MUERTE SUBITA BAJO CUSTODIA MUERTE SUBITA BAJO CUSTODIA MUERTE SUBITA BAJO CUSTODIA MUERTE SUBITA BAJO CUSTODIA

Jorge Vásquez GuerreroJorge Vásquez GuerreroJorge Vásquez GuerreroJorge Vásquez GuerreroJorge Vásquez GuerreroJorge Vásquez GuerreroEspecialista Medicina LegalEspecialista Medicina Legal

(División Nacional de Tanatología Forense Lima)(División Nacional de Tanatología Forense Lima)

AgostoAgosto-- 20122012

Jorge Vásquez GuerreroJorge Vásquez GuerreroEspecialista Medicina LegalEspecialista Medicina Legal

(División Nacional de Tanatología Forense Lima)(División Nacional de Tanatología Forense Lima)

AgostoAgosto-- 20122012

Casos de muerte, presunta tortura, tratos crueles, inhumanos o degradantes, según departamento(Fuente: Defensoría del Pueblo-2007)

LA MUERTE BAJO CUSTODIALA MUERTE BAJO CUSTODIA

(*) Corresponde a personal con categoría de suboficial cuyo grado se desconoce.

(**) Para la elaboración del cuadro no se ha considerado a 137 policías agresores cuya categoría y grado se desconocen.

MUERTE SÚBITA

RAE: súbito

Adjetivo “improvisto, repentino, precipitado, impetuoso o violento”.Adjetivo improvisto, repentino, precipitado, impetuoso o violento . Adverbio “de repente, súbitamente”. Lenguaje popular súbito, repentino, inesperado e improvisto.

Costarrica: muerte súbita (brusca inesperada aparente buena salud) muerte repentina (brusca en individuo, padece enfermedad crónica p ( , pconocida, desenlace fatal se espera).

España: “muerte imprevista causa natural patologíaEspaña: muerte imprevista, causa natural, patología desconocida, rápida, sospechosa de haber tenido una causa violenta”.

Scielo-Medicina Legal de Costa Rica, vol. 26 (1), marzo 2009. ISSN 1409-0015

MUERTE SÚBITA

Ingleses: ambas están en combinación.

Norteamericanos no existe diferencias, utilizan indistintamente adjetivos “sudden” y “unexpected”adjetivos sudden y unexpected .

Argentina: muerte súbita “de aparición brusca e inesperada, en plena salud o cuando el individuo padecía patología ignorada por él o deudos” muerte inesperada “provocada por patología cuyo pronóstico no hacía presumir el óbito prematuro”pronóstico no hacía presumir el óbito prematuro

OMS: ocurre en las primeras 24 horas después de acaecidos los ísíntomas.

Scielo-Medicina Legal de Costa Rica, vol. 26 (1), marzo 2009. ISSN 1409-0015

Hacia un concepto integral de muerte súbita….

“Aquel deceso de causa no violenta ya sea que sucede sorpresiva y rápidamente en el orden de minutosy rápidamente en el orden de minutos o pocas horas, antes de lograr recibir atención hospitalaria que permitaatención hospitalaria que permita establecer un diagnóstico preciso;

O, que se encuentre muerto a un individuo en aparente buen estado de salud previo,

o portador de una patología aguda o crónica cuyo desenlace fatalaguda o crónica cuyo desenlace fatal era altamente improbable, haciéndola

imposible de certificar por el médico tratante”p p

LA MUERTE BAJO CUSTODIALA MUERTE BAJO CUSTODIA

Muertes en prisión, bajo custodia delestado (arresto dentro del vehiculoestado, (arresto, dentro del vehiculopolicial, hospital), Inmediatas, mediatas,tardíastardías

.

Riesgo de muerte en diferentes fases de custodia

N l A id l Al h l D S i idi D libNatural AccidentalTrauma

Alcohol Drogas Suicidio Deliberadas

Pre arrestoPre arresto++ +++ ++ ++ +‐ +‐

Arresto +++Arresto++ +++ +++ ++ +‐

+++

Detención+ + +++ +++ ++ ++

Entrevista+ + ++ ++ +++ ++

Acusación

Clinical Forensic Medicine: A Physician’s Guide, 3° Edition 2011

+ + ‐ ‐ +++ +‐

Donde ocurre la muerte ??

En la escena del forcejeo 48% casosDurante el transporte 29 % casosDurante el transporte 29 % casosEn el hospital o calabozo 16 % casos

Hand book forensic pathology second edition Vincent J. M. Di Maio Suzanna E. Dana- 2006

Aidesep denuncia persecución política del Gobierno por BaguazoBaguazo

05-06-2009 34 Fallecidos, 24 policías, 10 civiles,

AQAQAQ un oficial desaparecido

Denuncian autoridades por la peor tragedia carcelaria en Hondurascarcelaria en Honduras

14-02-2012: 362 internos fallecen en cárcel de Comayagua

Muerte bajo custodia sin trauma  importante

Personas que mueren inmediatamente tras serarrestado sin trauma aparente:p

(97%) mueren súbitamente, son hombres entre 34 y 44años Media es de 36años. Media es de 36.

