República Bolivariana de VenezuelaHospital “Dr. Rafael González Plaza”

Insalud

Valencia, 19 de Mayo del 2011

Dra. Isaura Sirit

DefinicionesDefiniciones

Neumonía adquirida en el hospital:Desarrollo de Neumonía después de las 48 horas de ingreso al hospital.

Neumonía asociada a ventilación mecánica:Desarrrollo de neumonía posterior a 48 horas de intubación y ventilación mecánica

Neumonía Nosocomial (NN)

Figueredo A, Fuentes Z, Padrón L,Martínez J, Arteta F, (2008). Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales (nn). SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TORAX (SOVETORAX)

Neumonía asociada a cuidados médicos

DefinicionesDefiniciones

Corresponde a aquellas neumonías adquiridas en centros de atención médica de enfermedades crónicas, centros de cuidados a ancianos, centros de diálisis, albergues para pacientes con cáncer, supresión imnune, etc.

Figueredo A, Fuentes Z, Padrón L,Martínez J, Arteta F, (2008). Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales (nn). SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TORAX (SOVETORAX)

Aspectos importantes:• La NN corresponde a la segunda

causa más común de infección intrahospitalaria

• La NAVM corresponde a 25% de todas las infecciones en UCI

DefinicionesDefiniciones

Torres A, Ferrer M, Badia J (2010). Treatment Guidelines and Outcomes of Hospital-Acquired and Ventilator-Associated Pneumonia, Pneumology Department, Clinic Institute of Thorax, Hospital Clinic of Barcelona, Institut d’Investigacions Biomédiques August Pi i Sunyer, University of Barcelona, Ciber de Enfermedades Respiratorias, Barcelona, Spain. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S48–S53

Temprana:Temprana: los trabajos consideran tiempos que varían entre < 4 días a < 7 días. Patógenos asociados S. pneumoniae, H. influenzae, SAMS

Tardía:Tardía: se desarrolla después de 5 a 7 días. Patógenos hospitalarios P. aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacteriaceae, SAMR

ClasificaciónClasificación

GUIAS DE NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA (NIH)– ADULTOS 2008. Basadas en el Consenso Argentino de NIH intersociedades (1) Asociación Argentina de Medicina Respiratoria; (2) Sociedad Argentina de Infectolgía; (3) Sociedad Argentina de Terapia Intensiva; (4) Sociedad Argentina de Bacteriología. Disponible en HTTP: http://www4.neuquen.gov.ar/salud/images/medicamentos/guia9.pdf

Etiología polimicrobiana en 40% de las NN

• Presencia de un infiltrado de nueva aparición en la Rx de tórax

• Fiebre o hipotermia• Secreciones traqueobronquiales

purulentas, o leucocitosis

CriteriosCriterios

Figueredo A, Fuentes Z, Padrón L,Martínez J, Arteta F, (2008). Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales (nn). SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TORAX (SOVETORAX)

CriteriosCriteriosNeumonía definitiva

***a) evidencia radiológica (TAC) de absceso pulmonar con cultivo + del absceso mediante PTAb) estudio AP de pulmón, obtenido por Bx y/o necropsia compatible con neumonía (absceso o área de consolidación PMN, con cultivo cuantitativo + del parénquima pulmonar (> 104 patógenos x g de tejido pulmonar)

Neumonía probable***

a) Cultivo cuantitativo + de una muestra de secreciones del TRI, obtenida mediante* CBCT, LBA y LBA protegidob) hemocultivo + sin relación con otro foco, obtenido dentro de las 48 h (antes o después) de la obtención de muestras respiratorias. **c) cultivo del líquido pleural + en ausencia de instrumentalización pleural previa. **d) histopatología compatible con neumonía definitiva y cultivo cuantitativo del parénquima pulmonar < 104 microorganismos/g de tejidopulmonar.

Luna C, Monteverde A, Rodríguez A, Apezteguía C, Zabert G, Ilutovich S & Col, (2005). Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en compun por diferentes especialistas. Recomendaciones ALAT. Arch Bronconeumol. 2005;41(8):439-56

CPIS: Clinical Pulmonary CPIS: Clinical Pulmonary Infection ScoreInfection Score

APACHE IIAPACHE II

•Factores dependientes del huésped. •Aspiración del contenido orofaríngeo o gástrico. Colonización orofaríngea y traqueal desde tubos endotraqueales y sondas nasogástricas.

•Transmisión aérea o a través de equipos de terapia respiratoria.

•Diseminación hematógena a partir de un foco extra-pulmonar.

•Traslocación de bacterias gastrointestinales.

