NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CON...

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HOSPITAL DOCENTE CLÍNICO QUIRÚRGICO “10 DE OCTUBRE” NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CON INTUBACIÓN Y VENTILACIÓN MECÁNICA: 10 AÑOS DE TRABAJO. AUTORES: DR. MARIO A. HERRERA GARCÍA * DR. WILLIAM SÁNCHEZ GARCÍA * DR. JULIÁN MOREJÓN CHÁVEZ ** DR. LUIS A. PICHS GARCÍA*** DR. RAÚL FIDEL ROBLES LOZANO **** * Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos del Adulto. Profesor Instructor de Medicina Interna. ** Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos del Adulto. *** Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos del Adulto. Profesor Auxiliar de Medicina Interna. Jefe Departamento Cuadros del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. **** Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Verticalizado en Cuidados Intensivos del Adulto. Avenida 10 de Octubre, Esquina a Vía Blanca. Municipio Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba. e-mail: [email protected] INTRODUCCIÓN: Se define Sepsis Nosocomial como aquella infección que se desarrolla en un hospital o es producida por microorganismos adquiridos durante la hospitalización. A efectos prácticos se considera SN a la que aparece con posterioridad a las 48 horas del ingreso del paciente. (1-4) El avance de la tecnología de la medicina ha permitido el progreso en el cuidado del paciente crítico y con ello la proliferación de las UCI, junto con los beneficios para la asistencia de los pacientes que estos centros especializados han aportado inciden ciertos riesgos, sobre todo los de producir una concentración de pacientes altamente susceptibles que presentan un mayor riesgo de adquirir una SN; estas infecciones adquiridas en UCI representan una parte importante en el contexto de las SN en general y condicionan un incremento notable en la mortalidad y en costos.(1,3,5-7) La tasa de infección depende de cada unidad, de los pacientes que acoge, de sus procedimientos, de la antibióticoterapia empleada y de la flora hospitalaria propia. (1,5,7) La SN en UCI difiere también en cuanto a la localización con respecto al resto del hospital; en el estudio EPIC británico la causa más frecuente fue la Neumonía Nosocomial (NN), Infecciones del tracto urinario (ITU) y la sepsis asociada a la cánula endovenosa; los estudios EPICANT y EPINE, ambos catalanes, coinciden con estos resultados. En Cuba los estudios consultados muestran a la sepsis asociada a la cánula endovenosa, NN, y sepsis quirúrgica como las más frecuentemente halladas. Se resume que 1 de cada 4 enfermos que ingresan en UCI va a desarrollar una SN preferentemente respiratoria. (4,8) La era de la quimioterapia tiene ahora más de 50 años, estos han venido marcados por el continuo desarrollo e introducción de nuevos y potentes antimicrobianos de los

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HOSPITAL DOCENTE CLÍNICO QUIRÚRGICO “10 DE OCTUBRE”

NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CON INTUBACIÓN Y VENTILACIÓN MECÁNICA: 10 AÑOS DE TRABAJO.

AUTORES:

DR. MARIO A. HERRERA GARCÍA * DR. WILLIAM SÁNCHEZ GARCÍA * DR. JULIÁN MOREJÓN CHÁVEZ **

DR. LUIS A. PICHS GARCÍA*** DR. RAÚL FIDEL ROBLES LOZANO ****

* Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos del Adulto. Profesor Instructor de Medicina Interna. ** Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos del Adulto. *** Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos del Adulto. Profesor Auxiliar de Medicina Interna. Jefe Departamento Cuadros del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. **** Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Verticalizado en Cuidados Intensivos del Adulto.

Avenida 10 de Octubre, Esquina a Vía Blanca. Municipio Cerro, Ciudad de La

Habana, Cuba. e-mail: [email protected]

INTRODUCCIÓN: Se define Sepsis Nosocomial como aquella infección que se desarrolla en un hospital o es producida por microorganismos adquiridos durante la hospitalización. A efectos prácticos se considera SN a la que aparece con posterioridad a las 48 horas del ingreso del paciente. (1-4) El avance de la tecnología de la medicina ha permitido el progreso en el cuidado del paciente crítico y con ello la proliferación de las UCI, junto con los beneficios para la asistencia de los pacientes que estos centros especializados han aportado inciden ciertos riesgos, sobre todo los de producir una concentración de pacientes altamente susceptibles que presentan un mayor riesgo de adquirir una SN; estas infecciones adquiridas en UCI representan una parte importante en el contexto de las SN en general y condicionan un incremento notable en la mortalidad y en costos.(1,3,5-7) La tasa de infección depende de cada unidad, de los pacientes que acoge, de sus procedimientos, de la antibióticoterapia empleada y de la flora hospitalaria propia. (1,5,7) La SN en UCI difiere también en cuanto a la localización con respecto al resto del hospital; en el estudio EPIC británico la causa más frecuente fue la Neumonía Nosocomial (NN), Infecciones del tracto urinario (ITU) y la sepsis asociada a la cánula endovenosa; los estudios EPICANT y EPINE, ambos catalanes, coinciden con estos resultados. En Cuba los estudios consultados muestran a la sepsis asociada a la cánula endovenosa, NN, y sepsis quirúrgica como las más frecuentemente halladas. Se resume que 1 de cada 4 enfermos que ingresan en UCI va a desarrollar una SN preferentemente respiratoria. (4,8) La era de la quimioterapia tiene ahora más de 50 años, estos han venido marcados por el continuo desarrollo e introducción de nuevos y potentes antimicrobianos de los

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cuales no disponía el clínico hasta hace poco tiempo; también durante similar etapa se han producido variaciones en el carácter de las SN, en un inicio éstas eran sinónimo de sepsis por Gram positivos (Estreptococos beta-hemolíticos y estafilococos) hasta finales de la década de 1960 donde fueron sustituidos por los bacilos entéricos Gram negativos (enterococos) y hongos; en la última década sin embargo se ha visto que las SN por gérmenes Gram negativos y positivos dependen de cada UCI en particular siendo no obstante los primeros los más frecuentes. (5,9-11) Si bien puede hablarse de una era antibiótica en la actualidad estamos presenciando una etapa de resistencia a los antibióticos cada vez más creciente. El costo de crear un nuevo antimicrobiano (200 000 000 de dólares) desde el descubrimiento, experimentación, ensayos de laboratorio, pruebas clínicas, industrialización y mercado así como la aparición cada vez más frecuente de resistencia a los mismos por parte de los gérmenes hace necesario el pesquizaje, estudio, conocimiento, prevención y vigilancia de las SN. (12-16) La NN ocupa el tercer lugar dentro de la Sepsis Nosocomial (SN) aunque en los servicios de Medicina Intensiva acostumbran a ser las infecciones más frecuentes, esta SN se asocia a un gran incremento de la mortalidad, prolongación del período de ventilación mecánica, alargamiento de la estancia en el hospital y aumento de los costos. Estudios recientes a nivel mundial afirman que la incidencia de NN varía ampliamente desde el 0.5% en los enfermos coronarios no complicados hasta el 63% en los enfermos diagnosticados de SDRA. (8-10) El esquema etiopatogénico de la NN actualmente aceptado es el siguiente(1,5,8-10): Colonización Colonización Inhalaciones Orofaríngea Gástrica aerosoles contaminados Aspiración Bacteriemia Defensas pulmonares alteradas Translocación NEUMONÍA MATERIAL Y MÉTODO: Para la realización de esta investigación se tomaron los pacientes ingresados en la UCI del HDCQ”10 de Octubre” durante el periodo transcurrido desde el 1 de enero de 1994 al 1 de enero de 2004; que durante su ingreso requirieron de intubación y ventilación mecánica, y que en el curso de su evolución desarrollaron Neumonía Nosocomial; los criterios diagnósticos tomados para diagnosticar la misma fueron (1,4,8): Examen clínico. Imagen radiológica de condensación inflamatoria. Elementos humorales de sepsis. Secreciones provenientes del árbol bronquial a través de las maniobras de

aspiración, purulentas o que ofrecieran cambios en sus características.

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Ausencia de signos de infección en las primeras 48 horas del ingreso. Los resultados obtenidos se expresaron en tablas. RESULTADOS:

Tabla # 1. Correlación de casos con SN, NN y número total de pacientes

ingresados en UCI.

AÑOS

Pacientes

Ingresados en UCI

Pacientes con

SN

Pacientes con N.N.

# %* # % **

1994 256 37 14.4 10 27

1995 302 60 19.8 18 18.2

1996 342 67 19.5 17 17.2

1997 361 65 18 18 18.2

1998 393 78 19.8 20 20.2

1999 371 67 18 26 26.2

2000 456 81 17.7 21 25.9

2001 422 74 17.5 17 22.9

2002 393 84 21.3 19 22.6

2003 439 90 20.5 21 23.3

TOTAL 3735 703

18.8

187 26.6

* Los porcientos fueron obtenidos con respecto al número total de ingresos. ** Los porcientos fueron obtenidos con respecto al número total de pacientes

con S.N.

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Tabla # 2. Relación por años de los pacientes con intubación y ventilación mecánica que desarrollaron NN.

Desarrollo

de N.N.

Años

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

# % # % # % # % # % # % # % # % # % # %*

No Sepsis 18 64.3

31 63.2

30 63.8

54 75 49 71.1

51 66.2

122

85.4

102

85.7

122

86.5

116

84.7

Sepsis Respiratoria

10 35.7

18 36.8

17 36.2

18 25 20 28.9

26 33.8

21 14.6

17 14.3

19 13.4

21 15.3

TOTAL 28 100

49 100

47 100

72 100

69 100

77 100

143

100

119

100

141

100

137

100

* Los porcientos fueron obtenidos con respecto al total de cada columna.

Tabla # 3. Resultados del cultivo bacteriológico de los pacientes con N.N.

Tipo De

Germen

Años

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

# % # % # % # % # % # % # % # % # % # %*

Enterobacter 2 20 3 16.7

2 11.8

2 11.1

2 10 3 11.5

4 19 4 23.6

3 15.8

2 9.5

Pseudomona sp 1 10 1 5.5

1 5.8

1 3.9

2 9.5

3 17.6

1 5.2

3 14.2

Pseudomona aeruginosa

2 20 2 11.1

3 17.8

2 11.1

3 15 3 11.5

3 14.3

4 21 2 9.5

Citrobacter freundii 1 5.8

1 5.5

1 3.9

1 4.8

1 5.9

1 4.8

Serratia 1 5.5

1 5.5

2 10 1 5.9

1 5.2

E. Coli

2 20 2 11.1

2 11.8

4 22.4

4 20 4 15.3

2 9.5

1 5.9

2 10.6

2 9.5

Providencia 1 5.8

1 5 1 4.8

1 4.8

Stafilococo coagulasa +

1 10 1

5.5

2 11.8

3 16.7

3 15 4 15.3

2 9.5

1 5.9

2 10.6

3 14.3

Klebsiella 1 5.5

1 5.5

1 3.9

1 5.2

Proteus 1 5.8

1 3.9

1 4.8

1 4.8

No crecimiento bacteriano

1 10 4 22.4

2 11.8

1 5.5

3 15 5 19.3

3 14.3

3 17.6

3 15.8

3 14.3

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No cultivo 1 10 3 16.7

2 11.8

3 16.7

2 10 3 11.5

2 9.5

3 17.6

2 10.6

3 14.3

TOTAL

10

100

18

100

17 100

18 100

20 100

26 100

21 100

17 100

19 100

21 100

* Los porcientos fueron obtenidos con respecto al total de cada columna.

Tabla # 4. Efectividad/ Fracaso del tratamiento antimicrobiano en los pacientes

con N.N.

Tratamiento Antimicrobiano

Años

1994 1995 1996 1997 1998

E F E F E F E F E F

Penicilina + aminoglucósido

3 3

Ceftazidima 1 1 2

Cefotaxima 1 1 1 1 2

Ceftriaxona 2 1 1 2 1 2

Ceftriaxona + Amikacina

3 4 8 10 11

Cefotaxima + Amikacina

1 2 2 2 3 1

Ceftriaxona + Gentamicina

1 1 2 1

Amikacina 2 1 2 1 2

Carbapenémicos 1 2 1 4

Cefazolina 2 2 1 1

Efectividad/ Fracaso del tratamiento antimicrobiano en los pacientes con N.N. (Cont.)

Tratamiento Antimicrobiano

Años

1999 2000 2001 2002 2003

E F E F E F E F E F

Penicilina + aminoglucósido

Ceftazidima 2 1 2 2 1 1 1 2 1

Cefotaxima 2 1 1 1 1 1 2 1 1

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Ceftriaxona 3 2 1 1 2 1 1 1

Ceftriaxona + Amikacina

5 6 2 4 1 5 2 4 1

Cefotaxima + Amikacina

4 4 1 1 1

Ceftriaxona + Gentamicina

1 1 1 1 1 2 1 4 2

Amikacina

Carbapenémicos 4 6 6 7 8

Cefazolina 2 2 1 1 2

Tabla # 5. Estado al egreso de los pacientes ventilados que desarrollaron N.N.

Estado al

Egreso

Años

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

# % # % # % # % # % # % # % # % # % # %*

Vivos 8 80 12 66.7

12 70.5

13 72.3

15 75 19 73.1

17 81 14 82.4

15 79 16 76.2

Fallecidos 2 20 6 33.3

5 29.5

5 27.7

5 25 7 26.9

4 19 3 17.6

4 21 5 23.8

TOTAL 10 100

18 100

17 100

18 100

20 100

26 100

21 100

17 100

19 100

21 100

* Los Porcientos fueron obtenidos con respecto al total de cada columna.

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS EXPRESADOS EN LAS TABLAS En la tabla #1 analizamos la correlación existente entre el número de pacientes con SN y NN en relación con el total de casos ingresados en UCI durante el período estudiado, en la misma podemos apreciar que el resultado por años se mantuvo estable, oscilando entre 14% y 20% el número de pacientes con SN; este resultado coincide con la bibliografía consultada (1,5), en los datos aportados por la misma se afirma de variaciones del porciento de casos con SN de acuerdo a la unidad estudiada, así estadísticas internacionales reportan alrededor del 12 al 40% llegando a cifras de hasta 16-60% (8).En los 10 años estudiados se observa una curva en la incidencia de la NN con un pico máximo de 26% lo cual coincide con los resultados de los estudios revisados (3,5,8,15) y con una franca disminución de los mismos en los últimos 5 años, lo cual habla a favor del mejor conocimiento de esta situación en nuestra unidad. De los 882 pacientes que requirieron intubación y ventilación mecánica desarrollaron NN 187, lo que representa el 21.2% observándose cifras entre 25 – 35% de 1994 a 1999 y con un franco descenso de los mismos posterior al año 2000 (17 a 21%) como fue explicado anteriormente, quedando reflejado en la tabla # 2.

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Fueron los gérmenes Gram negativos los que prevalecieron en los estudios microbiológicos realizados a los enfermos que desarrollaron NN, liderados por los enterococos con 25 estudios positivos a dicho germen y escoltados por E. Coli y Pseudomona aeruginosa con 25 y 24 casos respectivamente, es de señalar que dentro de los cultivos positivos a Gram positivos, el estafilococo coagulasa positivo se presentó en 22 pacientes con NN, todo o cual coincide con la bibliografía nacional y foránea consultada tal y como se puede comprobar en la tabla # 3 (1,3,4,11,16) Fueron las Cefalosporinas de tercera generación los antimicrobianos de mayor efectividad, así la Ceftriaxona sola o combinada con Aminoglucósidos (Amikacina) logran su efecto en un gran porcentaje de pacientes, seguidos de Ceftazidima y aunque poco usado por la poca disponibilidad dado el costo, los Carbapenémicos (Meropenem) ofrecieron un resultado satisfactorio sin detectarse resistencia, lo que se explica por su tiempo relativamente corto en el mercado, su dificultosa disponibilidad en algunos casos y su elevado costo lo que da lugar a la escasa resistencia de las cepas a los mismos. La Cefazolina (Cefalosporina de primera generación) aunque muy utilizada presentó resultados ambiguos. En la revisión bibliográfica se obtienen resultados similares, encontrándose no obstante datos alarmantes acerca de cepas resistentes a los antimicrobianos mencionados como efectivos para nosotros. (1,7,8,10,14) Egresaron vivos 141 pacientes con NN en el curso de patologías que conllevaron intubación y ventilación mecánica para un 75.4% y fallecieron 46 casos lo que representó el 24.6% de los enfermos con dicha situación de salud, este resultado muestra concordancia con lo revisado en el transcurso de la realización del trabajo (1,3-5,7-10) CONCLUSIONES: 1. Los reportes de casos que desarrollaron N.N. fueron incrementándose por años lo

que demuestra un mejor desempeño y capacitación para la vigilancia, diagnóstico y oportuno tratamiento de las mismas.

2. El número de pacientes en los cuales se presentó N.N. coincide con el reportado por otros estudios.

3. El porciento de pacientes ingresados vivos después de diagnosticado N.N. es considerablemente mayor; mayoría que se incrementó con los años y que obedece a las mismas razones expuestas anteriormente.

4. Los gérmenes más frecuentemente encontrados fueron los Gram. negativos, dentro de estos las Enterobacterias, Pseudomona aeruginosa, y E. Coli; es importante considerar el porciento en que se presentó el Stafilococo Coagulasa positivos.

5. Las Cefalosporinas combinadas con Aminoglucósidos y Carbapenémicos fueron los antimicrobianos que con mayor efectividad actuaron en las N.N. diagnosticadas.

BIBLIOGRAFÍA 1. Montejo JC, García de Lorenzo A. Manual de Medicina Intensiva 2000;8:277-9. 2. Pennington JE. Nosocomial Respiratory Infection. Principles and Practices of

Infectious Diseases. 3a ed. New York: Churchill Livingstone; 1990.p.2199-205. 3. Soler Rodríguez M. Cuidados Intensivos. Rev Cubana Med 1993;32(2):77-84. 4. Torres Martí AR. Neumonías intrahospitalarias. Rev Cub Med 1998;1:116-25. 5. Sottile FD. Nosocomial pulmonary infection: possible etiologic significance of

bacterial adhesion to endotraqueal tubes Crit Care Med 2002;14:265-70.

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6. Belenchia JM, Wundernik RG. Alternative causes offever in ARDS patients suspected of having pneumonia (abstr). Am Rev Respir Dis 1991;143: A683.

7. Bembibre Taboada R: Sepsis nosocomial. Rev Cub Med 1997;36:95-9. 8. Dinkel RH. A survey of nosocomial infections and their influence on hospital

mortality rates. J Hosp Infect 1994;28:297-304. 9. Farr BM. Infection control in intensive care units: modern problems, modern

solutions. Current Opinions in Infectious diseases 1993;6:520-5. 10. Baldwin DR, Honeybourme D. Pulmonary disposition of antimicrobial agents:

Methodological considerations. Antimicrob Agents Chemother 1992;36:1171-5. 11. Rouby JJ. Nosocomial bronchopneumonia in the critically ill: histologic and

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Intensive Care Med 2000;118(Suppl):528-34. 14. Vincent JL, Bihari TJ. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units

in Europe. Results of the European Prevalence of infection in intensive care (EPIC) study EPIC International. Advisory Committee. JAMA 1995;274:639-44.

15. García Jiménez A. Microbiología de las neumonías nosocomiales en seis unidades de Medicina Intensiva. Estudio multicéntrico Rev Med Intensiva 1998;12(8):404-8.

16. Niederman MS. Gram Negative Colonization of the respiratory tract: Pathogenesis and clinical consequences. Semin Respir Infect 1999;5:173-84.

HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE “MANUEL ASCUNCE DOMENECH”

PLASMAFÉRESIS POR CENTRIFUGACIÓN INTERMITENTE EN UN CASO DE GUILLAÍN - BARRE.

AUTORES:

DR. MANUEL MAURILIO BASULTO BARROSO Especialista de 1er Grado en Medicina Interna. Verticalizado en

Terapia Intensiva.

DR. RAÚL PÉREZ SARMIENTO Especialista de 1er Grado en Medicina Interna. Verticalizado en

Terapia Intensiva.

DR. GONZALO GONZÁLEZ RODRÍGUEZ Especialista de 1er Grado en Medicina Interna. Verticalizado en

Terapia Intensiva.

DRA. ZAHILI LÓPEZ RABASA. Especialista de 1er Grado en Anestesiología y Reanimación.

Carretera Central Oeste, Apartado Postal 150, Camagüey. CP: 70100. Cuba

Teléfono: 293321. Correo electrónico: [email protected] RESUMEN Se presenta un caso de síndrome de Guillaín – Barré en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Provincial “Manuel Ascunce Domenech”, de Camagüey, en el segundo semestre del 2003. Se muestra su evolución durante el ingreso, el tratamiento empleado y en particular la realización de la plasmaféresis por centrifugación intermitente, su método de cálculo, cómo preparar y utilizar albúmina al

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5% como solución de reemplazo y en el egreso del paciente de la unidad de terapia intensiva con recuperación completa. Palabras clave: Síndrome de Guillaín Barré, Plasmaféresis, Centrifugación intermitente, Solución de reemplazo. INTRODUCCIÓN El Síndrome de Guillaín Barré fue descrito por vez primera en 1859 por Octave Loudry y posteriormente en 1916 por George Guillaín, Alexander Barré y André Strohl (1). Esta entidad se conoce también entre otros nombres como Polineuropatía Inflamatoria aguda desmielinizante y se planteará ante una parálisis aguda flácida que respeta la sensibilidad y se asocia a hiperproteinorraquia sin pleocitosis (2). La paresia o parálisis flácida (con variaciones individuales) afecta a más de una extremidad, casi siempre en forma simétrica, con disminución o pérdida de reflejos tendinosos (2,3). La hiperproteinorraquia sin pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo puede no estar presente en los primeros siete a diez días del inicio de la enfermedad, (2,3). En un grupo de pacientes la paresia o parálisis progresa y afecta los músculos respiratorios, o interfiere en la deglución; otras veces también ocasiona disfunción autonómica, con la consiguiente insuficiencia respiratoria aguda, disfagia, taquicardia, y/o hipertensión arterial, constituyendo todas estas alteraciones la naturaleza fatal del Síndrome (4,5). La atención a los pacientes con esta afección abarca medidas generales, o no específicas, tendientes a evitar complicaciones y al mantenimiento de funciones claudicantes, como pueden ser la Insuficiencia Respiratoria Aguda (6,7). El uso de glucocorticoides en los últimos estudios realizados, no ha demostrado buenos resultados (7,8). Debido a su capacidad para remover los factores humorales responsables del daño a la mielina periférica, la plasmaféresis efectuada en la etapa temprana, (primeros siete días del inicio de los síntomas). Es el único tratamiento que ha demostrado ser efectiva, acortando el tiempo de parálisis (9,10). Este proceder consiste, en esencia en la separación del plasma de los elementos formes ó células sanguíneas, y esto se puede realizando de dos formas a saber: centrifugando la sangre o haciéndola pasar por filtros especiales (11,12). La centrifugación a su vez puede ser a flujo continuo y con flujo intermitente, es precisamente esta plasmaféresis por centrifugación intermitente la que realizamos en el caso que presentamos, dado que es menos costosa y relativamente más fácil de realizar redundando en beneficios para el paciente. (11,12). PRESENTACIÓN DE CASO Paciente masculino de 56 años de edad, raza blanca, con antecedentes de hipertensión arterial no tratada, que comenzó con “entumecimiento” y debilidad de miembros superiores, desde las manos hacia los brazos, que en pocas horas se extendió igualmente a los miembros inferiores, impidiéndole su motilidad.