No preferencia geográfica.

Independiente del de uso de fuerza, dos factores tienenalta incidencia: Grilletes y técnicas de arresto cuerpo acuerpocuerpo

Muerte bajo custodia sin trauma  importante

11% Fueron rociados con un spray químico.

8% Fueron golpeados con armas de impacto8% Fueron golpeados con armas de impacto.

27% Sufrieron disparos con Taser. p

63% Entraron en una lucha cuerpo a cuerpo.

53% Ingirieron drogas ilegales.

60% M i f60% Mostraron comportamientos extraños y fuera de si anteriores al arresto.

Muerte bajo custodia 

•Enfermedad Natural

Muerte asociado con trauma/accidental•Muerte asociado con trauma/accidental

•Muerte relacionada a drogasMuerte relacionada a drogas

•Muerte relacionada a uso de alcohol

•Muertes asociados con suicidios

•Muerte asociada a lesiones infringidas deliberadamente (inmediata)(inmediata)

Clinical Forensic Medicine: A Physician’s Guide, 3° Edition 2011

Enfermedad natural

M t   úbit    i d  Muerte súbita o inesperada  Enf. cadiovascular  Se debe realizar necropsia ? …SI,  Y si la  causa es ya conocida ? ...  SIY si la  causa es ya conocida ? ...  SI

Para qué ?

Excluir lesiones  Documentar la naturaleza y la extensión de la  Documentar la naturaleza y la extensión de la enfermedad 

Analisis Toxicologicos: Abuso de drogas?  tomaban sus  Analisis Toxicologicos: Abuso de drogas?  tomaban sus medicamentos?  (recibio cuidados adecuados?)…

RESISTENCIA ESTRÉS FISIOLOGICOVIOLENTA LUCHA CATECOLAMINAS

SINDROME DELIRIO EXCITACION

ENF. SUBYACENTEEAC, HTA, DM

HIPERLIPIDEMIAHIPERLIPIDEMIA.

ARRITMIA CARDIACAINFARTO DE MIOCAR

ESTRÉS FISICOCONSUMO DE O2

COCAINA,ANFETAMINBLOQUEA CAPT, NE, E)

HIPOPOTASEMIA (ARRITMIA VENTRICULAR)

DELIRIUM

Trastornos temporales de pensamiento y conciencia:

o Pensamiento no coherenteo Alucinacioneso Trastornos del lenguajeo Desorientación en tiempo y espaciop y po Perdida de identidad

SINDROME DE DELIRIUM - EXCITACION

o Síntomas inicio agudo (amenaza la vida)o Síntomas inicio agudo (amenaza la vida)o Deliriumo Conducta violentao Conducta violenta o Uso de fuerza física – detencióno Muerte súbita origen-cardiacao Muerte súbita origen cardiacao No respuesta a RCPo Antecedente drogas o trastorno mentalo Antecedente drogas o trastorno mental

Delirio excitación patogénesis

•Multifactorial: Asfixia posicional, hipertermia, drogas, ocasiona arritmias inducidas por catecolaminasocasiona arritmias inducidas por catecolaminas.

•Cardiomiopatía por stress similar a cardiomiopatías ancianos

C t l i i it di i l t•Catecolaminas en miocitos cardiacos, microvasculatura coronaria

•Dx. Eco cardiografía, y angiografía ventricular (vivos)

Delirio excitación, detención y muerte inesperada?inesperada?

•Ocurre en detenidos bajo custodia policial

•Individuos realizaron esfuerzo físico asociado a violenciaviolencia.

•Conducta violenta o extraña al ser detenidos•Conducta violenta o extraña al ser detenidos

•Con frecuencia bajo efecto de drogas•Con frecuencia bajo efecto de drogas

Cuáles son los hallazgos en la autopsia?

•No identifica causa de muerte especifica

•Lesiones no explican la muerte

•Circunstancias son consistentes con síndrome de delirio excitacióndelirio excitación

•Diagnostico clínico patológico (autopsia toxicología•Diagnostico clínico patológico (autopsia, toxicología, contexto de las circunstancias)

MUERTES RELACIONADAS A DROGAS

o Portador de drogas las ingiere ? evitar detección, sintomas (hipertermia, temblor, alteración del estado mental y convulsiones) llegan a ser evidentes (muerte súbita, inesperada)

o En la necropsia asegurar muestras apropiadas

SUICIDA

o Indice de suicidios en prisión es 10 veces mayor que en la p y qpoblación general. (ahorcamiento, sección de vasos de muñecas)

o * Mayor dentro de las primeras 24 horas.

o Revisión de 52 muertes por ahorcamiento, 33 se produjeronel primer día.

