N E F R O P A T I A B R U C E L L A R

A . M A R T Í N E Z C A S T E L A O , J . A . O L I V E R R O T E L L A R , C . S I S O , A . V I N Y E S , M . C A R R E R A

I N T R O D U C C I Ó . — L'afectació renal en el curs de la BruceHosi ha es­tat citada de fa anys per alguns autors. ' ' '̂ ^ Pero entre els parénquimes que es poden veure envoltats en el curs d'aquesta malaltia, la localit-zació renal no era, sovint, descoberta. Fins fa pocs anys els informes sobre aquest aspecte procedien bé de peces de nefrectomia,"*- '̂ ̂ ' ̂ ' ̂ ' " bé de necrópsies.12'

Aixó no obstant, en algunes series aillades s'esmenten freqüéncies d'afectació renal tan importants com la del 1 4 fins el 2 5 % } ^

E l 1 9 6 9 D u N E A i coHaboradors han publicar dos casos d'afectació renal per «brucella suis», u n d'ells amb persistencia de proteínúria important — f i n s 1 3 , 6 g r s / 2 4 h — , malgrat que el malalt havia rebut dos cicles de tractament amb estreptomicina i oxitetraciclina, i amb evidents signes clínics i anatomopatológics de malaltia renal crónica en la tercera biópsia renal , practicada al tercer any del procés inicial , la qual va evidenciar u n percentatge important de glom_éruls totalment esclerosats.

Peí que fa a l 'Estat espanyol B L A N C O , ^ " P A T I N O i altres autors han descrit dos casos de nefropatia en el curs de la Febre de Malta . U n d'ells es tractava d'una Endocarditis BruceHar Ulcerosavegetant, amb afectado de la válvula aórtica, acompanyada de miocarditis i infarts sép-tics a la melsa.

Nosaltres només pretenem d'aportar un cas clínic mes, d 'un malalt diagnosticar de BruceHosi, en el qual s'evidencia una nefropatia túbulo-interst ic ial .

D E S C R I P C I Ó D E L C A S . — E s tracta d 'un pacient másele, de 2 8 anys, amb agénesi de la má esquerra, i a qu i se l i havia practicar patelectomia esquerra ais 1 7 anys. Referia ingestió de Uet de cabra l ' a b r i l de 1 9 7 7 . V u i t dies abans d'ingressar a l 'Hosp i ta l té febre alta, calfreds i cefa-

692 ANNALS DE MEDICINA

lálgia; aquest quadre és acompanyat de quatre o cinc deposicions l i q u i ­des. A l cap de dos dies s'hi afegeixen dolor lumbar bi lateral i emissió d'orina fosca. Aquesta simptomatologia persisteix encara sis dies des-prés i el pacient ve a l ' H o s p i t a l i h i román ingressat (30-5-1977).

L'exploració física revela, en u n pacient normotens, apirétic i , u n estat general conservar, l'existéncia d'una hepatoesplenomegália a u n cm deis vorells costáis dret i esquerre respectivament.

Troballes de laborator i : V .S .G . 50 m m / 1 . ' ' hora. Leucócits 4 .500 / mm^, amb 11 crosses % . H b 11 gr % , H t 31 % ; l 'estudi d'anémia hemolítica resulta negatiu. Urea plasmática 0,51 g r / 1 , creatinina p l . 2,6 mgr % , proteínúria de 0,84 g r / 1 i sediment u r i n a r i amb incomptables hematies/camp. Prote'ines totals 6,1 gr % , amb proteinograma normal . Bi l i rubina total 0,7 mgr % , amb elevació de transaminases — G O T 109, G P T 151 m U / m l — , i L D H 902 m U / m l , essent negatius l 'antigen i Tanticos Austral ia . L 'estudi d'Hemostásia revela u n descens en la x i f ra de plaquetes, 6 0 . 0 0 0 / m m ^ amb Quick de 57 % i descens deis factors V , V I I i X ; íibrinogen normal , amb elevació deis productes de degra­dado de la fibrina (P .D.F. ) fins a 409,6 m g r / m l , i test de l 'etanol i la protamina positius.

