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CASO CLINICO: COLECISTITISAREA DE CIRUGIA

DOCENTE A CARGO: GLENDA ROMERO CERRATO PRESENTADO POR: GRACE KELLY MORA GONZALES CODIGO: 2013-38725

TACNA-PERU 2015

UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD E.A.P DE ENFERMERIA

INTRODUCCION

Colecistitis es una inflamación de la pared de la vesícula biliar. El proceso inflamatorio

una vez iniciado genera cambios notorios a nivel microscópico y macroscópico que

evolucionan desde una simple congestión, pasan por una fase de supuración, otra de

gangrenación y otra de perforación. Resulta todo una consecuencia de la respuesta

inflamatoria que se genera. Y esta comienza con el infiltrado celular, la extravasación

de líquido y la consecuencia fisiológica concomitante, que gradúa el proceso según

probabilidad de evolución (curación, absceso, plastrón (raro), sepsis, perforación,

fístula);esto es, en concreto, un efecto mecánico sobre los vasos, siendo fundamental

en la determinación de la progresión evolutiva hacia la perforación. Otras

complicaciones importantes son la sepsis, la abscedación y el emplastronamiento

generado por lo que la cirugía conoce como plastrón.

Siguiendo con la idea de compresión de vasos como condicionante principal de la

evolución se desprende de él el hecho de que gracias a este fenómeno todas las

causas de colecistitis terminen en lo mismo: en la sobreinfección, la gangrenación y la

perforación visceral. El advenimiento de un cambio en las manifestaciones clínicas, en

el pronóstico, en la variable matemática, en concreto, en la morbimortalidad y la

posibilidad de tratamiento eficaz, se expresa la misma. Este efecto de compresión del

vaso es primero venoso, como bien demuestra su elasticidad casi nula; y por medio

del cual se produce una disminución del retorno venoso. Esto como consecuencia

aumenta el efecto mecánico del edema y la infiltración celular. Por lo que se tapan las

arterias y la isquemia se transforma en arterial, esto lleva a la necrosis progresiva de

las capas anatomo-histológicas del tejido y a una consecuente infección

sobreagregada. Con lo que se constituye claramente una gangrena. Esta gangrena se

perfora. De ahí la complicación más temida, la perforación. Se debe en la gran

mayoría de los casos (95%) a la presencia de cálculos en el interior del órgano, que

terminan ocluyendo el conducto cístico, que desemboca en el colédoco.

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INDICE

CAPITULO I.....................................................................................................4

COLESCISTITIS............................................................................................4

1. Definición:..........................................................................................4

2. Etiología:............................................................................................4

3. Anatomía y fisiopatología:...................................................................6

4. DIAGNÓSTICO:...................................................................................7

5. TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO............................................11

6. TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES.................................16

7. COMPLICACIONES...........................................................................18

8. TIPO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA..............................................21

9. TIPO DE ANESTESIA Y ANESTÉSICO UTILIZADO (FISIOPATOLOGÍA DE LA ANESTESIA Y ANESTÉSICO)..............................................................23

10. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO Y POSTOPERATORIO.................................................................................29

CONCLUSIÓNES............................................................................................33

BIBLIOGRAFIA...............................................................................................33

ANEXOS........................................................................................................34

CAPITULO I

COLESCISTITIS

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1. Definición:

La colecistitis es una inflamación aguda de la mucosa vesicular producida

por la obstrucción del conducto cístico por un cálculo, es la llamada

colecistitis aguda litiásica (90-95% del total), produciéndose infección

bacteriana secundaria en el 50% de los casos (bilis sobresaturada que

lesiona la mucosa y favorece la invasión de los gérmenes); los restantes

casos se producen en ausencia de cálculos (colecistitis aguda alitiásica),

presentándose preferentemente en pacientes graves sometidos a

tratamiento en unidades de cuidados intensivos por politraumatismos,

quemaduras, insuficiencia cardiaca o renal o por sepsis, con nutrición

parenteral ( estasis biliar), respiración asistida o politransfundidos. En

algunos casos, en especial diabéticos, inmunodeficientes o niños se origina

como consecuencia de una infección primaria por Clostridium, E. Coli o

Salmonella typhi.

2. Etiología:

La causa principal de la colecistitis aguda es la colelitiásis cuyos cálculos

obstruyen el cístico generando el 95% de los casos. En el 5% la colecistitis

aguda obedece otras causas como el edema de la mucosa del conducto

cístico, y este porcentaje comprende a la colecistitis aguda alitiásica para la

cual concurren otros factores como sepsis, traumatismos, consumo de alcohol,

afecciones del colágeno, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida y

diabetes.

No debe dejarse de mencionar como propiciadores de la colecistitis aguda,

menos frecuentemente, la volvulación de la vesícula biliar, la angulación del

sifón vesicular, tumores benignos, quistes, el cáncer vesicular, y aun las

anomalías vasculares excepcionalmente. La colecistitis aguda ocurren con más

frecuencia en mujeres que en hombres y se vuelven más comunes con la edad

en ambos sexos.

2.1. Clasificación según etiología:

2.1.1. Colecistopatía mecánica

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Es la más frecuente de la colecistitis aguda.

a.Causas orgánicas:

Litiasis vesicular

Lesiones cicatrízales del cístico

Neoplasia primitiva vesicular

Neoplasia primitiva hepatocoledoco

Adenopatía metastásica

Vólvulo de la vesícula.

Parasitarias

b.Causas espasmódicas:

Espasmo del esfínter de lutkens-Oddis

2.1.2 Colecistopatía séptica:

a. Por continuidad canalicular

b. Por vía hematógena (metastásica)

c. Por contigüidad

Gérmenes más frecuentes: Anaerobios Gram negativo,

Proteus,E. col., Klebsiella, Enterobacter y bacteroides fragilis

La frecuencia de infecciones de anaerobios aumenta en los

ancianos.

2.1.3 Colecistopatía química:

Es aquella en que se produce penetración del jugo

pancreático en su interior por una perturbación circulatoria

biliopancreatica.

2.1.4 Colecistopatía isquémica

a. Vólvulos de vesícula con compresión de la arteria

cística

b. Trombosis o embolia capaces de originar infarto de la

pared vesicular.

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c. Compresiones extrínsecas de los vasos nutricios por

adenopatía o cálculos enclavados

d. en el cístico.

e. Síndrome de (ptosis) apoplejía vísceral de gregoine-

couvelaire

f. Colecistitis disecante exfoliatrices.

3. Anatomía y fisiopatología:

3.1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA.

La vesícula biliar es un órgano con forma de pera localizada debajo del

hígado en ellado superior derecho del abdomen (estómago). Almacena la

bilis que viene delhígado y ayuda en la digestión de los alimentos. La bilis

es llevada por el conductode la bilis a los intestinos.

