NEUROESTIMULADOR Y

BLOQUEO DE PLEXOS

Esther Gómez SánchezMédico Residente de Anestesiología y

Reanimación Hospital Clínico Universitario de

Valladolid

Índice

1. Introducción: Historia

2. Generalidades neuroestimulación

3. Ventajas de los neuroestimuladores (ENE) en bloqueos periféricos

4. ¿Estimulación única o múltiple?

5. Uso de la ecografía en anestesia regional

1. HISTORIA

• Galvani (1780): primera demostración estimulación eléctrica sobre un nervio.

• Von Perthes (1912): desarrollo del primer neuroestimulador eléctrico.

• Greenblatt y Denson (1962): uso neuroestimulador transistorizado y agujas aisladas estimular componente motor y no sensitivo.

• Wright y Coons (1969): estimulador nervioso para monitorización bloqueo muscular.

• Introducción estimuladores corriente constante y agujas aisladas de teflón.

• Galindo (1980): la corriente determina la despolarización nerviosa.

2. GENERALIDADES:

a) Conocimiento de la anatomía:

Extremidad superior

Bloqueo/nervio Respuesta motora Área de anestesia

Interescalénico Deltoides abducc. brazo

Bíceps flex. antebrazo

Región deltoidea

Región proximal húmero

Cervical superficial Trapecio Cintura escapular

Braquial Radial

Mediano

Cubital

Musculoc.

Extens. dedos y muñeca

Flex dedos.Flex-pronac”

Flex. 4,5 dedo

Flex.antebrazo y pulgar

Territorio n. radial

Territorio n. mediano

Territorio n. cubital

Piel lateral antebrazo

Extremidad inferior

Bloqueo/nervio Respuesta motora Área anestesia

Ciático vía ant, post

Lateral o litotómica

Femoral en la ingle

Flex dorsal&plantar pie

Glúteo y bíceps femoral

Vasto medialis

Cuádriceps

Pie y pierna except.medial

Región post. Muslo

Región mediodistal muslo

Reg. Ant y distal muslo y rótula.

Obturador en la ingle

Femorocut. Lat en ingle

Plexo lumbar paravert.

Aductor

Parest. Reg.superext muslo

Vasto medialis y aductor

Cuádriceps

Región medioprox. Muslo

Piel región superoext muslo

Región media muslo, rodilla y pierna

Región ant muslo y rodilla

Femorocutáneo lat paravertebral

Parestesia región lateral muslo o clonía transverso abdominal

Piel región lateral de cadera y muslo

b) Bases fisiológicas del neuroestimulador

• Potencial de acción (Pa)• Impulso nervioso: estímulo

eléctrico ( Q: mC (Coulomb))

I (mA), t (ms)

Q = I. t• Umbral:

-Reobase

-Cronaxia

Reobase y cronaxia:

• Fibras dolor mpulso 1m/s• Fibras motoras Mielina. 120m/s

Diferente reobase usar ENE con I y duración para despolarizar fibras motoras.

Valores estimulación elevados Fibras sensitivas de más dimensión evitando componente doloroso de Aα y C

Cronaxia: excitabilidad de tejidos A 0.2ms MPe 0.3ms

NM 0.5ms

NEUROESTIMULADOR

Impulso

Polo - Cátodo

Polo + Ánodo

Rcutánea individual

Carga eléctrica

Raguja a progresión

AGUJA: Características

• Aisladas: mejor completamente aisladas incluyendo el bisel.

• Flexibilidad y Resistencia.• Calibre y dimensiones

proporcionadas a distancia piel-nervio.

• Cono transparente y catéter plástico.

• Transmisión impulso sin dispersión eléctrica. Punta atraumática.

