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Método de casos e integración básico-clínica para desarrollar la capacidad de prescribir medicamentos

Alejandra Salcedo Monsalve*

Carlos Alberto Calderón Ospina

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Camilo Domínguez

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1. Contexto de la intervención

28 de julio de 2010

Resumen: Se presentan los resultados de la implementación de una estrategia pedagógica novedosa desarrollada en el curso de Farmacología Clínica, fundamentada en el método de casos y la integración básico-clínica, en un contexto de aprendizaje significativo. La estrategia buscó desarrollar en los estudiantes de Medicina de la Universidad del Rosario las competencias profesionales relacionadas con la capacidad para prescribir medicamentos de forma óptima e implementar una modalidad de evaluación sistematizada que permitiera al estudiante y al profesor establecer el nivel de logro de la competencia global y de los elementos individuales que la componen. Esta estrategia se implementó durante el primer semestre de 2010 con la participación de 72 estudiantes. Para la evaluación del resultado de la innovación se utilizaron pruebas de entrada y pruebas de salida; para la evaluación del proceso y desempeño de los estudiantes se empleó una rúbrica normalizada de evaluación. Los resultados muestran que la estrategia mejora significativamente la capacidad de los estudiantes para hacer la selección del mejor medicamento para tratar al paciente.

Palabras clave: Pensamiento complejo, formación por competencias, educación, integración básico-

clínica, método de casos, enseñanza, aprendizaje significativo, farmacología, farmacología clínica,

terapéutica.

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Los estudiantes que hicieron parte de esta investigación son estudiantes de la Universidad del Rosario, universidad privada, fundada en 1653, ubicada en la ciudad de Bogotá, capital de Colombia. El programa de medicina de la Universidad del Rosario tiene una historia colonial y una contemporánea. La última, desde su reapertura en 1965 cuando bajo la rectoría de Monseñor José Vicente Castro Silva, en asocio con la Sociedad de Cirugía de Bogotá y el Hospital de San José, se dio nueva vida al programa que desde entonces ha permanecido en pleno funcionamiento con modificaciones y actualizaciones en su plan de estudios y con la inclusión de nuevos escenarios de práctica para los estudiantes.

* Universidad del Rosario. Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud. Docente de Farmacología. Bogotá, Colombia. † Universidad del Rosario. Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud. Coordinador Unidad de Farmacología. Bogotá, Colombia. ‡ Universidad del Rosario. Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud. Docente de Medicina Interna. Bogotá, Colombia.

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Los estudiantes participantes en el proyecto cursan el plan de estudios que fue implementado desde el año 2005 y en el periodo de enero a junio de 2010 tomaron las asignaturas de farmacología clínica y medicina interna I. Este plan de estudios consta de 263 créditos académicos para ser cursados en doce semestres, distribuidos en ocho núcleos de formación a saber: ciencias básicas, áreas clínico quirúrgicas, formación integral, promoción, prevención y gerencia en salud, investigación formativa, bioética y legislación médica, salud mental y electivas. Estos núcleos se pueden observar en el gráfico 1.

Gráfico 1. Núcleos de formación del programa de medicina

Los contenidos farmacológicos están organizados dentro del plan de estudios en dos asignaturas, Farmacología Básica con 2 créditos y Farmacología Clínica con 4 créditos, sugeridas para ser tomadas en cuarto y quinto semestre del programa respectivamente. Los créditos correspondientes a la asignatura de farmacología básica hacen parte del núcleo de formación en ciencias básicas; por su parte, la asignatura de farmacología clínica hace parte del núcleo de formación en áreas clínico quirúrgicas.

La enseñanza de la farmacología dentro del programa de medicina de la Universidad del Rosario está enmarcada en un currículo organizado por asignaturas alrededor de la disciplina, la estructura organizacional cuenta con departamentos por áreas de conocimiento, las asignaturas básicas se desarrollan en un campus llamado la Quinta de Mutis y las asignaturas clínicas en varios escenarios hospitalarios distantes geográficamente. Cada periodo académico entre 70 y 90 estudiantes cursa la asignatura de farmacología clínica.

Las asignaturas de farmacología son diseñadas y planeadas de manera independiente por profesores expertos en esta área del conocimiento, la enseñanza de la farmacología aun se desarrolla en gran medida con clases magistrales, se fundamenta en conocimientos teóricos y ha estado aislada del contexto clínico, sin lograr abordar la terapéutica de manera efectiva y contextualizada para desarrollar la capacidad de prescripción de medicamentos en los estudiantes. Es una asignatura cargada de contenidos, con poco tiempo en el plan de estudios y en el horario de los estudiantes, lo cual limita la implementación de ejercicios de aplicación de los contenidos teóricos. De la misma forma, aun persiste la evaluación enfocada en el saber, en los conocimientos teóricos y la memoria y se emplean calificaciones numéricas que pueden estar distantes de reflejar la verdadera competencia del estudiante y mucho más del egresado, para una actividad fundamental en su quehacer profesional como lo es la prescripción de medicamentos.

En la búsqueda de estrategias didácticas fundamentadas en una pedagogía activa, en el programa de medicina se ha trabajado para modificar el modelo curricular orientado a la transmisión de información con estrategias pedagógicas centradas en el profesor, para adoptar estrategias más participativas, donde los estudiantes puedan desarrollar el autoaprendizaje, evitando privilegiar el

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I II III IV V VI VII VIII IX X XI Y XII

COLEGIO MAYOR DE NUESTRA SEÑORA DEL ROSARIOFACULTAD DE MEDICINA

NÚCLEOS DE FORMACIÓN

ELECTIVAS FORMACIÓN INTEGRALSALUD MENTAL INVESTIGACIÓN FORMATIVABIOÉTICA Y LEGISLACIÓN MÉDICA PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y GERENCIA EN SALUDÁREAS CLÍNICO QUIRÚRGICAS CIENCIAS BÁSICAS

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conocimiento teórico aislado y las clases magistrales y favoreciendo el trabajo del estudiante y la comprensión.