3.2. FISIOPATOLOGÍA

Cada vez que una persona come, sobre todo grasa, la colecistokinina hace

que la vesícula se contraiga para abastecer de la bilis necesaria para

digerir la grasa. Se contrae la vesícula sobre uno o varios cálculos, ésta

reconoce la presencia de un cuerpo extraño, entrando en un proceso de

contracción espasmódica; a esto se le llama cólico biliar; la idea de la

contracción es expulsar el cuerpo extraño, si la persona tiene suerte esto

no sucede, si la persona tiene mala suerte eso sucede y la contracción es

capaz de expulsar el calculo hacia el conducto cístico, si es lo

suficientemente pequeño pasa y sale de la vesícula, si no es tan pequeño y

no puede pasar por el cístico se impacta en la salida de la vesícula, la

vesícula intenta seguir sacándolo, manteniéndolo en la salida de la

vesícula. La mucosa alrededor del calculo se edematisa dificultando más la

salida y el cálculo no se mueve, cuando tenemos ésta obstrucción empieza

un proceso de inflamación activa, la vesícula tiene glándulas que secretan

liquido hacia el lumen, se dilata y sigue contrayéndose. Cuando la vesícula

se hincha por liquido forma un perfecto caldo de cultivo ya que la bilis no es

aséptica y tiene una cantidad de bacterias que no se expresan porque

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fluyen, pero cuando se produce el fenómeno de la cavidad cerrada, las

bacterías empiezan a proliferar. Tenemos contracción, obstrucción,

vesícula llena y además infección, esto es una colecistitis aguda, si sigue

durante mucho tiempo, la contracción y edema provocan una isquemia

sobre la pared, mas la infección, la pared puede romperse produciendo

perforación de la vesícula que demora unos 2-3 días y en ese tiempo la

vesícula sigue inflamada, teniendo una reacción de quimiotaxis, todos los

factores de la inflamación hacen que la estructuras vecinas, sobretodo el

epiplón mayor migren hacia la vesícula y la rodeen, por lo tanto cuando se

perfora, no se perfora a la cavidad libre si no a una cavidad creada por el

epiplón mayor.

4. DIAGNÓSTICO:

4.1. Síntomas

La colecistitis aguda tiene un complejo sintomático

caracterizado por manifestaciones locales en el hipocondrio

derecho y manifestaciones sistémicas que comprometen el

resto del organismo.

4.1.1. Signos y Síntomas Locales:

a. Dolor: Se localiza en el punto de Murphy bajo el reborde costal en

la línea medio clavicular y se irradia hacia el hombro y región

escapular homo laterales. Se presenta generalmente después de

comidas ricas en grasas o alimentos no tolerados por el hígado, es

de gran intensidad y se mantiene por varias horas, generalmente

setenta y dos, constituye un buen indicador del proceso, pues

remite si la afección se resuelve o aumenta de intensidad cuando

aparece alguna complicación.

b. Masa Dolorosa Palpable: De localización subcostal en la línea

medio clavicular. Corresponde al fondo de la vesícula biliar

inflamada. Es dolorosa a la palpación. Se presenta del 20 al 33%.

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4.1.2. Signos y Síntomas Sistémicos:

a. Náuseas y Vómitos: En el 60% de los casos.

b. Fiebre Moderada: 38 a 39º, con frecuencia de 50 a 60%,

eventualmente acompañada de escalofríos.

c. Ictericia: Aparece en el 20% de los pacientes, es de

ligera intensidad. Se la explica por comprensión de la vía

biliar principal por la vesícula tumefacta.

d. Leucocitosis Moderada: De 12.000 a 15.000 leucocitos,

causada por la proliferación y virulencia de las bacterias

del contenido vesicular y la eventual bacteriemia.

4.2. Exploración Clínica:

a. Hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, el

epigastrio o en ambos sitios.

b. Signo de Murphy: Interrupción de la inspiración

durante la palpación profunda del cuadrante superior

derecho, no es constante pero si patognomónico

cuando se presenta.

c. Se palpa una tumefacción en región vesicular.

d. Ictericia en el 10% de los casos.

La evolución clínica de la colecistitis aguda es prácticamente

periódica. Los síntomas se mantienen por un término de 72

horas en el 90% de los pacientes, remitiendo

espontáneamente y normalizándose el paciente en el lapso

de ocho a diez días. En cambio, si al contrario el cuadro no

remite y se intensifica el dolor, los signos locales, la fiebre, la

leucocitosis y se agrava el estado general del paciente, debe

admitirse la inminencia o que ya se ha instalado muy

probablemente una complicación como empiema, perforación

o otra.

4.3 Exámenes Complementarios

Radiografía simple de abdomen:

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Aunque es necesaria en el estudio del dolor abdominal, rara

vez proporciona evidencias específicas de colecistitis aguda.

En el 20 % pueden verse los cálculos, si son radioopacos. En

la colecistitis enfisematosa se delineará la silueta de la

vesícula

Ultrasonografia abdominal:

Es la técnica diagnóstica de elección. Es un método seguro,

rápido y exacto para establecer el diagnóstico de colecistitis

aguda, con una sensibilidad que oscila entre el 90 y el 95 %,

y una especificidad entre el 70 y el 90 %. Ésta depende de

una serie de criterios que se clasifican en mayores y

menores.

Criterios UTS Mayores:

Litiasis impactada en el cuello de la vesícula o en el

conducto cístico.

Edema de la pared vesicular mayor de 3 mm.

Banda intermedia continua y focal hiperecogénica.

Gas intraluminal con sombra posterior.

Murphy ecográfico, que consiste en hipersensibilidad

vesicular focal bajo el transductor. Aunque es

operador dependiente, tiene un valor predicativo

positivo del 92 %.

Marcada irregularidad y un engrosamiento asimétrico

dela pared vesicular, presente en la Colecistitis

Gangrenosa .

Criterios UTS Menores:

Presencia de calculo en la vesícula.

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Liquido peri vesicular en ausencia de Ascitis, que

puede implicar una perforación localizada y un

absceso.

Bilis de éxtasis.

Dilatación de la vesícula y forma esférica.

Gammagrafía:

Utiliza derivados del ácido iminodiacético marcados con 99m

Tc. La sensibilidad oscila entre el 95 y el 97 %; y la

especificidad, entre el 90 y el 97 %. La ausencia de relleno

vesicular evidencia la obstrucción del cístico y es la

característica distintiva de la colecistitis aguda, mientras que

la visualización de una vesícula normal la descarta. Es

necesario tomar imágenes tardías, ya que en diversas

situaciones, como enfermedad hepática y colédocolitiasis, se

puede rellenar la vesícula después de varias horas.

Para evitar esta demora se puede usar sulfato de morfina i.v.

en los pacientes sin relleno en 30-60 minutos. Esto aumenta

la presión del esfínter de Oddi y favorece el reflujo de bilis

hacia la vesícula. Puede haber falsos positivos en la

colecistitis crónica, enfermedad hepática, ayuno prolongado,

nutrición parenteral total y enfermos críticos.

Otras técnicas:

La Colecistografía Oral no es útil en la colecistitis

aguda.

La CPRE sólo tiene cabida en los pacientes que tienen

además cálculos impactados

en el colédoco.

La tomografía axial y la Resonancia Magnética sólo

estarán indicadas en el

diagnóstico diferencial de casos muy seleccionados.

5. TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO

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Siempre comenzar con el tratamiento médico y valorar la urgencia

quirúrgica.

5.1. MEDICO.

El paciente con diagnóstico de colecistitis aguda debe ingresar en la

sala de cirugía y, previa valoración del estado general, se debe:

1. Indicar dieta absoluta y control de constantes y diuresis.

2. Cateterizar vía venosa periférica para fluidoterapia intravenosa y

extracción sanguínea para: hemograma, gasometría, ionograma,

bilirrubina, amilasa, transaminasas y fosfatasa alcalina,

hemocultivos y sistemático de orina.

3. Colocar sonda nasogástrica que evite el estímulo de la

contracción vesicular, el íleo paralítico y la dilatación gástrica.

4. Controlar el dolor con: metamizol a dosis de 2gr /8h / iv, o- como

rescate administrar meperidina parenteral (75-100 mgr cada 3

horas).

5. Administrar sueros salinos guiados por el grado de deshidratación

y el ionograma. Esta medida es especialmente importante en

pacientes con colecistitis complicadas, insuficiencia pre- renal o

inestabilidad hemodinámica.

