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Innovaciones enGestión Sanitaria y Clínica

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Tecnología y Organización en Sanidad: el reto de la Innovación

2004

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I FORO sobre Innovaciones enGestión Sanitaria y Clínica

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Madrid, 29 de junio de 2004Madrid, 29 de junio de 2004Madrid, 29 de junio de 2004Madrid, 29 de junio de 2004Madrid, 29 de junio de 2004PPPPPalacete de los Duques de Palacete de los Duques de Palacete de los Duques de Palacete de los Duques de Palacete de los Duques de Pastranaastranaastranaastranaastrana

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Este libro ha sido elaborado por la Fundación Gaspar Casaly patrocinado por Lilly S.A.

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte deeste libro, incluido el diseño de la cubierta, puedenreproducirse o transmitirse por ningún procedimientoelectrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciónmagnética o cualquier almacenimiento de información ysistema de recuperación, sin el previo permiso escrito de loseditores.

Edita: Fundación Gaspar CasalEditores: Juan del Llano y Olga EspallardoDepósito legal: M-49124-2004ISBN: 84-609-3391-1Imprime: NaturprintDiseño y maquetación: Carmen VillarroelImpreso en papel ecológico

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INDICEINDICEINDICEINDICEINDICEPrólogoPrólogoPrólogoPrólogoPrólogoAPERTURA: Dña. Rosa Urbanos Garrido

APERTURA: «Tecnología y Organización enSanidad: el reto de la Innovación»

●●●●● «Opciones para la mejora de la eficiencia y la equidaden un sistema de salud descentralizado»D. Pere Ibern Regás●●●●● «Impedimentos prácticos en el establecimiento deprioridades en el Sistema Nacional de Salud»D. Juan del Llano Señarís

MESA REDONDA I: «Innovaciones en GestiónSanitaria y Clínica»

●●●●● «Las claves y el manejo operativo de la Gestión Clínica»D. Ignacio Martínez González●●●●● «Innovaciones en las organizaciones sanitarias:descentralizacion e incentivos»D. Guillem López-Casasnovas●●●●● «La evaluación de servicios sanitarios y sociosanitarios»D. José Mª Argimón Pallás●●●●● «La coordinación e integración entre niveles asistenciales»D. José Martínez Olmos

MESA REDONDA II: «Los medicamentos en laGestión Sanitaria y Clínica»

●●●●● «La investigación y su influencia en la Gestión Clínica»D. José Antonio Gutiérrez Fuentes●●●●● «El valor del medicamento»Dña. Beatriz González López-Valcárcel●●●●● «Dos experiencias a propósito de la evaluación de nuevosmedicamentos»Dña. Arantxa Catalán Ramos●●●●● «Experiencia en Euskadi de la evaluación de nuevosmedicamentos»D. Íñigo Aizpurua Imaf

CLAUSURA: Dña. Mª Inés López-Ibor

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PRÓLOGO

AAAAActualmente, los servicios de salud no sólo se ocupan dectualmente, los servicios de salud no sólo se ocupan dectualmente, los servicios de salud no sólo se ocupan dectualmente, los servicios de salud no sólo se ocupan dectualmente, los servicios de salud no sólo se ocupan demejorar los indicadores de morbilidad y mortalidad, sino quemejorar los indicadores de morbilidad y mortalidad, sino quemejorar los indicadores de morbilidad y mortalidad, sino quemejorar los indicadores de morbilidad y mortalidad, sino quemejorar los indicadores de morbilidad y mortalidad, sino quecada vez conceden más importancia a su faceta de cada vez conceden más importancia a su faceta de cada vez conceden más importancia a su faceta de cada vez conceden más importancia a su faceta de cada vez conceden más importancia a su faceta de prestaciónprestaciónprestaciónprestaciónprestaciónde servicio de servicio de servicio de servicio de servicio yyyyy, por tanto, a la mejora de la satisfacción de los, por tanto, a la mejora de la satisfacción de los, por tanto, a la mejora de la satisfacción de los, por tanto, a la mejora de la satisfacción de los, por tanto, a la mejora de la satisfacción de lospacientes. El énfasis hay que ponerlo en la personalizaciónpacientes. El énfasis hay que ponerlo en la personalizaciónpacientes. El énfasis hay que ponerlo en la personalizaciónpacientes. El énfasis hay que ponerlo en la personalizaciónpacientes. El énfasis hay que ponerlo en la personalizacióndel servicio frente a la producción ciega y muda de actividaddel servicio frente a la producción ciega y muda de actividaddel servicio frente a la producción ciega y muda de actividaddel servicio frente a la producción ciega y muda de actividaddel servicio frente a la producción ciega y muda de actividadasistencial «per se». Lasistencial «per se». Lasistencial «per se». Lasistencial «per se». Lasistencial «per se». La Gestión Sanitaria y Clínica, entendidaa Gestión Sanitaria y Clínica, entendidaa Gestión Sanitaria y Clínica, entendidaa Gestión Sanitaria y Clínica, entendidaa Gestión Sanitaria y Clínica, entendidacomo el mestizaje del conocimiento clínico y «empresarial»,como el mestizaje del conocimiento clínico y «empresarial»,como el mestizaje del conocimiento clínico y «empresarial»,como el mestizaje del conocimiento clínico y «empresarial»,como el mestizaje del conocimiento clínico y «empresarial»,ayudará a que la innovación llegue a las organizacionesayudará a que la innovación llegue a las organizacionesayudará a que la innovación llegue a las organizacionesayudará a que la innovación llegue a las organizacionesayudará a que la innovación llegue a las organizacionessanitarias.sanitarias.sanitarias.sanitarias.sanitarias.

Este FEste FEste FEste FEste Foro anual nace con el objetivo, entre otros, de colaboraroro anual nace con el objetivo, entre otros, de colaboraroro anual nace con el objetivo, entre otros, de colaboraroro anual nace con el objetivo, entre otros, de colaboraroro anual nace con el objetivo, entre otros, de colaboraren la mejora de la cualificación profesional de los gestoresen la mejora de la cualificación profesional de los gestoresen la mejora de la cualificación profesional de los gestoresen la mejora de la cualificación profesional de los gestoresen la mejora de la cualificación profesional de los gestorespara que los sistemas de salud optimicen su funcionamiento.para que los sistemas de salud optimicen su funcionamiento.para que los sistemas de salud optimicen su funcionamiento.para que los sistemas de salud optimicen su funcionamiento.para que los sistemas de salud optimicen su funcionamiento.

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APERTURA

APERTURA DEL PRIMER FORO ENGESTION SANITARIA Y CLINICA

Rosa María Urbanos GarridoSubdirectora General del Observatorio delSistema Nacional de SaludMinisterio de Sanidad y Consumo

Bienvenidos todos al primer Foro de innovación en gestiónsanitaria y clínica.

En primer lugar quería agradecer en nombre de la Ministra,Dña. Elena Salgado, la amable invitación que recibió de laFundación Gaspar Casal hace unos meses para acudir a laapertura de este foro. En segundo lugar, quisiera transmitirlessus excusas por no poder asistir a esta presentación comoconsecuencia de problemas de agenda de última hora, ytransmitirles asimismo su más sincero saludo a todos ustedes.

Para mi es especialmente grato tener la oportunidad depoder representar al Ministerio de Sanidad y Consumo y, enparticular, a la Agencia de Calidad, en este primer Foro deinnovación en gestión sanitaria y clínica.

Y es una oportunidad especialmente grata por variosmotivos: en primer lugar porque me permite coincidir concolegas y amigos a los que aprecio y admiro, pero sobre todoporque, al examinar el programa de esta jornada, sus objetivosy su misión, es fácil darse cuenta de la coincidencia de visiónentre este foro y la Agencia de Calidad del SNS, dependientedel Ministerio de Sanidad y Consumo.

El nuevo contexto descentralizado en el que comenzamosa movernos desde comienzos del año 2002, propicia laaparición de innovaciones organizativas y de gestión de losservicios sanitarios, dado el mayor número de agentes concompetencias en estos ámbitos. La Agencia de Calidad tieneentre sus misiones la de recopilar, generar y difundir

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conocimiento acerca de estas innovaciones. Por ejemplo,mediante el análisis de reformas sanitarias que puedan serexportables de unas regiones a otras, y aprovechadas por losservicios autonómicos que componen el SNS. También en elámbito de la gestión clínica, a través del desarrollo deherramientas metodológicas y de la difusión de informaciónentre los profesionales. En este sentido, la Agencia de Calidadpretende ser una plataforma para promover y facilitar lasiniciativas regionales, y un instrumento de apoyo a la toma dedecisiones orientadas a la mejora del sistema. Potenciando lasbuenas prácticas y advirtiendo de los riesgos que puedanderivarse de ciertas actuaciones, en aras de una mayor calidaddel Sistema Nacional de Salud. Y todo ello tendiendo puentesentre los distintos agentes del sector: pacientes, profesionales,responsables de política sanitaria, etc.

En el programa de este foro aparecen de un modo u otrotodos los temas que acabo de citar, y que son parte importantede la actuación de la Agencia de Calidad. Así, escucharemosponencias relacionadas con los grandes objetivos del sistema,o que abordan el desarrollo de la gestión sanitaria en un nuevoentorno jurisdiccional. Asimismo una parte importante de lajornada de hoy se centrará en cuestiones íntimamente vinculadascon la toma de decisiones clínicas, con el ejercicio diario de laprofesión médica. Considero que los temas a tratar en este foroson, sin duda, un acierto. Pero además van a ser expuestos porprofesionales de un prestigio indiscutible. Por ello me complaceespecialmente representar al Ministerio de Sanidad y Consumoen esta ocasión.

Para finalizar quisiera felicitar a los organizadores de esteacto por su iniciativa. Estoy segura de que las presentacionesque aquí se van a realizar contribuirán al debate y aportaránluz a los problemas que afectan a nuestro Sistema Nacional deSalud. Por ello mi deseo es que este I Foro sea la primera ediciónde una larga saga, que nos permita seguir aprendiendo a lolargo de sus sucesivas ediciones.

Muchas gracias.

APERTURA

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APERTURA

Tecnología y Organización en Sanidad:el reto de la Innovaciónla Innovaciónla Innovaciónla Innovaciónla Innovación

●●●●● «Opciones para la mejora de la eficiencia y la equidad«Opciones para la mejora de la eficiencia y la equidad«Opciones para la mejora de la eficiencia y la equidad«Opciones para la mejora de la eficiencia y la equidad«Opciones para la mejora de la eficiencia y la equidaden un sistema de salud descentralizado»en un sistema de salud descentralizado»en un sistema de salud descentralizado»en un sistema de salud descentralizado»en un sistema de salud descentralizado»

DDDDD. P. P. P. P. Pere Ibern Rere Ibern Rere Ibern Rere Ibern Rere Ibern RegásegásegásegásegásProfesor asociado del Departamento de Economía yEmpresa de la Universidad Pompeu Fabra.Miembro del Centro de Investigación en Economía de laSalud (CRES) Universidad Pompeu Fabra.

●●●●● «Impedimentos prácticos en el establecimiento de«Impedimentos prácticos en el establecimiento de«Impedimentos prácticos en el establecimiento de«Impedimentos prácticos en el establecimiento de«Impedimentos prácticos en el establecimiento deprioridades en el Sistema Nacional de Salud»prioridades en el Sistema Nacional de Salud»prioridades en el Sistema Nacional de Salud»prioridades en el Sistema Nacional de Salud»prioridades en el Sistema Nacional de Salud»

DDDDD. Juan del Llano Señarís. Juan del Llano Señarís. Juan del Llano Señarís. Juan del Llano Señarís. Juan del Llano SeñarísDirector de la Fundación Gaspar Casal y Co-DirectorAcadémico del Master de Administración y Dirección deServicios Sanitarios Fundación Gaspar Casal y UniversidadPompeu Fabra.

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Opciones para la mejora de la eficienciaOpciones para la mejora de la eficienciaOpciones para la mejora de la eficienciaOpciones para la mejora de la eficienciaOpciones para la mejora de la eficienciay la equidad en un sistema de saludy la equidad en un sistema de saludy la equidad en un sistema de saludy la equidad en un sistema de saludy la equidad en un sistema de saluddescentralizadodescentralizadodescentralizadodescentralizadodescentralizado

Pere Ibern Regás

IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducción

La salud se sitúa como una de las principalespreocupaciones de los humanos a nivel individual. Pero al mismotiempo que es un bien privado supera su consideración habitual,conseguir una salud mejor requiere también de un entorno socialque facilite el acceso a las condiciones y recursos necesarios.Más allá de los factores genéticos, un buen nivel de salud surgede la suma de decisiones individuales y colectivas. Y detrás detodo proceso de toma de decisiones, hay unos valores que lassustentan. Es por ello que para empezar una reflexión sobre lamejora del sistema de salud conviene dejar sentado queindividuos y sociedades sitúan de forma distinta el valor de lasalud y como conseguirla.

La asistencia sanitaria contribuye a la mejora de la saludpero de forma limitada. Los hábitos de vida saludable y elcompromiso individual en el cumplimiento del tratamiento cadavez ejercen un papel marginal más relevante. Siendo esto así,no sería admisible un abordaje de la mejora de la eficiencia delsistema de salud sin tener en cuenta que las decisiones ycomportamientos individuales tienen externalidades positivas ynegativas para los demás miembros de una sociedad. Aunqueno seamos capaces de observarlo con facilidad y aún menoscuantificarlo, múltiples decisiones fundamentadas deautocuidado liberan recursos para el sistema de salud, de formaque pueden permitirían satisfacer necesidades no atendidas. Ytambién constatar lo contrario, decisiones individuales contrariasa la mejora de la propia salud imponen costes al conjunto dela sociedad.

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La medicina moderna occidental ha evolucionado haciael derrotero tecnológico. El supuesto es claro: más tecnologíasignificaría mayor potencial de curación. Esta perspectiva no esnecesariamente compartida plenamente por países cuyamedicina tradicional ha tenido y tiene una implantacióngeneralizada. Pero tampoco por ciudadanos de paísesdesarrollados que observan que ante ciertas patologías el accesoa la medicina alternativa les aporta mayor valor paradeterminadas dolencias que la medicina moderna. Así pues,conviene señalar que el sistema de salud al que nos referimosen este artículo, es el que se enmarca en la medicina moderna,aunque no está lejano el día que tendremos que revisar elalcance de la medicina alternativa en nuestros sistemas de salud.

El nivel de salud a su vez condiciona el desarrolloeconómico. Podemos considerar de este modo que mayor saludde una población, no solamente es un valor en sí mismo sinoque impacta favorablemente en la consecución de un mayorbienestar material para la sociedad. Esta observación ha sidoel núcleo de análisis de los trabajos de la Comisión onMacroeconomics and Health, el grupo que creó la OMS paraestudiar las relaciones entre crecimiento económico, inversiónen salud y reducción de la pobreza. Sus resultados se handivulgado en un informe muy citado1.

Tenemos como mínimo cinco elementos distintos aconsiderar en este artículo, que condicionan el punto de partidadel análisis para conseguir una mayor eficiencia: valoresindividuales y sociales, la aportación de la asistencia sanitariaa la salud, el impacto de las decisiones y comportamientoindividual, el ámbito de la medicina, salud e impacto en eldesarrollo económico.

Las tendencias

El papel de la tecnología en la medicina da lugar a retosque la propia sociedad no se ha planteado con anterioridad.Surgen nuevos avances en los que el dilema ético y social supera

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a la preparación de la clase política. La mayoría de los avancesen medicina tiene un impacto creciente en los costes. Su efectoinmediato es aumentar la intensidad de prestacionesasistenciales. Incluso si los costes unitarios disminuyen, los costesagregados aumentan. El motivo es que a veces se aplican apacientes menos graves y otras para los más graves que no lorecibían. La dificultad intrínseca para entender el impacto de latecnología es evaluar su alcance en comparación a los otrosfactores que aumentan el coste. Es difícil separar el efecto de latecnología de los demás.

Una de las estimaciones realizadas sobre el impacto dela tecnología en los costes se saldó con un resultado claro, el40% del crecimiento en costes era atribuible a la tecnología2.La metodología utilizada es siempre fruto de debate, puestoque se estima como un residual después de separar el aumentopor motivos demográficos y de utilización. El estudio fue másallá y trató de investigar el impacto de determinadas tecnologías.Vieron como los costes podrían reducirse con un uso restringido,pero aumentarían con su difusión. A corto plazo la mayoría detecnologías aumentan el coste, aunque algunas pueden ahorrara largo plazo. La cuestión difícil en relación a la tecnología esque está disponible, y nos sitúa en una decisión controvertidade priorización que como sociedad no hemos podido resolvertodavía. La politización de las decisiones de acceso aprestaciones cuando hay cobertura obligatoria se salda casisiempre con la inclusión. Lo políticamente correcto así lo indica.Ello no significa que socialmente la salida sea la más eficiente,puesto que los mecanismos de los que nos dotamos para lavigilancia de la adopción y difusión de la tecnología sonlimitados. Y de esta forma se aplican innecesariamentetecnologías de alto coste que tienen repercusión importante enlos recursos limitados de los presupuestos públicos.

La tecnología aporta mayor valor a la salud, aunque losestudios que son capaces de mostrarlo son limitados. Cutler yMclellan3 mostraron hace unos años de forma ejemplar paracasos concretos como el cambio tecnológico en determinadas

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patologías supuso mejoras en la cantidad y calidad de vidaobservables. Para el caso español Ortún, Meneu y Peiró4

muestran datos y aproximaciones sobre el impacto de losservicios sanitarios sobre la salud indicando como para algunasenfermedades es mayor (cardiovascular) que en otras (cáncer).Algo que por otra parte es contrastable, en la medida que enenfermedades como el cáncer está acreditado que más allá delpapel de los servicios de salud, la actitud individual juega unpapel clave.

En cualquier caso la medida de los cambios en losresultados de salud en el tiempo necesita tener una medida dela calidad de las intervenciones médicas y de la contribuciónindividual. No disponemos todavía de aproximaciones completasque nos permitan llegar a conclusiones robustas. Hay ademásuna segunda parte a analizar. El aumento en la supervivencia ya una mejor atención a las enfermedades agudas puede haberproducido un ligero aumento en la discapacidad. El impactode la discapacidad y dependencia a largo plazo de laspoblaciones resulta un elemento adicional a incorporar alanálisis. Si bien en términos de capacidad funcional odiscapacidad grave la mayoría de estudios señalan la existenciade una reducción a largo plazo, no es menos cierto que ennuestro entorno inmediato carecemos de estudios al respecto5.

Necesitaremos convivir con el avance tecnológico y paraello el sector salud requerirá de criterios de adopción cada vezmás estrictos que demuestren su coste efectividad. Este papelno puede relegarse a los proveedores. Hay un punto inicialdonde los gobiernos tienen su responsabilidad en garantizar einformar del coste-efectividad de las prestaciones que decidenincluir en la cobertura obligatoria.

Es en el aspecto de la priorización en las prestacionesdonde hay un camino para recorrer, aunque las pautas no estándel todo escritas. Hay dos de obvias, no ofrecer prestacionesque no demuestren coste-efectividad, y conseguir mejoras enla adecuación de uso de las tecnologías, tanto por defecto comopor exceso. No puede relegarse estas tareas a órganos técnicos,

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hay decisiones regulatorias a tomar en el núcleo de la políticasanitaria.

La inadecuación en el uso de prestaciones preocupa cadavez más. Las implicaciones de las variaciones de la prácticamédica en los resultados son múltiples pero lo que debepreocupar más es cuando más atención puede dañar en lugarde curar. Fisher y colaboradores6 7 han concluido para el casonorteamericano que las diferencias regionales se explican porla práctica clínica en las regiones de mayor gasto, ni la calidadni el acceso se muestra distinto en regiones de mayor gasto.Esto les lleva a insistir en que más no siempre es mejor. Visto deotro modo sería la reinterpretación de la ley de rendimientosdecrecientes. La primera unidad de input aporta beneficiossustanciales, a partir de cierto punto añadir más inputs no aportabeneficio o incluso daña. La pregunta para este momento es enqué punto de la curva nos encontramos.

Algunos datos resultan preocupantes en relación a lainnovación farmacéutica. El primero de todos es que desde1990 en el ámbito farmacéutico mientras que el presupuestode investigación público norteamericano ha aumentado a másdel doble, las aparición de nuevas moléculas se ha mantenidoa 12 al año8. En estos años tan sólo un tercio de los nuevosmedicamentos era productos con nuevos principios activos, losdemás utilizaba principios ya existentes en productoscomercializados. La productividad marginal de la investigaciónfarmacéutica ha disminuido, al menos en lo que se refiere arecursos públicos. Otros dirán que precisamente en este períodoes donde más se ha avanzado en desarrollos genéticos quetodavía no han podido trasladarse a medicamentos. Sinembargo la duda continúa, en la medida que el crecimiento delos gastos de promoción de medicamentos superan losdedicados a investigación y desarrollo, lo que indicaría conclaridad cual es la opción tomada para la maximización debeneficios.

Una muestra adicional de que en algunos países estén yaprecisamente en la parte plana de la curva la ofrecen Baicker y

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Chandra9 para el caso de Estados Unidos. Su observación escontundente: en Medicare, aquellas zonas de mayor gastosanitario consiguen una menor calidad de la asistencia. Suhipótesis es que la utilización de tecnologías intensivas y costosasdesplaza la utilización de tecnologías coste-efectivas. Aquellaszonas con mayor número de médicos de familia ofrecen unaatención más coste efectiva de aquellas que tienen mayornúmero de especialistas que acaban ofreciendo menor calidad.

Hay pues evidencias que nos indican que el valor marginalconseguido en términos de resultados en salud por un mayorgasto o por un cambio en el comportamiento individual puedemejorar sensiblemente y ello nos sitúa directamente sobre elconcepto de eficiencia.

La referencia más diáfana al concepto de eficiencia nosla ofrece Alan Williams10 con el siguiente enunciado: “la decisióngeneral sobre si algo vale la pena, considerando argumentosde eficiencia, se basa en el cálculo aproximado de lasconsecuencias en el bienestar de la comunidad afectada. Hayque tener en cuenta el bienestar de todos los afectados por unadecisión, no la rentabilidad potencial para alguna de las partescon intereses”.

Admitiendo que este concepto de eficiencia supone elejercicio de priorización, Williams también nos indica que seríamás justo dar prioridad a aquellos que probablemente moriránde modo prematuro o sufrirán dolores o incapacidades crónicasdesde una edad temprana, a costa de aquellos que ya hantenido oportunidades justas. Su teoría de “fair innings” no dejade ser controvertida para algunos pero nos da pautas paraafrontar la realidad del momento y cada vez tiene mayor númerode adeptos. Williams insiste en que nos cuesta admitir que todoorden de prioridades supone una discriminación entredemandantes competidores. La aceptación de esta premisaconvierte la priorización en una tarea más compleja que nopuede dejarse a nivel genérico sino que necesita situarse en elámbito de la gestión del riesgo.

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La perspectiva convencional de reforma delos sistemas de salud

Resulta habitual que en muchos debates sobre la reformasanitaria se formalice la discusión sobre el papel del Estado ydel mercado. En realidad, las dificultades están siempre en losdetalles y el debate genérico no ayuda a concretar hasta dondepuede aportar cada uno de los mecanismos de coordinación.En España se ha establecido un consenso por el cual el accesoa los servicios sanitarios no debe guiarse por la disponibilidada pagar. Este consenso ha dado lugar a una coberturaobligatoria para todos los ciudadanos y una financiaciónmediante impuestos.

Sabemos que hay dos niveles distintos para una gestióneficiente de la atención sanitaria: la gestión de la cobertura y lagestión aseguradora. Mientras que a la gestión de la coberturano se le ha dado la importancia capital, a la gestión de laprovisión se han centrado múltiples reformas y experiencias.

Las tres vías genéricas para una mayor eficiencia en laprovisión han sido exploradas de alguna manera. Las tresopciones son: la propiedad, los incentivos y el profesionalismo.Por la vía de la propiedad hemos tenido en España experimentosnaturales. Desde el que ha existido históricamente en Catalunyadonde dos terceras partes de los hospitales no son públicos,hasta la iniciativa de financiación pública de infraestructurasllevada a cabo en Alzira. Por la vía de los incentivos han existidoexperiencias múltiples de contratos programa y concertaciónen los servicios de salud autonómicos y en el INSALUD. Tambiénha habido experiencias de flexibilización de las políticas derecursos humanos en entornos públicos, admitiendo el uso decontratación privada así como contratos de incentivos a directivosen el caso de Andalucía. Y finalmente bajo el epígrafe delprofesionalismo podemos incluir las estrategias de gestión clínicaque se han promocionado en el interior de las entidadessanitarias.

La evaluación del impacto global de todas estas vías de

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aproximación a una mayor eficiencia dista mucho todavía deestar disponible. Disponemos de análisis parciales, en el casode contratos programa o en el de contratos para directivos porejemplo. Pero una evaluación comparada de estas políticas noestá al alcance, en muchos casos porque también esespecialmente difícil aislar los factores que contribuyen a unresultado si no se ha diseñado el experimento pensando en unaevaluación posterior.

Hay una cuestión que ha centrado el debate político en laúltima década: el problema de las listas de espera. Las estrategiasllevadas a cabo para reducirlas han ido más dirigidas al aumentode la productividad de los centros que a la revisión de laadecuación de las indicaciones de tratamiento. Y para aumentarla productividad ha habido una estrategia interna, hacia lospropios centros públicos y otra hacia la contratación externa.En ambos casos la salida ha sido en incentivar el pago porproceso. Por supuesto los incentivos han dado su resultado enmenor lista de espera, aunque está por revisar si más atenciónsiempre es mejor y por consiguiente los resultados en salud.

La introducción de mayores incentivos mediante lacompetencia entre centros y médicos no ha sido promovidamás que ocasionalmente. En realidad en un entorno mayoritariode propiedad pública o de monopolios locales de atenciónresulta complejo insertar tal medida sin entender los riesgosque conlleva. Así pues solo ha habido declaraciones políticasgenéricas al respecto sin que de forma efectiva se introdujeranmedidas concretas de mayor competencia.

La revisión realizada por la OCDE11 sobre las políticas dereforma en países occidentales ha llegado a conclusionesglobales de interés. Así por ejemplo los desajustes entre ofertay demanda de profesionales condicionan el funcionamiento delos sistemas. La consecución de calidad puede conseguirsemediante una combinación de servicios adecuada. Susprescripciones requieren la atención a las condiciones y elentorno de cada país y por ello algunas resultan mas adecuadasque otras.

