes con daño frontal, mostrando un grado moderado de validez ecológica (Cato

et al., 2004; Mitchell & Miller, 2008).

Finalmente, en el polo de la evaluación funcional, destaca la Batería de

Evaluación Conductual del Síndrome Disejecutivo (BADS; Alderman et al., 1996). Esta

batería está compuesta de seis pruebas que plantean problemas derivados de situaciones

cotidianas (p.e., encontrar unas llaves perdidas, planear una visita a un zoo) en

condiciones relativamente poco estructuradas (no se dan claves sobre cómo resolver el

problema) y en los que la ejecución óptima depende no tanto de “qué” se hace como de

“cómo” se planifica, se organiza y se lleva a cabo (ver por ejemplo el subtest de los 6

Elementos). La batería incluye además un inventario de síntomas conductuales

asociados al síndrome disejecutivo que debe ser contestado por pacientes y familiares y

que proporciona una medida de resultado de la capacidad predictiva de la evaluación

neuropsicológica para el funcionamiento cotidiano. Diversos estudios han demostrado

que la BADS presenta índices de validez ecológica superiores a los de otras pruebas

clásicas de funciones ejecutivas (Espinosa et al., 2009; Verdejo-García & Pérez-García,

2007).

(2) Índices de procesos ejecutivos específicos:

En este caso presentamos una aproximación a las medidas disponibles basada en

los principales componentes ejecutivos aislados en los estudios factoriales y de

pacientes con lesiones focales.

Actualización: La medición de este componente puede abordarse mediante

pruebas específicas que requieren la manipulación y el refresco continuo de información

en la memoria de trabajo, incluyendo las tareas N-back (Braver et al., 2001) y las de

secuenciación de números y letras (Letras y Números de las Escalas Wechsler) o bien

mediante pruebas de acceso y producción controlada de información (que exigen una



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monitorización continua del flujo de información y producción), como las de fluidez

verbal y visual o las de generación aleatoria de números o letras (Baddeley et al., 1998;

Lezak, 2004). Asimismo, los resultados del análisis factorial de componentes ejecutivos

realizado en nuestro laboratorio demostraron que las tareas de razonamiento analógico

(p.e., Semejanzas) y contextual (p.e., Tarea de Preferencia Cognitiva; Goldberg et al.,

2000) también cargaban significativamente en este componente.

Inhibición: Existen varias formas de (des)inhibición entre las que destacan una

de tipo motor y una de índole más afectiva basada en la dificultad para demorar la

obtención de recompensas. Los déficits de inhibición motora se reflejan en las

dificultades para inhibir respuestas verbales automatizadas en tests como el Stroop (que

exige nombrar colores e inhibir la respuesta automática de lectura) o el Hayling (que

exige completar una frase con una palabra no obvia en función del contexto; p.e., el

barco se…) o de disparo motor en paradigmas de movimientos antisacádicos, tareas

Go/No Go o Stop-Signal (ver Verdejo-García et al., 2008). Por otro lado, los déficits de

inhibición afectiva pueden detectarse mediante diversos paradigmas de descuento

asociado a la demora, en los que se estima el grado en que se deprecia el valor de una

recompensa en función de la demora prevista para su entrega (Berlin et al., 2004).

Cambio: Estas tareas tienen en común la existencia de un conjunto de reglas

implícitas que determinan la selección de estímulos correctos vs. incorrectos, teniendo

en cuenta que: (a) las reglas deben ser inferidas por el sujeto en función del feedback

proporcionado ensayo a ensayo y (b) las reglas se modifican de manera continua a lo

largo de la tarea y el sujeto debe utilizar el feedback para flexibilizar su conducta en

busca de estrategias alternativas. En este caso también conviene precisar la distinción

entre flexibilidad cognitiva (pruebas como el TCTW o la Prueba de Categorías) donde

los criterios sobre lo correcto o incorrecto son neutros y arbitrarios y flexibilidad



19

afectiva, donde los criterios se fijan a partir de programas de reforzamiento intermitente

o probabilístico, de modo que en la fase de reversión el sujeto debe desengancharse de

un patrón motivacional-afectivo.

