My Co Bacterium

UMSNH/ MICROBIOLOGIA / Jessica Hinojosa Chávez

MycobacteriumCaracterísticas generales:

Bacilos aerobios inmóviles y no esporulados. Pared celular rica en lípidos lo que les confiere: resistencia frente a muchos desinfectantes

resistencia a los antibióticos antibacterianos frecuentes, antigenicidad, formación de agregados y resistencia a tinciones habituales.

No captan fácilmente los colorantes pero una vez teñidas resisten la decoloración por ácido o alcohol—BAAR

Se conocen >125 especies. 100 asociadas a enfermedad en el S.H, las más comunes son: M. tuberculosis, M. leprae, complejo M. avium, M. kansasii, M. fortuitum, M. chelonae y M. abscessus. // Obtienen energía de la oxidación de muchos compuestos simples de carbono.

La mayoría de las micobacterias crecen lentamente in vitro y se dividen cada 12 a 24 hrs. O *Mycobacterium leprae no puede ser cultivado in vitro

Las micobacterias se clasifican en función de: o Su capacidad de acidorresistenciao La presencia de ácidos micólicos o Un elevado contenido (61%-71%) de guanina+citosina (G+C) en su ADN.

Estructura: +Componentes lipídicos: 60% del peso de la pared celular.

o Membrana plasmática (A) se anclan proteínas: * manósido de fosfatidilinositol * lipoarabinomanano (LAM) (D)

o Capa de peptidoglucano (B) esqueleto básico al que se unen: * arabinogalactanos (C) (PSC formados por D-arabinosa y D-galactosa). El residuo terminal de D-arabinosa se esterifica para dar lugar a * ácidos micólicos (F) hidrofóbicos a los que se anclan mol. de glucolípidos de sup.(G) También hay otros lípidos, glucolípidos y peptidoglucolípidos.

+Proteínas transportadoras y porinas: (E) 15%

Las proteínas constituyen antígenos importantes estimulando la respuesta inmunitaria celular del paciente frente a la infección. Se usan preparaciones parcialmente purificadas de estos derivados proteicos (derivados proteicos purificados o PPD) como pruebas de reactividad cutánea para determinar la exposición a M. tuberculosis. Se han empleado preparaciones similares de otras micobacterias como reactivos específicos cutáneos.


Clasificación:

Complejo tuberculoso:

o M. tuberculosiso M. bovis o M. africanum

MTB: Carece de pigmento, crece de 4-6 semanas, produce catalasa, niacina, reduce nitratos, sensible al calor, sensible a isoniazida, MOTT: Runyon las clasifico en base a su capacidad para producir pigmentaciones en presencia o ausencia de luz, y su velocidad de crecimiento in vitro en medios de cultivo.

El aislamiento de los microorganismos de crecimiento lento (p. ej., Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium-intracellulare [complejo Mycobacterium avium], Mycobacterium kansasii) puede necesitar entre 3 y 8 semanas de incubación, mientras que las micobacterias que «crecen rápidamente» (p. ej., Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium abscessus) necesitan una incubación de al menos 3 días.

Mycobacterium tuberculosis: A la tuberculosis a lo largo de la historia se le ha llamado: Consunción, tisis, mal del rey,

peste blanca o plaga blanca. Bacilo descrito en 1882 por Koch. Se revela por primera vez el causante de la tuberculosis. Familia Mycobacteriaceae Orden Actinomycetales Miden 0.4x3 µm Patógeno oportunista La mayor tensión de CO2 intensifica la proliferación. La técnica de Ziehl-Neelsen se emplea para la tinción e identificación de BAAR. Tiempo de generación: 16-20h.

ESTRUCTURA:

o Lípidos: A. Ácidos micólicos El dipéptido muramilo (proveniente del peptidoglucano) en

complejo con ácidos micólicos puede hacer que se formen granulomas.B. Fosfolípidos: LAM, inducen la necrosis caseosa.C. Ácidos grasos D. La virulencia de las cepas depende de la formación de “cordones” -> factor de

cordones -> trehalosa 6,6’-dimicolato -> formado por: peptidoglicano (PG), arabinogalactano (AG) y micolatos. Su naturaleza química favorece la inflamación crónica y ocasiona la formación de granulomas en el pulmón. Inhibición de la fusión de los lisosomas con los fagosomas en los macrófagos, fenómeno clave para la supervivencia de este m.o en las cél.


o Proteínas: Responsables de las características antigénicas de la bacteria, junto con los glicolípidos.

o Polisacáridos: Inducen el tipo de hipersensibilidad inmediata. Protegen a la bacteria de lisis por el complemento. *PG-> molécula estructural. *Polímeros de arabinosa

EPIDEMIOLOGÍA:

Universal; 1/3 de la población mundial infectada por este microorganismo. Solo una pequeña proporción de los infectados enfermará de tuberculosis, apróx. 10-15%.

