Neumonia_ Guia_2010 Hospo Santa Rosa

Ministerio de Salud Hospital Santa Rosa Departamento de Pediatría / Servicio de Medicina Pediátrica / 2010 GUIAS DE PRACTICA CLINICA

NEUMONIA EN PEDIATRIA

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I. NOMBRE Y CODIGO CIE 10: J18 II. DEFINICION:

La neumonía es la inflamación aguda del tejido intersticial o del espacio alveolar del parénquima pulmonar, causada principalmente por agentes infecciosos.

ETIOLOGÍA:

1 a 3 meses 3 meses a 5 años > 5 años

Virus Sinc. respiratorio Virus Sinc. respiratorio Micopl.pneumoniae

Estreptococo B Estrept.pneumoniae Estrept.pneumoniae

Clamid Trachomatis H Influenza B Cor.pneumoniae

Enterobacterias H Influenza NT Virus

Staph Aureus Micopl.pneumoniae H Influenza NT

Bordetel.pertusis Cor.pneumoniae Coxiella burnetti

Listeria M.catharralis M. Tuberculosis

H Influenza B S.Aureus Legionella pneum.

FISIOPATOLOGIA Los microorganismos responsables se adquieren, en la inmensa mayoría de los casos, por vía respiratoria, y alcanzan el pulmón por trayecto descendente desde las vías respiratorias altas. Al llegar al alvéolo y multiplicarse, originan una respuesta inflamatoria. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS Su incidencia en la infancia es muy elevada, con variaciones según la edad entre 10 y 40 casos/1000 niños/año; la mayor frecuencia se da en niños de 1 a 5 años. Se estima que más de 150 millones de episodios de neumonía ocurren cada año entre los niños menores de 5 años en países en desarrollo, quienes cuentan con el 95% de todos los casos nuevos en el ámbito mundial. Entre 11 y 20 millones de niños con neumonía requerirán hospitalización y más de 2 millones morirán por esta enfermedad. El Perú en el ASIS 2005 reportó menos de 0,19 episodios de neumonía por niño por año en el 2005. En ese mismo año se reportaron 611 defunciones por neumonía en menores de 5 años. La mayor mortalidad se presentó en Puno (93 casos), Cajamarca (67 casos), Lima Sur (63 casos), Huancavelica (57 casos) y Cusco (51 casos).



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III. FACTORES DE RIESGO:

• Prematuridad, • No recibir lactancia materna, • Malnutrición, • Bajo nivel socioeconómico, • Asistencia a guardería, • Catarros y otitis frecuentes. • Presencia de inmunosupresión. • Vacunación incompleta • Enfermedades preestablecidas: Cardiopatías congénitas,

enfermedades neuromusculares, enfermedad pulmonar crónica.

IV. CUADRO CLINICO :

Signos y Síntomas: Fiebre Tos Dificultad respiratoria Quejido Dolor torácico Dificultad para alimentarse, vómitos.

Al examen clínico:

Taquipnea, tiraje intercostal, aleteo nasal, palidez o cianosis. Disminución de la expansión torácica, VV aumentadas. Matidez localizada Crepitantes, sub-crepitantes, MV disminuidos, soplo tubário, broncofonía,

pectoriloquia áfona.

V. DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico es fundamentalmente clínico.

Diagnóstico por imágenes: 1. Radiografía de tórax

2. TAC 3. Ecografía de tórax Diagnóstico microbiológico:

Hemocultivo (específico pero poco sensible) Serología en bacterias atípicas



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Diagnóstico diferencial:

• Atelectasias por tapones de moco ( bronquitis aguda, crisis asmática) en el contexto de un cuadro febril.

• Tuberculosis Pulmonar o de ganglios mediastìnicos.

• Condensaciones debidas a la aspiración de un cuerpo extraño: sospecha por la anamnesis y la posible presencia de un enfisema obstructivo.

• Malformaciones congénitas broncopulmonares.

• Neoplasias con afectación pulmonar o mediastìnicas.

• Quiste hidatídico . VI. EXAMENES AUXILIARES: A) Diagnóstico por imágenes: 1.- Radiografía de tórax: Patrones radiológicos de neumonía

• intersticial (más frecuente en etiología viral)

• alveolar (más frecuente en etiología bacteriana) Considerar:

• Neumonía Lobar: Neumococo

• Neumatoceles: Estafilococos aureus

• Absceso Pulmonar: Anaerobios

• Neumonía intersticial: Micoplasma pneumoniae 2.-TAC: en mala evolución, derrame y sospecha de malformaciones. 3.- Ecografía de tórax: en sospecha de derrame pleural. B) Diagnóstico microbiológico:

Hemocultivo (específico pero poco sensible) Serología en bacterias atípicas VII. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:

a) MANEJO AMBULATORIO: (si no hay criterios de hospitalización). Medidas Generales:

• Reposo relativo • Tratamiento sintomático de la fiebre • Ofrecer líquidos, no forzar alimentación sólida • Observar signos de alarma (taquipnea, vómitos, convulsiones)



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• Asistir a control en 48 horas (considerar criterios de hospitalización).