Planificación: Engloba distintas pruebas que requieren utilizar información de

forma prospectiva en la simulación y resolución de problemas que demandan

organización y secuenciación de conducta en el marco de ciertas reglas. Los tests de

laberintos, secuencias (p.e., subtest de Historietas de las escalas Wechsler) o las

distintas versiones de torres de construcción con movimientos sujetos a reglas

restrictivas (Hanoi, Londres, Cambridge) abordan este componente.

Multitarea: Es la habilidad para simultanear y optimizar el resultado de varias

tareas a resolver en un tiempo limitado. Se puede evaluar mediante tests de papel y

lápiz, como el 6 Elementos (Alderman et al., 1996) o el Test de Aplicación de

Estrategias (Levine et al., 2000a) o mediante tests de desempeño en entornos reales,

como el Test de los Recados (Alderman et al., 2003; Burgess et al., 2006).

Toma de decisiones: Es uno de los procesos más complejos de abordar en un

contexto psicométrico, ya que la calidad de las decisiones viene en gran medida

determinada por la subjetividad del individuo. No obstante, se han llevado a cabo

importantes progresos en la creación de paradigmas capaces de evaluar el rendimiento

en toma de decisiones en condiciones de riesgo explícito (Tarea de Ganancias con

Riesgo, Leland et al., 2005; Tarea del Juego del Dado; Brand et al., 2007) y en

condiciones de ambigüedad e incertidumbre sobre posibles recompensas y castigos

(Iowa Gambling Task). Una línea creciente es la de creación de tests de decisiones de

preferencia (Tarea del Apartamento; Fellows & Farah, 2007), en los que la variable

clave es el grado de consistencia en el patrón de decisiones.



20

3. Rehabilitación neuropsicológica de las funciones ejecutivas.

Las manifestaciones clínicas de las disfunciones ejecutivas son múltiples, incluyendo

algunos de los síntomas más difíciles de abordar en cualquier programa de

rehabilitación, como la apatía, la desinhibición y aparente falta de interés por las

necesidades y emociones de los demás, o la falta de conciencia sobre el propio déficit.

Estos síntomas clínicos hacen que la rehabilitación de las disfunciones ejecutivas sea no

sólo un objetivo específico, sino también un puente indispensable para que la

intervención sobre otros procesos cognitivos y afectivos tenga éxito. A pesar de su

relevancia, al igual que en el caso de la evaluación, la aplicación de los hallazgos

experimentales al diseño de programas eficaces de rehabilitación de las funciones

ejecutivas está lastrada por una serie de obstáculos. Burgess y Robertson (2002) los

resumen en tres: (1) El hecho de que la rehabilitación está fundamentalmente orientada

a la función (p.e., que el paciente mantenga “en mente” el objetivo de ir a recoger a sus

hijos mientras un amigo le entretiene con una charla trivial) mientras que la

investigación experimental se ha centrado prioritariamente en los constructos (p.e.,

working memory). En este sentido, hay mucha menos correspondencia entre los

paradigmas de evaluación de las funciones ejecutivas y las demandas cotidianas de estas

funciones de la que existe en el caso de otros dominios neuropsicológicos; piénsese por

ejemplo en la dificultad de imaginar una situación cotidiana similar al Test de

Wisconsin vs. la similitud entre el Test de Aprendizaje Verbal de California y la

actividad de ir a la compra en un supermercado. (2) Suponemos que nuestros

paradigmas de evaluación son al menos modelos del fenómeno que pretendemos

estudiar, pero esto no es exacto en la mayoría de los casos. Si tomamos como ejemplo la

Torre de Hanoi podemos convenir que los procesos que subyacen a su ejecución son

considerablemente más simples de los necesarios para planificar unas vacaciones de una



