MUERTE SUBITA BAJO CUSTODIA MUERTE SUBITA BAJO CUSTODIA MUERTE SUBITA BAJO CUSTODIA MUERTE SUBITA BAJO CUSTODIA

Jorge Vásquez GuerreroJorge Vásquez GuerreroEspecialista Medicina LegalEspecialista Medicina Legal

(División Nacional de Tanatología Forense Lima)(División Nacional de Tanatología Forense Lima)

Agosto- 2012Agosto- 2012

Jorge Vásquez GuerreroJorge Vásquez GuerreroEspecialista Medicina LegalEspecialista Medicina Legal

(División Nacional de Tanatología Forense Lima)(División Nacional de Tanatología Forense Lima)

Agosto- 2012Agosto- 2012

Casos de muerte, presunta tortura, tratos crueles, inhumanos o degradantes, según departamento(Fuente: Defensoría del Pueblo-2007)

(*) Corresponde a personal con categoría de suboficial cuyo grado se desconoce.

(**) Para la elaboración del cuadro no se ha considerado a 137 policías agresores cuya categoría y grado se desconocen.

LA MUERTE BAJO CUSTODIALA MUERTE BAJO CUSTODIA

MUERTE SÚBITA

Scielo-Medicina Legal de Costa Rica, vol. 26 (1), marzo 2009. ISSN 1409-0015

RAE: súbito

Adjetivo “improvisto, repentino, precipitado, impetuoso o violento”. Adverbio “de repente, súbitamente”. Lenguaje popular súbito, repentino, inesperado e improvisto.

Costarrica: muerte súbita (brusca inesperada aparente buena salud) muerte repentina (brusca en individuo, padece enfermedad crónica conocida, desenlace fatal se espera).

España: “muerte imprevista, causa natural, patología desconocida, rápida, sospechosa de haber tenido una causa violenta”.

MUERTE SÚBITA

Scielo-Medicina Legal de Costa Rica, vol. 26 (1), marzo 2009. ISSN 1409-0015

Ingleses: ambas están en combinación. Norteamericanos no existe diferencias, utilizan indistintamente adjetivos “sudden” y “unexpected”.

Argentina: muerte súbita “de aparición brusca e inesperada, en plena salud o cuando el individuo padecía patología ignorada por él o deudos” muerte inesperada “provocada por patología cuyo pronóstico no hacía presumir el óbito prematuro”

OMS: ocurre en las primeras 24 horas después de acaecidos los síntomas.

Hacia un concepto integral de muerte súbita….

“Aquel deceso de causa no violenta ya sea que sucede sorpresiva y rápidamente en el orden de minutos o pocas horas, antes de lograr recibir atención hospitalaria que permita establecer un diagnóstico preciso;

O, que se encuentre muerto a un individuo en aparente buen estado de salud previo,

o portador de una patología aguda o crónica cuyo desenlace fatal era altamente improbable, haciéndola

imposible de certificar por el médico tratante”

.

LA MUERTE BAJO CUSTODIALA MUERTE BAJO CUSTODIA

Muertes en prisión, bajo custodia del estado, (arresto, dentro del vehiculo policial, hospital), Inmediatas, mediatas, tardías

Clinical Forensic Medicine: A Physician’s Guide, 3° Edition 2011

Riesgo de muerte en diferentes fases de custodia

Donde ocurre la muerte ??

En la escena del forcejeo 48% casosDurante el transporte 29 % casosEn el hospital o calabozo 16 % casos

Hand book forensic pathology second edition Vincent J. M. Di Maio Suzanna E. Dana- 2006

Aidesep denuncia persecución política del Gobierno por Baguazo

05-06-2009 34 Fallecidos, 24 policías, 10 civiles,

AQAQAQ un oficial desaparecido

Denuncian autoridades por la peor tragedia carcelaria en Honduras

14-02-2012: 362 internos fallecen en cárcel de Comayagua

Muerte bajo custodia sin trauma importante

Personas que mueren inmediatamente tras ser arrestado sin trauma aparente:

(97%) mueren súbitamente, son hombres entre 34 y 44 años. Media es de 36.

