Neurociencia Clinica

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NEUROCIENCIA CLÍNICA UNA EXPLICACIÓN DE LOS TRASTORNOS, DEFECTOS Y DETERIOROS NEUROPSÍQUICOS DE LA PERSONALIDAD PEDRO ORTIZ C.

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NEUROCIENCIA CLÍNICA

UNA EXPLICACIÓN DE LOS TRASTORNOS, DEFECTOS Y DETERIOROS NEUROPSÍQUICOS DE LA

PERSONALIDAD

PEDRO ORTIZ C.

Lima-Perú

2009

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ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

SECCIÓN I

CONCEPTOS FUNDAMENTALES

1. La relación sociedad-conciencia-personalidad

2. La explicación de la enfermedad y del enfermo

SECCIÓN II

TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD NEUROPSÍQUICA PERSONAL

1. Trastornos de la actividad genética

2. Trastornos de la actividad metabólica

3. Trastornos de la actividad funcional

4. Trastornos de la actividad inconsciente

5. Trastornos de la actividad preconsciente

6. Trastornos de la actividad subconsciente

7. Trastornos de la actividad epiconsciente

SECCIÓN III

DEFECTOS Y DETERIOROS DE LA ACTIVIDAD NEUROPSÍQUICA PERSONAL

1. Defectos del desarrollo formativo de la conciencia

2. Deterioros del desarrollo involutivo de la conciencia

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INTRODUCCIÓN

Una mirada retrospectiva de la historia de las Ciencias Médicas nos muestra cuán deseable hubiera sido que desde su nacimiento como especialidades médicas la Neurología y la Psiquiatría constituyeran una disciplina integrada. Es posible que esta fuera la intención cuando algunos de sus pioneros practicaron una Neuropsiquiatría. Pero, como este ensamble no ha sucedido, ahora se practican como listas aisladas de problemas neurológicos y de problemas psiquiátricos. La búsqueda de integración se da más como la búsqueda de trastornos psiquiátricos en pacientes con lesiones neurológicas, y de lesiones neurológicas en pacientes psiquiátricos; ni siquiera como la construcción de una teoría neurológica que explica los trastornos psíquicos, y menos todavía como una teoría psiquiátrica que explica los trastornos neurológicos. Como veremos en seguida, aún es posible replantear este proyecto de integración; pero ya no a partir de la práctica de estas disciplinas médicas, sino de las teorías neuropsicológica y psicopatológica.

En efecto, es verdad que se requiere de una urgente integración de la teoría, aunque ya no de la práctica de la Neurología y la Psiquiatría, y que la neurociencia sea el puente apropiado (Martin (2002). Sin embargo, antes de intentar una propuesta integradora en base a los aspectos que facilitarían dicha integración, habría que analizar más bien los fundamentos o los argumentos que determinan y mantienen la separación entre la Medicina Biológica acerca de los males del organismo y la Medicina Psicológica acerca de los males del psiquismo, para de esta manera arribar, en dicho nivel teórico, a una explicación acerca de qué procesos sociales han determinado la escisión entre la Psicopatología y la Neuropsicología; un problema que debe tomar en cuenta, en un campo aún más amplio, las serias dificultades que se encuentran en la integración de las Ciencias Naturales con las Ciencias Sociales (Ortiz, 2004; 2009). O

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como también se dice, entre las ciencias objetivas y las humanidades (Wulff, 1999). No nos cabe la menor duda que sólo después que se hayan resuelto estas contradicciones más amplias, en cuya raíz está, en efecto, el problema del dualismo, podríamos llegar a comprender que sólo una neurociencia social, y no la neurociencia natural (cognitiva o afectiva), puede servir para avanzar en este proyecto de integración, no sólo en el plano gnoseológico, sino en el plano de la práctica del cuidado de la salud y la educación, y especialmente en lo que ahora será nuestro objetivo principal: el de la atención médica de las personas –en formación, maduras y ancianas– con trastornos, defectos o deterioros de su actividad psíquica. El proyecto implica, sin embargo, la solución del mencionado problema ontológico del dualismo vigente, en cualquiera de sus formas históricas.

Veamos, en primer lugar, cuán difícil ha sido y podría ser la integración de la Psiquiatría con la Neurología, a pesar de que el objeto de estudio, nada menos que el cerebro, es el mismo para ambas disciplinas. Se dice ahora que tal integración podría encontrarse en las neurociencias (naturales), como acabamos de señalar. Sin embargo, no creemos que tal integración sea posible, además de innecesaria; dado que, como toda rama de la Medicina, son disciplinas aplicadas, y cada una de ellas tiene su propio campo de aplicación. Sin embargo, esta afirmación no invalida la necesidad de una teoría que, manteniendo la separación u oposición entre ambas disciplinas, explique los procesos neuropsíquicos de tal manera que se descarten, superándolas lógicamente, las viejas teorías que no han resuelto el problema del dualismo mente-cerebro; aunque esta solución, en vista de la experiencia de siglos, requiere de una lógica no especulativa, no metafísica, sino de una lógica que explique la unidad de la diversidad, cómo las cosas son y no son al mismo tiempo, y como la cantidad se convierte en calidad.

Esta propuesta significa que una solución de los dilemas que se generan en la atención médica del llamado enfermo mental, como del enfermo orgánico, debería empezar por plantear, por lo menos en una primera aproximación, una integración ya no entre dos disciplinas prácticas, sino entre dos ciencias teóricas, como son la Psicopatología y la Neuropsicología. Pero, insistimos, para que esta integración tenga lugar, se tiene que reconsiderar cuán difícil ha sido, y seguramente seguirá siendo, realizar este proyecto por medio de las neurociencias actuales, enmarcadas como están dentro de las ciencias naturales. Empecemos, por ejemplo, a buscar respuestas a preguntas como estas: ¿puede integrarse una Psicopatología que no ha definido la naturaleza de su objeto, cual es la “enfermedad mental”, y cuya teoría se ha diversificado en un manojo

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de modelos de corte naturalista y metafísico –biomédico, conductista, psicodinámico, sociológico, por ejemplo–, todos los cuales propugnan que los trastornos afectivos y mentales tienen una causalidad hipotética o son causados por alteraciones de tal o cual molécula? En la vertiente opuesta, ¿puede integrarse una Neuropsicología cuyo repertorio incluye a los trastornos cognitivos como si fueran “síndromes orgánicos” causados supuestamente por lesiones anatómicamente comprobadas del cerebro? Pareciera que ambas teorías parecen haber sido elaboradas como para que no se integren jamás; lo cual explica por qué hasta ahora, los intentos de integración se reducen a invocar, por un lado, que el neuropsicólogo estudie también las “reacciones psiquiátricas” del paciente ante los trastornos orgánicos focales de su cerebro, y por otro, que el psicopatólogo investigue los “aspectos neuropsicológicos” de las enfermedades mentales.

A este respecto, es de interés señalar que las diversas formas de desorganización de la actividad personal, especialmente aquellas que limitan las capacidades psíquicas de la personalidad en una sociedad dada, han sido clasificadas, dentro de la perspectiva reduccionista, de tal modo que los trastornos psíquicos determinados por procesos patogenéticos son temas de la neuropsicología, la neurología y la fisiopatología. Como se sabe, dichas disciplinas se han limitado al estudio de los trastornos cognitivos, supuestamente “conscientes”, como si ellos fueran causados exclusivamente por lesiones anatómicas del cerebro. Por otro lado, también debemos recordar que, bajo la perspectiva metafísica, se ha supuesto que los trastornos afectivos serían sólo “inconscientes” y causados por conflictos interpersonales o subjetivos; aunque, al tomarse nota que estos trastornos psíquicos también se expresan somáticamente, se ha tenido que introducir toda suerte conceptos como los de “conversión”, “somatización”, trastorno somatomorfo, etc. y de explicaciones ad hoc, como son la teoría de la enfermedad psicosomática, de la reacciones psicofisiológicas, así como las ciencias de la Psicoinmunología, la Psiconeuroinmunología, la Psiconeuroendocrinología, cuyas explicaciones mecanicistas se han reducido igualmente a las especulaciones sobre las redes neurales o moléculas supuestamente involucradas en tal o cual “enfermedad”.

En realidad, así como la Neuropsicología ha sido reducida a una fisiopatología de los síntomas psíquicos, esto es, a una disciplina médica que correlaciona los síntomas psíquicos con lesiones anatómicas del cerebro; así también la Psicopatología ha sido reducida a la teoría de los síntomas afectivos y mentales en ausencia de signos neurológicos, como bastante en serio aseverara Henri Miller, el neurólogo, en su célebre

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alocución inaugural del Simposio de la Asociación Psiquiátrica Mundial, realizado en Londres, el 17 de noviembre de 1969.

En el presente libro sobre Neurociencia Clínica desarrollamos, en primer lugar, una teoría que integra la teoría neuropsicológica y la teoría psicopatológica, como explicación de los trastornos, defectos y deterioros de la actividad neuropsíquica de una personalidad. Y, en segundo lugar, intentamos demostrar que esta teoría puede servir de fundamento para una práctica del cuidado de la salud y la atención médica que comprenda a las personas en su real integridad, autonomía y dignidad.

Satisfacer estos objetivos requiere de una teoría que debe ser lo suficientemente distinta como para parecer extraña y, sobre todo, controversial. Por eso es que el estudioso que busca encontrar en este libro un conocimiento más aproximado del cerebro de las personas, no debe tomar las palabras claves en su significado de sentido común, sino dentro del contexto de la concepción que lo sustenta. Al mismo tiempo, no debe tomar el libro como una relación de todos o los más recientes avances en el conocimiento empírico del cerebro del mamífero en general, sino como una manera de explicar a la persona enferma, cuando ha tenido el infortunio de tener o sufrir un defecto, deterioro o trastorno de su corteza cerebral, el constituyente superior de su cerebro, y éste de su sistema nervioso.

A este respecto, el problema es que los profesionales médicos y de la salud nos hemos formado aceptando que la medicina que nació como filosofía natural con Hipócrates (quien asumió y sistematizó la medicina de las antiguas culturas de la India, Egipto y Asia Menor), es una práctica asistencial en la que basta una semiología para descubrir los síntomas y una anatomía para diagnosticar la enfermedad. Esta manera de hacer medicina se convirtió en una ciencia aplicada después del Renacimiento, cuando al florecer las ciencias naturales, especialmente la física, surge una fisiología como la física de los organismos, y tiempo después una fisiopatología que subrepticiamente se convirtió en la teoría de toda la Medicina. Y, a pesar de que ahora su fundamento es la Biología (la Medicina se define como Biología aplicada), es interesante que ni los importantes avances de la Genética y de la Biología molecular han disminuido la importancia de la Fisiopatología como ciencia fundamental de la Medicina. Pero, en este desarrollo, ¿cómo quedaron la explicación y la atención de los síntomas mentales? En la práctica, en ausencia de una anatomía y una fisiopatología, quedaron fuera del campo de la Medicina, muy a pesar de que en el siglo XIX empezó a delimitarse el campo de la Psiquiatría como rama de la Medicina para el tratamiento de las enfermedades mentales. Ahora somos testigos de las inmensas

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dificultades que se tienen que superar para explicar las enfermedades mentales por una fisiopatología, e inclusive por la más reciente, pero incipiente y caótica neuroquímica, las mismas que resultan ser prácticamente incongruentes con la propia Psicopatología, a pesar de las propuestas que hiciera la Medicina psicosomática. Debe pues llamar la atención que persistamos en la búsqueda de una teoría que ayude a resolver esta separación entre la medicina de lo orgánico y la medicina de lo mental, un tema que está íntimamente ligado a un problema cuya solución ha resultado ser fundamental para el desarrollo de las ciencias del hombre, en salud y enfermedad, que no es otro que el ya planteado de la relación entre mente y cerebro.

En realidad, la integración de la Neurología y la Psiquiatría, o mejor, la integración de Psicopatología y Neuropsicología, no tiene que ser una suma de teorías o ideas, ni el resultado de haber asumido una posición ecléctica ante ellas; ni siquiera una estrategia pragmática, sin una teoría que medie entre ellas, que sólo cumpla ciertos objetivos medibles. Requiere, en primer lugar, de una previa integración de las ciencias naturales dentro de las ciencias sociales; en segundo lugar, de una fusión dialéctica de la teoría y la práctica de las disciplinas de la mente y del cerebro, y en tercer lugar, de una concepción del hombre que explique las relaciones que efectivamente se dan la sociedad, la conciencia y la personalidad. De lo contrario, el dualismo seguirá siendo el cuestionado fundamento y sostén de la división pragmática del trabajo entre quienes atienden los problemas de la mente y quienes atienden los problemas del cerebro.

En vista de la necesidad de responder a los requerimientos de los pacientes, quienes están cada vez más atentos al trato moral que deben recibir, hemos optado por un esquema y una explicación de la enfermedad en general y de los trastornos neuropsíquicos que podrían presentar, en particular, basándonos en una concepción del hombre, que es precisamente aquella que nos ha permitido superar, hasta donde podemos colegir, el viejo problema de la relación cerebro-mente en términos de la relación, doblemente determinada, que existe entre la sociedad, la conciencia y la personalidad.

Dentro de este proyecto, esperamos que los problemas de salud neuropsíquica puedan explicarse mejor dentro de una teoría informacional de la personalidad; pues desde que propusimos esta manera de explicar al hombre (Ortiz, 1994), tuvimos que aceptar el reto de superar los problemas generados por el cisma entre la teoría de la mente y la teoría del cerebro, cisma que, a decir verdad, es la causa y el efecto del cisma entre Psiquiatría y Neurología, con la consiguiente división del trabajo

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entre psiquiatras y neurólogos, cuyas consecuencias muchos pacientes lamentan.

La comprensión y aplicación clínica del esquema conceptual de la Neurociencia clínica que desarrollaremos en el presente texto presupone, en efecto, una concepción integrada del sistema vivo, la sociedad, la conciencia y la personalidad, y por lo tanto, una concepción científica social del cerebro y el sistema nervioso de las personas. No se basa en la concepción metafísica del “Hombre”, que implica el modelo idealista del hombre animal, aislado, abstraído de la sociedad, escindido en mente y cerebro, o mente y cuerpo; dotado de una espiritualidad ahistórica, supuestamente inmaterial; esto es, la concepción que hace decir a muchos que el cerebro humano –no la persona– razona, percibe, aprende, etc., como hace el “resto de los animales”, a misma que reduce la actividad psíquica a las funciones del cerebro, o a las cualidades emergentes de las neuronas, sin preocuparse de las diferencias esenciales que existen entre el cerebro de las personas y el cerebro de los mamíferos, más allá de sus dimensiones físicas y de su complejidad.

Esta Neurociencia Clínica se fundamenta en una Psicobiología Social, la misma que la definimos como la teoría integrada acerca de los niveles de organización: celular, metabólico, funcional, inconsciente y consciente de la personalidad. En tal sentido, la Neurociencia Social es la teoría del sistema nervioso personal, cuya finalidad es la explicación de la actividad psíquica de la personalidad. Esta Neurociencia integra lo que clásicamente era la teoría neuroanatómica, neurofisiológica, neuroquímica y neuropsicológica naturales, pero incluidas dentro de las Ciencias Sociales, a fin de lograr una explicación informacional de los procesos celulares, metabólicos, funcionales y psíquicos del cerebro de las personas, tanto en sentido epigenético como sociocinético. Esta Neurociencia Clínica viene a ser, entonces, la teoría que explica los trastornos, defectos y deterioros del sistema nervioso personal, independientemente de si los procesos que los determinan son extrínsecos, propiamente mórbidos (como traumatismos, aterosclerosis, intoxicaciones, degeneraciones, neoplasias, infecciones, etc.), o son inherentes al desarrollo, evolutivo o involutivo, de la personalidad.

Una Neurociencia Social que cumple con estos criterios, debe ser el fundamento de una estrategia de atención médica y de salud, en cuanto tenga que contribuir a la promoción de la salud integrada a la educación, y a la recuperación y prevención de tales perturbaciones de las personas. Tal teoría tiene que ser diferente de una Neurociencia natural que explica la actividad psíquica no consciente, normal o no, de los animales, a partir de sus procesos genéticos, metabólicos y funcionales, y a base de sus

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relaciones con su entorno local. Para el caso de la explicación de la actividad psíquica de una persona, se requiere de un enfoque sociobiológico dialéctico que explique su actividad psíquica, consciente e inconsciente, no sólo desde su punto de partida genético, metabólico y funcional, sino también desde su base social. Por lo tanto, una Neurociencia Clínica, para que pueda ser aplicada en la atención médica, el cuidado y la educación de las personas, debe explicar, desde un punto de vista más amplio, la doble determinación patogenética y patocinética de los trastornos de un enfermo, así como la doble determinación epigenética y sociocinética de los defectos y deterioros de la actividad psíquica de una persona; todo ello acorde con una teoría de la doble determinación epigenética y sociocinética de la personalidad normal. Por estas razones, aunque en presente texto se dará especial énfasis a la explicación de los trastornos neuropsíquicos determinados patogenéticamente (a partir de algún trastorno genético, metabólico, funcional o psíquico del cerebro), también intentaremos desarrollar una explicación de los procesos que determinan patocinéticamente los trastornos de la misma actividad neuropsíquica personal.

Nos parece deplorable que se haya atendido a los enfermos, por lo menos en los últimos siglos de predominio de la ciencia natural, bajo la concepción del hombre-primate, no porque lo denigre, sino porque la teoría de la salud y la educación que se sustenta en este concepto, es lógicamente incompatible con la moral que se sustenta, en realidad, en una teoría ética elaborada para la sociedad y las personas que se forman y trabajan dentro de ella. En último análisis, lo que ha hecho la ciencia natural es reducir al hombre al nivel de los seres vivos sin conciencia. En dos siglos de historia de la medicina basada en la ciencia natural, los médicos y los profesionales de la salud y la educación, muy rara vez cuestionaron la falta de una teoría de la sociedad y la conciencia que realmente tome en cuenta la dignidad, la autonomía y la integridad de las personas en su real posición, es decir, dentro de una sociedad que, al ser una organización supraindividual, es cualitativamente distinta de cualquier forma de organización multiindividual que exista en la naturaleza.

Lógicamente que nadie se atrevería a negar nuestra condición de seres vivos; pero es inaceptable que todos aquellos atributos que nos caracterizan hayan sido reducidos, relegados o ignorados para convencernos de nuestra animalidad. Nadie tampoco se atrevería a negar nuestra condición animal que la heredamos de toda el desarrollo evolutivo de los mamíferos hasta los primates. Pero sí nos atrevemos a señalar que los hombres actuales, aunque tuvimos los atributos más esenciales de los

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gorilas y chimpancés cuando fuimos homínidos, hace unos seis millones de años, nuestra reciente evolución, sin embargo, nos ha llevado más lejos, y después de un largo proceso de hominización, luego otro de humanización, asistimos ahora al más reciente proceso de socialización, dentro del cual resulta fundamental la formación moral de las personas. Para quien desconoce esta historia sería bueno preguntarle: ¿no será que la propia concepción zoológica del hombre sea la que de algún modo determina la deshumanización de la atención médica, la despersonalización del trato a los pacientes y la mercantilización de los servicios, que tanto se critica a los actuales sistemas de salud y educación?

Por otro lado, ¿hasta cuando estaremos a la espera de una nueva definición de la enfermedad o de una nueva teoría acerca del proceso salud-enfermedad? ¿Hasta cuando la neurociencia será la búsqueda de correlaciones entre un síntoma o síndrome y la lesión cerebral que supuestamente es su causa? ¿Qué es lo que tiene que suceder para entender que, al lado de los trastornos que más los conocemos como enfermedades, también hay procesos psíquicos anormales que, en algunos casos, son defectos del cerebro y, en otros, un deterioro del mismo por efecto de la edad o de las condiciones de vida donde las personas tienen que satisfacer las necesidades que la propia sociedad les ha creado?

¿Se trata solamente de descubrir nuevos síndromes, nuevas correlaciones, nuevas teorías para cada nuevo síntoma descubierto, de nuevas moléculas para darnos por satisfechos de que ya tenemos la explicación de un cada vez mayor número de enfermedades? ¿Seguiremos sólo a la espera de nuevos tests, de nuevas técnicas de tratamiento y de rehabilitación, en vista de nuestras limitaciones y fracasos en la atención de los lesionados cerebrales? Creemos que es también el momento de definir y explicar no sólo la patogénesis de los síntomas, sino las condiciones y procesos sociales que determinan aquellos trastornos, defectos y deterioros que limitan, desvían o alteran el desarrollo pleno de las capacidades de las personas. Lo cual, obviamente, no significa dejar de lado la investigación de los procesos mórbidos de orden genético, metabólico o funcional que bien sabemos determinan los trastornos más graves que afectan a estas personas.

Como venimos señalando, en este libro tratamos de explicar los trastornos de índole neuropsíquica que tienen o sufren las personas, que son determinados no sólo patogenéticamente (desde la actividad bioquímica de las células corporales) sino también patocinéticamente (desde la sociedad). El propósito es lograr una explicación integrada de tales trastornos, así como ofrecer un marco más apropiado para la

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búsqueda de soluciones terapéuticas igualmente más apropiadas y por tanto más eficaces para superarlos. Con este objetivo dedicamos parte del texto a la elaboración de una teoría de los defectos y deterioros del desarrollo –formativo e involutivo, respectivamente– de la actividad psíquica personal, de modo tal que se supere la vieja discusión sobre la naturaleza de los llamados problemas de aprendizaje, trastornos de personalidad, deterioro normal por la edad, entre otros de índole similar.

El presente no pretende ser un texto enciclopédico y totalmente actualizado acerca de los trastornos neuropsíquicos, tal como los habremos de definir. Nuestra intención es ofrecer más bien un plan de trabajo basado en una comprensión, suponemos más integrada, de los problemas de naturaleza psíquica que afectan a una personalidad, en cualquier etapa de su vida, y que comprometen principalmente el nivel de la conciencia. Estos son justamente los problemas que más limitan el desarrollo integral de las personas, en una dimensión que, creemos, no ha sido valorada debidamente. Por esta razón, el libro está estructurado de tal modo que pueda servir en el trabajo profesional de médicos, especialmente neurólogos, psiquiatras y neurocirujanos, pediatras y geriatras; así como de los profesionales de la salud, en especial psicólogos clínicos y tecnólogos médicos, y espero, de pedagogos interesados en los problemas del desarrollo formativo de niños y adolescentes.

Para una revisión de los datos empíricos acerca del cerebro y el sistema nervioso, y la confrontación de las explicaciones teóricas disponibles, pueden consultarse los diversos textos de neurociencia básica y de neuropsicología clínica; por ejemplo: Luria (1966), Elis y Young (1990), Fogel y otros (1994), Bear y otros (1996), Graham Beaumont y otros (1996), Gil (1999), Parkin (1999), Kandel y otros (2000), Heilman y Valenstein (2003), Purves y otros (2006), Freidas (2002), Ropper y Brown (2005), Kolb y Whishaw (2006), Cardinali (2007), Peña-Casanova (2007); donde además se encontrarán las referencias respecto de muchos trabajos originales. Los temas psicopatológicos se encuentran asequibles en los textos de psiquiatría y de psicopatología, como los de Perales y otros (1998), Berríos (1996), Alarcón y otros (2005), Lishman (1978), Delgado (1993), Vallejo (1998), Kaplan y Sadock (1995). En nuestro propio material publicado (Ortiz, 1996, 1998, 1999, 2003, 2004, 2006, 2009), se podrá encontrar los fundamentos teóricos del presente texto.

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SECCIÓN I

CONCEPTOS FUNDAMENTALES

En la tradición neuropsicológica del siglo XX, enmarcada dentro de la concepción hipocrática, en realidad distorsionada del enfermo, y la concepción virkoviana igualmente distorsionada de la enfermedad, el problema del diagnóstico se reduce a correlacionar el síntoma o síndrome abstraído del contexto de la historia del paciente, con una lesión cerebral cuya existencia podría confirmarse, como no también, por medio de exámenes auxiliares. El modelo no ha sido modificado y mucho menos cambiado hasta la actualidad, pero ha mejorado su aplicación con la introducción de los modernos procedimientos de diagnóstico y tratamiento. Ahora ya no se espera la confirmación del diagnóstico por medio de la necropsia, sino que se facilita por medio de las imágenes del cerebro obtenidas por tomografía computarizada, por resonancia magnética nuclear o por emisión de positrones, por ejemplo. Sin embargo, en vez de incentivar la observación clínica, el uso de estos instrumentos ha llevado a una desvalorización absurda, ilógica, del examen clínico psicológico.

En efecto, en la práctica médica cotidiana, ya no se exige el estudio detallado de los trastornos psíquicos que pudiera tener un paciente –inclusive cuando hay síntomas de alarma, como edema de papila, déficit motor o sensorial, crisis epilépticas–, sino que se apela, con un criterio pragmático, a uno de los exámenes mencionados. Una vez descubierta la lesión, se indaga por su naturaleza patológica y se prescribe un tratamiento, si lo hay; de lo contrario, sólo queda la posibilidad de prescribir un tónico o un tranquilizante.