21

semana, sobre todo si consideramos la vasta cantidad de información cognitiva y

afectiva que hemos de integrar para optimizar un plan de vacaciones. (3) Si no

comprendemos los mecanismos ejecutivos que subyacen a las tareas cotidianas nunca

sabremos si los resultados de la evidencia experimental es aplicable a las funciones de

interés en la rehabilitación y por tanto no sabremos si las intervenciones rehabilitadoras

son o no pertinentes y efectivas. Para salvar este escollo distintos grupos de

investigación han desarrollado paradigmas experimentales que emulan situaciones

reales, como el Test de los Recados, el Test de Atención Cotidiana o la Batería de

Evaluación Conductual del Síndrome Disejecutivo (Alderman et al., 1996; Burgess et

al., 2000; Robertson et al., 1996).

Asumiendo estas limitaciones, debemos también considerar que nuestro

conocimiento de los procesos de reorganización neuronal y funcional y las técnicas que

subyacen a una rehabilitación efectiva han incrementado sensiblemente en las últimas

décadas (Prigatano, 2005a) y que los hallazgos experimentales derivados del estudio de

las funciones ejecutivas también han proporcionado claves importantes para guiar estas

técnicas y procesos (ver Stuss & Knight, 2002). Siguiendo este razonamiento, los

modelos de funcionamiento ejecutivo pueden servir como motor generador de

principios y aplicaciones para la rehabilitación de las funciones ejecutivas (Burgess &

Robertson, 2002). Por ejemplo, de los modelos que conciben las funciones ejecutivas

como un sistema de representación y monitorización de información contextual (Miller

& Cohen, 2001; Koechlin et al., 2003) se deriva el principio de que el uso de los

sistemas de feedback (p.e., recordar continuamente al paciente lo que está haciendo y

para qué), es útil para la intervención sobre disfunciones ejecutivas como la

desinhibición o la distraibilidad. De los modelos basados en la noción del sistema

ejecutivo como un temporizador de información orientada a la acción prospectiva



22

(Duncan et al., 1996; Petrides, 1996) se derivan las recomendaciones de intentar

mantener las instrucciones de las tareas lo más simples y menos ambiguas posibles, y la

de emplear programas simples de reforzamiento (p.e., moldeado) en lugar de intentar

convencer al paciente de la conveniencia de una conducta mediante argumentaciones.

Estas recomendaciones pueden ser puestas en marcha mediante técnicas operantes de

modificación de conducta con extinción progresiva. Del modelo de Duncan (Duncan et

al., 1996), que concibe la disfunción ejecutiva como un problema de “negligencia de

objetivos” (p.e., los pacientes no son capaces de mantener “en mente” el objetivo y los

subobjetivos de su acción) se deriva la recomendación de que el paciente puede ser

mucho más eficaz si se le “recuerda” mediante señales externas los subobjetivos que

debe ir llevando a cabo para lograr el objetivo final. Éste es uno de los hallazgos

conceptuales que han promovido el desarrollo de un programa de rehabilitación

ampliamente utilizado en la clínica, el Entrenamiento en Manejo de Objetivos (GMT en

sus siglas inglesas) (Levine et al., 2000b). Este programa consiste en entrenar a los

pacientes para interrumpir cursos de acción no dirigida, definir el objetivo principal y

los objetivos parciales que lo componen, ensayar los pasos para abordar el objetivo y

monitorizar los resultados de la acción para evaluar su eficacia. Muñoz-Céspedes y

Tirapu (2004) resumen estas pautas como la estrategia IDEAL: Identificar el problema.

Definirlo, Elegir posibles estrategias, Actuar basándose en esas estrategias y Logros,

evaluar los logros conseguidos. El GMT ha demostrado eficacia significativa en la

rehabilitación de funciones ejecutivas en grupos de traumatismos craneoencefálicos o

ancianos (Levine et al., 2000b, 2007; Schweizer et al., 2008; van Hooren et al., 2007;

Winocur et al., 2007).

