RAFAEL SANDIN PEREZ

C.S. CASTO PRIETO

N . A . C .

Infección del espacio aéreo distal ( se excluye TBC ).

Clasificación:

HUESPED

CRITERIOS CLINICOS

AMBITO DE ADQUISICION N.A.C (Neumonía Adquirida Comunidad) N. NOSOCOMIAL ( Desde 24-48 h ingreso hasta 10 días del ALTA )

N. EN ANCIANOS EN ASILOS EPIDEMIOLOGÍA

Morbilidad i:5 – 10 casos / 1000 habitantes/año (> niños y ancianos) - 20 – 35% Ingresos hospitalarios - 5 – 12% Infecciones respiratorias para las que

se prescribieron antibióticos Mortalidad: 5ª Causa de Muerte ( CV, Neo, ACV, EPOC ): - Extrahospitalaria: ≤1 % - NAC ingresan: 2 – 30 %

- NAC UCI : 20 – 54 %

PRINCIPALES AGENTES ETIOLÓGICOS DE LA NAC:

Gérmenes habituales o principales: Gérmenes asociados a situaciones de riesgo-Streptococcus pneumoniae(30-60%) - Streptococcus pneumoniae resistentes-Mycoplasma pneumoniae(3-25%) - Haemophilus influenzae-Chlamydia pneumoniae(4-11%) - Moraxella catarrhalis-Virus respiratorios(2-15%) - Staphylococcus aureus-Chlamaydia psittaci - Legionella pneumophila (6-14%)-Coxiella burnetti - Bacilos Gram (-) entéricos o enterobacterias

- Anaerobios - Pseudomonas y otros.

• Confirmación diagnóstica etiológica :50 –65%

•TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO DESDE AP

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR NAC

• Consumo de tabaco ( > 20 cigarrillos/día )• Enfermedades crónicas ( D. Mellitus, hepatopatía, cardiopatía, E. Renal, Neoplasia, EPOC )• Malnutrición, Demencia, Edad avanzada ( > 50 años y máxima en > 70 años )• Alcoholismo, Esplenectomía• Residencia en instituciones cerradas• Epidemia por virus influenza

FACTORES DE RIESGO PARA ETIOLOGÍA NO HABITUAL

• Senilidad > 65 años• Comorbilidad ( EPOC, I. Cardiaca, Diabetes, Alcoholismo, Hepatopatía, I.Renal

Crónica)• Falta de respuesta a tratamiento atb empírico correcto a las 48-72 horas del inicio• Signos radiológicos indicativos de patógenos no habituales• Sospecha aspiración• Presencia inicial muy grave ( Legionella, enterobacterias )• Inmunodeprimidos ( incluye tratamiento con corticoides )

ALGUNAS ASOCIACIONES EPIDEMIOLOGICAS DE INTERES EN LA VALORACION ETIOLÓGICA DE LA NEUMONÍA

Epoc, fumadorEpoc, fumador S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, L.pneumophilaS.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, L.pneumophila

BronquiectasiasBronquiectasias P.aeruginosa, S.aureusP.aeruginosa, S.aureus

AlcoholismoAlcoholismo S.pneumoniae, enterobacterias, anaerobios, tuberculosisS.pneumoniae, enterobacterias, anaerobios, tuberculosis

Residencia de ancianosResidencia de ancianos S.pneumoniae,H.influenzae, enterobacterias,S.aureus, S.pneumoniae,H.influenzae, enterobacterias,S.aureus, anaerobios, C.pneumoniae, tuberculosisanaerobios, C.pneumoniae, tuberculosis

PájarosPájaros C. PsittaciC. Psittaci

Animales de granjasAnimales de granjas C.burnetii, F. tularensis, R. equiC.burnetii, F. tularensis, R. equi

Boca séptica, aspiración, Boca séptica, aspiración, obstrucción bronquialobstrucción bronquial

AnaerobiosAnaerobios

GripeGripe S.pneumoniae, H. influenzae, S.aureusS.pneumoniae, H. influenzae, S.aureus

Antibiótico recienteAntibiótico reciente S.Pneumoniae resistente, P.aeruginosaS.Pneumoniae resistente, P.aeruginosa

ADVPADVP S. aureus, anaerobios, P.carinii, tuberculosisS. aureus, anaerobios, P.carinii, tuberculosis

Adquisición en área mediterráneaAdquisición en área mediterránea L. PneumophilaL. Pneumophila

Noroeste peninsular y País VascoNoroeste peninsular y País Vasco C. BurnetiiC. Burnetii

ComorbilidadComorbilidad S.pneumoniae, H.influenzae, enterobacterias, S.aureus,S.pneumoniae, H.influenzae, enterobacterias, S.aureus, anaerobiosanaerobios

DIAGNOSTICO DE NAC

S. TIPICOS. TIPICO S. ATIPICOS. ATIPICOFiebre súbita>39 con escalofríosFiebre súbita>39 con escalofríos Inicio subagudo o insidiosoInicio subagudo o insidioso

