, Indice Introduccin - haciaunplanteamiento multifactorial 9 PARTE I La base de una tensin neural adversa 11 l. Anatoma funcional yfisiologa del sistema nervioso13 Introduccin13 Elsistema nervioso perifrico15 El sistema nervioso central 20 Relaciones delsistema nervioso:espacios y sujeciones 25 Bases de los sntomas 28 Circulacin 28 Sistemas de transporte axonal 34 Inervacin del sistema nervioso 35 Resumen 39 2.Neurobiomecnica clnica 43 Introduccin 43 El conducto vertebral, neuroeje y meninges 45 La elevacin de la pierna estirada (EPE) 49 Mecanismos de adaptacin de las extremidades superiores 51 Mecanismos de adaptacin del sistema nervioso autnomo 52 Elconcepto de puntos de tensin54 Otras consideraciones biomecnicas 56 3: Procesospatolgicos 63 Lesiones del sistema nervioso 63 Procesos patolgicos 66 Otras consecuencias de una lesin nerviosa 71 Lesinnerviosamenor 76 Orros factoresde los procesos de tensin adversa 76 4. Consecuencias clnicas de una lesin del sistema nervioso 81 De dnde puede provenir el dolor? 81 Signos y sntomas subsiguientes auna lesin nerviosa 85 Area de los sntomas 86 Clases de sntomas 87 Historia 88 Parrones de postura ymovimiento 89 PARTE II Exploracin 93 5. Razonamiento clrnico 95 Mark jones yDavid Butfer Introduccin 95 Elproceso de razonamiento clnico 96 Caractersticas de competencia 99 El anlisis de las estructuras y de los factores contribuyentes 100 Estrategias de interrogatorio 102 Diferenciacin estructural105 Precauciones y contraindicaciones 107 6. Examen de la conduccin nerviosa111 Puntos generales111 Examenneurolgico subjetivo112 Examenfsicode la sensacin113 Examen de la funcinmotriz1 19 Otros tests y anlisis126 Tests de la funcinmedular 126 Elecrrodiagnstico127 7. Tests de tensin -las extremidades inferiores y el tronco 131 Elconcepto de tests de tensin bsicos131 Flexin pasiva del cuello 132 Elevacin de la pierna estirada134 Flexin de rodilla en posicin prona 140 El test de posicin contrada142 8. Tests de tensin - las extremidades superiores151 Test1 de tensin de las extremidades superiores151 Test 2de tensin de las extremidades superiores 156 Test 3de tensin de las extremidades superiores160 Otros tests de tensin de las extremidades superiores163 9. Aplicacin, anlisis y tests adicionales165 Elementos esenciales de los tests165 La relevancia de los hallazgos de la exploracin165 Caractersticas esenciales de los anlisis de lostests de tensin167 4MOVILIZACINDEL SISTEMANERVIOSO Establecimienro de lugares de tensin adversa169 Ms all de los tests de tensin171 Registro174 Palpacin delsistema nervioso175 Clasificaciones de laslesiones nerviosas178 PARTE III Tratamiento y potencial de tratamiento185 10. Tratamiento187 Historia 187 Puntos generales deltratamiento 187 Principios bsicos de la movilizacin188 Eltrastorno irritable (dominio fisioparolgico)190 Eltrastorno no irritable (dominio paromecnico)192 Tratamiento de las estructuras interfcicas194 Preguntassobre eltratamientoque seformulancorriente-menee195 Establecimiento delpronstico199 Comunicacin 200 11. Autorratamiento 203 Introduccin 203 Automovilizacin 203 Algunas tcnicas tiles 205 Postura 209 Profil:ucis 21 O PARTEN Trastornos seleccionados y esrudios de casos 211 12. Trasrornosportensinneuraladversacentradosenlas extremidades 213 Jmroduccin 213 Las extremidades 213 Elpie y elrabillo 214 La mano y la mueca 218 Sndrome del estrecho torcico superior 221 Meralgia paresrsica 222 La lesinnerviosa en los desgarros musculares de la extremi-dad inferior 223 Ciruga delnervio perifrico 224 Lesin repetitiva de esguince 226 13.Trastornosportensinneuraladversacentradosenel conducto venebral 231 Lesiones de la raz nerviosa 231 Perdida de extensin vertebral235 Lesin de cervicales 236 Hematomas epidurales 237 Coccigodinia y espondilolistesis 238 Postcirugfa de lacolumna lumbar 238 Dolor de cabeza 240 Sndrome de T4 242 Traumatismo e inflamacin delneuroeje 243 14.Estudios de casos seleccionados 247 Un dolor inusual y vago en el pie 247 Un ejemplo de patologa extraneural 250 Dnde empieza eltipo de "dolor en rodas partes"?252 Un codo de tenista tpico? 255 Una mencin rpida de un dolor en lapunta del dedo 257 Prlogo Parecenotableque tanslohayantranscurrido30 aos desdeladescripcin,porPhalen,del"sndromedeltnel carpiano",y ya se haya convertido en una entidad clnica f-cilmenteidentificable.Igualmentenotableeselhechode que hayanpasado slo 20 aos desde laroma de conciencia de que existen vas especficas para el dolor. Las investigacio-n:es de lasltimas tres dcadashan suministrado ingentein-formacinsobre elsistemanervioso;una granparte de esta .informacin est esperando todava para ser entregada y ana-lizada por quienes tienen contacto con los pacientes. Algunosfisioterapeutastampocohanestadoociososen losltimos diez aos.Enlabsqueda demejoresresultados ysolucionesa losmecanismos de los signos,sntomasyres-paestasaltratamiento,muchosfisioterapeutasorientados hacia la ortopedia han dirigido su atencin al sistema nervio-so. Se est desarrollandoun tratamiento de movilizacin del sisrema nervioso basado en la observacin clnica y en lain-vestigacin.Lasinvestigaciones llevadasacabopor muchos lisioterapeutascontemporneospudieranmuy bienser de-nominadasneuroorropedia. Volviendolavistaatrs,esroscambiosparecenlgicos. _(Por qu est la terapia manual dominada por elenfoque ar-ticular?Evidentementenorodaslassolucionestienenque ver conla articulacin, que ocupa su lugar como una ms de las estrucntras inervadas con las que tratamos. Es quiz por-que la articulacinnos proporciona una cmoda palanca pa-ra apoyarse en ella? Estamos en una fase evolutiva que toda-va contempla la terapia manualbajo elparaguas de la orto-pedia?Piensoquerodavaexistenmuchosfisioterapeutas que tratanuna articulacin,msculo ofasciaolvidando que estnconectadosalsistemanervioso.Todaslasestructuras estnconectadasdealgnmodoalsistemanerviosoyste tienecomplejasfuncionesbiomecnic.:as,exactamenteigual que las estrucruras que inerva. Algunaspersonas han contribuido materialmente a esros desarrollos.EnfisioterapiadestacaGeoff Maidand.Aldes-plegar suconcepto de "signos y sntomas",atrajo inevitable-mente su atencin lo que l denomin "las estrucruras sensi-blesaldolorenelconductOvertebral" y,alalarga,al desa-rrollo del "slump test" (test de posicin contraida) como eva-luaciny herramienta de tratamiento.Elproceso de carona-mientoclnicoinherente alconcepto de Matland eselque hafacilitadoeldesarrollodelmaterialpresentado en esteli-bro,para cuya lectura lostexrosde Matland son compae-ros obligados.Roberc Elvey tiene el granmriro de introdu-cir el"upper limb tensiontest" (test de tensinde los miem-bros superiores)en elmbito de lautilizacin clnica.ste y elslump test se han convertido en algo ms que meras tc-nicas, ya que en un buen nmero de fisioterapeutas, yo mis-moincluido,han creadola conciencia de que lap r u e b ~de tensinno era simplemente una herramienta para examinar estructurastalescomolosdiscos.Estaspruebastienenun papelmuchomsrelevante,yaqueevalanlamecnica normal y la fisiologa del sistema nervioso durante los movi-mientosdelcuerpo.Estopermiteunconocimientoms profundo delhecho de que si elmovimiento y la elasticidad delsistemanerviosoestuvieranafectados,entonces podran surgirmuy frecuentemente smomas en suspropios tejidos. Enltimotrmino,podrandarserepercusionesparala rransmisin de impulsos a y desde los tejidos no neurales. El siguiente paso fue convertir losprocedimientos de reconoci-miento en tcnicas de tratamiento.El sistema nervioso debe tener funcionesmecnicas ptimas, al igual que lasrestantes estructuras corporales. Enmedicina sobresalen, quiz inconscientemente,algu-nos clnicos einvestigadores.Puede que carezcan de una ba-seexperimental,peroprestanuna cuidadosa atencinasus pacientes.Cyriaxhiw posible eldesarrollodelanocin de "dolor dural". Retrospectivamente, y a juzgar por elnmero de citas recientes,Breig se adelant a su tiempo con su obra sobrelasfuncionesbiomecnicasdelsistemanerviosocen-tral, y con su insistencia, que nicamente ahora estamos em-pezando a comprender, en el sentido de las secuelas neurofi-siolgicas de la tensin adversa en el sistema nervioso.Es so-bresaliente el trabajo de Sunderland sobre la estructura inter-na delnervioperifricoyelpapelque tienelaisquemia en las lesiones por pinzamiento. Su texro clsico Los nervios y sus ksionesesimportante tanto para los fisioterapeutas como pa-ra los cirujanos.Flreciente trabajo sobre elpapel de losfac-tores vascularesy eltransporte axoplasmtico en lesiones del nervio, de Lundborg, Rydevik,Dahlin y sus colegas,ha pro-porcionadoexplicacionesamuchosproblemasconlosque los fisioterapeutastropiezan clnicamente. Maclcinnon y De-llon han estudiado adems la compresin delnervio y su tra-8MOVILIZACINDEL SISTEMANERVIOSO tamiento, y estn desafiando lasbases patolgicas de muchos sndromes,tales como elde latenosinovitis de Quervain.Al igualqueBreigconelsistemanerviosocentral,lasconse-cuencias clnicas de las lesiones nerviosas estn en gran medi-da subestimadas.En Australia, Bogduk ha prestado una gran ayuda con estudios anatmicos que aclaranlainervacinde lamedulaespinal.SusescritosdesmitificanlaneuroanatO-mapara fisioterapeutas ymdicos.f.stos son algunos de en-tremuchosms.Lamayorano sonconscientesde que su trabajotienew1gnmsignificadoparalaterapiamanual. Desde laperspectiva delfisioterapeuta existeun vnculo ob-vioentre esoshombresymujerespor elhechodeque son conscientes de que la estructura del sistema nervioso est re-lacionada con lafuncin, y una de esas funciones es elmovi-miento. Losfisioterapeutasmodernos estn en una situacin em-barawsa.No slonecesitanconocimientosdelaanatoma macroscpica delcuerpo entero, sino que deben descender a nivelmicroscpico y comprender la microanatoma. Es a ni-velmicroscpicodonde sedanrespuestas ala existenciade sntomasysolucionesparasutratamiento.Enmilibrohe presentadoinformacinque considerorelevanteynecesaria para que unfisioterapeutapueda captar y comprender algu-nos de los rawnamientos de la movilidad del sistema nervio-so. Algunos de esos conocimientos son eminentemente bsi-cos pero, por desgracia,no se enseaban en las escuelas de fi-sioterapia(elnfasissepona enlasfuncionesortopdicas). Y,si se enseaba, era rpidamente olvidado porque nunca se practic clnicamente. Quedaanmuchainvestigacinporllevaracabocon vistasadesenmaraarlosproblemasdelsistemanervioso. Sin embargo, hay muchos conocimientos que son aceptados de factoy que pueden ser integrados yutilizados enlaeva-luacin,tratamientoypronstico.Lasbarrerasde difusin sangre/nervio son un ejemplo. Sera gratificante que parte de la informacincontenida en estetextopudiera ser utilizada comounapalancahacialainvestigacin.No sonpocoslos estudiosquehayquerealizar.Admitimosquenosiempre hay disponible una prueba clara de la existencia de una neu-ropata,talcomo seha destacado.Lamayor parte de la eva-luacinyeltratamientodelalesinmslevedelnervio, donde no existe laprueba deunainvolucracinneural, est enestasituacin,especulativaydependiente de lasdeduc-ciones de lasexperiencias clnicas argumentadas.Sin embar-go,lainvestigacinreciente delmundo de lafisioterapia es muy alentadora, y tengo grandes esperanzas entorno al esta-blecimiento de la validez experimental de procedimientos de diferenciacin estructural tratados