Neuralgia del trigémino, parálisis de bell y otros transtonos

Neuralgia del trigémino, parálisis

de Bell y otros trastornosde los pares craneales

ESTEFANIA MARCIAL ZAVALA

N.trigémino (V par)

Encargado de transmitir la sensación de la piel de cara y mitad anterior de la cabeza a centros superiores

Su componente motor inerva al masetero y al pterigoideo, músculos de la masticación.

Revista de Neurología - REV NEUROL 18ª edición MEDICINA INTERNA PRINCIPIOS DE HARRISON tomo II TEMA 371 PAG 1724-1729

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO (TIC DOLOROSO)

1 o 2 min,

puede ser tan intenso que el individuo gesticule

llamado tic.

en raras ocasiones, por afección de la división

oftálmica del V par.

Otro signo característico es la presencia de zonas "desencadenantes" o gatillo, típicamente en la cara, los labios o la lengua, que originan los ataques; los pacientes pueden indicar que los estímulos táctiles, como lavarse la cara, cepillarse los dientes o quedar expuestos a una corriente de aire, generan dolor intensísimo

paroxismos de dolor intensísimo de los

labios, las encías, los carrillos y el mentón

Un signo esencial de la neuralgia del trigémino es que en la exploración no se identifican signos objetivos de pérdida sensitiva.Revista de Neurología - REV NEUROL 18ª edición MEDICINA INTERNA PRINCIPIOS DE HARRISON tomo II TEMA 371 PAG 1724-1729

Afecta sobre todo a sujetos en etapa media de la vida y

ancianos, y alrededor de 60% de los casos se observa en mujeres.

El comienzo de manera típica es repentino y las crisis tienden a

persistir semanas o meses antes de mostrar remisión espontánea


F i s i o p a t o l o g í a .Generación ectópica de potenciales de acción en fibras aferentes sensibles al dolor, de la raíz del V par craneal, antes que penetren en la cara lateral de la protuberancia

Alteración del nervio causa desmielinizaciónde gruesas fibras mielínicas que por sí mismas no transportan la sensación de dolor

muy a menudo la arteria cerebelosa superior o a veces una vena flexuosa, es el origen de la neuralgia del trigémino en una proporción importante de pacientes

compresión vascular

La compresión de la raíz del nervio

trigémino por un vaso sanguíneo

El combamiento encefálico por el envejecimiento y el mayor espesor de la pared de vasos y su flexuosidad pueden explicar la prevalencia de neuralgia del trigémino en etapas ulteriores de la vida.


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Diferenciarse de otras causas de dolor en cara y cabeza , y del dolor que surge de enfermedades del maxilar inferior, dientes o senos paranasales.

APRENDER

El dolor por jaqueca o cefalea en "brotes" tiende a ser profundo y constante

N D T . genera una sensación transfictiva y superficial

SX DE AGRUPAMIENTO

En la arteritis temporal *Dolor superficial de la cara.

*suele quejarse de mialgias y otros síntomas generalizados*incremento de la velocidad de eritrosedimentación


Neuralgia del trigémino aparece en un adulto joven o es bilateral

esclerosis múltiple

proviene de una placa desmielinizante en la zona de penetración de la raíz del V par en la protuberancia

se identifica en la exploración cuidadosa algún signo de pérdidasensitiva en la cara.

Los casos que son consecuencia de masas patológicas, como aneurismas, neurofibromas o meningiomas, por lo común producensignos objetivos de pérdida sensitiva en la distribución del trigémino


Evaluación por e s t u d i o s d e l a b o r a t o r i o

eritrosedimentación sospecha arteritis temporal

esclerosis múltiple es una posibilidad

ESTUDIOS DE

IMAGEN

N.TRIGEMINO


NEURALGIA DEL TRIGÉMINO carbamazepina resulla eficaz en casi 50 a 75%

una sola dosis de 100 mg con

la comida

aumentándose de maneraprogresiva en 100 mg/día cada uno o dos días

Los efectos adversos más importantes son mareo,inestabilidad,sedación y, en raras ocasiones,agranulocitosis.