Tos productiva purulenta herrumbrosaTos productiva purulenta herrumbrosa Fiebre <39 sin escalofríosFiebre <39 sin escalofríos

Dolor pleurítico Dolor pleurítico Tos secaTos seca

Soplo tubáricoSoplo tubárico Menos dolor pleuríticoMenos dolor pleurítico

CrepitantesCrepitantes CefaleaCefalea

LeucocitosisLeucocitosis ArtromialgiaArtromialgia

Herpes LabialHerpes Labial Rx Condensación no lobarRx Condensación no lobar

Rx consolidación lobar o segmentaria con Rx consolidación lobar o segmentaria con broncogramabroncograma

Disociación clínico-radiológicaDisociación clínico-radiológica

• 3 o más criterios N. TIPICA• Neumococo, Enterobacteria,• Legionella (Inicio menos brusco, con Cefalea, diarrea, bradicardia, hiponatremia.

INDETERMINADA

• Mycoplasma, chlamydia, coxiella, Virus respiratorios.----N. ATIPICA

CONFIRMACION DIAGNOSTICA DE NAC

CRITERIOS CLINICORADIOLOGICOS 1. Historia clínica: comorbilidad, alcoholismo, contacto con animales, viajes,

consumo reciente de antibióticos, tratamiento con corticoides, ingresos

2. Sintomatología y exploración física: ( poco específica en mayores o comorbilidad previa )- Fiebre (80%): escasa o ausente en ancianos o comorbilidad ↓ en 72 horas si el tratamiento es eficaz- Tos seca o productiva ( aprox. 8 días si el tratamiento es eficaz )- Escalofríos ( 40 – 50 %)- Dolor torácico pleurítico ( 30 %)- Taquipnea ( 45 – 70%) más sensible en ancianos- Confusión ( 44 – 50%) ancianos- Auscultación R: CREPITANTES ( se normalizan en 3 semanas ) y SOPLO TUBARICO

UNA AUSCULTACION NORMAL NO DESCARTA NEUMONIA

3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

a. Radiografía PA y LATERAL TORAX: CONFIRMACION DIAGNOSTICA- condensación, infiltrado intersticial, cavitación, derrame pleural, normal

a pesar de clínica.

- Resolución: en 4 semanas (< 50 años sin enf. Pulmonar previa) – 12 semanas

b. Otras pruebas gravedad -cuidados

- Hemograma:(- Hiponatremia - Saturación de oxígeno - Estudios microbiológicos: ( En Atención Primaria no se recomienda

la realización sistemática de estudios microbiológicos si tto domiciliario)Cultivo esputo y GRAMHemocultivoEstudios serológicos, Ag Legionella orina

- Toracocentesis- Pruebas invasivas ( Fibrobroncoscopia, etc..)

En paciente joven, sin comorbilidad, ni factores de riesgo de gérmenes no habituales , sin criterios de gravedad se puede iniciar TRATAMIENTO EMPIRICO sin confirmación RX ni microbiológica.

PRONOSTICO Y NIVEL DE CUIDADOS DE LOS PACIENTES CON NAC

VALORACION DE GRAVEDAD DE NAC DESDE AP-ESCALA CRB-65

-Desorientación temporo-espacial-Frecuencia repiretoria>30/minuto-PAS<90 o PAD<60 mmHg-Edad>65 años UNO O DOS CRITERIOS CONSIDERAR DERIVAR AL HOSPITAL

DOS O MÁS CRITERIOS DERIVAR AL HOSPITAL

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

• NAC clasificada en grupos III? IV ó V del sistema PORT• NAC con criterios de gravedad ( diapositiva anterior )• NAC con criterios de contraindicación de tratamiento domiciliario.

.

TRATAMIENTO DOMICILIARIO EN PACIENTE CON NAC

• Consideraciones generales:

1.- Hasta el 70% de los paciente se tratan en domicilio(Grupos pronósticos Fine I, II, y alguno grupo III)

2.-SIEMPRE un ANTIBIOTICO. EMPIRICO .INICIO RAPIDO DEL TTO

3.- Elegir antimicrobiano según:a) sospecha etiológica(SOBRE TODO)b) factores de riesgo del paciente(comorbilidad)c) situación clínica ( hallazgos clínicos de gravedad)d) distribución geográfica de resistencias de antibióticos. ( Tasa de resistencia neumococo a penicilina 40-50% y a Macrólidos 35%SAUCE ) La resistencia a penicilina se vence con aumento de dosis.e) seguridad y economía del fármaco

4.-Elegir antibiótico efectivo frente a neumococo

FACTORES DE RIESGO DE INFECCION POR FACTORES DE RIESGO DE INFECCION POR NEUMOCOCOS PENICILIN-RESISTENTESNEUMOCOCOS PENICILIN-RESISTENTES

->65 años->65 años

-Multiples enfermedades asociadas-Multiples enfermedades asociadas

-Immunodepresión-Immunodepresión

-Alcoholismo-Alcoholismo

-Uso de betalactamicos en los tres últimos meses-Uso de betalactamicos en los tres últimos meses

