REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA

EDUCACIN UNIVERSITARIA.

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL.

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES.

COLEGIO UNIVERSITARIO DE REHABILITACIN MAY HAMILTON.

Lesiones Medulares

Autores:

Anglica Martnez.

Dubraska Hernndez.

Jos Velasquez

Mairim Martnez.

Tutor:

Osvaldo Chirinos.

LESIONES MEDULARES

Preclase:

Dermatomas:

Es el rea de piel inervada por una raz nerviosa.

Miotomas:

Son grupos de msculos inervados por una raz nerviosa.

RAIZ NERVIOSA

DERMATOMA

MIOTOMA

REFLEJOS

C1 Vrtice del crneo

C2 Frente, occipucio

C3 Cuello parte posterior de la mejilla parte temporal, mandbula

Mandbula

C4 Area del hombro, clavicular, escapular sup.

C5 Area deltoidea parte ant. del brazo, hasta base del pulgar

Supraespinoso, infraespinoso, deltoides, bceps.

Bceps, supinador largo

C6 Parte ant. del brazo, parte radial hasta dedos pulgar e ndice.

Bceps, supinador, extensores de la mueca

Bceps, supinador largo

C7 Parte radial,dedos ndice, medio y anular.

Trceps, flexores de la mueca,

trceps

C8 Parte cubital, dedos medio, anular y meique

Desviadores cubitales, extensores y aductores del pulgar

Trceps

T1 Lado interno del antebrazo hasta

dedo meique

T2 Lado interno del brazo parte interna de codo rea pectoral

T3-T6 Parte sup del trax

Pectoral mayor

T5-T7 Borde costal Intercostales diafragma

Abdominal sup(T7-T9)

T8-T12 Abdomen regin lumbar

Cuadrado lumbar, oblicuo,

Abdominal inf(T11-T12)

L1 Espalda, sobre trocnter e ingle

Cremasteriano(T12-L1)

L2 Espalda muslo hasta la rodilla

Psoas y aductores de la cadera

L3 Espalda parte gltea sup, cara ant de muslo y rodillas parte tibial

Psoas, cudriceps

L4 Regin gltea interna, muslo interno parte tibial d ela pierna, dorso del pie y hallux

Tibial ant, extensor propio del hallux

glteo

L5 Glteo parte post y ext del muslo, parte peronea de la pierna, dorso del pie, dedos del pie.

Extensor propio del hallux, peroneo, glteo medio, dorsi flexores, musculatura de la corva y de la pantorrilla.

Glteo.

S1 glteo parte posterior de la pierna

Pantorrilla, msculos de la corva, peroneo, flexores plantares

Reflejo glteo. Tendones de la corva externa, plantar, reflejo de Aquiles

S2 glteo parte posterior de la pierna

Pantorrilla, msculos de la corva, flexores

Tendones de la corva externa, plantar y anal, reflejos de

plantares Aquiles

S3 Ingle parte interna del muslo hasta la rodilla

Glteo

S4 Perineo genitales parte baja del sacro

Vejiga y recto Reflejo anal

REFLEJOS:

Biceps C5-C6

Supinador largo C5-C6

Triceps C7-C8

Abdominal Sup T7-T9

Abdominal Inf T11-T12

Cremasteriano T12-L1

Rotuliano L3-L4

Tendones de la corva Interno L5-S1

Tendones de la corva Externo S1-S2

Plantar S1-S2

Tibial posterior L4-L5

Gluteo L4-L5,S1-S3

Anal S2-S4

Signos motores de trastornos de la medula espinal:

Se clasifican los signos motores de las enfermedades de la medula espinal en signos de

neuronas motoras alta y baja.