No preferencia geográfica.

Independiente del de uso de fuerza, dos factores tienen alta incidencia: Grilletes y técnicas de arresto cuerpo a cuerpo

Muerte bajo custodia sin trauma importante

11% Fueron rociados con un spray químico. 8% Fueron golpeados con armas de impacto.

27% Sufrieron disparos con Taser.

63% Entraron en una lucha cuerpo a cuerpo. 53% Ingirieron drogas ilegales.

60% Mostraron comportamientos extraños y fuera de si anteriores al arresto.

Muerte bajo custodia

•Enfermedad Natural

•Muerte asociado con trauma/accidental

•Muerte relacionada a drogas

•Muerte relacionada a uso de alcohol

•Muertes asociados con suicidios

•Muerte asociada a lesiones infringidas deliberadamente (inmediata)

Clinical Forensic Medicine: A Physician’s Guide, 3° Edition 2011

Enfermedad natural

Muerte súbita o inesperada Enf. cadiovascular Se debe realizar necropsia ? …SI, Y si la causa es ya conocida ? ... SI

Para qué ?

Excluir lesiones Documentar la naturaleza y la extensión de

la enfermedad Analisis Toxicologicos: Abuso de drogas?

tomaban sus medicamentos? (recibio cuidados adecuados?)…

ARRITMIA CARDIACA

INFARTO DE MIOCAR

RESISTENCIA VIOLENTA LUCHA

ESTRÉS FISIOLOGICOCATECOLAMINAS

SINDROME DELIRIO

EXCITACION

ESTRÉS FISICOCONSUMO DE O2

COCAINA,ANFETAMIN

BLOQUEA CAPT, NE, E)

ENF. SUBYACENTEEAC, HTA, DM

HIPERLIPIDEMIA.

HIPOPOTASEMIA (ARRITMIA

VENTRICULAR)

DELIRIUM

Trastornos temporales de pensamiento y conciencia: oPensamiento no coherenteoAlucinacionesoTrastornos del lenguajeoDesorientación en tiempo y espaciooPerdida de identidad

SINDROME DE DELIRIUM - EXCITACION

o Síntomas inicio agudo (amenaza la vida)oDeliriumoConducta violenta oUso de fuerza física – detenciónoMuerte súbita origen-cardiacaoNo respuesta a RCPo Antecedente drogas o trastorno mental

Delirio excitación patogénesis

•Multifactorial: Asfixia posicional, hipertermia, drogas, ocasiona arritmias inducidas por catecolaminas. •Cardiomiopatía por stress similar a cardiomiopatías ancianos

•Catecolaminas en miocitos cardiacos, microvasculatura coronaria

•Dx. Eco cardiografía, y angiografía ventricular (vivos)

Delirio excitación, detención y muerte inesperada?

•Ocurre en detenidos bajo custodia policial

•Individuos realizaron esfuerzo físico asociado a violencia.

•Conducta violenta o extraña al ser detenidos

•Con frecuencia bajo efecto de drogas

Cuáles son los hallazgos en la autopsia?

•No identifica causa de muerte especifica

•Lesiones no explican la muerte

•Circunstancias son consistentes con síndrome de delirio excitación

•Diagnostico clínico patológico (autopsia, toxicología, contexto de las circunstancias)

MUERTES RELACIONADAS A DROGAS

o Portador de drogas las ingiere ? evitar detección, sintomas (hipertermia, temblor, alteración del estado mental y convulsiones) llegan a ser evidentes (muerte súbita, inesperada)

o En la necropsia asegurar muestras apropiadas

SUICIDA

o Indice de suicidios en prisión es 10 veces mayor que en la población general. (ahorcamiento, sección de vasos de muñecas)

o * Mayor dentro de las primeras 24 horas.

o Revisión de 52 muertes por ahorcamiento, 33 se produjeron el primer día.