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El razonamiento, un tanto implícito, que fundamenta esta práctica no considera que cuando un paciente tiene un trastorno neuropsíquico debe ser tratado del mismo modo que aquél que sufre un trastorno funcional. Por ejemplo, si tiene crisis epilépticas, un déficit motor o sensorial, además del tratamiento de la lesión, el paciente necesita, por lo general, de alguna terapia de rehabilitación, por lo menos física (dígase fisiológica) del déficit. En el caso del paciente con algún trastorno de naturaleza neuropsíquica, no siempre está presente este interés por ayudarle de la manera más efectiva posible. Parece que todo el porvenir del paciente se deja al azar, como si las contingencias de la vida cotidiana fueran suficientes para compensar y superar el déficit provocado por el trastorno que parece ser visto como banal o intratable. Sin duda que, en parte por lo menos, esta actitud se explica por la falta de técnicas psicológicas de recuperación apropiadas, pues la mayoría de ellas parecen diseñadas sólo por sentido común. Por ejemplo, si el paciente tiene parálisis, hay que movilizarle el segmento afectado; si no puede hablar, habrá que hacerle repetir tantas veces como sea posible las palabras que le faltan.

Pero el problema no está sólo en la carencia o escasez de técnicas apropiadas para atender a los pacientes con algún trastorno de orden neuropsíquico; ni siquiera está en la carencia o escasez de recursos, como material y ambientes adecuados, personal debidamente formado o la falta de medios económicos para acceder a ellos. Creemos más bien que hay razones más que suficientes para sostener que el paradigma científico natural del hombre, específicamente acerca de su conciencia, es lo que está detrás de todas estas limitaciones que hacen imposible o difícil una ayuda más eficiente a estas personas, pues se cree que esta clase de atención de salud no es prioritaria. Con esto queremos decir que es posible que una teoría que se aproxime aún más a lo que en esencia son los hombres, podría ofrecer una mejor base teórica para cambiar la actitud ante problemas de salud aparentemente invisibles, como para interpretar, comprender y explicar los hallazgos de la observación y la investigación clínica de modo más completo e integral, y podría, además, sentar las bases para el diseño de mejores y más específicas técnicas de tratamiento y cuidado de estos enfermos, sobre todo aquellos en quienes el trastorno neuropsíquico viene siendo visto y tratado sólo sobre la base de datos empíricos y de hipótesis ad hoc para cada tipo de trastorno; pacientes en quienes la explicación clínica se reduce al diagnóstico, es decir, a dar un nombre a la “función mental” alterada.

Por ejemplo, ante un paciente con un cierto déficit cognitivo, es difícil, por no decir imposible, que un terapeuta pueda tratarle de modo

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coherente cuando el soporte de su intervención es un conjunto de teorías acerca de la atención, otro acerca de la percepción, y otro acerca de la memoria, y otro de las emociones, etc., donde, además, las teorías no se relacionan con las propuestas para la motivación, ni se integran entre sí dentro de la teoría que debería explicar la actividad del individuo. Y si además no tiene los conceptos apropiados acerca de la atención, la percepción, la motivación, etc., y tiene sólo la vaga idea de que los fenómenos psíquicos son una especie de propiedades, atributos, funciones, estructuras, procesos, realidades virtuales, qualia, etc., necesariamente incompatibles con el modelo anatómico del cerebro del mamífero; si el terapeuta no cuenta con los conceptos apropiados, decíamos, la atención de las necesidades del paciente se reduce al discurso seudocientífico, metafórico, un discurso que al final resulta incomprensible para el paciente y su familia, y que apenas le alienta para proseguir con su angustiante discapacidad.

Como esquema de trabajo clínico alternativo, vamos a aplicar aquí un conjunto sistematizado de conceptos que de algún modo y hasta cierto punto parecen franquear los límites que han impuesto la metafísica y la ciencia natural a las ciencias médicas y de la salud, y por ello mismo a la medicina, y muy específicamente a la solución de los problemas del dualismo, como son los de la relación individuo-personalidad, de la relación entre mente y cerebro, entre otros aspectos de la teoría del hombre concreto, sano o enfermo. Ciertamente que estos problemas teóricos no tienen por qué estar divorciados de la práctica neurológica, psiquiátrica, psicológica y neuroquirúrgica, toda vez que la integración de estas especialidades entre sí, y con otras que tienen que ver con el desarrollo personal, como la educación, es cada día más urgente. Hay que tomar nota que todas estas ciencias tienen relación directa con la atención de aquellos problemas de salud que afectan la esencia misma de los hombres, que es ciertamente su conciencia, al mismo tiempo que tienen que resolver los mismos problemas éticos y lógicos del diagnóstico, el tratamiento y la educación de las personas cuya actividad neuropsíquica ha sido afectada de algún modo.

Existe aquí un serio problema de fondo que la neuropsicología clásica parece ignorar, a pesar del llamado de prohombres como Luria y Sperry, quienes supieron vislumbrar, cada uno a su manera lógicamente, que aún no estaba elucidada la cuestión de la doble determinación de los procesos psíquicos. El primero, como clínico y aprovechado discípulo de Lev Vigotsky, insistió en la necesidad de explicar las funciones superiores del cerebro del hombre por su determinación social; el segundo, como laureado experimentalista con personas, sugirió que había que explicar la

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relación entre la mente y el cerebro en dos direcciones: del cerebro a la mente y de la mente al cerebro. Pero nada de esto ha sido tomado en cuenta a pesar del tiempo transcurrido. Debemos preguntarnos por qué.

Por nuestra parte, hemos sugerido que el problema planteado en términos de la relación alma-cuerpo, razón-ser o mente-cerebro, se puede resolver siempre y cuando sea replanteado dentro de la relación más amplia entre sociedad, conciencia y personalidad. Hemos señalado que si se plantea el problema en estos términos, se podría lograr una explicación más aproximada de los procesos esenciales que determinan lo que realmente somos, y que por lo mismo, es posible lograr una explicación de los procesos de la enfermedad que debe facilitar una intervención terapéutica y educacional integrada que sea al mismo tiempo más cabalmente técnica, científica y ética.

En esta primera sección, haremos pues un breve resumen del modelo teórico sobre el cual basamos la explicación de los trastornos, defectos, deterioros neuropsíquicos, tal como esperamos se aplique en la práctica clínica médica, psicológica y pedagógica.

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LA RELACIÓN

SOCIEDAD-CONCIENCIA-PERSONALIDAD

No es una exageración si concluimos en que la ciencia natural aplicada al hombre ha llegado al límite de su potencialidad explicativa: sólo puede explicar al hombre como ser humano, en el nivel evolutivo del primate. Jamás podrá explicar a los hombres como miembros de una sociedad donde forman su conciencia. Es lógico que si no puede explicar cómo se organizan la sociedad y los individuos sociales, tampoco podrá explicar la naturaleza de los procesos de su desorganización, tal como ocurre en el curso de las enfermedades de naturaleza igualmente social. Así lo demuestran la abundancia de definiciones idealizadas de la enfermedad, la diversidad de teorías acerca de aquellos problemas de la salud que escapan de la definición estándar, el trato que se da a los pacientes, desde las instituciones y empresas que ahora son los servicios médicos, hasta el mercado de la industria de los medicamentos y los instrumentos de diagnóstico. El problema es que la atención y cuidado de las personas en situación de enfermedad, así como la educación en situación de salud, coherentes con los fines últimos de una sociedad estructurada moralmente, requiere de una teoría de las relaciones esenciales entre la materia, la vida, la sociedad y los hombres, que abarque desde su actividad personal integrada hasta los procesos más elementales de sus células.

En efecto, ya en otro lugar hemos señalado que hay conceptos que dificultan la explicación científica del hombre. Según la ciencia natural se dice, por ejemplo, que el hombre es un animal superior dotado de ciertas características específicas. Esta aseveración se fundamenta, sin duda, en la concepción metafísica de la biología según la cual la vida se define por

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sus atributos. El hombre, es, por lo tanto, un primate perteneciente a la especie Homo sapiens, que se caracteriza por estar dotado de alma, de razón o de una mente, por lo que es un animal sabio, diestro, simbólico, religioso, económico, político, etc., dotado de una personalidad, una mente, una moral.

Esta definición del hombre, desde nuestro punto de vista, es consecuencia de que la ciencia natural yerra al ubicar a las personas dentro del reino animalia, reduciendo su condición social a su pretérita condición animal de hace seguramente mucho más de los seis millones de años hasta ahora calculados. Esto significa que no se ha definido cuál es la verdadera naturaleza de la sociedad; no se ha explicado la naturaleza de los procesos que determinan el desarrollo moral del hombre; ni se ha definido la verdadera naturaleza de la conciencia, la motivación, las actitudes, el carácter y la personalidad, sino en los mismos términos metafísicos que separan al individuo por un lado y a sus atributos por otro.

Tampoco la ciencia natural ha logrado explicar la naturaleza de la mente. ¿Es ésta la suma de funciones o cualidades emergentes del cerebro? ¿Es la suma de facultades, estructuras, procesos o módulos de naturaleza inmaterial o amaterial? Y de ser alguna de estas posibilidades, ¿qué son en realidad? ¿Cuántas son? ¿Dónde están? ¿Cómo se integran? ¿Qué contienen? Lo más claro que queda de estas especulaciones es que la mente es, o bien un conjunto de fenómenos abstractos, ahistóricos, naturales, que se explican dentro de las concepciones dualistas del animal espiritual, o bien un conjunto de funciones o de cualidades emergentes del cerebro dentro de las concepciones reduccionistas acerca del animal humano.

Respecto del método por medio del cual se estudia, describe y explica al hombre, se mantienen igualmente vigentes y sin salida alguna las contradicciones entre el enfoque mecanicista de las ciencias naturales y el enfoque idealista de las ciencias sociales; entre el conocimiento de lo general, como lo físico, y de lo particular, como el individuo; entre el método científico natural y el método científico social.

Hay pues la necesidad de explicar, en lo fundamental, cómo a partir de la materia inerte emergió el sistema vivo, de qué modo a partir de los sistemas multiindividuales de los animales emergió el sistema supraindividual de la sociedad; de qué modo a partir del homínido emergieron los individuos de la especie homo sapiens, y a partir de estos los seres humanos, y cómo una vez que nacen los seres humanos, la sociedad los transforma en individuos sociales; es decir, una cadena de

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explicaciones que no deben considerar únicamente la estructuración de los hombres a partir de la actividad de sus genes, sino también su reestructuración a base de la actividad de la estructura social. Precisamente para responder a estas interrogantes, hemos tenido que seguir una lógica que nos ha permitido explicar de manera más consecuente y con un grado mayor de coherencia, la vida, la sociedad y los hombres. Esta lógica implica reemplazar la teoría acerca de la vida, que la define como propiedad abstracta de una cierta clase de objetos, por una teoría acerca de un sistema material organizado informacionalmente. Una teoría de esta naturaleza pierde la lógica de la ciencia natural clásica, para incluirse en el campo de unas ciencias sociales que al explicar del sistema de la sociedad, explica también la transformación social de la naturaleza, que incluye a los propios hombres, por medio del trabajo de ellos mismos. Dentro de esta perspectiva, el método clínico queda definido como el método científico social por medio del cual se estudia y se interviene éticamente sobre las personas, sobre todo cuando se las educa, se las cuida, o se las tiene que atender porque creen que tienen, o realmente tienen o sufren algún trastorno, defecto o deterioro de su integridad personal.

Según la sociobiología natural, casi todos los seres vivos forman sociedades, y la sociedad “es el conjunto permanente de individuos relacionados por la necesidad común de satisfacer imperativos afines de supervivencia”. El concepto metafísico de individuo, por otro lado, si bien se liga al de persona, más se los toma como sinónimos que como conceptos esencialmente diferentes. Así, según el diccionario, individuo es la persona cuyo nombre y condición se ignoran o no se quiere decir; que es la persona perteneciente a una clase o corporación, o es la persona con abstracción de las demás. Desde nuestro punto de vista, individuo es simplemente todo ser vivo, desde una bacteria hasta una persona; lógicamente es un ser vivo organizado por una clase o varias clases de información. La cuestión es que una vez que definimos la persona como el individuo organizado por una clase superior de información, ya no se necesita apelar a definiciones abstractas o metafísicas.

Siguiendo el enfoque metafísico, la persona dedicada a la ciencia natural reduce su labor a la contemplación del hombre en abstracto, aislado de la realidad del universo, porque su estrategia consiste en abstraer una o más de las características que distinguen al objeto de estudio, para luego acentuar las semejanzas y así construye un ente imaginado subjetivamente, que luego aparece como la causa de los fenómenos que había objetivado previamente. Sin duda que ésta es una primera aproximación a la explicación de la realidad concreta, pero que

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no es más que un intento de explicación de la realidad descrita. Es así como las ciencias físicas, y hasta cierto punto las biológicas, han ido más allá de la descripción para proponer explicaciones que transcienden al fenómeno objetivo. Para hacer todo esto, el científico ha tenido que pensar dialécticamente; aunque sea una lástima que lo haya hecho de modo idealizado, haciendo que la realidad aparezca como el producto de su pensamiento.

Según este método del pensamiento, primero, se confunde la capacidad de las personas para trabajar, producir y crear en forma colectiva, con la propiedad de los animales de convivir, comer y aparearse, sin que medie entre ellos nada más que el ambiente local que los rodea y las señales con las que se relacionan entre sí. Segundo, se aíslan, por un lado, fenómenos que se relacionan de modo físico, químico o mecánico, y por otro, aquellos que no se los puede incluir en los anteriores, se los cosifica, y de este modo, las características adjetivas se las transforma metafóricamente en entes sustantivos: es así como, por ejemplo, los rasgos que distinguen a las personas se convierten en la personalidad, subjetivamente abstraída del individuo; los fenómenos mentales se convierten en la mente, separada del cerebro; la propiedad de darse cuenta o de conocer, se convierte en la conciencia, también idealizada y abstraída del cerebro; los actos inteligentes, se convierten en la inteligencia, de este modo separada de la personalidad, de la mente. Más tarde, estas formas de pensar se convierten en la realidad que, lógicamente, resultará inexplicable por la misma mente.

Una de las mayores dificultades de esta forma metafísica de conceptuar el universo, la vida, la sociedad, la conciencia y por tanto la personalidad, considerando únicamente los atributos atemporales de cada ente, es que no se pueden relacionar entre sí estos mismos entes que han sido abstraídos del conjunto de la realidad total, sólo por dichos atributos aparentes. Por ejemplo, cuando se supone que todos los seres vivos se comunican por medio de información, resulta que debe definirse qué es la información. Según el enfoque tradicional caben sólo dos posibilidades: o bien la información es algo que se define por sus características, o bien es una característica de algo. Pero después de comprobar que lo que media entre los seres vivos son hechos físicos, no cabe sino concluir en que tales hechos físicos son señales, o que las señales son hechos físicos que contienen la información. Estas ideas han llevado a concluir en que, por un lado, la información no es materia ni energía, y por otro, que se encuentra sólo en la mente de los animales, con el hombre incluido; aunque podría decirse que es la misma mente, no sin caer en el absurdo de que todos los animales tienen una mente.

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Lo interesante es que toda esta suerte de razonamientos, que en lo esencial son correctos para explicar la actividad psíquica de los primates, demuestran que se está usando el modelo del cerebro animal para explicar las “funciones mentales” del cerebro humano; y todo ello a pesar de la demanda expresa y constante de no extrapolar las observaciones científicas hechas en animales a la explicación del hombre. Pero es evidente que esta tendencia a explicar los problemas de la actividad psíquica personal con el modelo zoológico del cerebro, no se evita con el simple deseo de no confundir al hombre con “los demás animales”.

Si se cree que es posible diferenciar a los seres vivos únicamente por sus apariencias objetivas –si son unicelulares o multicelulares, si son autótrofos o heterótrofos, si absorben o ingieren su alimento, si se arrastran, vuelan o corren; si tienen escamas, plumas, pelos o piel desnuda–, poco podremos avanzar en la comprensión del hombre, y seguiremos dejando fuera del sistema vivo (y por tanto por fuera de la materia en general) a las estructuras sociales, a la conciencia, y tal como sucedió con el concepto de alma, igual sucederá con los conceptos de mente, razón, pensamiento, como ya se intentó más de una vez. Salvo que se siga reduciendo a los hombres a la condición de primates, que es efectivamente lo que han hecho los teóricos de la mente, el psiquismo, el comportamiento, desde Aristóteles hasta los actuales, pasando sin duda por Darwin.

El problema de la explicación de los hombres como unidades integrantes de la unidad del universo, puede replantearse, sin embargo, en términos de una explicación de los procesos de descomposición y composición de la materia, en general; en términos de la organización en niveles informacionales del sistema vivo; en términos de la organización de la sociedad a base de la clase supraindividual de información social. Esta concepción unitaria de la diversidad de los constituyentes del universo, ya nos permite explicar la formación de la conciencia y, por consiguiente, el proceso de transformación del hombre en animal en ser humano, y de éste en individuo social. Éste es precisamente la personalidad concreta a quien se tiene que educar y cuidar, así como curar cuando se enferma.

Si tenemos que explicar a los hombres, e intervenir sobre ellos, en el nivel evolutivo que realmente les corresponde, estén sanos o enfermos, no hay mejor posibilidad que saltar las barreras que dificultan saber de qué naturaleza son los procesos esenciales que los determinan. Esto significa, en primer lugar, tener que superar el problema ideológico de la concepción del mundo, y en segundo lugar, superar la clase de ciencia que se emplea para responder al cómo, el por qué y el para qué de la

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existencia de la vida, la sociedad y los hombres. Lógicamente que una ciencia que deba servir para transformar a estos mismos hombres, no sólo a los enfermos en sanos, sino los seres humanos en seres sociales, los psiquismos inconscientes en psiquismos conscientes, las personas no morales en personas morales, una ciencia así, decíamos, ya no tiene que ser una ciencia natural; tiene que ser una ciencia social; pero tampoco cualquier ciencia social.

Por eso la explicación del hombre pasa por saber de qué naturaleza son las relaciones esenciales que hay entre el universo, la vida, la sociedad, la conciencia y cada personalidad concreta. Esta postura implica, además, acentuar las diferencias que existen entre las personas y, con mayor razón, respecto de los demás seres vivos. Nuestro enfoque informacional podemos sintetizarlo en las cinco tesis siguientes:

1. El universo es materia ordenada de procesos de reflexión, entrópicos o de descomposición (por el que tiende a un menor orden) y neguentrópicos o de composición (por el que tiende al mayor orden)

2. Los seres vivos constituyen un sistema material no sólo ordenado, sino organizado a base de información

3. La sociedad es el único sistema vivo supraindividual que se ha organizado a base de una clase extraindividual de información que es de naturaleza social

4. Los hombres son los únicos seres vivos que deben incorporar esta clase de información que organiza la sociedad donde nacen y se desarrollan, para formar su conciencia

5. la actividad de la conciencia determina la transformación de cada individuo humano en individuo social, es decir, en una personalidad.

PersonalidadDesde este punto de vista, sólo los hombres hemos logrado constituir

una sociedad a lo largo de un desarrollo evolutivo de tres fases durante los últimos siete millones de años de la evolución, lo que nos ha llevado a formar una categoría de ser vivo esencialmente distinto de los animales. Dichas fases son: 1) la de hominización por la que el homínido se transforma en la especie Homo sapiens; 2) la de humanización de esta especie como consecuencia del uso de las manos en el trabajo colectivo, de la comunicación por medio de un lenguaje, y el crecimiento del cerebro, y 3) la de socialización que vivimos, durante la cual la información social creada por los seres humanos como resultado de sus relaciones laborales, se convierte en la base de desarrollo de las distintas estructuras de una sociedad. De este modo se puede explicar cómo los hombres lograron transformar sus relaciones humanas, interindividuales,

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en relaciones sociales, que no son otra cosa que las relaciones tradicionales, culturales y económicas dentro de las cuales ahora nacemos y nos formamos, trabajamos y nos enfermamos, hasta que finalmente morimos.

Dados los fines del presente libro, resumiremos los conceptos fundamentales que nos han de servir para explicar los procesos de las enfermedades que afectan la actividad psíquica de las personas, del modo siguiente:

a) Los seres vivos se pueden clasificar según la naturaleza de la información que los organiza en 1) sistemas organizados a base de información genética (móneras y protistas); 2) los sistemas vivos organizados a base de información metabólica y genética (espongiarios, hongos y plantas); 3) los sistemas vivos organizados a base de información neural, metabólica y genética (los invertebrados); 4) los sistemas vivos organizados a base de información psíquica inconsciente, neural, metabólica y genética (los vertebrados), y 5) los sistemas vivos organizados a base de información social, psíquica inconsciente, neural, metabólica y genética (la sociedad y las personas que la constituyen).

b) Inconsciencia es el conjunto de la información psíquica codificada en el paleocórtex cerebral de los individuos humanos, en el mismo nivel de los primates, cuya estructuración termina a pocos minutos o días después del nacimiento.

c) Sociedad es el sistema supraindividual que se organizó a partir de la actividad psíquica inconsciente de los humanos y se reestructura a base de las diversas clases de información social –tradicional, cultural y económica– que reflejan al universo. Por tanto, la sociedad es esencialmente distinta de los sistemas multiindividuales que forman los animales.

d) La conciencia es todo el conjunto de la información social codificada en la memoria neocortical, a partir de la actividad psíquica inconsciente del individuo humano y a base de la información social que se trascribe en la forma de información psíquica consciente en dicho neocórtex.

e) Personalidad es cada individuo social una vez que ha sido estructurado epigenéticamente a partir de la información genética de sus células y reestructurado sociocinéticamente a base de la información psíquica consciente –afectiva, cognitiva y conativa–, de cuya actividad depende su reestructuración en tres componentes: temperamento, intelecto y carácter. Por todo lo dicho, quedará claro que según esta concepción, ya no es que cada individuo humano tenga una personalidad de cierto tipo, sino que él mismo, en su desarrollo formativo, se transforma en una personalidad. Sólo dentro de la sociedad, toda personalidad es un

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individuo con cinco niveles de organización, cada uno de los cuales depende de una categoría especial de información (cuadro 1.1).

CUADRO 1.1

Esta es pues una concepción sociobiológica dialéctica, distinta de cualquier sociobiología metafísica de los animales, ya que se fundamenta en unas ciencias sociales integradas de tal modo que, al explicar la naturaleza de la sociedad, las personas y lo que éstas hacen con la naturaleza, incluyen a las ciencias naturales como punto de partida de la explicación del individuo social, pero donde la teoría de la sociedad es básica para una explicación de lo que realmente es la personalidad.

En síntesis, nuestra tesis puede formularse diciendo que al codificarse las diversas clases de información social en la memoria neocortical del cerebro humano, éste llega a constituirse en la conciencia, y que la actividad consciente determina finalmente la transformación del individuo humano en una personalidad. Esta es pues un ser con cinco niveles de organización (cuadro 1.2), el primero de los cuales organizado por información genética, ya viene predeterminado por los gametos que se unen para la formar el huevo o zigoto; los tres siguientes se forman en los procesos de transformación tisular, orgánica y psíquica inconsciente que se suceden en el curso de la gestación, a base de información metabólica, neural y psíquica inconsciente, respectivamente. Por esta razón, el hombre que nace siendo un psiquismo humano inconsciente, en

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el curso de su vida postnatal tendrá que incorporar la información social y codificarla en su memoria neocortical como información psíquica de índole consciente.

CUADRO 1.2

Es así como las personas se distinguen de los animales, por ser individuos o psiquismos sociales, esencialmente diferentes de los primates y del resto de los mamíferos, ubicados dentro del reino animalia. En efecto, además del hecho de nacer como seres humanos, en sentido estricto como primates humanizados, los hombres son los únicos seres vivos que, al transformar su neocórtex cerebral en una conciencia, llegará a poseer dos formas de organización psíquica, que dependen de sus respectivas clases de información: una psíquica paleocortical inconsciente y otra psíquica neocortical consciente (cuadro 1.2).

Todo esto también significa que dejamos de lado el modelo genérico de sistema nervioso basado en la disección del cadáver, y lo conceptuamos como el sistema nervioso personal, tal como se muestra en el cuadro 1.3, en los que notaremos la diferencia entre el modelo de sistema nervioso funcional del mamífero, que no explica su relación con la actividad psíquica, y el modelo del un sistema nervioso personal organizado en niveles informacionales, que, dígase de paso, son los mismos que los de la personalidad total.

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CUADRO 1.3ORGANIZACIÓN INFORMACIONAL DEL SISTEMA NERVIOSO

PERSONAL

I. El nivel neocortical (Inform. psíquica consciente)

a. Neocórtex b. Neocórtex de transición

II. El nivel paleocortical (Inform. psíquica inconsciente)

a. Paleocórtex

III. El nivel ganglionar (Información funcional)

a. Núcleos basalesb. Tálamo/hipotálamo c. Cerebelod. Tronco/Médula espinal/Ganglios periféricos

IV. El nivel sináptico (Información metabólica)

V. El nivel neuronal (Información genética)

La concienciaSi bien el sujeto de observación e de intervención terapéutica es

siempre una personalidad, tiene sentido en algún caso, abstraer y aislar una parte de él como el objeto de mayor interés clínico actual. En un paciente con un problema clínico de naturaleza psíquica, la atención de salud se orienta entonces a la atención psiquiátrica o psicológica; así como el de naturaleza funcional orienta a la atención neurológica, o neuropsicológica, si es necesario.