*Pathology Forensic David Dolinak Evan Mashes Emma Lew

Asfixia posicional ( Hog tying)

o Posición prona manos atadas, tobillos atados entre si y a p ymuñecas1980- interfiere capacidad (ventilación pulmonar).

Ch t l t b j d ? i di id l do Chan et al, trabajos errados? individuos colocados en asfixia posicional después de ejercicios no presentaron cambios significativos de restricción pulmonarcambios significativos de restricción pulmonar.

Chan et al…?

•No existe estudio clínico científico, en situaciones reales •No hay prueba que ningún efecto negativo se produce en posición ventral •Médicos forenses coinciden posición prona comprimiendo•Médicos forenses coinciden posición prona comprimiendo espalda puede resultar en homicidio culposo.•No ayuda conclusiones de Chan a prevención de muerteNo ayuda conclusiones de Chan a prevención de muerte

Miller CD. A comprehensive review of the January 2007 Chan et al ‘aggressive physical restraint’ study report and questions that will ‘defeat’ those who cite it. November 2007

FISIOPATOLOGIA DEL TASER

•Envía pulsos de baja energía y corta duración.E ti l t áli i t it i d l•Estimula neuronas motoras: parálisis transitoria , y dolor.

*1070 exposiciones diarias 630,000 TASER. 1.4 millones de exposiciones humanas no evidencia de arritmias cardiacasexposiciones humanas, no evidencia de arritmias cardiacas.• 2001-2007 ( 269 muertes post exposición a taser, necropsia

determino uso de taser como factor contribuyente)y )

•J. Forensic Leg Med. 2009 May;16(4):173-7. Epub 2009 Jan 19.

Muertes bajo custodia son debido a dispositivos electrónicos?

• Síndrome de delirio excitación anterior al desarrollo de taser

• Exposición extrema a TASER: K, acidemia mioglobinemia

• Aplicaciones limitadas parecen tener solo efectos transitorios.

• Acidosis metabólica, respiratoria consecuencia seria en exposición extrema.

Armas intermedias y muerte

Amnistía Internacional, uso de armas intermediasesta asociada a muerte ?

Muerte súbita bajo custodia no necesariamente seMuerte súbita bajo custodia no necesariamente seasocia a uso de armas intermedias; spray químicos, oarmas eléctricas taser, (interfiere con marcapasos, noarmas eléctricas taser, (interfiere con marcapasos, nouso: gestantes, en consumidores de psicotrópicos)

MUERTES RELACIONADAS A ESTRANGULAMIENTOMUERTES RELACIONADAS A ESTRANGULAMIENTO

Control cervical, (Técnicas de defensa personal (Policía, e i tit t d )institutos armados)

Tipos :Tipos :Control ante braquial - estrangulamientoCompresión lateral cervical - estrangulamientop g

Patogenia de la muerte por estrangulaciónPatogenia de la muerte por estrangulación

ESTRANGULACION ANTEBRAQUIAL(CHOKE HOLD)

COMPRESION CERVICAL BILATERAL

Estrangulación manual, A lazo. compresión traqueal,p q ,vascular

Cuanta fuerza para la oclusión de vasos?

Vena yugular 2kg

Arterias carótidas 2.5 a 10 kg.

Tráquea 15 kg

Arterias vertebrales 8.2 a 30 kg.

Estudio de Stillwater

Participaron voluntarios de la prisión de StillwaterParticiparon voluntarios de la prisión de Stillwater (Minnesota, EU)

Collarín cervical inflable que comprime vasos cervicalescervicales

No comprimía la tráqueaNo comprimía la tráquea

Resultados del estudio

Perdida de la conciencia en 5 a 11 seg. (la mitad de voluntarios de 6 a 6.5 seg.)g )

Presentaron convulsiones generalizadas tónico gclónicas

Aumentos en el EKG mínimo

Los cambios en el EEG ondas lambda de gran magnitudg

Fases de la estrangulación

Perdida  de  la conciencia 10 +_ 3 segundos

Convulsiones generalizadas 14 +_ 3 segundos

Rigidez de descerebración 19+_  5 segundosg g

Rigidez de decorticación 38+   15 segundosg 3 _ 5 g

Perdida del tono muscular 1min 17 seg +  15Perdida del tono muscular 1min 17 seg +_ 15

Ultimo mov muscular 4min 12seg +  2min 29 segUltimo mov. muscular 4min 12seg +_ 2min 29 seg

INCONGRUENCIA ENTRE INCIDENTE Y TRAUMA FISICO

Autopsia no debe ser realizada sin información acerca de las circunstancias de la muerte

Peritos deben tener información precisa sobre investigaciones iniciales

Perito debe integrar, hallazgos anatómicos, documentos, y evento para determinar si guardan relación o no ?