6. Aunque la infección bacteriana no parece jugar un papel primario

en la patogenia de la colecistitis aguda, se aconseja el empleo de

antibióticos desde el primer momento, antes de la confirmación

del diagnóstico, ya que está demostrado que disminuye las

complicaciones supurativas (empiema vesicular, colangitis

ascendente) y las infecciosas postquirúrgicas. A pesar de la alta

frecuencia de las infecciones de las vias biliares, existen pocos

estudios prospectivos controlados que permitan recomendar unas

pautas concretas de antibióticos. La elección del antibiótico se

suele basar en la gravedad del cuadro clínico, las características

de los pacientes y la flora bacteriana que mas comúnmente se

halla en cada situación.

6.1. Si el cuadro clínico no es especialmente grave, el paciente

se encuentra estable, no es un anciano ni diabético ni

padece alguna otra enfermedad debilitante, se deben

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administrar antibióticos activos frente al E. Coli, Klebsiella

pneumoniae, Enterobacter y Enterococcus spp. Son varias

las opciones posibles:

Cefalosporinas de tercera generación:

Cefotaxima a dosis de 1-2 gr cada 8 horas i.v lenta

disuelta en 100 ml de suero salino a lo largo de 50 a 60

minutos.

Ceftriaxona via i.m. o i.v. en dosis única diaria de 1 a 2

gr.

Estas cefalosporinas son activas frente a gram positivos y

negativos, pero poco frente a los anaerobios y entorococo fecalis.

Amoxicilina / clavulámico: 1-2 gr. i.v. cada 8h.

Piperacilina-tazobactan: 4.5 gr. i.v. cada 8h. Es activa

frente a la mayoría de los gérmenes que habitualmente

se encuentran en las colecistitis agudas no complicadas.

Es la opción más empleada en la actualidad.

Cuando existe hipersensibilidad a beta-láctamicos, los

antibióticos antes mencionados se pueden sustituir por

quinolonas (ciprofloxacino 200-400 mgr/ 12 h iv) u

ofloxacino (200-400 mgr/ 12h iv); en caso de insuficiencia

renal, las dosis deben ser disminuidas y adaptadas).

Estudios controlados han demostrado que las quinolonas

tienen la misma eficacia curativa que la combinación de

ceftazidima (1gr/12h) con ampicilina (0.5gr/6h) y

metronidazol (0.5 gr/8h); sin embargo en España , entre el

15 y 25% de los E. Coli son resistentes a las quinolonas

6.2. Cuando el cuadro clínico es grave ( fiebre > 38.5, ictericia,

signos de peritonitis, leucocitosis > 14000 / ml, bilirrubina >

3 mgr/dl, amilasa > 500 UI/ml, inestabilidad hemodinámica,

liquido peritoneal, gas en su vesícula o en su pared,

dilatación de las vías biliares), se trata de un anciano,

diabético o existe alguna otra enfermedad debilitante, lo

más probable es que la flora biliar sea mixta y que en ella

participen microorganismos anaerobios, incluyendo el

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clostridium perfringens, pseudomonas aeruginosa y el 20

bacteroides fragilis. En estos casos, las combinaciones de

antibióticos antes mencionadas pueden no ser suficientes.

En estos casos existen también varias opciones:

Piperacilina-tazobactan (4.5 gr/6h/i.v) y aminoglucósido (vg

gentamicina 3 a 5 mgr/kgr/dia).

Imipenem- cilastatina (0.5-1 gr/ 6h/i.v.)

En caso de hipersensibilidad a los beta-láctamicos, se

recomienda emplear quinolonas (ciprofloxacino u

ofloxacion 400 mgr /12h /i.v.) asociadas con metronidazol

(1gr/12h iv) y, eventualmente, con gentamicina (3-5 mgr/

kgr/ 8 horas).Estos tratamientos antibióticos se deben

mantener tras la cirugía durante otros 2 a 7 días,

guiados por la evolución de los parámetros clínicos ( fiebre,

leucocitosis).

Aproximadamente el 70-75% de los pacientes responden a este

tratamiento a lo largo de las primeras 24-48 horas. Sin embargo,

este tratamiento no elimina la causa de la enfermedad ni

interrumpe los mecanismos que provocan las complicaciones ni

evita que la enfermedad se reactive de forma recurrente. Por esta

razón, el tratamiento definitivo de este proceso requiere la cirugía

o de otras medidas invasivas

5.2. QUIRURGICO.

Establecido el diagnostico de colecistitis aguda, esta indicada la

colecistectomia, si bien se debe decidir el momento y la forma.

1. Colecistectomia de urgencia.

Debe ser realizada tan pronto como lo permita la situación

hemodinámica del paciente.

Los criterios que indican esta actitud son:

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a. Clínicos y analíticos:

1. Evidencia de peritonitis generalizada o de empiema;

2. estado tóxico

3. aumento del dolor

4. fiebre superior a 39ºC

5. leucocitosis de 20000/ml o mayor

6. aparición de masa abdominal

7. tensión sistólica menor de 90 mmHg

8. obstrucción intestinal

9. ictericia.

b. Ecográficos:

1. líquido perivesicular

2. gas en pared o luz vesicular

3. edema de pared vesicular

4. liquido libre abdominal.

Cuando el tratamiento de urgencia está indicado, pero se

considera que el riesgo quirúrgico de la colecistectomia es muy

elevado, se debe valorar la posibilidad de realizar una

colecistostomia abierta o perctánea bajo anestesia local o un

drenaje transparietohepático de la vesícula dirigido por ECO/

TAC.

2. Colecistectomia antes de las 72 horas.

Si en el paciente no se hallan criterios de urgencia , se debe

proseguir con el tratamiento médico general, concluir los estudios

iniciados y realizar la colecistectomia antes de las 72 horas del

comienzo del cuadro clínico. La colecistectomia realizada en ese

tiempo reduce la estancia hospitalaria y las recidivas y facilita la

disección de las vías biliares.

3. Colecistectomia a las 6-8 semanas.

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Si cuando se atiende al paciente por primera vez o se llega al

diagnóstico han transcurrido mas de 72 horas, entonces se debe

proseguir el tratamiento médico iniciado y esperar la inactivación

del proceso (“ enfriamiento”) . Pasadas esas primeras 72 horas, la

extensión de la inflamación dificulta la disección de las vías

biliares y aumentan las complicaciones quirúrgicas. Si la

evolución es favorable el paciente puede ser dado de alta y la

colecistectomia se realiza 6-8 semanas más tarde. Si la evolución

del paciente no es favorable (reaparece el dolor, fiebre,

leucocitosis, toxicidad sistémica) se indicara la colecistectomia de

urgencia sin esperar a que pasen las 6 semanas.

5.3 TIPOS DE COLECISTECTOMIAS:

1. Colecistectomia abierta:

Con toma de bilis para cultivo y colecistografia sistemática, excepto

cuando la situación del paciente sea muy grave. Mantener los

antibióticos entre 2 y 7 días, con adaptación de los resultados

bacteriológicos del antibiograma.

2. Colecistectomia laparoscópica:

con toma de muestra de bilis y colangiografía laparoscópica ( con

extracción via endoscópica retrógrada de los cálculos coledocianos

que hubiere, y si fueran de gran tamaño empleando el coledoscopio

flexible o convirtiendo la técnica en abierta; otras causas de

conversión en colecistectomia abierta serian: múltiples adherencias,

perforación vesicular, rotura de la arteria cística o conductos biliares,

no visualización de la unión cístico-hepático común, cirugía previa

en hemiabdomen superior o mas de 72h de evolución) . Se ha

convertido en la actualidad en la técnica de elección , sin embargo

para su realización se requiere: la disponibilidad de un cirujano con

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experiencia demostrada en colecistectomía laparoscópica y

capacitado para convertirla en abierta si fuera preciso.

