TratamientoEndodóncico deDientes TemporalesPortadores de NecrosisPulpar y LesiónPeriapical Crónica(Necropulpectomía Il)

rrrnoouccrót,lAunque la realización del tratamiento endodóncico para los dientes tempo-

rales se recomienda desde 193270,la forma de realizar dicho tratamiento ha ge-nerado controversias hasta nuestros días 237'15'113,'tee'182,81, existiendo una ampliavariedad de materiales y técnicas de tratamiento, tanto para dientes temporalescon vi ta l idadl8/ como para los casos de necrosis pulparrr3.

Para la indicación del tratamiento endodóncico radical en dientes tempora-les, a semejanza de lo que ocurre con los dientes permanentes, es de fundamen-tal importancia que se haga inicialmente el diagnóstico de la alteración pulpary/o periapical, indispensable para Ia elección de la técnica adecuada de trata-m¡ento para cada situación clínica. Considerando oue el tratamiento endodón-cico de dientes temporales con necrosis pulpar y lesión periapical crónica es ru-

Léa Assed Bezerra da Silva I

Mario Roberto Leonardo I

Paulo Nelson-Fi lho I

- j ' r :^ la práct ica cl ín ica del c i rujano dental ,- - : : : :ecordar que el control de la infección es

::-ental , ya que se trata de un paciente in-" :- ' con ampl ios espacios óseos medulares que-: - - :cen Ia diseminación de la infección y que,, : -ás el germen del diente permanente suce-: , ' se desarrol la muy cerca de las raíces de los- :^ res temporales.

Como ya se ha abordado en los capítulos an-.:-ores, en los casos de Biopulpectomlo (trata-- ento endodóncico de dientes portadores de. :a l idad pulpar) el te j ido pulpar radicular se en-: lentra l ibre de microorganismos, pero en los ca-:os de Necropulpectomío I (úatarniento endodón-: ico de dientes con necrosis pulpar y ausencia de

lesión per iapical) los microorganismos se local :-zan sólo en la luz del conducto pr incipal . No obs-tante, en los casos de Necropulpectomio ll (Ira-tamiento endodóncico de dientes portadores denecrosis pulpar y lesión per iapical v is ible en la ra-diografía) los m icroorga nismos, además de se-más virulentos y númerosos, se encuentran dise-minados Dor todo el s istema de conductos rad:-culares: conducto pr incipal , túbulos dent inar io:(F ig . 19 .1 ) , l agunas cemen ta r ias (F igs . 19 .2A .B), erosiones apicales, áreas de r izól is is e incluscen el biof i lm apical (Figs. 19.3A a C).

En este sentido, es obvio que la técnica dstratamiento para los d¡entes temporales con o sirlesión periapical sean diferentes entre sí.

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F i g . l 9 . 1: ' . - : : - : dad de túbu los dent inar ios in fec tados , sobre todo: - - : r : : r CTarn pos i t i vos . Brown & Brenn-100X.

Fig. '19.24

Microorganismos diseminados en el cemento apical. Brov'-& Brenn 200X.

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. r: la f igura ante¡ior. Observar los morfotipos Cram: , Cram-negativos. Brown & Brenn - 400X.

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' i':'Fig. 19.3AReg¡ón apical y periapical. M¡croorgan¡smosductoi secundarios, ldguna5 cernentdrias y enB r o w n & B r e n n - 6 0 X .

en los con-el per¡ápice.

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la erosjón apical. Brown & Brenn -

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677

DESARROTTO DE tASLESIONES PERIAPICATES

Cuando las bacterias provenientes de la cavi-dad bucal, o sus toxinas, entran en contacto con eltejido pulpar, como consecuencia de las lesiones decaries (Figs. 1 9.4A y B) o de traumatismos dentales,originan en este tejido un proceso inflamatorio de-bido a que cualquier bacteria es patogénica para eltejido pulpar cuando se encuentra expuesto.

La inflamación será una resouesta defensivadel te j ido conjunt ivo a las agresiones de cualqui-er naturaleza y buscará circunscribir, neutralizar,di lu i r o el iminar al agente agresory preparará asíalárea para el proceso de reparación. La inflamaciónes, por lo tanto, un proceso fundamental de de-fensa que buscará capacitar para Ia reparación ti-sular. La intensidad, duración y extensión de laresDuesta inflamatoria son resultantes de la inter-acción de factores ligados al organismo (resisten-

Figs . 19 .4A y BExposición pulpar por lesiones de car¡es extensas y profundas.

cia y potencial de defensa) y al agente agresor(naturaleza y severidad de la agresión).

La respuesta inflamatoria se desencadena porla l iberación de mediadores químicos (histamina,serotonina, anaf i lotoxinas, quininas, prostaglan-dinas y neuropépt idos), que actúan en la paredvascular oromoviendo la vasodilatación de las ar-ter io las y el aumento de la permeabi l idad de vén ulas v caoi lares.

Como consecuencia del mayor f lu jo de san-gre al lugar de la agresión y de la exudación deproteínas plasmáticas, se forma y retiene cantida-des variables de líquido edematoso. La migraciónde células de defensa para el espacio intersticidun fenómeno concomitante. En la inf lamación,tejido conjuntivo sufre pérdidas de extensivariables. Estas pérdidas se deben no sólo a la ac-ción del agente agresor, s ino también al pocial lesivo de los propios componentes de lapuesta inflamatoria.

_, tLtlpo dentol es un tejido conjuntivo laxo. : - :ndo es agredido responde con una res-- : : 'nf lamator ia como cualquier otro tej ido

-: , . ,o252 (Figs. 19.5 y 19.6). Sin embargo

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c¡ertas part icu lar idades de orden anatómico pue-den modif icar el curso del proceso inf lamator io,l levando a la f recuente suposición de que la pul-pa t¡ene una capacidad l imitada de reparación.

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'{k.'w:: - de leucocitos en el vaso sanguíneo, edema y- :Jcoc¡taria. HE like, 600X.

= Jo pulpar está circunscr i to por una cá-: :a de dent ina, que no permite su expan-: :see una red vascular que a pesar de su-: a, es nutr ida y drenada por los pocos.; egdn y salen a través del foramen api-' - r número l imitado de ramif icaciones Ia-: : cuaJes traspasan la barrera mineral izada' ' - : r - "¿ denLa l , pe rm i t i endo Ia comun ica -.- : a pulpa y el l igamento per iodontal . En

. , - : c iones, la vaso d¡ latación y exudación, - : determinarían un aumento progresi-

: -=s ón hidrostát ica interst ic ia l , que se ex-- _ ' toda la cavidad pulpar, ocasionando

- : : ón i r reversible del te j ido pulpar (Fig.. : : - : rgulamiento de vasos sanguíneos y

Eig.'19.6Congestión vascular intensa y edema. HE like, 500X.

Fig,'19.7lnflamación ¡rreversible del tejido pulpar con reabsorción in-terna de la dentina.

: - j :cuencia, la necrosis del te j idorr

619

5in embargo, la inflamación local de la pulpapuede pers¡stir por largos períodos e incluso, regre-sar a su estado normal, si la agresión no es de granintensidad y el agente agresor ha sido eliminado. Enlos casos de initación severa y/o persistente, la infla-mación se extiende hacia la región periapical2aT.

En el caso específico de pulpitis provocadaspor la presencia de microorganismos, Ia pulpadental in ic ialmente reacciona con inf lamación co-mo cualquier tejido conjuntivo. Los microorganis-mos pueden alcanzar la región per iapical por di fe-rentes caminos: a lo largo del conducto radicular,a través de los túbulos dentinarios y vía conduc-tos accesor¡os. En los casos de vitalidad pulpar, loselementos de defensa del organismo son activa-dos, buscando impedir esa invasión (Figs. 19.8 y19.9). No obstante, dadas las condiciones anató-

Fig . 19 .8Neutrófi los.

micas especiales de la pulpa dental , que di f iculas reacciones inflamatorias de defensa, cuandoagente agresor no es el iminado, las barrerasfensivas del oroanismo van siendo vencidas19.10), hasta que ocurre la necrosis total delj ido pulpar. El conducto radicular se transfentonces, en un ambiente propicio para laración microbiana, por la presencia de ny restos orgánicos provenientes del propiopulpar necrótico, los cuales sirven de substratomedio de cultivo. Además, el ambiente corpoctlcon temperatura de 37"C, es propicio para el dc-sarrollo bacteriano. En estas condiciones, los rrÉcroorganismos proliferan en el conducto radicrilar al abr igo de los elementos naturales de defdel organismo. que en ese momento setran en el per iápice y no lo pueden alcanzar.

r ¡9. 19.1ONecrosis superficial,sis y congestiónHE like, 250X.

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: -nque conf inados en el conducto radicu-' : : . I9.1 1A), los microorganismos cont inúan- : - : l i feración y elaboración de productos y

. . :-:ductos tóxicos resultantes de su metabo-- I que de manera potencial son capaces de

: : - : i r efectos destruct ivos (Figs. 19.11B e C).

- 9 . 1 1 4 a C: - := r ismos invad iendo e l te j ido pu l

La mayoría de los componentes del tejido pulparnecrótico ejerce un efecto tóxico y, tradicional-mente, tales subproductos de descomposiciónson considerados como factores fundamentalesen la et io logía de la reación per iapical .

par, a nivel coronario (A), medio (B) y apical (C).

- : ¡do los microorganismos, sus productos-:ductos intentan pasar a través del fora-

: :a l , e l organismo ut i l iza sus eiementos de: cuscando impedir dicha invasión y, de-

i -ro de la v irulencia y número de microor-:i presentes en el conducto radicular, po-- : 3rse en la region per iapical un proceso: - : - io aqudo o crónico, dando como re-

-r absceso dento alveolar, granuloma o:=. iapical . Por lo tanto, la persistencia de,: endotoxinas (lipopolisacáridos), pro-. subproductos del metabolismo bacte-=:.os¡s pulpar y cuerpos extraños, entre.s se encuentran las bacterias muertas,--a Tespuesta inf lamator ia e inmunoló-

= :ct ivan el s istema de complemento y el; ' ¡o del ácido aracdónico conduciendo

De esta forma, se observa el importante pa-pel de los microorganismos en la patogénesisde las al teraciones pulpares y per iapica lesr07.só,24e'234'58'176t y la importancia de su eliminación /control para obtener el éxito posterior al trata-miento endodóncico de dientes temoorales connecrosis pulpar y lesión per iapical v is ible radio-gráficamente.

DIENTES TEMPORATES: ¿LESIóNPERIAPICAT O IESIóN EN ELHUESO INTER RADICUTAR?

Conceptualmente, un diente con lesión pe-riapical se caracteriza por un proceso infecciosode larga duración (Fí9. 19.12), así como por undesequilibrio entre la resistencia orgánica y nú-mero / v i rulencia de los microorqanismosr33.'-: o de la reoción periopicol.

6 8 1

Sin embargo. en los molares temporales lasalteraciones patológicas a nivel óseo, después delproceso de la inflamación y necrosis pulpar, al ini-cio no son observadas comúnmente en la radio-g rafía en la región de los ápices radiculares perosí en el área inter radicular 2s5. Cabe resaltal quela local ización de la lesión en la región del huesoen la bi o trifurcación de las raíces y no en la re-gión apical , no signi f ica que la infección se local i -ce sólo al l i Ringelstein y Seow (1 989)r '7, Morabi-to y Defabianis (1992¡ts' y Wrbas el al. (1997)261han atr ibuido la local ización interradicular de lasalteraciones patológicas observadas en molarestemporales con necrosis pulpar, a la presencia deconductos accesorios contaminados entre la cá-mara coronaria y el área inter radicular.

Estos conductos determinarían comunicacio-nes aberrantes entre la cámara pulpar y los teji-dos periodontales a lo largo de los cuales las bac-terias y sus toxinas, así como los productos de ladescomposición tisular y metabolismo microbianopodrían difundirse, resultando en la destruccióndel tejido óseo alveolar adyacente, caracterizandolo que se conoce como la "patología de la furca".

No obstante, la localización interradicular deIas alteraciones patológicas no pueden explicar-se en su totalidad por la presencia de conductosaccesorios,que posibilitan la diseminación más rá-pida del proceso infeccioso a partir de la cámarapulpar/ó. De acuerdo con Codoy (1999)'/6, el me-nor espesor de dentina, aunada a la reabsorción ra-dicular fisiológica y exposición de túbulos dentina-rios, además de la eventual presencia de conductosaccesorios. aumentan Ia permeabilidad dentinariade los dientes temporales, facilitando la propaga-ción/di f usión/ diseminación de microorganismos ysus productos hacia los tejidos periodontales. En

jig. 19.'12Api(e radicular de un diente de pefro (on necrosislesión oeriaoical crónica. Extensas áreas de reabsorciú¡mentaria. Ligamento periodontal con infi ltrado isevero. Reabsorción del hueso alveolar. HE,24X.

ese estudio, Codoy (1999)'/6 observó cocos ylos Cram positivos y negativos en el interior d€túbulos dentinarios y región del piso de Iapulpar. Esos hallazgos fueron reportadospor Hobson (197O)e2, que evidenció lade microorqanismos en el interior de los túdentinarios en esa zona, y sugirió que lostos metabólicos oodrían tener acceso al áreater radicular explicando la típ¡ca imagenda encontrada en molares temporales conpulpar. Además, las zonas de reabsorción en elexterna del piso de la cámara pulpar, quenen bacterias libres, colonias y biofilmesnos. también Dueden relacionarse con lade la lesión en la reqión interradicular detemporales 76. La presencia de reacciónria en la zona inter radicular determinaría,a la aceleración del proceso de rizólisis y dición del espesor de dentina, produce untodavía mayor de la permeabilidad en la regiónpiso de la cámara pulpar. En microscopionico de barrido, Codoy et al (2000)'/5que la dentina de la región del piso de lapulpar de dientes temporales, durante procesorizólisis, se comporta como una verdadera "do bíológico", caracterizada por unaconsiderable debido a su porosidadposibilitando así una mayor y más rápidadel proceso infeccioso en esta región.Debido a Ia frecuente localización inicial (en lagión de la furca) de las rarefaciones óseas demolares temporales con necrosis pulpar. elno "lesión periapical" no parece muypara molares temporales que presentenalteraciones. Tal vez el término más adecuadoría "rorefacción óseo en el óreo de lo bi oción" o "lesión inter rodicular" (Fi9.19.1 3).

681

[I ICROBIOTA DE tos CONDUCTOSF.AD ICULARES DE DIENTES" : \tPoRAIES CgN NECROSTSF - LPAR Y TESION PERIAPICATC C ONICA

_ -:ndo las bacterias provenientes de la lesión. j - :s o de la sal iva alcanzan el te j ido pulpar,. :-rn alteraciones inflamatorias severas en el

- : - as cuales provocan necrosis a8. El tejido pul-. - :escomposición y desintegración permitirá,

- :'= :cceso de microorganismos al conducto ra-: - cs cuales encontrarán condiciones ideales

. - - iipl¡carse, proliferarse y propagarse r3r.: layor parte de los estudios sobre la mi-

: : . : de los conductos radiculares de dientes-, , : 'es de necrosis pulpar y lesión per iapical

- , son real izados en dientes permanentes.