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Todo lo anterior fue precedido por proceso infeccioso febril de vías respiratorias altas siete días antes del comienzo de los síntomas antes descritos. Al examen físico se constata disminución de la fuerza muscular de miembros superiores e inferiores con conservación de la sensibilidad, frecuencia respiratoria de 22 x minutos. Se realiza punción lumbar y el análisis del líquido cefalorraquídeo demuestra en este un aspecto transparente, células en 2 x 106/l, pandy ++ y proteínas 0.39 g/l. Fue evaluado por Neurología que constató cuadriparesia flácida distal (-3), arreflexia osteotendinosa en miembros superiores, hiporreflexia patelar derecha, arreflexia patelar aquiliana bilateral, no afectación motora o sensorial facial, ni ocular, sensibilidad conservada, hiperestesia moderada, no signos radiculares, con todo lo cual se plantea Síndrome de Guillaín – Barré a forma descendente. Es transferido a la Unidad de Cuidados Intensivos por progresión de la enfermedad, expresado por aumento de la frecuencia respiratoria, dificultad para movilizar las secreciones, expansibilidad torácica disminuida, ansiedad, gasometría arterial que demuestra hipoxemia e hipercapnia propia de la hipoventilación alveolar de estos casos. Se procedió a realizar intubación por vía orotraqueal y ventilación mecánica artificial en modalidad de ventilación mandataria intermitente sincronizada (SIMV) con presión de soporte, garantizándole una adecuada ventilación. Todo esto ocurre a los cinco días de su ingreso hospitalario y a los tres días de su ingreso en UCI. Como parte del tratamiento general recibió nutrición, adecuado equilibrio hidroelectrolítico y ácido básico y suplemento vitamínico. Se previno la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar. Desde el inicio de su ingreso en nuestra sala, se realizaron los cálculos para plasmaféresis por centrifugación intermitente de la siguiente manera: Volumen plasmático (VP) = 40 ml x kg, para 85 kg de peso serían 3400 ml, debiéndole recambiar no más de 3000 ml cada vez. Esto se logró realizando extracciones por vena periférica (antecubital), de sangre entera, que es colectada por el personal técnico del banco de sangre en bolsas colectoras convencionales con los cuidados inherentes a evitar la coagulación, la hemólisis y las medidas de asepsia y antisepsia que se requieren en estos casos, siendo trasladada a banco de sangre para desplasmatizar. La cantidad de sangre que se extrajo cada vez correspondía con el 15% del volumen plasmático calculado, que en este caso fue de 510 ml (aproximadamente 500 ml), usando como solución de reemplazo la albúmina humana al 5% que sustituye 1:1 a la sangre entera extraída. Para lograr esta solución de reemplazo se ponen a gotear simultáneamente por una vena periférica con llave de tres pasos 50 ml de albúmina humana al 20% y 200 ml de solución salina al 0.9% (en total 250 ml de albúmina al 5%) hasta pasar de esta solución la cantidad equivalente a la sangre entera extraída cada vez. A ello se le adicionaron los glóbulos rojos del paciente luego de desplasmatizada su sangre, de

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forma tal que 3000 ml de sangre entera son extraídas en cada sesión de plasmaféresis y sustituidas con glóbulos rojos del paciente y albúmina al 5%, en días alternos hasta totalizar 200 ml x kg de peso del paciente procesado o hasta haber realizado cinco sesiones de plasmaféresis. Se añadió calcio en forma de gluconato de calcio al 10% a razón de 2 ml por cada 250 ml de albúmina 5% utilizada para evitar hipocalcemia por uso de anticoagulantes tipo citrato. El paciente comenzó a tener esfuerzos inspiratorios propios hacia la 3ra sesión de plasmaféresis y logró respirar espontáneamente 8 días después de haber sido intubado coincidiendo con la 4ta plasmaféresis. A los 19 días de ingreso en UCI con una disparesia mínima a predominio inferior, en la actualidad lleva una vida normal luego de tratamiento rehabilitador por 8 semanas. CONCLUSIONES La presencia en el Síndrome de Guillaín – Barré de una parálisis que afecta miembros superiores o que tenga un nivel medular superior, así como el deterioro respiratorio expresado por polipnea, dificultad en el manejo de las secreciones en la vía aérea, a falta de un volumen espiratorio máximo en un segundo (VEMs) y/o capacidad vital (CV) menor al 80% de lo normal, o la necesidad de VMA, deben constituir indicaciones de plasmaféresis, en esta entidad. Dado que la plasmaféresis ha demostrado su eficacia en tanto su uso sea precoz, se debe abogar por su realización en estos casos, en los primeros siete días del inicio de la enfermedad. La facilidad que brinda la plasmaféresis por centrifugación intermitente en cuanto a que solo necesita de un acceso vascular periférico para su realización; el hecho de que con la albúmina al 20% y el suero fisiológico al 0.9% se puede obtener la solución de reemplazo de la sangre entera extraída sin tener que usar plasma a estos fines (salvo situaciones especiales), hacen de este proceder un método eficaz y relativamente inocuo y el no requerir de dispositivos especiales como plasmafiltros o bombas impulsoras así como la mejor tolerancia hemodinámica por parte del paciente, hacen que pueda ser realizado en cualquiera de las Unidades de Cuidados Intensivos del Adulto en las provincias. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Winer JB, Hughes RAC, Osmond DC. A prospective study of acute idiopathic

neuropathy I. Clinical features and their prognostic value. I Neurol Neurosug Psychiatry 1998;51:605-12.

2. Griffin JW. Enfermedades del Sistema Nervioso Periférico. En: Cecil. Tratado de Medicina Interna 20ª ed. Vol III. México. Editorial Interamericana. Mac Graw-Hill; 1998.p.2486-2488.

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6. Carbajal Ramírez A, Castañón González JA, Talavera JQ, de la Torre-Nieto ML, León Gutiérrez MA. Plasmaféresis en el síndrome de Guillaín Barré. Gac Med Mex 2002; 138(6):527-31.

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9. Pascual-Pascual SI. Aspectos actuales de las Neuropatías inflamatorias agudas crónicas. Síndrome de Guillaín – Barré y Polineuritis crónica inflamatoria desmielinizante. Rev Española Neurol 2002;35(3):269-76.

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HOSPITAL “MANUEL ASCUNCE DOMENECH”.

PLASMAFÉRESIS EN EL SÍNDROME DE GUILLAÍN BARRÉ. PRESENTACIÓN DE TRES CASOS.

AUTORES:

DRA. OLGA CAVEDA ESTELA. * DR. JUAN ORLANDO ROURA CARRASCO. ** DRA. MARÍA MERCEDES PÉREZ ESCOBAR. *** DR. CARLOS ENRIQUE ARÉVALO TAN. ****

* Especialista 1er Grado en anestesiología y reanimación. Verticalizado en Terapia Intensiva. ** Especialista 1er Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Terapia Intensiva. *** Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. Especialista en 1er Grado en Nefrología. **** Especialista 1er grado en Medicina Interna y Residente de 2do año de Terapia Intensiva. CARRETERA CENTRAL OESTE KM 4 ½ CAMAGÜEY, CUBA. TELÉFONO: 282012

e-Mail: [email protected]

RESUMEN Se presentan tres casos de Síndrome de Guillaín Barré (SGB) admitidos en unidad de cuidados intensivos (UCI) del hospital Provincial “Manuel Ascunce Domenech” en el período julio-septiembre del 2003. La infección respiratoria y gastrointestinal de etiología viral precedió el cuadro en dos casos. Posterior a la debilidad muscular y parálisis progresiva de extremidades, apareció marcada dificultad respiratoria con necesidad de ventilación mecánica artificial (VMA) en dos casos. La Plasmaféresis permitió una recuperación rápida de la severidad de los síntomas. A partir de la quinta Plasmaféresis se logró una ventilación espontánea, y antes de ella, una mejoría motora. Supervivió la totalidad de los pacientes con recuperación completa dos meses después de la rehabilitación y fisioterapia. Casos seguidos por 6 meses (enero-marzo del 2004) sin recaídas.

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SUMMARY Three cases of Syndrome of Guillaín Barré is presented (SGB) admitted in unit of intensive care (UCI) of the Provincial hospital Manuel Ascunce Domenech in the period Julio-September of the 2003. The breathing and gastrointestinal infection of viral etiologic preceded the square in two cases. Later to the muscular weakness and progressive paralysis of extremities, marked breathing difficulty appeared with artificial mechanical ventilation necessity (VMA) in two cases. The Plasmaféresis allowed quick recovery of the severity of the symptoms. Starting from the fifth spontaneous Plasmaféresis ventilation, before improvement motorboat; it survived the entirety of the patients with recovery complete two months after the rehabilitation and physiotherapies. Cases continued by 6 months (January-March of the 2004) without relapses. INTRODUCCIÓN El SGB o Polineuropatía inflamatoria aguda desmielinizante es la causa más frecuente de polineuropatía aguda adquirida en adultos. En su forma clásica se caracteriza por sintomatología sensitiva transitoria y parálisis flácida distal ascendente con hiporreflexia o arreflexia, cursa con frecuencia con disautonomías y en las formas graves progresa a la insuficiencia respiratoria aguda. Las anormalidades neurofisiológicas y la disociación albúmino citológica en el líquido cefalorraquídeo confirman el diagnóstico. En ocasiones se presenta en pacientes inmunosuprimidos asociados a lupus eritematoso generalizado, infección por VIH, a síndrome paraneoplásico o después de la aplicación de vacunas. La etiología se desconoce. La evidencia sugiere alteraciones inmunológicas humorales con activación de células inflamatorias que secretan citocinas y ejercen un efecto toxico inflamatorio sobre las mielina del nervio periférico. La presencia de infiltrado mononuclear en ganglios dorsales, raíces espinales y algunos nervios craneales sugiere la posibilidad de anticuerpos dirigidos contra la mielina del nervio periférico. La incidencia es de 1.2 a 3 por 100000 habitantes al año y afecta ambos géneros por igual. La historia natural de la enfermedad demuestra que el 70% de los pacientes evolucionan con recuperación integral, 10 a 23% requieren de asistencia mecánica ventilatoria durante el curso clínico de la enfermedad y aproximadamente entre un 7 a 22% quedan con secuelas; solo del 3 al 10% recurren. La mortalidad global se ha estimado entre el 2 al 5% y se incrementa hasta el 15 y 30% en pacientes con asistencia mecánica ventilatoria, donde la comorbilidad asociada contribuye a la mortalidad en forma significativa (1). Experiencias clínicas han demostrado la eficacia de la Plasmaféresis en el SGB, que como cualquiera otra terapéutica depende buena parte de una correcta indicación y planteamiento. Al obtener resultados positivos con esta terapéutica presentamos tres casos tratados en nuestro servicio. PRESENTACIÓN DE CASOS CASO I: Varón de 56 años, blanco, hipertenso que quince días previos presentó infección respiratoria aguda de etiología viral. En julio del 2003 ingresa con debilidad muscular, entumecimiento de ambas extremidades superiores que en horas afectó miembros inferiores, tos húmeda, ligera disnea, y dificultad para tragar. Crepitantes en base derecha, frecuencia respiratoria 26 por minutos, tensión arterial 160/100 mmHg, frecuencia cardiaca 80 latidos por minutos. Al examen neurológico cuadriparesia

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flácida distal, arreflexia osteotendinosa de extremidades superiores, patelar izquierda y aquiliana bilateral, hiperestesia moderada, fondo de ojo normal. Analítica: Hemoglobina 130 g/L, leucograma 10 x 109 /L, polimorfonucleares 0.55 y linfocitos 0.45, glicemia 6 mmol/L, creatinina 58.8 mmol/L, coagulograma e ionograma normales, gasometría inicial con hipoxemia ligera que progreso a severa, punción lumbar con disociación albúmino citológica, lesiones inflamatorias en base pulmonar derecha en el Rx de tórax, electrocardiograma normal. Tres días después requirió VMA y al séptimo día fiebre de 38ºC con cultivo de secreciones traqueobronquiales sin crecimiento bacteriano y hemocultivo con estafilococos áureos. Tratamiento: Medidas generales, hipotensores (enalapril, metildopa, nifedipino), broncodilatadores, anticoagulación profiláctica, antimicrobianos (ceftriazona; días posteriores trifamox y vancomicina por hemocultivo positivo), vitaminoterapia (tiamina, piridoxina, cianocobalamina), esteroides (betametazona intratecal, después prednisona), plasmaféresis (5 sesiones), rehabilitación y fisioterapia. Estadía en UCI, 9 días. CASO II: Mujer de 25 años mestiza, sana, que quince días antes presentó enfermedad diarreica aguda de etiología viral. En julio del 2003 ingresa con dificultad para movilizar ambas extremidades superiores que en horas afectó extremidades inferiores, ligera disnea, cefalea, mareos, dolor epigástrico y decaimiento marcado. Mucosas hipocoloreadas, respiratorio normal con frecuencia respiratoria en 22 por minutos, tensión arterial 120/80 mmHg, frecuencia cardiaca 108 latidos por minutos. Al examen neurológico arreflexia de miembros superiores, hipotonía de miembros inferiores, hiporreflexia osteotendinosa patelar y aquiliana bilateral, fondo de ojo normal. Analítica: Hemoglobina 96 g/L, leucograma 10 por 109 /L, polimorfonucleares 0.46 y linfocitos 0.54, glicemia 4 mmol/L, creatinina 89.7 mmol/L, coagulograma, ionograma, gasometría y electrocardiograma normales, punción lumbar normal, no necesitó VMA. Tratamiento: Medidas generales, transfusión de glóbulos, anticoagulación profiláctica, antimicrobianos (penicilina cristalina), vitaminoterapia (tiamina, piridoxina y cianocobalamina), esteroides (betametazona intratecal, después prednisona), plasmaféresis (2 sesiones), rehabilitación y fisioterapia. Estadía en UCI, 5 días. CASO III: Varón de 45 años, blanco, hipertenso, fumador inveterado y alcohólico, sin enfermedad previa. En septiembre del 2003 ingresa con dolor y calambres en ambas caderas, imposibilidad para mover extremidades inferiores que en horas afectó las extremidades superiores, polipnea y dificultad para tragar. Crepitantes en base derecha, tensión arterial 160/100 mmHg, frecuencia cardiaca 109 latidos por minutos. Al examen neurológico desorientado, disminución de la fuerza muscular de ambas extremidades, hiporreflexia osteotendinosa rotuliana, arreflexia osteotendinosa aquiliana bilateral, fondo de ojo normal. Analítica: Hemoglobina 141 g/L, Leucograma 13.0 por 109 /L, polimorfonucleares 0.87 y linfocitos 0.13, glicemia 5.2 mmol/L, Creatinina 71.7 mmol/L, coagulograma, ionograma, electrocardiograma normales, gasometría con hipoxemia severa, punción lumbar con disociación albumino-citológica y lesiones inflamatorias en base derecha al Rayos x de tórax.

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Fiebre de 38oC al segundo día con hemocultivos sin crecimiento bacteriano y en un primer cultivo de secreciones traqueobronquiales un acinetobacter y creció un estafilococo aureo en el segundo. Requirió VMA Tratamiento Medidas generales, hipotensores (enalapril, nifedipino), antimicrobianos (ciprofloxacilo, después trifamox y vancomicina) vitaminoterapia (tiamina, piridoxina, cianocobalomina) esteroides (betametazona intratecal, después prednisona), plasmaféresis (5 sesiones), rehabilitación y fisioterapia. Estadía en UCI, 16 días. DISCUSIÓN El SGB es de fácil identificación, es una de las formas más frecuentes de polineuropatías agudas vistas en hospitales generales. Cualquier polineuropatía que lleve al enfermo hacia la muerte por fallo respiratorio dentro de unos pocos días es usualmente de esta variedad. La causa más común de ingreso en UCI es el peligro o evidencia de insuficiencia respiratoria para vigilancia estricta. Dos de nuestros casos necesitaron VMA, de forma electiva. Al revisar intubación en el SGB se demuestra que es más ventajoso y tiene menos complicaciones intubar al paciente de forma electiva que hacerlo en el momento agudo con disnea súbita, cianosis y paro respiratorio. Algunos autores opinan que la intubación de emergencia es poco común en el síndrome, casi siempre debido a paro respiratorio y encefalopatía anóxica (2). Los pacientes con enfermedades neurológicas graves requieren con frecuencia asistencia ventilatoria. Después de la noxa aguda al sistema nervioso central, la incapacidad de proteger la vía aérea, el manejo del centro respiratorio y la ventilación solo se logran con la intubación endotraqueal y VMA. En los pacientes con trastornos neuromusculares, falla diafragmática y aumento de debilidad bulbar requieren intubación para asistir el trabajo ventilatorio y prevenir la obstrucción de la vía aérea superior. La ventilación no invasiva juega un importante papel en estos casos (3). Chio A et al, evaluaron la incidencia y pronóstico a largo plazo del SGB. El 5.8% presentó patrón axonal o mixto en el electromiograma. La mortalidad aguda (menos de 30 días de iniciado los síntomas) estuvo asociada a trastornos respiratorios y complicaciones en UCI. Tanto la mortalidad aguda como la incapacidad a largo plazo se asociaron al daño axonal (4). La causa principal de fallecimiento en el SGB en las últimas décadas ha sido la insuficiencia respiratoria aguda pero la ventilación asistida ha permitido disminuir el índice de mortalidad (1). En South África es común la asociación de SGB y VIH positivo. Se determinó el valor de linfocitos TCD4 y comportan igual pronóstico los VIH negativos y los VIH positivos que tengan valores de linfocitos TCD4 por encima de 200 x 1º 6 cel/L (5). En un caso se detectó la asociación de SGB con la exacerbación en dos ocasiones de hepatitis crónica B, separados ambos eventos por un período de dos años (6). En nuestro reporte predominó la afección viral respiratoria y gastrointestinal coincidiendo con la literatura revisada. Se ha señalado que la lipoproteína E se involucra en la regeneración axonal y en la remielinización después de la aparición de un grupo de trastornos del sistema nervioso central, específicamente en la incapacidad motora residual de los pacientes con SGB. No se detectó la influencia de la misma sobre la enfermedad, ni su pronóstico en 91 pacientes estudiados (7).

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El SGB es una enfermedad neurológica con diversas formas severas y de mal pronóstico. El manejo del paciente requiere de acción multidisciplinaria. Se ha reportado una mejoría significativa con el uso de altas dosis de inmunoglobulinas endovenosas (IgEV). Esta terapia representa un riesgo inmunológico que ha sido pasado por alto por el personal médico y puede causar problemas. Se describe una mujer de 32 años con SGB que recibió altas dosis de IgEV. Nueve días después presentó anemia hemolítica severa. El trastorno hematológico se normalizó dos meses después del síndrome hemolítico. Independientemente de la efectividad de la IgEV hay que estar atentos a los efectos adversos graves (8). Estudios bien diseñados, prospectivos y aleatorizados han demostrado que el número de enfermos en los cuales las plasmaféresis es efectiva es muy reducido, citándose el SGB para extraer anticuerpos antimielina, siendo oportuno tratar la enfermedad en una fase temprana, para disminuir la respuesta inflamatoria y evitar así la progresión. Debido al origen inmunológico de la mayoría de las enfermedades tratadas con plasmaféresis el tratamiento debe incluir el uso de glucocorticoides, ciclofosfamida y a veces azatioprina o ciclosporina (1). En nuestros pacientes se aplicó la betametazona intratecal en fase aguda y después prednisona. Realizamos plasmaféresis en días alternos por método de centrifugación intermitente colocando un catéter venoso femoral. Se calculó el volumen plasmático a 40 ml/Kg de peso del paciente. En cada recambio se extrajo el 15% del volumen plasmático. Al centrifugar y extraer el plasma se repuso con albúmina humana al 5%, obteniéndose con 400 ml de solución salina fisiológica al 0.9% y 100 ml de albúmina humana al 20%. Se repuso glóbulos extraídos. Para el cálculo del número de recambios en cada plasmaféresis se dividió el volumen plasmático entre el 15% del volumen extraído. No se extrajo más de 3000 ml de plasma. Al término de cada sesión de plasmaféresis se administró plasma fresco congelado, por lo que no se adicionó gluconato de calcio a la infusión de albúmina evitando así la coagulación; algunos autores no consideran necesario la reposición de plasma (9). La paciente que presentaba anemia fue transfundida con glóbulos antes de realizar plasmaféresis, en esta paciente utilizamos también la centrifugación intermitente pues no disponemos del método continuo, que es el más adecuado en presencia de anemia. No se utilizó heparina adicional a la administrada profilácticamente. Takei H et al, exponen que la plasmaféresis por inmunoabsorción es un método para depurar los factores inmunes circulantes en el SGB y determinaron que el día crítico a partir del cual se inicia la mejoría en los pacientes con plasmaféresis es el sexto (10). Desde que el recambio plasmático y el uso de IgEV han comenzado a resolver ampliamente en el SGB, ha constituido un problema las recaídas tempranas y; las fluctuaciones del comportamiento clínico. Se describe un caso con debilidad muscular limitada a los miembros superiores con positividad de anticuerpos G T1a IgG y anti GQ1b IgG. La debilidad muscular respondió bien a la plasmaféresis con doble filtración seguida de IgEV, pero hubo recaídas a los 45 días de iniciado el tratamiento. Aunque la repetición del tratamiento fue efectiva, la elevación de las proteínas en el líquido cefalorraquídeo refleja una disminución en los títulos de anticuerpos antigangliósidos que decrecieron en el curso clínico. Se detectó debilidad muscular en la velocidad de conducción motora y quizás el uso de plasmaféresis más el uso de inmunoglobulinas prolongó la respuesta inflamatoria en los nervios periféricos. (11) Pese a que el método de plasmaféresis empleado en nuestros casos fue diferente y no administramos IgEV, las respuestas a la terapéutica fueron adecuadas.