1. Signos de neurona motora alta (lesin del fascculo corticoespinal):

a) Perdida (parlisis) o disminucin (pareca) del movimiento voluntario.

b) Aumento del tono muscular (espasticidad).

c) Reflejos tendinosos profundos exagerados (hiperrreflexia).

d) Clonus (contracciones involuntarias repetidas alternadas de grupos musculares

agonistas y antagonistas en respuesta a una fuerza sbita de estiramiento

sostenida).

e) Signo de Babinsky

Los signos anteriormente descritos ocurren de manera ipsilateral y por debajo del nivel de

la lesin de la medula espinal.

2. Signos de neurona motora baja (lesin de las clulas del asta anterior):

a) Perdida (parlisis) o disminucin (pareca) del movimiento voluntario.

b) Disminucin del tono muscular (hipotona).

c) Disminucin o ausencia (arreflexia) de reflejos tendinosos profudos.

d) Fasciculaciones (actividad espontanea de fibras en reposo).

e) Atrofia muscular.

Todos estos signos aparecen de modo ipsilateral y en musculos inervados por las neuronas

motoras afectadas.

Signos sensoriales de trastornos de la medula espinal:

Signos de columna dorsal (posterior):

Por lo general las lesiones de la columna dorsal, se acompaan de disminucin o prdida

de:

1) La sensacin de vibracin.

2) Sentido de la posicin.

3) Discriminacin de dos puntos.

4) Tacto profundo.

Todos estos signos se reconocen de forma ipsilateral respecto de la colmna posterior

afectada en los dermatomas al nivel de la lesin de la medula espinal o por debajo de ella.

Signos del fascculo espinotlamico lateral:

Las lesiones que afectan el fascculo espinotalmico lateral se acompaan de disminucin

o prdida de:

1) Sensaciones de dolor.

2) Sensaciones de temperatura.

Los dficit se encuentran contralateral en relacin al fascculo afectado en los dermatomas

que se inician uno a dos segmentos por debajo del nivel de la lesin de la medula espinal.

Signos de la raz dorsal:

Las anomalas que daan una o ms races dorsales, se acompaan de disminucin o

prdida de todas las modalidades sensoriales (anestesia) ipsilaterales y en dermatomas inervados

por las races dorsales afectadas.

Signos de la comisura blanca anterior:

Las lesiones de la comisura blanca anterior se relacionan con reduccin o prdida bilateral

de la sensacin de dolor y temperatura (modalidades sensoriales que cruzan en la comisura

blanca anterior) en dermatomas inervados por los segmentos afectados de la medula espinal.

Clasificacin de la ASIA:

Es la clasificacin estndar de la lesin medular publicada en el 82, es a si vez una

modificacin de la escala de Frankel, establece las definiciones bsicas para las lesiones

medulares y describe el examen neurolgico.

La clasificacin ASIA (American Spinal Injury Association) establece las definiciones

bsicas de los trminos usados en la valoracin de la lesin medular y establece una clasificacin

de acuerdo a cinco grados determinados por la ausencia o preservacin de la funcin motora y

sensitiva, indicando la severidad de dicha lesin y su posible pronstico:

GRADO DE LESIN DESCRIPCIN

GRADO A Ausencia de funcin motora y sensitiva que se extiende hasta

los segmentos sacros S4-S5.

GRADO B

Preservacin de la funcin sensitiva por debajo del nivel

neurolgico de la lesin que se extiende hasta los segmentos

sacros S4-S5 y con ausencia de funcin motora.

GRADO C

Preservacin de la funcin motora por debajo del nivel

neurolgico y ms de la mitad de los msculos llave por

debajo del nivel neurolgico tienen un balance muscular

menor de 3.

GRADO D

Preservacin de la funcin motora por debajo del nivel

neurolgico y ms de la mitad de los msculos llave por

debajo del nivel neurolgico tienen un balance muscular de 3 o

ms.

GRADO E Las funciones sensitiva y motora son normales.

