MUJER CON CANCER DE MAMA Y… - seom.org · CITOLOGIA LCR 2012, American Academy of Neurology...
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MUJER CON CANCER
DE MAMA Y… Leticia Ruiz-Giménez Úbeda
R4 Oncología
Hospital Universitario Fundación Alcorcón
CASO CLINICO ANTECEDENTES PERSONALES
Mujer de 66 años
FRCV:HTA
No hábitos tóxicos
Escrófula laterocervical en la infancia
AF: Madre fallecida por cáncer renal, prima fallecida por CCR, primo fallecido por COD
TTO HABITUAL: Tenormin 1-0-1
CASO CLÍNICO
MC: alteración de la marcha de meses
de evolución
CASO CLINICO
RMN CRANEO
CASO CLÍNICO
RMN COLUMNA
LUMBAR
CASO CLÍNICO
ESTUDIOS REALIZADOS AL DIAGNÓSTICO:
Citología LCR: positivo para células malignas
CA 15.3 122.3
Endoscopia: Gastritis atrófica, biopsia negativa
CASO CLINICO
TAC TAP
CASO CLINICO
TAC TAP
CASO CLINICO
TAC TAP
CASO CLINICO
TAC TAP
CASO CLINICO
MAMOGRAFIA
CASO CLINICO
MAMOGRAFIA
CASO CLÍNICO
Carcinoma lobulillar infiltrante pleomórfico de mama izquierda estadio IV
Carcinomatosis meníngea con citología positiva, metástasis óseas, metástasis ganglionares
RE+ RP+ HER2-
Ki67 10%
CA LOBULILILLAR INFILTRANTE
CELULAS SUELTAS
CA LOBULILLAR INFILTRANTE PLEOMORFICO
CELULAS SULTAS CON INTENSA ATIPIA Y MITOSIS
CA DUCTAL INFILTRANTE
TUBULOS
E CADERNA NEGATIVA ( POSITIVA EN DUCTOS ATRAPADOS )
CELULAS GRANDES SUELTAS CON NUCLEOS ATIPICOS
Luces intracitoplasmaticas
(cuerpos de magenta )
linfocitos LCR
CARCINOMATOSIS
MENINGEA
UN POCO DE HISTORIA… Karl Joseph Ebert en 1870
CARCINOMATOSIS MENÍNGEA fue propuesto por
Siefert (1902)
Diagnóstico generalmente realizado postmortem
10-40% de los pacientes oncológicos acaban
desarrollando metástasis en el neuroeje
4-15% es por Carcinomatosis meníngea
INTRODUCCIÓN
La diseminación y el crecimiento celular en la
leptomeninge es una de las complicaciones más
graves del paciente oncológico
El diagnóstico precoz es con frecuencia difícil y el
manejo es todo un desafío
Mediana de supervivencia: 3- 6 meses
Annals of Oncology 21:2183-2187, 2010 H. Gauthier
PATOGÉNESIS
2012, American Academy of Neurology Jennifer L. Clarke
Las células tumorales pueden alcanzar la leptomeninge por varias rutas
Extensión directa
Espontánea
Resultado de resección quirúrgica
Difusión y la invasión: Espacio de Virchow Robin
Lugares frecuentes:cisternas basales del cerebro y la cauda equina
EPIDEMIOLOGÍA CM la observamos hasta en el 5% de los pacientes oncológicos
NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS
LLA
Linfoma de Hodgkin
TUMORES SÓLIDOS
Melanoma
Carcinoma de células pequeñas de pulmón
Cáncer de mama
Tumores primarios de SNC(Meduloblastoma, ependimoma,astrocitoma)
Otros(germinales ,sarcomas ,tumores GI ,carcinoma epidermoide de pulmón)
EPIDEMIOLOGÍA
2012, American Academy of Neurology
Jennifer L. Clarke
EPIDEMIOLOGÍA
2012, American Academy of Neurology
Jennifer L. Clarke
EPIDEMIOLOGÍA Cáncer de mama: tumor sólido más frecuentemente asociado a CM
Diferentes subtipos asociados con diferentes patrones de diseminación metastásica y diferencias notables en sv tras la recaída
Estudios retrospectivos: 2/3 partes RH positivo, 20% TN, incidencia de HER2 variable
Estudio del VALL D’HEBRON:
CM más frecuente en los luminal B-HER2-TN
La aparición de CM si que depende del subtipo, pero el subtipo no tiene influencia sobre el pronóstico
FACTORES RELACIONADOS CON SUPERVIVENCIA:
ECOG
Tratamiento sistémico
The Breast 22(2013)19-23 D.Torrejón
EPIDEMIOLOGÍA
Med Oncol (2013) 30:408 0408-4 Niwinska
TRIPLE NEGATIVO
LOBULILLAR
CLÍNICA
Hidrocefalia
Conjunto de manifestaciones neurológicas en función
de la localización de la afectación:
Hemisferios cerebrales
Fosa posterior / pares craneales
Médula espinal /raíces nerviosas
CLINICA
2012, American Academy of Neurology Jennifer L. Clarke
CLINICA
2012, American Academy of Neurology Jennifer L. Clarke
CLINICA
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CLINICA
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DIAGNÓSTICO
RMN
Citología de LCR
Nuevas técnicas
RMN Primera técnica a realizar ante la sospecha de CM
Diagnostico diferencial de la patologia meningea.