Este proyecto de innovación pedagógica se propuso como un elemento adicional a otros importantes esfuerzos, tendientes a la modernización del currículo y a la renovación de las estrategias pedagógicas que se han venido gestando y desarrollando en el seno del programa y que se han cristalizado en estrategias y materiales que han tenido más representación en las asignaturas del área clínica, en asignaturas básicas como bioquímica y en núcleos de formación como el de promoción, prevención y gerencia en salud en los que se trabaja con proyectos y con contacto temprano y directo con la comunidad.

Con este proyecto se pretendió aprovechar que la farmacología es una asignatura de integración por excelencia pues se apoya en los conocimientos fisiológicos, bioquímicos, moleculares y celulares, entre otros, que hacen parte de la ciencia básica, para poder abordar y comprender los procesos que el organismo realiza en presencia de los fármacos; además, debe ser integrada a los conocimientos de fisiopatología, semiología, diagnóstico, abordaje clínico, salud pública, entre otros, para poder tomar decisiones y sugerir el manejo de un cuadro clínico o una enfermedad determinada en un paciente.

Para la intervención pedagógica se diseñó e implementó una estrategia para el desarrollo del pensamiento complejo y competencias en el aula, particularmente para el desarrollo de la capacidad para prescribir medicamentos, mediante un ejercicio de integración básico – clínica, pues la competencia de prescripción requiere el abordaje de conceptos de múltiples ciencias fundamentales para el entendimiento biológico (biología, bioquímica, genética, física, matemática, etc) y de conocimientos y habilidades de raciocinio clínico, toma de decisiones, reflexión, análisis, adaptación, trabajo en equipo y acción. Además, se fundamentó en los principios y bondades del aprendizaje significativo, ya que se buscó exponer a los estudiantes a situaciones reales para la identificación y resolución de problemas en el contexto clínico hospitalario y ambulatorio de los pacientes.

El diseño y la implementación requirieron la participación de docentes de la Unidad de Farmacología y del Departamento de Medicina Interna para lograr un acercamiento interdisciplinario a un problema clínico. Se buscaba que los estudiantes reconocieran nuevos problemas en situaciones reales y generaran soluciones creativas para resolverlos de manera adaptativa. Permitió evaluar el aprendizaje como la capacidad de usar y aplicar el conocimiento y las habilidades para la resolución de problemas en el mundo real.

2. Descripción de la intervención Para el diseño de la propuesta de intervención se tomaron elementos de diversos análisis curriculares de la formación médica realizados en Norteamérica, España y América Latina en los que se sugerían debilidades y prácticas sujetas a reforma (Cooke, Irby, Sullivan and Ludmerer, 2006; Álvarez de Zayas, 2001; Conferencia Nacional de Decanos de Facultades de Medicina Españolas, 2005; Gonzalez C y Sanchez L, 2003; Carreras, 2005; y Jovell, 2001). Estos puntos se describieron en el contexto de la intervención.

De la misma forma, se tuvieron en cuenta los principios relacionados con el aprendizaje y los procesos cognitivos planteados por Glaser (1991), citados por Morales y Landa (2004), en los que se afirma que el aprendizaje es un proceso constructivo y no receptivo, el proceso cognitivo llamado metacognición afecta el uso del conocimiento y los factores sociales y contextuales tienen influencia en el aprendizaje. En este sentido la estrategia expuso a los estudiantes a situaciones problemáticas en contextos reales y se esperaba que los estudiantes identificaran por si mismos las situaciones problemáticas y realizaran un ejercicio creativo y de construcción de conocimiento para dar soluciones de dichas problemáticas. Se tuvo en cuenta lo planteado por Resnick y Collins (1996) y lo propuesto en los modelos de aprendizaje contextualizado: el Aprendizaje Cognitivo (Collins, Brown and Newman, 1989) y la Instrucción Anclada (Bransford, Sherwood, Hasselbring, Kinser and Williams, 1990), citados por Morales y Landa (2004), se buscó desarrollar el pensamiento crítico, la capacidad de aprender a aprender, la enseñanza en contextos significativos y complejos, el aprendizaje colaborativo, la enseñanza desde diferentes perspectivas y aplicada a situaciones

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diversas, donde los estudiantes pudieran confrontar entre ellos sus conocimientos y planteamientos y confrontar la realidad de sus propios pacientes. También se fundamentó en las reflexiones mencionadas por Verdejo y Freixas (2009) alrededor del pensamiento complejo, queriendo decir, que no hay caminos predeterminados para acceder al conocimiento, ni conocimientos acabados y unívocos y se debe desarrollar la habilidad de reconocer nuevos problemas y soluciones creativas para resolverlos. Se promovió el acercamiento transdisciplinario a la realidad. En esta estrategia se pretendió lograr lo propuesto por Cox (2000) de tal forma que: 1) el objetivo de la formación era ayudar al estudiante a encontrar la manera de resolver problemas clínicos, 2) los docentes eran los agentes que manejan los conocimientos, las habilidades y destrezas, las actitudes y valores y la secuencia de aprendizaje, 3) los estudiantes debían explorar y cuestionar, 4) el aprendizaje entonces era la habilidad de usar el conocimiento, las actitudes y valores y las habilidades y destrezas en el mundo real, y 5) los procesos de evaluación certificaban esta capacidad y no el conocimiento como tal. En lo relacionado con las competencias específicas a la formación médica se tuvieron en cuenta las definiciones emanadas del trabajo realizado recientemente en América Latina por dos grandes grupos de expertos en educación, Tuning y 6X4 (seis profesiones en cuatro ejes) UEALC (Unión Europea América Latina y el Caribe). Según el trabajo de Tuning, la capacidad para prescribir medicamentos es una categoría que engloba tres competencias específicas: 1. la capacidad para seleccionar los medicamentos indicados según el contexto clínico, 2. la capacidad para prescribir de manera clara, precisa y segura, y 3. la capacidad para reconocer y manejar los eventos adversos. Fruto del trabajo de 6x4 UEALC, el eje de trabajo en competencias profesionales en Medicina, se consideró la función de realizar un adecuado tratamiento y rehabilitación y las acciones relacionadas con el tratamiento farmacológico y la prescripción de medicamentos.