Exploracin sensitiva

Tacto ligero Discriminacin dolor-tacto fino

O= Anestesia Normal =2

1= Alterado Anormal= O

2= Normal

NV= No valorable

Puntos Claves

C2: Protuberancia occipital

C3: Fosa Supraclavicular

C4: Punta de articulacin acromioclavicular

C5: Cara lateral de fosa antecubital

C6: Superficie dorsal de falange proximal del pulgar

C7: Superficie dorsal de falange proximal del dedo medio

C8: Superficie dorsal de falange proximal del meique

T1: Cara medial de fosa antecubital

T2: pex de axila

Puntos Claves

T3: Tercer sp intercostal lineal media clavicular (LMC)

T4: cuarto sp intercostal LMC

T5: Quinto sp intercostal LMC

T6: Sexto sp intercostal LMC (nivel de apndice xifoides)

T7: Sptimo sp intercostal LMC

T8: Octavo sp intercostal LMC

T9: Noveno sp intercostal LMC

T10: Decimo sp intercostal LMC (cicatriz umbilical)

T11: Decimo primer sp intercostal LMC

T12: Mitad de ligamento inguinal

Puntos clave

L1: Punto medio entre T12 y L2

L2: punto anteromedial del muslo

L3: Cndilo fermoral medial

L4: Malolo medial

L5: Cara dorsal de la tercera articulacin metatarsiana

S1: Cara lateral de taln

S2: Fosa popltea en lnea media

S3: Tuberosidad isquitica

S4:-S5: Perianal

EXPLORACION SENSITIVA

Elementos opcionales Esto cebe de realizar nicamente en una

articulacin por extremidad

*Propiocepcion *ndice

*Sensibilidad profunda *Primer ortejo)

EXPLORACION MOTORA

Se deben revisar msculos claves en 10 miotomas

Los miotomas se debes de exploral de manera rostro-caudal

La fuerza de cada msculo se debe de graduar en escala de Daniels.

Los msculos que se exploran en medios torcicos son:

C5: Flexores de codo

C6: Extensores de muecas

C7: Extensores de codo

T1: Abductores de muecas

Los msculos que se exploran en miembros plvicos son:

L2: Flexores de caderas

L3: Extensores de rodillas

L4: Dorsiflexores

L5: Extensores del primer ortejo

S1: Flexores plantares

Sndrome del asta anterior:

Es una enfermedad degenerativa que incluye de modo bilateral el asta anterior y el

fascculo corticoespinal lateral.

Manifestaciones clnicas: combinacin de signos de motoneurona alta y baja.

Parlisis.

Atrofia muscular.

Fasciculacin.

Reflejos miotticos exagerados.

Signo de Babinsky.

Padecimiento progresivo que afecta la medula espinal y los ncleos motores de los pares

craneales en el tallo enceflico.

Casi nunca se afectan las neuronas motoras que controlan los movimientos oculares, ni las

neuronas sacras que controlan la funcin de los esfnteres.

Despus de comenzar la enfermedad la esperanza de vida es de tres a cinco aos.

Siringomielia:

Esta enfermedad se caracteriza por una expansin cavitaria (presencia de cavidades) en la

regin periependimaria o pericentral de la sustancia gris medular (y a veces, bulbar,) por donde

discurren las fibras que conducen la sensibilidad termoanalgesica reunidas luego en el haz

espinotalamico lateral. Se afecta por preferencia a la medula cervical. Es ms frecuente en

hombres presentndose hacias la tercera o cuarta dcada de la vida.

El efecto de esta lesin es la perdida segmentaria y bilateral de las sensaciones de

temperatura y dolor en los dermatomas correspondientes. En algunos pacientes la lesin puede

extenderse al tallo cerebral. En casi todos los casos la anormalidad original puede progresas hasta

afectar adems de la comisura blanca anterior, las columnas anterior, lateral, posterior, o todas

ellas de la medula espinal, con signos y sntomas correspondientes a las estructuras afectadas.