TIPOS:

c) Características del neuroestimulador

Voltaje e intensidad cte: No localización correcta

• Tipos Intensidad cte: Misma corriente. R varía

Voltaje cte: R e I varían en sentido inverso

1) Compactos, manejables, transportables y económicos.2) Limitadas operaciones de regulación.3) Corriente cte.4) Impulso eléctrico rectangular monofásico.5) Intensidad: 0.05 a 5 mA. Duración impulso: 0.1-1ms. Frecuencia: 1 ó 2

Hz.6) No suministran señales erróneas de alta intensidad. Alarma.

d) Aproximación al nervio:

3. VENTAJAS DEL ENE BLOQUEOS PERIFÉRICOS:

• Miembro superior: no grandes ventajas ENE vs técnicas clásicas en eficacia. Sí en utilización eventual de la técnica, aprendizaje y enseñanza.

• Miembro inferior: grandes ventajas del ENE por dificultad de la técnica.

Ej.: Bloqueo ciático y paravascular inguinal para cirugía artroscópica de rodilla (E. Monzó, M. Hajro)

Rev. Esp. Anestesiol. Vol 51. Núm. 8. 2004

• Estudio descriptivo y prospectivo a 88 pacientes programados para cirugía artroscópica de rodilla.

• Bloqueo ciático y paravascular inguinal (“tres en uno” de Winnie).

•

• La utilización del neuroestimulador es imprescindible por la profundidad a la que se encuentra el n. ciático y para diferenciar la rama posterior del crural.

Excelente 54 casos (61.36%)• Eficacia anestésica 89.77 % Buena 25 casos (28.41%)

Insuficiente 10.23 % A.Gral

Sin ENE Decepcionante índice de éxitos.

VENTAJAS:

• Realizar bloqueos muy selectivos y fácilmente reproducibles.

• Limitar incomodidades del paciente.• Permitir bloqueos en no colaboradores.• Disminución volumen anestésico.• Disminución riesgo neurolesión.• IQ con contraindicaciones para anestesia gral o

neuroaxial.

4. ¿ESTIMULACIÓN ÚNICA O MÚLTIPLE?

• EM: buscar varias respuestas motoras estimulando diferentes componentes del plexo o tronco nervioso.

• Ventajas:

1) Anestésico local de forma selectiva.

a) Si se necesita rápida recuperación (ambulatorios) y analgesia prolongada.

b) Estudios recuperación + rápida 10 ml lidocaína 2% n. radial y musculocutáneo y 10 ml bupivacaína 0.5% nn. cubital y mediano vs mezcla 50% a todos por igual.

2) Menor dosis anestésico local: a) Bloqueo axilar: Mepivacaína 1% 5 ml por

respuesta vs 80 ml con técnica transarterial. 13% EM analgesia suplementaria vs 46% grupo transarterial.

3) Menor tiempo de latencia: a) Ej. Koscielniak-Nielsen. Comparación

plexo braquial vía axilar con EM (4 respuestas) vs vía coracoides 2 respuestas. No diferencias en t ejecución ambos bloqueos En t de latencia 17 min grupo axilar vs 30 min grupo coracoides (p<0.01)

4) Bloqueo de mayor calidad:

En estudio anterior grupo axilar analgesia suplementaria en el 17% vs 47% en el grupo de coracoides (p<0.01)

5) Menor toxicidad: Volúmenes menores de AL en EM.

INCONVENIENTES:

1) Mayores molestias al paciente: Redirección de la aguja.

Premedicar: midazolam 2 a 4 mg Buscar 1º la respuesta más difícil de hallar. Situarse mentalmente el plexo.

2) Mayor neurotoxicidad: Varias punciones riesgo parestesias.

Bloqueo con más riesgo: interescalénico.

3) Mayor dificultad técnica: Conocimiento anatómico más preciso.

CONCLUSIONES:

1. Bloqueo axilar: IQ mediano: EU

IQ toda la mano: EM

nº respuestas: 3 suficiente.

2. Bloqueo interescalénico: EU

3. Bloqueo n. ciático hueco poplíteo: EM

5. USO DE LA ECOGRAFÍA EN ANESTESIA REGIONAL:

• Características: 1.La ecografía se ha introducido recientemente como

método para localización nervios periféricos y plexos.