RM completa de todo el neuroaxis
La afectacion leptomeningea: finas lineas o pequenos nodulos de captacion a lo largo de la superficie cortical.
CITOLOGÍA LCR El análisis del LCR establece el diagnóstico definitivo de CM
LCR positivo es diagnóstico de CM
Sensibilidad aumenta:
2ª muestra:86%
3ª muestra:93%
Datos sugestivos
Pleocitosis
Proteinas elevadas(>50 mg/dl)
Glucosa baja(< 60 mg/dl)
CITOLOGIA LCR
2012, American Academy of Neurology Jennifer L. Clarke
CITOLOGIA LCR
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CITOLOGIA LCR
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CITOLOGIA LCR
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CITOLOGIA LCR
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NUEVAS TÉCNICAS
Marcadores tumorales
Técnicas de IHQ
Biología molecular
Medicina nuclear
MARCADORES
TUMORALES Beta glucuronidasa
LDH
Beta 2 microglobulina
AFP
CEA
CA 15.3
PSA
AG Peptídico tisular
VGFR
Proteínas de la mielina
Forma BB de la creatinin kinasa
INMUNOHISTOQUÍMICA
Los anticuerpos monoclonales son poco útiles en
tumores sólidos debido a la escasa celularidad y la
frecuente desdiferenciación observada
En neoplasias hematológicas revelan la naturaleza
clonal de la infiltración linfocitaria, sin otras
características de malignidad
BIOLOGÍA MOLECULAR
PCR, en casos de citología convencional no
concluyente (detectar mínimas cantidades de células
neoplásicas en el LCR)
Si las alteraciones genéticas del tumor son conocidas
Leucemias
Linfomas
No en tumores sólidos
MEDICINA NUCLEAR DTPA-Indio 111
Estudio de flujo del LCR: 50% de los pacientes alteraciones en el flujo
del LCR
Evaluación anatomo-funcional de los distintos compartimentos del
LCR
Hallazgos comunes en la CM, útiles para determinar la distribución de
la medicación den el LCR y también para definir el pronóstico de estos
pacientes
Ventriculografía cerebral isotópica
Método diagnóstico seguro y fisiológico
Basado en el transporte pasivo del radiotrazador por
el sistema ventricular, espacio subaracnoideo y espacio espinal
TRATAMIENTO
CIRUGIA
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
SISTÉMICA
INTRATECAL
PAPEL DE LA CIRUGÍA
Administración directa por PL
Administración a través de un catéter intraventricular
Salmon-Rickman
Catéter Ommaya
Administración ambulatoria de tratamiento
Administración eficaz en el espacio subaracnoideo
PL vs Cateter
SHUNT DE DERIVACIÓN
VENTRICULOPERITONEAL
Shunt de derivación ventriculoperitoneal
HTIC
Hidrocefalia comunicante
Administración de QT IT con válvula
de control de apertura
TRATAMIENTO
CIRUGIA
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
SISTÉMICA
INTRATECAL
RADIOTERAPIA Manejo de síntomas
Especialmente el dolor radicular
OBJETIVO
Erradicar células tumorales
Radiación de todo el neuroeje
Tumores hematológicos
Extrema radiosensibilidad
En tumores sólidos
Tratamiento sintomático
Enfermedad Bulky
Combinación con quimioterapia
Obstrucción del flujo del LCR
Restauración del flujo
RADIOTERAPIA Manejo de síntomas
Especialmente el dolor radicular
OBJETIVO
Erradicar células tumorales
Radiación de todo el neuroeje
Tumores hematológicos
Extrema radiosensibilidad
En tumores sólidos
Tratamiento sintomático
Enfermedad Bulky
Combinación con quimioterapia
Obstrucción del flujo del LCR
Restauración del flujo
RADIOTERAPIA Manejo de síntomas
Especialmente el dolor radicular
OBJETIVO
Erradicar células tumorales
Radiación de todo el neuroeje
Tumores hematológicos
Extrema radiosensibilidad
En tumores sólidos
Tratamiento sintomático
Enfermedad Bulky
Combinación con quimioterapia
Obstrucción del flujo del LCR
Restauración del flujo
RADIOTERAPIA Manejo de síntomas
Especialmente el dolor radicular
OBJETIVO
Erradicar células tumorales
Radiación de todo el neuroeje
Tumores hematológicos
Extrema radiosensibilidad
En tumores sólidos
Tratamiento sintomático
Enfermedad Bulky
Combinación con quimioterapia
Obstrucción del flujo del LCR
Restauración del flujo
RADIOTERAPIA Manejo de síntomas
Especialmente el dolor radicular
OBJETIVO
Erradicar células tumorales
Radiación de todo el neuroeje
Tumores hematológicos
Extrema radiosensibilidad
En tumores sólidos
Tratamiento sintomático
Enfermedad Bulky
Combinación con quimioterapia
Obstrucción del flujo del LCR
Restauración del flujo
TRATAMIENTO
CIRUGIA
