Neurocirugía Marzo 2011 (Vol 19)

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012

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N E U R O C I R U G I A – N E U R O C I R U R G I A Órgano Oficial de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (F LANC)

EDITOR

GERMAN POSADAS NARRO Oficina Editorial: Jr. Camilo Carrillo 051-1 -225-602

Jesús María, Lima-PERU Correo electrónico: [email protected]

COMITE EDITORIAL

MADJID SAMII (Alemania) ERNESTO HERRERA (El Salvador) CARLOS GAGLIARDI (Argentina) JOSE MARTIN RODRIGUEZ (España) JACQUES BROTCHI (Bélgica) TETSUO KANO (Japón) MILTON SHIBATA (Brasil) ENRIQUE VEGA (Nicaragua) HILDO AZEVEDO (Brasil) FREDDY SIMON (Paraguay) LEONIDAS QUINTANA (Chile ) HUGO HEINICKE (Perú) REMBERTO BURGOS (Colombia) ALVARO CORDOVA (Uruguay) OSSAMA AL-MEFTY (EE.UU.) ALFONSO GUZMAN (Venezuela) EDWARD LAWS (EE.UU) JESUS VAQUERO (España)


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FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)

DIRECTORIO

Presidente ROGELIO REVUELTA (México) Presidente Anterior MARCOS MASINI (Brasil) Vicepresidente ROBERTO SANTOS (Ecuador) Secretario General LUIS CARLOS DE ALENCASTRO (Brasil) Tesorero EDGARDO SPAGNUOLO (Uruguay) Editor de Publicaciones GERMAN POSADAS (Perú) Editor de Internet CLAUDIO YAMPOLSKY (Argentina) Historiador PATRICIO TAGLE (Chile) Parlamentario FERNANDO RUEDA (México) Secretario Ejecutivo BASILIO FERNANDEZ (México)

Presidente CLANC JOSE LANDEIRO (Brasil)

PRESIDENTES DE SOCIEDADES LATINOAMERICANAS DE NEUROCIRUGIA

ARGENTINA Platas Marcelo GUATEMALA Rafael de la Riva

BOLIVIA Erwin Quintanilla HONDURAS Osly Vasquez

BRASIL-SOCIEDAD Marcus Rotta MEXICO Gerardo Guinto

BRASIL-ACADEMIA José Luciano NICARAGUA Marvín F. Salgado

CHILE Melchor Lemp PANAMA Avelino Gutiérrez

COLOMBIA Juan Oviedo PARAGUAY Ramón Migliosiri

COSTA RICA José Pérez PERU Marco Gonzales-Portillo

CUBA Enrique de Jongh R. DOMINICANA Giancarlo Hernández

ECUADOR Enrique Guzmán URUGUAY Edgardo Spagnuolo

EL SALVADOR Manuel Guandique VENEZUELA Jorge Mantilla

E. UNIDOS-CANADÁ Fernando Díaz

PRESIDENTES HONORARIOS

R. POBLETE (Chile) L. DITZEL (Brasil SBN) H. HINOJOSA (Perú) T. PERILLA (Colombia) P. MANGABEIRA (Brasil) H. GIOCOLI (Argentina) A. KRIVOY (Venezuela) U. ROCCA (Perú) A. BASSO (Argentina) M. MOLINA (Honduras) M. LOYO (México) N. RENZI (Argentina) J. MENDOZA (Colombia) L. QUINTANA (Chile) J. MÉNDEZ (Chile) R. BURGOS (Colombia) F. RUEDA (México) E. HERRERA (El Salvador)


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DELEGADOS ANTE WFNS

Marcos Masini DELEGADO SENIOR Rogelio Revuelta SEGUNDO DELEGADO

Claudio Yampolsky DELEGADO ALTERNO

PRESIDENTES SOCIEDADES FEDERADAS REGIONALES

Rafael de la Riva ASOCAN Leonidas Quintana CONO SUR

PRESIDENTES SOCIEDADES ADHERENTES EXTRACONTINENTALES

José Eiras Ajuria ESPAÑA Antonio Cerejo PORTUGAL Massimo Collice ITALIA Marc Sindou LENGUA FRANCESA

COMITÉS

EDUCACION L. Quintana (Chile) A. Pedroza (Colombia) L. Aguiar (Brasil) N. Nazar (Honduras) R. Ramos (México) CANDIDATURAS: M. Molina (Honduras) M. Gonzales Portillo (Perú) E. Herrera (El Salvador) A. Antunes (Brasil) O. Aponte (Colombia)

ESTATUTOS Molina (Honduras) F. Rueda Franco (México) L. Quintana (Chile) N. Renzy (Argentina) MEDALLAS M. Molina (Honduras) M. Masini (Brasil)

FINANZAS E. Spagnulo (Uruguay) R. Revuelta (México)


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____________________________________________________________________________________________

CAPITULOS

NEUROCIRUGIA VASCULAR E. Spagnulo (Uruguay) R. Ramos (México) F. Papalini (Argentina) NEUROCIRUGIA ONCOLOGICA A Rabadán (Argentina) G. Guinto (México) M. Rotta (Brasil) NEUROCIRUGIA BASE CRANEO R. Ramina (Brasil) M. Melgar (Perú) P. Aguiar (Brasil)

COLUMNA VERTEBRAL J. Soriano (México) J. Shilton (Argentina) G. Broc NEUROCIRUGIA FUNCIONAL J. Espinoza (Colombia) M. Baabor F. Jimenez S. Sacchetoni NEUROTRAUMATOLOGIA, NEUROINTENSIVISMO E. Guzman E. De Jongh (Cuba) J. Da Rocha (Brasil)

NEUROCIRUGIA PEDIATRICA T. Herreda (México) G. Aranda (Panamá) NERVIOS PERIFERICOS J. Guedes (Brasil) H. Giocolli (Argentina)


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REVISTA LATINOAMERICANA DE NEUROCIRUGIA

Marzo, 2012. Volumen 19

Contenido

Editorial Dr. Jorge Mendez .................................................................................................................................. 7

Página del Presidente:

Génesis y Evolución de la Neurocirugía Pediátrica en México Genesis and Evolution of Pediatric Neurosurgery in Mexico

Dr. Fernando Rueda .............................................................................................................................. 9

Artículo Original:

Cervical Prolapsed Discs Treated by Ozone Therapy Experience with 90 cases Dr.MarcoMasini……………………………………………………………………….…………………….13

Miscelánea Neurociencias:

Pincelada histórica sobre Jean Lhermitte y su Signo Historical Touch on Jean Lhermitte and your sign

Dr. Abraham Krivoy.……………………………………………………………………………………….25

Programa de Formación en la Residencia de Neurocirugía – Quinto Año Training Program Neurosurgery Subspecializes – Five Year

Dr.GermánPosadas ……………………………………………………………………………………….34

Ciencia y Arte:

Poemas / Poems Dr.GermánPosadas………………………………………………………………………………………..53

Semblanza:

Profesor Ramiro Pereira Riverón Dr. Enrique de Jongh …………………………………………………………………………………….54

Reglamento de publicaciones ………………………………………………………………………….63

Dr. Jorge Mendez Editorial


7

Editorial

Dr. Jorge Mendez Presidente Honorario de la FLANC

a neurocirugía es una compleja espacialidad de la medicina que ha desafiado

el interés del hombre desde muy temprano, primero en intervenciones de

patologías traumáticas de guerra y posteriormente i en otras patologías

como la cefalea jaquecosa y los problemas de la columna vertebral y de los

nervios periféricos. El gran avance hacia el interior del cerebro se gestó en Inglaterra,

con MacEwe y Hoesley, con Begman , Wagner y Krause en Alemania y en Francia con De

Martel, Clovis Vincent y ,en Francesco Durante resecó en Italia (1890) un meningioma

de la región olfatoria y estas dos intervenciones marcaron el comienzo de la

neurocirugía electiva A comienzos del siglo XX Foerster y Tonnis tenían una escuela

alemana establecida como también Olivercrona en Suecia. En la etapa siguiente Harvey

Cushing al volver a Estados Unidos después de una estadía en Europa inició en la

Universidad de Harvard la neurocirugía moderna observando rigurosaente les normas de

asepsia y hemostasis al diponer del nuevo electro coagulador (“Bovie”) aspiración

continua e instrumentos diseñados por el mismo y utilizados hasta la fecha por lo que

destacó rápidamente de sus contemporáneos. Formó 32vresidentes de Estados Unidos

que llegaron a ser jefes de importantes departamentos de neurocirugía. Con la

colaboración de Percival Bayle y Louse Eisenhard inició la sistematización

histopatológiaca de los tumores cerebrales e inició la investigación experimental y

clínica de la hipertensión endocraneana. Su contemporáneo Walter Dandy aportó la

neumo encefalografía y Wilder Penfield incorporó las técnicas histológicas de la Escuela

Española y la cirugía de la epilepsia completando el trio de los grandes iniciadores de la

neurocirugía moderna.

Mientras tanto en Latino América las intervenciones fueron realizadas por eximios

cirujanos generales. En 1890 Juan Justo de Argentina realizó el primer colgajo

osteoplástico y Llobet operó en 1931 pacientes con quiete hidatídico: David Benavente,

Profesor de la Universidad de Chile presentó en 1883 un trabajo precursor “Sobre

localizaciones cerebrales s y drenaje de la fosa posterior”. La tercera etapa del desarrollo

de la neurocirugía en Latino América comenzó en los años 30 y 40 con neurocirujanos

entrenados en Europa y Estados Unidos y que desarrollaron residencias con médicos

nacionales y de otros países latinoamericanos. Uno de los más fructíferos fue el Instituto

L

Dr. Jorge Mendez Editorial


8

de neurocirugía de Santiago de Chile fundado en 1939 por Alfonso Asenjo que formó

distinguidos neurocirujanos del continente que a su vez crearon escuelas en sus países

La neurocirugía es una especialidad difícil que requiere de una infraestructura compleja

con elementos de diagnóstico, pabellones e instrumentos de alto costo .que ha

dificultado su desarrollo en nuestros países creándose una brecha con los más

desarrollados.

Sin embargo a pesar de estas dificultades incluyendo las distancias que nos separan del

resto del mundo la neurocirugía ha sido una especialidad en expansión progresiva y los

congresos de la región de la región tienen cada vez más convocatoria.

El futuro estará apoyado por la tecnología virtual en el diagnóstico y en las

intervenciones de modo que los próximos neurocirujanos deberán manejar estas

técnicas que ya se han insinuado en el resto del desarrollo humano. La técnica de

navegación intravascular en el tratamiento de la patología aneurismática, estrella de la

neurocirugía, es un claro ejemplo de esta dirección.

La satisfacción de este autor es el de haberme agregado a las filas ascendiendo EL

“ANAPURNA” especialidad que en ese momento de mis comienzos fuera considerado

como de una naturaleza casi pintoresca.

Dr. Jorge Mendez.

Presidente Honorario FLANC

Dr. Fernando Rueda Génesis y evolución


9

Página del Presidente

Génesis y Evolución de la Neurocirugía

Pediátrica en México

Dr. Fernando Rueda Franco

ETAPA FUNDACIONAL

o obstante la existencia de reportes de cirugía neurológica en niños, previos

a la puesta en funcionamiento del Hospital Infantil de México (HIM), no es

sino hasta la inauguración del mismo el 30 de Abril de 1943, cuando el Dr.

Clemente Robles inicia de manera académica y sistemática las intervenciones

neuro-quirúrgicas en pacientes pediátricos. Sin embargo en el HIM no existía un Servicio

de Neurocirugía Pediátrica. El Dr. Robles se retiró de ese hospital en 1952 a llegada al

mismo del Dr. Miguel Ramos Murguía, el cual se había adiestrado en el Instituto

Neurológico de Nueva York. En 1954 la dirección del HIM acuerda la creación del Servicio

de Neurocirugía, siendo este el primer servicio de Neurocirugía Pediátrica creado en

México. En este servicio y bajo la guía del Dr. Ramos es que recibí mi adiestramiento

neuroquirúrgico entre 1963 y 1968, completado con una pasantía de un año en el

Instituto Neurológico de Nueva York en 1966. Por este lugar realizaban su rotación los

residentes de Neurocirugía del Hospital General de México. El servicio está en la

actualidad bajo la jefatura del Dr. Fernando Chico Ponce de León.

El segundo servicio de la especialidad fue creado en 1963 en el Hospital de Pediatría del

Centro Médico Nacional del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), por el Dr.

Daniel González. Por este sitio rotan los residentes de Neurocirugía del Centro Médico

Nacional. Su jefe el día de hoy es el Dr. Jaime Diegoperez.

En el año de 1970 se inaugura el Hospital Infantil de la Institución Mexicana de Asistencia

a la Niñez (IMAN) y se me nombra como Jefe del Servicio de Neurocirugía, siendo así el

tercer servicio de la especialidad en México. En 1977 el Instituto Nacional de Neurología

y Neurocirugía (INNN) decidió cerrar su sala de pediatría; a partir del 1 de marzo de ese

año sus residentes de neurocirugía de el INNN rotan en el servicio de neurocirugía del

hoy Instituto Nacional de Pediatría (INP). El jefe del servicio es actualmente el Dr.

Alfonso Marhx Bracho.

N



10

En 1974 se inicia el servicio de neurocirugía pediátrica en el Centro Médico Nacional “La

Raza” del IMSS, habiendo sido el primer jefe del mismo el Dr. José María Sánchez

Cabrera, por el rotan los residentes de neurocirugía de ese centro médico. El jefe del

servicio en este momento el Dr. José Reyes de la Cruz Morales

Existen en el país varios servicios de neurocirugía pediátrica en los Hospitales Infantiles

de Culiacán, Puebla, Villahermosa, Cuernavaca, solo por citar algunos, sin embargo ellos

no cuentan con enseñanza o formación de residentes de la especialidad.

DIFUSIÓN:

Siendo Jefe del Servicio en el entonces Hospital Infantil de la IMAN, organicé seis

Reuniones Internacionales de Neurocirugía Pediátrica en los años 1972,1973, 1974,

1976, 1979 y 1981. Siendo estas reuniones las primeras en tocar temas exclusivamente

pediátricos de la especialidad. Por otro lado, el Dr. Daniel González en el Hospital de

Pediatría del Centro Médico, organizó de 1970 a 1985 la Conferencia Anual “Wilder

Penfield”

ENSEÑANZA:

La residencia de Neurocirugía Pediátrica en el INP se inició con el Dr. Franklin Santillán

(Ecuatoriano) egresado del INNN de 1978 a 1980, el diploma obtenido era únicamente

institucional; a partir de ese momento se siguieron formando neurocirujanos pediatras

con un plan de dos años, una vez terminada la residencia de 5 años en Neurocirugía

General.

En el año de 1995 la Facultad de Medicina de la UNAM convocó a los distintos servicios

de neurocirugía pediátrica a fin de elaborar el Plan Único de Especialización en

Neurocirugía Pediátrica, con el objetivo de obtener el reconocimiento universitario para

la especialidad. El documento elaborado en el Instituto Nacional de Pediatría fue el

adoptado por la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina UNAM. A

partir de 1997 la Residencia de Neurocirugía Pediátrica tiene el reconocimiento de la

UNAM. Esta residencia se ofrece en el Hospital Infantil de México, Hospital de Pediatría

del Centro Médico “Siglo XXI” IMSS, Instituto Nacional de Pediatría y Hospital de

Pediatría Centro Médico “La Raza” IMSS. El requisito para ingresar a esta residencia es el

haber terminado la residencia de 5 años en neurocirugía general, aprobar un examen de

admisión y aceptar los lineamientos del curso.

