Neuro-imagerie des phacomatoses

Feuillets de Radiologie, 2004, 44, n° 4, 241-263© Masson, Paris 2004Mise au point

Système nerveux

Neuro-imagerie des phacomatoses

S. CARON (1), G. SOTO-ARES (1), M. VINCHON (2), P. DHELLEMMES (2), J.-P. PRUVO (1)

Summary: Neuroimaging of phacomatoses.

The phakomatoses are a heterogeneous group of congenital disorders, with very different genetic, clinical and imagingfeatures. They primarily involve the central nervous system and the skin and are responsible for the development ofneoplasms and nonneoplastic hamartomatous lesions. The neurological disturbances often represent a major part of theprognosis.

The common disorders are reviewed: neurofibromatosis type 1 and 2, tuberous sclerosis, von Hippel-Lindau diseaseand Sturge Weber syndrome. Genetic, clinical and neuroimaging aspects are described. The role of neuroradiology isstudied: way of confirming the diagnosis, follow-up of patients and screening of asymptomatic relatives.

Key words

Genetic, tumor. White matter, tumor. Skin, tumor.

Résumé

Les phacomatoses regroupent des maladies congénitales très différentes sur le plan génétique, clinique et radiologique.Elles sont responsables de la formation de lésions hamartomateuses ou tumorales, dont l’atteinte préférentielle est le sys-tème nerveux central et la peau. Les manifestations neurologiques représentent souvent un élément majeur du pronostic.

Les maladies les plus fréquentes sont étudiées : les neurofibromatoses de type 1 et 2, la sclérose tubéreuse de Bour-neville, la maladie de von Hippel-Lindau et le syndrome de Sturge-Weber. Après un rappel génétique et clinique, les diffé-rents aspects neuroradiologiques sont décrits. La place de l’imagerie est précisée : aide au diagnostic, surveillance despatients, dépistage chez les membres de la famille.

Mots clés

Génétique, tumeur. Substance blanche, tumeur. Peau, tumeur.

Les phacomatoses, ou syndrome neurocutané, rassem-blent un groupe hétérogène de maladies de caractère géné-tique, congénitales et souvent héréditaires caractérisées parune atteinte préférentielle de la peau et du système nerveux.Elles traduisent des anomalies précoces du développementdes trois feuillets embryonnaires, en particulier du neurecto-derme. Les maladies les plus fréquentes, neurofibromatoses,sclérose tubéreuse de Bourneville, maladie de von Hippel-Lindau et syndrome de Sturge-Weber sont étudiées dans cet

article. L’objectif est de décrire les différents aspects radio-logiques à l’étage encéphalique et rachidien et de définir laplace de l’imagerie dans le diagnostic et dans la prise encharge des patients et de leur famille.

NEUROFIBROMATOSE DE TYPE 1

La neurofibromatose de type 1 (NF 1), ou maladie devon Recklinghausen, est une maladie génétique fréquente(1/3 000) [1] et représente le syndrome tumoral héréditairele plus répandu. C’est une affection progressive, polymor-phe, pouvant toucher la plupart des organes. Elle constitueprès de 90 % des neurofibromatoses. Les neurofibromatoses

(1) Service de Neuroradiologie,(2) Service de Neurochirurgie Pédiatrique, Hôpital Roger Salengro,CHRU, 59037 Lille Cedex.

Correspondance : S. Caron, à l’adresse ci-dessus.

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de type 3 à 9, exceptionnelles, représenteraient des variantesde la NF 1 [2].

Génétique

La NF 1 est une maladie héréditaire autosomiquedominante. Environ 50 % des cas sont sporadiques, liés àune mutation de novo [3]. Le gène de la NF 1, considérécomme un gène suppresseur de tumeur [4], est situé sur lechromosome 17 et code pour une protéine, la neurofibro-mine, qui intervient dans le contrôle de la différenciation etde la prolifération cellulaire. L’inactivation de la neurofibro-mine conduit à une perturbation dans la régulation de lacroissance cellulaire [5].

La pénétrance de la NF 1 est proche de 100 % à l’âgede 5 ans. Son expression phénotypique est très variable,même au sein d’une même famille. Il n’existe pas de corré-lation entre le génotype et le phénotype. Cette variabilité cli-nique explique l’impossibilité de prévoir l’évolution lors dudiagnostic de NF 1 [4] et complique la surveillance.

Les tests génétiques ne sont pas utilisés en pratiquecourante à visée diagnostique en raison de la grande tailledu gène et d’une large gamme de mutations pathogéniques[6, 7].

Clinique

Le diagnostic repose sur les critères établis lors de laconférence de consensus du National Institute of Health de1987 [8]. Il est posé si deux ou plus des critères suivantssont rencontrés :

— au moins 6 taches café-au-lait de plus de 5 mm dediamètre avant la puberté et de plus de 15 mm de diamètreaprès la puberté ;

— au moins 2 neurofibromes ou un neurofibromeplexiforme ;

— présence de lentigines (taches pigmentées) axillai-res ou inguinales ;

— un gliome des voies optiques ;

— au moins 2 nodules de Lisch (hamartomes del’iris) ;

— une lésion osseuse caractéristique comme une dys-plasie du sphénoïde, un amincissement de la corticale des oslongs avec ou sans pseudarthrose ;

— un parent au premier degré atteint de NF 1 suivantles critères précédents.

MANIFESTATIONS CUTANÉES

Elles sont les plus constantes et les plus précoces.

Les taches café-au-lait

Ce sont des taches brunes, à contours réguliers, souventcongénitales. Il s’agit du signe clinique le plus fréquentpuisqu’elles sont présentes dans 90 % des cas à l’adoles-cence. Elles ne sont pas spécifiques de la NF 1, 25 % de lapopulation générale ayant 1 à 3 taches café-au- lait [2]. Elless’éclaircissent au cours de la vie.

Les lentigines ou éphélides

Ce sont des taches café-au-lait de plus petite taille (1 à3 mm de diamètre), siégeant essentiellement au niveau des

plis axillaires et inguinaux et d’apparition plus tardive(après l’âge de 2 ans). Leur prévalence est de 80 % à l’âgeadulte [9].

MANIFESTATIONS OCULAIRES

Les nodules de Lisch sont des hamartomes de l’iris,bien visibles à l’examen à la lampe à fente, sans retentisse-ment sur la vision. Ils sont quasiment pathognomoniques dela NF 1 et sont présents dans 30 % des cas avant 6 ans etdans plus de 95 % des cas après la puberté [9]. Leur nombreaugmente avec l’âge.

MANIFESTATIONS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL (SNC)

Les tumeurs du SNC

Leur risque de survenue est 4 fois supérieur à celui dela population générale [3], mais leur pronostic est en généralmeilleur que chez les patients sans NF 1 [10]. Elles corres-pondent le plus souvent à des gliomes.

• Le gliome des voies optiques (GVO)Il s’agit de la tumeur cérébrale la plus fréquente et son

incidence est comprise entre 15 et 20 % des patients atteintsde NF 1 [11]. Il survient essentiellement pendant la premièredécennie [11], avec un risque évolutif maximum avant l’âgede 6 ans [12]. La plupart correspondent à des astrocytomesde bas grade, habituellement de type pilocytique [3]. Ils sontasymptomatiques dans 2/3 des cas ; dans le cas contraire, ilspeuvent se manifester par une baisse de l’acuité visuelle, uneexophtalmie lorsque il se situe sur la portion intra-conique dunerf optique, une puberté précoce ou une hypertension intra-crânienne quand il atteint le chiasma. Leur histoire naturelleau cours de la NF 1 est très variable (régression spontanée[13, 14], stabilité, ou évolution agressive dans 20 % des cas[15]) et totalement imprévisible. Ainsi, les indications théra-peutiques sont limitées aux GVO responsables de troublesvisuels progressifs [16].

• Les autres tumeursDe survenue plus rare que le GVO, elles correspondent

également le plus souvent à des astrocytomes de bas grade,peu agressifs. Mais tous les intermédiaires sont possiblesentre le gliome de bas grade et de haut grade [17]. Leur tra-duction clinique est variable en fonction de leur localisationet de leur agressivité, voire absente. Le traitement est réservéaux lésions responsables de signes cliniques progressifs [2].

Les difficultés d’apprentissage

Elles sont fréquentes, touchant entre 30 et 45 % desenfants atteints de NF 1 [18].

L’épilepsie

L’épilepsie est rarement sévère, retrouvée dans environ5 % des cas [19].

Le retard mental

Il n’est pas plus fréquent que dans la population géné-rale.

MANIFESTATIONS DU SYSTÈME NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE

Les neurofibromes

Ce sont des tumeurs bénignes superficielles ou profon-des développées aux dépens des gaines des nerfs périphéri-ques (terminaisons nerveuses cutanées, troncs nerveux,

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racines, système nerveux autonome). La plupart sont isolésmais 10 % sont associés à la NF 1 [20]. Quatre-vingt-quinzepour cent des adultes atteints de NF 1 présentent des neuro-fibromes cutanés [2]. Ils peuvent être à l’origine d’unecompression nerveuse ou médullaire lorsqu’ils se situentdans la région paravertébrale avec infiltration du trou deconjugaison. Les neurofibromes plexiformes, spécifiques dela NF 1 [21], se développent à partir d’un tronc nerveux etde ses branches et peuvent être associés à des lésions osseusesdysplasiques. Leur traitement est fonction du retentissementclinique.

Les tumeurs malignes des gaines des nerfs périphériques (neurofibrosarcomes)

D’apparition de novo ou à partir d’un neurofibrome,elles sont associées dans 50 % des cas à la NF 1. Cinq pourcent des patients atteints de NF 1 développent cette tumeur[20].