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Un caso obtuvo mejoría después de la segunda sesión de plasmaféresis y los otros dos casos (con VMA y gravedad extrema) mejoraron después de la cuarta sesión y llegaron a ventilación espontánea con la quinta plasmaféresis. Dos meses posteriores a la rehabilitación y fisioterapia fueron egresados con recuperación somática completa, sin secuelas ni recaídas al ser evaluados a los seis meses (enero-marzo del 2004). BIBLIOGRAFÍA 1. Plasmaféresis en el síndrome de Guillaín Barre [editorial]. Gac Med

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INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS CAMAGÜEY.

HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE “MANUEL ASCUNCE DOMENECH”

PRESIÓN INTRABDOMINAL COMO PREDICTOR PRONÓSTICO EN LA CIRUGÍA ABDOMINAL.

AUTORES:

DR. ALEXIS CULAY PÉREZ. * DR. ERNESTO MEDRANO MONTERO. ** DR. JAVIER RODRÍGUEZ MÁRQUEZ. ***

DR. CARLOS SARDUY RAMOS. **** DR. TAMARA RIGUAL HERNÁNDEZ. *****

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*Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y Primer Grado en Cuidados Intensivos y Emergencias Médicas. **Especialista de Primer Grado en Medicina Interna y de Segundo Grado en Cuidados Intensivos y Emergencias Médicas. *** Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Verticalizado en Emergencias Médicas. **** Especialista de Primer grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos. ***** Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.

Dirección: Carretera central oeste Km. 4 1/2, Camagüey, Cuba.

Teléfono: 282012. E-mail: [email protected] Resumen

Se realizó un estudio de casos y controles acerca del comportamiento de la presión intrabdominal en pacientes ingresados durante su postoperatorio inmediato de cirugía abdominal en la Unidad de Cuidado Intensivos del Hospital Provincial Docente V. I. Lenin en el período comprendido desde marzo de 1998 a marzo del 2002. 207 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. Las edades con mayor frecuencia fueron: 16-35 y 36-55. La distribución por sexo fue similar. La presión intrabdominal de los fallecidos fue de 13, 138333 con una S = 5, 8248008, mientras que en los sobrevivientes fue de 11, 453299 con una S = 4, 9293458. Se concluye que existen diferencias en el comportamiento de la presión intrabdominal de los pacientes que fallecieron y los que sobrevivieron al egreso de Cuidados Intensivos (ANOVA: F = 4, 4726752). Si la presión intrabdominal es mayor de 21 cm. de agua el pronóstico es peor, con una probabilidad de fallecer de 0.4 y una especificidad del 97,95% mientras que si es menor que 5 cm. de agua la predicción mejora con un valor predictivo negativo de 91,66%.

Introducción

La cirugía abdominal en pacientes críticos presenta un alto riesgo durante el postoperatorio inmediato. Por una parte son más frecuentes las complicaciones propias del acto quirúrgico y derivadas del uso de los anestésicos, a ella se suma la labilidad de los mismos dada la afectación que de antemano pueden presentar de uno a varios órganos [1-5]. Por otra parte, las manifestaciones clínicas de las complicaciones intra-abdominales más frecuentes son inespecíficas, en ocasiones banales y se ven enmascaradas para el uso de medicamentos y técnicas de soporte vital que son imprescindibles en muchos de estos pacientes [1-3,6,7]. Para mejorar el pronóstico en estos casos, se necesita mantener un alto índice de sospecha, lograr un diagnóstico precoz que garantice una acción terapéutica temprana y una conducta quirúrgica agresiva encaminada a erradicar la causa y evitar el desarrollo de la falla múltiple de órganos [1-13]. En las últimas dos décadas, se ha retomado la medición de la Presión intrabdominal (PIA) como técnica de monitorización en el postoperatorio de la cirugía abdominal en cuidados intensivos. El método que se ha empleado es fácil de realizar, sencillo de interpretar y barato, lo que ha permitido que esta técnica gane adeptos entre los médicos que se dedican a la atención de estos pacientes [2,6,7,10,13-16]. Desde principios del siglo pasado se describió la relación entre la PIA elevada y el aumento de la frecuencia de complicaciones postoperatorias. En la actualidad numerosos reportes recomiendan su uso con este fin. Hasta el momento ha sido utilizado como medio complementario al diagnóstico clínico, sin que se hayan descrito los valores

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decisivos para realizar una reintervención, ni aquellos que se relacionan de forma significativa con un pronóstico desfavorable [1-3,6,7,10,12,14,15]. El comportamiento de los valores de la PIA de acuerdo con el resultado al egreso facilitaría el manejo de estos casos e impulsaría a una conducta quirúrgica más enérgica en aquellos con peores pronósticos. Objetivos General:

Cooperar con la organización de salud de la provincia de Holguín en la definición de criterios para el manejo de pacientes con complicaciones de cirugía abdominal.

Específicos:

Identificar la utilidad pronostica de la PIA en el postoperatorio de cirugía abdominal.

Describir los valores de predictibilidad de diferentes valores de PIA en relación con el resultado al egreso.

Establecer la probabilidad de fallecer según los valores de la PIA en el postoperatorio inmediato de cirugía abdominal.

Material y Métodos

Se realizo un estudio de casos y controles acerca del comportamiento de la PIA en pacientes ingresados durante su postoperatorio inmediato de cirugía abdominal en la Unidad de cuidados intensivos del Hospital Provincial Docente V. I. Lenin en relación con el resultado al egreso de dicha unidad en el periodo comprendido desde marzo de 1998 a marzo del 2002. Población objetivo: Los adultos de la provincia de Holguín. Población fuente: Los atendidos en el Hospital General Docente V. I. Lenin. Marco muestral: Pacientes que ingresaron en la Unidad de Cuidados intensivos de dicho centro. Muestra: Aquellos que ingresaron durante su postoperatorio de cirugía abdominal electiva a de urgencia. Criterios de inclusión: Todos los pacientes que de acuerdo a los criterios de admisión en la Unidad fueron ingresados en la misma en su postoperatorio inmediato de cirugía abdominal. Se excluyeron a todos aquellos que desde la primera intervención quirúrgica fueron sometidos a técnicas de abdomen abierto a los que se les realizaron procederes quirúrgicos a nivel de la vejiga urinaria tales como cistotomías y suturas vesicales. Doscientos quince pacientes cumplieron los criterios de inclusión; de ellos se excluyeron 8 a los que no se les pudo medir la PIA por vía transvesical: 2 porque tenían sonda de cistotomía, 2 por presentar suturas en las paredes de la vejiga y 4 que se les retiró la sonda precozmente por otras causas a accidentalmente. Para valorar el estado de gravedad al ingreso a todos los pacientes incluidos se les calculó el APACHE II y se les monitorizó la PIA cada 6 horas durante los primeros seis días del postoperatorio. Esta medición fue realizada por el personal de enfermería de la UCI encargado de la atención del enfermo y previamente entrenado para la monitorización de estos pacientes cambiando la encargada de la atención de los mismos cada 12 horas.

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Se utilizó la técnica transvesical para la medición de la PIA: previo sondeo vesical con sonda de Foley y evacuación de su contenido se cebó con 100 ml de solución salina al 0,9% estéril. A través de una llave de dos pasos se conectó al sistema colector que permaneció cerrado durante la medición y a una regla milimetrada vertical con columna liquida calibrada con el 0 a nivel de la sínfisis del pubis. El paciente en decúbito supino horizontal. Los resultados obtenidos fueron recogidos diariamente de la hoja de anotaciones de parámetros vitales de cada enfermo y vaciados en un modelo de encuesta confeccionado a tales efectos para después agruparlos en una base de datos creada con el sistema Epi Info. Se utilizó el cálculo del promedio de la PIA de cada uno como observación individual. Los pacientes se clasificaron en dos grupos: fallecidos a vivos (casos y controles) de acuerdo al resultado al egreso de la UCI. A cada grupo se le calculó la media)\0 y la Desviación Standard como medidas descriptivas de tendencia central y dispersión. Se utilizo el ANOVA como prueba estadística para comparar los resultados aceptándose un valor de p< 0,05 coma estadísticamente significativo. Se calculo la prevalencia de fallecidos y la proporción de vivos / fallecidos así como la probabilidad de fallecer para diferentes valores de PIA (clases) y la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, negativo y rango de probabilidad de diferentes puntos de corte. Finalmente se calculo los valores predictivos positivo y negativo para diferentes prevalecías de mortalidad del punto de corte que mayores valores de predictibilidad obtuvo. Los resultados obtenidos se muestran en cinco tablas de distribución de frecuencia simple y comentarios. La investigación fue aprobada por el consejo científico de la institución sin que existan conflictos éticos en cuanto a las técnicas empleadas para la obtención de los valores de PIA al practicarse sondaje vesical en todos los pacientes postoperados en UCI con el objetivo de monitorizar el gasto urinario. Resultados

De los 207 casos estudiados fallecieron 60, para una prevalencia de 28,9855%. El promedio de APACHE II en todo el grupo fue de 12,613496. La media del APACHE II fue de 18.76 y 9.5 para el grupo de fallecidos y vivos con una desviación Standard de 8.18 y 7.61 respectivamente, existiendo diferencias estadísticamente significativas según el cálculo del ANOVA: F (1.148) = 45.069 p< 0.00001. La distribución por edades representa una curva normal (gráfico 1), trunca hacia sus valores más bajos (16 años; edad límite para la admisión en UCI de adultos), con la mayor frecuencia en los grupos más jóvenes (16-35- y 36-55). La frecuencia de pacientes estudiados fue similar en ambos sexos, como se muestra en el gráfico 2. La PIA de los fallecidos fue 1. =13,138333 con una s = 5,8248008, mientras que en los sobrevivientes fue 1. = 11,453299 con una s = 4,9263458. Los resultados del ANOVA demostraron que existen diferencias estadísticamente significativas entre los valores de la PIA de los pacientes vivos y los fallecidos: [f (1,205) = 4,4726752; p: <0,05] El gráfico 3 muestra la relación vivos -fallecidos para diferentes valores de PIA Existe un incremento en la proporción de fallecidos respecto a los vivos cuando se incrementan los valores de PIA obtenidos (ver tabla 3); por lo que la probabilidad de fallecer se incrementa en pacientes con PIA elevada.

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La tabla 4 recoge la sensibilidad, especificidad, valor predicativo positivo y negativo y rango de probabilidad para diferentes valores de PIA Existe un incremento de la especificidad y una disminución de la sensibilidad en la medida que se elevan los valores de la PIA En el grupo estudiado predominan los valores predictivos negativos sobre los positivos dado el nivel de prevalencia de fallecidos menor al 30% No obstante los valores más altos de PIA tienen mejores valores de predictibilidad para emitir un pronóstico desfavorable. También es notable como los rangos de probabilidad de la PIA como prueba pronóstico se incrementan con la elevación de la misma, obteniéndose los mejores valores de probabilidad tanto para un resultado positivo como negativo en el punto de corte PIA = 21 cm. de agua. Por último en la tabla 5 se recoge el comportamiento de los valores de predictibilidad para diferentes prevalecías de fallecidos en el punto de corte 17>PIA>=17 dada la especificidad obtenida a este nivel Obsérvese como se incrementa el valor predictivo positivo a medida que se incrementa la prevalencia, pero también el riesgo de emitir un pronóstico favorable errado en estas condiciones. Discusión

La existencia de diferencias estadísticamente significativas entre la PIA de pacientes críticos que fallecen y los que sobreviven independientemente de los motivos por los que se intervinieron o las complicaciones postoperatorias que presentaron es un hecho de interés para el manejo de estos pacientes. Son múltiples las causas que pueden elevar la PIA, muchas de ella de etiología no quirúrgica tales como disbalances hidroelectrolíticos, shock con isquemia y reperfusión de asas intestinales, íleo paralítico, pancreatitis aguda etc. [1,5,13,14]. Sin embargo, el manejo terapéutico de estos pacientes puede cambiar si después de una adecuada hidratación no se logra corregir la hipertensión intrabdominal. En estos casos se ha defendido el criterio de la reintervención descompresiva acompañada en muchos casos con técnicas de abdomen abierto [7,11-13,15-20]. Si evitando la hipertensión intrabdominal se logra mejorar el pronóstico de los mismos, se justificaría el empleo precoz de estas técnicas quirúrgicas incluso en aquellos en los que la causa fuera no quirúrgica, aun cuando los reportes sobre el efecto mecánico que en estos casos tienen estas técnicas son muy aislados [2,3,7,12,13,15,16]. En este sentido, entre los resultados de la presente investigación resalta la elevada especificidad (87,75%) que tiene la PIA mayor de 17 cm. de agua para emitir un pronóstico desfavorable, siendo absolutamente certera si sus valores son superiores a 21cm de agua (especificidad: 97,95%). Este punto de corte alcanza los mayores rangos de probabilidad tanto para un pronóstico favorable como para uno desfavorable. Todo paciente post operado de cirugía abdominal que ingresa en la Unidad de cuidados intensivos elevara su valor pronóstico desfavorable en 1,6243 veces si la PIA >= 21 cm. de agua. Tal resultado puede explicarse por la relación que existe entre el incremento de la PIA y la aparición de falla múltiple de órganos. Por otra parte, los valores promedio de la PIA obtenidos en cada grupo de la presente son más bajos que aquellos reportados en otras investigaciones. Esto puede deberse en primer lugar a que en algunas se mide la PIA en mm de mercurio, mientras que en otras, en cm. de agua. La calibración del cero ha sido a nivel de la línea media axilar y en la sínfisis del pubis en unas u otras. La confección artesanal de la regla de

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mediciones también pudiera influir en estos resultados. Por último, pudieran existir diferencias reales entre la PIA de los pacientes estudiados y la de otros reportes. Se han desarrollado numerosas técnicas e índices para valorar el pronóstico de estos pacientes (por ejemplo: lactato, APACHE, OSF, Mannheim) que han logrado diferentes niveles de predicción pronostica. La medición de la PIA los aventaja por su sencillez y bajo costo y podría complementar a aquellos para mejorar su certeza. Conclusiones

1. Existen diferencias entre la PIA de los pacientes post operados de cirugía abdominal que fallecen y aquellos que sobreviven a! egreso de Cuidados intensivos. (ANOVA: F = 4,4726752 p: < 0,05).

2. Valores de PIA menores a 5 cm. de agua garantizan un pronóstico favorable con un 91 ,6% de certeza; en tanto que los superiores a 21 cm. de agua ensombrecen el pronóstico con una especificidad del 97,95%.

3. A valores de PIA elevados mayor probabilidad de fallecer: 0,083 si PIA < 5 cm. de agua contra 0,4 si PIA 21 cm. de agua.

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Anexos

Tabla 1. Distribución según grupos de edades.

Grupos de edades Frec. Absoluta Frec. Relativa Frec. Acumulada

16-35 76 36.7 36.7 36-55 70 33.8 70.5 37-75 49 23.6 94.1 75 y más 12 5.8 100

Total 207

Tabla 2. Distribución según sexo.

Sexo Frec. Absoluta Frec. Relativa Frec. Acumulada

Masculino 106 51% 51% Femenino 101 49% 100%

Total 207

Tabla 3. Proporción vivos / fallecidos según valores de la PIA.

PIA 0-4.99 5-8.99 9-12.99 13-16.99 17-20.99 >21

V/F 11:1 4.25:1 2.36:1 1.77:1 1.66:1 1.5:1 Probable 0.083 0.19 0.297 0.36 0.375 0.4

Tabla 4

PIA. Sensibilidad, especificidad, valores predictivos y rangos de probabilidad.

PIA Sens. Esp. V. Pred. V. Pred. R. P. + R. P. - Hasta + -

5 0.9833 0.0748 0.3025 0.9166 1.06279 0.22326 72 2 9 0.85 0.3061 0.3333 0.8333 1.22496 49.003

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03 59 13 0.4833 0.6598 0.3670 0.7578 1.42063 0.783116 49 17 0.1833 0.8775 0.3793 0.7247 1.49632 0.93071 65 22 21 0.0333 0.9795 0.4 0.7128 1.62439 0.98693 02 21

Tabla 5

Valores predictivos según prevalecías. PIA hasta 17 cm. de agua.

Prevalencia (%): 25 50 75

V. Pred + 34.48 59.37 82.35 V. Pred - 76.40 52 26.58 Probab fallec 23.6 48 73.42 PIA <17

Nombre y Apellidos: _____________________________________ No de orden: ______ H.C: ___________ Cama: _______ Edad: ______ Sexo: _______ Fecha de Ingreso: ________________ APACHE primeras 24 horas _____________________ Valor de la PIA

Fecha

6 Horas

12 Horas

18 Horas

24 Horas

Estado al egreso Vivo ___ Fallecido ___

HOSPITAL GENERAL DOCENTE CLÍNICO QUIRÚRGICO “ABEL SANTAMARÍA”.

PREVALENCIA DE LA DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA EN EL PACIENTE

QUIRÚRGICO. 2001-2004.

AUTORES: DRA. ALINA BREIJO PUENTES.* DR. JORGE M. CRUZ PIÑERO.**

DRA. IRENE PASTRANA ROMÁN. *** DR. JUAN ANDRÉS PRIETO HERNÁNDEZ

DRA. MARÍA E. RIVERA MARTÍNEZ.**** DR. ÁNGEL GONZÁLEZ. *****

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* Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos. ** Especialista de Primer Grado en MGI, residente de Cirugía General. *** Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna y Medicina Intensiva. Profesor Auxiliar FCM de Pinar del Río. **** Especialista de Primer Grado en Ginecología y Obstetricia, verticalizado en Cuidados Intensivos. ***** Especialista de Primer Grado en Cirugía General, verticalizado en Cuidados Intensivos. Profesor Auxiliar FCM de Pinar del Río.

Alina Breijo Puentes: Km. 90 Carretera Central. Montequín. Pinar del Río, Cuba. e-mail: [email protected]

RESUMEN La Desnutrición Energética Nutrimental en los hospitales es una realidad, hallazgo frecuente, causa de costos incrementados, de estadías prolongadas, y aumento de las tasas de morbimortalidad. El objetivo de nuestro trabajo es conocer la prevalencia de la desnutrición hospitalaria en el paciente quirúrgico ingresado en nuestro hospital durante el periodo del 2001 al 2004. Se encuestaron 58 pacientes, con evaluación nutricional por la encuesta subjetiva global, determinación de albúmina sérica y conteo de linfocitos. Evaluamos al ingreso, a los siete y catorce días. Seleccionamos otras variables clínicas: edad, sexo, enfermedad de base, tipo y localización de la cirugía, complicaciones, ayuno, nutrición empleada. Se realizaron correlaciones entre las variables seleccionadas. La Prevalencia de desnutrición fue de 48,26%, las mujeres mayores de 60 años, y los hombres menores de 60 años mostraron mayor grado de desnutrición. El 58,06% de los encuestados con enfermedad neoplásica, estaban desnutridos, y de ellos el 56,66% con indicación de cirugía electiva. Los desnutridos que padecían de enfermedad no neoplásica fue de 37,03%, sobre todo en el grupo con indicación de cirugía de urgencia. La cirugía gastroduodenal fue la de mayor riesgo de desnutrición. El 40,75% de los pacientes presentaron complicaciones y de ellos, el 58,33% estaban desnutridos. Las complicaciones fueron sepsis de la herida quirúrgica, sepsis intrabdominal, dehiscencia de sutura, y dilatación gástrica aguda. La desnutrición empeoró con la estadía hospitalaria. El ayuno influyó en la aparición de la desnutrición. La alimentación por vía oral fue la más indicada. INTRODUCCIÓN Actualmente se admite sin discusión que la desnutrición energética nutrimental (DEN) incrementa la morbilidad y mortalidad, la estadía y los gastos en las instituciones de salud, motivado por la influencia del estrés sobre el éxito de la intervención médico - quirúrgica. La DEN en los hospitales se mantienen en valores superiores al 25% desde hace más de 25 años en países de alto desarrollo económico ; en países en desarrollo la frecuencia es superior, para Latinoamérica 46%, Chile, Cuba, Brasil, hoy exhiben valores DEN del 48.35% y 41% respectivamente. (1-5) Hace más de 40 años atrás, Studley comprobó que los pacientes sometidos a cirugía por enfermedad ulcerosa que habían perdido más de 20% de peso corporal en el período preoperatorio presentaban mortalidad significativamente elevada. Bristian en 1974 encontró DEN grave en la mitad de los 131 pacientes de un hospital de Boston. Detsky 1987 determinó que los pacientes intervenidos del aparato gastrointestinal, entre el 3% y el 12% presentaban desnutrición grave según un análisis de 18 estudios controlados. (6,7)

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La desnutrición hospitalaria puede ser resultante al bajo nivel socioeconómico, relacionada a la condición clínica del paciente (infección, cáncer, enfermedades crónicas), o vinculada al tiempo de hospitalización. Para el diagnóstico del grado de DEN se requiere de la evaluación nutricional. Existen diversos métodos de evaluación nutricional, entre los que se citan: Antropométricos, biológico, inmunológico. No existe un marcador que sea ideal y único. En el proyecto IBRANOTRI de Brasil, Waitzberg y Correira aplicaron la evaluación subjetiva global (ESG) desarrollada por Detsky y colaboradores, para lograr este propósito y en virtud de los resultados logrados se propuso que esta ESG fuera utilizada en otros escenarios con propósitos similares. (8,9) Todos estos hallazgos conducen a la definición y desarrollo de esquemas de apoyo nutricional; pre-intervención para evitar o minimizar los resultados no deseados (10-12). De lo anteriormente expuesto se deriva el objetivo principal de nuestra investigación conocer la prevalencia de la desnutrición en el paciente quirúrgico en el período comprendido 2001-2004, en el hospital Abel Santamaría de Pinar del Río. OBJETIVOS General: Describir la prevalencia de la desnutrición energética nutrimental en el paciente quirúrgico durante los años 2001-2004.