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Eficiencia y equidad en la compra de servicios

A nadie se le escapa que si separamos el problema decobertura del riesgo del de la provisión se requiera una precisiónmayor. Hablaremos de eficiencia en términos de salud, o comoconseguir un mayor nivel de salud con los recursos disponiblesy los recursos son múltiples, no nos referimos sólo a asistenciasanitaria. Una sociedad que mejora la esperanza de vida activa,que atenúa la carga de enfermedad y discapacidad, estámejorando en la eficiencia12. Una sociedad que no es capaz deque esta esperanza de vida activa media, signifique al mismotiempo una reducción en la variación respecto a la media,implica una despreocupación por la equidad. Nos preocuparála equidad en la medida que las desigualdades en salud seanevitables y pudiendo asignar recursos a aquellos que más sepuedan beneficiar, éstos se comprometan individualmente y alargo plazo para conseguir un mayor nivel de salud.

Visto así, los ciudadanos somos individualmente“compradores de salud” -o sea, compradores de nuestra propiasalud- con la singularidad que también somos “proveedores desalud”, en la medida que el autocuidado y el compromisoindividual ejercen un input positivo en el nivel de salud queconseguimos. Al mismo tiempo como ciudadanos delegamostambién en la sociedad para que compre colectivamente salud.Esto significa que la sociedad sea capaz de organizar la ofertade servicios y canalizar la demanda hacia aquellos serviciosmás coste-efectivos. Esta compra colectiva de servicios es unacaracterística innecesaria en la mayoría de mercados. Lajustificación de su existencia está en la información incompletay asimétrica propia de la asistencia sanitaria al lado de unarealidad aseguradora13. La compra individual a ciegas deasistencia sanitaria puede redundar en exceso e inadecuación,o incluso en iatrogenia. Esto significa que el potencial deineficiencia en la asistencia sanitaria es elevado y que de algúnmodo las sociedades han de contribuir a atenuar los conflictospotenciales de interés que se producen entre aquellos quedesean maximizar su renta y los que desean maximizar la salud14.

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Las dificultades informativas y las nuevas tecnologías no hacensino acelerar la magnitud de tal conflicto que se convierte eninmanejable para el ciudadano individual. La sociedadorganizada es la que puede ofrecer señales sobre la adecuacióny la efectividad de los tratamientos y así atenuarlo.

La sociedad organizada supone una sociedad que reflejevalores y preferencias de todos los que la componen. Y por ellolos valores de la transparencia en el proceso de toma dedecisiones sociales adquiere una relevancia todavía mayor. Sien el caso que la sociedad organizada acabara reflejando losintereses de una minoría que se corresponde con buscadoresde rentas, la compra colectiva de servicios a la que aludimosdejaría de comprar “salud” para la población, para satisfacerlos intereses de los “proveedores” únicamente. De este modo,la compra colectiva lejos de resolver el problema de asimetríade información habría acabado satisfaciendo los intereses dela parte que mayor información tiene.

La contradicción entre eficiencia y equidad en salud, mayornivel de salud y menor desigualdad en salud, no se resuelveúnicamente a nivel social, hay un componente individual. Lacuestión compleja es como establecer un lazo de unión entre elcompromiso individual y la respuesta colectiva a las necesidadesindividuales. En términos de incentivos, una elevada generosidaden el acceso a las prestaciones no hará sino aumentar suconsumo y al mismo tiempo disuadir del autocuidado. Unaelevada generosidad de este tipo nos indicará precisamenteque la función de compra colectiva no se está llevando a cabo,en la medida que no se discrimina según capacidad demaximizar los beneficios del tratamiento. Por otra parte lasrestricciones al acceso pueden precisamente disminuir elpotencial de beneficio a los que más lo necesitan. La compracolectiva de servicios trata de dirimir estas contradicciones ybusca el equilibrio entre eficiencia y equidad al nivel de laspoblaciones concretas y de los problemas de salud concretos.Pero no cabe pensar que la compra de servicios por si mismapueda resolver estas contradicciones. Es tan solo un instrumento

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que debe acompañarse de la necesaria transparencia pública yresponsabilidad en la gestión. Sobre estas cuestiones enparticular queda un largo camino por recorrer en las sociedadesoccidentales.

Eficiencia en la cobertura del riesgo

Los costes directos de la asistencia sanitaria imponen unarestricción al acceso ante la existencia de necesidad de atención,en especial para las enfermedades de alto coste. En la medidaque desconocemos el día que enfermaremos y el coste que nossupondrá, no podemos confiar en el ahorro como solución alproblema del acceso. La salida eficiente a la cobertura del riesgode enfermar es el seguro. Es un mecanismo eficiente en lamedida que el pool de riesgos permite que los “buenos” riesgosasuman los “malos”. Pero el seguro deja de ser la solución anivel social cuando se limita el alcance de la compensaciónentre riesgos, esto sucede cuando se seleccionan pacientes oprestaciones, o cuando una parte de los ciudadanos no disponende cobertura. Por este motivo la existencia de un seguroobligatorio resulta en una mejora para el conjunto de lasociedad.

La obligatoriedad de cobertura no implica necesariamentefinanciación pública, cada sociedad de acorde con sus valorespuede adoptar fórmulas distintas. En este sentido en los paísesoccidentales coexisten seguros obligatorios con financiacióntotalmente pública o una combinación de ambas. Y más alláde las coberturas obligatorias aparecen las coberturas de segurovoluntarias. Un aspecto al que la OCDE ha prestado atenciónrecientemente15.

El sistema nacional de salud español se caracteriza poruna cobertura obligatoria y financiación pública medianteimpuestos. No hay mejoras de eficiencia pensables por la víade la cobertura del riesgo a nivel general, otro aspecto distintosería el problema de la descentralización. Por otra parte el nivelde equidad en la financiación está relacionado con el nivel de

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progresividad existente en la fiscalidad. En este sentido, unarevisión al respecto sería necesaria. El impacto del turismosanitario así como de la inmigración obligarían a replantear laexistencia de mecanismos recaudatorios acordes con los serviciosrecibidos en la medida que no están incluidos en el pool deriesgo obligatorio.

Las posibilidades de complementariedad de segurosprivados en el marco del seguro obligatorio son limitadas. Losmodelos más diáfanos son aquellos que permiten la salida dedeterminados colectivos (opt-out) en base a nivel de renta. Estaconsideración cada vez más es fruto de discusión política enaquellos países donde está vigente como Holanda y Alemania.No hay países que consideren estas opciones comopolíticamente viables. El “opt-out” como modelo no tieneacogida posible en el marco de las sociedades occidentales. Lacomplementariedad aseguradora por la vía de fijar prestacionesexcluidas de la cobertura obligatoria tiene asimismo suslimitaciones. En realidad la exclusión de prestaciones yaexistentes se convierte en motivo de controversia política decompleja solución. Y aplicarlo a las prestaciones no incluidasacaba convirtiéndose en algo muy residual y de interés limitado.

Las dificultades en la eficiencia no se sitúan en lo relativoa la cobertura del riesgo sino en la gestión del mismo. Y cuandose habla de gestión del riesgo estamos en paralelo refiriéndonosa lo que habitualmente se conoce como compra colectiva deservicios. Por gestión del riesgo entendemos las prácticasdirigidas a conseguir el mayor valor de la combinación deprestaciones recibidas. A diferencia de otros riesgos donde sureparación implica la participación de un único proveedor, enla asistencia sanitaria conviene coordinar las prestaciones conel objetivo de conseguir los resultados esperados. Esprecisamente este esfuerzo de coordinación e incentivosadecuados al que denominamos gestión del riesgo, y que secorresponde con lo que habitualmente se llama compra colectivade servicios.

La compra de servicios implica llevar a cabo actividades

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como seleccionar proveedores, definir y establecer contratos ysistemas de pago a los proveedores, diseñar y aplicarinstrumentos de revisión de la utilización y calidad y desarrollarel case management, la gestión de los casos cuya morbilidades elevada o su coste representa la mayor parte.

La realización de estas actividades de gestión del riesgorequieren de una determinada descentralización, un ámbitopoblacional que sea adecuado. Es precisamente en este ámbitode la gestión del riesgo, o de la compra colectiva en el que sepuede encontrar opciones de mejora de la eficiencia. Lasorganizaciones capaces de llevar a cabo estas tareas requierende un “know-how” y pueden ser públicas o privadas. Encualquier caso la delegación de la gestión del riesgo en distintasentidades en un ámbito poblacional y no solo en una dependede la densidad demográfica. Hay posibilidades de introducirdistintas organizaciones si la densidad es elevada. Ello permitiríala competencia entre entidades públicas y privadas para unapoblación que tiene una misma cobertura pública obligatoria.

La existencia de diversidad de propiedad en la gestión delriesgo, en la medida que da lugar a una intensidad de incentivosdiferencial, requiere de una vigilancia por organismos reguladores.El conocido trade-off entre eficiencia y selección de riesgos resultade aplicación en este ámbito16.

Encomendar la gestión del riesgo a una organización vaacompañado de un contrato que compensa en función de lapoblación cubierta. En la medida que hay diversidad de riesgosen las poblaciones conviene establecer algún tipo de ajuste enla prima17. La literatura existente sobre ajuste de riesgos es ampliay no corresponde aquí entrar en el detalle de esta cuestión. Sinembargo, lo relevante a señalar es que la selección de riesgos,en la forma de selección de pacientes es un tema clave enentornos donde no hay obligatoriedad de cobertura. Cuandohay obligatoriedad de cobertura, aparece un potencial mayorpara la selección de prestaciones puesto que todos los usuariosrequieren estar cubiertos y hay mecanismos posibles de exigenciade esta cobertura por parte del financiador último.

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La competencia entre organizaciones gestoras de riesgoo compradoras tiene sus similitudes con la actividad quedesarrollan las organizaciones sanitarias integradas. Estasentidades son un conjunto de proveedores de salud coordinadospara atender a una población18. La redefinición de la toma dedecisión en los proveedores resulta crucial para que se genereuna actitud de cooperación entre los distintos nivelesasistenciales.

Tanto las organizaciones gestoras de riesgo como lasorganizaciones sanitarias integradas representan dos caminoshacia una mejora en la eficiente en la gestión de la cobertura yen la coordinación de la asistencia. La fragmentación del sistemade salud viene apoyada en muchas ocasiones por la evoluciónde la tecnología. Estas entidades son las que tienden a atenuarlos conflictos que surgen fruto de la parcelación de lainformación y de los incentivos individuales de cada proveedora maximizar su renta. Ahora bien, ninguna de estasorganizaciones puede conseguir estos objetivos de coordinaciónsin sistemas de información altamente cualificados. El motivoes que en la actividad de estas entidades, sin la gestión de lainformación individualizada de prestaciones y costes no esposible realizar la gestión de compra y la coordinación previstaentre proveedores.

Al lado de sistemas de información estas entidadesrequieren de la introducción de los incentivos adecuados entrelos proveedores. Los sistemas de pago a los proveedores siguenvigentes. En el caso de las organizaciones sanitarias integradas,no por retribuir capitativamente a la organización ya no esnecesario bajar a nivel de proveedor. Los contratos son elelemento de relación que permite especificar objetivos ycompensación, sin este instrumento priman las relacionesinformales y la falta de transparencia y responsabilidad en lagestión.

En el ámbito de la gestión del riesgo hay oportunidadesde mejora de la eficiencia para superar de esta forma lainterminable discusión sobre la coordinación entre niveles

Pere Ibern Regás

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asistenciales. El establecimiento de unos objetivos de saludpuede realizarse cuando están disponibles organizaciones quegestionan el riesgo en su conjunto. No será posible en cambiosi tenemos un sistema de salud orientado hacia proveedores,puesto que la contribución de cada uno es distinta y a vecesenfrentada.

Eficiencia en la gestión de la prestación

En la empresa privada convencional en un mercadocualquiera existen mecanismos que disciplinan elcomportamiento de los actores. En especial, tres mercadosdisciplinan la toma de decisiones y las acciones de los directivosmercado de bienes y servicios, mercado de trabajo, mercadode capitales. Por el primer mercado, si los directivos no soncapaces de situar en el mercado el producto correcto al preciocorrecto, difícilmente tendrán demanda. Por el segundo, elmercado de trabajo de directivos tiene memoria, no se tomarandecisiones o acciones que dañen la reputación de los directivospara obtener un trabajo posterior. Por el tercero, los accionistasejercen un control último sobre la gestión, cualquier desviaciónde la maximización del beneficio esperada da lugar a recambioen la dirección o fusiones y adquisiciones.

Estos tres mercados no están presentes habitualmente enla asistencia sanitaria. El mercado de bienes y servicios no operacomo competitivo, así como el mercado de trabajo dedirectivos.Y el mercado de capitales no tiene ningún papel, dadoque la mayoría de capital es público o no lucrativo.

Así pues necesitaríamos buscar mecanismo alternativospara la búsqueda de eficiencia. El hecho de que la quiebra nose considere como opción posible limita asimismo las amenazasestratégicas. Y si a esto le sumamos la politización en elnombramiento de los directivos, aún esto refleja mayoresdificultades.

La existencia de contratos y su evaluación es el mecanismoque más puede ayudar a fijar los objetivos esperados por el

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financiador. Esta estrategia que se concreta en la definición desistemas de pago e incentivos tiene un papel que en parte estápendiente de desarrollar. El establecimiento de un contrato tieneque permitir que éste pueda ejercer un impacto en elcomportamiento hacia niveles inferiores. Y hasta ahora lamayoría de contratos no han impactado decisivamente en lagestión clínica de los facultativos.

La siguiente estrategia a desarrollar es convertir en máscompetitivo en el mercado de trabajo para directivos yfacultativos. Dejar claras las señales sobre nivel de renta,esfuerzo, y desarrolllo de carrera serían los requisitos mínimos.

Y finalmente se requiere establecer mecanismos degobierno transparentes, despolitizados, que busquen las mejorasde gestión y resultados hacia la comunidad. En este sentido hahabido algunas experiencias de órganos de gobierno que hanpermitido observar que la función de supervisión llevada a cabocon mayor profesionalidad permite una mejora mutua.

En la medida que reconocemos que el 5% de la poblaciónes la consumidora del 55% del gasto sanitario, las estrategiaspasan necesariamente por mejorar la eficiencia en la provisiónde servicios a este número limitado de ciudadanos. Por ello lasaproximaciones tipo “case management” conjuntas con el gestorde cobertura o comprador permitirían un cambio sustancial enel coste-efectividad de las prácticas dirigidas a esta población.

Comentarios finales

En el presente artículo se ha enfatizado que la consecuciónde mejoras en la eficiencia en un sistema de salud estánrelacionados con el desarrollo de roles que no están presentesen la actualidad. En concreto hay dos ámbitos distintos: gestióndel riesgo y gestión de la provisión. La figura 1 resume las nuevasrelaciones que se establecerían según este esquema que a lavez introduce competencia y elección de forma regulada en unesquema de seguro obligatorio único. Al Estado lecorrespondería el liderazgo en las políticas de salud pública,

Pere Ibern Regás

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en promoción de hábitos de vida saludable, y en la regulacióny promoción de la competencia en el mercado de inputs. LasComunidades autónomas actuarían como gestoras públicas dela cobertura del riesgo a la vez que otras organizaciones podríanasimismo ejercer esta función por delegación en zonasdensamente pobladas donde se establecería competencia. Losproveedores de servicios se transformarían paulatinamente enorganizaciones sanitarias integradas que establecen el contratocon la entidad gestora del riesgo.

Este esquema se corresponde con desarrollos semejantes19

sin embargo las particularidades que ofrece un seguroobligatorio y universal permite su aplicación evitando el sesgode la disponibilidad a pagar como criterio que organiza lacobertura aseguradora. La preocupación por la equidad en lafinanciación queda satisfecha. Y en cualquier caso la equidaden la provisión requiere de vigilancia por los organismosreguladores.

Ciudadanos Aseguradoras Públicas y privadas

Estado Prima ajustada por

riesgo

Pacientes Empresas proveedoras públicas y privadas

Copago Contrato

Impuestos

FFFFFigura 1igura 1igura 1igura 1igura 1.Flujos económicos entre distintos actores en un sistema reformado

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RRRRReferenciaseferenciaseferenciaseferenciaseferencias1 WHO. Commission on Macroeconomics and Health. Macroeconomics and health:Investing in health for economic development. Geneva, 2001.2 Mohr PE, Mueller C, Neumann P, Franco S, Milet M, Silver L, Wilensky G. TheImpact of Medical Technology on Future Health Care Costs. Final Report. February28, 2001.3 Cutler, D. McClellan, M. Is technological change in medicine worth it? HealthAffairs 2001; 20:10-29.4 Ortun , Vicente, Meneu, Ricard and Peiro, Salvador, «The Impact of Health Serviceson Health» (May 2004). Universitat Pompeu Fabra Economics and Business WorkingPaper No. 752.5 Jacobzone, S. The interplay of health policy, incentives and regulations in thetreatment of ageing-related diseases. OECD Technical Report. Paris, 1999.6 Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL, Pinder L. The implicationsof regional variations in Medicare spending. Part 1: The content, quality, andaccessibility of care. Annals of Internal Medicine 2003 February 18;138(4):273-287.7 Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL, Pinder L. The implicationsof regional variations in Medicare spending. Part 2: Health outcomes and satisfactionwith care. Annals of Internal Medicine 2003 February 18; 138(4): 288-298.8 NIHCM. Chaning patterns of pharmaceutical innovation. Washington, 2002.9 Baicker, K, Chandra, A. Medicare Spending, The physician workforce, andbeneficiaries’ quality of care. Healh Affairs. Web Exclusive, April 2004.10 Williams, A. La economía de la salud como labor humanitaria. Humanitas 2003;1: 266-270.11 OECD. Towards high performing health systems. Paris, 2004.12 Kindig, D. Purchasing population health: paying for results. University of MichiganPress. Michigan, 1997.13 Evans RG. Public health insurance: the collective purchase of individual care.Health Policy 1987; 7: 115-134.14 Evans RG. “Tension, Compression, and Shear: Directions, Stresses, and Outcomesof Health Care Cost Control”. Journal of Health Politics, Policy and Law. Spring1990. 15: 101-128.15 Colombo, F. Tapay, N. Private Health Insurance in OECD Countries: The Benefitsand Costs for individuals and Health Systems. OCDE Health Working Papers 15.Paris, 2004.16 Newhouse, J. Reimbursing Health Plans and Health Providers: Efficiency in Productionversus Selection. Journal of Eocnomic Literature 1996; 34: 1236-1263.17 Van de Ven, W.P.M.M. and R.P. Ellis. 2000. Risk Adjustment in competitive healthplan markets, in A.J. Culyer and J.P. Newhouse, (ed.) Handbook in Health Economics,North Holland.18 Shortell, S. M., Gillies, R. R. & Anderson, D. A. (2000). Remaking health care inAmerica (2nd ed.). San Francisco: Jossey-Bass.19 Enthoven, A. Market forces and efficient health care systems. Health Affairs 2004;23: 25-27.

Pere Ibern Regás

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APERTURA

Impedimentos prácticos en elImpedimentos prácticos en elImpedimentos prácticos en elImpedimentos prácticos en elImpedimentos prácticos en elestablecimiento de prioridades en elestablecimiento de prioridades en elestablecimiento de prioridades en elestablecimiento de prioridades en elestablecimiento de prioridades en elSistema Nacional de SaludSistema Nacional de SaludSistema Nacional de SaludSistema Nacional de SaludSistema Nacional de Salud11111

Juan del Llano Señarís

Resulta siempre deseable que los recursos empleados porun sistema sanitario se asignen racionalmente, sea cual sea elnivel de gasto. Para cualquier actividad, máxime si se trata delsector público, debe buscarse una asignación óptima de losrecursos.

En los países desarrollados, el rápido crecimiento del gastopúblico en sanidad agudiza la necesidad de establecerprioridades. El desequilibrio entre los recursos disponibles y lascrecientes necesidades y demandas sanitarias de la poblaciónse suele atribuir a factores demográficos, sociológicos ytecnológicos.

El proceso de establecimiento de prioridades se beneficiade los continuos avances en el campo de la evaluacióneconómica. También se ha entendido la necesidad de considerarlos valores y preferencias de todos los agentes implicados.

Sin embargo, en la práctica, el establecimiento deprioridades tiene lugar en un contexto donde existen numerosasrestricciones políticas, institucionales y ambientales.

La literatura científica muestra continuos avances y debatesacerca de la evaluación económica de tecnologías sanitarias.Como se demostró en la experiencia pionera del estado deOregón, un proceso de priorización no puede centrarseúnicamente en la evaluación de las prestaciones incluidas en elsistema sanitario público, ya que hay que considerar otrosvalores, como la equidad, la necesidad, la regla del rescate,…

Sin embargo, en la literatura apenas se encuentran estudiosreferidos a las dificultades encontradas al implementar unasolución técnica obtenida tras un debate entre los distintos

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agentes implicados en un proceso de priorización.

Podemos distinguir tres tipos de barreras:

1. Proceso político de toma de decisiones.1. Proceso político de toma de decisiones.1. Proceso político de toma de decisiones.1. Proceso político de toma de decisiones.1. Proceso político de toma de decisiones.

2. Costes de transición y e2. Costes de transición y e2. Costes de transición y e2. Costes de transición y e2. Costes de transición y externalidades.xternalidades.xternalidades.xternalidades.xternalidades.

3. Modelos de financiación de los sistemas3. Modelos de financiación de los sistemas3. Modelos de financiación de los sistemas3. Modelos de financiación de los sistemas3. Modelos de financiación de los sistemassanitarios.sanitarios.sanitarios.sanitarios.sanitarios.

Por ello, recurriremos a los modelos y teorías propuestosdesde la Economía Política (1), la Teoría Económica (2) y laEconomía de la Salud (3).

1. Proceso político y toma de decisiones

El supuesto tradicional de la teoría económica es que eldecisor busca la maximización de la eficiencia y/o equidad,sujeta a ciertas restricciones.

Distintos modelos de economía política han tratado deexplicar por qué la toma de decisiones no genera mejorasóptimas de Pareto (fallo de gobierno o government failure). Unelemento común a todos ellos es el supuesto de que los políticosno son benevolentes maximizadores del bienestar social, sinoque también persiguen intereses personales.

Las empresas buscan maximizar sus beneficios, losconsumidores optimizan su utilidad, y los políticos persiguen elmayor apoyo (político) posible. Intereses personales no se refiereexactamente a corrupción o tráfico de influencias.

Existen varias teorías para el estudio de los efectos delproceso de toma de decisiones en las medidas gubernamentales:

• VVVVVotante centralotante centralotante centralotante centralotante central• Grupos de interés• Grupos de interés• Grupos de interés• Grupos de interés• Grupos de interés• Burocracia• Burocracia• Burocracia• Burocracia• Burocracia• Búsqueda de rentas• Búsqueda de rentas• Búsqueda de rentas• Búsqueda de rentas• Búsqueda de rentas• Causas del • Causas del • Causas del • Causas del • Causas del government failuregovernment failuregovernment failuregovernment failuregovernment failure

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VVVVVotante central:otante central:otante central:otante central:otante central:

En un sistema bipartidista, cada candidato puede ganarvotos al acercar sus propuestas a las del otro partido.

Explica la resistencia de los gobiernos a satisfacer ciertasdemandas de grupos de pacientes, que parecen razonablessegún los criterios de eficiencia o equidad.

Por ejemplo, el hecho de que toda la población reconozcala importancia de los servicios de emergencia o de maternidadhace que éstos sean financiados, mientras que sólo una minoríareclama la atención a ciertas enfermedades crónicas (trastornosmentales, SIDA). Acerca de las decisiones de cada ComunidadAutónoma, resalta el aumento de los empadronados en la Costadel Sol para obtener un cambio de sexo financiado por laconsejería andaluza.

Esta teoría fue propuesta para el caso estadounidense,donde sólo existen dos partidos. Parte de una representaciónlineal de los votantes, donde la distancia a cada extremo muestrala propensión a votar al partido en él representado (izquierda:demócrata, derecha: republicano). De este modo, los partidospueden ganar votos en el tramo central si moderan suspropuestas. En el límite, el modelo predice que ambos partidosse situarán en el centro político.

Resulta curioso que este modelo pensado para EEUU tieneun gran poder predictivo para España, donde tanto PSOE comoPP reclaman ser el “verdadero centro”.

Grupos de interés Grupos de interés Grupos de interés Grupos de interés Grupos de interés (lobbies)(lobbies)(lobbies)(lobbies)(lobbies):::::

Existen organizaciones que disponen de mayor informaciónque la población acerca de aquellos temas que más les afectan,lo que les permite negociar con el gobierno medidas que lesserán más favorables que al interés general.

Pueden actuar como grupos de interés las compañíasfarmacéuticas, las organizaciones supranacionales o losprofesionales sanitarios.

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Los grupos de interés pueden tomar distintas formas:

- Los medios de comunicaciónmedios de comunicaciónmedios de comunicaciónmedios de comunicaciónmedios de comunicación pueden jugar un importantepapel al garantizar apoyo a las medidas gubernamentales.

- Los profesionales médicosprofesionales médicosprofesionales médicosprofesionales médicosprofesionales médicos son un lobby fundamentalen los sistemas sanitarios de muchos países, y suparticipación en los procesos de priorización evita queestas medidas no lleguen a implantarse.

- Las compañías farmacéuticascompañías farmacéuticascompañías farmacéuticascompañías farmacéuticascompañías farmacéuticas actúan como lobby sobretodo en lospaíses subdesarrollados.

Burocracia:Burocracia:Burocracia:Burocracia:Burocracia:

Tanto el poder como la remuneración de los burócratasdepende de la magnitud del presupuesto que controlan. La faltade control sobre el crecimiento de las agencias gubernamentalesprovoca un excesivo crecimiento del sector público y, por tanto,ineficiencias.

La información a disposición de los burócratas les permiteimplementar aquellas políticas que maximizan su poder ydesechar aquellas que afectan a presupuestos ajenos a suinfluencia.

Esta teoría examina la estructura de incentivos de losburócratas del mismo modo que el análisis a microeconómicoestudia los intereses de los individuos que trabajan en unaempresa. Determina que, al contrario que en los mercados, losburócratas no tienen incentivos para producir lo que los pacientesdemandan, ya que también obtienen poder y remuneración enfunción de la parte del presupuesto total que controlan.

Búsqueda de rentas:Búsqueda de rentas:Búsqueda de rentas:Búsqueda de rentas:Búsqueda de rentas:

La existencia de competencia imperfecta en los mercadosgenera excedentes de los que intentará apropiarse cualquiergrupo.

Asimismo, cualquier proyecto gubernamental da lugar aposibles transferencias de renta, cuya búsqueda supone unamerma de los beneficios potenciales de la medida.


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En la mayoría de los países, los sistemas sanitarios son elresultado de una compleja mezcla de instituciones, regulaciones,convenciones y hechos históricos. Estas características dan lugara lo que se ha denominado rent-seeking (el proceso por el cuallos proveedores compiten para apropiarse de los excedentesdel productor debidos a la existencia de mercados concompetencia imperfecta).