Es lógico, entonces, que los procesos de su determinación no sólo tengan que ser delimitados y descritos, sino también explicados para que dicha personalidad sea atendida, cuidada y educada debidamente. Para el terapeuta que debe atender a una persona por una alteración de la actividad psíquica es, por lo tanto, una exigencia muy especial saber qué parte de esta estructura ha sido alterada hasta que la personalidad afectada se transformó en un enfermo; es un mandato saber explicar dicha alteración en sí y cómo se le tiene que tratar a fin de lograr la recuperación de su estado previo de salud; todo ello a pesar de que sabe que no es sólo la actividad psíquica, sino todo el individuo quien está enfermo.

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Es pues importante saber que cuando una persona tiene o sufre un trastorno psíquico, es su conciencia, su inconsciencia o el soporte funcional, metabólico o celular de ambas, lo que ha sido afectado. Cuando hablamos en términos anatómicos para referirnos a una lesión observable del cerebro, nuestra hipótesis de identidad neocórtex-conciencia, permite evitar el dualismo, al mismo tiempo que facilita explicar que la alteración de la conciencia no es causada por la lesión del neocórtex, sino que a la conciencia ahora le falta aquella parte del neocórtex que está lesionada. Pero para entender esta forma de explicar el problema clínico, es importante que los conceptos de conciencia, inconsciencia, epiconsciencia y actividad personal estén definidos del modo más preciso posible. Y con este fin, tenemos que superar la vieja manera reduccionista de definir los síntomas de una persona enferma, llegando al extremo de suponer que la conciencia es solamente cuestión de sentir, de darse cuenta de lo que sucede a uno mismo y a su alrededor, y que este efecto se puede comunicar a los demás; o que la conciencia es una parte de la mente por la cual uno se da cuenta de sus percepciones procedentes del mundo exterior, del interior del cuerpo, de las emociones o de la misma mente.

Precisamente esta forma de enfocar el problema de la conciencia ha generado la ficción de que el comportamiento emocional-motivacional es controlado por estructuras límbicas y subcorticales, mientras que los procesos cognitivos son funciones del neocórtex cerebral. Este modelo, que no es sino el modelo del cerebro bipartito del mamífero, en la práctica determina que, siguiendo la división del trabajo entre neurólogos y psiquiatras, la neuropsicología sea una ciencia de los trastornos orgánicos de la cognición, mientras que la psicopatología sea la ciencia de los trastornos psíquicos de la mente, la afectividad y la motivación. Por esta razón, para la neuropsicología cognitiva actual, la cognición es suficiente para darse cuenta –ser consciente– del mundo exterior, de los estados emocionales, de las molestias corporales y de lo que sería más importante, de los conflictos inconscientes, es decir de los hechos que previamente no nos dábamos cuenta.

Sin duda que estas definiciones se refieren sólo al aspecto de la actividad personal que conocemos mejor como autoconciencia. Sin embargo, para el modelo actual parecería que la conciencia también es el conocimiento subjetivo (la metacognición) de la cognición y las emociones de uno mismo. Así la conciencia termina siendo algo más que estar despierto; pero la definición de conciencia como estar despierto parecer más sólida, ya que facilita la descripción del estado del paciente, sobre todo cuando se dice que ha perdido la conciencia (o el sensorio), está inconsciente o no se da cuenta de lo que sucede o le sucede. Lo

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problemático de esta idea es que da pie para decir que un animal también es consciente de sus alrededores, y que el concepto no cambia aun cuando se le da un sentido más filosófico y hasta ético, como cuando se habla de autovaloración, de autocrítica, conocimiento de sí, o se dice que uno debe ser consciente de sus actos, en cuyo caso se identifica con autoconsciencia, con la capacidad de avergonzarse de sí mismo y con la singular capacidad humana de darse cuenta que se ha dado cuenta.

Dentro de nuestro enfoque, como se habrá notado ya, los términos conciencia e inconsciencia tienen significados diferentes a los propuestos por todos aquellos que hasta ahora se han ocupado del asunto. En efecto, aunque mantenemos estos términos para referirnos a los niveles superiores de organización de la personalidad, en su forma sustantiva, afirmamos que la conciencia es el neocórtex cerebral de una persona, lógicamente una vez que la información social, al codificarse en sus redes psiconeurales, las ha estructurado de tal manera que se han constituido en información psíquica de naturaleza distinta de la información psíquica de los mamíferos codificada en el paleocórtex. Por lo tanto, si esta estructura psíquica paleocortical es determinada epigenéticamente por la actividad funcional del individuo humano y cinéticamente por el ambiente local que lo rodea, quedará claro que ésta es una clase de información psíquica del humano que por su nivel de desarrollo corresponde al nivel de los mencionados animales. En cambio, la información psíquica neocortical, que si bien tiene su punto de partida en la actividad inconsciente humana, durante la epigénesis, es sin embargo cinéticamente determinada por la información social que organiza la sociedad donde se forma la persona. Estos dos niveles de actividad psíquica personal nos llevan a diferenciar una forma de actividad psíquica consciente propia de las personas, de una actividad psíquica inconsciente que estas comparten con los animales superiores. Esto quiere decir que inconsciencia, preconsciencia y conciencia se refieren a estructuras psíquicas que emergen en el curso del desarrollo evolutivo, primero de los mamíferos y más tarde de la especie Homo sapiens. La primera no es un inconsciente porque no nos demos cuenta de ella, sino porque es evolutivamente anterior al habla, la sociedad y la conciencia. La inconsciencia es, en sentido estricto, una no-consciencia, esto es, una estructura psíquica peleocortical anterior a la neocortical. La preconsciencia es tal porque aparece durante la humanización, en el ínterin entre la inconsciencia y la conciencia. En efecto, al emerger el habla como un sistema que codifica información psíquica inconsciente mucho antes de que se creara la información social, el sistema cerebral del habla es anterior a la constitución de la conciencia. Como se sabe, estos pasos se repiten en el desarrollo formativo del

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cerebro personal, en la última fase de la gestación y durante la infancia, la niñez y la adolescencia.

El sistema de la inconsciencia es pues la estructura paleocortical del individuo humano que se forma epigenéticamente a partir de la actividad funcional que refleja el estado interno del cuerpo y cinéticamente al reflejar las condiciones del ambiente local que rodea al individuo. Siendo una estructura informacional, es fácil deducir que la inconsciencia será reestructurada cinéticamente por la actividad consciente de la personalidad, durante las mencionadas etapas formativas.

El sistema de la conciencia, que corresponde al mayor nivel de organización de la personalidad, es la estructura neocortical que se forma a partir de la actividad inconsciente y a base de la información social que organiza la sociedad. Esta estructura comprende tres componentes, todos en el mismo nivel neocortical: el sistema afectivo-emotivo, el cognitivo-productivo y el conativo-volitivo, que codifican y procesan la clase de información psíquica de base social que son los sentimientos, los conocimientos y las motivaciones, respectivamente. La figura 1.1 debe tenerse presente en todo momento en que hagamos referencia al cerebro, sano o enfermo, defectuoso o deteriorado, de una personalidad.

Fig. 1.1. El neocórtex llegará a ser la conciencia durante el largo proceso formativo de la personalidad. Se muestran las caras lateral y medial del hemisferio derecho, con los dos niveles de la estructura psíquica de la corteza cerebral: la conciencia neocortical y la inconsciencia paleocortical.

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La preconsciencia es el conjunto de estructuras neocorticales de transición, que median entre la inconsciencia y la conciencia, que constituyen el sistema de codificación psíquica del habla, la lectura, el cálculo y otros similares.

La epiconsciencia es la estructura psíquica que organiza la actividad personal mientras está despierta (y en algunas fases del sueño), que resulta de la activación e integración de la información psíquica consciente, preconsciente e inconsciente, por medio de las redes funcionales y metabólicas del sistema nervioso, y así se expresan en la actividad corporal. Esta estructura comprende los cuatro planos de la actividad psíquica personal: de la percepción, la imaginación, el pensamiento y la actuación.

El aspecto estructural de la conciencia –en relación a las capacidades de sentir, conocer y desear de las personas– es más evidente cuando nos referimos a los afectos, imágenes y motivos que uno puede diferenciar subjetivamente. De modo similar, el aspecto procesal de la misma conciencia es más evidente cuando en el curso de la actividad personal uno expresa sus emociones, procesa sus conceptos o toma sus decisiones volitivas, como procesos que se desenvuelven o usan en el plano epiconsciente (para luego desaparecer) en el curso de la actividad personal. Y es así como el estado corporal tiene la posibilidad de reflejarse en afectos, imágenes y motivos, así también emociones, conceptos y voliciones tienen la posibilidad de expresarse en la actividad corporal.

a) El neocórtex cerebral es el sistema de la concienciaAunque de modo resumido, para facilitar la explicación de los

trastornos psíquicos de los pacientes, es importante explicar en qué sentido la información social es la base de desarrollo del cerebro, el sistema nervioso y el conjunto integrado de la actividad personal, es decir, de todo el individuo; y al mismo tiempo, en qué sentido el neocórtex cerebral es la conciencia, de modo que el cerebro, el sistema nervioso y los demás niveles estructurales de la persona vienen a ser el soporte activo de esta conciencia. Este es un planteamiento que al fundarse en las relaciones entre sociedad, conciencia y personalidad supera, al parecer con una mayor aproximación, a las diversas propuestas que se han hecho para resolver el problema de la relación entre mente y cerebro, sin lograrlo como es notorio. Asumimos pues, que una vez que las redes neocorticales distribuidas al azar del individuo humano, quedan

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organizadas por la información social, el mismo neocórtex se transforma en la conciencia de la personalidad.

Usamos el concepto de sistema psíquico, en vez de sistema funcional, para referirnos a todo conjunto integrado de redes corticales que codifican información psíquica. Estos sistemas son diferentes de los sistemas funcionales de tipo nuclear que codifican y procesan información neural. Por ejemplo, la tos, el estornudo, dependen de la integridad de un sistema funcional, así como dirigir los ojos en una u otra dirección. Los sistemas psíquicos se forman solamente en la corteza cerebral cuando las redes neurales de esta estructura se organizan en cascadas jerárquicas interconectadas en serie y en paralelo, hasta abarcar toda la extensión de dicha corteza. De este tipo son, como veremos, los sistemas psíquicos de la sed, el color, los sentimientos, la cognición, etc.

Como puede verse, nuestro modelo de la conciencia, con tres sistemas psíquicos neocorticales, se sustenta en las propuestas que han insistido en una constitución tripartita del hombre, la misma que refleja no sólo al sistema nervioso, sino al neocórtex cerebral, es decir, a la propia conciencia. Habría que explicar por qué estos modelos se hayan adaptado o reducido al modelo darviniano bipartito que pone en el mismo nivel al cerebro del hombre y de los animales.

Según el modelo elaborado por nosotros, la corteza cerebral de las personas comprende un alocórtex y un isocórtex (cuadro 1.4). El primero, es una corteza heterogenética que, desde el punto de vista evolutivo es el paleocórtex que se constituye en la inconsciencia, con sus dos componentes: afectivo-emotivo y cognitivo-ejecutivo. El segundo, es una corteza homogenética que evolutivamente es el neocórtex, el mismo que comprende: a) el neocórtex de transición que se constituye en el subnivel preconsciente del habla, con dos componentes: tonal-supratonal y verbal-supraverbal, y b) el neocórtex eulaminar que corresponde a la conciencia, con sus tres subsistemas: afectivo-emotivo, cognitivo-productivo y conativo-volitivo, ya mencionados. Se tiene que explicar, entonces, cuáles son las características potenciales del neocórtex que hacen posible su transformación en una conciencia.

Tales características son principalmente: su extensión que triplica la de la corteza de los primates superiores, lo cual implica un número inmensamente mayor de células nerviosas y sobre todo de sinapsis por cada neurona. No es difícil deducir de estas diferencias numéricas la idea de un salto cualitativo que ha tenido que ocurrir de la manada de homínidos a la sociedad. Este salto cualitativo de la humanidad a la sociedad, y del individuo humano a la personalidad, sólo puede explicarse

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en términos de la clase de información que es capaz de almacenar y procesar el neocórtex cerebral del hombre, que no es otra que la información social, cuya naturaleza hemos explicado en otro lugar (Ortiz, 1998, 2002, 2004). Este salto se explica por la capacidad de memoria y la capacidad para codificar información social por medio de un sistema de codificación psíquica que refleja al lenguaje en distintas versiones: sonora, escrita, matemática, lógica, musical, etc.

CUADRO 1.4ESTRUCTURA PSÍQUICA DE LA CORTEZA CEREBRAL PERSONAL

ALOCÓRTEX NIVEL INCONSCIENTE

ISOCÓRTEXNIVEL CONSCIENTE

CX. HETEROGENÉTICO CX. HOMOGENÉTICO

PALEOCÓRTEX:INCONSCIENCIA

NEOCÓRTEX DE TRANSICIÓN:

PRECONSCIENCIA

NEOCÓRTEX EULAMINAR:SUBCONSCIENCIA

1. Pcx límbico: sistema afectivo-emotivo

1. Ncx de transición derecho: sistema tonal-supratonal

1. Ncx de asociación paralímbico: sistema afectivo-emotivo

2. Pcx heterogenético: sistema cognitivo-ejecutivo

2. Ncx de transición izquierdo: sistema verbal-supraverbal

2. Ncx de asociación posterior: sistema cognitivo-productivo

Integraciónemotivo-ejecutiva

Integración supraverbal-supratonal

3. Ncx de asociación anterior: sistema conativo-volitivo

El neocórtex de las personas codifica información social de tipo tradicional en la forma de sentimientos, información social cultural en la forma de conocimientos e información social económica en la forma de motivaciones. Estas clases de información, así codificadas, corresponden al plano subconsciente; pero cualquiera de ellas puede activarse e integrarse en diversas configuraciones preformadas, y así se expresan en la actividad epiconsciente, esto es, en los planos de la percepción, la imaginación, el pensamiento y la actuación.

Podrá notarse que desde el punto de vista psicopatológico se ha dado más importancia al estudio de la estructura –el contenido– de la conciencia, tal como se expresa en el plano epiconsciente; mientras que desde el punto vista neuropsicológico se ha prestado un mayor interés por el estudio del procesamiento de la información en el plano subconsciente.

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Desde nuestro particular punto de vista, es necesario que estas contradicciones se superen, más aún si se pretende una explicación unificada de los trastornos de la actividad neuropsíquica

b) La conciencia es una estructura neocortical tripartitaHaremos aquí el más breve resumen de las características más

esenciales de cada uno de los componentes de la conciencia, y lo haremos desde el punto de vista de los componentes estructurales de la personalidad, esto es, tomando en cuenta la estructura del temperamento, del intelecto y del carácter (para una explicación más amplia, véase: Ortiz, 2004).

El sistema afectivo-emotivo consciente

La estructura psíquica del temperamento comprende los dos niveles psíquicos corticales, así como el nivel funcional subcortical y el componente visceral del individuo. El sistema afectivo-emotivo de la conciencia es la estructura nuclear del temperamento; contiene y procesa la información psíquica consciente afectiva que se expresa en los sentimientos. Incluye al componente tonal del habla. Ocupa el nivel superior respecto al sistema afectivo-emotivo del nivel inconsciente que contiene y procesa las sensaciones afectivas.

La información psíquica consciente afectiva se codifica en neocórtex paralímbico, formado por las áreas orbitofrontal y temporal anterior, que en el hemisferio derecho se extiende hasta incluir el área simétrica a la de Wernicke del lado opuesto. El neocórtex paralímbico no debe confundirse con el paleocórtex límbico que es el sistema de memoria afectivo-emotivo inconsciente. Las entradas de estos sistemas son las vías nerviosas del sistema nervioso visceral sensitivo, que comprende los sistemas de la sensibilidad interoceptiva visceral, la sensibilidad exteroceptiva afectiva tactil, olfativa y gustativa. Sus salidas son el sistema nervioso motor visceral, simpático, parasimpático y gestual que inervan el componente visceral del cuerpo. Este es regulado a la vez por el sistema endocrino del nivel tisular.

La información consciente afectiva determina en sentido cinético: 1) la estructuración del componente afectivo-emotivo inconsciente; 2) la estructuración del resto de la actividad consciente en la forma de disposiciones afectivas; 3) la estructuración del temperamento social de la personalidad; 4) la organización de la actividad epiconsciente en la forma de ansiedad; 5) la organización del comportamiento como forma de actuación emotiva de la personalidad.

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Llamamos disposiciones afectivas a la configuración que adopta el conjunto de toda la conciencia de una personalidad por efecto de la actividad afectiva consciente. Dicha estructura afectiva de la conciencia se expresa en las diversas formas de humor.

Los rasgos psíquicos del temperamento dependen de las distintas formas de estructuración emotiva más o menos persistente de la actividad personal a lo largo de la vida, básicamente en la infancia. Dichos rasgos expresan la forma como los sentimientos, las sensaciones afectivas, los grados de ansiedad y las disposiciones afectivas se expresan en el temperamento y en las estrategias del comportamiento, tal como una persona se muestra en sus relaciones interpersonales. Estos rasgos se pueden diferenciar por introspección, o por observación (por interpretación clínica del comportamiento), para lo cual la codificación de la información psíquica afectiva, consciente e inconsciente, en el sistema tonal del habla es fundamental.

El sistema cognitivo-productivo

La estructura psíquica del intelecto comprende los dos niveles psíquicos corticales, así como el nivel funcional subcortical y el componente somático del individuo. El sistema cognitivo-productivo de la conciencia es la estructura nuclear del intelecto contiene y procesa la información psíquica consciente cognitiva que se expresa en los conocimientos. Debe diferenciarse del sistema cognitivo-ejecutivo del nivel inconsciente paleocortical, que contiene y procesa las sensaciones cognitivas. La estructura del intelecto comprende además de los dos niveles psíquicos mencionados, el sistema verbal del habla.

La información psíquica consciente cognitiva se codifica en neocórtex posterior, conformado por las áreas parietal, occipital y temporal posterior y lateral, que en el hemisferio izquierdo se extiende hasta incluir el área de Wernicke. Esta área neocortical no debe confundirse con el paleocórtex heterotípico que es el sistema de memoria cognitivo-ejecutivo (inconsciente). Las entradas de este sistema son las vías nerviosas del sistema nervioso somático sensitivo, que comprende los sistemas de la sensibilidad propioceptiva, la sensibilidad exteroceptiva tactil cognitiva, la audición y la visión. Sus salidas es el sistema nervioso motor somático, piramidal y parapiramidal, que a su vez inerva al componente somático del cuerpo, a través de los nervios periféricos cefálicos y corporales de la motilidad. El nivel corporal tisular también se regula por la actividad inmunitaria.

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La información consciente cognitiva determina en sentido cinético: 1) la estructuración de la actividad psíquica inconsciente; 2) la estructuración de toda la actividad consciente en la forma de aptitudes cognitivas; 3) la estructuración del intelecto social de la personalidad; 4) la organización de la actividad epiconsciente en la forma de atención; 5) la organización del desempeño como forma de actuación productiva de la personalidad.

Llamamos aptitudes cognitivas a la configuración que adopta la conciencia de una personalidad por efecto de la actividad cognitiva consciente. La configuración más o menos duradera que adopta dicha estructura cognitiva de la conciencia se expresa en las destrezas. Las capacidades psíquicas del intelecto dependen de la cantidad y calidad de las distintas formas de información cognitiva que cada persona ha logrado aprender y formar a lo largo de su vida.

Estas capacidades expresan la forma como los conocimientos, las sensaciones cognitivas, los grados de atención y las aptitudes cognitivas se expresan en las diversas estrategias de desempeño, tal como la persona se realiza en sus relaciones culturales. Las capacidades se pueden revelar por la observación y la interpretación clínica del desempeño de la persona. A este respecto, es importante la codificación de la información psíquica cognitiva, consciente e inconsciente, en el sistema verbal del habla.

El sistema conativo-volitivo

La estructura psíquica del carácter comprende el nivel psíquico cortical, el nivel de integración emotivo-ejecutiva, así como el nivel funcional subcortical y todos los tejidos de integración víscero-somática del individuo. El sistema conativo-volitivo de la conciencia es la estructura nuclear del carácter; contiene y procesa la información psíquica consciente que son las motivaciones. El nivel inconsciente es ocupado por el sistema de anticipación emotivo-ejecutiva (de las áreas premotoras frontales). La estructura psíquica del carácter, así como los sistemas tisulares de integración visceral y somática de la persona dependen de este nivel informacional de la conciencia, para lo cual los componentes supratonal y supraverbal del habla tienen un papel importante.

El soporte activo del sistema conativo-volitivo es el área de asociación anterior, es decir el neocórtex prefrontal dorsolateral. Esta estructura se conecta directamente con las otras dos áreas neocorticales a través de vías transcorticales e interhemisféricas, y con los sistemas funcionales del nivel subcortical a través de los circuitos límbico y

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heterotípico, y de los núcleos subcorticales, del tronco encefálico y el cerebelo.

La información conativa de la conciencia determina en sentido cinético: 1) la estructuración de la actividad emotivo-ejecutiva de nivel inconsciente; 2) la estructuración del carácter de la personalidad; 3) la configuración de toda la actividad consciente en la forma de actitudes conativas; 4) la organización de la actividad epiconsciente en la forma de expectación; 5) la organización de la conducta como forma de actuación volitiva de la personalidad.

Respecto a este componente de la conciencia, debemos acentuar el hecho que los animales no poseen una estructura de motivos, aun de lo más simples, ya que las formas de comportamiento autogenerado del animal se explican muy bien a partir de las sensaciones afectivas que reflejan el estado de sus necesidades corporales.

c) El neocórtex cerebral es una memoria de nivel conscienteEl modelo clásico de la memoria ha sido ampliamente criticado por

nosotros, y en vez de él hemos sugerido que, si para cada clase de información se requiere de una memoria, toda personalidad tendrá cinco niveles de memoria: 1) la memoria genética del ADN de las células; 2) la memoria metabólica de la matriz intercelular de los tejidos; 3) la memoria funcional de las redes neurales nucleares del sistema nervioso; 4) la memoria psíquica inconsciente de las redes paleocorticales del cerebro y 5) la memoria psíquica consciente de las redes neocorticales del mismo cerebro (véanse los cuadros 1.1 y 1.2).

Desde este punto de vista, el neocórtex cerebral homotípico es el sistema de memoria que codifica información social. Es la memoria característica y exclusiva del cerebro personal, epigenéticamente dispuesta para ser estructurada por esta clase de información. Esta es la única memoria que tiene los mismos niveles de organización de todo el individuo. Esto significa que la información social tiene que codificarse primero en el nivel psíquico consciente, y sucesivamente en el nivel psíquico inconsciente, funcional, metabólico y genético del mismo neocórtex.

Según este concepto, la memoria del nivel consciente no es lo mismo que recordar o aprender, sino que es la propia estructura neocortical que tiene las propiedades necesarias como para codificar las clases de información que la sociedad ha acumulado a lo largo de su historia. Dicho en otras palabras, la memoria de este nivel es la trama de redes neocorticales interconectadas al azar, redes que al ser estructuradas

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cinéticamente por la información social, y así codifican esta clase de información de modo gradual y progresivo en cada uno de los niveles mencionados de organización del mismo neocórtex. Por lo tanto, lo que se llama aprendizaje debe ser mejor considerado como un conjunto de estrategias por medio de las que cada persona, en el curso de su actividad epiconsciente, incorpora información social, y de este modo ella amplía su conciencia.

En la memoria de nivel consciente, tenemos que diferenciar, entonces: (1) la estructura de la memoria (cuadro 1.5), es decir, la clase de datos de memoria –afectivos, cognitivos y conativos– que se guardan en el cerebro, y (2) la actividad mnésica (cuadro 1.6), que comprende los procesos de adquisición, retención, utilización y elaboración de dicha información.

CUADRO 1.5ESTRUCTURA DE LA MEMORIA DE NIVEL CORTICAL

1. Sistemas de memoria paleocortical inconsciente

a) Sistema de memoria afectivo-emotivab) Sistema de memoria cognitivo-ejecutiva

2. Sistemas de memoria neocortical subconsciente

a) Sistema de memoria afectivo-emotivab) Sistema de memoria cognitivo-productivac) Sistema de memoria conativo-volitiva

3. Sistemas de memoria cerebral epiconsciente

a) Sistema de memoria perceptualb) Sistema de memoria de imágenesc) Sistema de memoria de conceptos

d) Sistema de memoria de actuación.

Las tres clases de información síquica consciente se aprenden y se retienen en redes neurales específicas del plano subconsciente tal como se sabe ocurre con la información del componente cognitivo. Por otro lado, la clase de información que corresponde a cada uno de los tres componentes de la conciencia se codifica tanto en la forma de representaciones afectivas, cognitivas y conativas, como en la forma de procedimientos emotivos, productivos y volitivos, lo cual implica que existen formas diferenciadas de codificación de los datos de memoria en

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uno y otro hemisferio, y es posible que los aspectos de representación de la información se codifiquen preferentemente en el hemisferio derecho, y los aspectos de procedimiento en el hemisferio izquierdo. En otros términos, la evidencia sugiere que los aspectos estructurales de la información se codifican en el neocórtex derecho y se procesan en el plano epiconsciente a partir de él, y que los aspectos de actividad de la misma información se codifican en el neocórtex izquierdo, y se procesan en el mismo plano epiconsciente a partir de este hemisferio.