2. Permite visión directa de punción.

3. Reducción de complicaciones y ef. secundarios.

4. Se puede ver distribución anestésico alrededor nervio.

5. Distintas sondas dependiendo profundidad plexo.

6. Doppler permitirá identificar estructuras vasculares y evitar su punción.

Ej.: Bloqueo poplíteo posterior guiado por ecografía (E. Rivas, X. Sala-Blanch) Rev Esp Anestesiol Reanim 2004; 51: 604-607

Nervio ciático: estructura hiperecogénica, forma ovalada en corte axial y longitudinal en corte sagital. Se mide profundidad (3.5 cm). Tras asepsia se introduce aguja neuroestimulación. Se inyectan 30 ml mepivacaína 1.5%.

• Se observa cómo el nervio se rodea de AL (signo del donut).

• A los 3 min de la inyección AL, paciente refiere hormigueo y sensibilidad pie.

• No se colocó manguito de isquemia.

• A los 190 minutos reinició sensibilidad.

• Conclusión: asociación ultrasonidos y ENE permite fácil localización n. ciático Asegurar abordaje antes de división nervio, evitando punción estructuras vecinas y resultados óptimos.

• Otros estudios: 1. Operative management in axilary brachial

plexus block. Comparison ultrasound and nerve stimulation. (Anaesthesist 2006, Apr; 55(4):451-6):

-US vs ENE. Mepivac. 130 casos. Anestesia con éxito 98.2% US vs 83.1 ENE. Duración anestesia más corta grupo US. Necesidad observación postoperatoria menor en grupo US. p<0.001

2. Ultrasonographic guidance improves sensory block and onset time of three-in-one blocks. (Anest Analg 1997; 85:854-7)

- Ventajas US bloqueo “3 en 1”. Inicio acción más rápido grupo US y calidad de bloqueo sensitivo superior p<0.05. Bloqueo efectivo 95% US, 85% ENE. Vol AL puede reducirse, mejora calidad bloqueo. Menor riesgo punción vascular.

3. Ultrasound guidance speeds execution and improves the quality or supraclavicular block. (Anesth Analg 2003 Nov, 97(5): 1518-23.

- US menor tiempo vs ENE. Ningún paciente grupo US necesitó anest. gral vs 8% en ENE. Más calidad bloqueo zona cubital grupo US.

• Conclusiones:

- Mayor porcentaje de éxitos.

- Inicio de acción del AL más rápido.

- Mejora calidad bloqueo sensitivo.

- Menor riesgo punción vascular.

- Menor tiempo para realización bloqueo.

BIBLIOGRAFÍA: • Flo A, Aliaga L. Técnicas de aproximación nerviosa.

Electroneuroestimulación. En: Aliaga L, Castro M, Catalá E et al. Anestesia Regional Hoy. 3ª Ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer: 2006:65-78.

• García Muret A, Aliaga L. Bloqueo nervioso con neuroestimulación: ¿es preferible la estimulación múltiple?. En Aliaga L, Castro M, Catalá et al. Anestesia Regional Hoy. 2ª Ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer: 2001:129-137.

• Sala Blanch X, Bargalló X, De Andrés J, Domingo V. Técnicas de aproximación nerviosa. Ultrasonografía aplicada a la práctica de la anestesia regional. En Aliaga L, Castro M, Catalá et al. Anestesia Regional Hoy. 3ª Ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer: 2006: 81-95.

• Monzó E, Hajro M, Galindo F et al. Bloqueo ciático y paravascular inguinal para cirugía artroscópica de rodilla, una alternativa válida. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004; 51: 417-422.

• Rivas Ferreira E, Sala-Blanch X et al. Bloqueo poplíteo posterior guiado por ecografía. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004; 51: 604-607.

• Schwemmer U, Schleppers A, et al. Operative management in axillary brachial plexus block. Anaesthesist 2006; dd (4); 451-456.

• Williams SR, Chouinard P, et al. Ultrasound guidance speeds execution and improves the quality of supraclavicular block. Anesth Analg 2003; 97 (5): 1518-1523.