OMS-> 2ª causa mundial de mortalidad, después del SIDA, causada por un agente infeccioso.

Predomina en condiciones de hacinamiento y bajas condiciones socioeconómicas. Hay 8,8 millones de casos cada año y 2 millones de muertes. La enfermedad es más frecuente en el sudeste asiático, África, subsahariana y el este de

Europa. Población con mayor riesgo de padecer la enfermedad: pacientes inmunodeprimidos

(princ. los infectados por VIH), desnutrición, alcohólicos, fumadores (se calcula que más del 20% de los casos de tuberculosis son atribuibles al hábito de fumar) y adictos a drogas, vagabundos y aquellos expuestos a individuos infectados. Hay también cierta influencia de la edad, el riesgo alto se observa en la lactancia y en la senectud.

PATOGENIA E HISTOPATOLOGÍA:

DEFINICIÓN DE TUBERCULOSIS: Enfermedad pulmonar crónica causada por bacterias del complejo MTB. Esta enfermedad suele asentar en los pulmones, pero en

33% de los casos afecta a otros órganos.

En el 95% de los casos la vía de transmisión es aérea: gotitas de flügge o expectoraciones; al ser inhalados pueden depositarse en los alvéolos y una vez ahí el sistema inmunitario del hospedador reacciona, posteriormente las micobacterias comienzan a multiplicarse en el int. de los macrófagos (unos macrófagos si destruyen al m.o y otros son destruidos por él). También puede transmitirse por ingestión de alimentos contaminados, por contacto directo: ocupacional y congénito (poco conocido).

1) Cápsula (capa externa): Sirve de protección contra agentes externos, se compone de: *ácido micólico y

*glicolípidos

2) Pared celular: Elevado contenido

en lípidos-> carácter hidrofóbico. Barrera constituida

por: *ácidos micólicos (de 70-

90C) *arabinogalactano *peptidoglucano

3) Membrana plasmática: Los derivados de los fosfolípidos se

carac. por estar altamente

glicosilados dando lugar a mol. como el

*LAM


Periodo de incubación: Desde el momento de la infección hasta que aparece la lesión primaria o una reacción tuberculinica significativa es de 4 a 12 semanas apróx.

El foco pulmonar inicial se encuentra en los campos pulmonares medios o inferiores, donde los bacilos tuberculosos se pueden multiplicar libremente. Se activa la inmunidad celular del anfitrión, y cesa la replicación de las micobacterias en la mayoría de los pacientes entre 3 y 6 semanas después de la exposición al microorganismo.

Del 5 al 15% desarrolla la enfermedad.

1-2 meses después de la exposición-> pulmones ->lesiones patógenas de la infección que pueden ser de dos tipos:

o Tipo exudativo: Consiste en reacción inflamatoria aguda. Suele desaparecer si la carga antigénica es pequeña, pero cuando la concentración bacteriana es elevada, la respuesta inmunitaria celular da lugar a necrosis tisular o finalmente transformarse en l. productiva. Esta lesión totalmente desarrollada es un granuloma crónico compuesto de zona central (con gdes. cel. gigantes multinucleadas que contienen bacilos tuberculosos), zona media (cél. epiteloides) y zona periférica (de fibroblastos, linfocitos y monocitos).*Esta lesión en el pulmón se asemeja al cuadro de neumonía bacteriana.

o Tipo productivo : Se forma un tubérculo caseoso porque en el granuloma surge tejido fibroso periférico y su zona central presenta necrosis caseosa. El tubérculo puede romperse y vaciar su contenido (secreción caseum) en un bronquio y formar una cavidad que más adelante cura por fibrosis o calcificación.

La génesis, desarrollo, curación o evolución de las lesiones dependen principalmente del número de micobacterias en el inóculo y su multiplicación ulterior, y el tipo de hospedador. (Factores del anfitrión implicados en este proceso: toxicidad de las citocinas, la activación local de la cascada del complemento, la isquemia y la exposición a enzimas hidrolíticas generadas por los macrófagos y a productos intermedios reactivos del oxígeno)

Propagación del m.o en el hospedador: En la infec. primaria (primoinfección) los bacilos tuberculosos se propagan desde el sitio inicial por medio de vasos linfáticos a ganglios linfáticos que posteriormente llegan a corriente sanguínea para transportarlos a todos los órganos (distrib. miliar). La

HNE


invasión a corriente sanguínea también puede ser por un tubérculo caseificado que erosionan una vena.