Al momento de escribir esta semblanza el profesorado de esto centros es el siguiente:

• Hospital Infantil de México: Profesor Titular Dr. Fernando Chico Ponce de León; Profesor

Adjunto Dr. Luis Felipe Gordillo.

• Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI: Profesor Titular Dr. Guillermo

Quintana Roldán; Profesor Adjunto Dr. Jaime Diegopérez.

• Instituto Nacional de Pediatría: Profesor Titular Dr. Fernando Rueda Franco; Profesor

Adjunto Dr. Alfonso Marhx Bracho.



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• Hospital de Pediatría Centro Médico “La Raza”: Profesor Titular Dr. José Manuel Muñoz

Tagle; Profesor Adjunto Dr. José Reyes De La Cruz Morales.

¿QUE ES EL PLAN ÚNICO DE ESPECIALIZACION EN NEUROCIRUGÍA PEDIÁTRICA?

Este plan comprende cuatro grandes apartados, a saber: Trabajo de Atención Médica;

Seminario de Atención Médica; Seminario de Investigación y Seminario de Educación

Trabajo de Atención Médica: Se centra en la participación de los alumnos en la

prestación de atención médica de alta calidad a los pacientes de la especialidad, siendo

sus propósitos didácticos el ejercitar al alumno en la aplicación de conocimientos y el

desarrollo de los procedimientos profesionales, habilidades intelectuales y psicomotoras

necesarias. Habilitarlo en la organización y puesta en práctica de estrategias de atención.

Seminario de Atención Médica: Busca el que se profundice en el conocimiento

multidisciplinario –clínico, biomédico, etc.- del paciente. Consultar y recuperar la

información bibliohemerográfica pertinentes a las necesidades del conocimiento y

analizar los criterios bioéticos que norman los servicios de salud.

El Seminario de Investigación: su finalidad es aplicar los criterios de la metodología

científica en las decisiones médicas. El valorar la literatura médica de la especialidad.

Aplicar los conceptos fundamentales del enfoque científico en la realización del proyecto

de investigación de su tesis final.

Seminario de Educación: Propicia el interpretar con rigor el proceso de formación

profesional del especialista, se emplea para ello técnicas y estrategias pedagógicas

eficaces para su educación permanente y superación profesional.

Evaluación: La evaluación de los residentes de la especialidad se realiza de manera

cotidiana en el pase de visita, la entrega de guardia, sus habilidades en el quirófano, su

actitud ante los pacientes, sus familiares y los compañeros de trabajo. A más de ello,

presentan en el sitio de adscripción exámenes trimestrales en los dos años, un Examen

Departamental anual en la Universidad y se califica de manera muy puntual lo realizado

en los Seminarios, Trabajo de Atención Medica y la Tesis de fin de curso. La calificación

del Seminario de Investigación la emiten los encargados de darlo, adscritos a la Dirección

de Investigación correspondiente.

Resultados:

Graduados en las cuatro sedes son como sigue:

• Hospital Infantil de México: 3 en el periodo pre-reconocimiento universitario y 13 con

reconocimiento.

• Hospital de Pediatría Centro Médico Siglo XXI: 6

• Instituto Nacional de Pediatría: 13 en el período de pre-reconocimiento universitario y

28 con el reconocimiento universitario.

• Hospital de Pediatría Centro Médico “La Raza” 4



12

En vista del auge de las distintas ramas de la Neurocirugía, la Sociedad Mexicana de

Cirugía Neurológica decidió en el año de 1999 el crear las denominadas Secciones; entre

ellas la de Neurocirugía Pediátrica, esta Sección es una de las más activas y ha

organizado seis reuniones bienales de la especialidad con gran éxito.

Contemplo con optimismo lo realizado hasta el momento principalmente por la

formación de recursos humanos, los trabajos asistenciales y de investigación, lo cual

redunda en bien de la atención de la niñez que está aquejada de problemas quirúrgicos

del Sistema Nervioso Central.

Dr. Fernando Rueda Franco. Presidente FLANC 1996-1998.

Dr. Marco Masini Cervical Prolapsed Discs


13

Artículo Original

Cervical Prolapsed Discs Treated by Ozone Therapy

Experience with 90 cases Marcos Masini MD. Ph. D (1) Rogério Safatle MD (2) João Flávio G. Madureira MD (3) (1 ) Escola de Medicina - FAMEPLAC e Hospital Lago Sul de Brasília – DF - Brasil (2 ) Departamento de Neurocirurgia do Hospital Santa Maria de Goiânia – GO - Brasil (3) Hospital Lago Sul e Clínica Quéops Millennium de Brasília - DF - Brasil

ABSTRACT Percutaneous techniques applied to treat spine and radicular pain due to disc pathology has became an expanding research field in the last 10 years. Some studies show that pain may be due to biochemical mechanisms of acid intoxication of the nerve root, which may be independent from the associated mechanical compression. The authors review their experience with the use of ozone (O2|O3) therapy for this condition. This retrospective 5 years (2005-2010) study evaluated the results of intra discal and periradicular use of O3|O2 performed in 90 consecutive patients with cervicobrachialgias due to discal protrusion who failed to show significant response to at least 6 weeks or longer of treatments that included anti inflammatory, analgesic drugs and physiotherapy. No complication was detected in this group of patients. Visual Analogic Scale (VAS) evaluation immediately after the procedure resulted in 80% improvement. Final evaluation after 2 years resulted in 90% improvement. Five patients had a second complementary procedure at the Out Patient Clinic for probable associated muscle and fascia residual pain. Two patients were operated on after 2 and 3 month of the procedure and the lesion found was osteophytes (hard disc) compression. The mixture of Oxygen and Ozone has been used for spine pain in the last few years with no major complication and surprisingly good results even in chronic cases. The success of oxygen ozone mixture to treat cervical brachial pain suggests that it may be a first line option for situations, such as; elder patients, severe diseased patients, patients who do not want an invasive surgery, patients with conflicting clinical and/or imaging diagnoses and patients with previous surgical procedure.

Key Words: Spine, Cervical Prolapsed Discs, Clinical Treatment, Minimal Invasive Procedure, Ozone Therapy, Integrative Medicine.

Introduction

Percutaneous techniques applied to

treat spine and radicular pain due to disc

pathology has became an expanding

research field in the last 10 years. Some

studies show that pain may be due to

biochemical mechanisms of acid

intoxication of the nerve root, which

may be independent from the

associated mechanical compression.

(26,28) This condition would be

explained by the case of patients who

have incapacitating pain and no nerve

root compression in the imaging studies.

Would also explain cases of patients

where there is a pain relief but the

mechanical compression is still visible on

the image studies. In our daily practice

we have the impression that in most

patients the biochemical mechanism is

involved with or without the mechanical

compression. This is also a good reason

to initially treat all patients for pain due

to the biochemical mechanism as we

use initially in almost all patients



14

analgesics and anti inflammatory drugs.

(27,31) In fact, what we mostly do is to

give the patients some days of

expectancy so that his body is able to

wash out all the biochemical substances

and relief the pain while the disc and

other elements will heal.

Under this concept, if someone´s body

can not wash out the biochemical

substances causing the pain by his owns

means, the next step to be taken is to

help the washing mechanism of the

body. That would be also the case of

patients with chronic pain where the

body is not able of wash out biochemical

substances that cause pain. (21,32) Pain

could be related to a scar isolation of

the painful chemical substances caused

by local inflammatory reactions or due

to a surgical procedure . That is the

reason why surgery should be done only

when all the others mechanisms for

treatment have been used and failed.

The obvious way to reach these

biochemical substances is to follow the

lesion what means do an intra discal

procedure. If there is no space for the

intra discal injection the space can be

created by Laser, Radiofrequency or

mechanically with the advantage of

simultaneous nucleus reduction and

decompression. (12,29) Another way

would be to use the epidural space. We

have to consider the anterior epidural

space as the other best way to reach the

periradicular area. (13,18) Saline fluids,

anti inflammatory, anesthetics injections

have been used with some success. They

mechanically open the routs to ease the

clearing the biochemical substances that

cause the pain. (33)

The mixture of oxygen and ozone gases

that we will call herein simply ozone has

been employed in medicine since the

30s for the treatment of pain and

dysfunction in patients affected by

thrombotic and ischemic diseases.

(4,5,6,7) Along these years, ozone has

been recognized by many actions as: it

increases glicolisis and ATP, causes the

destruction of bacteria and virus

capsule, increase interferon, tumor

factors and interleukin actions, it causes

an inhibition of pain mediators, it

stimulates the anti oxidative reactions,

and cause dehidratation of tissues with

reduction of volume. After decades of

experience in these fields, observations

of powerful and long lasting effects of

the gas mixture injected in muscles for

the treatment of pain and radicular

dysfunction due to a discal-radicular

conflict have led to detailed studies on

the subject. The conclusion of many

researchers is that a brief, calculated,

oxidative stress, achieved by ozone

administration, may correct a

permanent imbalance caused by

excessive or chronic oxidative injury. A

modest, repeated ozone treatment

increases the activity of superoxide

dismutase, catalase and glutathione

peroxidase inducing a state of oxidative

stress adaptation with pain therapeutic

implication (1,3). Immediately, the

mixture acts as a neurolitic agent

causing reduction of pain and muscles

spasm with consequent reduction of the

prolapses and pressure on the root. In

few hours and days it induces over

expression of antoxidants enzymes,

which neutralize excessive reactive

oxygen species (ROS) formation. (4) It



15

seems to reactivate the immune system

response. After intra discal injection,

ozone can accelerate the degradation of

proteoglycans in the degenerated

nucleus pulposus, leading to it

absorption and the dehidratation with

the consequent reduction of herniated

and extruded material responsible for

nerve root compression (14,17,19,20)

Our Experience - The Technique

This retrospective study evaluated the

results of intra discal and periradicular

injection of O3|O2 performed in 90

consecutive patients with

cervicobraquialgia due to discal

protrusion who failed to show

significant response to at least 6 weeks

or longer of treatments that included

anti inflammatory and analgesic drugs

and physiotherapy. All patients treated

by this technique had image study

showing bulging discs, subligamental

protrusions, foraminal protrusions far

lateral protrusions or extruded discs.

Patient that were not included for this

technique had spinal cord disc

compression, severe motor neurological

deficit due to spine or radicular

compression, hard discs or calcified

discs, symptoms with more than six

months of duration. The same

indications and contraindications were

used for thoracic and lumbar discs done

in the same period of time.

These 90 procedures were performed

during the year of 2005 to 2010. Age,

gender, time of onset, cause, duration of

pain, history of previous surgical

interventions was collected. All patients

had image study analysis with plain x

rays in anterior posterior and

lateral/oblique positions, Magnetic

Resonance and/or Computerized

Tomography (or both) of the cervical

spine. As all patients had irradiating pain

all of them had positive

electromyography study of the upper

extremities. Pain in pre and post

procedure evaluation was made using a

Visual Analogical Scale (VAS) and graded

in percentage of improvement

immediately, at 1, 3, 6, 12 and 24

months post procedure and then yearly

(34). The Microsoft Excel Statistical Pack

was used to analyze the data. The charts

of all patients were reviewed by a third

person who was not involved in their

treatment and contacted them for result

reevaluation purposes.

All procedures were performed under

light sedation given by an

anesthesiologist and in a conventional

surgical theater and sterile operating

room with monitoring systems. The

patients are positioned in supine and

the anterior cervical area prepared and

draped as a sterile field. The way used to

reach the disc space was the same used

during an anterior surgical procedure.

(Figure 1) The great cervical vessels are

kept laterally and trachea and

esophagus kept medially. Using the

radioscopy we can identify a line lateral

to the esophagus to be respected during

the disc punction. (Figure 3). Local

anesthesia is accomplished with 3 cc of

Lidocaine 0,5% without

vasoconstrictors. For ozone injection we

use a Spinal Needle of 25G. At this time

you can repeat the lateral radioscopy

and see a gas discography. (Figure 4) If it



16

is necessary to use pressure to inject the

3 cc of ozone you may chose to move

slightly the needle forward and

backward to create a cavity or initially to

associate Laser, Radio Frequency or

mechanically open the cavity for the

ozone injection. In these cases we use a

Touhy18-gauge-90-mm needle which

allows the use of a Laser or

Radiofrequency. The needle for

Mechanical Decompression is wider

than those shown in the figures. Upon

radiological confirmation in Antero

Posterior and Lateral views the

procedure is accomplished with the

injection of 3 cc of Ozone (O2/O3

mixture) 10 micrograms per cc (Figure

6). The needle near the root receives a

complementary injection of Ozone (10

micrograms per cc) 3 cc, Marcaine 0,5%

2 ml and Solumedrol (steroid) 2 ml

(80mg).

The patient stays in observation room

for one hour then goes his apartment

where he is evaluated and oriented by

the physiotherapist and discharged 6

hour later in the same day. The patient

is maintained in anti

inflammatory/analgesics for 10 days.

Some patient with chronic pain will have

associated antidepressant drugs for 2

months or as long it is necessary and

oriented to Spine School and/or

admitted for hydrotherapy from 10 to

20 sections. Some authors use 8 or more

sections of intra muscle injections of

ozone before the intra discal and

periradicular procedure. We prefer to

do only one section and include some

muscle injections in post procedure time

for selected cases where we detect a

“Hidden Pain”. It is described by the

patient as a different pain from the

initial complains.

Figure 1 - Schematic positioning of the

needles for anterior cervical ozone

injection

Figure 2 Patient with a C4|C5 left disc

compression



17

Figure 3 - Radioscopy in anterior-

posterior and lateral view with evidence

of lateral esophagus line and gas

discography.

Figure 4 - Positioning of the needles in

anterior posterior and lateral lateral

view.



18

Figure 5 - Anterior cervical intradiscal

injection with radioscopic control

Figure 6 – Ozone, as any other

technology should be carefully handled.

Surgeons should be adequately trained

on its use. It has a special smell but

cannot be seen. If in doubt, its

neurolitic properties can be tested over

your surgical gloves with 30 micrograms

per ml concentration.



19

Our Experience and Results

From 2005 to 2010 we have treated

over one thousand patients with ozone

therapy for spinal pain due to discal and

other degenerative disease. Among

them, ninety patients had a cervical

procedure. We followed the method

described before in this paper. Fifty one

were females and thirty nine were men.

The age predominance was between 40

and 49 years old in 22 patients. The

procedure was performed in C5\C6 in 32

cases and C6|C7 in 31 cases. Ten

patients had two levels procedure in the

first section. VAS evaluation

immediately after the procedure

resulted in 80% improvement, after one

month 78%, after three months 91%,

after six months 91% and after one year

91% median improvement. Final

evaluation after 2 years resulted in 90%

improvement. Five patients had a

second complementary procedure at

the Out Patient Clinic for probable

associated muscle and fascia residual

pain. As there is a small anesthetic

amount injected near the root some

patient may complain of muscle

weakness and numbness in certain areas

of the arm for a few hours after the

procedure. Some wide particle steroids

may cause root irritation and muscle

contraction a few minutes after

injection what can be treated with

diazepam and avoided with the use of

small particle steroids. No other

complication was detected in this group

of patients. This group of patients had

no Laser, Radiofrequency or Mechanical

Disc Decompression associated with

ozone. During the follow up period, two

patients were operated on after 2 and 3

month of the procedure and we found

osteofites (Hard Disc) compression. For

the whole group of patients 2.7% were

operated on with 2,5 years follow up.