3. Otras técnicas:

Colecistostomia abierta o percutánea ( en pacientes con elevado

riesgo quirúrgico o cuando en el curso de la colecistectomia, la

disección de la vesícula es difícil y es alto el riesgo de lesionar las

vías biliares).

Otras técnicas publicadas pero con recomendaciones e indicaciones

muy poco experimentadas, serían: -prótesis y drenaje del cístico por

vía endoscópica transpapilar, - colecistostomia laparoscópica, -

minicolecistectomía, y – colecistectomía parcial.

6. TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES

1. Niños.

Su presentación a esta edad es rara. En mas del 30% de los

casos son alitiásicas y es raro que se compliquen con gangrena.

Por ello, si no existen evidencias de litiasis, se recomienda la

colecistostomia percutánea. Si hay evidencias de litiasis, se debe

indicar la colecistectomía antes de las 24 horas, colangiografía

peroperatoria y, si es necesario, la exploración de las vías

biliares.

2. Ancianos

En ellos, las colecistitis agudas tienen mayor riesgo debido a las

enfermedades asociadas, a la tendencia a las complicaciones

(empiema, gangrena, perforación) y al retraso en el diagnóstico.

Por ello esta indicado el tratamiento antibiótico combinado

(piperacilina-tazobactan, aminoglucósido) profilaxis

tromboembólica y colecistectomia temprana. Si la situación del

paciente es muy grave, esta justificada la colecistostomía o

eventualmente otras intervenciones menos agresivas

(colecistectomía parcial, minicolecistectomía).

3. Colecistitis alitiásica.

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La mortalidad asociada a esta forma de colecistitis oscila entre el

30 y el 70%, debido a la edad de los pacientes, las enfermedades

asociadas, las complicaciones que origina y al retraso en el

diagnóstico. La colecistectomía precoz es el tratamiento de

elección, ya que reduce la mortalidad de los pacientes a l 5-10%.

En los últimos años se han publicado éxitos similares con la

colecistostomía percutánea, pero se necesita más experiencia

para conocer su eficacia real. En estos casos puede no ser

necesaria la colecistectomía.

4. Empiema.

Es una indicación de colecistectomía de urgencia, pero se han

comunicado buenos resultados con la colecistostomía percutánea

y con la colocación de prótesis en el cístico por vía endoscópica

peroral transpapilar. También, en este último caso, la experiencia

es muy limitada.

5. Gangrena.

La única opción terapéutica es la colecistectomía total o parcial de

urgencia.

6. Colecistitis enfisematosa.

Requiere la resucitación enérgica mediante sueros hidrosalinos

intravenosos y la colecistectomía de urgencia.

7. Perforación.

Está indicada la laparotomía urgente con colecistectomía y

limpieza peritoneal, previa resucitación enérgica.

7. COMPLICACIONES

1. Perforación

La perforación tiene dos modalidades: con acción localizada y con

peritonitis generalizada.

a. Perforación con invasión localizada:

Es la localización de la pérdida alrededor de la vesícula. Se

produce cuando hay reacción peritoneal con concurrencia del

epiplón mayor para confinar el pus y originar un absceso

pericolecístico o una peritonitis localizada.

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Los signos locales y efectos sistémicos se exacerban; el dolor se

intensifica con reacción peritoneo-parietal de contractura. Los

síntomas generales igualmente aumentan: fiebre, escalofríos y

leucocitosis de 20.000 o más. Para el diagnóstico es útil el

ecosonograma.

El tratamiento: Colecistectomía y evacuación del absceso con

drenaje, en la base de antibióticos y bactericidas.

b. Perforación con peritonitis generalizada

Es la difusión de la biliopus, al resto de la cavidad peritoneal, se da

cuando no hay reacción peritoneoepiploica tabicante y se

contamina toda la cavidad peritoneal produciendo peritonitis

generalizada. Los signos y síntoma son los correspondientes a esta

última afección.

El diagnóstico es clínico e imagenológico, con punción diagnóstica

dirigida que propiciará cultivo y antibiograma del contenido.

El tratamiento es el normativo de peritonitis generalizada con

derrame y lavado peritoneal; y colecistectomía si el estado general

lo permite, evacuación del pero si el riesgo operativo es alto. Si las

complicaciones generales del paciente lo permiten se efectuará

colecistectomía. . La mortalidad alcanza el 15 a 20%.

2. Absceso Pericolecístico

Es la más frecuente de las complicaciones. Consiste en la colección de

pus alrededor de la vesícula, proveniente de una perforación de la misma

o aun sin perforación o ruptura vesicular por diapédesis de los elementos

contaminantes a través de la pared vesicularEl diagnóstico es clínico-

imagenológico. El tratamiento consiste en la evacuación, lavado y

colecistectomía.

3. Empiema(Piocolecisto)

Es la transformación del contenido de la vesícula en pus. Resulta de la

invasión, proliferación e incremento de la virulencia de las bacterias que

contaminan el contenido de la vesícula, transformándola en una bolsa de

pus a tensión.

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La sintomatología del empiema corresponde a la infección de la vesícula

y sepsis abdominal con todo el complejo local y sistémico de dolor, fiebre,

taquicardia, escalofríos y leucocitosis de sobre 20.000. Es lo más común

de las complicaciones, alrededor del 50% de ellas, con un índice de

mortalidad de un 15%.

El diagnóstico es clínico, ecosonográfico y hemático. El tratamiento

consiste en colecistectomía de urgencia, o colecistostomía si la flogosis

local y el mal estado del paciente requieren un tiempo quirúrgico menor y

acción menos traumatizante.

4. Ruptura de la Vesícula

Se ha descrito como una de las complicaciones más serias. Confluyen

anatomopatológicamente el aumento del contenido vesicular y su acción

sobre las paredes de la misma que experimenta el colapso circulatorio

venoso arterial con presencia de isquemia e infartos múltiples; el aumento

de la tensión intra vesicular actuando sobre una pared debilitada produce

la ruptura de la misma.

La salida violenta del contenido vesicular altamente contaminante

produce una reacción peritoneal localizada inicialmente pero que

rápidamente se extiende. El diagnóstico es ecosonográfico. El tratamiento

es la colecistectomía con drenaje. La mortalidad es elevada, alrededor del

20%.

5. Gangrena Vesicular

Es el estado más avanzado de daño de la pared vesicular y clínicamente

el más grave. Se produce por isquemia de la pared y necrosis localizada

o total, con distensión de la vesícula por un contenido empiematoso;

pudiendo contribuir la torsión de la vesícula. Suele presentarse en

diabéticos e inmunodeprimidos.

En la presencia bacteriana predominan anaerobios y clostridios.

La gangrena vesicular puede presentar perforación y ruptura con alivio

pasajero del dolor por cese de la distensión que se reactiva por la

irritación que produce el contenido extravasado. El diagnóstico se hace

por imágenes y el tratamiento es la colecistectomía con saturación

antibiótica del paciente.

6. Fistulización

19

Las fístulas constituyen el 2 al 3% de las complicaciones; las más

frecuentes son las colecistoduodenales y las colecistocolónicas

constituyendo las primeras el 75% y las segundas el 15% del universo de

las fístulas vesiculares. Les siguen en frecuencia las

colecistoduodenocolónicas, colecistogástricas y colecistoentéricas. Las

fístulas se originan por la aposición de la vesícula a una víscera hueca

vecina cuya pared irrita y al producirse la perforación vesicular

compromete la pared de la víscera a que está adherida,

circunscribiéndose de adherencias peritoneales.