en ellibro. A lo largo del texto se exponen con bastante profundidad losprocesos clnicos de rawnamiento en laterapiamanual. Debido a que no se sigue un tratamiento de "receta" y el tra-tamiento de cadapaciente depende de loshallazgos deuna evaluacinfsicay subjetiva,y de experienciaspreviasenel campo delrazonamiento clnico, quiz vayamos por delanre de la literatura. Existe ya una enorme brecha entre los neuro-ciendficosyquienesestnenel"frentedebatalla";espero que mdos seamos conscientes de que elfrente de batalla no esnecesariamentela ciruga.Elvnculo entre fisioterapeutas y cientficos esmuy dbil, prcticamente inexistente en algu-nas reas, y necesita desarrollarse. Muchode estetrabajoestdirigidoalsistemanervioso perifrico(SNP),reflejandoprobablemente eltrabajo de in-vestigacindisponible yelconocimientoactualdelsistema nervioso central(SNC). Se conoce mejor el SNP. Es ms ac-cesible,tieneunpoder regenerativomuchomejor y esms proclive almovimiento que elm:isprotegido SNC. Sin em-bargo, pese a la reciente atencin al sistema nervioso perifri-co, hemos de mostrar eldebido respeto al SNC, como factor contribuyentealossntomas,signosyrespuestasaltrata-miento. Una seria reflexin es que, por cada axn del sistema nervioso perifrico, hay 1.000 en el sistema nervioso central. Losfisioterapeutassiemprehandesempeadounpapel en eltratamiento de las lesiones nerviosas graves.Sin embar-go, estn teniendo un importante papel en lesiones menores, peroavecesigualmenteincapacitantes,alotro exrremo del espectro de laslesionesnerviosas que inclusono se incluyen dentro de la calificacin de neurapraxia. Con suerte,estepa-pelno existir slo en el campo del tratamiemo, sino que se-r una contribucin alconocimiento cientfico relativo a es-taslesiones. Parafinalizar,este libroha sido escrito por unfisiotera-peuta que es en primer lugar clnico, y que se ha entretenido enlasreasdelabiomecnicaylapatologabuscandores-puestas a los problemas clnicos que encuentra a diario. A ve-ces siento que simplemente he araado la superficie. D. B. Introduccin - hacia un planteamiento multifactorial Enlos sistemasdeterapiamanualenusoenelmundo hoy en da,domina unpensamienro especfico sobre laarti-culacin.Hay,sin embargo, otras escuelas de pensamienro a favor delrraramienro va msculo ofascia.Lasimplicaciones obviassonqueelmejorplanreamienro esla"estructurase-lectiva".Creo queuna falcadeprejuiciosptimaenter.1pia manualdebeconduciralacuestindeunplameamienro monoesrrucrural en elrraramiemo de los llamados trastornos "msculo-esquelticos". En cualquier trastornoneuroorropdico es imposible que esr involucrada una nica estructura. Por ejemplo, en la cla-se de pura lesin del nervio quepuede ocurrir por una inyec-cinmalpuesta,habrprobablementemanifestacionesen esrrucrurasnoneuralesrelacionadasva conduccindelim-pulso y transpone axoplasmrico.Unpaciente conluxacin o esguince cervical esprobable que sufra espasmos refl ejos en los msculos adyacenres.Cuanro ms tiempo esr alterada la posicin delcuello,mayor serlaprobabilidadde que haya cambiosenlosmsculosadyacenres,enotras estructurasy en lasrespueMasrelacionadas.Aunas,enunacierraetapa deltrastornoesprobable que elproblemapueda sercurado conunrraramienro dirigidoauna estructura.Sin embargo, entrminosdevelocidadderecuperacinymanipulacin preventivaesdudosoqueunplanreamientobasadoenuna sola estructura sea elptimo. Conun modelo que utilice las estructurasarticulares co-mofoco,elreconocimiemodelpapelquetieneelsistema nervioso y su conrrol de los sntomaspuede serreducido.in-cluso subestimado.Elsistemanerviosoest sinduda alguna involucrado,di rectaoindirectamente,entodoslosproble-mas delpaciente.Podra estarlesionadoy serunafuentede sntomas.Incluso ileso,puede acarrear impulsos aferenres de estructurasaneurale,.,ysealeseferentes comorespuestas,tal comoun espasmomuscular.Lossmomas sonlaexpresin del estado de los tejidos involucrados (por ejemplo, articula-cin, msculo,fascia,duramadre, ere.), ya quehan sido con-ducidosauavsdelsistemanerviosoymodificadospor el emorno.Daninnumerablespistasalosfisioterapeutaspara comprender el problema delpacienre ypoder as descubrir la formamsefectivade tratarlo.Porconsiguiente,esesencial prestar atencin arodos los factorespotenciales que influy:m en los sntomas delpacienre y ellorequiere unmodelo en el que no domine unanica estrucrura, sino en elque rodas las estructurasyfactorescontribuyentes(porejemplo,entorno yeducacin)seantomados encuenta.Enterapiamanual, planteamientos estructurales clsicos odirectos estn enfoca-dos haciauna solaestructura, talcomo una articulacin(por ejempl o Cyriax,McKenzie,Kalrenborn, Mairland en los pri-meros tiempos, quiropraxia y osreopara), ounmsculo (por ejemploJandayLcwit).Susupervivenciaesuntestimonio delamedidadelxito.Sinembargo,otrossi nunenfoqueestructural ,quepodramosllamar"facilita-dores"o"indirecros"(porejemplofacilitacinneuromuscu-larpropioceptiva,Feldenkrais,Alexander,psicolgicos), tambinhancosechadoxitosensusresultados.Sepodra decir queestos planteamientos atienden ms alacalidad del movimiento que a estructuras especficas o ala biomecnica. Loms importante deesta exposicin esFomentar eluso de unplanteamientomultifactorialpara elreconocimientodel paciente yposterior tratamiento. Aunqueno sepuede esperar ser un experto entodoslos planteamientos,elhechodeserconscienteycomprender aquello que est anuestra disposicin f..1.cilirar suuso y con-sulta enbeneficiodel pacieme ydelpropio fisioterapeuta.Es tentador sugerir que elsistemanervioso es elprincipal siste-ma deuninemrcambosplameamienros,direcro/estructu-ral eindirecro/faci litador, ya que ambos tienenque comuni-car sus efecros vasisremanervioso.Sinembargo,podra in-hibir unaforma de pensarms abiena, que es loque pasara siseconsiderara"cemral"cualquierotra estructuraosiste-ma.Hoy en da, elemendimienrocientfico delosprocesos queformanpartedetrastornosneuroorropdicosestlejos deserunentendimientocomplero.Eladoprarprematura-menteloque parece ser lgico uobviocomo Facror nosdisuadirdeunabsquedamsprofundadeconoci-miento y entendimiento. Eldisco imervertebral ha sido con-sideradodurantemuchotiempounaestructurasininerva-ciny,por tanto,no como unafuente directade sntomas. Desde entonces esto ha sidorefutado(Bogduk et al. ,1981) y esroy seguro de que lahistoria no ha terminado ah.Histri-camenteloqueharetrasadoydirigidopormalcaminoel avance del conoci miento cientfico ha sido una rgida y a ve-ces ciega aceptacin de unateora.Bergland( 1985) ha argu-mentado que,para detrimento delaciencia,elsistemaner-1 MOVILIZACINDEL SISTEMANERVIOSO viosoha sido visto errneamente ms como un rgano elc-tricoquecomounaglndula.Tambinlosfisioterapeums deben abrir sus memes y considerar elpapel de lashormonas enlasfunciones/disfuncionesdenuestro cuerpo ysuconse-cuente expresin en la conducta. Deberan considerar, alres-pectO, sitienen ono capacidad para influir en ladistribucin hormonalmovilizandoelsistemanerviosoyala calidadycantidaddelflujoaxoplasmtico.Esesencialuna bsquedacontinuaquepenetre entodosloscaminosposi-bles. Por lotanto,debemosponer atencinen considerarto-daslasestructurasposibles y tantolosplanteamien-tosestrucwrales/direcroscomolosfacil itadores/indircctos. Elobjetivo dellibroespresentarciencia,teora,conceptos, hiptesis y tcnicas relacionadas con elreconocimiento y rra-tamienro del sistema nerv1oso en los trastornos neuroorrop-dicos,peroconuncompletoreconocimientoysinningn prejuicio hacia otras estructuras y planteamientos. BIBLIOGRAFfA Bergland R1985 The fabric of mi nd. Penguin, Melbourne. 'Bogduk N, "l )manW,WilsonAS1981The nerve supply rothe human lumbar intervertebraldiscs. Journal of Ana-tomy132; 39-56 PARTE 1: LA BASE DE UNA TENSIN NEURAL ADVERSA l. Anatoma funcional y fisiologa del sistema nervioso INTRODUCCIN Parainterpretarconexactitudlossignosysnromas deunalesindelsistemanervioso,unfisioterapeutane-cesita comprender su anatoma esttica y dinmica; y esta comprensin estambin fundamentalpara una moviliza-cin segura y efectiva. Este captulo esun eswdio de laanatoma yfisiologa asociadas almovimiento del sistemanervioso.En elcon-texto, el estudiodelmovimiento delsistema m:rviosono es diferente alde la articulacin o delmsculo.Elsistema nerviosoestestructuradoprimariamenreparaconducir impulsos.Elobjetivoprincipaldelcapwloesmostrar que lafuncinde conduccin de impulsos esd sustenta-dapor laanatoma,quepermitelaconduccinacomo-dndose a losmovimientos delcuerpo. Dado que elcaptulo est dirigido fundamenralmenre hacialaanaromafuncionaldelsistemanerviosorelacio-nada conlafuncin de supropio movimiento, puede pa-recerquesedescuidalaimportantsimafuncindela conduccindeimpulsos.Sobreestetemaexistentextos muyvaliosos.Enrre otros serecomiendanlosde Walron {1982), Mathers (1985) yBowshcr (1988). El concepto del tracto de t ejido continuo Parece que los sistemasnerviososperifrico y central tienenqueserconsideradoscomounosolodesdeel momento enque formanuntracto detejido continuo. Paralamayoradelasfunciones,cualquierdivisinen componentesperifricos y centrales slopuede ser arti-ficial. Elsistemaesuncontinuumentresvas.r. nprimer lugar,los tejidos conectivos son continuos, sibien en for-matos diferenres,talescomo elepineuro yladuramadre. Un nico axnpuede asociarse con varios de csros tejidos conectivos.En segundo lugar,las neuronas estninterco-nectadaselctricamente deformaque,por ejemplo,un impulso generado en elpiepuede serrecibido en elcere-bro.Porltimo,elsistemanerviosopuedesertambin considerado como qumicamente continuo.Losmismos neurotransmisoresexistentambin,tantoperifricaco-mo centralmente, yhay unAujo de citoplasma dentro de los axones. Noexisteningunaotraestructuraenelcuerpocon semejantecapacidaddeconexin.Elesfuerzoimpuesto alsistemanerviosoperifricoduranteelmovimientoes transmitido alsistemanervioso central.Inversamente,la tensinpuedesertransmitidadesdeelsistemanervioso central al sistema nerviosoperifrico. Si el sistema nerviosotuviera que ser considerado co-mounrganoenvezde cmouna estructuramultiseg-rnentada,talcomoseleconsideracomnmente,ello conducira auna mejor comprensin del sistema y de las patologasmecnicas yfisiolgicasderivadas dela altera-cin de sus mecanismos.Unade lasmayoresimplicacio-nes de "considerarlo como 6rgano" eslade que, sihay al-gllncambio enunaparte delsistema, dicho cambioten-drtn d,. trodillfl sert duMdtt por ltt pofrn de 1mbt'ZII.