. : I ̂ ósea en el área de la bifurcación de molar tem-- - -ecrosis pulpar, extendiéndose hasta la región pe-

_ :=sarrollo de técnicas de cultivo estricta-. " : :^aeróbicas a part i r de los años 20, revo-

: - I : concepto de infección endodóncica ya:: 'r icroorgan ismos anaeróbicos estrictos

: -j 'aTa vez hasta entonces, fueron recono-

Durante las décadas de los 50 y los 60 los invest i -gadores ais laban en la gran mayoría de estos dien-tes, especies bacterianas aeróbicas y facultativas,debido a las l imitaciones de las técnicas de ais la-miento y cul t ivo microbiano 2re. Con la evolucióncientí f ica y tecnológica, surgieron las técnicas deanaerobiosis y a part i r de la década de los Z0 es-te concepto fue modif icado, demostrando quelas infecciones en los conductos radiculares dedientes permanentes con necrosis pulpar y lesiónperiapical crónica son pol im icrobianas, domina-das por especies anaeróbicas estrictas 231.250,e. En1994, Assed et al 1r demostraron, pot imunof luo-rescencia indirecta (una técnica de ident i f icaciónmicrobiológica, basada en la formación del com-plejo antígeno / anticuerpo) que en el 1000/o delos dientes permanentes con necrosis pulpar y Ie-sión periapical crónica, había presencia de micro-organismos anaeróbicos (Fig. 1 9.1 \ .

tig. 19."14Microorganismo anaeróbico evidenciado por Ia técnica de¡munof¡uorescenc¡a indirecta, en material recolectado delinterior del conducto rad¡cular de d¡ente humano con ne-crosis pulpar y lesión periapical crónica.

cidos como los predominantes en la microbiotaendodóncica de dientes permanentes con lesiónperiapical 56,234,e,1 128,10s. La utilización de técnicasde biología molecular, como "PCR" (Reacción dela Pol imerasa en Cadena) y "Checkerboard DNA-

683

DNA Hybridizat ion" han auxi l iado, también en ladetección de innumerables patógenos presentesen las infecciones de or igen endodóncico 22e.

La explicación para una mayor prevalenciade microorganismos anaeróbicos en esos dien-tes, sobre todo en el tercio apical es que, a pesarde oue todas las bacterias presentes en la cavi-dad bucal (cerca de 900 especies) t¡enen accesoal conducto radicular después de la exposiciónpulpar, factores como las "interacciones nutricio-nales" y la "tensión de oxígeno" son responsa-bles por un "shift" (alteración) de la microbiotaendodóncica, encontrándose sólo cerca de 30 es-pecies. sobrevivientes en la región ápicalzze,zt+.

. Interacciones nutr ic ionales: el te j ido pulparen desintegración y los f lu idos t isulares, s i r-

ven de substrato oara determinadasya que algunas proveen productos yductos oue sirven de substrato a otrasrias, hecho que ocasiona una verdader¿lección natural . Así, las bacter ias condisponibi l idad de nutr ientes para sul lo sobreviven en menoscabo de aquel lasescasez de substrato 23a.

Tensión de oxígeno: con la necrosis del tgipulpar, los vasos sanguíneos deian deportar oxígeno ocasionando de maneradual. una disminución de O- en el inter isconducto radicu lar di f icul tando lade microorganismos aeróbicos yvos (cocos y baci los) que ceden lugar aanaeróbicos (bacilos y espiroquetas)2r'1 9.1 5A a C).

Figs . l9 . l5A a CA. Tensión elevada de oxíqeno en el interior del

radicular, con predominio de cocos y bacilos Crz-tivos (aeróbicos y facultativos).

B. Al bajar la tensión del oxígeno, se inicia el "shif: 'bio) de la microbiota.

C. La baia tensión del oxíqeno en el interior de lostos radiculares favorece el desarrollo de bacilos rquetas (Anaeróbicos Cram negativos).

_ -ayor conocimiento de la microbiota pre-.'': :^ los dientes permanentes portadores de ne-' . : : J par y lesión periapical, ha influido en el de--: : oe nuevos materiales y en la aplicación de

- -. :-' :écnicas de tratamiento para elevar el por-"": = Je éxito obtenido en el tratamiento de esos

: . -:=.. Lamentablemente, en dientes temporales.- : -ce no ha ocurr ido en la misma velocidad.

_' recesidad del t ratam¡ento del conductor : - 3r en dientes temporales afectados por Ie-' : i oe caf les o trauma es rut inar ia en la orác_; r ica del c i rujano dental . Es una paradoja

: . : - - número bastante l imitado de autores 3,r4r,! . 24e,76,54,176,173,22r,200 Se haya pfeOCUpadO

" ' . 1 Jar la microbiota de conductos radiculares: - : ='ttes temporales de humanos, portadores:- - : - -osis pulpar y lesión per iapical crónica vis i -

ble en la radiografía observando la misma micro-biota de ios dientes permanentesrar.246 58,176,173.

Faria, en 200,l58, evaluó por medio de un cul-tivo bacteriológico, la prevalencia de microorga-n¡smos en conductos radiculares de dientes tem-porales de humanos con necrosis pulpar y lesiónperiapical (Fig. 19.16). Los microorgonismos anaeró-bicos fueron cuontificodos en un 1000/o de los casos,los bacilos pigmentados de negro en el 300/o; aeró-tticos, 600/o; estreptococos, 85%o; estreptococos delgrupo mutans, 30o/o; y los bacilos Cram negativosaeróbicos, en el i50lo de los casos. Los estafiloco-cos no fueron cuantificados. Onqag et al (2003)173reportaron una prevolencio de 81 .50/o de microorgo-nismos onaeróbicos y focultot¡vos en conductos radl-culares de d¡entes temporales de humanos con ne-crosis pulpar y lesión periapical crónica.

Figs . l9 . l64 a CA. Radiografía de molar temporal inferior con necrosis pul-

par y lesión periapical.B. Recolección de material del inter¡or del conducto con

puntas de papel absorbente esteril izados.C. Cultivo en placa de Petri.

En 2004, Pazel l i et al . r76 también evaluaron,por medio de cultivo bacteriológico, la prevalen-cia de microorganismos en conductos radicula-res de dientes temporales de humanos con ne-crosis pulpar y lesión periapical, observando quelos microorgonismos onaeróbicos estobon presen-tes en 96.7o/o de los cosos. Esos datos fueron con-firmados por Ruviére y Nelson-Filho (2004)200,que encontraron microorganismos anaeróbicosen 94.1o/o de los conductos radiculares de dien-tes temporales de humanos con necrosis pulpary lesión periapical, por medio del uso de la técni-ca de biología molecular ("Checkerboard DNA-DNA Hybridizat ion").

Así, se ha observado que lo infección, en con-ductos radiculores de dientes temporales de humo-nos portodores de necrosis pulpor y lesión periapícoles polimicrobiono, con gron cantidod de microor-gonismos y con predominio de microorgonismosqnaeróbicos, o sea, especies bacterianas similaresa aquel las ais ladas en los dientes permanentes.

"Cabe resal tar que los microorganismos anae-róbicos Cram negat ivos, además de que son muyvirulentos, presentan la endotoxina bacteriana ensu pared celular" .

La Importancia de la EndotoxinaBacteriaha en la Endodoncia Actual

La endotoxina bacteriana hace mucho oueviene siendo muy estudiada. El interés en el co-nocimiento de su estructura, mecanismo de ac-ción y formas de desactivación, en diferentes si-tuaciones clínicas y de laboratorio, se compruebapor el hecho de que en los úl t imos 1 0 años de

acuerdo con el Medline (http://www.nih.gov/PubMed) se publ icaron cerca deartículos científicos relacionados con suDe manera particular en la Odontología, enúltimos años, innumerables investigacioneslizando diferentes metodoloqias ¡n v¡vo e ¡nhan evidenciado la imoortancia de lasanaeróbicas Gram neoat ivas v de laen la etiología de las lesiones periapicalescas 9 ,50,1A5,1 61 ,162,17 2,202,203,223,239 ,269 .

¿Desde el punto de vista <línico, esimportante conocer la alta prevalenciabacterias anaeróbicas Gram negativaslos dientes portadores de necrosisy lesión periapical? ¿Cuál es el papel delos microorganismos Gram negativos yIa endotoxina bacter¡ana en lade Ia Iesión periapical?

Como ya fue informado, a partir de lade los 70, los avances en las técnicas deidentificación microbiolóoicas demostraronen conductos radiculares de dientes oode necrosis pulpar y lesión periapical crónic4sible en radiografías, predominan los mnismos a n ae ró b i cos23o,21o'124'123 | sobre todonegativos (Fig. 19.1 7).

Los microorganismos Gram-negativos,más de poseer diferentes factores degenerar productos y subproductos tóxicoslos tejidos apicales y periapicales, contienendotoxino en su pared celularrao

La endotoxina, que está presente enbacterias Cram-negativas, está compuesta decáridos (azucares polimerizados). lípidos (con ácidos grasos) y proteínas. La endotoxinabién puede llamarse de Lipopolisacárido (o LPS).fatizando su estructura químicare3,2s8 (Fig. '19.1

Lípido A es la región de la molécula de lana resoonsable oor sus efectos tóxicos 258,ó5,1

(Fig. 1 9.1 9). En 1993, Raetzrsa publicó una brerevisión sobre la síntesis del lípido A y clasificó lasdotoxinas como "lípidos extraordinarios".

Eig. '19,17

Representación esquemática de un microorganismonegativo.

Fig . l9 . l aMicroorganismo Cram-negativo, el cual presenta moléculasde endotoxina (LPS) empotradas en su pared ceiular, pro_yectándose hacia el medio externo.

' ) . 1 9 A y B-; : -.! estructurales de la endotoxina (LpS);

,::--a química del Lípido A, que es la porción tóx¡ca de la endotoxina.

- ::nás de la estrutura química, mucho se ha_ ,- : l t sobre el mecanismo de acción de las en_

-:j. Estando libres para actuar, las endotoxi_: :casionan lesiones celulares o tisulares de

' : - j j i recta pero sí est imulan a células com-: - t:; para liberar mediadores químicos, s¡en_

: -acrófagos los principales ob¡etivos de las

loca todas sus defensas a la disposición para bom-bardear, bloquear y destruir todos los teiidos en elárea. Todo eso parece generado por el pán¡co,,re3.Por la importanc¡a de la endotoxina bacteriana en.l 987 investigadores de todo el mundo fundaron la

Sociedod lnternocionol de lo Endotoxino.Durante el t ratamiento endodóncico, el co-

nocimiento de su presencia es de part icular im_portancia ya que la endotoxina (tpS), es li_berada durante la mult¡pl¡cación o muertebacteriana (Fig.19.20), ejerciendo una serie deefectos biológicos im portanteslat,,r, que condu_cen a una reacción inflamatoriarer y reabsorciónósea en la región per iapical2ss. Cuando la endo-toxina es liberada se adhiere a los tejidos mine_ralizados (esmalte. dentina, cemento y hueso ) ysuperficies de restauraciones, prótesis, implantes,

I i t, 1asre3. De esta forma, las endotoxinas no' :-:nos" intrínsecos y sus efectos dependen

,. -=:cuestas del hospedero, como fue relata_: ' -:r,vis Thomas, en the lives of a cell: "Es-. - : llramiento opresivo. descontrolado y au_

:- ' - - : i ;vo del hospedero es el que hace de la: ' : : ' ta un veneno". Incluso, acerca de las en_

- i j, Lew¡s escribió: "Son descifradas por los: r :: 'no la peor de las noticias. Cuando se po-, - : : - :actocon laendotoxina, el orqanismoco-

etc. , est¡mulando de manera cont inua la ocurren-cia de reabsorción e inf lamación. Debido a esto,es importante que el c l ín ico l -enga conocimien-to de que la bacter ia Cram-negat iva, después desu muerte, l ibera endotoxina (LPS), la cual queda

Actividades biológicas de las endotoxinas

De entre todos los seres viv¡entes, el ser hu-'¡ano es el más sensible a los efectos de las en-:otoxinas260, razón por Io cual es de fundamental-Dortancia el conocimiento de los efectos bioló-: : : : sobre los tej idos, provenientes de su l ibera-: :^. La endotoxina de las bacter ias vivas o muer-: : : - . :g 'as o en fragmentos, actúan sobre los- : : - :=:oos'er, neutróf i losrss y f ibroblastos5o, des-. - : : : : - a rdo l a l i be rac ión de un q ran número de

"adherida" al cemento, dent ina y/o hueso,sionando efectos deletéreos, hasta que lase remueva de manera mecánica o, quede iva químicamente por medio del uso de mmentos para dicha f inal idad.

mediadores ouímicos inf lamator ioscitocinas ra8, tales como el TNF (Factor de NTumoral)re,26e,r48i la Inte rleucina- I I at'tts'26e , laleucina- 6ra5, la Inter leucina-8ras, el Interffara8 y las Prostag landinasa'. Además, el LPStotóxico 102 y acIúa como un potente ila producción de óxido nítrico 28 26' y activa eldel metabol ismo del ácido aracdónico y deción del sistema complementora8.r02. Esosconducen al in ic io y perpetuación de unainf lamator ia en la región per iapical .

D

Figs. l9.2OA a DDespués de su muerte o multiplicación, los microorganismos Cram-negativos se fragmentan, l iberando gran cantidaddotoxina (LPS) en la región periapical.

_ ''r de los mastócitos ee. En conductos radicula_.. -fectados, de acuerdo con Seltzer y Farber2ra.. = - lotoxjna puede contribuir a ¡ncrementar la li_: :-Joroxlna puede contr¡buir a ¡ncrementar la li_

:+-::ión de substancias vasoactivas y neurotrans_- i :.as en la región de las terminaciones nerviosas:: :s tejidos periapicales, conduciendo al dolor.

Según Torabinejad et al. (1985)ra8, los pro-: . ' )s del metabol ismo del ácido aracdónico v la- . . . rc ion del s istema de complemento, desám_:i ' ,1 un importante papel en la reabsorción ósea, : _ ada con las lesiones periapicales en dientes

idemás de inducir a una reacción inf lama_:: - : e l LPS se adhiere a los tej idos mineral iza_:: . sctuanoo como un potente est imulador de: ' :absorción ósea 26i .2rr¿ actuando en la síntesis

: =.ación de citocinas activadoras de osteoclas_: : . j como la Inter leucina- l ( l l - i ) y TNF, ade_r: : Ce est imular las células del hospedero en Ia

: : - :c ión de Prostaglandina-E 2, la cual t iene in_l- ,:-cia sobre los osteoclastos2só.?or. En un cultivoc: , : i idos, Nair et al . r60 observaron ja est imula_c - de la reabsorción ósea por la endotoxina. DeÉ,: -.ranerai se hace evidente el importante papelc - lesempeñan los LpS en la patogénesis de las

: LPS act¡va también elfactorde Haqeman (fac_, de la cascada de la coagulación), q-u" pr"runtu

- - -'ecto letal en animalesraB, induciendo fiebreroz;- - . rndo el sistema de complemento4e,1s6,1o2¡ ac-. : - Jo en eventos de la respuesta inflamatoria co_- - =s el del aumento de la permeabilidad vascular.