Les seroaglutinacions de Brucel-la, bacil t ipie i paratífic A i B , prac-ticats en ingressar, resulten positives a títol 1/80 per la Brucella me l l i -tensis, així com el test de Coombs indirecte de Brucella, pos i t iu a aques­ta amb títol 1 /640. E n tres hemocultius es detecta la presencia de B r u ­cella mellitensis. L 'estudi de la meduHa óssia mostra una meduHa normo-ceHular, amb una discreta plasmocitosi reactiva, el cu l t iu h i és negatiu. E l coprocultiu és negatiu, i s'aillen en els cultius d 'orina 80.000 coló-nies/camp de Proteus mirabi l is i 40.000 co l / c de Streptococcus faecalis.

Altres exámens practicats: antiestreptolisines — A S T O — i i m m u -noglobulines normáis, fenomen L . E . , anticossos antinuclears i crioglo-bulines negatius. Estudis seriats del sistema Complement (Clp , C4, C3 i factor B) normáis.

Per les dades referides d'hemostásia, compatibles amb una coagu­lado intravascular disseminada — C . I . D . — , s'inicia una terapéutica anticoagulant amb Heparina sódica, que és interrompuda al cap de tretze dies en normalitzar-se la coagulado.

A l cinqué dia d'estada a l 'Hosp i ta l s'aprecia u n deteriorament en la fundó renal, amb elevació de les xifres plasmátiques d'urea, fins a 1,03 g r / 1 , i creatinina de 3,2 mgr % ; essent aleshores l 'aclariment de creatinina de 12 m l / m , sense que vagi acompanyat d 'un descens i m ­portant en la diüresi. L'evolució de la insuficiencia renal és satisfactoria i el pacient no arriba a precisar cap depurado extrarenal.

U n cop assolida la normalització de l'hemostásia, l i és practicada una biópsia hepática el dia 15é de Tingres, i la histología hepática és normal sense que s'objectivi la presencia de granulomes.

deposicions líqui-)ilateral i emissió cara sis dies des-(30-5-1977). ns, apirétic i , un omegália a un cm

Leucócits 4 .500/ l'estudi d'anémia creatinina p l . 2,6

imb incomptables •inograma normal, ases — G O T 109, ;gatius l'antigen i escens en la xi fra :scens deis factors •oductes de degra-:st de l'etanol i la

atífic A i B, prac-la Brucella mel l i -

a, positiu a aques-preséncia de Bru -

la meduHa normo-Itiu hi és negatiu. )rina 80.000 coló-ptococcus faecalis. ASTO— i immu-nuclears i crioglo-oent (Clp, C4, C3

3 amb una coagu-1 una terapéutica mpuda al cap de

deteriorament en [ues d'urea, fins a res l'aclariment de d'un descens i m -

nal és satisfactoria =nal. a, l i és practicada :ologia hepática és Bes.

A. MARTÍNEZ I COLS. NEFROPATIA BRUCEL.LAR 693

L a biópsia renal es practica el 16é dia mitjangant lumbotomia, S'ob teñen cinquanta gloméruls, tots ells normáis en Uur morfología (f ig. 1). Els túbuls presenten árees d'atrófia de l ' ep i te l i (fig. 2) i signes de necrosi. Fibroedema interst ic ial (f ig. 3 ) , amb árees d'infiltració cel-lular de limfócits i alguns polinuclears. Els vasos teñen u n aspecte nor­mal . E n l 'estudi per immunofluorescéncia s'evidencien dipósits d ' I g A (fig. 4 ) , I g G (f ig. 5) i C3 mesangial i parietal granular.

F I G . 1. — Glomérul de morfología normal . Arees d'atrófia epi te l ia l lumbar .

F I G . 2 . — Atro f ia de l ' e p i t e l i tubular . Fibroedema interst i c ia l , amb árees d'infiltració de limfócits i algún polinuclear.

694 ANNALS DE MEDICINA

F I G . 3 . — T ú b u l contornat d ista l , que mostra signes de regeneració epi te l ia l tubular i fins i t o t alguna m i t o s i .

F I G . 4. — Es tud i mit jancant immunofluorescéncia, que evidencia dipósits d ' I g A , en patró mesangial i , sobretot, par ieta l .

In ic iat el tractament amb tr imetoprim-sulfametoxazol , de pr imer amb dosis d'insuficiéncia renal i després amb dosis máximes de tres com-pr imits cada dotze hores, segons el protocol del Servei de Medicina Interna , el pacient és donat d'alta amb la funció renal normal ais dos mesos d'ingressar i després de quaranta-cinc de tractament. E n la darrera revisió practicada el desembre de 1977 román asimptomátic. Les seroaglutinacions per Brucella mellitensis persisteixen positives a títol 1/80 i la funció renal és normal , sense que h i hagi proteínúria n i anormalitats en el sediment m i n u t .