Clínicamente son difíciles de diagnosticar, y ocasionalmente pueden

descubrirse por la tinción de las vías biliares en un estudio radiológico

gastroduodenal o colónico. El tratamiento consiste en colescistectomía y

rafia del defecto en el tubo digestivo.(Fistulectomia)

7. Íleo Biliar

Es la complicación originada por el paso de un cálculo biliar de 2 a 2.5

centímetros por una fístula colecistoentérica, sea en el duodeno o en el

yeyuno y el alojamiento o "entrampamiento" del cálculo en el íleon

terminal (válvula ileocecal generalmente) por no poder franquearla. La

sintomatología corresponde a un abdomen agudo obstructivo intestinal.

La imagen radiológica que proporciona el tránsito gastrointestinal se

conoce como de "serpiente con cabeza blanca" por la presencia del

medio de contraste en el íleon y la imagen de substracción producida por

el cálculo frente a la válvula ileocecal. El tratamiento consiste en la

extracción del cálculo y sutura de la incisión. No se efectúa en la misma

intervención la reparación de la fístula colecistoentérica.

El diagnostico se realiza por una triada clínica de neumobilis,

radiopacidad en FID y placa de oclusión intestinal.

En la operación debe explorarse todo el intestino delgado para descubrir

si hay cálculos en el lumen, que si hubieran se los haría progresar hasta

el íleon terminal para utilizar incisión y no hacer otra enterotomía para su

extracción. El íleo biliar no tratado produce 15% de óbitos.

8. Plastrón Vesicular

Es la complicación que se produce cuando se limita un absceso tanto por

el epiplón como la aposición del intestino con producción de fibrina y

20

membranas fibrinoleucocitarias. El tratamiento consiste en analgesia,

hidratación y Antibioticoterapia con el seguimiento por eritrosedimentación

semanal; si evaluación favorable tto quirúrgico a los 6 meses, si por el

contrario aparecen complicaciones se realiza tto quirúrgico de urgencia.

8. TIPO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

1. Colecistitis aguda

La colecistitis se puede resolver por sí sola; sin embargo, si tiene cálculos,

probablemente necesitará cirugía para extirpar la vesícula.

La extirpación abierta de la vesícula biliar es la cirugía para extirpar la

vesícula biliar a través de un corte grande en el abdomen.

La cirugía se hace mientras usted está bajo anestesia general, así que

usted estará dormido y no sentirá dolor. Para llevar a cabo la cirugía:

El cirujano hace una incisión de 5 a 7 pulgadas (13 a 18 cm aprox.) en la

parte superior derecha del abdomen, justo debajo de las costillas.

La zona se abre de manera que el cirujano pueda observar la vesícula

biliar y separarla de otros órganos.

El cirujano cortará el conducto biliar y los vasos sanguíneos que llevan a

la vesícula biliar.

La vesícula biliar se levanta suavemente y se extrae del cuerpo.

Durante la cirugía, se puede tomar una radiografía llamada colangiografía.

Para hacer este examen, se inyecta tinte dentro del conducto colédoco y

se toma una radiografía. El tinte ayuda a encontrar cálculos que pueden

estar por fuera de la vesícula. También ayuda a identificar ramificaciones

del conducto. Si se encuentran otros cálculos, el cirujano puede extraerlos

con un instrumento especial.

La cirugía dura aproximadamente una hora.

21

2. Colecistitis crónica

La cirugía es el tratamiento habitual. La extirpación quirúrgica de la

vesícula biliar se denomina colecistectomía.

La colecistectomía laparoscópica es la que se realiza con mayor

frecuencia. En esta cirugía, se utilizan incisiones quirúrgicas más

pequeñas, lo cual lleva a una recuperación más rápida. Los pacientes con

frecuencia se van para su casa el mismo día de la cirugía o a la mañana

siguiente.

La colecistectomía abierta requiere una incisión más grande en el

cuadrante superior derecho del abdomen.

En pacientes que están demasiado enfermos para someterse a la cirugía

debido a otras enfermedades o padecimientos, los cálculos biliares

pueden disolverse con medicamentos tomados por vía oral. Sin embargo,

esto puede tardar dos años o más para hacer efecto y los cálculos

pueden retornar después del tratamiento.

9. TIPO DE ANESTESIA Y ANESTÉSICO UTILIZADO (FISIOPATOLOGÍA

DE LA ANESTESIA Y ANESTÉSICO)

La anestesia utilizada será, La anestesia general se utiliza para sumir

temporalmente al paciente en un profundo sueño, de tal manera que no

sienta dolor durante la cirugía. La persona no estará consciente de lo que

está sucediendo a su alrededor. Se pueden utilizar muchos medicamentos

diferentes. Algunas veces, la persona inhala el medicamento a través de

una máscara de gas o un tubo de respiración. El anestesiólogo también

puede administrar el medicamento a través de una vena. Durante la

anestesia general, el equipo médico vigila cuidadosamente los signos

vitales y las funciones corporales del paciente, incluyendo la respiración y

la actividad cerebral. Después de terminar la cirugía, a la persona se le

administran medicamentos para neutralizar los efectos de la anestesia para

que despierte.

22

LOS MEDICAMENTOS:

Los siguientes son algunos de los medicamentos más comunes que se

utilizan como anestesia general.

Propofol, el cual produce inconsciencia (inducción de la anestesia

general). En dosis más pequeñas, puede utilizarse para sedación

(un estado de comodidad, sin inconsciencia).

Benzodiazepinas, las cuales disminuyen la ansiedad

inmediatamente antes de la cirugía. Algunos medicamentos que

reducen la ansiedad también pueden ayudar a bloquear el recuerdo

de los acontecimientos.

Narcóticos, los cuales previenen o tratan el dolor.

Agentes anestésicos volátiles, los cuales se inhalan en una mezcla

gaseosa que contiene oxígeno. En ocasiones, para evitar el inicio de

una vía intravenosa (IV) en bebés y niños, se administra un agente

volátil a través de una mascarilla para inducción de anestesia

general.

Otros medicamentos incluyen antieméticos (para proteger contra las

náuseas y los vómitos), relajantes musculares, medicamentos para

controlar la presión arteria

FASES DE LA ANESTESIA

Aunque el concepto mismo de la anestesia y el conjunto de fármacos

empleados en ella han cambiado sustancialmente, continúa siendo útil

considerar la secuencia de fases o etapas por las que un enfermo pasaba

al recibir un agente inhalatorio único, como era el éter etílico, y los efectos y

signos propios de cada una de ellas.

Etapa I: analgesia, sin pérdida de conciencia ni de reflejos.

Etapa II: excitación o delirio, era un estado de hiperreflexia tanto somática

como visceral, hipersecreción glandular, intensa motilidad, náuseas y

vómitos, irregularidad cardiorrespiratoria y midriasis.

Etapa III: anestesia quirúrgica, que se subdividía en cuatro planos, con

progresiva pérdida de conciencia y de reflejos, regularización de la

respiración y depresión creciente de esta actividad y relajación muscular.

23

La mayor parte de las intervenciones quirúrgicas debían realizarse en los

planos 2-3 de esta etapa.

Etapa IV: parálisis bulbar, con depresión central generalizada que afectaba

los centros bulbares hasta el paro respiratorio.

Estas fases corresponden a grados crecientes de afectación del SNC. Las

dos primeras constituían la inducción anestésica: el éter inhibía

mecanismos de nocicepción y provocaba liberación de mecanismos

corticales y subcorticales por depresión inicial de los sistemas de inhibición.

