CRISTETA FRAILE OCAA.

Dpto Sanidad Animal HCV. C.V. El Burgo (Las Rozas).C.V. IF (Villalba)

Introduccin

La oncologa cutnea es unaespecialidad dentro de la dermato-loga cuya importancia en la clnicade pequeos animales ha aumenta-do de manera significativa en los lti-mos aos.

Es un hecho que nuestros pacien-tes viven cada vez ms. Por una partesus propietarios, ms concienciados,llevan a sus mascotas a las clnicaspara revisiones peridicas, y los ser-vicios profesionales que prestamoslos veterinarios han mejorado encalidad: mejor formacin, mejoresinstalaciones, mejores medios dediagnstico y por lo tanto mayoresposibilidades de xito en los trata-mientos.

Al aumentar la longevidad de losanimales de compaa, las enferme-dades geritricas en general y lostumores en particular son motivo deconsulta cada vez ms frecuentes ennuestras clnicas.

Por otra parte la responsabilidadde sus dueos y el incremento en sunivel de exigencia como clientes,supone un reto para los veterinariosy nos obliga a proponer alternativasteraputicas eficaces a la eutanasiacuando diagnosticamos un tumormaligno, lo cual es posible enmuchas ocasiones.

Uno de los axiomas aplicabletanto a medicina humana comoveterinaria, es que el diagnsticoprecoz es la mejor arma contra elcncer. Por desgracia esto es difcilde aplicar en algunos casos, pero esmucho ms sencillo en los tumores

cutneos, ya que la piel es el rgano ms visible delcuerpo, tanto humano como animal

El objetivo de este artculo es acercar al clnico aldiagnstico de las neoplasias cutneas, su clasificacinhistolgica y su comportamiento biolgico (benigni-dad/malignidad, capacidad de producir metstasis y/o

recidivas), especificando las de pre-sentacin ms frecuente, cmo iden-tificarlas desde el punto de vista cl-nico, que pruebas diagnsticasdebemos utilizar y algunas conside-raciones en relacin con las terapias.

No hablaremos de cada tipo detumor, ni de tratamientos especfi-cos, ya que sera demasiado exten-so, por lo que remitiremos al lectora textos bibliogrficos actualizadosy completos.

Generalidades

El trmino tumor cutneo inclu-ye cualquier crecimiento anmalode carcter neoplsico o no, queafecta a poblaciones celulares de laepidermis, dermis y anejos cutne-os. Segn diferentes autores y estu-

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Neoplasias cutneas en el perro y en el gato

Al aumentar lalongevidad de los

animales decompaa, lasenfermedades

geritricas en generaly los tumores en

particular son motivode consulta cada vez

ms frecuentes ennuestras clnicas

Figura 1. Metstasis de adenocarcinoma mamario.

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dios realizados, los tumores cutneos y subcutneosson los ms frecuentes en la especie canina, cuya inci-dencia se sita alrededor del 40-45 % del total deneoplasias en sta especie, lo que supone 450 casospor cada 100.000 animales y en el gato el 25% deltotal de neoplasias diagnosticadas, es decir 120 casospor 100.000 animales

El porcentaje de malignidad de los tumores cut-neos oscila entre el 30-40% en el perro y el 60-70 %en el gato, variaciones que dependen de la muestrareferenciada por los distintos autores

En las tablas 2 a y b se resume el comportamien-to biolgico de los tumores cutneos ms frecuentesen las especies canina (tabla 2.a) y felina (tabla 2.b)

Actuar lo ms rpidamente posible es una de nues-tras armas teraputicas ms eficaces. Esto implica laeducacin del propietario en el sentido de vigilar cual-quier crecimiento anormal en la piel del animal ycomunicarlo a su veterinario si es detectada, y pornuestra parte, nunca aconsejar al dueo cuando noscomenta la existencia de un pequeo ndulo, quevigile su crecimiento. Por el contrario lo adecuadoes sugerir la extirpacin inmediata del mismo y suposterior anlisis histopatolgico, con lo que se mini-mizan las posibilidades de recidiva o metstasis en loscasos de neoplasias malignas (Tabla 2.a y 2.b)