Figure 7 - Gender

Figure 8 - Age

Figure 9 - Results



20

Discussion

All patients are informed about the

Modern Progressive Spine Treatment

Scale initially proposed by Bertangnholy

(32) and then modified, which organize

the treatment decision based in

increasing aggression, risks and

collateral damage (Figure 10). Our

decision is always to start down the

scale and go progressively increasing the

aggressiveness of the treatment. Our

decision for the second step is to use

ozone therapy which is considered

Integrative Medicine. It can be applied

after the use of Radiofrequency, Laser or

Mechanical Decompression, when

necessary. Small reduction in pressure

will have a remarkable reduction of

pain. These step decisions should be

based in local resources and surgeon

training and skills.

Figure 10 - MODERN PROGRESSIVE

SPINE TREATMENT SCALE

Jacobs reported in 1982 (35) the

absence of side effects of ozone therapy

in sessions for different pathologies. The

paravertebral intramuscular injections

produce pain relief and decongestion

resulting in increased mobility.

Experimental models suggest that

material from the nucleous pulposus

may act as a chemical or immunologic

irritant to the nerve and cause

inflammatory response. This triggered

the idea of injecting the ozone (O2|O3

mixture) in the disc and periradicular

area (1,5,9) as it was done successfully

in the muscle. The injection of a modest

volume of ozone stimulates antioxidant

defenses as well reactivate the immune

system and expression of antioxidant

enzymes such as superoxide dismutase,

catalase and other enzymes. After intra

discal injection, ozone can accelerate

the degradation of proteoglicans in the

herniated degenerated nucleous

pulposus leading to reabsorption and

dehydration with the consequent

reduction of herniated material

responsible for nerve root compression

(1,10). Pain is caused most frequently

by metabolites coming from the

degenerative process inside de disc and

from ischemia of the nerve root and of

the ganglion. Ozone acts as a powerful

stimulus to activation of antioxidant

defense, neutralizes the acidosis,

increases metabolism, reduction of

edema causing oxygenation of the

ganglion and dramatic and long lasting

reduction of pain. Clinically, in the post

procedure time the patient will have

progressively reduction of the disestesia

and return of the muscle strength by

amelioration of nerve ischemia.

Extruded cervical disc are perfect

indication for ozone therapy as far as

the injection of ozone intra discal will

make it go direct to the extrude material

with the above mentioned results.



21

This method is a rapidly effective way of

solving clinical pain problems. Our

experience points out some concepts: 1-

The indication on cervical procedure

should be made after Computerized

Tomography of the spine for bone

visualization. The result of this

procedure in patients with bone

compression will have shorter duration.

If you have osteophytes pure

compression you can do this procedure

but inform the patient about the

probable evolution for shorter

improvement time. 2- Patients with

more than one level involvement can be

treated in more than one level by the

same technique. You can decide to do it

in different times or at once. 3- If the

symptoms are associated to Miofacial

Syndrome you may associate some

muscle injections mainly in

paravertebral and trapezium muscle.

Some patients may have associated

Bursites which may also be

concomitantly injected. 4- As the patient

gets pain free, he or she will suddenly

increases physical activities and lose de

pain protection system. Some of them

may increase neurological deficit

without pain due to traumatic

enlargement of the disc protrusion. This

is an exceptional small group of patients

that should be advised that it could

happen and during the outpatient clinic

revision post procedure this must be

emphasized and daily activities should

be reduced to the same amount as for

the post surgical patients. 5- Immediate

reduction of the disc bulging can be

related to muscle relaxation due to

neurolitic effect on its enervations. Disc

reduction late in the process is related

to nucleus pulposus dehidratation. I

remember that It could occur

spontaneously but is speeded by the use

of Ozone (1).

I would like to make some majors

advices for those interested in using this

procedure: 1- Cervical procedures

should be done in Surgical Theater with

anesthesiologist supervision. There is a

risk that the injection may temporary

block the spinal and medulla functions.

(1,9,14) That means the patient will

need immediate and temporary

intubation and ventilation. 2- If there is

any vascular punction or suspected

injury the procedure should not be

continued and Ozone injection should

be postponed. This explains why we

should aspirate with the syringe before

injecting. The injection should be very

slow. 3- A modest concentration of

ozone (10 micrograms per cc) can be

used with no harm and excellent results.

(24,25) Ozone, as any other technology

should be carefully handled. Surgeons

should be adequately trained on its use.

It has a special smell but cannot be seen.

If in doubt, its neurolitic properties can

be tested over your surgical gloves with

30 micrograms per ml concentration

(Figure 6). 4- Time expectation for

resolution of the pains should be

considered for the patient so that you

can provide 85% immediate resolution

and with the open surgical procedure

you can provide 99% immediate

resolution. So, patients suffering for a

long period from excruciating pain

should be informed about the statistical

resolution of the technique and have

the option of an more efficient initial



22

open surgical procedure. 5 – Most

doctors want to use ozone alone. It can

be done. As our first experience is to

inject anesthetics and steroids with

good short term results, we think this

association will certainly guarantee a

better short and a long lasting relief

than we have observed with steroids

alone (8,16). 6- Periradicular injection

should be associated as a routine mainly

in chronic cases where the ganglion

plays a major role in maintaining the

pain. (15). Patients should have this

technique as an option to avoid open

surgical procedure in respect to their

will.

Conclusions

The mixture of Oxygen and Ozone has

been used for spine pain in the last few

years with no major complication and

surprisingly good results even in chronic

cases. (2,3,22,23,29,30) It is used always

as part of an organized program that we

call Multimodal Treatment. It involves

not only the treatment of the pain using

the Modern Progressive Spine

Treatment Scale (32) and Integrative

Medicine Concept but a sequence of

orientation that will result in long lasting

relief and future prevention of

recurrence. The patients should learn

from his doctor about all these steps

and the concept of chemical pain before

the beginning of treatment. They should

have the previous information and

agreement that will have to use

medication to complement the pain

treatment and follow physiotherapy and

School Back Pain Program. Doctor and

patient should agree that 95% of the

patients get better with clinical

treatment and only a few will proceed

to some kind of invasive treatment. (33)

The human bio-psycho-social concept of

treatment should be pursued at all time

when treating spine diseases.(10) It goes

beyond the body disease concept which

is used in most of the clinical

approaches to these problems. The

success of oxygen ozone mixture to

treat cervical braquial pain suggests that

it may be a first line option for: elder

patients, severe diseased patients,

patients who do not want an invasive

surgical procedure, patients with

conflicting clinical and/or imaging

diagnoses, patients with previous

surgical procedure and inconclusive

image study. It is a simple technique, a

short time procedure with low level of

complications. Last but not least, the

inclusion of this technique will not

reduce the number of cases that you will

operate on by the conventional or

minima invasive approaches. On the

contrary it will attract and concentrate

more cases under your care and the

selection for other techniques will

improve as well the results. As we

receive the payment by pathology

treatment and not by the technique

implemented the inclusion of ozone

therapy will not reduce financial income.

By all means, this simple technique will

help you in selecting your cases for the

different many options of surgical

treatment that we have today.



23

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For more information or questions

Marcos Masini, MD., Ph.D

Head and Technical Director, Queops Clinic of Neurosurgery, Brazil

[email protected]

Miscelánea en Neurociencias

Dr. Abraham Krivoy Pincelada histórica


25

Miscelánea Neurociencias

Pincelada histórica sobre Jean

Lhermitte y su Signo.

Historical touch of Jean Lhermitte and your sing

Dr. Abraham Krivoy, Jaime Krivoy y Mauricio Krivoy

Centro Médico de Caracas. Cátedra de Neurocirugía.

Hospital Universitario de Caracas.

Resumen:

Considerado síntoma, cuando el paciente lo describe y signo. Cuando el médico lo

reproduce con las maniobras adecuadas. La etiología es variada y en la esclerosis

múltiple es frecuentemente mencionado junto con la neuralgia del trigémino. Se

considera la consecuencia de impulsos ectópicos procedentes de la región

desmielinizada de un nervio, entre otros mecanismos.

Palabras claves: signo de Lhemitte, esclerosis múltiples, corrientes efáticas.

Summary:

Subjetive manifestación when the patient describe it. Is a sign when the physician

find it. Variables causes are metioned, frecuent in multiple sclerosis and trigeminal

neuralgia. Ectopic impulses in demielinated nerve is mentioned as one of its origin.

Key Words:

Lhermitte Sign, multiple sclerosis, ephatic impulses.

Definición del signo de Lhermitte

Sensación de calambre a lo largo de

toda la espalda, con sensación de

parestesias en los brazos, provocada por

la flexión voluntaria o pasiva del cuello.

Se puede observar en los distintos tipos

de lesión del cordón posterior de la

médula espinal, a nivel cervical.

Introducción Biográfica

Jena Lhermitte, médico francés quien

nació en Mont-Saint-Père, 1877 y fallece

en París, 1959. Hijo de un artista, su

educación inicial la realizó en Saint

Ettienne, en París. Se graduó de



26

Médico en 1907. Jefe de Clínica para

enfermedades de sistema nervioso en

1908. Fue el jefe del Laboratorio en

1910. Profesor agregado de Psiquiatría

en 1922. Trabajó en el Hospicio Paul

Brousse, jefe de la Fundación Dejerine

y Director Clínico de la Salpêtriè.

Durante la primera guerra mundial se

dedicó al estudio de las lesiones

medulares traumáticas y en

neuropsiquiatría. Publicó su trabajo de

alucinaciones visuales en tres enfoque

distintos.

Fue un personaje dedicado a la

religión y cuya profundización entre

teología y medicina permitió la

realización de los interesantes trabajos

sobre posesión demoníaca y

estigmatización.

Realizó estudios anatomopatológicos,

psiquiátricos y neurológicos. Identificó y

describió el signo que lleva su nombre,

positivo en la esclerosis en placas y en

otras alteraciones medulares,

consistente en una sensación de

cosquilleo a lo largo de toda la columna

vertebral, hasta las piernas, al provocar

una flexión de la cabeza en el paciente.

(1)

Como recordatorio entre muchas de sus

realizaciones señalamos la siguiente:

Jean Lhermitte en 1922 tratando de

aliviar severas coreas de un

hemicuerpo, le propuso a los pacientes

la provocación de una hemiplejia por

sección de la calota peduncular que

aceptaban gustosamente, a las

alternativas de amputación de

miembros o no hacer nada lo cual

preferían morir. La cirugía producía

alucinaciones complejas, vívidas visuales

o auditivas con contenido de

personas, animales, plantas, paisajes a

predominio vespertino y que no raras

veces perturbaban el sueño. Los

pacientes reconocían la irrealidad de

sus alucinaciones. Van Bogaert señaló

alucinaciones en cualquier lesión del

tallo.

También descritas en crisis epilépticas,

occipitales, temporales y tallo cerebral.

(2)

La Sociedad Neurológica de París se

reunió el 10 de enero de 1918. En ese

encuentro, Lhermitte comenta a

Babinski y Dubois que el signo al que

hacían referencia era debido a una

irritación radicular, y que la observación

que presentaban era similar a los casos

de contusiones de la médula cervical

descritos por Pierre Marie.

Cronología de los hechos:

02 de Diciembre de 1915: durante la

sesión de la Sociedad de Neurología de

París, Pierre Marie durante la Primera

Guerra Mundial parece haberle

comentado a Lhermitte las

manifestaciones clínicas de las

parestesias cuando éste último



27

trabajaba como subalterno de Marie en

el Hospital de la Salpétrière. ( 3)

01 de marzo de 1917 tuvo lugar otra

reunión en cuyas actas se recoge la

primera descripción manuscrita del

signo. En ese encuentro, Marie y

Chatelin publicaron la observación de

algunos pacientes con traumatismos

occipitales que se quejaban de

sensaciones transitorias de hormigueo o

adormecimiento de sus miembros

superiores cuando tosían o

estornudaban junto con una sensación

de corriente eléctrica que recorría sus

brazos y sus piernas cuando flexionaban

el cuello o se ponían en cuclillas.(4)

10 de enero 1918 Babinski y Dubois

exponen los “dolores como descargas

eléctricas en los traumas cervicales”

en la Sociedad Neurológica de París.

Lhermitte comenta que el signo al que





descritos por Pierre Marie. Dado que

estos pacientes no tenían déficit

neurológico, los autores asumieron que

la patogenia del fenómeno se hallaba en

la contusión a distancia de las raíces

nerviosas cervicales por contragolpe.

Por su parte, Babinski y Dubois

entendieron que el síntoma era causado

por una lesión intramedular ya que su

paciente tenía una hemiplejía por un

síndrome de Brown-Séquard (5).

La Sociedad Neurológica de París se

reunió el 10 de enero de 1918. En ese

encuentro, Lhermitte comenta a

Babinski y Dubois que el signo al que





descritos por Pierre Marie.

1919: La siguiente referencia al signo

hay que buscarla en la tesis doctoral de

Ribeton titulada Dolor en forma de

descarga eléctrica secundaria a

traumatismo en el cuello, dirigida por

Babinski y Lhermitte. Ribetón reconoció

en Dubois, del Servicio de Neurología de

Babinski en el Hospital de la Pitié, su

ayuda hacia los pacientes, pero acreditó

a Lhermitte (que le había proporcionado

dos casos) por sus ideas sobre la

patogenia del síntoma (6).

1920: Lhermitte publica su primer

artículo sobre el tema; atribuye a

Babinski y Dubois la primera descripción

del mismo, no mencionó a Marie y

Chatelin, que lo habían descrito al

menos un año antes siempre

refiriéndose hasta aquí a los



28

sindromes conmocionales espinales (7).

1924: El Signo de Lhermitte en la

Esclerosis Múltiple.

El primer caso de signo de Lhermitte en

la EM fue publicado por él mismo y por

Bollack y Nicolas, presentado en la

Sociedad Neurológica de París el 3 de

julio (7,8).

Figura 5: En la esclerosis múltiple (EM) suele

ser el signo inicial en el 5 % de los pacientes

pero se observa también en otras patologías

neurológicas como la discartrosis espinal donde

el conflicto de la enfermedad discal y las

deformaciones vertebrales participan, traumas

cervicales, aracnoiditis, tumores medulares,

raquiestenosis , mielitis y otras patologías

cervicales.

Fig. 6 “corrientazos” a lo largo de la columna

vertebral y miembros inferiores al flexionar el

cuello.

Madame M, era una cajera de 43 años,

sin antecedentes personales ni

familiares de interés que días después

de una enteritis aguda comenzó con

hormigueos en los pies y en las rodillas.

Un mes después la paciente

experimentó un fenómeno que

describió perfectamente: “Cada vez que

yo quería bajar la cabeza, sentía una

violenta sacudida en la nuca y un dolor

parecido al que produce una corriente

eléctrica me recorría todo el cuerpo,

desde la nuca hasta los pies, siguiendo la

columna vertebral.” Nuevamente en

este artículo Lhermitte señala que “este

tipo tan curioso de dolor no es nuevo en

semiología neurológica, pues ha sido

descrito por los señores Babinski y

Dubois en las conmociones de la

médula, y uno de nosotros (Lhermitte)

ha publicado dos observaciones

insertadas en la excelente tesis de J.

Ribeton”. (9)

1928. En USA aparece la primera

referencia al síntoma en la bibliografía

en un artículo de Archives of Neurology

y que el mismo Lhermitte

criticara(10). En dicho artículo se

presenta a un paciente diagnosticado

por Lhermitte de EM, que había viajado

a los EE.UU., que refería que cada vez

que flexionaba el cuello para

desencadenarse voluntariamente el

signo, podía al mismo tiempo encender

una lámpara sostenida en ese momento

en su mano (11). Este hecho fue

interpretado como de origen histérico y,

quizá por ello, el signo de Lhermitte no

volvió a ser referido en la bibliografía

estadounidense

23 de mayo de 1931, en la reunión

anual de la Sociedad Neurológica de

Figura 5 Figura 6



29

Chicago, Read utiliza por primera vez el

término “signo de Lhermitte”, a

propósito de un paciente con EM que

presentaba dicho fenómeno( 12). Desde

esa fecha, “signo de Lhermitte”

recomienza a difundirse en USA.

