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ProteinuriaJuan Martín Govantes y Ana Sánchez Moreno

Unidad de Nefrología PediátricaHospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

de esa cantidad se define simplemente comoalbuminuria.

La determinación de microalbúmina se rea-liza por técnicas de radioinmunoanálisis,ELISA, o nefelometría.

Al igual que en el apartado anterior, la difi-cultad para la recogida de orina en períodosde tiempo concretos hace que se determineel cociente microalbúmina/creatinina, ex-presados en µg/mg de creatinina. Su valor >30 es patológico y se correlaciona bien conla determinación en 24 horas, por lo que es,habitualmente, utilizado como método descreening.

La microalbuminuria puede ser superior avalores normales de forma transitoria (esta-do febril, ejercicio, insuficiencia cardiaca).Cifras persistentemente elevadas significanuna afectación glomerular incipiente, por loque su determinación sistemática es muyimportante en el control de pacientes diabé-ticos, hipertensos, reducción de masa renaly pielonefritis crónica.

La microalbuminuria elevada se relacionacon riesgo cardiovascular y evolución a in-suficiencia renal crónica.

Proteinuria patológica: En relación a lacantidad de proteínas eliminadas con la ori-na, la proteinuria se clasifica en ligera oleve, moderada e intensa o en “rango nefró-tico”. En la Tabla I se especifican los rangosde cada una de ellas, referidos tanto en

INTRODUCCIÓN

El capilar glomerular limita la filtración demacromoléculas por su tamaño molecular ysu carga eléctrica. En condiciones normales,las proteínas de gran tamaño aparecen encantidades muy pequeñas en la orina glome-rular. Las de menor peso molecular son par-cialmente filtradas, pudiendo alcanzar hastael 50 % de la concentración plasmática.

Aunque la carga proteica total que alcanza estúbulo es notable, sólo una mínima fracciónaparece en la orina, debido a que la mayorparte es reabsorbida en el túbulo proximal.

Proteinuria normal: Se considera fisiológicauna eliminación de hasta 100 mg/m2/día, o 4mg/m2/hora. Dada la dificultad de obtenerorina en un período de tiempo concreto,suele utilizarse el cociente proteí-nas/creatinina (mg/mg) en una muestra ais-lada, preferentemente la primera orina de lamañana, considerándose normales valoresinferiores a 0.2 en el niño mayor de 2 años yhasta 0.5 en el de menor edad.

Aproximadamente la mitad de esta excre-ción corresponde a proteínas secretadas porel epitelio tubular (especialmente proteínade Tamm-Horsfall). El resto está constituidopor albúmina y proteínas de bajo peso mole-cular.

Microalbuminuria: La eliminación normalde albúmina es de 5 a 30 mg/día/1.73 m2. Apartir de esta cifra hasta 300 mg se conside-ra microalbuminuria patológica. Por encima

148 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Nefrología Pediátrica


Proteinuria tubular: Es el resultado de ladisminución de la reabsorción de proteínasde bajo peso molecular en el túbulo proxi-mal o del incremento de la excreción enotros segmentos tubulares.

Son proteinurias ligeras o moderadas, no al-canzando nunca el rango nefrótico. Los ele-mentos más abundantes son beta-2-micro-globulina, alfa-1-microglobulina, lisozima,y proteínas ligadas al retinol.

El defecto en la reabsorción de estas proteí-nas puede ser debido a alteraciones congéni-tas o adquiridas a nivel tubular.

Un dato muy importante es que las tiras re-activas no las detectan, por lo que para suinvestigación se recurre a técnicas analíticasespeciales como nefelometría o radioinmu-noanálisis.

Proteinuria por sobrecarga: Consiste en elincremento de filtración de proteínas debajo peso molecular como consecuencia deelevada sobreproducción, excediendo la ca-pacidad de reabsorción tubular.

mg/m2/hora como en índice proteí-nas/creatinina.

Clasificación fisiopatológica: Según su ori-gen, la proteinuria se clasifica en glomeru-lar, tubular y por sobrecarga filtrada.

Proteinuria glomerular: Es debida a un au-mento de la filtración de macromoléculas,bien por pérdida de electronegatividad de lamembrana basal glomerular (síndrome ne-frótico a lesiones mínimas) o por alteracio-nes estructurales (otros síndromes nefróti-cos y glomerulonefritis primarias ysecundarias).

También la mayor parte de las proteinuriastransitorias y la ortostática o postural son deorigen glomerular.

La proteína más abundante en la orina es laalbúmina. Cuando su proporción es mayordel 85 % del total, la proteinuria se denomi-na “selectiva”. La proteinuria no selectiva secorresponde, generalmente, con lesiones es-tructurales más severas.