Caractersticas clnicas

Una de las clasificaciones de las enfermedadescutneas ms utilizadas en Dermatologa es la basa-da en patrones clnicos. Segn dicha clasificacin, lostumores cutneos forman parte del grupo de Derma-tosis nodulares cuya definicin es: enfermedades cut-neas cuyo sntoma clnico principal y constante es lapresencia de ndulos nicos o mltiples en la piel.Definicin de ndulo: elevacin slida de la piel detamao mayor a 1 cm, y que segn su etiologa se cla-sifican en: inflamatorios, neoplsicos y alteracionesdel desarrollo embrionario (quistes y nevus). El exa-men de los ndulos orientar el diagnstico diferen-cial. Las caractersticas ms importantes a tener encuenta son: profundidad, movilidad, consistencia,

Figura 2. Nevo colagenoso

Tabla 2.aTumor Infiltrativo Recidivas MetstasisHistiocitoma a veces a veces noMastocitoma si si siLipoma a veces a veces noMelanoma si si siMelanocitoma a veces no noTricoepitelioma a veces a veces noQuistes foliculares a veces a veces noPapilomas no no noFibrosarcoma si si a vecesCarcinoma deClulas escamosas si si siFibroma a veces no noLinfoma si si siHemangiosarcoma si si siHemangioma no no no

Tabla 2.bTumor Infiltrativo Recidivas MetstasisFibrosarcomas si si a vecesC. de cls escamosas si si siBasalioma si a veces a vecesLinfoma si si siMastocitoma si si a veces

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ulceracin, fistulizacin y dolor. La presencia de pru-rito en algunas dermatosis nodulares, acompaadas delesiones secundarias por autotraumatismo suele estarasociada a etiologas inflamatorias, aunque convienetener presente que tambin pueden aparecer lesionespor autotraumatismo asociadas al dolor en ndulos deorigen tumoral o paraneoplsico. ( fig 1)

Pueden aparecer en cualquier raza sexo o edad, sibien algunas dermatosis nodulares de origen neopl-sico presentan una marcada predisposicin racial(tabla 1), y en relacin con la edad, determinadostumores suelen aparecer en animales jvenes (ej. his-tiocitomas), mientras que la mayora de ellos son tpi-cos de animales gerontes

En cuanto a la especie felina, los tumores cutne-os se consideran segn diversos estudios realizados enEE.UU, los segundos en incidencia despus de los deorigen hematopoytico. En cuanto a los de presenta-cin ms frecuente destacan el carcinoma de clulasescamosas, los fibrosarcomas (cuya incidencia enaumento puede deberse al incremento en la prcticade la vacunacin en gatos), los tumores de clulasbasales y los mastocitomas

Clasificacin de tumores cutneos

La clasificacin ms prctica y comnmente acep-tada se basa en sus caractersticas citolgicas, segnla cual se contemplan tres grupos de neoplasias cut-neas:

Neoplasias de clulas epiteliales Papiloma ( fig.3) Epitelioma intracutneo cornificante o queratoa-

cantoma Carcinoma de clulas basales Carcinoma de clulas escamosas ( fig.4) Neoplasias de glndulas sebceas/ Neoplasias de

glndulas hepatoides ( glndulas sebceas espe-cializadas)

Neoplasias de clulas basales Neoplasias de glndulas sudoriparas : tumores

de glndulas apocrinas y tumores de glndulasceruminosas

Neoplasias de clulas mesenquimatosas Fibroma/Fibrosarcoma ( fig 5) Sarcomas de tejidos blandos Nevus colagenoso Lipoma/ liposarcoma Schwanoma

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Figura 3. Papiloma de origen vrico Figura 4. Carcinoma de clulas escamosas en unaalmohadilla.

Tabla 1: predisposicin racial de neoplasiascutneas en la especie canina

Histiocitoma:Boxer, Teckel, Gran Danes, Collie, Terriers, Shar-pei, Labrador

Papiloma:Cocker spaniel, Terriers

Tricoepitelioma:Cocker spaniel, Springer spaniel, Pastor alemn,Setter irlandes

Fibroma:Boston terrier, Boxer, Doberman, Fox terrier, Labra-dor retriever

Carcinoma de clulas escamosas:Dlmata, Bull terrier, Boxer, caniche

Melanoma:Airedale, Coker spaniel, Springer spaniel, Scottishterrier

PlasmocitomaCocker spaniel

LipomaCocker, Teckel, Doberman, Labrador retriever, Pas-tor alemn

Quiste folicularBoxer, Schnauzer miniatura, Shit-zu

MastocitomaBoxer, Bulldog, Labrador retriever, Teckel, Weima-raner

Nevo colagenosoPastor alemn (fig.2)