MANIFESTATIONS OSSEUSES

Elles comprennent : dysplasie des os longs (se révélantpar une courbure du membre ou une fracture pathologique,elle siège surtout au niveau du tibia), dysplasie du sphé-noïde, dysplasie vertébrale et scoliose.

MANIFESTATIONS TUMORALES

Diverses tumeurs peuvent survenir sur ce terrain, plusfréquemment par rapport à la population générale, en parti-culier le neuroblastome, le néphroblastome, le rhabdomyo-sarcome, la leucémie myéloïde chronique juvénile, latumeur carcinoïde du duodénum et le phéochromocytomemalin [22].

MANIFESTATIONS VASCULAIRES

La dysplasie artérielle est fréquente et peut toucherl’aorte, les artères mésentériques, pulmonaires, cérébrales etrénales, à l’origine d’une hypertension artérielle.

MANIFESTATIONS ENDOCRINIENNES

Il s’agit de troubles de la croissance et de la puberté,du phéochromocytome.

Imagerie

MANIFESTATIONS CRANIO-ENCÉPHALIQUES

Les lésions des voies optiques

• Le GVOIl peut survenir n’importe où le long des voies optiques,

du nerf optique jusqu’au cortex occipital : il se situe le plussouvent sur le nerf optique [23]. Le pronostic est plus péjora-tif quand il existe une atteinte chiasmatique et/ou rétrochias-matique [15]. Une lésion bilatérale est caractéristique de laNF 1 [24].

En IRM, l’atteinte du nerf se manifeste par un élargis-sement tubulaire et tortueux ou à une masse fusiforme, enhypo ou isosignal T1, en hypersignal T2, dont la prise decontraste est variable, le plus souvent absente ou minime(fig. 1). Au niveau du chiasma, il est typiquement petit, sanscomposante kystique, avec les mêmes caractéristiques designal (fig. 2).

En l’absence de NF 1, le GVO a des caractéristiques dif-férentes : en général de plus grande taille, il siège élective-ment au niveau du chiasma [25] ; il se présente souventcomme une masse ayant une composante kystique et uneportion solide qui prend le contraste (fig. 3) ; le pronostic estnettement plus mauvais [23].

• L’ectasie durale des nerfs optiques (arachnoïdocèle périneurale)

C’est une dilatation des espaces arachnoïdiens centréesur le nerf optique non épaissi et se présentant avec un hypo-signal T1 et un hypersignal T2 franc (fig. 4). La dure-mèreest d’épaisseur normale et son rehaussement est normal aprèsinjection [26].

Les gliomes extra-optiques

La fosse postérieure est la localisation la plus fré-quente.

• Tronc cérébralCe sont essentiellement des gliomes de bas grade dont

le pronostic, contrairement à la population générale, est sou-vent favorable, même sans traitement [27]. La fréquence estestimée à 4 % [28]. Ils se présentent comme un élargissementdiffus du tronc cérébral ou une masse focale, en hyposignalT1, hypersignal T2, avec un rehaussement variable (fig. 5), et

Fig. 1. — Neurofibromatose de type 1.IRM encéphalique, coupe axiale (A) etcoronale (B) en pondération T1 aprèsinjection de gadolinium : hypertrophietubulaire des nerfs optiques et duchiasma, sans prise de contraste.

A B


exerçant un effet de masse [10]. Ils peuvent entraîner unehydrocéphalie. En cas de masse focale, la localisation la plusfréquente est le bulbe [29]. Elle peut siéger au niveau du tec-

tum qui apparaît épaissi, entraînant une sténose proximale del’aqueduc [10].

• CerveletLes astrocytomes cérébelleux sont plus souvent kysti-

ques [30].

Les foyers d’hypersignal en T2 ou objets brillants non identifiés (OBNI)

Ce sont des lésions bénignes, asymptomatiques surve-nant chez 93 % des enfants atteints de NF 1 avec une fré-quence maximum entre 4 et 10 ans [15], constituant quasimentun critère diagnostique supplémentaire [31-33].

Ils siègent dans le cervelet, le tronc cérébral, les noyauxgris centraux et la substance blanche des hémisphèrescérébraux, préférentiellement au niveau du pallidum et ducervelet [33].

Ils apparaissent en isosignal T1, en hypersignal T2, neprennent habituellement pas le contraste et n’exercent pasd’effet de masse (fig. 6) [34]. Il n’y a pas d’œdème péri-

Fig. 2. — Neurofibromatosede type 1. IRM encéphalique,coupes axiale (A) et coronale(B) en pondération T1 aprèsinjection de gadolinium :gliome du chiasma avec exten-sion aux bandelettes optiquesqui prennent le contraste.

A B

Fig. 3. — Gliome des voies optiques hors NF1. IRM encéphalique,coupe sagittale en pondération T1 après injection de gadolinium (A) etcoupe coronale en pondération T2 (B) : volumineuse lésion chiasmati-que, avec une portion tissulaire prenant le contraste et une portion kys-tique, responsable d’une hydrocéphalie.

Fig. 4. — Neurofibromatose de type 1. IRM orbitaire, coupe sagittaleen pondération T1 : aspect tortueux du nerf optique avec élargissementdes espaces arachnoïdiens en hyposignal T1 (flèche noire).

AB


lésionnel. Ils sont souvent multiples, bilatéraux et asymétri-ques et peuvent confluer. La séquence FLAIR permet demieux les détecter [35]. Au niveau du pallidum, ces lésionspeuvent être en hypersignal T1 (fig. 7) et avoir un effet demasse mineur [36].

Ils ont tendance à régresser puis disparaître progressi-vement avec l’âge [37, 38]. Ils sont rares après l’âge de30 ans [39]. Cependant, il est fréquent d’observer une aug-mentation transitoire en taille et/ou en nombre pendantl’enfance [40].

Leur nature histologique est mal connue ; ils corres-pondraient à des modifications transitoires vacuolaires de lamyéline (ou œdème intramyélinique), sans démyélinisation[41]. Les hypersignaux T1 au niveau des pallidum seraientliés à la présence de microcalcifications.

Le principal diagnostic différentiel est celui d’unetumeur : l’absence d’effet de masse est un élément majeur(fig. 8) [42].

L’existence d’un lien entre ces OBNI et les difficultésd’apprentissage a été débattue [18, 43], une étude récenteréfute cette hypothèse [44].

Autres atteintes

• Atteinte crânienneLa dysplasie du sphénoïde (fig. 9) est souvent associée

à un neurofibrome plexiforme de la paupière et/ou de l’orbite(territoire du V1). Elle se manifeste par un défect de lagrande aile et un élargissement antéropostérieur de la fossecrânienne moyenne [45].

Les lacunes de la voûte sont localisées préférentielle-ment à la suture lambdoïde [46].

L’élargissement du conduit auditif interne est secondaireà une ectasie durale [3].

• Sténose de l’aqueducElle est en rapport avec une gliose sous-épendymaire

péri-aqueducale [15] et donc non tumorale. Elle se traduit

Fig. 5. — Neurofibromatose de type 1. IRM encéphalique, coupe sagit-tale en pondération T1 après injection de gadolinium : gliome du tronccérébral.

Fig. 6. — Neurofibromatose de type 1. IRM encéphalique, coupesaxiale en pondération T2 : foyers d’hypersignal T2 de la substanceblanche cérébelleuse.

Fig. 7. — Neurofibromatose de type 1. IRMcérébrale, coupes axiales en pondération T1(A) et FLAIR (B) : aspect typique d’un foyerd’hypersignal T2 bipallidal. Il apparaît en dis-cret hypersignal T1 au niveau du noyau lenti-culaire droit (flèche).

A B


par un hypersignal T2, avec dilatation proximale de l’aqueducen continuité avec le 3e ventricule dilaté [30]. Le diagnostic dif-férentiel avec un gliome du tectum est parfois difficile.

• MacrocéphalieEn rapport avec une mégalencéphalie (par augmenta-

tion du volume de la substance blanche), elle touche jusqu’à50 % des enfants avec une NF 1 [47].

• Gros corps calleuxIl est de signal normal [48].

• Neurofibromes développés à partir des nerfs crâniens

• Atteintes vasculairesPlusieurs anomalies sont possibles :— dysplasies artérielles pouvant aller jusqu’à un tableau

de Moya-Moya (fig. 10) et expliquer le risque accru de vascu-lopathie post-radique [2] ;

— anévrysmes ;— malformations artérioveineuses.

MANIFESTATIONS RACHIDIENNES

Atteintes osseuses

• Dysplasie vertébraleLe festonnement des corps vertébraux (scalloping)

est une atteinte classique, surtout au niveau du mur posté-rieur. Cette atteinte postérieure peut être liée à une dyspla-sie osseuse pure ou secondaire à une ectasie durale(fig. 11) ou un processus expansif intracanalaire [49]. Lesfestonnements antérieurs et latéraux sont purementdysplasiques [1]. Les autres lésions sont l’amincissementdes pédicules et l’élargissement des foramens interverté-braux.

Fig. 8. — Neurofibromatose de type 1. IRM cérébrale, coupe axiale en pondération Flair (A) et coupes axiale (B) et coronale (C) en pondérationT1 après injection de gadolinium : aspect atypique d’un foyer d’hypersignal T2 capsulo-thalamique droit, se rehaussant après injection de gado-linium. Pas d’effet de masse associé. La biopsie a confirmé la nature non gliale de la lésion.

Fig. 9. — Neurofibromatose de type 1. IRM cérébrale, coupe axialeen pondération T2 : dysplasie de la grande aile du sphénoïde respon-sable d’un agrandissement de la fosse temporale gauche.