Por último, se revisaron experiencias previas de innovación pedagógica en farmacología que han sido publicadas en la literatura, por ejemplo, los trabajos europeos de Richir, Tichelaar, Stanm, Thijs, Danner, Schneider y de Vries (2008); Likic, Vitezic, Maxwell, Polasek y Francetic (2009); Schellens, Grouls, Guchelaar, Touw, Rongen, de Boer y Van Bortel (2008); Dubois, Franson, Bolk y Cohen (2007); y Akici, Gören, Aypak, Terzioglu and Oktay (2005); los cuales demuestran mejores desempeños en estudiantes gracias a la implementación de métodos de aprendizaje en contexto, Aprendizaje Basado en Problemas, colaboración interdisciplinaria entre médicos, farmacéuticos y farmacólogos clínicos, empleo de materiales de autoestudio y auditoría de la prescripción. 2.1. Objetivos El objetivo fundamental de la estrategia de innovación fue desarrollar en los estudiantes de Medicina de la Universidad del Rosario las competencias profesionales relacionadas con la capacidad para prescribir medicamentos a través de una metodología fundamentada en el método de casos en el contexto del aprendizaje significativo. Se consideraron los siguientes objetivos específicos:

a) Desarrollar en los estudiantes los conocimientos y las habilidades necesarias para la óptima prescripción que incluyen:

• Identificar las situaciones clínicas problemáticas de un paciente hospitalizado en un contexto dado.

• Proponer los lineamientos generales de tratamiento no farmacológico y farmacológico para dicho paciente en el que se abordan patologías comunes, que representan un problema importante desde el punto de vista de la salud pública.

• Seleccionar el grupo de medicamentos más adecuado para tratar la condición del paciente, y dentro de dicho grupo, seleccionar el “mejor” medicamento de acuerdo a los parámetros de eficacia, seguridad, conveniencia y costo.

• Buscar y analizar información confiable sobre los medicamentos con el fin de diseñar esquemas de prescripción óptimos basados en la evidencia.

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• Elaborar fórmulas médicas que sigan los lineamientos descritos en la “Guía de la Buena Prescripción” y cumplan con la normatividad vigente en Colombia.

• Diseñar planes de seguimiento para los pacientes orientados a optimizar la efectividad y seguridad de dichos tratamientos.

b) Implementar una modalidad de evaluación sistematizada que permita al estudiante y al profesor establecer el nivel de logro de la competencia global que se pretende desarrollar y de los elementos individuales subyacentes a ella.

2.2 Aplicación en el aula

Esta actividad era única en el semestre para cada estudiante, las demás clases y actividades propias de las asignaturas de farmacología clínica y medicina interna I se continuaron desarrollando como tradicionalmente se venían haciendo a lo largo del semestre. En este proyecto participaron 72 estudiantes del programa de medicina que tomaban simultáneamente las asignaturas de farmacología clínica y medicina interna I, entre enero y junio de 2010. Estos estudiantes se dividieron en 8 grupos de 9 estudiantes; cada grupo dedicaba una sesión presencial de dos a tres horas de duración y un trabajo individual durante dos semanas para realizar el ejercicio en compañía de dos de los docentes de las asignaturas mencionadas.

De manera previa a la sesión presencial, el grupo de estudiantes escogía un paciente de los conocidos por ellos en su actividad práctica de medicina interna para realizar el ejercicio y lo informaba a los docentes participantes en la sesión; este paciente debía tener el diagnóstico de una enfermedad de alta prevalencia en el medio y estar recibiendo más de un medicamento dentro de su tratamiento farmacológico.

El ejercicio incluyó el análisis y discusión sobre el manejo o terapéutica de este paciente real, la identificación de sus situaciones problemáticas y la postulación de posibles alternativas o soluciones para resolverlas, identificando el mejor medicamento o alternativa terapéutica para cada caso. Se buscaba que los estudiantes analizaran estas situaciones empleando conceptos clínicos, farmacológicos y terapéuticos. Al final del ejercicio cada grupo entregaba un informe escrito que recogía los resultados de la experiencia.

La tabla 1 hace un paralelo entre los aspectos de la actividad y los elementos del método de casos.

Tabla 1. Elementos del ejercicio

Elementos del Método de Casos Elementos de la actividad propuesta

Análisis y discusión de experiencias de la vida real

Historia clínica de un paciente interrogado y examinado por los estudiantes

Situaciones problemáticas Problemas clínicos del paciente Perfil farmacológico del paciente

Fundamentación en principios teóricos y conceptuales

Práctica clínica Terapéutica

Tareas de aprendizaje Pasos de la “Guía de la Buena Prescripción” Información procedimental Trabajo escrito

Este ejercicio pretende familiarizar al estudiante con todos los elementos de análisis que deben ser tenidos en cuenta por un médico en el ejercicio óptimo de su profesión en el momento de hacer una

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prescripción médica; se trata de generar una conducta y un esquema mental que se vuelva natural, una secuencia de pensamiento y de toma de decisiones que sea apropiada por el estudiante como suya y que nunca sea pasada por alto al momento de prescribir. Los contenidos que debieron ser abordados en cada uno de los ejercicios realizados por cada grupo se recogen en la tabla 2.

