Mujer de 71 años con dolor torácico y malestar gene ral:

“LA IMPORTANCIA DE LA SEGUNDA VUELTA”

Á. Ochoa Ramírez, B. Torres Ceballos, A. Vizuete Calero, A. Herrero Domingo, J. Magallanes Gamboa, A. Gallegos Polonio, J. Agüero Porcel, F. Marcos Sánchez

Servicio de Medicina Interna

Hospital Ntra. Sra. del Prado (Talavera de la Reina )

LXV Sesión Interhospitalaria SOMIMACA (Hospital Gen eral de Villarrobledo, 10 Junio 2016)

ANTECEDENTES PERSONALES

• NAMC. No hábitos tóxicos.

• HTA, DM tipo 2 (TTº insulina), DL

• Polineuropatía diabética

• Ulcus gastroduodenal

• Hª Dolor torácico � Típico vs Atípico• SCASEST (Octubre 2007) con BCRIHH

• Valvulopatía aórtica intervenida (prótesis mecánica y tubo supracoronario)

• Revascularizacion coronaria (By-pass AMI � DA)

• Último ingreso (Enero 2014) � Dolor torácico ATÍPICO

• Ecocardiografía de estrés (Dobutamina) � Resultado clínico, eléctrico y ecocardiográfico negativo

• Ecocardiograma � FEVI 60% con prótesis aórtica normofuncionante

ANTECEDENTES PERSONALES

• TRATAMIENTO HABITUAL :

• AAS 100 mg, Atenolol 50 mg, NTG sl, Mononitrato de Isosorbide 60 mg, Ivabradina 5 mg, Atorvastatina 40 mg, Enalapril/Hidroclorotiazida 20/12.5 mg

• Acenocumarol 4 mg, Pentoxifilina 600 mg

• Insulina mixta y rápida

• Pantoprazol 40 mg

• Trazodona 100 mg

• Tramadol 100 mg

• SITUACIÓN BASAL � IABVD, ama de casa. No deterioro cognitivo.

15 DÍAS ANTES …

• Malestar general + Vómitos+ Diarrea + Dolor abdomin al

• Sospecha de Diverticulitis � TAC ABD contraste:

• Diverticulos en sigma sin datos de complicación

• Hipertrofia de columna de Bertin renal izqda (hallazgo incidental) � Urología � Seguimiento en CEX

• Tras tratamiento en Urgencias � ALTA A DOMICILIO

ENFERMEDAD ACTUAL

• Acude a Urgencias por:

• Dolor centrotorácico opresivo progresivo e intermitente de varios días de evolución

• Irradiado a brazo izquierdo

• Malestar general asociado

• No presentaba:• Disnea

• Cortejo vegetativo

• Palpitaciones

• Fiebre

• Ni otra sintomatología acompañante

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Tª 36.2ºC, TA 118/57, FC 81 lpm, Gluc 132 mg/dl.

• Regular estado general con decaimiento

• ACP: rítmica con click valvular y soplo sistólico panfocal II/VI, murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.

• ABD, EE y NRL: sin alteraciones a destacar

• No había adenopatías ni lesiones dérmicas a destacar

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• RX TÓRAX: Cardiomegalia, no infiltrados ni derrames

• RX ABDOMEN : Dilatación cámara gástrica y asas delgado. Presencia gas distal. Heces en marco cólico

• EKG: RS a 82 lpm con BCRIHH (ya conocido). No alteraciones de la repolarización

• GV: pH y HCO3 en límites normales

• ANALÍTICA :

• Hg: 14.200 L (96%N), Hb 10.3

• Coag: INR 8.01

• Bq: Gluc 181 , Cr 1.63, Na 124 (previas 128, 131). PCR 280 , Tp I normal

• Sistemático de orina: piuria + bacteriuria + nitritos (+)

• JUICIO CLÍNICO :

• ITU

• IRA prerrenal origen multifactorial (Diuréticos + IECAs + Contraste TAC reciente…)

• Sobredosificación de Sintrom

• Hiponatremia con osmolaridad normal (a descartar otras causas � Fcos ???)

