Índice

1. Introducción2. Cerebelo

2.1. Regiones del cerebelo2.2. Capas de la corteza cerebelosa2.3. Circuitos cerebelosos2.4. Funciones del cerebelo

3. Ganglios Basales4. Dopamina5. Tratamientos

5.1.Tratamientos farmacológicos

1.INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Parkinson es una enfermedad descrita por primera vez en el año 1817 por el médico inglés James Parkinson que afecta al sistema nervioso en el área encargada de coordinar el tono muscular, la actividad y los movimientos.Está formado por una combinación variable de temblor, rigidez, bradicinesia y una alteración característica de la marcha y de la postura.

Los síntomas de la enfermedad de Parkinson se manifiestan a partir de que en una zona del cerebro se produce una importante pérdida de neuronas encargadas de controlar y coordinar los movimientos y el tono muscular.

La enfermedad de Parkinson es un trastorno crónico y progresivo que se manifiesta por un parkinsonismo idiopático sin que existan signos de otra afectación neurológica más difusa y pertenece a un grupo de trastornos que tienen su origen en la degeneración y muerte de las neuronas, las células del sistema nervioso, por lo que se puede considerar como una enfermedad neurodegenerativa.

1.1 ASPECTOS SOCIALES:

La enfermedad de Parkinson suele comenzar en las etapas medias o avanzadas de la vida y conduce con el tiempo a una incapacidad progresiva. Afecta a todos los grupos étnicos, a los dos sexos por igual y es frecuente, con una prevalencia del 1 a 2% en la población general, y del 2% en las personas mayores de 65 años. Los signos del parkinsonismo son muy frecuentes en la personas mayores; según un estudio reciente, un 15% de las personas con edades entre los 65 y los 74 años, y más de la mitad de todos los mayores de 85, presentan en la exploración anomalías compatibles con un trastorno extrapiramidal.

A nivel social, el aumento progresivo de la esperanza de vida, sobre todo en los países más desarrollados, conllevará a un aumento significativo del número de enfermos de parkinson en la sociedad.

Según un estudio publicado en la revista estadounidense Neurology el 30 de Enero de 2007, el número de personas que padecen el mal de Parkinson se duplicará en los próximos 25 años en quince de los países más poblados del mundo, sobre todo en los menos desarrollados. Los autores de esta investigación advierten también sobre los enormes desafíos que enfrentarán las naciones cuya economía conoce un rápido crecimiento junto a una mayor longevidad de la población, en especial en Asia, donde muchos países no están preparados para afrontar la magnitud de este suceso. En los últimos años, los recursos financieros y humanos han estado fundamentalmente dedicados a la lucha contra el sida, la tuberculosis

y el paludismo, según el doctor Ray Dorsey, neurólogo de la Universidad de Rochester (Nueva York, noreste). Mientras las enfermedades infecciosas han atraído la mayor atención, en realidad son las patologías crónicas no transmisibles como el Parkinson, una enfermedad neurodegenerativa, las que representarán los costos económicos y sociales más pesados en los países en desarrollo. Dorsey y un equipo de investigadores estudiaron proyecciones demográficas de los cinco países más grandes de Europa occidental (Francia, España, Alemania, Reino Unido e Italia) así como de las diez naciones más pobladas del mundo (China, India, Indonesia, Estados Unidos, Brasil, Pakistán, Bangladesh, Nigeria, Japón y Rusia). Luego hicieron proyecciones de prevalencia de la enfermedad por grupos de edad en cada uno de esos países y concluyeron que el número de personas afectadas de Parkinson en esos 15 países pasará de 4,1 a 8,7 millones de aquí al 2030. Mientras el número de estos enfermos casi va a duplicarse en Estados Unidos -a 610 000-, la progresión más fuerte se producirá en los países en vías de desarrollo en Asia. De aquí al 2030, unos cinco millones de chinos sufrirán de Parkinson.

1.2 ASPECTOS ECONÓMICOS

Más de 600 000 personas en España sufren la enfermedad de Parkinson y esta cifra está en constante aumento debido al envejecimiento de la población. Además, según un estudio reciente, los costes directos ligados al tratamiento de esta enfermedad pueden alcanzar los 6.000 euros por paciente y año, lo que hace de este mal una de las afecciones neurodegenerativas más costosas.La sociedad paga un enorme precio por la enfermedad de Parkinson. De acuerdo con la Fundación Nacional de Parkinson, cada paciente gasta un promedio de 2.500 dolares anuales en medicamentos. Después de incluir como factor las visitas a los médicos, los gastos de hogares para cuidar a personas incapacitadas y la pérdida de ingresos, el coste total del Parkinson en EEUU se estima en más de 5,6 billones de dolares anuales.Las repercusiones socioeconómicas son muy importantes, pues al propio proceso de la enfermedad hay que sumar el impacto psíquico, la merma en la calidad de vida, la incapacidad laboral, la pérdida de habilidades sociales, la carga física y psíquica de los cuidadores de estos pacientes y el enorme gasto económico que conlleva la atención social y sanitaria de todas estas personas. No son muchos los estudios de coste-efectividad realizados en la EP, a pesar de que se trata de una enfermedad degenerativa incapacitante pero para la que existe un potencial farmacológico importante y grandes avances en el conocimiento de su fisiopatología. Seguramente, el advenimiento de las técnicas quirúrgicas, con su elevado coste económico, propiciará el desarrollo de estudios del coste económico de la enfermedad.En general, el grado de afectación y el estadío de la enfermedad, influyen directamente en el coste sanitario de la EP. La presencia de

síntomas neuropsiquiátricos, como alucinaciones y confusión, se correlaciona con un incremento en el uso de recursos sanitarios e incapacidad laboral, además de con un aumento de la institucionalización de las personas afectadas.En términos economicistas, tratar a un enfermo de parkinson sólo con levodopa, un fármaco barato, sería una opción rentable. Si se utiliza sólo el criterio de mejoría sintomática por unidad monetaria, los preparados de levodopa no dejan duda alguna acerca de su superioridad. Un año de tratamiento con levodopa cuesta 90 euros, con el agonista dopaminérgico ropinirol, 360 euros.Si se consideran las complicaciones motoras que produce el tratamiento crónico con levodopa, los cálculos se complican. En este contexto, el tratamiento farmacológico representa tan solo el 50% de los costes directos, que incluyen, además de los fármacos, la hospitalización de pacientes con complicaciones motoras, visitas médicas, fisioterapia y cuidados del paciente con enfermedad de Parkinson avanzada. Además de los costes directos (900 euros/año/paciente) están los indirectos (incapacidad progresiva para trabajar, complicaciones tipo neumonía, y cuidados del paciente).Para hacer rentable el tratamiento de la enfermedad de Parkinson se deben evitar las complicaciones motoras tardías, fuente de cuantiosos gastos y de una gran pérdida en calidad de vida. Actualmente no hay más formas de evitar esas complicaciones motoras del tratamiento crónico con levodopa (fenómenos ‘on-off’, discinesias, alteraciones cognitivas) que recurrir a nuevos tratamientos, agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, pergolida, ropinirol, cabergolina, pramipexol), inhibidores de la MAO-B (selegilina), o inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa, COMT (entacapona).El tratamiento y cuidados de un paciente con fluctuaciones motoras cuesta 7,3 veces más que el de un paciente sin ellas Por ello, la prevención de las fluctuaciones motoras no sólo mejora la calidad de vida de los pacientes de parkinson sino que contribuye también a la reducción de los costes totales. Así, cuando se inicie el tratamiento de un paciente recién diagnosticado, debemos pensar en el curso global de su enfermedad.

a. Epidemiología

La enfermedad de Parkinson afecta prácticamente por igual a hombres que a mujeres. Existe en todas las razas y todos los continentes con ligeras variaciones.Es una enfermedad muy frecuente que afecta al 0.1 % de la población y suele aparecer a partir de los 50 años. A partir de los 65 años de edad, el número de afectados aumenta de tal manera que alcanza el 2%, es decir, que en un grupo de 100 personas mayores de 65 años dos de ellas padecerán párkinson.Es más frecuente en las personas mayores aunque en la actualidad se observa cada vez con más frecuencia casos en edades más jóvenes,

afectando especialmente a las personas que se encuentran en el rango de edad de 40 a 70 años.Se estima que hay unos 180 – 200 casos por cada 100.000 habitantes. En España puede haber unos 100.000 afectados en este momento, y en la Comunidad Valenciana alrededor de 10.000 personas afectadas de Parkinson.

b. Manifestaciones clínicas

Es característico que el temblor, de 4 a 6-Hz, sea más evidente en reposo y empeore con el estrés emocional. Suele comenzar con movimientos rítmicos de flexo-extensión de los dedos de la mano, o bien por movimientos de la mano o del pie, o con movimientos rítmicos de prono-supinación del antebrazo, y puede afectar inicialmente solo a una extremidad o a las dos extremidades del mismo lado, antes de generalizarse. También puede afectar a la boca y a la barbilla. Sin embargo, en un 10 a 15% de los pacientes el temblor es más rápido (7 a 8-Hz) y de tipo postural, recordando al temblor esencial familiar o benigno tanto por su aspecto clínico como por u respuesta al tratamiento farmacológico.La rigidez, definida como un aumento de la resistencia al movimiento pasivo, es un signo clínico frecuente y es responsable de la postura flexionada que adoptan muchos pacientes. No obstante, la manifestación mas incapacitante es la bradicinesia (o, en su forma más grave, la acinesia), que consiste en lentitud de los movimientos voluntarios asociado a disminución de los movimientos automáticos, como el balanceo de los brazos al caminar. La expresión facial se vuelve fija, las hendiduras palpebrales se ensanchan y el parpadeo es escaso. Puede existir blefaroclono (aleteo de los párpados cuando están cerrados), blefaroespasmo (cierre involuntario de los ojos) y caída de saliva por la boca. La voz se vuelve hipofónica y poco modulada. La fuerza está conservada, pero los movimientos finos y los movimientos alternos rápidos están alterados. La combinación de temblor, rigidez y bradicinesia hace que en la escritura la letra se vuelva pequeña, temblorosa y con frecuencia ilegible. Los pacientes tienen dificultad para levantarse de la cama o de una butaca y tienden a adoptar una postura en flexión cuando están de pie. Con frecuencia les cuesta hincar la marcha y tienen que inclinarse cada vez más hacia delante hasta que consiguen comenzar a caminar. La marcha es a pasos cortos, arrastrando los pies, sin balanceo de los brazos e inestable (sobre todo en giros) y pueden tener dificultades para detenerse. Algunos pacientes caminan con una marcha festinante, es decir, con una velocidad cada vez mayor, para evitar caerse debido a que su centro de gravedad ocupa una posición anormal.Los reflejos de estiramiento muscular no se alteran y las respuestas plantares son flexoras. La percusión repetida (a unos 2Hz) sobre la glabela produce un parpadeo prolongado (signo de Myerson), a

diferencia de la respuesta que presentan los sujetos normales. Es frecuente la depresión y e las fases avanzadas suele ser evidente la alteración de la función cognitiva, que llega algunas veces a la demencia franca.

c. Etiología

Aunque aún no se conocen las causas, actualmente se cree que es de origen multicausal: factores genéticos, mecanismos inmunológicos, tóxicos ambientales o toxinas endógenas.Se ha propuesto que una posible causa seria la exposición a toxinas medioambientales aun no identificadas, quizá similares estructuralmente a la MPTP (neurotoxina 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina). Esta exposición podría haber ocurrido muchos años antes del comienzo de cualquier manifestación clínica, porque los síntomas no aparecen hasta que el grado de perdida celular por la exposición a toxinas y el envejecimiento natural afecta al 80% de la población celular original. Ciertas toxinas endógenas podrían también desempeñar un papel, como factor único o adicional, en la patogenia de la enfermedad. En concreto, la dopamina, un neurotransmisor normal, se oxida rápidamente produciendo radicales libres, que pueden provocar la muerte celular al oxidar diversos componentes celulares. Aunque el papel exacto de la dopamina no se conoce, continúan acumulándose datos que relacionan la enfermedad de Parkinson con las lesiones producidas por los radicales libres.Aún no está del todo claro si existe un componente genético significativo en la etiología de la enfermedad de Parkinson. Los primeros estudios e gemelos monocigotos y bicigotos sugirieron que la enfermedad rara vez tenia una base genética. Trabajos más recientes con estudios de PET (Tomografía por Emisión de Positrones) han demostrado, sin embargo, que los gemelos asintomáticos hijos de pacientes parkinsonianos presentan con frecuencia anomalías de la captación de la dopamina en el estriado; esto sugiere que los factores genéticos son importantes, aunque este hallazgo apareció por igual en gemelos monocigotos y bicigotos. Actualmente se está intentando identificar el gen o genes responsables de la enfermedad de Parkinson; recientemente se ha comunicado el ligamiento al cromosoma 4q21-23 en una extensa familia italiana con parkinsonismo autosómico dominante.