Fig. 10. — Neurofibromatose de type 1. Angio-IRM du polygone deWillis en temps de vol 3D : pseudo Moya-Moya. Multiples sténosessegmentaires proximales prédominant sur l’artère cérébrale antérieureet sur la portion M1 de l’artère sylvienne gauche (flèche), avec enregard une néovascularisation profonde. Plusieurs sténoses segmentai-res au niveau de la trifurcation sylvienne droite.

A B C


• Troubles de la statiqueLa scoliose ou cyphoscoliose existe chez 30 % des en-

fants. Elle est en général peu évolutive et sans dysplasierachidienne associée. La scoliose dysplasique est rare, demauvais pronostic, avec risque important de déformation etde retentissement respiratoire et médullaire [2].

Atteinte médullaire

Les tumeurs intramédullaires sont peu fréquentes.L’astrocytome de bas grade est la plus typique [3].

Atteinte extra-médullaire

• Ectasie duraleElle peut être à l’origine d’un scalloping postérieur du

corps vertébral (fig. 11) ou d’une méningocèle latérale.

• NeurofibromesDes neurofibromes peuvent se développer à partir des

racines nerveuses spinales, entraînant parfois un élargisse-ment des foramens intervertébraux. Ils sont présents chez en-viron 20 % des patients et sont souvent asymptomatiques [3].En IRM, ce sont des lésions intradurales extramédullaires ouextradurales, en hyposignal T1, en hypersignal T2 de façonhomogène ou en hyposignal au centre et en hypersignal enpériphérie, et prenant le contraste (fig. 12) [20].

Surveillance et dépistage

PATIENTS ATTEINTS DE NF 1

L’IRM cérébrale peut être une aide pour le diagnosticde NF 1 en montrant des foyers d’hypersignal en T2 quandles critères cliniques sont insuffisants [31-33].

Le suivi des patients repose prioritairement sur l’exa-men clinique annuel afin de dépister les complications pou-vant nécessiter un geste thérapeutique [50]. En raison de ladiversité des atteintes, un suivi multidisciplinaire est souhai-table. Au moment du diagnostic, il est recommandé deréaliser une IRM cérébrale et une IRM médullaire en cas de

scoliose. Ensuite, les examens complémentaires ne serontindiqués qu’en cas d’anomalie clinique [51]. Mais tant quel’examen clinique notamment ophtalmologique annuel n’estpas fiable (jeune âge du patient, troubles cognitifs), uneIRM cérébrale est effectuée tous les 2 ans [52].

En cas de GVO, une surveillance rapprochée par unexamen ophtalmologique et une IRM cérébrale est propo-sée : tous les 3 mois pendant 6 mois, puis tous les 6 moispendant un an et enfin tous les ans jusqu’à l’âge de lapuberté [52]. Les gliomes extra-optiques nécessitent égale-ment un suivi clinique et radiologique rapproché afin d’éva-luer le potentiel agressif de la tumeur [10].

La découverte de foyers d’hypersignal en T2, enl’absence d’effet de masse ou de signe clinique focal, ne jus-tifie pas de surveillance pour certains [42] ; d’autres préco-nisent un contrôle à un an [53], ou régulier chez les enfantsentre 7 et 12 ans [54].

APPARENTÉS AU PREMIER DEGRÉ D’UN PATIENT

ATTEINT DE NF 1

Parents

L’examen clinique complet des parents est indispensa-ble : ils sont a priori indemnes s’ils ne présentent pas detache café-au-lait, de neurofibrome sous-cutané ou denodule de Lisch [12]. Dans ce cas, le patient atteint corres-pond à une mutation de novo et pour les parents le risqued’avoir un autre enfant atteint n’est pas supérieur à celui dela population générale. Dans le cas contraire, le risque derécurrence est de 50 %.

Fratrie

L’examen clinique est également indispensable pourles frères et sœurs. Le risque d’être atteint de la maladie està peu près nul en l’absence de manifestations cutanées ouoculaires et le risque pour leur descendance n’est pas supé-rieur à celui de la population générale [12].

Fig. 11. — Neurofibromatose de type 1. IRM médullaire, coupes sagit-tales en pondération T1 (A) et T2 (B) : ectasie durale pluri-étagée àl’origine d’un scalloping postérieur.

A B

Fig. 12. — Neurofibromatose de type 1. IRM médullaire, coupe coro-nale en pondération T1 après injection de gadolinium : multiples neu-rofibromes paraspinaux.


Enfants

Le patient atteint de NF 1 présente un risque sur deuxd’avoir un enfant atteint, quel que soit le sexe et que lamaladie ait été transmise ou soit due à une mutation denovo. Le diagnostic anténatal n’est actuellement pas proposéen raison de l’absence de corrélation entre le génotype et lephénotype [2].

NEUROFIBROMATOSE DE TYPE 2

La neurofibromatose de type 2 (NF 2) est une maladiegénétique autosomique dominante, dont l’incidence est de1/50 000 [17]. Elle se distingue de la NF 1 par une atteinteessentiellement centrale et des manifestations cutanées beau-coup plus rares [55].

Génétique

Comme dans la NF 1, il existe 50 % de cas sporadiquesen rapport avec une mutation de novo. Le gène de la NF 2,situé sur le chromosome 22, code pour une protéine nom-mée schwannomine ou merline. Celle-ci interagit avec lesprotéines du cytosquelette et joue un rôle dans la proliféra-tion, l’adhésion et la migration cellulaires [56]. La majoritédes mutations aboutit à la synthèse d’une protéine tronquée[57].

La pénétrance de la maladie est très élevée, supérieureà 95 % [46]. Elle est âge-dépendante et quasi complète après60 ans. Son expression phénotypique est très variable entrepatients non apparentés. En revanche, il existe une certainehomogénéité phénotypique intrafamiliale, notamment pourl’âge du premier symptôme, l’âge de survenue de la perte del’audition et le nombre de méningiomes intracrâniens [58].Des corrélations entre le génotype et le phénotype ont étédécrites pour certaines mutations [59].

Il existe 2 types de tests génétiques sanguins :— l’analyse directe par mise en évidence de la muta-

tion chez le patient atteint. Ce test permet de retrouver lamutation dans un tiers [60] à deux tiers des cas [57].

— l’analyse indirecte par linkage : elle est basée surl’utilisation de marqueurs génétiques (polymorphismes)localisés dans le gène. Ce test n’est applicable que s’il existeau moins 2 cas atteints vivants au sein d’une même famille[61].

Clinique

Le diagnostic se base sur les critères établis lors de laconférence de consensus du National Institute of Health de1987 [8] :

— présence d’un schwannome vestibulaire bilatéralvisualisé en IRM ;

ou— un parent au premier degré atteint de NF2 et l’un

des critères suivants :— un schwannome vestibulaire unilatéral ;

— ou deux des manifestations suivantes : neuro-fibrome, méningiome, gliome, schwannome non vestibu-laire, cataracte postérieure juvénile.

Pour certains [50], ces critères apparaissent trop restric-tifs et ils proposent de nouveaux critères où le diagnostic deNF 2 est considéré comme présumé ou probable :

— schwannome vestibulaire unilatéral avant l’âge de30 ans et au moins un des critères suivants : méningiome,gliome, schwannome, cataracte postérieure juvénile ;

— méningiomes multiples (au moins deux) et aumoins un des critères suivants : schwannome vestibulaireunilatéral avant l’âge de 30 ans, gliome, schwannome, cata-racte postérieure juvénile.

En général, l’âge de survenue des symptômes estcompris entre la dixième et la trentième année, mais 10 %des patients ont moins de 10 ans au moment du diagnostic[62]. L’évolution clinique est uniforme au sein d’unemême famille [61].

L’hétérogénéité des manifestations cliniques a conduità distinguer deux sous-groupes phénotypiques : la formesévère (phénotype Wishart) avec un âge de survenue de laNF 2 précoce (avant 25 ans), des tumeurs multiples en plusdu schwannome vestibulaire et une évolution rapide et laforme plus atténuée (phénotype Gardner) avec un âge desurvenue plus tardif des tumeurs, exclusivement vestibulai-res, et une évolution plus bénigne [63].


On retrouve des taches café-au-lait chez moins de 50 %des patients et presque toujours inférieures à 6 [64]. Destumeurs cutanées sont observées dans deux tiers des cas. Ils’agit de schwannomes, de neurofibromes ou de papulespigmentées de petite taille et recouvertes de poils [65]. Enrevanche, il n’existe pas de neurofibrome plexiforme.


Des opacités cristallines sous capsulaires postérieures,présentes la plupart du temps dès l’enfance, sont notées dans40 % des cas [65]. Des hamartomes rétiniens et des mem-branes épirétiniennes ont également été décrits.

MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES

Les plus fréquentes sont secondaires aux schwannomesvestibulaires, bilatéraux dans 90 % des cas [64] : perte pro-gressive de l’audition uniou bilatérale, pouvant s’accom-pagner d’acouphènes et de troubles de l’équilibre, et plustardivement d’une compression du tronc cérébral. Dans lecadre de la NF 2, ils surviennent plus tôt que dans les formessporadiques, entre 10 et 30 ans [55]. L’évolution est difficileà prévoir.

D’autres manifestations neurologiques peuvent être enrapport avec des schwannomes des autres nerfs crâniens(retrouvés dans 40 % des cas), des méningiomes (50 %), destumeurs spinales (90 %) [64]. Les méningiomes se dévelop-pent également chez des patients plus jeunes en cas deforme transmise que dans une forme sporadique [46].