Perito debe tener conocimiento de apropiada cadena de mando, quién realizo reporte de hallazgos.

Compresión cervical?p

Compresión cervical?p

Compresión cervical?

Compresión cervical?

Compresión braquial ante braquial

Reconstrucción del Hecho y eval. criminalística

REQUISITOS de muertes Clasificadas Como Muertes Inexplicables, bajo custodiap , j

individuo colapsó de repente y sin previo aviso individuo colapsó de repente y sin previo aviso.

Examen post-mortem completo, que no reveló evidencia p p qmacroscópica ni microscópico de enfermedad natural.

E t di l d éti d f d d Estudios no revelan marcadores genéticos de enfermedad significativa.

No evidencia de trauma significativo o signos de asfixia, mecánica.

Exámen toxicológico completo que no reveló evidencias.

Delirio excitación

Hombre (34) arrestado hospitalización

Historia de trastorno bipolar

ATC: marihuana, cocaína, anfetaminas, LSDDx reciente hipomanía y depresión

Hospitalizado por un episodio psicóticoTransferido a unidad de psiquiatría de la cual escapa

Delirio excitación

Toma taxi se dirige a un café

Conducta extraña (Habla con espejos, camina de espalda, interviene policía

Se resiste al arresto, (sudoración, respiración lenta, y pupilas dilatadas).

Conducta bizarra: rompe mesa y agrede a policías

Policía uso gas pimienta, taser , pide apoyoacuden 04 policías y logran el arresto…

Delirio excitación

Maniobras de RCP no dan resultados, muere

Obeso cardiomegalia ocho lesiones porObeso, cardiomegalia, ocho lesiones por taser,

Testimonio de experto atribuye la muerte a delirio excitación

Journal List Neuropsychiatry Dis Treat v.5; 2009

Frontal

Dorsal

Áreas corporales y compromiso vital

ESCALA PARA DETERMINAR LA NECESIDAD DE UNA VIGILANCIA ESTRICTA. FRENTE A SIGNOS/SINTOMAS DE

RIESGO

Ingesta de alcohol 1

RIESGO

gIntoxicación alcohólica aguda 3Historia de Abuso de Alcohol 2La Intoxicación cocaína 4Intoxicación por metanfetamina 3

Puntuación 16 o más: Riesgo extremo síndrome de muerte súbita en custodia (SICDS). Atención

di i di t iIntoxicación por metanfetamina 3Intoxicación por otras drogas 2Uso de drogas antipsicóticas 2Historial de enfermedad mental 2C t i t E t ñ 2

médica inmediata es necesaria.

Puntuación 10-16.: Alto riesgo de SICDS. E l i i di t l d EMS ElComportamiento Extraño 2

Vociferar, amenazar, gritar 2Paranoia 3La violencia contra otros 2

Evaluación inmediata por personal de EMS El Tx. médico justificado. Monitoreo necesario.

Puntuación 5-10: Riesgo moderado . Escala y SICDS T d b t l d lUso fuerza anormal Física 2

Tranquilidad súbita, letargia. 2Actividad física moderada 2Actividad física intensa 3

SICDS. Tema deben ser controlados por la policía y personal de detención.

Puntuación 0-5: Bajo Riesgo para SICDS, sobre b d f t d i id P lActividad física intensa 3

Obesidad 1"Big Belly" 2Sudoración profusa 4E l f í t bl 4

base de factores de riesgo conocidos. Personal atento a signos de angustia .

Escalofrío, temblores 4Ineficacia de OC Spray 2Cianosis: labial, lechos ungueales 5Desorientación, confusión 3

Recomendaciones

• Es necesario que este tema sea tratado en las instituciones policiales.

•Es necesario entender que la contención cervical la asfixia•Es necesario entender que la contención cervical, la asfixia posicional, pueden y deben ser evitados.

•Personas con síndrome de delirio deben ser identificados a tiempo y recibir trato particular.

•Es imperativo en los peritos actualización constante y abordaje adecuadoabordaje adecuado

Recomendaciones

Análisis de información preliminarAnálisis de información preliminar.

Necropsias deben ser realizadas por peritos capacitados

Todos los hallazgos deben documentarse

Causa de muerte debe integrar ex. de resultados?.

Obligación de estandarizar criterios para registro adecuado

Proponer plan para prevenir este tipo de muertes