NECATORIASIS

Dra. Teresa Uribarren Berrueta Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM berrueta@unam.mx

Introduccin. Necator americanus y Ancylostoma duodenale, conocidos como uncinarias, son nematodos comunes en pases en desarrollo de zonas tropicales y subtropicales, con un estimado de alrededor de 700 millones de personas infectadas (Periago et al., 2012), unos 50 millones en la regin de Latinoamrica y el Caribe (LAC) y una poblacin en riesgo de 514 millones en esta zona (Hotez PJ, et al. 2008). La infeccin, causada principalmente por Necator americanus, se considera una enfermedad tropical "menospreciada" o "descuidada" (NTDs - Neglected Tropical Diseases) de importancia en salud pblica, que se presenta en cualquier grupo de edad, con mayor repercusin en la salud en nios y durante el embarazo. Las condiciones ideales para el desarrollo parasitario se encuentran en reas rurales, de cultivo de caf, cocoa, caa de azcar, cocoteros, en las que coexisten deficiencias importantes de tipo nutricional, socioeconmico y sanitario. La uncinariasis en edad peditrica se asocia a retardo en el crecimiento y disminucin de peso; la deficiencia en las funciones cognitivas y alteraciones conductuales se han relacionado con anemia ferropriva, altas cargas parasitarias y desnutricin. En Mxico es endmico Necator americanus.

NTDs en Latinoamrica y el Caribe. Prevalencia y distribucin. En: Hotez PJ, et al. PloS Negl Trop Dis,

2008;2(9):e300.Licencia de Uso Creative Commons 4.0

Morfologa. Necator americanus y Ancylostoma duodenale son gusanos cilndricos, blanquecinos y miden entre 0.8 - 1.5 cm. Las hembras son un poco ms grandes que los machos y tienen la abertura vulvar hacia la mitad posterior del cuerpo; los machos poseen en su extremo posterior un ensanchamiento que corresponde a la bursa copulatriz (cuyas caractersticas son de utilidad en estudios taxonmicos). Ambos gneros exhiben grandes cpsulas bucales y glndulas anteriores que secretan varios productos, entre ellos proteasas. N. americanus presenta 2 pares de placas cortantes (anterior y dorsal). La cpsula bucal de A. duodenale est armada con 2 pares de dientes.

Necator americanus. Cpsula bucal. CDC/ Dr. Mae Melvin.

Ancylostoma duodenale. Cpsula bucal. CDC/ Dr. Mae Melvin.

Huevo inmaduro de uncinaria. Dr. Benjamn Nogueda T,

Depto. de Parasitologa, ENCB-IPN.

Larva filafiforme de uncinaria. Forma infectante. Imagen:

Chiang Mai University, Thailand

Los huevos de las 2 especies son indistinguibles entre s; tienen forma oval, una membrana, miden 60 x 45 m. Son observan en diferentes fases de blastognesis.

Las larvas filariformes, forma infectante, exhiben una gran movilidad, miden alrededor de 500 m de longitud. No se aprecia en ellas la cpsula bucal. El esfago es recto y presenta una pequea protuberancia en su unin con el intestino. En ocasiones conservan la cutcula del estadio anterior.

Ciclo biolgico de Necator americanus.

Los huevos eliminados con las heces fecales embrionan en suelos hmedos, sombreados y eclosionan las larvas 1 (L1) rabditoides, que sufren cierto grado de desarrollo, mudan cutcula, se convierten en L2 rabditoides, y finalmente, en larvas filariformes (L3) infectantes. Estas

permanecen a unos milmetros de la superficie y/o sobre vegetacin a ras del suelo (en condiciones ptimas de humedad), reptando unas sobre otras con movimientos ondulatorios para optimizar la posibilidad de contacto con la piel del hospedero y la penetracin posterior; en el caso de infeccin por A. duodenale tambin atraviesan mucosas. Este ltimo parasito tiene el potencial de mantener formas larvarias en reposo durante meses en tejidos del cuerpo humano y otros hospederos paratnicos (conejos, cerdos, reses). Las larvas L3 migran a travs de tejidos y por va sangunea o linftica llegan a pulmones, donde irrumpen en los sacos alveolares, migran por el rbol respiratorio hasta glotis, son deglutidas y las larvas L4, que ya presentan una gran cpsula bucal y un esfago prominente, musculoso se adhieren a la mucosa de intestino delgado y maduran hasta la forma adulta.

En intestino delgado, principalmente duodeno, los parsitos maceran la mucosa de las vellosidades y rompen los capilares, alimentandose principalmente de sangre y fragmentos de tejido. Se han identificado diferentes proteasas asprticas, cisteinproteasa y una aminopeptidasa, utilizadas en la digestin de hemoglobina, fibringeno y pptidos. (Williamson AL, et al. 2003, Ranjit N, et al. 2006).

Factores de riesgo. reas rurales en zonas tropicales y subtropicales Cultivos de cacao, caf, pltano, otros Microclimas en minas Factores socioeconmicos Higiene deficiente Fecalismo indiscriminado (a ras del suelo) Carencia de calzado cerrado o deambulacin con pies descalzos Principales sitios de penetracin: manos y pies

Respuesta inmune. Las infecciones experimentales con uncinarias se asocian a respuestas caracterizadas por citocinas Th2 (IL-4, IL-5, IL-9 and IL-13), una respuesta reguladora (IL-10 y TGF-), con cierta evidencia de una respuesta Th1 (IFN- and IL-2). (Gaze et al., 2012). Se pueden apreciar niveles altos de IgE, eosinofilia y mastocitosis. La diferencia entre una respuesta inducida por uncinarias y la producida, por ejemplo, ante la presencia de aeroalergnos, consiste en que el helminto induce una respuesta compleja, multifactorial, que modula al sistema inmune. Cabe enfatizar que las uncinarias inducen la produccin de citocinas proinflamatorias y prorreguladoras. (Navarro et al., 2013; Gaze et al., 2014).