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
SISTÉMICA
INTRATECAL
QT SISTÉMICA Utilidad limitada
Escasa penetrancia
Quimiorresistencia del tumor primario
Fármacos a altas dosis
MTX (3-8 g/m2)
CITARABINA (3 g/m2)
Fármacos que atraviesan la BHE
Capecitabina
Tiotepa
Temozolamida
Elección del fármaco:
Histología del tumor primario
Exposición previa a fármacos
QT INTRATECAL Vías de administración
Vía PL
Reservorio intraventricular tipo OMMAYA
Fármacos utilizados
MTX
TIOTEPA
CITARABINA
CITARABINA DE LIBERACIÓN PROLONGADA
Efectos secundarios
Meningitis aséptica
Corticoides
Limitaciones:
Enfermedad tipo Bulky
Limitación del flujo de LCR
Lesiones del parénquima cerebral
QT INTRATECAL
2012, American Academy of Neurology Jennifer L. Clarke
QT INTRATECAL
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QT INTRATECAL
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QT INTRATECAL
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QT INTRATECAL
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QT INTRATECAL
QT INTRATECAL TOPOTECAN1
Inhibidor de la toposisomerasa I
Dosis de 0.4mg presenta buenos resultados y toxicidad aceptable
MAFOSFAMIDA2
Formulación preactivada de la ciclofosfamimda
Precisa activación hepática enzimática para adquirir citotoxicidad
Tumores pediátricos
GEMCITABINA3
Antimetabolito análogo de la deoxy citidina
Soluble en agua
BUSULFAN4
Forma no soluble
Forma soluble
ACNU5
3-4 amino 2- metil-5 pirimidin metil -1-2-cloreti-1-nitrosiurea hidroclorada
Toxicidad
1) Blaney et al.J Clin Oncol 21:2003
2) Blaney et al J Clin Oncol 23: 2005
3) Bernardi et al Cancer Chemoter Pharm 62.2008
4) Gururangan Clin Cancer Res 12 2006
5) Levin et al Cancer Chemoter Pharm 1989
QT INTRATECAL ANTICUERPOS MONOCLONALES
Rituximab
Bevacizumab
Trastuzumab
Otros
INHIBIDORES DEL RECEPTOR DE TIROSIN
QUINASA
RTKI en NSCLC
Erlotinib o gefitinib vía oral
Mutación EGFR
TRASTUZUMAB INTRATECAL
Her2 positivo: aumento el riesgo de metástasis en SNC
IT Trastuzumab: monoterapia o combinación con MTX o citarabina
Esquema más frecuentemente utilizado: IT Trastuzumab 20-30 mg/ semana
MANEJO DE TOXICIDAD
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MANEJO DE TOXICIDAD
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MANEJO DE TOXICIDAD
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MANEJO DE TOXICIDAD
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MANEJO DE TOXICIDAD
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TRATAMIENTO DE
SOPORTE Tratamiento de soporte agresivo
Corticoides
Antiepilépticos
HTIC
Nauseas
Cefalea persistente
Encefalopatía
Drenaje de derivación ventrículo peritoneal
Presión de apertura elevada
SELECCIÓN DE PACIENTES
Criterios de clasificación: Sensibilidad al tratamiento del tumor primario
Extensión de la enfermedad sistémica
Extensión de la enfermedad a nivel del SNC
Estado general del paciente
Severidad de síntomas neurológicos
Pacientes con BUEN pronóstico Tratamiento agresivo multimodal
Pacientes con MAL pronóstico Tratamiento menos agresivo
SELECCIÓN DE PACIENTES
SELECCIÓN DE PACIENTES
SELECCIÓN DE PACIENTES
Y NUESTRA PACIENTE…??
Se intentó tratamiento con QT INTRATECAL
Esquema propuesto por Hitchins et al
Hormonoterapia paliativa con anastrozol (inicio Enero
2012)
Tras 7 ciclos con aceptable tolerancia falleció con
insuficiencia respiratoria
CONCLUSIONES La CM es una complicación devastadora del cáncer que típicamente ocurre en estadios
avanzados de la enfermedad
La presentación clínica es con un conjunto de signos y síntomas neurológicos que dependen de la localización predominante,ocasionalmente inespecíficos ,aunque muchos pacientes también debutan como obstrucción al flujo del LCR e hidrocefalia
A pesar de los avances en el tratamiento del cáncer en general, la supervivencia de los pacientes con carcinomatosis meníngea es pésima
En tumores sólidos es de 2.3 meses mientras que para pacientes hematológicos es un poco mejor de entorno a los 4.7 meses
El tratamiento depende de la situación clínica del paciente valorando tratamiento sintomático sin mala situación clínica y tratamiento multimodal si es buena
No se reconoce a día de hoy tratamiento estándar de la CM, aunque la opción preferente es el tratamiento sistémico
MUCHAS GRACIAS A
TODOS POR VUESTRA
ATENCIÓN