NEUROLOGÍA COMA Y MUERTE ENCEFÁLICA

NEUROLOGÍA

COMA Y MUERTE ENCEFÁLICA

ALBA PLANELLA

EIR

CONTENIDOS

COMA:

FISIOPATOLOGÍA

EXPLORACIÓN FÍSICA

ESTADOS DE PSEUDOCOMA

MUERTE ENCEFÁLICA

APARECEN UNA MEDIA DE 8 PREGUNTAS EN EL EXAMEN SOBRE

NEUROLOGÍA

“ANATOMO-FISIOLOGÍA” Y

“ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS” SON LOS 2 TEMAS MÁS

IMPORTANTES

TEMA 6: COMA Y MUERTE ENCEFÁLICA I (N)

ORIENTACIÓN

Apartado importante y preguntado con regularidad

Lo más destacado es la Escala de coma de Glasgow y

los patrones respiratorios


▸ El nivel normal de conciencia depende de:

▸ La corteza cerebral bihemisférica

▸ El sistema reticular activador (SRA) del tronco encefálico

COMA: FISIOPATOLOGÍA


LESIONES EN EL SRA O HEMISFÉRICAS PUEDEN

OCASIONAR ESTADOS DE COMA

LOS TRASTORNOS METABÓLICOS TAMBIÉN SON

CAUSA FRECUENTE DE COMA

▸ Se valora con la escala de coma de Glasgow

COMA: EXPLORACIÓN FÍSICA - NIVEL DE CONCIENCIA


RESPUESTA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORAESPONTÁNEA

4 PUNTOSORIENTADA 5 PUNTOS

OBEDECE ÓRDENES 6 PUNTOS

A ESTÍMULOS VERBALES 3 PUNTOS

CONFUSA 4 PUNTOS

LOCALIZADORA 5 PUNTOS

A ESTÍMULOS DOLOROSOS 2 PUNTOS

PALABRAS INAPROPIADAS 3 PUNTOS

RETIRADA AL DOLOR 4 PUNTOS

NINGUNA 1 PUNTO

SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2 PUNTOS

FLEXORA (DECORTICACIÓN) 3 PUNTOS

NINGUNA 1 PUNTO

EXTENSORA (DESCEREBRACIÓN)

2 PUNTOS NINGUNA 1 PUNTOPUNTUACIÓN: 3 - 15

▸ Respiración de Cheyne-Stokes: alternación de pequeños periodos de hiperventilación con periodos cortos de apnea, que puede deberse a:

▸ Condiciones fisiológicas (ancianos durante el sueño, altitud elevada…)

▸ Lesiones estructurales (lesión cortical bilateral, disfunción talámica…)

▸ Trastornos metabólicos (uremia, anoxia, insuficiencia cardíaca congestiva…)

COMA: EXPLORACIÓN FÍSICA - PATRÓN RESPIRATORIO

TEMA 6: COMA Y MUERTE ENCEFÁLICA I (N)IDENTIFICAR EL PATRÓN RESPIRATORIO DE UN PACIENTE EN

ESTADO COMATOSO PUEDE SER ÚTIL PARA LOCALIZAR LA DISFUNCIÓN ESTRUCTURAL EN EL NEUROEJE

▸ Hiperventilación neurógena central: respiraciones regulares rápidas y profundas que se produce en:

▸ Lesiones estructurales del mesencéfalo y protuberancia

▸ Trastornos metabólicos (cetoacidosis diabética, acidosis láctica, hipoxemia…)

COMA: EXPLORACIÓN FÍSICA - PATRÓN RESPIRATORIO


SI EL CUADRO DE HIPER-VENTILACIÓN RÍTMICA APARECE EN

CONDICIONES DE ACIDOSIS SE HABLA DE RESPIRACIÓN DE KUSSMAUL

▸ Los reflejos luminosos pupilares no suelen verse alterados por trastornos metabólicos, de modo que una alteración pupilar es indicativo de lesión estructural casi con total seguridad, con las siguientes excepciones:

▸ Dosis elevadas de barbitúricos, succinilcolina, lidocaína, fenotiacinas o aminoglucósidos

▸ Uso de atropínicos

COMA: EXPLORACIÓN FÍSICA - PUPILAS


ES IMPORTANTE EVALUAR LA FORMA, EL TAMAÑO, LA SIMETRÍA Y

LA RESPUESTA A LA LUZ

▸ Reflejo corneal: parapadeo bilateral al estimular suavemente la córnea

▸ Su alteración implica disfunción de tronco a nivel de la protuberancia

▸ Reflejos oculocefálicos: al girar la cabeza del paciente los ojos se mueven en la dirección opuesta