Las dosis superiores a 1 200 mg/día

no resultan más eficaces

precisa una dosis de sostén de 200mg cuatro veces al día

hasta que se consiga un alivio notable (>50%) del dolor

CONTINUA JAJAAJAJA


fenilhidantoína (fenitoína), 300 a

400 mg/día

Baclofén solo o con la

carbamazepina

dosis inicial es de 5 a 10 mg3 veces al día que se incrementa según sea necesario hasta llegar a 20 mg 4 veces al día.


tratamiento quirúrgico

rizotomía térmica por radiofrecuencia

provoca una lesión por calor en el ganglio de Gasser oen el propio nervio trigémino,

consigue mejorías en más de 95% de los pacientes; sin embargo

Estos procedimientos causan entumecimiento parcial de la cara, a veces con disestesias desagradables.

La debilidad del masetero (mandibular) es otra complicación potencial, sobre todo después de procedimientos bilaterales.

Cuando se usa para la neuralgia de la primera rama del trigémino, también existe

el riesgo de desnervación corneal, con queratitis secundaria


También se utiliza la radiocirugía con bisturí gamma en el tratamiento y alcanza el alivio completo del dolor en más de dos tercios de los pacientes; a menudo la respuesta es duradera.


Descompresión microvascular

El índice de eficacia de tal técnica es mayor de 70% y hay una cifra pequeña de reaparición del dolor en quienes reaccionan a dicha técnica; en un pequeño número de casos se observa lesión perioperatoria del VIII o VII par o del cerebelo.


NEUROPATÍA DEL

TRIGÉMINO

Hay varios trastornos que pueden afectar al nervio trigémino


• La mayor parte de ellos provoca pérdida de sensibilidad en la cara o debilidad en los músculos mandibulares.

La desviación de la mandíbula al abrir la boca indica debilidad de los músculos pterigoideos del mismo lado hacia el cual se desvía la mandíbula.

síndrome de Sjógren o de alguna conjuntivopatía como el lupus eritematoso generalizado, la esclerodermia o la enfermedad mixta de tejido conjuntivo.

infecciosas hay que pensar en herpes zoster y

lepra

Los tumores de la fosa craneal media (meningiomas), del nervio trigémino (schwannomas) o de la base del cráneo (metástasis) pueden producir una combinación de signos motores y sensitivos

Las lesiones del seno cavernoso pueden afectara la primera y segunda ramas del nervio trigémino, y las lesiones de la hendidura esfenoidal pueden afectar a la primera rama (oftálmica)

La anestesiacorneal que se produce incrementa el riesgo de ulceración de la córnea(neuroqueratitis).


Una pérdida de sensibilidad sobre la barbilla (neuropatía mentoniana) puede ser la única manifestación de

un cáncer diseminado.

cursa con sensación de acorchamiento, parestesias (a veces bilaterales), y pérdida de sensibilidad en el territorio del nervio trigémino, pero sin debilidad de la mandíbula. La norma es la recuperación gradual.

NTI

Un síntoma del tétanos es el espasmo tónico de los músculos de la masticación, conocido como trismo o puede aparecer en individuos que reciben fenotiazinas, dibenzotiazina o tiodifenilamina .


PARÁLISIS DE BELL

25 casos por 100 000 personas al año o en promedio una de 60 personas durante toda la vida.

Brusco y alcanza su nivel máximo de debilida pasando las 48 hrs.

• Dolor detrás del oído• Pérdida unilateral de la sensibilidad

gustativa e hiperacusia.• En algunos casos se observa una ligera

linfocitosis en el líquido cefalorraquídeo.

La resonancia magnética puede poner de manifiesto un aumento de tamaño y un refuerzo uniforme del ganglio geniculado y del nervio facial y, en algunos casos, atrapamiento del nervio hinchado dentro del hueso temporal.


Alrededor de 80%de los pacientes se recupera al cabo de unas cuantas semanas o meses

La presenciade una parálisis incompleta en la primera semana es el signo pronósticomás favorable.


fisiopatologiaacompaña a la presencia del DNA del virus de herpes simple tipo 1 en el líquido endoneural y el músculo auricular posterior

Reactivación del virus en el ganglio geniculado pudiera ser la causa del trastorno

receptores de la vacuna intranasal desactivadapara influenza

hipótesis

Enterotoxina de Escherichia coli usada como coadyuvante o a la reactivación del virus latente.