La lesión primaria en la enfermedad de Parkinson es la degeneración de unas neuronas situadas en la zona de unión entre el cerebro y la médula espinal, el tronco del encéfalo, particularmente las que se hallan en un núcleo llamado sustancia negra y, de hecho, solo en una porción de este núcleo que se denomina la parte compacta. La sustancia recibe este nombre porque algunas neuronas de este núcleo se encargan de producir un pigmento que se llama melanina y que le confiere una coloración oscura. En la enfermedad de Parkinson

se pierden dichas neuronas, por lo que la coloración del núcleo palidece.A medida que las neuronas pigmentadas de la sustancia negra desaparecen, se deja de producir una sustancia denominada dopamina. La dopamina es un aminoácido que, en el cerebro, actúa como neurotransmisor, es decir, es capaz de transportar información desde un grupo de neuronas a otro a través de mecanismos químicos y eléctricos. La dopamina se encarga de transmitir información desde la sustancia negra a otras zonas del cerebro que forman entre si un circuito de conexiones.Como consecuencia de la degeneración de la sustancia negra disminuyen los niveles de dopamina, apareciendo los trastornos característicos de la enfermedad.Los cerebros de pacientes con enfermedad de Parkinson presentan atrofia y pérdida marcada de neuronas en la parte compacta de la sustancia negra pigmentada y en el locus coeruleus mesencefálicos; y en el núcleo basal de Meynert. La degeneración de la sustancia negra afecta a la via nigro-estriatal dopaminérgica, produciendo una disminución del contenido de dopamina en el cuerpo estriado. Esta última es la alteración neuroquímica característica de la enfermedad.También hay una pérdida de células en el globo pálido y en el putamen.Se observan unos gránulos de inclusión intraneurales eosinofílicos (cuerpos de Lewy) en los ganglios basales, tronco del encéfalo, médula espinal y ganglios simpáticos, que no aparecen en otros trastornos parkinsonianosEn la enfermedad de Parkinson la pérdida de células dopaminérgicas en la sustancia negra produce una depleción de dopamina en el estriado. Como la dopamina activa los receptores excitadores de D1 en la vía directa y reprime los receptores inhibidores D2 en la vía indirecta, su depleción tiene como consecuencia una disminución de la actividad de la vía directa y un aumento de la actividad de la vía indirecta, con la consiguiente disminución de la excitación que el tálamo produce en la corteza motora. Otros neurotransmisores, como la noradrenalina, también sufren depleción, originando unas consecuencias clínicas aún no bien conocidas, pero que podrían contribuir a la aparición de depresión.

2. EL CEREBELO

En pacientes con la enfermedad de Parkinson se ha encontrado una hiperactivación en el cerebelo y la corteza motora y una hipoactivación en los ganglios basales, sin embargo, la relación entre ambas no ha sido del todo establecida. Todo apunta a que la hiperactivación del cerebelo y de la corteza motora es un mecanismo de compensación de la hipoactivación de los ganglios basales. Como se explica a continuación, el cerebelo está íntimamente relacionado

con la planificación y coordinación de la actividad muscular esquelética y con mantener el equilibrio corporal.

El cerebelo no constituye más del 10% del volumen del cerebro, sin embargo contiene más de la mitad de todas sus neuronas, que están dispuestas en forma de unidades repetidas. A pesar de su regularidad estructural, podemos diferenciar varias regiones y cada una de ellas recibe proyecciones de diferentes zonas del cerebro y la médula espinal, y envía proyecciones a distintos sistemas motores. De esto se desprende que las distintas regiones realizan una misma función, solo que sobre diferentes estructuras.

Este influye en los sistemas motores evaluando las disparidades entre intención y acción y ajustando las operaciones de los centros motores de la corteza cerebral y el tronco encefálico durante el desarrollo de un movimiento, así como durante las repeticiones de ese mismo movimiento.

Tres aspectos de su organización acentúan esta función. En primer lugar, el cerebelo recibe gran cantidad de información sobre fines, órdenes y señales de retroalimentación asociados con la programación y ejecución (el número de axones que penetran en el cerebro es 40 veces mayor al de los que salen). En segundo lugar, las proyecciones eferentes están enfocadas hacia sistemas promotores y motores de la corteza cerebral y el tronco encefálico que son sistemas que controlan las interneuronas medulares y las neuronas motoras. Por último, la transmisión sináptica en los módulos de circuito es modificable, lo cual es muy importante para la adaptación y el aprendizaje motores.

Regiones del cerebeloEl cerebelo tiene tres regiones funcionalmente distintas. Está

compuesto por una capa externa de sustancia gris que constituye la corteza cerebelosa, y por una sustancia blanca interna y tres núcleos profundos: el fastigal, el interpuesto y el dentado. El interpuesto se divide a su vez en dos: el globoso y el emboliforme.

El cerebelo está conectado a la cara dorsal del tronco cerebral por tres pares de tractos simétricos: el pedúnculo cerebeloso inferior (compuestos fundamentalmente por tractos que entran en el cerebelo desde el bulbo y la médula, sobre todo tractos espinocerebeloso, vestibulocerebeloso y reticulocerebeloso), el pedúnculo cerebeloso medio (compuesto por tractos que llegan al cerebelo desde la protuberancia, es decir, tractos pontocerebelosos) y el pedúnculo cerebeloso superior (formado por tractos que van de los núcleos dentados del cerebelo al tálamo pasando por el núcleo rojo). El superior contiene la mayoría de las proyecciones eferentes. Estas aferencias cerebelosas se originan en los cuerpos celulares de los núcleos profundos pero hay una excepción ya quelas células del lóbulo floculonodular (porción pequeña de la corteza cerebelosa) envían proyecciones a los núcleos vestibulares externos e internos del tronco encefálico.

La superficie del cerebelo presenta numerosas circunvoluciones paralelas que se extienden de lado a lado. Dos cisuras transversales dividen el cerebelo en tres lóbulos y dos cisuras longitudinales separan tres regiones mediolaterales. Las cisuras delimitan una línea media conocida como vermis. A cada lado del vermis están los dos hemisferios cerebelosos, cada uno de ellos divididos en las regiones intermedia y lateral. Las tres regiones mediolaterales del cuerpo del cerebelo (el vermis y las partes intermedia y lateral de los hemisferios) y el lóbulo flocunolonodular reciben aferencias diferentes, envían proyecciones a pares diferentes de los sistemas motores y representan subdivisiones funcionales distintas.

Capas de la corteza cerebelosaLa corteza del cerebelo es una estructura sencilla de tres capas

que consta de tan sólo cinco tipos de neuronas: por un lado, las estrelladas, en cestillo, de Purkinje y de Golgi, todas ellas inhibidoras; y por el otro, las células granulares excitadoras.

La capa más externa de la corteza cerebelosa, o capa molecular, contiene los cuerpos celulares de las células estrelladas y en cestillo, dispersas entre los axones excitadores de las células granulares y las dendritas de las células de Purkinje. Los axones de las células granulares de esta capa discurren paralelos al eje mayor de las láminas por lo que se les denomina fibras paralelas. Las dendritas de las neuronas de Purkinje están orientadas de forma perpendicular a estos axones.

La siguiente capa es la capa de las células de Purkinje, que consta de una sola capa de cuerpos de estas neuronas. Estas tienen unos cuerpos grandes y sus dendritas se extienden en abanico hacia arriba (a la capa molecular), mientras que sus axones se dirigen a la sustancia blanca subyacente hasta los núcleos cerebelosos y proporcionan eferencias de la corteza cerebelosa. Estas señales son inhibidoras mediadas por el neurotransmisor GABA.

La capa más interna denominada capa granular contiene un gran número de neuronas granulares y unas pocas interneuronas de Golgi de mayor tamaño. Los terminales bulbosos de las fibras musgosas entran en contacto con las células granulares y las neuronas de Golgi de los complejos sinápticos conocidos como glomérulos cerebelosos.

Circuitos cerebelososEl cerebelo recibe dos tipos principales de aferencias, a través de

las fibras musgosas y trepadoras. Ambas establecen sinapsis excitadoras con las neuronas cerebelosas, pero terminan de forma diferente en la corteza cerebelosa produciendo diferentes patrones de activación en las neuronas de las células de Purkinje.

El cerebelo consta de un arco principal (excitador) y de un arco secundario (inhibidor). Los núcleos profundos del cerebelo poseen dos tipos básicos de neuronas de proyección:

– Neuronas gabaérgicas (inhibidoras).

– Neuronas glutaminérgicas (excitadoras) La acción de las neuronas de proyección varía en función de si le

llegan señales excitadoras (arco principal) o inhibidoras (arco secundario).

En el arco principal intervienen las fibras musgosas y trepadoras, que terminan en las neuronas de los núcleos profundos. Las fibras musgosas tienen su origen en núcleos de la médula espinal y el tronco encefálico y lleva información sensitiva de la periferia e información de la corteza cerebral. Mientras que las fibras trepadoras tienen su origen en núcleo de la oliva inferior y transportan información somatosensitiva, visual o de la corteza cerebral. Ambos tipos de fibras envían señales excitadoras a los núcleos profundos.

Arco principal.

El arco secundario pasa a través de la corteza cerebelosa, se sitúa en torno a la célula de Purkinje. La célula de Purkinje tiene acción inhibitoria sobre los núcleos profundos mediante sinapsis gabaérgicas. Este circuito regula el arco principal. El arco secundario presenta un circuito excitador y otro inhibidor.

El circuito excitador, a su vez actúa por dos vías, una directa y otra indirecta. En la vía directa intervienen las fibras trepadoras, que tienen efectos sinápticos potentes sobre las neuronas de Purkinje. Esto se debe a que las fibras trepadoras se enrollan alrededor de los cuerpos celulares y las dendritas proximales de las neuronas de Purkinje estableciendo numerosos contactos sinápticos. Cada potencial de acción genera una prolongada conductancia de calcio, sensible al voltaje, en el soma y las dendritas de la célula de Purkinje. Despolarización que produce un pico complejo (un pico inicial de gran amplitud seguido de un estallido de gran frecuencia de potenciales de acción de menor amplitud).

En la vía indirecta las fibras musgosas terminan en sinapsis excitadoras en las dendritas de las células granulares de la capa granular. Actúan a través de las fibras paralelas que recorren grandes distancias a lo largo del eje mayor de las láminas cerebelosas en la capa molecular excitando a las células de Purkinje del mismo plano transversal. Estas fibras paralelas producen un breve potencial postsináptico excitador que genera un único potencial de acción. Por ello, se necesita la suma espacial y temporal de las señales para activar la célula de Purkinje. Las fibras paralelas

Por lo que respecta al circuito inhibidor del arco secundario, la neurona de Purkinje es inhibida por las interneuronas estrelladas, en cestillo y de Golgi de forma directa e indirecta.