A. MARTÍNEZ I COLS. NEFROPATIA BRUCEL.LAR 695

C o M E N T A R i . — Els signes d'afectació renal en la BruceHosi son i n -freqüents, t o t i que acostumen a trobar-se gérmens a l 'or ina d'aquests pacients.

E l mateix B R U C E , el 1 8 8 9 , ^ cita la presencia ocasional d'albuminúria «en els casos mes severs de la malaltia». C A Z E N E U V E , ^ el 1 9 1 1 , refe-reix u n cas de brucel-losi aguda amb oligúria, proteínúria i hematúria transitóries. Mes t a rd , a la década deis anys trenta, hom remarca que l'afectació de les vies urináries és mes freqüent del que hom havia sos-p i ta t , ja que molts casos poden ésser englobats falsament com a tuber­culosis o pielonefrit is i n e s p e c í í i q u e s . * ' H U D D L E S S O N descriu,^^ el 1 9 4 3 , el cas d 'un pacient que mor en fracás renal agut en el curs d'una sépsia brucellar. Podem trobar a la l i teratura mes revisions posteriors.'^'*'

L'afectació del ronyó i les vies urináries en la BruceHosi les podem enquadrar avui en tres grups:

A ) Una primera forma es desenvolupa en el curs de la bruceHosi aguda, i que consisteix en una afectado renal transitoria que pot cursar amb proteínúria, hematúria, leucocitúria, dolor lumbar o suprapúblic, en ocasions hipertensió arterial i fins i t o t fracás renal agut. S'assem-blaria a una «glomerulonefritis aguda» o a una pielonefrit is aguda. La recuperado és rápida.^'

Les troballes histológiques en aquest grup corresponen a la in f i l t ra ­d o interst ic ial cortical de limfócits i céHules plasmátiques, amb un grau mes elevar o menys de fibrosi. Els túbuls presenten árees d'atrófia i dilatado. Els gloméruls son normáis majoritáriament, i poden mostrar

696 ANNALS DE MEDICINA

un grau discret de proliferació cel-lular segmentaria i focal, o mes rara-ment difusaJ'

B) La segona forma d'afectació renal s'associa a l 'Endocardit is brucel-lar. L a simptomatologia renal i / o ur inaria és dis­creta o inexistent, i pot incloure dolor lumbar , proteínúria i hematúria.

Histológicament és semblant a la forma anterior, i es tracta d'una afectado difusa amb una important infiltració cel-lular interst ic ial de limfócits, cél-lules plasmátiques i mononuclears. Es descriuen fins i t o t lesions glomerulars proli feratives focáis. H i ha una escasa tendencia a formar granulomes o abscessos.

E n aquesta Endocarditis brucel-lar, i di ferentment del que passa en l 'Endocarditis bacteriana subaguda amb afectado renal — e n la qual no es troba el germen causal en el ronyó— , B L A N C O i P A T I N O asse-nyalen la presencia de gérmens gramnegatius intracel-lulars al fetge, la melsa i els ganglis limfátics, la válvula aórtica i el ronyó. Tanmateix , en els dos casos de nefropatia brucel-lar referits per D U N E A , ^ ^ s'insisteix en l'abséncia de gérmens en els cultius de te ix i t renal.

C) E n el tercer grup d'afectació renal h i ha u n procés crónic que s'assembla a la tuberculosi renal o a la pielonefrit is crónica ines-pecífica."*' '̂ '̂ H i predominen les manifestacions clíniques de baix aparell u r i n a r i , i es poden trobar radiológicament calcificacions renals i deformitats deis calzes.^'

La histología pot revelar en aquests casos granulomes i abscessos amb caseificado i necrosi, i infiltració important de limfócits i cél-lules plasmátiques."^' "

E l malalt que nosaltres descrivim sembla, dones, enquadrat en el primer grup esmentat.