Diagnóstico diferencial

La enfermedad de Lyme

parálisis facial unilateral o bilateral

10% o más de los casos de parálisis facial se deban a la infección con Borrelia burgdorferidiagnóstico

diferencial de la parálisis de

Bell síndrome de Ramsay- Hunt

causado por la reactivación de herpes zoster en el ganglio geniculado

Sarcoidosis y síndrome de

Guillain-Barrébilateral

Lepra ,afecta con frecuencia al nervio facial, y también puede haber neuropatía facial en la diabetes mellitus, enfermedades del tejido conectivo, incluido el síndrome de Sjogren, y en la amiloidosis. .síndrome de Melkersson-Rosenthal-----edema facial (sobre todo labial)


Todas estas formas de parálisis facial periférica

o nuclear deben diferenciarse de la

forma supranuclear

los músculos frontal y orbicular del ojo se afectan con menos

intensidad

músculos faciales superiores están

inervados por vías corticobulbares

procedentes de ambas cortezas motoras

En las lesiones supranucleares puede haber una disociación

entre los movimientos faciales voluntarios y los emocionales, y

con frecuencia se asocia un cierto grado de parálisis del

brazo y de la pierna, o es posible que haya un cuadro afásico (en

las lesiones del hemisferio dominante). Revista de Neurología - REV NEUROL

18ª edición MEDICINA INTERNA PRINCIPIOS DE HARRISON tomo II TEMA 371 PAG 1724-1729

Evaluación d e l a b o r a t o r i o . • Por lo general, el diagnóstico de parálisis de Bell puede establecerse

clínicamente en aquellos pacientes con:

• 1) presentación típica• 2) ausencia de factores de riesgo y de síntomas previos de otras

causas de parálisis facial• 3) ausencia de lesiones cutáneas de herpes zoster en el conducto

auditivo externo • 4) una exploración neurológica, con excepción del nervio facial.


• indicados la medición de ESR, • prueba para diabetes mellitus, • título de Lyme, • estudios de enzima convertidora de angiotensina • imágenes torácicas para descartar sarcoidosis, • una punción lumbar en caso de posible síndrome de

Guillain-Barré

Muestra inflamación e intensificación del nervio facial en la parálisis de Bell idiopática

resonancia magnética (MRI).


El tratamiento sintomático incluye:

1) la oclusión del ojo durante el sueño para impedir que se seque la córnea,

2) el masaje de los músculos debilitados.

prednisona en dosis de 60 a 80 mg/día durante los cinco primerosdías, disminuyendo luego la dosis durante los cinco días siguientes.

aciclovir (400 mg cinco veces al día por

10 días)

valaciclovir(dosis usual 1 000 mg/día por cinco a siete días)


OTROS TRASTORNOS

MOTORES DE LA CARA

espasmo hemifacial

Contracciones involuntarias, irregulares e indoloras de la mitad de la cara.

Los casos leves pueden tratarse con carbamazepina, gabapentina o, si estos fármacos fallan, con baclofén.

secuela de parálisis de

Bell

una lesión irritativa del nervio facial (como un neurinoma estatoacústico, una arteria

aberrante que comprima el nervio o un aneurisma del tronco

basilar).

Las inyecciones localesde toxina botulínica en los músculos afectados alivialos espasmos durante tres a cuatro meses y las inyecciones pueden repetirse.

Los casos rebeldes causadospor compresión vascular suelen mejorar con ladescompresión quirúrgica del nervio facial.


blefaroespasmoEs el espasmo recurrente involuntario de ambos párpados que se observa en ancianos como fenómeno aislado, o con grados variables de espasmo de otros músculos de la cara

inyección local de toxina botulínica en el músculoorbicular de los párpados


miocimia facialdenota los sacudimientos finos de los músculos de la cara; puede ser causada por esclerosis múltiple o surgir después del síndrome de Guillain-Barré

hemiatrofia facial

afecta principalmente a las mujeres y se caracterizapor la desaparición del tejido adiposo en la dermis y tejido celular subcutáneo de un lado de la cara.