( 011el m rilo extmdido, rl srqero puede extmder la mdrllfl mm. De esta forma, para satisf:1ntnIOJ .tem( 1970)describieronunaincidenciaderaces nerviosas anguladas en 38 de 50 casos.Reid( 1960)tam-binobservque,cambiandolaposicinflexin/exten-sin de lacabeza,podrahacerse que lasracescorrieran rostral ocaudal menrc.Esto eramsevide1rc enlos cad-veresde laspersonasmsjvenes.Susresultados deriva-bandecolouulacabezaenunarepresentacindela "posturaerectanormal ".L'l extensinaumentabaeln-mero deraces ascendentes.Estohace querpedwlo,GRL> g'm,e,lt() di' la mz donnl,/11F mdu/4 espinalAtltptndo deNttf,t/11 .'Y1-euerstmt ( 19-(}). resdede25aos.Sedebehacerconstarque Dommisee ( 1986) diswri6 su cxistencia. Elneuroeje Elneuroeje(mdulaespinal)esuna continuacinde lamdulaoblongada(bulboraqudeo).Aproximada-menteenelsegmentovertebralL2derivaaunpunro, lormando elcono medular(Fig.1.11).Ms omenos,el neuroeje ocupa lamirad del espacio en cada direccin del conductovertebral(Hollinsheadyjcnkins,1981).Los traeroslocalesestnlocalizadosenlaperiferiadelam-dula.Estoleshaceno s61omssusceptiblesalasfuerzas compresoras,por ejemplo,elmaterialde discoherniado olasangre,sinoquetambinsign1flcaquetendrnque contender concantidades demovimiento.En la flexinvertebral,lascolumnasposterioresnecesitarn msquelostractosoqueelladoanteriordel neuroeje(Breig,1978) ,estandoelejedeflexin/exten-Fig.1.11. La dura y elnmro1e rlC lltrgmniemo ar/1/Cill,Cl:.q muda tquind (cola de caballo),/) dum,cortada)' rejlrytt.F lfilum termuut! tabique,Ppueme,NE nemio espinal.11!1t!Argamienro lumb,tr. Adap111do dtMmhers(1985). sinmuy adelantadorespecto alneuroeje.Pareceproba-blequeocurralocontrariocuandohayunaextensin vertebral.EnlosmovimientosJeAexinlateralesdela columnalostractos delladoconvexose estrecharnms que los dellado cncavo (Fig.l. 12). LosaxonesdelsistemanerviosocentralestltgllmelltO dmttmf,1r.ID/'.1 tnbrque dorsomt>dimulo,RJ) raz dorml,ESAesp111rosubammoreo.SAlrtlecus wmrttmOIm, NF nrrrto esprwrl,A/:;npfim t;pinosa.R\rttz l'mtrtd ANATOMAFUNCIONALYFISIOLOGADELSISTEMANERVIOSO27 Fig.1.18.ltg11mmtos dtmdn. Aror,tow.B lumb,n:111UCtlduml t' ,,, emp11}'1do h11cit1 atrti_, con U/111Jontll.De lenur A Al!en B /.,Faguson R 1 1985 Abiomechaniml study 11.thomcolum1Ntr spme j7tUiurP;uith bom mthe o111111.f>ttrl111.A4echaniml propPI'lies of du t!um and mtethermg ltgammts.Sn111'10: J. 1-71 con /,mn11ble tllltortz,urnde lo.tditores _Ydd 11111111: gamenrosalrededordeL4eranmta .manera uncomponemc: di.'tcmion. Cencr;di,andn, !>iuna parre delcuerpo se:muevem:uuc:niendoLt!>01 rasx1rrcs del ruerpo enunaposicinneutra,habd.menmtc:min) msmovim ienrodelsistemanerviosoc:nrd.tt item.tnervioso. EL CONDUCTO VERTEBRAL. NEUROEJE YMENINGES El conducto vertebral como una interfaz mecnica 1:-1condudoloresdecabet.a evocadosporlaFPE.Lostestsdeposicincontrada (Captulo 7)ocasionalmentereproducensntomas extra-os como doloresabdominalc:.,prorundos,rubores ysu-dor.Lostestsde:tensindebs extremidadessupc:riores (TrES)puedencausar una de bombeo"en el bra1oysntomasdeaumentodesudoracinycambios de color de las extremidades que amenudo -.en:lacionan con lmtests de tensinpositivm. Elconocimienro delaanaromaydelabiomecnica dc:ltronco simpti coabrelapuerraatcnicas de movili-lacitllmt -"' e.1tmrOeb1do 11qut' f,cadenar, ,ominutt. dt'. en elCaprulo 3) por los que insuficiencias funcionales y e'>trucruralcs puedenpre-disponer a sntomas del sistemanl.."rvioso. Silaadaptacinalmovimientodelsisn:mJnervio'>o varaentre reas diferenres,debenser evidenteslas,aria-ciones anatmicas di."rales reas.l.os anaromi'>rasno lun buscadocspecflcamenre estasvari.rciones.Sinembargo, esevidentemente imporranre extrapolarlas parJ apoyar el concepto de punto de tensin,enlavascu-larizacin y eltejido coneuivo que conrient:. Ya que elsistemant:rvioso depende ranro de unmi-nistro sanguneo adecuado,hiptesis comolade bexis-tenciadepunros detensinsepuedende'>i::.tcmanervioso e'>diferente enlasrea'> inmvilesque enlas.rea:,mregionesdonde m'>va-soscxrrancuralesemr::rnsonlasreasde C'>aC7 (l\ lan-nen,1966;Parke,1988).Clplexolumbm.acrotambin tieneunabundanresuministrosanguneocomolam-dula cervical1986).Losvasm exrraneuraks que nurrenelneuroeje ylasmeningessonme-nosconsisrenrcs,aunquenormalmenteunaarteriapnn-cipal enrra alrededor de T9.Lr columnarodcica esme-nosmvil que las columnas lumh.1r )'cervical, y csro pro-bablemenredisminuyelanece-.id.rddequl'\awsnurri-cionalescnrrenpor punto enparticular.LnL1perill:-ria, los vasosnurricionaks qul' t:mranporderd::. de l.1u-dera y la articulacinde larodilla ypor lacara rkxo radel codo sonalgunosejemplos.Lo'>vasosintrant'uralespro-porcionannurricin alos \egmentos delsi ... remanen 1mn enrrelasarticulaciones.Flnerviomccli,moesundaro ejemplo.Enlaparresuperior ddbraw,lmvasosnutri-. cionales que estn cerca delcodo ydel hombro nutren el nervio, y laparte emrc dcodo y dhombro dependepor complerodelosvasminrraneuri t inpoteiH..iJ.I-menreinseguroparaLrentradadeun'asonutricion.rl. Engeneral,los vasosextraneuralespenetranenlo.,ner-vios perifricosalrededor de lasaniculac..ione'>)'las.rc:as protegidas(Sunderland,1978; Og.rraLadisposicindela'>lminasdererdoconecnvo del sistema nervioso perifricoproporciona un apoyo mayor. NEUROBIOMECANICACLINICA55 Laproporcin de tejido conectivo enrelacincon elteji-doneurales diferente dependiendo delnervio ydelseg-mento delJH:rvioexaminado.Dondeunnerviotieneel movimienwc..omosumeccmi!.nlode adaptacinprinc.:i-p.rl(como elnervio metkmo en laparre superior delbra-to),lostejidosconecrivmocupanunaproporcinms pequciadel;.readeseccintranwersal.Alainversa, donde unnen io (como dnerviomediano de lamueca) esnsvulnerableafuerzascompresoras,existeuna mayor proporcin derej idoconeecun deunsegmentodel m:rvio mediano dedic..rdos alm E1scculos)los dedicadm alrejido epineural.Cuando aumc:m,l elnmero de [lsd-culos,el..reade seccintransversaldedicado,1ellosdis-minuye.Unarelacin similar, aunque no t.mc..lara,existe enotrosnervios.Sunderl.rnd( 1fllt'.\til 11111111! Pr ,,.,., dijerrntt' dq>tntlitndodi' H/, jll'.\'11111l"l'rl'iml Je 1lllildl' ,mtaior o poJtarormmte de tpropw FPI BIBLIOGRAFA Ad.1mo,( B '"1,1 ogucV1oti.ltOilof Austral i.l,Mdhournc Blikn.t(;196')ln1raduralhcrni.uedlumbar d1sc.Journ.dof Neuro-\urgcry.11:6'(,. (,7ia.Las~ l b r a sgrandessufrenantesquelas B e D PROCESOSPATOLGICOS67 BHipoxltl.Presindrl finelmcrementarL -+ bt ubmla se colapsa.bttlsis venosa-+ axones lnpxi,os e Edema.stt/SISl'f'll{l.ltl -+ Drii'TIIIrO del endotelio mpilnr -+ Edrm11-+ lPres111mtmfiscimlar DFibrom.Actn'l(l.ldjibroblmum mtrnjillontfttr -+Cicatriz en eltej1do -+ lPrmn,lHipoxia -+ tl ociacinde la fibraresultame podraconducir aun"compartimentado" anormaldela mdula y\er interpretado centralmente como dolor. Conunahipoxiacontinua,lalc!:>indelendotelio capilar continayprovocaunafugade edemaricoen protenas.Lapresinmecnicapodratambindaar los(Rydeviketal.,1981 ).Lasbarrerassan-gre/ nervim,ranefccrivaspara proteger elnervio inicial-mcnre,sonahorauna desventaja.Lapresindellqui-do endoneu riala u menta,lapresinin rraf:tscicularau-mentay.tomoelpnineurionoescruzadoporvasos 1in f:ricos,eledem,tnopuede dtk otro modo quelongitudinalmentealolargodeltronconervioso. UnmayoraumentodelapresinimrafasLitularpuede cerrarlospequeosvasossanguneosquepasanobli-cuamenteatravsdelperineurio(Captulo1 ).Elner-viopuede inflamarse,normalmente proximal alrea le-sionada odondenohay estructuras compresivas como losrerin:.kulos. Apartir de este estadio edematoso, esprobable que se produzcaunaproliferacinflbrobU.srica,aumentadapor eledema rico enprotenas. Siesto ocurre, elresultado -.e-runatlbrmisinrraneuraldentro delnerviotanto enlos tejidoscomo enlosimrafascicularcs.Elvo-lumenaumentado de tejido conectivoaumenta orravez lapresininrraneuralysepuedee!>rableceruncidode irritacinautopcrperuado.Sunderland{1976)afirma qw: elsegmento afeuadopuede convertirseenun"cor-dnfibroso",aunque esta secuenciapodra producirse en un f:tscculo yno en otros. Se resume esta setuencia en la Figura3.3.Puedeesrableterseunimpulsoanormalque genere unmecanismo siloe;componenres de lafibraner-vima son arrapados enlaalteracindeltejido conectivo. Lossignos y sntomas clnicos sernms evidentes 'iison atrapado!.enla ciuni1. axonesinmaduros ounneuroma. Unapo.,ible deunsegmento denervio citatrizado es que los lugares de fricLi6ndelnerviopodr-andesarrollarseencualquierparte alolargodeltracto, nsprobablementeenlossiriosvulnerable\delrL'mel. Sunderland( 197R)consideraqueuna por fric-cin" puede ser ms dolorosa y daina que la lesin origi-nal.Estadispersindesnronus esclnicamente f,1973).Posteriormenteen caprulose expone este sndrome. Losmecanismosvasculares,como sehadescritoms arriba,puedenconstderarsecomounacompresinden-tro delnervio.Esta situacin se podra mantener por una lesi6n exrraneural alos vasos sanguneos.Por ejemplo, un vasoextraneuralpodraseralargadoorewrcidoporun movimientonofisiolgico.Tambinpodra serarrapado enunproceso decicatrincinextraneural.Una .tcumu-lacin de sangre alrededor del nervio producida por laro-tura deun vasopuede conducir auna compresin aguda seguidadeunaobstruccinisqumicayelconsiguiente dficit de lafuncindelnervio (Sunderl and,1978).Una lesindelnervioportraccin(Nobel,1966;Mcals, 1977) puede lesionar losvasos sanguneos asociados aese nervio.Unaneurismatraumtico similarpuede serpro-ducidofci lmenteporunaheridapenetrante.tambin se puede inducir una vasoconstriccinmediante una irri-tacindeltronco simptico.Elperineurio yelepineurio estninervados simpticamente (Lundborg,1970; Selan-der et al.,1985). Selander et al.(1985)midieroneltlujo sanguneo enelnervio citico de los conejos yencontra-ron que, estimulando eltronco simptico lumbar, eltlujo sanguneoinrraneuralpodaserreducidoaun10% de los valores de controLUna inyeccin de noradrenalina en laaortaredujoelflujosanguneoun40%.lundborg ( 1988)sugiriqueestemecanismopuedeesrarinvolu-crado en algunos de lmsndrome!. de dolor crnico.Los pacientesconsndromesdedolorcrnicoamenudo adoptanposturas que tcnsionanlacadena simptica (Ca-ptulo 2) opresentanlesiones como las de " latigazo"que podran lesionar lacadena. Otro desarrollo,que esprobable que coexista con es-rasalteracionesvasculares,eslacicarriz ylasadherencias extraneuralesalasestructurasinterfcicas.Estopodra produtirse en ellugar de la lesi6n ini cial oen laregin de la flbrosispor friccinms lejos alolargo delnervio.Mi-llesi( 1986)creeque,yaqueelnerviopierdesumovi-mientolongirudinalyladistribucindefuerzaessola-mentelocal,elnerviotrabadotieneunmayor potencial para sufrir lesiones yque elproceso inrraneural. importanteque eltipo de les6n debe considerarseno slo por los sntomas, sinotambinpor lasposibilidades alargo plazo de una regencraci6nfibrosa.Aqu elproceso inrraneuralpuede conducir aunpronsticopeorpara el paetente. Rydevik eral.( 1989)propusieron que laestrechacp-suladelgangliodelara'/dorsal(G RD)podratambin actuar encerrando y ejerciendom.spresi6n sobreunede-ma endoneurial.Handemostrado enraraslafacilidad incrementar lapresin dellquido cndoncurial en elG RD y han postulado que elaumento de lapresi6n disminuye el tlujo sanguneo alos cuerpos celulares,dando lugar auna isqumica como enun sndrome companimen-ral.Enunextensoestudioconcadveres,Nathan( 1986) hadescrito loscambios patolgicos que derivande un os-teflto anterior que irrite los ganglios ynervios simpopor Lan-m, una relacinalterada conla inrcrfa?mecnica,podran condutruna "neuritis braqui.1l".experimenros de Triano yLurrges ( 1982)ennen osciticosderatonessugierenqueuna agitacinmecnic.1intermitente procedeme deundesli-t..amientolongiLUdinaldeunrronconerviosocausado por un agenre irriranre esunFactor importante enlapro-ducci6ndecambiosinnamatorios.Lairritacindelos probahlcme111eno ha tenido laexposicin cient-ficaqueparecedemandarclnicamente.Lamayorade lasinvestigaciones sehanconcentrado enlacompresin, especialmenreenlacompresiongravequeimplicauna degeneracin wallcriana. Elengrosamientoneuromatosoesconsecuenciadela flbrosis y se observa en elatrapamicnro crnico delnervio, normalmente proximal ;ti siriodelatrapamienro(Gilliar y Harrison,1984).Parecequelostrestejidosconectivos constit uyentes contribuyenalengrosamiento.Orra carac-tersticaes que los "cuerpos deRenaur"(pequeasinclu-siones eletejido conectivo) sonvisLos en mayor nmcro en los siriosdeatrapamienro(Asbury,1973; Jeffersonet al ., 1981 , Onman et al.,1983). Siqucira et al.