Específicos:

1- Calcular el grado de desnutrición en el paciente quirúrgico. 2- Demostrar la relación de la DEN con variables demográficas (edad, sexo). 3- Relacionar la DEN con la naturaleza de la enfermedad (maligna o benigna). 4- Mostrar la relación de la DEN con el tipo de cirugía (urgencia o electiva). 5- Relacionar la DEN con las complicaciones. 6- Relacionar la DEN con la localización de la cirugía. 7- Determinar la influencia del ayuno en la aparición de la desnutrición. 8- Determinar el empleo de suplementos dietéticos y alimentación empleada en

los pacientes con DEN. 9- Evaluar la influencia de la estadía hospitalaria en la aparición de la DEN.

MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, con el objetivo de conocer la prevalencia de la Desnutrición en los pacientes quirúrgicos ingresados en el Hospital Abel Santamaría de Pinar del Río durante el periodo 2001-2004. Fueron seleccionados 58 pacientes, teniendo en cuenta para su inclusión todos los pacientes con patologías quirúrgicas que se pudieran pesar y tallar con estadía igual o superior a quince días, siendo excluidos aquellos pacientes en estado de coma con imposibilidad para el interrogatorio, que no se pudieran pesar, ni tallar, periodo de embarazo, o puerperio. Los pacientes incluidos se les realizó una evaluación nutricional inicial teniendo en cuenta elementos de la encuesta subjetiva global, así como también determinaciones de albúmina y conteo de linfocitos como indicadores bioquímicos e inmunológicos del estado nutricional. Esta evaluación se repitió a los siete días y a los quince días respectivamente, pudiendo identificar cuatro estados: No desnutridos, levemente desnutrido, moderadamente desnutrido, y severamente desnutrido, los que posteriormente se agruparon en no desnutridos, y desnutridos (leve, moderado, o grave). Fueron también seleccionadas otras variables clínicas como: edad, sexo, enfermedad de base, tipo de cirugía, localización de la cirugía, complicaciones, estadía, ayuna, dietas empleadas. Los datos fueron recogidos en encuesta

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confeccionada al efecto, y adjuntada al estudio, realizándose correlaciones entre variables. Para el procesamiento estadístico se utilizó computadora con Microsoft Windows Profesional XP, utilizando el método de frecuencias absoluta y relativa, los resultados fueron representados en tablas y gráficos, pudiendo llegar finalmente a las conclusiones.

RESULTADOS La DEN es frecuente en el entorno hospitalario; el estrés multifactorial en los pacientes quirúrgicos produce cambios en el estado nutricional que pueden influir en su evolución. En nuestro estudio el 48.26% de los pacientes estaban desnutrido, de ellos el 18.96% con grado leve y moderado y el 10.34% tenían una desnutrición grave al ingreso en el hospital. Gráfico 1. En el Cuadro 1 podemos determinar que las mujeres mayores de 60 años (66,66%) y los hombres menores de 60 años (50%) fueron los que experimentaron mayor riesgo de desnutrición. La enfermedad neoplásica es una condición que motiva desnutrición por la sintomatología acompañante, al correlacionar estos parámetros obtuvimos que el 58.06% de los pacientes que tenían neoplasia estaban desnutridos y de ellos el 56,66% intervenidos electivamente; en cuanto a la enfermedad no neoplásica la desnutrición se presentó en el 37.03%, lo que en su gran mayoría (53.84%) fueron intervenidos de urgencia. Cuadro 2. En el gráfico 2 relacionamos el grado de desnutrición con la localización de la cirugía predominando cirugía gastroduodenal (40%), tórax (28%), colon y recto con (20%), e intestino delgado (12%). En el Cuadro 3 se observó que los pacientes desnutridos exhiben mayor número de complicaciones (58.34%) dentro de las cuales se destacan por su significación (75%) la dehiscencia de la herida quirúrgica y sepsis intrabdominal, con menos significación la sepsis de la herida quirúrgica (58.33%). La desnutrición empeoró con el incremento de la estadía hospitalaria, al ingreso 48.26% aumentando hasta (77.58%) a los 15 días de hospitalizado el paciente. Gráfico 3. El 74.35% de los pacientes sometidos al ayuno mostraron cierto grado de desnutrición, no existiendo diferencia significativa en cuanto al tiempo de ayuno y las evidencias de desnutrición. Cuadro 4. Finalmente conocimos que los pacientes desnutridos fueron alimentados por vía oral (75.47%), el resto de las vías (enteral, parenteral y mixta) tuvieron indicaciones muy escasas. Cuadro 5. CONCLUSIONES La desnutrición en el paciente quirúrgico fue de un 48,26%. Las mujeres mayores de 60 años, y los hombres menores de 60 años

experimentaron mayor riesgo de desnutrición. Del total de pacientes con enfermedad neoplásica, el 58,06% estaban desnutridos,

los que en su gran mayoría fueron intervenidos electivamente.

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Del total de pacientes con enfermedad no neoplásica, el 37,03% estaban desnutridos, estos intervenidos fundamentalmente de urgencia.

La cirugía gastroduodenal mostró mayor riesgo de desnutrición. El 58,34% de los pacientes que presentaron complicaciones estaban desnutrido,

siendo las complicaciones más frecuentes: sepsis de la herida quirúrgica, dehiscencia de herida quirúrgica, y sepsis intrabdominal.

La desnutrición empeoró con el incremento de la estadía hospitalaria. El ayuno influyó en el estado nutricional de los pacientes, sobre todo ayuno

prolongado hasta siete días. La nutrición por vía oral fue la más empleada, solo en 5 pacientes fueron usadas

otras vías. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 1. Cabrerizo L, Rodríguez A, Baeza E. Incidencia de malnutrición en pacientes

hospitalizados. Resúmenes del II Congreso de la SENPE, León; 1985. 2. Mc Whiter JP, Pennington CR. The incidence and recognition of malnutrition in

hospital. Brit Med J 1994;308:945-8. 3. Terapia Nutricional Total. Curso TNT. Guía de Trabajo del Instructor. Comité

Educativo de la Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral. Santa Fé de Bogotá DC, Colombia; 1998.

4. Waitzberg DL Desnutrición calórico-protéica y su importancia clínica. Nutrinews 1997;3:12-3.

5. Giner M, Laviano A, Meguid MM, Gleason JR. In 1995 a correlation between malnutrition and poor outcome in critically ill patients still exists. Rev Bras Nutr Clin 1996;12:23-9.

6. Studley HO. Percentage of weigth loss: a basic indicator of surgical risk in patient with chronic peptic ulcer. JAMA 1939;106:458-60.

7. Bristian BR, Blackburn GL, Vitale J. Prevalence of malnutrition in general medical patients. JAMA 1976;235:1567.

8. Berdasco A. Evaluación del estado nutricional del adulto mediante antropometría. Rev Cub Aliment Nutr 2002;16(2):146-52.

9. Marti J, Armadans L, Vaque J, Segura F, Schwartz S. Protein-calorie malnutrition and lymphocytopenia as predictors of hospital infection in the elderly. Med Clin. 2001;116(12):446-50.

10. Edington J, Boorman ER, Durrant A, Perkins CV, Giffin R, James JM et al. Prevalence of malnutrition on admission to four hospital in England. Clin Nutr 2000;19(3):191-5.

11. Papini-Berto SJ, Dichi JB, Dichi I, Victoria CR, Burini RC. Consecuencias nutricionales (proteico calóricas) de la hospitalización de pacientes gastroenterológicos. Arq Gastroenterol 1997;34(1):13-21.

12. Barreto J. Desnutrición hospitalaria. Causa oculta de fracaso terapeútico y encarecimiento de los servicios de salud. Rev Cub Aliment Nutr 2001;15(1):78-9.

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CUADRO 1. Edad, Sexo y estado nutricional en el paciente quirúrgico. Hospital Abel Santamaría. 2001-2004.

SEXO EDAD NO DESNUTRIDOS

No % DESNUTRIDOS

No %

Femenino Menor o igual a 60

años 5 55.55

4 44.44

Mayor de 60 años 2 33.33 4 66.66

Subtotales 7 46.66 8 53.33

Masculino

Menor o igual a 60 años 12 50.0 12 50.0

Mayor de 60 años 11 57.89 8 42.10 Subtotales 23 53.48 20 48.26

Totales 30 51.72 28 48.26

Fuente: Encuesta. CUADRO 2. Enfermedad de base, tipo de cirugía y estado nutricional en el paciente quirúrgico. Hospital Abel Santamaría. 2001-2004.

ENFERMEDAD DE BASE

TIPO DE CIRUGÍA NO DESNUTRIDOS No %

DESNUTRIDOS No %

Neoplásica Urgencia - - - - Electiva 13 43.33 17 56.66

Médico - - 1 100.0 Subtotales 13 41.93 18 58.06 No Neoplásica Urgente 6 46.15 7 53.84 Electiva 10 90.90 1 9.09 Médico 1 33.33 2 66.66 Subtotales 17 62.96 10 37.03 Totales 30 51.72 28 48.27

52,72%18,96%

10,34%

Gráfico 1: Evaluación Nutricional en el paciente quirúrgico. Hospital Abel Santamaria. 2001-2004.

No Desnutrido

Desnutrición Leve

48,26% Desnutridos

Fuente: Encuesta.

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Fuente: Encuesta Fuente: Encuesta.

CUADRO 3. Complicaciones y estado nutricional en el paciente quirúrgico. Hospital Abel Santamaría .2001 – 2004

COMPLICACIONES NO DESNUTRIDOS DESNUTRIDOS No % No %

Sin complicaciones 20 58,82 14 41,17 Sepsis de la herida quirúrgica

5 41,66

7 58,33

Dehiscencia de la herida quirúrgica

1 25,0 3 75,0

Dilatación gástrica aguda 3 75,0 1 25,0 Sepsis intrabdominal 1 25,0 3 75,0 Total Complicaciones 10 41,66 14 58,34

Fuente: Encuesta. CUADRO 4. Ayuno y estado nutricional en el paciente quirúrgico. Hospital Abel Santamaría. 2001-2004.

AYUNO NO DESNUTRIDOS DESNUTRIDOS No % No %

Menos de 24 horas 3 25.0 9 75,0

De 24-72 horas 2 16,66 10 83,33 De 4-7 días 2 28.58 5 71.42 Más de 7 días 3 37,50 5 62,50 Totales 10 25.64 29 74.35

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Tórax G-D I-D Colón y Recto

Gráfico 2: Localización de la Cirugia y Desnutrición en el paciente quirúrgico. Hospital Abel Santamaria.

2001-2004.

No desnutrido

Desnutrido

34.48%

28%

31.03%

40%

6.89%

12%

27,58%

20%

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Fuente: Encuesta. CUADRO 5. Dieta y estado nutricional en el paciente quirúrgico. Hospital Abel Santamaría. 2001-2004.

DIETA

NO DESNUTRIDOS No %

DESNUTRIDOS No %

Oral 13 24.52 40 75.47 Enteral - - 1 100.0 Parenteral - - - - Mixta - - 4 100.0 Totales 13 22.41 45 77.58

Fuente: Encuesta

HOSPITAL PROVINCIAL “SATURNINO LORA”

QUEMADURAS POR CÁUSTICO. PRESENTACIÓN DE UN CASO.

AUTORES: DRA. MARÍA DEL CARMEN FRANCO MORA. *

DRA. OLGA RODRÍGUEZ SÁNCHEZ.** DR. ALEXIS PICHÍN QUESADA. *** DR. RAFAEL PLANAS GALLEGO.. DRA. DALILIS DRUYET CASTILLO.

* Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Especialista de Primer Grado en Caumatología y Cirugía Plástica. Instructora de Cirugía General. ** Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Especialista de Primer Grado en Caumatología y Cirugía Plástica. Diplomada en VMNI y Nutrición Clínica. Instructora de Cirugía General.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Ingreso Siete días Quince días

Gráfico 3. Estadía y Estado Nutricional en el paciente quirúrgico. Hospital Abel Santamaria. 2001-2004.

No Desnutrido Desnutrido

51,72% 48,27%

34,48%

65,61%

22,41%

77,58%

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*** Especialista de Primer Grado en Angiología y Cirugía Vascular. **** Especialista de Primer Grado en Caumatología y Cirugía Plástica. ***** Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación. Especialista de Segundo Grado en Cuidados Intensivos y Emergentes.

Dirección: Carretera Central esquina Calle 4ta, Reparto Sueño. Santiago de Cuba.

Teléfono: 626571-79. E-mail: [email protected] Introducción. Aún cuando las quemaduras químicas son menos frecuentes, en general son más graves y causan mayor mortalidad que las quemaduras convencionales, puesto que tienen una mayor potencialidad tóxica, tanto local como sistémica. Los agentes químicos queman por los siguientes mecanismos: oxidación, reducción, corrosión, envenenamiento protoplasmático, isquemia concomitante a la actividad vesicante. (1) ¿Qué entendemos por sustancias cáusticas?. La palabra cáustico procede del latín cáusticum, que significa “que quema”; Se trata, por tanto, de sustancias enormemente agresivas, que destruyen los tejidos por contacto y que pueden producir la muerte en pocas horas o dejar importantes secuelas de por vida. La importancia estriba en que los cáusticos más frecuentes forman parte de la mayoría de los productos que se emplean en la limpieza del hogar (detergentes, desoxidantes como el “salfumán”, hipocloritos o lejías, por citar algunos ejemplos) y de algunos productos industriales. (1,2) ¿Cuáles son los agentes cáusticos más frecuentes? Distinguimos tres grupos: Ácidos: Los representantes más importantes de este grupo son el ácido clorhídrico o salfumán, utilizado para uso doméstico en la limpieza y desinfección de inodoros y piscinas (desprende típicamente un gas que es irritante bronquial); el ácido sulfúrico, conocido como vitriolo, superconcentrado, o sulfocrómico (sulfúrico al 40%) y utilizado ampliamente como desoxidante; el ácido nítrico y el fluorhídrico. Álcalis o bases: Dentro de los cuales tenemos el hidróxido sódico o sosa cáustica, utilizado fundamentalmente como desatascador; el hipoclorito sódico o lejía doméstica, utilizada para lavar, blanquear y desinfectar; el hidróxido amónico o amoniaco, usado como fertilizante y al 70% en el hogar, y el cálcico o cal viva. Oxidantes: Como el permanganato sódico y potásico, de uso doméstico y en la industria. El más peligroso es el ácido sulfúrico, y luego el nítrico. El ácido sulfúrico con una dosis aproximada de 4 gramos ingeridos con el estómago vacío produce la muerte. En cuanto a los álcalis, los más tóxicos son los hipocloritos y la sosa cáustica: con 100-200 gramos de lejía se produce la muerte. (1-3) ¿Cuál es su mecanismo de actuación de los cáusticos? Distinguimos dos efectos: Irritación: Provocan alteraciones en los tejidos y las mucosas consistentes en catarro (secreción de moco nasal), congestión e inflamación. Causticación: Es la destrucción química celular que presenta distintos aspectos según se trate de un ácido o un álcali. Los ácidos coagulan las proteínas, formándose una escara o costra de tejido muerto, dura, seca y opaca, lo que supone un obstáculo para

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la progresión de la quemadura. Los álcalis disuelven las proteínas y reaccionan con las grasas, lo que favorece la progresión de la destrucción. La escara resultante es blanda, untuosa y traslúcida. (4-7) ¿Con qué intención puede producirse la ingestión? Desde el punto de vista legal puede tratarse de: Suicidio: No suele ser muy frecuente y cuando ocurre se debe fundamentalmente a la ingesta de lejía. La muerte va precedida de un periodo de sufrimiento largo y angustioso, y si se sobrevive las secuelas son muy importantes. Normalmente existe un trastorno psiquiátrico de base, casi siempre depresión y probablemente el sujeto reincidirá. Homicidio: Muy raro por la dificultad de disimular el olor y el sabor de las sustancias cáusticas. Accidental: Es la forma de presentación más frecuente, ya sea en el medio laboral (por inhalación o digestión) o a nivel doméstico por confusión o como intoxicación infantil. ¿Cuáles son las manifestaciones de la ingestión de cáusticos?. Distinguimos tres fases: Inicial o tras la ingesta: En primer lugar aparece un dolor intenso y agudo en la boca y todo el tracto digestivo, que se acompaña de vómitos alimenticios al principio y luego hemorrágicos con restos de la mucosa destruida. Debido a que suelen desprenderse gases, éstos ocasionan eructos que aumentan el dolor.(4-6) Los vómitos, los eructos y los intentos de deglución originan tal dolor que puede producirse un colapso cardiocirculatorio con bajada de la tensión arterial, pulso cardiaco rápido y débil, y finalmente la muerte. También puede producirse regurgitación hacia la vía respiratoria o por haber alcanzado el cáustico la laringe lo que ocasiona inflamación de la glotis y asfixia mecánica. La exploración de las lesiones en la boca, lengua y paladar, el color (escaras negras por ácido sulfúrico, amarillas o naranjas por ácido nítrico, y blancas en el caso del salfumán o clorhídrico) y el olor, nos orientarán hacia la ingestión de dichas sustancias. Si la cantidad ingerida ha sido cuantiosa y el cáustico ha llegado al esófago, puede producirse (sobre todo en el caso de los ácidos) una lesión de todas las capas del esófago y perforación. Esta es una complicación gravísima que ocasiona la muerte en más de la mitad de los casos operados y en el 100% de los no operados. La causa de la muerte suele ser la infección del mediastino o la corrosión de la pared aórtica con sangrado imposible de reponer. (4) Si el agente causal llega al estómago y este se perfora se produce una infección del peritoneo muy grave que precisa cirugía, y que externamente se manifiesta por un vientre muy duro y tenso, típicamente en tabla. Así pues, los signos que marcan la evolución pronóstica e indican gravedad son el dolor, la disminución de la tensión arterial y la aparición de perforaciones con infección en el mediastino y cavidad abdominal.

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Latencia o espera: Si el paciente sobrevive, en la 2ª semana mejoran las lesiones por un proceso de epitelización caracterizado por la formación de cicatrices y deformaciones. Retracción o de secuelas: Una vez formadas las cicatrices, éstas si son intensas, conducirán a la dificultad para tragar o ingerir la propia saliva, necesitándose cirugía reparadora. Dichas cicatrices son más frecuentes tras la ingesta de álcalis y asientan principalmente en el esófago y cardias (zona de unión con el estómago). No es raro que la cicatrización se extienda a todo el tercio inferior del esófago, ni que con el tiempo la lesión acabe transformándose en un cáncer. Esta es una de las graves y dramáticas consecuencias de las quemaduras en el tracto digestivo: su facilidad para convertirse en cánceres. (4-6) Comentarios. La evolución de estas lesiones difiere a menudo de las quemaduras térmicas, pues suelen, ser mucho más tórpidas, es decir más lentas en cicatrizar. Incluso a veces, las quemaduras químicas producen ulceraciones crónicas y carecen totalmente de tendencia a cicatrizar, prolongándose su evolución tórpida durante meses y años. En ocasiones la sustancia química es absorbida por los linfáticos locales y permanecen en ellos, liberándose luego lentamente, con lo cual continúa produciendo lesiones necróticas durante muchos meses, fundamentalmente las ocasionadas por sosa cáustica, siempre muy graves y de difícil y larga curación. Estas lesiones pueden originar secuelas cicatrizales cuya gravedad funcional y estética puede llegar a superar la gravedad misma de la lesión original. Ni siquiera el tratamiento más perfeccionado puede impedir la producción de importantes secuelas ya que se trata de quemaduras originalmente muy graves, que han destruido desde el primer momento órganos nobles y delicados como los párpados, las alas nasales, el cartílago auricular, etc. En tales casos es obvio que tratamiento sólo puede efectuar después que la quemadura haya curado. (8) Las quemaduras con sosa cáustica o con potasa son altamente peligrosas, porque estas sustancias penetran profundamente y quedan en parte sin neutralizar; luego se van difundiendo y penetran cada vez más, ejerciendo su acción necrotizante progresiva, la cual puede persistir durante mucho tiempo. Los iones OH penetran rápidamente en la piel. Su penetración es más profunda que la de los ácidos, razón por la cual las quemaduras por álcalis son generalmente más dolorosas. (8) Quemaduras Químicas (Álcalis) (8)

Usos Efectos Externos Efectos Internos

Limpiadores industriales. Detergentes en polvo, Reactivos para glucosuria, tabletas, cemento y agricultura

Causa necrosis por licuefacción, forma una escara gelatinosa, friable y marrón: saponificación de células

La ingestión causa dolor severo, espasmos, colapso circulatorio, asfixia por edema de glotis, problemas pulmonares y gastrointestinales.

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Reporte de un caso. Paciente: N. R. L. Edad: 18 años. Sexo: F Raza: Mestiza. Antecedentes: Paciente sana. HEA: Paciente sana que llega al Servicio de Quemados con lesiones en la piel provocadas de forma homicida, utilizando como agente causal sosa cáustica. Datos positivos Respiratorio: Edema facial marcado Disfonía marcada, ausencia de vibrisas nasales FR: 18 x min. Piel: Lesiones blancas, gelatinosas, con áreas de carbonización, zonas oscuras, secas, indoloras a nivel de la cabeza (cara y cráneo), cuello, y región superior del tronco. TCS: Edema marcado a nivel de la cara, con imposibilidad para abrir los ojos. Ojos: Gran edema de ambos ojos, salida de líquido seroso, fétido. Digestivo: Sialorrea intensa. Lengua: edema importante, enrojecimiento marcado. odinofagia Procederes. Laringoscopía: Lesiones de quemaduras en la lengua. Rinoscopía anterior. Lesiones de quemaduras en porción anterior y posterior de fosas nasales. Horas después, se valora con Cirugía por persistencia de odinofagia, abundantes secreciones traqueobronquiales. Se realiza Traqueostomía de urgencia, es intubada y se aplica ventilación mecánica hasta lograr estabilización de los parámetros respiratorios.