FISIOPATOLOGÍA DEL SIGNO DE

LHERMITTE

Exploración del signo de Lhermitte

Fig 7. En forma muy suave se le ayuda a la

paciente a flexionar el cuello y al momento

de presentarse el “corrientazo” que avise para

finalizar la flexión .

Las conexiones sinápticas se clasifican

en:

• Químicas.

• Eléctricas o Gap

• Efáticas.

En relación a las sinapsis químicas:

Las más frecuentes y se hacen por

liberación de sustancias especializadas.

Las sinapsis de griego, "enlace", son

uniones especializadas a través de las

cuales las células del sistema nervioso

envían señales de unas a otras y a

células no neuronales como las

musculares o glandulares.

Las sinapsis forman una red de circuitos

neuronales. Son cruciales para los

procesos biológicos que subyacen bajo

la percepción y el pensamiento, además

conecta y controla todos los sistemas

del cuerpo. El número de sinapsis

alcanza los 1000 billones en niños. Este

número disminuye con el paso de los

años, estabilizándose en la edad adulta.

Se estima que un adulto puede tener

entre 100 y 500 billones de sinapsis.

La palabra sinapsis la acuñó Sir Charles

Scott Sherrington y colaboradores; viene

de sinapteína, que formaron con las

palabras griegas sin-, que significa

"juntos", y hapteina, que significa "con

firmeza".

Fig. 8: Esquema de una sinapsis química.



30

La sinapsis eléctrica o gap presentan las

siguientes características: conexión

física, contigua, hecha por

macromoléculas. Una sinapsis eléctrica

es una unión en la que la transmisión

entre la primera neurona y la segunda

no se produce por la secreción de un

neurotransmisor, como en las sinapsis

químicas, sino por el paso de iones de

una célula a otra a través de uniones

gap. Las uniones gap son pequeños

canales formados por el acoplamiento

de complejos proteicos, basados en

conexinas, en células estrechamente

adheridas. Las sinapsis eléctricas son

más rápidas que las sinapsis químicas

pero menos plásticas. En vertebrados

son abundantes en la retina y en la

corteza cerebral.

1. Mitocondria

2. Uniones gap formado por conexinas

3. Estímulo eléctrico

Fig 9: Los componentes de las sinapsis

eléctricas o gap.

Este tipo de uniones se encuentra en

casi todos los tejidos animales, siendo

especialmente notable en el tejido

muscular y en el epitelial, aunque se

reserva el término de sinapsis eléctrica a

las uniones interneuronales.

Las uniones en hendidura son regiones

especializadas de membrana,

compuestas por agregados de canales

transmembrana que conectan

directamente el citoplasma de células

adyacentes. Cada canal intercelular está

formado por la conjunción de dos

hemicanales, denominados conexones,

que están formados por el ensamblado

de seis proteínas llamadas conexinas.

Las conexinas están codificadas por una

gran familia multigénica (se estima que

existen en mamíferos unos 20 miembros

diferentes de esta familia). Cada

conexón puede tener un solo tipo de

conexina (homomérico) o múltiples

conexinas (heteromérico).

Se supone que la apertura del poro del

canal se produce por el desplazamiento

de unas conexinas con respecto a las

otras, de manera semejante a como

ocurre con el diafragma de una cámara

fotográfica.

Todo ello contrasta con la aparente

simplicidad de las sinapsis eléctricas,

donde los canales intercelulares parecen

permitir el flujo bidireccional de iones y

moléculas .

La mayoría de los canales comunicantes

se cierran como respuesta a una

disminución del pH intracelular o a una

elevación del calcio citoplasmático. Se

piensa que estas propiedades tienen un

cierto carácter protector desacoplando a

las células lesionadas de las otras

células, ya que en las primeras se



31

producen incrementos importantes de

calcio y protones citoplásmáticos que

podrían afectar a las células adyacentes

si atravesaran los canales comunicantes.

Conexión efática corresponde al tercer

tipo de contacto.

Interacción efática o efecto de

campo entre neuronas es aquella que

se genera por proximidad física

cuando una corriente de excitación

celular fluye a través de las

membranas próximas y estimula las

neuronas contiguas en ausencia de

conexión de macromoléculas (gap) y

de sinapsis químicas, que constituye

la forma prevalente de la interacción

neuronal, donde sustancias químicas

especializadas realizan la

interconexión.

Un ejemplo de la conexión efática se

prueba en las células piramidales del

hipocampo tanto in vivo como in

vitro. La extensión del espacio

extracelular en esta área es muy

pequeño. A menor espacio mayor

resistencia a la corriente extracelular.

La fisiopatología del signo de Lhermitte

se mantiene en discusión. Smith y

McDonald demostraron que durante la

flexión de la nuca la longitud de la

columna vertebral cervical aumentaba

varios centímetros y que la médula

cervical se estiraba en la misma

proporción (12). Este estiramiento

fisiológico no da lugar a ninguna

sensación, ya que los axones de los

nervios periféricos y las raíces nerviosas

normalmente mielinizados no

responden a una estimulación mecánica.

Lo mismo puede decirse para los axones

de los cordones posteriores de la

médula sometidos al estiramiento a

pesar de las tensiones crecientes que

suelen producirse en la flexión cervical

que actúa como un voladizo.

Fig. 10: cambios anatómicos en la flexión

cervical

Fig. 11: Viga en voladizo de sección cuadrada

sometida a flexión recta simple, mediante una

carga en el extremo libre. La animación muestra

una simulación mediante el método de los

elementos finitos, donde se observan tensiones

crecientes cerca de la sección empotrada a

medida que se incrementa la carga que en el

caso humano, se exacerba al incrementar la

flexión cervical.

En caso de desmielinización tanto de

cordones posteriores como de los

nervios periféricos responden con una



32

descarga a las estimulaciones

mecánicas; de hecho, en el gato en el

que se ha desmielinizado la médula con

lisolecitina (la toxina de la difteria), una

mínima elongación de los cordones

posteriores de la médula (inferior a 1

mm) provoca un aumento de los

potenciales de acción de las fibras tanto

espontáneamente activas como una

acción mecánica; una capacidad de

autoexcitación que confiere a la

descarga un carácter repetitivo, o una

transmisión efática, donde los

potenciales de acción en las fibras

desmielinizadas excitarían a las fibras

mielinizadas de la vecindad, junto a un

fenómeno de cruce o cortocircuito entre

las fibras desmielinizadas.

Este último explicaría la sensación de

descarga descendente por la

somatotopía de las fibras en los

cordones posteriores. De esta manera,

la flexión rutinaria del cuello, al alargar y

deformar débilmente la médula cervical,

provocaría una salva de actividad

aberrante sincronizada en los axones

desmielinizados de los cordones

posteriores (13). Por otra parte, Nordin

et al demostraron, sobre la base de

registros microneurográficos, que las

parestesias que acompañaban a la

flexión del cuello de un paciente con

signo de Lhermitte estaban asociadas

con una descarga antidrómica en los

aferentes primarios, tras registrar la

activación de múltiples unidades en el

neurograma del nervio mediano, que

presumiblemente habrían de originarse

en las fibras sensoriales activadas en los

cordones posteriores (14).

En términos de biología molecular, las

lesiones de la mielina tienen como

consecuencia una modificación de la

permeabilidad de las membranas y de la

repartición de los canales iónicos. Así, el

potencial de membrana de las fibras

desmielinizadas está más cerca del

umbral de disparo del potencial de

acción que el de una fibra normal, ya

que está más despolarizada, por lo que

una mínima variación, como las

corrientes extracelulares generadas en

las fibras vecinas, es suficiente para

engendrar un potencial de acción. Un

hecho clave que acontece en estos

procesos es la aparición de un pequeño

número de canales de Na+ en la porción

desmielinizada de la fibra nerviosa, lo

que permite restaurar la conducción y,

sobre todo, facilitar la propagación de

los impulsos ectópicos que se generan

en la misma fibra desmielinizada

responsables del signo de Lhermitte y de

otros signos positivos ( 15,16 y 17).

CONCLUSIONES

Es justo decir que Jean Lhermitte en

ningún momento se atribuyó la

paternidad del signo y jamás utilizó el

término “signo de Lhermitte” al hablar

sobre él. Es en 1932 cuando aparece

como tal. A Babinski se le atribuye la

primera descripción como señala

Gutrecht, “la historia del signo de

Lhermitte es reminiscente de la historia

de otros bien conocidos síntomas,

signos y maniobras neurológicas, que

son ahora reconocidas por sus

epónimos. Al principio, son descritos,

pero sólo después de que alguien



33

escribe sobre ellos, da una descripción

completa, sugiere su patogenia e insiste

sobre su importancia el signo o síntoma

comienza a ser conocido por su

epónimo”. De esta manera, la historia

casi siempre tiene la última palabra

acerca de las personas y sus hechos. El

mejor conocimiento de la fisiopatología

de la fibra nerviosa desmielinizada, y en

particular el comportamiento de sus

canales iónicos, permitirá en un futuro

desarrollar agentes terapéuticos más

efectivos para tratar el signo de

Lhermitte y otros síntomas positivos, sin

afectar a la propagación de los impulsos

normales.

REFERENCIAS:

1. Antel JP.Immunology of CNS

demyelinating disease. American

Aacademy of Neurology .Annual Course

.1987; 204:37-66

2. Krivoy A, Krivoy J, Krivoy M y Krivoy F.

Alucinaciones Pedunculares después de

accidente cerebrovascular isquémico del

cerebelo y tallo cerebral alto.

Comunicación de un caso. Med.Crít.

Venez.1995. 10(1): 15-17

3. Lhermitte J. Syndrome de la calotte

pédonculaire. Les troubles

psychosensoriels dans les lesions du

mesencepahle.

Revue Neurologique, 1922, 38, 1359-

1365.

4. Gutrecht JA. Lhermitte’s sign. From

observation to Eponym. Arch Neurol

1989;46:557-8.

5. Marie P, Chatelin C. Note sur certains

symptômes vraisemblablement d’origine

radiculaires chez les blessés du crâne. Rev

Neurol (Paris) 1917;24:143-4.

6. Lhermitte J. Les formes douloureuses de

la conmotion de la moelle épinière. Rev

Neurol (Paris) 1920;36:257-62.

7. Boyer, F. Modern Neuropsychology in

France: Jean Lhermitte (1877-1959).

Cortex, 2005; 41(6): 740-741. Lhermitte J,

Bollack J, Nicolas M. Les douleurs à type

de décharge électrique consécutives à la

flexion céphalic dans la sclérose en

plaques. Un cas de forme sensitive de la

sclérose multiple. Rev Neurol (Paris)

1924;39:56-62.

8. Lhermitte J, Levy G, Nicolas M. Les

sensations de décharge électrique:

symptôme précoce de la sclérose en

plaques. Clinique et pathogénie. Presse

Med 1927;35:610-3.

9. García-Moreno JM. El paciente electricista

de Lhermitte. Neurología [en prensa].

10. Weschler IS. A case of multiple sclerosis

with an unusual symptom. Arch Neurol

1928;19:364-5.

11. Read CF. Multiple sclerosis with

Lhermitte’s sign. Arch Neurol

1932;27:227-8.

12. Smith KJ, McDonald WI. Spontaneous and

mechanically evoked activity due to

central demyelinating lesion. Nature

1980;286:154-5.

13. Koehler, P.J.; Bruyn, G.W.; Pearce, J. M.S.

Neurological Eponyms.New York, Oxford

University Press, 2000.

14. Nordin M, Nyström B, Wallin U, Hagbarth

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paresthesiae in patients with disorders of

peripheral nerves, dorsal roots and dorsal

columns. Pain 1984;20:231-45.

15. Waxman SG, Kocsis JD, Black JA.

Pathophysiology of demielinated axons.

In: Waxman SG, Kocsis JD, Stys P, editors.

The axon, structure, function and

pathophysiology. New York: Oxford

University Press, 1995; p. 438-61.

16. Clifford DB, Trotter JL. Pain in multiple

sclerosis. Arch Neurol 1984;41:1270-2.

Dr. Germán Posadas Programa de formación…


34

Miscelánea Neurociencias

Programa de Formación en la Residencia de Neurocirugía –

Quinto Año

Training Program Neurosurgery Subspecializes – Five Year

Dr. Germán Posadas Narro

METAS Y OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN

Año Final.

El residente pasa todo el año en el campus principal con rotaciones en las especialidades

de neurocirugía: cerebrovascular, funcional, columna vertebral, epilepsia, neurocirugía

pediátrica, y tumor cerebral. Estas rotaciones en la especialidad son la tercera y

experiencia final en cada uno de los servicios en el campus principal. El jefe de residentes

asume el papel como líder de dos servicios de cada uno y es el responsable de los

residentes de primer año y su delegado del mismo año. Los jefes son responsables de la

supervisión de los residentes de primer año.

CIRUGÍA CEREBRO-VASCULAR

OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN

Demostrar una comprensión de la

anatomía, la fisiología, la fisiopatología y

la presentación de las enfermedades

cerebrovasculares, incluyendo las de

origen isquémico y hemorrágico;

malformaciones intracraneales y

extracraneal; y de la columna vertebral,

y vascular. Demostrar la capacidad para

formular y aplicar un diagnóstico y un

plan de tratamiento para las

enfermedades cerebrovasculares,

incluyendo manejo médico y quirúrgico.

OBJETIVOS DE LA COMPETENCIA

BASADA EN LA ATENCIÓN DE LOS

PACIENTES:

Habilidades clínicas:

1. Formula y documenta de un adecuado diagnóstico diferencial y un plan avanzado plan de manejo de los complejos problemas de la neurocirugía cerebrovascular.

2. Establece y aplica un plan de atención eficaz a los pacientes de los problemas cerebrovasculares de rutina.

3. Asume el papel de líder en el equipo de salud en la atención cerebrovascular.

4. Elabora planes de atención de los pacientes al nivel de un neurocirujano independiente.



35

5. Dirige efectivamente a los jóvenes residentes y los delegados en forma responsable.

6. Comprende las indicaciones para interpretar el significado de todos los estudios de laboratorio y de imagen utilizados en neurocirugía cerebrovascular.

7. Educa a los pacientes y sus familias acerca de la condición médica y los riesgos, objetivos, límites y alternativas de todas las operaciones cerebrovasculares.

8. Tiene una comprensión avanzada del manejo de los pacientes ambulatorios con enfermedad cerebrovascular.

Rendimiento quirúrgico:

1. Buen posicionamiento de abordajes quirúrgicos a los anterior y posterior que circulan los aneurismas.

2. Abordajes quirúrgicos y de clampamiento de aneurismas anteriores y posteriores.

3. Comprender los principios y realizar la resección de las malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV).

4. La ligadura quirúrgica de la fístula arteriovenosa espinal.

5. Segura y eficaz manejo quirúrgico de la columna vertebral y cerebral, malformaciones cavernosas.

6. Participar en la planificación e implementación del Bisturí de Rayos Gamma de radiocirugía craneal para MAV.


BASADO EN LOS CONOCIMIENTOS:

1. Demostrar una comprensión sofisticada de la literatura actual relacionada con la neurociencia básica de conocimientos adquiridos

objetivos como un residente de primeros años y de años mayores. Definir las hipótesis científicas en relación con las controversias y la evolución de los conocimientos en relación con estos mismos objetivos y demostrar la capacidad de interpretar y adaptar nuevos conocimientos a la evolución de los paradigmas en la atención de los pacientes.