Tabla 2. Contenidos abordados en el ejercicio

Contenido Descriptores

Problemas clínicos • Identificación de las impresiones diagnósticas (problemas del paciente) • Priorización

Manejo farmacológico global • Identificación de terapia actual para cada problema • Calificación de utilidad del manejo general

Medicamentos de uso hospitalario

• Indicación • Definición de objetivo terapéutico • Verificación de la conveniencia

o Fármaco y Forma farmacéutica (Eficacia y Seguridad) o Dosificación (Eficacia y Seguridad) o Duración (Eficacia y Seguridad)

Prescripción para manejo ambulatorio

• Indicación • Definición de objetivo terapéutico • Verificación de la conveniencia

o Fármaco y Forma farmacéutica (Eficacia y Seguridad) o Dosificación (Eficacia y Seguridad) o Duración (Eficacia y Seguridad)

• Dar información, instrucciones y advertencias • Supervisar el tratamiento

Para facilitar el abordaje y la discusión de todos los contenidos que se proponen en el ejercicio, se contó con un cuestionario que servía de guía de análisis para el grupo. La resolución del cuestionario iniciaba en la sesión presencial con los docentes y era continuada por el grupo en el trabajo independiente para entregar el documento escrito al cabo de dos semanas. En la tabla 3 se muestra el cuestionario empleado. Tabla 3. Cuestionario para ser resuelto por los estudiantes

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CUESTIONARIO PARA SER RESUELTO POR LOS ESTUDIANTES

FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE UN PACIENTE HOSPITALIZADO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO MAYOR

A continuación se propone desarrollar la siguiente actividad:

1. Enumerar las impresiones diagnósticas o problemas clínicos del paciente, señalando el manejo farmacológico y no farmacológico para cada uno en caso de que se conozca.

2. Establecer el plan de manejo no farmacológico ideal para el paciente. 3. ¿Está indicado el medicamento para el paciente? ¿Por qué sí o por qué no? ¿Existe evidencia clínica que

sustente dicha indicación y cuál es el nivel para dicha evidencia? En caso de que el medicamento esté indicado ¿Es ideal el esquema de dosificación del paciente (dosis, intervalo de dosificación, vía de administración)? Justificar.

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4. ¿Cuáles son los objetivos terapéuticos en el paciente? ¿Están siendo alcanzados? Justificar. 5. De acuerdo al perfil de seguridad del medicamento, ¿es posible identificar alguna contraindicación o precaución,

que excluya el uso de dicho medicamento en el paciente o que hicieran que el medicamento debiera emplearse de manera especial (p. ej. en una dosis menor a la dosis estándar debido a una antecedente de insuficiencia hepática o renal, monitoreando las concentraciones séricas por un riesgo aumentado de toxicidad, etc.)? Explicar.

6. ¿Existe alguna interacción medicamentosa reportada en la literatura dentro de los antecedentes farmacológicos del paciente? ¿Cuál es el mecanismo para dichas interacciones (en caso de que existan) y su significado clínico?

7. ¿Es posible identificar alguna reacción adversa a medicamento (RAM) en el paciente? Hacer un listado de los efectos adversos más frecuentes para cada medicamento, así no los esté presentando el paciente.

8. Establecer cuáles de los medicamentos actualmente recibidos por el paciente, tendrán mayor posibilidad de ser continuados una vez que se de al paciente de alta. Para cada uno de estos medicamentos establecer la prescripción (de acuerdo a los lineamientos descritos en la Guía de la Buena Prescripción) así como el “guión” para decirle al paciente al momento de la consulta de acuerdo a:

9. Efectos farmacológicos: la importancia de tomar el medicamento y lo que ocurre si no lo toma. 10. Efectos adversos: ¿qué efectos adversos pueden ocurrir?, ¿cómo reconocerlos?, ¿cuánto durarán?, ¿qué hacer

si aparecen? 11. Instrucciones y advertencias: ¿cuándo tomarlo?, ¿cómo guardarlo?, ¿cuánto debe durar el tratamiento?, ¿qué

hacer en caso de problemas?, ¿qué no hacer (p. ej. conducción de vehículos, manejo de maquinaria pesada)? Dosis máxima (p. ej. fármacos con bajo índice terapéutico), necesidad de proseguir el tratamiento (p. ej. antibióticos).

3. Métodos empleados para el seguimiento y observación del cambio

Para la evaluación del desempeño de los estudiantes se empleó una rúbrica que considera cada uno de los puntos contemplados en el ejercicio, los cuales fueron mencionados en la tabla 2; además incluyó aspectos de forma del trabajo escrito que era entregado al final de la actividad como ortografía, redacción y adecuada citación bibliográfica. Esta calificación se hizo por grupos de estudiantes, no de manera individual para cada uno, dado que el trabajo escrito era entregado por grupos.

Se consideró que la rúbrica permite que los estudiantes tengan claridad sobre el proceso de evaluación de su trabajo, sirve como guía para que el estudiante conozca los aspectos que debe mejorar y aquellos que constituyen sus fortalezas. Permite que desde el inicio de la actividad el estudiante tenga claridad y conciencia de lo que está aprendiendo y el profesor tenga claridad sobre lo que está evaluando.

Para diseñar la rúbrica se buscó conservar coherencia con los pasos descritos por la “Guía de la Buena Prescripción” de tal forma que cada uno de los pasos y aspectos propuestos en el ejercicio se convirtieron en indicadores a los que se les dio un valor numérico (de 1 a 5) que correspondiera con el nivel de logro alcanzado en cada descriptor. El nivel 1 es el menor, es decir el aprendiz no domina en absoluto la habilidad o conocimiento; y el nivel 5 es el mayor, es decir que el aprendiz ha logrado un nivel de experto en la habilidad específica. En total, el formato de evaluación contó con 14 descriptores de desempeño que se pueden adecuar a los casos particulares y describen detalladamente los elementos necesarios para prescribir medicamentos adecuadamente.