TERAPIA ESPECÍFICA: Manejo Ambulatorio.

CASO FARMACOS

Vacunado contra Haemophilus Influenzae B

Amoxicilina oral c8h 75-100 mg /Kg /día

No vacunado contra Haemophilus Influenzae B

Cefuroxima axetilo oral c12h 30-40 mg/Kg/día o Amoxicilina/Clavulánico oral c8h 50-100 mg/Kg/día

Casos muy seleccionados Penicilina procaínica c24h 30,000 – 50,000 UI/K

o ceftriaxona IM c24h 50-100 mg/Kg/día

Sospecha de Micoplasma (niños mayores de 3 años)

Eritromicina oral c/6h 50 – 75 mg/kg/día

Claritromicina oral c12h – 15mg/Kg/día

Reevaluar a las 24-48 horas:

.Mejora (afebril 24 horas): seguir antibiótico oral 7-10 días

.No mejora: reevaluar, considerar ingreso hospitalario

b) MANEJO HOSPITALARIO Criterios de hospitalización

Edad < 6 meses; valorar el caso entre 6 y 12 meses. Mal estado general, taquipnea, deshidratación, sepsis, Sat02 < 90%. Patología Asociada: Displasia BP, fibrosis quística, desnutrición,

cardiopatías. inmunodeficiencia, encefalopatías, anemia, Asma Complicaciones: derrame pleural, neumatocele, absceso, neumotórax. Falta de respuesta a las 48 horas de tratamiento ambulatorio. Intolerancia oral o digestiva al tratamiento. Valorar apego al tratamiento: Familiar, cultural, accesibilidad



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Medidas generales

• Reposo relativo • Alimentación en función de la severidad del caso: NPO, tolerancia oral,

fraccionamiento de las tomas. • Manejo de la fiebre: Paracetamol VO, metamizol IM o IV • Solicitar Hb, Hgma, VSG Terapia específica

TRATAMIENTO DE NEUMONÍA EN NIÑOS DE 1 A 3 MESES DE VIDA: Germen aislado o sospechado

FARMACOS IV

Inicial, previo a cultivos Estreptococo pneumoniae Haemophilus Influenzae Streptococo agalactiae Escherichia Coli Listeria

Ampicilina c6h 100-400 mg/Kg/día

O Cloranfenicol c6h 75-100 mg/Kg/día

Clínica leve y sospecha de Estafilococo aúreo

Cefuroxima c8h 100-200 mg/Kg/día +

Oxacilina c6h 100-150 mg/Kg/día

Clínica grave y/o sospecha de Estafilococo aúreo

Ceftriaxona c24h 50 – 100 mg/Kg/día +Vancomicina c6h 40-60 mg/Kg/día O Teicoplanina c24h 6mg/Kg/día Cambiar a cloxacilina según antibiograma

Clínica leve y afebril Clamidia Trachomatis Bordetella pertussis

Eritromicina c6h 30-50 mg/Kg/dia



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TRATAMIENTO DE NEUMONÍA EN NIÑOS MAYORES DE 3 MESES DE VIDA:

CASO FARMACOS

Vacunado contra

Haemophilus Influenzae B

Penicilina G c4-6h 200.000-400.000 U/K/d

o Ampicilina c4-6h 100-400 mg/Kg/día

o Cloranfenicol c6h 75 – 100 mg/Kg/día

No vacunado contra

Haemophilus Influenzae B

Ceftriaxona c24h 50-100 mg/Kg/día

o Cefotaxima c8h 150-200 mg/Kg/día

Sospecha de Micoplasma

(niños mayores de 3 años)

Eritromicina c6h 30-50 mg/Kg/día

o Claritromicina c12h 15 mg/Kg/día

Clínica leve y sospecha de Estafilococo aúreo

Añadir Oxacilina c6h 100-150 mg/Kg/dia

Clínica grave, mala evolución y/o sospecha de Estafilococo aúreo

Cefotaxima c6-8h 200 mg/Kg/dia +

Eritromicina c6h 50 mg/Kg/dia

o Claritromicina c12h 15 mg/Kg/día+

Vancomicina c6h 40-60 mg/Kg/día o Teicoplanina c24h 6 mg/Kg/día



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Terapia coadyuvante: Fluidoterapia IV si mal estado general, deshidratación o intolerancia digestiva Oxigenoterapia con mascarilla o cabezal (si saturación < 92%) Monitorizar funciones vitales Manejo de broncoespasmo si es necesario Considerar fisioterapia respirato