CUADRO 1.6PROCESOS DE LA MEMORIA DE NIVEL CORTICAL

I. Procesamiento inconsciente

a. Activación de la información psíquica inconsciente

b. Configuración de la información psíquica inconsciente

II. Procesamiento consciente

a. Encodificación de la información psíquica consciente− En el plano epiconsciente

Retención de información social de entrada− En el plano subconsciente

Encodificación psíquica (a corto plazo sin ensayo) Encodificación funcional (a corto plazo con

ensayo) Encodificación metabólica (a

largo plazo) Encodificación genética (a muy

largo plazo)

b. Descodificación de la información psíquica consciente− Recuperación de la información psíquica consciente

− Elaboración de la información psíquica consciente

− Utilización de la información psíquica consciente

Para explicar la actividad mnésica del nivel psíquico (cuadro 1.6), es decir, los procesos corticales por los cuales la información social se encodifica y trascribe en información psíquica consciente, y luego cómo ésta se descodifica en el plano epiconsciente, es preciso diferenciar entre el procesamiento de la información en el nivel inconsciente, luego en el consciente; aunque sin duda hay una codificación verbal en el plano intermedio. I. El procesamiento inconsciente, incluye los procesos de activación y configuración de la información psíquica inconsciente al momento en que descodifica las señales sensoriales funcionales que

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proceden de los receptores sensoriales. II. El procesamiento consciente consiste en la encodificación y retención de la información social en el plano epiconsciente, y luego la encodificación –la memorización, que es usual identificar con el aprendizaje– de la información psíquica consciente, en los sucesivos niveles neocorticales ya mencionados; un proceso que se puede medir como tiempo de retención de información a corto plazo sin ensayo, a corto plazo con ensayo, a largo plazo y a muy largo plazo.

Uno de los aspectos más importantes, y más estudiados, del procesamiento mnésico ha sido la medida del tiempo de retención de información en el cerebro. De allí se ha deducido la diferencia entre la retención y reproducción de información a corto plazo y la retención y reproducción de la misma a largo plazo. Desde el punto de vista del modelo que desarrollamos, es necesario diferenciar entre, por un lado, la activación y configuración de la información psíquica inconsciente en su respectiva memoria paleocortical, y por otro, la encodificación de la información social en el plano epiconsciente y su retención, primero a corto plazo en este mismo plano y luego su retención como información psíquica a largo plazo en el plano subconsciente. El proceso opuesto corresponde a la descodificación de la información psíquica consciente después que ha sido memorizada, en cuyo caso dicha información se activa e integra, se elabora y usa, en los planos de la percepción, la imaginación, el pensamiento y la actuación de la personalidad. Hay pues un doble proceso de encodificación y de descodificación entre el plano subconsciente y el plano epiconsciente de la actividad personal.

Por otro lado, si bien la medida de la retención a corto y a largo plazo, es posible y relativamente fácil cuando se aplica a la retención de información cognitiva, debe suponerse que también hay un tiempo de retención de información en los sistemas de memoria afectiva y conativa del plano subconsciente. En todo caso, el tiempo de retención no tiene que definir por sí mismo un tipo especial de memoria, pues el tiempo de retención de la información psíquica consciente sólo es una medida del nivel de su encodificación, del tiempo que se mantiene como tal y de la menor o mayor facilidad con que se descodifica dicha información al momento de integrarse en la actividad epiconsciente. Los procesos opuestos de utilización de la información consciente consisten en la descodificación –que puede ocurrir como activación, recuperación, reconstrucción, elaboración, uso– de la información psíquica a partir de los datos que fueron alguna vez encondificados (retenidos, almacenados) en la memoria neocortical del cerebro.

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Los procesos psíquicos primordiales de esta continua actividad de reconstrucción y uso de la información son el reconocimiento, el recuerdo y la praxis. Otros procesos de uso de la información ocurren a nivel subconsciente, como los que subyacen al fenómeno de ahorro durante el aprendizaje, a la interferencia proactiva o retroactiva durante el recuerdo, y al fenómeno de primación.

Cuando una persona en el curso de su vida incorpora información social a través de su propia actividad, ella construye su conciencia. Es así como durante su actividad epiconsciente la personalidad encodifica los datos en sus tres sistemas de memoria del plano subconsciente y a partir de ellos vuelve a reconstruir la misma o parecida información, que así vuelve al plano epiconsciente, en configuraciones similares. En esta explicación, el salto de la información psíquica inconsciente de la memoria paleocortical hasta que se encodifica como información psíquica consciente en la memoria neocortical, implica la actividad de los sistemas subcorticales de integración: del hipocampo, la amígdala, el núcleo dorsomedio del tálamo, las áreas posteriores del hipotálamo, los núcleos del cerebro basal (de Meynert, accumbens, sobre todo), así como de los núcleos del tronco cerebral de los que depende cómo se organiza la actividad de anticipación: en la forma de ansiedad, de atención o de expectación.

En el proceso inverso, estas mismas redes subcorticales facilitan la activación e integración de la información codificada en distintos puntos de la corteza de ambos hemisferios, hasta su expresión en el proceso de percibir, imaginar, pensar o actuar, y así se reconstruye, reproduce o recupera para ser usada en el plano epiconsciente, en un proceso inverso al de su adquisición. Utilizar la información psíquica es entonces reconstruirla y una vez reproducida, procesarla en el plano epiconsciente. Sólo cuando la persona actúe objetivamente podremos inferir cómo ella percibe, imagina y piensa. Luego haremos las deducciones apropiadas acerca del estado de sus sistemas de memoria del nivel cortical.

El modelo del sistema de la personalidad y de la conciencia adoptado en este texto, cambia de modo radical nuestra manera de conceptuar el cerebro de las personas. Por tanto se tendrá en cuenta que el estudio de la memoria no es posible sino a través del análisis de toda la actividad psíquica personal, tal como se da en el curso de su historia. En otras palabras, conocer el estado de la memoria de una persona, significa, en sentido estricto, el conocimiento del estado del neocórtex cerebral, en cuanto es la estructura cerebral que ha de codificar información social. Ya veremos cómo este modelo facilita la explicación de los problemas de la memoria.

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d) El neocórtex cerebral es un sistema semióticoDesde hace posiblemente unos trescientos mil años, los hombres

fueron capaces de codificar información psíquica inconsciente en un lenguaje; esto es, en un sistema de signos que existen físicamente por fuera de ellos. Más tarde, a partir de su capacidad de comunicación por medio de este lenguaje, pudieron crear la clase de información que hoy más conocemos y usamos: la ya mencionada información social. El lenguaje es pues un sistema de signos que usamos para codificar información social y psíquica, dentro de nuestras relaciones sociales tradicionales, culturales y económicas. Es así como únicamente dentro de la sociedad, la comunicación entre personas se realiza mediante el uso de información social codificada en una lengua (Ortiz, 2002). Una vez que este sistema del lenguaje existe, las personas deben aprender e incorporar la lengua de su pueblo o nación para formar su propio sistema cerebral de codificación psíquica. De este modo, el neocórtex de transición, ubicado entre las áreas paleocorticales receptivas primarias del nivel inconsciente y las áreas neocorticales del nivel consciente, se convierte en el sistema de codificación de la información psíquica (inconsciente y consciente), que es el sistema del habla, al cual se añaden el sistema de señas, la lectura, el cálculo, la lógica, la música, etc. Este sistema neocortical de ransición es la preconsciencia, concepto este que alude a su emergencia en el curso del desarrollo evolutivo, durante la humanización y antes de la socialización del hombre, y a su ubicación dentro de la estructura de la actividad cortical (fig. 1.2), como ya hemos señalado.

Una de las preocupaciones más importantes de las neurociencias actuales, entre muchas otras naturalmente, es el problema de la estructura interna de este sistema del habla personal. Precisamente para comprender nuestro punto de vista tenemos que revisar muy brevemente la manera cómo pueden definirse mejor los conceptos fundamentales en torno al lenguaje y el habla.

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Fig. 1.2. En A se esquematiza la superficie lateral hemisferio izquierdo: entre las áreas primarias y la corteza de asociación se ubican las áreas secundarias. El sistema del habla personal –la preconsciencia- ocupa este neocórtex de transición (en ambos hemisferios). En B se muestran los códigos para el paleocórtex, el neocórtex de transición y el neocórtex propiamente dicho, como el soporte de la inconsciencia, la preconsciencia y la conciencia, respectivamente. (Modificado de Guyton, 1991).

Hemos definido al lenguaje como todo el conjunto de signos y reglas de tipo lingüístico creados por toda la humanidad; la lengua como el sistema de signos y reglas de tipo lingüístico característicos o propios de un determinado pueblo o nación. El lenguaje se puede explicar como: 1) un sistema de signos lingüísticos, y 2) un sistema de comunicación social.

El lenguaje como sistema de signos, se explica en términos de sus niveles o estratos: fonético/fonémico, morfológico, sintáctico y semántico, con sus respectivas reglas de composición: fonémicas para el uso de fonemas, morfológicas para la formación de las palabras, sintácticas para la formación de oraciones, y semánticas para las relaciones de significación.

Desde el puno de vista de la comunicación, el lenguaje media entre un emisor y un receptor. Debemos destacar, en consecuencia, que una lengua existe entre las personas, o entre una persona y un conjunto de ellas, inclusive entre un aparato mecánico o electrónico que ha grabado la voz de una persona, y lo que es más usual, entre un escrito y el ocasional lector. Las relaciones entre el paciente y el profesional de salud, entre el discípulo y el educador, son casos de estructura social mínima conformada por dos personas. En estas situaciones, debe tenerse en cuenta que la capacidad comunicativa del paciente, o del alumno, tiene que ser analizada y evaluada por sí misma por medio de la capacidad comunicativa del observador o del evaluador. De hecho, el estudio del aspecto lingüístico de la comunicación es importante por sí misma y

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servirá para detectar las alteraciones de las capacidades verbales, desde los aparatos auditivo y bucal, los sistemas funcionales del sistema nervioso, hasta su actividad psíquica cortical. En esta situación el observador será muy crítico y exigente frente a su propia capacidad comunicativa.

Según la concepción integrada de la sociedad y la personalidad que seguimos, a diferencia de las lenguas que son sistemas físicos de signos para codificar información social en una comunidad, el habla es un sistema cerebral que, si bien refleja a una lengua, sirve para la codificación de información psíquica, cuyo soporte activo es, como ya dijimos, el neocórtex de transición: las áreas de Wernicke y de Broca de ambos hemisferios cerebrales.

El habla es pues una estructura psíquica socialmente determinada que usan las personas para codificar tanto información social como información psíquica (consciente: afectiva, cognitiva y conativa), y al revés, para codificar información psíquica (consciente e inconsciente) a fin de expresarla y comunicarla como información social. Es decir que, por medio del habla, cada personalidad, al percibir, imaginar y pensar, primero incorpora (y codifica en su memoria neocortical) sentimientos, conocimientos y motivaciones, y posteriormente con la ayuda del habla ella elabora e integra estas clases de información en imágenes y conceptos, que luego los expresa como parte de su actuación personal (en su comportamiento, desempeño o conducta).

En nuestro modelo del habla personal (Ortiz, 2002, 2004), habíamos sugerido, siguiendo hasta cierto punto la tradición vigente, que este sistema estaba constituido por tres componentes, cada uno incluido dentro del respectivo componente de la conciencia; estos eran el sistema prosódico, el léxico y el sintáctico. Pero, si bien este modelo ya era un avance frente al modelo decimonónico del área del lenguaje, notamos que al momento de explicar los trastornos del habla, dejaba ciertos vacíos que debían corregirse; además del hecho de la nomenclatura, pues los términos antedichos claramente aluden al sistema del lenguaje y de la lengua. Más aún, había que aceptar que siendo el habla anterior a la conciencia, no podía tener tres, sino dos componentes como extensión de los dos de la inconsciencia. Estas observaciones nos han llevado a revisar el modelo y a proponer que el sistema del habla personal tiene dos componentes, cada uno con una ampliación que corresponde a lo que podríamos llamar los sistemas de reglas para la combinación de las unidades que constituyen el sistema original. Estos dos sistemas son: el tonal-supratonal del neocórtex de transición derecho, y el verbal-supraverbal del neocórtex de transición izquierdo. Afortunadamente, este

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modelo no invalida, sino que amplía al modelo anterior, como veremos en seguida.

El componente tonal-supratonal del sistema del habla es parte del sistema afectivo-emotivo. Este sistema es la memoria neocortical de transición que codifica los tonos segmentales y suprasegmentales que a su vez codifican los aspectos afectivos de la información social y psíquica que la refleja. De él depende que, en el procesamiento perceptual, el oyente encodifique la secuencia de tonos que constituyen las palabras y oraciones que escucha, y que así intuya que éstas expresan el humor, las emociones de su interlocutor; y que en la actuación las palabras y oraciones tengan la entonación con que el hablante expresa su humor y su estado emocional actual. El soporte funcional del componente tonal-supratonal del sistema del habla es la red neocortical de transición que comprende el área de Wernicke y el área premotora del hemisferio derecho.

El componente verbal-supraverbal del sistema del habla es parte del sistema cognitivo-productivo. Esta memoria neocortical de transición codifica los morfemas de contenido (que forman parte de los sustantivos, verbos, adjetivos) y los morfemas relacionales que codifican los aspectos cognitivos de la información social y psíquica que la refleja. De este sistema depende que durante la percepción, el oyente encodifique la secuencia de fonemas que constituyen las palabras y oraciones que escucha, y que así sepa qué sentimientos, conocimientos y motivaciones tiene quien le habla. Durante la actuación, de este mismo sistema depende que el hablante exprese las palabras y oraciones que reflejan dichas clases de información psíquica que desea comunicar. El componente comprende el neocórtex de transición del planum temporale, la parte posterior del área de Wernicke y el área de Broca del hemisferio izquierdo.

Como puede verse, ambos sistemas tienen un componente o aspecto supratonal y supraverbal en el neocórtex de transición de ambos lóbulos frontales, por lo que forman parte del sistema conativo-volitivo de la conciencia. Estos componentes del sistema del habla contienen, respectivamente, lo que podríamos definir como las reglas para la entonación emocional de la expresión hablada, y las reglas para la construcción de las palabras y oraciones que constituyen la expresión verbal, que aquí adoptan la forma de afijos, prefijos, artículos, preposiciones, conjunciones.

Hemos destacado la estrecha interrelación que hay entre los códigos del habla y las distintas modalidades de información psíquica, tal como demuestra la ubicación de los sistemas verbales en las interfaces que

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forman, por un lado, los dos sistemas psíquicos del paleocórtex –afectivo y cognitivo– y por otro, los tres sistemas psíquicos neocorticales, –afectivo, cognitivo y conativo– de la conciencia. Este modelo nos permite deducir que en vez de un área del lenguaje, el habla es un sistema distribuido en paralelo en ambos hemisferios, ubicados entre las dos áreas paleocorticales y las tres áreas neocorticales, con un área temporal y otra frontal. Dicho de otro modo: habría un sistema tonal y otro verbal en su respectiva área temporal, y un sistema supratonal y supraverbal distribuido en ambos lóbulos frontales. Debe haber, por tanto, una memoria frontal derecha, supratonal, simétrica al componente supraverbal del neocórtex frontal derecho que se activa e integra en paralelo al componente supraverbal del neocórtex frontal izquierdo durante la expresión verbal. De este modo se explica mejor cómo las sensaciones afectivas más elementales, así como los sentimientos y el humor se expresan en la entonación emocional del hablante; las sensaciones cognitivas, los conocimientos y las destrezas en la secuencia verbal del mismo hablante, y cómo las motivaciones y las actitudes se expresan en el discurso de la persona que habla.

Efectivamente, cuando las personas hablan, las palabras, las frases o el discurso que emiten tienen una construcción gramatical y una entonación que codifican, en la misma secuencia de sus segmentos, los aspectos emotivos, cognitivos y conativos de las clases de información que se procesan en el plano epiconsciente: así expresan sus sentimientos, su humor; como también su actitud del momento, de allí que la entonación sarcástica, prepotente, irónica, claramente expresan el aspecto conativo del habla. Pero también la entonación gramatical (interrogación, admiración, etc.), el énfasis en una u otra palabra o en uno u otro aspecto de la oración, la entonación dialectal propia de una región, así como la distinción entre la voz masculina, femenina, de los niños, implican la integración sintáctica de los aspectos cognitivos de la información en uso. También debe incluir el reconocimiento de la voz de las personas conocidas.

La experiencia cotidiana nos muestra que la actividad consciente de las personas depende de modo especial, aunque no exclusivo, del uso del habla. En efecto, en el sistema del habla se codifican casi todas las modalidades de información psíquica, tanto consciente como inconsciente. Por esta razón, se puede concluir en que el cerebro de una persona es un sistema de procesamiento de signos, es decir, un sistema semiótico que procesa las señales tonales y verbales que se emplean tanto en la retención subconsciente de la información social, como en el uso de la información psíquica en la actividad epiconsciente. Sucede como si la

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codificación verbal se interpusiera en varias interfaces de la actividad psíquica, que se activa e integra en el proceso de trascripción de la información social principalmente, entre el nivel epiconsciente y el subconsciente de la conciencia, entre uno y otro plano de la epiconsciencia, entre los procesos perceptual y de actuación, entre la imaginación y el pensamiento como habla interior; así como, una vez expresada verbalmente, la información psíquica se trascribe en la información social que organiza las relaciones tradicionales, culturales y económicas en que se traban las personas dentro de la sociedad. Pero, además, la existencia del habla como actividad psíquica per se, implica que puede procesarse como cualquier otra clase de información psíquica, como sucede cuando se piensa con palabras como simples configuraciones auditivas o visuales no convertidas en información, o como se dice corrientemente, desprovistas de su significado.

Al lado del habla, y en paralelo a ella, los sistemas de la lectura y el cálculo merecen igual atención. Algo diremos acerca de ellos en la sección respectiva, donde trataremos las alteraciones que pueden afectarlos. Sólo adelantamos, que la estructura psíquica de estos componentes del sistema psíquico de codificación del cerebro, es similar a la del habla.

e) La actividad epiconscienteLa integración de la actividad personal depende básicamente de la

actividad epiconsciente. Este plano superior de la actividad personal corresponde a la información psíquica en uso, activa e integrada. Esta activación e integración de la información previamente guardada en la memoria neocortical, o de la que en un momento dado ingresa a partir los recetores sensoriales, se efectúa a través de las redes subcorticales, en cada instante de la vida durante la vigilia (y la fase del sueño, ligero o paradójico) de la persona. Hay que diferenciar, por lo tanto, entre la información guardada en la memoria neocortical del plano subconsciente, y la información en uso en los niveles de la memoria cerebral durante la actividad epiconsciente de la persona. En efecto, durante su actividad, en el curso de su historia, cada personalidad actúa como un sistema integrado, no sólo a partir de la actividad de sus células que conforman la unidad del cuerpo, sino a base de la actividad integrada de la conciencia.

En este plano de la actividad personal no es difícil advertir que la actividad epiconsciente se estructura en cuatro planos: de la percepción, la imaginación, el pensamiento y la actuación (fig. 1.3). Las unidades psíquicas de cada plano son los perceptos, las imágenes, los conceptos y los esquemas, respectivamente.. La percepción y la imaginación expresan

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el aspecto estructural de la información que refleja el aspecto espacial de la realidad del mundo (que incluye al propio cuerpo como algo estático), mientras que el pensamiento y la actuación expresan el aspecto procesal de la misma información que refleja el aspecto temporal de la misma realidad (incluido el cuerpo en continuo cambio).

Fig. 1.3. Los planos de la actividad epiconsciente. (C-P, sistema cognitivo-productivo; A-E, sistema afectivo-emotivo; C-V, sistema conativo-volitivo; HD, hemisferio derecho; HI, hemisferio izquierdo.

Desde el punto de vista de la atención, cuidado o educación de una persona, es necesario saber que la explicación de su historia se deduce únicamente del análisis de las características de la actuación objetiva de dicha persona; ya que la actuación expresa los procesos de su percepción, imaginación y pensamiento, y que éstos planos expresan, a su vez, la estructura informacional de los sistemas neocorticales y paleocorticales de su cerebro. O dicho de otro modo, que la actividad personal (del individuo total) refleja la información psíquica activa, consciente e inconsciente, en el plano de la actuación que se expresa a través de los sistemas funcionales subcorticales, del tronco cerebral, la médula espinal, y en todo el sistema nervioso funcional: visceral (sensitivo y motor) y somático (sensorial y motor); así como de la actividad metabólica (endocrina e inmunitaria) del nivel tisular, y la actividad génica de todas las células del individuo en su totalidad.

Esta es nuestra respuesta a los vanos intentos de la neurociencia moderna por resolver las contradicciones entre el holismo y el

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localizacionismo acerca de la función del cerebro. Pues no se trata de que las “funciones localizadas en regiones discretas del cerebro no son las complejas facultades de la mente, sino las operaciones elementales (del cerebro, y que las) facultades más elaboradas se construyen a partir de las interconexiones distribuidas en serie y en paralelo entre diversas regiones del cerebro” (Kandel y otros, 1992). Dentro de nuestra concepción, preferimos explicar la actividad personal diciendo que las diversas clases de información psíquica, consciente e inconsciente, codificadas en distintas áreas de la memoria, neocortical y paleocortical, del cerebro, se mantienen guardadas en áreas específicas del plano subconsciente, pero que se activan e integran en el plano epiconsciente y así organizan el conjunto de dicha actividad personal. Por consiguiente, de la forma como se activan, integran, confrontan y seleccionan las diversas clases de información en la actividad sucesiva y simultánea del cerebro, surge la clase de actividad que llamamos epiconsciente, organizada en los planos (mapas o estados) que, por un lado, reflejan la información social acerca del mundo, y por otro, organizan la actividad personal actual, en curso.

En todos estos procesos de la actividad consciente sucede como si se produjera realmente el paso de los datos de la memoria del plano subconsciente a las señales del plano epiconsciente, y al revés, del plano epiconsciente al subconsciente. De aquí se deduce que recordar es sólo imaginar y pensar, y recíprocamente, que el proceso llamado de aprender viene a ser el de percibir y actuar.

Los planos de la actividad epiconsciente.

Si una persona la logrado codificar y acumular una diversidad de información psíquica –sentimientos, conocimientos y motivaciones– en su memoria neocortical; las tiene clasificadas y configuradas de un modo estrictamente personal, aunque reflejan las relaciones actuales de la sociedad donde se forma, vive y trabaja, es lógico que cuando dicha información se usa en el curso de la actividad personal, dentro de la actividad social en curso igualmente, ella se tiene que activar e integrar en una sucesión de estados cerebrales y corporales, es decir, personales, en cada momento de la vida real en que la personalidad juega, estudia o trabaja; además de que toda esta actividad que se desenvuelve en estado de vigilia, tiene que organizarse de manera ansiosa, atenta y expectante, dependiendo de las circunstancias sociales actuales de su actuación.

En cada instante, entonces, la información psíquica en uso, estará activa únicamente de dos maneras: como imágenes y como conceptos, siempre y cuando la persona haya quedado en cierto sentido aislada del mundo, cuando todo lo que haría es imaginar y/o pensar. Solamente en el

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caso de que la persona esté en contacto con lo que le rodea, como es lo usual, tendrá confrontar las imágenes de su conciencia (1) con las sensaciones cognitivas que proceden de sus receptores, sensaciones que se configuran en imágenes icónicas, ecoicas y hápticas que reflejan al mundo local, como también (2) con sus sensaciones afectivas que reflejan su estado corporal: en esta confrontación tales imágenes de la conciencia se transforman en los perceptos que reflejan la realidad exterior a la conciencia, y así la reconocen y comprenden. Recíprocamente, si de algún modo tiene que intervenir sobre cuanto le rodea, la misma persona tendrá que transcribir sus conceptos en esquemas que se realizan en sus efectores corporales, viscerales y somáticos, todo en paralelo. De este modo la persona percibe el mundo y actúa cobre él. Por eso diferenciamos los cuatro planos o estados de la actividad epiconsciente ya mencionados: de la percepción, la imaginación, el pensamiento y la actuación. Como quiera que este es el nivel de actividad personal que organiza la actividad del individuo en todo instante de su vida –de lo contrario estará enfermo–, tenemos que dar especial importancia a los procesos esenciales que constituyen estos planos de la epiconsciencia. (Para una presentación más exhaustiva de este tema, véase: Ortiz, 1998; 2004).

Todo parece indicar que sólo los hombres hemos desarrollado la capacidad de reflejar los aspectos espaciales y temporales de la realidad objetiva por separado, y que por ello podemos imaginar cualquier región del sistema del universo como estructura que ocupa un espacio, y las podemos pensar como actividad que se da en el tiempo. En tal sentido, los aspectos espaciales de la realidad se perciben o imaginan como: 1) espacio personal (el cuerpo limitado por la superficie externa de la piel); 2) espacio local (el entorno local que está al alcance de la vista, el oído o las manos), y 3) espacio universal (el espacio físico conocido por el hombre). Es así como diferenciamos el percepto y la imagen que reflejan nuestro cuerpo, el percepto y la imagen que reflejan los objetos del espacio inmediato local, y el percepto y la imagen que reflejan el espacio universal.