Causas del Causas del Causas del Causas del Causas del Government FailureGovernment FailureGovernment FailureGovernment FailureGovernment Failure:::::

Stiglitz propone cuatro explicaciones para la existencia demedidas que no generan mejoras de Pareto:

Incapacidad para asumir compromisos a largo plazo

Coaliciones y negociaciones

Competencia destructiva: en aquellos mercados dondeexiste competencia imperfecta, las empresas puedencompetir no sólo produciendo mejores bienes y serviciosa menor coste, sino también provocando un aumento enlos costes de la(s) empresa(s) rival(es).

Incertidumbre: la relativa a las consecuencias de unapolítica puede hacer que los decisores no lleguen aimplantar medidas que hubieran generado mejoras en elbienestar social.

2. Costes de transición y externalidades

Además del proceso de toma de decisiones, existen otrosfactores que influyen en la implementación de las políticas:

• PPPPPresupuestación incremental y resupuestación incremental y resupuestación incremental y resupuestación incremental y resupuestación incremental y satisficingsatisficingsatisficingsatisficingsatisficing

• Externalidades• Externalidades• Externalidades• Externalidades• Externalidades

• Distintos niveles de gobierno• Distintos niveles de gobierno• Distintos niveles de gobierno• Distintos niveles de gobierno• Distintos niveles de gobierno

• P• P• P• P• Propuestas para la inclusión de las restricciones y costesropuestas para la inclusión de las restricciones y costesropuestas para la inclusión de las restricciones y costesropuestas para la inclusión de las restricciones y costesropuestas para la inclusión de las restricciones y costesde transiciónde transiciónde transiciónde transiciónde transición

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Presupuetación incremental y satisficing:

Dado que las reformas graduales generan menores costesa corto plazo, el presupuesto se suele establecer a partir decambios porcentuales sobre el del año anterior. Lindblom acuñael término muddling through.

Simon considera que el proceso político pretende satisfacermás que optimizar. En lugar de maximizar el beneficio a partirde una serie de medidas sanitarias, el político busca alcanzarun cierto nivel mínimo de bienestar social.

Esta visión incremental entra en conflicto con laracionalidad asumida por el análisis coste-efectividad (ACE).Para un gobierno, puede ser inviable o ineficiente reformar porcompleto el sistema sanitario público, como requiere el procesotradicional de establecimiento de prioridades. En la práctica, lacapacidad de un proveedor para ajustarse a la inclusión de unnuevo paquete de prestaciones es relativamente lenta. Unsupuesto más realista es que el gobierno debería ir reemplazandoprogresivamente los programas ineficientes por otros másbeneficiosos para el bienestar social.

Externalidades:

El análisis coste-efectividad no tiene en cuenta la existenciade externalidades, algunas de magnitud considerable, comolas vacunas.

También existen otros beneficios del sistema sanitario sobreel bienestar individual, si bien los políticos se muestranespecialmente sensibles a la satisfacción por la atención recibida/percibida y los tiempos de espera.

Distintos niveles de gobierno:

El traspaso de competencias a las autoridades regionalesy/o locales con el ánimo de dotarlas de mayor autonomía, puedegenerar conflictos entre las prioridades a nivel estatal y regional/local.

La literatura sobre el federalismo fiscal propone laconcesión de subvenciones (condicionales o por un porcentaje


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APERTURA

del gasto) para lograr una convergencia entre las políticas deambas administraciones.

Un análisis coste-efectividad también debe recoger los costesde los incentivos empleados para corregir el comportamiento demédicos y pacientes.

Propuestas para la inclusión de las restriccionesy costes de transición:

Program Budgeting and Marginal Analysis (PBMA)

Análisis de robustez

Análisis de opciones reales

Análisis multiatributo

PPPPPresupuestación por programas y análisis marginalresupuestación por programas y análisis marginalresupuestación por programas y análisis marginalresupuestación por programas y análisis marginalresupuestación por programas y análisis marginal:

Es un intento de racionalizar el establecimiento deprioridades mediante presupuestación incremental. Se basa enlas respuestas dadas a las siguientes preguntas acerca del usode los recursos:

• ¿De qué recursos se dispone?

• ¿De qué modo se emplean actualmente esos recursos?

• ¿Qué programas requieren más recursos y cuál sería suefectividad?

• ¿Podría mantenerse el nivel de efectividad de algún áreade atención sanitaria con menos recursos?

• A pesar de ser efectivas, ¿deberían ciertas áreas verreducidas sus dotaciones de recursos por la existencia deprogramas más coste-efectivos?

Análisis de robustez:Análisis de robustez:Análisis de robustez:Análisis de robustez:Análisis de robustez:

Permite incorporar los costes de transición en el procesode toma de decisiones. El ACE tradicional considera que eldecisor es neutral al riesgo, cuando en la realidad muestranuna considerable aversión al riesgo. Dado que deshacer unadecisión errónea lleva asociados ingentes costes tanto políticos

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como en términos de recursos, para los decisores sería preferibleadoptar decisiones robustas en lugar de óptimas. Estaherramienta proporciona un enfoque para aquellas situacionesdonde la incertidumbre es elevada y las decisiones pueden odeben ser tomadas secuencialmente.

La robustez de cada decisión es el número de opcionesaceptables en el horizonte de planificación con las que escompatible, expresado como un cociente sobre el número totalde opciones aceptables en dicho horizonte de planificación.Puede tomar dos formas: la decisión es buena, sino óptima,para un cierto rango de escenarios; o debe ser retirada si lanueva información indica que se requiere un cambio deestrategia. En otras palabras, es flexible.

Análisis de opciones reales:Análisis de opciones reales:Análisis de opciones reales:Análisis de opciones reales:Análisis de opciones reales:

Este enfoque es útil cuando existe incertidumbre acercade los costes y beneficios futuros de un programa, su abandonosería costoso, y existe la posibilidad de retrasar la decisión. Bajoestos supuestos, la decisión acerca de la inclusión del nuevoprograma es análoga a una opción de compra financiera (call).Requiere un ratio coste-efectividad mayor que el calculado segúnel ACE tradicional para la inclusión del programa, y menor queesta medida para abandonarlo. Estos resultados se justificanpor la existencia de costes hundidos (sunk costs) tanto en términospolíticos como de recursos. De este modo, se entiende que losdecisores se muestren reticentes a introducir reformas radicalesy exijan una elevada tasa de retorno de las tecnologías enpresencia de incertidumbre, elevados costes hundidos y la opciónde retrasar la decisión.

Análisis multiatributo:Análisis multiatributo:Análisis multiatributo:Análisis multiatributo:Análisis multiatributo:

Se considera una alternativa a los ACE y ACB cuandoexisten distintos tipos de beneficios (atributos) de una medida.Se basa en establecer un trade off entre ellos.


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APERTURA

3. Modelos de financiación de los sistemassanitarios

En principio, las pautas para el establecimiento deprioridades dada una restricción presupuestaria deberían serindependientes del sistema de financiación. Sin embargo, en lapráctica, existen interacciones entre el sistema sanitario y suesquema de financiación, que deben considerarse en el ejerciciode priorización dadas sus importantes consecuencias sobre elcomportamiento de profesionales y pacientes.

Distinguiremos cuatro modelos de financiación sanitaria:

• Seguro colectivoSeguro colectivoSeguro colectivoSeguro colectivoSeguro colectivo• Seguro privado• Seguro privado• Seguro privado• Seguro privado• Seguro privado• Seguro complementario• Seguro complementario• Seguro complementario• Seguro complementario• Seguro complementario• Copagos• Copagos• Copagos• Copagos• Copagos

Seguro colectivo:

Es el supuesto habitual en la literatura sobre el establecimientode prioridades. Bajo este esquema, los pagos (a través deimpuestos, seguridad social o seguros a cargo de la empresa)son independientes de la atención recibida.

Seguro privado:

Fórmula bajo la cual empresas aseguradoras ofrecencobertura sanitaria total o parcial a cambio de una cuota quevaría según el riesgo estimado por la compañía para cada individuo.Cualquier incentivo a su contratación supone una pérdida deingresos para el sistema colectivo.

Si buena parte de la población optara por el seguroprivado, podría entrarse en una espiral de pérdida de recursosque obligara a restringir las prestaciones del seguro colectivo.Si además aumentara la prima de éste por encima de la delseguro privado, se llegaría a la quiebra del sistema sanitariopúblico. Para evitar esta situación, el gobierno podría sesgarlas prestaciones del sistema colectivo para atraer a las rentasmás altas.

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APERTURA

Seguro complementario:

Los individuos pueden elegir una cobertura más amplia quela incluida en el paquete básico de prestaciones, a cambio deunos pagos basados en una estimación de su calificación de riesgo.

Esta opción permite al gobierno sesgar las prestacionesdel seguro colectivo para incluir:

Intervenciones demandadas por aquellos que no puedenpagar el seguro complementario.

Intervenciones cuya exclusión podría dar lugar aelevados pagos.

Condiciones no incluidas en el seguro complementario.

Copagos:

Tienen la doble función de moderar la demanda y financiarparcialmente el sistema sanitario.

Son más apropiados para intervenciones de bajo coste,de modo que aquellas más gravosas se incluyan en el paquetebásico.

Cuando los recursos son limitados, el libre acceso debeemplearse para aquellas condiciones improbables pero quesupondrían un gran desembolso para el paciente.

Conclusiones

El establecimiento de prioridades requiere unos supuestosmás realistas que los habitualmente empleados por los enfoqueseconómicos tradicionales: consideración del proceso políticode toma de decisiones, contabilización de las externalidades ycostes de transición, así como la inclusión de la relación entreel sistema de financiación y la priorización.

No existe una única solución óptima para elestablecimiento de prioridades, ya que en cada proceso debentenerse en cuenta las circunstancias y restricciones locales.


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APERTURA

1 Elaborado a partir del libro: ¿Todo para todos y gratis?: el establecimiento deprioridades en el sistema nacional de salud español. J. del Llano, C. Polanco y S.García. Ergón, Madrid 2004.

En el caso del SNSE, los mayores obstáculos son ladeficiente planificación a largo plazo, el reciente proceso dedescentralización y la ausencia de una cultura de rendición decuentas.

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MESA

REDONDA

I

Innovaciones en Gestión Sanitaria y Clínica

●●●●● «L«L«L«L«Las claves y el manejo operativo de la Gestiónas claves y el manejo operativo de la Gestiónas claves y el manejo operativo de la Gestiónas claves y el manejo operativo de la Gestiónas claves y el manejo operativo de la GestiónClínica»Clínica»Clínica»Clínica»Clínica»

DDDDD. Ignacio Martínez González. Ignacio Martínez González. Ignacio Martínez González. Ignacio Martínez González. Ignacio Martínez GonzálezGerente del Hospital Gregorio Marañón, Comunidad deMadrid.

●●●●● «Innovaciones en las organizaciones sanitarias:«Innovaciones en las organizaciones sanitarias:«Innovaciones en las organizaciones sanitarias:«Innovaciones en las organizaciones sanitarias:«Innovaciones en las organizaciones sanitarias:descentralización e incentivos»descentralización e incentivos»descentralización e incentivos»descentralización e incentivos»descentralización e incentivos»

DDDDD. Guillem López-. Guillem López-. Guillem López-. Guillem López-. Guillem López-CasasnovasCasasnovasCasasnovasCasasnovasCasasnovasCatedrático de Economía Aplicada, Universidad PompeuFabra.Co-Director, Centro de Investigación en Economía y Salud(CRES), Universidad Pompeu Fabra.

●●●●● «L«L«L«L«La Evaluación de servicios sanitarios y sociosanitarios»a Evaluación de servicios sanitarios y sociosanitarios»a Evaluación de servicios sanitarios y sociosanitarios»a Evaluación de servicios sanitarios y sociosanitarios»a Evaluación de servicios sanitarios y sociosanitarios»

DDDDD. José Mª Argimón P. José Mª Argimón P. José Mª Argimón P. José Mª Argimón P. José Mª Argimón PallásallásallásallásallásJefe de la División de Evaluación del Catsalut.Director del Máster de Investigación en Atención Primaria,Universidad Autónoma de Barcelona.

●●●●● «L«L«L«L«La Coordinación e integración entre nivelesa Coordinación e integración entre nivelesa Coordinación e integración entre nivelesa Coordinación e integración entre nivelesa Coordinación e integración entre nivelesasistenciales»asistenciales»asistenciales»asistenciales»asistenciales»

DDDDD. José Martínez Olmos. José Martínez Olmos. José Martínez Olmos. José Martínez Olmos. José Martínez OlmosDirector General de Farmacia y Productos Sanitarios,Ministerio de Sanidad y Consumo.

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MESA

REDONDA

I

Las claves y el manejo operativo de laLas claves y el manejo operativo de laLas claves y el manejo operativo de laLas claves y el manejo operativo de laLas claves y el manejo operativo de laGestión ClínicaGestión ClínicaGestión ClínicaGestión ClínicaGestión Clínica

Ignacio Martínez González

Introducción

Es difícil hablar de innovación en el sector público, yaempieza a serlo el únicamente pensar de forma diferente, porlo que el llevar a la práctica esos pensamientos, merece el ca-lificativo de extraordinario.

A lo largo de la presentación, que se adjunta al final delartículo, desarrollaremos tres únicos conceptos:

El primero de ellos, es que lo que hoy consideramos comograndes avances en la gestión, fueron ya desarrollados hacemuchos años y lo que hacemos son adaptaciones mássistematizadas de aquellas ideas. Esto nos lleva a ser muy cau-to con la palabra innovación.

El segundo de los aspectos, es que ante los dos tipos deinnovación, la de proceso y la de producto, nuestro sector seapoya principalmente, en la primera de ellas, y como muestraclara, la gestión clínica.

Y por último, a destacar muy por encima de todo, que labase de la innovación son las personas y que dirigirlas conacierto es la labor más complejas de cualquier directivo.

La gran era de la innovación en gestión

Hoy por hoy hablar de fusiones, stakeholders, resistenciaal cambio etc, es estar en la cresta de la ola, pero si uno vuelvela vista al pasado se da cuenta de que esto no es nada nuevoen la gestión, y como base de ello puede servir la historia delHospital Gregorio Marañón, al que me honro de pertenecer.

La historia del hospital comienza de la mano de Felipe II

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que decide unir todos los hospitales de las diferentes órdenesexistentes en Madrid en uno solo (quizás la primera gran fusiónhospitalaria de nuestro mundo). Pero esa fusión debe contarcon el visto bueno de la Iglesia, la cual se opone en un primermomento y es el propio Papa el que a través de una dispensaotorga la autorización para su apertura (¿podrían ser los co-mienzos de los grupos de interés?)

Pues bien, a pesar de haber conseguido dicha autoriza-ción, la Iglesia local consigue retrasar en aproximadamentediez años su construcción (parece un buen ejemplo de resisten-cia al cambio)

Pues no es eso todo lo apreciable en nuevas prácticas degestión. Al cabo de poco tiempo se hace necesario desagregaruno de los hospitales fusionados, el destinado a la atención demujeres, (¿podría ser también el primer ejemplo de fusión em-presarial?)

Esta resumida historia, que en su versión ampliada, a partede divertida es enormemente esclarecedora de lo que es lagestión, nos muestra cómo hace más de cinco siglos las dificul-tades eran parecidas y la necesidad de hacer cosas diferentes,una práctica común llevada por los gestores de aquella época;si bien estos son sacerdotes o reyes. Por tanto a partir de estahistoria, debemos mostrar mucha cautela al hablar de innova-ción en gestión.

La gestión clínica

A pesar de esto, la presentación expone la gestión clínicacomo una innovación en la gestión de los hospitales que tienesu origen en la escasez de recursos y por tanto en la necesidadde alcanzar eficiencia de forma muy marcada. Sirva comoejemplo que el diferente abordaje de un mismo enfermo, pue-de hacer variar su coste en un 1:100%

La mayoría de las decisiones tomadas en un hospital sonclínicas y éstas llegan a explicar hasta el 70% de la variabilidad


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del gasto en el mismo. Esta variabilidad y esta búsqueda de laeficiencia se convierten en la semilla de la gestión clínica queno es otra cosa que trasladar las decisiones sobre los procesos,a las personas más conocedoras de los mismos, con una meto-dología algo desarrollada y con enormes expectativas.

Este fundamento de la gestión clínica está en la base delo que hoy llamamos organizaciones del saber, y que no sonmás que aquellas organizaciones (como los hospitales) dondeel conocimiento es el principal recurso productivo. En todosellos, su principal estrategia consiste en aumentar el poder dedecisión de lo que están más cerca del núcleo productivo.

Ahora bien, detrás de ese fastuoso nombre “del saber”,se esconden las organizaciones más complejas que existen ysus características más singulares son dos:

- La aplicación del conocimiento varía con la actitud delas personas.

- Es muy difícil definir la productividad máxima de la or-ganización para que nos sirva como meta a alcanzar.

Dicho esto comprendemos mejor, porqué las “organiza-ciones del saber” son muy difíciles de gestionar porque susustrato se asienta en la necesidad incuestionable de dirigir conacierto a las personas.

Y dónde están nuestros directivos

El título de este apartado es la respuesta de oro de lagestión clínica. Si realmente conseguir un directivo que conoz-ca el proceso en toda su extensión, ya es labor compleja, aña-dámosle las necesidades directivas que se muestran en la po-nencia, hasta convertirlo en ese Don Capaz; persona casi per-fecta a medio camino entre humanista, excelente médico y con-vincente empresario.

Pues bien, ante la dificultad de encontrarlo se optó por ladecisión más posibilista, convirtamos a todos nuestros médicosen, además de médicos, gestores.

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Y sobre estas dos premisas se ha edificado la gestión clí-nica: descentralizar la toma de decisiones y el control del pro-ceso asistencial en el médico responsable del proceso, añadá-mosle la vía clínica y la evolución continua de los resultados yesperemos a verlo funcionar.

Pueden imaginarse que este resumen muy simple de loque ha sido la ponencia, la cual esta a su disposición al finaldel artículo, solo intenta que nos cuestionemos algunas de lasgrandes verdades de la gestión clínica para que a través de esareflexión profundicemos metodológicamente en el abordaje dela misma. Porque sino lo hacemos así al final habrá una pre-gunta con respuesta difícil ¿debemos seguir pidiendo a losmédicos que se comporten como gestores o tan solo comomédicos?


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Innovaciones en las organizacionessanitarias: descentralización eincentivos.+

Guillem López-Casasnovas*

Las más recientes innovaciones en los sistemas sanitariospúblicos, al permitir distintos tipos de organización de losproveedores, parecen incentivar una mayor diversidad en cuantoa la naturaleza de los mismos. El acalorado debate en la últimaconferencia del partido Laborista británico (septiembre 2003)abrió las puertas a las Fundaciones, así como a otrasinnovaciones en el terreno organizativo1. En España, ladescentralización ha abonado el campo para que las CC.AA.reorganicen sus servicios de salud y fomenten así susinnovaciones oprganizativas.

Es de sobra conocido que las restricciones políticas en elsector público dificultan la implantación de sistemas de incentivosfuertes. Como reconocen Holmstron y Milgrom (1994, p.989),la caracterización de lo público podría, sin embargo, traducirseen una mayor cooperación y coordinación (Horn, 1995 yGibbons, 1998), lo que sería también un importante activo parala gestión sanitaria. Existe en este sentido un debate abierto enla literatura de economía de las organizaciones (Williamson,1996 Allen, 2002 entre otros) acerca de si este propósito puedealcanzarse a partir de la devolución de cierta autonomía a losproveedores o si sería más factible con un sistema de supervisióndentro de una jerarquía. En este texto presentamos algunasreflexiones sobre la cuestión anterior a partir de las experienciasespañola y catalana, en cuanto a la devolución de autonomíaa los proveedores, basada en la creación de FundacionesHospitalarias, Consorcios de proveedores de servicios sanitariosy la creación de organizaciones de profesionales autónomos(Cooperativas y Corporaciones de responsabilidad limitada). Elobjetivo es extraer conclusiones acerca del cambio organizativoque sean relevantes para las reformas de los distintos sistemas

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sanitarios públicos, en un momento como el actual en el quegeneran sospechas acerca de su sostenibilidad a la vista de susimportantes déficits de gestión.

Los espejos español y catalán, y susespejismos

En un sistema sanitario como el español, con un buendesempeño a nivel agregado2 pero un resultado bastante pobreen el plano clínico (micro) en términos de la satisfacción de losusuarios, la variabilidad de la práctica clínica, las listas de esperay el clima industrial, es comprensible la expectativa de gananciasde eficiencia gracias al rediseño de las organizaciones sanitarias.Los médicos son funcionarios, sus salarios quedan definidos deun modo homogéneo en los presupuestos anuales del Estado,disfrutan de un puesto de trabajo vitalicio y existe una nociónde autonomía clínica que crea variaciones injustificadas en lapráctica clínica (Moya et al. 2002). Los gestores sanitarios debenasignar los recursos bajo la restricción de unas normasadministrativas que intentan controlar el fraude, con presupuestostentativos que en la práctica acaban siendo fácilmenteretrospectivos, y sometidos a la influencia política. Finalmente,los pacientes / ciudadanos parecen oponerse a cualquier medidaque pueda suponer la introducción de copagos o cualquiernueva regulación que restrinja el acceso a los servicios sanitarios.De este modo, la ineficiencia encuentra un clima cómodo parainstalarse en nuestro sistema sanitario, mientras que los interesescreados (status quo) de las organizaciones quedan bienprotegidos en el marco actual. Todas las partes parecen estarde acuerdo en que un mayor gasto público es prioritario -y,sólo después, un cambio organizativo-, son una buena excusapara no acometer cambios de mayor envergadura, vista larelativamente baja productividad de los profesionales y lavariación observada en la práctica clínica.

Los esfuerzos (y los errores) para alterar la situación actualincluyen el intento de introducción de un componente variable

Guillem López-Casasnovas

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en la remuneración de los médicos según su productividad (queen la práctica se añadió al salario base); una separación entrecomprador y proveedor a partir de contratos-programa (quehan resultado ser un espejismo, ya que tanto el proveedor comoel comprador son entes públicos con presupuestos retrospectivosy centralizados); la libre elección del médico por parte delpaciente, de entre los profesionales asalariados de la AtenciónPrimaria (lo que se ha traducido en ocasiones en una menorcarga de trabajo para un mismo salario); o la búsqueda desistemas de remuneración más precisos en los hospitales a partirdel nivel de actividad requerido, lo que ha resultado en lavaloración de que peor salud (más actividad) es mejor (másfinanciación) para la institución.

En el anterior, los decisores han centrado sus esperanzasen la innovación y el cambio organizativo, una vez saneadossus déficits financieros. Los profesionales sanitarios parecenhaber seguido el juego ya que en esta estrategia no se hanvulnerado sus condiciones laborales e incluso han visto aumentarsus salarios. Además, el cambio organizativo parece haber sidointerpretado por el status quo como una manera de evitarreformas más drásticas que habrían enfatizado los cambios anivel de microgestión en lugar de moverse en la perspectivaestructural (más macro). Cuando, los profesionales sanitarioshan descubierto que la mejora de la productividad y elreforzamiento de la gestión clínica se encuentran en el leif motivde estas innovaciones, sin embargo, parecen haber reaccionadonegativamente. Ésta ha sido al menos la experiencia españolacuando las organizaciones sindicales y profesionales han vistoamenazada su situación actual: han sido capaces de formaruna coalición junto a asociaciones de pacientes y ciertos partidospolíticos contra la llamada privatización del sistema, lo que hamandado los citados cambios institucionales al Limbo de lasreformas sanitarias.

El espejo español de estos esfuerzos para laimplementación de cambios organizativos se refiereprincipalmente a las Fundaciones Privadas para los nuevos

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hospitales y las denominadas Fundaciones Hospitalarias Públicaspara aquellos ya existentes.

La primera medida se reguló con la Ley para la Creaciónde Fundaciones Privadas (1994) y el proyecto de ley aprobadoen 1996 para la creación de (4) hospitales de pequeño ymediano tamaño. Todos estos hospitales son públicos y seatienen al derecho privado en un intento de escapar de lasrestricciones propias de una administración pública anquilosadaen sus propias reglas. Normas posteriores han buscado permitirla contratación de personal según la legislación laboral, lacompra de bienes según el derecho privado, y una menorintervención pública al autorizar un control ex post del gasto,normas privadas de contabilidad, etc. Sin embargo, en lapráctica, es difícil distinguir la esfera propia de lo público y lade lo privado. Por ejemplo, el Protectorado (organismosupervisor) y el Patronato (organismo administrador) seencuentran en las mismas manos (en la actualidad, la autoridadsanitaria autonómica). No existe una dotación específica paralos gastos de la Fundación (equipamiento, obtenido a partir dela inversión pública), mientras que para decidir su nivel deingresos el financiador aparece en todos los órganos de gestión,a la vez que suele designar a los gestores y representantes delPatronato. Resulta interesante indicar que a pesar de estascríticas, estas Fundaciones han sobrevivido a los distintos partidospolíticos (Andalucía, Galicia, Islas Baleares), aunque todavíano tenemos cifras exactas acerca de su desempeño. En unprincipio, surgieron expectativas de cambio entre aquellosmédicos más motivados, y por ello mejor pagados en estasFundaciones, al tener una menor práctica privada y mayoracceso a nuevo equipamiento. Este hecho dio lugar a un nuevotipo de cultura de la gestión pública, más allá del cambioorganizativo que hoy casi ya ha desaparecido debido a que losmédicos en los viejos hospitales públicos han alcanzadorecientemente el nivel salarial de las Fundaciones sin cambiarsus condiciones laborales (en aras de la uniformidad del interéspúblico).


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La segunda medida (la creación de FundacionesHospitalarias Públicas según el proyecto de ley incluido en laLey Presupuestaria de 1999) pretende un entorno regulatoriosimilar al anterior para los hospitales públicos ya existentes. Loscambios esperados eran, en todo caso, de menor envergadura(compra de bienes, nuevos puestos de trabajo y contabilidad)ya que no podrían afectar, en ningún caso, a los derechoslaborales ya existentes y tenían que ser aceptadosvoluntariamente por los profesionales sanitarios. Incluso en estecaso, la amenaza potencial de un cambio profundo en el sistemaactual generó el desacuerdo de los sindicatos médicos y lospartidos políticos en la oposición. Después de un largo y sórdidodebate, los esfuerzos del anterior Ministro de Sanidad fueron enviadosa un cajón sin modificación alguna.