Semiologa:

trastornos trficos:

Atrofia muscular de tipo Aran-duchenne con fasciculaciones.

glossy skin.

Mano suculenta de Marinesco.

Panadizo analgsico de morvan.

Lesiones ampollosas de la piel; torax con cifoescoliosis

Artropatias siringomielicas.

Fracturas espontaneas.

Mal perforante plantar.

trastornos de la sensibilidad:

Termoanestesia mas analgesia (atermoanalgesia), con conservacin de la sensibilidad

tctil y profunda. En su comienzo estas manifestaciones adoptan el carcter

SUSPENDIDO en su localizacin, es decir, limitadas hacia arriba y hacia abajo por

sensibilidad normal.

trastornos motores:

Paraparesia espstica. El liquido cfalo raqudeo es normal

la cavitacin comprime y lesiona las astas anteriores de la medula cervical originando

atrofia de tipo Aran-duchenne .

La via piramidal causando paraparesia espstica.

Si este proceso solo toma una parte de la medula es decir una hemimedula el cuadro que

se presenta es de un sndrome de BROW-SEQUARD con disosiacion siringomielica de la

sensibilidad.

Si invade los cordones posteriores pueden aparecer ataxia y transtornos de la sensibilidad

profunda es decir un cuadro cordonal posterior.

Aveses la cavitacin se propaga hacia el bulbo y la protuberancia (siringobulbia,

siringopontia) entonces al cuadro de siringomelia se le aaden: disociacin siringomielica en la

cara, paralisis bulbar, paralisis facial y otros transtornos protuberanciales.

Sndrome de la arteria espinal anterior:

Esta arteria irriga los cordones anteriores, astas anteriores, porcin antero medial de los

cordones laterales, regin periependimaria y base o pie de las astas posteriores de la medula su

isquemia se caracteriza por la oclusin de la arteria espinal anterior.

comienzo abrupto o lentamente progresivo.

dolor cervical posterior, en cintura o de tipo radicular.

cuadriplejia flaccida, arreflexica, predomnate en lo miembros inferiores, por debajo del

nivel de la lesin, por compromiso de haces espinotalamicos en cordones anterior y

lateral.

incontinencia esfinteriana, por prdida del control supra nuclear.

sensibilda tctil epicritica y profunda conservadas, por preservacin de los cordones

posteriores irrigados por las arterias espinales posteriores.

Ataxia medular. Tabes dorsal:

El tabes dorsal, sifilis terciaria medular, actualmente excepcional, constituyo durante aos

el modelo semiolgico tpico de la ataxia por compromiso de los cordones posteriores medulares.

Aparece entre los 3 a 2 aos de la infeccin primaria.

Semiologa:

Se caracteriza por ataxia medular con signo de romberg, marcha taloneante, hipotona

muscular, disociacin tabetica de la sensibilidad.

Transtornos troficos: malperforante plantar, artropatas tabeticas.

se asocian cardiopatas con aortitis y aneurismas articos suprasigmoideos e insuficiencia

aortica; dolores en cinturn, crisis viscerales tabeticas, miosis, anisocoria, signo pupilar de

Argyll-Robertson, arreflexia aquiliana y patelar.

En el liquido cfalo raqudeo suele haber aumento de linfocitos, ligera

hiperproteinorraquia y las reacciones de globulinas suelen ser positivas. LA VDRL Y

FTA-Abs son positivas en sangre y liquido.

Sndrome de la cola de caballo (compromiso de mltiples races lumbosacras: l2 a l5 y s1 a

s5).

Las races lumbosacras emergen del canal raqudeo por debajo del cono terminal de la medula

ubicado a la altura de la 1 vertebra lumbar.se dirigen, algunas en largo trayecto, hacia sus

respectivos agujeros de conjuncin vertebral. Forman as un manojo de fibras denominadas cola

de caballo. Que pueden ser comprimido por lesiones de la columna lumbosacra. Se origina asi el

sndrome de la cola de caballo.