Imagerie

ÉTAGE ENCÉPHALIQUE

Schwannome vestibulaire

C’est une masse bien limitée, fréquemment hétérogèneen raison d’un remaniement kystique ou hémorragique. Ilest en iso/hyposignal T1, en iso/hypersignal T2 et se rehausse


fortement après injection (fig. 13) [3]. Il peut entraîner unélargissement du conduit auditif interne [66].

Schwannome des autres nerfs crâniens

Il existe une atteinte préférentielle des nerfs sensitifs oumixtes [24] ; le nerf trijumeau représente le 2e nerf le plusfréquemment touché [64].

Méningiome

Il se présente sous la forme d’une masse homogène àbase durale, en isosignal T1 et T2, dont le rehaussementaprès injection est habituellement homogène et moinsintense que pour le schwannome (fig. 13) [66]. Ils sont plussouvent petits et nodulaires [46], volontiers multiples, avecune croissance rapide et une évolution possible vers uneméningiomatose diffuse [67]. Ils sont plus fréquemmentretrouvés au niveau d’un ventricule latéral que dans les cassporadiques [66]. Une hyperostose de la voûte crânienne enregard peut être associée.

Calcifications intracrâniennes

Elles siègent plutôt au niveau des plexus choroïdes etdu cortex cérébelleux, parfois à la surface du cortex cérébralet en région sous-épendymaire [46].

ÉTAGE RACHIDIEN

Les tumeurs à l’étage rachidien sont fréquentes, multi-ples et variées.

Tumeurs intra-médullaires

Il s’agit typiquement d’épendymomes, habituellementdans la région cervicothoracique ou bulbaire. Ils sont enhypo/isosignal T1, en iso/hypersignal T2 et se rehaussentmodérément de façon homogène ou hétérogène (fig. 14).Dans le cadre de la NF 2, ils surviennent chez des patientsplus jeunes et peuvent être cliniquement silencieux [46].Une syringomyélie est souvent associée [49]. Ces tumeursintra-médullaires sont en général de bas grade et d’évolutionlente, pouvant rester inchangées pendant plusieurs années[68]. Des astrocytomes sont également décrits.

Tumeurs intradurales extra-médullaires

Elles sont représentées par les tumeurs des gaines ner-veuses (essentiellement des schwannomes mais les étudesanatomo-pathologiques retrouvent aussi des neurofibromes[69]) et les méningiomes (fig. 14). Ces tumeurs sont le plussouvent multi-étagées.

Lésions osseuses

Elles sont fréquentes (scalloping vertébral postérieur etélargissement des foramens intervertébraux) mais contraire-ment à la NF 1, elles sont uniquement secondaires à destumeurs intra ou extra-médullaires [49].


PATIENTS DONT LE DIAGNOSTIC DE NF 2 EST POSÉ

L’intérêt de l’IRM réside dans le dépistage présympto-matique et le suivi des tumeurs, surtout des schwannomesvestibulaires, dont la prise en charge, complexe dans lecadre d’une NF 2, sera améliorée si elle est précoce [50, 70].

En plus d’une surveillance clinique bi-annuelle ouannuelle, il faut réaliser chez ces patients une IRM encépha-lique (avec étude centrée sur les conduits auditifs internes)et des potentiels évoqués auditifs (PEA) annuels [21]. UneIRM médullaire de référence est faite au moment du dia-gnostic. S’il existe une tumeur intra-médullaire, une sur-veillance annuelle par IRM est proposée. En cas de tumeurextra-médullaire, la surveillance est avant tout clinique etun contrôle IRM est fait devant toute modification dessymptômes [50].

PATIENTS DONT LE DIAGNOSTIC DE NF 2 EST PRÉSUMÉ

OU PROBABLE

Un bilan initial est réalisé comprenant : un examenneurologique, dermatologique et ophtalmologique, des tests

Fig. 13. — Neurofibromatose de type 2. IRM cérébrale, coupe coro-nale en pondération T1 après injection de gadolinium : méningiome dela faux du cerveau (flèche noire) et schwannome vestibulaire bilatéral(flèches noires).

Fig. 14. — Neurofibromatose de type 2. IRM médullaire, coupessagittales en pondération T2 (A) et T1 après injection de gadolinium(B) : présence de 4 lésions intra-médullaires constituées d’une portionkystique et d’une portion charnue rehaussée après injection (flèchesblanches). Méningiome en regard de T3-T4 (flèche noire).

A B


audiométriques avec des PEA, une IRM cérébrale et médul-laire et un test génétique. Si au terme de ce bilan le diagnos-tic reste incertain, on réalise une surveillance cliniqueannuelle jusque l’âge de 10 ans. Entre 10 et 30 ans, en plusde la surveillance clinique, une IRM cérébrale et des PEAsont effectués chaque année ainsi qu’une IRM médullaires’il existe une tumeur intra-médullaire sur le bilan initial[62, 65].


ATTEINT DE NF 2

Parents et fratrie [62]

Si une NF 2 est suspectée chez un patient sans antécé-dents familiaux, le risque pour les parents et la fratrie d’êtreatteint est très faible (moins de 1 %).

Pour les parents, il est conseillé de réaliser un examenneurologique, un test audiométrique et des PEA. Une IRMcérébrale peut être réalisée afin d’exclure une mosaïque. Siles parents sont indemnes, il n’est pas nécessaire de réaliserun dépistage au sein de la fratrie.

Enfants

— À la naissance : examen ophtalmologique.

— Test génétique si la mutation au sein de la familleest connue. Si le patient n’est pas porteur de la mutation, lediagnostic de NF 2 est exclu. Si la mutation n’est pasconnue, on réalise un suivi [62].

— Suivi : surveillance clinique annuelle, PEA annuelsà partir de 10 ans. Une IRM cérébrale est réalisée à l’âgede 12 ans. Si une tumeur est détectée, on réalise un contrôleannuel et une IRM spinale de référence ; en l’absence detumeur, on effectue une IRM cérébrale tous les 2 ans jus-que l’âge de 20 ans puis tous les 3 ans jusque l’âge de30 ans [62]. Une IRM négative à l’âge de 15, 25 et 35 anschez un sujet à risque à 50 % réduit la probabilité d’avoirune NF 2 respectivement à environ 30 %, 10 % et 5 %[71]. Après 30 ans, le dépistage systématique peut êtresuspendu sauf dans les familles où la NF 2 est de survenuetardive [65].

SCLÉROSE TUBÉREUSE DE BOURNEVILLE

La sclérose tubéreuse de Bourneville (STB) est l’unedes phacomatoses les plus fréquentes, dont l’incidence estestimée entre 1/5 000 et 1/10 000 [72]. Elle est caractériséepar la formation d’hamartomes plurisytémiques, essentielle-ment au niveau du cerveau, de la peau, des reins et du cœur.

Génétique

La STB est une maladie héréditaire à transmissionautosomique dominante, mais 65 à 75 % des cas sont spora-diques, correspondant à une mutation de novo [73]. Ellerésulte d’une mutation soit du gène TSC1 situé sur le chro-mosome 9, soit du gène TSC2 situé sur le chromosome 16[74]. Ces deux gènes ont une fonction suppresseur detumeur et participent à la régulation de la croissance et de ladifférenciation cellulaire [75]. Ils codent respectivementpour l’hamartine et la tubérine, deux protéines abondantes

dans le cerveau, le rein et le cœur et dont le taux est diminuélors de la mutation d’un des deux gènes [76].

La pénétrance de la maladie est très élevée mais sonexpression phénotypique est extrêmement variable, mêmeau sein d’une même famille [77]. Il n’existe pas de corréla-tion entre le phénotype et le type de mutation ; en revanche,la mutation du gène TSC1 semble responsable d’un tableauclinique moins sévère [78].

Le risque de récurrence dans la fratrie d’un patient apriori sporadique (parents apparemment indemnes au termed’un bilan clinique et paraclinique) est de 2 %, lié à unemosaïque germinale [79].

Les tests génétiques à visée diagnostique ne sont pasutilisés en routine clinique [75].

Pathogénie et neuropathologie

La STB est caractérisée par un trouble de la formation,de la migration et de l’organisation neuronales et gliales, àl’origine des principales lésions cérébrales : les tubers, lesnodules sous-épendymaires, les astrocytomes à cellules géanteset les anomalies de la substance blanche [80].

PATHOGÉNIE

La neuronogenèse se déroule en trois grandes étapes[80, 81] :

— une phase de prolifération pendant laquelle lescellules pluripotentes (situées dans la matrice germinalepériventriculaire) se différencient en précurseurs neuronauxet gliaux ;

— une phase de migration des neurones immatures etdes cellules gliales le long de fibres gliales radiaires vers lefutur cortex ;

— une phase de formation du cortex mature (différen-ciation, synaptogenèse, apoptose et myélinogenèse).

Dans la STB, ces différents mécanismes apparaissentdéfectueux. Certaines cellules précurseurs anormales de lamatrice germinale ne migrent pas et forment les nodulessous-épendymaires et les astrocytomes à cellules géantes[81]. D’autres peuvent subir une migration incomplète etformer des bandes hétérotopiques de cellules anormaless’étendant de la région sous-épendymaire à la substanceblanche sous-corticale [82]. Les tubers corticaux sont lerésultat d’une migration et d’une organisation anormales deneurones et de cellules gliales, produisant un cortex focale-ment désordonné [80].

NEUROPATHOLOGIE

Les cellules géantes ou balloon cells constituent unmarqueur histologique de la STB, commun aux différenteslésions encéphaliques. Ces cellules présentent une différen-ciation variable avec des caractéristiques astrocytaires,neuronales ou intermédiaires [83].