Sitios intracelulares de proliferación: En el int. de monocitos, cél. RE y cél. gigantes. Esta loc. intracelular es la que dificulta la quimioterapia facilitando la persistencia microbiana.

PRIMOINFECCIÓN Y REACTIVACIÓN:

Cuando hay contacto por primera vez (tuberculosis primaria) se observan los signos:o Surge lesión exudativa aguda que se propaga rápidamente a vasos y ganglios

linfáticos. Complejo de Simon. o El ganglio linfático experimenta caseificación masiva y comúnmente termina

calcificado (lesión o complejo de Ghon).o La prueba con tuberculina adquiere carácter positivo.

Hay una hipersensibilidad inducida por la primera infección y por tanto posteriormente se presenta la tuberculosis por reactivación o tuberculosis secundaria caracterizada por lesiónes crónicas en tejido, formación de tubérculos, caseificación y fibrosis. Ataque mínimo de ganglios linfáticos. Casi siempre comienza en el vértice del pulmón donde la tensión de oxígeno alcanza su máximo.

CUADRO CLÍNICO:

Síntomas: Fatiga, debilidad, adelgazamiento, fiebre y diaforesis princ. nocturna.

La afección de los pulmones origina tos crónica, primero tos seca irritativa y posteriormente tos con expectoración y hemoptisis, que surgen comúnmente en lesiones avanzadas.

Tuberculosis extrapulmonar.- Tuberculosis miliar: Diseminación por corriente sanguínea, en donde hay lesiónes en muchos órganos ocasionando distintas patologías y complicaciones en algunos casos:

o Tuberculosis pleural: Las lesiones de la pleura son frec. en la tuberculosis primaria y se deben a la penetración de algunos bacilos tuberculosos al espacio pleural.

o Tuberculosis genitourinaria: Causando pielonefritis. Representa alrededor del 15% de todos los casos de TBC extrapulmonar, puede afectar a cualquier tramo del aparato genitourinario y suele deberse a la siembra hematógena que sigue a la infec. primaria.

o Tuberculosis osteoarticular: Causando artritis u osteomilelitis.o Meningitis tuberculosa: Se debe a una diseminación hematógena del BAAR. Se ha

descrito en 10-30% de pacientes del adulto con tuberculosis.o Tuberculosis digestiva: Causando enteritis principalmente.


o Peritonitis tuberculosa: Aparece después de una siembra directa de bacilos tuberculosos procedentes de los órganos intraabdominales o de ganglios linfáticos rotos, bien a causa de siembre hematógena.

o Pericarditis*** La meningitis o afección de las vías urinarias surgen a veces sin que se manifiesten otros signos de tuberculosis.

DIAGNÓSTICO: Imagenológico:

o Radiológico: Signos radiológicos -> complejo primario de Ghon se ve como una pequeña zona radiopaca, calcificación de ganglios linfáticos radiopacos. Los nódulos de Simon son formaciones nodulares apicales bilaterales y simétricas que aparecen en periodos inmediatos a la primoinfección. Hay presencia también de infiltrados de tipo nuboso o moteado de estructura nodular, estas lesiónes persisten durante unos meses y con frec. dejan como residuo un pequeño gpo. de nódulos calcificados. Enfermedad cavitaria, puede ser bilateral. La cavitación típica es una zona radiolúcida en el centro con una pared radiopaca, localizada sobre todo en los vértices pulmonares (mayor PO2). Dependiendo de la cavidad esta puede cicatrizarse y desaparecer, pero cuando esta se fibrosa se puede prod. desviación de las estructuras vecinas y en otros casos se convierte en una bulla enfisematosa pudiendo romperse y originar neumotórax. Pude observarse además la presencia de un tuberculoma, que se trata de un nódulo solitario, único o múltiple, redondo u oval, de 3-6cm de diámetro. La tuberculosis fibrocaseosa es la tisis común del adulto, afecta comúnmente a los campos superiores, siempre es unilateral y su img. no es uniforme ni homogénea. La constituyen lesiónes inflamatorias + necrosis + cavernas. Su distrib. es lobulillar y su diseminación siempre es broncógena. Las cavernas tienen paredes gruesas y bien delimitadas.

o TAC: Mayor sensibilidad que la Rx de tórax. Nódulos de 2 a 3mm.

