Mujer de 84 que acude a Urgencias

remitida por su médico de Atención

Primaria, siendo el motivo un DOLOR

TORÁCICO inespecífico junto con

sensación de malestar de varios días de

evolución.

ANTECEDENTES:

- RAMc: penicilina y la aspirina

- AP: HTA, neoplasia maligna de mama con mastectomía radical en 1989, linfedema en miembro superior izquierdo, estudio en cardiología en 2007 a raíz de un dolor torácico, que fue diagnosticado de flutter.

- AQx: artroplastia de cadera, colecistectomía, mastectomía e histerectomía con doble anexectomía.

- Tto habitual: Astudal 5 (1comprimido/día) y Parapres plus (1comprimido/día).

ANAMNESIS:

- Intensa astenia de 3 semanas de evolución.

- Dolor torácico no constante, centrotorácico, no irradiado y sin cortejo vegetativo asociado.

- TOS IRRITATIVA de un mes de evolución.

- También aqueja dolor generalizado (artralgias y mialgias) que mejoran con el reposo.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

- SaO2: 94% , FC: 100 lpm, TA 100/73.

- Buen estado general, sin taquipnea ni aumento del trabajo respiratorio.

- Presenta ingurgitación yugular que apenas se vacía en inspiración.

- AP: disminución del murmullo vesicular en bases, asociado a roncus de carácter disperso.

- AC: tonos rítmicos y rudos, sin soplos ni roces.

- Abdomen anodino y ausencia de edema en miembros inferiores.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

- ECG: Flutter con respuesta ventricular a

118lpm. BRDHH(ambas alteraciones

conocidas previamente).

- Hemograma: 13600 leucocitos (8400

neutrófilos y 600 linfocitos), Hb:10.7 g/dL,

297000 plaquetas y una VSG de 73mm.

Bioquímica: Urea:54, creatinina:1 y

PCR:238.

RX DE TORAX: Derrame pleural bilateral.

TAC DE TORAX:

EXTENSO DERRAME PLEURAL BILATERAL,

moderado derrame pericárdico, ausencia

de defectos de replección sugestivos de

TEP y bronquiectasias cilíndricas en lóbulo

superior izquierdo, asociado a pequeños

focos de consolidación pulmonar.

Ante estos hallazgos,la paciente pasa a

observación, donde se le administra

Levofloxacino 500 i.v, permaneciendo

estable y asintomática.

Posteriormente y para estudio completo

de su patología, ingresa en Medicina

Interna.

Ante un derrame pleural lo

suficientemente extenso, debe llevarse a

cabo una TORACOCENTESIS.

El análisis del líquido pleural obtenido

nos permitirá caracterizarlo, lograr una

aproximación etiológica y por tanto una

aproximación diagnóstica.

Bioquímica.

pH.

Estudio celular.

Citología para células neoplásicas.

Cultivo-baciloscopia.

El primer paso en el estudio de un derrame pleural es su caracterización como EXUDADO o TRANSUDADO.

Los criterios de Light permiten distinguir entre uno y otro.

CRITERIOS DE LIGHT:

1- Cociente entre proteínas del líquido pleural y proteínas séricas >0.5

2- LDH en líquido pleural mayor de 2/3 del límite superior de la normalidad para el plasma.

3- Cociente entre LDH en líquido pleural y LDH sérica >0.6. EXUDADO

Estudio bioquímico:

proteínas totales 2.8 g/dL

LDH 140 U/L

LDH pleura/suero: 0.63.

Al aplicar los criterios de Light sobre la

muestra de líquido pleural: EXUDADO.

TRA

NSU

DA

DO

EX

UD

AD

O

Insuficiencia cardiaca congestiva.

Cirrosis hepática descompensada.

Insuficiencia renal crónica.

Otros: Síndrome de vena cava superior, pericarditis constrictiva, Síndrome de Dressler, síndrome nefrótico ,hipotiroidismo etc..

Infeccioso: derrame paraneumónico.

Neoplásico: mesotelioma difuso, cáncer de pulmón, metástasis, mieloma/leucemias.

Inflamatorio :artritis reumatoide, lupus sistémico, enfermedad de Wegener, síndrome de Sjögren o Sarcoidosis.

Patología abdominal: rotura de esófago, pancreatitis, edometriosis.

Otros: TEP, traumatismo torácico, cirugía cardiaca, radioterapia o fármacos como amiodarona, metotrexato o bromocriptina.

¿Infeccioso? ¿Tumoral?

¿Inflamatorio? ¿abdominal?

¿Otros?

Glucosa: 141 mg/dL. ADA: 15 U/dl.

Marcadores tumorales: CA 12.5: 73.

Estudio imnunológico: ANA 1/1280, Ac Anti

DNA 0. 7 Ul/ml (0.1-15), Ac anti-centrómero 0.3 U/ml ( 0.1-10), Ac Anti-Ro 113U/ml (0.1-10), Ac anti-La 0.3 U/ml (0.1-10), Ac anti-Sm < 0.1 U/ml (0.1-10), Ac anti- RPN 1.1 U/ml (0.1-10), Ac anti- esclero70 0.4 U/ml (0.1-10) , Ac anti-Jo 0.3 U/ml (0.1-10).

Leucocitos: polinucleares 34%, mononucleares 66%

Hematíes: 3000/mm3, (no concluyente)

Células tumorales: negativo.

Estudio microbiológico:

Cultivo negativo.

DERRAME INFLAMATORIO DE

ORIGEN AUTOINMUNE

Se administra tratamiento con

CORTICOIDES

La paciente comienza a mejorar

de sus síntomas.

Se reinterroga a la paciente sobre

enfermedades de características

autoinmunes, negándose clínica de

Síndrome seco, Raynaud, artritis clara ni

lesiones cutáneas, salvo por un ERITEMA

MALAR no sobreelevado que la

paciente refiere presentar “de toda la

vida”.

Rash malar.

Lupus discoide.

Fotosensibilidad. Aftas orales o nasofaríngeas.

Artritis.

Serositis.

Enfermedad renal. Enfermedad neurológica

Alteraciones hematológicas

Alteraciones inmunes

ANA +.

Nuestra paciente parece cumplir al menos 4 de ellos: Rash malar (dudoso), linfopenia, ANA + y pleuropatía en forma de derrame pleural.

Serositis inflamatoria

probablemente asociada

a LES.

Se mantiene el tratamiento con corticoides y se añade hidroxicloroquina. Mejoría sostenida.

Se prescribe tratamiento domiciliario con:

Dacortín 30mg (2 comprimidos/día durante 1 semana y luego reducir a 1 comprimido/día hasta valoración en consultas externas de medicina interna)

Doloquine 200mg 1 comprimido/día

Omeprazol 20mg (1 comprimido/día).

Finalmente, se da de alta a la paciente, con citación en 1 mes en consultas externas de medicina interna, para seguimiento, previa realización radiografía de torax y analítica.

-“Manejo del paciente con derrame

pleural” www.neumosur.net

- “ Diagnóstico y tratamiento del

derrame pleural” www.separ.es.

- “Manifestaciones pulmonares del LES”

www.segapar.info

- Manuales CTO de Neumología y

Reumatología 2012/2013.

¡GRACIAS!