NEUROLOGIA I

NEUROLOGA

Dr. Max Molina Jara

MDICO NEURLOGO

Hospital Central FAP Lima

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

CASO CLINICO

Paciente varn de 68 aos, antecedentes de HTA, tabaquismo, Diabetes, ciruga de revascularizacin coronaria.

Refiere que mientras conversaba por telfono presenta en forma brusca imposibilidad para hablar, entenda lo que le decan pero no poda hablar. Presin arterial = 180/100. Tom enalapril y en aproximadamente 20 minutos ya estaba normal.

Un da despus presenta cuadro similar y falta de fuerza en brazo derecho. Acude a emergencia.

Al ingreso: PA= 160/100, no poda habla ni escribir, obedeca ordenes, borramiento de surco nasogeniano derecho, paresia en miembro superior derecho. Babinski presente. No alteracin sensitiva. No signos menngeos.

Trastorno en el cual un rea del encfalo se afecta de forma transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia, estando uno o ms vasos sanguneos cerebrales afectados por un proceso patolgico.

ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

ECV

FACTORES DE RIESGO

HIPERTENSION DIABETES DISLIPIDEMIA TIA FIBRILACION AURICULAR ESTENOSIS CAROTIDEA ENFERMEDAD CORONARIA TABAQUISMO ALCOHOL

Isquemia cerebral transitoria (TIA)

Isquemia cerebral focal con duracin de sntomas menor a 24 horas.

Episodio transitorio de disfuncin neurolgica causada por isquemia focal (cerebral/retinal), sin infarto agudo.

CARDIOEMBOLISMO

FA

Trombo mural cardiaco

Vegetacin en vlvula cardiaca

Infarto lacunar

Microateromatosis y lipohialinosis de las arteriolas perforantes cerebrales.

Menores de 15mm No existe disfuncin cerebral superior ni hemianopsia.

Motor puro Sensitivo puro Sensitivo motor Hemiparesia-ataxia ipsilateral. Disartria mano torpe

Evaluacin

Tomografa cerebral sin contraste

Causas no vasculares de sntomas neurolgicos.

TRATAMIENTO

Trombolisis . Activador del plasminogeno tisular, rt-PA 0.9 mg/kg de peso (max. 90mg), 10% en bolo en un

minuto y el resto en 1 hora.

Hipertensin arterial PA >= 220/120, PAM >130

Hiperglicemia Antiagregacin plaquetaria Oxigeno Tratamiento de Fiebre

Agentes Antiplaquetarios

Aspirina 325mg/dia (fase aguda) ( Prevenir recurrencia) 50 325mg Prevencin secundaria

Clopidrogrel 75 mg/d

Aspirina/Dipiridamol (25/200mg 2v/d)

Despus de 24 horas Si el paciente recibe trombolisis.

COMPLICACIONES

Edema cerebral e incremento de presin intracraneal.

Crisis epilpticas.

Transformacin hemorrgica del infarto con o sin formacin de hematoma.

CASO CLINICO

Paciente varn de 68 aos, antecedentes de HTA, tabaquismo, Diabetes, ciruga de revascularizacin coronaria.

Refiere que mientras conversaba por telfono presenta en forma brusca imposibilidad para hablar, entenda lo que le decan pero no poda hablar. Presin arterial = 180/100. Tom enalapril y en aproximadamente 20 minutos ya estaba normal.

Un da despus presenta cuadro similar y falta de fuerza en brazo derecho. Acude a emergencia.

Al ingreso: PA= 160/100, no poda habla ni escribir, obedeca ordenes, borramiento de surco nasogeniano derecho, paresia en miembro superior derecho. Babinski presente. No alteracin sensitiva. No signos menngeos.

ECV HEMORRAGICO

Representan 10-15% de ECV

Dos tipos de hemorragias:

Hemorragias intraparenquimatosas

Hemorragia subaracnoidea

Importancia como causa de mortalidad es mayor: 50% letales

ETIOLOGIA

HIPERTENSION ARTERIAL (60%)

Angiopatia amiloide (>60 aos)

Aneurismas - MAV

Miscelneo: Neoplasias.

Localizacin hemorragias intraparenquimatosas hipertensivas:

Ganglios basales 60%

(40% putamen, 20% tlamo)

Sustancia blanca 20% Tronco y cerebelo 20%

CAUSAS NO-HIPERTENSIVAS DE HIC

Angiopata cerebral amiloidea

Malformaciones vasculares Malformaciones arteriovenosas Aneurisma Micro aneurisma de Charcot-Bouchard

Tumores intracraneales Anticoagulantes / discrasias sanguneas Agentes trombolticos

Vasculitis Infecciones del SNC (micticos, herpes...) Eclampsia Trombosis venosa

FISIOPATOLOGIA

Rotura de pequeos aneurismas de Charcot-Bouchard que se encuentran en arterias perforantes.