En contraste con la situación española, el espejo catalánofrece una imagen más exitosa de las innovaciones sanitarias.Cataluña, con 6,4 millones de habitantes y un importantesentimiento de comunidad (sociedad civil) y autogobierno(político), ofrece un espejo diferente de la experiencia españolaen cuanto a las innovaciones sanitarias. La mayoría de lasinnovaciones catalanas son resultado en todo caso del pasadoy de la importancia de la participación comunitaria en la atenciónsanitaria. De hecho, los ayuntamientos, parroquias y donacionesprivadas completaban el inicialmente pobre y básico sistemasanitario de corte bismarckiano en una sociedad cada vez máspróspera. Por ello, en la actualidad la mayoría de los ingresoshospitalarios corresponden a una red financiada públicamentey constituida por hospitales privados sin ánimo de lucro. Sólo el40% de las camas son gestionadas según el modelo tradicionalde seguridad social. La mayor parte de estos hospitales sonConsorcios públicos de entidades territoriales (ayuntamientos yprovincias), abiertos a la participación privada sin ánimo delucro. Además, algunas Fundaciones privadas recibenautorización para la provisión pública de atención sanitaria.Esta circunstancia permite que las autoridades sanitariasaprovechen la situación para contratar externamente según laactividad de cada hospital, en lugar de simplemente reembolsar

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los gastos incurridos, a la vez que permite una mayor autonomíapara los gestores hospitalarios a la hora de fijar los salarios ycondiciones laborales de sus profesionales. Hasta ahora, lohabitual es una combinación de menor remuneración y unhorario de trabajo más flexible y compatible con la prácticaprivada. En cualquier caso, no existe ninguna posibilidad dediscriminación entre pacientes en la red pública de hospitales.En la práctica, la selección de riesgos nunca ha sido unproblema, a pesar del hecho de que los cuatro hospitales demayor tamaño y complejidad pertenecen a la Seguridad Socialy pueden tratar los pacientes con las enfermedades más graves.

Los Consorcios y Fundaciones trabajan según sus propiasnormas de gestión. Ambos difieren en la forma en la que fueroncreados: los Consorcios se ajustan al derecho público, mientrasque las Fundaciones lo hacen a una legislación privadaespecífica. Sin embargo, en ambos casos, las políticas deempleo, los cuadros de gestión y las normas internas defuncionamiento difieren de las empleadas en los antiguoshospitales de la seguridad social.

En el caso de los Consorcios Hospitalarios (existen 16importantes), esto se refleja en (i) la manera en la que se compranbienes (siguiendo el derecho privado); (ii) cómo contratanpersonal (fuera del régimen del funcionariado) y establecen lascondiciones laborales (mayor flexibilidad y compatibilidad,combinando si se desea la práctica pública y la privada, en sucaso dentro y fuera del hospital); (iii) la capacidad de crearorganizaciones instrumentales de carácter estrictamente privadopara conseguir los objetivos del Consorcio (por ejemplo, parala prestación de atención sanitaria a aseguradoras privadas).

Con mayor autonomía, los Consorcios son dueños de susactivos, si bien sus cuentas son públicamente controladas expost, y son gobernados por representantes de la comunidadsujetos a un bajo grado de influencia política. Hasta el momento,su gestión ha demostrado ser robusta ante los cambios políticos.El grupo de dirección suele estar liderado por un miembro dela comunidad local que no participe directamente ni en la política


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ni en negocios sanitarios.

En el caso de los Fundaciones Hospitalarias (de los queocho se pueden considerar importantes), se trata deorganizaciones privadas bajo un protectorado público. Sugobierno suele estar abierto a representantes de la sociedadcivil que arriesgan su reputación y asumen responsabilidadeslegales a cambio del privilegio del liderazgo. Las Fundacionesson dueñas de sus activos y operan según el derecho privadoen sus campos de actividad. Pueden acceder libremente almercado privado. Una vez que son contratados por la autoridadcatalana dada su condición de non profit, necesitan acreditacióny supervisión por parte del regulador público de una manerasimilar a los Consorcios.

Como se mencionó anteriormente, esta estructura de loshospitales catalanes se debe a razones históricas, ya que en elpasado la provisión local de atención sanitaria venía acomplementar la provisión central mediante una serie de formas,hoy integradas bajo una única red públicamente financiada.En cualquier caso, el gobierno de Cataluña ha aprovechadoesta circunstancia para favorecer continuamente los cambiosorganizativos y evitar las restricciones administrativas que deotra manera hubieran afectado a la producción exclusivamentepública de atención sanitaria. Una consecuencia es que losservicios catalanes de Atención Primaria no han tenido que crearlos nuevos equipos según las antiguas normas administrativas.Una docena de experimentos se están llevando a cabo conmédicos empleados por cuenta propia, bien según Cooperativaso bien formando Corporaciones de responsabilidad limitadaen áreas sanitarias bien delimitadas geográficamente. Estosnuevos equipos de Atención Primaria son financiados segúnmétodos capitativos, incluyendo algún tipo de acuerdo sobreingresos hospitalarios programados, y sobre los costes de laprescripción farmacéutica. En la práctica esto implica que estasnuevas áreas son gestionadas públicamente pero de modoindirecto. Dichas áreas sanitarias han recibido una franquicia(recientemente extendida a la libre elección entre los distintos

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proveedores) y fijan sus condiciones laborales, superávitpresupuestario, incentivos en los controles por iguales (colegas)y salarios. Ofrecen la posibilidad de extender la jornada laboraly primas comunitarias o precios directos para algunos serviciosadicionales (hasta ahora, no esenciales), fuera del catálogopúblico (como los tratamientos de salud dental, podología, etc.)

Con este fin, los profesionales del SNS pueden crearcooperativas y organizaciones voluntarias (Corporaciones deresponsabilidad limitada). Los activos de estas organizaciones,al menos en un 51% tienen que mantenerse en manos de dichosprofesionales. Ninguno de ellos puede poseer más de un 25%,y la posesión de acciones está prohibida en las cooperativas.Los médicos que aceptan cambiar su estatus de los equipos deAtención Primaria de la Seguridad Social a estas nuevas formasno pierden su puesto de trabajo en el sistema público por undeterminado periodo, si bien no tienen su anterior empleoreservado. Estas organizaciones están sujetas al derecho privado,poseen sus propios activos, en ocasiones cuentan con el apoyofinanciero indirecto del Colegio de Médicos, que ofrece unaespecie de contrato de leasing a aquellos profesionalesdispuestos a asumir ciertos riesgos financieros y autonomía degestión. No es necesario insistir en que aquellos médicos quehan abandonado el régimen anterior constituyen una muestrasesgada en el sentido que suelen mantener un mayorcompromiso con la provisión pública de atención sanitaria (noexiste la práctica privada), demuestran una mayor motivación(suelen ser jóvenes) y probablemente están cansados de lasanteriores reglas en las que alguien te dice desde fuera quétienes que hacer, y obtienes el mismo salario independientementede tu esfuerzo dentro del equipo3.

Finalmente, durante los tres últimos años, la autoridadsanitaria catalana ha ofrecido a aquellas agrupaciones deproveedores que voluntariamente quieran aceptarlo, un régimende capitación para cinco de las regiones sanitarias (representantan sólo el 7% de la población catalana). Esta posibilidadproporciona un nuevo marco organizativo para la integración


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regional de la atención sanitaria. En este contexto, diversosproveedores con distinto estatus, diferentes formas organizativas,variadas posiciones en la atención primaria, especializada, y aveces de cuidados crónicos, integran sus capacidades y han decoordinar sus estrategias para alcanzar los objetivos planteadosen el Plan de Salud Catalán con un mayor sentido de autonomía.La menor actividad no ocasiona ningún tipo de pérdidafinanciera, y aumenta la eficiencia, a través, potencialmente,de la coordinación entre atención primaria y especializada,ingresos hospitalarios versus atención ambulatoria, a la vez quefavorece el reducir los costes de la prescripción farmacéutica,ya que se financian según la población ajustada por riesgo. Apesar de que extender el sistema al área metropolitana deBarcelona parece imposible, los resultados de la primeraevaluación, recientemente publicados por la Generalitat deCatalunya, son alentadores. En cualquier caso, el experimentopiloto de la capitación en Cataluña sigue la estrategia de nogenerar nuevos proveedores de atención sanitaria con laestructura jerárquica anterior, busca premiar la autonomía delos mismos (internamente extendida dentro de sus instituciones),e incentiva una mayor coordinación de los equipamientos yestrategias sanitarias para la consecución de los objetivosasistenciales en términos de salud y no sólo de actividad.

Por supuesto, todos los cambios anteriormentemencionados implican ciertos riesgos para la práctica diaria, sibien aún no han sido confirmados por los datos (mayores costesde transacción, violación del paquete mínimo básico, culturacontraria a la búsqueda de beneficios en la sanidad) y puedengenerar una respuesta política hostil por parte de aquellos queprefieren el sistema anterior y acusan a los gestores de privatizarla sanidad. Sin embargo, creemos que si se mantienen lafinanciación y regulación públicas, estas acusaciones resultanmayormente infundadas. La limitación de los beneficios noimplica que el bienestar de los intereses de pacientes no vayana ser explotados por los productores, especialmente cuando noexiste libertad de elección y los monopolios geográficos estánfirmemente establecidos. Además, la labor del regulador debe

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ser más sensible y vigilante ya que sus errores serán más notablesque los cometidos bajo una organización más jerarquizada delos organismos públicos.

Espejismos

La confluencia de incentivos en los sistemas sanitariospúblicos favorece el status quo como es fácilmente identificable.Sin embargo, resulta relativamente sencillo relacionar losconflictos existentes con la necesidad de cambios en la estructuraorganizativa de la atención sanitaria. Se cree que las gananciaspotenciales de eficiencia evitarían reformas más drásticas desdeel plano político. Pero si la reforma organizativa pretende teneréxito requiere cambios en la gestión clínica al nivel deprofesionales. Cuando esto ocurre, es de esperar que el statusquo formará una coalición con ciertas asociaciones de pacientesy partidos políticos, para enviar el cambio institucional, comodecíamos, al Limbo de las reformas sanitarias.

A modo de resumen, a pesar de que el sistema sanitariocatalán puede mostrar ciertos éxitos en cuanto a la innovaciónde las organizaciones sanitarias, éste no es el caso de Españaen su conjunto. Esto se debe, sobre todo, al hecho de queacometer el cambio organizativo ex novo es una estrategia muylimitada para las reformas de los sistemas sanitarios públicos,si las condiciones laborales (autonomía, responsabilidad yriesgos financieros) no se modifican a la par. En el SNS nopuede ignorarse que los cambios organizativos no seacomodaron per se a los intereses de cada agente. El cambioorganizativo no es un substituto de la necesaria clarificación dela participación del sector privado en la sanidad pública, comotampoco lo es de un debate abierto acerca de la combinaciónmás adecuada entre la financiación pública y privada.

Si no se tiene en cuenta todo lo anterior, la probabilidadde que las propuestas de innovación acaben en el Limbo de lasreformas sanitarias es muy alta.

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Referencias

Allen, P. (2002): Plus ça change, plus c’est la meme chose: to the internal market andback in the British National Health Service. Applied Health Economics and HealthPolicy, 1 (4).

Gibbons, R. (1998): Incentives in Organizations. Journal of Economic Perspectives,vol. 12 (4): 115-132.

Holmström, B., Milgrom, P. (1994): The Firm as an incentive system. AmericanEconomic Review, 84: 972-991.

Horn, M.J. (1995): The Political Economy of Public Administration. Institutional Choicein Public Sector. Cambridge Univ. Press, New York.

Moya-Ruiz, C., Peiró, S., Meneu, R.: Effectiveness of feedback to physicians in reducinginappropriate use of hospitalization. Int J Qual Health Care 2002; 14: 305-312.

Williamson, O. (1975): Markets and Hierarchies. The Free Press, New York.

Williamson, O. (1996): The Mechanisms of Governance. The Free Press, New York.

+ Este texto recoge el contenido de la conferencia pronunciada en el Forum londinense«Civitas», en noviembre del 2003. Agradezco a D. Carlos Polanco el haber facilitadosu traducción al castellano.

* El autor agradece a Ron Akehurst (The School of Health and Related Research(ScHARR), University of Sheffield), Arthur Brooks (The Maxwell School, SyracuseUniversity) y a Toni Dedeu (Instituto Catalán de la Salud) sus comentarios a unaprimera versión de este documento. Asimismo, reconoce la financiación recibidapara una investigación más amplia en dicho terreno al Ministerio de Educación(SEC2003-05045/ECO).1 En principio, este hecho permite que los Hospital Trusts se transformen enFundaciones, dirigidas por un consejo de administración elegido por sus residentes,pacientes y trabajadores. Estas nuevas organizaciones disfrutarán de una mayorlibertad en cuanto a la remuneración de sus plantillas. Se espera que sean valoradassegún sus resultados y no a partir de los costes incurridos. Por ejemplo, seránautorizadas por la Commission for Healthcare Audit and Inspection, que tambiénevaluará su desempeño. Las Fundaciones podrán retener los superávits, desarrollarspin-off companies y beneficiarse de las menores restricciones en el acceso a losmercados de capitales, si bien sus préstamos se incluirán dentro del Public SectorBorrowing Requirement y no podrán vender sus activos ya que pertenecen al NHS. Apesar de que estarán obligadas a seguir prestando sus servicios al NHS, y no podránaumentar su cuota de práctica privada ni fusionarse sin autorización, este nuevomarco va a mejorar sin duda la autonomía de los hospitales. Otros cambiosorganizativos en el NHS se refieren a los contratos para las Primary Care Trusts y lacreación de una nueva forma jurídica para los proveedores de una variedad deservicios especializados externos a los hospitales, como los centros de diagnóstico ytratamiento.2 El sistema sanitario español aparece en el quinto lugar del ranking de la OMS,gracias a sus buenos resultados de salud y a la baja tasa de gasto público comoporcentaje del PIB (5.4% en 2001).

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3 La Fundación Donabedian y el Colegio de Médicos de Barcelona han publicadolas primeras evaluaciones de estos experimentos, con unos resultados bastantesatisfactorios tanto en el acceso de la atención sanitaria como en la eficiencia y lasatisfacción de los ciudadanos. Esto está básicamente relacionado a la mayorcontinuidad del acceso a los equipos de Atención Primaria (abiertos después de lacinco de la tarde). Más concretamente, estas innovaciones organizativas en Cataluña,contrarias al régimen del funcionariado, ofrecen mejores indicadores en los nuevosequipos de médicos: el tiempo media de espera por visita (menos de un día en el40% de los casos, dos días en el 68%), mejor acceso a la atención pediátricadespués de las cinco de la tarde (los niños salen del colegio a esa hora), mayorcontinuidad en la atención (al solapar los turnos a lo largo del día) con indicadoresde satisfacción tres veces mejores para estos nuevos equipos que para la formatradicional. Los indicadores también mejoran en lo referente a la menor utilizaciónde antibióticos para combatir ciertas enfermedades virales (11% de los casos frenteal 31% anterior) y la gastroenteritis (6% de los casos frente al 17%). Se requierecierto ajuste para valorar la significación de los menores costes de prescripciónfarmacéutica, a pesar de que las cifras de costes totales por persona y año sonsimilares, así como del menor número de derivaciones (22% de los casos frente al33%) y de visitas por habitante y año 85.3% frente al 6.8%). Fundación AvedisDonabedian. 2003. Mimeo para el Servicio Catalán de Salud.

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La Evaluación de servicios sanitarios yLa Evaluación de servicios sanitarios yLa Evaluación de servicios sanitarios yLa Evaluación de servicios sanitarios yLa Evaluación de servicios sanitarios ysociosanitariossociosanitariossociosanitariossociosanitariossociosanitarios

Propuesta de un nuevo modelo de evaluacióndel Servicio Catalán de la Salud

José Mª Argimón Pallás

1. Marco general

El Servei Català de la Salut (CatSalut), como ente adscritoal Departamento de Salud, tiene la misión de garantizar unaatención sanitaria de cobertura pública de calidad a losciudadanos de Cataluña mediante una adecuada adaptaciónde la oferta sanitaria a sus necesidades; el CatSalut compra yevalúa los servicios sanitarios y sociosanitarios en función delas necesidades de salud de la población y actúa como garantede las prestaciones sanitarias para que los recursos sanitarios,económicos y humanos estén al servicio de los ciudadanos concriterios de equidad, calidad y eficiencia.

Una de sus líneas estratégicas básicas consiste en laevaluación de los resultados de los procesos asistenciales quese desarrollan en los servicios sanitarios y sociosanitarios objetode compra. Desde esta perspectiva y teniendo en cuenta elnuevo entorno organizativo de la sanidad catalana, el CatSalutse ha planteado, a partir de la experiencia acumulada en eltranscurso de los últimos años el objetivo de desarrollar un nuevomodelo de evaluación de la compra de servicios sanitarios ysociosanitarios que integre las diferentes líneas asistenciales yque esté enmarcado por las prioridades establecidas por el Plande salud y por las diferentes directrices de compra de servicios.

En última instancia, el objetivo final que persigue elCatSalut y el conjunto de la administración sanitaria consisteen mejorar la salud de los ciudadanos, tanto desde unaperspectiva individual como colectiva, a través de actuacionesque preserven valores fundamentales como la equidad, la

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calidad y la eficiencia en la utilización de recursos de carácterpúblico. A través del Plan de salud se planifica la manera dedar respuesta a las necesidades y demandas de los ciudadanosen relación con su salud. (Fig. 1)

FFFFFigura 1igura 1igura 1igura 1igura 1.La evaluación en el ámbito de la atención de salud y en el contexto organizativo actual de lasanidad catalana.

En el ámbito de la atención de salud, el CatSalut tiene eldeber de garantizar que los servicios sanitarios y sociosanitariosque se pongan a disposición de los ciudadanos contemplen laconsecución de estos objetivos. Para cumplir esta misión, disponede un instrumento de relación con las entidades proveedoras,el contrato, que permite explicitar en el proceso de compra deservicios unos objetivos asistenciales coherentes con las líneasgenerales establecidas y adecuados a las realidades específicas

José Mª Armigón Pallás

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de la población y los servicios de los diferentes territorios.

A través de esta relación contractual, las entidadesproveedoras asumen el compromiso de ofertar a los ciudadanosuna atención sanitaria de calidad. El CatSalut, por su lado, enel ejercicio de sus funciones como comprador de serviciossanitarios, tiene la responsabilidad de valorar esta atención através de la evaluación de los resultados del proceso asistencial,así como la actuación de las entidades proveedoras en relacióncon los acuerdos suscritos. Asimismo, la información y losresultados de esta evaluación permiten reorientar los objetivosde la compra de servicios y proporcionan también elementosde valoración para el establecimiento o modificación de losobjetivos más generales de política sanitaria.

A un nivel más global, corresponde a las instancias deplanificación del Departamento de Salud la valoración de lamejora de la salud de los ciudadanos. La evaluación de losresultados de salud proporciona una información que permitevalorar la consecución de los grandes objetivos de políticasanitaria, así como la conveniencia de modificarlos o dereorientar los objetivos de la compra de servicios.

El nuevo modelo de evaluación de la compra de serviciosse centra, pues, en los resultados del proceso asistencialentendidos como uno de los principales determinantes de lasalud de la población. (Fig. 2)

Resultadosdel proceso asistenc ial

Estilos de vida

Resultados de salud

Ambiente

Genética

Provisión de

servicios

Financiación

Innovación

Expectativas ciudadanos

FFFFFigura 2igura 2igura 2igura 2igura 2.

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A pesar de que por si solos no pueden explicar toda lavariabilidad de los fenómenos relacionados con la salud de laspersonas y los colectivos, sus conocimientos y valoración resultanimprescindibles en la medida en que se centren en elementosde proceso lo más próximos posibles a los resultados de saludy en la medida en que se trata del determinante sobre el cual elCatSalut, a través de la compra de servicios, tiene una mayorcapacidad de intervención y de influencia para mejorar la saludde la población.

2. Una nueva orientación de la evaluaciónde servicios sanitarios

La experiencia de la evaluación en el CatSalut durante losúltimos años ha permitido cuantificar y hacer un seguimientode la actividad, introducir objetivos de mejora de la salud en lacompra de servicios sanitarios y relacionar su consecución conuna determinada prestación económica. Esto ha facilitado elimpulso a líneas de actuación y intervenciones del Plan de saluddestinadas a mejorar el proceso de atención sanitaria a losciudadanos. En definitiva, esta experiencia ha servido paraintroducir una cultura y un hábito de evaluación en el sistemasanitario.

Recientemente, se han producido cambios en el sistemasanitario que hacen necesario una nueva orientación de laevaluación de los servicios sanitarios. Entre los principalescambios, destacamos los siguientes:

• Introducción de nuevas e Introducción de nuevas e Introducción de nuevas e Introducción de nuevas e Introducción de nuevas experiencias dexperiencias dexperiencias dexperiencias dexperiencias decompra de servicios sanitarios con base poblacionalcompra de servicios sanitarios con base poblacionalcompra de servicios sanitarios con base poblacionalcompra de servicios sanitarios con base poblacionalcompra de servicios sanitarios con base poblacional

El sistema de compra de servicios que hasta ahora seaplica a los centros de la red sanitaria de utilización pública sebasa principalmente en la actividad contratada. Esta comprase encuentra fragmentada en diferentes líneas (atenciónespecializada, atención primaria, atención sociosanitaria,...) quecondicionan la organización de los proveedores por líneas deservicios, sin incentivar el traspaso de recursos y de actividad ni


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la coordinación entre proveedores.

Con la implantación de un nuevo modelo de compra conbase poblacional, se pretende superar los problemas que generala compra actual fraccionada por líneas de servicio y evolucionarhacia la compra integrada de servicios de salud, mediante laasignación de un presupuesto por cápita a los proveedores queoperan en un territorio.

Los principales objetivos del modelo de compra en basepoblacional son mejorar la calidad de los servicios de salud, demanera que el paciente reciba la atención sanitaria adecuadaa sus necesidades de salud en el nivel asistencial más adecuado,y favorecer la gestión coordinada de los servicios sanitarios y lacontinuidad asistencial, mejorando de esta manera la eficienciadel sistema sanitario.

Este nuevo modelo de compra requiere también una nuevaforma de evaluar, más centrada en valorar la obtención deresultados globales del proceso asistencial que en la actividadrealizada por cada proveedor. (Fig. 3)

Estructura

Actividad

Resultados

¿Qué tenemos?

¿Qué hacemos?

¿Cómo lo hacemos? ¿Qué conseguimos?

FFFFFigura 3.igura 3.igura 3.igura 3.igura 3.Evolución de la compra de servicios

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• Desarrollo y consolidación de nuevos sistemasDesarrollo y consolidación de nuevos sistemasDesarrollo y consolidación de nuevos sistemasDesarrollo y consolidación de nuevos sistemasDesarrollo y consolidación de nuevos sistemasde información que permitirán una evaluación másde información que permitirán una evaluación másde información que permitirán una evaluación másde información que permitirán una evaluación másde información que permitirán una evaluación mástransversal del proceso de atención sanitariatransversal del proceso de atención sanitariatransversal del proceso de atención sanitariatransversal del proceso de atención sanitariatransversal del proceso de atención sanitaria

Para evaluar es necesario disponer de sistemas deinformación que permitan obtener indicadores válidos y fiables.Dentro de esta información, destaca el conjunto mínimo básicode datos (CMBD) que, como registro de morbididad y de laactividad asistencial, es una herramienta indispensable encualquier modelo de evaluación de servicios sanitarios.

El CMBD con información de la actividad dehospitalización de agudos (CMBDAH) tiene una larga tradicióny tanto los hospitales como el CatSalut han dedicado esfuerzospara mejorar la calidad de los datos y hacerlos más accesibles.Los crecientes requerimientos de información sobre los procesosasistenciales atendidos ambulatoriamente han hecho que, apartir de 1996, la cirugía mayor ambulatoria y el hospital dedía se incluyeran en el CMBDAH.

Desde el año 1998, se recoge sistemáticamente lainformación de la actividad ambulatoria de los centros de saludmental y, desde el año 1999, la de los recursos sociosanitarios.Desde el año 2003, los tres registros que forman parte de CMBDrecogen sistemáticamente el código de identificación personal(CIP) de los pacientes, igual como sucede con el aplicativo querecoge información sobre la prestación farmacéutica. El CIPserá la variable que permitirá relacionar las diferentes bases dedatos y obtener una visión más transversal de la atenciónprestada en los servicios sanitarios.

Por último, destacar la consolidación del Registro Centralde Asegurados (RCA) como base de datos poblacional.

• La nueva organización del CatSalut• La nueva organización del CatSalut• La nueva organización del CatSalut• La nueva organización del CatSalut• La nueva organización del CatSalut

La evolución del sistema sanitario catalán ha puesto demanifiesto la conveniencia de fortalecer, por un lado, el papelde autoridad sanitaria que corresponde al Departamento deSalud, y por otro lado, el papel del CatSalut como enteintegrador y regulador de la provisión de servicios sanitarios de


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cobertura pública y la consolidación de sus funciones comoaseguradora sanitaria pública de todos los ciudadanos.

El concepto de servicio público vinculado a las necesidadesde la ciudadanía constituye el eje que define la actividadpromovida desde el CatSalut tomando como referencia elmantenimiento y mejora de la salud de la población. Lamaterialización de este objetivo requiere que el CatSalutestructure su organización sobre la base de los principios dedescentralización y desconcentración, para aproximar las áreasde decisión a las estructuras más próximas al ciudadano.Asimismo, la nueva estructura ha de impulsar los mecanismosde medida del funcionamiento y de los resultados obtenidospor los servicios sanitarios y sociosanitarios, de manera quepermitan conocer y analizar la calidad de los servicios y surespuesta enfrente de las necesidades de los ciudadanos. Poreso, en esta nueva etapa, se quiere potenciar la evaluación delproceso de compra de servicios sanitarios y sociosanitarios y desus resultados en términos de salud y satisfacción de losciudadanos.

3. Elementos claves del modelo

Partiendo del propósito de valorar la calidad y laadecuación de la atención prestada por los servicios sanitariosy de orientar los objetivos fijados en los contratos de acuerdocon los resultados de la evaluación, el nuevo modelo ha dehacer especial énfasis en la información vinculada a losresultados del proceso asistencial y ha de profundizarparticularmente en la evaluación de los aspectos de este procesorelacionados con la equidad, la eficacia y la eficiencia de losservicios sanitarios, así como con la continuidad asistencial y lacoordinación entre las entidades proveedoras de estos servicios.

Mediante el trabajo coordinado entre los servicios centralesy las regiones sanitarias y teniendo en cuenta las aportacionesdel resto de niveles de la organización sanitaria, hace faltaabordar el diseño de un modelo de evaluación que incluya la

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definición de un conjunto de indicadores de evaluación quesean objetivos, robustos, factibles y sensibles a los cambios enlos servicios sanitarios.