2. Demostrar la madurez de los conocimientos fundamentales en la enseñanza clínica, conferencias de especialidad, y en las publicaciones científicas y presentaciones.

3. Entender las guías, protocolos, y la literatura controversiales en relación con las modalidades de diagnóstico por imágenes disponibles para las enfermedad cerebrovasculares.

COMPETENCIAS BASADAS EN LAS

HABILIDADES DE COMUNICACIONES

INTERPERSONALES

1. Se comunica de manera eficaz para aprovechar al máximo la comprensión del paciente y su familia.

a. Capaz de discutir el diagnóstico cerebrovascular con los pacientes y sus familias adecuadamente

b. Escucha y atiende a las preocupaciones del paciente y sus familiares.

2. Proporciona en forma efectiva educación verbal y escrita al paciente y su la familia.

3. Usa eficazmente sus habilidades para escuchar y obtener información de la familia de los pacientes que están en coma por hemorragia intracerebral.



36

4. Se comunica de manera eficaz y respetuosa con los miembros del equipo médico.

5. Asume el papel adecuado en el equipo médico.

6. Facilita la comunicación en el equipo médico en su papel de jefe.

7. Se comunica correctamente con el resto del personal de salud.

8. Se expresa de sí mismo en forma apropiada y de manera significativa en la durante una conferencia.

9. Comunica de manera efectiva nuevas situaciones que pongan en peligro la vida.

10. Comunica los eventos adversos a los pacientes y las familias en forma honesta, sencilla y ética.

COMPETENCIA BASADA EN LAS

HABILIDADES PROFESIONALES

1. Demuestra respeto, compasión, e integridad en circunstancias estresantes.

2. Muestra sensibilidad y capacidad de respuesta a la cultura, edad, género y discapacidades de los pacientes en todo momento.

3. Admite errores. 4. Responde así a las críticas

constructivas. 5. Honra su palabra. 6. No distorsiona las prescripciones y

manejos. 7. Muestra un compromiso con los

principios éticos. 8. Demuestra integridad y un

compromiso hacia los pacientes por encima de sus propios intereses.

9. Rinde cuentas a los pacientes. 10. Demuestra relaciones éticas con

todo el equipo. 11. Muestra sensibilidad a la diversidad

de las poblaciones de pacientes.


HABILIDADES DE APRENDIZAJE POR

PROBLEMAS

1. Desarrolla y mantiene una voluntad para aprender de los errores

2. Localizar, evaluar, y asimilar las evidencias de los estudios científicos relacionados con complejos problemas cerebrovasculares.

3. Realiza una evaluación crítica de la literatura cerebrovascular con la aplicación de los principios de medicina basada en evidencias.

4. Demuestra responsabilidad y liderazgo en la participación de otros alumnos (es decir, estudiantes de medicina, enfermeras) en el proceso educativo.

5. Aplica la información epidemiológica cerebrovascular para evaluar el riesgo/pronóstico y para ayudar en el mantenimiento de la salud y el manejo de la enfermedad.

6. Identificar las áreas de la práctica de la neurocirugía cerebrovascular, donde los conocimientos actuales son insuficientes o inexactas.

7. Organiza y facilita conferencias acerca del manejo del paciente con la aplicación de principios de la medicina basada en evidencias.


HABILIDADES PRÁCTICAS.

1. Demuestra un amplio conocimiento sobre temas del acceso a la salud.

2. Demuestra un compromiso a la práctica en función de los costos de la atención médica eficaz con un mayor conocimiento sobre el impacto económico de las opciones de tratamiento.

3. Puede anticipar las limitaciones de los recursos en el sistema de atención de salud.



37

4. Reconoce el impacto de los equipos médicos sobre el sistema de salud en lo que respecta a la medicina cerebrovascular.

5. Identifica y trabaja con otros profesionales de la salud y organizaciones que pueden ayudar a un paciente en su cuidado.

6. Aboga por la calidad de la atención de los pacientes y ayuda a los pacientes a tratar con sistemas complejos.

TUMOR CEREBRAL

OBJETIVOS ROTACIÓN



la presentación neoplásica de las

enfermedades relacionadas con el

cráneo. Demostrar la capacidad para

formular y aplicar un diagnóstico y plan

de tratamiento para las neoplasias

relacionadas con el cráneo de la que son

susceptibles de intervención quirúrgica.

OBJETIVOS BASADOS EN LA

COMPETENCIA EN LA ATENCIÓN DE LOS

PACIENTES:


1. Formula y documenta de un adecuado diagnóstico diferencial y plan de manejo avanzado para problemas complejos tumorales.

2. Establece y ejecuta en forma eficaz planes para la atención de los pacientes.

3. Asume el papel de líder en un equipo de atención médica.

4. Elabora planes de atención de los pacientes en el nivel de un neurocirujano independiente

5. Mentorea en forma efectiva a los residentes jóvenes y a sus delegados con debida responsabilidad.

6. Comprende las indicaciones y para interpretar el significado de todos los estudios de laboratorio y de imagen utilizados en neurocirugía oncológica.

7. Educa a los pacientes y familias acerca de la condición médica y los riesgos, objetivos, límites y alternativas de todas las operaciones neuroquirúrgicas.

8. Puede evaluar con rapidez, comunicarse y documentar la información sobre las enfermedades críticas neuroquirúrgicas de los pacientes con tumor cerebral.


1. Realizar resecciones complejas infra y supratentoriales de los tumores cerebrales intradurales y extradurales.

2. Realizar la resección de tumores intraventriculares.

3. Realizar la descompresión microvascular de la fosa posterior, para la neuralgia del trigémino

4. Ayudar en abordajes complejos quirúrgicos de la base del cráneo.

5. Demostrar una práctica quirúrgica segura de resección de tumores supraselares a través de la craneotomía trans-esfenoidal y la hipofisectomía.

6. Cirugía estereotáxica por bisturí de rayos gamma Novalis para la patología tumoral del cerebro y la columna vertebral.



38


COMPETENCIA DE CONOCIMIENTOS:

1. Describir las indicaciones para la orbitotomía transcraneal y la lista de lesiones que requieren este abordaje.

2. Discutir el tratamiento quirúrgico y post-operatorio de los astrocitomas, gliomas y otros astrocitomas, tumores cerebrales metastásicos, granulomas infecciosos y lesiones quísticas en la presentación de un tumoral. Revisar el papel de la radioterapia, la quimioterapia y otros tratamientos adyuvantes de estos tumores.

3. Describir el papel de la cirugía del meningioma intracraneal, y la relación entre la opción quirúrgica y la ubicación del tumor. Discutir tratamientos adyuvantes de meningioma y su eficacia.

4. Discutir el tratamiento quirúrgico común de los tumores intrínsecos de la fosa posterior, incluyendo el astrocitoma cerebelar, meduloblastoma, ependimoma y en particular el papel del drenaje ventricular, y el seguimiento por imágenes. Presentar las opciones de tratamiento adyuvante y los resultados de los distintos tumores intrínsecos de la fosa posterior.

5. Llegar a los objetivos quirúrgicos del tratamiento y las complicaciones quirúrgicas, y el tratamiento adyuvante del meningioma de la fosa posterior.

6. Enumerar e ilustrar los diferentes abordajes para la eliminación de un Schwannoma vestibular, y las razones de la indicación de cada enfoque.

7. Describir el papel de la radiocirugía estereotáxica y la microcirugía en la manejo del Schwannoma vestibular.

8. Enumerar los distintos abordajes de la línea media y Clivus revisión de las indicaciones para cada abordaje. Esquema quirúrgico y médico de los tumores de la línea media y de la base de cráneo.

9. Explicar el objetivo del manejo de un paciente con Craneofaringioma, y los riesgos del tratamiento quirúrgico y el tratamiento conservador. Describir los diferentes abordajes quirúrgicos utilizados para resecar craniofaringiomas y las opciones de tratamiento adyuvante, incluidas la radioterapia y la quimioterapia (sistémica y local).

10. Ilustrar el enfoque transnasal-transfenoidal y sus indicaciones. Definir las opciones para el tratamiento de tumores recurrentes pituitaria de todos los tipos (incluyendo el manejo médico). Describir los riesgos del abordaje y el manejo de las complicaciones de la perdida de líquido céfalo raquídeo (LCR).

11. Ilustrar los diversos abordajes de base de cráneo anterior, media y fosa craneal posterior en detalle, explicando los principales hitos anatómicos y sus estrictas indicaciones para el abordaje. Enumerar las complicaciones pertinentes a cada abordaje y el manejo de cada complicación.

12. Enumerar los diagnósticos diferenciales de los tumores orbitales, su ubicación habitual dentro de la órbita, manejo médico y quirúrgico del tumor, y el método utilizado para eliminar el tumor si se indica.

13. Enumerar los distintos tumores y su ubicación, donde el abordaje orbitocranial puede ser indicado para su eliminación.

14. Comparar y contrastar la exposición ofrecida por el abordaje pre-y post-



39

auricular infratemporal, y las indicaciones para cada abordaje.

15. Ilustrar la transposición del nervio facial durante un abordaje transtemporal de base de cráneo.

16. Describir la ubicación de los meningiomas intracraneales que son susceptibles para la realización de una embolización preoperatoria.

COMPETENCIAS BASADA EN LAS

HABILIDADES INTERPERSONALES Y

DE COMUNICACIÓN


2. Capaz de discutir el diagnóstico cerebral con el pacientes y su familia en forma adecuada.

3. Escucha y atiende a las preocupaciones del paciente y sus familiares.

4. Proporciona una educación verbal y escrita en forma efectiva al paciente y su familia.

5. Utiliza eficazmente sus habilidades para escuchar y obtener información.

6. Se comunica de manera eficaz y respetuosa con los miembros del equipo de atención médica.

7. Asume un papel adecuado en el equipo.

8. Facilita la comunicación entre los miembros del equipo en su papel de líder del equipo del servicio de neoplasia cerebral.



11. Comunica de manera efectiva en nuevas situaciones de

emergencia que pongan en peligro la vida del paciente.

12. Comunica los eventos adversos a los pacientes y sus familias en forma honesto, sencilla y ética.




2. Muestra sensibilidad y capacidad de respuesta la cultura, edad, género y discapacidad de los pacientes en todo momento.

3. Admite errores. 4. Responde apropiadamente a las

críticas constructivas. 5. Honra su palabra. 6. No distorsiona las prescripciones y






poblaciones de pacientes.



PROBLEMAS

1. Desarrolla y mantiene una voluntad para aprender de los errores.

2. Localiza, evalúa, y asimila las evidencias de los estudios científicos relacionados con complejos problemas de tumores cerebrales.

3. Realiza una evaluación crítica de la literatura cerebrovascular con la



40

aplicación de los principios de medicina basada en evidencias.



6. Identificar las áreas de la práctica neuroquirúrgicas, donde los conocimientos actuales son insuficientes o inexactas.







4. Reconoce el impacto de los equipos médicos sobre el sistema de salud en lo que respecta a la medicina neuro-oncológica.



NEUROCIRUGÍA PEDIÁTRICA




la presentación de enfermedades en los

niños en donde un neurocirujano podría

ser llamado para diagnosticar y tratar.

Demostrar la capacidad para formular y

aplicar un diagnóstico y plan de

tratamiento para estas enfermedades.



PACIENTES:


1. Formula y documenta de un adecuado diagnóstico diferencial y un plan avanzado plan de manejo de los complejos problemas en neuropediatría.

2. Establece e implementa planes eficaces para la atención del paciente.

3. Asume el papel de líder en el equipo de salud.



6. Comprende las indicaciones para interpretar el significado de todos los estudios de laboratorio y de imagen utilizados en neurocirugía pediátrica.

7. Educa a los pacientes y sus familias acerca de la condición médica y los riesgos, objetivos, límites y alternativas de todas las operaciones neuroquirúrgicas pediátricas.

8. Puede evaluar rápidamente, comunicarse, y reunir información



41

sobre los estados críticos en pacientes pediátricos.


1. Reparación quirúrgica compleja de lipomielomeningocoele y diastematomielia.

2. Utilización de técnicas endoscópicas para conectar espacios entrampados de líquido céfalo raquídeo.

3. Lograr abordar vía endoscópica al tercer ventrículo complicado o con neoplasia.

4. Realizar la descompresión de Chiari. 5. Realizar craneotomía para tumores

supra e infratentoriales. 6. Realizar la reconstrucción

craneofacial y de craneosinostosis.


BASADA EN LOS CONOCIMIENTOS:

Mielomeningocele y sus variantes,

meningocele, encefalocele,

malformaciones de Chiari, disrafismo

espinal oculto, anomalías del cordón

espinal, anomalías de segmentación,

síndromes craneofaciales y facomatosis.

1. Diferenciar entre el uso de fijación esquelética quirúrgica rígida y no rígida adecuada para este grupo de trastornos.

2. Explicar la razón para el tratamiento quirúrgico de una enfermedad sintomática.

Hidrocefalia y otros trastornos de la

circulación del LCR

1. Discutir la utilidad de la ampliación de la craneotomía en el tratamiento de la hidrocefalia.

2. Diferenciar entre ventriculomegalia, hidrocefalia compensada, y pseudotumor cerebri.

3. Describir la anatomía pertinente del sistema ventricular y las cisternas prepontinas.

4. Describir el papel de la obstrucción venosa en la hidrocefalia.

Neoplasia

1. Describir la anatomía quirúrgica pertinente para los abordajes de los tumores en los siguientes lugares:

a. suprasellar b. región pineal c. intraventricular.

2. Discutir el papel de la tercera ventricular endoscópica en el manejo de la hidrocefalia tumoral.

3. Citar el resultado a largo plazo y las complicaciones de todas las opciones de tratamiento para los tumores que se plantean en los siguientes lugares:

a. suprasellar b. región pineal c. intraventricular

4. Discutir la utilidad de la embolización preoperatoria y/o la quimioterapia en el tratamiento quirúrgico de tumores específicos.

5. Discutir el papel de la radiocirugía estereotáxica en el tratamiento de determinados tumores.

6. Describir las presentaciones de hamartomas hipotalámicos y el papel de la cirugía en el manejo.

7. Describir las opciones de vigilancia del sistema nervioso central (SNC) durante la terapia quirúrgica y su eficacia.

8. Discutir las opciones para el tratamiento y los resultados



42

esperados para los tumores recurrentes.

Infección

1. Describir en detalle el diagnóstico diferencial, evolución y opciones de tratamiento para la mejoría de un paciente inmunocomprometido con una lesión en anillo.

2. Conocer los aspectos importantes de la historia del paciente que pueden dar lugar a un correcto diagnóstico de la infección por el CNS, relacionados con o sin la derivación.

3. Conocer de instrumentos de diagnóstico, diferentes al cultivo del LCR, que se utilizan para diagnosticar una infección de la derivación.

Cerebrovasculares

1. Conocer la ubicación de las lesiones traumáticas vasculares y sus factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento.

2. Discutir las opciones de manejo y controversias en el tratamiento de la enfermedad vascular en los niños.

Trauma

1. Discutir las posibles complicaciones y la evaluación de pacientes en coma con fracturas de base de cráneo.

2. Discutir la utilidad del drenaje lumbar y la expansión de la craniectomía y la eliminación del lóbulo frontal o temporal en el manejo de presión intracraneal (PIC) elevada refractaria.

3. Describir los métodos para el manejo de la hemorragia intracraneal (HIC) traumática y la información científica, tanto quirúrgicos y no quirúrgicos.

4. Conocer las complicaciones vasculares y endocrinas vistas después de una lesión en la cabeza.

5. Discutir el manejo a largo plazo de un niño que ha sufrido trauma del SNC incluida la rehabilitación y las cuestiones neuro-cognitivas.