Esta cola de caballo puede ser comprimida o lesionada por discopatias,

osteoartritis/artrosis, estrechamiento del canal raqudeo, secuelas quirrgicas, traumatimos,

aracnoiditis o tumores.

Se producen:

Bandas de anestesia de distribucin L2 A S1 (muslos, piernas y pies)

Anestesia en silla de montar, semejante a la del cono medular.

Dficit motor en los niveles radiculares involucrados.

Trastornos esfinterianos y genitales.

La claudicacin intermitente de la cola de caballo cursa con dolor que se irradia dorsalmente

desde la regin lumbar a las extremidades inferiores, por lo comn en forma bilateral, se presenta

exclusivamente con la marcha y se acompaa a veces de parestesias o trastornos sensitivos en la

planta del pie. Este dolor obliga al paciente a detener su marcha y solo mejora cuando modifica

la posicin de su columna, al agacharse o sentarse. Durante el acceso lgico puede estar abolido

el reflejo aquiliano y rotuliano, existir eventualmente transtornos de la sensibilidad en los

segmentos de L5 y S1, anestesia que toma perine, nalgas, muslos, piernas y pies (anestesia en

silla de montar) trastornos esfinterianos e impotencia sexual el cuadro puede ser parcial o

incompleto que pueden asimismo existir en el reposo. La causa responde generalmente a una

estrechez congnita o adquirida del conducto raqudeo lumbar, que se acenta con los aos por

espondiloartrosis.

En todos los casos puedes haber atrofia de msculos afectados, que dependen de la

duracin de la afeccin radicular.

Esclerosis mltiple:

Enfermedad de etiologa desconocida pero seguramente inmunomediada, caracterizada

por la aparicin progresiva de areas o placas de desmielinizacin en todo el sistema nervioso,

sin ninguna sistematizacin. Las fibras se desmielinizan, conservndose los cilindroejes. La

neuroglia prolifera, fagocitando los detritus y formando cuerpos granulosos. Como etologas

probables se sospechan la autoinmune o la viral, aunque ninguna de ellas ha sido confirmada. Se

observa entre mayor frecuencia en la mujer y entre los 2 y 40 aos.

Semiologa:

Su comienzo suele ser agudo y subagudo los signos y sntomas son los siguientes:

Motores: paresias que se iniacian por un solo miembro o por ambos (paraparesia o

paraplejia), acompaadas de signos de piramidalismo, hiperreflexia profunda, arreflexia

cutaneoabdominal, clonus, signo de babinski, hipertona); es la afeccin en la que se suele

observar en su plenitud toda la serie de signos piramidales. A veces hemiparesia o

hemiplejia.

Sensitivos: parestesias, a veces dolores errticos; puede observarse el signo de lhermitte:

que consiste en la sensacin de descarga elctrica que el enfermo tiene a lo largo del

raquis al flexionarse la cabeza; trastornos de la sensibilidad profunda por compromiso

cordonal posterior: hipobatiestesia, hipopalestesia, hipobarestesia, a veces hemianestesia y

sndrome de Brown-sequard.

Cerebelosos: vrtigos, ataxia, falta de equilibrio, temblor intencional, dismetra,

adiadococinesia.

De los esfnteres: trastornos en la miccin y en la evacuacin intestinal de tipo

incontinencia o retencin.

Oculares: nistagmo, oftalmoplejia internuclear, disminucin de la agudeza visual o

escotoma central, por neuritis retrobulbar con palidez del sector temporal de la papila;

diplopa con paresias oculomotoras, en ciertos casos.

De la palabra: disartria, caracteriza por un hablar arrastrado, montono y escandido,

separando las silabas por pausas.

enceflicos: muy raras veces crisis convulsivas y trastornos de conciencia.

Psquicos: emotividad exagerada y tendencia a la euforia, pese a hallarse en pleno

padecimiento.