De modo similar, pensamos y actuamos sobre el mundo separando el tiempo personal del tiempo local y del tiempo universal, y por lo tanto disponemos de un concepto y un esquema que reflejan en los procesos del mundo que se dan en el tiempo universal, un concepto y un esquema que reflejan y se reflejan en los sucesos locales a nuestro alcance, y un concepto y un esquema que reflejan y se reflejan en nuestra propia actividad corporal.

Es, por otro lado, evidente que la actividad epiconsciente de la imaginación y el pensamiento tienen su soporte en la actividad integrada

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de todo el cerebro, y que los procesos de la percepción y la actuación tienen su soporte en la actividad integrada de todo el sistema nervioso que es el que finalmente se refleja en la actividad del individuo total.

La percepción la definimos como el plano de la actividad holocerebral en que se procesan las imágenes perceptuales o perceptos que se generan a partir de las sensaciones afectivas y cognitivas que reflejan la realidad actual del individuo, y a base de los aspectos estructurales de la información psíquica consciente codificada previamente en los sistemas de memoria neocortical del hemisferio derecho.

La imaginación es el plano de la actividad holocerebral en que se procesan las imágenes que resultan de la activación e integración de los aspectos estructurales de las diversas clases de información codificadas en el plano subconsciente del hemisferio derecho. A diferencia de la percepción, la imaginación sólo reconstruye desde la memoria la imagen consciente de la realidad. Recíprocamente, el pensamiento viene a ser la actividad holocerebral en que se procesan los conceptos que resultan de la integración de los aspectos de actividad de las diversas clases de información codificadas en el plano subconsciente, esta vez en el hemisferio izquierdo.

Por último, la actuación es el plano de la actividad holocerebral en que los conceptos se procesan en la forma de esquemas que entran en relación directa con la actividad funcional motora corporal, sobre todo en relación al uso de instrumentos, utensilios y objetos del mundo exterior. Esto significa que el plano de la actuación se puede expresar en un momento dado a través de la integración de los procesos emotivo y ejecutivo de nivel inconsciente y los sistemas de la motilidad visceral y somática que inervan los respectivos efectores corporales.

A fin de comprender la naturaleza de la actuación, debemos diferenciarla de la producción que es el aspecto de actividad de sólo la estructura cognitiva. En cambio, la actuación resultaría más bien de la integración de los aspectos emotivos, productivos y volitivos de la información consciente. Por otro lado, debe notarse que así como los conceptos del plano del pensamiento deben convertirse en esquemas del plano de la actuación cada vez que la persona influye o interviene sobre el mundo, los esquemas tienen que reflejarse en la actividad funcional constituida por señales motoras que se expresan en la postura y la praxis corporal efectiva de la persona.

El modelo predice también que la actuación puede expresarse en la forma de conducta, desempeño o comportamiento, dependiendo,

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respectivamente, de la clase de información afectiva, cognitiva o conativa, predominante en un momento dado. Por lo tanto, la conducta es la forma de actividad corporal (del individuo total) organizada por la información volitiva predominante. Las unidades de la conducta vienen a ser los actos que se expresan en la postura objetiva que adopta la personalidad ante los demás; actos que pueden ser juzgados desde un punto de vista moral. El desempeño es la forma de actividad personal organizada a base de la información productiva que predomina en algún otro momento de la actividad personal. Las unidades correspondientes son las acciones que se expresan en un ensamble de operaciones musculares principalmente somáticas. El comportamiento es la forma de actividad personal que se organiza a base de la actividad emotiva y sus unidades son las emociones conformadas por ensambles de gestos especialmente faciales y viscerales de todo el cuerpo. Naturalmente que en el curso de la actividad personal, la conducta incluye al desempeño y al comportamiento, aunque cualquiera de las tres formas de actuación puede predominar en un momento dado dependiendo de la estrategia que siga la personalidad y de las condiciones en que actúa realmente.

Las diferentes estrategias que una persona emplea en un momento dado, pueden deducirse a partir de la caracterización de su actuación pasada o presente; es decir, una vez conocida la persona, puede predecirse el tipo de estrategia que usará en el futuro si se le presentasen circunstancias o exigencias similares. El estudio de las estrategias de una persona, a través del examen anamnésico o biográfico, y del examen actual, es parte importante de la evaluación clínica de todo paciente con afecciones de cualquier naturaleza.

A modo de ampliación de la breve explicación anterior, toca volver a hablar de la actividad verbal en el curso de la actividad epiconsciente. Replantear el tema del habla interior en nuestro modelo, debe llevar a superar el viejo concepto del yo, el ego, la voz de la conciencia, como si fuesen entes, homúnculos, que orientan la conducta; así como los de memoria operativa, memoria de trabajo, metacognición, etc., viejos rezagos del dualismo, aún vigente por cierto. Lo que importa es explicar como el habla se expresa en el curso de la percepción, la imaginación, el pensamiento y la actuación de la personalidad.

Así, cuando una persona escucha las palabras, las oraciones o el discurso de otra persona (o de cualquier otra fuente externa), sin duda que inicia un proceso de encodificación de la información social que recibe, en información psíquica consciente activa en el curso de su actividad epiconsciente, pues de modo anticipado, esa persona ya está imaginando y pensando en la posible información que recibirá. En este proceso, las

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señales físicas se transducen en los receptores sensoriales y se encodifican en señales moleculares, y éstas en señales sensoriales neurales (auditivas), las mismas que se propagan hasta que llegan a activar y configurar la información psíquica inconsciente, que en este caso son las sensaciones auditivas (los sonidos) del habla. Luego, estas mismas sensaciones deben generar las señales que activan e integran, simultáneamente, los respectivos códigos tonales y verbales del subnivel preconsciente: los tonos del sistema tonal y supratonal, y los fonemas del sistema verbal-supraverbal, hasta que configuran las unidades del habla –palabras, frases– que encodifican dicha información social en la información psíquica consciente en uso en la imaginación y el pensamiento. Luego, debe seguir el proceso de descodificación de las señales generadas en la actividad preconsciente, en la información psíquica consciente –afectiva, cognitiva y conativa– activas en la imaginación y el pensamiento en curso. En estos mismos procesos de la imaginación y el pensamiento, la información psíquica activa (desde el plano subconsciente) también puede configurarse en esquemas que se integran desde los sistemas del habla, para su respectiva expresión en el plano de la actuación. En esta fase, los códigos verbales activados generan señales psíquicas inconscientes, y éstas se encodifican en señales motoras que se transducen finalmente en las operaciones y los gestos de la expresión oral objetiva.

Durante el procesamiento perceptual, si la palabra o la frase precede o acompaña a la situación objetiva actual, el sentido de la palabra o la frase se descodificará como parte de las relaciones que se establecen entre las señales verbales y las diferentes modalidades de información de la conciencia que se activan en ambos hemisferios de quien percibe. Tal cosa sucede cuando escuchamos, por ejemplo, la explicación del profesor mientras percibimos la demostración de un procedimiento de examen que nos debe enseñar. De modo similar, durante los procesos de la imaginación, sobre todo las imágenes más abstractas pueden rotularse (codificarse) verbalmente, usando nombres principalmente; además, las palabras pueden ayudar en el recuerdo o la creación de imágenes, en especial si es preciso deducir en forma lógica aquellas imágenes que no se conocen. Es notoria, entonces, la relación entre nombres e imágenes en el curso de los procesos perceptuales y de la imaginación; hecho que destaca la función descriptiva del lenguaje.

En los procesos del pensamiento –como la conceptuación, la solución de problemas, la explicación, la interpretación, etc.–, son principalmente los verbos y las palabras funcionales, así como las inflexiones que se usan como enlaces, marcas o puentes que facilitan la interrelación subjetiva de los sucesos objetivos que se dan en el tiempo.

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Por lo tanto, siendo el pensamiento el aspecto procesal de la actividad consciente, un tipo de actividad que orienta la actuación de la persona, no llamará la atención que la interrelación de los conceptos también exprese la sintaxis de una lengua, o que se exprese en la sintaxis de dicha lengua. Si, además, la información que se procesa al pensar ha de expresarse en actos, acciones o emociones corporales, los esquemas de las palabras que reflejan a los conceptos que se procesan en el curso del pensamiento, podrán expresarse como parte de la actuación, y servirán para orientar todo el conjunto de la actividad personal.

Organización de la actividad epiconsciente

Si bien es necesario graduar los niveles de actividad y de reactividad de una persona –por ejemplo, usando la escala que va del sueño profundo al máximo estado de alerta–, la medición no debe ser sólo objetiva y superficial, sino que debe tomar en cuenta la necesidad la explicación de los procesos que determinan las distintas formas que adopta dicha actividad. Por eso, sin abandonar por cierto la distinción entre los estados de sueño y de vigilia, adoptamos el modelo según el cual estos no son estados de menor o mayor actividad, sino dos formas de organización de la actividad personal. Así el sueño es una forma de organización de la actividad inconsciente-subconsciente que adopta, a su vez, tres formas de organización cualitativamente diferentes: sueño ligero, sueño profundo y sueño paradójico. De modo similar, la actividad epiconsciente durante la vigilia se organiza de tres maneras: en la forma de ansiedad, de atención y de expectación.

Estas formas de organización que adopta la actividad personal durante la vigilia, dependen básicamente del tipo de actividad psíquica que predomina en un momento dado, es decir, de la forma en que en que se organiza la actividad epiconsciente bajo el predominio de uno de los componentes de la conciencia; todo lo cual depende, a su vez, de las estrategias de actuación de la propia personalidad y de la situación en que se encuentra; de las relaciones predominantes entre la persona y las cosas, entre ella y la sociedad, o consigo misma. Estas formas de organización expresan también las estrategias de anticipación, orientación e intención que una persona sigue en relación a un objetivo más o menos inmediato. Para ello la persona usa la clase de información que organiza mejor su actividad en un instante dado, como si ella estuviera constantemente previendo su actuación que debe ocurrir en el instante que sigue (lo cual, dígase de paso, es una ampliación consciente de las propiedades de anticipación y orientación que tienen todos los seres vivos sin excepción).

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Desde James, pasando por Broadbent y Treisman, la teoría cognitivista ha sostenido que la atención es el proceso cognitivo de un individuo, animal o humano, despierto, por medio del cual él focaliza sus relaciones con el ambiente que le rodea, o con su propio pensamiento. Posner (1974), sin embargo, añadió que la atención no es un estado que pueda delimitarse, sino un proceso que consta de fases, cada una de las cuales tiene sus propios mecanismos que corren paralelos a los de la propia cognición. Traducido a una formulación sencilla, según este autor existiría una situación básica, la de estar despierto –el estado de alerta–, sobre el cual se suceden los tres procesos de la atención: el estado fásico de alerta, la fase de atención selectiva y una fase no bien definida de esfuerzo o procesamiento consciente.

Este modelo, sin embargo, establece relaciones superficiales entre alerta y arousal, al mismo tiempo que traza un límite entre atención y emoción, a tal punto que ni la psicología ni la neurociencia cognitiva, han llegado a establecer el papel de la ansiedad y la expectación en la organización de la percepción y la actuación personal, por lo menos.

Si dejamos de lado todos los conceptos sobre ansiedad que se conocen en la teoría psicológica, podemos definir la ansiedad como aquella forma de actividad personal que expresa la forma como la información psíquica consciente afectiva organiza la actividad epiconsciente de anticipación. Según este enfoque, los estados de vigilancia, activación, alerta, se explican como estados de ansiedad. Ya no diremos que vigilancia es “prestar atención en la espera de detectar algún evento dondequiera ocurra”, sino un estado continuo de ansiedad en espera de que algo ocurra. En otras condiciones, ante lo que pueda suceder en el momento siguiente, la ansiedad es un estado predominantemente afectivo durante el cual la persona incrementa su receptividad a los sucesos futuros, y así se anticipa a cualquier suceso que pudiera ocurrir con mayor o menos probabilidad.

A decir verdad, si despojamos al concepto su connotación de sufrimiento, que corresponde mejor al de angustia, la ansiedad es un estado psíquico consciente de espera, lógicamente distinto de la respuesta de orientación inconsciente de los animales. En un sentido similar, el estado subjetivo generado por una señal de aviso con la finalidad de prepararse para una tarea, es un estado de ansiedad diferente de la atención ante el estímulo presente. Un estado de ansiedad puede expresarse como alerta, como estar preparado para procesar señales, como aumento de la rapidez de respuesta, o simplemente como estar despierto, es decir, con el mínimo de ansiedad posible. Significa que si ésta desaparece, la persona se duerme.

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El estado de atención lo definimos como la configuración que adopta la actividad epiconsciente de orientación en base a la información cognitiva en uso igualmente. Es la forma que adopta la actividad epiconsciente por efecto de la actividad cognitiva. Corresponde a la atención selectiva de los clásicos, y a la foveación sobre el estímulo o un aspecto del mismo, en el sentido que le da Posner.

Al defender la idea de que únicamente las personas tienen un tercer componente motivacional de la conciencia, conviene esclarecer en qué consiste la forma como se organiza la actividad epiconsciente intencional a base de información conativa, en el mismo plano de los estados de ansiedad y de atención que se organizan a base de información afectiva y cognitiva, respectivamente.

Luria (1979) habló de una “expectación activa” ante algunos estímulos. Posner (1990) prefiere hablar de una detección del estímulo en vez de la idea de un procesamiento consciente de la información al momento de elegir una respuesta o tomar una decisión, tal como había propuesto antes; pero es interesante saber que hay una relación entre la detección de estímulos en cualquier punto del espacio y “la atención a las ideas”, y el hecho de que ambos procesos se correlacionan con la actividad prefrontal.

Según el uso común del término, expectación es espera curiosa o tensa de un acontecimiento que interesa o importa. El concepto incluye pues tres aspectos esenciales a toda actividad motivada de una persona: la curiosidad, el interés y el valor de las cosas. Podemos pues definir la expectación, en el mismo plano de la ansiedad y la atención, como la forma en que se organiza la actividad epiconsciente de tipo intencional a base de la información conativa.

La importancia de estas formas de organización de la actividad personal será evidente cuando estudiemos las alteraciones de índole neuropsíquica de las personas.

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2

LA EXPLICACIÓN DE

LA ENFERMEDAD Y DEL ENFERMO

Uno de los problemas teóricos más importantes de la medicina es el de la definición y explicación de qué son la enfermedad, y la salud por consiguiente. Gracia (1994) ha sugerido que el concepto de enfermedad ha variado a lo largo de la historia de Occidente. Considera que en la antigüedad fue definida como desorden, en la Edad Media como desdicha y en los tiempos modernos como desgracia. Lógicamente que estas son apreciaciones de sentido común que los pueblos adoptan según los modelos vigentes acerca del mundo y la naturaleza del hombre. Así, más recientemente se ha propuesto que la enfermedad es una desviación excesiva de la media, tanto por exceso como por defecto.

Sin embargo, a falta de una definición de enfermedad que fuera aceptada por lo menos para la mayoría de los interesados, en algún momento muchos creyeron que era mejor encarar el tema de la salud, y se empezó por definirla como ausencia de enfermedad, cayendo de este modo en una definición claramente no científica. Una definición que ya toma en cuenta la noción de que enfermedad y salud no son estados exclusivos de la vida humana, sino de todos los seres vivos, considera que salud es el estado en el que se encuentra el organismo de un ser vivo en relación a su buen funcionamiento (Diccionario Enciclopédico Santillana. 2000). Se ve que el punto de vista es amplio, aunque su tinte reduccionista, que no valora la actividad psíquica, le quita a la definición toda su capacidad explicativa.

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Frente a este tipo de dificultades, la OMS adoptó la definición del concepto de salud propuesta por Andrija Stampar, la que ha sido aceptada con ciertos reparos, pero que, al fin y al cabo, sirve para tener una idea de lo que se quiere decir con la palabra salud. Según dicha definición, salud es el “completo estado de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.”

Infortunadamente, esta definición no es una explicación, es sólo una descripción subjetiva; por lo que el problema principal persiste. En efecto, tal como ya hemos criticado, al no haber una explicación de los procesos esenciales que determinan la vida, la sociedad y los hombres, sólo queda la posibilidad de definirlos como estados que se reconocen por la descripción de sus atributos. Esta es la razón por la que la salud y la enfermedad sólo han podido ser definidas por sus características. El problema tampoco puede resolverse en términos de un “proceso salud-enfermedad”, porque entre ambos estados no hay relaciones de causalidad o de determinación: no puede decirse que una de ellas causa o determina a la otra.

Desde un punto de vista histórico, la experiencia social nos ha mostrado que las personas, desde su concepción, cambian en el sentido de su composición: se desarrollan, se forman, maduran y se mantienen dentro de estándares de orden, equilibrio o bienestar; pero también se sabe que pueden sufrir cambios de estado corporal en el sentido opuesto de descomposición, a tal punto que de uno u otro modo, terminan necesariamente con la muerte. Hay pues la necesidad social de revertir estos cambios negativos para la vida de los individuos, puesto que también se sabe que muchos de estos cambios por otro lado regresivos, que se expresan subjetiva y objetivamente por medio de indicios que llamamos síntomas, niegan el bienestar al generar un estado de malestar. Esto ha significado que estos síntomas sean reconocidos como expresiones de un proceso mórbido, como presagios de muerte. Nada hay pues más característico de la actuación de los hombres ante la muerte, que la posibilidad y la necesidad de intervenir sobre la persona con tales síntomas para modificar y revertir el proceso de su enfermedad, hasta que ella logre su recomposición y vuelva a su estado previo; estado que ahora aparece con el nombre de salud. En otras palabras, hablamos de enfermedad cuando observamos cambios en el curso de nuestra vida que pueden conducirnos a la muerte, y llamamos salud al estado previo que aspiramos recuperar; un término que expresa la noción de que toda enfermedad es una amenaza.

Con el desarrollo de la cultura, y sobre todo del conocimiento científico, fue evidente que tal intervención sería más eficaz cuanto más

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apropiado fuera el conocimiento de “las causas” que llevan al cambio mórbido potencialmente mortal. Así nació primero la medicina para tratar a los enfermos, y después la ciencia médica para explicar las enfermedades. Ahora, en un proceso casi inverso, tenemos que conocer primero la teoría de las enfermedades, en general, para explicar luego los procesos mórbidos del enfermo, en particular, si es que pretendemos revertir estos procesos, recuperar la salud o evitar (en sentido estricto, posponer) la muerte.

Debemos notar ahora que el modelo darwiniano de la evolución natural, que sirve de sustento al modelo vigente de la enfermedad, ha llevado a la explicación de la enfermedad sólo en el sentido de una etiopatogénesis, bajo el supuesto de que los trastornos patológicos se explican únicamente de modo lineal a partir de un evento, real o virtual, ocurrido en el ambiente, pero que por lo general evolucionan desde el interior del cuerpo. Por eso se debate si la “enfermedad mental” es causada por procesos patogenéticos desde el ambiente o desde el cerebro; es decir, por cambios físicos o químicos del ambiente, por cambios en los genes, en la química de las neuronas o en las sinapsis, pero siempre en una dirección lineal de causa a efecto. La explicación se complica cuando se trata de enfermedades “no orgánicas”, esto es, sin lesión anatómica visible, desde el momento en que se las considera como enfermedades funcionales o psicógenas, o de causa psíquica. Pero como objetivamente también hay “causas” que no son genéticas ni psíquicas, sino externas o exógenas, se ha tenido que introducir la noción de una causalidad social, pero suponiendo ingenuamente que la causa está en el ambiente común a los animales, incluido el hombre.

Todas estas digresiones sobre las enfermedades, que de hecho son más acuciantes en relación a las llamadas enfermedades mentales, tienen un modelo común, el modelo científico natural que Virchow esquematizó hace algo más de un siglo (cuadro 1.7); un modelo que, en realidad, expresa una forma de pensar acerca de la enfermedad que expresa muy bien el sentido común de cualquier persona, llamémosle culta.

CUADRO 1.7

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Infortunadamente, en vez de haber sido ampliado, el modelo ha sido reducido y por eso se aísla mecánicamente la enfermedad como si fuera sólo el órgano lesionado, los síntomas como aquello que experimenta el enfermo en su “psiquismo”, y los signos como la evidencia física que encuentra el observador en el “organismo” del enfermo. La explicación de la historia de la persona, esto es, el curso de la vida misma de una persona, alterada por la enfermedad, se reemplaza por el diagnóstico, o sea por el simple rótulo o nombre del síndrome o la enfermedad. Ésta sería causada por una etiología o una patogenia –un trauma, un tóxico, un germen–, los síntomas y los signos “físicos” se explicarían por su fisiopatología, en tanto que los “desórdenes mentales” funcionales o psicógenos se explicarían por su psicopatología, y los “síndromes mentales orgánicos” (causados por lesiones orgánicas del cerebro) se explicarían por la neuropsicología. Por eso es que un trastorno psíquico como la afasia, no se considera de naturaleza mental, sino funcional. Así resulta que “funcional” puede significar no-orgánico, pero también psicogénico o mental; se oculta de este modo el problema del dualismo, reduciendo lo psíquico a lo funcional.

Como consecuencia de esta manera de enfocar la enfermedad, resultaría prácticamente inútil seguir lucubrando sobre la naturaleza de la salud y la enfermedad. Pero, con la finalidad de que la atención de los pacientes se ciña a los criterios éticos, científicos y técnicos que ellos mismos exigen por derecho, es importante que todo profesional médico y de salud, así como el educador, deba saber definir y explicar la naturaleza de las enfermedades y los procesos que determinan por qué y cómo una persona sana en algún momento de su vida se convierte en un enfermo; todo dentro de una lógica que explique cómo el desarrollo de la vida, que es evolutivo e involutivo, y la historia de la sociedad y las personas, así como se componen, también se descomponen, como si la vida fuera sólo

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una de las tantas formas que adoptan los procesos materiales de todo el universo.

La contraposición salud-enfermedad

Una forma de superar estos problemas que de alguna manera oponen la vida a la muerte, consiste en salir del campo de la ciencia natural y ubicar a las ciencias médicas –la teoría de las enfermedades– y la medicina –la atención de los enfermos–, dentro de las ciencias sociales, una vez que éstas quedan definidas como la teoría que explica la sociedad y las personas. En este contexto, el método clínico queda como el método científico social diseñado para el estudio y la intervención social sobre una persona. Esta manera de concebir las ciencias y el método de estudio de las personas y sus problemas vitales, se enmarca en el esquema conceptual que explica al universo como un sistema de relaciones contrapuestas de procesos entrópicos y neguentrópicos; de sistemas ordenados (inertes) y organizados (vivos); de sistemas multiindividuales –las manadas de animales– y supraindividuales –la sociedad formada por personas–; así como de contraposiciones entre la sociedad y las personas, la personalidad y la conciencia, la conciencia y el cerebro, el cerebro y los demás sistemas corporales.

Dado que hemos considerado que todo ser vivo es un sistema organizado a base de una o más clases de información, desde la genética hasta la social en el caso del hombre, los cambios mórbidos podemos explicarlos del mismo modo, confrontando el estado previo de salud como estado organizado de una persona y el estado de enfermedad como estado desorganizado del mismo. Por tanto, la diferencia entre estar sano y estar enfermo, es la versión personal y concreta de la diferencia entre salud y enfermedad, que es, a su vez, la versión social y abstracta de la misma contraposición natural entre orden y desorden, composición y descomposición, organización y desorganización, de cualquier sistema material del universo. Lógicamente que es imposible concebir un estado sin el otro, y no sólo porque un enfermo esté medio sano o la persona medio enferma; ni porque no haya personas totalmente sanas o totalmente enfermas; o en términos más simples, por el hecho de que no habría la noción de salud si no existiera la enfermedad. Lo esencial es que, como en todo sistema material, todo proceso neguentrópico implica necesariamente un proceso entrópico, esto es, la tendencia de la materia, en cualquier punto del universo, a componerse y descomponerse, simultánea y sucesivamente a la vez.

Dentro de este sistema conceptual, la explicación de los procesos de la enfermedad se facilita desde el momento que se comprende que la

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sociedad y cada personalidad son sistemas organizados a base de información. Como puede apreciarse al comparar los cuadros 1.1 y 1.8, los procesos de la enfermedad pueden explicarse con el mismo modelo que usamos para explicar los procesos de la salud.

CUADRO 1.8

Leyenda: PSIQ. CONSC. = PSÍQUICOS CONSCIENTES; PSIQ. INCONS. = PSÍQUICOS INCONSCIENTES; PROC. = PROCESOS.

Efectivamente, los procesos mórbidos de una persona, no son sino la expresión de los procesos universales de la materia, de modo que, cuando predomina la actividad entrópica –de desorganización energética– sobre la estructura neguentrópica –de organización informacional–, se genera en una persona el proceso que reconocemos como mórbido o pático (es usual decir “patológico”), el mismo que, a la postre, puede terminar con la descomposición total de la persona, esto es, con su muerte. Por consiguiente, esperaríamos que toda alteración de un nivel de organización de la persona tiene que determinar otra alteración de la actividad/estructura de los demás niveles informacionales de dicha persona, en ambos sentidos: ascendente y descendente, es decir, de la desorganización de las células a la desorganización de la conciencia y, a la inversa, de la desorganización de la conciencia a la desorganización de las células.