En la directa, las células estrelladas y en cestillo son estimuladas por las fibras paralelas (que han sido activadas anteriormente por las fibras musgosas) produciendo la inhibición directamente sobre las neuronas de Purkinje. Mientras que por la vía indirecta, la activación de las células de Golgi (por la activación en las fibras paralelas), suprime la excitación de la fibra musgosa sobre las células granulares durando menos las descargas sobre las fibras paralelas. Modulan la activación de las células granulares por las fibras musgosas, regulando la actividad de las células de Purkinje creando un circuito de retroalimentación negativa para las células granulares.

Arco secundario.

Las fibras musgosas y trepadoras responden de forma muy diferente a la estimulación sensitiva y durante la actividad motora. La actividad espontanea de las fibras musgosas produce una corriente constante de picos sencillos en las células de Purkinje. Los estímulos somatosensitivos, vestibulares y sensitivos de otro tipo cambian la frecuencia de los picos sencillos, que puede llegar a ser de varios cientos por segundo. Los movimientos voluntarios de los ojos o las extremidades también se asocian en un cambio importante en la frecuencia que puede codificar fácilmente la magnitud y duración de los estímulos periféricos o de los comportamientos generados por la vía central.

Por otra parte, las fibras trepadoras se activan de forma espontanea a ritmos muy bajos y solo cambian ligeramente mediante estímulos sensitivos o durante el movimiento activo. La frecuencia de los picos complejos en las células de Purkinje rara vez supera 1 a 3 segundos, estas frecuencias al ser tan bajas no pueden transportar por sí mismas una información importante sobre la magnitud de los estímulos o el comportamiento naturales.

Pese a la baja frecuencia de su descarga, las fibras trepadoras pueden alterar la del cerebelo mediante la regulación del efecto sináptico de las fibras paralelas a las células de Purkinje de dos maneras. En primer lugar, los potenciales de acción de las fibras trepadoras reducen ligeramente la intensidad de las aferencias desde las fibras paralelas a la célula de Purkinje. En segundo lugar, la actividad de las fibras trepadoras puede inducir una depresión selectiva a largo plazo de la actividad sináptica de las fibras paralelas que se activan a la vez. Este efecto de la fibra trepadora sobre la transmisión de las señales de la fibra musgosa, la célula granular y la fibra paralela a través de la célula de Purkinje puede ser importante para la función desempeñada por el cerebelo en el aprendizaje motor.

Funciones del cerebeloLa idea actual de la función cerebelosa es que el cerebelo realiza

funciones muy diversas que complementan o ayudan al cerebro y muchas de ellas implican la planificación y coordinación de la actividad muscular esquelética y mantener el equilibrio corporal.

La consecución de estos movimientos coordinados se debe a la actividad cerebelosa añadida a la actividad cerebral. Los impulsos del cerebro iniciarían la acción, pero los del cerebelo sinergizan y combinan las contracciones y relajaciones de los diversos músculos una vez que ha comenzado. Los impulsos de las áreas de control motor del cerebro recorren el tracto corticoespinal y llegan por los nervios periféricos al tejido muscular esquelético. Al mismo tiempo, pasan los impulsos al cerebelo. El cerebelo compara las órdenes motoras del cerebro con la información que le llega de los receptores del musculo (propiocepción). Usando los “mapas sensitivos” del cuerpo, el cerebelo compara el movimiento pretendido con el estado real del cuerpo y su posición o movimiento actual. Los impulsos pasan después del cerebelo al cerebro y al tejido muscular para ajustar o coordinar los movimientos y producir la acción pretendida.

Además, el cerebelo participa cuando una persona se está planteando realizar cierta actividad, de forma que se prepara para el movimiento posterior. Algunos fisiólogos consideran que la planificación y coordinación del movimiento es la principal función del cerebelo.

Las enfermedades cerebelosas (absceso, hemorragia, tumores, traumatismos, etc.) producen ciertos síntomas característicos. Predominan en ellos ataxia (incoordinación muscular), hipotonía, temblor y trastornos de la marcha y del equilibrio. La perdida de función cerebelosa no origina parálisis.

La función cerebelosa se puede resumir en:1. Actúa con la corteza cerebral para producir movimientos

hábiles, coordinando las actividades de grupos de músculos.2. Ayuda a mantener la postura. Funciona por debajo del nivel

de conciencia para hacer movimientos suaves en vez de espasmódicos, continuos en vez de temblorosos y efectivos y coordinados en vez de inefectivos, torpes e incoordinados.

3. Controla los músculos esqueléticos para mantener el equilibrio.

4. Coordina la información sensitiva entrante y actúa por otros medios para completar y ayudar en diversas funciones al cerebro.

Con todo ello, no es de extrañar que en los pacientes con Parkinson se intente contrarrestar el mal funcionamiento que se produce en los ganglios basales con una hiperactividad del cerebelo con el fin de compensar las acciones.

3.GLANGLIOS BASALES

Los ganglios basales, al igual que el cerebelo, constituyen otro sistema motor accesorio que no funciona por sí mismo, sino siempre en íntima relación con la corteza cerebral y el sistema motor corticospinal.

Los ganglios basales son un amplio grupo de núcleos localizados en el telencéfalo, pero con represtación en el diencéfalo y el tronco encefálico. La porción de los ganglios basales del telencéfalo constituye el cuerpo estriado, formado por el núcleo caudado y el putamen, y el globo pálido. Estos núcleos telencefálicos están interconectados con otras estructuras de los ganglios basales, el núcleo subtalámico en el diencéfalo y la sustancia negra en el mesencéfalo. Algunas de éstas desempeñan una parte importante en el movimiento voluntario normal mientras que otras intervienen en las funciones de cognición, estado de ánimo y comportamiento no motor.Diversas observaciones clínicas fueron las primeras en sugerir que los ganglios basales están implicados en el control del movimiento y la aparición de los trastornos. La enfermedad el Parkinson es un ejemplo de trastorno en los ganglios basales, más específicamente dicha enfermedad implica la destrucción de la porción de la sustancia negra que envía fibras nerviosas secretoras de dopamina al núcleo caudado y el putamen.

Anatomía de los ganglios basales.

Los ganglios basales constan, de varios núcleos interconectados y con importantes prolongaciones a la corteza cerebral, el tálamo y algunos núcleos del tronco encefálico. Su información la reciben principalmente de la corteza y el tálamo, mientras que transmiten la suya de nuevo a la corteza (a través del tálamo) y al tronco encefálico. Estos cuatro núcleo, como ya hemos dicho, son: el cuerpo estriado, el globo pálido, la sustancia negra y el núcleo subtalámico.

El cuerpo estriado es el principal receptor de aferencias para los ganglios basales procedentes de la corteza cerebral, el tálamo y el tronco encefálico. El cuerpo estriado está dividido en el putamen y el núcleo caudado separados por la cápsula interna. Sus neuronas envían prolongaciones al globo pálido y a la

sustancia negra. Juntos, estos dos núcleos, que tienen una morfología similar originan las principales prolongaciones de salida en los ganglios

El globo pálido se encuentra por dentro del putamen, y se divide en un segmento interno y otro externo. El segmento interno está relacionado funcionalmente con la parte reticulada de la sustancia negra. Las células del segmento interno y la parte reticulada utilizan GABA como neurotransmisor. Al igual que el núcleo caudado está separado del putamen por la cápsula interna.

La sustancia negra tiene una parte reticular y una parte compacta la cual es un núcleo diferente que se encuentra por encima de la parte reticular, aunque algunas de sus neuronas están dentro de aquella. Las células de la parte compacta son dopaminérgicas.

El núcleo subtalámico está conectado anatómicamente de una forma íntima con ambos segmentos del globo pálido y la sustancia negra. Se encuentra inmediatamente debajo del tálamo y por encima de la parte anterior de la sustancia negra.

Circuitos de conexión entre la corteza y los ganglios basales

Los ganglios basales se consideran centros de integración motora que reciben numerosas aferencias corticales y envían señales de retorno a la corteza, a través del tálamo. Se trata de circuitos o bucles de ida y vuelta que permiten la modulación de la función motora. Aunque existen numerosos circuitos, todavía en fase de investigación, en la actualidad se han establecido cuatro: circuito corteza-putamen, circuito corteza-caudado, circuito oculomotor y circuito límbico. En nuestro estudio centraremos la explicación en los dos circuitos más relacionados con el Parkinson: el circuito del caudado y el circuito del

putamen, que también son las principales vías de acción de los ganglios.

Circuito corteza – putamen (circuito motor)

Una de las principales funciones de los ganglios basales en el control motor es aquella que se relaciona con el sistema corticospinal para controlar patrones complejos de actividad motora. Este circuito se relaciona, por tanto, con la ejecución subconsciente de patrones de movimiento aprendidos. Un ejemplo es la escritura de las letras del alfabeto. El sistema cortical del control motor no permite la ejecución de estos patrones cuando complejos de actividad motora. Un ejemplo es la escritura de las letras del alfabeto; el sistema cortical del control motor no permite la ejecución de estos patrones cuando hay un daño grave en los ganglios basales, y de este modo la persona escribe de manera burda, como si estuviera aprendiendo a hacerlo.Otros patrones que requieren de los ganglios basales son por ejemplo cortar papel con tijera, martillar clavos, encestar un balón en un aro…y casi cualquier otro movimento aprendido que requiera habilidad especial.Vías nerviosas del circuito del putamen: en este dibujo podemos observar las principales vías que atraviesan los ganglios basales para ejecutar patrones de movimiento aprendidos. Estas vías se inician sobre todo en las áreas promotora y suplementaria de la corteza motora, y también en el área somatosensorial de la corteza sensorial. A continuación pasan al putamen;en seguida a la porción interna del globo pálido y a continuación a los núcleos vetroanterior y vetrolateral del tálamo. Por último, regresan a la corteza motora primaria y a las porciones de las áreas premotora y suplementaria estrechamente relacionadas con la corteza motora primaria. También existen circuitos laterales a través de la sustancia negra y del subtálamo. Por tanto, este circuito recibe impulsos aferentes de las partes del cerebro adyacentes a la corteza motora primaria, pero muy pocos de la corteza motora primaria misma.

Anomalías del circuito del putamen: ciertos patrones de movimiento sufren anomalías graves cuando se daña o bloquea cualquier porción de este circuito. Por ejemplo

Las lesiones del globo pálido a menudo conducen a movimientos espontáneos de retorcimiento de una mano, un brazo, el cuello o la cara, movimientos denominados atetosis.

Una lesión en el subtálamo con frecuencia produce movimientos de caída súbita de toda una extremidad, padecimiento que se conoce como hemibalismo.

Múltiples lesiones pequeñas en el putamen producen movimientos vacilantes en las manos, cara y otras partes del cuerpo que se denominan corea.