6. Discutir el manejo de las lesiones de los nervios periféricos en un niño.


HABILIDADES INTERPERSONALES Y DE

COMUNICACIÓN








8. Facilita la comunicación entre los miembros del equipo en su papel de líder del equipo del servicio de neurocirugía pediátrica.



11. Comunica de manera efectiva en nuevas situaciones de emergencia



43

que pongan en peligro la vida del paciente.





2. Muestra sensibilidad y capacidad de respuesta a la cultura, edad, género y discapacidades de los pacientes en todo momento.

3. Admite errores. 4. Responde así a las críticas

constructivas. 5. Honra su palabra. 6. No distorsiona las prescripciones y






de las poblaciones de pacientes.



PROBLEMAS


2. Localiza, evalúa, y asimila las evidencias de los estudios científicos relacionados con complejos problemas de tumores cerebrales.

3. Realiza una evaluación crítica de la literatura cerebrovascular con la

aplicación de los principios de medicina basada en evidencias.



6. Identificar las áreas de las prácticas neuroquirúrgicas, donde los conocimeintos actuales son insuficientes o inexactas.







4. Reconoce el impacto de los equipos médicos sobre el sistema de salud en lo que respecta a la medicina neuro-oncológica.





44

CIRUGIA ESPINAL




la presentación de los trastornos de la

columna vertebral, la conexión de sus

ligamentos, la médula espinal, la cauda

equina, y las raíces espinales. Demostrar

la capacidad para formular y aplicar un

diagnóstico y plan de tratamiento para

las enfermedades de la columna

vertebral, la conexión de sus ligamentos,

la médula espinal, la cauda equina, y las

raíces espinales que son susceptibles de

intervención quirúrgica.



PACIENTES:


1. Formula y documenta de un adecuado diagnóstico diferencial y plan de manejo avanzado para problemas complejos tumorales.

2. Establece y ejecuta en forma eficaz planes para la atención de los pacientes.

3. Asume el papel de líder en un equipo de atención médica.

4. Elabora planes de atención de los pacientes en el nivel de un neurocirujano independiente

5. Mentorea en forma efectiva a los residentes jóvenes y a sus delegados con debida responsabilidad.

6. Comprende las indicaciones y para interpretar el significado de todos los estudios de laboratorio y de imagen utilizados en neurocirugía espinal.

7. Educa a los pacientes y familias acerca de la condición médica y los riesgos, objetivos, límites y

alternativas de todas las operaciones neuroquirúrgicas espinales.

8. Puede evaluar con rapidez, comunicarse y documentar la información sobre las enfermedades críticas espinales.


Debe demostrar segura y efectiva en la

práctica los siguientes tipos de casos:

1. Corpectomía y fusión cervical anterior.

2. Tornillo de inserción odontoidea. 3. Occipital cervical fusión. 4. Exposición transoral de C1-2. 5. Inserción de pedículo torácico. 6. Inserción de tornillo percutánea de

pedículo lumbar. 7. ALIF lumbar 8. Fusión intersomática dorso lumbar. 9. Exposiciones y descompresión

ventrales torácico y lumbar 10. Costotransversectomía / latero

lateral de la columna vertebral torácica.

11. Revisión de la descompresión de la columna lumbar

12. Revisión de la cirugía por fusión espinal.

13. Instrumentación torácica anterior y lumbar.

14. La eliminación de tumores espinales intradurales y extradurales.

15. El manejo de las infecciones complicadas de la columna vertebral.

16. Instrumentación para la estenosis espinal.

17. Instrumentación del sacro e ilium. 18. Simpatectomía





45

1. Describir las indicaciones para el uso de la angiografía y procedimientos endovasculares en el manejo de trastornos de la columna vertebral.

2. Discutir el manejo de la enfermedad degenerativa cervical secundaria a artritis reumatoide. Describir los factores que la hacen diferente del manejo de las enfermedades no reumatoideas.

3. Comparar y contrastar las opciones de tratamiento para mielopatía cervical espondilótica y la osificación del ligamento longitudinal posterior, incluyendo la variedad de niveles de corpectomía cervical anterior y fusión, laminectomía, laminectomía y fusión, laminoplastia, y terapias no quirúrgicas.

4. Discutir las indicaciones de la columna vertebral cervical posterior fijadores internos.

5. Comparar y contrastar el abordaje transtorácico, transpendicular, costotransversal, y extracavitario lateral para una hernia de disco torácico, tumor torácico, la lesión de la columna vertebral torácica.

6. Discutir las indicaciones de fusión lumbar de los trastornos congénitos, las enfermedades iatrogénicas, y las enfermedades degenerativas, la clasificación de indicaciones de menos a más controvertidas.

7. Comparar y contrastar las indicaciones para la fusión anterior o posterior intersomática lumbar y intertransversal de la enfermedad lumbar.

8. Discutir fijación interna opciones para la posterior fusión intersomática lumbar e intertransversal.

9. Resumir los tipos más comunes de tumores de la columna vertebral en las siguientes categorías:

a. intradurales / intramedulares b. intradurales / extramedular

c. extradural / extramedular 10. Discutir las opciones de tratamiento

quirúrgicas y no quirúrgicas para las fracturas y dislocaciones que afectan al atlas y el axis.

11. Comparar y contrastar las indicaciones para el tratamiento no quirúrgico. El abordaje anterior, posterior y los criterios para el tratamiento de las fracturas y dislocaciones de la columna cervical subaxial.

12. Describir las indicaciones para los procedimientos anterior, posterior y posterolateral en el manejo de un tumor, trauma o infección toracolumbar.

13. Comparar y contrastar las indicaciones para los fijadores espinales anteriores y posteriores en el manejo de un tumor, trauma, o infección.

14. Discutir las opciones para la reconstrucción cuerpo vertebral después de los defectos de la corpectomía por un tumor, trauma, o infección.



COMUNICACIÓN








46



8. Facilita la comunicación entre los miembros del equipo en su papel de líder del equipo del servicio de nervios periféricos.



11. Comunica de manera efectiva en nuevas situaciones de emergencia que pongan en peligro la vida del paciente.












todo el equipo.

11. Muestra sensibilidad a la diversidad poblaciones de pacientes.



PROBLEMAS


2. Localiza, evalúa, y asimila las evidencias de los estudios científicos relacionados con complejos problemas espinales.

3. Realiza una evaluación crítica de la literatura neuroquirúrgica con la aplicación de los principios de medicina basada en evidencias.


5. Aplica la información epidemiológica para evaluar el riesgo/pronóstico y para ayudar en el mantenimiento de la salud y el manejo de la enfermedad.

6. Identificar las áreas de la práctica neuroquirúrgica espinal, donde los conocimientos actuales son insuficientes o inexactas.





2. Demuestra un compromiso a la práctica en función de los costos de la atención médica eficaz con un mayor conocimiento sobre el



47

impacto económico de las opciones de tratamiento.


4. Reconoce el impacto de los equipos médicos sobre el sistema de salud en lo que respecta a la medicina espinal.



NEUROCIRUGÍA FUNCIONAL


Definir neurocirugía funcional de los

nervios periféricos y los procedimientos

y reconocer su correcta aplicación.

Describir la anatomía, la fisiología, y la

presentación de los pacientes que son

candidatos a la funcional y

procedimientos de nervio periférico.



PACIENTES:


1. Formula y documenta de un adecuado diagnóstico diferencial y un plan avanzado plan de manejo de los complejos problemas en nervios periféricos.





6. Comprende las indicaciones para interpretar el significado de todos los estudios de laboratorio y de imagen utilizados en la cirugía neurofuncional y de los nervios periféricos.

7. Educa a los pacientes y sus familias acerca de la condición médica y los riesgos, objetivos, límites y alternativas de toda la cirugía neurofuncional y de nervios periféricos.

8. Puede evaluar rápidamente, comunicarse, y reunir información sobre el estado funcional y de nervios periféricos de pacientes críticos.

9. Trabaja con profesionales de la salud que componen el equipo de neurocirugía y los miembros del equipo de atención médica de otras disciplinas.


1. Condiciones de seguridad para realizar craneotomía lesionectomía.

2. Estimulación profunda del cerebro: planificación, orientación, implantación, e interpretación intraoperatoria.

3. Familiarizarse con las grabaciones de microelectrodos.

4. Realizar procedimientos ablativos de la columna vertebral.

5. Exploración del injerto del plexo braquial y neurotization.



48



Funcional:

1. Identificar las micrograbaciones del tálamo y del globus pallidus.

2. Identificar las principales indicaciones para talamotomia medial y cingulotomía.

3. Describir la evaluación de un paciente con epilepsia médicamente intratable.

4. Discutir las indicaciones para la colocación de electrodos de profundidad.

5. Describir el tratamiento quirúrgico de la epilepsia en detalle.

6. Discuta las ventajas teóricas de la braquiterapia sobre la radioterapia externa.

7. Describir las complicaciones más comunes las de la braquiterapia y su tratamiento.

8. Explicar el efecto de la selección de los pacientes sobre los resultados reportados de la braquiterapia de los gliomas de alto grado.

9. Describir los métodos utilizados para localizar y penetrar vía percutánea en el foramen ovale.

10. Conocer ventajas y desventajas potenciales para la rizotomía del trigémino en los siguientes procedimientos:

a. Glicerol b. Radiofrecuencia. c. Globo de compresión.

11. Discutir la relación entre el volumen-dosis de radiación y las complicaciones después de la radiocirugía.

12. Discutir las posibles fuentes de inexactitud de los procedimientos de estereotaxia.

13. Discutir las ventajas y desventajas de la estimulación cerebral profunda en

comparación con las técnicas ablativas.

Nervio periférico

1. Discutir con la ayuda de diagramas la anatomía del sistema nervioso periférico:

a. Lugares comunes de entrapamiento.

b. El plexo braquial y lumbar. c. Inervación de la vejiga

2. Discutir el uso de injertos de nervios:

a. Tipos de fijación (sutura / fusión).

b. Tipos de injertos (nervio, vena, artificial).

c. Latero terminal. 3. Discutir los síndromes de

atrapamiento: a. Outlet torácico. b. Doble síndrome de

aplastamiento. c. Por esfuerzo repetitivo.

4. Discutir la descompresión del nervio ulnar:

a. Descompresión insitu. b. Transposición (subcutánea/

intramuscular/ submuscular) c. Epicondilectomía medial

5. Diferenciar las lesiones del plexo braquial de plexitis braquial.

6. Formular un plan de gestión para: a. Nacimiento de la lesión del

plexo braquial b. Grave lesión del nervio

(estiramiento / compresión / laceración / inyección).

c. Lesión crónica del nervio. d. No descompresión del

nervio. e. Nervio/neuroma doloroso.

7. Describir la gestión de los tumores del nervio:

a. Técnicas de imagen, entre ellos la RM y neurografía.



49

b. Indicaciones neuroquirúrgicas en NF1.

c. Tratamiento adyuvante para tumores malignos de la vaina nerviosa periférica.

d. Uso del monitoreo tumoral durante la cirugía.

e. Disección fascicular 8. Describir las terapias adyuvantes en

la lesión del nervio: a. Transferencias de músculo y

tendón b. Prótesis. c. Fusión de la articulación.



COMUNICACIÓN








8. Facilita la comunicación entre los miembros del equipo en su papel de líder del equipo del servicio de nervios periféricos.



















PROBLEMAS




50

2. Localiza, evalúa, y asimila las evidencias de los estudios científicos relacionados con complejos problemas neurofuncionales y de los nervios periféricos.

3. Realiza una evaluación crítica de la literatura neurofuncional y de los nervios periféricos aplicando los principios de medicina basada en evidencias.


5. Aplica la información epidemiológica para evaluar el riesgo/pronóstico y para ayudar en el mantenimiento de la salud y el manejo de la enfermedad.

6. Identificar las áreas de práctica neurofuncional y de los nervios periféricos donde el conocimiento actual es insuficiente o inexacta.







4. Reconoce el impacto de los equipos médicos sobre el sistema de salud en lo que respecta a cirugía neurofuncional y de los nervios periféricos.



CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA

OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN:

Definir los procedimientos

neuroquirúrgicos de la epilepsia y

reconocer su correcta aplicación.

Describir la anatomía, la fisiología, y la

presentación de los pacientes que son

candidatos a procedimientos a fines.



PACIENTES:


1. Formula y documenta de un adecuado diagnóstico diferencial y un plan avanzado plan de manejo para en nervios periféricos.





6. Comprende las indicaciones para interpretar el significado de todos los estudios de laboratorio y de imagen utilizados en la cirugía de la epilepsia.



51

7. Educa a los pacientes y sus familias acerca de la condición médica y los riesgos, objetivos, límites y alternativas de la cirugía de la epilepsia.

8. Puede evaluar rápidamente, comunicarse, y reunir información sobre pacientes epilépticos críticos.

9. Trabaja con profesionales de la salud que componen el equipo de neurocirugía y los miembros del equipo de atención médica de otras disciplinas.


1. Manejo quirúrgico de las convulsiones de foco tumoral y no tumoral.

2. Demostrar una sólida comprensión de la anatomía intraoperatoria del lóbulo temporal.

3. Realizar lobectomía mesial temporal en un paciente sin complicaciones.

4. Asistir en la hemisferectomía para la epilepsia.


COMPETENCIA DE CONOCIMIENTOS:

1. Describir las indicaciones quirúrgicas para un paciente con epilepsia medicamente intratable.

2. Discutir las indicaciones para hemisferectomía.



COMUNICACIÓN








8. Facilita la comunicación entre los miembros del equipo en su papel de líder del equipo del servicio de epilepsia.










críticas constructivas.



52

5. Honra su palabra. 6. No distorsiona las prescripciones y









PROBLEMAS


2. Localiza, evalúa, y asimila las evidencias de los estudios científicos relacionados con complejos problemas de las epilepsias.

3. Realiza una evaluación crítica de la literatura sobre epilepsias aplicando los principios de la medicina basada en evidencias.


5. Aplica la información epidemiológica cerebrovascular para evaluar el riesgo/pronóstico y para ayudar en

el mantenimiento de la salud y el manejo de la enfermedad.

6. Identificar las áreas de la práctica en epilepsia, donde los conocimientos actuales son insuficientes o inexactas.





2. Demuestra un compromiso a la práctica en función de los costos de la atención médica eficaz con un mayor conocimiento sobre el impacto económico de las opciones de tratamiento para una epilepsia específica.


4. Reconoce el impacto de los equipos médicos sobre el sistema de salud con respecto a la cirugía en la epilepsia.



Dr. Germán Posadas Poemas


53

Ciencia y Arte

Poemas: Apostolado y Cirujano del Alma

APOSTOLADO

…Va creciendo el roble

aún sin lluvia primaveral

dando savia divina

sin recompensa banal

… Va soñando el oro

junto al altar

limpiando malezas

y del niño su pesar …

Templo del saber

Crisol noble

Apóstol medicar

Sacrificio eterno

Enseñanza de Dios

Mirada sana haciendo uno

ajeno y punzante dolor

Verbo relajador

que alivia y cura oscura pasión

Palmada fraterna

calmando verde desesperación

Viento que lleva ciencia

desde su mente y corazón

salvando al doliente enfermo

que llora pidiendo salud con devoción

Luz filosófica humana

vierte desde su alma por doquier;

no cesa de dar paz, amor y calma

en el futuro de ahora

y en el pasado de ayer

Arte de sus yemas florales

plasma en el tejido latente

extrayendo el cáncer fiero de mortales

y volviendo inmortal al ser viviente

Paso perpetuo de la nada

con el todo celestial

alcanza la droga vital dorada

y levanta al comatoso colosal

Medicina, vida, humano redentor,

suspiro religioso universal

Serpiente que llega al cáliz kundalini

cambiando muerte por vida

y pintando la realidad del más allá

¡Oh salud neuronal sempiternal!

que alejas sentimientos heridos,

mutación de aurora serena

abrigando mejoría y sonrisas acuarianas

en claustros hospitalarios fríos y perdidos

Por tu blanca labor abnegada

mancillada por charcos artificiales

gubernamentales

damos un grito de libertad

¡Oh apostolado de la salud

seguid luchando

con el incienso de la verdad.