La enfermedad no es pues la desgracia o la desdicha aislada de un órgano, ni siquiera la desgracia propia del destino del hombre. Estos

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cambios de estado de las personas son el efecto en el nivel de la cultura de los procesos de desorganización, de la descomposición (o el desorden físico que se mide por su entropía), de todo sistema vivo, como lo es de todo sistema material. Lo que ocurre en el sistema vivo es que, por su propia estructura, es capaz de afrontar, neutralizar y muchas veces superar la entropía del universo, lo cual depende nada menos que de la información que organiza a cada individuo, a cada ser vivo. Habremos de admitir que los procesos de salud y enfermedad son procesos de reflexión neguentrópica y entrópica, respectivamente, porque todo lo que sucede en cada ser vivo, no puede seguir un curso diferente de lo que ocurre en cualquier región del planeta y del universo en su totalidad.

Nuestro planteamiento es que, así como el estado de salud es determinado por procesos que suceden tanto en sentido epigenético como en sentido sociocinético, así también los procesos de la enfermedad son determinados en ambos sentidos: patogenético y patocinético. Es natural que, si tomamos nota de que la explicación clínica del enfermo es histórica, que se explica retrospectivamente, la mayor dificultad consistirá en precisar, no sólo qué cambio determinó la enfermedad, sino en qué nivel empezó la desorganización de la persona previamente sana. De allí la necesidad y la importancia de que la biografía clínica refleje lo más fielmente posible la historia de la personalidad enferma (Ortiz, 1996, 1999, 2006).

Una aproximación más realista respecto a la enfermedad de las personas, debe considerar que, así como una alteración de la actividad bioquímica de las células puede extenderse patogenéticamente hasta que se enferma la totalidad de la persona, así también unas relaciones sociales anómalas pueden determinar patocinéticamente muchas personas se enfermen, afectando primero el nivel de su conciencia, hasta que, en algún caso, comprometen hasta sus propias células.

El modelo informacional del sistema vivo, la sociedad y la personalidad plantea, por consiguiente, una explicación de la persona enferma, tanto a partir de su patogénesis como a base de su patocínesis, bajo el entendido de que todo trastorno de la historia de una persona puede empezar en uno de sus niveles de organización y extenderse en ambos sentidos hasta abarcar toda su integridad . En efecto, los cambios puramente fisicoquímicos del ambiente es más probable que afecten los procesos biofísicos y bioquímicos de las células, cambios que patogenéticamente determinan perturbaciones o alteraciones sucesivas en los niveles superiores del sistema. En cambio, los trastornos sociales, que en esencia son de naturaleza inmoral, es más probable que determinen, en sentido patocinético, perturbaciones o alteraciones psíquicas conscientes,

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las que pueden determinar, en el mismo sentido, perturbaciones o alteraciones psíquicas de naturaleza inconsciente, luego funcional, metabólica y celular de la corteza cerebral, del mismo cerebro y del sistema nervioso, hasta abarcar al individuo total, según como se intensifique y extienda el proceso mórbido en el curso de la historia de la persona afectada.

Por consiguiente, respecto a la sociedad y las personas, concluimos en que la salud viene a ser el estado de organización del sistema social y las personas, cuyos estándares se definen bajo criterios éticos, científicos y técnicos preestablecidos por la propia sociedad. Por el contrario, la enfermedad es todo proceso de desorganización de la sociedad y de las personas, por los que estos sistemas tienden a su descomposición, la misma que puede llevar a la muerte del individuo afectado, como a la extinción de un sistema social afectado de modo similar.

Definida de este modo, la enfermedad en nada se diferencia de los procesos entrópicos de la materia en general y es, por lo tanto, parte de la misma tendencia del sistema vivo a la descomposición y muerte de sus miembros individuales, muerte que, bajo ciertas condiciones y en el peor de los casos, puede determinar la extinción de una especie, como ya ha sucedido y podría suceder, ahora por efecto de un sistema social que se autodestruye inmoralmente.

Por último, si esta manera de explicar la contraposición salud-enfermedad es correcta, debe facilitar también la explicación de la contraposición enfermedad-enfermo, cuyo esclarecimiento debe ser relevante para una mejor práctica clínica por parte del médico y una más eficaz labor social de los profesionales de la salud, y sobre todo de las instituciones y el propio Estado. Así, por ejemplo, en el campo médico, debe esclarecerse el tradicional consejo según el cual “no hay enfermedades sino enfermos”, una exhortación que nuestros maestros nos daban con la sana intención de que los futuros médicos estuviéramos atentos a la singularidad de cada paciente. Esta reflexión expresa, sin embargo, la concepción reduccionista de la sociedad, la misma que sostiene que la nuestra es sólo el último pináculo de la evolución de las sociedades que forman muchos animales, y que por lo tanto, es sólo algo más que la suma de individuos, una estructura sin clases sociales, donde todos sus miembros son supuestamente libres y dueños de su ambiente que apenas se diferencia del territorio animal. Y aunque el consejo tenía su propio sustento moral, dejaba ausente la explicación de los procesos esenciales que determinaron la emergencia de la estructura supraindividual donde actualmente se forman las personas; una estructura que ya no es sólo un grupo de humanos en un ambiente transformado por

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su propia mano, sino la única sociedad que existe, la única organizada por la información social que los propios hombres la crearon alguna vez; aquella clase de información que, como diría K. Sagan, es extrasomática, aquella que se encuentra por fuera de nosotros.

Los procesos esenciales de la enfermedadEn el campo médico, uno de los problemas principales que debe

resolverse ante el enfermo, es el de la explicación de sus síntomas (Ortiz, 1996; 1999; 2006); así como en el campo psicológico, y en el pedagógico, es la explicación de los rasgos, capacidades y atributos de las personas y las personas en formación. Esta situación nos obliga a definir en qué consisten los procesos esenciales de la enfermedad en general, y del enfermo en particular, para lo cual hay que tomar en cuenta que las personas, sobre todo durante su etapa formativa, y también a lo largo de su etapa involutiva, tienen limitaciones o fallas de su actividad que merecen un explicación diferente. El problema es que, si bien dichas fallas pueden presentarse como si fueran síntomas de una enfermedad, los procesos subyacentes que los determinan no cumplen con los criterios que definen a la enfermedad. Por ejemplo, no se sabe si son enfermedades los llamados problemas o trastornos de aprendizaje; no se ha dilucidado si son enfermedades los llamados desórdenes o trastornos de personalidad; si son enfermedades las diversas formas de inconducta, de fobias, e inclusive las psicosis. ¿Qué significa decir que las afasias, agnosias, apraxias, etc. así como la fiebre, son síndromes? También debemos preguntarnos si la migraña, la epilepsia y otras afecciones similares que se dice tienen una causalidad idiopática, son síntomas, síndromes, o enfermedades en el sentido lato del término.

Frente a estos obstáculos, que no por conceptuales son de interés secundario, vamos a dejar el concepto de enfermedad definido en la forma como lo acabamos de hacer, pero vamos a diferenciar dentro de ella tres tipos de desorganización, perturbación, limitación o merma de las potencialidades o del rendimiento efectivo de una persona. Empleando los términos más usuales, puede decirse que de las diversas formas de desorganización, tres son las formas más generales de enfermedad: los trastornos, los defectos y los deterioros de la sociedad y las personas.

Hay pues tres clases de procesos que alteran la salud de las personas, cuya diferenciación es quizá más necesaria en el campo de lo que usualmente se denomina salud mental, y que de aquí en adelante llamaremos salud neuropsíquica, como es el caso de niños que no pueden aprender cuanto se les enseña, o de ancianos que tienen múltiples achaques, padecimientos o malestares que no se explican en términos de

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un verdadero trastorno, y que precisamente por ello no son considerados enfermos. Por tal razón, respecto a los procesos esenciales de desorganización de las personas, tenemos que precisar de qué naturaleza son los procesos intrínsecos de los trastornos, defectos y deterioros; más cuando el concepto de proceso patológico alude más a la teoría acerca de los trastornos –a la patología– antes que a los procesos reales de la enfermedad, es decir, a aquellos que constituyen la desorganización del sistema en sí.

Llamamos trastorno a todo proceso de desorganización determinada desde fuera del sistema de la sociedad o la personalidad (del individuo). Llamamos defecto a la desorganización intrínseca del desarrollo formativo de la personalidad o de la sociedad, y deterioro a la desorganización igualmente intrínseca del desarrollo involutivo de la personalidad o de la sociedad. Estas definiciones no niegan la posibilidad de que un defecto o un trastorno puede transformarse en trastorno, dadas las condiciones adecuadas.

Desde un punto de vista más objetivo y práctico, debemos señalar que, mientras los trastornos se pueden producir a cualquier edad; son por ello más fáciles de reconocer en las personas adultas. Por otro lado, es lógico que los defectos se produzcan más fácilmente durante la gestación, la infancia, la niñez y la adolescencia, y los deterioros durante la senescencia. En todo caso, como veremos en varias secciones del presente texto, es importante que el profesional médico o de salud, basándose precisamente en la historia de la persona, sepa distinguir cuál o cuáles de estos procesos están en curso.

Respecto al sistema de la personalidad, trastornos (cuadro 1.8) son, entonces, toda forma de desorganización del individuo social, que afecta los procesos informacionales de cualquiera de sus niveles de organización, y que objetivamente aparecen como síntomas, lesiones, alteraciones, perturbaciones, disturbios, o como malestar, desazón, intranquilidad, incomodidad, inquietud, desasosiego, desarreglo, desajuste, de carácter mórbido o patológico, según los criterios que cada sistema social establece en una determinada etapa de su historia. Lógicamente que, en términos generales, un trastorno también viene a ser todo cambio entrópico en los sistemas ordenados, es decir, inertes, como efectivamente lo es un alud, un terremoto. En tal caso, dichos trastornos pueden causar la desorganización o el trastorno (patológico) de algunas personas o de alguna parte de ellas. Por otro lado, hay que advertir que la palabra trastorno no la usaremos en su acepción usual de “alteración leve de la salud”, sino como una forma particular de enfermedad; por lo que,

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según la definición dada líneas arriba, un trastorno puede ser leve, moderado, severo o grave.

Volviendo al tema de la existencia de los enfermos y la supuesta inexistencia de la enfermedad, asumimos que hay tanto enfermedades como enfermos. En este caso, enfermedad no es la entidad nosológica que se encuentra en los textos de patología; ya no es la teoría que sirve para explicar el problema clínico de los enfermos, sino un estado de trastorno, defecto o deterioro real de una sociedad dada; en el sentido de que se trata de una sociedad anómala, alienada, inmoral en alguna de sus estructuras o componentes. Así, por ejemplo, la “cisticercosis” que prevalece en nuestro país, y que es una de las causas de reducción de las capacidades psíquicas personales más frecuente en los países subdesarrollados, es aquel estado de una sociedad en la que se usa el agua que naturalmente mana de los manantiales o que se distribuye sin potabilizarla; una sociedad que no tiene servicios higiénicos, no tiene desagües; una sociedad donde los alimentos provienen de campos de cultivo regados con las aguas servidas, las aguas de los riachuelos y acequias que portan los huevos del parásito, las plantas que luego se preparan como alimentos sin las normas de higiene elementales; una sociedad cuyos miembros portan muchos parásitos: es una enfermedad que afecta más a las clases necesitadas y culturalmente limitadas; en este caso es una sociedad enferma que incluye a las personas portadoras de la tenia, a las personas actualmente enfermas, a los animales que portan los quistes; es una enfermedad determinada por la pobreza, la corrupción y la violencia, así como por las instituciones incapaces de crear las condiciones de salubridad que superen ésta como muchas otras enfermedades.

En un sentido, entonces, puede decirse que enfermedad es toda forma de trastorno de una sociedad, en tanto que el enfermo es una personalidad afectada por trastornos determinados por condiciones desfavorables, perjudiciales, nocivas de la estructura social, así como a partir de fallas intrínsecas, internas de la misma persona o de su ambiente natural.

Existen, sin embargo, los otros dos problemas que son fallas que ocurren o parecen ocurrir al azar dentro del proceso del desarrollo del individuo, como si se tratara de una imperfección o error intrínseco en la estructuración epigenética o en la reestructuración cinética de las células, los tejidos, los órganos, el sistema nervioso o la corteza cerebral, sin que medie un determinante externo, ostensible o ya conocido.

Es preferible hablar, en el primer caso, de defecto (cuadro 1.9), en el sentido de carencia de una cualidad propia o de una imperfección que se

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autogenera dentro del desarrollo formativo, en la epigénesis de la personalidad. Este concepto se corresponde con el de anomalía, aunque éste tiene connotaciones más específicamente anatómicas o fisiológicas, por ejemplo, cuando nos referimos a una anomalía congénita. Este concepto de defecto es útil porque hay situaciones en las cuales el concepto de enfermedad como trastorno no puede aplicarse al estado de un paciente de manera apropiada. Tal es el caso de algunos problemas de salud que comienzan durante la gestación o en los primeros días, meses o años después del nacimiento. Es posible que alguno de ellos sea de la misma naturaleza que cualquier otro trastorno más claramente determinado por un agente externo, donde el carácter de “adquirido” es obvio; una situación muy distinta de una secuela determinada por una meningitis, por ejemplo.

El concepto de defecto fue empleado por Vigotski (1989), quien inclusive usó el término “defectología” para intentar una explicación de los problemas del desarrollo de los niños; sin embargo, su concepto es mucho más amplio, pues incluye a niños cuyo estado actual puede ser o es secuela de un trastorno previo –quedó ciego, sordomudo o con retardo mental– y a niños en los que falta una explicación de este tipo, como es el caso de “el niño difícil de educar”, con lo cual ya se refiere a lo que aquí estamos clasificando como verdadero defecto, el que, en podría definirse como un trastorno cuyos procesos de determinación no se conocen.

CUADRO 1.9

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Leyenda: PSIQ CONSC. = PSÍQUICOS CONSCIENTES; PSIQ. INCONSC. = PSÍQUICOS INCONSCIENTES. PROC. = PROCESOS.

El otro concepto que nos ha parecido importante introducir es el de deterioro, el cual lo reservamos para el caso de la merma o reducción de las capacidades personales por cambios espontáneos en la organización o reorganización celular, metabólica, funcional, psíquica inconsciente o psíquica consciente de una personalidad, proceso en el cual, por definición, no media efecto externo alguno (cuadro 1.10). En efecto, así como desde la apoptosis y poda axonal de los finales de la gestación, hasta el final de la vida, las células que componen el cuerpo no son las mismas, si no que desaparecen y son reemplazadas por otras (algo que es bastante notorio en la piel), su composición y estructura bioquímica interna se habrá renovado muchas veces, como sucede con las neuronas, en un proceso contradictorio, entrópico y neguentrópico, permanente. Al acercarse el final de la vida individual, los procesos entrópicos serán predominantes sobre los neguentrópicos, propios de la sucesión de cambios involutivos que caracterizan la senescencia, claramente inversos a los del desarrollo formativo de la infancia, niñez y adolescencia. En los períodos finales de la vida tenemos pues el mismo problema al momento de diferenciar entre el deterioro “normal” y los trastornos por agentes externos a la vida misma de la persona.

CUADRO 1.10

Leyenda: PSIQ. CONSC. = PSÍQUICOS CONSCIENTES; PSIQ. INCONSC. = PSÍQUICOS INCONSCIENTES; PROC. = PROCESOS..

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Esta forma de explicar la enfermedad, separando en tres sus procesos más esenciales, nos servirá para explicar mejor los síntomas neuropsíquicos que tradicionalmente se los ha clasificado como mentales. Este planteamiento, sin embargo, tiene una dificultad: que el concepto de trastorno está mucho más ligado al de enfermedad, que los conceptos de defecto o deterioro. Una propuesta alternativa sería la de usar el concepto de problema de salud, en vez del término enfermedad, en el sentido de que estaríamos frente a problemas de desorganización, perturbación o alteración del estado de salud de una persona. De aceptar esta alternativa, diríamos que hay tres clases de problemas de salud: las enfermedades, los defectos y los deterioros, reservando el término trastorno para referirnos sólo a los cambios intrínsecos de tipo mórbido que son propios de las enfermedades.

Pero las dificultades no terminan aquí. Así, por ejemplo, la ausencia de una concepción más apropiada de la enfermedad y de sus procesos esenciales, ha motivado que muchos de los problemas clínicos de naturaleza psíquica no hayan podido definirse correctamente, y que por ello tengan que diagnosticarse sólo bajo criterios descriptivos. La cuantificación psicométrica no ha añadido algo que sirva para una explicación que, como dice Vigotsky, no puede basarse sino en la experimentación, el análisis, la descripción cualitativa, antes que en la simple medición. Nos referimos a aquellos problemas que, para evitar llamarlas enfermedades, se las definió como “reacciones” (reacción obsesivo-compulsiva, por ejemplo), después como desórdenes y reacciones a la vez (los trastornos psicóticos comprendían las reacciones esquizofrénicas), y que actualmente se denominan sólo desórdenes o trastornos; por ejemplo: trastornos de aprendizaje, trastornos del desarrollo, trastornos psicológicos de la niñez, trastornos de personalidad, trastornos del humor, etc. También se habla de desórdenes, más por su relación con el inglés disorders que por la concepción griega de la enfermedad como desorden. La cuestión es que no se consideró apropiado definir estos estados anormales como verdaderas enfermedades, y quizá por ello, a falta de una mejor conceptuación de estos problemas, los términos fueron cambiando en las sucesivas clasificaciones de estas enfermedades mentales que se han propuesto sin lograr su aceptación universal.

Es pues necesario ahondar sobre la conveniencia de usar el término trastorno, así como los de defecto y deterioro. Estos conceptos pueden emplearse para explicar procesos distintos de la enfermedad, o problemas distintos de salud –en cuyo caso el concepto de enfermedad sería

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prácticamente lo mismo que el de trastorno. Pero también queda otra posibilidad: llamar enfermedad sólo a aquellos procesos entrópicos que determinan los trastornos de la actividad intrínseca de una personalidad. Así, por ejemplo, aquí no estudiaremos la enfermedad meningitis tuberculosa, que resulta externa o extraña al sistema cerebral sano o normal, sino aquellos trastornos de naturaleza neuropsíquica que dicha enfermedad suele determinar, como no también, al modificar la actividad cerebral normal. Lógicamente que estos trastornos también pueden presentarse en la enfermedad intoxicación barbitúrica, o en cualquier otra. En este sentido, el trastorno psicótico, apático o delusivo, por ejemplo, se explica por su patogenia, como resultado de la enfermedad llamada esquizofrenia. Lo cierto es que un trastorno puede ser efecto de distintas enfermedades. En otros términos, las enfermedades llamadas infecciones, esquizofrenia, depresión mayor, entre muchas otras, ya vienen a ser las causas de múltiples trastornos mentales interrelacionados, y cada enfermo tendrá su propia combinación de los mismos, a pesar de tener la misma enfermedad.

Resulta pues que el concepto de enfermedad puede aplicarse 1) al conjunto de los procesos externos al individuo que determinan los trastornos; 2) al conjunto de estos procesos determinantes incluyendo a los trastornos que producen, o 3) al conjunto de procesos determinantes y de trastornos, así como de defectos y deterioros, todos los cuales pueden considerarse como procesos distintos de enfermedad o como diferentes problemas de salud. En efecto, no podemos negar que, desde un punto de vista clínico, es difícil, si no imposible, establecer en el paciente concreto si se trata de un trastorno, defecto o deterioro; el concepto de enfermedad sí cubriría a todos estos estados, dando a entender que tiene sentido hablar de la enfermedad como la causa de los síntomas. Sin embargo, esta aparente conclusión nos lleva a la pregunta ¿significa esto que la enfermedad ocurre sólo dentro de los individuos?

Ahora debemos volver a la idea central según la cual enfermedad es toda forma de desorganización del sistema vivo, y por lo tanto de la sociedad, ¿no es, entonces, lógico quedarnos con el concepto que las enfermedades son las que también determinan que las personas se conviertan en enfermos? La tradición reduccionista, como se sabe, siempre ha sostenido que las enfermedades son sólo procesos mórbidos internos, propios de los individuos, cuyas causas provienen del ambiente o se dan en el propio organismo. Por eso, estaremos de acuerdo en que el criterio de que todo lo externo o lo interno previo a la enfermedad son las causas, y que la enfermedad es la causa de los síntomas, es sin duda reduccionista y prácticamente exonera a la sociedad de su responsabilidad

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moral por la defensa de la salud de las personas como el modo superior –y por qué no el óptimo– de defender la vida en el planeta. Por consiguiente, preferimos el concepto más general de enfermedad, el mismo que como desorganización social incluye a los enfermos, y que por lo mismo, los procesos personales de las enfermedades que afectan al sistema vivo y la sociedad, se definen mejor como trastornos, defectos o deterioros.

Esta suerte de polisemia intrínseca del término “enfermedad”, lógicamente que expresa una realidad en extremo compleja, que, si no se la explica en términos de organización/desorganización de la materia viva, puede hacer que el término pierda su utilidad práctica. Más aún, esta dialéctica de la salud/enfermedad nos lleva, para complicar aún más las cosas, a tener que explicar la relación entre normalidad y anormalidad, una relación estrechamente ligada a la necesidad de diferenciar los estados de salud de los estados de enfermedad, siendo aún más difícil distinguir los procesos de salud de los procesos de enfermedad. Pero, ¿tiene sentido discutir acerca de la contradicción normal/anormal, una vez aclarada la relación salud/enfermedad en términos de la relación de carácter más universal entre procesos neguentrópicos y entrópicos? Nuestra respuesta es negativa; sobre todo porque en la práctica clínica, el problema real es la explicación concreta de los procesos internos de un paciente concreto; que ya depende de una teoría correcta acerca del hombre, es decir, de una teoría de la relación entre sociedad, conciencia y personalidad. El problema es que toda esta suerte de contraposiciones, que no son simplemente semánticas, es el resultado de no haber explicado debidamente la naturaleza de la sociedad, y de haber creído que el problema de la naturaleza humana puede resolverse reduciendo al individuo social a la inexplicable relación entre mente y cerebro.

Por lo tanto, después que hemos adoptado una explicación del hombre esencialmente diferente de las descripciones tradicionales, y sin negar la importancia de la terminología precientífica del sentido común, nada impide que adoptemos frente a esta aparente disquisición anodina, una postura dialéctica, concluyendo en que la enfermedad, que puede presentarse en un momento o circunstancia determinada como problema de salud, social (pública) o personal, es una estructura social en composición/descomposición que, lógicamente incluye a los enfermos, y que los procesos de desorganización que ocurren en estos pueden explicarse como trastornos, defectos o deterioros. Lo importante es que las distinciones esenciales ya señaladas nos evitan muchos dilemas, inclusive problemas sociales derivados de un intento por definir aquello que no ha podido delimitarse en la teoría, y mucho menos en la realidad

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(como son los casos de la homosexualidad, de las adicciones, etc.). Esta decisión debería llevarnos a pensar que está de por medio el honesto interés de atender, cuidar y educar a las personas sobre la base de una teoría del hombre que puede darnos un mejor sustento para prevenir y superar los problemas morales que de hecho se suscitan en la práctica médica, del cuidado de la salud y la educación. Porque llamar enfermedad o problema de salud, o no usar rótulo alguno, podría depender más de los intereses que pretenda defender cierto grupo o clase social, e inclusive un investigador o alguien dotado de poder, antes que del interés común por resolver un problema genuinamente ético, científico social y técnico.

Patogénesis y patocinesis del enfermo

En la jerga usual, hablamos de la enfermedad como extraña a la persona; aunque es normal decir “estoy enfermo”, “es un enfermo”. Muchos inclusive aconsejan no decir, por ejemplo, que una persona es epiléptica, sino que tiene epilepsia. En este sentido, no podría decirse que el enfermo tiene una patogénesis y una patocínesis, aunque su enfermedad sí las tiene. Tendría sentido hablar de las causas de una enfermedad, o de los procesos que determinan la enfermedad de un cierto sistema social, y de allí deducir que siendo la enfermedad externa al individuo, mejor sería saber qué la determina como tal. Sin embargo, ahora más que nunca, la noción de tener una enfermedad ya ni siquiera es válida para todo tumor, a pesar de la tan común idea de que es posible curarse extirpándolo cuanto antes. El mismo problema surge cuando uno se pregunta si se trata médicamente al enfermo o a la enfermedad, cuando, en realidad, un medicamento afecta al individuo, según su propia idiosincrasia. Pero también es verdad que es preferible suponer que al decir “tengo un tumor (tuberculosis, afasia, debilidad mental)” sería un fraseo menos lesivo a la dignidad de la persona, y hasta tendría un efecto terapéutico.