Las lesiones en la sustancia negra generan, como ya se ha dicho, la enfermedad del Parkinson, sumamente grave con rigidez, acinesia y temblores

Circuito corteza – caudado (circuito cognitivo)

La mayor parte de las acciones motoras ocurren como consecuencia de ideas generadas en la mente, un proceso denominado control cognoscitivo de la actividad motora. El núcleo caudado desempeña un papel principal en este control. Las conexiones nerviosas entre el sistema corticospinal de control motor en el núcleo caudado son algo diferentes de las vías del circuito del putamen. Esto se debe en parte a que el núcleo caudado se extiende al interior de todos los lóbulos del cerebro; inicia por delante en los lóbulos frontales, luego pasa por detrás a través de los lóbulos parietal y occipital y por último se encurva hacia delante en forma de letra C al interior de los lóbulos temporales. Además el núcleo caudado recibe gran cantidad de esos impulsos aferentes de las áreas de asociación de la corteza cerebral, las áreas que integran los diferentes tipos de información sensorial y motora en patrón a este pensamiento utilizado. Después de que las señales pasen de la corteza cerebral al núcleo caudado, se transmiten al globo pálido interno, después a los núcleos de relevo del tálamo vetroanterior y vetrolateral,y por último regresan a las áreas motoras prefrontal , premotora y suplementaria de la corteza cerebral, pero casi ninguna de las señales que retorna pasa directamente a la corteza motora primaria. Las señales de retorno más bien se dirigen a las regiones motoras accesorias relacionadas con el establecimiento de patrones secuenciales de movimiento, en lugar de excitación de movimientos de músculos individuales. Ejemplo: una persona que ve aproximarse a un león y en seguida responde de manera instantánea y automática: 1) alejándose en dirección opuesta al león, 2) empezando a correr y 3) incluso intentando trepar a un árbol. Sin las condiciones cognoscitivas, la persona no tendría el conocimiento instintivo y que no requiere de mucho tiempo de reflexión para responder con rapidez y de manera apropiada. Por tanto, el control cognoscitivo de la actividad motora determina qué patrones de movimiento se emplean en conjunto y en qué secuencia se ejecuta un objetivo complejo.

Función de los ganglios basales para cambiar la secuencia y graduar la intensidad de los movimientos.

Dos capacidades del cerebro muy importantes para controlar los movimientos son:

1- determinar con qué rapidez se debe efectuar el movimiento.2- controlar la amplitud del movimiento.

En pacientes con lesiones graves en los ganglios basales estas funciones de secuencia y graduación son muy escasas, en realidad a veces están ausentes. Por supuesto, aquí, una vez más, los ganglios basales no funcionan solos, sino en estrecha relación con la corteza cerebral. Un área cortical muy importante es la corteza parietal posterior, que es el sitio de la coordinación espacial para todas las partes del cuerpo y también para la relación del cuerpo y sus partes con el medio que los rodea.

VIAS DE LOS GANGLIOS BASALES: el cuerpo estriado envía prolongaciones a los núcleos de eferencia a través de vías directas e indirectas.

Los dos núcleos de eferencia de los ganglios basales, segmento interno del globo pálido y la parte reticulada de la sustancia negra, inhiben tónicamente a sus núcleos efectores situados en el tálamo y en el tronco encefálico. Se piensa que esta señal inhibidora está regulada por dos vías paralelas que discurren desde el cuerpo estriado hasta los dos núcleos de eferencia: una directa, que activa el movimiento y otra indirecta, que tiende a inhibir el movimiento.

VÍA DIRECTA.

La vía directa tiende a transformar la idea abstracta de un movimiento en la realización del mismo. La idea abstracta del movimiento se origina en la corteza asociativa, y ésta tiene conexiones activadoras con el caudado y putamen. El caudado y putamen tienen conexiones inhibidoras con el globo pálido interno y con la parte reticular de la sustancia negra, de manera que cuando el caudado se activa, el globo pálido interno y la parte reticular de la sustancia negra disminuyen su actividad. El globo pálido interno y la parte reticular de la sustancia negra tienen conexiones con los núcleos talámicos, y estas conexiones también son inhibidoras. Por tanto, cuando se activa el caudado y putamen aumenta la actividad de los núcleos talámicos, porque se inhibe la inhibición del glóbo pálido y la sustancia negra, y dos vías inhibidoras en serie producen activación. Los núcleos talámicos activan a la corteza motora suplementaria, la cual remite la orden del movimiento a la corteza motora primaria, y esta finalmente envía la orden a las motoneuronas de la médula espinal para que se ejecute el movimiento. Por esta vía la idea de un movimiento se transforma en su ejecución.

VÍA INDIRECTA.

Existe una vía indirecta que tiende a producir el efecto contrario, y a inhibir los movimientos. Algunas neuronas del caudado y putamen tienen conexiones inhibidoras con el globo pálido externo, este inhibe al núcleo subtalámico y el núcleo subtalámico a su vez activa al globo pálido interno y parte reticular de la sustancia negra. Cuando se activa esta vía, el caudado y putamen inhiben al globo pálido externo, esto desinhibe al núcleo subtalámico, que a su vez activa al globo interno y parte reticular de la sustancia negra. Entonces, el aumento de actividad en el globo pálido interno y parte reticular de la sustancia negra inhiben a los núcleos talámicos, lo cual produce inhibición de la corteza motora. Esta vía inhibe los movimientos porque tiene tres sinapsis inhibidoras en serie en lugar de dos como la vía directa, y esto invierte el sentido de la estimulación.

La vía directa tiende a activar los movimientos voluntarios, y la vía indirecta a inhibir la aparición de componentes involuntarios en el movimiento. Un adecuado equilibrio entre las dos produce los movimientos normales.

Por lo tanto, la vía directa puede proporcionar una retroalimentación positiva, y la vía in directa una negativa en el circuito entre los ganglios basales y el tálamo. Estas vías eferentes tienen efectos opuestos sobre los núcleos de eferencia de los ganglios basales, y de esta forma, sobre las zonas efectoras de estos núcleos.

La activación de la vía directa desinhibe al tálamo, y así aumenta la actividad talamocortical, mientras que la activación de la vía indirecta inhibe aún más las neuronas talamocorticales. Las dos vías de eferencia del cuerpo estriado se ven afectadas de forma diferente por la proyección dopaminérgica de la parte compacta de la sustancia negra al cuerpo estriado. Las neuronas de éste, que envían prolongaciones directas a los dos núcleos de eferencia, tienen receptores de dopamina D1, que facilitan la transmisión; mientras que las de la vía indirecta tienen receptores D2 que reducen la transmisión.Aunque sus acciones sinápticas son diferentes, las aferencias dopaminérgicas a las dos vías tienen los mismo efectos, a saber, reducir la inhibición de las neuronas talamocorticales y, de esta forma, facilitar los movimientos iniciados en la corteza. Ahora podemos ver cómo la disminución de dopamina en el cuerpo estriado, como sucede en la enfermedad del Parkinson, puede producir alteraciones del movimiento.También se encuentran sinapsis dopaminérgicas en el globo pálido, el núcleo subtalámico y la sustancia negra. La acción dopaminérgica en esos sitios, y en la corteza, podría regular aún más las acciones de las vías directas e indirecta del cuerpo estriado.

Algunos trastornos del movimiento se producen como consecuencia de desequilibrios en las vías directa e indirecta de los ganglios basales.

El comportamiento motor normal depende de un equilibrio crítico entre ambas vías que van del cuerpo estriado al globo pálido. De este modo, la hiperactividad en la vía indirecta con relación a la vía directa produce trastornos hipocinéticos como la enfermedad del Parkinson, y la hipoactividad en la vía indirecta ocasiona el corea y el galismo.

La hiperactividad de la vía indirecta es un factor esencial en los signos parkinsonianos. La pérdida de aferencias dopaminérgicas desde la parte compacta de la sustancia negra hasta el cuerpo estriado, induce una mayor actividad de la vía directa y una menor actividad de la indirecta debido a los diferentes efectos de la dopamina sobre ambas vías ( a través de los receptores D1 y D2 respectivamente). Ambos cambios provocan un aumento de actividad en el segmento interno del globo pálido, lo que causa una mayor inhibición de las neuronas talamocorticales y tegmentales del mesencéfalo, y de esta forma la aparición de los síntomas hipocinéticos de la enfermedad. Por tanto, la cinesia y la bradicinesia ya no se consideran signos negativos que reflejan la pérdida de función de los ganglios sino más bien como signos positivos que, como la rigidez y el temblor, se deben a una actividad excesiva y anormal en estructuras intactas.

4.DOPAMINA

La dopamina es una monoamina presente en ciertas proyecciones en el SNC, de suma importancia en afecciones clínicas como la enfermedad del Parkinson y la esquizofrenia.La dopamina (DA) fue descubierta en 1958 por Arvid Carlsson, y desde entonces fue uno de los neurotransmisores más estudiados en el SNC.

Resumen

La dopamina es el neurotransmisor catecolaminérgico más importante del Sistema Nervioso central (SNC) de los mamíferos y participa en la regulación de diversas funciones como la conducta motora, la emotividad y la afectividad así como en la comunicación neuroendócrina. La dopamina se sintetiza a partir del aminoácido L tirosina y existen mecanismos que regulan de manera muy precisa su síntesis y liberación. Las técnicas de clonación molecular han permitido la ºidentificación de 5 tipos de receptores dopaminérgicos, todos ellos acoplados a proteínas G y divididos en dos familias farmacológicas denominadasD1 y D2. Los receptores de la familia D1 (subtipos D1 y D5) están acoplados a proteínas Gs y estimulan la formación de AMPc como principal mecanismo de transducción de señales. Los subtipos pertenecientes a la familia D2 (D2, D3 yD4) inhiben la formación de AMPc, activan canales de K+ y reducen la entrada de iones de Ca2+ a través de canales dependientes del voltaje, efectos mediados también por proteínas G (Gai yGao). Los receptores dopaminérgicos se encuentran ampliamente distribuidos en diversas áreas del SNC (aunque de manera diferencial de acuerdo al subtipo) donde son responsables de las diversas acciones fisiológicas de la dopamina. El estudio de los sistemas y receptores dopaminérgicos del SNC ha generado gran interés, debido a que diversas alteraciones en la transmisión dopaminérgica han sido relacionadas, directa o indirectamente, con transtornos severos como la enfermedad de Parkinson y la esquizofrenia, así como con la adicción a drogas (anfetaminas y cocaína por ejemplo).

La dopamina tiene muchas funciones en el cerebro, incluyendo papeles importantes en el comportamiento y la cognición, la actividad motora, la motivación y la recompensa, la regulación de la producción de leche, el sueño, el humor, la atención, y el aprendizaje.

Las neuronas dopaminérgicas están presentes mayoritariamente en el área tegmental ventral (VTA) del cerebro-medio, la parte compacta de la sustancia negra, y el núcleo arcuato del hipotálamo.

Las neuronas dopaminérgicas forman un sistema neurotransmisor que se origina en la parte compacta de la sustancia negra, el área tegmental ventral (VTA) y el hipotálamo. Sus axones

son proyectados a través de varias áreas del cerebro mediante estas vías principales:

Vía mesocorticalVía mesolímbicaVía nigroestriadaVía tuberoinfundibular

Sinápsis dopaminérgica:

Por lo que respecta a la síntesis de la dopamina, se lleva a cabo mediante una serie de reacciones:

. La tirosina se va a transformar en Dihidroxifenilalanina (DOPA) gracias a la acción de la tirosina hidroxilasa.. La DOPA se transformará en Dopamina gracias a la DOPA descarboxilasa, también conocida como descarboxilasa de aminoácidos aromáticos.. Si continua la acción de otra serie de enzimas a partir de la Dopamina también podremos obtener Noradrenalina y Adrenalina, que también son neurotransmisores catecolaminérgicos.

La capacidad de la neurona de sintetizar un producto u otro dependerá de los factores limitantes de estas reacciones, es decir, de la presencia o no de estas enzimas.

Una vez llevada a cabo la síntesis de Dopamina, el siguiente paso será su empaquetamiento en las vesículas que después la liberarán a la hendidura sináptica para que pueda ser recogida por los receptores de la neurona postsináptica.

Este empaquetamiento en las vesículas se producirá gracias a la acción del transportador vesicular de monoaminas (VMAT).

El siguiente paso en el recorrido de la Dopamina será su liberación a la hendidura sináptica.