En el EEG aparecían desincronización y ondas de alta frecuencia. En la

etapa III había depresión generalizada y creciente de la formación reticular

activadora y de la corteza; el ritmo del EEG era progresivamente más lento

hasta alternar con fases de silencio isoeléctrico. En la etapa IV se llegaba a

deprimir todo el SNC, incluido el bulbo raquídeo; el EEG se hacía plano.

El resto de los anestésicos generales, tanto inhalatorios como

intravenosos, no sigue este patrón, ya que algunos omiten las fases de

inducción para iniciar la anestesia quirúrgica, otros tienen muy poco poder

analgésico o actividad miorrelajante, otros generan modificaciones del EEG

con una secuencia y morfología diferentes. Pero todos, a dosis

suficientemente elevadas, llegan a producir una depresión generalizada,

con parálisis bulbar, coma y muerte.

Los signos descritos en la secuencia de fases anestésicas tenían para el

anestesista el enorme valor de indicarle el grado de depresión del sistema

nervioso. La utilización actual de fármacos complementarios (relajantes

musculares, anticolinérgicos, etc.) resta toda utilidad a los signos clásicos.

En la actualidad, los siguientes pueden servir como indicativos de una

anestesia superficial que, por lo tanto, requerirá mayor profundidad con

más dosis: reflejo palpebral positivo y lagrimeo, aumento de resistencia a la

inflación pulmonar, apnea o movimientos después de estímulos quirúrgicos.

INDUCCIÓN ANESTÉSICA

Lo cierto es que, en una proporción elevada de casos, habrá que realizar

una anestesia general, y siempre deberemos tener en cuenta que se trata

de pacientes con estómago lleno, a pesar de las horas de ayuno o de

24

aspirar previamente por la SNG. El principal peligro de la inducción

anestésica será la regurgitación o el vómito del contenido gástrico y la

consiguiente broncoaspiración, que en cirugía abdominal de urgencias se

asocia con una elevada mortalidad (75%).

El tema de la retirada o no de la sonda nasogástrica antes de la inducción

ha sido y sigue siendo controvertido. Se ha dicho que la presencia de la

SNG da lugar a la incompetencia del esfínter esofágico inferior con la

consiguiente posibilidad de regurgitación. Por ello, se recomendaba la

retirada de la SNG previa a la inducción. La tendencia actual es a

mantenerla, pues se ha demostrado que la presión cricoidea bien aplicada

es capaz de prevenir el reflujo. Además, puede actuar a modo de válvula

de escape en situaciones de aumento de la presión intragástrica. Se

aspirará a través de ella antes de la inducción y se dejará luego en caída

libre.

En este tipo de pacientes, sólo se aceptan dos técnicas de intubación:

A. Inducción de secuencia rápida. Es la técnica más utilizada. Requiere

tener todo el material preparado y revisado (respirador, aspirador,

laringoscopio,...). Habremos premedicado al paciente previamente con

citrato sódico y anti H2.

En cuanto a la posición del paciente durante la inducción, para evitar la

broncoaspiración, hay diversas tendencias. En general, se prefiere la

cabeza algo levantada, pues disminuye el riesgo de regurgitación pasiva.

En caso de regurgitación o vómito, aspirar vigorosamente y bajar la cabeza

para prevenir la aspiración.

La inducción deberá ser de secuencia rápida con presión cricoidea hasta

comprobar la correcta colocación del tubo e hinchado del

neumotaponamiento, lo más rápido posible desde la pérdida de conciencia.

La secuencia clásica consiste en:

1. Desnitrogenación con O2 al 100% durante 2 –3 min, o bien 4

inspiraciones máximas de O2 al 100%.

2. Precurarización (para prevenir las fasciculaciones de la succinilcolina, la

hipercaliemia, los dolores musculares y el aumento de la presión

intragástrica), en caso de que se administre succinilcolina.

25

3. Administración de un agente inductor y aplicación de presión cricoidea o

maniobra de Sellick.

4. Relajación rápida con succinilcolina, e intubación endotraqueal rápida

con hinchado del neumotaponamiento. La presión cricoidea no debe

dejarse hasta que el manguito esté hinchado y se haya verificado la

colocación correcta del tubo (auscultación y capnografía).

Es importante que no exista ningún intento de verificar la permeabilidad de

la vía aérea mediante ventilación con mascarilla.

La preoxigenación con O2 al 100% es indispensable. Es necesario hacer

respirar al paciente O2 al 100% durante 2-3 min o 4 inspiraciones máximas

con O2 al 100%, para aumentar el tiempo de desaturación durante la

apnea de la inducción.

El agente inductor que administraremos, dependerá de la situación del

paciente. Precisaremos hacerlo de forma rápida. Si el estado

hemodinámico del paciente lo permite se pueden emplear los hipnóticos

empleados habitualmente. Si no es así, podremos utilizar etomidato,

ketamina o midazolam.

La presión cricoidea o maniobra de Sellick es la medida más sencilla y

eficaz para reducir al mínimo el riesgo de aspiración. Debe aplicarse

correctamente sobre el cartílago cricoides, y no debe reducirse la presión

hasta completar la intubación. Incluso, cuando se produce el vómito, se

recomienda no liberar. Cuando no se puede intubar la traquea y se requiere

una ventilación con presión positiva, es obligado continuar con la presión

cricoidea.

De todos modos, no hay estudios basados en la evidencia , que

demuestren la ventaja de esta maniobra.

En cuanto al relajante muscular a emplear en una inducción de secuencia

rápida, la succinilcolina, a pesar de sus complicaciones, sigue

considerándose el mejor relajante, a dosis de 1-1,5 mg/Kg. Las condiciones

óptimas de intubación se consegirán a los 60 segundos. No obstante, en

pacientes en los que esté desaconsejado su uso (susceptibilidad de

26

hipertermia maligna, perforaciones oculares, grandes quemados,..) se

empleará rocuronio.

Hay muchos autores que, si no hay sospecha de intubación difícil,

argumentan que la utilización de dosis elevadas de relajantes no

despolarizantes pueden ser útiles en estos casos. Incluso algunos,

recomiendan una “dosis de impregnación” para disminuir el tiempo de

acción de los relajantes no despolarizantes, administrada de 2 a 4 minutos

antes que la dosis de intubación, que debe ser más elevada que las dosis

convencionale, para acelerar el comienzo del bloqueo.

En el caso del rocuronio, el comienzo de acción es lo suficientemente

rápido como para hacer innecesaria la dosis de impregnación. El rocuronio

parece cubrir el reto de igualar el inicio rápido de la succinilcolina, aunque a

dosis entre 1 y 2 mg/Kg, dosis a la que la duración de la actividad se alarga

considerablemente. En muchos trabajos, se admite que el rocuronio, a

dosis de 1 mg/Kg, se puede utilizar como alternativa al suxametonio 1

mg/Kg, como relajante en la inducción de secuencia rápida, siempre y

cuando no haya sospecha de intubación difícil.

Hay autores, que también recomiendan, si no hay contraindicación, el uso

de succinilcolina a dosis de 0.6mg/Kg, con unas buenas condiciones de

intubación y un tiempo de recuperación más breve.

B. Intubación con el paciente despierto.

Se realizará en caso de sospecha de intubación difícil. En estos casos,

cuidado con la anestesia tópica en faringe inferior y laringe, para no

interferir con el reflejo laríngeo en caso de vómito.

La intubación nasal será mejor tolerada. Se podrá utilizar anestesia tópica

con pulverizaciones de anestésico local. No se puede realizar bloqueo de

nervios laríngeos ni punción transcricoidea con anestésicos locales, pues

se pierden los reflejos protectores de la vía aérea.

En manos expertas, la mejor elección será la intubación con

fibrobroncoscopio y por vía nasal.