• Dolor torácico en probable relación con ángor hemodinámico en paciente con valvulopatíaaórtica y CIC

• PLAN :

• Analítica de control � Ligera mejoría parámetros, salvo aumento Lactato (N � 1.70)

• Comenzar ttº � Sueroterapia + ATB empírico (Ceftriaxona 2 gr iv), previo recogida de Urocultivo

• Observación � Nuevo control analítico (Hg, Bq, Coag, Tp control) ante paciente con CIC y dolor compatible

DURANTE SU ESTANCIA EN URGENCIAS…

• Tendencia a la hipotensión con malestar general aso ciado y dolores múltiples

• Dolor tipo cólico en flanco izquierdo sin signos de irritación peritoneal

• TAC ABDOMINAL (Sin contraste por IRA):

• Presencia de un área hipodensa localizada en el bazo con presencia de burbujas de gas en su interior

• Hallazgos en probable relación con infarto esplénico abscesificado

• PIC Cirugía General

• Ingreso hospitalario

• ESPLENECTOMÍA URGENTE

INGRESO HOSPITALARIO

• ATB amplio espectro � Meropenem iv (1 gr / 8 h) � 14 días

• Febrícula y ↑ reactantes fase aguda � TAC abd control � OK

• Urocultivo (Urgencias) � E. coli BLEE (S a Amoxicilina-Clavulámico, Gentamicina y Fosfomicina)

• Infarto esplénico + Prótesis mecánica aórtica � Ecocardiograma �Descarta Endocarditis

• Mejoría clínica y analítica paulatina

• Vacunación Neumococo y Meningococo

• ALTA HOSPITALARIA

3 DÍAS MÁS TARDE…

• Malestar y debilidad generalizado + Hipotensión

• Disartria + ↓Fuerza en hemicuerpo derecho

• URGENCIAS

• Hipotensión + MEG + HIPOTERMIA (Tª 34.4ºC) + Frialda d periférica

• Analítica urgente :

• 26.000 L con DI , Hb 9.8 gr/dl , Cr 2.12 mg/dl, Na 130 mmol/l

• PCR 461.2, Procalcitonina (14.40 ng/ml )

• Troponina I (0,31 )

• TAC craneal y abdominopélvico ���� Sin alteraciones a destacar

• Ingreso en UVI

URGENCIAS

INGRESO EN UVI…

• Se sacan hemocultivos

• Ecocardiograma transtorácico � Prótesis aórtica normofuncionante

• Ecografía abdominal � Sin alteraciones a destacar

• Inicio de DVA + ttº ATB de amplio espectro � Meropenem + Daptomicina

• A las 48h :

• Persiste confusión + desorientación, sin clara focalidad

• FA con RV rápida

• FR anúrico � Ultrafiltrado

• Trombopenia progresiva (27.000 plaquetas) + Leucocitosis + PCR elevada…

• Se lleva a cabo una prueba complementaria que nos d a el diagnóstico definitivo…

• Ante la no mejoría clínica

• Pruebas complementarias no concluyentes (EKG, TAC craneal y abdominopélvico)

• Datos de sepsis en la analítica

• Antecedente de ABSCESO ESPLÉNICO + PRÓTESIS AÓRTICA …

• ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO:

• Existencia de un magma exofítico con movimiento pendular sobre prótesis metálica aórtica MUY SUGERENTE DE VEGETACIÓN (área 1,5 cm2)

• ABSCESO/PSEUDOANEURISMA PERIANULAR

• CONCLUSIÓN:

• ENDOCARDITIS SOBRE PRÓTESIS AÓRTICA CON PROBABLE COMPLICACIÓN PERIANULAR (ABSCEOS/PSEUDOANERUSIMA)

• ¡¡¡ LA IMPORTANCIA DE LA SEGUNDA VUELTA !!!