Métodos diagnósticos de laboratorio: o Muestras: Comprenden esputo recién expectorado, solución de lavado gástrico,

orina, líquido pleural, LCR, liquido sinovial, material de biopsia, sangre u otros productos sospechosos.Algunas muestras, como las de esputo, se tratan inicialmente con reactivos descontaminantes (p. ej., hidróxido de sodio al 2%) con el fin de eliminar los microorganismos que pueden dar lugar a resultados confusos. Las micobacterias pueden tolerar tratamientos alcalinos de corta duración que destruyen las bacterias de crecimiento rápido y permiten el aislamiento selectivo de las micobacterias. En la expectoración se solicitarán 3 muestras que pueden obtenerse mediante la inhalación de nebulaciones con solución salina hipertónica lo cual facilita el despegue de las secreciones bronquiales.*Se tienen 3 técnicas de coloración para BAAR:

Ziehl-Neelsen (coloración en caliente): carbolfucsina, alcohol-ácido y azul de metileno.

Técnica de Kinyoun (coloración en frío): carbolfucsina, alcohol-ácido y azul de metileno.


Técnica de fluorocromo auramina: auramina fenólica, alcohol-ácido y permanganato de potasio.(más sensible)

o Baciloscopía: Consiste en observar cierto número de campos microscópicos para determinar el número de BAAR. Se estudia el esputo o exudado, otras muestras como orina o material de lavado gástrico no se recomiendan por la probable presencia de micobacterias saprófitas que alterarían los resultados. ¿A quiénes solicitar baciloscopías?

Personas consultantes como sintomáticos respiratorios.

Contactos de enfermos, que llenen en criterio de sintomáticos respiratorios.

o Cultivo: Se debe incluir un medio no selectivo y uno selectivo. Los selectivos contienen antibióticos para evitar la proliferación excesiva de bacterias y hongos contaminantes. Se pueden utilizar:

Medio de agar semisintético: Middlebrook 7H10 y 7H11, contienen sales definidas, vitaminas, cofactores, ácido oleico, albúmina, catalasa y glicerol. Estos medios se utilizan para observar la morfología de las colonias, para evalular la susceptibilidad, y si se les agrega antibióticos y verde de malaquita, sirven como medios selectivos. Permiten la proliferación de grandes inóculos.

Medios de huevo espesado: Agar Löwenstein-Jensen, contienen sales definidas, glicerol y sustancias

orgánicas complejas como los huevos, harina de papa, etc. Se incluye el verde de malaquita para inhibir la proliferación de otras bacterias. Hay proliferación en un plazo de 3 a 6 semanas. Si se les adicionan antibióticos, actúan como selectivos. + Ambos agares se inoculan a 35-37°C en CO 2 al 5-10% incluso durante 8 sem.Caldos (como medios): Middlebrook 7H9 y 7H12, permiten la proliferación de inóculos pequeños. Si se agregan esteres hidrosolubles de ácidos grasos,

humedecen la superficie y permiten la proliferación dispersa en el medio líquido. En estos es más rápida la multiplicación de los m.o. por lo tanto es el más sensible.

Si los cultivos son negativos, pero la tinción para BAAR positiva o si se sospecha la presencia de MOTT de proliferación lenta, habrá que incubar un conjunto de medios inoculados a t° menor, 24-33°C y los dos conjuntos serán incubados durante 12 semanas

o Sondas moleculares de ácidos nucleicos: Constituyen un método rápido, sensible y específico para identificar micobacterias. En técnicas de hibridación se utilizan sondas de DNA que son específicas para las secuencias de rRNA del m.o a identificar. Los resultados se pueden obtener incluso en un día. Se dispone de varias sondas para la confirmación de cultivos del complejo MTB, M. avium, M. intracelulares y M. Gordonae. Debido a la posible existencia de un número reducido de bacterias en la muestra, varias empresas han puesto a punto algunas técnicas de amplificación, por ejemplo:

PCR: Detección de DNA. La reacción en cadena polimerasa es una técnica promisoria para la detección rápida y directa de M. tuberculosis, su especificidad es del 99% y su sensibilidad global es del 55-90%.


Reacción en cadena de la ligasa Amplificación mediada por transcripción Amplificación de desplazamiento de hebra

o Instrumentos automatizados o semiautomatizados: El periodo de recuperación de micobacterias a partir de esputo y otros materiales, incluidos los cultivos de sangre, ha sido acortado a 2 o 3 semanas. El instrumento BACTER 460 se puede utilizar para una prueba rápida a las drogas antituberculosas de primera línea.

o Aplicaciones de cromatografía de gas-liquido: HPLC: Para definir la especie de micobacterias se ha aplicado la

cromatografía liquida de gran rendimiento (high-performance liquid chromatography). Se basa en la creación de perfiles de ácidos micólicos, que varían de una especie a otra.

GLC: Se determinan los ácidos micólicos y constituyentes de los ácidos grasos de la pared celular; cromatografía liquida de alta presión.

o Pruebas bioquímicas: Son más definitivas para la identificación de micobacterias, aunque los resultados se dan en un plazo superior a 3 semanas.