Calcicosis circunscritaBoston terrier, Pastor alemn, Boxer

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Hemangioma/Hemangiosarco-ma

Hemangiopericitoma Melanoma ( fig 6) Mixoma/Mixosarcoma

Neoplasias de clulas redondas Histiocitoma ( fig 7) Linfoma ( epiteliotrpico y no

epiteliotrpico) Mastocitoma Plasmocitoma Histiocitosis cutnea ( fig 8) Tumor venreo transmisible

Protocolo de actuacin en tumorescutneos

Al igual que en cualquier proceso dermatolgico,el protocolo de actuacin correcto ante la presenciade un tumor cutneo o subcutneo es el siguiente:

Anamnesis e historia clnica completa Examen fsico general (presencia de sntomas de

enfermedad sistmica) y dermatolgico Examen del tumor y clasificacin del mismo

segn la OMS (estados clnicos) Realizacin de pruebas diagnsticas: citologa y

biopsia

Informar correctamente al pro-pietario y consensuar con l las dis-tintas opciones teraputicas tenien-do en cuenta varios factores: tipo detumor, criterios de malignidad y pro-nstico, el cual depende de: com-portamiento biolgico del tumor(capacidad de desarrollar metsta-sis), factores dependientes del ani-mal y de su entorno (edad, estadode salud, tipo de propietario etc)

citologa o biopsia?

La biopsia es sin duda el mtododiagnstico de eleccin en tumorescutneos, pero esta afirmacin no

resta inters a la realizacin de citologas en estosprocesos.

Las ventajas de la citologa en el protocolo de diag-nstico de tumores cutneos son las siguientes:

Aporta informacin interesante para diferenciarinicialmente entre un ndulo de carcter inflamato-rio o neoplsico, siempre con las limitaciones lgicasde que la muestra obtenida sea adecuada y que lainterpretacin la realice una persona con experiencia,aunque no necesariamente un patlogo.

La tcnica es sencilla de realizar y puede ser inter-pretada por cualquier clnico experimentado.

Uno de los axiomasaplicable tanto amedicina humana

como veterinaria, esque el diagnsticoprecoz es la mejor

arma contra elcncer

Figura 5. Fibrosarcoma en un gato inducido porvacunacin.

Figura 6. Melanoma en la enca de un perro.

Figura 7. Histocitoma ulcerado. Figura 8. Histocitosis cutnea maligna.

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En algunos casos nos permite tomar decisionesteraputicas de forma rpida. Por ejemplo si en unamuestra citolgica observamos clulas neoplsicasclaramente malignas (fig 9), podemos abordar inme-diatamente una tcnica quirrgicaagresiva extirpando el tumor conmrgenes amplios, para posterior-mente realizar estudio histopatol-gico.

Por el contrario, el diagnsticocitolgico presenta algunas desven-tajas y limitaciones que hay que eva-luar:

Su fiabilidad depende de variosfactores como: tipo de tumor, loca-lizacin, presencia de procesossecundarios (ulceracin, necrosis,infeccin secundaria etc.)

La valoracin de los criterios demalignidad de una neoplasiamediante citologa es mucho mslimitado que con la biopsia, ya quees imposible determinar mediante

sta tcnica el grado de infiltracin del tumor, as comola capacidad de organizacin tisular de las clulastumorales. En cuanto a la atpia celular, otro criteriopara definir una neoplasia maligna, puede observarse

en una citologa, si bien algunos pro-cesos inflamatorios pueden producircambios reversibles en la morfologacelular (displasia), similares a losobservados en procesos tumorales,lo que puede inducir a error ( fig 10)

En cualquier caso la realizacinde citologas por el clnico siemprees recomendable. Aunque rara veznos permita excluir la realizacinposterior de la biopsia, al menospodremos en casi todos los casosdiferenciar entre: proceso inflama-torio o tumor y entre tumor benig-no o maligno.

La tcnica citolgica

Aunque sencilla debe ser realiza-da correctamente para optimizar losresultados:

Obtencin de la muestra

Existen dos tcnicas: aspiracinpor aguja fina e impronta. Para elcaso de tumores cutneos debemosemplear la primera.

Se realiza con una guja de cali-bre 22 y una jeringa de 10 ml. Laaguja se dirige hacia el centro delndulo, realizando succin con elembolo y dejando de ejercer presinnegativa durante la retirada, para evi-tar la contaminacin con sangre oclulas de los tejidos adyacentes.