• VVVVValorar la calidad de la atención y losalorar la calidad de la atención y losalorar la calidad de la atención y losalorar la calidad de la atención y losalorar la calidad de la atención y losresultados del proceso asistencialresultados del proceso asistencialresultados del proceso asistencialresultados del proceso asistencialresultados del proceso asistencial

Hay que orientar decididamente la evaluación hacia lavaloración de la calidad de la atención prestada, a partir delanálisis de información cualitativa sobre aspectos de los serviciosdirectamente relacionados con los contenidos y los resultadosde los procesos asistenciales y la satisfacción de los usuarios.

Este hecho comporta, la necesidad de mejorarsubstancialmente la información disponible sobre los servicios,que todavía está actualmente referida de forma mayoritaria alos aspectos más cuantitativos de la actividad asistencial, losdatos sobre los que se recogen de una manera rutinaria en loscentros; esto es especialmente cierto en relación con lainformación con que se valoran los objetivos contractuales dealgunas de las líneas asistenciales en que, a pesar de laprogresión experimentada respecto a la situación de partida,predomina la valoración de los contratos (y de los servicios) apartir de elementos estructurales y de la actividad.

La modificación requerida del tipo de información exigecambios de actitudes y de contenidos en el trabajo, tanto porparte de los proveedores como del propio comprador deservicios; particularmente, es necesario que el nuevo modelopotencie los elementos favorecedores de la mejora de la calidadinherente a cualquier actividad evaluativa y estimule, por tanto,una mayor implicación de los profesionales asistenciales, en lalínea de promover su participación y autoevaluación. De formacomplementaria, la obtención y tratamiento de una informaciónde carácter cualitativo, hasta el momento no sistemática, hacenecesarios también unos recursos estructurales adaptados quehagan posible su disponibilidad con una inversión razonable yasumible de tiempo y de recursos personales.


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• Orientar la evaluación hacia la compra deOrientar la evaluación hacia la compra deOrientar la evaluación hacia la compra deOrientar la evaluación hacia la compra deOrientar la evaluación hacia la compra deservicios sanitarios con base poblacionalservicios sanitarios con base poblacionalservicios sanitarios con base poblacionalservicios sanitarios con base poblacionalservicios sanitarios con base poblacional

En la perspectiva de la extensión previsible al conjuntodel territorio de Cataluña del sistema de compra de serviciossanitarios con base poblacional, a partir de la prueba pilotoactualmente en marcha, el diseño del nuevo modelo ha deorientarse en este mismo sentido.

Ha de dar respuesta a la necesidad de disponer de unconjunto de indicadores que faciliten la valoración transversalde la calidad de los servicios que recibe la población en elconjunto de las líneas asistenciales; estos indicadores han deproporcionar, básicamente, información sobre aspectos de laatención relacionados con la existencia de un adecuadocontinuum asistencial y de una coordinación efectiva entre losdiferentes niveles y líneas asistenciales. Si estos aspectos ya tienenuna importancia de primer orden en un sistema de compra deservicios por líneas asistenciales, ante la calidad, la eficiencia,la accesibilidad y la propia efectividad de los servicios, adoptanun papel clave en un sistema de compra con base poblacionalen relación con la regulación de las actuaciones y la estimulaciónde las sinergias entre diferentes entidades proveedoras.

• Aumentar el impacto de la evaluaciónAumentar el impacto de la evaluaciónAumentar el impacto de la evaluaciónAumentar el impacto de la evaluaciónAumentar el impacto de la evaluación

Es necesario aumentar el impacto de la evaluaciónreforzando los elementos contractuales reales de la relaciónentre el comprador de servicios sanitarios y las diferentesentidades proveedoras, así como instaurar mecanismossuficientes de priorización para éstos últimos; de maneraparticular, hace falta incrementar substancialmente el peso dela parte variabl en el pago y evitar que su excesiva atomizaciónen numerosos objetivos desvirtue la capacidad de promover sucumplimiento.

Las conclusiones de las evaluaciones y las propuestas quese derivan han de reflejarse en la orientación de la compra deservicios y superar el carácter, que en ocasiones tenían hastaahora, de simples recomendaciones que únicamente confiaban

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en el funcionamiento de los diferentes agentes implicados y enla voluntad compartida de que los servicios funcionen cada vezmejor. Sin ninguna duda, estos elementos bondadosos desistema existen y son necesarios, pero son también insuficientespor si mismos desde el punto de vista de la responsabilidad degarantizar una atención sanitaria de calidad y la utilizacióneficiente de los recursos públicos.

• PPPPPotenciar la coordinación y el consenso entreotenciar la coordinación y el consenso entreotenciar la coordinación y el consenso entreotenciar la coordinación y el consenso entreotenciar la coordinación y el consenso entrelas regiones sanitarias y los servicios centraleslas regiones sanitarias y los servicios centraleslas regiones sanitarias y los servicios centraleslas regiones sanitarias y los servicios centraleslas regiones sanitarias y los servicios centrales

La estructura descentralizada y desconcentradaconformada por las regiones sanitarias y los servicios centralescomporta la necesidad de encontrar el punto de equilibrio entreun ámbito de evaluación de carácter conjunto, común paratodo el territorio, y un ámbito de evaluación más particular propiode las diferentes regiones sanitarias. El nuevo modelo deevaluación ha de facilitar el desarrollo de la planificaciónoperativa de estas instancias territoriales y permitir conciliar ladiversidad con la necesidad de valorar una oferta asistencialglobal que contemple las prioridades establecidas y dirigida alconjunto de la población, de acuerdo con los criterios deequidad territorial asumidos.

El trabajo conjunto permite aumentar el nivel y la diversidadde experiencias, conseguir la implicación de los actoresprincipales en la operativización del proceso de evaluación yfacilitar el cambio.

• Evaluar la evaluaciónEvaluar la evaluaciónEvaluar la evaluaciónEvaluar la evaluaciónEvaluar la evaluación

La evaluación es un proceso dinámico que también ha deser sometido a monitorización y evaluación. En este sentido sepropone crear un grupo de seguimiento constituido porprofesionales de las regiones sanitarias y de los servicios centralespara analizar los resultados del proceso de evaluación y poderintroducir mejoras o cambios en los casos que se considereadecuado. Sus objetivos específicos serian la evaluacióncontinua de la puesta en marcha del proceso, la elaboraciónde documentos de síntesis y la unificación de criterios en su


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puesta en escena en el territorio como, por ejemplo, laperiodicidad y contenido de las reuniones con los proveedores,los criterios de evaluación de los objetivos de la parte variabley la presentación de los resultados a los proveedores.

4. Finalidades del modeloLa principal finalidad del modelo es la evaluación de la

compra de servicios sanitarios y sociosanitarios. Se trata deobtener un instrumento que permita al CatSalut analizar elcomportamiento de cada uno de los proveedores con quiencontrata en relación con unos objetivos previamente definidos.

Esta utilidad determina, de manera directa, cuales son loselementos clave del modelo y les características de losindicadores que se utilizaran. No obstante, el producto de estemodelo de evaluación puede ser útil para otras finalidades.

• Benchmarking:

Facilitar el benchmarking entre proveedores, entendidocomo el establecimiento de comparaciones con otrasorganizaciones y aprender de los que lo hacen mejor. Estocomporta, a la práctica, un proceso de mejora continua. Eneste caso, el modelo de evaluación ha de facilitar la referenciaexterna y el intercambio de información como instrumentos demejora.

• Central de resultados:

Alimentar de información a la central de resultados, comoente responsable de difundir los niveles alcanzados en el ámbitode la asistencia sanitaria por los diferentes agentes del sistemasanitario de utilización pública. Ha de rendir cuentas de lautilización de los recursos públicos a la ciudadanía de maneratransparente.

• Variabilidad en los resultados del procesoasistencial:

Hay una parte de esta variabilidad debida a diferenciasen la práctica clínica (básicamente en la toma de decisiones)

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que pueden ponerse más claramente de manifiesto con laevaluación. Una vez detectadas estas diferencias se habrán deimpulsar estrategias para reducirlas.

FFFFFigura 4.igura 4.igura 4.igura 4.igura 4.La evaluación facilita la interacción CatSalut-proveedores-ciudadanos

5. Dimensiones de la evaluación5. Dimensiones de la evaluación5. Dimensiones de la evaluación5. Dimensiones de la evaluación5. Dimensiones de la evaluación

Considerando la evaluación como un proceso de análisissobre el grado de cumplimiento de determinados objetivos deun proceso de planificación operativa, en este caso, la comprade servicios sanitarios, hace falta un esfuerzo de sistematizacióny ordenación mediante la selección de determinadasdimensiones de evaluación que sirvan de marco a la definición


Nivel deinteracción

Uso de losindicadores deresultados del

proceso

Proveedores - CatSalut Evaluación compra deservicios

Proveedor - Proveedor Benchmarking

Ciudadanos -Proveedor - CatSalut

Central de Resultados

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de un conjunto de indicadores que faciliten los análisiscualitativos.

• Accesibilidad:

Proximidad de los servicios sanitarios respecto a losciudadanos y facilidad para que éstos puedan entrar en contactoy utilizarlos de manera equitativa, tanto desde el punto de vistasocioeconómico como territorial.

• Resolución:

Capacidad de los servicios sanitarios para dar respuestasatisfactoria a los problemas de salud de los ciudadanos y a susdemandas de atención, en el nivel asistencial que sea másadecuado y de acuerdo con los criterios de evidencia y consensoprofesional disponible en cada momento.

• Coordinación:

Necesidad de garantizar la existencia de un continuumasistencial adecuado entre niveles y dispositivos de atención,tanto para las diferentes líneas de servicio como a las diversasentidades proveedoras.

• Eficiencia:

Relación favorable entre el coste económico de los recursoshumanos y materiales que utilizan los servicios sanitarios y losresultados obtenidos en el proceso asistencial.

• Satisfacción:

Percepción positiva por parte del ciudadano sobre lacalidad de los servicios recibidos, de acuerdo con los patronesgenerales de utilización de servicios (accesibilidad, capacidadde elección, flexibilidad, personalización, rapidez, tiempo dededicación, etc.)

La elección de estas dimensiones no es casual, sino queresponde a las finalidades y al contexto en que se sitúa laevaluación de la compra de servicios por parte del CatSalut:

• La voluntad de situar efectivamente los ciudadanos como

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los referentes centrales de los servicios sanitarios y de tener encuenta sus expectativas y opiniones al respecto;

• La prioridad asumida de poner a disposición de lasociedad una oferta asistencial equitativa y de calidad;

• La intención de promover la existencia de unos serviciossanitarios resolutivos, fundamentados en la evidencia científicadisponible sobre la efectividad de las intervenciones sanitarias;

• La necesidad de utilizar de la manera más eficienteposible los recursos públicos que se ponen a disposición de laorganización sanitaria, en un contexto económico generalrestrictivo desde el punto de vista del gasto público y de lafinanciación de la sanidad.


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La coordinación e integración entreniveles asistenciales

José Martínez Olmos

La coordinación y la integración entre ambos nivelesasistenciales es absolutamente necesaria para conseguiracciones eficaces para la salud de los ciudadanos, evitarlesmolestias innecesarias y conseguir la mayor eficiencia en el usode los recursos sanitarios de un Área de Salud. Para conseguiresa coordinación e integración entre niveles asistenciales, laLey General de Salud estableció que el Área de SaludÁrea de SaludÁrea de SaludÁrea de SaludÁrea de Salud es elórgano encargado de dirigir de manera integrada los serviciosde atención primaria y de atención especializada con criteriosde eficacia.

De hecho, es tan importante la coordinación de ambosniveles asistenciales, que la Ley determina que las Áreas deSalud son las estructuras fundamentales del sistema sanitarioresponsables de la gestión unitaria de los centros yestablecimientos del Servicio de Salud de la ComunidadAutónoma en su demarcación territorial y de las prestacionessanitarias y programas de salud desarrollados por los centros;como regla general, las Áreas extenderán su acción a unapoblación entre 200.000 y 250.000 habitantes y han de tenerun órgano de participación participación participación participación participación denominado Consejo de Salud, unórgano de dirección dirección dirección dirección dirección denominado Consejo de dirección del Áreay un órgano de gestión gestión gestión gestión gestión que es el Gerente del Área.

Pero varios años después de la promulgación de la LeyGeneral de Sanidad, las Áreas de Salud tienen escasísimodesarrollo en España, pues solamente existen las Áreasformalmente delimitadas pero excepcionalmente desarrolladas;es el caso casi único de Andalucía en donde se han constituidolos órganos de las Áreas sanitarias de Osuna (Sevilla) y Nortede Córdoba (Pozoblanco).

Por ello, a pesar de que en la Ley General de Sanidad de

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1986 definió el Área de Salud como el órgano encargado dela coordinación e integración de los dos niveles asistenciales,es por lo que se comentaba en la introducción de este capítuloque esta coordinación e integración es una de las asignaturaspendientes del Sistema Nacional de Salud español; ello sinmenoscabo de que puedan existir algunas experienciasexcepcionales loables y dignas de reconocimiento.

A los innumerables méritos y avances de las sucesivasreformas sanitarias operadas en el sistema de salud desde finalesde los años setenta y sobre todo, desde principios de los ochenta,hay que añadirles también algunas carencias entre las que debendestacarse el aislamiento y la falta de comunicación de los dosniveles.

Resulta paradógico comprobar que, a pesar de que esevidente que la atención correcta de numerosas enfermedadesen el sistema sanitario e incluso, la prevención eficaz de otrasmuchas, requiere de la actuación coordinada de los nivelesasistenciales de atención primaria y de atención especializada,sean pocas las medidas encaminadas a la coordinación quehayan demostrado eficacia y sea evidente por tanto, el escasointerés por conseguir hacer real dicha coordinación.

Es poco discutible que hablar de coordinación eintegración de niveles asistenciales es un requisito para hablares un requisito para hablares un requisito para hablares un requisito para hablares un requisito para hablarde calidad de calidad de calidad de calidad de calidad en la atención sanitaria; entre otras razones, porquelas medidas que realmente contribuyan a hacer tangible lacoordinación y la integración de los niveles asistenciales parala respuesta a determinadas enfermedades, ponen al pacientey a sus problemas de salud en el centro de las actuaciones delsistema sanitario haciendo que los recursos asistenciales ytecnológicos de la sanidad se organicen en beneficio de lospacientes y los ciudadanos.

Y aunque para algunos tenga importancia tangencial, lacalidad en la atención sanitaria que se consigue cuando losniveles asistenciales actúan coordinadamente e integrados,genera un argumento importante para ser usado como elementofavorecedor de la satisfacción profesional. Concepto éste de


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enorme trascendencia y que suele beneficiarse de aquellasactividades profesionales y medidas organizativas quecontribuyen a hacer real que la actividad asistencial y preventivasea de la máxima calidad posible.

Por tanto, puede afirmarse que la coordinación eintegración de los niveles asistenciales es necesaria para unbuen funcionamiento de los servicios sanitarios y éste buenfuncionamiento está en función del cumplimiento de dospremisas básicas:

• Primera premisa

Cada nivel de atención debe disponer de la dotación detecnología apropiada para prevenir, afrontar y resolver «in situ»los problemas de salud para cuyos fines ha sido creado. Latecnología incluye el personal, las instalaciones y los medios deprevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación necesariospara cumplir con calidad las funciones de cada nivel asistencial.Y la dotación de esta tecnología debe revisarse con suficienteagilidad como para incorporar las mejoras y los avances que eltiempo ponga a disposición del trabajo de los sanitarios.

• Segunda premisa

Cada nivel de atención debe disponer de suficientecapacidad de actuación coordinada para garantizar latransferencia y resolución de aquellas enfermedades y problemasde salud que requieren de la participación de servicios de otronivel de complejidad diferente.

Este es el caso de procesos cuya actuación se ha iniciadoen el nivel de atención primaria y que con posterioridad requierende actuaciones complementarias en el nivel especializado o deaquellos otros cada vez mas frecuentes (cirugía mayorambulatoria y otras patologías), que tras ser atendidos en estenivel requieren cuidados, tratamiento o rehabilitación en el nivelde atención primaria de salud. En ambos casos, la ausencia decoordinación e integración afecta a la eficacia, la efectividad yla eficiencia de los servicios sanitarios y por tanto, a la calidadde la atención.

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En otras palabras, hay que dotar convenientemente derecursos a cada uno de los niveles asistenciales y hay que orientarsus servicios hacia la coordinación y transferencia de casos eficazy eficiente.

Pero hay que afirmar que la actual cultura profesional yorganizativa de los servicios sanitarios orienta y empuja en elcamino contrario al de la coordinación y a la integración de losniveles asistenciales. Es tal la separación que existe entre losrecursos y los objetivos asistenciales cotidianos de cada nivelasistencial que, puede afirmarse que los hospitales y los centrosde salud son mundos organizativos diferentes y en ocasionesenfrentados.

Las consecuencias negativas de ladescoordinación

Sin lugar a dudas, la principal consecuencia de ladescoordinación de los niveles asistenciales se hace evidenteen la afectación negativa de la calidad de la atención sanitaria.Si la atención adecuada de una enfermedad determinadarequiere la coordinación de ambos niveles en el seguimiento,en el cuidado o en la atención prestada y esto no es así, laatención ofrecida no será una atención de calidad. Igualmente,si la eficacia de actividades preventivas requiere del trabajoconjunto y coordinado de ambos niveles, la ausencia decoordinación afectará a la consecución de objetivos de saludla consecución de objetivos de saludla consecución de objetivos de saludla consecución de objetivos de saludla consecución de objetivos de saludde enorme trascendencia social.

Son éstas de las peores consecuencias posibles a la horade valorar el impacto de los servicios de salud, sino las peores.

Pero además, la falta de coordinación y de integraciónentre los niveles asistenciales genera en ocasiones grandesineficiencias ineficiencias ineficiencias ineficiencias ineficiencias en el sistema al producirse repeticiones yduplicaciones innecesarias de pruebas diagnósticas en uno yotro nivel, retrasos en el proceso diagnóstico y terapéutico delos pacientes, ausencia de un facultativo responsable de verdadde toda la atención recibida o fallos en la cobertura de


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programas preventivos.

Finalmente, las molestias a los pacientesmolestias a los pacientesmolestias a los pacientesmolestias a los pacientesmolestias a los pacientes que sufren lasconsecuencias de la descoordinación deben ser consideradasseriamente en cualquier sistema que como el nuestro, pretendaeliminar los problemas organizativos y asistenciales de cualquiertipo que sean capaces de generar dificultades y trabas al procesoasistencial de los pacientes y de sus familiares.

Las causas de la descoordinación interniveles

Cuando al analizar objetivamente la situación habitualde nuestro sistema sanitario se comprueba que la realidad esque sus organizaciones son independientes unas de otras, puedeentenderse la ausencia de coordinación como norma habitualy por tanto, que la existencia de coordinación entre ellas seráprobablemente debida al azar o al empeño especial de susprofesionales. De todos es conocido que lo que puede apreciarsehabitualmente es que una organización como un hospital esindependiente en todos sus parámetros de funcionamientorespecto a otras organizaciones como son los centros de atenciónprimaria con los que comparte la atención de los mismospacientes.

La independencia se refiere tanto al proceso dedeterminación de sus objetivos, como al proceso de captacióny organización de sus recursos o a los planes de inversiones yde dotación y actualización de sus recursos humanos,tecnológicos y asistenciales.

Ello hace que sea inevitable la instauración de lógicasorganizativas independientes y separadas entre los hospitales ylos centros de atención primaria que comparten la obligaciónde atender los mismos pacientes; lógicas que contribuyen agenerar un clima de desconfianza y enfrentamiento entre losprofesionales de ambos niveles que suelen implicar a lospacientes para desagrado de éstos.

Además, el hecho de que tradicionalmente se ha

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considerado que la capacidad tecnológica y científica de losservicios asistenciales y de los profesionales hospitalarios essuperior a la de los servicios y los profesionales de la atenciónprimaria, contribuye también a generar, (junto con otras que noson ahora pertinentes de referir), no pocos enfrentamientos entrelos profesionales y servicios de ambos niveles en los que denuevo en muchas ocasiones los pacientes y sus familiares sonmeros espectadores y receptores de las quejas de unosprofesionales respecto de los del otro nivel asistencial.

Por estas razones, se puede concluir y asegurar que endemasiadas ocasiones los pacientes perciben que centroshospitalarios y de atención primaria de una misma áreageográfica y asistencial son diferentes y enfrentadasorganizaciones.

En definitiva, en la descoordinación y falta de integraciónentre niveles asistenciales concurren causas organizativas yculturales; organizativas organizativas organizativas organizativas organizativas porque el sistema de relaciones ydependencia entre los hospitales y los centros de atenciónprimaria responde a una lógica de separación y alejamiento deunas y otras organizaciones que hace difícil (sino prácticamenteimposible), el contacto coordinado entre ambos tipos deorganizaciones. CulturalesCulturalesCulturalesCulturalesCulturales, porque tanto en los ámbitosformativos universitarios, como en el interior de los hospitales yen general en la propia sociedad, prevalece la idea desuperioridad científica y tecnológica de los hospitales y susprofesionales sobre los centros de atención primaria y susprofesionales y ello condiciona que las expectativas tanto delos médicos hospitalarios como de la propia población respectoa las relaciones entre los hospitales y los centros de salud seande dependencia jerárquica (y por tanto, de supuesta superioridady autoridad científica) de éstos respecto de aquellos.

Pero al hablar de coordinación e integración entre nivelesasistenciales hay que advertir que no obstante, es evidente queno todas las enfermedades ni todos los problemas de salud sonnecesariamente suceptibles de ser atendidos de maneracoordinada por los servicios de ambos niveles de atención.


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Algunas patologías son en general específicas y exclusivas dela atención de uno u otro nivel asistencial; estas patologías hande quedar excluidas de la determinación de políticasfavorecedoras de la coordinación entre niveles y dan sentido(junto a otras razones), a la existencia de los niveles asistencialesde manera diferenciada.

Pero hay un conjunto de patologías y procesos de saludque sí que son tributarias de recibir una atención coordinadaentre ambos niveles y que cuando esto no es así, aparecen lasconsecuencias antes apuntadas de molestias a los pacientes yciudadanos, insatisfacción profesional y afectación de la calidadde la atención y por tanto de la eficacia, efectividad y eficienciade los servicios de salud. Es este el caso de muchas de lasenfermedades cardiovasculares, de la enfermedad pulmonarobstructiva crónica, de la diabetes (que requiere controlesoftalmológicos y de otro tipo), del cáncer o de procesos desalud como el control del embarazo, el parto y el puerperio, elseguimiento de la salud infantil y un largo etc.

También, la eficacia de programas de salud del tipo deinmunizaciones infantiles, detección precoz de metabolopatías,detección precoz de cáncer de mama y de cuello de útero,entre otros, está condicionada a la coordinación de lasactuaciones de los servicios de ambos niveles asistenciales.

¿Qué hay que hacer entonces?

En una época donde el concepto de medicina basadaden la evidencia afortunadamente está haciendo que de manerapaulatina los servicios sanitarios incorporen esquemas de trabajobasados en este enfoque con la determinación, difusión y usode guías de práctica clínica, es evidente que las patologíasanteriormente citadas han de ser tributarias del uso de guías depráctica clínica que contemplen las actividades a realizar porparte de los profesionales de ambos niveles de atención a finde conseguir una atención de calidad.

Aunque las patologías y los procesos de salud

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anteriormente referidos puedan verse afectados por una faltade coordinación en todos los servicios de salud, hay queconsiderar que cada área concreta debiera establecer ydeterminar cuales son en concreto las enfermedades y losprocesos de salud que en su ámbito de actuación han deconsiderarse como prioridades de coordinación a fin de quelas medidas a adoptar para extremar el cuidado que permita laactuación coordinada, sean medidas válidas para esa realidadorganizativa y profesional.

Por tanto, el camino del impulso de la gestión clínica estáclaro que debe ser recorrido para avanzar en el objetivo deprestar atención sanitaria de manera coordinada entre losservicios de ambos niveles asistenciales.

Pero no son estas las únicas medidas a tomar pues lacoordinación entre niveles sólo será posible si la organizaciónsanitaria vincula de manera obligatoria la realización deactividades conjuntas y coordinadas de los servicios y de losprofesionales de ambos niveles. Desde el punto de vista de lasherramientas de la gestión sanitaria, esto no quiere decir quehaya que obligar en términos legales y/o imperativos.

De lo que se trata es de elaborar alternativas organizativasque determinen con claridad de quién es la responsabilidad y aquién hay que pedir cuentas de la ausencia de coordinaciónentre ambos niveles asistenciales. El establecimiento de objetivosde salud y de asistencia que vinculen a ambos niveles y de cuyocumplimiento se deriven incentivos financieros, de formación,de desarrollo profesional y de otro tipo para los profesionales ylos servicios de ambos niveles es algo tan de sentido común,que llama la atención su habitual ausencia en los contratosprograma de los servicios sanitarios.

La apuesta por la coordinación interniveles es tan necesariahoy como lo era al inicio de la reforma sanitaria; probablementela acelerada evolución tecnológica hará que el futuro inmediatoreclame con más insistencia medidas eficaces para coordinarmejor los niveles asistenciales.


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Es por esto que parece razonable esperar que la estructuraactual de los centros sanitarios sea cambiada y que el nivel deequipamiento y de capacitación de los profesionales searevisado. La capacidad resolutiva, la cartera de servicios, laaccesibilidad de los pacientes y su transferencia entre los nivelesasistenciales debiera ser revisada y revolucionada a la luz delas posibilidades tecnológicas que el tiempo y la accióninvestigadora de la medicina va poniendo al alcance de losprofesionales.

Las posibilidades preventivas, diagnósticas, terapéuticasy rehabilitadoras que las nuevas tecnologías y los avancescientíficos ponen a disposición de los servicios sanitarios y desus profesionales abren la posibilidad de romper las actualesfronteras y criterios de delimitación de los niveles asistenciales ysus actuales capacidades de actuación. Al tiempo, las nuevastecnologías de comunicación permiten abrir nuevos espacios ynuevos escenarios para la interrelación de los profesionales deambos niveles en beneficio de los pacientes.

Unido a lo anterior, medidas que favorezcan un cambiocultural y de valores se hacen estrictamente necesarias;considerar que la acción del sistema sanitario es una suma deactividades de centros y servicios que alguna vez se ponen deacuerdo de manera casi accidental es algo que ha de superarse.El papel y el valor profesional y social de los hospitales y de losespecialistas no puede ser considerado superior al de los centrosde atención primaria y los médicos de familia si se quiere queno haya trabas culturales a la coordinación. Y las universidades,los profesionales, la sociedad y los medios de comunicaciónhan de contribuir a cambiar esta consideración de efectosnegativos para la coordinación y la integración de niveles.

Son estos los retos que obligatoriamente hay que afrontarpara superar con creces esta asignatura pendiente de ladescoordinación entre niveles asistenciales que caracterizamuchas de las actuaciones de los servicios de ambos nivelesasistenciales en el sistema sanitario español. Y que hace perdereficiencia y niveles de calidad de manera innecesaria.