*Pathology Forensic David Dolinak Evan Mashes Emma Lew

Asfixia posicional ( Hog tying)

oPosición prona manos atadas, tobillos atados entre si y a muñecas1980- interfiere capacidad (ventilación pulmonar).

oChan et al, trabajos errados? individuos colocados en asfixia posicional después de ejercicios no presentaron cambios significativos de restricción pulmonar.

Chan et al…?

•No existe estudio clínico científico, en situaciones reales •No hay prueba que ningún efecto negativo se produce en posición ventral •Médicos forenses coinciden posición prona comprimiendo espalda puede resultar en homicidio culposo.•No ayuda conclusiones de Chan a prevención de muerte

Miller CD. A comprehensive review of the January 2007 Chan et al ‘aggressive physical restraint’ study report and questions that will ‘defeat’ those who cite it. November 2007

FISIOPATOLOGIA DEL TASER

•Envía pulsos de baja energía y corta duración.•Estimula neuronas motoras: parálisis transitoria , y dolor.*1070 exposiciones diarias 630,000 TASER. 1.4 millones de exposiciones humanas, no evidencia de arritmias cardiacas.•2001-2007 ( 269 muertes post exposición a taser, necropsia determino uso de taser como factor contribuyente)

•J. Forensic Leg Med. 2009 May;16(4):173-7. Epub 2009 Jan 19.

Muertes bajo custodia son debido a dispositivos electrónicos?

• Síndrome de delirio excitación anterior al desarrollo de taser

• Exposición extrema a TASER: K, acidemia mioglobinemia

• Aplicaciones limitadas parecen tener solo efectos transitorios.

• Acidosis metabólica, respiratoria consecuencia seria en exposición extrema.

Armas intermedias y muerte

Amnistía Internacional, uso de armas intermedias esta asociada a muerte ?

Muerte súbita bajo custodia no necesariamente se asocia a uso de armas intermedias; spray químicos, o armas eléctricas taser, (interfiere con marcapasos, no uso: gestantes, en consumidores de psicotrópicos)

MUERTES RELACIONADAS A ESTRANGULAMIENTOMUERTES RELACIONADAS A ESTRANGULAMIENTO

Control cervical, (Técnicas de defensa personal (Policía, e institutos armados)

Tipos :Control ante braquial - estrangulamientoCompresión lateral cervical - estrangulamiento

Patogenia de la muerte por estrangulación

ESTRANGULACION ANTEBRAQUIAL(CHOKE HOLD)

COMPRESION CERVICAL Bilateral

Braquial: compresión

traqueal

Antebraquial: compresioón

Vascular, inhibición vagal,

Estimulación de senos

carotideos

Estrangulación manual, A lazo. compresión traqueal,vascular

Cuanta fuerza para la oclusión de vasos?

Vena yugular 2kg

Arterias carótidas 2.5 a 10 kg.

Tráquea 15 kg

Arterias vertebrales 8.2 a 30 kg.

Estudio de Stillwater

Participaron voluntarios de la prisión de Stillwater (Minnesota, EU)

Collarín cervical inflable que comprime vasos cervicales

No comprimía la tráquea

Resultados del estudio

Perdida de la conciencia en 5 a 11 seg. (la mitad de voluntarios de 6 a 6.5 seg.)

Presentaron convulsiones generalizadas tónico clónicas

Aumentos en el EKG mínimo

Los cambios en el EEG ondas lambda de gran magnitud

Fases de la estrangulación

Perdida de la conciencia

10 +_ 3 segundos

Convulsiones generalizadas

14 +_ 3 segundos

Rigidez de descerebración

19+_ 5 segundos

Rigidez de decorticación 38+_ 15 segundos

Perdida del tono muscular

1min 17 seg +_ 15

Ultimo mov. muscular 4min 12seg +_ 2min 29 seg

INCONGRUENCIA ENTRE INCIDENTE Y TRAUMA FISICO

Autopsia no debe ser realizada sin información acerca de las circunstancias de la muerte

Peritos deben tener información precisa sobre investigaciones iniciales

Perito debe integrar, hallazgos anatómicos, documentos, y evento para determinar si guardan relación o no ?

