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NEUROIMAGENOLOGIA

USS Puerto Montt

TM Jose Ignacio FaúndezRadiología y Fisica Medica

Imagenología

Múltiples métodos diagnósticos Diferentes rendimientos e indicaciones Indispensable información clínica

relevante

Imagenología

Objetivo

Características generales de cada método

Estado actual (avances)

Radiología simple Método proyeccional con uso de

radiaciones ionizantes. Gran utilidad en trauma y como primera

aproximación en patología no traumática. Mala discriminación de partes blandas. Limitado en zonas de anatomía compleja.

Radiología simpleCraneo

Craneo AP – Lateral – TowneTrauma Utilidad dudosa Importa sospecha clínica

RX normal no descarta patología

Radiología simpleCraneo

Proyecciones especiales Oido Silla turca Orbitas Cavidades perinasales

Radiografía simple

Schuller Stenvers

FOSA ANTERIOR

FOSA MEDIA

FOSA POSTERIOR

Troncoencéfalo Bulbo raquídeo Puente o

protuberancia Mesencéfalo

Troncoencéfalo Conexión entre médula espinal,

cerebro y cerebelo. Regula funciones autonómicas.

Cerebelo Hemisferios cerebelosos Vermis

Regula coordinación motora

Cerebro Hemisferios cerebrales (2) Nucleos basales Cuerpo calloso y comisuras

Nucleos basales Caudado Lenticular (globus pallidus y putamen) Tálamo

Hipotálamo

Sistema ventricular Espacios ocupados por LCR

comunicados entre sí

IV ventrículo

III ventrículo

Ventrículos laterales

Espacio subaracniodeo Contiene LCR Comunicado a sistema ventricular LCR circula

LCR: 130-150ml. volumen total. 20 ml. en sistema ventricular. Producción de 500 ml./día.

Anatomía vascular Territorios:

Carótidas (circulación anterior) Vertebrales (circulación posterior)

Anatomía vascular Arco aórtico

Tronco braquiocefálico Carótida común derecha Subclavia derecha

Vertebral derecha Carótida común izquierda Subclavia izquierda

Vertebral izquierda

Carótida.

Carótida Interna → Bulbo → Cervical → Petrosa → Cavernosa → Supraclinoídea

Arteria vertebral

Poligono de Willis

Carótidas Internas Arterias Cerebrales Anteriores Arteria Comunicante Anterior Arterias Cerebrales Posteriores Arterias Comunicantes Posteriores Arteria Basilar

Figure 1. Duplication of the anterior communicating artery.

Dimmick S J , Faulder K C Radiographics 2009;29:1027-1043

©2009 by Radiological Society of North America

Figure 2. Fenestration of the anterior communicating artery.



Figure 3. Fenestrations of the anterior cerebral artery.



Figure 4. Fenestrations of the anterior cerebral artery.



Figure 5. Duplication of the middle cerebral artery.



Figure 32. Trigeminal artery.



Territorio Cerebral Anterior.

Cara mesial de lóbulos frontal y parietal.Borde medial de la convexidad fronto parietal.2/3 anteriores del cuerpo calloso.Cabeza del núcleo caudadoBrazo anterior de la cápsula interna

Territorio Cerebral Anterior.

Territorio Cerebral Media.

La mayor parte de los lóbulos frontal y parietal.Los 2/3 anteriores del lóbulo temporal.Núcleo lenticular y parte del caudado

Territorio Cerebral Media.

Territorio Cerebral Posterior.

Tercio posterior de la convexidad.Porción inferior y posterior del lóbulo temporal.Lóbulo occipital.Brazo posterior de la cápsula interna, tálamo y mesencéfalo.

Territorio Cerebral Posterior.

Las venas se anastomosan libremente, tanto en la superficie como en el parénquima.La oclusión en un sólo punto no produce un infarto.

Drenaje Venoso.

Drenaje Venoso.