( 1983) enume-raron, como causa de "espalda f:tllic.b" apartir de una ciru-ga de disco,modificaciones de laduramadre que incluan flbrosisy aumento del contenido en colgeno.Estos cam-biospueden "arrapar"losnerviossinovc:rtebralcsintrnse-cos causando laprdida de c.,usmecanismos de adaptacin almovimiento,yconsecucnrcmcnrepermitiendounau-mento de lamecanosensibilidad. Los cirujanos hantenidomuchas oporrunidades para examinar reacciones fibn>Licasalrededor de lasracesner-vio!>asdurante una operacin.Leyshoner ;d.(1981) des-cribierondostipos c.liferenrcs deracesnerviosasimpli ca-das en operaciones a50 pacienres.Elprimero era untipo flbrtico donde lara?era "dura, fina,blanca y fibrosa",y elsegundo eraunara7"rosaplido yedematosa",parti-cularmenteirritablealam,tnipulaci()n.Claramenre,en estas dos situaciones,lasinromarologa delaprimera de-bera dominadapor lapammednica ylasegunda por la Sndrome de doble aplastamiento Enlaabundanreliteraturaque existe sobreelarrapa-miento de un nervio yotras de lesionesnerviosas, autores amenudo expresanladificultadde explicar el desarrollo de sntomas en cualquier lugar del cuerpo o alo largo del sistema nervioso. A este respecto, hay muchas re-ferenciasalfenmenode "doble aplastamiento",un con-cepto introducido por Upron y McComas en1973.Estos autores examinarona1 1 '5pacienres con sndrome delt-nelcarpiano(STC)olesiones delnervio cubital en elco-do.Encontraron que 81tenanevidencia electroflsiolgi-ca y clnica de lesiones ncurales en elcuello.Upton y Me-Comas ( 1973) yMcComas et al.( 1974) propusieron que pequeos pimamicntos seriados a lo largo delnervio peri-Fricopodrantener unefecto aadido ycausar unaneu-ropada de atrapamienro distal. Se consideraba que la base delaneuroparadistaleralaalteracindelAujoaxoplas-mrico.Hay un granapoyo clnico a este concepro.Dyro (1 983) sepregu n tahacmo el27% de lagentejoven(N = 50)conlesionesdelplexo braquialpoda desarrollar el sndrome deltnel carpiano. Se han encontrado anomal-as electrofisiolgicas en elnervio cubital enlamueca en el46;o(N=63) de lospacienres con sndrome deltnel carpianounilateralyenel88%delospacientes(N= 185)consndrome deltnelcarpianobilateral(Cassvan et al.,1986).Porcentajes similares han descritoBendler er al.(1977).Enunanlisisde1.000casosquirrgicosde sndrome deltlinclcarpiano, el32%tena STCbilateral (Hurstct al.,1985).Estegranestudio esmuyrevelador. Pacientes con artritis cervical(diagnosticada por "signos y sntomas clnicos yradiografa")se correlacionaban signi-ficarivamenrecon losque tenansndrome delrt'melcar-pianobilarcral.Losdiabticosconstituyen el1,7% dela poblacin;sinembargo, enelestudio deHurster .1!.,el 70/ode los pacientes con sndrome del tnel carpiano uni-lateraltenandiaben;syel34/odelgrupo s l e bilateral tenandiabetes.Elsndrome de doble aplastamiento ms estudiadoC.\elsndromedeltnelcarpiano-lesindela columna cervical.Combinaciones de estos dostrastornos sevenamenudo(GuyonyHonet,1977;Masseyer al., 1981;Pfeffer yOsterman1986). Yohe observado que el que seproduzcan sfntomasinexplicables en lamano y en eldedo,por ejemplo, dolor en eltrapecio/primera articu-lacinmetacarpiana,consntomasdelacolumnacervi-cal,esmsfrecuente que una asociacin claramente defi-nida de sndrome deltlinelcarpiano/columna cervical. Elsndrome de doble aplastamiento presenta un apo-yoclnicotilalashiptesis sugeridasen elCaptulo 2. Tambintiene conexinconlaideade nromasproximales enlamueca.De los49pacientesquehabansidosometidosaunades-compresinquirrgica del tlinel carpiano, 46 experimen-taronladesaparicindelossntomasproximales.Lund-borg ( 1988)propone que elAu jo axoplasmtico retrgrado sealterayde esaformanoenvaelmaterial.sintetizado porlosrejidos objetivo.Hay descripciones de sndromes dewtripleaplastamiento"yde"aplastamientomltiple" (MackinnonyDellon,1988).Estostrastornospor "aplastamiento"ociertamentetrastornosconunaapari-cinsimilardesinromatologa,puedenobservarsehabi-tualmente enbprcticafisiotcrpica;tantoms silapo-PROCESOSPATOLGICOS73 blacin de pacientesimplica eltratamiento de trastornos crnicos.Amenudoestossntomas,presumiblemente neurognicosenprincipio,sonreproducidosmediante lostestsde tensindescritos despus.Esevidente gracias ala ciruga unmayor apoyoclnicoalarelacinde tales sntomas.Eldobleaplastamientoproporcionaunabase para las observaciones quirt'1rgicas de que algunos pacien-tesconsndromedeltt'melcarpianorequieranunades-compresinproximalalavezqueunadescompresin distal(Mackinnon yDellon,1988).Eltrmino "aplasta-miento"para describir lossntomaspodrfamejorarse.La di funcin sintomtica que estamos exponiendo puede no serun aplastamiento sinounalesinirritativa.Eltrmi-no "aplastamiento" evocapensamientos de compresin. Amenudo se culpa ala"neuropata subclnica subya-ccnre" del sndrome de doble aplastamiento (Sedalet al., 1973;Nearyet al.,1975;Silverct al.,1985).Uptony McComas (1973)propusieronque losmecanismos sub-yacentes estaban basados en unAu jo de axoplasma altera-doenunsirio,loquehacaque elresrodelaxnfuera susceptible de atrapamienro.Estaidea de "neurona enfer-ma"quepredispone otrasestructurales enelnerviocontralan.:ral(Lurrgeseral.,1976).Elnervio conrralarcraltambintendr labiomecnica alterada (Beel cr al.,1984). No se han demostrado estas alteraciones en la biomecnica oestructura de lasracesnerviosas queinter-vienen(Beclet al.,1986; Srodieck yLunges,1986)nien lamdulaespi nal(SrodieckyLurrges,198.3).Tambin existelaposibi lidad,especialmente enlesionesmstrivia-les,dequeloscambiosmenores de lasfibrasnerviosasno seregistrencomo anormalesconunapruebaelecrrodiag-nsrico.Una neuropata puederesidir sloenun fascculo y elelecrrodiagnsticonopuede serespecfico(Mackin-nonyDcllon,1988).Hursreral. ,( 1985)demostraron que una mueca asinromatica en elsndrome de tnel car-piano puede tener valores electromiogrficos normales,pe-roestos e.-.rarn en lo1.lmites superiores de la normalidad. El doble aplastamiento est ahora biendocumentado en elsistemanerviosoperifrico,pero qu ocurre con el neuroejedondeparecehabertambinundobleaplasta-miento?Unpatrn comnde presentacindeltrastorno es aquelenc..:lqueunpaciente aqueja sntomaslumbares de una lesin que probablemente invade el conducto ver-tebral,como untraumatismoDespus,con eltiempo, aquejan sntoma!>en el rea T6 yquizs inclu-sosntomas cervicales.Conunalesindecervicales,los pacientes aquejan amenudo snromas torcicos eincluso lumbares,conm.tdetensindelasextremidades su-perioresrelevante.Elcontrol constante de los signos aso-ciadoscon componentespotencialesdeestaformaper-mite alflsioterapeura comparar sistemticamente elefec-w de tratar diferemes componentes potenciales yusar di-ferenrestcnicas de tratamiento. Muchosfisioterapeutas,armadosconunabaterade tcnicasquehansidoprobadasconxitoenelpasado, nohan sido capaces de pasar de ah.No hayninguna ga-ranta de que, sloporque untratamiento fuet.'itillalti-mavez,hayadesereltraramientodeeleccinparael mismo paciente que tengauna aparente recidivadelmis-moproblema,oparaotropacienteconunproblema aparenremente similar. Es imposible decir ieltratamien-to que estamos aplicando es eltratamiento ptimo.Pue-deque seauna tcnicaprobada yaceptada, hay otras que tambinpuedenfuncionar,quizsmejor,ysrasnose aprendernamenos que se hayanintentado y el paciente haya sido reevaluado.Sifracasan, siempre puede usarse la tcnica original.Unamayor exposicin de la gama de va-riablesque sepueden .tlteraruna vez que lareevaluacin haconfirmadolanecesidaddeuncambio detratamien-to,seofrecer conejemplosdediferentestcnicasenlos prximoscaptulos.Derallesadicionalessobrelareeva-luacin, como sonuna evaluacindurame unatcnica y unaevaluacinretrospectiva,sepueden encontrar enlas referencias de Mairland que se han dado anteriormeme. DIFERENCIACIN ESTRUCTURAL Aun cuando puedan parecer rutinarios lostests de ex-ploracinfsicahechos en cada una de laspartes delcuer-po,debenser realizadospara probar lashipresisformu-RAzONAMIENTOCLfNICO105 ladasduramelaexploracicSnsubjetiva,yvariadossegn loindiquenlaspistasnicasenlapresemacijndelpa-cieme.Por ejemplo,unpacientepuede describir una ac-tividadfuncionalouna posicinespecfica quereprodu-ce sus sntomas.Aunquenoseconsidereparte de suex-ploracin rutinaria, esta actividad opo;icindebe ser ob-servada yexaminada cuidadosamente paradiferenciarf-sicamente qu componcme de la actividad/posicines el responsabledelossntomasy,siemprehastadondesea posible,questructuraestmsinvolucrada.Porejem-plo, si eltrastornono fuera exageradameme sensible alos estmulos,anuestropacienteprevioquetenaundolor delazonaanteriordelhombroselepodrapedirque asumieralaposicindequitarselachaquetaprimero por donde siente aumentar eldolor.Conunamanipula-cincuidadosa,suposicindelcuellopodraalterarse, asegurando lainmovilidadde suhombro yviceversa.Es-to dara unmayor apoyo alaamplia hiptesis de unaim-plicacincervicalolocaldelhombro.Sinembargo,ya que ambo!>movimientospuedenalterarlatensinneu-ral,todavasernecesariaunamayordiferenciacinde estaposicin.Volviendo alamismaposicic)nde partida, alprimer aumento de dolor, y asegurndose de que no ha aumentadolaincomodidadporlosdosmovimientos previos,elpaciemepodraextenderlamueca.Unau-mento deldolor delhombro conestemovimientoaisla-do implicara claramente una involucracin de latensin neural.Una diferenciacincomo sta, queutilizala acti-vidadfuncionaloposicinagravantedelpaciente,pro-porcionaunaindicacinrpidaeinformativadelos componentespotencialesinvolucrados.Esto\descubri-micmos sonluego comparados con los encontrados en la exploracinsubjetivayfbicarutinariapararefinarms lashiptesisLostests fsicos de rutina pueden ser difciles de imer-pretar ya que esbastante comnque en eltest demovi-miento se muevan otensenms de una estructura. La ca-pacidadpara decidir qu rejido primario es elculpable es unahabilidadvaliosa.Ladiferenciacinestrucrurales una estrategiaavanzada de exploracinque ayuda arefi-nar anms nuestraspropias hiptesis.Implica elalterar eldolor provocandoposiciones omovimicnros de forma que una estructura estincriminada como origen deldo-lormiemrasotra eseliminadaapartir delacontencin (Trott,1985).Estoesanaspectosdeladiferenciacinestructu-ral.Enprimer lugarentre otras srrucruras,esdecir,arti-culacin/msculo/nervio yluegola diferenciacinposte-106MOVILIZACINDELSISTEMANERVIOSO rior dentrodeuna esrructura.Por ejemplo,dt: nrro dela articulacin de hombro, ladiferenciacin entre la articu-lacinglenohumeralylaacromiohumeral(Trorr,1981) odentro deunnervio entrefuentes exrraneurales e inrra-neurale!