Al mes de evolución se decide realizar yeyunostomía como medida alternativa para nutrición enteral debido a la imposibilidad de alimentación por vía oral por posible perforación esofágica, secundaria a la ingestión involuntaria del cáustico. Diagnóstico Definitivo:

Quemaduras hipodérmicas en cara y cuello de un 10% de SCQ.

Estenosis esofágica postquemaduras.

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Bibliografía. 1. Alhacel GB. Quemaduras por cáusticos. Revista Médica 2003;1(3):52-5. 2. Lesiones producidas por cáusticos. Disponible en la URL: www.saludalia.com. 3. Berenguer J. Gastroenterología y hepatología. Lesiones por cáusticos. Barcelona:

Ed. Doyma; 2003. 4. Morales RA, Carmona J, Guerrero MJ. Esofagotomía transhiatal de urgencia por

ingestión de álcalis. Rev. Cirugía española 2002;62(1):108-25. 5. Muñoz ME, Bretcha BP, Collera O. Ingestión de álcalis. Rev Española de

enfermedades digestivas 2001;90(10):701-4. 6. Olivera DR, Ruiz M. Esophageal Motility in patiens with esophageal caustic.

American Journal of Gastroenterology 2002;91(6):1157-61. 7. Swann & Munter. Emergency Medicine. Quemaduras por cáusticos. Clinical of

North América 2004;Part I:564-7. 8. De los Santos C. Manual de Quemaduras. Cap XII. Quemaduras químicas (libro

electrónico). Disponible en la URL: www.quemado.com.

HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. GUSTAVO ALDEREGUÍA LIMA”.

SATISFACCIÓN EN URGENCIAS DE LOS PACIENTES QUE SON HOSPITALIZADOS EN UN HOSPITAL UNIVERSITARIO CUBANO.

AUTORES: DR. MARCOS D. IRAOLA FERRER. 1

LIC. DOLORES FERNÁNDEZ JORGE. 2 LIC. JUAN C. LIRIANO RICABAL. 3

ENF. GRICEL RODRÍGUEZ TOLEDO. 4 LIC. ALEIMA RODRÍGUEZ CARVAJAL. 5

DR. OMAR ROJAS SANTANA. 6

1 Médico Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Vicedirector de Urgencias y Críticos. 2 Licenciada en Enfermería. Especialista en Medicina Intensiva. 3 Licenciado en Enfermería. Especialista en Medicina Intensiva. Jefe de Enfermería del Centro Provincial de Emergencias Médicas. 4 Enfermera. Especialista en Medicina Intensiva. Departamento de Atención a la Población. 5 Licenciada en Psicología. Departamento de Psicología. 6 Médico Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación. Diplomado en Medicina Intensiva. Jefe Médico del Centro Provincial de Emergencias Médicas. Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, Cienfuegos. Cuba Correspondencia: Dr. Marcos D. Iraola Ferrer. Avenida 52, Número 6501-B, Entre

65 y 67, CP: 55100. Cienfuegos, Cuba. Teléfono: 0051 432 519202 Fax: 0051 432 517387. E-mail: [email protected]

Resumen. Objetivo: Conocer la satisfacción de los pacientes que son asistidos en el servicio de urgencias y que posteriormente son hospitalizados. Método: Se aplicó un cuestionario a los pacientes mayores de 16 años que acudieron a urgencias y fueron hospitalizados entre el 23 de febrero y el 1ero de marzo 2003 y estaban capacitados para responder el cuestionario. Se seleccionó de cada día un mismo número de pacientes entre todos los que fueron atendidos y hospitalizados, manteniendo una proporción fija en relación al área en el que cada paciente fue atendido. Resultados: Un total de 184 pacientes

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fueron entrevistados. El 2.7%, 6.6% y 14.5% de los pacientes consideró el tiempo de espera hasta la clasificación, hasta la atención y hasta las pruebas como excesivo, respectivamente, mientras que el 9.5% de los pacientes consideró el tiempo de espera para el ingreso como excesivo. En general la puntuación media más baja la obtuvo la

sala de espera (9.41.2), mientras que Traumatología obtuvo las puntuaciones medias más bajas en todos los aspectos, trato de enfermería y médico, información del médico, sala de espera, cuarto de exploración, mobiliario y calidad global. El 97.8% de los pacientes refirió haber resuelto su problema de salud y el 99.4% volvería al SU de necesitarlo. Conclusiones: las mayores posibilidades de mejora están en los servicios de Ginecología/Obstetricia y Traumatología si se interviene para disminuir el tiempo de espera para la clasificación y la atención médica, en el primer caso, y mejorando los aspectos interpersonales de la atención en el segundo y, en general, mejorando el tiempo de espera hasta las pruebas, que particularmente en esta subpoblación es muy elevado. Palabras claves: Satisfacción en Urgencias, Servicio de Urgencias Hospitalaria, Entrevista Summary. Objectives: To know the satisfaction of the patients who are assisted at the emergency service and lately are hospitalized. Methods: A questionary was held to the clients older than 16 years who assisted to emergency and were hospitalized between February 23rd and March 1st, 2003 and were able to answer the questionary. A same number of clients was assisted and hospitalized, holding a standard proportion according to the area where each client was assisted. Results: A total of 184 clients were interviewed. The 2.7%, 6.6% and 14.5% of the patients considered the waiting-time until the classification, until the assistance, and until the tests as excessive, respectively, however, the 9.5% of the patients considered the waiting-time for the in-hospital as excessive. Generally, the lower standard puntuation belonget to the waiting-

room (9.41.2), as long as Traumatology got the lower standard puntuations in whole aspects, treat of nurse and physician, physician information, waiting-room, exploration-room, devise and general quality the 97.8% of clients referred have solved their health problem, and the 99.4% would back to the emergency service if needed. Conclusions: The highest possibilities of improving are at the services of Gynecology/Obstetristic and Traumatology if acting for classification and the medical assistance, in the first case, and as well as improving the interpersonal aspects of the attention in the second case and, generally, improving the waiting-time until the test, that one particularly is too high in this subpopulation. Key words: Patient Satisfaction, Hospital Emergency Service, Interviews Introducción Cuando se evalúa la calidad de los servicios sanitarios, cada vez es más frecuente incorporar a esta evaluación resultados diferentes de los exclusivamente clínicos.1,2 La opinión de los pacientes es un resultado que nos aporta información sobre el grado en que éstos sienten que el servicio recibido ha cumplido con sus expectativas. Precisamente estas expectativas tienen peculiaridades dependiendo del lugar donde se está prestando la asistencia,3 produciéndose en el caso del Servicio de Urgencias (SU) un contacto breve, con gran carga de ansiedad y con difícil seguimiento posterior, que matizará la evaluación final que el paciente haga del servicio recibido.4,5 En nuestro hospital y particularmente en nuestra vicedirección, donde se encuentran los servicios de emergencia móvil, urgencias, las unidades de cuidados intensivos, intermedios y coronarios hemos atendido y estudiado con mayor entusiasmo la calidad intrínseca o técnica, en otras palabras la calidad de la asistencia que el paciente no

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puede evaluar.6-9 La calidad extrínseca, que si puede ser percibida claramente y por tanto evaluada por el paciente ha sido abordada pero con una metodología que no permite sacar resultados concluyentes. El SU de nuestro hospital recibió a penas seis meses atrás un cambio sustancial, estructural, organizativo y funcional de manera que nos hemos propuesto conocer la satisfacción de los pacientes del servicio prestado. El Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos es un hospital terminal con 640 camas y atiende una población de unos 350 000 habitantes. El SU atiende aproximadamente unos 5 000 pacientes al mes que se dividen fundamentalmente en cuatro áreas: medicina, cirugía, ginecología/obstetricia y traumatología. El 5 de septiembre del 2002, hace apenas tres meses, fue inaugurado el Centro Provincial de Emergencias Médicas (CPEM), un servicio novedoso en relación con el anterior y con los SU tradicionales que existen en el país. Los cambios más importantes fueron organizativos y funcionales y los estructurales se centraron en la creación de una unidad quirúrgica de emergencias con tres salones de operaciones destinados solo para las urgencias y emergencias y formando parte del servicio. También mejoró el espacio físico, la iluminación, la señalización, el mobiliario, etc. En un estudio anterior se evaluó la satisfacción de un grupo de pacientes que fueron asistidos en el SU y que no fueron hospitalizados.10 Ahora diseñamos un estudio para conocer la satisfacción del servicio prestado en urgencias de un grupo de pacientes que fueron hospitalizados. Método Una vez estrenado el nuevo servicio hemos decidido medir la satisfacción de los pacientes que fueron hospitalizados utilizando un cuestionario que evaluaba el servicio recibido en el recorrido del paciente. Los criterios de inclusión fueron cualquier paciente, mayor de 16 años y que acudiera al SU y fuera hospitalizados entre el 23 de febrero y el 1ro de marzo del 2003. Los pacientes que reunían este criterio también tenían que estar capacitados para responder el cuestionario. También por el motivo de capacidad de comprensión de la encuesta se excluyó a pacientes que, por su diagnóstico y a juicio del investigador no estaban en condiciones físicas o psíquicas para responder. A partir de esta población se decidió seleccionar de cada día un mismo número de pacientes de entre todos los que hubieran sido atendidos en urgencias, para medicina y ginecología/obstetricia 10 pacientes por día mientras que para cirugía y traumatología todos los pacientes hospitalizados de urgencia. Como instrumento de medida se utilizó una encuesta que incluía además de aspectos como la edad, el sexo, día de la semana y horario en el que se produjo la asistencia y especialidad que prestó está, preguntas en relación a tiempos de espera, el trato del personal de enfermería y médico y la información que había proporcionado este último. Se pidió a los pacientes que puntuaran globalmente la calidad de la atención recibida, y se les preguntó su opinión en relación a otras dos cuestiones: si percibían que su problema se había solucionado y si volverían a utilizar el SU en caso de ser necesario (Anexo 1). La recogida de datos se llevó a cabo en una semana, por médicos y enfermeras al día siguiente de haber sido admitido en el hospital. En el entrenamiento de los entrevistadores se incluyó una prueba piloto, consistente en que todos los entrevistadores realizaran la encuesta a una misma persona entrenada para tal fin. De esta forma, se pudo analizar la aplicabilidad del cuestionario y discutir diferencias interobservadores al interpretar la información. El análisis estadístico se llevo a cabo en el programa Epi Info, versión 6.0. Para el análisis de las variables se calcularon los porcentajes, la media con la desviación estándar y la mediana.

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Resultados Características generales de los pacientes y del estudio (Tabla I). Un total de 184 pacientes fueron entrevistados, siendo el mayor porcentaje de las especialidades de medicina y ginecología/obstetricia (42.9% y 38%, respectivamente). La proporción por día de la semana fue similar, predominando en la asistencia los horarios de la tarde y la noche. Tiempos de espera (Tabla II). El 2.7% de los pacientes consideró el tiempo de espera hasta la clasificación excesivo, siendo de 6.5% para ginecología/obstetricia. El 6.6% de los pacientes consideró el tiempo de espera hasta la atención excesiva, siendo en ginecología/obstetricia el mayor porcentaje entre el resto de las especialidades (11.4%). En relación con el tiempo con el tiempo de espera hasta las pruebas el 14.5% lo consideró excesivo, siendo los más elevados en ginecología/obstetricia (22.2%) y medicina (16.4%). Del total de pacientes 32 requirieron intervención quirúrgica de urgencia considerando el tiempo de espera excesivo el 15.6%. En el tiempo de espera para ingreso el 9.5% de los pacientes lo consideró excesivo, siendo en medicina el más elevado (15.6%). Calidad del servicio prestado en relación a diferentes aspectos (Tabla III).

En general la puntuación media más baja la obtuvo la sala de espera (9.41.2), mientras que traumatología obtuvo las puntuaciones medias más bajas en todos los aspectos, trato de enfermería y médico, información del médico, sala de espera, cuarto de exploración, mobiliario y calidad global. El 97.8% de los pacientes refirió haber resuelto su problema de salud mientras que el 99.4% volvería al SU de necesitarlo. Discusión. Una de las limitaciones de un estudio previo con diseño similar estaba relacionado con la evaluación de la satisfacción en una parte de los pacientes que recibían los servicios de urgencias, los que regresaban a su hogar. Ahora este estudio aborda la satisfacción del servicio prestado en urgencias de los pacientes que son hospitalizados. Es cierto que esta última subpoblación de pacientes representa un número relativamente pequeño pero son los de mayor cantidad de atención necesitan del SU. Aquí se incluyen los pacientes que son hospitalizados directamente en las salas convencionales y de asistencia a pacientes críticos, los que son intervenidos quirúrgicamente de urgencia y después hospitalizados, los que son admitidos en la sala de observación y que en una pequeña proporción son hospitalizados. Otra limitación a tener en cuenta es que en este tipo de estudios es frecuente obtener valoraciones muy positivas,10,11 muchas veces motivadas por la resolución del problema que originó la atención urgente; no obstante, estas pueden ser atenuadas si la encuesta se realiza pasado un tiempo, que en el caso de nuestro estudio se hizo una vez que había finalizado la asistencia en el SU que a su vez elimina el sesgo de memoria en el supuesto que realizara pasado un tiempo haciendo que el paciente no recordara con exactitud el SU por el que se le pregunta o se le haga difícil calcular el tiempo que tuvo que esperar en cada fase. Los resultados de la encuesta muestra un grado aceptable de satisfacción. Se ha reportado que incrementa la satisfacción cuando se mejoran las condiciones ambientales que rodean al paciente en su visita a urgencias y disminuyen los tiempos de espera, variable ésta que se ha descrito como muy influyente en la valoración final de la satisfacción.5,12 La ausencia de ruido ambiental, el confort del lugar donde esperan familiares y pacientes, los espacios amplios y con luz, en definitiva, todo lo que representa el ambiente que rodea al enfermo, mejoran la satisfacción del mismo y

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cómo al modificarlo, también se modifica ésta, de forma independiente de otros cambios.13,14,15,16,17 Sin embargo, también hay casos en los que al modificar el ambiente se modifica la percepción de los pacientes en relación a la información y al trato personal que reciben.12 La estratificación por especialidades mostró las mayores posibilidades de mejora en Ginecología/Obstetricia y Traumatología. En la primera se obtuvo el más elevado porcentaje de pacientes que consideran el tiempo de espera excesivo para la clasificación (6.5%), para la atención médica (11.4%) y para las pruebas (22.2%). En la segunda se obtuvieron las puntuaciones medias más bajas por el trato de

enfermería (8.6 1.7), información del médico (9.4 0.7), la sala de espera (8.8 1.0),

la consulta (9.2 0.8), el mobiliario (8.7 1.9) y la calidad global (8.4 2.2). Los resultados encontrados en Ginecología/Obstetricia, especialidad que asiste alrededor del 90% de mujeres con problemas del embarazo pudieran estar relacionadas con la percepción de que la “mujer embarazada” y que presente cualquier problema es considerada por el público, los familiares y la propia paciente una enferma siempre “urgente” de manera que la velocidad del proceso y la rapidez de la respuesta es una exigencia siempre presente, aunque causas organizativas podrían influir en estos resultados. Por otro lado, los resultados en Traumatología podrían haber sido influenciados por la relación interpersonal (trato recibido) por el personal de enfermería pues las condiciones de la sala de espera, la consulta y el mobiliario son iguales para todas las especialidades. Al considerar los resultados generales de este estudio con el previo realizado a pacientes que regresaban a su hogar se encuentran diferencias en el porcentaje de pacientes que consideró excesiva el tiempo de espera para las pruebas (14.5% vs 8.7%). De esta manera los pacientes que necesitan ser hospitalizados tienen un tiempo de espera para las pruebas que casi duplica a los pacientes que son asistidos en el SU y regresan a su hogar. Posiblemente los pacientes que son hospitalizados se le indiquen un mayor número de pruebas y más complejas. El análisis de estos resultados sugieren que las mayores posibilidades de mejora están en los servicios de Ginecología/Obstetricia y Traumatología si se interviene para disminuir el tiempo de espera para la clasificación y la atención médica, en el primer caso, y mejorando los aspectos interpersonales de la atención en el segundo y, en general, mejorando el tiempo de espera hasta las pruebas, que particularmente en esta subpoblación es muy elevado. Bibliografía. 1. Tarlov AR. The intersection of patient, doctor, society and technology. Monitor

1996;1:2-4. 2. Zastowny TR, Roghman KJ, Cafferata GL. Patient satisfaction and the use of

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¿Cómo se informa a los pacientes en un servicio de urgencias hospitalario?. Atención Primaria 1996;17:280-3.

4. Borrell F. Manual de entrevista clínica. Barcelona: Ed. Doyma, 1989. 5. Mowen JC, Licata JV, McPhail J. Waiting in the emergency room: how to improve

patient satisfaction. J Health Care Marketing 1990;10:6-15. 6. Iraola MD, Valladares FJ, Álvarez FC, Nodal JR, Rodríguez B. Optimización del

tratamiento médico en el infarto agudo del miocardio. Clínica Cardiovascular 2000;18(3): 11-6.

7. Iraola MD, Santana AA, Rodríguez B, Valladares FJ. Sobrevida en el infarto agudo del miocardio. Clínica Cardiovascular 2001;19(2):40-5.

8. Iraola MD, Rodríguez G. Causas de demora para la administración de trombolíticos en el ámbito hospitalario. [en línea] MIO 2002;2(3):213.

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http://www.somiama.com/Articulos/ Preview.php?Id=213 > [Consulta: 11 de febrero 2003]

9. Viera B, del Sol LG, Espinosa AD, Espinosa AA, Iraola MD. Evaluación de guías de buenas prácticas clínicas para diagnóstico y tratamiento del infarto miocárdico agudo. [en línea] MIO 2002;2(6):256. < http://www.somiama.com/Articulos/Preview.php?Id=256 > [Consulta: 11 de febrero 2003]

10. Iraola MD, Fernández D, Liriano JC, Rodríguez G, Rodríguez A, Rodríguez G. Satisfacción en urgencias de los pacientes que regresan a su hogar. Rev Calidad Asistencial 2003. En Prensa.

11. Thompson D, Yarnold P, Williamas D, Adams S. Effects of actual waiting time, information delivery, and expressive quality on patient satisfaction in the emergency department. Ann Emerg Med 1996;28:657-65.

12. Cuñado A, Rial C, Lanero B, Moreno J, García F. Influencia de la reforma de las instalaciones en la satisfacción de los pacientes en un servicio de urgencias hospitalarias. Emergencias 1999;11:352-60.

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18. Ibáñez R. Estudio de la satisfacción de los pacientes atendidos en un servicio de urgencias. Rev Calidad Asistencial 1995;2:60-3.

Tabla I. Características generales de los pacientes y del estudio.

Variables Pacientes

n=184 %

Edad, mediaDE 4423

Sexo Masculino 52 28.3 Femenino 132 71.7

Especialidad Medicina 79 42.9 Cirugía 26 14.1 Ginecología/Obstetricia 70 38.0 Traumatología 9 5

Día de la semana Lunes 30 16.3 Martes 27 14.7 Miércoles 26 14.1 Jueves 26 14.1 Viernes 28 15.2 Sábado 26 14.1 Domingo 21 11.4

Horario de la asistencia Mañana 48 26.1

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Tarde 74 40.2 Noche 62 33.7

Tabla II. Tiempos de espera.

Tiempos General n=184

Especialidades

Medicina n=79

Cirugía n=26

Ginecología/

Obstetricia n=70

Traumatología

n=9

Tiempo hasta clasificación n=148 n=59 n=19 n=61 n=9

MediaDE 33 22 64 44 53 Mediana 2 (0-20) 1 5 (5-5) 5 (1-5) 5 (3-5) Número de respuestas (% que considera el tiempo excesivo)

148 (2.7) 59 (0) 19 (0) 61 (6.5) 9 (0)

Tiempo hasta atención n=182 n=79 n=25 n=70 n=9

MediaDE 911 813 79 1110 85 Mediana 5 (1-60) 3 (1-10) 5 (5-5) 10 (5-15) 5 (5-10) Número de respuestas (% que considera el tiempo excesivo)

182 (6.6) 79 (5.1) 25 (0) 70 (11.4) 9 (0)

Tiempo hasta pruebas n=111 n=61 n=23 n=18 n=8

MediaDE 3643 3953 2217 4230 3020

Mediana 18 (1-365)

20 (9-60) 17 (11-30) 45 (35-50) 25 (17-45)

Número de respuestas (% que considera el tiempo excesivo)

110 (14.5) 61 (16.4) 23 (4.3) 18 (22.2) 8 (12.5)

Tiempo hasta IQ n=32 n=17 n=9 n=6

MediaDE 126129 156146 6244 126140

Mediana 60 (5-480)

90 (45-

240) 60 (22-105) 120 (18-120)

Número de respuestas (% que considera el tiempo excesivo)

32 (15.6) 17 (11.8) 8 (25.0) 5 (40.0)

Tiempo hasta ingreso n=179 n=77 n=23 n=70 n=9

MediaDE 4867 7688 3944 2326 207

Mediana 20 (1-420)

30 (25-120)

20 (10-60) 20 (10-25) 20 (15-30)

Número de respuestas (% que considera el tiempo excesivo)

179 (9.5) 77 (15.6) 23 (8.7) 70 (4.3) 9 (0)

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Tabla III. Calidad del servicio prestado en relación a diferentes aspectos.