Perito debe tener conocimiento de apropiada cadena de mando, quién realizo reporte de hallazgos.

Compresión cervical?

Compresión cervical?

Compresión cervical?

Compresión cervical?

Compresión braquial ante braquial

Reconstrucción del Hecho y eval. criminalística

REQUISITOS de muertes Clasificadas Como Muertes Inexplicables, bajo custodia

individuo colapsó de repente y sin previo aviso.

Examen post-mortem completo, que no reveló evidencia macroscópica ni microscópico de enfermedad natural.

Estudios no revelan marcadores genéticos de enfermedad significativa.

No evidencia de trauma significativo o signos de asfixia, mecánica.

Exámen toxicológico completo que no reveló evidencias.

Delirio excitación

Hombre (34) arrestado hospitalización

Historia de trastorno bipolar

ATC: marihuana, cocaína, anfetaminas, LSDDx reciente hipomanía y depresión

Hospitalizado por un episodio psicóticoTransferido a unidad de psiquiatría de la cual escapa

Delirio excitación

Toma taxi se dirige a un café

Conducta extraña (Habla con espejos, camina de espalda, interviene policía

Se resiste al arresto, (sudoración, respiración lenta, y pupilas dilatadas).

Conducta bizarra: rompe mesa y agrede a policías

Policía uso gas pimienta, taser , pide apoyoacuden 04 policías y logran el arresto…

Delirio excitación

Maniobras de RCP no dan resultados, muere

Obeso, cardiomegalia, ocho lesiones por taser,

Testimonio de experto atribuye la muerte a delirio excitación

Journal List Neuropsychiatry Dis Treat v.5; 2009

Frontal

Dorsal

Áreas corporales y compromiso vital

Ingesta de alcohol 1Intoxicación alcohólica aguda 3Historia de Abuso de Alcohol 2La Intoxicación cocaína 4Intoxicación por metanfetamina 3Intoxicación por otras drogas 2Uso de drogas antipsicóticas 2Historial de enfermedad mental 2Comportamiento Extraño 2Vociferar, amenazar, gritar 2Paranoia 3La violencia contra otros 2Uso fuerza anormal Física 2Tranquilidad súbita, letargia. 2Actividad física moderada 2Actividad física intensa 3Obesidad 1"Big Belly" 2Sudoración profusa 4Escalofrío, temblores 4Ineficacia de OC Spray 2Cianosis: labial, lechos ungueales 5Desorientación, confusión 3

ESCALA PARA DETERMINAR LA NECESIDAD DE UNA VIGILANCIA ESTRICTA. FRENTE A SIGNOS/SINTOMAS DE

RIESGO

ESCALA PARA DETERMINAR LA NECESIDAD DE UNA VIGILANCIA ESTRICTA. FRENTE A SIGNOS/SINTOMAS DE

RIESGO

Puntuación 16 o más: Riesgo extremo síndrome de muerte súbita en custodia (SICDS). Atención médica inmediata es necesaria.

Puntuación 10-16.: Alto riesgo de SICDS. Evaluación inmediata por personal de EMS El Tx. médico justificado. Monitoreo necesario.

Puntuación 5-10: Riesgo moderado . Escala y SICDS. Tema deben ser controlados por la policía y personal de detención.

Puntuación 0-5: Bajo Riesgo para SICDS, sobre base de factores de riesgo conocidos. Personal atento a signos de angustia .

Recomendaciones

• Es necesario que este tema sea tratado en las instituciones policiales.

•Es necesario entender que la contención cervical, la asfixia posicional, pueden y deben ser evitados.

•Personas con síndrome de delirio deben ser identificados a tiempo y recibir trato particular.

•Es imperativo en los peritos actualización constante y abordaje adecuado

Recomendaciones

Análisis de información preliminar.

Necropsias deben ser realizadas por peritos capacitados

Todos los hallazgos deben documentarse

Causa de muerte debe integrar ex. de resultados?.

Obligación de estandarizar criterios para registro adecuado Proponer plan para prevenir este tipo de muertes