ACUMULACIÓN DE NIACINA: Todas las micobacter ias no t ienen la capacidad de acumular la niacna, s in embargo M. tuberculosis,

M. simiae y ocasionalmente cepas de M. afr icanum, M. bovis, M. marinum y M. chelonae si t ienen las enzimas para convert ir la niacina a r ibonucleotido de niacina. La aparic ión de un color amari l lo en el medio incubado con la t i ra de niacina abordo, indica la acumulación de niacina, dando posit iva la prueba.

REDUCCIÓN DE NITRATOS A NITRITOS: Mycobacterium tuberculosis es un gran productor de nitrorreductasa,

enzima que catal iza la conversión de nitratos a nitr i tos.La coloración rosa-rojo en el agregado de ácido sulfaní l ico y N-naft i let i lendiamina a un extracto de colonias aisladas de un medio de cult ivo af irma la posit ividad de la prueba. También es uti l izada para la identif icación de M. kansasi i y M.

szulgai .

HIDRÓLISIS DEL TWEEN 80: Tween 80 es el nombre comercial del detergente (derivado poliet i lenado del

monooleato de sorbitano) que se uti l iza para la identif icación de micobacrterias que son capaces de producir una enzima l ipasa que hidrol iza el Tween 80 en ácido oleico

y sorbitol pol ioxieti lado. El desarrol lo de color rojo es el resultado posit ivo, ya que indica la capacidad de la bacteria para hidrol izar el Tween 80. *Para Mycobacter ium

kansas i i e l Tween 80 es una carac te r í s t ica pos i t i va para su ident i f i cac ión . *Mycobacter ium tubercu los i s es va i r i ab lemente pos i t iva a es ta prueba .


PRUEBA DE LA CATALASA A 68 GRADOS CENTÍGRADOS: La mayoría de las micobacterias son capaces de producir la enzima catalasa pero no todas pueden producir la en condiciones de t° elevada a 68°C durante 20 minutos

(catalasa termoestable). La lectura

de la prueba es real izada en tubos de Löwenstein- Jensen ubicados en posic ión vertical para que la superf ic ie plana del medio sea inoculada e incubada durante 14 días antes de agregarle el peróxido de hidrógeno. Si en el tubo se levanta una columna de efervescencia o de burbujas de unos 4 mm de diámetro, la prueba es considerada como posit iva. Si se quiere evitar el t iempo de 14 días de incubación a 68 grados centígrados para revisar la prueba de la catalasa después del cult ivo pr imario, se puede uti l izar un medio de Middlebrook 7H10 o 7H11 (como cult ivo primario), agregando unas gotas de peróxido en la superf ic ie de las colonias y observar rápidamente el resultado de la prueba *M. tubercu los is es negat iva a es ta prueba .

PRUEBA DE LA UREASA: Veri f ica s i la micobacter ia es capaz o no de producir la enzima ureasa, enzima hidrol iza la urea, y por consiguiente se forma amoníaco y CO 2 . El amoniaco reacciona en solución, formando carbonato de amonio, ocasionando así una alcal inización del medio como resultado del aumento del pH de la solución. Esta prueba puede ser realizada inoculando al

microorganismo en agua desti lada la cual contenga un concentrado sobre la base de urea. Si ocurre un cambio de color a rosa en la solución, la prueba es ureasa (+), si no ocurre cambio de color, la prueba es ureasa (-) *M. tubercu los is es pos i t iva a esta prueba.

PIRAZINAMIDASA: La pirazinamidasa es una enzima producida por ciertas micobacterias, la cual deamina la pirazinamida para formar ácido pirazinoico, tal compuesto produce una banda o ani l lo en el medio.Uti l izando un caldo con base de Dubos, previamente sembrados con un subcult ivo de la muestra problema, este se

coloca a incubar durante 4 días aproximadamente. Después de la incubación, al agregar sulfato de amonio

ferroso en el medio, sobresale un ani l lo de color rojo-rosado, esta es la indicación de que la micobacteria es capas de desaminar la pirazinamida. *M. tubercu los is es pos i t iva a esta prueba.


INCORPORACIÓN DE HIERRO: Algunas micobacterias como M. fortuitum, t ienen la capacidad de incorporar sales de hierro solubles desde el medio de cult ivo, al agregarle una solución acuosa al 20 % de citrato de amonio férr ico se produce un aspecto marrón en la colonia, lo cual indica que la prueba es posit iva. *Mycobacterium tuberculosis es negativo a esta prueba.