CIRUJANO DEL ALMA:

Ayer, palpando el sol de la vida,

hoy, jugando con masa de oro pensante,

mañana seguiré navegando en balsa de estrellas

haciendo caminar al acuariano caminante.

León humilde de blanca nobleza,

pureza latente del sentimiento divino,

yemas doradas que dormitan la tierra

buscador pétreo del nuevo destino.

Atónito se profundiza en el mar…céfalocaudal

deletreando virgo alfabeto neuronal,

florece piedra podando hierba del mal

y despierta suspiros del aura celestial.

Sólo Dios sabe lo que su hijo prodiga,

embrujado en su quirófano

donde brota la felicidad.

Amante tierno de luceros sonrientes

Alivia verdes quejidos de la eternidad;

ave que sueña en el centro de la inmensidad

y deja volar su entraña naciente

saboreando el néctar del sí;

¡ Oh cirujano del alma!…no sufras

…estoy aquí.

AUTOR: GERMAN POSADAS NARRO

Dr. Enrique de Jongh Semblanza:Dr. Ramiro Pereira


54

Semblanza

Dr. Ramiro Pereira Riverón

Dr. Enrique de Jongh

uestro Maestro y amigo,

Profesor Ramiro Pereira

Riverón, falleció en la

madrugada del 24 de

diciembre, después de una larga y

penosa enfermedad.

Dedicó su vida incondicionalmente a la

Neurocirugía y a la Revolución. Maestro

por naturaleza, fue capaz de

desprenderse de la gloria y los

conocimientos para brindárselos a

todos. Y no dudó nunca en brindar sus

servicios como neurocirujano en varios

países en guerra con condiciones

realmente difíciles. Siempre del lado

justo.

La Sociedad Cubana de Neurología y

Neurocirugía hoy se pone de luto y rinde

tributo a uno de sus más ilustres

Profesores.

Resumen biográfico del Profesor

Ramiro Pereira Riverón

Nacido en Güines, La Habana, el 20 de

junio de 1937. Desde niño sintió pasión

por la aviación que lo llevó a convertirse

en piloto. Llegó a formar parte de la

fuerza aérea de los EEUU antes de 1959.

Hizo parte de sus estudios

preuniversitarios en Mackin High

School, Washington DC, USA en 1958.

Al triunfo revolucionario regresa a Cuba

para dedicarse por entero a la naciente

sociedad en aquellos convulsos años de

principios de la década del 60. Se graduó

de Bachiller en Ciencias y Letras en el

Instituto Preuniversitario de La Habana

en 1962.

En 1962 comienza sus estudios de

Medicina en la Facultad de Ciencias

Médicas de la Universidad de la Habana

que los culmina en 1968. Fue alumno

ayudante de Neurofisiología de la

Facultad de Ciencias Médicas (1963-

1965). Desde estudiante sintió franca

inclinación por la Neurocirugía por lo

que asistía como ayudante de otros

profesores de la especialidad. Realizó su

servicio médico social en el Hospital

“Héroes del Baire” de Isla de Pinos (hoy

Isla de la Juventud) en los años 1969-70.

Los conocimientos adquiridos sobre

Neurocirugía en su vida de estudiante le

permitieron aplicar las técnicas

quirúrgicas en pacientes durante su

servicio médico rural. Especialmente

aquellos que sufrían de traumatismos

cráneo-encefálicos y raquimedulares en

los que había que tomar rápida

conducta con los recursos que poseía

por las dificultades de evacuación hacia

La Habana.

N



55

Realiza su Residencia entre los años

1970 y 1974 en el Instituto de

Neurología y Neurocirugía y la concluye

en el Hospital Universitario “Gral. Calixto

García” como alumno distinguido y gran

amigo del Profesor Carlos Manuel

Ramírez-Corría, Padre de la Neurocirugía

Cubana.

Durante este período fue movilizado en

varias ocasiones. Estuvo en Chile en

1971 durante el mandato del Presidente

Salvador Allende como parte de la

Brigada Médica “José Martí. También

prestó sus servicios médicos

internacionalistas durante 1972-1973 en

la sanguinaria guerra de Viet-Nam.

Participó en Siria como médico en la 4ta

guerra árabe-israelí en 1973. Otros

países en los que brindó sus servicios

médicos ya siendo especialista fue en

Nicaragua días después de la naciente

nación Sandinista en 1979. Fue enviado

a Asnam, Argelia, cuando el terremoto

de 1980 y a Armenia, URSS, cuando el

terremoto de 1988. También estuvo en

Angola desde 1991 hasta 1994. Entre

1999 y 2001 fue profesor de la

Universidad de Brasilia, Brasil (en

asesoría al estado de Acre). En Cuba

participó activamente en la atención de

lesionados provenientes de la guerra de

El Salvador en la década del 80 con gran

cantidad de intervenciones relacionadas

con los nervios perifericos.

Por todas estas acciones recibió en vida

varias condecoraciones y medallas.

Entre ellas se pueden mencionar algunas

nacionales otorgadas por el Consejo de

Estado como Combatiente

Internacionalista, varias distinciones por

el Servicio en el MININT, distinción

“Manuel Fajardo” brindada por el

MINSAP. También recibió

condecoraciones extranjeras como:

Orden “Ho Chi Min” del Partido

Comunista Vietnamita, Medalla por

Combatiente Distinguido de la República

Democrática de Viet-Nam y la Medalla

ante la Escalada Aero-Naval

Norteamericana en Viet-Nam (1973).

También la Orden al Mérito Militar de la

República Arabe Siria (1974).

Toda su vida ejerció su profesión como

parte del claustro de profesores del

servicio de Neurocirugía del Hospital

Universitario “Gral. Calixto García”, y en

colaboración con la Clínica de Seguridad

Personal de 43 desde 1968.

Ya siendo un joven especialista se ganó

una beca durante el año 1977 con el

profesor Liubomir Karaguiosov de

Bulgaria sobre: microneurocirugía

vascular, nervios craneales y periféricos,

tumores del sistema nervioso y cirugía

de la Epilepsia. Escribió más de 30

artículos para revistas, libros y

numerosos capítulos para textos en

temas relacionados con el traumatismo

craneoencefálico, traumatismos

raquimedulares, discopatías,

neurocirugía vascular, cirugía del plexo

braquial, entre otros. Fue el principal

impulsor de la microneurocirugía en el

hospital Universitario “Gral. Calixto

García”. Como docente fue el Profesor

por excelencia con toda la paciencia que

requiere esta dedicación, educando y

siendo tutor de muchas tesis de

Especialistas y de Doctorados de

Neurocirugía. Desarrolló todos los



56

programas de la Residencia de la

especialidad en Cuba desde el inicio

hasta el vigente. Llegó a ostentar el

grado docente de Profesor Titular y

Consultante. Participó y sirvió como

oponente en diferentes tribunales de

Doctorados. Fue especialista de 2do

Grado en Neurocirugía.

Desde el punto de vista científico

participó activamente en múltiples

protocolos de desarrollo entre los que

están la creación de una historia clínica

para traumatizados del sistema nervioso

central que fue empleada en numerosos

servicios de Neurocirugía de Cuba.

Ensayó con el Interferón en tumores

malignos como el glioblastoma

multiforme en la década del 80.

Desarrolló también en estas fechas

proyectos de investigación a lesiones del

ángulo pontocerebeloso. Mostró gran

entusiasmo y asimiló de forma activa el

desarrollo de la era digital

enfrascándose, desde finales de la

década del 80, en la creación de bases

de datos computadorizadas y en el

interesante ensamblaje del Neurex, un

sistema de expertos para diagnóstico,

tratamiento y docencia con

computadoras. Fue uno de los más

entusiastas en el envío de trabajos y

textos para publicaciones en el sitio web

de Neurocirugía desde su creación en el

2004. En la década del 90 y principios

del 2000 organizó protocolos para el

empleo de la hidroxiapatita en columna

vertebral y en defectos óseos craneales.

Participó en la creación del prototipo de

marco estereotáxico “Carlos Manuel

Ramirez-Corría” desarrollado en el

Hospital “Calixto García” en

coordinación con la Empresa Militar

Industrial “Grito de Baire” (1996-1997).

Impulsor importante de la introducción

de la neuroendoscopía en el Centro de

Cirugía Endoscópica del Hospital “Calixto

García” desde 1996. Fue entusiasta en la

participación y organización de eventos

nacionales e internacionales de la

especialidad. Presentó en ellos más de

80 trabajos. Propuso al MINSAP, desde

la década del 80, proyectos de atención

de urgencias calificada y evacuación

asistida para la Ciudad de La Habana.

Fue 2do Jefe de Dpto. de Neurocirugía

desde 1974 a 1983 y Vicedirector

quirúrgico del hospital “Gral.Calixto

García” desde 1983 hasta su partida en

1991 para Angola. Fue miembro del

grupo Provincial de la Habana y del

Grupo Nacional de Neurocirugía donde

ocupó funciones de Secretario.

Actualmente formaba parte de la Junta

de Gobierno de la Sociedad Cubana de

Neurología y Neurocirugía desde finales

del 2006, donde tuvo una participación

activa y elaboró los estatutos vigentes

en la actualidad. Era miembro del CARE

(Comité Asesor del Rector del Instituto

Superior de Ciencias Médicas). Maestro

por naturaleza, fue capaz de

desprenderse de la gloria y los

conocimientos para brindárselos a

todos.

Amante del deporte y el arte. Muy en

especial de la pintura a la que le

dedicaba apasionadamente largas horas

de su tiempo libre y que expuso en

galerías durante congresos de la

especialidad. Y a pesar de todas sus

actividades siempre tuvo tiempo para la



57

atención a sus hijos, padres, esposa y

todas las personas que de él requerían.

Después de una larga y penosa

enfermedad nuestro Maestro y amigo,

Profesor Ramiro Pereira Riverón, falleció

en la madrugada del 24 de diciembre del

2011.

Todos los que le conocimos y pudimos

aprender de él, sabremos honrar su

memoria en el alto lugar que le

corresponde.

Fuentes:

• Pereira, R. Curriculum Vitae.

• Pereira, R. Comunicación personal.

1986-2011

• Archivo fotográfico personal y familiar.

1986-2011.

• Sitio web de Neurocirugía de Cuba:

www.sld.cu/sitios/neuroc .2004-2019.

• Ediciones electrónicas de la biblioteca

virtual de Infomed. Libros. www.sld.cu

Con el profesor Liubomir Karaguiosov en

Bulgaria, 1977 (Dra. Ramiro Pereira primero de

la derecha)

En Dong Hoa, Viet-Nam. 1972

(Dr. Ramiro Pereira, el primero de la derecha)

Dos anécdotas contadas por el Prof.

Ramiro Pereira de su vida como médico

en el Capítulo del libro “MEDICOS

CUBANOS. MEMORIAS…” compilación,

introducción y epílogo: PROF.

GUILLERMO FRANCO SALAZAR (Junio

2007)

Chocar con la vida como médico,

trabajando en Cuba y en misiones en

otros países, brinda todo un inmenso

archivo de recuerdos; gratos la mayoría

y otros no tan gratos, que uno trata de

olvidar. De eso pueden atestiguar miles

de mis colegas que pasaron por el

mismo puente. Es imposible condensar

esas memorias en pocas cuartillas; por

lo que me limitaré a contar un par de

anécdotas de las que fui testigo y

partícipé. Se relacionan con niños,

porque sin dudas ellos son la parte más

importante de nosotros.

“LOS NIÑOS DE DORMITORIO”.

(Contagiaban su sabiduría y alegría de

vivir)

En 1968, como estudiante de 6to curso,

me enviaron por un mes a Dormitorio

(colina arriba, a varias decenas de Km de



58

Las Tunas, provincia de Oriente). Debía

cubrir las vacaciones del viejo médico

general, que era el mejor y único médico

de aquella región de vaqueros y sus

familias. Comunidad de unos 700

habitantes: una mayoría de humanos

jóvenes casados y sus niños, con sus

perros, gatos, gallinas, cerdos y algunas

vacas consideradas domésticas. El

centro era el pueblito recién fabricado y

con los siguientes atributos: lindas

casitas de mampostería; escuelita

primaria (con una maestra también

acabada de fabricar: Laura);

minihospitalito: una de las casas

adaptada para un consultorio,

habitación para el médico, una

habitación para partos y cirugía menor y

otra para postparto, auxiliar de

enfermera y chofer con ambulancia

anexa); René, Presidente del Gobierno

Municipal, también nuevo y al que todos

llamaban “Alcalde”; calles de tierra aún

no terminadas; una tienda bien surtida y

con una colección de zapatos para niños

tipo “Tenis”, que se morían de

aburrimiento en los estantes, pues nadie

parecía saber para qué servían.

A unos 100 metros del pueblito, René y

sus “Concejales”, con buenísimas

intenciones pero malísima orientación,

construyeron el basurero; léase: zanja

para echar la basura, cuando se

acordaban; y los chiqueros: donde todas

las familias criaban colectivamente sus

puerquitos. Pero como dichas

instalaciones fueron colocadas a

barlovento, cuando los alisios soplaban

el pueblo se llenaba de efluvios nada

edificantes.

Espero haber dado suficiente

información para que podamos hacer un

estimado de la situación general urbana

de Dormitorio en aquel año. He sabido

después por referencias, del desarrollo

admirable que sus ciudadanos actuales

(los “Niños de Dormitorio” y sus hijos y

nietos), han incorporado a su pueblito.

Al bajarme del yipi conocí, allí mismo en

el hospitalito, a los niños de Dormitorio:

una agrupación de maravillosos

chiquillos, niñas y niños, también recién

construidos de menos de 6 ó 7 años, en

todos los colores del rosado al negro,

pasando por varios tonos del sepia; bien

alimentados y gritando y riéndose del

universo y sus alrededores; pero

absolutamente respetuosos ante la

presencia de cualquier adulto (que para

ellos era toda persona con más de 12

años), con esa educación formal rígida y

admirable, que las familias campesinas

impregnan en sus descendientes. Pero,

por supuesto, todos descalzos. (Casas

nuevas, pero ideas viejas).

Por una de las puertas del hospitalito

(todas abiertas), salía corriendo un

robusto puerco, cabalgado

gallardamente por uno de los niños y

seguido por la risueña y escandalosa

“pandilla”.

En los días siguientes, recibí muchos

pacientes en consulta; algunos porque

no habían resuelto su problema con las

unturas y cocimientos recetados por mis

únicos colegas en el área: las

curanderas; y realicé varios partos.

Recibí a una joven, moradora de una

casa aislada a varios Km del poblado,

portando un “papelito para el médico”



59

(inolvidable y que aún conservo) que

decía, con la ortografía original: “Dostor,

le mando a la niña, para que le resete

pilisilina porque tiene catarro”. Entonces

decidí: ¡hay que acabar este relajo!

Con la ayuda, entre escéptica y recelosa,

del alcalde y sus concejales, me reuní

con los adultos de Dormitorio en el

“Casino”: sala social para bailes y

conciertos, cine, casa del bingo y el

ajedrez, escuela de milicias; local del

sindicato y cabildo; multifunciones

alternantes que asumía la escuelita en

las noches (con la constante advertencia

de Laura de que había que barrer las

colillas y ordenar los pupitres al

terminar).