Les tubers

Ce sont des régions de dysplasie corticale focale où lastructure hexalaminaire du cortex est désorganisée [79]. Ilssont constitués de neurones dysmorphiques, de cellulesgéantes, ainsi que de gliose et d’une perte de myéline quipeuvent s’étendre à la substance blanche sous-jacente [66].


Les nodules sous-épendymaires et les astrocytomes à cellules géantes

Les nodules sous-épendymaires sont des masses bénignesformées d’astrocytes et de cellules géantes, situées dans laparoi ventriculaire et recouvertes d’une couche intacted’épendyme [66]. Les astrocytomes à cellules géantes gran-dissent à partir d’un nodule sous-épendymaire préexistant.La distinction histologique entre ces 2 lésions est difficile[80].

Les anomalies de la substance blanche

Elles correspondent à des groupements de cellulesgéantes hétérotopiques alignées de façon radiaire entrel’épendyme et le tuber ou le cortex normal, suivant la voiede la migration neuronale [83].

Clinique

Le diagnostic [84] repose sur des critères primaires etsecondaires (tableau I). Le diagnostic de certitude nécessitesoit 2 critères majeurs, soit un critère majeur et 2 critèresmineurs. Le diagnostic est probable en présence d’un critèremajeur et un critère mineur. Il est possible s’il existe uncritère majeur ou 2 critères mineurs.


Les taches hypomélaniques

Elles constituent la manifestation cutanée la plus fré-quente (plus de 90 %) et la plus précoce, apparaissant engénéral avant l’âge de 2 ans [85]. Ce sont des maculesdépigmentées ovoïdes ou en « feuille de sorbier », siégeantsur le tronc et les membres, mieux détectées en lumière deWood. Leur nombre et leur taille sont variables. À noter que1 % des nouveau-nés sains présentent des macules sembla-bles [1].

Les angiofibromes

Ce sont de petites papules érythémateuses, siégeant surles joues et au niveau des sillons naso-géniens [86]. Ilsapparaissent après l’âge de 6 ans. Ils sont pathognomoni-ques de la STB et retrouvés dans 70 % des cas [12].

Les fibromes unguéaux ou tumeurs de Koënen

Ce sont des nodules charnus siégeant dans le sillon del’ongle, apparaissant à la puberté ou après. Ils sont présentsdans 15 à 20 % des cas [80].

La peau de chagrin

Ce sont des plaques de peau épaissie, grumeleuse sié-geant dans la région lombo-sacrée.

Autres manifestations

Elles comprennent : les taches café-au-lait, les mollus-cum pendulum, la plaque fibreuse du front et les lésionscutanées en « confetti ».


L’épilepsie

Elle survient chez 75 % des patients et débute dansdeux tiers des cas avant l’âge de 1 an [12]. Elle se manifestepar des crises partielles associées dans 50 % des cas à des

crises généralisées (syndrome de West chez le nourrisson,puis syndrome de Lennox-Gastaut) [2].

Si l’épilepsie reste partielle, le pronostic intellectuel esten général bon. Si l’épilepsie est généralisée, il existe unrisque élevé de retard mental et de troubles du comporte-ment (autisme, psychose).

Le retard mental

Il s’observe uniquement chez les sujets épileptiques[87] et concerne 50 % des patients [12]. Le pronostic mentalest déterminé par l’âge de début des crises et leur prise encharge.

Les manifestations psychiatriques

La plus fréquente est l’autisme retrouvé dans 25 à50 % des cas [88]. Une hyperactivité s’observe aussi fré-quemment.


Les hamartomes rétiniens sont présents chez 50 % despatients [80]. L’acuité visuelle n’est en général pas affectéesauf si la lésion recouvre la macule ou s’il existe un décol-lement de rétine associé.

MANIFESTATIONS CARDIAQUES

La STB peut être à l’origine de tumeurs cardiaquesbénignes, les rhabdomyomes, souvent découverts lors d’uneéchographie anténatale. En post-natal, ils peuvent se mani-fester par des troubles du rythme. Leur pronostic est engénéral bon, avec une tendance à l’involution spontanée[12].

Tableau I. — Critères diagnostiques de la sclérose tubéreuse deBourneville.

Critères majeurs

— Angiofibromes de la face— Fibromes unguéaux ou péri-unguéaux non traumatiques— Taches hypomélaniques (> 3)— Peau de chagrin— Hamartomes nodulaires rétiniens multiples— Tuber corticala

— Nodule sous-épendymaire— Astrocytome à cellules géantes— Rhabdomyome cardiaque, unique ou multiple— Lymphangioléiomyomatose pulmonaireb

— Angiomyolipome rénalb

Critères mineurs

— Géodes multiples dans l’émail dentaire— Polypes rectaux hamartomateuxc

— Kystes osseuxd

— Lignes de migration radiaires dans la substance blanche cérébralea, d

— Fibromes gingivaux— Hamartome non-rénalc

— Tache rétinienne achromique— Lésions cutanées en « confetti »— Kystes rénaux multiplesc

a Lorsqu’il existe simultanément une dysplasie corticale et des lignes de migration de la substance blanche, ne compter qu’un seul critère.b Lorsqu’il existe simultanément une lymphangioléiomyomatose et des angiomyolipomes, ne compter qu’un seul critère.c Confirmation histologique suggérée.d Confirmation radiologique suffisante.


MANIFESTATIONS RÉNALES

Les angiomyolipomes

Ce sont les lésions rénales les plus fréquentes (65 %)[12]. Ils apparaissent le plus souvent à la puberté. Ils sont engénéral asymptomatiques mais ils peuvent se révéler par unehématurie, une protéinurie ou des douleurs.

Les kystes rénaux

Ils sont moins fréquents (20 %), souvent multiples, uniou bilatéraux.

Le carcinome rénal à cellules claires

Il survient dans 1 % des cas.

MANIFESTATIONS PULMONAIRES

L’atteinte pulmonaire est rare (2 à 5 %) et affecte lafemme adulte [74]. Il s’agit de kystes pulmonaires corres-pondant à une lymphangioléiomyomatose. Elle peut entraî-ner un pneumothorax, une hémoptysie et une insuffisancerespiratoire.

Imagerie

TUBERS

Ils sont présents dans 95 à 100 % des cas [83, 89].Ils sont congénitaux et n’évoluent pas. Les tubers sontresponsables des principales manifestations neurologi-ques (épilepsie, retard mental). Il existe une relationinverse entre l’âge de survenue de l’épilepsie et le nom-bre de tubers [87, 89, 90]. Le risque de survenue de spas-mes infantiles augmenterait avec le nombre de tubers[89]. En revanche, l’existence d’une corrélation entre lenombre, la taille et la topographie des tubers et la sévéritéde l’épilepsie et du retard mental est débattue [87, 89, 90].

La distribution lobaire des tubers est controversée avecune prédominance frontale pour certains [80, 83], pariétalepour d’autres [89]. La localisation cérébelleuse est rare. Ilssont multiples dans 95 % des cas [91].

Les tubers sont en situation périphérique, corticale etont une forme triangulaire caractéristique. Deux types ont

été décrits : l’un à surface lisse (Pellizi 1) et l’autre avec uneombilication en surface (Pellizi 2) [83]. Après l’âge de10 ans, 50 % des patients présentent des tubers calcifiés[92].

En TDM, les tubers se présentent sous la forme d’unelésion hypodense cortico-sous-corticale pouvant être asso-ciée à une expansion du gyrus affecté.

L’IRM est beaucoup plus sensible pour les détecter,notamment grâce à la séquence FLAIR [93, 94]. Ils appa-raissent en hyposignal T1 et hypersignal T2 au centre, laportion périphérique restant en isosignal par rapport à lasubstance grise en T1 et en T2 (fig. 15) [83]. Moins de 5 %des tubers se rehaussent [83]. Avant l’âge de 6 mois, leuraspect est inverse avec un hypersignal en T1 et un hypo-signal en T2 [95].

Nodules sous-épendymaires

Leur fréquence est élevée, entre 95 et 100 % despatients [96]. Ils sont situés le long de la surface des ventri-cules latéraux, typiquement en arrière du foramen deMonro ; la localisation au niveau du 3e et du 4e ventriculesest très rare [3]. Ils sont le plus souvent bilatéraux, de dis-tribution asymétrique. Ils se calcifient fréquemment avecl’âge.

En TDM, ils apparaissent sous la forme de nodulesfaisant saillie dans la lumière ventriculaire, isodenses auparenchyme cérébral ou hyperdenses selon leur degré decalcification [1].

En IRM (fig. 16), ces nodules peuvent être homogènesou hétérogènes. Leur signal est variable en fonction de leurdegré de calcification [80]. Ils se rehaussent après injectionde produit de contraste dans 30 à 80 % des cas (fig. 17) [3].Chez le nourrisson, ils apparaissent en hypersignal T1 et enhyposignal T2 [95].

Ces nodules possèdent un potentiel de croissance et ilexiste des critères prédictifs évolutifs : augmentation pro-gressive du volume, situation à proximité du foramen deMonro, diamètre supérieur à 5 mm, calcification incom-plète, rehaussement après injection de produit de contraste[97]. L’augmentation de volume au cours de la surveillanceest le critère le plus fiable d’évolution vers un astrocytomeà cellules géantes [80].

Fig. 15. — Sclérose tubéreuse de Bourne-ville. IRM encéphalique, coupes axiales enpondération T1 inversion récupération (A) etT2 (B) : tubers en hyposignal T1 et hypersi-gnal T2.