>(Captulos 3y 9). Puesto que elsistema nervioso esuncontinuo,proporcionaexcelentesopo nunidades para la "lesin" del sistema nervioso en el tras-tornoPorejemplo,cuandovasaexaminara nuestroyamencionado pacienre, que acuna subrawde-recho y descubre que la abduccinpasivadelhombrore-producesudolordehombro,sabemosqueestopodra muy bi enprovenir de variasfuemes y estructuras del ner-violocal perifrico, siendo slo una de ellas la queprovo-ca eldolor. Si laposicin delhombro se mantiene estable yluegoseextiendeelcodo,produciendounempeora-mienro deldolor dehombro,laposicinesunpocoms clara.La estructura que fallapodratodava ser nerviosa, yaque elnerviohasidooprimido msconlaextensin delcodo.Unasi tuacinmuchomsclaraexistesise mantienenlasposicionesdelhombroydelcodo,yse aadeunaexrensi6ndelamuecaparaversialteralos snromas.Sienesta posicin elmovimi enro de lamue-caalrera el dolor delhombro,podemosclnicamemein-ferirqueeldolordehombroesalmenosparcialmente neurogni co en origen.En esta situacin, lanica estruc-tura que estsiendo direcrameme alterada en elhombro es elsistemanervioso.Enmuchos delostrastornos don-de eluso de tests detensinproduce sntomasen lospa-cientes,una fucnreneurognicade snromaspuede sera menudo incriminada atravs de la diferenciacin.La di-ferenciacinesunaherramienrapoderosa.Enmuchos trastornoshay slouna lesinmenor del sistemanervio-so,yparalaslesionesmenoreslaevidencianeuropatol-gica es extremadamente difcil de alcanzar.En estaetapa, ladiferenciacinestructuraleslaherramienraprincipal quetenemos.Mientras que lavalidacinesnecesariapa-rael concepto de diferenciacin estructural,una ve7que se ha alcan1ado, elproceso devalidacin cient fica delos tests detensin sermsfcil. Normalmente cuando se prueba latensin, esposible aclarar mejor lafuente de los sntomas si se prueban otras extremidades. Quizs un test de tensin de las extremida-dessuperiores(TTES)realizado sobre elbrazo conrrala-teralcambie eldolor dehombro, oincluso una EPE pue-de cambiar eldolor delhombro.Amenudolaextremi-dad se puede tomar enmuchas direcciones.No t iene que serunamaniobradeaumentodetensin;laaclaracin podra venir por una liberacindetensin.Por ejemplo, si una posicin deltest de tensin de las extremidades su-periores(Captulo8)reproduceundolor enlamueca, la adicin de flexinlateralcervicalhacia laparte del test (Fig.5.2)disminuyelossntomasdelamueca,loque denuevoesunaindicacinclara de que el dolor esneu-rognico. Haymuchosejemplosdediferenciacinneural.Si unaEPEprovocadolor denalgas,noimplicara excl usi-vamenre el sistema nervioso.Lafuente de dolor sensorial podra estar en la articulacinde lacadera, enla bolsais-qui ticaoenlasarticulacioneslumbares,porejemplo. Perosieldolorprovocado empeoraraporunadorsifle-xinoflexinplantar deltobilloopor una Hexin de la columnacervical,seraprobable que lamecnica delsis-temanervioso fuera anmala. Respectoaladiferenciaciistemanervioso,lossntomasdeberanseraltera-dospor elmovimientodeunaparteremotaquerara vez altera los tejidos localesfsicamente en elsirio de los sntomas (por ejemplo,mover la columna cervicalpara un dolor de mueca omovimientos de mueca para un dolor de hombro). Esesencialunamanipulacincuidado.!>aymmuctosa parauna diferenciacinvlida y fiable. Ladiferenciacinestructuraltalcomolahemosex-puestosehareferidomsalasmaniobrasdediferen-ciacinfsicaquepuedenserutilizadasp.uaincriminar un componente oun origen de los sntomas cuando ms de una estructura estn implicadas en elmovimiento eva-luado.Alfinaldela exploracinfsicaalfisioterapeutale suelequedar todava variasfuentespotenciales yfactores contribuyentes que slopueden ser diferenciadosretros-pectivamente siguiendo una reevaluacin despus deltra-tamiemo.Consideremoselejemplodeuntrasrornode cuello con signosfsicosque sonuntrapecio superior iz-quierdooprimido yunomoplato elevadomsunarigi-dezdela articulacincigoapofisaria de "apertura" alaiz-quierda.Elmsculopodra ser tratado,elefecto sobre la longituddelmsculo,losmovimientosfisiolgicosylos signosanicularesaccesoriosreevaluadosyluegocompa-rados con elefecro detratar ala articulacindirectamen-te.Laestructuraprimariaculpablesereconocerfinal-mente. PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES Silos fisioterapeutas son conscientes de lo incompleto que es elentendimiento cientfico de esta rea, sospecha-rsiemprelosposiblesprocesospatolgicosimplicados enlapresentacin delpacientepara tratamiento. Como enlaterapia fsicade cualquier estructura,hay peligrosinherentesalamovilizacindelsistemanervio-so.Habrsiemprealgnaspectodesconocido,biensea unapatologaqueignoramosolasvariadasrespuestas particulares de lapsique humana.Este esprecisamente el porqudequelas"precaucionesyconrraindicaciones parauna exploracinyuntratamientofsicos"constitu-RAzONAMlENTOCLfNICO107 yanuntema bsico que debe ser investigado y entendido antes de iniciar la exploracin oeltratamiento fsicos. Losfisioterapeutasdebenestarbienfamiliarizados con laslistas de precauciones y contraindicaciones que se encuentranenGrieve( 1981)( 1988),CorriganyMai-rland( 1983) yMairland( 1986). Lasprecauciones y con-traindicaciones conocidas son parte de los procesos de ra-zonamiento clnico que guanlaextensinyfuerzadela exploracinyeltratamiento quepueden ser conducidos sinpeligroparaminimizar elriesgode exacerbar los sn-tomasdel paciente oempeorar eitrastorno.Losenume-rados a continuacin son particularmente relevantespara elsistemanervioso.Lamayorprecaucin,sinembargo, e ~que elfisioterapeuta est bienpreparado. Precauciones 1.OtrllSestructurllSimplicadasenlaspruebas.Por ejemplo,losdiscoslumbareslesionados correnunriesgo duranteelcomponentedeflexindeltestdepo!>icin contrada,aligualquelasarticulacionescigoapofisarias dela columna cervicalque selesionandurante losmovi-mientos de cuello de los tests de tensin de las exrrcmida-dessuperiores(TrES).Lostestsdetensinsoncomple-jos einvolucranmuchos componentes que amenudo es-tndiseminadospor elcuerpo.Eltestdeposicincon-trada yelTrES sontestsparticularmente complejos.A veces es fcilolvidar las otras estructuras sobre los que in-fluyenlostestsdetensinyque esasestrucruraspodran ser lesionadaspor elpropiotest.Serequieremucho cui-dado con laconocida estenosis y/o espondilosis vertebral, yaqueesmsprobablequeseproduzcaunare,.,puesta neural durante eltest. 2.Irritabilidad relacionada cou el sistema nervioso. Li irritabilidad est basada en tres variables: a.Cunta actividad puede desarrollar elpaciente ames de que los sntomas le obliguen a detenerse. b.La gravedad (intensidad yrestriccinfsica)y distribu-cin de los sntomas. c.Cunto tiempo tardan los sntomas en volver a su nivel original. Unsegmenroirritado delsistemanerviosopuede ser particularmentereactivo,poseyendounasensibilidad mecnica y qumica propia, diferente ala de otras esrruc-ruras.Esto probablemente se debe no slo a laspropieda-desconductoras delnervio,sinotambinalacompleji-dadyelnmerodeestructurasimplicadas.Amenudo habr ms de un sitio de irritacin olesin.Clnicamen-te,parece ms fcilagravar los sntomas delbrazo que los 108MOVILIZACINDELSISTEMANERVIOSO delapierna.Estopuede estarrelacionadoconlamayor complej idad delaanaromanerviosa delbrazo,laproxi-midaddelosnerviosperifricosdelaexrremidadsupe-rior alexterior encomparacinconlapierna, olamayor movilidad de lasestructurasinterfcicas del miembro su-periorylafriccinemreesrruc[llras.Lafriccinpuede ser un sntoma provocador yesunaparrehabitual de las actividadesrepetitivasquemuchasacrividadesprofesio-nalesmodernas requieren. 3.Empeorarniento del trastorno.E1.interesante cono-cer si eltrastornoestempeorando y,sies as,cul esel ritmo de deterioro.Una queja deun paciente conun do-lordelaparteinferiordelaespaldaqueseextiende posteriormemehacia abajohaciaelmusloylapantorri-lla,yque sehadesarrolladogradualmentealolargode losltimos nueve meses,requerir menos precaucin du-rante sumanipulacinfsicaqueuntrastorno enelmis-molugardedolorque sehadesarroll adoenlasltimas 24horas. 4.La presenciade signosneurolgicos.Lapresencia de signosneurolgicos no debeimpedir una exploracin ountratamiento por movimiemo pasivo(aunque se de-betener encuenta lalistade contrai ndicaciones).Siem-pre que eltrastorno sea crni co ylos cambiosneurolgi-cosestabl es,yno seanindi cativosdeunprocesoactivo deenfermedad,conunareevaluacinconstante sepue-demovilizar elsistema nervioso. 5.Problemasgeneralesdesalud.Sedebetenerun granresperohacialaspatologasqueafectanalsistema nervioso,aunque eltratamicnwmanualpuede ser apro-piado para algunos de los snromas.La diabetes,lalepra, dSIDA ylaesclerosismltiple son algunos ejemplosde procesosdeenfermedadque debilitanelsistemanervio-so.Lapresenciadeunaenfermedadneoplsica delsiste-ma nervioso que cause signos positivos detensin del sis-temanerviosoessiempreunaposibilidad.Elvey( 1986) avisa de que elTTEP podra tambin serpositivo debido aunrumor dePancoasr.Lospacientesconrumoresin-termedularespuedenpresentarseconescoliosisysignos neurolgicosmnimos(Citronetal. ,1984).Elcuestio-narioimplicadoenla exploracinsubjetiva debe ser sen-siblealapresenciadeprocesosdeenfermedadysi"las caractersticasestnhechaspara encajar" elfisioterapeuta puede identificar alospacientesmuyocasion2.lesque es-capan alaredmdica. 6.Mareo.Esde esperar querodaslosfisioterapeutas seanconsciemes de que el mareorelacionado con unain-suficienciavertebrobasilaresunaconrraindicacinpara lamanipulacincervical y,en algunos casos,lamoviliza-cin(Grant,1988).Elmareo debetambinserunapre-caucin cuando se moviliza el sistemanervioso.El test de posJcJoncontrada,eldeflexinpasivadelcuelloylos componentesdepresoresdelTTESsonmaniobrasque debentensar los vasos sanguneos delcuello.Elmareo en smismo esun sntoma quepuede ser analizado simple-mente cornoeldolor ylaparestesia.Lamovilizacindel sistemanervioso puede serunmrodo arriesgado de mo-vilizacindelacolumna cervicalconunamnimainter-ferenciaenlas articulaciones ylas arterias vertebrales. 7.Trastornoscirculatorios.Enmuchasregionesdel cuerpo,elsistema ci rcularorioest estrechamente conec-tado con elsistema nervioso,formandoun haz neurovas-cular.Aligualque elsistemanervioso, el sistema circula-torioesuna estructura continuaatravsdelcuerpo yse mueveyelongadurantelosmovimientOs.Si nembargo, comparadoconelnervioso,elsistemaci rcularoriosigue unrecorridomstortuoso,esbastante elstico y,altener como nico contenidola sangre, esmucho ms compre-sibleque el sistemanervioso,que esmsslido.Lasres-puestasnormales observadas enlostests detensinestn msrelacionadasconlosnerviosque conlaci rculacin. Sinembargo, elser conscientes de queel sistema circula-torio est siendo movilizado debetambinponer limita-ciones enpresenciade cualquier sntoma osigno de tras-torno circularorio. 8.Lesininequvocadelamdula.Unalesinine-quvocadelamdulaesunacontraindicacinparala movilizacinenlamayora delos casos,pero parece pro-bablequepudieranpresentarsepacientesconlesiones menoresdelamdula que no sedetectanyqueproba-blemente se beneficiandelamovilizacin.Sise sospecha unalesinmenor delamdula,unbuenrnonamiento serahacermenos delo que elpaciente hara ensus acti-vidadesnormales diarias. Torg et al.( 1986) definieron el sndromedeneurapraxiadelamdulacontetrapleja transitoria,queseobserventreintaydosdeportistas masculinos. Losfisioterapeutas que examinan y tratan el sistema nervioso,parti cularmentemediante lamaniobra deposicin conrrada, deben ser conscientes de ello.Los cambios sensoriales implicados enla entidadclnica eran dolor de tipo quemazn,entumecimi entO,hormigueo y sensacindeprdidasensorial.Loscambiosmotores iban desde la debilidad hasta laparlisis completa.Hubo episodiostransiroriosconunarecuperacindel 0-15 minutos,aunqueunaresolucingradualpodadurar unas48horas.Se encontrqueunporcentajesignifica-tivo deeste grupotenainestabilidadcervical,estenosis, protrusinouna disminucinde lasdimensionesante-roposterioresdelconducroven ebral.Aunquenohaya evidencia de que unalesin aspredisponga aunindivi-duo auna mayor lesinneurolgica,hay quetener mu-chocuidado coneltestsde posicin contrada,ono de-bereali1arseen Parece serqueuna me-nor delamdula esmshabitual d elo que es diagnosti-cada ( HopkinsyRmlgc,1973). Contraindicaciones Lascontraindicacionesaqu expuestassonespecficas para elsistema nervioso.C ualqui er mali gna que impliqueelsistemane rviosoolacolumnavertebral,o cualquie rinfeccininflamatoriaagudadebenserconsi-deradasdefinitivamente como comraindicaciones.Don-deotrasestrucwra\ utili;.anparaprobarlosmecanis-mosdelsistemanervioso(por ejemplo,flexindelaco-lumnavertebraleneltestdeposicincontrada)puede haber contraindi cac iones (por ejemplo. pa-raprobar estas estructuras. 