PatogénesisPatogénesis

Figueredo A, Fuentes Z, Padrón L,Martínez J, Arteta F, (2008). Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales (nn). SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TORAX (SOVETORAX)

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

a.- Inherentes al huésped• Edad > 60 años.• Severidad de la enfermedad de base.Severidad de la enfermedad de base.• EPOC.• Coma, alteración de la conciencia.• Quemaduras, trauma.• Albúmina sérica menor de 2,2 gr %• SRDA.• Falla orgánico múltiple.• Aspiración de grandes volúmenes de contenido

gástrico.• Sinusitis.

Figueredo A, Fuentes Z, Padrón L,Martínez J, Arteta F, (2008). Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales (nn). SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TORAX (SOVETORAX)

Luna C, Monteverde A, Rodríguez A, Apezteguía C, Zabert G, Ilutovich S & Col, (2005). Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en compun por diferentes especialistas. Recomendaciones ALAT. Arch Bronconeumol. 2005;41(8):439-56

Factores de RiesgoFactores de Riesgob.- Inherentes a procedimientos• Antiácidos y bloqueadores H2.• Agentes miorrelajantes y sedación IV continua.• Sonda nasogástrica.•Posición supina.•Transfusión de más de 4 unidades de hemoderivados.• Ventilación mecánica de más de 2 días, uso de PEEP.• Cambios frecuentes de circuitos del ventilador.• Re-intubación.• Monitoreo de presión intracraneana.•Trasporte fuera de la UCI.• Uso previo de antibióticos.Uso previo de antibióticos.• • Estancia hospitalaria prolongada.Estancia hospitalaria prolongada.• Cirugía torácica o abdominal alta *

Figueredo A, Fuentes Z, Padrón L,Martínez J, Arteta F, (2008). Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales (nn). SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TORAX (SOVETORAX)

Luna C, Monteverde A, Rodríguez A, Apezteguía C, Zabert G, Ilutovich S & Col, (2005). Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en compun por diferentes especialistas. Recomendaciones ALAT. Arch Bronconeumol. 2005;41(8):439-56

• VM prolongada (< 4 a 7 días)• Uso previo de ATB

FR para NN por microorganismos FR para NN por microorganismos multirresistentesmultirresistentes

AcinetobacterNeurocirugía, SDRA

PseudomonaUso de metronidazol

y EPOC

SAMRTraumatismo craneal y

uso de esteroides

Luna C, Monteverde A, Rodríguez A, Apezteguía C, Zabert G, Ilutovich S & Col, (2005). Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en compun por diferentes especialistas. Recomendaciones ALAT. Arch Bronconeumol. 2005;41(8):439-56

Factor PronósticoFactor Pronóstico

Disminución de la mortalidad

Menores complicaciones

Menos casosde shock séptico

Menos casosde hemorragia

digestiva

TEMPTEMP

Torres A, Ferrer M, Badia J (2010). Treatment Guidelines and Outcomes of Hospital-Acquired and Ventilator-Associated Pneumonia, Pneumology Department, Clinic Institute of Thorax, Hospital Clinic of Barcelona, Institut d’Investigacions Biomédiques August Pi i Sunyer, University of Barcelona, Ciber de Enfermedades Respiratorias, Barcelona, Spain. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S48–S53

• Frecuencia respiratoria mayor de 30/min.• IR con necesidad de ventilación mecánica, relación PaO2/FIO2 menor de 250 o de una FIO2 > 35% para mantener Sat. O2>90%.

• Progresión radiológica rápida de un infiltrado: >50% en 48 horas, neumonía multilobar o cavitación de un infiltrado previo.

• Evidencia de sepsis severa con hipotensión y/o disfunción de algún órgano:

• Shock: Pa sistólica <90 mmHg. o diastólica < 60 mmHg.• Necesidad de drogas vasopresoras por mas de 4 horas.• Diuresis < 20cc/h o <80cc en 4 horas sin otra

explicación.• Insuficiencia renal aguda que requiere diálisis.