Para que se produzca tal liberación primero es necesario que se de una serie de procesos:

En la neurona presináptica vamos a observar cómo una serie de corrientes locales van a determinar la creación de un potencial de acción en esta neurona. Para que se produzca tal potencial de acción será necesario que estas corrientes locales superen el denominado potencial umbral (Vumbral). Todo éste proceso se producirá en el cono axónico de la neurona.

Si se produce tal potencial de acción, éste determinará una despolarización en la célula, debido a la apertura de canales de Na +,

lo que estimulará la apertura de los canales de Ca 2+ en el terminal sináptico. Se producirá así la entrada de Ca 2+ en la célula.

Dicha entrada de Ca 2+ es muy importante, ya que permitirá la liberación de la Dopamina a la hendidura sináptica.

Las vesículas que contienen a la Dopamina, están unidas a una serie de proteínas (SNARES, Sinaptotagmina). Cuando se produzca el flujo de Ca 2+, la concentración de éste va a aumentar en zonas cercanas a las vesículas ya que su función será unirse a la Sinaptotagmina.

La unión del Ca 2+ a la Sinaptotagmina permitirá que se produzca la exocitosis de éstas vesículas, liberando al fin la Dopamina a la hendidura sináptica.

Una vez la Dopamina se encuentra libre en la hendidura sináptica, ésta puede tener distintos destinos:

. La Dopamina puede ser recaptada por los receptores postsinápticos, y una vez en la neurona postsináptica este mensajero químico será transformado en una señal eléctrica que producirá un potencial postsináptico.

Otra opción es que se produzca la eliminación de la Dopamina. Esta eliminación puede ser de dos tipos:

. La Dopamina puede ser degradada enzimáticamente por los enzimas COMT o MAO, produciéndose como producto de esta degradación el Ácido Homovanílico. . La dopamina también puede ser recaptada por la dopamine transporter (DAT). Este proceso es el más importante en lo que respecta a la eliminación de la dopamina.

VÍA DOPAMINÉRGICA

Las neuronas de la parte compacta de la sustancia negra son origen de una vía dopaminérgica que actúa sobre el caudado y putamen. Las neuronas del caudado y putamen que proyectan al globo pálido interno y parte reticular de la sustancia negra tienen receptores para la dopamina de tipo D1, que son activadores, por lo que la dopamina activa la vía directa estimuladora de los movimientos.Las neuronas del caudado y putamen que proyectan al globo pálido externo tienen receptores para la dopamina de tipo D2, que son inhibidores, por lo que la dopamina inhibe a la vía indirecta inhibidora del movimiento.La dopamina por tanto, estimula el movimiento por las dos vías, porque estimula la vía estimuladora e inhibe a la vía inhibidoraDopamina y enfermedad del Parkinson

Los casos típicos la enfermedad del Parkinson aparecen en edades avanzadas como consecuencia de la pérdida progresiva de células dopaminérgicas en el mesencéfalo. Ocurre cuando algunas células nerviosas, o neuronas, en un área del cerebro conocida como sustancia negra, mueren o sufren deterioro. Normalmente, estas neuronas producen un producto químico cerebral importante conocido como dopamina. La dopamina es un mensajero químico responsable de transmitir las señales entre la sustancia negra y la siguiente "estación relevadora" del cerebro, el cuerpo estriado, para producir actividad muscular fluida y con un propósito.

La pérdida de dopamina hace que las células nerviosas del estriado actúen sin control, dejando al paciente incapaz de dirigir o controlar sus movimientos de forma normal. Ello provoca sobretodo alteración en la función de los ganglios basales, lo que genera trastornos en la esfera motora. Los síntomas cardinales del Parkinson son hipocinesia, rigidez, y temblor de reposo, y aparecen cuando los pacientes de Parkinson tienen una pérdida del 80% o más de las células productoras de dopamina en la sustancia negra; la causa de esta muerte o deterioro celular se desconoce. El descubrimiento del déficit dopaminérgico en estos pacientes llevó a intentar reemplazar la dopamina faltante con administración de su precursor (la L-Dopa). Los terminales dopaminérgicos todavía presentes pueden captar L-dopa, incorporarlo en las vesículas y sintetizar dopamina nueva.

También se valora la posibilidad de que la enfermedad de Parkinson pueda ocurrir cuando una toxina externa o interna destruye selectivamente las neuronas dopaminérgicas. Un factor de riesgo ambiental tal como la exposición a pesticidas, o una toxina en el suministro de alimentos, es un ejemplo de la clase de desencadenante externo que pudiera hipotéticamente ocasionar la enfermedad de Parkinson. La teoría se basa en el hecho de que hay cierto número de toxinas, tales como 1-metil-4-fenil-1,2,3,6,-tetrahidropiridina (MPTP) y medicamentos neurolépticos, que se saben inducen síntomas de Parkinson en los seres humanos. Sin embargo esto aun no se ha confirmado definitivamente.

El principal síntoma de la enfermedad de Parkinson es la disminución de los movimientos voluntarios (acinesia o hipocinesia), por hipoactividad de la vía directa e hiperactividad de la vía indirecta.

El temblor en la enfermedad de Parkinson se acentúa en el reposo y disminuye al realizar un movimiento, lo que le distingue del temblor intencional de las lesiones del cerebelo, que aumenta con los movimientos voluntarios. La causa del temblor no se conoce bién, pero probablemente se debe a la aparición de circuitos oscilantes en el tálamo.

Las neuronas de la parte compacta de la sustancia negra son origen de una vía dopaminérgica que actúa sobre el caudado y putamen.

Las neuronas del caudado y putamen que proyectan al globo pálido interno y parte reticular de la sustancia negra tienen receptores para la dopamina de tipo D1, que son activadores, por lo que la dopamina activa la vía directa estimuladora de los movimientos.

Las neuronas del caudado y putamen que proyectan al globo pálido externo tiene receptores para la dopamina de tipo D2, que son inhibidores, por lo que la dopamina inhibe a la vía indirecta inhibidora del movimiento.

La dopamina por tanto, estimula el movimiento por las dos vías, porque estimula la vía estimuladora e inhibe a la vía inhibidora.

Actualmente se aceptan dos receptores dopaminérgicos centrales: D1 y D2, y otros dos receptores dopaminérgicos periféricos: DA1 y DA2. Los receptores D1 son postsinápticos y los D2 postsinápticos y presinápticos. Los receptores D1 utilizan el segundo mensajero (AMPc) para su actuación y su consecuencia immediata es la activacion de la adenilatociclasa. Sin embargo, los receptores D2 inhiben la actividad de la adenilatociclasa. Es, por tanto, indudable que las consecuencias de su alteración funcional, así como de la actividad de agonistas y antagonistas dependerá de la densidad de receptores de uno u otro tipo que se presenten en las estructuras encefálicas y del umbral de sensibilidad que presentan en respuesta a la dopamina. Parece ser que los receptores D1 son mayoritarios en las proyecciones nigroestriadas y mesolímbicas y que los D2 lo son en las proyecciones mesocorticales.

Los receptores D1 modifican sus umbrales y presentan una mayor sensibilidad en la esquizofrenia y no en el Parkinson; luego sus antagonistas podrían tener un buen efecto antipsicótico sin alterar la regulacion motora. La densidad de los receptores D2 es mayor en la esquizofrenia y en el Parkinson, por lo que sus antagonistas podrían presentar fuertes efectos antipsicóticos, pero también extrapiramidales. A nivel periférico, el receptor DA1 es postsináptico y el receptor DA2 es presináptico o autorreceptor.

Los agonistas dopaminérgicos presinápticos podrían ser definidos como antipsicóticos al controlar la liberación de dopamina, mientras que los agonistas dopaminérgicos postsinápticos, como la apomorfina, que es un agonista D1 y D2 ofrecería una clara consecuencia psicótica y extrapiramidal.

Un antagonista D1 selectivo tendría un valor potencial antipsicótico muy importante al no producir efectos extrapiramidales. En la

enfermedad de Parkinson hay, como hemos referido, una degeneración de la sustancia negra y consecuentemente una deficiente proyección dopaminérgica sobre el núcleo caudado y putamen; éstos, a través del pálido, regulan la actividad motora. Parece ser que las neuronas del estriado están reguladas por la acetilcolina, cuyo papel es excitador, y la dopamina, que tiene una acción inhibidora al estar regulada por el GABA; al faltar esta última se producen muchos efectos motores extrapiramidales que resultan de una hiperactividad colinérgica.

En terapéutica del Parkinson, como la DA no atraviesa la barrera hematoencefálica, se ha recurrido a la L-dopa, que es el precursor inmediato y que a su vez se administra con carbidopa que la protege de la acción enzimática degradante de la MAO, lo que permite que las dosis de L-dopa sean mucho más elevadas , garantizando así una menor presencia de los efectos periféricos indeseables.

Los alcaloides del cornezuelo del centeno presentan una amplísima gama de actividades psicotrópicas. Son antagonistas a-adrenérgicos y agonistas dopaminérgicos. Derivan de una estructura tetracíclica, la ergolina, y entre ellos se encuentra, por ejemplo, la dietilamida del ácido lisérgico (LSD). Entre otros derivados de la ergolina, se encuentran la bromocriptina, empleada para inhibir la secreción de prolactina y por tanto en la interrupción de la lactancia natural, la limida, y otros, que en general coinciden en su acción agonistas de los receptores dopaminérgicos D2.

Por otra parte, los antagonistas utilizados como neurolépticos o antipsicóticos, presentan dos grandes grupos: las fenotiacinas y las butirofenonas. La característica más esencial de las fenotiacinas es el bloqueo de los receptores dopaminérgicos postsinápticos D2, aunque el representante más característico de este grupo, la clorpromacina, es también un potente antagonista dopaminérgico D1, y también presenta efectos anticolinérgicos y antiadrenérgicos.

El problema de estos antipsicóticos ha sido y sigue siendo, la tremenda repercusión sobre la regulación motora provocada por sus efecto antidopaminérgicos, y sobre todo, la cronicidad de su tratamiento. De ahí que actualmente se incida en la utilización de antidopaminérgicos selectivos, de manera que antagonizando o bloqueando los receptores dopaminérgicos D2 el efecto no sea generalizado, sino que la actuación se circunscriba a áreas cerebrales concretas, con lo que podríamos perfectamente situar una acción de bloqueo D2 en el sistema límbico que no afecte a los receptores D2 de los núcleos grises basales, evitando por tanto cualquier efecto de tipo motor al no alterar la funcionalidad de las vias extrapiramidales.

5.TRATAMIENTOS

5.1 TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS

Los tratamientos farmacológicos para el Parkinson se dividen en tres categorías.

Los fármacos de la primera categoría inciden directamente o indirectamente para el aumento de niveles de dopamina en el cerebro. Los más normales son los precursores de la dopamina, como lo puede ser la levodopa.

En la segunda categoría encontramos los fármacos que afectan a otros neurotransmisores de forma que intentan aliviar algunos de los síntomas producidos por la enfermedad. Por ejemplo los anticolinérgicos.

Por último, en la tercera categoría, tenemos los fármacos que están relacionados con síntomas no motores que están relacionados con la enfermedad como los antidepresivos.

LEVODOPA

Es el fármaco más común para tratar esta enfermedad. Es una sustancia química que se puede obtener naturalmente en plantas y animales.

Las células nerviosas utilizan la levadopa para hacer dopamina y poder regenerar los niveles decrecientes cerebrales provocados por la enfermedad. La levodopa no se puede tomar por ingestión de píldoras, porque no cruzarían la barrera sanguínea-cerebral (revestimiento dentro de los vasos sanguíneos que regula el transporte de sustancias hacia el cerebro).

En el tratamiento de levodopa se le añade generalmente la carbidopa, que hace que la transformación a dopamina de la levodopa se retrase hasta llegar al cerebro. La carbidopa evita o disminuye los efectos secundarios del tratamiento con levodopa y reduce las cantidades de levodopa para utilizar.