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Los medicamentos en la Gestión Sanitaria yClínica

●●●●● «L«L«L«L«La investigación y su influencia en la Gestión Clínica»a investigación y su influencia en la Gestión Clínica»a investigación y su influencia en la Gestión Clínica»a investigación y su influencia en la Gestión Clínica»a investigación y su influencia en la Gestión Clínica»

DDDDD. José Antonio Gutiérrez F. José Antonio Gutiérrez F. José Antonio Gutiérrez F. José Antonio Gutiérrez F. José Antonio Gutiérrez FuentesuentesuentesuentesuentesDirector de la Fundación Lilly.

●●●●● «El valor del medicamento»«El valor del medicamento»«El valor del medicamento»«El valor del medicamento»«El valor del medicamento»

Dña. Beatriz González López-Dña. Beatriz González López-Dña. Beatriz González López-Dña. Beatriz González López-Dña. Beatriz González López-VVVVValcárcelalcárcelalcárcelalcárcelalcárcelCatedrática de Métodos Cuantitativos Aplicados a laEconomía, Facultad de Ciencias Económicas, Universidadde las Palmas de Gran Canaria.Vicepresidenta de la Asociación de Economía de la Salud.

●●●●● «Dos experiencias a propósito de la evaluación de«Dos experiencias a propósito de la evaluación de«Dos experiencias a propósito de la evaluación de«Dos experiencias a propósito de la evaluación de«Dos experiencias a propósito de la evaluación denuevos medicamentos»nuevos medicamentos»nuevos medicamentos»nuevos medicamentos»nuevos medicamentos»

Dña. Arantxa Catalán RDña. Arantxa Catalán RDña. Arantxa Catalán RDña. Arantxa Catalán RDña. Arantxa Catalán RamosamosamosamosamosJefa de la Unidad de Farmacia de la División de AtenciónPrimaria del Instituto Catalán de la Salud.Doctora en Farmacia. Profesora asociada de la Facultadde Farmacia de la Universidad de Barcelona.

●●●●● «Experiencia en Euskadi de la evaluación de nuevos«Experiencia en Euskadi de la evaluación de nuevos«Experiencia en Euskadi de la evaluación de nuevos«Experiencia en Euskadi de la evaluación de nuevos«Experiencia en Euskadi de la evaluación de nuevosmedicamentos»medicamentos»medicamentos»medicamentos»medicamentos»

DDDDD. íñigo Aizpurua Imaf. íñigo Aizpurua Imaf. íñigo Aizpurua Imaf. íñigo Aizpurua Imaf. íñigo Aizpurua ImafResponsable CEVIME, País Vasco.

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Los medicamentos en la Gestión Sanitaria y Clínica

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La investigación y su influencia en laLa investigación y su influencia en laLa investigación y su influencia en laLa investigación y su influencia en laLa investigación y su influencia en laGestión ClínicaGestión ClínicaGestión ClínicaGestión ClínicaGestión Clínica

José Antonio Gutiérrez Fuentes

Introducción

En enero de 2000 la Comisión Europea (comunicaciónal Parlamento y Consejo Europeos, al Comité Económico ySocial) presentó el proyecto Hacia un Espacio Europeo deInvestigación, como un nuevo reto de la integración europea.El objetivo de este proyecto es el aumento del impacto de losesfuerzos de I+D, el refuerzo de la coherencia de las actividadesy de las políticas científicas vigentes en la Unión Europea y, endefinitiva, la definición de una auténtica política científica paraEuropa. La materialización de este ambicioso, y necesario,proyecto requerirá del apoyo y compromiso activo de los paísesmiembros, de la coordinación de las actividades investigadorasentre cada uno de ellos, y del desarrollo de sistemas y métodosmodernos para su gestión.

Mientras tanto, los observadores extranjeros vaticinan paraEspaña un holgado y optimista panorama económico yfinanciero para los primeros años del siglo, con crecimientosque superan a los de los países de la OCDE. Ante esta situación,debemos preguntarnos si definitivamente queremos y podemossubirnos al tren de la modernidad como protagonistas y nosolo como usuarios de los avances que dicha modernidadconlleva.

Somos muchos los que creemos que el momento de lagran apuesta por la Ciencia y la investigación ha llegado, y queno nos va a esperar indefinidamente. El tren lleva mucho tiempoen marcha y lo ocupan preferentemente los países que lideranel concierto internacional. Nosotros estamos hoy en condicionesde subirnos al tren, aunque sea en el vagón trasero, e ir ganandoposiciones. Pero si nos quedamos en el andén, cada vez serámayor la distancia con la locomotora, que por cierto, circula a

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gran velocidad.

La investigación biomédica es parte fundamental delSistema Español de Ciencia, Tecnología e Industria. Supone untodo continuo que cubre desde la investigación básicafundamental hasta la investigación de la práctica clínica rutinaria,y pasa por fases progresivas de investigación aplicada y clínica,nuevos desarrollos, evaluación (beneficios y costes), ydiseminación de los resultados. Además, se trata de unainvestigación multidisciplinaria, siendo múltiples los factores ycircunstancias que participan en la obtención de resultados.

En España, la producción científica biomédica se encuentralocalizada en los centros del Sistema Nacional de Salud,incluyendo el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), lasUniversidades, el Consejo Superior de Investigaciones Científicas(CSIC) y el sector privado.

En los últimos años, la situación de la investigaciónbiomédica ha mejorado de forma notable. El número deinvestigadores ha aumentado, y la inversión en investigación,desarrollo e innovación (I+D+I) global ha crecidoproporcionalmente más que el producto interior bruto. Laproducción biomédica, comparada con la de otros sectores,también evoluciona favorablemente, de manera que más del50% de las publicaciones científicas españolas, presentes enlas bases de datos internacionales, corresponden a biomedicina.Nuestro actual desarrollo nos ha permitido pasar de ser merosconsumidores de avances, producidos en otros países, a estarentre los generadores de conocimientos científicos.

Sin embargo, esta situación puede ser mejorada ya quenuestra aportación es aun sensiblemente inferior a la de otrospaíses de la Unión Europea. Es deseable que en el futuroinmediato se mantenga y acreciente el esfuerzo inversor, deforma que alcancemos niveles de producción equiparables alos citados países, y el acoplamiento adecuado de los entornoscientíficos y técnicos con los sectores productivos y financieros.

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Investigación biomédica

La investigación biomédica es una actividad necesaria parael éxito de cualquier estrategia que se proponga mejorar lasalud de los ciudadanos. La integración de la investigación conla práctica clínica favorece una mayor calidad de los serviciosde salud y una mejor y más rápida implantación de los avancescientíficos en la prevención, diagnóstico y tratamiento de lasenfermedades, así como un cuidado más ético y eficiente delos pacientes. No es posible desarrollar investigación de calidadsin una práctica médica de calidad, y viceversa.

Dependiendo de sus objetivos inmediatos y las técnicasaplicadas, podemos distinguir diferentes formas o tipos de hacerinvestigación biomédica:

• Investigación básica ó preclínica, que persigue el mejorconocimiento de los mecanismos moleculares, bioquímicos,celulares, genéticos, fisiopatológicos, y epidemiológicos de lasenfermedades o problemas de salud.

• Investigación clínica (desarrollada en pacientes), cuyoobjetivo es el estudio de la eficacia de los procedimientospreventivos, diagnósticos y terapéuticos y el conocimiento de lahistoria natural de las enfermedades.

• Investigación epidemiológica, en salud pública oservicios de salud (desarrollada en poblaciones), que tiene comoobjetivo el estudio de la frecuencia, distribución y determinantesde las necesidades de salud de la población, y tratar de conocerla efectividad, calidad y costes de los servicios de salud y ladistribución de los recursos.

Gestión de la investigación biomédica

Una vez descrita la actividad de investigación biomédica,veamos como podemos definir su gestión. Buxton define elrendimiento de la investigación biomédica, haciendo hincapiéen el carácter multidimensional de sus resultados. Ello lleva aseñalar la diversidad de las valoraciones e intereses

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correspondientes a los diferentes actores participantes en lo quepodemos conceptuar como proceso de la actividadinvestigadora, y que pasa por las etapas de: priorización,evaluación, selección, financiación, ejecución, difusión yaplicación de la investigación.

En el caso de la investigación biomédica los actoresresponsables de su ejecución están representados por lasagencias financiadoras, las estructuras y centros de investigación,el propio Sistema Nacional de Salud, los pacientes, las empresasrelacionadas con el sector, y los investigadores.

Desde el ámbito de los decisores del sistema sanitario yde sus usuarios, el rendimiento de la investigación incluye lanoción de coste de oportunidad, y contempla tanto procesosde mejora de la calidad asistencial, como el ahorro potencialde recursos, la mejora en el acceso universal y, especialmente,su contribución significativa a la mejora de la salud. Estadiversidad de valoraciones y preferencias supone, en un entornoparticipativo con asignación colectiva de recursos, una clara ytransparente asignación de prioridades de investigación, y laelección de las alternativas organizativas y los objetivossocialmente más eficientes.

Agencias financiadoras

La financiación de la investigación biomédica procede dediversas fuentes, públicas o privadas. Citaremos comoprincipales las siguientes:

• Plan Nacional de Investigación Científica, DesarrolloPlan Nacional de Investigación Científica, DesarrolloPlan Nacional de Investigación Científica, DesarrolloPlan Nacional de Investigación Científica, DesarrolloPlan Nacional de Investigación Científica, Desarrolloe Innovación Te Innovación Te Innovación Te Innovación Te Innovación Tecnológica (PNID).ecnológica (PNID).ecnológica (PNID).ecnológica (PNID).ecnológica (PNID).

• Planes RPlanes RPlanes RPlanes RPlanes Regionales de las Administracionesegionales de las Administracionesegionales de las Administracionesegionales de las Administracionesegionales de las AdministracionesAutonómicas.Autonómicas.Autonómicas.Autonómicas.Autonómicas.

• Iniciativas de las Administraciones LIniciativas de las Administraciones LIniciativas de las Administraciones LIniciativas de las Administraciones LIniciativas de las Administraciones Locales.ocales.ocales.ocales.ocales.

• LLLLLa Unión Europea (UE) financia investigación a travésa Unión Europea (UE) financia investigación a travésa Unión Europea (UE) financia investigación a travésa Unión Europea (UE) financia investigación a travésa Unión Europea (UE) financia investigación a travésde:de:de:de:de:


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• Fondos Feder, en regiones objetivo 1 y 2, a través de losprogramas gestionados por la Administración General delEstado o por las Administraciones Autonómicas.

• Programa Marco de Ciencia y Tecnología (VI ProgramaMarco).

• Iniciativa privada procedente de la industria,Iniciativa privada procedente de la industria,Iniciativa privada procedente de la industria,Iniciativa privada procedente de la industria,Iniciativa privada procedente de la industria,fundamentalmente la farmacéutica, fundaciones y asociacionesfundamentalmente la farmacéutica, fundaciones y asociacionesfundamentalmente la farmacéutica, fundaciones y asociacionesfundamentalmente la farmacéutica, fundaciones y asociacionesfundamentalmente la farmacéutica, fundaciones y asociacionessin fines de lucro, etc.sin fines de lucro, etc.sin fines de lucro, etc.sin fines de lucro, etc.sin fines de lucro, etc.

Diseño de políticas

El PNID 2004-2007 es el vigente instrumento de políticacientífica y tecnológica de la Administración General del EstadoEspañol (AGE), y extiende su ámbito de actuación hasta lainnovación tecnológica, proponiéndose impulsar la coordinacióncon las Comunidades Autónomas y buscar la sinergia con losFondos Estructurales y el Programa Marco de la UE. Lainvestigación biomédica se contempla específicamente dentrodel PNID.

Además, el PNID viene a representar el cumplimiento delMandato Constitucional que atribuye a la AGE la competenciasobre el fomento y la coordinación general de la investigacióncientífica y técnica.

Por otra parte, los distintos Estatutos de Autonomía hanido estableciendo y desarrollando las competencias que en estamateria posee cada Comunidad Autónoma. La necesariacoordinación, en el campo de la investigación, de las diferentescomunidades entre sí, y de estas con la AGE, se lleva a caboen el Consejo General de la Ciencia y la Tecnología en el quetodos ellos se encuentran representados.

Conviene recordar que los objetivos fundamentales delPNID 2004-2007 son los siguientes:

1. Profundizar en los mecanismos moleculares,bioquímicos y celulares implicados en la etiopatogeniade las enfermedades.

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2. Promover la investigación clínica, el desarrollo de nuevasmodalidades de diagnóstico y tratamiento, y el estudio dela salud pública y de los sistemas de salud.

3. Implantar herramientas terapéuticas racionales capacesde paliar la patología y la sintomatología asociada.

Desde el punto de vista de la biomedicina, el PNDI 2004-2007 identifica y prioriza los siguientes subprogramas:

A. Investigación Básica en mecanismos de enfermedad ynuevos estrategias y modelos terapéuticos;

B. Investigación Clínica en enfermedades, ensayos clínicos,epidemiología, salud pública y servicios de salud;

C. Investigación Farmacéutica en el descubrimiento,desarrollo y evaluación de medicamentos

Resumidamente, conviene recordar que las característicasde los Programas Europeos, junto a los criterios señalados en elPNID, hacen necesario que las estrategias para potenciar lainvestigación biomédica en nuestro país tengan en cuenta lossiguientes elementos: el incremento de los fondos económicos;el aumento de la masa crítica; el uso y formación en las nuevasmetodologías; la consideración de la investigación de excelenciacomo un todo, aproximando la investigación básica y clínica;la consideración del hospital como centro de investigación; lapriorización y evaluación, fundamental-mente postfinanciaciónde la investigación; la creación racional de redes; y la realizaciónde alianzas estratégicas entre centros de investigación públicosy privados.

Priorización

La priorización de la investigación biomédica tiene quetener en cuenta los siguientes elementos:

• La demanda en el SNS y en la sociedad.

• La prospectiva científica y tecnológica a medio/largoplazo.


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• El área de actividad de los grupos de I+D.

• La evaluación de actuaciones nacionales en curso.

• Las actuaciones internacionales: Programa Marco -Haciaun Espacio Europeo de Investigación-.

• La evolución científica y tecnológica del área debiomedicina

EL Plan Nacional encomienda al Ministerio de Sanidad yConsumo, a través del Instituto de Salud Carlos III, la gestióndel área de biomedicina.

1. Gestión de la priorización

Una vez dicidido en que se va a investigar, deberáplasmarse esta decisión en los correspondientes programas yconvocatorias donde se señalen explícitamente los criterios depriorización que podrán hacerse efectivos a través de fórmulasdiferentes:

• Contratos temáticos.

• Priorización interna en los centros.

• Facilitando las economías de escala, el uso compartidode recursos y competencias, y las alianzas estratégicas entrecentros de investigación complementarios y sinérgicos.

• Desarrollando estrategias que tengan en cuenta lasnuevas metodologías (genética molecular, biología estructural,bioinformática, investigación de resultados en salud, etc).

Gestión en las Agencias financiadoras

Es necesario incrementar los fondos públicos y privadosdestinados a la investigación, promoviendo la participación delos sectores industriales, asociaciones, fundaciones, etc.

Para conseguirlo, las Agencias financiadoras deberíanlas Agencias financiadoras deberíanlas Agencias financiadoras deberíanlas Agencias financiadoras deberíanlas Agencias financiadoras deberíancumplir criterios como:cumplir criterios como:cumplir criterios como:cumplir criterios como:cumplir criterios como:

• Aplicar principios de transparencia y rigor.

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• Hacer las fuentes de financiación más próximas, flexibles,amplias, y complementarias compartiendo bases de datos ysistemas de información.

• Fomentar el acceso a la financiación de todos lossectores.

• Introducir fórmulas de gestión eficaces: feed-back conlos centros receptores para eliminar barreras de entrada a lainvestigación.

• Establecer y dar publicidad a los objetivos estratégicos.

• Informar sobre el comportamiento de su gestión y laevaluación de sus infraestructuras, procesos y resultados.

Entre sus funciones las agencias financiadoras deberían:Entre sus funciones las agencias financiadoras deberían:Entre sus funciones las agencias financiadoras deberían:Entre sus funciones las agencias financiadoras deberían:Entre sus funciones las agencias financiadoras deberían:

• Procurar la financiación sin recortes del presupuestosolicitado entre los proyectos evaluados positivamente, siempreque ello sea razonable.

• Justificar las modificaciones del presupuesto y darinstrucciones sobre su redistribución.

• Fijar criterios sobre diversos capítulos del presupuestodel proyecto: becarios, contrataciones laborales, personal parael trabajo de campo, material inventariable, fungible, viajes,etc.

• Posibilidad de financiar proyectos relacionados y porperiodos de tiempo más amplios.

• Continuar y aumentar la cultura y obligación de “darcuenta” de la ejecución presupuestaria y científica del proyectode investigación.

• Realización de auditorías in situ y concienciar de laimportancia de la investigación a los gerentes de los centros.


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Estructuras de investigación

Para obtener los resultados apetecidos, las estructuras deinvestigación biomédica deben conjugar los siguienteselementos: una estrategia, unos recursos (económicos,infraestructuras científicas y personal investigador), y una gestiónadecuada.

La estrategia de los centros de investigación sanitarios(hospitales) debería tener como objetivo aumentar sucompetitividad en el sector de la investigación, mediante lainterrelación y coordinación de sus subsistemas (asistencial,docente e investigador) y los grupos de investigación con el finde conseguir sinergias y economías de escala. Esta estrategiadebe tener en cuenta dos elementos: en primer lugar laespecificidad de los activos de las estructuras de investigaciónbiomédica (infraestructuras científicas sometidas a una rápidaobsolescencia, e investigadores con la necesidad de mantenersu competencia profesional), y en segundo lugar, la relaciónexistente entre una práctica médica altamente cualificada y larealización de investigación de calidad, y viceversa.

La estrategia elegida se debería apoyar en una actitud deliderazgo y compromiso de los responsables de los centros, unaorganización y dirección científica única, la existencia de unaestructura horizontal y común de apoyo a la investigación, lapriorización de las líneas de investigación en función de larelevancia para el centro, el SNS y el propio entorno o contextosocial, la existencia de una evaluación externa de las actividadesde investigación, y el impulso de la transferencia y aplicaciónde los resultados a la mejora de la práctica clínica.

Sería deseable que este esfuerzo se completase con la realizaciónde alianzas con otros centros y organismos, para fomentar lacreación de redes de investigación o unidades mixtas cooperativas,que facilitarían la calidad de los servicios, la motivación de supersonal, la innovación en sus actividades, el atractivo para elsector público y privado, y la apertura a la sociedad en general,al SNS, a otros organismos públicos de I+D y al sector privado.

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Hay que conseguir, cada vez más, que los centros sanitariosgestionen la investigación biomédica de manera diferenciada,al igual que lo hacen con la actividad asistencial. La investigaciónes un producto específico y complejo dentro del hospital quenecesita ser gestionado. Este tipo de actividad con frecuenciaconsume recursos de los centros, que no se identifican comotales (se estima que el efecto de la docencia e investigaciónvaría entre un 7 y un 15% de los costes de los hospitalesuniversitarios). La gestión diferenciada de la investigación puedeañadir transparencia al proceso, mejorando la cultura de darcuenta del empleo de los recursos. Igualmente debe, a travésde la mejora de los procedimientos de planificación, aumentarla capacidad de los centros para captar fondos de investigacióny rentabilizar los ya existentes que, en muchos casos, sonobtenidos mediante procedimientos en régimen de concurrenciacompetitiva. A la vez, esta gestión específica puede estimular yfacilitar la participación en convocatorias de agenciasfinanciadoras, la realización de actividades a través de conveniosy contratos, y la suscripción de alianzas estratégicas con centrospúblicos y privados.

La gestión diferenciada debe incorporar sistemas deregistros y de apoyo tales como una contabilidad específica,planificación presupuestaria, auditoría externa y desarrollo deun manual de procedimientos y buenas prácticas deinvestigación.

Como nuevas fórmulas de gestión se están promoviendofundaciones de investigación, institutos u otras estructurasespecíficas, para aumentar la autonomía, la flexibilidad y laagilidad. Estas fórmulas deberán dotarse de estructuras desoporte administrativo que faciliten la función prevista, confrecuencia compleja.

Resulta recomendable la formulación de contratos degestión entre los grupos investigadores y la dirección deinvestigación, y entre los gerentes y los Servicios de Saludrespectivos, con el fin de estimular la autonomía, la motivacióny corresponsabilidad de los investigadores y gestores.


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Grupos de investigación

Considerados los grupos de investigación, como conjuntosde científicos que se reúnen y trabajan por un objetivo común,y elementos fundamentales de la estructura investigadora, lagestión debe favorecer su desarrollo y actividad a través de:

• El incremento en sus dotaciones y masa crítica,fundamental para la obtención de resultados.

• La interrelación y comunicación entre grupos o centros.

• El apoyo a la formación del personal investigador.

• La motivación tanto extrínseca como intrínseca,incluyendo el desarrollo de una carrera profesional y el estímulode políticas de incentivos.

• La planificación del personal investigador y de apoyo ala investigación, incluyendo el personal contratado con cargoa proyectos de investigación, tanto con financiación propia comoexterna.

• El diseño de una política de becarios que se reflejeexplícitamente en un documento de incorporación y evaluacióncontinua.

Sería conveniente coordinar los grupos que estudian losmismos problemas y financiar los más rentables manteniendoun equilibrio con los que comienzan o tienen menor experiencia;estimular la búsqueda activa de talentos y jóvenes investigadores.

Gestión de resultados

La gestión de resultados es una de las últimas etapas dela cadena de valor. Su difusión, desde la perspectiva de ladisponibilidad de los mismos, se gestiona a través de laproducción científica, valorada, a su vez, por los diferentesíndices bibliométricos.

Comentaremos brevemente dos aspectos al respecto, latransferencia y aplicabilidad, y el factor impacto.

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1. Transferencia y aplicabilidad

A través de estos conceptos, se pone de manifiesto laimportancia de los resultados secundarios con especial énfasisen la modificación observable de actitudes, comportamientos yprácticas clínicas.

La aplicación de la investigación clínica en la práctica setraduce a lo que hoy se conoce como Medicina Basada en laEvidencia (MBE), que podemos definir como la utilizaciónconsciente y juiciosa de la mejor evidencia, derivada de lainvestigación clínica, para tomar decisiones en el cuidado delos pacientes. De otra forma, se conceptúa como la definiciónde criterios para la toma de decisiones clínicas basados en datosde eficacia sobre las distintas opciones de tratamiento posibles.La MBE, al basarse en datos de eficacia se mueve en el entornode lo que podríamos denominar una práctica clínica ideal,objetivo de la Investigación clínica.

No obstante, esas condiciones de práctica clínica idealson difíciles de reproducir por lo que es necesario avanzar enmedir resultados en condiciones de práctica clínica habitual.Esta iniciativa que se conoce como Investigación de Resultadosen Salud es una actividad multidisciplinar que utilizando métodosde investigación experimentales u observacionales mide losresultados de las intervenciones sanitarias en condiciones depráctica clínica habitual o efectividad.

La Investigación de Resultados en Salud examina lasconsecuencias derivadas de las intervenciones, identifica losdeterminantes de las diferencias entre la eficacia y la efectividad,identifica las barreras para el ejercicio de la mejor medicinapráctica posible basada en las evidencias disponibles. Es unaactividad de investigación que evalúa las consecuencias de lasdecisiones tomadas de la utilización consciente y juiciosa de lamejor evidencia, derivada de la investigación clínica, en lapráctica clínica habitual.

Su necesidad se justifica por la aparición de nuevasintervenciones sanitarias, el aumento de los costes sanitarios,


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la variabilidad en la atención sanitaria recibida por los pacientes,la participación creciente de los pacientes en la toma dedecisiones médicas, y la utilización de nuevos sistemas deinformación en la medicina clínica.

Todo ello conlleva la necesidad de realizar estudios paraevaluar la relación coste efectividad; el desarrollo de Guías dePráctica Clínica que faciliten criterios para la toma de decisionesclínicas junto con los resultados de los estudios de coste-efectividad antes mencionados; y el empleo de variables deresultados tales como la calidad de vida, la satisfacción con eltratamiento y otras variables relevantes para el propio paciente.

Por otro lado, la existencia de nuevas tecnologías y sistemasde información y la aplicación general de la informática, haceque se pueda tener acceso fácil a los resultados clínicos yeconómicos de una gran cantidad de pacientes.

La Investigación de Resultados en Salud analiza losresultados obtenidos por la MBE en condiciones de prácticaclínica habitual, analiza la efectividad de las intervencionessanitarias, hace énfasis en los beneficios del paciente, utilizamétodos de investigación establecidos, y puede tener un enfoqueindividual (paciente) y/o agregado (poblacional).

La aplicación de la Investigación de Resultados en Saluden la práctica clínica se traduce en los conocidos Programas deAtención Integral de Patologías (PAIP), cuyo objetivo es laorganización y gestión de enfermedades y servicios sanitarios.

2. Impacto

Supone la identificación del valor añadido en términos debeneficio en indicadores sanitarios poblacionales, permitiendoestablecer asociaciones de las ganancias en los indicadorescon los resultados de la investigación. Se trata de un conceptodonde hay mucho que explorar y avanzar y que debe serconsiderado desde las agencias financiadoras en la evaluaciónposfinanciación de sus programas.

Igualmente debe avanzarse en la elaboración de

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indicadores y medidas que puedan utilizarse para la evaluacióndel Impacto Social de la Investigación.

Todas estas actividades deben ser potenciadas en el SNS,debiendo disponerse por parte de las Agencias financiadoraslos recursos e instrumentos que favorezcan la gestión deresultados con el objeto de evaluar sus propios programas deapoyo y fomento de la investigación.

Por otro lado, los centros de investigación deben estímularla actividad de las Oficinas de Transferencia de Resultados deInvestigación (OTRI), como interfaz con el mundo empresarial yde la innovación.

Gestionar la investigación biomédica

La Real Academia de la Lengua define el acto de gestionarcomo el hacer diligencias para el logro de un negocio o de undeseo cualquiera. Vamos a tratar de aproximar nuestro análisisconsiderando separadamente, en primer lugar el negocio odeseo, para entrar posteriormente en las diligencias para sulogro, sin perder de vista que habremos de tener muy clarocuáles son los objetivos que pretendemos alcanzar para, deesta forma, abordar el correcto diseño de las estrategias yprocedimientos que nos permitan su consecución.

Los objetivos que en le campo de la investigación, y en labiomedicina en particular, determina el vigente PNID 2004-2007 son claros, responden a un notable esfuerzo depriorización, y suponen un importante crecimiento del esfuerzoinversor, planteándose el objetivo del 1,4% del PIB a lafinalización del Plan en el año 2007. Estos objetivos han sidorecientemente desbordados, en el ámbito europeo, por losacuerdos adoptados en el Consejo Europeo de Barcelona(febrero 2002) de que todos los países de la Unión Europeadediquen a I+D e innovación como mínimo un 3,0 % del PIBen el año 2010.