La tabla 4 muestra la rúbrica de evaluación del trabajo escrito.

Tabla 4. Rúbrica de evaluación del trabajo escrito.

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FORMATO DE EVALUACIÓN

Nombre de los estudiantes que conforman el grupo: _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ Competencia: Capacidad de prescribir medicamentos. Evaluación: 5. De manera adecuada y con óptimo dominio 4. De forma aceptable y con buen dominio 3. Parcialmente y con algunas falencias 2. Con mucha dificultad 1. No lo logra en absoluto

Contenido Nivel cognitivo

Descriptores 5 4 3 2 1

Síntesis Identificación y priorización de las impresiones diagnósticas del (de la) paciente

Análisis y evaluación

Identificación del manejo actual para cada problema clínico y calificación de la utilidad del manejo general

Análisis y evaluación

Evaluación de la indicación de los medicamentos para el (la) paciente y sustentación de cada indicación de acuerdo al nivel de evidencia clínica evidenciado en la literatura

Análisis y evaluación

Evaluación de los esquemas de dosificación del (de la) paciente para cada medicamento

Síntesis y evaluación

Definición de los objetivos terapéuticos en el (la) paciente y evaluación del cumplimiento de los mismos con la terapia actualmente recibida

Evaluación y comprensión

Identificación de contraindicaciones o precauciones para cada uno de los medicamentos recibidos por el (la) paciente. Justificación.

Evaluación y comprensión

Identificación de interacciones medicamentosas potenciales o reales en el (la) paciente. Explicación de su mecanismo de generación y significado clínico.

Evaluación Identificación de reacciones adversas a medicamentos en el (la) paciente y establecimiento del perfil de seguridad de cada uno de los medicamentos.

Aplicación Selección del (los) medicamento (s) que serán empleados por el (la) paciente una vea que sea dado (a) de alta. En este punto se incluye la verificación de la conveniencia de acuerdo al fármaco y la forma farmacéutica elegidos, así como al esquema de dosificación y duración del tratamiento.

Aplicación Instrucciones y advertencias al paciente. Aplicación Supervisión del tratamiento (eficacia y seguridad). Forma Trabajo entregado dentro del plazo establecido Forma Redacción y ortografía Forma Uso de referencias bibliográficas empleando las normas de Vancouver

Para hacer una medición del impacto de la actividad sobre el desarrollo de la competencia específica para prescribir medicamentos, se aplicó una prueba de entrada y una prueba de salida que permiten tener una valoración objetiva, sin ser ideal, al respecto.

En este sentido, para lograr la comparación entre las habilidades de los estudiantes antes y después de la actividad, se escogió medir la habilidad de los estudiantes para seleccionar el “mejor” medicamento, de acuerdo a los parámetros de eficacia, seguridad, conveniencia y costo, es decir

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identificar el medicamento ideal en cada caso. Esto se decidió considerando dos aspectos: el primero, que el tiempo para la ejecución de la actividad no nos permitía comparar todos los parámetros tenidos en cuenta en la rúbrica de evaluación en un primer y un segundo momento; el segundo aspecto que se tuvo en cuenta fue que para elegir el mejor medicamento se debe realizar todo el ejercicio mental y el raciocinio desglosado en la rúbrica, sólo que se manifiesta en una decisión.

Además se consideró la utilidad de la prueba de entrada más allá de evaluar el nivel de competencia antes del ejercicio, es decir se empleó como un elemento que permitió fijar metas de aprendizaje individuales y motivar a los estudiantes a adquirir un compromiso con su proceso individual de aprendizaje. En este caso, cada uno de los integrantes de cada grupo debía resolver la prueba.

La prueba de salida mantuvo el mismo formato de la prueba de entrada y midió el mismo nivel de competencia para poder comparar el nivel de desempeño y el impacto de la estrategia en todos los estudiantes.

Estas pruebas fueron ejercicios de casos clínicos hipotéticos, en los que se describía la condición clínica de un paciente y los estudiantes debían escoger el mejor medicamento (medicamento P) que debía ser prescrito para cada caso en particular, para cada grupo se emplearon casos distintos para evitar que entre grupos se comentaran los casos y evitar un sesgo en el análisis.

A continuación en las tablas 5 y 6 se muestran ejemplos de las pruebas de entrada y salida.

Tabla 5. Prueba de entrada

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PRUEBA DE ENTRADA

Mujer de 19 años, estudiante de medicina quien asiste a su consulta por la aparición de lesiones vesiculares pruriginosas de algunos días de evolución. Sin antecedentes de importancia, salvo que la paciente no recuerda su esquema de vacunación. Al examen físico usted encuentra que algunas lesiones han evolucionado a costras y son sugestivas de varicela. Usted explica a la paciente que debe guardar reposo y mantenerse hidratada, al tiempo que le expide incapacidad médica por una semana. También decide prescribir acetaminofén 500 mg cada 8 horas para controlar la fiebre. Al momento de explicar la fórmula a la paciente, ella le pide que por favor le formule algo para poder dormir en las noches, ya que la “rasquiña” es terrible y no le deja conciliar el sueño. Usted decide entonces prescribir un antihistamínico. Se presentan los siguientes datos que pueden ser de su interés con respecto a los antihistamínicos:

Medicamentos POS

Costo diario aproximado del tratamiento*

Medicamentos no POS Costo diario aproximado del tratamiento*

Dimenhidrinato $ 50 Ciclizina $700 Difenhidramina $ 70 Meclizina $700 Hidroxicina $ 100 Prometazina $500 Clorfeniramina $ 100 Fexofenadina $1000 Loratadina $ 80 Cetirizina $1100

*Datos supuestos que no necesariamente corresponden a la realidad del mercado colombiano. Cuadro 16 – 1 Farmacología de Katzung. Algunos antihistamínicos H1 de uso clínico.

