Murcia, Junio 2004

Arrixaca

Facultad de MedicinaHospital Universitarioy cáncer de ovario

Ecografía

Juan Luis Delgado

Francisco García Sanchez

Introducción

Cáncer de ovario

Juan Luis Delgado

De todas las enfermedades ginecológicas, los tumores de los anejos plantean el más difícil de los problemas diagnósticos y brindan la menor recompensa por el mayor esfuerzo terapeútico.

Los tumores de ovario que aparecen con más frecuencia suelen ser de origen fisiológico,

producen síntomas agudos y reciben el tratamiento más radical.

Por el contrario los tumores malignos son los más letales y por lo general, permanecen ocultos hasta que son intratables. Mattingly, 1977

Criterios de detección

Cáncer de ovario

Juan Luis Delgado

Clínica Eco Marcadores Malignidad

+ + + Posibilidad superior al 75 %

- - - Posibilidad inferior al 5 %

? ? ? Control en 3-4 sem Si sospechar maligno

? ? ? Control en 3-4 semSi = / pensar benigno

Quistes funcionalesTumores quísticos benignosTumores sólidos benignosCáncer de ovario

Clasificación de masas ováricas

Cáncer de ovario

Quistes funcionalesTumores quísticos benignosTumores sólidos benignosCáncer de ovario

Quistes funcionalesTumores quísticos benignosTumores sólidos benignosCáncer de ovario

Quistes funcionalesTumores quísticos benignosTumores sólidos benignosCáncer de ovario

Juan Luis Delgado

Misión de la eco

Cáncer de ovario

Juan Luis Delgado

Establecer diagnóstico de quiste orgánico Evitamos yatrogenia en quistes funcionales

Despistaje del cáncer de ovario Riguroso seguimiento de las pacientes con riesgo

Eventual guía de punción Intervención diagnóstica y/o terapéutica

Sospechar la malignidad de los quistes orgánicos

Estado hormonal

Volumen anormal Persiste tumor anexial Hª. Familiar CA 125 > 35 UI/ml

Pacientes de riesgo

Cáncer de ovario

Premenopausia

Postmenopausia

Diagnóstico ecográfico

Cáncer de ovario

Hallazgos morfológicosAislados / Combinados (Score)

Aportación del Doppler colorCDI / Power Doppler

Modelos matemáticos

Nuevas tecnologías: Eco 3DDoppler angio / VOCAL

Diagnóstico ecográfico

Cáncer de ovario

TamañoEcoestructuraVascularización

Criterios ecográficos BENIGNIDAD

Cáncer de ovario

Estudio multicéntrico

Diámetro < 50 mm (<100 mm)Pared delgada y lisa

Totalmente anecógeno

Tabiques ausentes o < 3 mmNo papilas

No líquido en Douglas

Criterios ecográficos SOSPECHA

Cáncer de ovario

Estudio multicéntrico

Diámetro 50 - 100 mm

Pared lisa

Contenido sólido homogéneoTabiques > 3 mm

Ausencia de papilas

Líquido discreto en Douglas

Criterios ecográficos MALIGNIDAD

Cáncer de ovario

Estudio multicéntrico

Gran tamaño BilateralidadPared irregular Multilocular

Predominantemente sólido

Tabiques irregulares

Proyecciones papilares

Ascitis

SISTEMAS DE PUNTUACIÓN

Cáncer de ovario

AUTOR, AÑO S E VPP VPN

GRANBERG, 1990 87 49 31 93 SASSONE, 1991 90 74 65 36 DE PRIEST, 1993 88 40 28 93 LERNER, 1994 87 59 36 95 PREDANIC, 1996 86 83 32 98 FERRAZI, 1997 87 67 41 95

AUTOR, AÑO S E VPP VPN

GRANBERG, 1990 87 49 31 93 SASSONE, 1991 90 74 65 36 DE PRIEST, 1993 88 40 28 93 LERNER, 1994 87 59 36 95 PREDANIC, 1996 86 83 32 98 FERRAZI, 1997 87 67 41 95

El valor predictivo de la ecografía es mayor para las tumoraciones benignas que para las malignas.