HTA crnica microaneurismas de Charcot y Bouchard hemorragia.

Otros consideran a necrosis fibrinoide como causa mas probable de rotura de aneurismas.

Necrosis fibrinoide (asociada a HTA malignizada) hiperdistension segmentaria de vasos necrosis de la pared microaneurismas.

La angiopatia amiloide produce a menudo hematomas multiples en la sustancia blanca.

Las hemorragias tambien pueden ser multiples en coagulopatias, vasculitis y aneurismas micoticos.

Aproximadamente el 10% de las HIC se producen en el seno de tumores cerebrales muy vascularizados, primarios o metastsicos.

CLINICA

Comienzo agudo, en actividad, durante un esfuerzo

Cefalea

Vmitos

Disminucin de conciencia / coma

Crisis convulsivas

Los pequeos hematomas pueden ser indistinguibles clnicamente de los infartos.

DIAGNOSTICO

Cuadro Clnico

TC

Inicialmente no suelen estar rodeados de mucho edema, si hay tumor que ha sangrado

TRATAMIENTO

Tratamiento medico

Ventilacin y oxigenacin

Tratamiento de hipertensin severa

Deteccin y tratamiento de coagulopatias

Tratamiento quirrgico

1. En la enfermedad oclusiva del Sistema Arterial Vrtebro-Basilar cul de los siguientes signos NO es caracterstico?:

A) Meninginismo.

B) Debilidad de Miembros.

C) Ataxia de la marcha.

D) Parlisis culomotora.

E) Disfuncin orofarngea

1. En la enfermedad oclusiva del Sistema Arterial Vrtebro-Basilar cul de los siguientes signos NO es caracterstico?:

A) Meninginismo.

B) Debilidad de Miembros.

C) Ataxia de la marcha.

D) Parlisis culomotora.

E) Disfuncin orofarngea

Respuesta: A

2. Seale la afirmacin correcta, acerca de la amaurosis fugaz:

A) Consiste en breves episodios de ceguera bilateral.

B) Se asocia a dolor ocular.

C) Su causa es isquemia transitoria en el lbulo occipital.

D) Se debe a estenosis de cartida.

E) El diagnstico se confirma al observar palidez retiniana en la oftalmoscopia

2. Seale la afirmacin correcta, acerca de la amaurosis fugaz:

A) Consiste en breves episodios de ceguera bilateral.

B) Se asocia a dolor ocular.

C) Su causa es isquemia transitoria en el lbulo occipital.

D) Se debe a estenosis de cartida.

E) El diagnstico se confirma al observar palidez retiniana en la oftalmoscopia

Respuesta: D

3. En la edad media de la vida, la causa ms frecuente de hemorragia subaracnoidea espontnea es:

A) Rotura de un aneurisma intracraneal.

B) Rotura de una malformacin arteriovenosa intracraneal.

C) Rotura de un angioma cavernoso de la pared de los ventrculos cerebrales.

D) Hipertensin arterial.

E) Idioptica.

3. En la edad media de la vida, la causa ms frecuente de hemorragia subaracnoidea espontnea es:

A) Rotura de un aneurisma intracraneal.

B) Rotura de una malformacin arteriovenosa intracraneal.

C) Rotura de un angioma cavernoso de la pared de los ventrculos cerebrales.

D) Hipertensin arterial.

E) Idioptica.

Respuesta: A

4. Qu diagnstico es ms probable ante un adulto de 55 aos, sin historia previa de cefalea, que acude al servicio de urgencias por cefalea sbita, nusea y vmitos?:

A) Meningitis aguda.

B) Tumor cerebral.

C) Primer episodio de migraa.

D) Arteritis temporal.

E) Hemorragia subaracnoidea.

4. Qu diagnstico es ms probable ante un adulto de 55 aos, sin historia previa de cefalea, que acude al servicio de urgencias por cefalea sbita, nusea y vmitos?:

A) Meningitis aguda.

B) Tumor cerebral.

C) Primer episodio de migraa.

D) Arteritis temporal.

E) Hemorragia subaracnoidea.

Respuesta: E

5. En cul de las siguientes condiciones est ms indicada, por tener mayor especificidad, la prctica diagnstica de una tomografa computarizada en vez de una resonancia magntica?:

A) Metstasis cerebral.

B) Hemorragia cerebral aguda.

C) Hidrocefalia comunicante.