Fármaco Actividad anticolinérgica

Comentarios

Dimenhidrinato +++ Sedación notable; actividad contra la cinetosis Difenhidramina +++ Sedación notable; actividad contra la cinetosis

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Hidroxicina + Sedación notable Ciclizina - Sedación ligera; actividad contra la cinetosis Meclizina - Sedación ligera; actividad contra la cinetosis Clorfeniramina + Sedación ligera, componente comun de medicamentos

para el “resfriado” de venta libre Prometazina +++ Sedación notable, antiemético, bloqueador α Fexofenadina - Loratadina - Acción más prolongada Cetirizina -

Tomado de: Katzung B. Histamina, serotonina y alcaloides del cornezuelo del centeno. En: Katzung, B. Farmacología Básica y Clínica. México: Manual Moderno, 2007. Empleando la información suministrada seleccione por favor el medicamento P para esta paciente, basándose en los cuatro factores determinantes de la prescripción descritos en la “Guía de la Buena Prescripción”: Solamente escriba el nombre del medicamento (fármaco) seleccionado: __________________

Tabla 6. Prueba de salida

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PRUEBA DE SALIDA

Belisario N. de 48 años, natural y procedente de Bogotá, quien trabaja como vigilante, asiste a su consultorio para control de su diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento actualmente con metformina. Al examen físico usted documenta una tensión arterial de 150/90 mm Hg, la cual, según el paciente, ya ha sido encontrada en otra oportunidad cuando en un centro comercial la presión le fue tomada por una enfermera. El paciente trae también un parcial de orina solicitado por un colega, que muestra proteinuria compatible con nefropatía diabética. Usted le pregunta al paciente por qué razón no le han iniciado ningún medicamento para la hipertensión, y él responde que prefiere no tomar ningún medicamento “de esos”, porque según sus amigos “esas drogas le pueden agachar el pájaro”. Usted sonríe al escuchar dicha expresión y asume que el paciente está preocupado por una posible disfunción eréctil asociada al uso del antihipertensivo. Considerando los diagnósticos de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial estadio I usted debe formular un antihipertensivo. A continuación encuentra datos que pueden ser de su interés para tomar la decisión.

a. Hidroclorotiazida (Tiazida) – medicamento POS b. Trandolapril (Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina - IECA) – medicamento no POS c. Irbesartán (Antagonista del Receptor de Angiotensina II – ARA II) – medicamento no POS d. Nifedipina (Antagonista de canales de calcio) – medicamento POS e. Enalapril (Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina - IECA) – medicamento POS f. Metoprolol (beta bloqueador) – medicamento POS

A continuación se presentan las indicaciones y efectos adversas más comunes para diferentes grupos de

antihipertensivos: Grupos de

medicamentos Indicaciones Efectos adversos frecuentes

IECA y ARA II • Hipertensión arterial • Insuficiencia cardiaca congestiva • Disfunción ventricular izquierda

asintomática • Enfermedad coronaria (post IM) • Nefropatía diabética

• Hipotensión • Hipotensión ortostática • Alteraciones del gusto • Tos (para los IECA) • Erupción cutánea • Lesiones mucosas

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• Hiperkalemia • Angioedema

Antagonistas de canales de calcio

• Hipertensión arterial • Angina de Prinzmetal • Taquiarritmias supraventriculares

(no dihidropiridínicos) • Cardiomiopatía hipertrófica (no

dihidropiridínicos) • Post IM (no dihidropiridínicos) • Trastorno afectivo bipolar

(verpamilo) • Tirotoxicosis (diltiazem)

• Hipotensión sintomática y/u ortostática • Taquicardia refleja (dihidropiridinas) • Bradiarritmias y alteraciones de la conducción

cardiaca (no dihidropiridínicos) • Reflujo gastroesofágico • Retención urinaria • Constipación • Edema maleolar • ↑ riesgo IM (dihidropiridinas)

Beta bloqueadores

• Hipertensión arterial • Angina de pecho • IM y post IM • Taquiarritmias supraventriculares • Arritmias ventriculares • Migraña (profilaxis) • Temblor esencial • Fobia social • Estenosis subaórtica hipertrófica • Feocromocitoma • Tirotoxicosis

• Fatiga • Alteraciones del sueño • Disfunción eréctil • Broncoespasmo • Empeoramiento de enfermedad vascular periférica

(fenómeno de Raynaud y claudicación intermitente) • Enmascaramiento de la hipoglicemia • Hiperkalemia • Bradicardia • RAM por suspensión (angina, infarto de miocardio,

paro cardiaco, hipertensión de rebote) Tiazidas • Hipertensión arterial

• Edema • Cálculos renales recurrentes • Diabetes insípida nefrogénica

• Dislipidemia, hiperglicemia, hiperuricemia • Disfunción eréctil • Hipokalemia • Hipomagnesemia • Alcalosis metabólica • Hiponatremia (ancianos, hidroclorotiazida a dosis >

50 mg/día) • Hipercalcemia (en pacientes con hiperparatiroidismo) • Reacciones alérgicas y autoinmunes (erupción

cutánea, vasculitis, nefritis intersticial, pancreatitis, trombocitopenia)

¿Cuál sería el antihipertensivo de primera elección en este paciente basándose en los criterios aprendidos de la Guía de la Buena Prescripción?

Solamente escriba el nombre del medicamento (fármaco) seleccionado: __________________

4. Resultados En el ejercicio participaron la totalidad de los estudiantes que cursaban simultáneamente las asignaturas de farmacología clínica y medicina interna I del Programa de Medicina de la Universidad del Rosario en el periodo de enero a junio de 2010. En total participaron 72 estudiantes que realizaron la actividad en 8 grupos de 9 personas cada uno.