1.Sealesneurolgiras recientes o que empeomu. Los trastornosagudosoqut:tienensignosncurolgicosque sonlo\ uficiente mt:meinestablespararequt:ri runreco-noci mientoneurolt)gicodiariosoncontraindicaciones paralamovili1..aci ndelsistemanervioso. 2.Lesiones de lo.co!.tde cnbnllo.Alteraciones funcio-nal esd elavejigaydelintestinomsalteracionesdela sensacinperinealrelacionadasconlacolumnapueden ser emergencias quirt'11gicas. BIBLIOGRAFA Barrov. s 1-1'l. h:lto\ ILh1'J 1987lhe dinic.1lrea\Oillng process. Medica!Educarion2 1: H-'J 1. lhrrows 11S andlambl vnRM1980 Prohlcm-b,l.,t:dlearning:an lppro.llhwmediLaleducuion. ,')pringer,New )rk. Ch.1.,eWCJnd Simon11A1'J71Perccprioninujctan-do labandera. Oc esta forma se evita que se pueda dar al-gomsqueunpequeo golpeciroenlapiel(Fig.6.6) . Seutilizaunmrodo similar alusado para eltacto suave, deformaqueunapequeamolestiaenundextremidad se compara a otraen la otra extremidadyluego se eval-anlo'>cambios.Esmejor ponermsnfasis enla'>exrre-midadl.!s y esuna buena idea mMcar con unrorulador las reasdesensacinalterada.Laspartesmssensiblesde los dedos sonlasbases de lasuas. Con lost e s t ~de sensacin estil inrenrar y "hacer en-cajarlascaractersticas".Por ejemplo,conunaaparente irritacin/compresin delaraznerviosa C6 odelnervio vertebralyconsntomaseneldcrmatomaC6,debera esperarse que lapunta delpulgar cswvieraprivada de al-guna sensacin.De estafo1mase pueden crear prejuicios con respecto a loshallazgos de laspruebas.En elexamen de lafuncinmotriz comentada enel ejemplo, encajara elparrnsise alteraraelreflejo delbcepsmsque si se alterara elreflejo deltrceps. Tambinhayquec;erconscientes de que loscambios trficos de lapielpueden contribuir auna semacin alte-rada.Estos cambios puedenproceder delamisma lesin, aunque ms bien atravs de alteraciones del flujo axoplas-mticoque deuna conduccinde losimpulsos alterada. 116MOVILIZACINDELSISTEMANERVIOSO Cambios de sensacinen eltronco pueden ser detectados por roquesligeros ypequeas molestias aplicadas en eleje longitudinal para incluir todos los campos de inervacin. A e Fig. 6.3. Algunos pacienres pueden quejarse de picor. Tambin valelapenaplanificar esro.Losmecanismosfisiolgicos quehaydetrsdelpicorsonprobablemenresimilaresa los deldolor. B D E PL Mx Md Fig.6.3.de lllt'rt'IIOfnmttmoJ. AVisttt pmtaior dt/m n:trtmtdndr.< superwns.11Vi;,ti/Uerior de J,.l'\'tnmidttdr.11rjirlfllr's.DVisttlttlllermr dr ltt. extmnirbult's inftriom.Su wbcosttt!/'U; 11rlw-mguintill 1;RD! rtl/110.\dellumbttr 1 1,2,,1; ,\RD rnmos rlomrle. drl Stii'I'O\f( 1cut,neo !tueml del mu.mnwineo posterrmtltlmuslo S/,2,3; Clmttneo !ttteml dr bt ptlmorrilbt IA.5.SI; S,z st1{eno1 'l,1; S mm/ l.5,S/,2;(M mlaineo nwtlut! S/,2;VI'J> pemnettl projimtlo,!'S peronml.wperjiattl J., S.S!,\f o:../ cutdnem meditt! t' rmrnnedio del muslo/2,3; GF mmosfi'llumt! del,f!,miroftmorn/1/,l;/J-I i/iolnpogtistricoL/. EJ>lm111dt! pie.1S/.2; I'M pb11Uttr merln/ L.4,5;J>Lplmrtnr bueml S/,2; Smm/15,51,2;srrjino1.3,4 F Flmem Cttbelludoy lr1mm.R/) r,mws dorst!&s(.], /, 5; Alvl aurimbtr mayor C2,3: OM mmor ( '2;OM ocapitlllmllyor (.'2,3:() ofolmiCO; Afx ltltlXIklr,\ftl 11/llllrlihullr,cr CUftI/eo/lili/Jl'ersoC'2.3; S 111prt11!twrmlnr CJ,'I.Dt\'(!tff111ms!'L.\Varu,rd: R.,\/, &muiJta 1H( ed. Fig.6.6.Uu/izncin de 1m al{rln t/,..bandern pam probar kl .tornonerviosoperifrico.Es m.bprobableuntrastornodelnerviosocemral cuandohaypococambioenelgradientedevibrac.in desde las extremidades hasta la cimura. Enlaspersonasnormales sanasno debera estarnun-caausenteunsentido devibracinenlasespinillasoLn los dedos (van Allen yRodnitsky,1976). Se sabe, sin em-bargo, que enlaspersonasmayores (digamos que por en-cima de los sesenta aros)la sensaciepuedeaplicarincluso una extensin de fuerz.l,por ejemplo, dpeso delmarrillo. blll:Ll:\arioqul: el{).,ioterapeura disponga tk alguna ex-pt:rienciarespecto de los 1 mi resde lanormaltd,td.L1\ di-terl'nUa!-.mspeque nasentrelasre.,pucsrasenla-dm puedenllegar ano ser atendida::-..Sie.,difcilprovocar unarespuesta, puedeuriliz.llunrefuer1ovaesfuer7o mustular encualquierorrositio(por ejemplo,\acudir la mandbula,cerrarunpuo).Nmde que elreuetwnoinfluyedtrectamenteenlo-.quesometidmaprueba,esdetir,sacudirlamandbula p.traun resr de losmiembros inferiores. Unrdlejo di ... minuir enuna lesin de una moroneu-ronainferiorypuede cxagcrar:.econunaenfermedado lesindeunamoroncuronasuperior.Unaexrcnsinde reflejospuedesertambinindicativadeunalesinde unamoroneurona superior.Pmbar la sacudida delbceps puedeprovocarunasacudida Jeltrcepsoprobarlasa-c..udidabraquiorradialpuedeprovocarunasacudidade ambm, bceps ytrceps.Tambit:npuedenaparecerrefle-jmdpidosdespusdelejcrcic..ioosielpacienreesten esttesimpletestenelqucse golpea ligeramenteunnervioperifcrico.El"hormgueo" a\produLidoerallldicativoderegeneracinaxonal.El te\tesunsignotildereevaluacihallugos clnico'>an6malos,lesfuncion6bienuna quirt'1rgicadeltt'melcarpiano.Fnunse-gundo estudio yDellon,1982) se correlaciona-ronestudioselectrodiagnsticosdetalladosconuna eva-luaci6nncurosensorialdelsndrome deltt'mdGtrpiano. Las evaluacionesyclnicas en desacuer-do en el70% de los casos de sndrome deltnel carpiano temprano, en el 641o de los que lotenanmoderado y en el30%cuandohabaunacompresinnerviosaimpor-tanre.La base ms probable para esta situacin esuna pa-wloga fascicular desigual.Puede haber unf:tscculopato-16gico y aun as los estnvalorando un fascculonor-nul.Lostesrspuedenser inespecflcosparalosfascculos (Mackinnon yDcllon,1988).Esta sugerenci.1 esapoyada por loshallazgosclnicos demanifestacionesvariablesde compresin delnerviomediano,comounaprdida sen-sorialimponame,peronoparaunaprdidamotriz (Mackinnonet aL.1987).Igualmente,unaEMGpuede tomarmuestras solamente de unaspocasfibrasmuscula-res alrededor de la puma de la aguja.Este no tiene que ser unlugarparticulardeatrapamienro.Mltiplesconstric-ciones delAujo axophtsm(.ltllR. !'>pill.mc: JA1989 Nc:urological cx.ammauon 1nd ini -c.tlpra1..ticc.'it hc:J n.BlacJ..,vcll,Oxford. Badawski1\1,H.tllctM19!!') of thc:dbow inJetc:nnm.u ion of abnormalmowr conJucionof rhculnarnt-rvt.tero\\rhc el how.Musdc &Nene 12:BohannonRW.( ;,aJmikRL1987Spinalnerverootconprcs\lon: somc chnu.:alimpltcarions.Physical Thcrapy 67: .U- Bolton C1,Winkc:lmann R K,Dyck 1' J1966 A quanritarivc: ,tudy of Lrpusde'>inman.Nc: urology (Minneap)16:1-ci-Frasseobtienen.t irealizareltestenposicinsentada. Si nembargo,unaFPCpositivaparaeldolor de C\pal-da/cirico se ven:gularmenre cuando eltest 'iereali1a en posicinsupina,loquenosobligaraapensarqutlas cifrassoncomparables cuandoeltest serealiza enposi-cin supi na.Una venraj.tderealitar laFPC enposicin supinaesqueotro'>componentesvertebralessonne u-perm i riendode estaformau namejort nrer-prcracindelosresultadosdeltest.Estambinm;s fcilreproducir elmismon:ste ndiferentes dasdet ra-tamientoporque elresrodelacolumnaesd auronti-camentesituadoenlamtsmapm ici n.Lafl exindel cuellomientras se estesunaparte inregraldel testdeposicincontrn:-.upinasednaparentesde-,pus de leer laParte1 de estaobra. Variaciones yadiciones desensibilizacin Cualqui ermovi mientodecuelloinfluidmecant-camenresobreelsistemanervioso ypodr.1ser comide-radocomounte!>tderemin.Por ejemplo,una exten-sinpa:-.ivadelcuello yunEpodrntemr de fnrtrm,tn dr /, cndem 11 dt'l nrnto wum.f:itB.stf flrxrndr rmrltf/,1'1 dolor,el nento ci,rho r>el culpnblr porqut /m estructtmu dtf,ts,zrtiodmiones de !ttcadrm no lum su/o tl!ttntdm. Fig.7.5.U tm tft. ,tt!'f paraun.1rt:evaluacinrigurosa.Algunosde si-enlos que una almohada odo!>pueden usa-dassonaquellosenlosque sedandeformidadesdefle-xinfijadas,ycuandohayundolor severoenlaexten-sin. Respuestas normales Lasrespuestas normales ala EPE varan ampliarnenre. Troup( 1986)sugirioquelaamplitudnormaldeuna EPEenindividuos sanososcilaentre 50 y120. manet al.( 1974) ex.uninaron laEPE en 500 c.:arreros cu-yas edades estaban comprendidas cnrre 22 y 63 aos, en-conrrando unmnimo de 56,unmximo de1 1 5oyuna media de 83,4.l lay tambinun grupo de individuos hi-perm6viles cuya EPE excedera estos valores,pero aun as todava se consideraranormal.Unamedicindel grado en smisma no tiene mucha utilidad clnica, como reco-noci Troup(1986).Debe serinterpretadajunto conla respuesta delsnroma, la amplitud de la EPE enla extre-midadconrralateralylapresentacin generaldelpacien-te.ElalcancedelaEPEpuedetambinmostrarunava-riacindiurna(Gifford1987).Miller( 1987)ySlarer ( 1989) examinaronlaEPE de100 y49individuos "nor-respectivamente.Losresultados fueronsimilares. Lastresprincipalesreasdesnromasenlosindividuos normales eran elreaposterior delmuslo,lapo-.terior de larodilla ylaposterior de lapantorrilla en elp;e. Hay algunasposmralt.:s durante laEPE que merecelapenaevaluar.Algunospacientes,inclusolos alaEPE,puedenextender,flexionar oAe-xionar lateralmente elcuello.La cadera de lapierna c.:on-rralateralpuedeextenderse.Sedebenanotarestasres-puestas. Indicaciones LaEPE esprobablemente eltest clave de tensin debi-do alaenorme informacin que se puede conseguir de l; y es mucho ms que un mero test para averiguar si unpro-blema discognicolumbar estinterfiriendo enlabiomc-cnica del sisrema nervimo. La EPE es rutinaria para roJos los snromas verrebrales y delapiern.t yvalora aspectos de lamecnicadelsistemanervimo,desdelosdedosdelos pieshasta elc.:erebro,incluyendo eltronco simpsuperiores.La conexin dd nervioso entre las extremidades supe-riore.'>infcrion:sha expuesto en laParte l. Variaciones yadiciones de sensibilizacin laEJ>EnormalmenteserealitaenposJnmedi.1l de cadera. Flexin dorsal deltobillo (FD) Laadicindeunaflexindorsalaadirmsremin alolargodelrracroribial(Lvarevic,1884;MacNab, 1972; Breig y Troup,1979).La flexindorsalpuede aa-dirseprimeroyluegolevantarlae'\tremid.ld,opuede ai1adirseenellmitedela!.:.PE.Piemoquel'Smst'nil ponerlaexm:midad sobrenuestrohombro,usandouna mano para mamener la extensin y luego usar la otra ma-noparalaflexindorsaldelpiecomo en1.1Figura7.(,. Orromrodosugerido,quizsmst'nilparaunpaciente conpiernascorras,semuestraenlaFigura 7.7.Ntese quelaextensindelarodillaesmantenidapor elanre-b ralo del examinador bajo latibia. Cuandorealizauna EPE,laflexindorsalaadidaprimero serat'tti l silafll'-xindorsaltnl rlmoiJimI'nto de lnr pll'mlls.1:1tB.JI' hn cogl(/o {,pane floja y SI'ha l'.rtimrlo1'1 I'Xlrt'mo hncilll'l ttgll)t'rOcitico mayor /Jto:Brl'ig A.lroup j/) r; 19-9 /JtomcdJ,mtm! comulat1tiom mtl1tsmngiH-leg-nu.,lasraceslumbaressu-periorespueden estari m pi icad.tssecu ndari.tmente.De-betambinv.tlorarse'>ielpacientedalapi'>tadeque unamaniobra similarresponsable de.:sus snromas.1:.1 dolor queproduce arrodillarse vsaltar -.ondm ejemplo., de ello. Variaciones yadiciones desensibilizacin AutorescomoO 'Connell( 1943),Macnab( 1977), Crieve ( 1981) y CorriganyMairland( 1983)hansugeri-do que se extienda bcadera con larodilla flexionada para una mayor de laFRPSinembargo,David-son( 1987)demostren100volunrarimasinromticm quelaFRP enposicinneutraerauntestm.ssensible paralareproduccin de sntomas que laf.RP con lacade-raenextensin.Clnicamenn:,enpaciente.sconun.1 "meralgiapare\tsica" delnerviocurneo lateralfemoral,vaseCaptulo12),lareproduccinde los snmma!. esamenudomejor siseusalaFRP/EC. Se puedehacerinclusom.bsensible sise dccta eltestcon algunaaduccindelacadera.L1extemindel.1cadera puedeaadirseponiendolarodillaAe"ionadauna almohadaolarodilladdexaminador(Fig.7.1 7). Estavariacine!