Tabla I. Rangos de albuminuria y de proteinuria

Albuminuria mg/día/1.73 m2 µg/mg de creatinina

Fisiológica < 30 < 30

Microalbuminuria 30 – 300 30 – 300

Macroalbuminuria > 300 > 300

Proteinuria mg/m2/hora mg/m2/día mg prot/mg creat mg prot/mmol creat

Fisiológica < 4 < 100 < 0.2 (mayores 2 años) 10-20 (mayores 2 años)< 0.5 (menores 2 años) 50 (menores 2 años)

Ligera o leve 4 – 20 0.2-1 (mayores 2 años) 0.2 - 1 (mayores 2 años)0.5-1 (menores 2 años) 0.5 -1 (menores 2 años)

Moderada 20 – 40 1 – 2

Rango nefrótico > 40 > 1000 > 2 *

(*) Algunos autores consideran “rango nefrótico” en índice > 3

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– Falsos positivos: Orina muy concentrada,contrastes radiológicos y medicamentoscomo penicilinas, cefalosporinas, sulfa-midas y tolbutamida.

– Falsos negativos: Orina muy diluida omuy alcalina.

Otros métodos específicos de determinación:Técnicas de radioinmunoanálisis o nefelo-metría son necesarios para la detección demicroalbuminuria y para proteínas tubulares.

Etiología de la proteinuria: En la tabla II seexponen las causas más frecuentes de protei-nuria en la edad pediátrica.

La proteinuria transitoria es muy frecuente,calculándose su incidencia entre el 5 y el 15% de los niños a lo largo de su desarrollo. Ha-bitualmente tiene lugar en síndromes febri-les, ejercicios violentos, convulsiones, etc.,pero puede presentarse sin ninguna causadesencadenante aparente. Raramente exce-de de 1000 mg/dL y no se asocia a edema.

No se conoce su causa exacta, pero está re-lacionada con cambios en la presión intra-glomerular o permeabilidad capilar media-dos por angiotensina, noradrenalina y otrassustancias vasoactivas.

Como hecho aislado, carece de significa-ción patológica. Sólo la persistencia en tresdeterminaciones, en 10 ó 15 días, hace ne-cesario un estudio posterior.

La proteinuria ortostática se define como laexcreción de proteínas en posición erguida,desapareciendo en las muestra recogidas conel niño recostado o en posición supina. Sue-le aparecer en adolescentes con hiperlordosisen ortostatismo prolongado, desapareciendocon el decúbito. No implica mal pronósticoal menos que se asocie a hipertensión arterialo alteraciones en el sedimento.

En el adulto, la forma más frecuente es laeliminación de cadenas ligeras secundaria amieloma. En el niño puede presentarse enhemólisis intravascular (hemoglobina), rab-domiolisis (mioglobina), leucemias (lisozi-ma) y otros procesos patológicos.

Métodos de detección:

Tiras reactivas: Miden la concentración dealbúmina por reacción colorimétrica con te-trabromofenol, cambiando de color de ama-rillo a diferentes intensidades de verde quese comparan con una escala. Su relaciónaproximada es:

– Indicios: 15 – 30 mg/dL

– 1 + : 30 – 100 mg/dL

– 2 + : 100 – 300 mg/dL

– 3 + : 300 – 1000 mg/dL

– 4 + : > 1000 mg/dL

Las mayores ventajas de las tiras reactivasson su comodidad de utilización y el resulta-do inmediato. Sus inconvenientes son:

– No detectan proteínas de bajo peso mole-cular, por lo que el test es negativo enproteinurias tubulares.

– Falsos positivos: orina alcalina con pH > 7,presencia de antisépticos como clorhexi-na, detergentes y contrastes radiológicosiodados.

– Falsos negativos: Orina diluida.

Determinación cuantitativa con ácido sulfosali-cílico: Es un método turbidométrico o colo-rimétrico con las ventajas de mayor sensibi-lidad que las tiras reactivas (5 – 10 mg/dL) yque detecta todo tipo de proteínas.



haciendo necesarios estudios específicospara determinar la etiología

Evaluación del niño con proteinuria: De-ben realizarse una cuidadosa historia clíni-ca y exploración física orientadas a deter-minar su origen. Una muestra obtenida en

La proteinuria persistente es el resultado dealteraciones renales, glomerulares o tubula-res y requiere una valoración rigurosa conobjeto de identificar la enfermedad renalcausante. Puede ser primaria o secundaria,

Tabla II. Causas más frecuentes de proteinuria en niños

Proteinuria transitoria– Fiebre– Deshidratación– Ejercicio– Convulsiones– Insuficiencia cardiaca