D) Atrofia cerebral.

E) Enfermedad de Wilson.

5. En cul de las siguientes condiciones est ms indicada, por tener mayor especificidad, la prctica diagnstica de una tomografa computerizada en vez de una resonancia magntica?:

A) Metstasis cerebral.

B) Hemorragia cerebral aguda.

C) Hidrocefalia comunicante.

D) Atrofia cerebral.

E) Enfermedad de Wilson.

Respuesta: B

6. De entre las que se enuncian a continuacin, Cul es la actitud teraputica ms adecuada en un varn de 58 aos con una estenosis de cartida derecha superior al 70%?:

A) Administrar antiagregantes plaquetarios.

B) Realizar angioplastia carotdea.

C) Anticoagular con dicumarnicos.

D) Administrar hemorreolgicos.

E) Practicar endarterectoma carotdea

6. De entre las que se enuncian a continuacin, Cul es la actitud teraputica ms adecuada en un varn de 58 aos con una estenosis de cartida derecha superior al 70%?:

A) Administrar antiagregantes plaquetarios.

B) Realizar angioplastia carotdea.

C) Anticoagular con dicumarnicos.

D) Administrar hemorreolgicos.

E) Practicar endarterectoma carotdea

Respuesta: E

7. La presencia de reflejo pupilar fotomotor directo y consensual intactos en un varn de 70 aos, que ha sufrido una amaurosis aguda bilateral, nos hara sospechar que:

A) Se trata de una trombosis retiniana bilateral.

B) La lesin afecta a quiasma ptico.

C) El paciente es un histrico o un simulador.

D) El cuadro es el resultado de una neuritis ptica isqumica bilateral.

E) Se trata de una ceguera cortical por lesin isqumica cerebral.

Sndrome de ANTON

7. La presencia de reflejo pupilar fotomotor directo y consensual intactos en un varn de 70 aos, que ha sufrido una amaurosis aguda bilateral, nos hara sospechar que:

A) Se trata de una trombosis retiniana bilateral.

B) La lesin afecta a quiasma ptico.

C) El paciente es un histrico o un simulador.

D) El cuadro es el resultado de una neuritis ptica isqumica bilateral.

E) Se trata de una ceguera cortical por lesin isqumica cerebral.

Respuesta: E

8. En un infarto de A. cerebral media no se suele ver:

A) Hemiparesia.

B) Afasia.

C) Hemianopsia homnima.

D) Ataxia.

E) Desviacin tnica de la mirada hacia el lado de la lesin.

8. En un infarto de A. cerebral media no se suele ver:

A) Hemiparesia.

B) Afasia.

C) Hemianopsia homnima.

D) Ataxia.

E) Desviacin tnica de la mirada hacia el lado de la lesin.

Respuesta: D

9. La endarterectoma quirrgica se debe realizar:

A) En los ictus cardioemblicos.

B) En los infartos de A. cerebral posterior.

C) En las hemorragias subaracnoideas.

D) En estenosis carotdeas > 70% sintomticas

E) En los ictus lacunares.

9. La endarterectoma quirrgica se debe realizar:

A) En los ictus cardioemblicos.

B) En los infartos de A. cerebral posterior.

C) En las hemorragias subaracnoideas.

D) En estenosis carotdeas > 70% sintomticas

E) En los ictus lacunares.

Respuesta: D

10. Con respecto a la TAC craneal (seale la falsa):

A) Puede excluir hemorragia.

B) Es el mtodo ms til para visualizar la fosa posterior.

C) Puede ser normal en infartos de corta evolucin.

D) No suele detectar lesiones en troncoencfalo.

E) Puede detectar el edema que rodea al infarto.

Respuesta: B

11. El tipo de hemorragia parenquimatosa ms frecuente es:

A) De etiologa hipertensiva.

B) Por ruptura de un aneurisma.

C) Por ruptura de una MAV.

D) Tras ingesta de frmacos.

E) Por anticoagulacin.

Etiologia de hemorragia cerebral

HIPERTENSION ARTERIAL (60%)

Angiopatia amiloide (>60 aos)

Aneurismas - MAV

Miscelneo: Neoplasias.

11. El tipo de hemorragia parenquimatosa ms frecuente es:

A) De etiologa hipertensiva.

B) Por ruptura de un aneurisma.

C) Por ruptura de una MAV.

D) Tras ingesta de frmacos.

E) Por anticoagulacin.

Respuesta: A

12. Los infartos mesenceflicos pueden cursar con (seale la falsa):

A) Afasia.

B) Paresia del III par.

C) Paresia de la mirada vertical.