Las pruebas de entraba y salida sólo fueron calificadas como respuesta correcta o respuesta incorrecta pues, como se describió, lo que se buscaba era que cada estudiante identificara el mejor medicamento para cada caso en particular.

La siguiente gráfica muestra los resultados de la prueba de entrada. Como se puede observar, la prueba fue aplicada a los 72 estudiantes, de los cuales la mayoría (37 sujetos) eligió un medicamento que no era el ideal para el caso. Los aciertos correspondieron al 48,6% con un IC95% (37,1 - 60,2).

Gráfico 2. Resultados de la prueba de entrada

12

Prueba de entrada

35; 49%

37; 51%CorrectoIncorrecto

Con relación a la prueba de salida, también fue aplicada a los 72 estudiantes, en este caso el 78% de los estudiantes (56 sujetos) eligió el medicamento correcto para la situación clínica del paciente que se estaba planteando. Los aciertos para la prueba de salida fueron del 78% con un IC95% (68,2 - 87,4). El gráfico 3 muestra los resultados.

Gráfico 3. Resultados de la prueba de salida

Prueba de salida

56; 78%

16; 22%

CorrectoIncorrecto

También se midió y analizó el desempeño de los estudiantes en el ejercicio, considerando los aspectos de la rúbrica de evaluación, las siguientes gráficas muestran los resultados de las calificaciones obtenidas por cada grupo en los diferentes aspectos evaluados en el trabajo escrito. El eje horizontal corresponde a cada uno de los grupos y el eje vertical a la calificación en una escala de 1 a 5.

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El gráfico 4 corresponde a la calificación del punto 2 de la rúbrica de evaluación: Identificación del manejo actual para cada problema clínico y calificación de la utilidad del manejo general

Gráfico 4. Evaluación global del plan de manejo incluyendo el plan de manejo no farmacológico

El gráfico 5 incluye la calificación de los puntos 3 y 4 de la rúbrica de evaluación: Evaluación de la indicación de los medicamentos para el (la) paciente y sustentación de cada indicación de acuerdo al nivel de evidencia clínica evidenciado en la literatura; Evaluación de los esquemas de dosificación del (de la) paciente para cada medicamento.

Gráfico 5. Indicación y dosis del medicamento

Las calificaciones del punto 5 de la rúbrica de evaluación se representan en el gráfico 6. (Definición de los objetivos terapéuticos en el (la) paciente y evaluación del cumplimiento de los mismos con la terapia actualmente recibida).

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Gráfico 6. Objetivos terapéuticos

Las calificaciones relacionadas con el punto 6 de la rúbrica de evaluación, (Identificación de contraindicaciones o precauciones para cada uno de los medicamentos recibidos por el (la) paciente. Justificación) se representan el la gráfica 7.

Gráfico 7. Perfil de seguridad

El gráfico 8 corresponde a las calificaciones obtenidas en el punto 7 de la rúbrica de evaluación, Identificación de interacciones medicamentosas potenciales o reales en el (la) paciente. Explicación de su mecanismo de generación y significado clínico.

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Gráfico 8. Interacciones

Las calificaciones del punto 8 de la rúbrica están reflejadas en el gráfico 9, Identificación de reacciones adversas a medicamentos en el (la) paciente y establecimiento del perfil de seguridad de cada uno de los medicamentos.

Grafico 9. Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) en hospitalización

El punto 9 de la rúbrica (Selección del (los) medicamento (s) que serán empleados por el (la) paciente una vea que sea dado (a) de alta. En este punto se incluye la verificación de la conveniencia de acuerdo al fármaco y la forma farmacéutica elegidos, así como al esquema de dosificación y duración del tratamiento) se grafica a continuación, este punto se considera el más relevante en el ejercicio pues representa la elección definitiva del

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medicamento a prescribir, este punto es inseparable de los demás pues para llegar a tomar esta decisión se requiere haber realizado el resto del ejercicio. Este es el ítem que se corresponde fielmente con las pruebas de entrada y de salida que se aplicaron a los estudiantes de manera individual.

Gráfico 10. Prescripción

El gráfico 11 corresponde a las calificaciones obtenidas en los puntos 10 y 11 de la rúbrica de evaluación: Instrucciones y advertencias al paciente. Supervisión del tratamiento (eficacia y seguridad).

Gráfico 11. Instrucciones, advertencias y supervisión

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Los puntos 13 y 14 de la rúbrica están relacionados con aspectos de forma del trabajo escrito, estas calificaciones se presentan en el gráfico 12, Redacción y ortografía, Uso de referencias bibliográficas empleando las normas de Vancouver

Gráfico 12. Redacción, ortografía, referencias

El punto 12 de la rúbrica correspondiente a la entrega del trabajo dentro del plazo establecido, fue calificado con 5 para todos los grupos, este punto se incluye en el gráfico 13 que incluye todas las variables calificadas e integra la calificación global con una nota promedio.

Gráfico 13. Consolidado de las variables calificadas

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Calificación ejercicio de correlación Farmacología Clínica - Medicina Interna

0

1

2

3

4

5

6

1 2 3 4 5 6 7 8Grupo

Not

a

Plan de manejo nofarmacologicoIndicación y dosis delmedicamentoObjetivos terapéuticos

Perfil de seguridad

Interacciones

RAM hospitalización

Prescripción

Toma del medicamento

Puntualidad

Redacción, ortografía yreferenciasNota promedio

5. Análisis

Los resultados observados muestran que la estrategia pedagógica permite mejorar la capacidad de prescribir medicamentos en los estudiantes de medicina. Las pruebas de entrada y salida demuestran que incluso con un solo ejercicio es posible mejorar la capacidad que tienen los estudiantes para realizar los procesos de pensamiento necesarios para escoger el medicamento que se considera ideal en el tratamiento de un paciente.