Prueba cutánea: PPDo El derivado proteico purificado se obtiene por

fraccionamiento químico de la tuberculina antigua.o Dosificación: Intradérmica: Inicialmente se

inyectará 0,1 ml de la dilución que contenga menor concentración (ej, 1 UT ó 2 UT/0,1 ml de solución). La lectura se efectuará a las 48-72 horas, si la lectura al tercer día fuera negativa, se practicará una segunda prueba a los 4 días, aplicando 0,1 ml de dilución que contenga mayor concentración (ej, 5 UT ó 10 UT/0,1 ml de solución).

o Interpretación del test tuberculínico: La lectura del test se efectuará a las 48-72 h de la inyección, para ello se medirá el diámetro de la induración, no el del eritema, y se expresará en milímetros. Se considera positiva una induración igual o superior a 5 mm. En los vacunados con BCG, donde la interpretación de la prueba es más compleja, se considera positiva la induración superior a 14 mm. Una reacción positiva indica una sensibilidad a la tuberculina, como resultado de una infección (pasada o presente) por Micobacterias.

TRATAMIENTO:

Se utilizan regímenes en combinación de fármacos donde se obtienen índices de cura >95%

Fármacos principales: *isoniazida y *rifampicina, *pirazinamida, *etambutol y estreptomicina. *Dotbal por 6-8 semanas. Posteriormente se dan 4 a 6 meses con isoniazida y rifampicina. A los 2 meses ya no contagia y a los 6 meses ya está limpio. Se deben estrictamente tomar durante todo ese tiempo ya que si no se desarrollarán cepas resistentes a los antibióticos.

Para ver si curo totalmente, cada mes se hace búsqueda del bacilo. Fármacos de 2ª línea: kanamicina, capreomicina, etionamida, cicloserina y ciprofloxacina.

o Son más tóxicos, menos eficaces o ambaso Se recurre a ellos cuando

Hay ineficacia terapéutica Resistencia a múltiples fármacos (se hace antibiograma para elegir el mejor)

Resistencia isoniazida -> Deleciones o mutaciones en el gen catalasa- peroxidasa (KatG) Se han identificado a nivel global cepas extraordinariamente resistentes a fármacos

(XDR, extensively drug resistant) -> pronóstico clínico malo -> existe la posibilidad de que 64% de ellos fallezcan durante el tratamiento.

PREVENCIÓN:

Cubrirse la boca al toser, la nariz al estornudar. Dx. Inmediato Control y Tx apropiado del px tuberculoso. Vigilancia cuidadosa de sus contactos por medio de reacciones de tuberculina, Rx y terapias

apropiadas.


Farmacoterapia de personas tuberculinopositivas asintomáticas disminuyendo enormemente la reactivación de la infección.

Vacunación con BCG= Bacilo Calmante Guerin, cepa atenuada de M. bovis, 1921 se elaboró la vacuna. Protege a R.N hasta los 14 años al 80%. No se aconseja en países desarrollados. Es innocua y rara vez causa complicaciones graves. Una sola aplicación vía I.D. Debe aplicarse a todos los R.N con un peso >2.500gr, si pesa menos, se pospone la aplicación.

La erradicación de la tuberculosis en ganado bovino y la pasteurización de la leche disminuyen enormemente el número de infecciónes por M. bovis.

Mycobacterium leprae: Hansen 1873: Descubre el BAAR en Noruega donde la lepra era endémica. No se ha podido cultivar en medios bacteriológicos inertes 8 de largo x 0.2 a 0.5 micras de ancho, alargado y curvo en uno de

sus extremos. Tiene un glucolípido específico: Glucolípido fenólico (2% de su

peso) Secreta Glea que es una sustancia pegajosa y es responsable de

la agregación de los bacilos en globias. Presenta el ácido micólico característico del género

Mycobacterium responsable de la propiedad AAR y presenta el ácido lepromínico característico de la especie.

Tiempo de generación: 11-15 días (hasta 20 días). Se desarrolla en los sitios fríos del organismo Periodo de incubación comúnmente va de 2-10 años. Los síntomas

pueden tardar hasta 20 años en aparecer. Reservorio: Hombre y el armadillo En 1960 Shepard lo inoculó en la almohadilla plantar del ratón blanco. En1971 Kircheimer y Storrs lo cultivarón en el armadillo Transmisión-> Por contacto piel-piel, pero princ. por descarga nasal (hay 1x106-8 m.o por ml.) Requiere de un contacto prolongado. (ej. Cuando se exponen niños de corta edad por

lapsos duraderos a personas que expulsan los bacilos de la enfermedad). Produce la lepra, proceso de tipo crónico que ataca principalmente a la piel, los nervios

periféricos, la mucosa de las vías respiratorias superiores y los ojosEPIDEMIOLOGIA:

Desde 1985, la prevalencia global de la lepra se ha reducido en casi el 90%. La enfermedad era endémica en 122 países ese año.