Criterios de SeveridadCriterios de Severidad

Figueredo A, Fuentes Z, Padrón L,Martínez J, Arteta F, (2008). Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales (nn). SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TORAX (SOVETORAX)

Grupos de pacientes según neumonía Grupos de pacientes según neumonía y patógenos asociadosy patógenos asociados

Entidad Clasificación Datos Diagnósticos Patógenos

NN Grupo 1 Sin factores de riesgo para resistencia y presentación leve a moderada

S. pneumoniaeStreptococcus H. influenzaeEnterobacterE. coliKlebsiella Proteus Serratia marcescensSAMS

Grupo 2 Factores de riesgo para resistencia y presentación leve a moderada

Gérmenes anteriores +SAMRP. aeruginosa

Grupo 3 Factores de riesgo para resistencia y presentación severa

Gérmenes anteriores +SAMRP. aeruginosaLegionella

NAVM Grupo 4 Sin factores de riesgo para resistencia y presentación leve a moderada

S. pneumoniaeStreptococcus H. influenzaeEnterobacterE. coliKlebsiella Proteus Serratia marcescensSAMS

Grupo 5 Factores de riesgo para resistencia y/o presentación severa

Gérmenes anteriores +SAMRP. aeruginosaLegionellaAcinetobacterS. maltophilia

Rotstein C, Evans G, Born A, et al. (2008). Clinical practice guidelines for hospital-adquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53

TratamientoTratamiento

Torres A, Ferrer M, Badia J (2010). Treatment Guidelines and Outcomes of Hospital-Acquired and Ventilator-Associated Pneumonia, Pneumology Department, Clinic Institute of Thorax, Hospital Clinic of Barcelona, Institut d’Investigacions Biomédiques August Pi i Sunyer, University of Barcelona, Ciber de Enfermedades Respiratorias, Barcelona, Spain. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S48–S53

TratamientoTratamiento

Torres A, Ferrer M, Badia J (2010). Treatment Guidelines and Outcomes of Hospital-Acquired and Ventilator-Associated Pneumonia, Pneumology Department, Clinic Institute of Thorax, Hospital Clinic of Barcelona, Institut d’Investigacions Biomédiques August Pi i Sunyer, University of Barcelona, Ciber de Enfermedades Respiratorias, Barcelona, Spain. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S48–S53

TratamientoTratamiento

TratamientoTratamiento

Rotstein C, Evans G, Born A, et al. (2008). Clinical practice guidelines for hospital-adquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53

Tratamiento empíricoConsiderar:

• flora bacteriana propia del hospital• antibioterapia previa• factores inherentes del huésped • grado de resistencia de los gérmenes• neumonía polimicrobiana

TratamientoTratamiento

Recomendaciones:• Cada hospital debería tener su

patrón de ATB según la sensibilidad documentada

• Es apropiado una ATB de 7 a 8 días en px respondedores, excepto en infecciones por gérmenes no fermentadores de lactosa

TratamientoTratamiento

Rotstein C, Evans G, Born A, et al. (2008). Clinical practice guidelines for hospital-adquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53

Recomendaciones:• Cuando no hay alternativas

adecuadas para infecciones por P. aeruginosa o A. baumanii es razonable el uso de Colistin

• La ATB inhalada puede emplearse como coadyuvante en el tratamiento de infecciones por bacterias Gram – MDR en px no respondedores

TratamientoTratamiento

Rotstein C, Evans G, Born A, et al. (2008). Clinical practice guidelines for hospital-adquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53

Grupo 1

Rotstein C, Evans G, Born A, et al. (2008). Clinical practice guidelines for hospital-adquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53

Grupo 2

Grupo 3

Grupo 4

Grupo 5

• Soporte hemodinámico– Catéter venoso central– Medida contínua de la fracción de eyección– Saturometría contínua

• Soporte ventilatorio• Inmuno modulación con PCR• Fluidoterapia conservadora• Soporte nutricional

Tratamiento no ATBTratamiento no ATB

Rotstein C, Evans G, Born A, et al. (2008). Clinical practice guidelines for hospital-adquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53

• Educación• Vigilancia epidemiológica• Personal de salud• Estrategias para evitar la IET o la VM• Destete oportuno• Lavado de manos• Uso de guantes y ropa protectora

Prevención y Reducción de RiesgoPrevención y Reducción de Riesgo

Luna C, Monteverde A, Rodríguez A, Apezteguía C, Zabert G, Ilutovich S & Col, (2005). Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en compun por diferentes especialistas. Recomendaciones ALAT. Arch Bronconeumol. 2005;41(8):439-56

• Prevención de la broncoaspiración• Alimentación enteral• Prevención de la

contaminación/aspiración de secreciones del circuito ventilatorio o sus interfases

• Cuidados de los circuitos externos• Fluidos para el humidificador• Aspiración de secreciones respiratorias

Prevención y Reducción de RiesgoPrevención y Reducción de Riesgo

Luna C, Monteverde A, Rodríguez A, Apezteguía C, Zabert G, Ilutovich S & Col, (2005). Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en compun por diferentes especialistas. Recomendaciones ALAT. Arch Bronconeumol. 2005;41(8):439-56

El verdadero amigo es

aquél que está a tu

lado cuando preferiría estar en

otra parte.

GRACIAS!!