En su mayoría son muy buenos los resultados del desempeño de los estudiantes en el ejercicio, lo cual implicó dedicar tiempo presencial y trabajo individual para desarrollar el trabajo escrito, hacer adecuadas búsquedas de información farmacológica y médica, analizar, pensar y discutir alrededor de los casos escogidos.

Los resultados muestran que los estudiantes lograron hacer una buena prescripción en la mayoría de los casos en el desarrollo del ejercicio con el paciente real; solamente un grupo obtuvo una nota por debajo de cuatro debido a una prescripción incompleta para el cuadro clínico del paciente.

Las diferencias en las calificaciones entre los grupos muestran que el conocimiento puramente farmacológico teórico que van adquiriendo a lo largo del semestre en el desarrollo de las demás actividades de la asignatura, no es lo más relevante en el momento de hacer el ejercicio de la prescripción, pues los primeros grupos realizaron la actividad antes de abordar en clase los grupos de medicamentos y aun así tuvieron muy buenos resultados, de la misma forma grupos que hicieron el ejercicio cuando ya había avanzado el semestre no necesariamente tuvieron los mejores desempeños. Esto demuestra que el ejercicio de prescripción se fundamenta más en un proceso de pensamiento y que en esta competencia es muy relevante la capacidad de obtención y análisis de la información (tanto de los medicamentos como del paciente) y la integración de lo molecular a lo clínico. Esta secuencia hacia la comprensión es más importante que la teoría o el acerbo de conocimientos aislados y está por encima de la memorización de datos o información farmacológica.

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Sin embargo, para hacer el ejercicio de análisis se debe tener un fundamento en contenidos propios de la disciplina, se requiere la comprensión de conceptos fundamentales de la biología, la fisiología, la bioquímica, la patología, entre otros, que permiten hacer un ejercicio de análisis, síntesis y toma de decisiones.

Las buenas calificaciones en el trabajo muestran que la actividad es motivante para los estudiantes que dedican tiempo y esfuerzo para el desarrollo de la misma.

Este ejercicio estimuló el trabajo en equipo por parte de los estudiantes para buscar información pertinente y de calidad, compartir dicha información, crear redes de trabajo y lograr consensos, elemento fundamental en la atención en salud donde se requiere del trabajo multidisciplinario.

Esta estrategia de innovación permitió la integración de la comunidad académica gracias al trabajo interdisciplinario de profesores de diversos departamentos alrededor de situaciones clínicas problemáticas en contextos reales, es un ejemplo palpable del acercamiento geográfico y temporal de las ciencias básicas y las clínicas.

Estos resultados demuestran que la experiencia es útil, pero su aporte puede ser mucho más efectivo y permanente si se acompaña de actividades que estén dirigidas en el mismo sentido, en cuanto a objetivo y estrategias pedagógicas se refiere, en diferentes etapas de formación del estudiante de medicina.

La estrategia afronta algunas debilidades como el hecho de que la actividad se lleva a cabo una sola vez en el semestre por cada grupo de rotación, por lo que cada estudiante realiza el ejercicio una sola vez durante el semestre y probablemente durante toda su formación como médico. Esto puede llevar a que la posibilidad de que se genere un impacto significativo permanente en cuanto a su futuro actuar al momento de prescribir un medicamento como egresado, pueda ser mínima.

El reto que surge a partir de este momento es reproducir la experiencia en otros espacios de la formación médica (por ejemplo áreas como pediatría, cirugía, ginecología y obstetricia), mejorando la manera de hacer docencia en nuestra escuela y favoreciendo el trabajo interdisciplinario.

La presente estrategia enfrenta a los estudiantes a situaciones reales y promueve en ellos su capacidad para la identificación de problemas y la generación de soluciones creativas para resolverlos de manera adaptativa. Si a lo largo del plan de estudios se repite el ejercicio se logrará el objetivo de mejorar y entrenar la ejecución de los procesos de pensamiento que se llevan a cabo en el momento de realizar la prescripción. La implementación de la estrategia de manera continuada a lo largo de la formación médica permitirá llegar a un verdadero proceso de construcción del aprendizaje y de construcción de un conocimiento de novato a experto, donde se pueda evidenciar mejoramiento progresivo y se puedan evaluar los resultados en diferentes momentos del proceso, incluso en el momento de egreso del programa.

Una oportunidad de enriquecimiento de la estrategia es la inclusión de una evaluación de la percepción de los estudiantes frente al ejercicio al igual que una evaluación de la percepción de los docentes. Estos aspectos cualitativos pueden fortalecer el proyecto e incluso sugerir aspectos a mejorar en el desarrollo del mismo.

De la misma forma, se prevé el reto de incluir Tecnologías de Información y Comunicación (TIC) en la estrategia que la enriquezcan, que favorezcan aun más el aprendizaje colaborativo y que puedan servir como insumos que el estudiante acceda de manera remota y en múltiples oportunidades para mejorar su entrenamiento, incluso se puede generar un banco de casos que pueden ser clasificados de múltiples maneras y faciliten la comprensión y apropiación.

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Para el abordaje global de la competencia puede ser ideal poder entrenar, ejercitar y evaluar aspectos de tipo actitudinal y de valores requeridos para la competencia, pues en el momento contempla preferentemente la dimensión del conocimiento.

Fue muy enriquecedor para los profesores el ejercicio de evaluación de la práctica pedagógica en términos de ejecución, medición del desempeño de los estudiantes e impacto sobre la competencia que se pretende desarrollar. Este ejercicio implicó y permitió pensar y repensar el objeto de la práctica pedagógica y la manera de medir sus resultados, aspecto necesario y significativo en la calidad de la educación.

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