-Ingreso hospitalario reciente-Ingreso hospitalario reciente

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO NAC DOMICILIO

JOVEN SIN F.RIESGO MAYOR 65 AÑOS O CON F.RIESGO(Pat. No habitual

SIN ORIENTACION DIAGNOTICA

a) Sospecha neumococo:

Amoxicilina: 1gr/8h vo x 10 dias

Alternativa:

1-Fluorquinolona oral:

-Moxifloxacino 400 mg/24h 7-10 d

-Levofloxacino 500 mg/24h 7-10 d

2-Telitromicina 800 mg/24h7-1od

b) Joven, sospecha atípicos:

Macrólidos vo:

-Eritromicina 500 mg/6h 14-21d

-Claritromicina 500 mg/12h “””

-Roxitromicina 150 mg/12h 14 d

-Azitromicina 500 mg/24h 5 d

Fluorquinolonas oral 10 d 0 Telito

c) Sospecha C.Burnetti o Clamydia spp :

Doxiciclina 100 mg/12h vo 14 d

β-lactámico v.o:

-Amoxicilina-Clavulánico:

1000/125 mg / 8h 10 d

-Cefalosporina de 2ª - 3ª generación v.o(mas resi a neumococo)

+/-

Macrólido14-21d sobre todo si sospecha de Legionella pneumophilla o

fluorquinolona moxi o lefloxacino 7-10días(también útil en ligionella

SIEMPRE ANTIBIOTICO ACTIVO FRENTE A NEUMOCOCO

a) Amoxicilina v.o.( 1 gr/ 8h)

+

Macrólido v.o. 10 d-15d

o

b) Moxi o Levofloxacino

7 – 10 d

o

c) Telitromicina (800mg/24h)

7 - 10 d

Otros tratamientos: - Antipiréticos, Hidratación. - No usar antitusígenos de forma rutinaria.No fumar

SEGUIMIENTO PACIENTE CON NAC

SOSPECHA CLINICA NACFiebre, TA, dolor pleurítico,Crepitantes, etc…

CRITERIOS HOSPITALIZACION SI

NO

Iniciar tto. empírico

CONFIRMACION RX Y OTRAS PRUEBAS CRITERIOSHOSPITALIZACION SI

SIN CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

REVISIÓN CLINICA EN 48-72 H

HOSPITAL

DESFAVORABLEFracaso tto.Otros diagnósticos

FAVORABLE

REEVALUAR FINAL DE TRATAMIENTOSOLICITAR RX TORAX A LOS 30 DIAS

CURACION ( 90%)

NO RESOLUCION RX

RX TORAX 30 DIAS

CURACION

NO RESOLUCION

PREVENCIÓN

• Vacuna antigripal es la única medida que disminuye la incidencia y número de ingresos hospitalarios. Periodicidad anual.Indicaciones:>65años;personas institucionalizadas;enfermedades crónicasCardiorespiratorias,insuficiencia renal,hepatopatía crónica,diabetes,inmunodepresión y otras enfermedades crónicas• Vacuna antineumocócica: eficaz para prevenir enfermedad invasiva; No disminuye la incidencia de neumonía no bacteriana. Periodicidad : dosis única salvo esplenectomizados e inmunodeprimidos que ha de administrarse cada 5 años. Abandono del tabaco

CASO CLINICO

Motivo de consulta: Varón de 45 años que consulta por fiebre de 38ºC, escalofríos, con tos, expectoración amarillenta y dolor en costado derecho de características pleuríticas de tres días de evolución. No disnea.

Historia clínica: • Profesión administrativo con estudios medios• Estado Civil: casado sin hijos.• A. Familiares: padres viven sanos. 1 hermano sano• A. Médicos personales: correctamente vacunado. No transfusiones. No intervenciones quirúrgicas. No alergias a medicamentos. No Fumador ni bebedor de alcohol. No consumo de otras drogas.• Resto de anamnesis por aparatos normal

Exploración física: Consciente y orientado. Normocoloración cutáneo y mucosa. TA 122/80mmHg BD. Peso 64 kg. Talla 165 cm. No ingurgitación yugular. No adenopatías palpables. Orofaringe normal. Auscultación cardíaca: Rítmica a 92 x´ sin soplos ni roces. Auscultación respiratoria: Crepitantes finos inspiratorios en base derecha. Abdomen: sin hallazgos patológicos. No edemas en ee.ii, no signos de TVP.FR:16pm

1.- ¿ CUAL ES LA PRIMERA SOSPECHA DIAGNOSTICA ?

2.- ¿ SOLICITARÍAS ALGUNA PRUEBA COMPLEMENTARIA Y QUÉ ESPERAS ENCONTRAR ?

3.- ¿REUNE EL PACIENTE CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA ?

4.- TRATAMIENTO EMPÍRICO Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DESDE ATENCION PRIMARIA.

FINFIN

GRACIASGRACIAS