La muestra se deposita en un por-taobjetos y se extiende ayudndosecon otro porta.

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Figura 10. Citologa de carcinoma de clulas escamosas.Imagen cedida por la Dra. Elena Merlo.

Figura 11. Tincin Diff-Quick

Figura 9. Imagen citolgica de un melanoma. Imagen cedida por la Dra. Elena Merlo.

La biopsia es sinduda el mtododiagnstico de

eleccin en tumorescutneos, pero estaafirmacin no resta

inters a larealizacin de

citologas en estosprocesos

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Se deja secar al aire y se procedea la tincin con el mtodo Diff- Quick

(tipo Romanowsky) ( fig 11)

Interpretacin de la muestra

El examen microscpico de lamuestra debe ser completo y siste-mtico. Se comienza examinndolaa pocos aumentos (x 10) para loca-lizar las zonas mejor teidas y demayor celularidad

A continuacin se pasa a aumen-tos intermedios (x20) a los cuales esposible diferenciar entre clulas infla-matorias o titulares, y el tipo celular predominante. Tam-bin a estos aumentos podemos localizar clulas poten-cialmente neoplsicas, para observarlas a mayoresaumentos (x40-x100) y estudiar en ellas la presencia ono de criterios de malignidad. Se considera que unaclula es maligna si cumple al menos 3 de los siguien-tes criterios:

1- Aumento del ndice ncleo: citoplasma ( supe-rior a 1/ 2)

2- Anisocariosis: falta de homogeneidad en el tama-o nuclear

3- Macrocariosis: aumento del tamao del ncleo4- Clulas multinucleadas5- Nmero elevado de mitosis o mitosis atpicas6- Presencia de macronucleolos7- Anisocitosis: variacin en el tamao de las clu-

las 8- Macrocitosis: clulas grandes9- Hipercelularidad10- Pleomorfismo: variacin en la morfologa celu-

larEn resumen, la tcnica citolgica a pesar de sus limi-

taciones es una herramienta til, rpida y barata parael diagnstico de algunos tumores cutneos. Mi conse-jo para el clnico: preparar y leer muchas citologas comomedio para adquirir experiencia, pero hay que ser cau-tos, nunca debemos aventurar un diagnstico sin estarabsolutamente seguros. En caso de duda, repetir lamuestra para enviarla a un citopatlogo, y BIOPSIAR

Biopsia

Consideraciones generales

La biopsia como mtodo diag-nstico en dermatologa ha adqui-rido gran relevancia en los ltimosaos en muchas otras patologascutneas, pero es consideradadesde siempre el mtodo de elec-cin para el diagnstico de neopla-sias, en las que aporta un diagns-tico definitivo en la mayora de loscasos. ( fig 12 a y b)

Para que el histopatlogo puedarealizar un buen trabajo y el clnico obtenga unainformacin veraz, es de suma importancia que laeleccin de las muestras y la obtencin de las mis-mas se realice correctamente, con lo que evitare-mos diagnsticos no concluyentes o errneos

Cmo puede el clnico optimizar los resultadosdel estudio histopatolgico?

1.- Recogiendo muestras de diferentes zonas deltumor si ste es nico, o de varias lesiones si sonmltiples.

2.- Siempre tomar una muestra que abarque los bor-des, incluyendo tejido enfermo y sano

3.- Profundizar lo suficiente en el caso de ndulossubcutneos

4.- Elegir un servicio de histopatologa experimen-tado en dermatologa veterinaria y remitir uninforme completo que refleje la resea as comoun resumen de la historia clnica del animal

5.- Ser cuidadosos en la toma, conservacin y envode las muestras

Toma de muestras

Antes de tomar la muestra elegimos la zona a biop-siar y la desinfectamos con alcohol al 70%, evitandoantispticos iodados.

La anestesia o sedacin del animal depender del

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Hay que explorarexhaustivamente anuestros pacientes,

incluso en revisionesrutinarias, y

especialmente enanimales mayores

Figura 12a. Histopatologa de histiocitosis cutneamaligna. Imagen cedida por Histovet.

Figura 12b. Histopatologa de un melanoma.Imagen cedida por Histovet.

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carcter del mismo, y de la zona seleccionada. Si elanimal es tranquilo y el acto quirr-gico no ser dolorosos, podemos uti-lizar anestsicos locales como lido-caina al 1%

En cuanto a la tcnica podemosrealizar dos: escisin o puncin. (fig.13)

La eleccin de una de ellasdepender de varios factores comola extensin y localizacin deltumor, que se trate de ndulos ni-cos o mltiples, grado de sedacindel animal etc.