Per intentar d'aclarir la patogenia de l'afectació renal en la malaltia que ens ocupa, alguns autors atribueixen la nefropatia a l'acció directa del germen,^"' que romandria acantonat a l ' in ters t i c i renal produ int una lesió inflamatoria inespecífica. H i hauria una primera fase hemató-gena d'afectació cortical , que pot cursar amb clínica evident o passar desapercebuda; en ambdós casos es pot guarir o evolucionar cap a una segona fase de localització meduHar, destruint árees mes amplíes de paren quima renal i afectant secundáriament les vies excretores.

La nostra experiencia escassa en aquest terreny no ens permet d'arribar a cap conclusió patogénica. Tanmateix, pensem que probable-ment h i estiguin implicats mecanismes immunológics que potser serán desvetllats mes endavant. Sostenim aquesta hipótesi en el fet indirecte de la troballa de dipósits d ' immunoglobulines en el ronyó del malalt que hem descrit. N o hem trobat en la l i teratura referéncies a la immuno ­fluorescéncia renal en aquests casos.

Finalment, cal remarcar especialment dos aspectes: el pr imer , ta l com assenyala D U N E A , ^ ^ la Brucel-losi ha d'ésser inclosa en la Uista crei-

A. MARTÍNEZ I COLS. NEFROPATIA BRUCEL.LAR 697

xent de causes d'insuficiéncia renal crónica, i el segon, cal parar atenció a la semiología urinaria d'aquests malalts, per perita que sigui, per tal d 'evitar al máxim alteracions tardanes irreversibles.

R E S U M . — L 'afectació renal en el curs de la febre de Mal ta és es­mentada per alguns autors des del segle x i x , i la freqüéncia renal és mes gran del que hom sospitava.

Es descriu el cas clínic d 'un pacient amb seroaglutinacions i hemo­cultius positius a Brucella mellitensis, i amb insuficiencia renal, proteí­núria i hematúria. L ' e s t u d i histológic renal evidencia l'exisréncia d'una nefropatia túbulo-intersticial, i l 'estudi per immunofluorescéncia demos-tra la presencia de dipósits d ' I g A , I g G i C3 mesangial i parietal, que suggereixen indirectament la implicació de mecanismes immunológics en l'afectació renal de la BruceHosi.

B I B L I O G R A F I A

L B R U C E , D . : Observations on Malta fever, «Brit. M e d . J . » , núm. 1, p . 1.101, 1889. 2. C A Z E N E U V E , Z . : Les troubles renaux dans la févre mediterránée. Crisis d'hematuries a

la periode critique de l'afection, «Bull. Soc. Path . Exot . » , núm. 4, p . 94, 1911. 3. C A N T A L O U P E , P . , i T H I B A U L T , E . : Hemorrhagies et fiévre de Malte a propos d'un

cas d'hematuries, «Rev . Gen . de C l i n , et de Therap.», núm. 25, p . 453-456, 1911. 4. A B E R N A T H Y , H . H . ; P R O C E , W . E . , i S P R I N K , W . W . : Chronic brucellar pyelonephritis

simulating tuberculosis, «J . A m . M e d . Ass.» , núm. 159, p . 1.534, 1955. 5. B i C K E L , G . : Pyelonephritis a brucella abortus, «Schweiz. M e d . Wschr.» , núm. 84

p. 54, 1955. 6. G R E E N , L . F . ; W E E D , L . A . , i A L B E R S , D . D . : Brucellosis of the urinary tract., « J .

Urol .» , núm. 67, p . 765, 1952. 7. H A M B U R G E R , J . : Nefrología, E d . esp., p . 1.501, E d i t . Toray, Barcelona, 1967. 8. H A R D Y , A . V . ; JORDÁN, C . F . , i B O R T S , I . H . : Undulant fever: further epidemiolo-

gycal and clinical observations in lowa, « J . A m . M e d . Ass.» , núm. 107, p . 550, 1936. 9. H o N E Y , R. M . ; G E L F A N D , M . , i M Y E R S , N . H . : Chronic brucellar pyelonephritis with-

outcalcification: sort reviev of the literature and report of a case, «Centr. A f . J . M . » , núm. 3, p . 465-468, 1957.

10. W E E D , L . A. , ; D A H L I N , D . C ; P U C H , D . G . , i I V I N S , T . L . : Brucella in tissues removed at surgery, « A m . J . C l i n . Path.», núm. 22, p . 10-12, 1952.

11 . Z i N N E M A N , H . H . ; G L E N C H U R , H . , i H A L L , W . H . : Chronic renal brucellosis, «New E n g l . J . Med . » , núm. 265, p . 872, 1961.