EVOLUCIÓN• Absceso perianular � Agresividad!!! � ¿S. aureus? � Rifampicina

• Se comenta caso con Cirugía Cardiaca que acepta el traslado

• Disnea súbita + Bajo nivel de conciencia sin focali dad motora ����Intubación

• Hiperlactatemia + Hipotensión + ↑ Troponina (2,3)

• Shock séptico ���� Shock cardiogénico ���� Fracaso multiorgánico

• Altísimo riesgo quirúrgico (Euroscore 80)

• La paciente fallece

PERO… EN ESTE CASO CLÍNICO NOS FALTA EL PROTAGONISTA…

• ¿¿¿ EXISTE AISLAMIENTO MICROBIOLÓGICO ???

• ¡¡¡ HEMOCULTIVOS POSITIVOS !!!

• RESULTADO SE OBTIENE POSTMORTEM…

• ESCHERICHIA COLI• S � Gentamicina, Ciprofloxacino, Cefotaxima, TMP/SMX

• R � Amoxicilina-Clavulámico, Ampicilina

DIAGNÓSTICO FINAL

• INFARTO ESPLÉNICO ABSCESIFICADO

• SHOCK SÉPTICO EN CONTEXTO DE ENDOCARDITIS POR E. COLI SOBRE VÁLVULA AÓRTICA PROTÉSICA

DISCUSIÓN

ABSCESO ESPLÉNICO

• EPIDEMIOLOGÍA

• Relativamente raros � 0,2 – 0,7%

• Distribución bimodal � 3ª y 6ª década de la vida

• Bacteriemia � Traumatismos, embolización, hemoglobinopatías o extensión foco contiguo

• PATOGENIA

• Causa principal � Endocarditis• Infecciones � Tracto genitourinario, herida qx, tracto gastrointestinal

• Inmunosupresión � VIH, diabetes, tratamiento inmunosupresor…

• MICROBIOLOGÍAAltemeier WA, Culbertson WR, Fullen WD, et al. Intra-abdominal abscesses. Am J Surg 1973;125:70-9.

Sarr MG, Zuidema GD. Splenic abscess: presentation, diagnosis, and treatment. Surgery 1982;92:480-5.

• MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Inespecíficas

• Fiebre (95%) � Puede ser el único síntoma

• Dolor abdominal � irradiado a hemitórax izqdo / Hombro

• Esplenomegalia, hepatomegalia, ascitis…

• DIAGNÓSTICO

• Laboratorio � Leucocitosis (60 – 80%)

• Rx (Anomalías) � Tórax (50 – 80%) // Abdomen (25%)

• infiltrados basilares, derrame pleural, elevación hemidiafragma, presencia de gas…

• RMN � Papel controvertido � Otros abscesos abdominales

• TAC � Gold Standard

• Contraste iv

• S > 90%

• Hipodensidad o tejido necrosado dentro de un bazo homogéneoMandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7ª Edición (Vol 1). Elsevier España 2012. ISBN: 978-84-8086-885-3

Ooi LL, Leong SS. Splenic abscesses from 1987 to 1995. Am J Surg 1997;174:87-93.

• TRATAMIENTO

• Esplenectomía � Tratamiento de elección � Vacunación frente encapsulados

• ATB � Endocarditis, sepsis producida � Estabilización de cara a esplenectomía

• Precoz � hasta que se realice Qx o Drenaje

• ATB de elección

• Vancomicina / Cloxacilina + � Cefa 3ª o 4ª G, Aminoglucósido, Carbapenem, Fluorquinolona

• Duración � No bien establecida

• Endocarditis � Duración del proceso subyacente

• Según curso clínico + Reevaluación radiológica

• Drenaje percutáneo + aspiración guiada por ecografí a

• Pacientes inestables o riesgo qx muy elevado

• > Éxito � < 3-4 cm, únicos, no tabicados

Tarantino L, Giorgio A, de Stefano G, et al. Disseminated mycobacterial infection in AIDS patients: abdominalUS features and value of fine-needle aspiration biopsy of lymph nodes and spleen. Abdom Imaging 2003;28:602-8.