C-adolescencia o en los primeros años de la edad adulta y tiene un carácter lentamente progresivo.

En sus etapas más avanzadas, el lado afectado de la cara aparece demacrado, la piel es delgada, arrugada y de

coloración más bien oscura.

El vello facial puede aparecer blanquecino, se desprende con facilidad y las glándulas sebáceas se atrofian.

Puede haber compromiso bilateral.

En algunos casos, la causa puede ser una forma limitada de esclerosis sistémica (esclerodermia).

No existe otro tratamiento más que el trasplante de piel y grasa subcutánea con fines estéticos.


TRASTORNOS DE OTROS PARES CRANEALES

PARÁLISIS DE LOS MÚSCULOS DE LA LENGUAEl nervio hipogloso (XII par

craneal) inerva a los músculos ipsolaterales dela lengua.

Las lesiones de las meninges básales y de los huesos occipitales (platibasia, invaginación de los cóndilos occipitales, enfermedad de Paget) pueden comprimir al nervio en su trayecto extramedular, o en el conducto hipogloso.

Se producen a veces lesiones aisladas de causa desconocida.

Semanas o meses después de la lesión del nervio, lalengua presenta atrofia y fasciculaciones.

El núcleo del nervio y los axones que de él salen pueden verse afectados por lesiones intramedulares, como tumores, poliomielitis o, más a menudo, por enfermedad de la neurona motora.


PARÁLISIS DE VARIOS PARES CRANEALES

La afección de múltiples pares craneales fuera del tallo encefálico suele ser resultado de diabetes o traumatismo

Herpes zoster, causas infecciosas y no infecciosas de meningitis (en particular carcinomatosas)enfermedades granulomatosas como la granulomatosis de Wegener, enfermedad de Behcet, aneurismas sacciformes en fase de agrandamiento o tumores.

infecciones localizadas

Entre estos últimos, los cánceres nasofaríngeos,los linfomas, neurofibromas, meningiomas, cordomas, colesteatomas, carcinomas y sarcomas afectan a la sucesión de los pares craneales más bajos.


El síndrome del seno cavernoso

Es un cuadro característico y a menudo fatal.

• Dolor orbitario o facial• Edema de la órbita y quemosis por

oclusión de las venas oftálmicas• Fiebre• Neuropatía oculomotora que afecta el III,

IV y VI pares craneales• Neuropatía del trigémino que abarca las

ramas oftálmica (Vj) y a veces la maxilarsuperior (V2 ) de dicho nervio.

trombosis del seno cavernoso ----infección por celulitis orbitaria (a menudo por Staphylococcus aureus).

Infecciones de piel o sinusitis (en particular por mucormicosis en los diabéticos);

aneurisma de la arteria carótida, una fístula carotidocavernosa (puede haber soplo orbitario), meningioma, carcinoma nasofaríngeo,

Otros tumores o un trastorno granulomatoso idiopático (síndrome de Tolosa-Hunt).


Los dos senos cavernosos se comunican directamente a través de conductos intercavernosos, de suerte que el ataque de una mitad puede extenderse a la contraria y el cuadro ser bilateral.

antibióticos de amplio espectro, el drenaje de cualesquieracavidades con abscesos y la identificación del microorganismo patógeno.

El síndrome de Tolosa-Hunt suele mejorar con los glucocorticoides.

prednisona oral (60 mg/día) se continúa

varias semanas

El síndrome comprende dolor facial terebrante,seguido de parálisis de nervios motores craneales.

El síndrome suele mejorar con glucocorticoides.


Bibliografia

Revista de Neurología - REV NEUROL

18ª edición MEDICINA INTERNA PRINCIPIOS DE HARRISON tomo II TEMA 371 PAG 1724-1729

http://www.scielo.org.mx

http://www.scielo.org.mx/

http://www.scielo.org.mx/

Neuralgia del trigémino, parálisis de bell y otros transtonos

Science

Transcript of Neuralgia del trigémino, parálisis de bell y otros transtonos