1.- SLS2.- seno transverso3.- seno sigmoides4.- SLI5.- Tórcula6.- vena de Trolard7.- vena de Labbé9. Seno recto10.- vena de galeno12.- basal de Rosenthal13.- venas yugulares

Radiología contrastada Actualmente la mayoría de los métodos

en desuso Neumo cisternografía Ventriculografía Cisternografía

Radiología simple Rapidez +++++ Sensibilidad + Especificidad + Disponibilidad +++++ Costo $

Ultrasonido

Ultrasonido Técnica sin radiaciones ionizantes Operador dependiente Gran rendimiento en estudios localizados Portátil Multiplanar Dinámico (tiempo real)

Ultrasonido craneal Niños menores de 1 año

Trans fontanela Adultos

Trans craneal

Ultrasonido cranealNiños

Dependiente de amplitud de fontanela anterior

Aproximación sagital y coronal Buena visualización de estructuras

centrales

Ultrasonido cranealNiños

Indicaciones Hemorragia

(prematuros) Macrocefalia Hidrocefalia Malformaciones

Ultrasonido cranealAdultos

A través de “ventanas acústicas” Temporal Forámen magno Trans orbitario

Limitado por grosor óseo Transductores de baja frecuencia y alta

penetración (Phased array)

Ultrasonido cranealAdultos

Indicaciones Doppler transcraneal

Vasoespasmo Enfermedad ateromatosa oclusiva

Ultrasonido 2D parkinson

Ultrasonido Rapidez +++ Sensibilidad ++ Especificidad +++ Disponibilidad ++ Costo $$

Tomografía Computada

Tomografía computada

Método radiológico (usa rayos X) Múltiples imágenes obtenidas con

distintas incidencias de un haz de rayos X, luego integradas

Imagen reconstruida en cortes axiales

TAC convencional 1 giro = 1 corte = 1 imágen Mesa avanza entre cada corte Susceptible a artefactos de movimiento Largos tiempos de examen

TC Helicoidal

TC Multicorte Unicorte Multicorte

Unicorte Multicorte

TC craneo encefalico

Rapidez ++++ Sensibilidad +++ Especificidad +++ Disponibilidad +++ Costo $$$

TC Cerebro Indicaciones

cefalea Trauma Déficit Infecciones Neoplasia Malformaciones Etc.

TC cerebroTécnica

Plano de corte Medio orbitario (Europa) Orbito meatal (USA Chile)

TC cerebroTécnica

Grosor de corte Helicoidal (multicorte)

Barrido helicoidal con reconstrucciones multiplanares Ventanas

Parénquima cerebral Especial hemorragia Ósea

Medio de contraste Aumenta sensibilidad y especificidad

Riesgos propios de su uso

Generalmente no se usa en urgencias

TC Alta sensibilidad Cortes axiales y coronales (convencional) Reconstrucciones MPR y 3D (multicorte)

TC encefalicaEstudios especiales

AngioTAC cervical y cerebral Técnica helicoidal (multicorte) Fase arterial de inyección de contraste IV Reconstrucciones MPR y 3D

AngioTAC cervical y cerebral

Indicaciones Aneurismas MAV Enfermedad ateromatosa

Infarto cerebral/ EVC isquémica

ENCEFALOMALACIA

Infarto viejo:*retracción de estructuras*cisuras*ventriculos*hipodensidad marcada

EMBOLIGENOS

Hemorragia Intracerebral

Hemorragia Subaracnoidea

TRAUMATICA

http://www.infodoctor.org/www/images/2603_11.jpg

Traumatismo Craneoencefálico

http://www.aspame.net/imamedicas/hetamotasubdural.jpg

http://www.aspame.net/imamedicas/fracdecraneo.jpg

TC encefalicaEstudios especiales

Estudio de perfusión cerebral Múltiples cortes en un mismo plano durante la

inyección de un bolo de contraste IV Grafica la impregnación con contraste IV

TC Perfusión cerebral Indicaciones

Cuadros deficitarios vasoespasmo

Perfusión Cerebral

Resonancia Magnética

IntroducciónLas imágenes dependen de la respuesta de los tejidos a la aplicación de campos magnéticos.

INTENSIDADES…

Fiesta o cóclea

Estudio LCR

Estudio de flujo de LCR 2DPC

Estudio fetal

RM fetal

Enfermedad VascularCerebral

Accidentes cerebrovasculares isquémicos

Fase T1 T2

Hiperaguda (0-6 hrs) Isointensa, posiblemente alguna perdida de surcos

Isointensa

Aguda (6hrs-4días) Intensidad reducida, efecto de masa

Hiperintensa

Subaguda (4-14 días) Intensidad reducida Hiperintensa

Crónica Zona de menor intensidad, encefalomalacia

hiperintensa

Epilepsia

Cisticercosis

Encefalitis

OTROS:

Cavernoma

SECUENCIAS ESPECIALES DERESONANCIA MAGNÉTICA

AngioRM

Indicaciones Estudio de enfermedad cerebrovascular Miscelaneas.