D) Movimientos anormales contralaterales.

E) Hemiparesia o hemiplejia contralateral.

12. Los infartos mesenceflicos pueden cursar con (seale la falsa):

A) Afasia.

B) Paresia del III par.

C) Paresia de la mirada vertical.

D) Movimientos anormales contralaterales.

E) Hemiparesia o hemiplejia contralateral.

Respuesta: A

13. La arteria de la Hemorragia de Charcot habitualmente es rama:

A) Arteria Temporal anterior.

B) Arteria Temporal media.

C) Arteria Cerebral media.

D) Arteria Cerebral posterior.

E) Arteria Cerebral anterior.

ARTERIA RECURRENTE DE HEUBNER

Irriga cabeza de nucleo caudado, porcion anterior del nucleo lentiforme y brazo anterior de capsula interna.

13. La arteria de la Hemorragia de Charcot habitualmente es rama:

A) Arteria Temporal anterior.

B) Arteria Temporal media.

C) Arteria Cerebral media.

D) Arteria Cerebral posterior.

E) Arteria Cerebral anterior.

Respuesta: C

14. Puede ser causa de hemorragia subaracnoidea:

A) TCE.

B) Tratamiento anticoagulante con dicumarnicos.

C) Encefalitis.

D) Colagenosis.

E) Todas son ciertas.

Respuesta: E

15. El diagnstico de hemorragia subaracnoidea es por:

A) Criterios clnico-radiolgicos.

B) Puncin lumbar si la TAC es negativa y la clnica compatible.

C) Puncin lumbar en todos los casos.

D) Angiorresonancia cerebral.

E) Son correctas A y B.

15. El diagnstico de hemorragia subaracnoidea es por:

A) Criterios clnico-radiolgicos.

B) Puncin lumbar si la TAC es negativa y la clnica compatible.

C) Puncin lumbar en todos los casos.

D) Angiorresonancia cerebral.

E) Son correctas A y B.

Respuesta: E

ESCLEROSIS MULTIPLE

Neurona

Mielina

mormal

Impulso nervioso normal (rpido)

Mielina daada

Impulso nervioso alterado (lento)

ESCLEROSIS

MLTIPLE

Fibra nerviosa

ESCLEROSIS MULTIPLE

Caused by immune attack against brain cells.

The primary damage is oligodendroglia destruction and demyelination, but axons and neurons are also damaged.

Lesions cause focal neurologic deficits, but also generalized problems with fatigue, cognition, and bladder control.

Diagnosis is complex and requires neurologic history, clinical and MRI exam, and sometimes spinal fluid analysis.

NEURITIS OPTICA

SINTOMAS Dolor periocular y con el movimiento del ojo

Dolor puede preceder el inicio de sntomas visuales

Perdida visual progresiva, en das

Recuperacin espontanea de la visin

SIGNOS Disminucin de agudeza visual

Disminucin de visin de colores

Cualquier tipo de defecto de campo visual

Defecto pupilar relativo aferente

Disco ptico normal o tumefacto

FORMAS CLINICAS DE EM

RR (Relapsing/remiting)

Forma mas frecuente.

Brotes

Secundariamente progresiva

Primariamente progresiva

TRATAMIENTO

1. CORTICOIDES Alivio sintomtico de recada. Efectos inmunomoduladores y anti inflamatorios restauran la BHE y reducen el edema.

Mejoran la conduccin axonal. Acorta la duracin de los brotes agudos y

aceleran la recuperacin.

2. TERAPIAS MODIFICADORAS DE ENFERMEDAD

3. TRATAMIENTO SINTOMTICO (Ej. Espasticidad)

16. Hombre de 32 aos que hace 2 aos fue diagnosticado de esclerosis mltiple. Acude urgente porque desde hace 4 das presenta paraparesia severa y progresiva que le dificulta el caminar. Que actitud teraputica adoptara en ese momento?:

A) Inmunoglobulinas intravenosas.

B) Pulsos intravenosos de 1 gramo de Metilprednisolona.

C) Plasmafresis.

D) Rehabilitacin motora intensa.

E) Copolmero I.

TRATAMIENTO






16. Hombre de 32 aos que hace 2 aos fue diagnosticado de esclerosis mltiple. Acude urgente porque desde hace 4 das presenta paraparesia severa y progresiva que le dificulta el caminar. Que actitud teraputica adoptara en ese momento?:

A) Inmunoglobulinas intravenosas.

B) Pulsos intravenosos de 1 gramo de Metilprednisolona.

C) Plasmafresis.

D) Rehabilitacin motora intensa.

E) Copolmero I.