: -;otaxis para neutrófilos y macrófagos; libera_: - de lisozima y linfocinas r5ó, activación del ciclo

: - retabolismo del ácido aracdónicoae.ra8, es mu_.: :-^ico para linfocitos Braa y provocan la deqranu_

Iesíones períapicales 233,1e,263,54,211 (Fig. 1 9.21).Con respecto a ello, en los últimos 20 años

se observó un gran avance en las ¡nvestiqac¡ones.determinando la prevalencia de microoróanismosanaeróbicos en d¡entes de humanos ' , como tam_bién la estructura química de l¿ endotoxina debacter ias encontradas por lo común en los con_ductos radiculares de dientes portadores de lesio-nes periapicales visibles radiográfica menter r4,r e4.Debido a eso, las invest igaciones correlacionanlos t ipos de microorganismos y los niveles de en-dotoxina ¡ntra conducto, con la s intomatolooíaclínica específica 2rr y con la presencia de ¡nf'ía_mación en la región per iapical2r5.

El tratamiento endodóncico de dientes tem_porales portadores de necrosis pulpar y lesión pe_riapical, debe procurar en la actualidád, ademásde la el iminación de los microorganismos, Ia in_activación de los efectos tóxicos de lo endotoxinobocteriono. (LPS), para eliminar la inflamación yreabsorción ósea por ella desencadenadas.

ro(AUZACtóN DE rOSMICROORGANISMOS,EN DIENTES TEMPORALES

Los dientes temporales, así como los permanen_tes, presentan una anatomía interna variada v com-pleja con muchas ramificaciones del conducto ra-dicular e1,24s,23.210 (Fig. 19.22). Debido a ello, en lasinfecciones endodóncicas de larga duración, las bac_terias no están localizadas sólo en la iuz del conductoprincipal, sino también están diseminadas por el lla_mado,,sistema de conductos radicularesn21e,e2,11 6,1s1,76e, incluso, en las áreas de rizólisis 26.

Fig."l9.2'lEv_entos y citocinas que ocasionan la instalación y manuten-ción de lesiones periapicales.

689

Fig.'19.22Sistema de conductos radiculares de molares (Técnica deDiafanizacion). Observar la complejidad del sistema de con-ductos radiculares.

En 1999, CodoyT6 verificó que en dientestemporales con necrosis pulpar, bacterias planc-tónicas, agregados bacterianos y biofilmes esta-ban oresentes. abundantemenLe en la cámarapulpar ( techo y piso), paredes del conductodicular, túbulos dent inar ios y superf ic ie radilar externa de la región apical . Esos resuya fueron evidenciados, en dientes permanenteipor 5ilveira 227, fanomaru Filho'?ao y Soares23o,

estudios h isto patológ icos, h istomicrobiológicosde microscopia electrónica de barr ido.Se observó que en esos casos los mimos no están local izados sólo en la luz delducto pr incipal , que es el campo de acciónendodoncista/odontoped¡atra, s ino tambiénencuentran en áreas inaccesibles a la acciónlos instrumentos endodóncicos y soluciones igantes, como túbulos dent inar ios (Figs. 19.2319.24), lagunas cementarias (Figs.1 9.25A adeltas apicales (Figs. 19.26A a C), biof i lm api(Figs. 19 .27 A a C), áreas de cráteres apicales yregión per iapical (Figs. 19.28A a C).

, : , . . a : , ) ; . . . . ̂ . . .

:.,. ', , '._, .:,-:l: , ,.,.t,.

::,lt , . .',,:j1;t

F i 9 . l 9 . z l-l- julos dentinarlos infectadosBrown & Brenn 400X.

1 t , : .

. t .)

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Fig.19.24Invasión de túbulos dentinarios por microorganismostas). Brown & Brenn, 400X.

por cocos Cram-positivos.

de ¡¿ : l ¿guna r . emenr¿ r i ds . B rown 6 i

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. 2 5 4. __ecc ion

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Fig. r 9 .2sCObsevar la presencia de cocos y bacilos, p redom inantemen_te Cram-positivos. Brown & Brenn _ 400X.

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Fig. r9.258Lagunas cementarias densamente infectaclas por cocos, ba-cilos y fi lamentosos. Brown & Brenn - 200X.

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Mtroorganismos en el conducto lateral

40x.

Í i9.19.268Máyor aumento de la figura anterior' Brown & Bre't-

400x.. Brown & Brenn,

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691

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Brown &Fig. 19.278Ampliación del biofi lm. Presencia de cocos y bacilos. grown& Brenn - 200X.

i - smos en la reg ión ap ica l y per iap ica l .\ .

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4

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' t 9.244 y B-r¿nismos en los conductos del delta apical y periápice.Brown & Brenn - 100X y 400X.

693

DIENTES TEMPORATESY DIENTESPERMANENTES: ¿ tA TECNICA DETRATAMIENTO ENDODONCICODEBE sER DIFERENTE?

Como la microbiota de los conductos radicu-lares de los dientes temporales con necrosis pulpary lesión periapical crónica se compone de mane-ra predominante de microorganismos anaeróbi-cos, sobre todo Cram-negativos, o sea, similar ala microbiota observada en dientes permanentes,determinando entidades patológicas semejantes(Figs. 19.29a y B), la técnico de trotom¡ento endo-dóncico poro lo dentición temporol y permonente enesencio no debe ser diferente; es obvio que debe te-nerse en cuenta apenas algunas particu laridadesde los dientes temporales como:

El menor espesor de esmalte y dentina, ymayor ampl i tud de la cámara pulpar endientes temporales; por ello el accesorio en estos dientes sea más amplio;

. Ausencia de qrandes curvaturas radiculareslos dientes temporales, por lo que elte anti curvatura no neces¡ta ser muytuado;El límite apical de neutralización del condo necrótico, así como el límite apical de itrumentación, deben respetar los límitesbisel de la rizólisis y;El material obturador de conductosres de dientes temporales no puede serguta-percha, ya que es necesario utilizarteriales reabsorbibles.

Eigs. 19.29A y BMolar Temporal (A) y Molar Permanente (B), portadores de necrosis pulpar y les¡ón periap¡cal crónica visiblete. Observar las extensas áreas de reabsorción ósea en los 2 casos. Se trata de una infección de larqa duración, queser combatida de forma semejante, ya que los agentes causales son los mismos.

691

. . : EDAD DEt NIÑO ES UNHItrEDIMENTO PARA LAÉT L I ZACIóN DEt TRATAMIENTOITDODONCICO RADICAT?

: - :ortamiento del niño hacia el t ratamien-: : , g ico, algunas veces no colaborador in i-

- , - _. el hecho de que el diente temporal. ; i y exfol iación, son tas razones const-

: : - : que algunos profesionales se distan-: . , : crotocolos de atención conservado-

' : : - . :s temporales, indicando la extracción: - :nera inadvert ida o la manipulación

' : : : : o a cámara pulpar, s in intervenir en: _ _. :s radiculares. Esta forma simpl ista de- : - ca ha provocado la pérdida precoz

" : I r t - a dent ic ión temporal y en la perma-. - : : f ) de infección con ser ias consecuen-

, . : :sarrol lo estomatognát ico del niño 37.. . : : : :nción cl Ín ica del niño sea bajo su-

¡ - t : ls docentes, Ios alumnos de pre-gra-. - - : - : t logia rz así como los cirujanos den-

r ' : , : : : =.den niños, son sometidos a var jos: : : : -ctatmente estresantes. No obstan_- : ' : : : J im¡en to requ ie re no só lo l a p repa -r: . _ i : punto de vista técnico, s lno tam-

r i ,* -r - :nto y dominio de las técnicas de: - : , -.r portam¡ento del niño. El odontólo_

: : : , l t € l Odontopediatra, debe recordar_ " I _ : ' . .atamiento odontológ¡co prevent i_

: '_" , - : : - - o quirúrgico, cuando es real izadot: : lad precoz/ presentará di f icul tades

1 - - : - : : - deb ido a l a capac idad d i sm inu idal l r - j : - : : ̂ , , , entendimiento de los niños, en

:n - ' , - ' , - : a, En un pac¡ente no colaborador-. : , : : ' : . )2, será di f íc i l e iecutar la prof i laxis,

.Jl *, ;ü - :: : :e de f lúor, sellante, restauración,rn i . - : : : - n t ra tam ien to endodónc ico .

u : . t i _ t : n¡ño y su comportamiento nolür, lp*,r - - : - : ar en la indicación y elección de

Í*.- : : : - : : :mlento más adecuado para ca-!¡ [ , - : - : ^ ca. Si el profesional no se consi-m."n E - - : - : = :cutar el t ratam¡ento de un niñom. rr ; : ' : - lJe no coiabora al pr incipio, de-r , nf i ¡ r¡-- I : , - c.ofesional que tenga más expe-r¡n i t , r - : - : -eJO del Comportamiento, y no! r : :m - - - r : ' - - d ien te s in l a deb ida i nd i cac ión

ur lu : : : : ' : - : - iento inadecuado, por ser másl ] I : : , -

¿El TRATAMTENTO ENDODONCTCOES MAS DIFICIT EN MOTARES?

AsÍ como ocuTre en la dent ic ión pern' tanente.el t raldmiento endodórcico de d ertes temporalesanter¡ores es por lo general más fáci l que en dien-tes poster iores. Sin embargo, eso no puede ser ut i -i izado como argumento para la no real ización deltratamiento endodóncico de molares temporales.

TÉCNIcA DE TRATAMIENToPARA DIENTES TEMPORALESCON NECROSIS PUTPAR YtEsIóN PERIAPICAT CRóN¡CAVISIBtE RADIOGRÁFICAMENTE(NECROPUTPECTOMíA il)

Muchas técnicas para el tratamiento endodónci-co de dientes temporales con necrosis pulpar y lesiónperiapical crónica, fueron desarrolladas de maneraempÍrica e2. Las técnicas de tratamiento, a decir ver-dad, han sido una modificación de la técnica de oul-potomía en la cual se manipulaba la cámara pulparsin la instrumentación de los conductos radiculares,basándose casi que de manera exclusivamente en laacción bactericida de los medicamentos 62'5r.22,e2. Conesa finalidad, los medicamentos más utilizados eranel tricresol formalina, paramonoclorofenol alcanfo-rado, eugenol y timol, utilizados de forma aislada ocombinados algunas veces con ant ibiót icos 8r. Sinembargo, dichos medicamentos no promovían la re-paración de los tejidos apicales y periapicales 257,r16.

Hoy dÍa se sabe que el éxito del tratamientoendodóncico depende de varios factores, siendouno de los más importantes, la reducción o elimi-naclón de la infección bacteriana25O r2e. De acuerdocon Tchaou et al. (1995),ar, ese okrjetivo se logra endientes temporales realizando la instrumentación,inigación/aspiración y obturación de los conductoscon materiales antibacterianos y biológicos.

Leonardo (2005;t:: describe la técnico de tro-tomiento poro dientes permonentes portodores denecrosís pulpor y lesión periopicol crónica visíble ro-diogróf¡comente, técnica denominada por el au-tor de Necropulpectomía Il. Se detallará acont inuación la técnica de tratamiento para dien-tes temporales portadores de necrosis pulpar ylesión per iapical v is ible radiográf ica mente, tam-bién denominad a de Necropulpectomío tl.

695

" LA EDAD DEt NINO ES UN

I\ !PEDIMENTO PARA tAF EALIZACIóN DEL TRATAMIENTOE\DODóNCICO RADICAL?

: :omportamiento del niño hacia el t ratamien-: r to lógico, algunas veces no colaborador in i-

- : r te, y el hecho de que el diente temporal. . -zól is is y exfol iación, son las razones consi-

I : -- j j para que algunos profesionales se distan-: , ' : : los protocolos de atención conservado-, . - l ientes temporales, indicando la extracción

: . - : le manera inadvert ida o la manipulación. : : -do sólo la cámara pulpar, s in intervenir en

: - Juctos radiculares. Esta forma simplista de; : :'r clínica ha provocado la pérdida precoz, ' - : : : :s en la dent ic ión temporal y en la perma-r - : : Je focos de infección con serias consecuen-: : - i e l desarrol lo estomatoonát ico del niño 37.

:- : la atención cl ín ica del niño sea bajo su-. :n de los docentes, los alumnos de pre-gra-: : )dontología 3/ así como los cirujanos den-

; : -e at ienden niños, son sometidos a var iosI ':: potencialmente estresantes. No obstan-? - : procedimiento requiere no sólo Ia prepa-' . : :sde el punto de vis la técnico, s ino tam-

. : - ̂ ocimiento y dominio de las técnicas de.: :e l comportamiento del niño. El odontólo-

:-c todo el Odontopediatra, debe recordar- : - i quier t ratamiento odontológico prevent i -

-- : . . r rador o quirúrgico, cuando es reai izado' ' : : de edad precoz, presentará di f icul tades- =:cución debido a la capacidad disminuida: - : f ensión y entendimiento de los niños, en-:-¡ infancia. En un paciente no colaborador

. --:3 precoz, será difícil ejecutar la profilaxis,, : : r tópica de f lúor, sel lante, restauración,: : , r o algún tratamiento endodóncico., =:ad del niño y su comportamiento no

. . - r f luenciar en la indicación y elección de-: de tratam¡ento más adecuado para ca-- : : ón cl ín ica. Si el profesional no se consi-

, : para eiecutar el t ratamiento de un niñor: .dad/ que no colabora al pr incipio, de-

: t ' - ) d un profesional que tenga más expe-:- el maneio del comportamiento, y no

: : l : raer un diente sin la debida indicación. : . - : t ratamiento inadecuado, por ser más

: . ' áp i do .

¿El TRATAMTENTO ENDODONCTCOES MAS DIFICIT EN MOIARES?

Así como ocurre en la dent ic ión permanente,el tratamiento endodóncico de dientes temporalesanter¡ores es por lo general más fáci l que en dien-tes poster iores. Sin embargo, eso no puede ser ut i -l izado como argumento para la no real ización deltratamiento endodóncico de molares temporales.