A B


ASTROCYTOMES À CELLULES GÉANTES

Leur incidence est de 5 à 15 % [66]. Ce sont des tumeursbénignes, de croissance lente, dont la localisation préféren-tielle est également le foramen de Monro. Ils représentent lacause majeure de décès chez les patients avec une STB parhypertension intracrânienne (hydrocéphalie par obstructiondu foramen de Monro) ou moins fréquemment après hémor-ragie intra-tumorale [97].

En IRM, ils ont un signal hétérogène, en iso/hyposignalT1, hypersignal T2 et se rehaussent intensément après injec-tion de contraste (fig. 18) [83]. Des vaisseaux tumorauxapparaissant sous forme de vides de signal serpigineux sontsouvent décelés [80].

ANOMALIES DE SIGNAL DE LA SUBSTANCE BLANCHE

Elles peuvent avoir différents aspects [98] :— la plus fréquente correspond à une hypomyélinisa-

tion et une gliose de la substance blanche sous-jacente autuber, apparaissant en iso/hyposignal T1 et hypersignal T2 ;

— des anomalies linéaires en isosignal T1 et hyper-signal T2 s’étendant de la surface ventriculaire au tuber ouau cortex normal peuvent être aussi observées et sont appeléeslignes de migration radiaires (fig. 19) ;

— des foyers d’hypersignal T2 au sein de la substanceblanche, à distance d’un tuber, pouvant correspondre à deslésions ischémiques en cas de concordance avec la clinique.

Avant 6 mois, ces lésions sont évidentes, en hyper-signal T1 et en iso ou hyposignal T2 par rapport à la subs-tance blanche prémyélinisée [95].

KYSTES PARENCHYMATEUX

Des lésions kystiques centimétriques ou infracentimé-triques sont observées dans 15 à 44 % des cas [96, 98]. Ilssont situés habituellement dans la substance blanche cérébralehémisphérique, typiquement à proximité des ventricules

Fig. 16. — Sclérose tubéreuse de Bourneville. IRM encéphalique,coupe axiale en pondération T1 inversion récupération : nodules sous-épendymaires et tubers.

Fig. 17. — Sclérose tubéreuse de Bourneville. IRM encéphalique,coupe coronale en pondération T1 après injection de gadolinium :nodules sous-épendymaires prenant le contraste et situés au niveau desforamens de Monro, à surveiller.

Fig. 18. — Sclérose tubéreuse de Bourne-ville. IRM encéphalique, coupes axiales enpondération T1 et T2 : astrocytome à cellulesgéantes.

A B


latéraux. Leur signal est identique à celui du liquide céphalo-rachidien (fig. 20). Dans la majorité des cas, il n’y a pasd’anomalie de signal du tissu adjacent [96]. Leur originereste incertaine : dilatation des espaces de Virchow-Robin,dégénérescence kystique de lésions dysplasiques de la subs-tance blanche ou kystes neuro-épithéliaux intra-parenchy-mateux [96].

VENTRICULOMÉGALIE

Un élargissement ventriculaire non obstructif modéréest observé dans 25 % des cas [3].

LÉSIONS VASCULAIRES

Elles sont représentées par les anévrysmes, les occlu-sions des vaisseaux par dysplasie à l’origine d’un aspect detype Moya-Moya, les dissections artérielles [80].

Le risque d’accident vasculaire cérébral est augmentéchez ces patients, essentiellement par embolie d’origine car-diaque ou par dysplasie artérielle.


L’imagerie joue un rôle fondamental dans le diagnos-tic, le suivi et le conseil génétique de ces patients et leurfamille.

PATIENTS ATTEINTS DE STB

En cas de suspicion de STB ou d’évaluation diagnosti-que initiale, l’IRM cérébrale fait partie du bilan avec le fondd’œil, l’échographie cardiaque, l’électrocardiogramme, l’écho-graphie, la tomodensitométrie ou l’IRM rénale, le bilandermatologique et les tests de développement neurologiques[99]. En cas de suspicion de STB, la normalité de l’examendermatologique, de l’IRM cérébrale et de l’échographiecardiaque permet d’exclure le diagnostic.

Dans le cadre de la surveillance, il est recommandé deréaliser une IRM cérébrale tous les 1 à 3 ans chez les enfantset les adolescents et un peu moins fréquemment chez l’adulte[34]. Chez les enfants présentant un risque de développer unastrocytome à cellules géantes (cf. critères prédictifs évolutifsdes nodules sous-épendymaires), il est conseillé d’effectuerune IRM cérébrale annuelle [97].


ATTEINT DE STB

Parents

Le bilan de dépistage comprend : un examen clinique àla recherche de signes cutanés, un fond d’œil, une IRM céré-brale et une échographie rénale [100]. Si les parents sontapparemment sains au terme de ce bilan, l’enfant présenteprobablement une mutation de novo mais il persiste unrisque de récurrence dans la fratrie de 2 %, attribué à unemosaïque germinale [79]. Si l’un des parents est atteint, lerisque de récurrence est de 50 %.

Fratrie

Le bilan de dépistage est identique à celui des parents[100].

Enfants

Ils présentent un risque de 50 % d’être atteints de STBet bénéficient du même bilan de dépistage. Un dépistageanténatal peut être proposé, comprenant une IRM cérébraleet une échographie cardiaque, mais il existe un risque defaux-positif et de faux-négatif [2].

DÉPISTAGE ANTÉNATAL

Le diagnostic de STB peut être fait chez le fœtus grâceà une IRM cérébrale réalisée vers la 26-28e semaine. L’indi-cation d’IRM cérébrale sera posée devant la découverted’un rhabdomyome cardiaque ou de kystes rénaux en écho-graphie ou s’il existe des antécédents familiaux de STB.

LA MALADIE DE VON HIPPEL-LINDAU

La maladie de von Hippel-Lindau (VHL) est une affec-tion héréditaire multisystémique à l’origine d’hémangio-

Fig. 19. — Sclérose tubéreuse de Bourneville. IRM encéphalique,coupe axiale en pondération T2 : lésions linéaires de la substance blan-che (flèches), reliée à un tuber à gauche.

Fig. 20. — Sclérose tubéreuse de Bourneville. IRM encéphalique,coupe axiale en pondération T1 : kystes parenchymateux paraven-triculaires.


blastomes du système nerveux central et de tumeurs viscérales.Contrairement aux autres phacomatoses, il n’existe pas demanifestations cutanées associées. Son incidence est esti-mée entre 1/36 000 et 1/40 000 [1].

Génétique

C’est une maladie génétique à transmission autosomi-que dominante dont la pénétrance, âge-dépendante, est quasicomplète à 60 ans [101]. La fréquence des néomutations estplus faible que dans les autres phacomatoses, estimée à20 % [102]. Le gène VHL, situé sur le chromosome 3, estun gène suppresseur de tumeur. La protéine VHL exerce unrôle important dans la régulation de la transcription et duVEGF (vascular endothelium growth factor) [4]. Celui-ciest sur-exprimé dans les hémangioblastomes et les cancersdu rein, à l’origine du caractère hypervasculaire de cestumeurs [103].

La grande variabilité d’expression phénotypique entreles patients, apparentés ou non, explique en partie les retardsfréquents de diagnostic et les sous-diagnostics de la maladiede VHL. Des corrélations génotype/phénotype ont été misesen évidence : 96 % des mutations observées dans la maladiede VHL de type 1 (sans phéochromocytome) correspondentà des délétions, des insertions ou des mutations non-sens ;dans le type 2 (avec phéochromocytome), il s’agit de muta-tions faux-sens dans 92 % des cas [104].

Les tests génétiques par recherche directe de la muta-tion ou par analyse indirecte (utilisation de polymorphis-mes) présentent désormais une sensibilité proche de 100 %[105, 106] et doivent faire partie de la prise en charge de cespatients et leur famille.

Clinique

Le diagnostic clinique [107] est basé sur :— en l’absence d’histoire familiale, la présence de

deux hémangioblastomes ou d’un hémangioblastome et unelésion viscérale (phéochromocytome, kystes rénaux multiples,cancer du rein, kystes ou tumeurs pancréatiques, cyst-adénome de l’épididyme) ;

— avec une histoire familiale, la présence d’un héman-gioblastome ou d’une lésion viscérale.

La maladie débute le plus souvent à l’âge adulte (âgemoyen : 26 ans) [108] mais 15 % des cas se révèlent avant15 ans [1]. L’existence d’une polyglobulie constitue un modede révélation classique.

La fréquence des lésions majeures de la maladie deVHL est la suivante :

— hémangioblastome du système nerveux central (60à 80 %) ;

— hémangioblastome rétinien (50 à 60 %) ;— atteinte pancréatique (30 à 65 %) ;— cancers ou kystes rénaux (30 à 60 %) ;— phéochromocytome (11 à 19 %).


L’hémangioblastome du système nerveux central

Il représente l’atteinte la plus constante et la plus carac-téristique de cette maladie. C’est une lésion bénigne quipeut toucher l’ensemble du névraxe. Il se développe avec

prédilection en fosse postérieure. Environ 25 % des héman-gioblastomes s’intègrent dans une maladie de VHL [3]. Ilsurvient plus tôt que dans les cas sporadiques (âge moyen :29 ans) [72] et le jeune âge du patient au moment dudiagnostic d’hémangioblastome doit d’autant plus faire évo-quer une maladie de VHL : sa fréquence est de 29 % en casd’hémangioblastome avant 25 ans, 19 % entre 25 et 45 anset 2 % après 45 ans [109]. Une grande majorité des patientsavec une maladie de VHL développe ensuite de nouvelleslésions (en moyenne, une tous les 2 ans) [110]. Il représentela première cause de décès [105], suivi par le carcinomerénal à cellules claires.