Respuesta: B

17. Mujer de 24 aos diagnosticada de esclerosis mltiple hace 2 aos, despus de sufrir un brote inicial de neuritis ptica retrobulbar. Seale cul es el sntoma o el signo que NO esperara encontrar en la paciente:

A) Disartra.

B) Incontinencia urinaria.

C) Fatiga Crnica.

D) Afasia.

E) Importante sensibilidad anmala al calor.

17. Mujer de 24 aos diagnosticada de esclerosis mltiple hace 2 aos, despus de sufrir un brote inicial de neuritis ptica retrobulbar. Seale cul es el sntoma o el signo que NO esperara encontrar en la paciente:

A) Disartra.

B) Incontinencia urinaria.

C) Fatiga Crnica.

D) Afasia.

E) Importante sensibilidad anmala al calor.

Respuesta: D

18. Mujer de 27 aos, diagnosticada de esclerosis mltiple, que sufri un primer brote medular hace 3 aos, y posteriormente un cuadro hemisensitivo y otro cerebeloso, con recuperacin parcial. Qu sntomas de los siguientes NO esperara encontrar en la paciente?:

A) Ataxia.

B) Urgencia urinaria.

C) Fatiga.

D) Mejora de los sntomas con el calor.

E) Sntomas depresivos.

Respuesta: D

19. Cul de los siguientes sntomas o signos no es tpico de la esclerosis mltiple?:

A) Neuritis ptica.

B) Neuralgia del trigmino.

C) Afasia motora.

D) Incontinencia de esfnter urinario.

E) Diplopa.

Respuesta: C

20. De todas la determinaciones realizadas en el LCR, la de mayor utilidad en el diagnstico de la esclerosis mltiple es:

A) El nmero de clulas.

B) La cifra de protenas totales.

C) Concentracin de inmunoglobulinas.

D) La presencia de bandas oligoclonales de IgG.

E) La cifra de glucosa.

20. De todas la determinaciones realizadas en el LCR, la de mayor utilidad en el diagnstico de la esclerosis mltiple es:

A) El nmero de clulas.

B) La cifra de protenas totales.

C) Concentracin de inmunoglobulinas.

D) La presencia de bandas oligoclonales de IgG.

E) La cifra de glucosa.

Respuesta: D

21. Sobre el uso de corticoides en la esclerosis mltiple es cierto que:

A) Modifican la historia natural de la enfermedad.

B) Disminuyen el nmero de posibles brotes futuros.

C) Reducen la intensidad y duracin de los brotes.

D) Implican un mayor riesgo de recada a largo plazo.

E) Estn contraindicados en las enfermedades desmielinizantes

TRATAMIENTO






21. Sobre el uso de corticoides en la esclerosis mltiple es cierto que:

A) Modifican la historia natural de la enfermedad.

B) Disminuyen el nmero de posibles brotes futuros.

C) Reducen la intensidad y duracin de los brotes.

D) Implican un mayor riesgo de recada a largo plazo.

E) Estn contraindicados en las enfermedades desmielinizantes

Respuesta: C

22. Ante un paciente con sospecha de enfermedad desmielinizante tipo esclerosis mtiple no est indicado:

A) Estudio de L.C.R.

B) Potenciales evocados multimodales.

C) Resonancia Magntica craneal.

D) Estudio inmunolgico.

E) Estudio de la velocidad de conduccin nerviosa sensitiva y motora.

Respuesta: E

23. En el diagnstico diferencial de la esclerosis mltiple incluira:

A) Lupus eritematoso sistmico

B) Enfermedad de Binswanger

C) Paraparesia espstica tropical.

D) Enfermedad de Lyme.

E) Todas las anteriores

23. En el diagnstico diferencial de la esclerosis mltiple incluira:

A) Lupus eritematoso sistmico

B) Enfermedad de Binswanger

C) Paraparesia espstica tropical.

D) Enfermedad de Lyme.

E) Todas las anteriores

Respuesta: E

24. En el estudio con resonancia magntica en la esclerosis mltiple no esperara encontrar:

A) Lesiones en la mdula espinal.

B) Lesiones en cuerpo calloso.

C) Lesiones en sustancia gris.

D) Lesiones en troncoencfalo.

E) Lesiones en cerebelo.

24. En el estudio con resonancia magntica en la esclerosis mltiple no esperara encontrar:

A) Lesiones en la mdula espinal.

B) Lesiones en cuerpo calloso.

C) Lesiones en sustancia gris.

D) Lesiones en troncoencfalo.

E) Lesiones en cerebelo.

Respuesta: C

GRACIAS POR LA ATENCIN

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NEUROLOGIA I

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