TECNICA DE TRATAMIENTOPARA DIENTES TEMPORALESCON NECROSIS PUTPAR YtESION PER¡APICAt CRONICAVISIBTE RADIOGRÁFICAMENTE(NECROPULPECTOMíA rr)

Muchas técnicas para ei tratamiento endodónci-co de dientes temporales con necrosis pulpary lesiónperiapical crónica, fueron desarrolladas de maneraempírica e2. Las técnicas de tratamiento, a decir ver-dad, han sido una modificación de la técnica de pul-potomía en la cual se manipulaba la cámara pulparsin la instrumentación de los conductos radiculares,basándose casi que de manera exclusivamente en laacción bactericida de los medicamentos 62.53,22,e2. Conesa finalidad, los medicamentos más utilizados eranel tricresol formalina, paramonoclorofenol alcanfo-rado, eugenol y timol, utilizados de forma aislada ocombinados algunas veces con antibióticos 8r. Sinembargo, dichos medicamentos no promovían la re-paración de los tejidos ap¡cales y periap¡cdles 2'- '".

Hoy día se sabe que el éxito del tratam¡entoendodóncico depende de varios factores, siendouno de los más ¡mportantes, la reducción o elimi-nación de la infección bacteriana2so'r2e. De acuerdocon Tchaou et al. (1995),ar, ese objetivo se logra endlentes temporales realizando la instrumentación,irrigación/aspiración y obturación de Ios conductoscon materiales antibacterianos y biológicos.

Leonardo (2005¡':: describe la técnico de tra-tom¡ento poro d¡entes permonentes portodores denecrosis pulpor y lesión periopicol crónico visíble ra-diogróficomente, técnica denominada por el au-tor de Necropulpedomía ll. Se detallará acont inuación la técnica de tratam¡ento Dara dien-tes temporales portadores de necrosis pulpar ylesión periapical visible rad iog ráficamente, tam-bién denominad a de Necropulpectomío tt.

695

Diagnóstico: anamnesis, examen <línicoy examen radiográfico

El examen clínico y radiográfico iniciales sonimportantes para evaluar si la endodoncia es lamejor opción de tratamiento para el diente encuestión. El tratamiento endodóncico está con-tra- indicado en las siguientes si tuaciones:

. lmpos¡bi l idad de restaurar luego el elementodental (e imposibilidad de instalar una over-denture).

. Diente con más de 2/3 de rizólisis.

. Diente permanente sucesor con 112 a 213 dela raíz formada, o sea, listo para irrumpir.

. Presencia de alveólisis.o Presencia de reabsorción interna avanzada,

perforante, con separación de dos tercios ra-diculares.

. Presencia de lesión periapical extensa involu-crando el germen del diente permanente su-cesor.

. Presencia de perforación extensa en el áreade la furca, imposible de ser tratada.

. Pacientes con enfermedades crónicas debili-rantes.

Fig , 19 .3OSegundo molar temporal inferior, con amplia destruccióncoronaria y restaurac¡ón provis¡onal.

Después de llenar las formas de autorizac¡ónpara el tratamiento, anamnesis e historia médi-ca, si se decide el tratamiento endodóncico, en elexamen cl ínico (Fig. 19.30), se debe observar lapresencia de fístula, movilidad dental y presenciade absceso. para que se pueda evaluar la respues-ta esperada después del tratamiento, o sea, la re-gresión de signos y síntomas.

El examen radiológico (Fig. 19.31) debe serrealizado con películas periapicales de tamaño 0ó 2, conforme la edad del niño. tiempo de expo-sición y procesamiento adecuados, debiendo ar-chivarse las radiografías.

Con la radiografía periapical con fines diag-nósticos, la Longitud Aparente del Diente (LAD)es obtenida midiendo con regla milimetrada ano-tándose luego en una ficha específica (ver mode-lo al f inal del capítulo).

Si durante la anamnesis el profesional obser-va que el paciente tiene riesgo para endocarditisbacteriana, se debe proceder a la antibióticotera-pia profiláctica, ya que el tratamiento endodóncicopuede ocasionar bacteriemias transitorias. Una ho-ra antes del procedimiento, el paciente debe tomarAmoxicilina, por vía oral, a la dosis de 5Omg/kg depeso sin sobrepasar la dosis máxima de 2 gramos.

F¡9 . 19 .31Radiografía periapical del caso ¡lustrado en la Fig. 19.30. OFservar ¡a presencia de área rad¡olúcida periapical (lesión).v

696

¡ nt¡sepsia de la <avidad bucal, anestesia,:<al, aislamiento y antisepsia del <ampo:,o€rator¡o

:^ presencia de microorganismos, se sabe,: . : -c hay reparación, y es preocupante el he--- :e que Brusco et al . (2002)33 hayan obser-

: oue apenas el 7 5o/o de las Facultades de-:ología del Brasi l ut i l icen el ais lamiento ab-: : para el t ratamiento endodóncico de dien-:rporales, lo que demuestra la inobservan-

-.'s preceptos básicos de bioseguridad.-: antisepsia de la cavidad bucal se hace con- - de solución de digluconato de clorhexidi-

, .1 2% (producto comercial o preparado en:: 'a ) , en forma de enjuague, por 1 minuto.=:s s in coordinación motora para enjuagar-

=:ebe "fr iccionar" una qasa humedecida en

i { " i 3 2- .-:: del campo operatorio con dique de goma y an-

: : - :olución de clorhexid¡na al 2%.

solución a lo largo de toda la mucosa bucal, d ien-tes y lengua. A continuación se realiza la aneste-sia local , colocación del dique de goma y ant i -sepsia del campo operatorio con gluconato declorhexidina al 2o/o (Fig. 19.32).

A<<eso coronario

En primer lugar se debe remover todo el te-

iido coriodo auxiliándonos con el uso de cucha-rillas afiladas y fresas esféricas lisas en baja rota-ción, de tamaño compat ible con el tamaño de lacavidad (Fig. 19.33), seguida de nueva ant isepsiadel camoo ooeratorio. Las restauraciones insatis-factorias también deben ser removidas. La cirugíode occeso se obtiene oor medio de la realizaciónde 2 procedimientos clínicos: remocíón del techode lo cámora pulpor y desgoste compensotorio.

Fi9. I9.33Remoc¡ón de tejido cariado con fresas esféricas, en baja ro-tac¡ón.

La remoción del techo de Ia cámarapulpar se hace con piedras diamantadas esféri-cas en alta rotación, refrigeradas con agua y aire(Fig. 19.3a). Durante este procedimiento se de-be tener mucho cuidado para que la piedra dia-mantada no dañe la región de la furca, pues sepuede lesionar a ese nivel. En los casos que la ra-diografía para diagnóstico muestre gran proximi-dad entre el techo y el piso de la cámara pulpar,se debe utilizar fresas en baja velocidad.

El desgaste compensator¡o es la fase de elacceso coronario que procura ofrecer mejor visióndel interior de la cámara pulpar, y permite un li-bre acceso a los conductos radiculares, mediantela remoción de proyecciones dentinarias e irregu-laridades de las paredes laterales de la cámara pul-

par, y ofrece mayor desgaste o extensión enterminadas paredes para facilitar el libre accesolos instrumentos durante la preparaciónnica. además de facilitar la colocación de lacación entre citas y el sellado de los conductos19.35). En los dientes anteriores, el desgastepensatorio busca remover el "hombro palatino",que en los molares busca remover la convexidadlas paredes de la cámara pulpar, sobre todo enmesiales. EI desgaste compensatorio se realizafresa Endo-Z de acero inoxidable (Fig. 19.36)ra alta rotación o piedra diamantada 3082 ó(Fig. 19.36), en alta rotación refrigeradas cony aire, seguido de irrigación/aspiración de lara pulpar con solución de hipoclorito de sodio2.5olo (Solución de Labarraque).

Fig.'19.14Remoción del techo de la cámara pulpar con punta diaman-tada esférica en alta rotación.

69!

: I i A a D-. r:nt nafias presenles despues de la remoción del techo de la cámara pulpar (A), que dificultan e l ibre acceso del

:-clodóncico al conducto radicular (B). Luego del desgaste compensatorio (C), el instrumento debe penetrar l i-: . dLrd ' (o ' r la ' parede> dent inar ;a< de l (ondL( to .dd ;cu ld r (Dr .

Íi9. 19.76Fresa Endo-Z.

Desgaste Anti Curvatura

Luego del desgaste compensatorio, se realizael Desgoste Anti Curvoturo utilizando fresas Cates-Glidden y en fecha más reciente, ¡nstrumentosde níquel- t i tanio de gran conicidad (0. .12 mm/mm, 0.10 mm/mm y 0.08 mm/mm) accionadosa motor (sistemas rotatorios) como se describeen detal les en el Capítulo 17.

Neutralización del contenido sépticoy tóx¡<o de los conductos radiculares

Para la ejecución del acceso coronario y des-gaste anti-curvatura antes de la conductometría,los conductos radiculares deben ser sometidos ala neutralización inmediata y progresiva del conte-nido séptico-tóxico, en el sentido corona-ápice sinpresión, limpiando y ampliando inicialmente lostercios cervical y medio del conducto radicular, an-tes de ¡ntervenir en el tercio apical, con la finalidadde evitar la extrusión de material necrótico hacia laregión periapical y, por lo tanto, evitar la exacerba-ción de procesos crónicos periapicales. Para dichoprocedimiento se utilizan limas tipo K, con topesde silicón o de goma, en principio de calibre com-patible con el tercio cervical del conducto y, luego,de manera progresiva de calibres menores, hastael tercio apical (2-3 mm antes del ápice o del lími-te del bisel de rizólisis. también llamado de Longi-t.td de Trabajo Provisional o LTP). combinadas conabLndante inigación / aspiración utilizando solu-ción de hipoclorito de sodio al 2.5o/o113.

f ig.19.37Fresa d¡amantada con punta inactiva (3082 ó 3083).

Cada instrumento introducido en elto debe ser sometido a un discreto movide oenetración acompañado de la rotación delima para desaloiar los restos necróticoslizados oor el contacto con la solución ite. Esta penetración debe realizarse iniciaen los tercios cervical y parte del tercio mLuego, se debe proceder a una abundante ic ión / aspiración / inundación para la redel material desaloiado. Esta secuencia deberepetida varias veces, profundizando de magradual el instrumento, hasta la LTP (a 2-3del ápice radicular o del l ímite del bisel desis) (Fig. 19.38).

El contenido necrót ico de la porción f inalconducto radicular será neutralizado ydesoués de la conductometría.

La técnica descrita se denomina "tecniconeutrolizoción inmediato" . siendo esta laca de elección para casi todos los casos. Sólouna única situación esoecífica se indica la "níco de neutrolización mediota" (acceso cor io, i r r igación de la cámara pulpar con hr i to de sodio al 2.5o/o v colocación de unade algodón con tricresol formalina noen la cámara pulpar por 48 horas): elte que acude a la emergencia de la c l ín icadolor, pero se trata de un individuo cona la endocarditis bacteriana oue no se entra bajo cobertura antibiótica. En esos casos,procede a la neutralización mediata y luego48 horas se realiza la neutralización inmedconvenc¡onal.

: : - I uctometrra

- : - a f inalidad de intervenir en toda la ex-. - .:el conducto radicular, sin trepanar, se

-: ' ¡da que en los dientes temporales con' : : culpar y lesión per iapical la Longitud

il"*"er de Trabajo (<onductometría) debe si-1r¡rre a 1 .O mm antes del ápice radiográ-i,':: o del límite del bisel de rizólisis (Fio.

I :omo ya lo recomendaron autores có-- : . -a (2001)58, Pazel l i (2003)rro, OnEag et

- ' . )31tzt , Leonardo (2005;,r , . La conduc--:-- : puede efectuarse por el método de In-' - .67¡taa o de Bregman ( ' l 950)3r, como ya se

_ - : ó con detal le en el Capítulo 1 Z.l : esta forma:

' . =cropulpectomia l l (Conductometría)- :T=LRD-1mm

Fig. 19.38Neutralización del contenido sépt¡co y tóxico de los conduc-tos rad¡culares en el sent¡do corona ápice, s¡n presión, hasta2-3mm del áp¡ce radi(ular o del bisel de ri,,olisis.

Figs. l9.39Ay BA. Representación esquemática del ¡ímite apical de instru-

mentación (Longitud Real de Trabajo) de conductos ra-diculares de dientes temporales con necrosis pulpar ylesión per¡apical, s¡tuado a lmm antes del áp¡ce rad¡o-gráfico o del bisel de rizólisis;

B. Radiografía para conductometría de molar temporal in-ferior con 4 conductos radiculares.

70r

¿Una vez real izada la neutral ización (2-3 mmantes del ápice) y determinada la conductometría(1 mm antes del ápice radiográfico o del límite delbisel de r izól is is) , que se hará con los 1-2 mm api-cales que no fueron limpiados? Esa región corres-ponde a un lugar de concentrac¡ón de microor-ganismos en el conducto y, por lo tanto. necesitaser limpiada por medio del Desbridomiento Fora-minol. Para eso, se utiliza el llamado "lnstrumen-to Apicol Forominal" (lAF), que es el primer instru-mento, usado en el orden secuencial de diámetrosuficiente para tocar las paredes dentinarias, aho-ra en la Longitud Real del Diente (LRD). Así, con elIAF se real izará la l impieza del conducto radicularen toda su extensión y el desbridamiento forami-nal , con el uso coadyuvante de Ia solución i r r igan-te. Después de utilizar el lAF, se retrocede 1mm yse inic ia la real ización del tope apical .

Preparación biomecánica

La preparación biomecánica empleando so-luciones irrigantegtt,zzz 'tes,]e8,1 77,2s I asociadas a labiomecánica con instrumentos manuales2r5 orotato riosr6,17,22r, es una fase del tratamiento en-dodóncico que busca, entre otras finalidades, lal impieza del conducto radicular y el combate a lainfección.

Soluciones irrigantes

Siendo el combate a la infección uno de losobjetivos de la preparación biomecánica 85, la elec-ción de la solución irrigante adecuada es de funda-mental importancia. Muchas substancias han sidoutilizadas para la irrigación de conductos radicula-res de dientes temporales con necrosis pulpar, en-tre ellas el suero fisiológico 170,244,188i el RC prep (pe-róxido de urea al 10olo) asociado al EDTA a 15olo1e5,el Endo PTC combinado con el líquido de Dakin8o,el hipoclorito de sodio asociado al peróxido de hi-drogeno6T y el hipoclorito de sodio al 5.25o/o77.

A grosso modo hoy día las soluciones bacteri-c idas más empleadas para la i r r igación de los con-ductos radiculares de dientes portadores de necro-sis pulpar, son los compuestos halogenados comoia solución de hipoclor i to de sodio , , , , por su sue=ecto ant imicrobiano 2 ó 8¿ Ió7; capacidad de diso--c ón de los tej idos 80 214 \0 bajo efecto i r r i tan-

ie: ' : ; aumento de la permeabi l idad dent inar iara5;

eficiencia en la remoción de residuos y limpieza demateria orgánica de los conductos radicularesie.Leonardo (2005)13i recomienda también la solu-ción de hipoclorito de sodio por su baja tensiónsuperficial; favorece la instrumentación; posee pHalcalino; neutraliza los productos tóxicos; deshi-drata y solubiliza las substancias proteicas, poseeacción rápida y doble acción detergente.