La levodopa consigue una reducción considerable de temblores, bradicinesia, rigidez y otros síntomas en las etapas tempranas, hasta el punto de permitir llevar vidas normales. La levodopa puede ser tan eficaz que los pacientes pueden llegar a olvidar que padecen dicha enfermedad en estas etapas tempranas, pero cabe destacar que la levodopa no es una cura y que no remplaza la pérdida de células nerviosas ni para la evolución d ela enfermedad. Por otra parte, aunque la levodopa ayuda a la mayoría de los pacientes, no reacciona

igual para todos los síntomas (y varía según pacientes). La levodopa actua sobretodo con la bradicinesia y la rigidez.

Si se han empleado otros fármacos o tratamientos antes de empezar con el de levodopa, es conveniente reducirlos o eliminarlos para poder beneficiarse completamente del de levodopa. Al empezar el tratamiento con levodopa, como ya hemos dicho se ven grandes mejoras, pero existe la posibilidad de que se necesite un aumento gradual de la dosis para conseguir un beneficio máximo.

Los efectos secundarios producidos en el uso de la levodopa son muy variados. Los efectos que se producen con mayor frecuencia al inicio del tratamiento son náuseas, vómitos, baja presión arterial e inquietud. También puede causar somnolencia o início súbito del sueño. El uso prolongado puedes causar alucinaciones y psicosis. Efectos secundarios como los vómitos y náuseas se reducen mucho al combinar el tratamiento con carbidopa y aumenta la eficacia de dosis menores. Las discinesias (movimientos involuntarios como tic, retorcimientos y controsiones) también se producen con grandes consumos de levodopa en largos periodos de tiempo. Estos movimientos pueden ser leves o graves y rápido o lentos, de forma que en ocasiones, se bajan las dosis de levodopa para reducir de esta forma los movimientos inducidos por el fármaco. Se intenta conseguir un equilibrio entre beneficios y efectos secundarios negativos del fármaco. En casos en que las discineasis son muy graves y con la reducción de dosis no disminuyen, se utiliza la cirugía o a otros fármacos de la primera categoría.

Una medida que se puede tomar para disminuir los efectos secundarios del fármaco es realizar más dosis de menor cantidad.

Es importante el hecho de que no se puede dejar el tratamiento de dopamina repentinamente ya que puede tener efectos serios, como la inmovilidad o dificultad al respirar.

En este tratamiento existe lo que llamamos el efecto de disipación, que supone que el periodo de eficacia después de cada dosis puede comenzar a acortarse. Otro problema que ocurre es el “efecto de on-off” donde se prodecen cambios repentinos e impredeciblesde movimientos normales a parkinsionanos y nuevamente a normales.

AGONISTAS DE LA DOPAMINA

Entre este tipo de tratamientos encontramos Apomorfina, Bromocriptina, Pramipexol, Ropinirol. Estos tratamientos imitan el comportamiento de la dopamina las células nerviosas. Pueden utilizarse con la levodopa, tanto etapas tempranas o en en casos más avanzados para alargar la respuesta de la levodopa que sufren efectos de disipación o de “on-off”. Se consideran menos eficaces que

la levodopa para la rigidez y bradicinesia. Los efectos secundarios son muy parecidos a los de la levodopa (vómitos, inicio súbito del sueño,discineasis…) y en raros casos pueden causar una conducta compulsiva. La bromocriptina también puede causar una acomulación en el tejido fibroso en las válvulas cardiacas o en la cavidad pectoral (que suele desaparecer quitar el tratamiento).

INHIBIDORES DE LA MAO-B

El principal fármaco que se utiliza es la selegilina (deprenyl). Este fármaco inhibe la enzima MAO-B, cosa que provoca que la dopamina se reutilice acumulándola otra vez en las células nerviosas supervivientes, reduciendo de esta forma los síntomas del Parkinson. Se han hecho diversos estudios que han demostrado que puede retrasar el uso de la levodopa un año o más, aunque utilizada en conjunto con ella aumenta y prolonga sus efectos. Los efectos secundarios también se parecen a los de la levodopa (nauseas, insomnio…), aunque la selegilina se tolera mejor. Se debe evitar mezclarla con el antidepresivo fluoxetina o el sedante mepiridina porque puede ser perjudicial. Actualmente se está estudiando la rasagilina y comprobr si es eficiente en disminuir la rapidez de la evolución de la enfermedad.

INHIBIDORES DE LA COMT

En este caso también se trata de un inhibidor de enzima, la COMT, que también se encarga de la degradación de la dopamina. Los dos fármacos aprobados en este tratamiento son entacapona y tolcapona. Se administra junto a levodopa, prolongando sus efectos y reduciendo las dosis. Los efectos secundarios vuelven a ser similares a los otros casos. En pocos casos la tolcapona ha causado una enfermedad hepática grave, es por eso que los pacientes que la utilizan tiene que monitorizar su función hepática regularmente.

AMANTIDINA

Es un fármaco antiviral que disminuye los síntomas del parkinson y la discinesia provocada por la levodopa. Se suele utilizar en etapas tempranas, aunque también se combina con la levodopa. En varios meses su eficacia desaparece en cercadel 50% de los pacientes. No se sabe exactamente su funcionamiento pero es probable que suba los efectos de la dopamina. Los efectos secundarios son similares al de todos los fármacos.

ANTICOLINÉRGICOS

Entre estos fármacos tenemos trihexifenidil, beztropina y etopropazina. Su función disminuye la actividad de la acetilcolina (neurotransmisor) y de esta forma ayuda a reducir los temblores y rigidez muscular. Sólo un 50% de los pacientes obtienen mejorías y normalmente en breves periodos de tiempo y poco efectivos (hasta un 30% de mejoría). Los efectos secundarios siguen la misma línea que los anteriores y otros como pérdidas de memoria y visión borrosa.

TERAPIAS COMPLEMENTARIAS DE APOYO A LA ENFERMEDAD

Puede usarse una amplia variedad de terapias de apoyo y complementarias para la enfermedad de Parkinson. Entre éstas se

encuentran las técnicas fisioterapéuticas estándar, ocupacionales y del lenguaje, que pueden ayudar con problemas tales como los trastornos de la marcha y de la voz, temblores, rigidez, y deterioro cognitivo.

Pero para poder tratar esta enfermedad tenemos que hacer una clasificación del grado de evolución de la misma.

ESCALAS DE VALORACIÓNLa más conocida es la escala de incapacidad de Hoehn-Yahr que diferencia 5 estadios que no necesariamente padecerán todos los pacientes:- Estadio I: comprende el inicio de la enfermedad. Afectación unilateral, con daño leve, correspondiente a la tríada parkinsoniana (rigidez, temblor y bradicinesia) que todavía permite la vida cotidiana y profesional normal. Algunos enfermos inician su sintomatología en ambos lados y por consiguiente no presentan esta fase. La duración media de esta fase es de tres años.- Estadio II: afectación bilateral y axial. Por lo general persiste una asimetría en la intensidad de la sintomatilogía, siendo el lado inicial el más afectado. Aparecen en esta fase los primeros trastornos posturales, con aumento de la cifosis dorsal y adducción de los miembros superiores, volviendo más difícil la vida profesional. La duración media de la enfermedad en esta fase es de seis años.- Estadio III: afectación bilateral. Aparición de trastornos del equilibrio y afectación de los reflejos posturales y de enderezamiento. Aparecen caídas espontáneas, marcha festinante y congelación del movimiento. Los pacientes en esta fase son independientes en las actividades de la vida diaria. La duración media de la enfermedad en esta fase es de siete años.- Estadio IV: afectación bilateral con inestabilidad postural importante. Empieza a experimentar los efectos secundarios de la medicación dopaminérgica: fenómeno on-off (el paciente alterna fases de mejoría on con fases en las que queda prácticamente inmovilizado por completo, off). Presenta incapacidad para realizar una marcha autónoma y se vuelve indispensable una ayuda exterior para los actos de la vida cotidiana. La duración media de esta fase es de nueve años.- Estadio V: enfermedad grave, totalmente desarrollada. El enfermo es totalmente dependiente de sus familiares o cuidadores. Se trata de una fase de postración cama-sillón. La duración media de la enfermedad en esta fase es de 14 años.Otra escala usada comúnmente es la Escala Unificada de Valoración de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS, siglas en inglés). Esta escala mucho más complicada tiene valoraciones múltiples que miden el funcionamiento mental, la conducta y el ánimo; las actividades de la

vida cotidiana y la función motora. Tanto la escala de Hoehn y Yahr como la UPDRS se usan para medir cómo le va a los individuos y cuánto les están ayudando los tratamientos.Una clasificación más simple, que traduce de manera global la progresión de la discapacidad motora, permite distinguir tres estadios evolutivos (Ziegler-Bleton):- Primer estadio: pocas manifestaciones clínicas (estadios I y II de Hoehn y Yahr)- Segundo estadio: enfermedad instalada (estadios III y IV de Hoehn y Yahr)- Tercer estadio: incapacidad importante (estadio V de Hoehn y Yahr)La escala de CURS (Columbia University Rating Scale) es una de las escalas más utilizadas. Valora siete ítems (bradicinesia, marcha, postura, temblor en reposo, temblor postural, discinesias y posturas distónicas) a los cuales se les puede otorgar una puntuación entre 0 y 4. Entre las desventajas que se encuentran es esta escala es que no valora las actividades de la vida diaria y el tiempo que el paciente se encuentra en off en relación con el tiempo total que está despierto.

FISIOTERAPIAEl ejercicio puede ayudar a las personas con Parkinson a mejorar su movilidad y flexibilidad. Algunos médicos indican fisioterapia o ejercicios de fortalecimiento muscular para tonificar los músculos y para someter a los músculos rígidos y poco usados a un rango completo de movimiento. Los ejercicios no detendrán la evolución de la enfermedad, pero pueden mejorar la fuerza corporal para que la persona esté menos incapacitada. Los ejercicios también mejoran el equilibrio, ayudando a minimizar los problemas de la marcha, y pueden fortificar ciertos músculos para que las personas puedan hablar y tragar mejor. El ejercicio también puede mejorar el bienestar emocional de las personas con Parkinson, y puede mejorar la síntesis de dopamina en el cerebro o aumentar los niveles de compuestos beneficiosos llamados factores neurotróficos en el cerebro. Aunque los programas estructurados de ejercicios ayudan a muchos pacientes, también es beneficiosa una mayor actividad física general como caminar, hacer jardinería, nadar y usar máquinas para hacer ejercicios. Las personas con la enfermedad siempre deben consultar con sus médicos antes de comenzar un nuevo programa de ejercicios.

Objetivos principales de la fisioterapia- Potenciar la actividad muscular y el buen funcionamiento de todas las articulaciones para prevenir a largo plazo dolores y deformidades.- Aumentar el volumen respiratorio permitiendo una mejor adaptación al esfuerzo físico.- Reeducar la postura para prevenir o mejorar dolores relacionados con ella.- Prevenir trastornos circulatorios ocasionados por la falta de movilidad.

- Mejorar la movilidad, coordinación, equilibrio, marcha y reacciones de enderezamiento.- Mantener y/o restablecer la autonomía del paciente.

MASAJEEsta técnica crea una dilatación de los vasos sanguíneos que favorece la nutrición celular, ayudando así a disminuir la tensión muscular y la ansiedad.- El masaje relajante puede ayudar a disminuir la rigidez y la tensión muscular. Actúa sobre la circulación de la sangre mejorando la atrofia muscular.- El masaje circulatorio aliviará posibles problemas circulatorios.- El drenaje linfático mejorará los edemas maleolares o piernas hinchadas, tan frecuentes en pacientes con enfermedad de Parkinson.