Proteinuria ortostática

Proteinuria persistenteDe origen glomerular

PrimariaSíndrome nefrótico idiopáticoNefropatía IgAGlomerulonefritis membranoproliferativaNefropatía membranosaSíndrome de AlportOtras nefropatías de membrana fina

SecundariaGlomerulonefritis postinfecciosaDiabetes mellitusNefropatía de enfermedades sistémicasAmiloidosis

De origen tubular

PrimariaProteinuria tubular aislada, familiar o esporádicaAsociada a hipercalciuria (síndrome de Dent)Síndrome de Fanconi primario

SecundariaSíndrome de Fanconi secundarioEnfermedad poliquísticaEnfermedad mitocondrialIntoxicación por metales pesadosNefritis túbulo-intersticialUropatías obstructivasNecrosis tubular aguda

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Requieren completar el estudio, comenzan-do por el examen del sedimento urinario enbusca de otros signos de lesión glomerular odel parénquima renal como la hematuria yla piuria. Se debe cuantificar la proteinuriaen 24 horas, determinar creatinina y ureae iones como exámenes complementariosbásicos.

Dependiendo de los resultados y de las ma-nifestaciones clínicas y evolutivas se deter-minarán proteínas totales, proteinograma,inmunoglobulinas, complemento, test deinfección estreptocócica, ANA, serologíade HB, HC, y VIH, así como la realizaciónde una ecografía renal.

Corresponde al especialista en NefrologíaPediátrica decidir el paciente que precisauna biopsia renal antes de iniciar el trata-miento. La proteinuria glomerular severa onefrótica en niños es debida con frecuenciaa lesiones glomerulares mínimas. En menorcuantía se encuentran la glomeruloesclero-sis segmentaria y focal, la glomerulonefritismembranosa, nefropatía IgA, mesangial di-fusa, postestreptococica y la nefritis en elcontexto de una infección por VIH o HB.En lactantes hay que pensar en los síndro-mes nefróticos congénitos tipo finlandés yesclerosis mesangial. El lupus eritematososistémico, la púrpura de Shönlein-Henoch,las vasculitis y los cuadros autoinflamato-rios, son procesos que pueden cursar conproteinuria en niños.

La indicación de biopsia renal en pacientescon proteinuria aislada asintomática es con-trovertida. Se recomienda cuando la protei-nuria excede 500 mg/m2/día, se ha descarta-do la ortostática o cuando aparezcananomalías en la TA o en la función renal.

La proteinuria tubular constituida por pro-teínas de bajo peso molecular , no se detec-

proceso febril, tras ejercicio intenso, en elcontexto de una convulsión, situación deestrés o cirugía reciente, orienta a una pro-teinuria transitoria. Otros hallazgos comocambio en el color y volumen de orina, evi-dencia de edema, incremento en la tensiónarterial, infección estreptocócica reciente ohistoria familiar de enfermedad renal, sugie-ren la existencia de una enfermedad renalsubyacente con proteinuria persistente.Otros signos y síntomas como fiebre, púrpu-ras o exantemas, artritis, dolor abdominal,orientaran a una nefropatía asociada a unaenfermedad sistémica.

El primer escalón tras el hallazgo de protei-nuria en una tira reactiva, es repetir el aná-lisis de la orina en tira reactiva. La granmayoría de las veces los episodios son tran-sitorios y no reflejan enfermedad renal.

Una vez confirmada la proteinuria en dosocasiones, en un paciente asintomático, serealizará un test de ortostatismo. Consisteen medir el índice proteína /creatinina en laprimera orina de la mañana obtenida encasa en decúbito, antes de levantarse (ha-biendo vaciado la vejiga al acostarse la no-che anterior) y repetir el examen en unamuestra tomada tras unas horas en bipedes-tación. Un valor normal en la muestra endecúbito y alterado en bipedestación, indicaproteinuria ortostática. Está indicada la rea-lización de ecografía renal con Doppler a es-tos niños para descartar el síndrome de “cas-canueces” (atrapamiento y obstrucción dela vena renal izquierda), causa frecuente deeste tipo de proteinuria.

Los niños con proteinuria transitoria y or-tostática tan solo requerirán control al año.

Los pacientes con índice proteí-nas/creatinina alterado en las dos muestras,se consideran con proteinuria persistente.



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ta en tira reactiva, ni se asocia a edema.Suele acompañar a otros defectos de la fun-ción tubular como glucosuria, fosfaturia,pérdida de bicarbonato y aminoaciduria. Laenfermedad que la provoca a menudo esdiagnosticada antes que la proteinuria.

La proteinuria por sobrecarga filtrada no esfrecuente en niños

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