>tsuficientemente localizada comopara llamarlaelde tensindelnerviocutneolateralfe-moral". LaHZPtambinse puede realizar conuna abduccin delacadera oconaduccinyrotacinmedialobteral. Esmsnuniohrasparecenproducir sloalteracionesme-noresenlaLcnsinyelmovimientonormales,pt:rocon la adicindeuna patologa cualquiera de esrosresn,pue-de serrelevante.Lasmejores pistnno esnecesariameme delsis-temanervioso.Lahip6te!>istendrqueserprobadao descartadamoviendocomponentesdistales,porejem-plo,extendermslarodillaoflexionarmslostobillos dorsal mente. Eltest deposicincontrada SPE consiste enesencia enrealizaruntestdeposicincontrada"desdeelotro extremo".Es decir, se adopta primero latensin en el sis-temanerviosode]aehandesarrolladomuchomsre-cientemente que losusadospara lasextremidades inferio-resy eltronco.Sonutilizados casiexclusivamenre por los fisioterapeutas.Senecesitanrmistiempoeinvestigacin antes de que se conviertan enuna parte aceptada del exa-menneurolocomotor por otros profesionales que no sean flsiorerapcmas.Sin embargo.nohayningunaraznpara que no puedan ser incorporados ch:ntro delplanreamien-todeMaidandde evaluacinytratamiento.Describire-moscuatrotestsb:hicosdetensinparalaextremidad superior itquierda yun trastornono irritable. TTESl.Nerviomedianodominanteutilizandoab-duccin delhombro. TTES2a.Nerviomedianodominanteutilizandode-presindelat.inruraescapularyrotacinexternadel hombro. TTES2b.Nervioradialdominanremilitando depre-sindelacinturacscapularmasrotacininternadel hombro. TrES 3.Nerviocubitaldominanteulilizandoabduc-cindelhombro yflexindel codo. TEST1DE TENSIN DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Historia Eltest de tensin de las extremidades superiores (tam-binconocido como "test de tensin delplexobraquial" y "test deElvey"),es elm:srecienn: de lostestsdetensin. FuedesarrolladoporElveyen1979yhaevolucionado msysehapopularizadoenm1osposteriores.(Eivey, 1983,1986;Elveyet al.,1986;Kennealtyet al.,1988). Keneallyel al.(1988)hallamadoalTTESla"elevacin delbrazoronlapiernaestirada".smesunaanaloga t'nil,yaque eltest casitantilpara examinar lostras-tornosdelasextremidades superiores ydelcuellocomo laEP[ en laevaluacinyelrraramienro elelospacientes con deextremidadesinferioresyde laco-lumna. Durantemuchosaos,clnicoseinvestigadoreshan iminuado que podrahabertiles derensi6ndelos brazos.Chavany( 1934) sugiri6untestusandotracci6n aplicada alo largo delbrazo extendido, abducido yeleva-do.Frykolm( 1951)tambindescribiuntestsimilar. Sinembargo, difiere en que el\istcmanervioso era opri-midoporunaflexincervicallateralaadidaallado opuesto deltest.I:n1956, Smith him estudiosneupsi-cos (1.ereshumanos ymonos) que implicabanmovimien-to'>delbrazo, similares alos descritos entexw para el 1.Losmovimientosn:sulrantessobrelamdula cervicalfuerondebidamente anotadosenestos Pechan( 1973) diseuntest conocido como el"test de tensindelnerviocubiLal";esbastante similar altestde tensin de lasextremidades superiores 3descrito ms tar-deenestecaptulo.Cyriax( 1978),queeramuycons-ciente de laimportancia de lancurobiomec:nic.a, sugiri laadicin de una extensin del codo alasposiciones sin-tomticas de lamueca. Loscirujanoshansidoconscientesdurantemuchos aos de que,silosbrazos de pacientessesi-tuabanencierrasposiciones, exista elriesgo de una ncu-ropatapor estiramiento.Laabduccindelhombroyla depresindelacinturaescapularhansidotdcmificadas como lasposiciones que aporran elmayor peligro. Desdelosinformesyestudiosinicialesencadveres deElvey,muchostrabajos de licent.iatura yde posrliccn-t.iatura de lasinstiwciones terciarias de Auslralia han exa-minadoeltestyvariantes.M:sde500sujeroshan 152MOVILIZACINDEL SISTEMANERVIOSO parricipado en estudiosnorma ti\ OSslo en el1nstiturode "lccnologa de Au-.rraliadelSur (Kenncally,1985;Rube-nach,19H'5,F.mly,198'5,BeiL1987,Landers,1987). LosesttH.I1mneu(>psicossehanutilizado para investigar dte\tdetensindelas superio-res(llvey,198.);19R8;Cinn,1989,Selvararnamcr,d., 1989).Eltestseha aplicado en variosrrasrornos incluyen lafrauura de Colk:(Young,1989), deupinaneu-tra,hacia elladoi1.quierdo de lacamilla.Normalmente norequiere una almohada, pero sise utiliza sta debe teneruna-.caractersticasestndarparadisponerde ellas enunrerestposterior.El examinador sepone fren-te alpaciente, depie con laspiernas separadas; su bra7o derecholamano izquierda delpaciente aseguran-do un control exacrohaciaelpulgar ylaspuntas de\m dedos.Laparteposterior delbrazo delpaciente descan-sasobredmusloitquierdodelexaminador(Fig.8. 1 A). 2.Se ejerceunafueradedepresinconstanteenla cinturaescapulardurante elmovimiento.Estoseconsi-guemejorsielpuodelexaminadorempujavcnical-meme sobrelacama de formaque laposicinneutra de lacintura escapular sepuedamantener.De estamanera se pre,icne laelevacin de la ,_ intura esson aadir una fkxinhacia fue-racervicallateraly/oalgunaabduccinoexremindel hombro.Laabduccindelhombroe\po.,iblenormal-menrehasta 40o)0anres de que sepierdaelcompo-nellle de depresin delhombro. Fig.8. 7.(o/omcum dr /,,in11m1 l for thr mbtt11! tunnel ;yndrome. Clmiml Orthopaedm 11ml Related Resemd1 233.21,,on autortZIIcin TESTS DETENSIN- LAS EXTREMIDADESSUPERIORES161 comoseveenla:gura8.9sepresentenunarevtsta (Buehler y Thayer,1988).Est claro que,podra haber-se aadidomstensinutilizandouna abduccin yuna depresin de la cintura escapular.El test que se describe ms abajo se deriva de alguna forma de estos tests. Tam-bincontribuyenunmanejo cmodo ylos.mlisiscl-nicosquemejorpuedanreproducirlossntomasrela-cionadoscon elnervio cubitalysus orgenes. Mtodo l .Elpacienteyelfisioterapeutaestnenlamisma posicinde comiemo que en ellTES l. Nteselaposi-cindelfisioterapeutaque est depie conlaspiernas se-paradas,deformaqueelcuapopuedeutilit.arsepara aplicar aJtestuna accin de flujo suave conmovimientos mnimos delpie.El codo delpaciente descansa justo por debajo de la espinailaca anterior superior, enlaingle it.-quierdadelexaminador(Fig.8. 1OA),aunquealgunos pueden encontrar ms fcilellado derecho. 2.Seextiendelamueca delpacienteysesupinael antebrazo(.:ig.8. 1OB). 3.Conlaposicinanteriormantenida,seflexiona completamente elcodo (f;ig.8.1 OC). 4.Ladepresindelhombroseadoptacolocandoel examinador subrazoderechoenlacama, efectuandola depresin yluego apretando elpuo (.Ontra la cama para bloquearymantener ladepresin.Enestaposicinse puedeaadirunaroracinlateraldelhombro(Fig. 8.100). 5.Con posicinmantenida,seaadeunaab-duccindelhombro,comoocurriraenelcasodepo-ner bmano delpacienre sobre supropia oreja.Paraha-cer esto de forma suave, elcuerpo delfisioterapeutade-be estar situado deform.1que seconsigaunejealrede-dordelbra1oempujadohacialacama.Esesencialla posicininicialdepieconlaspierna!>separadas(lig. 8. 1OE). 6.Eltestsepuedehacerconelcuel loinicialmente en una posicinde Oexinlateral(o cualquier otra posi-cin deseada), olacabezadelpacicnre puede ser empu-jada enuna Aexinlaterqueseestimancomoirritables, ylaextensin delamueca losempeorams at'm,hasta ah llegalaextensindelexamen,puesyaseha obreni -~ osuficienteinformacinenese estadio.Puedereque-nrsemsinformacin(quizs de un TTES conrralateral odeunaEPE)sielsistemanerviosovaasermoviliza-do.Si nembargo,siunaestructurainterfcicavaaser movilizada,entonceseltestcorregidopuedeutili zarse paralarevaluacin.Elsistemanerviosoha sido yaim-plicado comoparte de esetrastorno.Enuntest deposi-cin contrada, si sentarse conunospocos gradosdefl e-xin vertebral causaun dolor lumbar yunospocos gra-dosdeflexindelcuelloempeoran el dolor,estoesun examensufi cientepara establecerque el sistemanervio-soformapartedeltrastorno.Enlasposicionesdel TTES2, es probabl equeno senecesite eluso delmuslo delfisioterapeutapara deprimir lacintura escapular.Se puededarunmejor apoyo dejandoelbrazo sobrelaca-maydeprimiendoconcuidado elhombro conlosbra-zos del fisioterapeuta.Ms abajo sedan otras guaspara mejorar lostesrs detensin. Gua para mejorar el test de tensin l. Hayuna tcni ca demanipulacin quealgunos cap-tanmuyrpidamenteyotrostienenqueaprender.Los r ~ s t sbsicosdebenseradecuadamenterealizadosyprac-ncadosantes de aadirnin&nderi vado.Eltest deposi-cincontrada ylostestsde tensindelasextremidades superioressonlosmsdifcilesdedominar.Necesitan muchaprcticaensujerosasintomricosanresdeimen-tar efectuarlos enpaci emes. 2.Comoenelexamendecualquierestructura,es mejorempezar sabiendo qu esloquese espera.Elexa-men subjetivo debera permitirlo.Es decir,loshallazgos fsicosdebenencajarconlasquejasdelpaciente.Por ejemplo, sielpaciente di ce quepuedepegar unapatada aun baln de ftbol ,esde esperaruna buenaamplitud delaEPE.Duranteel examenfsico,sielfisioterapeuta pruebaelmiembrobuenoprimero,tendrunamejor idea delo quepuedeesperar delmi embro afectado.Es-ro esparticularmenteimportante cuandoeltrasrorno es irritableoelfi sioterapeutanoestsegurodelnivelde irritabilidad. Lospacientes deberan siempre saber qu se espera del test. Se les ha dehablar sobre eltest y los smomasproba-bles.Necesitansaberquerodaslasrespuestas,especial-mentelasrelacionadasconsuss ntomas,sonintere-santes.Ladificultaddemanipulacinmscomt'mdel TTES 1tiene lugar cuando se pidealpaciente quefl exio-nelacabeza lateralmentelejosdelladodeltest.Casi ro-doslospacientesrorarnsuscabezashaciafuera.Lama-niobra deflexi nlateral que queremosque realicendebe sermostrada alprincipiodel test. 3.Serposi bl eunainterpretacinmsclarasiun componentedeltestdetensinseadoptajusroenel comienzodeloss ntomas(Pl )yluegovuelveaadop-tarsefueradelP 1,enunaamplitud sinsntomas, antes deaadirelsiguientemovimiento.Elpacientepuede relajarsemsyencontrarmsfci ldescribiraspectos delossnromas si esrosno se superponenaun sntoma preexistente.Deformasimilar,.s iuncomponentedel testdetensinesaadidoosuprimido,esdeseable el menor movimienro posibl epara obtener una respuesta. C uantomsmovimienro,msestructurasestnimpli-cadas.Porltimoestassugerenciassobrelamanipula-cinhacenmsfcilladeduccindequeunsntoma seaneurognico enorigen.Tamhinayudanen lama-nipulacindel pacienteconuntrasrornoirr itabl e opo-rencialmenreirritable.Enalgunostrasrornosnoirrita-bles,especialmente dondesepersiguenlos s ntomas,la posicinquereproduceelsnromapuedenecesitar ser manrenidami entras se vanaadiendo los otros compo-nentes. 4.Es extremadamente valioso el contar con colabora-cin enesrostests.Otros fi sioterapeutas expertos en tests detensinsonobviamentelomejor.Si nembargo,cual-quiera de lostrabajadores de undepartamento de fisiote-rapiapodranserentrenadosparaayudar.Combinacio-nescomo aadirposiciones cervicales alaEPE oadicio-nesenelTTES conrralateral sonmuchomsfcilescon ayuda.Debemosasegurarnos,siesposible,dequeel asistente sujete lapartenomvildeforma que elfisiote-rapeutapueda mover un componente y sentir la resisten-ciaalmovimiento, yde esta formainterpretar esto en re-lacin conlos sntomas provocados. 