Además, cuando se dice que “A ‘tiene’ la enfermedad X”, rápidamente se deduce que ésta debe ser extirpada o suprimida. Pero si bien esta expresión parece tener sentido con respecto a una infección, una intoxicación, un tumor, como decíamos, no hay que olvidar que debe haber diversos procesos –genéticos, metabólicos, funcionales y psíquicos inclusive– que han determinado la emergencia del trastorno, y que éste genera, a su vez, procesos subsecuentes por efecto de los cuales una persona puede morir. En la jerga popular inclusive, la frase “estoy resfriado” tiene más sentido que decir “tengo un resfrío”. Otra situación es la de la persona crónicamente enferma, de quien, en vez de decir que tiene una enfermedad, debe decirse que está enferma o es un enfermo; tal el caso de la epilepsia en que se prefiere decir X tiene epilepsia, antes de

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calificar a X como epiléptico, y en el mismo sentido, respecto de las psicosis se prefiere decir “X tiene una locura” (grave, por ejemplo), y sólo con cierto sentido peyorativo se dice “X está loco”, “X es un demente.”

Respetando, entonces, las nociones antedichas, debemos hacer ahora una relación de los procesos esenciales, patogenéticos y patocinéticos, que determinan la condición de estar enfermo, aludiendo a los trastornos, defectos y deterioros como procesos que constituyen la enfermedad en una persona. Se tendrá en cuenta que los cambios patogenéticos pueden empezar en la estructura fisicoquímica desordenada del ambiente del que forma parte una persona, y los patocinéticos en la estructura desorganizada de la sociedad. La relación siguiente es un intento por definir una estructura conceptual apropiada para la explicación de la enfermedad en una persona, como también puede servir para diseñar mejores estrategias sociales de diverso tipo: 1) de defensa y promoción de la salud; 2) de cuidado del ambiente y reducción o eliminación de las enfermedades, y 3) de prevención y tratamiento de las enfermedades, tal como se expresan en las personas, para la recuperación de su estado de salud.

Según este esquema planteado, los procesos esenciales que determinan las enfermedades en una persona, son:

1. Los procesos patocinéticos de naturaleza social: son los de una sociedad estructurada por los extremos de pobreza y riqueza, de corrupción e impunidad, de violencia e indolencia; estructura que crea las condiciones que determinan discriminación, desempleo, explotación, agresión, maltrato; prostitución, abuso sexual, aborto, descomposición familiar; narcotráfico; guerras, terrorismo, tortura, delincuencia, depredación, secuestro; procesos que a su vez determinan déficit de nutrientes, falta de higiene y agua potable, contaminación, alteración de los ecosistemas, cambios del clima, que se reflejan en la forma de estrés: sufrimiento, abandono, privaciones, y la enfermedad como proceso social: la prevalencia de infecciones, intoxicaciones, accidentes, traumatismos, etc. Lacras todas estas que determinan, finalmente, los trastornos de la conciencia y, por ende, de la personalidad en su conjunto.

2. Los procesos patogenéticos de naturaleza personal son los siguientes:

a. El ambiente con cambios físicos fuera del rango favorable y exento de control social (calor o frío excesivo, por ejemplo), desastres naturales, sustancias tóxicas, virus, bacterias, parásitos, depredadores.

b. Trastornos, defectos o deterioros en el nivel genético-celular: falla genética, neoplasia, degeneración, destrucción celular

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c. Trastornos, defectos o deterioros en el nivel histo-metabólico: falla inmunitaria (por exceso, como la inflamación, o por defecto) o falla endocrina (por exceso o por defecto)

d. Trastornos, defectos o deterioros en el nivel orgánico-funcional: de tipo insuficiencia funcional, o de tipo obstructivo, acumulativo, eliminativo; de descontrol funcional, anomalía del desarrollo

e. Trastornos, defectos o deterioros en el nivel psíquico paleocortical-inconsciente: reducción, pérdida, incremento o desintegración de la actividad inconsciente afectiva o cognitiva.

f. Trastornos, defectos o deterioros en el nivel psíquico neocortical-consciente: reducción, pérdida, incremento o desintegración de la actividad preconsciente (habla, lectura, cálculo), consciente (afectiva, cognitiva o conativa), o epiconsciente (de la percepción, la imaginación, el pensamiento o la actuación).

3. Las reacciones de defensa y/o adaptación de la personalidad ante la desorganización de sus componentes:

a. Reacciones de índole personal –de nivel consciente, inconsciente, funcional, metabólica o genética– que constituyen, en conjunto, las reacciones inmunitarias y las estrategias psíquicas de defensa.

b. Reacciones de índole social, que incluyen las estrategias económicas, culturales o tradicionales, como las de índole profiláctica y terapéutica: psicológicas, farmacológicas y quirúrgicas, y los cuidados de rehabilitación, compensación, restitución.

Sobre la base de estas explicaciones, los llamados problemas de aprendizaje, que usualmente se clasifican como “trastornos del desarrollo psicológico” (CIE-10, 1992) o como “trastornos que usualmente se diagnostican por primera vez en la infancia, la niñez o la adolescencia” (DSM-IV-TR, 2001), los consideramos aquí como defectos del desarrollo formativo de la conciencia y de la personalidad. Por la misma razón, los llamados trastornos de la personalidad, los clasificaremos como defectos de las disposiciones afectivas, de las aptitudes cognitivas y de las actitudes conativas. La explicación implica que estos defectos serán también determinados por procesos epigenéticos o sociocinéticos, es decir, por fallas en la diferenciación celular, tisular, orgánica o cortical, durante la citogénesis, histogénesis, organogénesis o psicogénesis, o a la inversa, durante la histocínesis, neurocínesis, psicocínesis o sociocínesis.

Por último, la explicación del deterioro de la actividad psíquica personal por efecto de la vejez merece un lugar especial en la neurociencia clínica. El deterioro de las capacidades neuropsíquicas no puede ser tratado sólo como un problema de diagnóstico diferencial con

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las enfermedades que causan demencia. Tiene que dilucidarse bajo qué condiciones la degeneración y la apoptosis neuronal son parte de los procesos de un deterioro entrópico, en el que no media proceso determinante alguno, externo al sistema nervioso, y bajo qué otras condiciones son procesos mórbidos con su propia patogénesis y patocínesis. En todo caso, el llamado deterioro normal por la edad, el deterioro cognitivo, el olvido benigno, así como los cambios funcionales, metabólicos y genéticos del sistema nervioso que se incrementan con la edad, deben ser explicados en términos de su determinación epigenética y/o sociocinética, como es característico del desarrollo de las personas a lo largo de toda su vida.

A partir de estas consideraciones, y tomando en cuenta las implicancias de la clasificación de la persona como enferma, debemos llamar enfermo sólo a las personas con trastornos debidamente calificados y diagnosticados. Sin duda que si los trastornos son los que mejor definen a las enfermedades, no hay mejor alternativa que dejar de reconocer como enfermos a las personas con defectos o deterioros exclusivamente, a pesar de que, como ya se ha expresado, el concepto de enfermedad como estado de un sistema social dado, abarca a todas estas condiciones; además de que, como veremos, los defectos y deterioros son los puntos de partida más importantes de los trastornos de las personas precisamente.

La explicación de la historia del enfermo

Cuando una personalidad o una personalidad en formación cualquiera se enferma, se transforma en un enfermo, y como tal tendrá indicios del trastorno, defecto o deterioro en alguno de sus niveles o componentes. Estos indicios son los síntomas del enfermo; o como se acostumbra decir, son los síntomas de su enfermedad. Luego, una vez que el médico que atiende al enfermo, o el profesional de salud que cuida a esta persona, los encuentra y clasifica como hallazgos del examen clínico, los hace constar como datos clínicos en la biografía clínica, y al momento de explicar los procesos mórbidos del enfermo, los convierte en los signos del modelo patológico que le servirá para deducir el diagnóstico de la enfermedad.

Hemos hablado aquí de enfermedad para incluir los trastornos, defectos y deterioros, todos los cuales pueden expresarse por medio de síntomas. También se habrá notado que después de haber conceptuado qué es el enfermo, ha sido necesario redefinir con una lógica distinta los conceptos de síntoma y signo (Ortiz, 1996). Desde este punto de vista, el síntoma es la forma como se expresan los trastornos, defectos o deterioros de una persona en su superficie corporal o en su actuación efectiva. Esto

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significa que, en último término, un síntoma es primero subjetivo, y que en este caso existe como actividad epiconsciente, esto es, como vivencia o experiencia en la percepción, la imaginación o el pensamiento de la personalidad afectada: los síntomas son, por tanto, los procesos finales, subjetivos u objetivos, de su estado mórbido, los mismos que el médico ha de buscar y reconocer con la finalidad de explicar la naturaleza de los trastornos, defectos o deterioros de la persona enferma.

Como decíamos, una vez delimitados, clasificados y designados los síntomas, ante la necesidad de explicar la situación del enfermo, se convierten en signos, es decir, en la información social por medio de la cual se confronta la biografía clínica del enfermo real con el modelo teórico de una enfermedad, con la finalidad de obtener la explicación lógica de los trastornos, defectos o deterioros de dicho enfermo.

Lógicamente que bajo estos mismos criterios, el rendimiento socialmente esperado de una personalidad puede estimarse como el síntoma de su estado de salud, pues, igual que para el enfermo, los rasgos, capacidades y atributos de una persona lo podemos convertir en signos que se confrontan con el modelo de salud históricamente aceptado por una sociedad. Iguales criterios usaremos para considerar los síntomas de los defectos y deterioros de una persona, como los signos de su estado defectuoso o deteriorado de salud.

Existen dificultades metodológicas al momento de explicar científicamente los procesos que han determinado el estado actual de un enfermo, tal como se expresa en sus síntomas. En cierta medida estos problemas se derivan de la oposición entre el método científico natural y el método clínico, esto es, entre el conocimiento del universo en abstracto y el conocimiento del individuo concreto. En este sentido, quienes defienden la preeminencia de las ciencias naturales sobre las ciencias sociales, han sostenido que el método clínico no es un método científico, natural, según se entiende. Pero el método clínico sí puede definirse como el método de las ciencias sociales, necesario para explicar los procesos de vida de personas concretas en una sociedad.

Este punto de vista expresa que las ciencias sociales han sido definidas como el conjunto de teorías que explican la sociedad y las personas en su doble determinación: genética y cinética. Así es cómo el método clínico resulta ser el método científico social diseñado para el estudio y la intervención social sobre una persona. En tal sentido, el método clínico es importante no sólo en medicina, sino también en psicología y demás ciencias de la salud, y en la educación.

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Por otro lado, desde el punto de vista del sujeto de atención clínica, debe entenderse que la actividad personal es el proceso de vida de una persona, es decir que es la persona en su historia; aunque en el lenguaje coloquial decimos que son los síntomas del enfermo los que constituyen su historia, lógicamente por decir su biografía. Si ésta historia ha sido alterada por una enfermedad, y es necesario tratarla, intervenir sobre ella, habrá que explicar por qué y cómo se ha enfermado, y para qué hay que atenderlo, tratarlo y cuidarlo.

Un fenómeno que expresa la ausencia de una teoría del hombre y el desconocimiento consiguiente de la naturaleza de la enfermedad, ha sido cómo la práctica médica se ha adaptado a la lógica de clases, y ha relegado a un segundo plano la necesidad de una explicación científica de los procesos mórbidos que soporta una persona, a tal punto que la base de la decisión terapéutica se reduce al diagnóstico, esto es, al simple nombre de la entidad nosológica que se supone es el nombre de la clase de enfermedad que tiene el paciente. Por eso es que muy pocos profesionales de la salud explican, o saben explicar, al paciente y su familia en qué consisten los trastornos que afectan su integridad o su propia vida; o más sencillamente, por qué y cómo es que está enfermo y para qué hay que tratarlo con tal o cual procedimiento que lo cure o alivie. En realidad, el diagnóstico no tiene por qué ser sólo el nombre que designa una enfermedad. En vez de ello deberíamos definir el diagnóstico como la explicación de los procesos genéticos y cinéticos que determinan el desarrollo de una enfermedad en una sociedad y/o en una personalidad dada.

Respecto a una sociedad, el diagnóstico es epidemiológico, cuando se da a entender con ello que, en vez de una explicación explícita de la historia de una sociedad, se clasifica su estado mórbido sólo con el nombre de la enfermedad, es decir, del trastorno, defecto o deterioro prevaleciente en esa sociedad; como cuando se dice que la prevalencia o la incidencia de la tuberculosis, por ejemplo, es de tal magnitud, y luego se esbozan los posibles factores o causas que la determinan. Sin embargo, el diagnóstico epidemiológico depende no sólo de la presencia de personas enfermas y de portadores sanos, sino de condiciones biológicas y ecológicas, así como de inmoralidad (económica, cultural y tradicional), en todo sentido patológicas, por el sólo hecho que determinan la existencia de personas enfermas, sobre todo en las clases sociales más pobres y desprotegidas.

El diagnóstico clínico, que es en realidad el diagnóstico del enfermo, es o debe ser la explicación de los procesos de su historia, es decir, del curso de su misma vida, desde el momento en que soporta un proceso de

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desorganización de sentido patogenético (desde los individuos) o patocinético (por las condiciones sociales en que vive).

Ante la necesidad de atender y cuidar a un enfermo, se requiere de un diagnóstico, o mejor, de una explicación de los trastornos, defectos o deterioros finales que los observamos y conocemos como los síntomas –o los indicios– de una sucesión de trastornos, defectos o deterioros inobservables o difícilmente observables que empezaron tiempo atrás. En otras palabras, además de la constatación de sus manifestaciones finales más objetivas al momento de recibir dicha atención, es necesario saber de qué naturaleza son los procesos que han determinado el estado actual de la persona que ahora es el enfermo. Las características de estos síntomas va a depender, entonces, de la localización, distribución, extensión e intensidad de los trastornos patológicos subyacentes; de la forma como se desarrollan los procesos mórbidos en curso, y de la naturaleza de los trastornos, defectos o deterioros que preceden y subyacen al estado actual.

Es en este punto donde surge la dicotomía que usualmente se hace en relación a la mencionada y necesaria explicación: los síntomas se separan de la enfermedad. Así, por ejemplo, volviendo al caso del tumor, parece fácil separar la explicación acerca de las causas del tumor, de la explicación de los procesos posteriores al tumor, que son, a su vez, la causa de los síntomas. Esta doble explicación lineal, de causas y efectos, siendo práctica y útil, es sin embargo idealizada y no toma en cuenta la doble determinación de ambas fases de la historia del enfermo, que son los procesos patogenéticos y patocinéticos ya conocidos y mencionados. La explicación dialéctica de los trastornos, defectos y deterioros, es pues no sólo más compleja y menos práctica, sino más difícil de aplicar en el momento más oportuno. Sin embargo, en la formación teórica previa de todo profesional, esta clase de explicación debe ser conocida, pues sin ella la interpretación de los síntomas en situación clínica, y la investigación científica para lograr mejores procedimientos terapéuticos, quedará tan sólo como la constatación empírica o estadística de hechos sin mayor explicación en términos de la historia de las personas. Por esta razón, esta es la clase de explicación que intentamos introducir en este libro, bajo el supuesto de que sólo de esta manera seremos capaces de traducir la valoración de la vida de cada paciente en hechos terapéuticos acordes con la dignidad, la autonomía y la integridad de toda persona, y no sólo por su situación de estar enferma.

Es un hecho que el diagnóstico clínico, como toda explicación histórica, tiene que ser retrospectivo, puesto que se refiere a procesos que ya han sucedido o vienen sucediendo desde algún tiempo atrás; pero una vez elaborada, la explicación debe servir para hacer una proyección

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teórica del curso de la vida del enfermo. Por eso, esta clase de explicación debe ser lo más aproximada posible a los procesos reales, tratando de evitar algunas de sus limitaciones y dificultades. Así, por ejemplo, a las dificultades lógicas de toda inferencia, se añaden otras de tipo conceptual, como las ya descritas previamente y otras como la abstracción de ciertos procesos que caracterizan al esquema conceptual de la medicina pragmática. Así, por ejemplo, se abstraen los “factores de riesgo” como si fueran hechos aislados de las condiciones de vida, como si fueran elementos distintos del proceso o los procesos patológicos que afectan el curso de la vida de una persona; los hallazgos o datos del examen se valoran de tal modo que terminan por dar prioridad a los del laboratorio o de tipo instrumental como si los que se obtienen por un procedimiento de estos fuera superior a los otros. En realidad, el peso relativo de los datos clínicos obtenidos por anamnesis, por la observación actual o la observación a través de instrumentos, varía según la naturaleza de los trastornos, defectos o deterioros, y de su curso en la historia de un paciente.

Por otro lado, existe el hábito de suponer que hay diversos tipos de diagnóstico: etiológico, patológico, fisiopatológico, diferencial, de localización, presuntivo, definitivo, e inclusive del síndrome, cuando lo que realmente se requiere es una explicación de la historia del paciente alterada por ciertos trastornos, defectos o deterioros; es decir, lo que se necesita es una explicación de la historia de las interrelaciones entre tales trastornos, defectos o deterioros, tal como suceden y se determinan en la historia de la persona enferma. Naturalmente que casi nunca es posible ofrecer o deducir una sola explicación, y con frecuencia se tiene que inferir más de una, desde la más probable hasta la menos probable; es lógico que se busquen por medio de los exámenes subsiguientes los datos que confirmarán una de ellas y descartarán las demás explicaciones alternativas.

Sin duda que el concepto de síndrome es de utilidad práctica al momento de correlacionar el conjunto de síntomas con un trastorno local, por lo general no conocido; pero también puede ser usado para seleccionar los posibles trastornos o defectos que podrían determinarlo. Pero, en muchos casos, el concepto de síndrome se usa de manera diferente. Por ejemplo, no es lo mismo hablar de síndrome piramidal, que de síndrome de la cápsula interna o de síndrome de Parkinson. El primero se refiere a un conjunto de síntomas atribuibles a la lesión de un supuesto sistema de vías nerviosas; el segundo, a los síntomas que ocurren en presencia de una lesión bien delimitada en una región del cerebro que es la cápsula interna; el tercero, a un conjunto de síntomas de “causa”

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desconocida, como si el síndrome fuese la enfermedad “causada” por algo no conocido. Más aún, un síndrome puede tener una “causa”, por ejemplo, la hipertensión intracraneal es la “causa” de la asociación de cefalea, edema de papila y confusión mental, pero no es una enfermedad. Además, los síntomas que constituyen un síndrome pueden variar históricamente, según como se observen e interpreten los hallazgos clínicos en distintos pacientes, hasta que el síndrome se convierte en un mito, tal como ha sucedido, por ejemplo, con el síndrome de Gerstmann.

Si bien la explicación completa de los trastornos de una persona, en la práctica se reduce al diagnóstico de la naturaleza del trastorno y al diagnóstico de la localización del mismo, la necesidad cada vez mayor de explicar al paciente todo cuanto sea posible acerca de la naturaleza y la localización de su trastorno, defecto o deterioro, obliga al profesional médico o de la salud a elaborar una explicación clínica sobre bases científicas, lógicas y éticas que sean asequibles a su entendimiento.

Imaginemos el caso de un paciente que en los dos meses previos a su visita al hospital presenta dificultad para expresarse verbalmente. Si es que se le ha de prestar la ayuda que merece, de inmediato se tiene que 1) dar un nombre al síntoma, lo cual exige su inmediata caracterización y clasificación: vamos a suponer que el paciente tiene dificultad para nombrar algunos objetos de uso común; se trata, por lo tanto, de un síntoma llamado anomia. Luego, 2) se requiere de una explicación del síntoma, acerca de: a) dónde, o en qué parte de su cuerpo se habría iniciado el primer trastorno: por las características de esta anomia deducimos que el trastorno habría empezado en alguna región del hemisferio cerebral izquierdo; b) cómo ha sido el curso del síntoma: según un testigo que vive con el paciente, todo empezó súbitamente cuando se dieron cuenta que al referirse a las cosas decía una palabra por otra, y al momento de examinarle, tiene dificultad para expresar muchas más palabras; deducimos, por lo tanto, que el trastorno ha empeorado en cierto grado; c) por qué, o qué cambios previos se supone lo habrían determinado: el paciente tiene 67 años y no es cuidadoso con su presión arterial elevada, pero como el síntoma ha progresado gradualmente, se piensa en una masa que crece. Por último, 3) se proporciona al paciente una explicación de la historia de su trastorno, el mismo que se resume en el diagnóstico acerca de los trastornos subyacentes que habrían determinado el síntoma, que en el caso del ejemplo fue la anomia. Esta explicación no puede ser pues un conjunto de ideas subjetivas, implícitas, por más lógicas que fueran, que existen por unos instantes sólo en la conciencia del profesional; tampoco tiene que ser sólo un informe resumido en un documento legalizado. La explicación tiene que ser dicha

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explícitamente al paciente, para que él sepa qué son o en qué consisten los procesos mórbidos que todos llaman enfermedad, y cómo será el curso de los mismos de no mediar una intervención terapéutica.

Aceptemos que la lesión que explica la anomia de este paciente es un tumor cerebral que se inició en el lóbulo temporal izquierdo, está creciendo y va a comprimir las zonas vecinas de esta parte del cerebro. El nombre de la enfermedad sería entonces “anomia por tumor cerebral del lóbulo temporal izquierdo de relativamente lenta evolución”; o aún más resumido, el diagnóstico sería: “tumor cerebral”. Sin embargo, el diagnóstico implica que el trastorno en sí requiere de una explicación patogenética, por ejemplo, que resulta de la expresión genética anómala de células gliales que de algún modo ha perdido su propiedad de autorregulación. Por eso, el nombre de la enfermedad es sólo un rótulo que cual siglas resumen la sucesión espaciotemporal de los procesos más o menos aislables de la historia del enfermo.

Cuáles de estos procesos que constituyen la historia de esta persona con tumor cerebral han sido delimitados y abstraídos a partir de los datos obtenidos, y de estos procesos cuáles son inferidos, cuáles son comprobados, cuáles adivinados, cuáles supuestos, es un problema lógico que en gran medida depende de la teoría acerca de la enfermedad en cuestión, así como de cuánto ha podido investigarse clínicamente en el caso individual. Pero si bien es verdad que los procesos de la enfermedad se pueden aislar y analizar cada vez con mayor precisión, ello no significa que cada proceso requiera de un diagnóstico. Éste, entendido como el nombre que sintetiza la explicación de la totalidad del proceso patológico, es uno solo; la dificultad estriba en que, en muchos casos, algunos de los procesos que median entre el trastorno inicial y el trastorno final que es el síntoma, no han sido descubiertos, o bien porque no se manifestaron con un síntoma, o bien porque no existe, no se dispone o no se aplicó el procedimiento apropiado para constatarlo. En último término, el síntoma aparece como el trastorno que se expresa en el plano de la percepción, la imaginación, el pensamiento o la actuación de la personalidad, como evento final y objetivo de los trastornos que empezaron en algún punto del cuerpo y en algún momento en la historia de esa persona, dentro de ciertas condiciones sociales de su vida, que pueden ser relevantes, o no, para explicar su respectiva patocínesis.

Ante esta complejidad del diagnóstico del enfermo, la solución ha sido, como dijimos, la reducción de la explicación a dos de sus aspectos más esenciales: 1) la explicación “fisiopatológica” que se resume en el diagnóstico de los trastornos cerebrales que terminan en los síntomas, y 2) la explicación “anatomopatológica” acerca de la naturaleza patológica de

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la lesión. En el caso del ejemplo anterior, la anomia se explicaría por un trastorno funcional del lóbulo temporal izquierdo, la zona del cerebro que se supone es indispensable para hablar; y la anomia se explicaría por el tumor cerebral, que viene a ser el diagnóstico anatómico, aunque para este caso se desconozca su patogénesis.

Pero cuando el objetivo ya no es sólo la explicación del enfermo, sino la explicación neurocientífica social de los trastornos, defectos y deterioros de la enfermedad en abstracto, es evidente que el enfoque diagnóstico ya no es suficiente, a pesar de que, en muchos enfermos, el diagnóstico tiene que ser molecular, citopatológico, histopatológico, fisiopatológico, y psicopatológico en el nivel inconsciente y en el nivel consciente (cuadro 1.11). Comparemos este esquema con el esquema clásico de las ciencias médicas (cuadro 1.7) y comprobaremos dos cosas: por un lado, la reducción funcionalista del proceso de la enfermedad a sus procesos más objetivos, y por otro, la confusión del plano de la realidad con el plano de la información social acerca de ella: se confunden, por ejemplo, los procesos funcionales que suceden en el cuerpo o corresponden a él, con los procesos fisiopatológicos de la explicación teórica acerca de aquellos cambios corporales. Cuando tengamos que explicar teóricamente los trastornos, defectos y deterioros en las secciones II y III del presente texto, notaremos que la explicación abstracta de las enfermedades se orienta a la comprensión de los procesos que abarcan desde el nivel fisicoquímico del ambiente hasta el nivel de la sociedad, y viceversa.