General n=184

Especialidades

(puntuación mediaDE)

Medici-na

n=79 Cirugía

n=26

Genecolo-gía/

Obstetricia n=70

Traumatolo-gía n=9

n=176 n=71 n=26 n=70 n=9 Trato de enfermería 9.80.6 9.90.4 10 9.80.6 8.61.7

n=184 n=79 n=26 n=70 n=9 Trato del médico 9.80.6 9.90.2 10 9.70.9 9.70.4

n=184 n=79 n=26 n=70 n=9 Información del médico

9.80.7 9.80.7 10 9.70.8 9.40.7

n=144 n=46 n=23 n=66 n=9 Sala de espera 9.41.2 9.51.5 9.90.4 9.31.1 8.81.0

n=183 n=78 n=26 n=70 n=9 Cuarto de exploración 9.80.5 9.80.5 9.80.4 9.70.5 9.20.8

n=180 n=75 n=26 n=70 n=9 Mobiliario 9.70.8 9.90.1 9.80.5 9.61.1 8.71.9

n=184 n=79 n=26 n=70 n=9 Calidad global 9.41.1 9.11.3 10 9.70.5 8.42.2

Anexo 1. Cuestionario 1. ¿Cuánto tiempo tuvo que esperar, desde que llegó al Servicio de Urgencias hasta

que se le preguntó el motivo de su visita por la enfermera clasificadora? _____

Intente clasificar ese tiempo en: Adecuado Inadecuado 2. ¿Cuánto tiempo tuvo que esperar hasta que fue atendido/a por el médico? _____

Intente clasificar ese tiempo en: Adecuado Inadecuado 3. En el caso de que se le realizaran pruebas, ¿cuánto tardaron en llegar los

resultados? _____

Intente clasificar ese tiempo en: Adecuado Inadecuado

4. En el caso de que necesitara intervención quirúrgica ¿qué tiempo transcurrió hasta el inicio de la misma? _____

Intente clasificar ese tiempo en: Adecuado Inadecuado 5. ¿Cuánto tiempo tuvo que esperar desde que le informaron que iba a ser ingresado

hasta que llegó a la sala? _____

Intente clasificar ese tiempo en: Adecuado Inadecuado

6. Puntúe entre cero y diez los siguientes aspectos:

Trato recibido por el personal de enfermería

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Trato recibido por el personal médico

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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Información proporcionada por parte del médico

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Instalaciones en la sala de espera

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Instalaciones en el cuarto donde fue atendido

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tipo de mobiliario

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7. Puntuación global de la calidad de la atención recibida

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8. ¿Considera usted que le resolvieron el problema que tenía cuando vino? Si No

9. Si volviese a necesitar un servicio de urgencias, ¿volvería a éste? Si No

HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. GUSTAVO ALDEREGUÍA LIMA”

SATISFACCIÓN EN URGENCIAS DE LOS PACIENTES QUE NO SON

HOSPITALIZADOS

AUTORES: DR. MARCOS D. IRAOLA FERRER. 1

LIC. DOLORES FERNÁNDEZ JORGE. 2

LIC. JUAN C. LIRIANO RICABAL. 3

ENF. GRICEL RODRÍGUEZ TOLEDO. 4

LIC. ALEIMA RODRÍGUEZ CARVAJAL. 5

DR. GABRIEL RODRÍGUEZ SUÁREZ. 6

1 Médico Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Especialista de

Segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Vicedirector de Urgencias y Críticos.

2 Licenciada en Enfermería. Especialista en Medicina Intensiva. 3 Licenciado en Enfermería. Especialista en Medicina Intensiva. Jefe de

Enfermería del Centro Provincial de Emergencias Médicas. 4 Enfermera. Especialista en Medicina Intensiva. Departamento de Atención a la

Población. 5 Licenciada en Psicología. Departamento de Psicología. 6 Médico Especialista de Primer Grado en Angiología. Diplomado en Medicina

Intensiva. Profesor Instructor de Cirugía. Jefe Médico del Centro Provincial de Emergencias Médicas.

Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, Cienfuegos. Cuba

Agradecimiento: Por su valiosa cooperación al Dr. Javier Moliner Lahoz. Coordinador del Programa de Calidad. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Zaragoza. España.

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AVENIDA 5 DE SEPTIEMBRE Y CALLE 51-A. CP: 55100. CIENFUEGOS, CUBA. TEL: 519202, FAX: 517387. E-mail: [email protected]

Resumen. Objetivo: Conocer la satisfacción de los pacientes que son asistidos en el servicio de urgencias. Método: Se aplicó un cuestionario a los pacientes mayores de 16 años entre el 1ero y el 7 de diciembre del 2002, que además estaban capacitados para responder el cuestionario. Fueron excluidos los pacientes que ingresaron en el hospital. Se seleccionó de cada día un mismo número de pacientes entre todos los que fueron atendidos, que representaron el 11.7% del total. Por otro lado, se mantuvo una proporción fija en relación al área en el que cada paciente fue atendido. Resultados: Se entrevistaron 137 pacientes. El tiempo promedio de espera general

hasta la clasificación fue de 2.53 minutos y ninguno de los pacientes lo consideró

excesivo. El tiempo hasta la atención médica fue de 71.5 minutos y el 5.9% lo

consideró excesivo. El tiempo hasta las pruebas fue de 2625 minutos y el 8.7% lo

consideró excesivo. La puntuación más baja la obtuvo la sala de espera (9.341.3) y el

cuarto de exploración (9.770.8). La calidad global fue de 9.621.0 puntos. El 97.1% consideró que se había resuelto su problema, mientras que el 98.5% contestaron que volverían al SU en caso de necesitarlo. Conclusiones: Las mayores posibilidades de mejora están en Ginecología / Obstetricia si se interviene para disminuir el tiempo de espera para la asistencia médica y, en general, en el tiempo de espera hasta las pruebas que fue percibido como excesivo. Palabras claves: Satisfacción en Urgencias, Servicio de Urgencias Hospitalaria, Entrevista Satisfaction at emergencies rooms of patients who are not hospitalized. Summary. Objectives: To know the satisfaction of patients who are assisted at the emergency rooms. Methods: A questionnaire was performanced to patients older than 16 years between December 1st-7th, 2002, besides they were able to answer it. The patients who were admitted in the hospital were excluded. Each day was choosen the same number of patients among every of them who were assisted, they represented an 11.7% overall. On the other side, a fixed proportion according with the area where each patient was assisted. Results: 137 patients were interviewed. The general mean

waiting-time until classification was 2.53 min and it was consider excessive by none of

patients. The time until medical care was 71.5 min and by 5.9% considered

excessive. The time until tests was 2625 min and 8.7% considered excessive. The

lowest scores were obtained by the waiting room (9.341.3) and the exploration room

(9.770.8). The general quality was by 9.621.0 points. 97.1% considered their problem solved, mean time 98.5% answered they would return to emergency room if they need to. Conclusions: The greatest possibilities of improving their conditions are in Gynecology / Obstetrician whether participating for reducing the waiting time for medical assistance and, overall, at waiting time till testing which was perceived as excessive. Key words: Patient Satisfaction, Hospital Emergency Service, Interviews Introducción. Cuando se evalúa la calidad de los servicios sanitarios, cada vez es más frecuente incorporar a esta evaluación resultados diferentes de los exclusivamente clínicos.1,2 La

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opinión de los pacientes es un resultado que nos aporta información sobre el grado en que éstos sienten que el servicio recibido ha cumplido con sus expectativas. Precisamente estas expectativas tienen peculiaridades dependiendo del lugar donde se está prestando la asistencia,3 produciéndose en el caso del Servicio de Urgencias (SU) un contacto breve, con gran carga de ansiedad y con difícil seguimiento posterior, que matizará la evaluación final que el paciente haga del servicio recibido.4,5

En nuestro hospital y particularmente en nuestra vicedirección, donde se encuentran los servicios de emergencia móvil, urgencias, las unidades de cuidados intensivos, intermedios y coronarios hemos atendido y estudiado con mayor entusiasmo la calidad intrínseca o técnica, en otras palabras la calidad de la asistencia que el paciente no puede evaluar.6,7,8,9 La calidad extrínseca, que si puede ser percibida claramente y por tanto evaluada por el paciente ha sido abordada pero con una metodología que no permite sacar resultados concluyentes. El Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos, es un hospital terminal con una dotación de 740 camas y de ellas 667 son reales que atiende una población de unos 350 000 habitantes. El SU atiende aproximadamente unos 5 000 pacientes al mes que se dividen fundamentalmente en cuatro áreas: medicina, cirugía, ginecología/obstetricia y traumatología. El 5 de septiembre del 2002, hace apenas tres meses, fue inaugurado el Centro Provincial de Emergencias Médicas (CPEM), un servicio novedoso en relación con el anterior y con los SU tradicionales que existen en el país. Los cambios más importantes fueron organizativos y funcionales y los estructurales se centraron en la creación de una unidad quirúrgica de emergencias con tres salones de operaciones destinados solo para las urgencias y emergencias y formando parte del servicio. También mejoró el espacio físico, la iluminación, la señalización, el mobiliario, etc. A partir de estos cambios nos hemos propuesto conocer la satisfacción de los pacientes del servicio prestado. Método. Una vez estrenado el nuevo servicio decidimos medir la satisfacción de los pacientes utilizando un cuestionario no validado que evaluaba el servicio recibido en el recorrido del paciente. Los criterios de inclusión fueron cualquier paciente, mayor de 16 años y que acudiera al SU entre el 2 y el 7 de diciembre del 2002. Los pacientes que reunían este criterio también tenían que estar capacitados para responder el cuestionario. También por el motivo de capacidad de comprensión de la encuesta se excluyó a pacientes que, por su diagnóstico y a juicio del investigador no estaban en condiciones físicas o psíquicas para responder. Tampoco fueron incluidos los pacientes que ingresaron en el hospital. A pesar de que estos pacientes son con frecuencia quienes más necesitan los servicios, se consideró que sus opiniones podrían estar influidas por su experiencia posterior en el hospital. A partir de esta población se realizó un muestreo con algunas restricciones. Se decidió seleccionar de cada día un mismo número de pacientes de entre todos los que hubieran sido atendidos en urgencias, teniendo en cuenta que el promedio de pacientes vistos era de 192 por día decidimos entrevistar a 23 que representaban el 11.7% del total. Además, intentamos mantener una proporción fija en relación al área en la que cada paciente fue atendido y el momento del día en el que se prestaba la atención, de manera que se debían elegir tres pacientes de medicina interna, dos de cirugía, dos de ginecología/obstetricia y dos de traumatología en los horarios de la mañana y tarde (9 en cada horario) mientras que en la noche los pacientes a elegir disminuyó a dos de medicina interna y uno por el resto de las especialidades (cirugía,

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ginecología/obstetricia y traumatología). De esta forma se intentó obtener una aproximación a la proporción real de pacientes de cada área que son atendidos en el SU. Como instrumento de medida se utilizó una encuesta que incluía además de aspectos como la edad, el sexo, día de la semana y horario en el que se produjo la asistencia y especialidad que prestó está, preguntas en relación a tiempos de espera percibido que se expresó en minutos, mientras que el trato del personal de enfermería y médico y la información que había proporcionado este último, las instalaciones de la sala de espera, del cuarto donde fueron atendidos y el tipo de mobiliario debían recibir una puntuación en una escala de 0 a 10 puntos. Se pidió a los pacientes que puntuaran globalmente la calidad de la atención recibida, y se les preguntó su opinión en relación a otras dos cuestiones: si percibían que su problema se había solucionado y si volverían a utilizar el SU en caso de ser necesario (Anexo 1). La recogida de datos se llevó a cabo en el periodo de seis días, por médicos y enfermeras una vez que el paciente finalizaba su estancia en el SU. A cada investigador se le asignó un área (medicina, cirugía, ginecología/obstetricia o traumatología). Cuando el paciente finalizaba la atención era llamado por el investigador el que evaluaba los requisitos para ser seleccionado, en la sala de espera exterior del SU. Si los requisitos no eran cumplidos entonces se procedía a seleccionar al siguiente paciente. Se escogieron horas definidas para iniciar la búsqueda de pacientes en los horarios de la mañana, tarde y noche (09.00 horas, 14.00 horas y 21.00 horas). En el entrenamiento de los entrevistadores se incluyó una prueba piloto, consistente en que todos los entrevistadores realizaran la encuesta a una misma persona entrenada para tal fin. De esta forma, se pudo analizar la aplicabilidad del cuestionario y discutir diferencias interobservadores al interpretar la información. El análisis estadístico se llevo a cabo en el programa Epi Info, versión 6.0. Para el análisis de las variables se calcularon los porcentajes, la media con la desviación estándar y la mediana. Resultados. Características generales de los pacientes y del estudio (Tabla I). Se entrevistaron 137 pacientes con una distribución por especialidad, día de la semana y horario que se le prestó la asistencia según lo diseñado previamente. Tiempos de espera (Tabla II).

El tiempo promedio de espera general hasta la clasificación fue de 2.53 minutos y ninguno de los pacientes entrevistados lo consideró excesivo. El tiempo hasta la

atención médica fue de 71.5 minutos y el 5.9% de los pacientes que respondieron esta pregunta lo consideró excesivo, siendo el porcentaje más elevado en

Ginecología/Obstetricia. El tiempo hasta las pruebas fue de 2625 minutos obteniendo el porcentaje más elevado que lo consideró excesivo entre todos los tiempos de espera evaluados y dentro de las especialidades, en Cirugía. Calidad del servicio prestado en relación a diferentes aspectos (Tabla III). La media de puntos para los diferentes aspectos tratados en esta parte de la encuesta fue superior a 9. En general, la puntuación más baja la obtuvo la sala de espera y el cuarto de exploración. El trato de enfermería obtuvo la puntuación media más baja en Medicina, mientras que el trato y la información del médico en Ginecología/Obstetricia.

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La sala de espera en Cirugía y el cuarto de exploración y mobiliario en Medicina obtuvieron las puntuaciones más bajas. La calidad global fue elevada, sin diferencias manifiestas entre las especialidades de Medicina, Cirugía y Traumatología, sin embargo, Ginecología/Obstetricia obtuvo una puntuación que se separaba de las especialidades antes mencionadas. El porcentaje de pacientes que consideró que en el SU se le resolvió el problema que había motivado la consulta fue de 97.1%. Asimismo, el 98.5% de los pacientes contestaron que volverían a acudir al mismo SU en caso de necesitar atención médica urgente. Discusión. Limitaciones del estudio. Una de las principales limitaciones de este estudio es que solo evalúa la satisfacción de una subpoblación de pacientes que son atendidos en el SU, otras subpoblaciones, p.ej., los que son intervenidos quirúrgicamente de urgencia y después son hospitalizados, los que son admitidos en la sala de observación que son dados de alta a su casa y una pequeña proporción de ellos son hospitalizados, los que son hospitalizados directamente en salas convencionales y de asistencia a pacientes críticos, las pacientes embarazadas que paren y después van a sala e incluso los pacientes que llegan en estado crítico y fallecen en el propio SU, no fueron entrevistados. Esta subpoblaciones representan una menor proporción a la estudiada, y sin dudas, demandan la mayor cantidad de asistencia. Otra limitación a tener en cuenta es que en este tipo de estudios es frecuente obtener valoraciones muy positivas,10,11 muchas veces motivadas por la resolución del problema que originó la atención urgente; no obstante, estas pueden ser atenuadas si la encuesta se realiza pasado un tiempo, que en el caso de nuestro estudio se hizo una vez que había finalizado la asistencia en el SU que a su vez elimina el sesgo de memoria en el supuesto que realizara pasado un tiempo haciendo que el paciente no recordara con exactitud el SU por el que se le pregunta o se le haga difícil calcular el tiempo que tuvo que esperar en cada fase. Los resultados de la encuesta muestra un grado aceptable de satisfacción en la mayoría de los aspectos por lo que se preguntó. Se ha reportado que incrementa la satisfacción cuando se mejoran las condiciones ambientales que rodean al paciente en su visita a urgencias y disminuyen los tiempos de espera, variable ésta que se ha descrito como muy influyente en la valoración final de la satisfacción.5,12 La ausencia de ruido ambiental, el confort del lugar donde esperan familiares y pacientes, los espacios amplios y con luz, en definitiva, todo lo que representa el ambiente que rodea al enfermo, mejoran la satisfacción del mismo y cómo al modificarlo, también se modifica ésta, de forma independiente de otros cambios.13,14,15,16,17 Sin embargo, también hay casos en los que al modificar el ambiente se modifica la percepción de los pacientes en relación a la información y al trato personal que reciben.12 Por otro lado, otros estudios han encontrado que la calificación media de la valoración global que los pacientes hacen de la calidad del servicio no se modifica y es que la estructura física, aunque muy a tener en cuenta no es el factor que más determina la satisfacción global del paciente, sobre todo en un servicio como el de urgencias, donde las personas llegan cargadas de ansiedad y de preocupación y lo que más les importa en ese momento es la resolución de su problema.12,17 Cuando estratificamos nuestros resultados por especialidades encontramos las mayores posibilidades de mejora en Ginecología/Obstetricia teniendo en cuenta que

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obtuvo el más elevado porcentaje de respuestas que consideró el tiempo de espera excesivo para la atención médica (20.8%), resultado que pudo haber influido en que

este grupo de pacientes tuviera la percepción más baja de la calidad global (9.101.5) y en la que debe haber influido también el trato y la información del médico, donde

obtuvieron las puntuaciones medias más bajas (9.621.5 y 9.551.6, respectivamente). El análisis y cambio en la organización de la atención Ginecológica/Obstétrica de urgencia pudiera mejorar la satisfacción de las pacientes que reciben ésta. Otros de los aspectos susceptibles de mejora es el tiempo de espera hasta las

pruebas, en particular en Cirugía que obtuvo la puntuación media más elevada (4028 minutos) y el porcentaje más elevado que consideró este tiempo como excesivo (18.2%). En ello puede haber influido el tipo de pruebas indicada si tenemos en cuenta que Medicina realizó pruebas a un porcentaje similar de pacientes que Cirugía (82.9% Medicina contra 81.5% Cirugía). Podemos concluir que las mayores posibilidades de mejora están en Ginecología/Obstetricia si se interviene para disminuir el tiempo de espera para la asistencia médica y, en general, en el tiempo de espera hasta las pruebas que fue percibido como excesivo. Bibliografía. 19. Tarlov AR. The intersection of patient, doctor, society and technology. Monitor

1996;1:2-4. 20. Zastowny TR, Roghman KJ, Cafferata GL. Patient satisfaction and the use of

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¿Cómo se informa a los pacientes en un servicio de urgencias hospitalario?. Atención Primaria 1996;17:280-3.

22. Borrell F. Manual de entrevista clínica. Barcelona: Ed. Doyma, 1989. 23. Mowen JC, Licata JV, McPhail J. Waiting in the emergency room: how to improve

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tratamiento médico en el infarto agudo del miocardio. Clínica Cardiovascular 2000;18(3): 11-6.

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31. Cuñado A, Rial C, Lanero B, Moreno J, García F. Influencia de la reforma de las instalaciones en la satisfacción de los pacientes en un servicio de urgencias hospitalarias. Emergencias 1999;11:352-60.

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Tabla I. Características generales de los pacientes y del estudio.

Variables

Pacientes (Frecuencia)

n=137 %

Edad, mediaDE 4320

Sexo Masculino 57 41.6 Femenino 80 58.4

Especialidad Medicina 47 34.3 Cirugía 27 19.7 Ginecología/Obstetricia 29 21.2 Traumatología 31 22.6 Otras 3 2.2

Día de la semana Lunes 27 19.7 Martes 18 13.1 Miércoles 23 16.8 Jueves 25 18.2 Viernes 23 16.8 Sábado 21 15.3

Horario de la asistencia Mañana 56 40.9 Tarde 55 40.1 Noche 26 19.0

Tabla II. Tiempos de espera.

Tiempos General n=137

Especialidades

Medicina n=47

Cirugía n=27

Ginecología/

Obstetricia n=29

Traumatología

n=31 Otras n=3

Tiempo hasta clasificación

MediaDE 2.53 2.53 1.81 1.61 3.65 4.60.5

Mediana 1 1 1 1 1 5

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Número de respuestas (% que considera el tiempo excesivo)

136 (0%) 47 (0%) 27 (0%) 29 (0%) 31 (0%) 3 (0%)

Tiempo hasta atención

MediaDE 715 4.65.5 4.23.2 13.417.9 10.726.9 73 Mediana 5 5 5 5 5 8 Número de respuestas (% que considera el tiempo excesivo)

136 (5.9%) 47 (2.1%) 27 (0%) 29 (20.8%) 31 (6.4%) 3 (0%)

Tiempo hasta pruebas

MediaDE 2625 27.917 4028 1111 1429 7.53 Mediana 30 25 42 5 5 7 Número de respuestas (% que considera el tiempo excesivo)

92 (8.7%) 39 (7.7%) 22 (18.2%)

5 (0%) 24 (4.2%) 2 (0%)

Tabla III. Calidad del servicio prestado en relación a diferentes aspectos.

General n=137

Especialidades

(puntuación mediaDE)

Medicina

n=47 Cirugía

n=27

Ginecología/

Obstetricia n=29

Traumatología

n=31 Otras n=3

Trato de enfermería 9.870.8

9.761.2

9.920.3

9.820.9 10 10

Trato del médico 9.880.7

9.890.4

10 9.621.5 10 10

Información del médico

9.801.1

9.930.4

9.920.3

9.551.6 9.711.6 10

Sala de espera 9.341.3

9.341.2

8.961.5

9.211.7 9.710.8 10

Cuarto de exploración 9.770.8

9.660.8

9.740.7

9.960.1 9.960.1 8.03.4

Mobiliario 9.910.5

9.850.7

9.960.1

9.890.4 9.930.2 10

Calidad global 9.621.0

9.780.8

9.770.6

9.101.5 9.671.1 10

Anexo 1. Cuestionario 10. ¿Cuánto tiempo tuvo que esperar, desde que llegó al Servicio de Urgencias hasta

que se le preguntó el motivo de su visita por la enfermera clasificadora?_____

Intente clasificar ese tiempo en: Adecuado Inadecuado 11. ¿Cuánto tiempo tuvo que esperar hasta que fue atendido/a por el médico?_____

Intente clasificar ese tiempo en: Adecuado Inadecuado 12. En el caso de que se le realizaran pruebas, ¿cuánto tardaron en llegar los

resultados? _____

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Intente clasificar ese tiempo en: Adecuado Inadecuado 13. Puntúe entre cero y diez los siguientes aspectos:

Trato recibido por el personal de enfermería

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Trato recibido por el personal médico

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Información proporcionada por parte del médico

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Instalaciones en la sala de espera

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Instalaciones en el cuarto donde fue atendido

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tipo de mobiliario

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

14. Puntuación global de la calidad de la atención recibida

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

15. ¿Considera usted que le resolvieron el problema que tenía cuando vino? Si No

16. Si volviese a necesitar un servicio de urgencias, ¿volvería a éste? Si No

HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. GUSTAVO ALDEREGUÍA LIMA”,

SATISFACCIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS. INFORME DE USUARIOS.