RM Estudios especiales Difusion Perfusion Estudio LCR Tractografías (tensor de difusión) Funcional (BOLD)

Difusión

RM-Difusión

Perfusión

RM-Perfusión

Tensor de difusión

Tractografía

RM funcional BOLD

Señal BOLD (Brain Oxygen Level Dependent Signal)

Ogawa et al experimentado con ratas habían probado que la desoxihemoglobina en la sangre podría ser usada como un MC intrínseco en imágenes obtenidas por RM, fenómeno que recibió la denominación de contraste-BOLD (blood oxigenation level dependent) o técnica dependiente del nivel de oxigenación sanguínea

Ogawa. 1990

OxihemoglobinaDiamagnética (No altera CM)

Las células sanguíneas presentan diferentes propiedades magnéticas

DesoxihemoglobinaParamagnética(altera CM, cte endogenoe i.v)

VenulasCapilares

= HbO2= Hbr

CBV

Lecho Capilar

= HbO2= Hbr

Flujo Sangre

CBV

Estado Activado

• Aumento Flujo sanguíneo Cerebral •Disminuye Desoxihemoglobina•Aumento Volumen sanguíneo Basal•Incremento de la Señal de RM.Actividad

Eléctrica

RespuestaHemodinamica

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

Diseño en bloque Este diseño requiere alternar dos tipos de

tareas: activación y control, de tal forma que la de control actúa como línea de base de la de activación.

El tiempo dedicado para cada tarea debe ser el mismo (15seg), para garantizar un muestreo equivalente en ambas condiciones

Diseño en bloque

Duracion dinamicos: 3 sgs Suficientes dinámicos: 35 Tiempo total aquisición: < 2

minutos

Diseño en bloque

Diseño en bloque

Cuantos más volúmenes se recojan para cada tarea, más fiable será la exploración (lo normal es adquirir de 6 a 8 estimaciones por paciente).

Off Off Off OffOn On On On

Scan Number

Sign

al In

tens

ity

En el paradigma relacionado con el evento se intenta aislar la respuesta a un estímulo individual o incluso a sus componentes., basado en la detección de cambios hemodinámicos secundarios a eventos neurales de corta duración (efecto BOLD) 5-7 sgs y se mantiene por 12 s

Menor cantidad estímulos Se registra la rpta funcional para cada

estimulo durante t° “x”

Diseño activación asociado a evento

Diseño activación asociado a evento

Duración de cada dinámico:< 2 sgs Pueden reducirse los períodos de

reposo Paradigmas múltiples, aleatorios y más

cortos Varias activaciones monitorizadas y

sincronizadas Menor influencia del tiempo de latencia

en el postproceso

Complejidad prueba

Complejidad prueba

Pruebas simples requieren periodos de activación y reposo

Las pruebas complejas requieren activación e inhibición simultánea o secuencial de múltiples regiones cerebrales

Paradigma motor

Corteza Motora 1° activación movimiento Mano

PiesDedosLengua

control reposo misma tarea miembro

ipsilateral lesión

Movimientos de la lengua, la mano, los dedos, los pies.

Como tarea control se suele aplicar la misma para el miembro ipsilesional o bien el reposo.

MOTOR

Prueba motoraactivación

Abrir/cerrar palma de mano Tapping: tocar pulgar con cada dedo Movimiento pulgar, oposicion o en LMano contralateral a lesiónControl Reposo Mover mano ipsilateral

Prueba motoraactivación

Movimiento circular de pie, pto de apoyo articulacion libre

Movimiento de pedal Pie contralateral a lesiónControl Reposo Mover pie ipsilateral

Homunculo motor

paciente con malformación arteriovenosa

Paradigma motor/somatosensorial de la mano derecha

Mapeo de la corteza motora/ somatosensorial y su relación con la malformación.

Prueba sensitivaactivación

Rozar área anatómica de interespie (dorso) y mano (entre pulgar e indice)

Soplos de aire Ligeras presiones contralateral a lesión

Control Reposo Ipsilateral a lesión

Homúnculo sensitivo

LenguajeComponente: fonético, fonológico, semántico y sintacticoFunción: Productivo (expresión ), ubicación frontalReceptivo (comprensión), ubicación

temporo-parietal

Áreas de lenguaje Área de Broca (planeación y ejecución del habla)

Área de Wernicke (representación y reconocimiento de patrones fonémicos del lenguaje)

Lateralización lenguaje Mayor % a izq Tanto diestros como zurdos

Test de Wada: amobarbital sódico IC e GE (casi 4 veces mas caro )

Paradigma lenguaje productivo (PLP) Localizar Broca(BA 44)