CUADRO 1.11

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En relación al diagnóstico de los trastornos, defectos y deterioros, ambas explicaciones de tipo clínico necesitan de una confirmación. Es interesante que ambas requieran del especialista (y del instrumental) respectivo: uno es experto en localizar el trastorno o los trastornos que preceden o determinan el síntoma; otro es experto en definir la naturaleza de la lesión. Aquí surge el problema de que ambos diagnósticos por lo general no coinciden, y ésta es una cuestión que merece alguna consideración o análisis lógico, dado que, en realidad, se basan en evidencias diferentes acerca del proceso patológico en sí: el primero enfoca el diagnóstico desde el punto de vista de la actuación afectada de la personalidad; el segundo, desde el punto de vista de la estructura anatómica o funcional afectada del cerebro. En el primer caso se trata de la forma como se reorganiza la actividad epiconsciente de la persona en ausencia de una estructura cerebral que ha sido lesionada; en el segundo, se trata de la estructura dañada del cerebro o que daña al cerebro. En el caso del clínico, el diagnóstico se deduce a partir del síntoma; en el caso del técnico, se deduce a partir de la lesión, y las correlaciones estadísticas son totalmente distintas en uno y otro caso.

En un intento por aplicar lo abstracto del modelo teórico a lo concreto del paciente, estas clases de diagnóstico deben reducirse a una explicación única de todo el proceso o de la mayor parte de los procesos mórbidos que se abstraen de la historia normal, previa o coexistente, del enfermo. Esta explicación tiene que ser una reseña o resumen de los hitos

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fundamentales que precisan el comienzo, el curso de los procesos patogenéticos y patocinéticos tal como se han dado dentro de la historia de la persona previa y simultáneamente sana, procesos todos estos que han determinado el estado actual del ahora enfermo. Hay pues dos problemas de deben ser resueltos durante el proceso lógico del diagnóstico; dos problemas básicos que no se deben pasar por alto en el curso de la atención del paciente: el de la diferencia entre lo normal y lo anormal respecto de los síntomas, y el de la patogénesis y la patocinesis de los trastornos respecto de la epigénesis y la sociocínesis que continúan su curso en la historia de esta persona enferma.

El primero se tiene que esclarecer en vista de la necesidad de notar en qué momento el cambio vivido o experimentado por una persona es síntoma de un trastorno patológico, y en qué momento éste ya no existe y ella retorna a su estado normal. Se trata de dilucidar en qué momento la persona sana se transforma en enferma, y desde qué momento se puede decir que ella vuelve a estar sana. Esta cuestión es aún más compleja cuando el trastorno es de naturaleza neuropsíquica. En este caso, el cambio del estado de salud al estado de enfermedad, de lo normal a lo anormal, es más difícil de detectar y definir. Dado que los criterios son más subjetivos y el propio paciente podría no percibir cambio alguno en su actividad psíquica o en su actuación objetiva, de modo que quienes están mejor preparados para distinguir los cambios son los testigos que viven y conocen al paciente. El observador se basa más en la confrontación del estado del paciente con un modelo teórico preestablecido, o con su propia actuación. En general, pueden aplicarse criterios estadísticos de normalidad, que en realidad son válidos para una población, pero que pueden usarse como reglas de inferencia en el momento del diagnóstico. Por eso, a pesar de la subjetividad, son más útiles los criterios teleológicos de normalidad que las personas tienen por su propia formación cultural, o que el observador clínico tiene para clasificar a las personas por su propia formación profesional. Más aún, si el observador clínico no cuenta con tales criterios, al final puede terminar dependiendo de aquellos criterios que sirven para publicar los resultados de una investigación; criterios que son propuestos por quienes tienen suficiente capacidad o poder académico como para imponerlos a la “comunidad médica”. Este es el caso de los manuales que ofrecen listas de criterios de población para definir un síndrome y reconocerlo en una persona.

En general, los criterios clínicos deberían tomar en cuenta los modelos de normalidad en todos los niveles de decisión posibles: 1) El modelo universal de normalidad de una persona enteramente digna,

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autónoma e íntegra. 2) El modelo de normalidad impuesto por el mercado, la cultura y la tradición dentro de una sociedad dada. 3) El modelo de normalidad que se deduce de las formas históricas de personalidad en una nación o país. 4) El modelo de normalidad que se obtiene al excluir los modelos de enfermedad conocidos. 5) El modelo que cada profesional usa en su práctica como síntesis de su experiencia. Es posible que este último modelo sea en extremo vago, ambiguo, al punto que sería imprescindible definirlo mejor hasta el último detalle posible, dentro de las condiciones efectivas de vida en que dicho profesional trabaja y se desarrolla. No deja de ser interesante que, si reuniéramos estos puntos de vista, podríamos tener un modelo de persona normal, cuyos atributos se resumen en los criterios éticos de dignidad, autonomía e integridad como base esencial para establecer la normalidad de una persona; criterios que se desdoblan en el grado de capacidad de trabajo, de responsabilidad, eficiencia, preocupación, culpa, madurez, ajuste, adaptabilidad, autorrealización, confianza en sí mismo, habilidad para establecer relaciones emocionales adecuadas con otros.

El cambio del estado de salud al de enfermedad es detectado mejor cuando el paciente o sus allegados conocen los síntomas de una enfermedad. De no ser así, la mayoría de las veces apelan a su capacidad para notar cualquier cambio relativamente rápido que contrasta con la noción empírica de estar sano; pero si los cambios son graduales o insidiosos, es usual que ellos esperen que el contraste sea lo suficientemente evidente como para buscar ayuda médica. Es interesante notar que los profesionales de la salud dependen en gran medida de la decisión del paciente o de los allegados, y una vez confrontados con el problema de decidir si la persona está sana o enferma, las evidencias deberán sopesarse de tal modo que el margen de error se reduzca al mínimo.

Dado que los síntomas expresan los trastornos, defectos o deterioros, tal como suceden en una persona, lo primero que uno espera es que los trastornos internos del enfermo se expresen en los síntomas respectivos cuanto antes y lo más fielmente posible. Esto, en principio, tiene sentido, aunque puede haber dos tipos de conflicto: que el síntoma aparezca en un parte del cuerpo distante de la parte afectada primariamente, y que la latencia que media entre el proceso interno inicial y su síntoma externo actual sea muy prolongado. Mientras más abruptamente se instala una lesión, y mientras más extensa es, los síntomas se presentarán más inmediatamente, y el paciente –sus allegados o el profesional que le atiende– los reconocerá con mayor facilidad como los síntomas de un enfermo. Si el trastorno se desenvuelve de manera insidiosa, subrepticia y

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lentamente, más demorará en expresarse en los respectivos síntomas y muchos de ellos se reconocerán sólo retrospectivamente, cuando la enfermedad ya ha alcanzado un grado de progresión mayor. Entre ambos extremos caben pues todas las variaciones posibles.

En toda atención médica, de cuidado de la salud o la educación de una persona, se debe tomar en cuenta el problema de las características anómalas de algunos procesos que son en esencia normales, y que por lo mismo lindan con un defecto o deterioro. Por ejemplo, un paciente que no puede reconocer o tararear una melodía, no necesariamente implica que tiene amusia; cuando se trata de una persona con rasgos obsesivos, no es fácil precisar si se trata de un enfermo obsesivo-compulsivo leve o de una forma de ser que es tolerable; una persona con dificultad para redactar un informe escrito, no necesariamente significa que tiene alexia; un anciano que no recuerda sus citas, ¿está amnésico, está demente, es sólo una persona distraída, o es una persona sin mayor interés para cumplir con sus compromisos? Por lo general, la mejor, y a veces la única manera de decidir en estas circunstancias es apelando al minucioso análisis de la historia del paciente durante el examen anamnésico. Rara vez el profesional está en condiciones de notar cambios patológicos sin una anamnesis previa. Si ésta no se ha realizado, es menos probable que el déficit mostrado en una prueba sea el síntoma de algún trastorno. Esta es una regla válida inclusive para los exámenes instrumentales o de laboratorio realizados con fines de chequeo, cuando los resultados sobrepasan ligeramente los rangos estadísticos de normalidad.

Ya hemos señalado, por otro lado, que el problema de la “causa” de una enfermedad o de un síntoma, no podrá resolverse si es que no se toma en cuenta la naturaleza de los procesos de determinación de los trastornos, defectos o deterioros de una persona; si es que no se toma en cuenta la verdadera naturaleza de las relaciones sociales dentro de las cuales nacen, se forman y desarrollan las personas. Es natural que en un accidente de tránsito, la relación entre la inercia y la lesión del pasajero, sea evidente; hay aquí una la relación de tipo físico, de causa-efecto; pero, nadie duda que es más importante precisar el grado de irresponsabilidad del conductor o del transeúnte. En efecto, si como ya hemos visto, valoramos el hecho aparentemente simple de considerar que la personalidad es un sistema individual organizado informacionalmente, es decir, determinado tanto por información genética como por información social, estaremos en mejores condiciones para superar el viejo dualismo que impuso la idea que podemos aislar los trastornos psíquicos –afectivos y mentales– de los trastornos orgánicos (cerebrales), cuando, como ya hemos visto, lo más importante es dilucidar si los trastornos psíquicos de una persona

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pudieron ser determinados patogenéticamente por trastornos de tipo neuronal, sináptico o funcional, como patocinéticamente por ciertos trastornos sociales o intrínsecamente psíquicos. Esto significa que, ante el síntoma o los síntomas de naturaleza neuropsíquica de un paciente, se requiere de una doble explicación. Y así como en la teoría se requiere una explicación neuropsicológica y otra psicopatológica; así también frente a un problema clínico es preciso dilucidar si éste es de naturaleza neuropsíquica o psiconeural, pues los procesos informacionales que determinan a una persona siempre suceden en ambos sentidos; aunque, si bien puede parecer una contradicción absurda, también es verdad que toda actividad personal es al mismo tiempo neuropsíquica y psiconeural.

No será pues un exceso reiterar que, en realidad, no hay síntomas o trastornos mentales y síntomas o trastornos cerebrales, sino síntomas de trastornos genéticos, metabólicos, neurales, psíquicos o sociales, que pueden ser determinados por procesos de uno u otro sentido como acabamos de reiterar. Afortunadamente, desde un punto de vista clínico, lo importante es saber que hay características específicas de un mismo síntoma cuando es determinado patogenéticamente y cuando lo es patocinéticamente; por lo que no tiene sentido disociar los síntomas como si fueran de naturaleza distinta en cada caso. Los errores de diagnóstico se explican mejor por esta forma de oponer lo psíquico a lo cerebral, como todo concepto heredado del dualismo mente-cerebro. La aparente irrelevancia de los problemas que crea el enfoque dualista, es que los procesos patocinéticos que tienen su base en la sociedad, o que son responsabilidad de la sociedad, son relativamente menos deletéreos y los errores de fondo pueden pasar desapercibidos; una apreciación que de hecho no es válida para todos los casos.

Necesitamos pues precisar mejor a qué se refieren los diferentes tipos de diagnóstico que se suelen pedir sobre todo a los estudiantes cuando tienen que aprender a explicar los trastornos encontrados en un paciente. El diagnóstico diferencial no es otra cosa que la búsqueda de explicaciones alternativas que se plantean al lado o después del diagnóstico inicial, y que conviene ubicarlos en un rango del más probable y tal vez el más fácil de comprobar, hasta el menos probable, que será el más fácil de descartar o excluir. Cuando el conjunto de los síntomas o las características de los mismos no están completos, como ocurre en las fases iniciales de un trastorno, mayor será el número de diagnósticos alternativos, los mismos que se irán excluyendo en el curso de la atención del enfermo. El conjunto de diagnósticos alternativos sin confirmar se llaman diagnósticos presuntivos. Uno de estos, una vez confirmado por la evolución del enfermo y/o alguno de los exámenes

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auxiliares, será el diagnóstico definitivo, el que por lo general se consigue sólo por algún examen anatómico o bioquímico, y a veces únicamente post mortem.

El diagnóstico del síndrome, por lo general se reduce a dar un nombre a un cierto número de síntomas que tienden a concurrir porque son el efecto de un trastorno subyacente o porque afecta a sistemas interrelacionados. En otros términos, se trata de dos o más síntomas que tienen una sola explicación. Una situación particular es aquella en que los síntomas no tienen una explicación conocida, por lo que, al no poderse explicar como efecto de una enfermedad conocida, se los considera sólo como síntomas de un trastorno desconocido. No parece tener mucha importancia este uso del término, ya hay muchos trastornos que no tienen una explicación, o las tienen pero como meras hipótesis, y a pesar de ello se las clasifica como enfermedades. A veces, el criterio para ser lo contrario; la enfermedad de Parkinson, por ejemplo, no tiene una explicación causal; en cambio, cuando los síntomas de esta enfermedad tienen cualquier “causa” conocida, se dice que se trata de un síndrome. También es usual pensar que cuando un trastorno largamente inexplicado, es un síndrome, que se convierte en enfermedad en cuando se descubre su “causa”. Un problema adicional es muchos trastornos cuya “causa” se conoce, exigen la búsqueda de una “causa” de la “causa”. Esta búsqueda de causas lineales parece tener una especial importancia para la explicación de las enfermedades “naturales”. La pregunta es si esta lógica de las explicaciones causales es la correcta, específicamente en el campo social donde, por lo menos desde el punto de vista informacional, más vale una doble explicación de los procesos de la vida misma.

El diagnóstico etiológico tiende pues a satisfacer la curiosidad por tener o encontrar “una causa” primaria o inicial de un cierto proceso patológico. Se basa en el modelo de las enfermedades infecciosas o tóxicas, que efectivamente tienen un agente determinante inicial, un virus, una bacteria o un veneno. Pero es más cierto que la causa última de una enfermedad no exista como tal, sino como conjunto de condiciones ambientales, sociales y personales que facilitan o determinan el comienzo y desarrollo de una enfermedad. En todo caso, en vez de trasladar el problema de la causalidad física a la patología, deberíamos hablar del problema de la doble determinación, genética y cinética, de la enfermedad, en una sociedad o en un individuo. En efecto, las enfermedades pueden ser de patogénesis o de patocinesis conocida, no confirmada o desconocida, y ello debe obligar a investigar con mayor profundidad la historia de los pacientes individualmente, para descubrir las condiciones o procesos (no los factores) que han determinado tal o

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cual trastorno, defecto o deterioro, dentro de un sistema social de tal cual estructura e historia.

Un concepto ligado al anterior es el de “historia natural de la enfermedad” que, en términos generales, se refiere a la situación en que una enfermedad que no es modificada por intervención social, médica por ejemplo, se supone que debe seguir un curso “natural”. Esta idea presupone que las intervenciones que hacen las personas legas usando medidas de tipo tradicional, plantas medicinas, por ejemplo, son terapias naturales, diferentes de la intervención médica que vendría a ser de índole artificial, puesto que se inventan y aplican artificialmente, y hasta modifican del mismo modo dicho curso natural de la enfermedad. Desde nuestro punto de vista, toda enfermedad que afecta a una persona ya no es por lo menos totalmente natural; siempre hay un proceso determinante de naturaleza social, así como es toda intervención sobre la vida de otra persona, la haga un profesional o un lego es, en sentido estricto, artificial o social.

Por último, es necesario explicar la naturaleza de los trastornos neuropsíquicos que ocurren episódicamente. Existe un sinnúmero de trastornos que se expresan durante pocos segundos, minutos, horas o días; a diferencia de otros que se mantienen, evolucionan durante meses, para remitir espontáneamente sin mayor explicación. Estos trastornos episódicos, transitorios o temporales, pueden repetirse de modo intermitente o recurrente. Los ejemplos abundan, desde las crisis epilépticas, los desmayos, los mareos, hasta la migraña, las parálisis periódicas, la depresión, las crisis de pánico, entre otros. En estos casos, se sabe que existe un trastorno de fondo, permanente en el nivel de las células, del tejido o de una red funcional, que en un momento dado genera un trastorno psíquico que involucra la actividad personal, sea en el nivel inconsciente o consciente, que se expresa, a su vez, en la actividad epiconsciente, como un trastorno objetivo. En el pasado, se creyó que estos trastornos objetivos eran la enfermedad; ahora se afirma que la enfermedad es el trastorno subyacente o latente, y que las crisis o episodios son sólo sus manifestaciones, es decir, los síntomas de la enfermedad. Siguiendo nuestro razonamiento anterior, sin embargo, es más coherente precisar que la enfermedad es todo el conjunto de tales trastornos ocultos o latentes y sus respectivos trastornos patentes, transitorios, que emergen a partir de aquellos y a base del estado actual de la persona. También es posible que el trastorno latente sea, en realidad, un defecto que se convierte en un trastorno en un momento dado, siempre sobre la base de la situación actual de la personalidad.

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El procedimiento lógico del diagnóstico clínico

En el cuadro 1.12 se compara la forma como se enfoca el “estudio clínico y el diagnóstico de la enfermedad” y se enseña tradicionalmente en las escuelas de medicina, con la forma como se debe emplear el método clínico para la explicación de la historia de un paciente que desarrollamos aquí.

Como puede verse, el enfoque tradicional se basa en la noción de que el método clínico “es” el procedimiento de examen del enfermo sin que medie instrumento alguno; en tanto que el examen realizado por medio de un instrumento o del laboratorio ya no es clínico, sino “paraclínico”. Esta desintegración del método clínico, no es sólo una cuestión de procedimiento o de técnica. Las dificultades que genera esta división del estudio del paciente, además de expresar la separación del método y la teoría, expresa la fragmentación de la persona en sus componentes: mente, cuerpo, aparatos, órganos, moléculas. Nunca se criticará lo suficiente esta forma de atender a las personas, puesto que va en desmedro de ellas. Es el momento de atender los reclamos de los pacientes que esperan una atención y cuidado integral de sus problemas.

Con este objetivo, es indispensable la superación de este enfoque positivista, a fin de preservar el respeto por la unidad de la persona; superación que no debe partir sólo de un deseo espiritualista ni de una invocación idealizada de respecto al prójimo, sino de una concepción ética y científica de la persona, así como del método clínico sobre cuya base se organizan los procedimientos por medio de los cuales se examina, explica, atiende, cuida y rehabilita a una persona en especial.

CUADRO 1.12ENFOQUES DEL ESTUDIO Y EL DIAGNÓSTICO CLÍNICOS

El enfoque tradicional El enfoque propuesto

1. Se obtiene la historia y se examina el organismo (y si es necesario, el psiquismo), y se obtienen los síntomas y signos clínicos, y los datos paraclínicos

Se examina la historia de una personalidad por medio de la anamnesis, y su estado actual por observación directa y de instrumentos auxiliares. Los hallazgos se registran en la biografía clínica con los datos clínicos pertinentes

2. Los síndromes se confrontan con una lista de causas de las enfermedades

Se explican los procesos patogenéticos y patocinéticos del enfermo, a base de la teoría de la enfermedad

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3. Se aplica un tratamiento Se tiende a modificar favorablemente el curso de los procesos patológicos por medio de procedimientos terapéuticos

4. Se pronostica el curso de la vida y de la enfermedad

Se predice el curso probable de la historia del enfermo, bajo los efectos del tratamiento o sin ellos

Dentro de este esquema, el procedimiento del diagnóstico se plantea del modo siguiente:

1) Finalizado el examen de la actividad personal (véase: Ortiz, 1996, 1999; Ortiz y otros, 2006), el examinador registra la biografía clínica del paciente siguiendo el esquema que más convenga dadas las circunstancias, con el único requerimiento de que los síntomas sean debidamente descritos, clasificados y designados.

2) Una vez que se ha dado este paso, se delimita el problema clínico. Para ello se abstrae del resumen de la biografía clínica del enfermo, los síntomas primarios tal como se han desarrollado en el tiempo, es decir, en el curso de su historia. Una definida la naturaleza del problema clínico, se gradúa la intensidad y amplitud del trastorno, defecto o deterioro, neuropsíquico en el caso presente. Este puede ser leve, moderado o severo, lo servirá para pronosticar el porvenir del enfermo.

La delimitación del problema clínico en un paciente dado, puede plantearse en uno o en varios niveles de abstracción: a veces es el síntoma primario, en cuanto es el signo de algún trastorno cuya naturaleza se tiene que descubrir y cuya importancia radica en que de su explicación depende el tratamiento y por lo tanto la salud o la muerte del enfermo. Tal es caso del paciente que se queja de torpeza para manipular objetos, del paciente que parece que cierta vez de desorientó en la calle, del paciente que no puede evitar la angustia o sus alucinaciones. Otras veces, el problema clínico es el síndrome que se abstrae o deduce de las interrelaciones entre los síntomas encontrados, como puede ser el caso de un paciente confuso, delirante, psicótico, afásico, demente, agresivo. También puede ser considerado como problema que merece atención, ya no el síntoma en sí, sino el proceso abstraído que se supone determina el síntoma o el síndrome, sobre todo cuando ello es evidente o se deduce del estado de gravedad del enfermo; tal es el caso del

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paciente que sufrió un trauma o tiene una enfermedad corporal, ya diagnosticada o no.

A este respecto, es importante tener presente que el problema clínico no es solamente el síntoma, el síndrome o la enfermedad de un tejido u órgano aislado, sino el paciente en sí: la persona con sus trastornos, defectos o deterioros es el sujeto que debe ser atendido y cuidado a fin de que recupere su salud afectada. Por eso, así como se atiende al trastorno, defecto o deterioro en sí, debe atenderse prioritariamente al enfermo en sí, y mejor será que este último punto de vista prevalezca sobre los anteriores, pues eso es lo que el paciente espera, que se le atienda, cuide y trate como tal, aunque diga que sólo le preocupa su síntoma, discapacidad, dolencia, lesión o déficit, como si fuera algo extraño a él y que se debe extirpar.

El fin práctico de la abstracción correcta del problema clínico es que la atención ulterior del paciente se oriente en la dirección igualmente correcta. La inmensa mayoría de pacientes mal atendidos, mal tratados, más afectados, sufren a causa de decisiones inapropiadas o incorrectas que se toman al momento de precisar cuál es, en realidad, el problema de salud que tiene o sufre, y que uno debe atender. El diagnóstico oportuno, precoz en lo posible, más depende de cómo se delimitó el problema clínico desde el comienzo, que de las condiciones del servicio o de los recursos técnicos con que se cuenta.

En conclusión, la estrategia del diagnóstico de un enfermo, no debe fundamentarse sólo en la anatomía del cerebro, sino básicamente en la teoría acerca de su propia esencia, porque, en último análisis, lo que interesa es deducir qué estructura de esta personalidad ha sido trastornada, es defectuosa o se ha deteriorado, y cómo estos cambios afectan la integridad de su actividad consciente, la actividad personal en último término.

3) Con la finalidad de explicar la naturaleza de los trastornos, defectos o deterioros, se elabora la explicación del enfermo: ésta explicación debe consistir en un modelo concreto que refleja la historia del enfermo presente; este modelo debe incluir la doble explicación patogenética y patocinética de los trastornos, defectos o deterioros que este enfermo tiene o padece. En lo esencial, este es un modelo subjetivo que parte de los datos obtenidos acerca de la historia del enfermo concreto, y tiene su base en la teoría nosológica de las enfermedades en abstracto. En esta elaboración,

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el profesional debe convertir los síntomas y los hallazgos del examen clínico del enfermo en los signos que ligan el modelo teórico que él mismo ha elaborado, al modelo igualmente teórico que dispone acerca de las enfermedades compatibles con el suyo. Este es pues un procedimiento de elaboración lógica que el profesional realiza en su imaginación y pensamiento, que consiste en la confrontación del modelo explicativo que él mismo ha creado acerca de una persona, con los modelos sociales de las enfermedades que vinieran al caso; esto implica que él debe conocer la teoría de la patogénesis y la patocinesis de los diferentes síntomas y síndromes, así como la teoría de las enfermedades.

La explicación se confirma por medio de la confrontación de los estados sucesivos del enfermo (bajo los efectos del tratamiento, si lo hubiera), con el modelo teórico elaborado acerca de su enfermedad, dado que este modelo incluye el posible desarrollo de la historia de la persona enferma –esto es, el pronóstico–; de este modo, de dicha confrontación se deduce si la historia del enfermo en curso, es compatible (en sentido lógico) con el modelo explicativo elaborado previamente.

4) Por último, se diseña la estrategia de atención, cuidado y rehabilitación del enfermo. Dicha estrategia consiste en una tabla de decisiones acerca del tratamiento farmacológico, neuroquirúrgico y psicológico, que debe aplicarse previo consentimiento consciente del enfermo (o de sus familiares responsables), dentro del marco de respeto que debe merecer el paciente respecto a su dignidad, autonomía e integridad.

En el cuadro 1.13, se resume la importancia y utilidad de los datos clínicos que se obtienen en cada fase del examen clínico, en relación a los procesos de elaboración del diagnóstico y el pronóstico que acabamos de describir.

CUADRO 1.13IMPORTANCIA DE LOS DATOS CLÍNICOS

(En relación a trastornos, defectos o deterioros neuropsíquicos)

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Los datos anamnésicos se usan como signos que permiten:− Delimitar la naturaleza del problema clínico y el tipo de atención

que requiere− Clasificar el curso de la enfermedad por su forma de comienzo y

su evolución− Diagnosticar el trastorno, defecto o deterioro− Pronosticar el curso posterior del trastorno, defecto o deterioro

Los datos del examen actual se usan como signos para:− Caracterizar el trastorno, defecto o deterioro− Precisar su distribución y extensión: localizado o difuso− Determinar su intensidad: leve, moderado, severo− Hacer el diagnóstico de su localización

Los datos de los exámenes auxiliares se usan como signos para:− Confirmar el diagnóstico de localización del trastorno, defecto o

deterioro− Confirmar el diagnóstico de la naturaleza del trastorno, defecto o

deterioro.

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