1990, la OMS lanzó una campaña para eliminar la lepra como problema de salud pública meta a lograrse en el año 2000, objetivo logrado para el 2002 en términos de prevalencia mundial.

La lepra es una entidad infrecuente en EE.UU., donde se registraron 96 casos en 2002. Sin embargo cabe destacar que la lepra es endémica en los armadillos de Texas y de Louisiana, produciendo una enfermedad parecida a la forma muy infecciosa de lepra lepromatosa en el ser humano.

Según la OMS, en el 2012 se registró una prevalencia mundial de la lepra de 189 018 casos, mientras que el número de casos nuevos notificados en el mundo ese mismo año fue de 232 857.

Las estadísticas mundiales revelan que 220 810 (95%) de los nuevos casos de lepra se notificaron en 16 países, y que solo el 5% restante procedía del resto del mundo. Focos de gran endemicidad en: Angola, Bangladesh, Brasil, China, Etiopía, Filipinas, India, Indonesia, Madagascar, Mozambique, Myanmar, Nepal, Nigeria, República Democrática del Congo, República Unida de Tanzania, Sri Lanka, Sudán y Sudán del Sur.


CUADRO CLÍNICO:

Clasificación de la lepra de Ridley y Jopling:o Lepra tuberculoide

Lepra parcial tuberculoide Lepra indeterminada: Las lesiones cutáneas suelen ser máculas o placas

hiperpigmentadas o hipopigmentadas. Los pacientes pueden notar que estas lesiones son anestésicas o parestésicas.

Lepra parcial lepromatosa o Lepra lepromatosa

.

Clínica-> Manchas-> Hipocrómicas, Anestésicas, Alostésicas y Anhidroticas Las manifestaciones clínicas de la lepra dependen de la reacción inmunitaria del paciente

frente a las bacterias. A veces surgen manifestaciones generales como anemia y linfadenopatía. Frecuentemente hay afección de ojos y en ocasiones surge amiloidosis.

Lepra tuberculide (paucibacilar)Evolución benigna y no progresiva. Afecta la piel, hay escasas placas eritematosas o hipopigmentadas con centros planos y bordes elevados y bien

definidos; afectación de los nervios periféricos con pérdida completa de la sensibilidad; hipertrofia de los nervios. No se

contagia. Hay inmunidad celular: Infiltración de linfocitos alrededor de un centro de células epiteliales; presencia de células

de Langhans; se ven pocos o ningún BAAR. Reactividad a la lepromina.

Lepra lepromatosa (multibacilar) :Muchas máculas, pápulas y nodulos eritematosos; gran destrucción de los tejidos (p. ej.,

cartílago nasal, resorción de huesos, orejas); afectación nerviosa difusa con pérdida sensitiva parcheada; los nervios no presentan

hipertrofia. Predominio de macrofagos «espumosos», pocos linfocitos; no hay células de Langhans; numerosos BAAR en las

lesiones cutáneas y de los órganos internos . Hay una hipergamaglobulinemia. Ausencia de reactividad de la lepromina. Hay lesión también en los aros super ciliares condicionando partes

de alopecia en la ceja.

Las orejas se hacen pequeñas al igual que la nariz, por la destrucción

del cartílago y afectación de la mucosa->Facies leonina Puede

afectar cualquier órgano siendo una lepra progresiva y mortal. Inmunidad cel. disminuida


DIAGNÓSTICO: Estudios de laboratorio

o La biopsia de piel, frotis nasal, o ambas se usan para evaluar BAAR con tinción de Fite o Ziehl-Neelsen. Las biopsias deben ser de un buen espesor dérmico y tomadas del borde de la lesión que parezca más activa.

o Pruebas serológicas se pueden utilizar para detectar glicolípido fenólico-1 (específico para M. leprae) y lipoarabinomanano (habitualmente se observan en micobacterias).

o Sondas moleculares detectan el 40-50% de casos perdidos en la evaluación histológica previa. Desde que las sondas requieren una cantidad mínima de material genético (es decir, 104 copias de ADN), pueden fallar a la hora de identificar la lepra paucibacilar.

Pruebas inmunológicas:o Prueba de lepromina cutánea (no disponible en los USA): Aunque no es diagnóstica

de la exposición o infección con M. leprae, esta prueba evalúa la capacidad del paciente para montar una respuesta granulomatosa en contra de una inyección en la piel de M leprae muertos. Los pacientes con lepra tuberculoide o suelen tener una respuesta positiva (> 5 mm). Los pacientes con lepra lepromatosa no suelen tener respuesta.

o Fenólicos glicolípido-1: Esta es una prueba serológica específica basada en la detección de anticuerpos contra el glicolípido fenólico-1(específico de M. leprae). Este proceso arroja una sensibilidad del 95% para la detección de la lepra lepromatosa, pero sólo el 30% de la lepra tuberculoide.

o PCR: Sondas de genes con M. leprae de secuencias específicas utilizada para identificar la micobacteria en muestras de biopsia de la piel y las manchas nasal, y la sangre y las secciones de tejido.