5.Debemos recordar el percibir laresistencia almo-vimiento yno solamente "la caza del sntoma". Laresis-tenciarelacionadaconunamecnicaalteradadelsiste-manerviososesienteamenudoantesdellmitedela reproduccindes n romas.Untratamienropuedeser definidopor la cantidadderesistenciaencontradams quepor larespuestadelsntoma.Laimportancia dela localizacindelossntomas seha expuesto enuna sec-cin anterior. Tests sostenidos Algunos autores han sugerido ydemostrado elvalor de posiciones sostenidas comotestspara elsistemaner-vioso.Por ejemplo,MackinnonyDellon(1988)sugi-rieron sujecar elantebrazo en hiperpronacinpara com-probar un atrapamienro delnervio radialsuperficial,es-perandoqueseproduzcansntomasenelplazodeun minuto.Buehler yThayer( 1988)sugirieronunaposi-cin de flexindelcodo sostenida (ilustrada enelCap-mlo8)paraunarrapamienrodelnerviocubitalenel tnel cubital. Ciare { 1989) describi un "test de dejar el brazo colgando libre" de hasta 60 segundos para ayudar enlaevaluacindelasrespuestasdeltejidoneuraldel miembrosuperioralatensinenelejelongitudinal. Pacienres alosque seha diagnosticadounalesinrepe-titivadeesguince(Captulo14)informaronsobrela aparicindelossntomaseneltestantesdeloquelo hicieranlosinregranresdeungrupode sujetosnorma-lesasi n tomticos. Creemos que los sntomasprovocadospor esrostests sostenidospodrantambinreproducirseporeltestde tensin apropiado, como se ha descrito en elcaptuloan-terior. Sin embargo, proporcionanuna reevaluacinrigu-rosadespus delrraramienro.Eltiempoque setardaen reproducirlossntomasdaunamedidaobjetivaylos resrs sonfcilmentereproducibles yrigurosos al no haber movtmtenro. Estostestssostenidos serantambinapropiados siel pacienteaquejarasntomasdespusdeunperodode tiempo enuna posicin sostenida. APLICACIN,ANLISISYTESTS ADICIONALES173 Tests rpidos Durante laexploracinfsicadeunpaciente, esposi-ble incorporar tests de tensinrpidos.Unbuen ejemplo ocurre cuandoelpaciente seencuentra depie yflexiona hacia atrsla columna ysiente dolor,digamos alrededor deL4.Diagnsricamente, esredolor podravenir deva-riasfuentes,siendolasarticulaciones,losmsculos ylos nerviosdelacolumnalumbarlosmsprobablesculpa-bles.Pero sielpacieme puede ser sostenido en laposicin que provoca eldolor, se lehace flexionarla columna cer-vicaly,porltimo,extenderlaparaversihaycualquier cambio enlarespuestade dolor,estopuede apuntarha-ciauncomponenredetensinadversaeneltrasrorno (Fig.9.2).Esto ayudar apriorizar elexamen.Por ejem-plo,sienelpacientemencionadolosmovimientosde cuello alteran el dolor lumbar,ello significara que elrest de posicin contrada debe ser realizado en la primera vi-sita. Algunos otros ejemplos son: l.Siunpaciente aqueja de dolorenlaposicincua-drante del hombro, esfcilrealizar lamismatcnica yal-terar laextensindelcodo, ylosmovimientos delamu-eca y de lamano (Fig.9.3). El paciente podra hacer es-ras alteraciones acrivamenre. Otras articulaciones que po-dranalterarsepara dar unainformacin similar seran la columnacervical ylasque estninvolucradas en elbrazo contralateral oen laEPE. . ; : : : . ~ , . : : . : : s . : i......:f:- Fig.9.2.Hexin yextemin de Intertebm columlltt munn posicin que provom sntomllS m,, columnn lumbm:Un test rpido pnm el sistemn IU' I"VIOSO. 17 4MOVILIZACINDELSISTEMANERVIOSO Fig.9.3.!i?st rdprdo ptrmJsltwltrnerl'rOJo en kl pmin nuulmnte. 2.Sise examina lalongirud delmsculo trapecio supe-rior,lacontribucindel!>istemanerviosoasulongitudy cualquiersntomaprovocadopuede serexaminadoreali-lando la tcnica con elcodo flexionado y luego comparan-do elmismo movimiento con elcodo exn:ndido (Fig. 9.4). Lapartecrucialdetodosestosexmenesesqueuna tcnica searealizadapara diferentes tensiones delsistema nerviosoyrelacionesnervio/interfaz,aunquelasestruc-turas aneuralessubyacentesno estnalteradas oloestn de forma despreciable. Tnbln9.2.Regwro de un uul1F'>Imicial AbGH 85 dbmzo SI h pu('Sar EM .. JC +SI dolor nmieca SUP .. JC LI Tabla 9.2 se leera de la siguiente forma: RL 45di h.JG Con una abduccin glcnohumeral (AbCII) de:8)0,duelen braws (dbrazo)delpaciente y reproducenhormigueos (h). Cuando laexremi6nde lamueca (F M)e\ taba en su am-plitudrotal,de laabduccin del hombro no cam-biaban, seguanigual (IC) aunque elmovimiento produca do-lor enlamueca.Lasupinacin(SUP) en suamplimd wral yno alterabaningn Larotacinlateral(RL) se Fig.9.4.Test pam l'l dt'lmtt'mtl nt'ntiosoelt'XImzmlo longuud dt'! tmpecro. REGISTRO Deben seguirseregistrosrigurososyactualizados con cada asistencia oconracco.Es particularmente importan-te que enlaprimera evaluacin se creeunabase sobre la cualtrabajar.Por ejemplo,unreconocimientoinicialde TrES 1 enunpaciente conun dolor en laparte superior delbrazo yhormigueo enel dedopulgar puede registrar-se como semuestra en laTabla 9.2. EC 120 todo di++ DC FLC hacia J todo excepto mzaectl FLC lejos 50 itodo excepto rnweca limitaba a 45, eldolor aumentaba, elhormigueo \e mamena. Laextensin del codo (EC) se limitaba a120,todos los snto-mas aumentaban especrac.ularmenre y elpaciente aquejaba do-lorde cabeza(OC).LaHcxinlacera!cervical(FLC)haciael lado deltest reduca todos los sntomas excepto los de lamue-ca.A5 de flexinlateralcervicalhacia fi.1era dellado delrest, los sntomas disminuan excepto los de lamueca. Registraresalgopersonal.Nohabrningnregistro de un fisioterapeuta que seaigual alde otro, aunque afor-tunadamente elregistroser similar yfcilmentetransfe-ribledeunflsioLerapeuLaaotro.Nrensenuestras preferenciaspersonalc-,enelejemploanrerior.Silos sntomasdelpacieme sereproducen,entoncesestnsu-brayados(comparar los sntomasreproducidosenlaab-duccin delhombro conlosde laextensinde lamue-ca).Siun componente tiene un efecto espectacular en el rcsr,seenfatizamediantevariossmbolos"+".Ntese tambinque se ha aadido una amplituddelmovimien-todondeha sidoposibleyestohasidocualificadopor unarespuestadelsntoma.Larespuestadelsntomano tienepor que ser dolor,podra serundolor decabeza o inclusouna sensacin de nuseas. Pararegisrraruntratamientopanicular,alolargo de lamismalneadebevaluacin,urilizoelsistema"IN: DIO:".Unejemplo de rraramienropodra ser elmostra-do enla Tabla 9.3. Tnbt 9.3.Re[l ;i>tro de 1111tnlltWtimto IN:EMAbGH 90 enmod. d D!D: EC 2 x!V + en d.C.D. 11 Encsre ejemplo, se tomprimero una extensin de la mueca(EM),seguidaporunaabduccindelhombro (AbCH) a90,que era endreadelossnromasmode-radosparaelpacienre.Latcnicarealitadaruelaexten-sindelcodo,originandodosrepeticionesenungrado IV+en eldolor delpaciente,pero con escasarepeticin delhormigueo.Ntese otro seal de registropersonalre-feridaaque cuandosellevanacabo dosrepeticiones,el nttmeronovasubrayado.Sisellevaacabouna seriede movimientosvibraroriosdurante20segundosdedura-cin esto no va subrayado. Sielpacientehasidotratadodurante alg{mtiempo, unaversinennora"taquigrfica"serprobablemente todolonecesario,aunquelasrespuestascompletasten-drnqueserregistradascadavez,porejemplo,"TN: ' J'TES2(radialconmuecaenposicinneutra)/ DIO: DepJI2xIVlig.dolor".Estoseleecomo:"IN:posi-cinTTES2indinadohaciaelnervioradial,DIO:de-presindelhombro 2loresde 20 segundos en gradoIV que reproducanuna ligera cantidad de dolor". APLICACIN,ANLISISYTESTS ADICIONALES175 PALPACIN DEL SISTEMA NERVIOSO Losresrsdetensinyelexamendelaconduccin formandospartes delexamendelsistemanervioso.La terceraformadeexaminarelsistemanerviososehace pormediodelapalpacialpacwntit"l nervw ttico atrtll'i'> de /o; glttro.\. APLICACIN,ANLISISYTESTSADICIONALES177 Elnerviotibia!esdenuevopalpablealnivelde,y posterior a, elmalolomedial(Fig.9.6).Aqu esrodava basranre grueso,hasra5mmom;.s,yen algunasperso-nas sobresalecomo untendn, especialmente sielpie es-t dorsiOexionado yevertido.Puedelocalizarsecerca del pie como nervios plantares medial y lateral.En el dor-so delpie, el nervio peroneo superficial esfcilmentepal-pable.Elnerviosobresalebastante,especialmentesiel pie estflexionadoplanrarmente einvertido.Puedeser seguidohasta denrrode laparteinferior de lapierna an-tesde que sepierdaenlafascia.Elnervioperoneopro-fundo se aprecia enrre losprimero y'>egundometatarsia-nos, unos 4cm proximal alprimer membranoso. Ladiferenciaenrrelasensacindurayredondadelner-vioylams suave elteudndelextensorlargo deldedo gordo esevidente.Elnerviosu1alespalpableenlacara lateraldelpie.Aqupuedearrastrarsecuidadosamente unaua delpulgar atravs delnervio.Este nervio puede ser seguido hacia arriba, posterior almalolo lateral yms hastadentrodelapantorrillaalolargodeltendnde Aquiles.Enalgunosindividuos,elnerviopuede conclaridadposterior al malolo lateral cuando elpie es-t dorsiHexionado einvertido. \ ,. - ' Fig.9.6.Palpacin del nento llbllll posurior.posterror al nudiolo mrdwl. Elnerviofemoralentra enelmuslo aproximadamen-te alamirad de camino alo largodelligamentoinguinal ylateral alaarteria femoral.Puede palpado, aunque a travsdeunaconsiderablecanridaddepielyfascia.Al nivelde laarticulacin de larodill.t,suramo principal, el nerviosafeno,sepalpaentrelosrendonesdt:lmsculo sartorioyelmsculorectointernodelmuslo.E.lramo infrarroruliano delnervio es a veces palpable utilizando el mtodo de vibracin sobre latibia superior.Elnervio cu-tneofemorallateralpuede serpalpadoprofundamente enelli gamentoinguinalalrededorde1 cmmedialala espina ilaca anterosuperior. 178MOVILIZACINDELSISTEMANERVIOSO Extremidad superior Los cordonesposteriores delplexoy delnervio supra-escapular son palpables enla base lateral del cuello.Si hay difi cultadenidenti ficarelplexo,puedeoprimirseme-dianteuna depresinde la cintura escapular y aparecer as msobvio.Elnerviosupraescapularpuedetambinser palpadoprofundamenteenlaescotadura delaescapula. Conunapalpacinanteriordelacolumnacervical,los pulgaresylaspuntasdelosdedosnopuedenestar lejos delnervioespinalemergenre.Larespuestaaestapalpa-cinser diferenre si elbrazo est algo enabduccin. Co-rriendouna ua del dedoa lolargo de la clavcula se pue-densenrirlosnerviossubcutneossupraclaviculares,es-pecialmente si la columna cervical estfl exionada lateral-mentehacia el ladocontrariodel que se est examinando. Enlaparteinferiordela axila,losnerviosmedianoy cubitalsonfcilmenrepalpables.Elnervioradialestsi-tuadounpocomsprofundo.Puedenseridentificados por ladistribucindelarespuesta delsntomaquesigue a la palpacin. Tambi n el nervio cubitalpuede ser segui-dodesdelaaxilaalepicndilomedialdel codo, y elner-viomedianodesde la axila,msanreriormenre que elcu-bital,hastaelcodo.Ambossonfcilesdeidentificarsi sonoprimidos. Si se po ne el pul gar enla axilay se depri-melacinturaescapular,elmovimienrodelamanopro-ducirun considerablemovimiento ytensin, particular-menteenelnerviomediano.Elnervioradialpuedeser palpadoaqutambin,unpocoposteriormentealos otros,aunque esdi fcilprovocarunarespuestaneural.El nervioradialtambinespalpableunoscenrmet rospor debajodelainsercindelmsculodeltoidesdonde emerge delsurcoradial.steeraun objetivofavori to en lostiemposdelboxeoconlospuosdesnudos,amesde quefuera obligatorialautilizaci n de guantes deboxeo. Enel codo, elnervioradialpuedeserpalpadodonde estadheridoalaarti cul acinradiohumeral.Elnervio medi anopuede serpalpado justa lateral altendndelb-ceps, y el nerviocubital esmuy obvioen el surco cubital. Elnervio cubi talen el surco