12. C A L L , J . D . ; B A G F E N S T O S S , A . H . , i M E R R I T T , W . A . : Endocarditis due to Brucella: report of two cases, «Amer. J . C l i n . Path.», núm. 14, p . 508, 1955.

13. D E L A C H A P E L L E , C . E . : Vegetative endocarditis due to Brucella Mellitensis, «Amer. Heart J . » , núm. 4, p . 722, 1928-1929.

14. D E G O W I N , E . L . ; C Á R T E R , J . R . , i B O R T S , I . H . : A case of infection with Brucella suis causing endocarditis and nephritis; deat from rupture of mycotic aneurism, «Amer. Hear t J . » , núm. 30, p . 77, 1945.

15. T E J E R O , J . ; E N R Í Q U E Z , L . ; M A R T Í N P I N I L L O S , F . , i P O R T U G A L A L V A R E Z , J . : Endocardi­tis Brucelar, «Rev . C l i n . Esp.» , núm. 124, 2, p . 131-136, 1972.

16. W E C H S L E R , H . F . , i G u s T A V S O N , E . G . : Brucella endocarditis of congenital bicuspid aortic valve, « A n n . I n t e r n . Med . » , núm. 16, p . 1.228, 1942.

17. R E N O N , H . : Contribution a l'étude des nephritis au cours des brucellosis, Tesi M e d . Tolosa de Llenguadoc, 1954.

18. T R O N Y O , R . : Contribution a l'étude des formes polyviscerales de la brucellose, Tesi M e d . Montpe l l e r , 1943.

19. D U N E A , G . ; K A R K , R . M . ; L A N N I G A N , R . ; D ' A L E S S I O , D . , i M U E H R C K E , R . C : Brucella Nephritis, « A n n . I n t . Med . » , núm. 70, p . 783-790, 1969.

698 ANNALS DE MEDICINA SOCIETAT

20. B L A N C O G O N Z Á L E Z , J . , i P A T I N O , R . : Nefritis intersticiales pro brúcelas: estudio de dos casos, «PatoL», núm. V , p . 55-62, 1973.

2 1 . P A T I N O , R . ; B L A N C O , J . , i Y U B E R O , B . : Nefritis intersticial por brucellas, «Rev . C l i n . Esp.» , núm. 129, p . 93-96, 1973.

22. C L A R K , A . L . : Urinary tract infections accompanying brucellosis, «J . Urol . » , núm. 42, p. 249, 1939.

23. H U D D L E S S O N , F . : Brucellosis in man and Animáis, The Commonweal th F u n d , N e w Y o r k , 1943.

24. S P I N G , W . W . : Ihe Nature of Brucellosis, Univers i ty of Minnesota Pres, Minneapo l i s , 1956.

25. FoRBES, K . A . ; L O W R Y , E . C ; G I B S O N , T . E . , i S O A N E S , W . A . : Brucellosis of the genitourinary tract: review of the literature and report of a case in a child, «Urol . Survey», núm. 4, p . 391 , 1954.

26. H A R R I S , H . J . : Brucellosis (Undulant fever), Paul P. Hoeber, I n c . , N e w Y o r k and London , p . 48, 1941.

27. S T O N E , C . T . : Undulant fever, «Texas State J . Med . » , núm. 25, p . 225, 1929. 28. S H I R G E R , A . ; D E A R I N G , W . H . , i W A U G H , J . M . : Intermittent fever over a 17 year

period in a patient with hypertension due to brucellosis, «Proc . Mayo Clin.» , núm. 34, p. 262, 1959.

Servei de Nefrología. Ciutat Sanitaria de la Seguretat Social «Príncipes de España», L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona

N E U R O P

L L U Í S E

E l cicle biológic volupament i de mac dins d'una madures d'envelliment. En d tema nervios pren u les activitats mentáis les sustenta, el decl una expressió alhorí tret mes corprenedo;

Volem remarcar no tan sois en les s — q u e son l lur versic extremes, una involi neuropsicológiques q generáis, mimetitza patológics, ais estadi una certa aproximac neurológic, que de i veina i connexa en i de maduresa sana. L el procés involutiu o d'una demencia—, } ciació» relativa entre dos extrems de la v integrativa respectiví és quan el psíquic i La situació menys ii en el vel l o, almeny per tant , com hem ( gico-mental.