El criterio de selección de la concentraciónde la solución irrigante. como coadyuvante de lapreparación biomecánica, es de importancia fun-damental y depende de las condiciones patológi-cas pulpares y periapicales.

A pesar de que la solución de hipoclor i to desodio al 0.5olo (Líquido de Dakin)]73,24e,r 88 o el h¡po-clorito de sodio al I o/o (Solución de Milton)re1,rea,son indicados por algunos autores, se indica la so-Iución de Labarraque (hipoclorito de sodioal 2,5), como sugirió por Leonardo (2005)113, yno el hipoclor i to de sodio al 0.5 o 1olo, porqueen los casos de alteraciones periapicales crónicas(procesos infecciosos de larga duración). se bus-ca como principal objetivo combatir la infeccióndel sistema de conductos radiculares como yafue resaltado. Este hecho sugiere la necesidad deluso de soluciones más concentradas, bactericidasy oxidantes enérgicas 6r. Por otro lado, aunqueCoerig y Camp (1983)?? preconicen la concentra-ción de 5.25o/o (soda clorada), se cree que por elhecho de que esos dientes presentan el germendel diente permanente sucesor localizado en posi-c ión apical y l ingual en relación a los dientes tem-porales anteriores, o entre las raíces de los dientesposteriores, y debido a la presencia del procesode reabsorción fisiológica de las raíces, dicha con-centración no debe ser ut i l izada.

Se recomienda que a pesar de que la concen-tración de 5.25olo presenta los mejores resultadoshistológicos, el hipoclorito de sodio así como laclorhexidina al 2o/o, a pesar de su efecto bacteri-cida, no tienen acción sobre la endotoxina bac-teriana23e y siendo la concentración de 2.5olo dehipoclorito de sodio menos tóxica a los tejidos,ésta debe ser la opción (Figs. 19.404 y B y Fig.19.41).

La solución irrigante puede ser acondiciona-da en tubos plásticos de anestésico vacíos, codi-ficados y esterilizados, siendo la misma llevada alconducto radicular con jer inga Carpule y aguja27C larga.

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'.1 -;!1'19.40A- periapical del diente con necrosis pulpar y reacción

. cal crónica presentando i¡gamento periodontalapicale'o€sor LLlego de 30 did5 de td orepd.d(ion bio.r.t"^ rp tpando e t h ipo( ro t , to de soo io ¿ , 2 .5o0 . on-o \o_- rngante . HE - 40 X.

Fig. "l9.4OEDetalle de la figura anterior, destacando región periapicaladyacente al ápice radicular con severo jnfj l tr¿do áe céjulasin f la rna tor ias . HE 100 X.

Fig. 19.41Apice radicular de diente de perro, clespués de 30 clías dela preparación biomecán¡ca empleando como solución jrri_q¿ ' t le /d ( lo rhex id ina ¿ l 2 .0oo. Reg ior pqnap i l¿ l ron F \ te , l_'d le \ ;on per i¿p icd ' ( .on t (¿ . ev idenc iando r iqdmel to per ,o_dontal apical muy grueso. HE - 40 X.

703

lnstrumentac¡ón

La instrumentación, en dientes temporales,debe ser efectuada de preferencia con limas tipoK 17,24.1e8'1ee'222 | de 1 9 mm (Dyna Endodontic Instru-ments) o de 21 mm de longitud (Fig. 19.42), sien-do indicada la Técnica Escalonada con Retro-<eso Progresivo Anatómico. Esta técnica realizaal mismo tiempo la limpieza y determinación de laforma cónica del conducto radicular (modelado),facilitando la inserción de la medicación entre ci-tas y la obturación del conducto radicular. Ademásde preservar la posición y forma original del fora-men apical, permite ensanchar la porción apical delos conductos atrésicos y curvos hasta el instrumen-to 30-35 oue es necesario oara la introducción dela aguja 27G larga durante la colocación de la me-dicación entre citas. y dilata el conducto con re-trocesos escalonados y progresivos, para atribuirleuna conformación cónica de apical hacia cervical alconducto. Esta técnica se divide en 2 etapas: prepo-rocíón opicol y preporocíón escolonodo.

Fig. 19.42j -r: 'umentación de conductos radiculares de dientes tem-:: -¿ :: d€be ser realizada con limas tipo K.

o. Preporocíón apicolDesoués de realizar el desbridamiento forami-

nal, el primer paso es inundar el conducto radicularcon solución irrigante y seleccionar un instrumen-to de diámetro que toque las paredes dentinarias,al cual se le denomina " lnstrumento Apical In ic ial"(lAl) o instrumento apical anatómico. Ese instru-mento es in ic ialmente introducido en la LongitudReal de Trabajo (LRT), por medio de movimien-tos oscilatorios (horario y antihorario), junto conel movimiento de penetración hasta encontrar re-sistencia, cuando se realiza el movimiento de rota-ción de 1 l4 a 1 l2 volta y tracción de algunos milÉmetros de encuentro a las paredes dentinarias. Seprosigue con ese movimiento hasta Ia LRT.

Después de varias secuencias de movimientocon la misma lima, ésta no encontrará más la re-sistencia de las paredes dentinarias, pues ya fueabierto un espacio correspondiente a su diáme-tro. De esta manera, se pasa a utilizar una limade diámetro inmediatamente superior, y así su-cesivamente, hasta la lima tipo K número 30/35,que es la última lima que se utilizará hasta la LRLsiendo por eso denominado " lnstrumento Me-moria". Después del instrumento número 15, s iel conducto radicular presente curvaturas, las li-mas deben ser pre curvadas, con el auxilio de ga-sa esterilizada o del "Flexo-bend" (Dentsply/Mai-llefer). En esos casos, también están indicadas laslimas Tipo Flexofile o de Níquel-Titanio.

Conviene recordar que el instrumento me-moria, de preferencia debe ser la lima núme-ro 35, este número no es pre establecido, sinooue es seleccionado de acuerdo a las condicionesanatómicas del conducto radicular. Si el grosorde la dentina a nivel apical, en las áreas de rizóli-sis es pequeña, el instrumento memoria, o sea. elúltimo instrumento que alcanza la LRf puede serel número 25.

A cada cambio de instrumento, se debe irri-gar el conducto con un mínimo de 3.6mL desolución irrigante (2 tubos), con el objetivo deminimizar al máximo la oresencia de virutas dedentina infectada orovenientes de la instrumen-tación (Fig. 19.43). La dentina contaminada ad-herida a la lima debe ser removida con gasa o pormedio del "Clean Stand" (Dentsply/Maillefer) re-saltando que, en los casos de necrosis con lesiónperiapical crónica, esta dentina se encuentra muycontaminada.

: : 1 9 . 4 3; r: dentina que persisten después de la ¡rrigación del-: r radicular Tricromico de Malloy, 40X.

:'¿coración Escolonodo: :érmino de la preparación apica¡, se debe-: 'un "ref inado" del " tope apical" . El objet i -

: . :ste tope es servir como punto de barrera: , j medicación entre c¡tas y para el mater ial' - 'zaot del conducto radicular. Con el con-. . - ¡dicular inundado, se emplea una l ima de-: ' : inmediatamente superior al del instru-

- - - : - nemoria, o sea, en general la l ima t ipo K- - : i :a sent i r resistencia la cual no alcanzará la: l=:pués de su uso, retornar al instrumento

- - - : - a. Enseguida, se debe ut i l izar la l ima K 45,' :^do al instrumento memoria, y asi sucesi-

- . - , : . hasta ensanchar de manera adecuada:- : :s medio y cervical del conducto radicu-- ' 'a l izar la instrumentación, se debe ut i l izar. : : . Instrumento Apical Foraminal ( lAF), en-, - ; :ud Real del Diente, para remover posi-

' : . cuos contaminados acumulados en esa, :=spués de la instrumentación.- : . la cambio de instrumento de los con-

; - :d iculares debe i rr igarse con un minimo: - - de solución de hipoclor i to de sodio al

- : n aspiración simultánea ut i l izando cá-: . l rámetro compat ible, para promover la

- . - - - de las part ículas contaminadas en sus-, ' : - , dar in ic io al secado de los mismos.

Eficacia antibacteriana de la preparaciónbiomecánlca

A semeianza de lo oue ocurre con los dien-tes permanentes, el proceso de neutralización yla preparación biomecánica no son ef icaces deltodo Dara la total e l iminación de la infección delsistema de conductos radiculares. Eso ocurre de-bido a que las bacter ias no se local izan sólo en laluz del conducto radicular pr incipal ió 'e 'z, por el lola oreoaración biomecánica ais lada no es suf i -c iente Dara la el iminación bacter iana 237'78.

Según Faria (2001)58, la neutral ización delcontenido necrót ico y preparación biomecánicaen dientes temporales con necrosis pulpar y le-sión per iapical fue ef icaz en el iminar sólo el 65.0%de los microorganismos anaeróbicos, ya que esosprocedimientos actúan sólo en la luz y paredesdel conducto radicular, y no en el s istema de con-ductos radiculares de los dientes temporales.

lnstrumentación Rotatoria con Instrumentosde Níquel-Tltanlo, en dientes temporales

La preparación biomecánica t¡ene por objetivoprincipal la remoción del tejido pulpar y/o sus restosnecróticos, con la consecuente limpieza, modelado yaumento de la oermeabilidad dentinaria del conduc-to radicular22r, favoreciendo la aplicación y acción dela medicación entre citas, cuando se necesitan asÍco-mo el sellado. Es una de las etapas más importantespara el éxito del tratamiento endodóncico, reducien-do o eliminando la infección bacteriana. Este proce-dimiento se realiza a través de la instrumentación delos conductos radiculares con limas, instrumentos ul-trasónicos u otros aparatos mecánicos y, en fecha re-ciente, por medio del empleo de sistemas rotatorios.

El surgimiento de instrumentos de níquel-titanioy la posibilidad de modificar el diseño tradicional y laconicidad, ha posibilitado que éstos se utilicen en tra-tamientos endodóncicos siendo sometidos a una ciné-tica de rotación en relación a su propio eje en el inte-rior de los conductos radiculares, sin comprometer laanal.omía original de estos ni ofrecer mayores riesgos135,25a. Entre otras ventajas, los instrumentos endodón-cicos de niquel t¡tanio no necesitan ser pre curvadospor su memoria elástica, ofrecen mayor rapidez depreparación por acionarse a motor y reducen la posi-bilidad de deformación del conducto por su memoriaelástica y presencia del "radial land" (superficie radial),

705

qile mantiene Ia lima en el centro axial del conductozdicular, debido a su apoyo en las paredes internas ycor poseer puntas inactivas45,r 35,268. Asi los sistemas ro--ratorios de ¡nstrumentación para dientes permanen-tes son comprobadamente efectivosl7e,218 y aumen-tan la rapidez en la instrumentación de conductosradiculares atrésicos y curvos de molaresza, prporcio-nando mayor comodidad al paciente y menor riesgode agudizaciones (Flare-up). No obstante, el opera-dor neces¡ta de un entrenamiento previo en labora-torio, ya que hay gran pérdida de sensibilidad táctil.Hoy día se encuentra en el comerciq entre otros, lossistemas Quantec (SybronEndo), Profile.04/.06, Profi-le serie 29, CT (Maillefer/Dentsply), Hero 634 (MicroMega), Pow-R (Moyco Union Broach) y, más recien-temente, los sistemas rotatorios Pro-Taper (MaillefelDentsply) y el K3 Endo (SybronEndo).

El mismo principio de limpieza y modelado delconducto radicular utilizado en la instrumentaciónrotatoria para dientes permanentes, puede ser apli-cado en dientes temporalesr6¡7. La preparación bio-mecánica realizada por medio de instrumentaciónrotatoria en dientes temporales fue descrita por pri-mera vez por Barr et al, en 199916, y Barr et al, enel año 200017. Esos autores realizaron la prepara-ción biomecánica con instrumentos de níquel-tita-nio en un incisivo central superior y en un segun-do molar inferioq resaltando los cuidados necesariosen la realización de la técnica, como es el de evitarla sobreinstrumentación y la perforación de las pa-redes de dentina, deformando el foramen apical ycausando sobreobturación. La instrumentación de-be ser efectuada con limas de menor diámetro; serecomienda desecharlas cada 6 dientes en funciónde Ia mavor posibilidad de fracturas de las mismas.

Como ventajas de esta técnica, se puede mencionarIa facilidad de inserción de la pasta selladora y la dis-minución de la posibilidad de sobre obturaciónróJ7.

Las curvaturas e irregularidades de las pare-des del sistema de conductos radiculares de losdientes temporales pueden ser higienizadas demanera efectiva con instrumentos de níouel tita-nio, cuando instrumento rotatorio realiza movi-mientos giratorio en el sentido horario, removien-do el tejido pulpar, dentina y restos necróticos delos conductos, aplicando así el ismo principio deacción de las l imas manualesló,1/ .

Los instrumentos de níquel titanio presentanforma cónica pre definida. debiendo ser aplicadoscon una pieza de mano contra ángulos reducto-res, montados en motores eléctricos especiales,que ofrecen torque ajustable y con rotación cons-tante, variando de 1 50 a 300 rpm, realizando unapreparación lisa y cónica, que facilita la obtura-ción del sistema de conductos radiculares.

Por otro lado, la instrumentación rotatoriapresenta desventajas, referentes básicamente alalto costo del aparato eléctrico y de los instru-mentos de níquel t i tanio y de Ia necesidad de en-trenamiento previo del operadorr6,1 7.

Silva et al, en el 2004221, evaluaron, in vitro lacapacidad de limpieza y el tiempo necesario para lainstrumentac¡ón de conductos radiculares de mo-lares temporales, por las técnicas manual y rotato-ria (Sistema Profile.04i.06). No se observó diferen-cia significativa entre la capacidad de limpieza enlos tercios radiculares cervical, medio y apical, des-pués de la instrumentación rotatoria o manual (Figs.19.44). El tiempo invertido en la instrumentaciónrotatoria (3.46 minutos) fue estadísticamente me,

Fig. 19.44l:-caración de la capacidad de l impieza de los tercios cervical, medio y apical, por las técnicas manual y rotatoria, en d¡erF:= ::-rporales. resultados: 0 = l impieza total; 1 = remoción casi completa del colorante; 2 = remoción parcial del colorante; y3 = ^ -ouna remoción del colorante,

TerE¡o cery¡cal Tercio rnedio ferc¡o apical

:q .19 .454- - =-: de las paredes del conducto radicular, después de

- : . : - - con EDTA (A: 200X; B: 500X). Disertación de Maes-:-:rdontia - FOAr-UNESP - losé Carlos Yamashita.