HIDROTERAPIALa hidroterapia aplicada a enfermos de parkinson conlleva una serie de efectos beneficiosos para aliviar y mejorar algunos de sus síntomas, ya que el agua, debido a sus peculiares características, posee muchos beneficios científicos, siendo los más notorios: la flotación, la resistencia, la presión hidrostática, el movimiento fluido y la transferencia de energía termal.Uno de los signos que caracteriza a la enfermedad de Parkinson es la rigidez muscular, por eso, los pacientes con esta enfermedad degenerativa, tienen dificultades para realizar ejercicios de fisioterapia para mejorar su movilidad debido a la falta de flexibilidad en su musculatura. Por todo ello, al utilizar el medio acuático, sobretodo si la temperatura es adecuada, se favorece la relajación, con lo que se realizan mejor los movimientos y las articulaciones pueden alcanzar una amplitud mayor.Los beneficios del ejercicio para mantener la salud integral han sido reconocidos desde hace mucho tiempo. Los programas acuáticos se basan en estos beneficios y se concentran en los problemas que puede causar la enfermedad del parkinson.

Al estar en el agua, el paciente experimentará que:- El agua ayuda a moverse libremente y por esto mejora la movilidad y aumenta la fuerza funcional.- Hacer ejercicio en agua caliente produce un efecto termal que puede alterar el tono muscular y reducir el dolor.- El agua caliente procura un efecto suavizante y una mayor tolerancia para hacer ejercicio.- El efecto calmante del agua permite que los músculos se relajen, se estiren y que disminuya la rigidez.- La flotación y la ingravidez que tienen lugar en el agua, combinadas con la resistencia, originada por el movimiento en la misma, ayudan a

mejorar la fuerza muscular y la resistencia, particularmente en una persona debilitada por la falta de ejercicio.- El movimiento de las distintas partes del cuerpo en el agua genera el conocimiento del mismo y favorece una mejor postura. El continuo ajuste al dinámico entorno acuático aumenta el conocimiento del cuerpo, lo que puede mejorar el control motor cuando se camina.- El agua hace que los movimientos sean más lentos, dando tiempo para una respuesta, y proporciona una retroalimentación sensorial; esto puede mejorar el control motor al caminar. El agua es un entorno seguro para desafiar al equilibrio, pero con supervisión.- El ejercicio acuático reduce el aislamiento y la depresión.

PSICOTERAPIALo primero que conviene hacer cuando se detectan problemas emocionales es explicárselo a su neurólogo. A él le corresponde valorar si precisa reajustar los medicamentos antiparkinsonianos, o estudiar si hay otros problemas "médicos" que se deben tratar. En algunos casos, siguiendo estas recomendaciones se resuelven los problemas emocionales.En otros casos, los trastornos emocionales precisarán tratamiento psiquiátrico con medicamentos específicos para este problema. También pueden tratarse con terapias psicológicas, como alternativa al tratamiento farmacológico, cuando no se toleran bien los fármacos, o cuando este tipo de medicamentos está contraindicado (es decir, cuando tomarlo podría ser perjudicial para el enfermo). En algunos casos puede ser necesario tratar el trastorno emocional con una combinación de ambas terapias (tratamiento psiquiátrico y tratamiento psicológico de forma conjunta).Dependiendo de las características de cada caso, los profesionales decidirán qué tratamiento o tratamientos son los más adecuados.La terapia psicológica se aconseja principalmente cuando el problema emocional tiene una base psicosocial, es decir, cuando está más relacionada con el estrés o con dificultades para adaptarse a la situación.Mediante la intervención psicológica se ayuda al afectado de enfermedad de Parkinson a comprender mejor su enfermedad y a aceptarla, aclarando dudas. Se le ayuda a buscar recursos que faciliten su adaptación a los problemas que van surgiendo en su vida cotidiana, y se le puede enseñar métodos para afrontar el estrés.La intervención psicológica puede realizarse a nivel individual o grupal.Los trastornos emocionales son potencialmente tratables, y por ello su identificación tiene una importancia clínica incuestionable. Es importante poner mayor atención en los aspectos no-motores de la enfermedad de Parkinson, porque la calidad de vida de los afectados y de sus familiares puede mejorarse reconociendo precozmente los síntomas emocionales y neuropsiquiátricos. Además del tratamiento farmacológico, se podrá aplicar psicoeducación, psicoterapia o tratamiento psiquiátrico, según las necesidades de cada caso. Muchas personas con la enfermedad continúan trabajando tiempo parcial o

completo, aunque finalmente deban ajustar su horario y ambiente laboral para enfrentar la enfermedad.

TERAPIA OCUPACIONALEl objetivo general de la Terapia Ocupacional es mantener al máximo la independencia del paciente en la realización de las actividades de la vida diaria, es decir, que el enfermo sea capaz de valerse por sí mismo, de ser productivo y de disfrutar del ocio.Los objetivos específicos son:- Mantener la máxima independencia en las actividades funcionales para prevenir limitaciones articulares debido a la rigidez o el temblor.- Mantener el movimiento articular y prevenir contracturas musculares.- Estimular el aumento de la velocidad y la coordinación de los movimientos.- Adaptar los objetos de uso cotidiano cuando sea necesario.- Asesorar, orientar y entrenar sobre las ayudas técnicas cuando sea necesario.- Favorecer la realización de movimientos amplios y rítmicos.- Ayudar a evitar los movimientos en bloque.- Mantener las capacidades que aún conserva.- Mejorar y/ o mantener la destreza y habilidades manuales.- Mejorar y/ o mantener las habilidades cognitivas.- Entrenar y/ o adaptar la comunicación escrita.

ACUPUNTURA

La acupuntura es una práctica que ha existido en la sociedad china durante miles de años. Hoy, está ganando mayor aceptación e integración en prácticas médicas del mundo occidental. Su mecanismo, sin embargo, sigue siendo evasivo y motivo de estudio para la medicina occidental, la cual busca datos objetivos en los actos empíricos de la medicina oriental.La acupuntura se ha utilizado para el tratamiento de problemas médicos (en la medicina tradicional china) durante miles de años. Se basa en la premisa de que una sustancia conocida como "Qi" fluye a través de canales en todo el cuerpo y que estos canales son accesibles en varios puntos. En una enfermedad, hay un desequilibrio en el flujo de Qi. Se cree que la inserción y manipulación de agujas en distintos puntos de acupuntura puede conducir a un mayor equilibrio en el flujo de Qi y el restablecimiento de la salud. Se ha postulado que las agujas insertadas promueve la liberación de endorfinas y mejora del flujo local de sangre.Uno de los principales beneficios de la acupuntura es que es muy segura, con efectos secundarios insignificantes, y no se conocen interacciones con medicamentos.

La acupuntura ayuda a retrasar la progresión del Parkinson y mejora tanto signos como la lentitud extrema de los movimientos y temblor en reposo, o síntomas de la enfermedad como la fatiga, por lo que posibilita la disminución de fármacos y reduce los efectos secundarios.

A nivel neurobioquímico la acupuntura disminuye la muerte neuronal, aumenta los niveles de dopamina y de ciclofilina, y cambia la expresión proteica del sistema nervioso a favor de la supervivencia neuronal.

Disminuye la pérdida del transportador de dopamina y mejora su actividad, aumenta la expresión del factor neurotrófico, el número de células madre y el de neuronas transformadas en ellas, y potencia los sistemas anti-oxidantes.

ESTIMULACION CEREBRAL PERIFERICA

La estimulación cerebral periférica (PBS) no es una simple acupuntura, sino una verdadera técnica de tratamiento. Su punto de partida es la propia oreja, que está ligada al cerebro a través de muchos nervios.

Todas las enfermedades con origen en el sistema nervioso central pueden ser tratadas con esta terapia, aunque la mayoría de pacientes que tratamos padecen Parkinson, en la que están paralizados los mecanismos

terapéuticos del propio cuerpo que autoregulan la producción de dopamina. Centrándonos en este aspecto, reactivamos su función a través de un estímulo neuronal permanente proveniente de la oreja. Para conseguir este efecto se implantan pequeñas agujas de titanio en el cartílago de la oreja. Los microimplamtes provocan en el tejido humano un estímulo permanente natural, que es transmitido inmediatamente al cerebro y así lo hace reaccionar.

Este método fue descubierto en el año 2001 por el investigador alemán Ulrich Werth, partiendo de la auriculomedicina, descubierta en el siglo pasado por el médico francés Paul Nogier. Al tratar a una paciente con neuralgia trigeminal (que se estaba sometiendo a tratamientos de acupuntura tradicional debido a la depresión que padecía) no se dio cuenta que durante la sesión dos de las agujas tradicionales se habían partido y las puntas se habían quedado en la oreja. Cuando la paciente regresó a la consulta pasados 14 días, contó que se encontraba muchísimo mejor y que sus dolores se habían aliviado. Fue entonces cuando mediante una exploración se

encontraron las dos puntas de metal de las agujas, y en ese momento nació la acupuntura con microimplantes.

Seguidamente se perfeccionó el método, se amplió el espectro de los puntos de implantación en función de los síntomas y, lo más importante, se usó solamente agujas de titanio puro con una superficie adecuada.

En el caso de Parkinson, las células de la sustancia negra producen el neurotransmisor llamado dopamina, que activa otras regiones cerebrales (como el estriato) responsables del control de la movilidad. Es por ello que sin la función de la sustancia negra, disminuye la movilidad y la fluidez. Tras tomar L- Dopa, la composición se distribuye al cerebro por igual a través del flujo sanguíneo, a pesar de que solamente sea necesario en la sinapsis, es decir, en terminaciones neuronales específicas. Por ello de esta forma nunca podrá sustituirse la coordinación natural de los movimientos. A través de la estimulación cerebral periférica se produce un estímulo continuo que aumenta las sustancias transportadoras y la producción de dopamina.

Para un mejor diagnóstico y control de la evolución de la terapia, también se aconseja, aunque no es necesario, un examen DaTSCAN antes del tratamiento, que posteriormente deberá ser repetido para avalar objectivamente el éxito de la terapia.

AROMATERAPIA

Los aceites esenciales en la enfermedad de Parkinson pueden ser útiles, para el dolor y rigidez muscular aplicar localmente compresas con aceites esenciales de jengibre o enebro común que mejoran la circulación y relajan los músculos. Se echan de 1-2 gotas de jengibre o enebro en un pequeño recipiente con agua templada a caliente, se empapa en ella un trozo de algodón y se estruja para que no gotee, luego se coloca sobre la zona rígida o dolorida, se le cubre con una toallita templada y se deja un par de horas. Como relajante muscular se puede también usar la mejorana que está especialmente indicada en los parkinsonianos que sufren calambres nocturnos.Una gota de manzanilla o camomila romana frotada en el plexo solar alivia la tensión mental o física. Se usan vaporizadores con esencia de lavanda para el estrés, el romero contra la fatiga y dolores musculares y, para el dormitorio, se usa esencia de manzanilla o camomila romana que es antidepresiva, sedante y facilita el sueño.

En general, como estimulantes se usan la menta y el eucalipto, el nerolí (naranjo amargo) es sedante, el bergamoto (tipo de lima o naranja) tiene efecto antidepresivo y el geranio equilibrador de cuerpo y mente.En estados de especial ansiedad, se aconseja un baño relajante con una combinación de esencias de lavanda, geranio y bergamoto en aceite de almendras dulces. Para conciliar el sueño, el baño se hará con aceite esencial de manzanilla y geranio.Los baños con esencia de lavanda producen una agradable sensación de bienestar y hace olvidar los pensamientos negativos o los sentimientos de enfado y frustación. Para los parkinsonianos se aconsejan baños aromáticos con la siguiente fórmula: 5 gotas de nerolí, 5 gotas de bergamoto y 10 gotas de lavanda (de esa mezcla se echan 5 gotas en cada baño).