De los modelos multiproceso, que proponen una visión de las funciones

ejecutivas como un sistema integrador de múltiples habilidades que se activan



23

simultáneamente para resolver retos cotidianos pero que pueden ser convenientemente

aisladas en tareas de laboratorio, se derivan diversas recomendaciones que intentan dar

cuenta de la complejidad y diversidad de las manifestaciones disejecutivas. En primer

lugar, la necesidad de llevar a cabo una evaluación exhaustiva de la competencia de los

distintos componentes ejecutivos y sus sinergias en una amplia gama de situaciones.

Esta evaluación será fundamental para centrar los objetivos de la rehabilitación en

términos de mecanismos y de funciones (y la correspondencia entre ambos) y para

valorar de manera específica la eficacia de las intervenciones. En segundo lugar, la

necesidad de identificar y priorizar los objetivos de la rehabilitación en función de

nuestros conocimientos sobre las dinámicas del sistema neuropsicológico. Esto quiere

decir que, aunque en ocasiones un déficit parezca más evidente y perturbador, es posible

que debamos abordar previamente un déficit más soterrado pero necesario para asegurar

el éxito de la intervención sobre el primero. Un ejemplo clave de esta situación es la

presencia de déficits de autoconciencia sobre los problemas ejecutivos, que puede

convertir en inútil cualquier intervención dirigida a los procesos de apatía, desinhibición

o falta de interés por los demás (Burgess & Robertson, 2002; Prigatano, 2005b). Este

fenómeno llama la atención sobre otro factor crucial para el proceso de rehabilitación: la

necesidad de entrenar los procesos de activación y regulación emocional y la capacidad

de asignar estados emocionales a escenarios cognitivos y de interacción interpersonal.

Estos aspectos sólo pueden ser abordados desde perspectivas de intervención eclécticas,

incluyendo entrenamiento en autorregulación, intervención motivacional, terapia

psicodinámica, entrenamiento interoceptivo (“mindfulness”) o biofeedback. Si bien

algunas de estas aproximaciones han mostrado indicios preliminares de su eficacia (Hart

et al., 2006; Prigatano, 2005a), la mayoría de la investigación en el campo de las

emociones está aún por emerger.



24

4. Conclusiones.

Las funciones ejecutivas constituyen mecanismos de integración intermodal e

intertemporal que permiten proyectar cogniciones y emociones desde el pasado hacia el

futuro con objeto de encontrar la mejor solución a situaciones novedosas y complejas.

El principal sustrato neuroanatómico de estas funciones son los lóbulos frontales, cuya

diversidad funcional y adaptabilidad sustenta las operaciones de un conjunto de

procesos especializados que interactúan en la resolución de tareas complejas. Este

sistema multicomponente incluye mecanismos de energización, actualización,

inhibición, cambio y toma de decisiones. Actualmente disponemos de instrumentos

neuropsicológicos destinados a evaluar cada uno de estos componentes, así como de

instrumentos de evaluación multidimensional de su interacción dinámica (p.e., tests de

planificación para la resolución de problemas y de multitarea). No obstante, quedan

pendientes importantes retos en la medición de las funciones ejecutivas, entre los que

destacan los problemas de especificidad y representatividad de los tests y su validez

ecológica. Asimismo, se han producido importantes avances en la comprensión de las

bases funcionales de la rehabilitación de las funciones ejecutivas y en el desarrollo de

programas y estrategias de rehabilitación efectivas (p.e., el entrenamiento en manejo de

objetivos) si bien quedan pendientes importantes retos en la rehabilitación de los

procesos emocionales necesarios para la toma de decisiones adaptativa. Finalmente, el

estudio de estas funciones de alto orden, que promueven gran parte de nuestra actividad

intencional y creativa, presenta aplicaciones múltiples más allá de las fronteras de la

clínica neuropsicológica, abarcando la psicopatología, la psicología evolutiva y de la

educación, la psicología de la salud, o el estudio de la adaptación de los mecanismos

ejecutivos a las demandas de un mundo que cambia a gran velocidad.



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