AGA si sospecha de Insuficiencia Respiratoria. Soporte Nutricional. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA:

Normalización de la temperatura (estar 24 horas afebril) Remisión parcial o total de signos y síntomas de ingreso Buena tolerancia oral para pasar a antibioterapia oral Acuerdo con la familia

VIII. COMPLICACIONES Neumonía necrotizante

Derrame pleural Neumotórax Pioneumotórax Neumatoceles Absceso pulmonar

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA El paciente con complicaciones que requiera un manejo de mayor complejidad. (UCI pediátrica, Neumología pediátrica) debe ser referido. La contrarreferencia se debe dar al final del tratamiento al centro de salud correspondiente, con indicaciones y resumen de historia clínica



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X. FLUXOGRAMA:

Neumonía

Historia clínica Radiografía Exámen físico Hemograma Opcionalmente otros Estudios laboratorio

Valoración de los criterios de gravedad y hospitalización

Tratamiento ambulatorio (ATB oral)

Buena respuesta Seguir igual 7 a 10 días

Mala respuesta Replantear tto ATB Re-evaluación ambulatorio Tratamiento hospitalario (ATB IV + soporte gral. Buena respuesta (ATB orales en su caso) Mala respuesta Re-evaluación clínica, Rx y laboratorio. Uso de técnicas invasivas Búsqueda patologías subyacentes



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XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS :

Tratado de Pediatría 1997. Nelson, 15ta edición. México.

Diálogos en Pediatría 1990. Meneghelo R. Julio.

Protocolos de atención técnicos asistenciales. 1999. Instituto de Salud del Niño.

Protocolo del tratamiento de las Neumonías en la Infancia. 1999. Sociedad

Española de Neumología Pediátrica.

Manual del Sub.-programa de IRA. 1999. MINSA

Neumonía adquirida en la comunidad en el niño; Diagnóstico y tratamiento. Ángel Hernández Merino. Madrid.

Neumonía. Pediatrics in Review, vol23, Nª 8, Octubre 2002; 291-299.

Neumonía adquirida en la comunidad en el niño. Joan Pericas Bosh.

Pediatría Integral 2004;VIII(1):39-48.

Neumonía adquirida en la comunidad en niños: Aplicabilidad de las guías clínicas. Ana María Alvarez P. Rev. Chil. Infect. 2003; 20 (Supl 1): S59 – S62.

XII. ANEXOS ANEXO 1: Taquipnea (signo clínico más útil para diferenciar infección

respiratoria alta de baja en niños con fiebre).

Frec Resp. > 60 en Neonatos

Frec Resp. > 50 de 2 a 11 meses

Frec Resp. > 40 de 1 a 5 años.

Frec Resp > 28 de 6 a 16 años



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ANEXO 2: Parámetros clínicos y epidemiológicos orientadores a diferentes

Etiologías.

NEUMONIA VIRAL ATIPICA BACTERIANA

EDAD Menor de 3 años Mayor de 5 años Todas

ESTACION Invierno Todas (primavera) Invierno

INICIO Variable Insidioso Brusco

ESTADO GENERAL Bueno Bueno Afectado

FIEBRE Variable No alta Alta

TAQUIPNEA Común Infrecuente Común

OTROS SINTOMAS Catarro, Exantemas Cefalea, Exantemas Dolor abdominal

DOLOR COSTAL No No Si

CREPITANTES Si. Sibilantes Si (Difusos) Si (Locales)

LEUCOCITOSIS Variable, linfocitosis Inhabitual Con neutrofilia

VSG Variable Variable Alta

PCR Variable Normal Alta

PATRON

RADIOLOGICO

Intersticial

Difuso, bilateral

Intersticial

Lobar, bilateral

Alveolar

Lobar o segmentario



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ANEXO: Criterios de severidad de la neumonía

ANEXO: Duración de la antibioticoterapia

Estreptococo pneumoniae 7 a 10 días

Haemophilus influenzae B 7 a 10 días

Micoplasma pneumoniae 14 a 21 días

Clamidias (pneum y trach) 14 a 21 días

Estreptococo agalactiae 10 a 14 días

Estafilococo aureus 21 días parenteral y 3 – 4 semanas via oral.

Edad LEVE SEVERA

Lactante

T° menos de 38.5°C FR menor de 70/min. Retracciones discretas Tolera alimentación

T° mayor de 38.5°C FR mayor de 70/min. Retracciones marcadas Dificultad para la alimentación Aleteo nasal Cianosis (o saturación -92%) Quejido Apneas

Niño

T° menos de 38.5°C FR menor de 50/min. Distrés leve No vómitos

T° mayor de 38.5°C FR mayor de 50/min. Distrés marcado/severo Aleteo nasal Cianosis (o saturación -92%) Quejido Deshidratación

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