▸ Su alteración sugiere lesión estructural a nivel pontomesencefálico

COMA: EXPLORACIÓN FÍSICA - MOVIMIENTOS OCULARES


LA INTOXICACIÓN POR BARBITÚRICOS TAMBIÉN PUEDE

INHIBIR ESTE REFLEJO

▸ Reflejos oculovestibulares: movimientos oculares reflejos en respuesta a la irrigación de la membrana timpánica con agua fría

▸ Movimientos oculares espontáneos o roving ocular: desplazamiento lento de los ojos de un lado a otro de forma espontánea

▸ Implica tronco cerebral intacto

▸ Sacudidas oculares o bobbing ocular: movimientos oculares rápidos hacia abajo con retorno lento a la posición primaria

▸ Se asocia a lesiones pontinas, así como a encefalotpaías toxicometabólicas



▸ Trastornos desconjugados de la mirada: oftalmoplejía internuclear por lesión del fascículo longitudinal medial (une los núcleos III y VI contralaterales para la mirada conjugada horizontal)

▸ Clínica: incapacidad de aducción de un ojo con nistagmus en ojo abductor

▸ Causas: esclerosis múltiple (enfermedad desmielinizante) e ictus isquémico en el tronco encefálico



▸ Desviación conjugada de la mirada: los dos ojos miran hacia el mismo lado en:

▸ Lesiones hemisféricas estructurales: los ojos se desvían conjugadamente hacia el lado de la lesión

▸ Lesiones hemisféricas irritativas y troncoencefálicas: los ojos se desvían conjugadamente hacia el lado contrario de la lesión

▸ Lesiones talámicas o mesencefálicas altas: los ojos miran hacia la nariz



▸ Postura de decorticación: presenta flexión de codo, aducción de hombro y brazos, pronación e hiperflexión de muñecas, con las piernas extendidas

▸ Aparece en lesiones hemisféricas profundas o hemisféricas bilaterales

▸ Postura de descerebración: presenta extensión, aducción y rotación interna de brazos y extensión de las piernas

▸ Aparece en lesión de la vía corticoespinal a nivel diencefálico bajo o mesencefálico

COMA: EXPLORACIÓN FÍSICA - POSTURAS REFLEJAS


LA DESCORTICACIÓN CORRESPONDE A UNA PUNTUACIÓN DE 3 EN LA VALORACIÓN DE LA RESPUESTA MOTORA CON LA ESCALA DE GLASGOW;

LA DESCEREBRACIÓN EQUIVALE A 2 PUNTOS

▸ Falta de respuesta psicógena: el paciente carece de respuesta, pero está fisiológicamente despierto

▸ La exploración es normal y la respuesta oculovestibular está intacta

▸ Mutismo acinético: estado de vigilia sin posibilidad de elaborar respuesta

▸ Puede ser debido a daño cerebral bilateral (cuadro apálico), lesión en porción superior del mesencéfalo y diencéfalo o hidrocefalia aguda

COMA: ESTADOS DE PSEUDOCOMA


▸ Pseudocoma histérico

▸ Síndrome de enclaustramiento, cautiverio o locked in: las funciones mentales están intactas, pero hay parálisis de toda la movilidad excepto de los movimientos oculares verticales

▸ Puede verse en ictus de la porción ventral de la protuberancia y en afectaciones graves neuromusculares (Guillain - Barré, miastenia…)

COMA: ESTADOS DE PSEUDOCOMA


▸ Pérdida irreversible y total de las funciones cerebrales (silencio electroencefalográfico), tanto en hemisferios cerebrales como en tronco encefálico

▸ Las funciones orgánicas pueden mantenerse con medidas artificiales de soporte (especialmente útil en los potenciales donantes de órganos)

MUERTE ENCEFÁLICA: DEFINICIÓN


▸ Coma o falta de respuesta: ausencia de respuesta motora a estímulo doloroso en todas las extremidades

▸ Ausencia de reflejos de tronco: pupilar, oculocefálicos, corneal, nauseoso, tusígeno, gesticulación facial al dolor…

▸ Apnea

MUERTE ENCEFÁLICA: HALLAZGOS CLÍNICOS


▸ Pruebas de flujo cerebral:

▸ Angiografía convencional

▸ Angiografía por tomografía computerizada

▸ Doppler transcraneal

▸ Angiografía por resonancia magnética

▸ Angiogammagrafía

MUERTE ENCEFÁLICA: DIAGNÓSTICO


▸ Pruebas de función cerebral:

▸ Electroencefalograma (EEG): es una de las herramientas más extendidas por su amplia disponibilidad en los hospitales y la posibilidad de poder hacerse a pie de cama (pero presenta varias limitaciones)

▸ Tomografía por emisión de positrones (SPECT)

▸ Potenciales evocados somato-sensoriales (PESS)

MUERTE ENCEFÁLICA: DIAGNÓSTICO


PREGUNTAS EIR EIR 2018 PREGUNTA 147


EIR 2017 PREGUNTA 35












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