• L’hémangioblastome du cerveletC’est une tumeur peu symptomatique, d’évolution lente.

L’hypertension intracrânienne est le symptôme le plus sou-vent révélateur. Les autres signes fréquents sont le nystag-mus et l’ataxie.

• L’hémangioblastome spinalIl est le plus souvent asymptomatique, parfois à l’origine

de troubles sensitivomoteurs. Il est associé dans 80 % des casà une maladie de VHL [111].

Les tumeurs du sac endolymphatique

Elles correspondent à des tumeurs papillaires épithélialesde bas grade de l’os pétreux [112]. Elles ont une croissancelente et sont agressives localement. Elles peuvent être res-ponsables d’une perte de l’audition, d’acouphènes, de verti-ges et d’une parésie faciale. Leur fréquence est estimée entre11 et 15 % [113].


L’hémangioblastome rétinien révèlent la maladie dans30 % des cas, en moyenne vers l’âge de 25 ans [1]. Il s’agitde la lésion la plus évocatrice de cette maladie. Il peut êtrelatent ou se manifester par des signes non spécifiques (baissede l’acuité visuelle, amputation du champ visuel, décolle-ment de rétine, hémorragie du vitré ou rétinienne).

Manifestations viscérales

— atteintes rénales : kystes rénaux multiples et cancerdu rein à cellules claires qui fait la gravité de la maladie.

— phéochromocytome : le plus souvent surrénalien etbénin. Sa symptomatologie est habituellement fruste.

— atteintes pancréatiques : kystes multiples le plussouvent, parfois cystadénome séreux et tumeurs neuroendo-crines.

— cystadénome épididymaire : peu spécifique, observéchez 15 % des patients [104].

Imagerie

HÉMANGIOBLASTOME DU SNC

Il atteint essentiellement le cervelet (65 %), puis letronc cérébral (20 %) et la moelle épinière (15 %) [17]. Leslocalisations supratentorielles sont rares : lobe antérieure del’hypophyse, la tige pituitaire, l’hypothalamus, le nerf opti-que, le corps calleux, les lobes temporaux et frontaux et lesméninges [107].


À l’étage encéphalique

L’hémangioblastome se présente sous la forme d’unelésion bien limitée, à bords réguliers. La localisation sous-piale est typique [3]. Deux tiers des lésions sont kystiquesavec une composante tissulaire (ou nodule mural), en pro-portion variable (fig. 21). Le nodule est en isosignal T1,hypersignal T2 et se rehausse de façon intense et homogèneaprès injection de gadolinium. Des vides de signal, corres-pondant aux vaisseaux tumoraux afférents et efférents sontsouvent détectés. La paroi du kyste se rehausse rarement.Dans un tiers des cas, il s’agit d’une tumeur solide, en hypo-signal T1, en iso/hypersignal T2, se rehaussant fortementaprès injection de gadolinium (fig. 22) [17].

Hémangioblastome médullaire

Il peut être intra-médullaire, intra et extra-médullaireou exclusivement extra-médullaire. Il se présente égalementsous la forme d’un kyste avec un nodule mural. Une syrin-gomyélie survient dans 25 % des cas [107]. Vingt à 40 %des lésions sont solides (fig. 23) [1].

TUMEUR DU SAC ENDOLYMPHATIQUE

Cette tumeur est fréquemment bilatérale dans le cadrede la maladie de VHL [103].

En scanner [113], on retrouve une masse tissulaire typi-quement centrée sur la région rétrolabyrinthique, entre le

Fig. 21. — Maladie de von Hippel-Lindau. IRM encéphalique, coupecoronale en pondération T1 après injection de gadolinium : hémangio-blastome cérébelleux, forme kystique, de localisation sous-piale.

Fig. 22. — Maladie de von Hippel-Lindau. IRM encéphalique, coupesagittale en pondération T1 après injection de gadolinium : hémangio-blastome cérébelleux, forme solide.

Fig. 23. — Maladie de von Hippel-Lindau. IRM médullaire, coupe sagit-tale en pondération T2 et coupes sagit-tale et axiale en pondération T1 aprèsinjection de gadolinium : lésion intradu-rale extra-médullaire correspondant àun hémangioblastome. Présence de vais-seaux intra-tumoraux d’hyperdébit appa-raissant en hyposignal T2 et T1 aprèsinjection de gadolinium. À noter unedilatation des veines péri-médullairesd’origine compressive.

A B C


sinus sigmoïde et le méat acoustique interne. Des fragmentsosseux intra-tumoraux sont fréquemment présents. Agres-sive localement, cette tumeur peut s’étendre et éroderl’aqueduc du vestibule, les canaux semi-circulaires et lacochlée. Elle peut être également responsable d’une atteintedes nerfs facial et cochléo-vestibulaire. Une extension enfosse cérébrale postérieure (angle ponto-cérébelleux) estpossible [107].

En IRM [113], cette lésion est hétérogène, essentielle-ment en hypersignal T1 et T2. Cet hypersignal s’expliquepar des remaniements hémorragiques, un contenu riche enprotéine et en cholestérol. Des vides de signal peuvent êtreprésents au sein des tumeurs étendues traduisant la présencede vaisseaux intra-tumoraux, de fragments osseux ou dedépôts d’hémosidérine. Après injection de produit decontraste, cette lésion se rehausse de façon intense.


PATIENTS ATTEINTS DE VHL

La sévérité de la maladie de VHL dépend du type et dunombre de lésions dont la survenue est imprévisible. L’amé-lioration de la qualité et de l’espérance de vie (âge moyende décès : 46 ans [109]) des patients nécessite un diagnosticprécoce et un suivi régulier tout au long de leur vie. Unconseil génétique est indispensable lorsque le diagnostic demaladie de VHL est porté [2]. Une surveillance cliniqueannuelle s’impose.

Les recommandations du National Institute of Healthpour la surveillance [107] sont :

— dosage des catécholamines urinaires tous les ans outous les 2 ans à partir de l’âge de 2 ans. En cas d’anomalie,une IRM des surrénales sera réalisée ;

— examen ophtalmologique annuel dès le plus jeuneâge. L’angiographie à la fluorescéine n’est pas effectuée enroutine ;

— IRM cérébrale et médullaire tous les 2 ans à partirde l’âge de 11 ans et tous les 3 ans après 60 ans ;

— échographie abdominale annuelle à partir de l’âgede 11 ans, scanner abdominal annuel à partir de l’âge de20 ans puis tous les 2 ans après 60 ans.

La présence de symptômes comme des vertiges, uneperte de l’audition ou des acouphènes justifie la réalisationd’un scanner ou d’une IRM des conduits auditifs internes[103].

PATIENTS SUSPECTS DE VHL

Toute découverte d’un hémangioblastome du SNC,surtout chez un sujet jeune, devrait conduire à la réalisationd’un test génétique à la recherche de la mutation du gèneVHL [106]. Le reste du bilan comprend un examen ophtal-mologique, une IRM de l’ensemble du névraxe, un dépistagedu phéochromocytome, une échographie ou une tomodensi-tométrie abdominale [2].


ATTEINT DE VHL

Aux membres de la famille (parents, fratrie et enfants),un examen clinique et un test génétique sont réalisés. Si ilssont porteurs du gène, ils doivent bénéficier des mêmesrecommandations pour la surveillance [103].

Le diagnostic anténatal n’est pas proposé en pratique[2].

MALADIE DE STURGE-WEBER

La maladie de Sturge-Weber, ou angiomatose encéphalo-trigéminale, est un syndrome neurocutané congénital carac-térisé par un angiome facial qui occupe le territoire du V1,un angiome leptoméningé (constant) le plus souvent pariéto-occipital et un angiome de la choroïde, homolatéraux. Cetteaffection est rare (1/10 000 naissances vivantes) [1], spora-dique dans la plupart des cas, mais des cas familiaux ont étérapportés. Elle se différencie de la plupart des phacomatosespar son absence d’origine génétique et de risque de patho-logie maligne associée [114].

Pathogénie

La dissociation topographique observée dans le syn-drome de Sturge-Weber s’explique par l’origine embryogé-nétique commune du dermatome du V1, de la choroïdeoculaire et de la pie-mère : le primordium neural antérieur[115].

Il existe essentiellement deux théories expliquant l’ori-gine de l’angiome pial.

— Il est secondaire à une insuffisance du drainageveineux cortical superficiel, de cause incertaine : il pour-rait s’agir d’un défaut de développement des veinescorticales superficielles ou le résultat d’une thrombose vei-neuse précoce. Cette anomalie survient très tôt dansl’embryogenèse, entre la quatrième et la huitième semainede gestation. Elle a pour conséquence la redistribution duflux sanguin vers les leptopméninges avec formation d’unangiome veineux pial et vers le système veineux profond[114].

— Il existe une persistance primitive d’un plexus vas-culaire primordial, normalement présent entre la quatrièmeet la huitième semaine de gestation, à l’origine de l’angiomepial [116]. Celui-ci constitue un obstacle au drainageveineux superficiel, qui est principalement dirigé vers lesystème veineux profond [12].

Quelle que soit l’origine de l’angiome pial, il est asso-cié à une pauvreté du drainage veineux superficiel et il enrésulte une stase vasculaire avec ischémie chronique ducortex situé en regard de l’angiome [114]. Progressivements’installe une atrophie parenchymateuse, aggravée par lescrises convulsives répétées, ainsi que des calcifications ducortex et de la substance blanche sous-jacente [12]. Laredistribution du flux sanguin vers le système veineuxprofond entraîne une dilatation des veines radiaires et desplexus choroïdes.