' I :,: el invertido en la instrumentación manual- ,: -inutos). Aunoue no se observó diferencia en: :-::idad de limpieza, la reducción en el t¡empo' :1:f para instrumentar, proporcionada por la: - :: 'otatoria, es un hecho clínico relevante du-I ": : :ratamiento endodóncico en niños.

*e.-ro<ión del "smear layer"- rn pieza del <onducto rad¡cular)

::rerior a la preparación biomecánica, en las:- ::-j de los conductos rad¡culares permanece. ̂ : '-:=a residual compuesta por una mezcla de-"- : - : orgánico e inorgánico, const i tu ida de res-

: : ; :nt ina, restos pulpares y microorganismos- -, :- ayer"), obliterando las ramificaciones del

F¡9. I9.458Presencia de restos orgán¡cos en las paredes dent¡narias delconducto radicular, después de irrigación con solución dehipoclorito de sod¡o al 2.5o/o, sin ulilizaciín de EDTA. (A:200X; B:500X). Disertación de Maestría - Endodontia -FOAr-UNESP - losé Carlos Yamashita.

conducto y las entradas de los túbulos dentinarios.Los conductos radiculares deben ser secados conpuntas de papel absorbente esterilizadas y llenadoscon solucion de ácido etilenodiaminotetracético(EDTA), por 3 minutos (Fig. 19.45Ay B) bajo cons-tante agitación en el interior del conducto con limatipo K (Fig. 19.46), para la remoción del " smeor lo-yer' 2o,es'128'133,264 . Este procedimiento favorece la di-fusión de las substancias introducidas en el conduc-to, para todo el sistema de conductos radiculares.

Transcurridos 3 minutos, la solución de EDTAdebe ser removida y neutralizada, por medio deirrigación / aspiración con solución de hipoclo-rito de sodio al 2.5o/o. Los conductos radicularesdeben ser entonces secados con puntas de papelabsorbente esterilizadas.

'EDTA '

v00útl(úrl

usoNTOLóGICO

Coñtóm 20 rnl

Flgr, 19.46A y BA - Solución de EDTA uti l izada para la remoción del "smear layer" de las paredes dentinarias del conducto radicular.B - Después de 3 minutos, esa solución es removida con irrigación /aspiración con hipoclorito de sodio al2.5o/o.

Medicación entre (¡tas

Se sabe oue la acción mecánica de los instru-mentos, aún asociados a soluciones irrigantes dereconoc¡da acción antiséptica, no es capaz de eli-m¡nar gran parte de los microorganismos presen-tes en el sistema de conductos rad¡culares ¡nfec-tados, no alcanzando la int imidad de los túbulosdentinarios y su compleja anatomía, lugares in-accesibles donde se alojan bacterias que no fue-ron el iminadas por la preparación biomecánica3ao aquel las local izadas en las reabsorciones apica-les (infección extra-radicular) y/o proteg¡das porel biof i lm apical 23s. Aunque la preparación bio-mecánica reduce de manera signi f icat iva el nú-mero de microorganismos persistentes, éstos aln ultiplicarse lo recontamina a, ya que, que se de-:ectan de nuevo en la luz del conducto or incioal;espués de 7 2 a 9 6 hotas5s'1 76,133.

Asi además de la instrumentación, durante el: 'a iamiento endodóncico de dientes temoorales:: . lesión per iapical crónica, es fundamental eindispensable ut i l izar una medicación entre ci-

tas, para auxiliar en el combate a la infección dise-minada por el sistema de conductos radiculares.

Medicación entre citas: ¿Es ¡mportantela inactivación de la endotoxina durante eltratam¡ento endodóncico de dientes connecrosis pulpar y lesión periapical crónica?

Como ya fue resaltado, hoy día en el trata-miento de conductos radiculares de dientes tem-porales y permanentes portadores de necrosis pul-par y lesión periapical crónica, el mayor objetivodel profesional no debe ser sólo la muerte bacte-riana, sino la inactivación de la endotoxina, o me-jor dicho, la inactivación del lípido A que es su po¡-ción tóxicar2e. Ese objetivo no es alcanzado cuandose utilizan medicaciones antibaclerianas dentro delos canales que sólo buscan la muerte de las bacte.rias remanentes en el sistema de conductos radicu-lares, luego de la preparación biomecánica.

En el área médica y odontológica, la literaturaha reportado varias investigaciones efectuadas paraobtener una medicación o substancia que inactire

- : :x ina bacter iana, el im¡nando su potencialr:sde el punto de vista biológico. Por me-

= J iferentes modelos experimentales fueron: : ls , con esa f ina l idad, la soda cáust ica5a.r68,

- ' ra 8180, enzimas neutrofílicasrss, lisozi-'ormocresol2oa,2os, clorhexidina el 1 .25o/o2 e

: : -'lto de sodio en concentraciones variando:: -.58 al 5.20o/o, sin resultados significativos.

. , - _ j de esos productos presentan limitaciones:':-ies a su alta toxicidad, provocando efectos

. ,: :iales cuando entran en contacto con los te-: , os, lo que limita su utilización rutinaria en

'i _. ca clínica. La acción del láser sobre el bio-- : : : ter iano per iap¡cal también ha sido proba-

, =rdo su utilización limitada, ya que la acción:.:. se restringe al conducto principal y a sus,, rás próximas, sin poderse difundir por todo. ,=¡a de conductos radiculares.- . . se observa que el PMCC, Formocresol ,

' =r id ina e Hipoclor i to de Sodio (en concentra-:; abaio del 5,25o/o), no inactivan Ios efec-

: tóxicos de la endotoxina bacteriana.: 'ormocresol , además de su al ta toxic idad,

: : -sable por los efectos prejudic iales cuando::n contacto con los tej idos vivosrró,257, no: ,e os LPS bacterianos204,205. El p-monocloro-

: canforado a concentraciones elevadas, es. :-"rado un potente agente ci totóxicor5r, in-: : :ontra los m¡croorqanismos anaeróbicos r75

:- :s no t iene capacidad para di fundirse en .i. -a de conductos radiculares, cuando se em-: - ¡ mediante puntas de papel absorbente r26

:apel del hidróxido de <alcio en la: ctivación de la endotoxina bacteriana

:rtre las medicaciones utilizadas entre citas se- . : :a el hidróxido de calcio que en los últimos

: .a sido el preferido por parte de los endodon-::, substituyendo al p-monoclorofenol alcanfo-: , ' ! . Aunque la pr imera referencia a la introduc-- :el hidróxido de calcio en la Odontoloqía sea-- ida a Nygreenróe, en 1838, el desarrol lo de-. ización clínica se evidenció a partir de los es-: s de Hermanneo en 1 920. El hidróxido de cal-:cn un pH muy alcal ino, como ha sido ampl ia-

- i -:: demostrado en la literatura, es utilizado con¡ran variedad de propósitos en diferentes si-

- rnes clínicas, tales como protecciones pulpa-

nentes r0,/2,e8, tratamiento endodóncico de dientespermanentes con ápices inmaduros 126.225,226 | comocemento sellador de conductos radiculares r 30.220,240;perforaciones radiculares 2r; reabsorciones dentalessó y como medicación entre c¡tasr22,r28,230.

La amplia utilización del hidróxido de calcio hasido atribuida a su actividad antibacteTiana 6e,r27,r28,

biocom patibilida d88,e8'1 62,225, propiedad higroscó-pica, capacidad de reducción del exudado peria-picaleo, y capacidad de disolución de remanentesde tejido necrótico que permanecen después de lapreparación biomecánica, los cuales actúan comosubstrato bacteriano 8r, conllevando por lo tanto laestimulación de la reparación apical y periapical dedientes portadores de lesión periapical crónica.

Debido a la escasez de informaciones en rela-ción al efecto de la medicación intracanal entre ci-tas sobre el LPS residual adherido de manera irre-versible a los telidos mineralizados o no, Safavi yNichols 203 en 1993, evaluaron in vitro el efectodel hidróxido de calcio sobre el LPS bacteriano.En ese estudio, concluyeron que el hidróxido decalcio hidroliza la molécula del lípido 4 porciónmuy tóxica y responsable por los efectos dañinosde la endotoxina. En un estudio oosterior. Safaviy Nichols2o2 concluyeron que el hidróxido de cal-cio, al hidrolizar el lípido A, transforma ese potenteagente tóxico en ácidos grasos y amino-azúcares,que son compuestos no tóxicos. Tales afirmacio-nes fueron confirmadas en estudios recientes deBarthel et al1' (1997) y Olsen et al1)2 (1999), cu-yos resul tados revelaron que el hidróxido de calc ioes capaz de inactivar el LPS bacter¡ano ln yitro.

En 2002, Nelson-Fi lho et al rór real izaron un es-tudio in vivo con el objetivo de evaluar r,adiográfi-camente el efecto de la endotoxina, asociada o noal hidróxido de calcio, sobre los tejidos apicales yperiapicales de dientes de perros. Los autores ob-servaron que la endotoxina era responsable por laformación de lesiones periap¡cales después de 30días e incluso que el hidróxido de calcio en capazde inactivar el LPS bacteriano. En el mismo año, Sil-va et al 223 realizaron una evaluación histopatológi-ca de los tejidos apicales y periapicales de dientesde perros cuyos conductos fueron llenados con elLPS bacteriano, asociado o no al hidróxido de cal-cio. Los autores concluyeron que el LPS bacterianopromovió la formación de la lesión periapical y queel hidróxido de calcio fue capaz de inactivar la en-dotoxina in v ivo (Figs. 19.47Aa Cy 19.48Aa C)... I 'ectas 6,44,7r,r17; pulpotomías en dientes perma-

'709

' ü t ' '

Eigs. 19.474 a CDiente de perro 30 días después del l lenado de los conduc-tos rad¡culares con LPS.A, Radiografía periapical evidenciando extensa lesión peria-

pical.B. lntenso infi ltrado inflamatorio en el tejido intersticial y

en la región periapical. Reabsorción de cemento (seta),con ausencia de cementoblastos.

C. Infiltrado inflamatorio con presenc¡a de neutrofilos y célu-las mononucleares, con predominancia de macrófagos.

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En fecha reciente, Tanomaru et al '?3e evalua-ron el efecto de la preparación biomecánica y dela asociación de una medicación entre ci tas a basede hidróxido de calcio, en conductos radicularesde dientes de perros con endotoxinas. Concluye-ron que la preparación biomecánica, aunada a di-ferentes soluciones ¡rrigantes, no fue capaz de in-activar la endotoxina; por el contrario al utilizarla medicación entre citas a base de hidróxido decalcio (pasta Calen@ - S.S. White Artigos DentáriosLtda. - RJ), ésta se mostró eficaz en Ia inactivaciónde los efectos tóxicos de la endotoxina.

En 2003, con el objetivo de evaluar la pro-ducción de TNF-cx,, lL- I y nitrito en cultivos demonocitos humanos, cuando fueron incubadoscon LPS a dilerentes concentrac¡ones, en asocia-ción o no a Ia pasta Calen@ (a base de hidróxidode calc io) o al hidróxido de calc io p.a. , Zucco-lotto (2003)'zó' demostró la capacidad de inacti-vación del LPS por el h idróxido de calc io.

También, jiang et al.' (2003)105 estudiaron losefectos directos del LPS en la osteoclastogénesis y ca-pacidad del hidróxido de calcio en inhibir la forma-ción de osteoclastos estimulada oor la endotoxina.

Estos autores comunicaron oue el hidróxidode calc io fue capaz de reducir en forma signi f ica-tiva la diferenciación de los osteoclastos. Esos co-nocimientos nuevos revolucionaron los conceo-tos sobre la medicación entre citas, señalando alhidróxido de calc io no sólo como el medicamen-to más indicado, s ino fu ndamentalmente comola única medicación biológica hasta el momen-to, capaz de promover la inactivación de la en-

dotoxina (Fig. 19.49) presente en el sistemaconductos radiculares de dientes oortadoresnecrosis pulpar y lesion per iapical crónica.

Material de elección para la medicaclónentre citas, en dlentes temporales connecrosis pulpar y lesión perlapical

Además de promover la inactivación de ladotoxina bacteriana, la opción por el hidróxidocalcio se fundamenta en los innumerablesque le adjudican las propiedades de ser unte antimicrobiano, de tener acción antiindirecta oor medio de la absorción del dióxidocarbono del conductorr l , l levando por lo tantola estimulación de la reparación apical y periauxiliar en el control de la exudación oeriapoder para disolver el material necrótico 8i;

inhibitoria sobre la actividad osteoclástica; asímo por su papel en la formación de tejido miralizado con activación de la fosfatasa alcalina vsíntesis de colágeno '"; y, sobre todo,por sucompatibilidadl5s. Estas propiedades han Ial hidróxido de calcio a ser reconocido comomedicamento de elección, en la actualidad. autilizado en pacientes pediátricos en los cualesguimos la filosofía de la promoción de la salud.

Como contraparte, el hidróxido de calciopresenta propiedades físicas sat¡sfactorias, yaes permeable a los f lu idos t isulares y se solza en el ¡nterior del conducto radicular.presenta poco escurrimiento, viscosidad yrencia, s iendo también radiolúcido.

kl l

tt5¡'fretl

F¡95. 19 .49 ,4 y B: - r 'ax;do de calcio promueve el romp¡miento (hidrólisis) de la molécula del Lípido A, que es la parte tóxica de la'. .=:. 'e^a (A), transformándola en ácidos grasos l ibres y amino-azúcares, los cuales son compuestos atóxicos (B).

: : - €stas razonesi preconizamos la utiliza_c,:ri de la pasta Calen@ (S. S. White Artiqos: . ' - . - rs Ltda., Rio de Janeiro, R. l , Brasi l ) (Figs.

: . . 19.51), para ullizarla como med¡caci¿n

tad de dispersión del polietilenoglicol ,,400,,teóri_camente le confiere a la pasta menor poder de di_luic ión, debiendo ocurr i r por cons¡guiente menorl iberación de iones Ca*r con ese vehículo que conel agua destilada. Esto reviste importancia debi_do a Ia la necesidad orgánica del mantenimientodel pH y l iberación de los iones calc io e hidroxi los.También, esta pasta presenta mayor biocomoati-bi l idad cuando se comparada.oÁ lu prr tu d. hi_dróxido de calc io asociada al vehículo acuosor62.

' ': : :as, cuya fórmula presenta el polietilen oli_i . J" como vehículo que, aunque consideia_

:: ::so molecular elevado, es clasificado como: : ¡ : tuble. Su al to peso molecular disminuye su

- ' , on, manteniendo el hidróxido de áalcio-:s t iempo en el área deseada2r. La di f icul_

Fig . 19 .51Tubo de glicerina y tubo de pasta Calen@.

.