AUTORES: DR. MARCOS D. IRAOLA FERRER. 1 DR. PEDRO O. ORDUÑEZ GARCÍA. 2

DR. OMAR ROJAS SANTANA. 3 LIC. JUAN C. LIRIANO RICABAL. 4

CARIDAD FAMADA ARANGO. 5 LIUVA ALVARADO VELÁZQUEZ. 5

DR. RUDIS MONZÓN RODRÍGUEZ. 6 1 Médico Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Vicedirector de Urgencias y Críticos. 2 Médico Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Post-doctorado en Epidemiología. Director General. 3 Médico Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación. Diplomado en Medicina Intensiva. Jefe Médico del Centro Provincial de Emergencias Médicas. 4 Licenciada en Enfermería. Especialista en Medicina Intensiva. 5 Departamento Recepción / Información. Centro Provincial de Emergencias Médicas

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6 Médico Especialista de Primer Grado en Medicina Familiar. Diplomado en Medicina Intensiva. Jefe Médico del Centro Coordinador Provincial de la Emergencia Móvil.

Correspondencia a: Dr. Marcos D. Iraola Ferrer. Avenida 52, Número 6501-B, Entre 65 y 67, CP: 55100. Cienfuegos. Cuba

Teléfono: 0051 432 519202, Fax: 0051 432 517387. E-mail: [email protected] Resumen. Objetivo: conocer la satisfacción de los pacientes en el Servicio de Urgencias a través del informe de usuarios. Método: Se construyó un cuestionario basado en la obligaciones de cada puesto de trabajo evaluando la adherencia a las mismas utilizando como método de evaluación el informe de usuario. Se formularon 14 preguntas que abordaban aspectos técnicos y aspectos interpersonales de la atención con solo dos opciones de respuestas, afirmativa o negativa. Los criterios de inclusión fueron cualquier paciente, mayor de 16 años de edad. Se seleccionó de cada día un mismo número de pacientes de entre todos los que hubieran sido atendidos en urgencias, para Medicina 8 pacientes por día mientras que para Cirugía, Traumatología y Ginecología/Obstetricia 4 pacientes por día. Resultados: Un porcentaje elevado de pacientes no llegó a conocer el nombre del médico (62.4%). No se midió la presión arterial en el 38.4% de los pacientes resaltando las especialidades de Traumatología (82.1%) y Cirugía (69.2%). La mitad de los pacientes no recibieron referencia para su médico de familia de la asistencia recibida en el SU (51.2%). El 95.5% de los pacientes estimó haber resuelto su problema de salud en el SU, mientras que el 97% regresaría al SU de necesitarlo nuevamente. Conclusiones: Podemos concluir que intervenciones que mejoren el conocimiento por parte de los pacientes del nombre del médico que los atiende, que incrementen la medición de la presión arterial y la realización de la referencia para el médico de familia podrán mejorar la satisfacción en el SU. Palabras claves: Satisfacción del Paciente, Encuestas de Satisfacción, Servicio de Urgencias Hospitalario, Calidad Asistencial. Satisfaction at the emergency service. Patient’s Reports. Summary. Objectives: To know the satisfaction of patients at the emergency service through the patient’s report. Methods: A questionnaire was prepared based on the obligations of each place of work checking the adherence to them using as an evaluating method the patient’s reports. Fourteen questions were formulated about technique aspects and interpersonal aspects of the attention with only two options of answers, affirmative or negative. Inclusion criteria were any patient, older than 16 years old. A same number of subjects were selected each day among all who were given care at the emergencies, for internal medicine 8 subjects, for surgery, traumatology and gynecology / obstetrics 4 subjects a day. Results: An elevated percentage of subjects didn’t reach to know the name of the physician (62.4%). The blood pressure was not read on 38.4% of patients being evident for traumatology (82.1%) and for surgery (69.2%) specialties. The half of subjects didn’t receive any reference for their family doctor from the emergency service (51.2%). 95.5% of patients esteemed to have solved their health problem at the emergency service, in the at mean time 97% would be back to the emergency service if they need it again. Conclusions: We have to sum up that interventions which improve the knowledge of the subjects about the name of the physician who takes care of then, that increase the reading of the blood pressure and the realization of the reference for the family doctor could improve the satisfaction at the emergency service.

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Key words: Patient Satisfaction, Satisfaction Survey, Hospital Emergency Service, Quality of Care. Introducción: La evaluación y mejora de la calidad está siendo crecientemente considerada como un elemento imprescindible del funcionamiento rutinario de cualquier institución y a todos los niveles del sistema sanitario.1 En esta evaluación cada vez es más frecuente incorporar resultados diferentes a los exclusivamente clínicos. La opinión de los pacientes es un resultado que nos aporta información sobre el grado en que estos sienten que el servicio recibido ha cumplido con las expectativas. Estas expectativas tienen peculiaridades dependiendo del lugar donde se esté prestando la asistencia,2 produciéndose en el caso del Servicio de Urgencias (SU) un contacto breve, con gran carga de ansiedad y con difícil seguimiento posterior, que matizará la evaluación final que el paciente haga del servicio recibido.3 En nuestro hospital y particularmente en nuestra vicedirección, donde se encuentran los servicios de emergencia móvil, urgencias, las unidades de cuidados intensivos, intermedios y coronarios hemos atendido y estudiado con mayor entusiasmo la calidad intrínseca o técnica, en otras palabras la calidad de la asistencia que el paciente no puede evaluar.4-7 La calidad extrínseca, que si puede ser percibida claramente y por tanto evaluada por el paciente ha comenzado a evaluarse en el SU.8,9 El SU de nuestro hospital recibió a penas dos años atrás un cambio sustancial, estructural, organizativo y funcional de manera que nos hemos propuesto conocer la satisfacción de los pacientes del servicio prestado a través del informe de usuarios Método: El Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos es un hospital terminal con 640 camas y atiende una población de unos 400 000 habitantes. El SU atiende aproximadamente unos 5 000 pacientes al mes que se dividen fundamentalmente en cuatro áreas: medicina, cirugía, ginecología/obstetricia y traumatología. El 5 de septiembre del 2002 fue inaugurado el Centro Provincial de Emergencias Médicas (CPEM), un servicio novedoso en relación con el anterior y con los SU tradicionales que existen en el país. Los cambios más importantes fueron organizativos y funcionales y los estructurales se centraron en la creación de una unidad quirúrgica de emergencias con tres salones de operaciones destinados solo para las urgencias y emergencias y formando parte del servicio. También mejoró el espacio físico, la iluminación, la señalización, el mobiliario, etc. Un año después de su inauguración se confeccionaron las obligaciones de cada uno de los puestos de trabajo de manera visible que permitiera que los usuarios conocieran como debían ser tratados y la información que debían recibir, por otro lado permitía que los trabajadores de cada puesto de trabajo recordaran continuamente sus deberes. En total 24 áreas contaban con obligaciones (Anexo 1). El método de evaluación escogido fue el informe de usuario que consiste esencialmente en indagar determinados aspectos objetivos considerados relevantes en relación a procesos asistenciales en los que haya participado el usuario, con la idea de construir indicadores que sirvan para monitorizar la calidad de la atención prestada. Esta monitorización evidenciaría áreas o aspectos que deben ser evaluados o modificados para mejorar la asistencia que se presta. En el informe aparece claro, directamente, qué es los que falla y debe mejorarse. De esta forma se construyó un cuestionario basado en las obligaciones de cada puesto de trabajo antes referido

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evaluando la adherencia a las mismas por los trabajadores. Se formularon 14 preguntas que abordaban aspectos técnicos y aspectos interpersonales de la atención con solo dos opciones de respuestas, afirmativa o negativa (Anexo 2). Los criterios de inclusión fueron cualquier paciente, mayor de 16 años de edad y que acudiera al SU entre el 13 y el 18 de octubre 2003. Los pacientes que reunían este criterio también tenían que estar capacitados para responder el cuestionario. También por el motivo de capacidad de comprensión de la encuesta se excluyó a pacientes que por su diagnóstico y a juicio del investigador no estaban en condiciones físicas o psíquicas para responder. A partir de esta población se decidió seleccionar de cada día un mismo número de pacientes de entre todos los que hubieran sido atendidos en urgencias, para Medicina 8 pacientes por día mientras que para Cirugía, Traumatología y Ginecología/Obstetricia 4 pacientes por día. La recogida de datos se llevó a cabo en seis días consecutivos por los investigadores. El cuestionario se le entregó a cada paciente por uno de los investigadores una vez que finalizaba la asistencia en el SU, explicándosele como rellenarlo y el objetivo que se perseguía con el mismo. Las variables fueron introducidas en el programa Epi Info, versión 6.0, expresando los resultados en números absolutos y porcentaje. Resultados: Características generales (Tabla 1)

Un total de 133 pacientes respondieron al cuestionario con una edad media de 4015 años, predominando el sexo femenino (63.2%). La proporción de pacientes por día de la semana fue similar según lo previsto al igual que la proporción de pacientes entrevistados según el horario en el que se produjo la asistencia. Respuestas al cuestionario (Tabla 2) Dentro de las relaciones interpersonales el saludo del médico y de la enfermera no se realizó, en general, en el 15.8% y 13.5%, respectivamente, el médico de Cirugía no saludó al 26.9% de los pacientes mientras que el de Ginecología/Obstetricia no lo hizo en el 18.5%, por otro lado la enfermera no saludó al 19.2% y 15.4% de los pacientes que fueron vistos por Medicina y Cirugía, respectivamente. Poco más de la mitad de los pacientes no llegó a conocer el nombre del médico (62.4%) que al estratificar por especialidades se mantuvo similar porcentaje entre estas. No se midió la presión arterial en el 38.4% resaltando las especialidades de Traumatología (82.1%) y Cirugía (69.2%). Aproximadamente la mitad de los pacientes no recibieron referencia para su médico de familia de la asistencia recibida en el SU (51.2%), sin diferencias notables entre las especialidades, 41.7%, 63.6%, 61.9% y 50.0% en Medicina Interna, Cirugía, Traumatología y Ginecología / Obstetricia, respectivamente. El 95.5% de los pacientes estimó haber resuelto su problema de salud en el SU, mientras que el 97% regresaría al SU de necesitarlo nuevamente. Discusión: En este estudio hemos utilizado como modalidad para conocer la satisfacción de los pacientes que asisten al SU el llamado informe de usuario (Patient's Reports)

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modalidad que aporta datos objetivos sobre el servicio recibido a diferencia de las encuestas de opinión. Nuestros resultados aportan algunos datos de interés sobre la satisfacción del servicio que se presta en urgencias. En relación con el conocimiento que tienen los pacientes sobre el nombre del médico que le atendió, se encontró un nivel de desconocimiento muy elevado, alrededor de 6 pacientes de cada 10 desconocía el nombre del médico. En el momento de realización del estudio los pacientes podían conocer el nombre del médico solo por dos vías, que el médico se presentara o a través de la lectura de la identificación que porta, esta identificación aunque clara es poco visible. Podrían evaluarse algunas intervenciones para incrementar el nivel de conocimiento. La primera, posiblemente con poco impacto, insistir en la presentación del médico una vez que comience la atención. La segunda, más objetiva, presentar por escrito y visible en cada local los nombres y apellidos de los médicos que en ese momento están de servicio, mostrando además su nivel (especialista, residente). Otro resultado altamente desfavorable estuvo relacionado con la atención médica propiamente, la no medición de la presión arterial, resaltando las especialidades de Cirugía y Traumatología en las que alrededor de 7-8 pacientes de cada 10 no se les midió. La medición de la presión arterial junto a la medición de la frecuencia cardiaca y respiratoria es uno de los procedimientos más rutinarios y simples en medicina, sin embargo, su utilización es variable según el perfil de la especialidad. En las especialidades “clínicas” son utilizadas rutinariamente mientras que en las “quirúrgicas” su utilización es baja, esto visto en la práctica diaria. Aunque pudieran existir varias explicaciones nosotros creemos que lo fundamental está en la formación, no durante la carrera de medicina sino en la formación durante la especialización. De esta manera, el cambio en la formación histórica de las especialidades “quirúrgicas” podrá cambiar esta panorámica actual vinculada, en no pocas ocasiones, a errores médicos con resultados desfavorables en los pacientes. El tercer problema destacable fue la baja proporción de pacientes que regresan a su hogar con referencia, documento explicativo donde se comenta el motivo de consulta, los procederes realizados, el problema de salud y el tratamiento a seguir. La referencia es un procedimiento obligado a realizar en los SU formando parte de los estándares de acreditación. Posiblemente evaluaciones in situ de supervisores que impidan el regreso de los pacientes sin la documentación requerida podría mejorar este desfavorable resultado. Por último, merece la pena comentar dos preguntas que también fueron realizadas en dos estudios previos8,9 y que tuvieron cierta variación en relación con el actual. Cuando se preguntó si el problema que había motivado la consulta fue resuelto respondieron afirmativamente el 97.1%, el 97.8% y le 95.5%, respectivamente, mientras que a la pregunta si volvería al SU de necesitarlo respondieron afirmativamente el 98.5%, el 99.4% y el 97.0%, respectivamente. La metodología utilizada para la recogida de la información varía entre los dos estudios anteriores y este. En los dos primeros se utilizó la entrevista para la obtención de los datos, mientras que en el actual los investigadores no intervinieron directamente, siendo los pacientes los que rellenaron el cuestionario. Estas diferencias podrían explicar las variaciones entre los dos primeros estudios y este. Una de las limitaciones de este trabajo está relacionado con el tipo de estudio en el que es frecuente obtener valoraciones muy positivas,10,11 muchas veces motivadas por la resolución del problema que originó la atención urgente; no obstante, éstas pueden ser atenuadas si la encuesta se realizada pasado un tiempo, que en nuestro estudio

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se hizo una vez que había finalizado la asistencia en el SU, lo cual, a su vez, elimina el sesgo de memoria en el supuesto de que se realizara pasado un tiempo, por los que es posible que el paciente a veces no recuerde con exactitud el SU por el que se le pregunta o se le hace difícil calcular el tiempo que tuvo que esperar en cada fase. Podemos concluir que intervenciones que mejoren el conocimiento por parte de los pacientes del nombre del médico que los atiende, que incrementen la medición de la presión arterial y la realización de la referencia para el médico de familia podrán mejorar la satisfacción en el SU. Bibliografía: 1. Saturno PJ. Los métodos de participación del usuario en la evolución y mejora de

la calidad de los servicios sanitarios. Rev Esp Salud Pública 1995;69:163-75. 2. Domínguez D, Cervera E, Disdier MT, Hernández M, Martín MC, Rodríguez J.

¿Cómo se informa a los pacientes en un servicio de urgencias hospitalario?. Atención Primaria 1996;17(4):280-3.

3. Mowen JC, Licata JV, McPhail J. Waiting in the emergency room: how to improve patient satisfaction. J Health Care Marketing 1990;10:6-15.

4. Iraola MD, Valladares FJ, Álvarez FC, Nodal JR, Rodríguez B. Optimización del tratamiento médico en el infarto agudo del miocardio. Clínica Cardiovascular 2000;18(3): 11-6.

5. Iraola MD, Santana AA, Rodríguez B, Valladares FJ. Sobrevida en el infarto agudo del miocardio. Clínica Cardiovascular 2001;19(2):40-5.

6. Iraola MD, Rodríguez G. Causas de demora para la administración de trombolíticos en el ámbito hospitalario. [en línea] MIO 2002;2(3):213. < http://www.somiama.com/Articulos/ Preview.php?Id=213 > [Consulta: 11 de febrero 2003]

7. Viera B, del Sol LG, Espinosa AD, Espinosa AA, Iraola MD. Evaluación de guías de buenas prácticas clínicas para diagnóstico y tratamiento del infarto miocárdico agudo. [en línea] MIO 2002;2(6):256 < http://www.somiama.com/Articulos/Preview.php?Id=256 > [Consulta: 11 de febrero 2003]

8. Iraola MD, Fernández D, Liriano JC, Rodríguez G, Rodríguez A, Rodríguez G. Satisfacción en urgencias de los pacientes que regresan a su hogar. Rev Calidad Asistencial 2003;18(7):603-8.

9. Iraola MD, Fernández D, Liriano JC, Rodríguez G, Rodríguez A, Rojas O. Satisfacción en urgencias de los pacientes que son hospitalizados. Emergencias 2004. En prensa.

10. Quintana JM, Aróstegui I, García M, Arcelay A, Ortega M, Candelas S. Encuesta de satisfacción a pacientes de servicios de urgencias de hospitales de agudos. Rev Calidad Asistencial 1998;13:220-7.

11. Ibáñez R. Estudio de la satisfacción de los pacientes atendidos en un servicio de urgencias. Rev Calidad Asistencial 1995;2:60-3.

Tabla 1. Características generales.

Características Pacientes

n=133 %

Edad 4015

Sexo Masculino 49 36.8 Femenino 84 63.2

Día de la semana Lunes 20 15.0 Martes 24 18.0

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Miércoles 24 18.0 Jueves 25 18.8 Viernes 22 16.5 Sábado 18 13.5

Horario en que se produce la asistencia

Mañana 71 53.4 Tarde 62 46.6

Especialidad Medicina Interna 52 39.1 Cirugía 26 19.5 Traumatología 28 21.1 Ginecología / Obstetricia 27 20.3

Tabla 2. Respuestas al cuestionario

Preguntas

Respuestas

General n=133 (%)

Especialidades

Medicina Interna

n=52 (%)

Cirugía n=26 (%)

Traumatología

n=28 (%)

Ginecología / Obstetricia n=27 (%)

¿La enfermera le saludó al llegar a urgencias? Si 115 (86.5) 42 (80.8) 22 (84.6) 27 (96.4) 24 (88.9) No 18 (13.5) 10 (19.2) 4 (15.4) 1 (3.6) 3 (11.1)

¿La enfermera le explicó los pasos a seguir para su atención y el tiempo que debe esperar? Si 122 (91.7) 46 (88.5) 23 (88.5) 28 (100) 25 (100) No 11 (8.3) 6 (11.5) 3 (11.5) - -

¿El médico le saludó al llegar a la consulta? Si 112 (84.2) 45 (86.5) 19 (73.1) 26 (92.9) 22 (81.5) No 21 (15.8) 7 (13.5) 7 (26.9) 2 (7.1) 5 (18.5)

¿Conoce el nombre del médico que le atendió? Si 50 (37.6) 24 (46.2) 8 (30.8) 9 (32.1) 9 (33.3) No 83 (62.4) 28 (53.8) 18 (69.2) 19 (67.9) 18 (66.7)

¿El médico le tomó la presión arterial? Si 82 (61.6) 47 (90.4) 8 (30.8) 5 (17.9) 22 (81.5) No 51 (38.4) 5 (9.6) 18 (69.2) 23 (82.1) 5 (18.5)

¿El médico la/o examinó? Si 128 (96.2) 51 (98.1) 25 (96.1) 27 (96.4) 25 (92.6) No 5 (3.8) 1 (1.9) 1 (3.9) 1 (3.6) 2 (7.4)

¿El médico respeto su pudor durante el examen? Si 130 (97.7) 51 (98.1) 26 (100) 27 (96.4) 26 (96.3) No 3 (2.3) 1 (1.9) - 1 (3.6) 1 (3.7)

¿El médico le explicó en qué consiste su problema de salud o enfermedad? Si 129 (97.0) 52 (100) 26 (100) 26 (100) 25 (92.6) No 4 (3.0) - - - 2 (7.4)

¿El médico le explicó el tratamiento que seguiría? Si 122 (91.7) 47 (90.4) 25 (96.2) 26 (92.9) 24 (88.9) No 11 (8.3) 5 (9.6) 1 (3.8) 2 (7.1) 3 (11.1)

En caso de ingreso, ¿se le informó el número de la cama y sala donde será hospitalizado y los médicos responsables?

n=36 n=10 n=9 n=7 n=10 Si 29 (80.6) 7 (70.0) 6 (66.7) 6 (85.7) 10 (100) No 7 (19.4) 3 (30.0) 3 (33.3) 1 (14.3) -

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En caso de ingreso en observación, ¿el médico le informó cada qué tiempo tiene que verlo/a y cual es el objetivo de tenerlo ahí?

n=17 n=6 n=6 n=1 n=5 Si 13 (76.5) 4 (66.7) 5 (83.3) 1 (100) 4 (80.0) No 4 (23.5) 2 (33.5) 1 (16.7) - 1 (20.0)

En caso de no haber sido hospitalizado, ¿se le envió una nota a su médico de la familia donde se le explica su problema de salud y el tratamiento a seguir?

n=80 n=36 n=11 n=21 n=12 Si 39 (48.8) 21 (58.3) 4 (36.4) 8 (38.1) 6 (50.0) No 41 (51.2) 15 (41.7) 7 (63.6) 13 (61.9) 6 (50.0)

¿Considera usted que le resolvieron el problema que tenía cuando vino? Si 127 (95.5) 50 (96.1) 25 (96.1) 27 (96.4) 25 (92.6) No 6 (4.5) 2 (3.9) 1 (3.9) 1 (3.6) 2 (7.4)

Si volviese a necesitar un servicio de urgencias, ¿volvería a éste? Si 129 (97.0) 50 (96.1) 25 (96.1) 27 (96.4) 27 (100) No 4 (3.0) 2 (3.9) 1 (3.9) 1 (3.6) -

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Anexo 1

CENTRO PROVINCIAL DE EMERGENCIAS MEDICAS

HOSPITAL UNIVERSITARIO GUSTAVO ALDEREGUÍA LIMA Yo soy el MEDICO DEL ÁREA DE URGENCIA DE MEDICINA INTERNA, y estoy OBLIGADO a:

1. Tratarlo con cortesía, respeto, proteger su privacidad y no hacer exclamaciones en señal de desaprobación de otras indicaciones médicas, ni comentarios que resulten desesperanzadoras para Ud.