Todos estos signos y sntomas pueden intrincarse en forma muy variada, caracterizndose

entonces la enfermedad por dar cuadros dispares de un paciente a otro. En la mayora de los

casos, las manifestaciones dominantes corresponden a la esfera ocular medular o cerebelosa, sea

en forma aislada o combinada.

Esclerosis lateral amiotrfica (enfermedad de charcot, enfermedad de la motoneurona,

sndrome del asta anterior):

Se debe a muerte neuronal progresiva de las motoneuronas de las clulas piramidales y de

las astas anteriores; con degeneracin consiguiente de los haces piramidales de la medula

(esclerosis lateral) y de los nervios perifricos (amiotrofica) afecta pues a ambas

motoneuronas, central y perifrica.

Semiologa:

Incluye paralisis, atrofia muscular, fasciculacin, reflejos miotticos exagerados y signo

de babinsky.

Puede ser con atrofis y fasciculaciones de los musculos distales de la mano (atrofia distal

neuroptica de miembro superior) acompaada de exageracin de los reflejos y de espasticidad

relativa de los msculos menos afectados por la atrofia (debido a la degeneracin de la neurona

piramidal): forma de tipo ARAN.DUCHENNE.

Otras veces la amiotrofia puede iniciarse en los miembros inferiores; como los musculos

anteroexternos de la pierna son los ms afectados el individuo adopta una marcha de tipo

steppage similar a la de las polineuritis: forma seodopolineuritica de marie-patrikios.

Tambin puede comenzar con dficit de los pares craneanos bajos, con disfona, disfagia,

disartria, babeo y fonacin, de sonido nasal, (por paresia velopalatina), faciculaciones linguales,

y reflejo maceterino exacerbado: forma bulbar.

Puede aparecer ms tarde paraparesia o cuadriparesia espstica, predominando la

espasticidad sobre la paresia, con todos los dems signos de piramidalismo: hiperreflexia

profunda, babinski (50% de los casos). El clunus es ms raro ya que la espasticidad se limita por

la atrofia muscular. La sensibilidad y esfnteres no se alteran.

Sndrome de Brown Sequard: Es la seccin transversa de una mitad de la medula

(hemiseccin).

Se caracteriza por:

Del lado de la lesin (ipsilateral):

Paralisis o paresia (generalmente es solo el miembro inferior el afectado).

Signos de piramidalismo (espasticidad, hiperrreflexia profunda, clonus y babinsky).

Trastornos de la sensibilidad profunda (abatiestesia, apalestecia).

anestecia tctil epicritica

preservacin de la sensibilidad superficial.

Del lado contrario a la lesin (contralateral):

Hay motilidad, reflectividad, y sensibilidad profunda conservada.

La sensibilidad superficial (la termoalgsica) va desde la disminucin hasta la abolicin

completa.

Hay parlisis de la motoneurona superior por debajo del nivel de la lesin y parlisis de la

motoneurona inferior en el nivel de la lesin.

Sndrome del cono medular:

El cono medular es el extremo inferior de la medula que precede al fillum terminale.

Corresponde al cuerpo de la primera vrtebra lumbar y da origen a los cuatro ltimos pares de

races sacras y a los nervios coxxigeos.

Una lesin del cono medular determina:

Anestesia de la regin anoperineoescrotal o en silla de montar, trastornos esfinterianos e

impotencia sexual, reflejo plantar puede estar abolido.

Incontinencia urinaria, perdida del vaciamiento voluntario de la vejiga, aumento del

volumen residual de orina, ausencia de la sensacin de apremio para orinar, estreimiento,

Dficit motor que sobreviene despus de un cierto trecho de marcha, para ir constituyendo

un sndrome piramidal bilateral progresivo: paraparesia con hipertona muscular, hiperrreflexia

profunda y signo de babinsky.

Sndrome sensitivo de anestesia con un lmite superior que corresponde al nivel lesional.