ENDOCARDITIS POR GRAM NEGATIVOS SOBRE VÁLVULA

PROTÉSICA

• INTRODUCCIÓN

• Patógenos difíciles de tratar

• Mortalidad hospitalaria muy alta (20-40%)

• Prevalencia en aumento � Huésped edad avanzada � Comorbilidades

• Mal pronóstico ���� Edad avanzada, DM, presencia infartos periféricos

• EPIDEMIOLOGÍA

• Infección � Colocación dispositivo // Diseminación hematógena // Contigüidad

• Incidencia EVP � 1-6% (prótesis implantadas)

• Representan 16-33% de todas las EI

• Media edad: 65 años

• 37% se asocia ���� Infección nosocomial // Procedimientos Dx hospitalar ios ptesambulatorios

Akowuah EF, Davies W, Oliver S, et al. Prosthetic valve endocarditis: early and late outcome following medical or surgical treatment. Heart 2003;89:269-72

Sidhu P, O’Kane H, Ali N. Mechanical or bioprosthetic valves in the elderly: a 20-year comparison. Ann Thorac Surg 2001;71 (suppl 5):S257-60.

• MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Extensión perivalvular + Fenómenos embólicos

• Embolias periféricas (20-40%), ictus (20%), esplenomegalia (20%)

• ¡¡¡ Asintomáticas (30 – 60 %) !!!

• Shock séptico / cardiogénico ���� Fracaso multiorgánico ����

Mortalidad

• Bacteriemia por BGN � (1 – 13%) , 3ª causa tras estreptococos y estafilococos

Snygg-Martin U, Gustafsson L, Rosengren L, et al. Cerebrovascular complications in patients with left-sided infective endocarditis are common: a prospective study using magnetic resonanceimaging and neurochemical brain damage markers. Clin Infect Dis 2008;47(1):23-30

• DIAGNÓSTICO

• Criterios Duke / Criterios Duke modificados

• EVP < válidos ���� CLÍNICA ATÍPICA

• Cultivos positivos EVP ���� 78-91% � Su negatividad + Ecocardio (+) + Clínica sugerente � ATB previa

• ETE obligatoria en sospecha una EVP

• ETE vs ETT:

• ETE detecta mejor las vegetaciones valvulares, los abscesos y la extensión perivalvular de la infección

• Empeoramiento clínico � Repetir ETE

• Fin tratamiento � ETE reevaluación

Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7ª Edición (Vol 1). Elsevier España 2012. ISBN: 978-84-8086-885-3

ECOCARDIOGRAFÍA (GUÍAS ESC 2015)

• Técnica de elección en el diagnóstico de la EI

• ETE � Si ETT ( - ) y sospecha clínica EI ↑

• ETE � Si ETT ( + ) � Descartar complicaciones locales

• Sensibilidad:

• Nativa � ETT (70%) vs ETE (96%)

• Protésica � ETT (50%) vs ETE (92%)

• Abscesos (S) � ETT (50% vs ETE (90%)

• Evaluación inicial ( -) � Repetir ETT/ETE 5-7 días después si :

• Grado sospecha ↑

• Bacteriemia por S. aureusGuía ESC 2015 sobre el tratamiento de la endocarditis infecciosa. Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49

Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de la endocarditis

infecciosa. Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49

TRATAMIENTO

• EI POR BGN (GRUPO NO HACEK)

• Cirugía precoz + ATB (6 semanas):

• Betalactámico + Aminoglucósido• Alergia BL ���� Vancomicina

• Puede añadirse � Fluorquinolonas o Cotrimoxazol

1. Morpeth S, Murdoch D, Cabell CH, Karchmer AW, Pappas P, Levine D, Nacinovich F, Tattevin P, Fernandez-Hidalgo N, Dickerman S, Bouza E, Del Rio A, LejkoZupanc T, de Oliveira RA, Iarussi D, Klein J, Chirouze C, Bedimo R, Corey GR, Fowler VG Jr. Non-HACEK Gram-negative bacillus endocarditis. Ann Intern Med. 2007;147:829–35

2. Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de la endocarditis infecciosa. Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49

MUCHAS GRACIAS