2. Portar mi identificación, para que Ud. conozca cuál es mi nombre y mi calificación. 3. Utilizar correctamente la ropa sanitaria establecida y mantener un porte personal adecuado. 4. Asegurarme de la clasificación, según código de colores, que le han dado, actuar en

consecuencia y exigirle a los demás que actúen de igual manera. 5. No dejarlo solo ni trasladarlo a ningún sitio sin la presencia de un personal autorizado, si su

vida está en peligro o si la enfermedad que Ud. tiene puede ponerlo en peligro de muerte inminente.

6. Escucharlo con atención y examinarlo de la mejor manera que sé hacerlo. 7. Indicar únicamente los exámenes complementarios y los medicamentos disponibles y hacer

la gestión inmediata con la autoridad competente en caso de que se necesiten otros recursos. No comentar con Ud. estas limitaciones porque esto sólo generaría inseguridad y porque es un problema de la institución y no de los pacientes.

8. Informarle, en un lenguaje entendible para Ud., de mis primeras conclusiones, los pasos siguientes, el tratamiento que seguiremos y el pronóstico de su enfermedad.

9. En caso de ingreso en observación, informarle cada qué tiempo tengo que verlo y cual es el objetivo de tenerlo allí.

10. En caso de ingreso, informarle el número de la cama y sala en que será hospitalizado y los médicos responsables.

11. En caso de que no requiera ingreso, enviarle con Ud. una nota a su médico de la familia donde le explico mi impresión diagnostica y el tratamiento indicado.

12. Consultar con mi superior en caso de que tenga dudas de lo que debo hacer con Ud. 13. Rellenar el formulario establecido como constancia de su atención.

Si Ud. tiene alguna queja de la atención que yo le he dado, puede dirigirse al sitio de Información y Registro de este centro que está en la Sala de Espera, donde puede dejar constancia escrita de su insatisfacción o tiene el derecho de reclamar la presencia de los jefes de esta área o tiene el derecho de utilizar el teléfono interno para comunicarse con la Oficina de Atención a la Población del hospital (Ext. 328) o con la Oficina del Vicedirector de Urgencias (Ext.132).

Anexo 2

SATISFACCIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS. INFORME DE USUARIOS. CUESTIONARIO

1. ¿La enfermera le saludó al llegar a urgencias? Si No 2. ¿La enfermera le explicó los pasos a seguir para su atención y el tiempo que debe

esperar? Si No

3. ¿El médico le saludó al llegar a la consulta? Si No

4. ¿Conoce el nombre del médico que le atendió? Si No

5. ¿El médico le tomó la presión arterial? Si No

6. ¿El médico la/o examinó? Si No

7. ¿El médico respeto su pudor durante el examen? Si No

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8. ¿El médico le explicó en qué consiste su problema de salud o enfermedad?

Si No

9. ¿El médico le explicó el tratamiento que seguiría? Si No 10. En caso de ingreso, ¿se le informó el número de la cama y sala donde será

hospitalizado y los médicos responsables? Si No 11. En caso de ingreso en observación, ¿el médico le informó cada qué tiempo tiene

que verlo/a y cual es el objetivo de tenerlo ahí? Si No 12. En caso de no haber sido hospitalizado, ¿se le envió una nota a su médico de la

familia donde se le explica su problema de salud y el tratamiento a seguir?

Si No

13. ¿Considera usted que le resolvieron el problema que tenía cuando vino? Si No

14. Si volviese a necesitar un servicio de urgencias, ¿volvería a éste? Si No

HOSPITAL UNIVERSITARIO "Dr. GUSTAVO ALDEREGUÍA LIMA"

SEPSIS RESPIRATORIA EN CUIDADOS INTERMEDIOS. ENERO - NOVIEMBRE 2003

AUTORES: LIC. YULEIDIS GARCÍA RODRÍGUEZ. **

LIC. YANELYS ROMÁN SUAREZ. ** LIC. KATIA MARTÍNEZ DÍAZ**

LIC. YOISET PIOVET CARDOSO* LIC. ISMAEL DE J. VARELA MARTÍNEZ**

* Licenciado en Enfermería. Enfermero asistencial unidad de cuidados

intermedios. **Licenciada en Enfermería. Diplomado en cuidados intensivos. Enfermera

asistencial de la unidad de cuidados intermedios.

Avenida 5 de Septiembre y Calle 51-A. CP: 55100. Cienfuegos, Cuba. Tel: 519202, Fax: 517387. e-Mail: [email protected]

RESUMEN: La infección nosocomial constituye uno de los frentes de combate en nuestro colectivo de trabajo. Para llevar a cabo este control el comité de infección intrahospitalaria y sus responsables por servicio, en estrecha relación con el vigilante epidemiológico controlan no solo la infección sino también los posibles pacientes de riesgos o focos activos para la estabilidad del individuo. Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, prospectivo donde la muestra de la investigación estará constituido por el 100% (n=64) de los pacientes que fueron reportados por la vigilancia epidemiológica como sepsis respiratoria en la Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos, durante el período Enero - noviembre del 2003. Con el apoyo de un cuestionario se recopilaron las siguientes variables: Grupo de edades; afecciones que motivaron la hospitalización, uso del reposo, técnicas invasivas practicadas; estadía; evolución y principales gérmenes asociados y se planteó un grupo de acciones útiles para nuestro personal de enfermería con el objetivo de disminuir la sepsis respiratoria. Predominaron los grupos de edades entre los 60-69 y 70-79 años, fue el ICTUS de causa isquémica quien prevaleció como ingreso en el servicio. Las técnicas invasivas practicadas con mayor frecuencia fueron el sondaje nasogástrico y la aspiración endotraqueal, así como también se relacionó el reposo en su aparición. No se realizó estudio bacteriológico en

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la mayoría de estos pacientes, el germen más frecuente en los realizados fue el Estafilococo aureus. La estadía de 4 - 7 días la más frecuente en el estudio. INTRODUCCIÓN. La infección nosocomial constituye uno de los frentes de combate de primera línea en nuestro colectivo de trabajo. Para llevar a cabo este control el comité de infección intrahospitalaria y sus responsables por servicio, en estrecha relación con el vigilante epidemiológico controlan no solo la infección sino también los posibles pacientes de riesgos o focos activos para la estabilidad del individuo. Los microorganismos que producen el nosocomio, el ambiente hospitalario y los mecanismos de defensa, constituyen los factores que determinan en la infección el grado de intensidad o agresividad al individuo (1,2). En Estados Unidos de América del 3 - 7% de los enfermos que ingresan al Hospital libres de infecciones adquieren una infección nosocomial. Los principales sitios anatómicos de la infección adquirida en el Hospital son el sistema urinario, la herida quirúrgica, el sistema respiratorio, los sitios de la piel donde penetran los catéteres o agujas permanentes. Los materiales administrados en cuidados intensivos pueden por si mismo constituir vector de infección. Las soluciones intravenosas o recipientes pueden hallarse contaminadas: Los respiradores y los humidificadores pueden introducir microorganismos en el interior de los pulmones particularmente susceptibles, las sondas plásticas introducidas durante la técnica de aspiración endotraqueal, también puede significar una vía para penetrar estos microorganismos al interior de los pulmones (3). En la actualidad, la sepsis respiratoria es la más frecuente y la más grave afección asociada a muerte en nuestros servicios, toda esta incidencia además de provocar molestias, demoras en su estancia, elevan los costos por gastos en recursos para el diagnóstico y adecuado tratamiento (4,5). Un estudio similar al nuestro realizado en 1998 referido a la sepsis nosocomial en el servicio determinó que la segunda causa de sepsis en el servicio lo constituyó la sepsis respiratoria con un 3,9% antecedida por la flebitis. Las técnicas invasivas asociadas a esta lo constituyó la aspiración endotraqueal en el 5,8%, la entubación nasogástrica 4,3% y el reposo en el 24,9%. Existió un grupo de afecciones que estaba asociada a la aparición de la sepsis nosocomial, constituyendo el 25,8% las afecciones cerebrovasculares y 13,5% las afecciones quirúrgicas. Este fenómeno siempre ha constituido un patrón en cuanto a la calidad en la atención al paciente en nuestras instituciones hospitalarias, por lo que disminuir los índices por debajo de 7 es nuestro mayor propósito y que a pesar de nuestro incansable trabajo por hacer disminuir esta cifras no siempre se logra, muestra de ello tenemos que en el pasado año 2001 este índice estaba por encima de ese valor constituyendo para nosotros nuestro problema a investigar. En la actualidad se sabe que la neumonía intrahospitalaria tiene 2 focos de reservorio en el organismo: La cavidad orofaríngea y la cavidad gástrica. La microaspiración o la macroaspiración de microorganismos o contenido gástrico a las vías áreas sería el mecanismo definitivo que causaría neumonía nosocomial. La posición del paciente en decúbito supino son factores que favorecen la microaspiración o macroaspiración de contenido faríngeo o gástrico a las vías áreas y que inciden con frecuencia en pacientes hospitalizados (6,7).

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Interesados nosotros por el presente tema decimos realizar la actual investigación en los meses enero a noviembre del 2003 en la Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" con el objetivo de analizar el comportamiento de la Sepsis Respiratoria en la unidad, con vista a determinar factores que influyen en la aparición de la misma, con ello podemos aminorar el efecto de esta, sobre la estabilidad del paciente, lográndolo incorporar mas tempranamente a la sociedad. Para ello se precisaron los diferentes grupos de edades, determinar las posibles afecciones causantes de ingreso en la unidad, así como las técnicas invasivas practicadas y gérmenes asociados a la misma, valorar el comportamiento de la estadía como factor influyente, así como también en la evolución final, exponer las principales acciones de enfermería encaminadas por nuestro personal a disminuir esta entidad. MÉTODO. Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, prospectivo donde la muestra de la investigación estuvo constituida por el 100% (n=64).de los pacientes que fueron reportados por la vigilancia epidemiológica como sepsis respiratoria en la Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos, durante el período Enero - noviembre del 2003. Para la realización del presente estudio se consulto el registro de sepsis nosocomial que posee la vigilantes epidemiológica y con el apoyo de un cuestionario se recopilarán las siguientes variables: Grupo de edades: (30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70-79, 80-89, 90-99); afecciones que motivaron la hospitalización; (enfermedades cerebro vascular, traumas de cráneo, grandes operados, cetoacidosis diabética), uso del reposo, (Si – no); técnicas invasivas practicadas; (cateterismo vesical, entubación endotraqueal, entubación nasogástrica, abordaje venoso profundo, venipuntura); estadía (0-3, 4-8, 9-11, 12 o más) días; evolución (traslados, fallecidos) y principales gérmenes asociados a dicha sepsis y se planteó un grupo de acciones útiles para nuestro personal de enfermería con el objetivo de disminuir la sepsis respiratoria.. Los resultados fueron procesados a través del programa Excel de Windows y los resultados se expresaron en forma de tablas y gráficos utilizando el método porcentual. Se incluyo en la tabla de técnicas invasivas practicadas el reposo dado por la frecuencia de su práctica en el servicio, además de estar estrechamente relacionadas con la sepsis respiratoria según Bibliografía consultada. Se consultó la dirección de servicio con vista a la autorización para la realización del presente estudio, así como a los pacientes y en los casos donde estos no pudieron dar su consentimiento informado a sus familiares. No existió objeción ninguna de las partes por lo que se procedió al desarrollo del mismo. RESULTADOS Los grupos de edades comprendidos entre 70-79 años, 17 (26.6%); 60-69 años, 13 (20.3%) y 80-89 años de edad 12 (18.8%) predominaron en el estudio (tabla No.1) La enfermedad cerebrovascular de origen isquémico constituyó la más frecuente en la serie estudiada con 27 pacientes para el 42.2%. De igual forma el ictus de causa

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hemorrágica se comportó en 10 pacientes para el 15.6%. La oclusión intestinal se manifestó en 9 pacientes representando el 14.0% (tabla No.2) Las maniobras invasivas que se practicaron con mayor frecuencia fueron: sondaje nasogástrico 58 (90.6%) y aspi8ración endotraqueal 44 (68.8%). El reposo estuvo presente en el 100% de los pacientes (tabla No.1) No se realizó estudio bacteriológico al 59,4% de los pacientes con sepsis respiratoria, es decir 38 pacientes. De igual manera no se obtuvo crecimiento bacteriológico en 16 pacientes (25%). El germen que se aisló con mayor frecuencia fue el Estafilococo aureus 6 (9.4%) y la Klebsiella - Escherichia Coli 2 (3.1%) (Tabla No.4) Estadios como 4-7 días: 21 (34.4%), de 8 -11 días: 18 (28.1%) y de 0-3 días 13 (20.3%) predominaron en los pacientes estudiados (tabla No.5) El 55% de los pacientes reportados como sepsis respiratoria fallecieron en la Unidad, mientras el 45% fueron trasladados (tabla No.6) DISCUSIÓN Los grupos de edades se corresponden con los planteados en las diferentes bibliografías consultadas. Estas son edades donde es frecuente afecciones cerebrovasculares, respiratorias, quirúrgicas como se manifiestan en el presente estudio (1,2,8,14). Por la pérdida de la inmunidad paciente con edades avanzadas son propensos a adquirir este tipo de complicación por lo que el personal de enfermería debe tener en cuenta esta situación a la hora de plantear su plan de acción. Las afecciones cerebrovasculares son entidades que requieren más de una técnica invasiva. Esto está determinado por la pérdida de varias funciones vitales, como es la deglución, el reflejo tusígeno, la mecánica ventilatoria, entre otras. Esto hace necesario la práctica a su vez de diferentes técnicas invasivas para suplir dichas funciones. Es por ello que el sondaje nasogástrico, la oxigenoterapia y la aspiración endotraqueal son unas de las primeras opciones para resolver dichas incapacidades. A ello se suma el reposo como forma de tratamiento que en la mayoría de los casos este debe ser modificado según la evolución y evaluación diaria del paciente por parte del equipo médico y de enfermería (5,9,13). Constituyó una deficiencia por parte del equipo de trabajo no lograr el 100% del apoyo microbiológico. Para ello se requiere un constante trabajo para determinar los principales gérmenes circulantes en la unidad. A su vez se determinó como germen más frecuente el Estafilococo aureus coincidiendo así bibliografías anteriormente consultadas (2,10). La estadía de los pacientes depende de la afección causante del ingreso, así como también influye la posibilidad de aparecer o no complicaciones durante su estancia en este tipo de servicio. Toda esta incidencia además de provocar molestias, demoras en su estancia, elevan los costos por gastos en recursos para el diagnóstico y adecuado tratamiento. Es por ello que es política del servicio disminuir la estadía en la unidad con vista de lograr una menor exposición a este ambiente de riesgo biológico (1,11,12). La evolución no satisfactoria no depende solo de la aparición o no de la infección, influye también la naturalidad de la afección primaria, edad y respuesta orgánica del individuo que ser avanzada no evolucionan en un gran número de forma adecuada. CONSIDERACIONES FINALES

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Predominaron los grupos de edades entre los 60-69, 70-79 y 80-89 años, fue el ICTUS de causa isquémica quien prevaleció como causa de ingreso en el servicio. Las técnicas invasivas practicadas con mayor frecuencia fueron el sondaje nasogástrico y la aspiración endotraqueal, así como también se relacionó el reposo en su aparición. No se realizó estudio bacteriológico en la mayoría de estos pacientes, siendo el germen más frecuente en los realizados el Estafilococo aureus. La estadía de 4-7 días la más frecuente en el estudio. El mayor numero de los pacientes estudiados fallecieron portando sepsis nosocomial. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Peng MY, Young T, Yang CH, Chou MY. Enterococci Bacteraemia in Medical

Canter Chung Hja Yhasuch Tsa Chin (Taipei) 1994;54(5):306-11. 2- Freeman R. Nosocomial infection duet enterococci attributed to a Fluidized

microspnene BET, the value or pirilysis masspectormetrye. Hosp. Infect 1994;24 (3):181-93.

3- Hallan S, Houstdal T. Bakteriemie Ved et middels stort Norsk Sykehur Tidssnor lacgefaren 1994;114(18):2102-6.

4- Lee KH, Hui KP, Tan WC, Lin TK. Klebsiella Bakteriemie: a report of 101 cases for National University Hospital, Singapore. J Hosp Infect 1994;27(4):299-305.

5- Bembribe Taboada R, González Avalos E, Quintero La O. Sepsis Nosocomial. Rev Cubana Med 1997;36(2):95-9.

6- Armero Nuñez F. Localización de focos infecciosos. Rev Rol de Enfermer 1995; 206:71-4.

7- Maciques Rodríguez R, Castro Pacheco BL, Machado Sigler O, Manresa Gómez D. Neumonía nosocomial asociada a la ventilación mecánica. Rev Cubana Pediatr 2002;74(3):222-32.

8- González Leal R, Machado Lubian MC, Suárez Salasar I. Infección hospitalaria: Análisis de los años 1995 – 1999. Rev Mex Puer Ped 2002;9(51):96-102.

9- Documentos G.E.I.H. Recomendaciones para el diagnóstico de neumonías asociadas a la ventilación mecánica; 2002.

10- Insausti Ordeñana J, Bermejo Fraile B, Olaechea Astigarraga P. Influencia de las neumonías asociadas a la ventilación mecánica sobre la mortalidad de los pacientes críticos. Rev Medicina Intensiva 2003;27(6):406-9.

11- Sánchez García M. La neumonía asociada a ventilación mecánica. Rev Electrónica de Medicina Intensiva 2003;26(6):289-91.

12- González Aguilera JC, Arias Ortiz A. Neumonía nosocomial en la Unidad de Cuidados Intensivos. Rev Cubana Med 2000;36(2):100-5.

13- Hernández TE, Rivera HF, García MF, Castañeda MR et al. Neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica en niños atendidos en una Unidad de Cuidados Intensivos. Rev Mex Pediatr 2001;68(3):86-91.

14- Langer M, Cigada M. Early onset pneumonia: A multicenter study in intensive care units. Intensive Care Med 1987;13:342-6.

ANEXOS Tabla No. 1. Distribución de pacientes según grupos de edades Unidad de Cuidados intermedios. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Docente "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos. Enero - Noviembre 2003.

Grupo de edades Números Porcientos

30-39 2 3.1

40-49 2 3.1

50-59 8 12.5

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60-69 13 20.3

70-79 17 26.6

80-89 12 18.8

90-99 10 15.6

total 64 100

Fuente: Cuestionario Tabla No. 2. Distribución de pacientes según afección causa de ingresos. Unidad de Cuidados intermedios. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos. Enero -Noviembre 2003

Afecciones Número Porcientos

Status Convulsivos 4 6.2

SPO. Oclusión intestinal 9 14

ICTUS de causa isquémica 27 42.2

ICTUS de causa hemorrágicas 10 15.6

Cetoacidosis Diabética 1 1.6

Sangramiento Digestivo Alto 2 3.1

Abscesos Intrabdominales 1 1.5

SPO úlcera perforada 3 4.5

EPOC 2 3.1

Bronconeumonía 3 4.7

SPO Colecistitis 1 3.1

Total 64 100

Fuente: Cuestionario Tabla No. 3. Distribución de pacientes según técnicas invasivas practicadas. Unidad de Cuidados intermedios. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos. Diciembre 2001-Noviembre 2002.

Técnicas Número Porcientos

Sondaje nasogástrico 58 90.6

Entubación endotraqueal 16 25

Aspiración endotraqueal 44 68.8

Oxigenoterapia 30 46.9

Reposo 64 100

n=64

Fuente: Cuestionario Tabla No. 4. Distribución de pacientes según principales gérmenes. Unidad de Cuidados intermedios. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos. Diciembre 2001-Noviembre 2002.

Gérmenes Número Porcientos

Estafilococo Aureus 6 9.4

Klebsiella 2 3.1

Escherichia Coli 2 3.1

Sin crecimiento bacteriano 16 25

Estudios no realizados 38 59.4

Total 64 100

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Fuente: Cuestionario Tabla No. 5. Distribución de pacientes según estadías en el servicio. Unidad de Cuidados intermedios. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos. Diciembre 2001-Noviembre 2002.

Estadías Número Porcientos

0-3 13 20.3

4-7 22 34.4

8-11 18 28.1

12-15 5 7.8

16-19 3 4.7

28-31 3 4.7

Total 64 100

Fuente: Cuestionario Tabla No. 6. Distribución de pacientes según evolución. Unidad de Cuidados intermedios. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos. Diciembre 2001-Noviembre 2002.

Evolución Número Porcientos

Traslados 29 45

Fallecidos 35 55

Total 64 100

Fuente: Cuestionario PRINCIPALES ACCIONES DE ENFERMERÍA MÁS UTILIZADAS 1- Administrar oxígeno a tres litros por minutos constantemente. 2- Mantener vías aéreas permeables constantemente. 3- Aspirar secreciones endotraqueales cada vez que sea necesario. 4- Comprobar el funcionamiento correcto del equipo de ventilación y fuente de

aspiración. 5- Auscultar ambos campos pulmonares después de cada aspiración. 6- Mantener permeabilidad del tubo endotraqueal. 7- Desinflar el coff cada 3 horas durante 15 minutos. 8- Cambiar las cintas o gasas cada vez que sea necesario, inspeccionar la piel y la

mucosa bucal, mover el tubo endotraqueal al lado contrario. 9- Administrar abundante líquido durante el turno. 10- Mantener el paciente en posición fowler y semifowler durante el turno. 11- Aplicar fisioterapia respiratoria, si el paciente lo permite después de cada aerosol. 12- Vigilar dinámica respiratoria constantemente. 13- Vigilar cianosis distal durante el turno. 14- Si secreciones endotraqueales, instilar e hiperventilar al paciente ante de cada

aspiración. 15- Comprobar la presión del tapón de neumotaponamiento cada tres horas. 16- Tomar muestra de secreciones endotraqueales para estudios bacteriológicos.