TRATAMIENTO: Dapsonas: el primer tratamiento efectivo descubierto para la lepra), pero resistente a los

antibióticos desarrollados posteriormente. Normalmente se necesita una combinación de dapsona, rifampicina y clofazimina (tratamiento recomendado por la OMS).

Otros fármacos activos contra M. leprae comprenden minociclina, claritromicina y algunas fluoroquinolonas.

Lepra tuberculoide: Tx por 16-18 meses -> Posteriormente c/2 meses se hace exudado nasal en busca del BAAR, cuando menos dos pruebas deben de dar negativo.

Lepra lepromatosa: Tx por 2 a 3 años -> Posteriormente c/6 meses se hace exudado nasal o en linfa se busca al BAAR, cuando menos dos pruebas deben de dar negativo.

Complejo de Mycobacterium avium: MAC (Mycobacterium avium complex) o MAI (Mycobacterium avium intracellulare) Proliferan a 41°C y generan colonias no pigmentadas, blandas y lisas. Aparecen en cualquier sitio del entorno agua, tierra, alimentos y animales, incluidos

pájaros. MAC pocas veces causa enfermedad en individuos inmunocompetentes, sin embargo la

MAC diseminada en USA constituye uno de los más comunes oportunistas bacterianos en px. con SIDA.

La exposición ambiental culmina en la colonización de vías respiratorias o gastrointestinales.

Cuadro clínico Cuadro inicial: fiebre, sudores nocturnos, dolor abdominal, diarrea y adelgazamiento. Invasión a los tejidos Bacteriemia transitoria Bacteriemia persistente Infiltración extensa a tejidos Disfunción de órganos (cualquiera)// Pulmones Nódulos, infiltrados difusos, cavidades y lesiónes endobronquiales.

http://es.wikipedia.org/wiki/Clofazimina


Otras manifestaciones Pericarditis, abscesos en partes blandas, lesiónes cutáneas, ataque a ganglios linfáticos, infección de huesos y lesiones del SNC.

Dx Cultivo del m.o de la sangre o tejidos Tx Claritromicina o Azitromicina + Etambutol / Tx de por vida Disminuye el

número de m.o MAC en la sangre y mejora los síntomas clínicos.

Mycobacterium kansasii: Fotocromógeno Medios complejos 37°C Puede producir ataque pulmonar y sistémico idéntico al de la tuberculosis, en especial

en individuos con resp. inmunitaria deficiente. Sensible a la rifampicina + Etambutol + Isoniazida La transmisibilidad es pequeña o no existe

Mycobacterium scrofulaceum: Escotocromógeno que aparece ocasionalmente en el agua y como saprófito en adultos

con alguna neumopatía crónica. Causa linfadenitis cervical crónica en niños y, en raras ocasiones, otras enfermedades

granulomatosas. Tx Extirpación quirúrgica de los ganglios infectados Frecuentemente son resistentes a los antifímicos.

Mycobacterium marinum y Mycobacterium ulcerans: Aparecen en el agua, proliferan mejor a bajas temperaturas 31°C Pueden infectar peces y producen lesiones superficiales en la piel úlceras o

“granulomas de piscinas” en personas. Tx Extirpación qx. o tetraciclinas, rifampicina y etambutol

Complejo de Mycobacterium fortuitum: Son saprófitos presentes en la tierra y agua, que proliferan rápidamente de 3 a 6

días, en cultivo y no forman pigmentos. En raras ocasiones producen enfermedad superficial y sistémica en humanos. Suelen ser resistentes a antimicrobianos, pero pueden funcionar Doxiciclina,

amikacina, cefoxitina, eritromicina o rifampicina.

Mycobacterium chelonae-abscessus: Las dos especies son capaces de originar infecciones en la piel, partes blandas y

huesos después de traumatismo u operaciones, infecciones que se diseminan en px inmunodeficientes.

M. abscessus px con enf. de vías respiratorias en el sureste de USA, a menudo a mujeres blancas, no fumadoras y ancianas. Igualmente los pacientes con fibrosis quística. Tx. claritromicina, amikacina y cefoxitina. (aunque es muy farmacorresistente)

M. chelonae Sensible a: tobramicina, claritromicina, linezolida e imipenem.

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