Paradigma lenguaje receptivo(PLR)– Localizar Wernike, áreas

parasilvianas– giro angulado, supramarginal y

temporal superior

PL PRODUCTIVAS

Determinar lateralización del lenguaje

Localización fx productivas del lenguajePL PRODUCTIVAS Generación verbos (silente)

Fluencia verbal (silente). Lesiones frontales y temporales anterior

Generación verbos Para determinada palabra nombrar

verbo. p.e: auto-conducir

Estímulos deben ser nombres concretos simples, entre 3-7 letras

>fiabilidad det lateralización lenguajev/s denominación y lectura

Buson la valido con TW, EEI

Fluencia verbal Generar mentalmente tantas palabras

como pueda según clave semántica ofonológica

Semántica:ej animales, colores, deportes Fonética: palabras que empiecen con

determinada letra o fonema

PL RECEPTIVAS Localización fx receptiva del lenguaje Escuchar historias Repetición de frases

Escuchar historias Lectura de historia simple (escuchar

atento) Bloques de 15 sgs lectura Reposo (no piensar en nada)

La imagen diferencial nos permite identificar aquellas áreas del cerebro en donde la activación difiere de forma significativa entre la tarea de activación y la tarea control, lo que delimita las áreas funcionalmente elocuentes para la función evaluada.

c

c

Paradigma visual Visualización de imagen cuadriculada

blanco-negro 15 sgs cada bloque Control es pantalla completa en negro

Paradigma visual

Paradigma visual blanco/negro

Paradigma visual Visualización de imagen cuadriculada

color-negro 15 sgs cada bloque Control es pantalla completa en negro

Paradigma visual color

Paradigma auditivo

•Escuchar música15 sgsContro silencio

MEMORIA Concebida como un conjunto de

funciones vinculadas a la habilidad para: registrar, almacenar, recuperar y utilizar información.

Se compone de distintos sistemas que funcionan de forma relativamente autónoma, aunque se relacionan entre sí.

Memoria Epi temporal Lesión temporal Candidatos a lobectomía temporal

Determinar integridad funcional del hipocampo y circunvolución parahipocampal

Memoriaparadigma

Memoria imágenes

Antes de iniciar examen se le pide que memorice las imágenes pero solo las de activación

Control será una imagen única

Memoriaparadigma

Paseo por tu ciudad Antes de RM se pide a paciente que indique

lugares de su ciudad Despues se agrupan de a 3, deben ser

cercanas La tarea de activación se inicia indicando los 3

lugares (iglesia-muni-casa) y el paciente debe recordar el camino, desde la 1° al 3°

RM-Funcional

Espectroscopia por RM

Resonancia Magnética

Fenómeno físico a través del cual núcleos atómicos expuestos a un campo magnético son capaces de absorber energía y luego liberarla

Principios básicos RM

Señal RM

Liberación energéticaRELAJACIÓN

Absorción energéticaRESONANCIA

NUCLEOSZ im p ar y/o N im p ar

CAMPOMAGNÉTICO

RADIOFRECUENCIA

RM cerebro Rapidez ++ Sensibilidad +++++ Especificidad +++++ Disponibilidad ++ Costo $$$$

RM cerebro Indicaciones

“last resort” Ultimo examen para definir diagnóstico Caracterización de tejidos

Estudio “funcionales”

RM cerebro Técnica

Secuencias ponderadas T1, T2, DP, FLAIR, IR, etc.

Planos axial, sagital, coronal Contraste IV (Gadolinio)

Protocolos según patología

Medicina Nuclear

C. Cingulada

N. caudado

PutamenTálamo

C. Calcarina

Correlación anatómica

Tálamo

Corteza parieto-temporal

Núcleo caudado

Corteza frontal

Corteza parietal

Corteza frontal dorsal

Corteza occipital

TRANSVERSALES

Corteza frontal mesial (cíngulo)

Corteza occipital

Corteza calcarina (visual)

Tálamo

Corteza parietal

Corteza temporal

Corteza temporal lateral

Núcleo caudado

Corteza frontal dorsal

Corteza temporal mesial (hipocampo)

CORONALES

Cíngulo

Corteza frontal

Corteza órbito-frontal

SAG ITALES

Corteza temporal

Cerebelo

Corteza parietal

Corteza parietal

Corteza occipital

Tálamo

Tronco cerebral

Núcleo caudado

Cíngulo

Hemisf. cerebeloso

Vermis

Tronco cerebral

Corteza temporal

Corteza temporal lateral

Corteza temporalmesial (hipocampo)

TRANSVERSALES

PLANO TEMPORAL

PET-CT

Nanoparticulas

Medula espinal

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