Ello pone de manifiesto un desideratum político, que


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obviamente suscribe y apoya la comunidad científica, pero quese está viendo dificultado por los rigurosos objetivospresupuestarios de déficit cero y la, esperamos transitoria,ralentización de la economía europea y de nuestro crecimientocomo país.

Es decir, que existiendo el convencimiento político deapostar por la investigación, existen otros condicionantes oprioridades que no lo facilitan. La consecuencia no es solo queno llegan los anhelados recursos a los investigadores, sino quese desfavorece la creación del clima de confianza que debetirar de la inversión privada.

Pero, siendo esto una realidad, ¿podríamos gestionarmejor estos recursos, aun escasos? Como decíamospreviamente, en biomedicina debemos tener claros los objetivosglobales como país, pero de ello ya se ocupa el Plan Nacionalque los define y prioriza, por cierto con criterios muy similaresal correspondiente Programa Marco Europeo.

Distribución de los recursos y estructuras

Debemos abogar por una coordinación efectiva de losplanteamientos de las correspondientes convocatorias, de lamano de lo establecido en el PNID, con especial atención a loestablecido en cuanto a priorización y excelencia investigadora,y establecer fórmulas que estimulen la aproximación entre lossectores investigadores básicos y aquellos que persiguen labúsqueda del conocimiento aplicado. La herramienta que eneste sentido puede suponer la elaboración de convocatoriasconjuntas e integradas en sus planteamientos, que primen estetipo de actuaciones cooperativas entre grupos y/ó centrosinvestigadores debe ser tenida en cuenta y utilizadaadecuadamente.

En este sentido, están en marcha iniciativas tendentes afomentar la investigación asociativa a través de la formaciónde redes que pongan en contacto y faciliten las sinergias entrecentros, instituciones y grupos. Sin duda la iniciativa apoyada

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en la existencia de un Mapa de la Investigación Biomédica,promovido por el FIS, facilitará la mejor utilización de losrecursos, la determinación de objetivos, e incluso la movilidadde los investigadores.

Idealmente, el trabajo en red se organiza en torno aprocesos de colaboración horizontales, emanándose la iniciativadesde la base, desde los centros o grupos investigadores, quea partir del planteamiento de sus objetivos, buscan y proponenlos “socios” adecuados que complementen sus capacidades.Para formar redes, los participantes deben identificar en primerlugar los motivos por los que deciden trabajar en red. Encualquier caso, el motivo debe radicar en el alto grado decomplejidad de la investigación a abordar y la conveniencia decompensar costes o explotar tecnologías, experiencias yconocimientos especializados. El trabajo en red se puede utilizarad hoc para afrontar problemas de programación y de recursos.Bien planteado, y en algunas ocasiones, esta forma de trabajarpuede llegar a convertirse en un modus operandi en lugar deser un enfoque a controlar y aplicar constantemente. Pero, enla mayoría de los casos, será de utilidad para proponer y abordarplanteamientos científicos puntuales y limitados temporalmentea su propia solución.

Las fórmulas de trabajo, en cada caso, podríanformalizarse a través de joint ventures, consorcios, otros tiposde relaciones contractuales o mediante el simple planteamientode pactos o alianzas basadas en la mutua confianza.

Ahora bien, no se debería caer en la tentación de ver enlas redes la panacea que resuelva los actuales problemas denuestra investigación, sino la de un instrumento más de gestión(el FIS estimula la formación de redes como una fórmula másde su estrategia gestora), de gran utilidad cuando se plantea yutiliza correctamente, y en los casos adecuados. De hecho, lasredes, unidades mixtas o fórmulas parecidas, estimuladaspresupuestariamente, corren el peligro de convertirse en merosrecursos de los participantes para acceder a una mayor cantidadde medios financieros. Estas fórmulas, por el contrario, deben


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nacer del convencimiento propio de los participantes, sincondicionantes externos rígidos, y con vocación de pervivencia,siempre que los planteamientos individuales y los resultados asílo aconsejen.

Por otro lado, el concepto de suma virtual de recursos através de estas fórmulas, no debe suponer que ignoremos lanecesidad de apostar por el refuerzo y la creación de centros oinstituciones con la suficiente masa crítica y capacidad, no solode generar conocimiento de calidad y competitivo, sino deconvertirse en referentes de las citadas redes.

Además, por esta vía se facilitaría la que se ha dado enllamar transferibilidad del conocimiento básico a los diferentesdesarrollos o aplicaciones. Resulta ciertamente lamentable elenorme distanciamiento que seguimos observando entre lasactividades investigadoras de la mayoría de los grupos quetrabajan en las universidades y OPIs y aquellos que lo hacen enlos hospitales. Aunque resultaría complejo el análisis de estacircunstancia, insistimos en la posibilidad de provocar la deseadaaproximación a través de estrategias gestoras promovidas porlas diferentes Agencias financiadoras.

Otro aspecto que no debería pasar desapercibido, es elde la conveniencia de integrar en estos esfuerzos asociativos alsector privado (así se contempla ya en las recientes convocatoriasdel FIS), no solo por los recursos que este podría aportar, sinopor la posibilidad de encontrar intereses científicos y beneficioscomunes, favoreciendo la transferencia y aplicabilidad.

En este sentido, deberíamos profundizar en fórmulas querompan la estanqueidad entre los intereses investigadorespúblicos y los privados. Estamos acostumbrados a ver como laindustria (principalmente la farmacéutica) invierte cantidadesimportantes de recursos en la investigación clínica, sin que porel contrario participe, hasta donde sería deseable, de los recursospúblicos, aunque sólo sea en proyectos colaborativos coninstituciones de ámbito público.

Son muy importantes los recursos que puede disponer el

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sector privado, y es esa una de las metas que se definen en losplanteamientos globales de la Administración. Seguimos siendoun país que además de invertir una cantidad insuficiente, noconseguimos que la participación privada supere el 50% entérminos de inversión global en I+D. Hemos de decir que estoúltimo no es válido para el sector de biomedicina, pues si eneste caso contemplamos las inversiones privadas en investigaciónde desarrollo farmacéutico, sobretodo en fases tardías, se superacon creces dicho porcentaje.

Ahora bien, ¿es este el tipo de investigación por el queabogamos? Ciertamente no lo es sólo. Este tipo de inversión seda ligada al interés del propio desarrollo de los laboratorios encada país y va tan unida a la búsqueda de conocimiento clínicosobre la molécula o cuestión investigada como al interés dellaboratorio respecto a la Administración correspondiente. Perodicho esto, no es menos cierto que las industrias farmacéuticasestarían dispuestas a afrontar otro tipo de investigación enEspaña (varias nacionales, y algunas multinacionales ya lohacen) si se dieran las circunstancias por las que venimosabogando: decisión política de apoyo a la I+D y coherencia,estabilidad y continuidad de los planteamientos.

La gestión de los recursos en los centros

Demos por bueno que los objetivos reflejados en el PNIDson respetados y tenidos en cuenta como queda patente en lasdiferentes convocatorias públicas, y que los mecanismos deactuación y asignación de los mismos a través de una adecuadaevaluación (se trata en otro capítulo) funcionan adecuadamente.¿Existen los mecanismos convenientes para que los centrosreciban los recursos y los gestionen y hagan llegar al investigadorcon criterios de eficiencia? La respuesta en este caso tampocoes positiva, sobretodo si la consideramos desde el punto devista de los centros asistenciales que hacen investigación.

Es evidente que los OPIs y las universidades tienenmecanismos bien definidos para gestionar los recursos que


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reciben para investigar disponiendo de estructuras yprocedimientos al efecto, pero no así no debería pasardesapercibido, es el de la conveniencia de integrar en estosesfuerzos asociativos al sector privado (así se contempla ya enlas recientes convocatorias del FIS), no solo por los recursosque este podría aportar, sino por la posibilidad de encontrarintereses científicos y beneficios comunes, favoreciendo latransferencia y aplicabilidad.

Afortunadamente la insistencia desde las instanciasresponsables en hacer considerar la investigación clínica en loshospitales como un elemento de prestigio hacia el exterior y deestímulo para muchos profesionales, está haciendo que losrespectivos servicios autonómicos y las propias gerenciasconsideren esta necesidad y empiecen a dotar a los centros deórganos diferenciados. En este sentido, consideramos que loimportante es que cada centro donde se haga investigacióndisponga de los mecanismos que garanticen la correcta gestiónde sus recursos específicos, al margen de que estos lleguen atener personalidad jurídica (fundaciones), o no lo hagan. Ellodeberá ser analizado en cada caso y optar por la fórmula másconveniente, teniendo en cuenta el organigrama en que seencuentre inmerso el centro en cada Autonomía, el volumen derecursos que deba gestionar, etc.

En cualquier caso, estas unidades de apoyo a lainvestigación deberían diseñarse para facilitar el desarrollo delos planteamientos internos elaborados con los investigadores,y para diseñar estrategias que permitan el acceso a la mayorcantidad posible de recursos y una eficiente gestión de losmismos. En este punto, haremos énfasis en la necesidad de queel investigador utilice el menor tiempo posible en las actividadesde gestión y limite su actividad en este sentido a la definición delos objetivos y planteamientos investigadores que, si son losadecuados, habrán de suponer la llegada de los recursossolicitados. Desde un punto de vista gestor el mayor éxito estaráen conseguir gestionar la mayor cantidad de recursos distrayendolo mínimo al investigador de su misión.

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Estructuras investigadoras

Desde el punto de vista de los hospitales disponemos deuna estructura notable y que puede resultar competitiva si sedan las circunstancias por las que abogamos previamente.Existen claros ejemplos de hospitales que gracias a este tipo deplanteamientos son hoy referentes al nivel nacional. Sin embargoseguimos adoleciendo de grandes centros investigadores quepuedan actuar como catalizadores de la investigación en temasconcretos de especial relevancia para nuestro contexto particular.La apuesta del Instituto de Salud Carlos III en este sentido, conla creación de los Centros Nacionales de InvestigacionesOncológicas y Cardiovasculares, y las iniciativas autonómicasy del CSIC para la creación de centros como el del Cáncer deSalamanca o los parques tecnológicos en Cataluña y Valencia,entre otros, son las respuestas adecuadas y por las que debemosseguir apostando.

Si este esfuerzo de todos obedece a una estrategia comúnbien diseñada y tiene el debido respaldo de las Administracionesque garantice su continuidad y coordinación, estaremos en elcamino de dotarnos de las infraestructuras que nos permitansituar y hacer productivas las inversiones. Estaremos asimismoconstruyendo el clima preciso para que la iniciativa privada veaen España un país donde invertir con garantías.

Pero no debemos abandonar este apartado sin comentarel funcionamiento de las actuales estructuras. Somos partidariosde flexibilizar el mercado de trabajo de la investigación.Debemos apostar por fórmulas que nos permitan garantizarque los recursos para investigar están siempre en manos de losinvestigadores capaces de hacerlos rendir adecuadamente. Paraello, deberemos avanzar hacia planteamientos que permitan laevaluación continua de los resultados y el alcance de losobjetivos, otorgando los recursos sólo a aquellos que demuestrenser acreedores a ello por la calidad y coherencia de su trabajo.

En Ciencia aquellos que no son capaces de mantener unnivel de excelencia deben dejar paso a otros que lo sean y que,


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con frecuencia indeseada, permanecen alejados de nuestroscentros, cuando no obligados a trabajar fuera de España.

Gestión del conocimiento

Si hemos acertado en la gestión de los planteamientosprevios, y hemos llegado a la meta del conocimiento, habremostenido en cuenta los condicionantes que faciliten su ulterioraprovechamiento.

Dicho de otra manera, si el conocimiento obtenido esfruto de un planteamiento bien definido, priorizado yprogramado, y si en el mismo han intervenido los agentes quehan de facilitar su aprovechamiento o aplicabilidad, lasprobabilidades de éxito son grandes y las interfaces o barrerasa la transferibilidad del conocimiento mínimas.

Una gestión adecuada de estas interfaces es requisito parafacilitar la relación entre organizaciones, departamentos opersonas, y el alcance de los objetivos que les sean comunes.La selección de proyectos y la definición de sus característicasdeben incluir un conocimiento que se encuentra más disponibleen las funciones empresariales, fuera de la I+D.

Con frecuencia, del éxito de este planteamientodependerán beneficios estratégicos (coordinación de estrategiasfuncionales y/o empresariales), personales (mejor comunicacióny menos conflictos), y para el propio proyecto al aumentar sueficacia y eficiencia en términos de costes, tiempos y alcancede las metas propuestas.

Bibliografía:Reflexiones sobre la ciencia en España. El caso particular de la biomedicina. José A.Gutiérrez Fuentes y José Luis Puerta López-Cózar. Editado por Fundación Lilly; dic.2002.

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El valor del medicamento

Beatriz González López-Valcárcel

Resumen

Los medicamentos son un input más en la función deproducción de salud. Hay posibilidades de sustitución por otrosinputs, sobre todo con la cirugía (tratamiento antibiótico delhelicobacter pyllori sustituyó a la cirugía de úlcera de estómago)y con los inputs del propio paciente (alimentación, ejerciciofísico, “estilos de vida” en general). El “valor” del medicamentodepende de su productividad marginal en la función deproducción de salud y del ratio coste-efectividad, que difiereentre pacientes tanto en el numerador (coste) como sobre todoen el denominador (efectividad).

La década de los noventa fue particularmente fructíferaen lo que a nuevos principios activos se refiere. Los nuevoshipotensores que actúan sobre el sistema renina-angiotensina,las estatinas, los nuevos antidepresivos y los inhibidores de labomba de protones están en el ranking de los diez grandesavances tecnológicos de las últimas décadas, según unaencuesta de 2001 a médicos americanos. Pero el siglo XXI noha empezado bien, en cuanto a nuevos fármacos de elevadovalor terapéutico. La industria intenta salvar sus dividendosextendiendo el uso de viejos medicamentos a nuevasindicaciones y bajar el umbral mínimo de enfermedad parainiciar los tratamientos. Los carriles que definen la “normalidad”son cada vez más estrechos. La medicalización de la sociedades en parte responsable de la sobre-utilización de los fármacosfrente a los inputs propios del paciente, de la curación sobre laprevención y de la prevención secundaria sobre la primaria.

En conjunto, y en el horizonte temporal de los últimos 30-50 años, los medicamentos parecen haber contribuido a mejorarla salud y la longevidad de las poblaciones en los países ricos,también su calidad de vida, pero el efecto neto de estos

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beneficios, comparados con sus costes, necesita ser mejorestudiado y podría ser muy variable entre enfermedades y países.Basta con comparar los antiretrovirales para tratar el HIV conlos tratamientos oncológicos del adenocarcinoma de pulmón.

Introducción

El propio término “valor” no está exento de valoración.Basta con recordar que la teoría marxista del valor es biendiferente a la mantenida por la teoría macroeconómicamarginalista clásica. En el ámbito de la Economía de la Salud,“valor del medicamento” sugiere la comparación entre los logrosatribuibles al medicamento y los costes que hay que pagar porél, es decir, nos remite al binomio “coste-efectividad” o “coste-utilidad”, o “coste-beneficio”

Conviene no olvidar que los medicamentos son un inputmás en la función de producción de salud, con posibilidadesde sustitución por otros inputs. La productividad marginal delmedicamento aproxima su “valor” como generador de salud.Idealmente, el “valor” del medicamento se determinaríacomparando su efectividad con su coste, y las decisiones sobrecobertura y financiación pública se derivarían en consecuencia.Sin embargo, la amenaza omnipresente de insuficienciafinanciera y el carácter de fuerte propulsor del gasto públicoque tiene los fármacos generan tensiones, y dan lugar a lanecesidad política y fáctica de “controlar” el gasto farmacéutico.

La cuestión se complica, porque los medicamentos son factorespropulsores del gasto sanitario, pero el reverso de la monedaes que la industria farmacéutica proporciona “valor” económicoa los países y empleos a los ciudadanos. Consecuentemente,la UE, que no tiene una política sanitaria común, ni vocaciónde tenerla, sí tiene definida su política industrial, y declarada lavoluntad de fomentar el sector farmacéutico. La política europeadel medicamento tiene más de industrial que de sanitaria. Leconcierne el objetivo de competitividad de la industria europeafrente a la americana. En este contexto hay que entender

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iniciativas como el registro único europeo, y las 14recomendaciones propuestas por el grupo G10 en mayo de20021.

El coste-efectividad como aproximación al“valor” del medicamento

El coste efectividad tiene numerador (coste) y denominador(efectividad). Ambos encierran incertidumbre y son susceptiblesde manipulación.

Los precios de referencia son un intento de reducir elnumerador, imponiendo un co-pago voluntario que fomente lacompetencia en precios entre los laboratorios, la entrada degenéricos en el mercado y en último término, la reducción delnivel de precios de los medicamentos2. Esto es lo que ha ocurridoen Alemania después de 1989, primera experiencia europeade precios de referencia. Pero no parece estar ocurriendo enEspaña.

El denominador, efectividad, también encierra una grandosis de incertidumbre, sobre todo en el caso de nuevosfármacos. La ley de los rendimientos decrecientes hace que amedida que se van extendiendo las indicaciones a casos menosgraves, la efectividad de los tratamientos individuales disminuye.Se trata de una ley general del proceso de adopción y difusiónde nuevas tecnologías3. No siempre “más” es “mejor”4 y en lapráctica observar alta Variabilidad de la Práctica Médica essíntoma de fuerte incertidumbre en la efectividad de lostratamientos.

Por otra parte, el paciente tiene un papel cada vez masreconocido como gestor de su propia enfermedad y decisor deltratamiento, sobre todo en los servicios que se han dado enllamar “susceptibles a la oferta”5. La efectividad de un mismomedicamento para dos pacientes clínicamente iguales puedeser muy diferente por diferencias en valoración de riesgos.

Los medicamentos son un input en el proceso de


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producción de salud, con posibilidad de sustitución dinámica,fundamentalmente con la cirugía (antibiótico contra elhelicobacter pyllori frente a cirugía de úlcera de estómago),pero también con inputs propios de la persona: ejercicio físicoen vez de estatinas. La medicalización de la sociedad y laspresiones de la industria pueden estar provocando un usoexcesivo de medicamentos, en detrimento de los inputs propiosdel paciente.

La década de los noventa fue particularmente fructíferaen lo que a nuevos principios activos se refiere. Pero el siglo XXIno ha empezado bien, en cuanto a nuevos fármacos de elevadovalor terapéutico. La industria intenta salvar sus dividendosextendiendo el uso de viejos medicamentos a nuevasindicaciones y bajar el umbral mínimo de enfermedad parainiciar los tratamientos. Los carriles que definen la “normalidad”son cada vez más estrechos. La medicalización de la sociedades en parte responsable de la sobre-utilización de los fármacosfrente a los inputs propios del paciente, de la curación sobre laprevención y de la prevención secundaria sobre la primaria.

“Valor” y “gasto”. La preocupación por eldescontrol del gasto farmacéutico

Se diría que es una “ley” económica: el gasto farmacéuticocrece siempre por encima del PIB y del resto de los componentesdel gasto sanitario, aumentando en consecuencia suparticipación en el gasto de la sanidad. Los crecimientos anualesen España suelen alcanzar los dos dígitos, incluso en años deinflación moderada. El gasto farmacéutico real aumentó entre1990 y 2001 más del 50% en la OCDE, y más del 70% enAustralia, Canadá, Finlandia, Irlanda, Suecia y USA.

La cuota de mercado de los nuevos medicamentos,principales responsables de los aumentos de precios medios,presenta gran variabilidad (30% del mercado en España paralos productos registrados en los últimos 5 años, solo superadopor el 32% de USA).

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El mercado farmacéutico en España está lejos delpromedio de la UE: baja cuota de genéricos (7%) y demedicamentos sin prescripción (6.5%, siendo el segundo paíspor la cola de la OCDE), y gran velocidad de penetración delos nuevos medicamentos.

Entre 1993 y 2002, el gasto público nominal enmedicamentos se ha duplicado en España, con incrementosanuales muy superiores a la inflación general y al gasto sanitariopúblico y la cuota de participación de los medicamentos en elgasto sanitario público va en aumento. En 1995 representabael 18,9% y en 2001 el 21,9%.

¿Es este fenómeno un reflejo de cambios en la función deproducción sanitaria, en la que se sustituyen otros recursos –por ejemplo, tiempo de consulta del médico de atenciónprimaria- por fármacos? ¿Reflejan más bien estos aumentoscambios en los outputs debidos a cambios en la morbilidad(más enfermedades de ancianos, que requieren relativamentemás tratamientos intensivos en fármacos)? ¿Cómo estácambiando la intensidad relativa del uso de los factores? ¿Elaumento de gasto es más bien la consecuencia de losincrementos en los precios relativos de los fármacos, y no tantode las cantidades de inputs utilizadas?

Las medidas y políticas de control del gasto sanitariopúblico son parceladas por niveles asistenciales (AP,especializada, medicamentos), como lo es en general tambiénla planificación y gestión, salvo contadas excepciones. Laintegración y coordinación de niveles asistenciales es un retoapenas empezado a abordar.

La mayor parte de las medidas de control del gasto de laúltima década han sido coyunturales, con instrumentos y efectosde corto plazo, generalmente transitorios. Se basan en unaestrategia de “taladro”: se empieza con una medida de cortoalcance, y se va profundizando paulatinamente. Los precios dereferencia constituyen un ejemplo claro en este sentido. En1999 se dictan las bases generales (RD1035/99 de 18 de junio).En 2000 se establece la primera lista de 114 conjuntos


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homogéneos y se fijan sus precios de referencia (Orden de 13de junio), que entran en vigor en diciembre de 2000. Porresoluciones de la Dirección General de Farmacia, en julio de2001, bajan los precios de referencia de cinco principios activos.A partir de entonces, cada año se añaden nuevos conjuntoshomogéneos.

Esas políticas de contención del gasto farmacéutico, quehan sido parcialmente pactadas con la industria, no se basantanto en limitar el volumen de prescripciones sino en externalizarsu coste fuera del sector público. Con la restricción política deevitar los co-pagos obligatorios. Los costes se externalizan a laindustria (pacto con Farmaindustria; rebajas de precios“voluntarias” y obligatorias a raíz de los precios de referencia);a los distribuidores (bajadas de márgenes de las oficinas defarmacia) y a los pacientes (financiación complementariavoluntaria del exceso sobre el precio de referencia).

Una visión dinámica retrospectiva del “valor”del medicamento

Los nuevos hipotensores que actúan sobre el sistemarenina-angiotensina, las estatinas, los nuevos antidepresivos ylos inhibidores de la bomba de protones están en el ranking delos diez grandes avances tecnológicos de las últimas décadas,según una encuesta de 2001 a médicos americanos6.

En conjunto, y en el horizonte temporal de los últimos 30-50 años, los medicamentos parecen haber contribuido a mejorarla salud y la longevidad de las poblaciones en los países ricos7,también su calidad de vida, pero el efecto neto de estosbeneficios, comparados con sus costes, necesita ser mejorestudiado y podría ser muy variable entre enfermedades y países.Basta con comparar los antiretrovirales para tratar el HIV conlos tratamientos oncológicos del adenocarcinoma de pulmón.

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RRRRReferenciaseferenciaseferenciaseferenciaseferencias1 http://pharmacos.eudra.org/F3/g10/g10home.htm2 J Puig “Los medicamentos genéricos pagan el precio de ser referencia” Revista deAdministración Sanitaria 2004;2(1): 35-593 González López-Valcárcel B “Adopción y difusión de nuevas tecnologías en Sanidad”en V Ortun (ed): Gestión Clínica y Sanitaria. De la práctica a la academia ida yvuelta: 143-160. Barcelona: ed. Masson. 20034 E Fisher y HG Welch “Avoiding the Unintended Consequences of Growth in MedicalCare. How might More be Worse? JAMA v.281 5, 1999: 446-4535 JE Wennberg, ES Fisher y JS Skinner “Geography and the Debate over MedicareReform” Health Affairs Web Exclusive 13 febrero 20026 Fuchs V y H C Sox “Physicians’ Views Of The Relative Importance Of Thirty MedicalInnovations”. Health Affairs 2001; 20(5): 30-427 Lichtenberg FR “Are The Benefits Of Newer Drugs Worth Their Cost? Evidence

From The 1996 MEPS” Health Affairs 2001; 20(5): 241-251


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Dos experiencias a propósito de laevaluación de nuevos medicamentos

Arantxa Catalán Ramos

Introducción

Cada año se autorizan en nuestro país del orden de 10-20 nuevos medicamentos con indicaciones propias del ámbitode la atención primaria. Pero “nuevo medicamento” no siemprees sinónimo de “innovación terapéutica” y a menudo sucedeque las nuevas incorporaciones añaden escaso valor -entérminos de eficacia, seguridad, comodidad terapéutica y/ocoste- a la oferta farmacéutica anteriormente existente. Sinembargo, antes o después, los nuevos productos acabanincorporándose al vademecum personal de los profesionalesasistenciales, lo que conlleva algunas consecuencias reseñables.Por un lado, el emplear gran número de novedades terapéuticassupone en la práctica diaria un mayor grado de incertidumbreya que, en general, se dispone de menor información relativa aeficacia y seguridad de los nuevos medicamentos en lascondiciones de uso habitual, no siempre superponibles a lasempleadas en los ensayos clínicos. También tiene consecuenciassobre la factura farmacéutica, debido a que la correlación entrela decisión de autorización y la de financiación es muy elevaday la inmensa mayoría de los nuevos fármacos, siempre máscaros, son financiados con fondos públicos. Esta situación hallevado a las diferentes Comunidades Autónomas a plantearsela gestión de las novedades terapéuticas como una herramientaimprescindible para mejorar la calidad del empleo demedicamentos y controlar el gasto farmacéutico.

Los Comités de Evaluación de NuevosMedicamentos

Clásicamente se ha venido informando sobre novedades

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terapéuticas mediante la revisión narrativa y no sistemática porparte de uno o más grupos de expertos, de las diferentesestrategias farmacoterapéuticas disponibles para abordar undeterminado problema de salud; revisiones que eran despuésdifundidas a los profesionales a través de boletines en papel o,más recientemente, en versión electrónica. Sin embargo en losúltimos 3-5 años, la evaluación de los nuevos medicamentosse está beneficiando del rigor metodológico que sustenta laevaluación del resto de tecnologías sanitarias disponibles y quehan diseminado con éxito las Agencias de Evaluación deTecnología Sanitaria, tanto nacionales como internacionales.El gran aliado no es otro que el método científico que sustentala corriente de la Medicina Basada en La Evidencia, manifestadaya desde la década de los 90 como la herramienta más idóneapara orientar las decisiones de los profesionales. La evaluaciónde las novedades terapéuticas ha supuesto para la mayoría delas CCAA la creación de un instrumento que ayude a delimitarla difícil frontera entre novedad e innovación que son losdenominados Comités de Evaluación de Nuevos Medicamentos(CENM), hasta ahora tan sólo presentes en el ámbito europeoe internacional.