Una vez obtenidas las muestras,se secan ligeramente con una gasa yse dejan reposar sobre una tablilla presionando lige-ramente.

A continuacin se fijan en formol al 10% en unrecipiente que cubra generosamente las muestras.

Una ltima recomendacin en relacin con el diag-nstico histopatolgico: como cualquier otro mtododiagnstico, est sujeto a posibles errores que puedenderivarse de una mala seleccin o procesamiento dela muestra, o de una interpretacin errnea por partedel histopatlogo, por tanto si dudamos de que undiagnstico sea el correcto, especialmente en un tematan delicado como las neoplasias, en las que un peque-o error puede convertirse en una tragedia, no dude-mos en confirmarlo repitiendo la biopsia, consultan-do a especialistas, hablando con el histopatlogo etc.

Consideraciones finales

En relacin con los posibles tratamientos, solo men-cionar algunos consejos de carcter general ya que laterapia oncolgica es una especialidad tan amplia ensi misma que ocupara varios artculos, y tampoco meconsidero capacitada para ello, ya que tenemos exce-lentes onclogos clnicos mucho ms autorizados.

Como resumen de lo expuesto en ste artculo, algu-nas recomendaciones para los clnicos, que somos losque exploramos al paciente y sobre los que recae la

responsabilidad de orientar correctamente el diagns-tico y aconsejar al propietario la terapia ms adecua-da, teniendo en cuenta criterios no solo mdicos sinotambin emocionales1.- Explorar exhaustivamente a nuestros pacientes,

incluso en revisiones rutinarias, y especialmenteen animales mayores.

2.- Ante la evidencia de cualquier ndulo o masa cut-nea, abordar inmediatamente el diagnstico.

3.- Nunca restar importancia a estas lesiones, ni per-der tiempo esperando su evolucin

4.- Eliminarlos quirrgicamente siempre que sea posi-ble y con mrgenes amplios

5.- Biopsiar y remitir SIEMPRE el tumor para su estu-dio histopatolgico

5.- Realizar de forma rutinaria estudio citolgico delesiones cutneas nodulares.

6.- Una vez obtenido el diagnstico, evaluar de formaindividualizada los posibles tratamientos que

podemos emplear: ciruga, quimio-terapia, radioterapia, etc. Existenmltiples protocolos, muchos deellos mediante la combinacin devarios frmacos o asociando cirugacon quimioterapia. 7.- Decidir el tratamiento tras expli-car al propietario los pros y los con-tras de cada uno de ellos y valoran-do beneficio/riesgo para el animal,teniendo en cuenta su edad, estadode salud etc. 8.- Si no tenemos mucha experien-cia en este tipo de tratamientos, con-sultar a compaeros onclogos o

referirles el caso.

Lecturas recomendadas

Dobson JM, Gorman NT. A clinical approach of theskin tumors in the dog and cat. In Practice,10: 22-33.1998

Ferrer L. Diagnstico citolgico de los tumorescutneos. En: Manual clnico de dermatologa en elperro y en el gato (77-82). Sal E (coordinador). Ed.Pulso S.A. 1997

Goldschmidt MH, Hendrick MJ. Tumors of the skinand soft tissues. In: Tumors in domestic animals. DJ.Meuten. Iowa State Press ,2002.

Gross TL, Ihrke PJ, Walder EJ, Affolter VK. Skin dise-ases of the dog and cat. In: Clinical and histopatholo-gical diagnosis. 2th edition Blackwell publishing, 2005

Sal E, Roca S. La biopsia cutnea. En: Manual cl-nico de dermatologa en el perro y en el gato (83-90).Sal E (coordinador). Ed. Pulso S.A. 1997

Scott DW, Miller WH, Griffin CE. Muller and KirksSmall Animal Dermatology. 6th Ed. Saunders (Phila-delphia). 2001

Villafranca M, Altamira J. Oncologa cutnea. En:Canis et Felis (n 32) Ed. Luzan S.A. 1998

Withrow SJ, MacEwen EG. Small Animal ClinicalOncology. Ed. Saunders. (Philadelphia). 1996

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Figura 13. Toma de muestra para biopsia mediantepunch.

Nunca hay querestar importancia a

estas lesiones, niperder tiempoesperando su

evolucin

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