VITAMINAS

- MULTIVITAMINAS: los que toman preparados multivitamínicos tienen menos riesgo de Parkinson y, si llegan a sufrirlo, los síntomas aparecen más tarde.- VITAMINA B2 (RIBOFLAVINA): es cofactor de la MAO, y por eso interviene en la descomposición de la selegilina (un fármaco antiparkinsoniano que inhibe la MAO).- VITAMINA B3 (NIACINA): en un estudio sobre dietas se concluyó que hay menos riesgo de Parkinson en los que tomaban café, vino, licores, carnes, jamón ahumado, huevos, pan blanco y tomates. Alimentos que destacan por su alto contenido en B3. Y a la inversa, en los que toman poca niacina las posibilidades de sufrir Parkinson son significativamente mayores.- VITAMINA B5 (ÁCIDO PANTOTÉNICO): es sintetizada por bacterias de la flora intestinal. Favorece muchas reacciones metabólicas esenciales para el crecimiento y el bienestar del organismo. No se conocen deficiencias espontáneas de esta vitamina pero si se quita de la dieta de los animales de experimentación, dejan de crecer, la piel se estropea y se les pone gris el pelo. Será por eso por lo que algunos creen que los suplementos de B5 disminuyen las arrugas y retrasan las canas, y los recomiendan (sin apoyo científico) contra el envejecimiento y las enfermedades neurovegetativas como el Parkinson.- VITAMINA B6 (PIRIDOXINA): compite con la levodopa y frena su paso al cerebro, se insiste en que no se dé en los parkinsonianos tratados con esta sustancia. Esa contraindicación tiene ya poco sentido con dosis normales de vitamina B6 porque ahora la levodopa se toma asociada a carbidopa (Sinemet) o benserazida (Madopar), lo que evita esos problemas.- VITAMINA C (ÁCIDO ASCÓRBICO): para algunos la ingesta de vitamina C y su concentración en suero no guarda relación con el riesgo de Parkinson. Sin embargo, son más los que defienden la importancia de esta vitamina cuyo déficit daña estructural y funcionalmente a las células cerebrales favoreciendo el Parkinson y

otras neurodegeneraciones. La dieta rica en frutas y vegetales con suficiente contenido de vitaminas C y E disminuyen el riesgo de Parkinson.- VITAMINA D (CALCIFEROL): hay más riesgo de Parkinson en hombres que toman abundantes derivados de la leche, lo que se relaciona con su contenido en calcio, vitamina D, calcio y lactosa. Sin embargo, no hay relación con la vitamina D de origen no lácteo.

VITAMINOIDES(sustancias de acción similar a las vitaminas, con la diferencia de que el organismo las sintetiza)

- ÁCIDO FÓLICO (VITAMINA B9): es necesario para el metabolismo de ácidos nucleicos y la formación de hemoglobina pero también retira de la sangre la homocisteína (sustancia que aumenta el riesgo de trastornos cardiovasculares, demencia vascular e ictus, también de Parkinson, depresión, enfermedades psiquiátricas e incluso algunos cánceres). En el adulto es neuroprotector, previene el envejecimiento fisiológico y disminuye el riesgo de Parkinson.- FLAVONOIDES (VITAMINA P): se encuentran en frutas y vegetales, vino y té. Se les considera beneficiosas en el Parkinson y otras neurodegeneraciones por su poder antioxidante pero también protegen a las neuronas por otros mecanismos.- CARNITINA: transporta fuentes de combustible a las mitocondrias de las neuronas y también es antioxidante. Protege a los animales de laboratorio del parkinsonismo por tóxicos.- COENZIMA Q-10: interviene en procesos clave de producción de energía intracelular y también es antioxidante. Abunda en las vísceras, ternera, sardinas, caballa y cacahuetes. Atenúa los efectos del envejecimiento y contra enfermedades neurodegenerativas como el Parkinson y otras.

MINERALES- MAGNESIO: el mecanismo de neurodegeneración en general y del Parkinson en particular se asocia a exceso de aluminio coincidiendo con falta de magnesio. El magnesio evita que el aluminio y otros metales se depositen en las células.El magnesio es muy abundante en la dieta pero el organismo no lo retiene por lo que hay que darlo continuadamente. Cuando tomamos mucha leche se menos magnesio porque compite con el calcio. Hay más riesgo de Parkinson en los que toman muchos productos lácteos

(más calcio) y menos en los que toman frutos secos, verduras y chocolate (ricos en magnesio).El magnesio interviene en muchas funciones corporales, incluyendo la relajación muscular, la conducción nerviosa y el sueño. Equilibra el neurovegetativo y es un buen sedante neuromuscular y muchos de los síntomas parkinsonianos pueden aliviarse con suplementos de magnesio: el temblor y la rigidez, calambres y síndrome de piernas inquietas; también estabiliza el ánimo (se parece al litio) y favorece el sueño.- HIERRO: consumir mucho hierro aumenta el riesgo de enfermedad de Parkinson. Se recomienda sumistrar quelantes de hierro (sustancias para eliminarlo del organismo) como prevención y terapia en los parkinsonianos.- ALUMINIO: es neurotóxico. En autopsias de parkinsonianos hay depósitos de aluminio en los ganglios de la base y sustancia gris.Todos debemos evitar el aluminio: no debemos usa antiácidos clásicos (de sales de aluminio), no se cocinará en utensilios de aluminio antiguos no protegidos (hoy la mayoría lo están), y se evitarán la levadura en polvo, los encurtidos (vegetales conservados en vinagre contienen bastante aluminio), conservas ácidas en latas no forradas (mejor comprarlas en cristal o cartón).

NUTRIENTESAMINOÁCIDOS ESENCIALESEn el Parkinson disminuyen los aminoácidos esenciales en el LCR, y más en relación a su concentración en sangre; eso sugiere algún trastorno de transporte de aminoácidos a través de la barrera hemato-encefálica.Se darán suplementos de aminoácidos cuando la alimentación no los aporta suficientemente por cualquier causa.- FENILALANINA: abunda en quesos, frutos secos y carne. Mejora la alerta mental y la libido, aumenta la serotonina y dopamina por lo que la aconsejan contra la depresión y el Parkinson. Mejora el control motor de los parkinsonianos y disminuye el temblor, pero interfiere con la levodopa por lo que se consultará al neurólogo.- TRIPTÓFANO: se convierte en serotonina, que es antidepresiva, regula el sueño y disminuye la sensibilidad al dolor. En el Parkinson, los suplementos de triptófano combinados con Sinemet mejoran la depresión y las oscilaciones clínicas. Pero nunca se darán solos porque, al aumentar la serotonina sin que suba en paralelo la dopamina, empeora la rigidez y otros síntomas. Todavía es más peligroso mezclarlos con selegilina porque el exceso de serotonina daría complicaciones.

AMINOÁCIDOS NO ESENCIALES- GLUTAMINA: “alimento cerebral” contra la fatiga y el envejecimiento. Lo recomiendan en el Parkinson y otras neurodegeneraciones alegando que la glutamina es el substrato para producir glutamanto y GABA además de una fuente de energía

cerebral. En parkinsonianos algunos observan variaciones de glutamina y glutamato en sangre o LCR y otros no.- GLUTATION: la falta de glutatión daña las neuronas dopaminérgicas y favorece el desarrollo de la enfermedad de Parkinson. Reponer ese déficit cerebral de glutation puede ser clave en el tratamiento del Parkinson, pero que eso se condiga con suplementos dietéticos es más difícil: el glutation no atraviesa la barrera hematoencefálica.- TIROSINA: es el precursor directo de la levodopa y, puede resultar útil como suplemento dietético en parkinsonianos siempre que no tomen ya levodopa porque compite e interfiere con ella.- CISTEÍNA: potente antioxidane que, además, aumenta la producción de glutation y mejoran la actividad mitocondrial de las neuronas de la substancia nigra en parkinsonianos.- HOMOCISTEÍNA: es tóxica y está aumentada en sangre en parkinsonianos, sobre todo en los tratados con levodopa (60%). No sólo no se dará como suplemento sino que se intentará disminuir con ácido fólico junto a las vitaminas B6 y B12.ÁCIDOS GRASOS ESENCIALESSi faltan en la dieta, se dañan las neuronas predisponiendo al Parkinson, Alzheimer y a todo lo que se relacione con envejecimiento. Una alimentación rica en ácidos grasos omega-3 (también son buenos los omega-6 y omega-9) puede retrasar el comienzo o la progresión de estas enfermedades.- ACEITES DE LINAZA, PRÍMULA Y ONAGRA: son aceites de plantas que contienen valiosos ácidos omega-3, de los que tan faltos están los parkinsonianos, y que son difíciles de encontrar en una alimentación normal.la ingesta de estos ácidos y sus derivados poli-insaturados mejora el sistema inmune, previene procesos inflamatorios y enfermedades cardiovasculares y mejora las funciones cerebrales y de nervio periférico.LÍPIDOS Y RELACIONADOSEn la sustancia nigra de los parkinsonianos se producen cambios adaptativos o compensatorios para incrementar el metabolismo de los fosfolípidos. Favorecerlo sería una de las posibilidades de tratamiento.La fosfatidilserina es un lípido esencial importante para la función cerebral normal y la eficaz transmisión del impulso nervioso. Mejora la memoria y el aprendizaje de pacientes con deterioro mental. Los parkinsonianos tratados con levodopa tienen niveles bajos de fosfatidilserina y, al darla como suplemento (obtenido de cerebros de vaca), les mejora el ánimo y las funciones mentales pero no mejora el control motor. Desde la extensión del “mal de las vacas locas” ya no es de origen animal sino que los suplementos comercializadosson de origen vegetal (soja).

LÍPIDOS MARINOS CONCENTRADOSAyudan a bajar el colesterol y triglicéridos, reparan el daño tisular isquémico, mejoran la artritis e inflamación articular y protegen de la depresión, Alzheimer y Parkinson.

DIETAS ESPECIALES y ALIMENTACIÓNNingún alimento, vitamina, mineral o nutriente cura la enfermedad de Parkinson, pero una dieta equilibrada y nutritiva es muy beneficiosa, retrasa el envejecimiento y disminuye el riesgo de enfermedades neurodegenerativas. También ayudan las dietas bajas en calorías, el ayuno intermitente, alimentos ricos en fibra, abundancia de agua y líquidos, y algunos suplementos. Por tanto, se debe tomar mucha fruta, fibra y verduras (preferentemente crudas), con una proporción 5:1 de carbohidratos a proteínas sin grasas animales. Sería aconsejable aficionarse al tomate y frutos secos, y añadir algún suplemento con vitaminas y minerales variados pero en cantidades muy pequeñas.

FITOTERAPIALos antiguos empleaban las semillas de estramonio contra el temblor por su efecto anticolinérgico. Las habas y otras legumbres exóticas como la mucuna contienen levodopa y se emplean desde hace siglos contra la enfermedad de Parkinson. El cornezuelo es un hongo de los cereales del que se obtienen agonistas dopaminérgicos como la bromocriptina y pergolide. Otro antiparkinsoniano, la serengilina es un inhibidor de la monoaminooxidasa, similar a los que hay en las hojas del tabaco y de la banisterina.

Otras terapias complementarias que usan algunos individuos con enfermedad de Parkinson comprenden terapia con yoga, tai chi, hipnosis, y la técnica de Alexander, que optimiza la postura y la actividad muscular. Existen estudios limitados que sugieren beneficios leves con algunas de estas terapias.

BIOGRAFíA

. En Internet, Neurology: http://www.neurology.org/Fuente: Washington, 30-1-2007 (AFP)

www.geosalud.com/neurologia/parkinson.html