19.50Calen@

, RJ).(5.S. White Art¡gos Dentários Ltda, Rro qe Ja_

Pasta Calene , composiciónHidróxido de calc io - 2.5gOxido de zinc - 0.5gColofonia - 0.059Po l i e t i l en g l i co l 400 - 1 .75 mL

Rabélo y Silva (2003)183 evaluaron, in vitro. lap-- - errabilidad de pastas a base de hidróxido de cal_c: en la dentina radicular de dientes temporales,a: como el pH y la cantidad de ¡ones Ca.r liberadosp,: r las siguientes pastas: Calen@, Calen combinadac- r la clorhexidina al 1 %o (Experimental), Calasept@(""ordiska Dental, Suécia) y Vitapex@ (Neo DentalC-emical Products Ltda., .lapáo). Observaron que

las pastas Calen@ y Calen asociada a la clorhexidinaal I o/o fueron los materiales que presentaron mayo_res valores de penetrabi l idad en la dent ina radicu_tar¿ mayores valores de pH y de liberación de ionesCat- (Figs. 19.52 y 19.53). Con su mayor penerra_bilidad en la dentina radicular, la pasta Caleno tieneacceso a los microorganismos localizados en la inti_midad de los túbulos dentinarios.

713

Fi9.19.52pe-netrabil idad (en milímetros) de diferentes pastas por la detección del hidróxido de calcio en la dentina rad¡cular de

temporales. D¡sertac¡ón de Maestría - Rita Tereza Serra Rabelo - Programa de Odontopediatría - FORP-USP

f¡93. 19.534 a DPenetrabil idad de diferentes pastas por la presencia del hidróxido de calcio, en la dentina radicular de dientes temporales-

sertación de Maestría - Rita Tereza Serra Rabelo - Proqrama de Odontopediatría - FORP-USPA. VitaDex:B. Calasept;C. Calen asociada a la clorhexidina al 1%;D. Calen.

'7 t4

r¡:dicación entre c¡tas: ¿Cómo realizarla?

l :spués de la remoción del smear layer con,: in de EDTA, los conductos radiculares de-

. - :=r i r r igados y secados de nuevo, s iendo l le-' : , . ' a cont inuación con la pasta Calen@, por- -- : de una jer inga especial con émbolo de

, ¡ML - SS. White - Art igos Dentár ios Ltda.: . aguja larga cal ibre 27C, de buena proce-

: : - - i , con tope de goma en el l ím¡te de la con-: . : -1etr ía. En pr imer lugar debe colocarse en

:- ^ga el tubo de gl icer ina que acompaña al: : a pasta Calen@. Comprimir el émbolo de

: - : le l tubo y ver i f icar s i la gl icer ina f luye por. - , ̂ :a de la aguja, indicando que su luz está l i -

. : g. 19.54). Acont inuación, removerel tubo:. - :er ina de la jer inga, colocar el tubo de pas-- - :squear el émbolo de la jer inga hasta que la

: = uya por la aguja. Despreciar las pr imerasj j as cuales cont ienen gl icer ina. La aguja de-

- : - introducida en el conducto (Fig. 19.55A).. - : . :ando la maneci l la de la jer inga para que la: ' : : uya. El conducto radicular será l lenado de- -:-a progresiva hasta la Longitud Real de Tra-

bajo (LRT). Al l lenar la luz del conducto radicularcon la pasta, se recomienda introducir la agujaen la Longitud Real del Diente (LRD) por algunossegundos, para ocasionar un pequeño extravasa-miento de pasta, con la f inal idad de alcanzar elbiof i lm apical . Con una bol i ta de algodón este-r i l izada se debe comprimir un poco en la regiónde la cámara pulpar para minimizar posibles fa-l las en el l lenado del conducto radicular. Despuésde colocar la pasta, se debe real izar el examenradiográf ico para conf i rmar el adecuado I lenadodei conducto rad icula r.

Se debe recordar que la pasta t iene radiopa-cidad semejante a la dent ina, para que la medi-cación entre c¡tas sea considerada adecuada, éstano debe presentar solución de cont inuidad con lamisma, así como no deben haber espacios vacíosen toda la Longitud Real del Diente. En otras pala-bras, la radiografía evidenciará la "desaparición"de la imagen de la luz del conducto, debido a quela pasta tiene la misma radiopacidad de la dentina(Figs. 19.55B y 19.56). Si el i lenado no es adecua-do, la aguja debe ser introducida en el conductode nuevo para corregir las fallas observadas.

' ) 5 5 4,::^ I l ievada al conducto radicular, con auxil io de

: : . ' , \ agu ja 27C la rga .

Fig. 19.54Tubo de glicerina, montado en jeringa ML con aguja 27Qlarga y tope de goma en la medida de la conductometría.

F¡9. 19.558Radiografía posterior al l lenado del conducto radicular conPasta Calen@. Observar que la radiopacidad de la pasta essemejante a la dentina.

7 1 5

Efi<acia antimicrobiana del hidróxidode cálcio como medicación entre citas,en dientes temporales

Faria6e, en 2001, evaluó por medio del cul-tivo bacteriológico, la prevalencia de microorga-nismos en conductos radiculares de dientes tem-porales de humanos con necrosis pulpar y lesiónperiapical crónica, así como la acción antibacte-r iana de la preparación biomecánica, ut i l izandocomo solución i r r¡gante el hipoclor i to de sodio al2.5o/o y la pasta Calen@ como medicación entre ci-tas. Los resultados de los cultivos microbiológicosefectuadas antes y de 48 a 72 horas después de lapreparación biomecánica, y de 48 a 72 horas lue-go de suspender Ia medicación, la cual permane-ció por un período de 21 a 30 días. En la prime-ra muestra microbiológica, los microorganismosanaeróbicos fueron cuantificados en el I00o/o delos casos; bacilos negro pigmentados en 30olo; ae-róbicos en 600lo; estreptococos en 85olo; estrepto-cocos del grupo mutans en 30o/o, bacilos Gram-negativos aeróbicos en 15o/o; y los estafilococos

Fig. 19.56= ! : , : : ' ) oe ' ao ica que ev idenc ia e l adecuado pre- l lena-: : : : : : : ' i '¿ ÉS r¿d iocu la res (o1 pa5t .1 Cd lenO.

no fueron cuantificados. La preparación bicánica fue eficaz en la eliminación de microorga-nismos anaeróbicos de los conductos en 650/olos casos y la medicación entre citas en un 85,79ftIa acción acumulat iva de la preparaciónnica y la medicación fue eficaz en la eliminacirinde microorganismos anaeróbicos de los condwtos radiculares hasta en el 95olo de los casos (Fir¡19.57). Así, se puede concluir que en los condrrctos radiculares de los dientes temoorales demanos, portadores de necrosis pulpar yperiapical , se requiere la instrumentación ycación tóoica de medicación entre citas.

Entre otros investigadores, Soares (2003observó la importancia de la medicación entretas con diferentes vehículos en la reparacióncal y periapical de dientes de perros conpulpar y lesión per iapical crónica (Figs. 19.58AC;19 .59A y B ; F igs . 19 .60Ay B ; F igs . 19 .61AC). En el que no se ut i l izó medicación sepresencia de intenso inf i l t rado de célulastorias, denso y mixto, edema generalizado,ciación f ibr i lar y áreas de necrosis (Fig. 19.61).

üEteq et. cnzr

Eig. 19.57Eficacia de la preparación biomecánica, de la medicacióntre citas y de la sumatoria de los efectos de los 2tos, en la eliminación de los microoroanismos anaeróbicoslos conductos radiculares de dientes temporales decon necrosis pulpar y lesión periapical crónica. Los

, / ñ '

I

(*) representan una eficacia estadísticamente significativa.

tf,¡" r9.5aA: e-i de perro con necrosis pulpar y lesión periapical, pos-Tr',:. a la medicac¡ón por 21 días, con pasta de hidróxidore 3<jo y solución anestésica. Región ap¡cal y per¡apical.- ¡irerito per¡odontal espesado y con inicio de formaciónriÉ; iveolar. HE - 24X. Disertación de lvlaestría - lanir Alves-L:,ar= - FOAr-UNESP

Fig. 19.588Tejido neoformado adyacente a la pasta. Junto a la misma,¡ntensa presencia de f¡bras colágenas y reducida cantidad decélulas ¡nflamator¡as. HE - 40X. Disertación de Ny'aestría - la-nir Alves Soares - FOAr-UNESP

f¡9. 19.5E<Hueso alveolar neoformado. Presenc¡a de células y f¡bras enel l igamento periodontal. HE - 60X. Disertac¡ón de Maestría- janir Alves Soares - FOAr-UNESP

7r7

Fig. 19.594D¡ente de perro con necrosis pulpary lesión periapical, poster¡ora la N,4edicación entre citas por 21 días, con Pasta Calen@. Re-gión apical y periapical en estadio evolutivo de reparación. HE -

24X. Tesis de Doctorado - Ianir Alves soares - FOAR-UNESP

. ! :

f ig. 19.59(

'i)t ..;

F¡9. 19.598Región del ápice radicular y l igamento periodontal con levepresencia de células ¡nflamator¡as. HE 100X. Tesis de Doc-torado - lan¡r Alves Soares - FOAr-UNESP.

Pasta Calen@ extravasada junto a la abertura foraminal.malidad tisular junto a la pasta. HE - 60X. Tesis dedo - jan¡r Alves Soares - FOAr-UNESP.

Fig . 19 .604Diente de perro con necrosis pulpar y lesión perlapical, pos-terior a medicación entre citas, por 21 días, con Pasta Ca en+ c o rhex id ina . V is ión panofámica de l áp ice rad icu la r y iga-mento periodonta en un estadio evolutivo de reparación. HE

40X. Tesis de Doctorado - Janif A ves Soares FOAr-UNE5P

l "i : . b

'i|'.

: ó 0 B y e. . :ejido neoformado, se nota una intensa formación de fibras coiágenas, matriz extracelular y células. HE 4OX y 64X.

- , : .rado - Janir Alves Soares - FOAr UNESP

1 1 9

F¡q. 19.ó1óÉnt" o" perro con necrosis pulpar I l51i9n.eeriag] al

Jio J"rn"ái.u.iOn Visión panorámica del ápice radicula

iegión periapicat con áreas de absce^so,, severo infiltrado i

flimatorio y reabsorción ósea. HE - 24X'

base de ionómero de vidrio, en el caso de d

Dosteriores. En los dientes anterlores se oa

rencia al ionómero de vidrio. El sellado cor

Se debe resaltar que en la actual¡dad se indi-

ca la pasta Calen@ como medicac¡ón entre citas

en dientes temporales. No obstante, están siendo

desarrollados varios trabajos con la pasta Calen-

Clorhexidina al I o/o ' ' 5, ' 70 r8r, los cuales han ev¡-

denciado el aumento del espectro de acc¡ón anti-

microbiana de la pasta, mayor penetrabilidad en

la dentina radicular, su efecto prolongado y bio-

compat ibi l idad, incluso en dientes temporales, in

v¡voi'u. Con su posible comercialización podrá ser

indicada para medicación entre citas en d¡entes

temporales con necrosis pulpar y lesión periapical'

Sellado coronario Provisional

Después de aplicar la medicación entre citas,

debe ser colocada una bolita de algodón esteri-

lizada en la entrada de los conductos, la cáma-

ra pulpar debe ser sellada con cemento a base de

óxido de zinc y eugenol (lRM - Dentsply Industria

provisional es muy importante, para evltar mlcro-

i¡ltrac¡ones que c¡ertamente conducen al fracaso

del tratamiento (Figs' 19.62 y.19 '63)'

Tiempo de Permanencia de Ia

medicación entre <¡ta'

dentinario;3,16s, buscando alcanzar las áreas de

reabsorción cementaria y los biofilmes microbia-

nos Dresentes en estos lugares y tejidos circurr

vecinos.

La actividad antibacteriana del hidróxido de

calcio es debida a su acción alcalinizante, qtrc

a su vez impl ica la ionización de la misma en

iones hidroxilos. Por lo tanto, el hidróxido de

calcio aplicado en el conducto radicular debeÉ

difundir por el foramen apica|86, conductos se-

cundarios y accesorios, así como por los-túbulc

y Comercio Ltda. - Petrópolis - RJ) o cemento a

'720

: : 'a que ocurra la di fusión del hidróxido de: - nay un período mínimo necesario que la: : :ebe permanecer en el conducto radicular,: : :sempeñar su acción bacter ic ida. Ese t iem-

r imo necesario para que el hidróxido deeleve el pH en la dent ina radicular exter-

' 9 . 6 2

: :oronario provisional.

F ' i 9 .64I . :: perro con necrosis pulpar y lesión periapical cró-- : j:erior a la preparación biomecánica y med¡cacióniir : :::s con Pasta Calen@ por 15 días. Obsérvese el ini-. :. : 'eparación de la región periapical, presencia de fi-: :: Jlas. HE, 24X. D¡sertación de Maestría - Endodon-

na apical se si túa entre los 14 a 21 días rós,228. Noobstante, los períodos de 15 y 30 días de medica-ción entre citas, fueron los que presentaron me-jores resultados h istopatológ¡cos 22) (Figs. 19.64a 19.66) ya que en el período de 7 días los resul-tados fueron indeseables (Fig. 19.67).

Fig. 19.6tApice radicular de diente de perro con ápices ¡nmaduros,posterior a la pérdida del sellado coronario provisional. Ob-sérvese la ¡nterrupción de la formación de la barrera apical.L¡gamento periodontal ampliado con severo inf¡ltrado infla-matorio, áreas de necrosis y edema. HE, 24X.

fig. 19.65D¡ente de perro con necrosis pulpar y lesión periapica¡ cró-nica, posterior a la preparación biomecánica y medicaciónentre c¡tas con Pasta Calen@ por 30 días. Observar el esta-dio avanzado del proceso de reparac¡ón de la región periapi-cal, con inicio de formación de hueso alveolar. Tricrómico deMallory, 24X. Disertación de Maestría Endodontia - FOAr-UNESP - Frank Ferreira da Silveira.

: : , -TUNESP - Frank Ferre¡ra da Silveira.

121

!i','"!

Fig. 19.66Diente de perro con necrosis pulpar y lesión periapical cró-nica, posterior a preparación biomecánica y medicación en-tre citas con Pasta Calen@ por 30 días. Región periapical conintensa formación de fibras colágenas en varios sentidos,matriz y pocas células inflamatorias. Tricrómico de Mallory,24X. Disertación de Maestría - Endodontia - FOAr-UNESP -Frank Ferreira da Silveira.

Por ese mot¡vo, se indica utilizar la pasta Ca-len@ en los conductos radiculares de los dientestemporales con necrosis pulpar y lesión per iapi-cal, como medicación entre citas, por un períodode 14 a 3O días.

Medicación entre (¡tas: ¿(uántas realizar?Remoción de la medicación entre citas:

¿Cómo realizarla?