En el orden del día, cuidadosamente

elaborado por mí y que cándida e

ignorantemente pretendía que sería la

solución de todos los problemas locales,

aparecían: 1. Traslado inmediato del

basurero y chiqueros para un área a

sotavento seleccionada por el personal

capacitado (léase, el técnico

epidemiológico del municipio y un

servidor); 2. Deportación legal e

irrevocable de todos los puercos, vacas y

chivos, fuera del perímetro urbano, que

de inmediato y bajo mis orientaciones

demarcaría Joselín (el mencionado

técnico epidemiológico); 3. Suspensión

de cualquier forma de intrusismo

médico por parte de las curanderas y de

“papelitos” dándole órdenes

terapéuticas al médico por personal no

calificado (a saber madres y abuelas de

pacientes remitidos por ellas); 4.

Utilización por todos los niños de

zapatos, para evitar su invasión

parasitaria (asunto que mostré al

respetable auditorio con los debidos

dibujos en la pizarra).

Todo fue aprobado por unanimidad y sin

preguntas, ¡asombrosamente!, ya que

algunos me miraban como si estuviera

hablando en arameo antiguo. ¡Que gran

capacidad de comprensión! ¡Que gran

maestría explicatoria la mía! (pensaba

yo). Lo que no comprendía eran las

sonrisas socarronas de las autoridades

del distinguido cabildo y de muchas

madres y padres. Pocos días después, la

vida me desengañó duramente.

Entonces, en complicidad con la maestra

y la enfermera, nos reunimos con los

niños y les explicamos todo. Claro, los

niños sí preguntaban lo que no

entendían y se aclaraban entre ellos

varias dudas, explicaban detalles a los

más pequeños, discrepaban de lo que

no les gustaba y hasta propusieron

cómo hacer algunas cosas para el

convencimiento de sus padres, en aquel

conflicto entre generaciones contra la

ignorancia y la indiferencia de los

mayores. Este “cabildo infantil” era un

ejemplo para el inexperto Ayuntamiento

local. Los niños no sabían mentir ni

decían lo que los mayores querían oír.

En las conclusiones, la “maestrica” y el

“mediquito”, como algunos mayores nos

llamaban peyorativamente, dejamos

constancia a los niños de que los adultos

no eran malos en sí; en realidad su único

defecto era ser adultos y no estar

acostumbrados a aprovechar la

inteligencia y las útiles opiniones de los

menores de edad.



60

Finalmente, tanta fue la insistencia y

acciones del “cabildo infantil”, que los

padres aceptaron y hasta entendieron

en parte, la necesidad de aquellas

acciones.

El día de mi salida, el aire del pueblo ya

olía a hierba húmeda y no a chiquero. El

alcalde nos dijo bajito: “Médico, ¿que

cosa hablaron tú y esta maestrica con

los niños, que no han parado de joder

desde entonces?”. Le respondí: “¿Por

qué no se acostumbra a reunirlos y les

pregunta?... quizás ellos le enseñen algo

de alta política”. El pobre René, nunca

entendió la sonrisa socarrona que

portábamos la maestrica y yo.

Los niños fueron hasta el yipi y me

cantaron dos canciones infantiles que

llegaron a mi alma de adulto mutante.

Pero lo que más me conmovió, fue que

todos calzaban los tenis de la tienda del

pueblo.

“LA NIÑA DE THI XÁ”

(La muerte es lo último, pero no

siempre es lo peor)

La niña de Thi Xá (pueblo de la provincia

de Thanh Hóa, a unos 200 Km al sur de

Hanoi), se llamaba Nhuan y tenía 6 años.

La trajeron junto con su madre y otros 6

ó 7 heridos, un par de horas después de

que su poblado (que quedaba a unos 5

Km de la aldea Dong Hóa, donde

nosotros estábamos), había sido

bombardeado por una docena de cazas

Phantoms. Aunque aquel pueblo estaba

arrasado en casi el 90% de sus casas, la

mayoría de los civiles habían sido

evacuados después de varios ataques

previos por la aviación y por los barcos

de guerra desde el Golfo de Tonkin, que

nos quedaba cerca; por eso hubo menos

bajas.

La madre de Nhuan estaba callada, por

lo que al detectar que su abdomen,

cubierto por una manta, estaba abierto

y de su interior salían los intestinos, la

enfermera le preguntó por qué no se

quejaba. Ella, con una voz apagada por

el sufrimiento le respondió que para qué

gritar, si eso no le quitaría el dolor ni

alejaría la muerte ya cercana. Ese día

habían muerto su esposo y sus dos

pequeños hijos varones. Dijo, además,

que la muerte sería bienvenida por ella

como una solución, si no temiera por el

destino de Nhuan. La enfermera le

prometió que desde ese día, ella y las

otras mujeres del campamento

cuidarían a la niña. Murió unos minutos

después; ojalá que más tranquila.

Pero Nhuan tenía un vendaje (un trapo

ensangrentado y bastante enfangado)

que malamente envolvía su cabecita,

aunque no ocultaba un par de bellos

ojos negros, llenos de lágrimas y

legañas. Entonces me llamaron para

atenderla, cuando terminé de operar a

otro herido.

Nosotros formábamos un equipo

quirúrgico móvil, compuesto por dos

cirujanos generales: Octavio del Sol y

Maninidra Rodríguez; un ortopédico:

Aurelio Álvarez; un anestesiólogo:

Roberto Ureta; dos enfermeras: Sara

Rodríguez y Concepción Alonso y un

neurocirujano (el que suscribe).

Integrábamos parte de una brigada de

22 cubanos, distribuidos en 3 regiones

de Vietnam, durante 1972-73.



61

Cubríamos “La Ruta Ho Chi Ming” cerca

del puente “Ham Rong” (Las Barbas del

Dragón).

A Nhuan, un fragmento metálico le

perforó el cráneo en la región

frontoparietal y quedó incrustado a dos

cm de profundidad en el cerebro. La

intervine en el “Salón de operaciones”:

eufemismo para nombrar una especie

de bohío de 3x3 m, con piso de tierra y

un marco sin puerta, que de noche

cubríamos con tela negra para que no

saliera la luz de la lámpara quirúrgica

(un farol del tipo que usaron los

alfabetizadores cubanos), lo que atraía

sobremanera los cohetazos y cañonazos

de ya saben quién, pues ellos le tiraban

a cualquier luz, incluidas las

concentraciones de cocuyos.

En una cazuela mediana de hierro,

hervían agua con la llama de un

reverbero de alcohol y allí esterilizaban

el instrumental quirúrgico. También allí

mezclaban agua con sal, para hacer

solución salina fisiológica; pero los

pacientes no parecían hacer

complicaciones, posiblemente porque

como decía mi abuela: “Dios protege a

los inocentes”. A la hora de almuerzo,

previo lavado de la misma cazuela con

arena y agua de dudosa potabilidad,

hacían el arroz, prácticamente sin grasa

y sin sal; no por cuestiones dietéticas,

sino porque simplemente no tenían. Por

cierto, debían comerse todos los (pocos)

granos que les tocaran, porque Ho Chi

Ming había calculado que cada grano de

arroz costaba 7 gotas de sudor de un

campesino; además, porque

generalmente ese era todo el menú.

Después de operada, acostamos a la

niña en una de las literas dobles,

armadas con troncos de bambú

amarrados con ariques, con un colchón

de yarey trenzado; en la sala del

hospital: otro eufemismo para dos

bohíos de 5 x 5 m, con piso de tierra;

mejor digo de fango, porque con

frecuencia había 6 ó 7 pulgadas de agua

inundándolos. Estábamos en medio de

pantanos interminables, con lluviosos

monzones.

La niña quedó con una hemiparesia. Nos

desgarraba verla caminar arrastrando su

piernita, detrás de todo el mundo en el

campamento. Como esos perritos

callejeros sin dueño, que le menean el

rabo a cualquiera que tenga la bondad

de mirarlos.

Nosotros habíamos estado allí sólo una

semana y todavía comparábamos

involuntariamente aquellos niños con

nuestros pioneros, protegidos por todos,

con sus limpios uniformes y caminando

bulliciosos y alegres hacia las escuelas;

modesta, pero suficientemente

alimentados. Después aprendimos que

esas comparaciones nos hacían mucho

daño y dejamos de hacerlas.

En aquel lugar había heridas de la carne

y heridas del alma; no estábamos

seguros cuáles eran más dolorosas para

Nhuan. Nadie entendía por qué aquellos

niños nacían con tan mala suerte.

Pero evidentemente, Nhuan no pensaba

como su madre sobre la muerte. A pesar

de haber perdido toda su familia y su

casa y haber quedado medio paralítica

en un par de fatídicas horas, luchaba por



62

la vida, como sólo los niños saben hacer.

Comía todo lo que le tocaba (raciones

cuidadosamente pesadas por los de la

cocina, para que el arroz alcanzara). Con

la avidez que emana del hambre vieja,

devoraba también cualquier cosilla extra

que la gente del campamento le ofrecía:

un pedacito de pan, un trocito de

pescado hervido, restos de retoños de

bambú (plato exquisito, aclaro…para

ellos). Era la mascota amada por todos.

Siempre acurrucaba su muñeca,

entiéndase: humanoide hecho con un

pedazo de bambú y una cara que yo le

pinté, parecida a una “Barbie”.

Nhuan se quedó como residente

permanente del campamento… ¿para

dónde iba a ir que fuera más querida?

Se acostumbró a ver heridos y sangre (a

que le cayeran bombas cerca, ya se

había acostumbrado hacía algún

tiempo). Insistía en ayudar y la dejaban

barrer el piso, con una escoba mucho

más grande que ella. ¿Habrá estudiado

medicina después? Nosotros la vimos

salir de la desesperanza. Desapareció

progresivamente su hemiplegia. Hasta

dejó de ser aquel guiñapo flaquito y

herido y se convirtió en una bella y

amistosa niña.

A veces se quedaba absorta, sentada

solita y apartada, mirando una flor

silvestre. Todos sabíamos en quién

estaba pensando. Pero también

sabíamos, que las puertas de su destino,

serían mucho más anchas y altas, que

las que le habían tocado a su pobre y

desdichada madre.


Reglamento de publicaciones

a Revista NEUROCIRUGIA / NEUROCIRURGIA es el órgano oficial de difusión científica de la

Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (FLANC), dedicada a la

publicación de artículos de neurocirugía y disciplinas afines. Es una revista cuyos artículos

pueden ser escritos sea en el idioma español o portugués, con publicación semestral. Los

objetivos son difundir formalmente las experiencias de los neurocirujanos así como los

avances que se produzcan en el diagnóstico y tratamiento de las diversas patologías neuroquirúrgicas; e

intercambiar el conocimiento científico con entidades similares del extranjero promoviendo la

investigación y avance de la Neurocirugía en forma integral, globalizada y multidisciplinaria conforme

en esencia que representa neurociencias. La finalidad es contribuir en la mejora del pronóstico y

calidad de vida de los pacientes.

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� El título del artículo debe ser corto y claro en castellano o portugués. Puede tener subtítulo corto referido al tema principal del estudio.

� Las referencias bibliográficas serán única-mente las que han sido citadas en el texto, se ordenarán correlativamente según su aparición y se redactará siguiendo las normas del Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada.

Revistas: Mel Boulton, M.D., PH.D., and Mark Bernstein, M.D.: Outpatient brain tumor surgery: innovation in surgical neurooncology J Neurosurg 108 :649-654, 2008 (Si son más de seis se agrega «et al» separado por una (coma)

Libro por capítulos: Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA,Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed.Washington DC: American Society for Microbiology;1999.p.442 -58 Tesis: Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú. [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. TRABAJOS ORIGINALES � Resumen: En español e inglés. No debe

contener más de 250 palabras. Este resumen debe incluir de manera concisa: objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Al final de cada resumen se consignarán las palabras clave respectivas de acuerdo con los descriptores en ciencias de la salud (Disponible en:

L


http://decs.bvs.br/E/decswebe.htm) o el Medical Subjets Index (Disponible en: http:/nlm.nih.gov/mesh/).

� Introducción: Exposición breve de la situación actual del problema y objetivo del trabajo o hipótesis.

� Materiales y Métodos: Describir las características y selección de la muestra y la metodología utilizada en el estudio. Evitar describir en detalle los procedimientos conocidos.

� Resultados: Presentación de los hallazgos, en forma clara, sin opiniones ni interpretaciones, salvo en las de alcance estadístico. Se pueden complementar con tablas, figuras o fotografías.

� Discusión: Interpretación de los resultados, comparándolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo las sugerencias, postulados o conclusiones a las que llegue el autor.

� Conclusiones: Síntesis de los hallazgos y aportes más importantes del artículo.

� Referencias bibliográficas: De acuerdo con las normas del Uniform Requirements Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada.

� La extensión total del manuscrito no debe ser mayor de 16 páginas. Se aceptará como máximo seis tablas o figuras. Las tablas deben estar a doble espacio, con título claro, en lo posible sólo con tres líneas horizontales.

ARTICULO DE REVISIÓN � Resumen en español e inglés � Introducción � Texto de la revisión (puede ser subdividida

en subtítulos) � Conclusiones � Referencias Bibliográficas La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas, no deben ser mayor de 16 páginas. Se aceptará como máximo 6 tablas o figuras REPORTE DE CASOS � Resumen en español e ingles � Introducción � Caso clínico (Historia, Tratamiento,

evolución) � Discusión � Referencias bibliográficas La extensión del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas (máximo 15), no debe ser mayor de 6 páginas y no más de 2 tablas o figuras. El resumen no debe exceder 100 palabras.

NOTA TÉCNICA � Resumen en español e ingles � Introducción � Caso clínico (Historia, Técnica y resultados) � Discusión � Conclusiones � Referencias bibliográficas La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias (máximo 15), no debe ser mayor de 6 páginas A-4 escritas a doble espacio y por una cara. El resumen no tendrá más de 100 palabras. Se aceptará como máximo 2 tablas o figuras. Se aceptará como máximo 2 tablas o figuras. MISCELANEA NEUROCIENCIAS Tratarán sobre temas de especialidades afines (multidisplinario), historia de la medicina, métodos de enseñanza, aspectos económicos y legislativos concernientes a la medicina y la especialidad. El artículo podrá estar dividido en secciones si el autor lo considera necesario. Se aceptará un máximo de 10 páginas y 20 referencias CIENCIA Y ARTE La neurocirugía debe estar enlazada con la filosofía, didáctica y mucho más con el arte. Se aceptará como máximo 3 páginas. GALERÍA FOTOGRÁFICA Se podrán enviar fotos de interés sobre un tema de salud en particular, acompañado de un breve resumen del tema y una explicación del origen de las ilustraciones presentadas. Además, las fotos deberán acompañarse de una leyenda explicativa. El Comité Editor de la revista se reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones CARTAS AL EDITOR Deben ser redactadas según el esquema siguiente: - Texto de la carta. - Referencias bibliográficas. Debe tener una extensión total de 2 páginas, con una tabla o figura y 5 referencias. ENVÍO DE ARTÍCULOS: Los artículos se enviarán a Editor de publicaciones de la FLANC Dr. Germán Posadas Narro; Dirección: Jr. Camilo Carrillo 225 - 602, Jesús María, Lima, Perú). Para agilizar, usar la vía electrónica enviando al siguiente correo electrónico: [email protected] Tlf: 51-1-996204838/ 51-1-3303016; Telefax 51-1-4331

Neurocirugía Marzo 2011 (Vol 19)

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