Patogenia. La parasitosis causada por las uncinarias involucra a molculas con accin anticoagulante, inhibidores de proteasas, proteasas digestivas y otras protenas de excrecin/secrecin. Estas son mediadores fundamentales en la infeccin y el desarrollo de la infeccin en el hospedero, en sus tres fases: - Activacin de las larvas en el suelo, invasin del hospedero, y migracin tisular, que incluye, desde luego, la digestin de la piel y de otros tejidos. Las secreciones de las larvas de N. americanus tienen actividad enzimtica que degrada los sustratos del tejido conectivo: colgeno, fibronectina, laminina y elastina. - La adquisicin de nutrientes, a travs de la accin de anticoagulantes y la degradacin de protenas sricas. El primer paso para la adquisicin de nutrientes (sangre) implica de inicio la adherencia de N. americanus a intestino gracias a placas cortantes bucales, la hidrolisis de la hemoglobina a travs de proteasas "catepsina-like" y la digestin posterior probablemente ocasionada por la accin de cistenproteasas y metaloproteasas. - La neutralizacin de las defensas del hospedero mediante la inhibicin de proteasas intestinales

del hospedero y la evasin inmune, llevada a cabo por la modulacin de la respuesta inflamatoria del hospedero. (Pearson et al., 2012).

Espectro clnico.

Manifestaciones clnicas en Necatorosis y Ancylostomosis

Localizacin Signos y Sntomas Patogenia

Drmica Eritema, prurito, vesiculacin ("sabaones"). Cicatriz residual. Infeccin bacteriana secundaria.

Invasin y migracin de larvas. Larvas en reposo en tejidos: A. duodenale

Pulmonar S. de Loeffler o neumonitis eosinoflica, bronquitis, neumona, eosinofilia local.

Migracin larvaria, hiperinfeccin

Gastrointestinal Dolor y distensin abdominales, diarrea, melena, hiporexia.

Fijacin de gusanos adultos, dao local a mucosa de intestino delgado, expoliacin, enzimas.

Hematolgica

Anemia hipocrmica microctica (ferropriva), eosinofilia perifrica, hipoalbuminemia, con edema, disnea, soplos funcionales, cianosis y otros signos de anemia en casos severos.

Consumo (expoliacin) de sangre (0.004 - 0.05 ml/ gusano/da), cantidad variable, mayor en uncinariasis por A. duodenale

General

Signos y sntomas agravados por desnutricin previa. Prdida de peso, retraso pondoestatural y dficit cognitivo (nios), anemia y signos asociados, disnea, cianosis, fatiga.

Expoliacin. Metabolitos, enzimas de los gusanos, carga parasitaria; contribuyen edad del hospedero, cronicidad, embarazo.

Diagnstico. Se confirma mediante la identificacin de los huevos de las uncinarias en exmenes coproparasitoscpicos, con mtodos directos y de concentracin. La tcnica cuantitativa de Kato-katz es una referencia utilizada a nivel mundial para evaluar morbilidad, prevalencia, transmisin y en programas de vigilancia y control (Ej. determinacin de la intensidad de la carga parasitaria y evaluacin de la eficacia del frmaco empleado, entre otras funciones), a pesar de ciertas limitaciones en relacin a la sensibilidad de los resultados con una sola muestra. (Knopp S. 2009; Becker SL et al. 2011).

Huevo de uncinaria inmaduro. Cuatro blastmeros. En materia fecal. Forma diagnstica. Dr. Benjamn Nogueda T, Depto. de

Parasitologa, ENCB-IPN.

Huevo de uncinaria inmaduro. En materia fecal. Forma diagnstica.

Dr. Benjamn Nogueda T, Depto. de Parasitologa, ENCB-IPN.

El sondeo duodenal se reserva para los casos en los que el resultado de los anteriores es negativo y se tiene evidencia clnica. El coprocultivo (Harada-Mori, en agar Koga) y examen microscpico pueden utilizarse para diferenciar gnero y especie. La tcnica coproparasitoscpica cuantitativa FLOTAC y su modificacin, mini-FLOTAC se reportan como mtodos apropiados para la deteccin de geohelmintos, entre otros parsitos. (Knopp et al., 2009; Glinz et al., 2010; Barda et al., 2013). BH: Eosinofilia, anemia hipocrmica microctica. Hipoalbuminemia.

Tratamiento. Albendazol, Mebendazol, Nitazoxanida, Pamoato de pirantel. Es necesario tratar patologas agregadas: anemia, hipoproteinemia, desnutricin. Sulfato ferroso. Dieta proteica. El Sabin Vaccine Institute PDP se encuentra desarrollando una vacuna recombinante preventiva bivalente, a punto de iniciar la fase 1 de ensayos clnicos en Brasil. (Hotez et al., 2013). Prevencin y control. Educacin para la salud Servicios sanitarios Saneamiento ambiental Deteccin y tratamiento Calzado

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