En la segunda cita del tratamiento, pasados14-30 días de la medicación con pasta Calen@, eldiente debe ser ais lado de nuevo con un dique degoma. Después de la ant isepsia del campo opera-tor io de la manera ya descr i ta y la remoción del se-l lado coronario provis ional , la medicación entre ci-tas debe ser removida por medio de i r r igacionessucesivas con solución de hipoclor i to de sodio al2.50/o, con jeringa Luer y aguja. Ya que, la pasta.o e5rá( i lnente removida con i rr igaciones, se ne-ces ta la ayuda de la úl t ima l ima usada en la ins-i ru mentación, para el iminar la medicación de lasoaredes del conducto radicular. Si el conducto noo..senta exudado y la f ístula y edema han desapa-recico (cuando estaban presentes en un pr incipio),: . - ' ca q re l a i n ' ecc iónya noex i s teye l conduc to' : . . - a ' puede se r se l l ado . S i hav exudado , ede -

Í ig. '19.67Diente de perro con necrosis pulpar y lesión periapical :nica, posterior a preparación biomecánica y medicaciór :tre citas con Pasta Calen@ por 7 días. Areas de reabsor:,cementaria, severo infi l trado inflamatorio mixto, edem¿neralizado, disociación fibri lar y absceso. H.E., 24X.ción de Maestría - Endodontia - FOATUNESP - Frankra da Silveira.

ma y fístula persistentes, se coloca otra vez Iadicación entre ci tas, por 14-30 días de nuevo.

Después de secar los conductos con pun=de papel absorbente esteril¡zadas, el conduc-¡debe ser l lenado con solución de EDTA. por 3 r-nutos, real izando agi tación con la l ima, para o:-tener la meior l impieza del conducto radiculu-para un contacto más íntimo del material se, +dor con las paredes del mismo. Después se deosirr igar y secar el conducto (Figs. 19.684 y B), pa-ra recibir e l mater ial sel lador.

Sellado de los conductos radiculares

Queda claro que para alcanzar el éxito del E*tamiento endodóncico, es necesario que todas,=etapas operatorias sean realizadas de forma adec¡r-da, empleando una técnica cuidadosa, inclusive c':-medio de la utilización de un material obturaorbiocompatible y que llene todo el espacio del cc"-ducto radicular antes ocupado por la pulpa, per:* -tiendo así el mantenimiento de la integridad o rec'-ración de los tejidos apicales y periapicales'zo8.

En la literatura especializada hay reportes ac:.-ca del uso de 3 grandes grupos de materiales c':-turadores de conductos radiculares de dientes te--porales: Cementos d bose de Óxido de Zinc y Euge.,t

I9 .ó8A y BI : : :,"r y secado de los conductos radiculares.

: :: odoformados y moter¡oles o base de Hidróx¡do: . ,-- ::c, Como ya se discutió y argumentó amplia-- r -:: en el Capítulo 17 , hoy día se recomiendah rüturac¡ón de los <onductos radicularesdp di€ntes temporales <on pasta Calen@ es-F:i¿da con polvo de óxido de zinc.

- : :.mo se ut¡l¡za la pasta Calen@ espesada?

--:.:¡és del período de 14-i0 días, la medí-: - :'ltre citas debe ser removida y los con-

,-::-. radiculares son obturados con Dosto Co-' : :toesodo con óxido de zinc, conforme a lo

1 :-:r por Silva y Leonardo (1995¡22 y ya uti-:: cor varios investigadores 1a'26'sa'176'1a3,23e. La

. - : la len@ debe espesarse o engrosarse con el: : . . ¡ de reducir su reabsorción, la cual c l ín ica-' - := debe ocurr i r a l mismo t iempo con la r izo-

: : - : : {as raÍces de los dientes temoorales.:spesam¡ento o engrosamiento de Ia pas-

- .al iza en lozeta de vidr io, espatulando 1.0: de pasta Calen@ con 1 .0 qramo de óxido

de zinc de buena procedencia. Cabe resal tar quese usa sólo el polvo de óxido de zinc y no el eu-genol (Fig. 1 9.69).

ai9. 19.69Pasta Ca¡en@ espesada con polvo de óxido de zinc sobre lo-zeta de vidrio con el auxilio de esoátula.

Así, se obtiene una pasta espesa de mayor con-sistencia, la cual se lleva al conducto radicular conl ima t ipo K de pequeño diámetro ( l ima número 15o 20) (Fig. 19.20), in ic iándose por el tercio apicaldel conducto. De manera paulatina, esa pasta de-be ser introducida y condensada levemente conlos condensadores hasta el tercio cervical.

Una vez terminado el sellado, se debe tomaruna radiografía periapical (Fig. 19.71) para veri-f icar s i e l sel lado es adecuado. Cuando haoa fal-

Eig.'19.7OPasta Calen@ espesada siendo ¡ntroducida en el conductorad¡cular con l ima tipo K.

En los casos de pequeño o moderado extra-vasamiento accidental hacia la región periapical,dicha zona por ser de gran f lu jo de l íquidos, enpocas semanas habrá reabsorbido la pasta. Losextravasam ientos exagerados deben evitarse, pa-ra no causar dolor postoperatorio y posibles le-siones al germen del permanente sucesor.

Al constatar en la radiografía el adecuado se-llado del conducto radicular con la oasta Calen@espesada con óxido de zinc, la cámara pulpar de-be l impiarse con bol i tas de algodón humedecidasen agua (no lavar la cámara pulpar por que la pas-ta obturadora es soluble). En el caso de las piezas

ta material en el conducto (porosidades, burbrrjas, imperfecciones etc.), la obturación puedecomolementada en la misma ci ta o incluso enotra cita, cuando sea necesario para el profesio-nal o el paciente, ya que la pasta no endurece.

La Fio. 19.71 evidencia el aspectode un conducto radicular bien obturado conta Calen espesada. Al agregar el polvo de óxidozinc, la pasta tiene buena radiopacidad,la observación de posibles fallas en la obturación-

Fig,'19.7'lRadiografía periapical de la obturación f¡nal de 4radiculares de 2'molar tempofal inferior.

molares, se recomienda colocar una capa demento de hidróxido de calcio comercialsobre la furca y en la entrada de los condseouida de una base de cemento dede vidrio y restauración definitiva del diente, eFgiendo el material adecuado para el caso (resicomposita, amalgama de plata o corona decromado) (Figs. 19.72 y 19.73). Esa capa demento de hidróxido de calcio se coloca por siqara a ser necesario el retratamiento delto, minimizando el riesgo de trepanar la furcala fresa, pues el ionómero de vidrio presentacolor y aspecto muy semejante a la dentina.

724

' 9 7 2 4 a Í

. : -.5 de la obturación de los conductos radiculares, la cámara pulpar debe limpiarse y secarse.: ::ción de capa de cemento de hidróxido de calcio (Dycal, L¡fe, Hidro-C o similar), en la entrada de los conductos y en

: :: oe a Turca.: :rn cemento a base de ionómero de vidrio.

. j . o r de mat r iz me la l i ca y ( u r i¿ .. . - 'ac ión de amalgama de p la ta .

r r le la restauración.

Íig.'19.71Radiografía periapical posterior a la conclusión de la obtu-ración de los conductos radiculares y restauración de la co-rona del d¡ente.

Control postoperator¡o

La evaluación postoperatoria es de fumental imDortanc¡a v debe basarse en lanesia y el exámen clínico - radiológico. Losguientes aspectos deben ser anal izados:de sintomatología dolorosa, fístula, absceso,vilidad patológica, áreas de reabsorciónpatológicas y reparación de las áreasperiapicales, con recuperación de la lámina duademás de la presencia del proceso de rizólisissiológica. EI control después del tratamientododóncico debe ser realizado oor 4 años.

Figs. 19.744 a <Paciente de 3 años de edad, sexo masculino, con fístulaberante en la región antero superior (A). Tratam¡entodóncico realizado en los dientes anteriores (B), consión de la fístula (c).

-:6

. =s . 19 ,754 a D-.:,-do molar temporal con necros¡s pulpar (A y B). Radiografia periapical luego de finalizar el tratam¡ento (C). (D) lncisivoi- -: l superior izqu¡erdo fusionado, 1 año después de la obturacion del conducto radicular, evidenciando la reparación de Ja

i. :- periapical. Caso cedido por la C.D. Jonilda Barbosa Caminha (ABO-Manaus).

Fresencia del proceso de reparación

Además del importante papel de defensa, la-::cuesta inflamatoria, una vez que se ha removi-: : e l agente agresor, cumple también la función:: reparar el te i ido dañado.

La reparación t¡ene in¡cio con la proliferación:= elementos jóvenes del tejido coniuntivo: fi-: -:blastos y células endoteliales de los capilares..:rguíneos. Los fibroblastos secretan una matriz:= tejido conjuntivo (fibras y sustancia amorfa)

as células endotel ia les or iginan un nuevo le---o capilar. De esta manera, se forma el teiido de

granulación, un tej ido conjunt ivo joven y del ica-do, muy vascularizado y densamente infiltradode células inflamatorias. Este tej¡do representa elprimer intento de reparación de las pérdidas ti-sulares que ocurren a lo largo de la respuesta in-flamatoria. Los procesos de defensa y reparaciónson simultáneos, y con la destrucción progresivadel agente agresor, el infiltrado infamatorio celu-lar se hará cada vez más escaso, cediendo lugara un tejido conjuntivo. rico en fibras colágenas,espesas y abundantes, con reducción gradualy s¡multánea de la r ica red capi lar del te j ido degranulación.

Para que haya una reparación adecuada. los

eventos de la respuesta inflamatoria deben elimi-

narse: el edema debe ser reabsorbido por los va-

sos sanguíneos y linfáticos, la colección purulenta

debe ser drenada; las células degeneradas, el exu-

dado fibrinoso y los complejos inmunes prec¡pita-

dos deben ser digeridos por la acción enzimática

de las células fagoc¡tar¡as. La limpieza, por lo tan-

to, es una etapa ¡mportante de la respuesta infla-

mator¡a, y antecede a la reparación. Después de

ese proceso, se inicia la reparación de los teiidos

dañados con retorno progresivo a la normalidad.Finalizando, se debe resaltar que durante mu-

cho tiempo la terapia pulpar de dientes tempo-

rales se realizó de forma empírica, siendo el tra-

tamiento considerado satisfactor¡o simplemente

por la el iminación del dolor y el control de

procesos patológicos, sólo a nivel clínico y raqráfico. No obstante, hoy día hay una preocup¡F

iión científica con los resultados de las conductr

endodóncicas, tanto en el aspecto clínico y radioqráfico, como en el aspecto biológico. Se consi-

áeran las tendencias científicas y biológicas ac-

tuales que fundamentan la Endodoncia, además

de los estudios exhaustivos evaluando las rec-puestas t¡sulares frente a los diferentes materiales

utilizados para este fin que son esenciales para h

Odontología, incluyendo la Odontopediatría' La

reparación de la lesión periapical debe ser el oL

jetivo principal, durante y después del tratamien-

to de dientes temporales con necrosis pulpar y le'

sión periapical.

sLrmado a eso, dentro de la filosofía de la Promoción de salud, que se debe aplicar también a la Endodon-

cia, los profesionales que tratan a niños deberían limitarse a la utilización de materiales biocompatibles' bur

.uÁ¿o li"rpr" pron-rou., un proceso de reparación posterior al tratamiento endodóncico de dientes tern-

porales con'neirosis pulpar y lesión periapical, no sólo desde el punto de vista dínico y-t11'"]l"g-t^::,t]1"

ün.,Uü"-Jll r-1iri"rOliL, i" qí" "n

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; €sumen de Ia secuencia <línica del tratamiento endodóncico de dientes temporales con-:crosis pulpar y lesión per iapical <rónica (Necropulpectomia l l )

' r c lTA'L Organización de la mesa clínica2. Radiografía para diagnóstico y determinación de la Longitud Aparente del Diente (L.A.D)

mmAislamiento absoluto y ant isepsia del campo operator io (solución de clorhexidina al 2olo)Acceso coronarioDeterminación de la Longitud de Trabajo Provis ional (L. lP)LTP=LAD-2a3mmLTP= mmNeutralización del contenido séptico-tóxico:- l r r igación, aspiración e inundación con solución de hipoclor i to de sodio al 2.5% (Solución de

Labarraque), a cada cambio de l ima- Neutral ización del 1/3 cervical con l ima t ipo K de diámetro compat ible con el de la zona del

conducto.- Neutral ización del 1/3 medio con l ima t ipo K de diámetro compat ible con el de la zona del

conducto.- Neutral ización del 1/3 apical con l ima t ipo K de diámetro compat ible con el de la zona del

local, hasta la LTPRadiografía para Conductometría y determinación de la Longitud Real de Trabajo (LRT)I D T _ mmContinuación de la neutral ización hasta la LRT y determinación del Instrumento Apical In ic ialalAl) . Determinación de la LRD para el desbr idamiento del foramen apical con el Instrumento\pical Foraminal ( lAF) - lAl : pr imera l ima t ipo K hasta la LRT- IAF: or imera l ima t ioo K hasta la LRDln ic io del tope apical- lAl = Lima t ipo K ne- Lima tipo K nn_ en la LRT- Lima t ipo K nq en la LRT

en la LRT= Instrumento Memoria ( lM)- Lima t¡po K nq'O. nstrumentación: Técnica escalonada con retroceso progresivo anatómico

- Lima t ipo K nn_ (un nq superior al instrumento anter ios usado) hasta donde penetreRetorno al lM en la LRTLima t ipo K na (un ne superior al instrumento anterior usado) hasta donde penetre

- Retorno al lM. en la LRT- Lima tipo K ne_ (un ne superior al instrumento anterior usado) hasta donde penetre- Retorno al lM en la LRT- Lima t ipo K nn_ (un ne superior al lM) hasta donde penetre

' I . jecado con puntas de papel absorbente ester i l izadas, l impieza f inal con solución de EDTA3 minutos bajo agitación con el lM), irrigación y secado con puntas de papel absorbente

"2. - enado del conducto con pasta de hidróxido de calc io (Calen@)- Aguja larga con tope en la LRT- Lubricar la aguja con gl icer ina, seguida de la pasta-Compresión con bol i ta de algodón- Promover ligero extravasamiento para alcanzar el biofilm apical

' 3. i : l lado coronario con mater ial restaurador provis ional

en la LRT

729

2' C¡TAl. Organización de la mesa clínica2. Aislamiento absoluto y antisepsia del campo operatorio (solución de clorhexidina al 2olo)

3. Remoclón del sellado coronario provisional- lrrigación de los conductos radiculares con Solución de Labarraque y empleo del lM en la LRT

con el obietivo de remover la medicación entre citas4. Secado con puntas de papel absorbente esterilizadas, limpieza final con solución de EDTA

(3 minutos bajo agitación con el lM), irrigación y secado5. Obturación de los conductos con pasta Calen@ espesada con óxido de zinc.ó. Comprobación radiográfica7. Radiografía final8. Restauración del diente9. Control clínico y radiográfico del caso.

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