DOPPLER COLOR

Cáncer de ovario

Criterio morfológico Doppler color

DOPPLER COLOR

Cáncer de ovario

Diferentes tipos de vascularización intratumoral ovárica

Kurjak, A; Kupesic, S.J. Clin Ultrasound 1990

Central Periférica

Periquística

Septo Papila

DOPPLER COLOR

Cáncer de ovario

Situación central

Intensa vascularizaciónSeñal difusaMapa irregularMapa irregularPresencia de shuntsPresencia de shuntsSeparaciones Separaciones vascularesvasculares desordenadasdesordenadasDiverso calibreDiverso calibre

Mapa vascular

DOPPLER COLOR

Cáncer de ovario

Situación periférica

Frecuentemente venasFlujo contínuoVel: < 20 cm/segVel: < 20 cm/seg

Mapa vascular

DOPPLER COLOR

Cáncer de ovario

Situación periquísticaMapa vascular

Frecuente en procesos funcionalesSeñal contínuaOrdenadasOrdenadasDisposición aisladaDisposición aisladaModerada Moderada vascularizaciónvascularización

DOPPLER COLOR

Cáncer de ovario

Situación periquísticaMapa vascular

¡OJO con cuerpo lúteo!GRAN SIMULADOR““Ring Fire”Ring Fire”Evitar confusión Evitar confusión explorando en 1ª explorando en 1ª fasefase

DOPPLER COLOR

Cáncer de ovario

Situación periquísticaMapa vascular

CÁNCER DE OVARIOSeñal entrecortadaSeñal entrecortadaMapa irregularMapa irregularVascularización Vascularización moderadamoderada

DOPPLER COLOR

Cáncer de ovario

Situación tabiquesMapa vascular

Diverso calibreOtros vasos Otros vasos intratumoralesintratumoralesSeñal contínuaSeñal contínuaIntensa vascularizaciónIntensa vascularización

DOPPLER COLOR

Cáncer de ovario

Situación papilarMapa vascular

BaseCentroCentroSeñal discontínuaSeñal discontínuaVarias papilasVarias papilas

DOPPLER COLOR

C de ovario

Mapa vascular

LOCALIZACIÓN DE LA SEÑAL COLOR (%)

Funcionales Tumores orgánicos Benignos Malignos

Central 0 7,7 90Periférica 100 92,3 10

Total 100 100,0 100

SEÑAL COLOR EN TUMORACIONES OVÁRICAS (%)

Funcionales Tumores orgánicos Benignos Malignos

Positivo 85,3 52 100Negativo 16,7 48 0

Total 100,0 100 100

Mercé , 1998

POWER DOPPLER 2D

Cáncer de ovario

Ventajas

Inconvenientes

Basada en la amplitud de frecuenciasRelativa independencia del ángulo de insonaciónNo “aliasing”Mayor sensibilidad a flujos de baja

velocidadDetecta mejor la presencia o ausencia de flujoDa idea mas global del mapa vascular

No da información sobre velocidad y dirección el flujo

Centrar el estudio en la porción ecogénica de unamasa definida como maligna en modo B.

DOPPLER PULSADO

Cáncer de ovario

Forma de la onda del Doppler pulsado.Resistencia vascular al flujo sanguíneo.Velocidades del flujo sanguíneo.

IP Indice Pulsatilidad

IR Indice Resistencia

PSV Velocidad Pico Sistólico

TAMXV Velocidad Media Máxima

Cut-off(1989-2002)

IR (0.40 – 0.80)IP (0.69 – 1.25)

DOPPLER PULSADO

Cáncer de ovario

Parámetro a evaluar Criterio

IR-IP VPS Notch grandes vasos Vasos intratumorales Visibles septos, papílas , cápsula IR-IP VPS

Vasos venosos Visiblesv>20 cm/s

Nuevo “SCORE”

Flujo color Cantidad de flujo

No captación AusentePeriférico EscasoCentral Moderado

Abundante

Velocimetría(VPS 10 cm/s y IR < 0,45)

velocidad / resistencia velocidad / resistencia velocidad / resistencia velocidad / resistencia

DOPPLER PULSADO

Cáncer de ovario

Morfología Doppler color Diagnóstico

Benigno Benigno Lesión benigna

Maligno Benigno Lesión dudosa (tumor benigno con posibilidad alteraciones malignas)

Benigno Maligno Masa sospechosa (tumor maligno en estadío inicial)

Maligno Maligno Lesión maligna

Eco + Doppler color

Cáncer de ovario

Eco 3D

Cáncer de ovario

Eco 3D

Cáncer de ovario

Eco 3D

Cáncer de ovario

Eco 3D + Doppler angio

Cáncer de ovario

Herramientas 3DVOCAL (VOlumen CALculation)

Herramientas 3D

Shell

VOCAL (VOlumen CALculation)

Herramientas 3D

VOCAL (VOlumen CALculation)

Eco y cáncer ovario

Conclusiones

La ecografía no sustituye al diagnóstico histológico

Formación quística no es equivalente a benignidad

Cuanto mas compleja es una masa más posibilidades de tumor maligno

No todas las masas sólidas son malignas

El Doppler color debe ser un test complementario a la ecografía convencional.

Los hallazgos ultrasónicos deben integrarse con la clínica y las determinaciones bioquímicasLa eco 3D abre nuevas vías de diagnóstico e investigación