Clinique


Le signe d’appel est un angiome plan qui atteinttoujours le territoire cutané de la branche V1 du trijumeau(territoire frontopalpébral supérieur) [117], même s’ilpeut parfois envahir une plus grande aire faciale. Il esthabituellement unilatéral. Son extension cutanée n’est pascorrélée à la taille de l’angiome pial. Il n’est pas constant :


près de 10 % des patients avec une maladie de Sturge-Weber n’ont pas d’angiome facial. Par ailleurs, environ30 % des sujets avec un angiome plan du V1 ont unangiome pial associé [2].


Elles font toute la gravité de la maladie. L’épilepsieest la manifestation clinique la plus fréquente (jusqu’à90 %). Elle peut être focale ou généralisée et débute leplus souvent avant un an [66]. Elle constitue un facteurde mauvais pronostic [118], pouvant justifier d’instaurerun traitement antiépileptique dès le diagnostic posé,avant même la première crise [12]. Les autres manifesta-tions sont : les accès hémiplégiques transitoires de méca-nisme inconnu, un déficit neurologique se constituantprogressivement ou au décours d’une crise convulsive(hémiplégie ou hémiparésie, hémianopsie latérale homo-nyme) et le retard mental dont l’importance dépend de lacomitialité.


De fréquence variable, elles comprennent : angiomechoroïdien, glaucome, buphtalmie et parfois décollementrétinien.

Imagerie

L’IRM est la meilleure méthode pour mettre en évi-dence l’angiome pial, son extension et les lésions associées ;elle est beaucoup plus sensible que la TDM [119], surtoutlors des premiers mois de vie. L’artériographie cérébrale n’estplus indiquée.

ANGIOME PIAL

Sa mise en évidence est essentielle au diagnostic. Il estbien visible sur l’IRM en T1 après injection de gadolinium,sous la forme d’un rehaussement gyriforme épicortical(fig. 24). Sur le scanner, il peut être masqué par les calcifi-cations. Sa distribution lobaire est la suivante : occipitale95 %, pariétale 74 %, temporale 63 % et frontale 47 %[114].

HYPERTROPHIE

ET CALCIFICATION DU PLEXUS CHOROÏDE HOMOLATÉRAL

Sa taille est corrélée à l’extension de l’angiome pial.L’hypertrophie est un signe précoce [120].

RETENTISSEMENT PARENCHYMATEUX,EN REGARD DE L’ANGIOME PIAL

Atrophie cérébrale

Elle est associée à des lésions de gliose du cortex etde la substance blanche et des plages de démyélinisation,sous la forme d’hypersignaux sur les séquences pondé-rées T2 [1]. Après injection de gadolinium, on peut noterdes prises de contraste du parenchyme dues à la rupturede la barrière hémato-encéphalique suite aux phénomènesischémiques [121]. Cette atrophie s’accompagne d’unélargissement du diploé en regard et d’une hyper-pneu-matisation des cavités aériques de la face homolatéralesà la lésion.

Calcifications

Elles sont bien visibles en scanner, d’aspect gyriforme,mais aussi en IRM sur les séquences en écho de gradientpondérées en T2, sous forme d’un vide de signal (fig. 24)[114].

Fig. 24. — Syndrome de Sturge-Weber. IRM cérébrale, coupes axiales en pondération T1 après injection de gadolinium (A), T1 inversion récu-pération (B) et T2* (C) : prise de contraste gyriforme pariéto-occipital droit correspondant à l’angiome pial (flèche blanche), hypertrophie duplexus choroïde homolatéral (tête de flèche) et calcifications parenchymateuses (flèches noires). Atrophie cérébrale associée en regard del’angiome pial.

A B C


DILATATION DES VEINES RADIAIRES

ET DES VEINES SUBÉPENDYMAIRES (fig. 25)

ANOMALIE DE SIGNAL TRANSITOIRE DE LA SUBSTANCE

BLANCHE SUS-TENTORIELLE

Elle apparaît chez les nourrissons, sous forme d’unhypersignal en T1 et d’un hyposignal en T2 dans le territoirede l’angiome [122]. Elle témoigne d’une accélération de lamyélinisation, en rapport avec une hyperperfusion du paren-chyme cérébral durant les premiers mois de vie et avant lasurvenue de la première crise convulsive [123]. Plus l’IRMest réalisée tôt, dans les premières semaines de vie, pluscette asymétrie de signal est visible ; elle disparaît ensuiteprogressivement et de façon complète vers 18 mois.

ANOMALIES DE LA MIGRATION NEURONALE

Elles comprennent : microgyrie, lissencéphalie, pachygy-rie [1, 124].

ANOMALIES OCULAIRES

L’angiome choroïdien se présente sous forme d’unépaississement de la face postérieure du globe oculaire enisosignal en T1, en hypersignal en densité de proton et aprèsinjection de gadolinium [125].

Place de l’imagerie

Tout angiome plan en territoire cutané du V1 chez unnouveau-né doit faire suspecter un syndrome de Sturge-Weber pour lequel il convient de réaliser une IRM cérébralesans et avec injection de gadolinium durant le premier moisde vie ainsi qu’un bilan neurologique et ophtalmologique,sans attendre l’apparition d’autres manifestations cliniques.L’absence d’anomalie à l’IRM en période néonatale n’éli-mine pas formellement le diagnostic et il est conseillé derépéter dans ce cas le bilan neuroradiologique à un an,même si la clinique ne se modifie pas [126].

L’IRM revêt un intérêt pronostique : pour permettre undiagnostic plus précoce, autorisant la mise en place d’untraitement prophylactique de l’épilepsie dont la maîtrise estcapitale dans l’évolution de la maladie ; pour préciser l’exten-

sion de l’angiome pial, le degré d’atrophie cérébrale et lesmodifications de la substance blanche auxquels sont corré-lés le retard mental, le caractère non contrôlé de l’épilepsieet la gravité du déficit moteur [127].

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Fig. 25. — Syndrome de Sturge-Weber.IRM cérébrale, coupes axiale en pondérationDP (A) et coronale en T1 après injection degadolinium (B) : hypertrophie des veinesradiaires et centrales.

A B


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TEST DE FORMATION MÉDICALE CONTINUE

Neuro-imagerie des phacomatoses

S. CARON, G. SOTO-ARES, M. VINCHON, P. DHELLEMMES, J.-P. PRUVO

Qu’avez-vous retenu de cet article ?

Testez si vous avez assimilé les points importants de l’article en répondant à ce questionnaire sous forme de QCM.

1. Concernant la neurofibromatose de type 1, quellessont les propositions exactes ?

A : Le gliome des voies optiques est très souventresponsable d’une baisse de l’acuité visuelle ;

B : Sa prise en charge est essentiellement chirurgicale ;

C : Les foyers d’hypersignal en T2 surviennent surtoutchez l’adulte ;

D : Le pronostic d’un gliome du tronc cérébral est sou-vent favorable ;

E : Les patients atteints de NF 1 bénéficient d’une sur-veillance par IRM cérébrale et médullaire annuelle.

Réponses(s) :

2. À propos de la neurofibromatose de type 2, quellessont les propositions exactes ?

A : La NF 2 est une maladie héréditaire de transmis-sion autosomique dominante dont l’expressionphénotypique est variable entre sujets apparentésou non ;

B : Les schwannomes et les méningiomes se dévelop-pent chez des patients plus jeunes dans la NF 2 quedans les cas sporadiques ;

C : Un schwannome vestibulaire bilatéral fait le dia-gnostic de NF 2 ;

D : Le schwannome se rehausse faiblement après injec-tion de produit de contraste ;

E : La surveillance des patients atteints de NF 2 estessentiellement basée sur l’examen clinique quidétermine l’indication ou non d’examens complé-mentaires.

Réponses(s) :

3. Concernant la sclérose tubéreuse de Bourneville,quelles sont les propositions exactes ?

A : La grande majorité des patients présentent un retardmental ;

B : La prise de contraste d’un nodule sous-épendymaireest le critère le plus fiable d’évolution vers un astro-cytome à cellules géantes ;

C : Les tubers sont des régions de dysplasie corticalefocale et n’évoluent pas après la naissance ;

D : Les anomalies de la substance blanche sont mieuxvisibles avant 6 mois ;

E : Le dépistage de la STB chez les membres de lafamille se fait désormais par des tests génétiques.

Réponses(s) :

4. À propos de la maladie de von Hippel-Lindau,quelles sont les propositions exactes ?

A : Il n’existe pas de manifestations cutanées ;B : L’hémangioblastome du système nerveux central

est une lésion bénigne mais représente la premièrecause de décès chez les patients atteints de VHL ;

C : L’hémangioblastome spinal survient en général defaçon sporadique ;

D : La tumeur du sac endolymphatique apparaît enIRM homogène, en hypersignal T1 et T2.

E : Une surveillance par IRM cérébrale et médullaireest réalisée tous les 2 ans, à partir de l’âge de11 ans.

Réponses(s) :

5. À propos de la maladie de Sturge-Weber, quellessont les propositions exactes ?

A : C’est une maladie héréditaire à transmission auto-somique dominante ;

B : La maîtrise de l’épilepsie constitue un facteur pro-nostic majeur ;

C : En IRM, l’extension de l’angiome pial ne repré-sente pas un élément pronostique, contrairement audegré d’atrophie cérébrale ;

D : Les anomalies de signal transitoire de la substanceblanche apparaissent en hypersignal T1 et hyposi-gnal T2 ;

E : Une IRM cérébrale normale en période néonatalepermet d’éliminer le diagnostic de maladie de Sturge-Weber.

Réponses(s) :

Réponses : p. 298

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