La necesidad de aunar esfuerzos en un proceso de por sícomplejo y de aumentar la concordancia en el resultado de lasevaluaciones efectuadas por los diversos organismos implicadosen la evaluación de nuevos fármacos, son algunos de los motivospor los que actualmente los CENM de Andalucía, País Vasco yInstituto Catalán de la Salud han constitutito un órgano mixto,el denominado Comité Mixto de Evaluación de NuevosMedicamentos (CMENM). El CMENM tiene como misiónanalizar y evaluar la aportación terapéutica de los nuevosmedicamentos a la oferta farmacéutica disponible en cadamomento, de acuerdo con la evidencia científica disponible yproporcionar a los profesionales del área de influencia de cadaCENM recomendaciones específicas para su correspondienteutilización.


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El procedimiento normalizado de trabajo delCMENM

El CMENM utiliza un procedimiento normalizado detrabajo que dota de rigor metodológico y transparencia alproceso de evaluación a la par que lo hace reproducible mientrasse mantenga en condiciones de igualdad la disponibilidad deevidencias científicas. Metodológicamente, el CMENM empleaun algoritmo de decisión por cuyas ramas se caminacombinando los criterios clásicos de eficacia, seguridad,comodidad posológica y coste y que orienta sus juicios a lahora de “etiquetar” al nuevo medicamento en función de sucapacidad de añadir valor a la oferta disponible, protagonizadapor uno o varios fármacos de referencia.

La elección del fármaco ó fármacos de referencia(comparador) necesario para la posterior evaluación de lapotencial ventaja terapéutica del nuevo medicamento en cadauna de sus indicaciones autorizadas, se realiza de acuerdo conel algoritmo que recoge la figura 1 (ver página siguiente).

El CMENM utiliza como fuente de información la fichatécnica y el informe de autorización del medicamento a evaluara través del laboratorio farmacéutico responsable del desarrollodel producto, la Agencia Española del Medicamento: (http://sinaem.agemed.es:83/presentacion/principal.asp), la Agencia Europeadel Medicamento (Opinions and European Public AssessmentReports: http://www2.eudra.org/humandocs/humans/epar.htm) y/o laFood and Drug Administration (Centre for Drug Evaluation andResearch: http://www.fda.gov/cder/drug).

El CMENM utiliza como fuente bibliográfica para evaluarlos aspectos de eficacia y seguridad comparadas de los nuevosmedicamentos en cada una de las indicaciones autorizadas,los ensayos clínicos aleatorios que estén publicados en elmomento de la evaluación. También se pueden emplear losdenominados estudios de seguimiento, básicamente paraampliar la información relativa a seguridad.

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Los revisores del CMENM efectúan una lectura crítica delos artículos seleccionados y sintetizan la evidencia científicadisponible. La validez interna de los ensayos clínicos se efectuacon la escala de Jadad. Para la evaluación de la ventajaterapéutica se utiliza la técnica del “juicio razonado” sopesandoaspectos como el volumen y calidad de la evidencia científicadisponible, sus posibilidades de generalización, la consistenciae impacto clínico de los resultados obtenidos, entre otrosfactores.

La identificación de la potencial ventaja terapéutica serealiza en todas y cada una de las indicaciones autorizadas delnuevo medicamento así como en el caso de los medicamentosya autorizados para cada una de las nuevas indicaciones,comparando siempre el binomio medicamento/indicaciónmedicamento/indicaciónmedicamento/indicaciónmedicamento/indicaciónmedicamento/indicación frente

COMPARADOR A

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un grupo determinadode pacientes)

NO COMPARADOR

NO

¿Existe fármacode elección

basado en laevidencia científica? (*)

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COMPARADOR B

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NO COMPARADOR

NO

¿Existe fármacode elección

basado en laevidencia científica? (*)

Diferentefamilia

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Evaluar la calidadde la información

disponible para hacer unarecomendación de uso

NO

¿Hay alternativasterapéuticas para lamisma indicación?

Nuevo "medicamento/indicación"

FFFFFigura 1igura 1igura 1igura 1igura 1.Algoritmo para la búsqueda de comparador en la evaluación de nuevos medicamentos.

(*)(*)(*)(*)(*) Ej.: Clinical Evidence, MEREC, Guías de Practica Clínica independientes de prestigio reconocido(Clearing House, SIGN, NICE, Nueva Zelanda) entre otras potenciales fuentes de información.


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al comparador o comparadores de referencia. Los parámetrosen los que se basa la evaluación (eficacia, seguridad, pauta ycoste) se combinan de acuerdo con el algoritmo que se muestraen la figura 2 (ver página siguiente).

Una vez finalizada la evaluación, el binomio nuevomedicamento/indicación será calificado con alguna de lassiguientes cinco categorías, cuya definición se proporciona acontinuación: “0=la bibliografía disponible sobre la novedades insuficiente o poco concluyente, lo que no permite identificarsu ventaja terapéutica”, “1=la novedad no aporta ventajasfrente a otros medicamentos ya disponibles en la indicaciónpara la que ha sido autorizado”, “2=la novedad puede ser deutilidad en alguna situación clínica y/o en un grupo determinadode pacientes”, “3=la novedad aporta ventajas relacionadascon la comodidad posológica y/o el coste del tratamiento” o“4:la novedad representa una clara ventaja en términos deeficacia y/o seguridad frente a las alternativas terapéuticasdisponibles para la misma indicación o condición clínica”. Cadauno de los comités que integran el CMENM puede utilizar suspropias calificaciones (y sus correspondientes símbolos) siempreque éstas se ajusten al mismo valor numérico de lahomologación de textos que se propone en la tabla 1 (ver página120).

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Todos los medicamentos evaluados son susceptibles deuna reevaluación a lo largo del tiempo y fundamentalmentecuando la aparición de más evidencias así lo requiera.

El informe resultante del proceso de evaluación se hacepúblico tanto en versión electrónica como en papel,normalmente acompañado de una versión extensa que amplialos diversos apartados de la evaluación. Se incorpora tambiénuna recomendación explícita respecto del uso del nuevomedicamento, reflejando claramente los motivos que lajustifican. Las evaluaciones efectuadas por los CENM guían asílas recomendaciones que se facilitan a los facultativos, cuyoseguimiento es más o menos vinculante según el Servicio deSalud de que se trate.

Andalucía

PaísVasco

ICS

Insuficienteexperiencia

Experienciaclínica

insuficiente

Novalorable:

investigaciónclínica

disponibleinsuficiente

No aportanada nuevo

No aportanada nuevo

No suponeun avanceterapeútico

Utilidadeventual

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Usoeventual

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Aportaalgo

Modestamejora

terapéutica

Importantemejora

terapéutica

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2 3 40 1

TTTTTabla 1.abla 1.abla 1.abla 1.abla 1.Homologación de calificaciones entre los miembros del CMENM.

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Conclusiones

La aplicación de una cierta “economía de escala” alproceso de generación de conocimiento sobre medicamentos,supone sin duda una innovación organizativa pero tambiénsupone una mayor capacidad de resolución de los grupos deexpertos implicados en la evaluación de fármacos en cadacomunidad autónoma, así como una mayor transparencia yhomogeneidad en todo el territorio.

Otro aspecto destacable del CMENM es la credibilidadentre sus destinatarios, los clínicos y otros profesionales sanitarios,que saldrá seguramente reforzada entre quienes compartendocumentación sobre nuevos medicamentos generada medianteun método de calidad.

Cada vez más informados, los usuarios merecen disponertambién de información de los nuevos fármacos. Sin duda unreto del CMENM es generar versiones inteligibles para losusuarios lo que contribuirá sin duda a facilitar las explicacionesde los profesionales con tareas asistenciales.

Para finalizar, tan sólo señalar que la iniciativa del ComitéMixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos está generandoun sustrato que, debido a su elevada calidad técnica, tienevocación de poder contribuir a facilitar el proceso de toma dedecisiones de quienes han de definir la financiación con fondospúblicos de una de las prestaciones sanitarias más relevantes:el medicamento.


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Experiencia en Euskadi de la evaluaciónde nuevos medicamentos

Iñigo Aizpurua Imaz

Los medicamentos son herramientas terapéuticas que, bienempleadas, pueden ofrecer enormes beneficios en salud. Paraque las decisiones terapéuticas se realicen de una formaadecuada, resulta imprescindible disponer de información debuena calidad. Los sistemas de salud públicos invierten pocodinero para que los profesionales dispongan de informaciónindependiente y objetiva, y es por ello que la industriafarmacéutica, que financia la mayoría de la investigación quese realiza, se ha erigido en la principal referencia informativapara los profesionales.

En la actualidad, la aprobación y financiación de losnuevos medicamentos por parte de las autoridades sanitariasno garantiza su superioridad ni siquiera su equivalenciaterapéutica respecto a las alternativas ya existentes. El procesode aprobación de un medicamento se ciñe a evaluar su perfilen términos de calidad, eficacia y seguridad, pero no entra avalorar la aportación terapéutica que supone frente a lasalternativas ya existentes.

Por otra parte, la International Society of Drug BulletinsInternational Society of Drug BulletinsInternational Society of Drug BulletinsInternational Society of Drug BulletinsInternational Society of Drug Bulletins(ISDB)(ISDB)(ISDB)(ISDB)(ISDB), es una asociación internacional de boletines demedicamentos que promueve la publicación de informaciónindependiente de buena calidad sobre medicamentos yterapéutica dirigida a los profesionales sanitarios y al público.

El boletín INFboletín INFboletín INFboletín INFboletín INFAAAAACCCCC y las FFFFFichas Nuevo Medicamento aichas Nuevo Medicamento aichas Nuevo Medicamento aichas Nuevo Medicamento aichas Nuevo Medicamento aExamen Examen Examen Examen Examen editadas por el Departamento de Sanidad del GobiernoVasco y Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, pertenecen a dichaorganización.

En noviembre del año 2001, la ISDB ISDB ISDB ISDB ISDB publica suDeclaración sobre Avances en TDeclaración sobre Avances en TDeclaración sobre Avances en TDeclaración sobre Avances en TDeclaración sobre Avances en Terapéutica con Medicamentos.erapéutica con Medicamentos.erapéutica con Medicamentos.erapéutica con Medicamentos.erapéutica con Medicamentos.El objetivo de la misma es discutir qué se considera un genuino

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avance en terapéutica, en función de las consideraciones delos pacientes y de la sociedad en general. En esta declaración,la ISDB establece que las prácticas de la industria farmacéuticay de los reguladores dificultan la distinción entre lo que suponenlos genuinos avances en terapéutica frente a las merasinnovaciones. El término “innovación” constituye un aspectoclave para los interesados en la terapéutica farmacológica:público, profesionales sanitarios y sus fuentes de información,responsables políticos, autoridades reguladoras, organizacionessanitarias e industria farmacéutica. De éstos, los profesionalessanitarios juegan un papel clave en cuanto a establecer el valorde los nuevos tratamientos con medicamentos. Sus experienciasy capacidades individuales deberían, sin embargo, apoyarseen la información independiente. Los pacientes y el público engeneral confían en los profesionales para asegurar la defensade sus intereses.

Cada vez más la industria farmacéutica crea la impresiónde que resulta imperativo un rápido desarrollo y aprobación desus novedades para que los pacientes puedan tener un rápidoacceso a las mismas. Sin embargo, los profesionales quetrabajamos en los boletines de la ISDB, creemos que estaimpresión es engañosa, y que sólo un pequeño porcentaje delas novedades que son aprobadas cada año ofrece ventajasapreciables sobre los tratamientos previamente disponibles.

Llegados a este punto, debemos intentar responder a lapregunta ¿Qué es INNOVACIÓN en materia de medicamentos?El término INNOVACIÓN comprende tres conceptos:

• Concepto comercial:Concepto comercial:Concepto comercial:Concepto comercial:Concepto comercial: cualquier nuevo productocomercializado, nuevas sustancias, nuevas formulaciones ynuevas formas de tratamiento.

• Concepto tecnológico:Concepto tecnológico:Concepto tecnológico:Concepto tecnológico:Concepto tecnológico: cualquier innovación industrial(incluyendo los denominados medicamentos copia), como puedeser el uso de biotecnología o el desarrollo de nuevos sistemasde liberación (parches, formas de liberación modificada...), laselección de un esteroisómero o de un metabolito.


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• Concepto avance en terapéutica:Concepto avance en terapéutica:Concepto avance en terapéutica:Concepto avance en terapéutica:Concepto avance en terapéutica: serían los nuevostratamientos que ofrecen beneficios para los pacientes cuandose comparan con opciones previamente existentes.

En opinión de la ISDB, no se busca que un fármaco seainnovador, sino que represente un avance en terapéutica, estoes, que ofrezca beneficios a los pacientes cuando se comparacon los medicamentos ya existentes en el mercado.

El Centro Vasco de Información de Medicamentos(CEVIME), comenzó a evaluar nuevos medicamentos en 1990,con el objetivo de suministrar información objetiva eindependiente sobre los nuevos medicamentos a los médicosde Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. El número demedicamentos evaluados fluctuaba mucho de un año a otrodependiendo de la carga de trabajo existente. En el año 2001se constituyó el Comité de Evaluación de Nuevos MedicamentosComité de Evaluación de Nuevos MedicamentosComité de Evaluación de Nuevos MedicamentosComité de Evaluación de Nuevos MedicamentosComité de Evaluación de Nuevos Medicamentosde Euskadi (CENM).de Euskadi (CENM).de Euskadi (CENM).de Euskadi (CENM).de Euskadi (CENM).

El CENM es un comité multidisciplinar compuesto por:médicos de atención primaria, pediatras, farmacéuticos deatención primaria y hospitalaria, farmacólogos clínicos de laUniversidad del País Vasco y farmacéuticos de CEVIME. Elobjetivo del CENM de Euskadi es analizar y evaluar la aportaciónterapéutica de los nuevos medicamentos comercializados,basándose en el nivel de evidencia científica disponible. Lafinalidad de las evaluaciones de nuevos medicamentosrealizadas por el CENM es proporcionar a los profesionalessanitarios información objetiva, independiente de la industria,para que puedan conocer las ventajas e inconvenientes de losnuevos fármacos en comparación con los tratamientosestablecidos, revelando de forma abierta los límites de losconocimientos disponibles.

A la hora de realizar las evaluaciones, el CENM empleauna metodología de trabajo explícita, independiente y rigurosa,basando sus conclusiones e informes en la evidencia científicadisponible y que además está recogida en un ProcedimientoNormalizado de Trabajo (PNT). Este PNT ha sido explicado eneste foro por la Dra. Arantxa Catalán.

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Desde el año 2003 venimos trabajando conjuntamentecon los CENM de Andalucía y Cataluña, creando unProcedimiento de Trabajo Común, para optimizar y obtener unmayor rendimiento de las evaluaciones realizadas. Así, cadaCENM validará las evaluaciones de los otros CENM para asípoder llegar a evaluar un mayor número de medicamentos, yademás se incrementará el rigor de las mismas al ser realizadaspor 3 comités diferentes.

Los CRITERIOS DE EVALUACIÓN de nuevosmedicamentos empleados por el CENM son los siguientes:

• Eficacia.

• Seguridad.

• Pauta Terapéutica.

• Coste.

Siempre en términos comparativos con los medicamentosya existentes en el mercado.

Los ensayos controlados son aceptados como estándarpara valorar la eficacia de los medicamentos. Sin embargo,con frecuencia, su diseño e interpretación son inadecuados, loque conduce a que se formulen conclusiones poco fiables oirrelevantes. En el día a día de nuestro trabajo, nos encontramoscon las siguientes dificultades a la hora de evaluar la eficaciade los nuevos medicamentos en los ensayos clínicos:

1. T1. T1. T1. T1. Tratamiento comparador no adecuado:ratamiento comparador no adecuado:ratamiento comparador no adecuado:ratamiento comparador no adecuado:ratamiento comparador no adecuado: el nuevomedicamento no se compara con el tratamiento deelección de la patología a la que va destinado sino quese compara con placebo o con alternativas que favorecenal nuevo medicamento.

2. Criterios de valoración de los ensayos:2. Criterios de valoración de los ensayos:2. Criterios de valoración de los ensayos:2. Criterios de valoración de los ensayos:2. Criterios de valoración de los ensayos: criterios pococonvincentes, irrelevantes o metodológicamente débiles.

3. P3. P3. P3. P3. Población del ensayo:oblación del ensayo:oblación del ensayo:oblación del ensayo:oblación del ensayo: ensayos realizados enpoblaciones y/o contextos no representativos de aquellosen los que el medicamento va a ser utilizado. Es de gran


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importancia fijarse en los criterios de inclusión y deexclusión de los ensayos clínicos.

De esta manera, los 24 nuevos medicamentos evaluadospor el CENM de Euskadi durante los años 2002 y 2003 hanrecibido las siguientes calificaciones:

• INTERESANTE: 0 medicamentos (0%).• APORTA ALGO: 2 medicamentos (8,3%).• APORTA EN SITUACIONES CONCRETAS:2 medicamentos (8,3%).• NO APORTA NADA NUEVO: 12 medicamentos (50%).• EXPERIENCIA CLÍNICA INSUFICIENTE: 8 medicamentos(33,3%)

El 83,3% de los nuevos medicamentos evaluados fuecalificado como “NO APORTA NADA NUEVO” o “EXPERIENCIACLÍNICA INSUFICIENTE”. Ninguno de los medicamentosevaluados fue calificado como “INTERESANTE”. Los resultadosde nuestras evaluaciones están en sintonía con las evaluacionesde otros boletines internacionales: evaluaciones del valor delos nuevos medicamentos aprobados en Canadá, Francia yEEUU muestran que, en el mejor de los casos, sólo un tercio delos nuevos medicamentos aprobados ofrecen un beneficio clínicoadicional y únicamente el 3% de los nuevos medicamentossupondrían un avance terapéutico importante.

Para finalizar, nuestra recomendación a otras comunidadesautónomas que se estén planteando impulsar la evaluación denuevos medicamentos son las siguientes:

1. La creación de comités de evaluación de nuevosmedicamentos multidisciplinaresmultidisciplinaresmultidisciplinaresmultidisciplinaresmultidisciplinares, ya que los distintosprofesionales sanitarios pueden tener distintaspercepciones ante un mismo problema. De esta manera,la evaluación final recoge todos estos puntos de vista y esmucho más completa.

2. Sistematización del trabajo.Sistematización del trabajo.Sistematización del trabajo.Sistematización del trabajo.Sistematización del trabajo.

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Bibliografía1. Declaración de la Sociedad Internacional de Boletines de Medicamentos (ISDB)sobre avances en terapéutica con medicamentos, noviembre 2001. Texto en españolDisponible en: http://isdbweb.dspace.it/pag/spanish.htm

2. Lexchin J. Are new drugs as good as they claim to be? Aust Presc. 2004;27:2-3.

3. Prosser H, Almond S, Walley T. Influences on GPs’ decision to prescribe newdrugs-the importance of who says what. Family Practice 2003;20:61-8.

4. Liberati A, Magrini N. Information from drug companies and opinion leaders.BMJ 2003;326:1156-7.

5. Abassi K, Smith R. No more free lunches. BMJ 2003;326:1155-6.


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CLAUSURA DEL PRIMER FORO ENGESTION SANITARIA Y CLINICA

María Inés López-IborViceconsejera de Ordenación Sanitaria, SaludPública y ConsumoComunidad de Madrid

Sr. D. José Antonio Sacristán, Gerente de RelacionesInstitucionales e Investigación de Resultados de Lilly, Dr. D. Juandel Llano Señarís, Director de la Fundación Gaspar Casal,Señoras y Señores, muy buenas tardes a todos:

Es siempre un motivo de satisfacción compartir conprofesionales y expertos sanitarios cursos, congresos, u otro tipode actos científicos sobre Gestión y Asistencia Sanitaria. Peroen esta ocasión la satisfacción es aún mayor, si cabe, por variosmotivos:

En primer lugar, por los organizadores. La FundaciónGaspar Casal es una entidad sin ánimo de lucro e independiente,que a lo largo de sus ya casi 18 años de existencia, hademostrado un claro compromiso con la formación y lainvestigación en salud así como un elevado rigor científico. Porotra parte, el hecho de que Lilly haya apoyado esta iniciativa esun reflejo de su implicación en la mejora de la salud, a travésde la formación científica y el análisis de nuevas experiencias.

En segundo lugar, por el contenido de este Primer Forosobre Innovaciones en Gestión Sanitaria y Clínica, que en estaocasión se ha dedicado a la Tecnología y Organización enSanidad, con un programa sumamente atractivo y en el quehan participado expertos de reconocido prestigio, lo quegarantiza el éxito de esta Jornada.

En definitiva, creo que hay motivos más que sobradospara felicitar a los organizadores, en la confianza de que estaJornada que nace con la voluntad de convocarse anualmente,

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se mantenga durante mucho tiempo.

Se ha dicho que los sistemas sanitarios están en procesocontinuo de reforma, como consecuencia de los cambiossociales y de las tensiones a las que siempre estará sometida lasanidad. La demanda sanitaria y las expectativas de lospacientes, crecerán siempre a un ritmo superior al que puedanhacerlo los recursos económicos que la sociedad nos asignapara la sanidad.

Pero además de esto, en la actualidad estamos asistiendoa un importante y trascendental cambio en el entorno de losservicios sanitarios.

Por un lado, se han modificado los problemas de saludde la población lo que se ha traducido en una importantedisminución de las enfermedades infecto-contagiosas clásicas,y un incremento en las de carácter crónico y degenerativo.

También el proceso de globalización está haciendo queproblemas de salud emergentes en países remotos, puedansuponer una amenaza para la salud de nuestros ciudadanos.

No se trata de un problema nuevo, porque ha existidosiempre, lo que ha cambiado ahora es la rapidez con quepueden llegarnos ese tipo de situaciones.

Sin embargo, también es cierto, que hoy, gracias a losactuales sistemas de información y al desarrollo que hanalcanzado las ciencias de la salud, estamos más preparadosque nunca para hacer frente a estos riesgos, con medidas cadavez más eficaces.

Junto a esto, el desarrollo científico está permitiéndonosdisponer de tecnologías diagnósticas y terapéuticas cada vezmás eficaces, y de productos y medicamentos paraenfermedades y problemas para los que, hasta hace nodemasiado tiempo, no disponíamos de tratamientos adecuados.Los avances en la genómica y en la proteómica, nos hacenvislumbrar en las próximas décadas una medicina distinta, máspredictiva y más personalizada. Una medicina más eficaz pero,sin ninguna duda, de mayor coste.

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Por otro lado, frente al expansionismo de etapas pasadas,hoy todos compartimos la necesidad de optimizar el uso de losrecursos económicos y asignarlos en función de criteriossustentados en la mejor evidencia científica.

Para ello, hoy disponemos de instrumentos, cada vez máscontrastados, que nos permiten cuantificar el impacto en saludde las diferentes estrategias, para de esta forma elegir aquéllasque presentan una mejor relación coste-beneficio o coste-utilidad.

Esta situación nos conduce a la conveniencia de reorientarlos servicios sanitarios de forma que sean más eficaces, máseficientes, más asequibles y más equitativos, lo que en granmedida supone situarles en la posición más adecuada paraque respondan con rapidez y con la mayor calidad posible alas demandas y expectativas de los pacientes.

Una reorientación que surge también impulsada por elnuevo papel de los pacientes. La mayor autonomía del pacientey su corresponsabilización en la toma de las decisiones queafectan a su salud, ha supuesto un cambio de profundo caladoen las relaciones médico/paciente que trascienden a los sistemassanitarios.

En este contexto, los profesionales sanitarios, estánincorporando progresivamente a su actividad instrumentos deorganización, de información y de evaluación desarrolladosinicialmente por los gestores sanitarios y los economistas de lasalud.

Se está produciendo, de esta forma, una confluencia entredos sectores de la sanidad que tradicionalmente se encontrabanseparados y distantes como eran el de la gestión sanitaria y elde la práctica clínica, y que necesariamente están llamados acolaborar.

Este hecho, que constata el desarrollo de una nueva culturasanitaria, de la que todos debemos felicitarnos, se traduce enel progresivo incremento en el número de editoriales y artículosen las revistas médicas más prestigiosas, dedicados a la gestión

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clínica de los servicios sanitarios, o en la celebración de Jornadascomo esta que estamos clausurando.

Dicho con otras palabras, en la actualidad, la actuaciónclínica ya no puede basarse exclusivamente en la decisiónindependiente del médico o de otro profesional sanitario, enbase a sus conocimientos y a su experiencia.

Cada intervención terapéutica o de cuidados de saludestá influida, al menos, por tres factores: el estado del arte delconocimiento médico, la opinión de los pacientes y las políticaso estrategias de las autoridades sanitarias que incorporan uncomponente de ética colectiva y de salud pública.

Posiblemente, la importancia que está adquiriendo lagestión clínica se deba, entre otros motivos, a su capacidadpara hacer converger estos tres elementos, pero además laintroducción de la gestión clínica en la actividad asistencial delos profesionales disminuye la variabilidad de la práctica médica,incorporando las evidencias clínicas disponibles lo queindudablemente repercute favorablemente sobre las alternativasterapéuticas que se ofrecen a los pacientes y mejora la equidadde la asistencia sanitaria.

En síntesis, este es el panorama ante el que nosencontramos. Indudablemente hacer frente a los múltiples retosque tenemos planteados, no es algo sencillo. Lo decía, no hacemucho tiempo, en un editorial publicado en la revista GestiónClínica y Sanitaria el Director de la Fundación Gaspar Casal, elDr. Juan del Llano. Sin embargo, estoy convencida de que entretodos seremos capaces de encontrar las respuestas adecuadas,introduciendo aquellas herramientas que nos permitan avanzaren mejoras de eficiencia, de calidad y de satisfacción de lospacientes. Y, en este sentido, la gestión clínica es, junto a lamedicina basada en la evidencia, una de las estrategias másadecuadas para ello.

Por todo lo anterior, y ya para terminar, quiero reiterar mifelicitación a la Fundación Gaspar Casal y a Lilly por su iniciativaen la organización de esta Jornada, al tiempo que quiero

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animarles a continuar en la línea de trabajo que vienendesarrollando.

Para finalizar, solo me resta declarar oficialmenteclausurado este Primer Foro sobre Innovaciones en GestiónSanitaria y Clínica.

Muchas gracias por su atención.

I FORO Innovaciones en

Gestión Sanitaria y Clínica


2004

www.fgcasal.org

G A SP A R

S A LC A

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