Para realizar esta técnica se precisará la colaboración del paciente.

Una vez introducido el tubo, hinchado el neumotaponamiento y

comprobado su correcta ubicación, se procederá a la inducción anestésica.

27

Recordar que en pacientes ocluidos está contraindicado el uso del óxido

nitroso, puesto que puede causar distensión intestinal. Al ser más soluble

que el N2, difunde mejor a la luz intestinal, que éste sale de ella. En 10 min

aproximadamente, puede doblarse el gas intestinal cuando se utiliza al

60%. Está distensión podrá dificultar la realización de anastomosis, así

como aumentar la presión intraluminal y favorecer alteraciones en la

perfusión. No emplearlo pues en la oclusión intestinal o durante la

realización de anastomosis en un intestino no preparado.

10. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO Y

POSTOPERATORIO

10.1. CUIDADOS PREOPERATORIOS:

10.1.2. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA EN PREOPERATORIO

MEDIATO (12 HORAS ANTES)

Revise indicaciones médicas e identifique al paciente

Explíquele amable y cortésmente toda la preparación que se hará según el tipo de cirugía

Controle signos vitales, mida peso-talla y observe estado de la piel

Tome muestra de exámenes indicados

Administre un enema evacuante si está indicado

Pida al paciente que se tome un baño de ducha, si su condición lo permite, con jabón corriente.

10.1.3. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA EN PREOPERATORIO

INMEDIATO

28

Algunas de estas actividades se pueden realizar en la sala o

en el pabellón de operaciones

Controle signos vitales

Compruebe que el paciente esté en ayunas

Entréguele camisa limpia y pídale que se duche (si su condición se lo permite)

Prepare el equipo necesario para lavar zona operatoria con solución antiséptica

Solicite al paciente que se acueste despejándose la zona operatoria

Lave la zona en forma amplia, dando especial énfasis a zonas de pliegues y ombligo

Si en la zona operatoria hay abundante pelo o vello éste se corta a ras de la piel con tijera o clipper

Si el cirujano solicita rasurado de la zona se debe hacer 20 a 30 minutos previo a la cirugía, en forma cuidadosa evitando lesionar la piel

Mayor tiempo aumenta el riesgo de contaminación de la zona.

Realice aseo de cavidades al paciente si es necesario

Si está indicado instale: vía venosa; sonda nasogástrica; sonda Foley

Revise las uñas de¡ paciente. En caso necesario, remueva esmalte y límpielas

Administre medicamentos según indicación como: se-dantes, analgésicos u otros. Observe posibles reacciones del paciente a la administración de fármacos

Identifique al paciente colocando un brazalete con nombre, número de cama, pieza y servicio

Retire: prótesis dental; audífonos; lentes; joyas; adornos del pelo, etcétera.

29

Pida al paciente que orine (si su condición lo permite)

Compruebe que la ficha clínica esté en orden con todos los informes de los exámenes solicitados y radiografías

Revise y verifique que toda la preparación necesaria y solicitada esté hecha (ver formulario adjunto). Regístrela

Controle signos vitales y compare los parámetros obtenidos con los anteriores

Informe al paciente y familia a qué hora entrará al pabellón, en qué lugar puede esperar la familia y a qué hora se le dará información

Registre en formulario de enfermería toda la preparación realizada al paciente tanto física como psíquica, fármacos administrados, parámetros de signos vitales, preparación zona y quién lo recibe en pabellón

Espere que llamen al paciente desde pabellón, trasládelo y entréguelo a la enfermera de pabellón.

10.2. CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Asegurar oxigenación adecuada en el posoperatorio temprano; es común la insuficiencia respiratoria luego de cirugía de corazón abierto.

Se utiliza ventilación asistida o controlada (véase la pág. 191). Se da apoyo respiratorio en las primeras 24 horas para contar con una vía respiratoria en el caso de paro cardiaco, para disminuir el trabajo del corazón y que pueda mantenerse una ventilación eficaz.

La radiografía de tórax se obtiene inmediatamente después de la cirugía y diario a partir de entonces, para valorar el estado de la expansión pulmonar y detectar atelectasias; para demostrar el tamaño y el perfil cardiacos, confirmar la colocación de la línea central, la cánula endotraqueal y los drenes torácicos.

30

Usar monitoreo hemodinárnico durante el posoperatorio inmediato, para conocer el estado cardiovascular y respiratorio y el equilibrio de líquidos y electrólitos con objeto de evitar complicaciones o identificarlas lo más pronto posible.

Vigilar el drenaje de las sondas mediastinal y pleural.

Vigilar estrechamente el equilibrio de líquidos y electrólitos. Se necesita adecuado volumen sanguíneo circulante para óptima actividad celular; pueden presentarse acidosis metabólica y desequilibrio de electrólitos luego de usar bomba para oxigenación.

La hipopotasemia (baja concentración de potasio) puede deberse a nutrición inadecuada, uso de diuréticos, vómito, drenaje nasogástrico excesivo y estrés producid o por la cirugía.

La hiperpotasemia (elevada concentración de potasio) puede ser causada por mayor ingesta, degradación de eritrocitos por la bomba, acidosis, insuficiencia renal, necrosis tisular e insuficiencia corticosuprarrenal.

La hiponatremia (baja concentración de sodio) puede deberse a reducción del sodio corporal total o al mayor consumo de agua, que produce dilución del sodio corporal.

La hipocalcemia (baja concentración de calcio) puede deberse a alcalosis (que reduce la cantidad de Ca++ en el líquido extracelular) y múltiples transfusiones de sangre.

La hipercalcemia (elevada concentración de calcio) puede producir disritmias parecidas a las causadas por intoxicación con digital.

Administrar medicamentos en el posoperatorio.

Aspirina diario como profilaxis contra MI.

Analgésicos.

Se reinician antihipertensivos y antidisrítmicos, si son necesarios.

Vigilar la aparición de complicaciones.

31

Instituir marcapaso cardiaco si está indicado mediante alambres temporales de la incisión.

Las cirugías valvulares y de otro tipo provocan hinchazón en el área del nudo AV, por lo que se requiere marcapaso.

Si el enfermo se encuentra estable, se suspende el uso de alambres en 48 horas.

CONCLUSIÓNES

• Colecistitis es una inflamación de la pared de la vesícula biliar. El

proceso inflamatorio una vez iniciado genera cambios notorios a nivel

microscópico y macroscópico que evolucionan desde una simple congestión,

pasan por una fase de supuración, otra de gangrenación y otra de perforación

• El diagnóstico de la colecistitis se basa exploración Clínica y exámenes

Complementarios como Ecografía abdominal, Tomografía computarizada

abdominal, Radiografía abdominal, Cole cistografía oral y Gammagrafía de la

vesícula biliar con radionúclidos

BIBLIOGRAFIA

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Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds.Sleisenger & Fordtran's

Gastrointestinal and Liver Disease

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Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, eds.Sabiston Textbook of

Surgery.

32

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Medical Therapy of Gallstones. In: Schrschmidt,BF. Feldman M.

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Cuba. Ministerio de Salud Publica. Normas de Cirugía: Grupo

Nacional de Cirugía/ Ministerio de Salud Pública.—Ciudad de La

Habana: Ed. Científico-Técnica. 1982

https://www.google.com.pe/search?

q=clecistitis&oq=clecistitis&aqs=chrome..69i57j0l2.2241j0j7&sour

ceid=chrome&es_sm=93&ie=UTF-8

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000264.h

https://es.wikipedia.org/wiki/Colecistitis

ANEXOS

33

ARTÍCULO DE ENFERMERÍA

Tratamiento de la colecistitis aguda en en el anciano: cirugía urgente

frente a terapia médica y cirugía diferida

RESUMEN

INTRODUCCIÓN. La colecistitis aguda (CA) en el anciano es una entidad

clínica frecuente, caracterizada por la elevada tasa de complicaciones y

mortalidad. La elección entre cirugía urgente o tratamiento conservador

más cirugía diferida es un motivo de controversia.

MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio de una cohorte retrospectiva sobre

pacientes con edad igual o superior a 70 años tratados de colecistitis aguda

entre 2003 y 2009. Se analizaron parámetros epidemiológicos, clínicos,

diagnósticos, quirúrgicos y de coste-efectividad. Método estadístico:

utilizamos los test Chi-2, “t” de Student y ANOVA. El nivel de significación

se estableció para valores p < 0.05.

RESULTADOS. Durante los 6 años estudiados fueron tratados 173

episodios de CA en 147 pacientes (52% mujeres), con una edad media de

34

80.6 años (máximo 101). En 103 episodios (77 pacientes) se adoptó

tratamiento médico de los que 31 se operaron de forma electiva con un

100% de abordajes laparoscópicos, baja tasa de conversión (6.4%) y

morbilidad (9.6%) sin registrarse mortalidad. Otros 85 pacientes fueron

intervenidos de urgencia con un 78.5% de abordajes laparoscópicos, tasa

de conversión del 19.7%, morbilidad 53% y mortalidad 3.5%.

CONCLUSIONES. Considerando todas las variables la cirugía urgente y el

tratamiento médico seguido de colecistectomía electiva obtienen resultados

similares, aunque los enfermos sometidos a colecistectomía laparoscópica

precoz fueron los que mejor evolucionaron.

PALABRAS CLAVE. Colecistitis aguda. Colelitiasis. Cirugía urgente.

Tratamiento médico. Colecistectomía laparoscópica. Cirugía abierta.

Anciano. Complicaciones quirúrgicas.

INTRODUCCIÓN

Con un enfoque más o menos agresivo cirujanos de todos los países han

intentado durante décadas la curación de la colecistitis aguda en el anciano

controlando la morbimortalidad asociada a la cirugía biliar urgente en la

edad geriátrica. El tratamiento médico era el más difundido, reservando la

cirugía para los casos que presentaban mala evolución o complicaciones:

deterioro grave del estado general, peritonitis o colecistitis enfisematosa,

con el resultado de una elevada morbilidad y una mortalidad en torno al

15%.

Sin embargo, desde principios de los años 90 el abordaje laparoscópico de

los procesos quirúrgicos se ha impuesto como una opción segura frente a

la terapia conservadora.Esta realidad ha convertido la colecistitis aguda

(CA) en la urgencia quirúrgica más frecuente en los gerontes(9,10) y en

potenciales beneficiarios de una colecistectomía laparoscópica (CL)

temprana a pacientes octo o nonagenarios, algo impensable hace apenas

35

tres décadas.Sin embargo, las ventajas de la laparoscopia no pueden

ocultar los problemas que el cirujano afronta en la práctica clínica diaria.

Muchos casos acuden a urgencias con CA evolucionadas durante días o

semanas, en las que el abordaje endoscópico es técnicamente complejo,

obligando a una intervención larga y laboriosa, muchas veces abocada a la

conversión.

La cirugía laparoscópica en ancianos presenta una mayor tasa de

complicación intra y posquirúrgica, aumento de la morbi-mortalidad, de las

conversiones, recuperación más tardía y estancia hospitalaria prolongada.

La infección biliar descompensa la patología de base del enfermo,

metabólica, cardiaca, respiratoria y renal. Ello nos enfrenta a enfermos ASA

(American Society of Anesthesiology) IV-V, inestables o incluso críticos, en

los que la intervención puede estar formalmente contraindicada.

La cirugía de urgencia en la tercera edad plantea cuestiones bioéticas que

pueden hacer desaconsejable la indicación quirúrgica,además es mucho

más frecuente el rechazo de la misma por el anciano o la denegación del

consentimiento por los familiares.

Estos motivos impiden randomizar una población geriátrica y explican la

ausencia de estudios concluyentes que demuestren que la CL precoz,

frente a la terapia conservadora seguida de colecistectomía diferida, sea el

gold standard para tratar la CA del anciano.Por lo tanto, el objetivo de este

estudio es, a partir del análisis de nuestros resultados, determinar qué

opción terapéutica lleva aparejada la menor morbi-mortalidad así como el

momento adecuado para indicar la cirugía.

MATERIAL Y MÉTODOS

36

Realizamos un estudio sobre una cohorte retrospectiva de episodios de CA

ingresados de urgencia en pacientes con edad ≥ 70 años durante un

periodo de 6 años (enero de 2003 - enero de 2009).

MÉTODOS

Diagnóstico clínico de la CA. La sospecha clínica se basó en la presencia

de dolor abdominal en hipocondrio derecho de al menos 8 horas de

evolución, acompañado de fiebre mayor de 37.5 ºC, leucocitosis y defensa

muscular. El diagnóstico de confirmación por la imagen fue

fundamentalmente ecográfico, mediante la presencia de dos o más de los

siguientes hallazgos(25,26): visualización de la litiasis, espesor de la pared

mayor de 4 mm, signo de Murphy ecográfico, aumento de tamaño de la

vesícula mayor de 5 cm en cualquier plano o liquido libre perivesicular. En

casos seleccionados se solicitaron TC abdominal, colangiorresonancia

magnética (CRM) o colangiopancreatografía endoscópica (CPRE).

Para el manejo clínico cursamos una batería de pruebas estándar: ECG,

radiología de tórax, hemograma, estudio de coagulación y pruebas de

función hepática.

Se registraron en la Historia Clínica todos los antecedentes, además del

riesgo anestésico, expresado mediante la clasificación ASA (American

Society of Anesthesiology).

Elección terapéutica y seguimiento del curso evolutivo. Tras el diagnóstico

de CA se estableció una primera intención terapéutica, dividiendo los

episodios entre aquellos seleccionados para tratamiento médico

(conservador) o cirugía urgente practicada en las primeras 72 horas de

estancia hospitalaria. Dentro del grupo de cirugía urgente se crearon otros

dos subgrupos según la colecistectomía fuera abierta o laparoscópica,

considerando que la vía prioritaria de abordaje en nuestro Servicio es la

laparoscópica, salvo contraindicación formal. Se anotaron en la Historia

Clínica los motivos de estas decisiones y las incidencias a lo largo del

37

seguimiento: demora de la cirugía urgente, intervención o reintervención no

prevista, traslado a cuidados intensivos, reingreso por nuevo episodio de

CA y aplicación de técnicas de radiología intervencionista. Por último, se

estudiaron los resultados en el grupo de pacientes sometidos a cirugía

diferida con carácter electivo, en los que se pospuso la operación al menos

durante 2 meses tras un tratamiento médico, con o sin reingreso por CA

recidivante durante la espera.

Riesgo de coledocolitiasis. Se estableció a partir de cuatro factores

predictivos: valores duplicados de fosfatasa alcalina, transaminasas (ALT y

AST), bilirrubina total y dilatación ecográfica del colédoco mayor de 8 mm

(septuagenarios) o de 10 mm (octogenarios)(27-29). La presencia de tres o

más factores implicaba alto riesgo de coledocolitiasis y la petición de una

CPRE. En los pacientes de riesgo moderado (1 ó 2 factores positivos) una

TC o una CRM seleccionaron a los candidatos para CPRE(

Reversión de la anticoagulación. Para la cirugía urgente, se pretendió que

todos los enfermos entraran al quirófano con un valor del tiempo de

protrombina superior al 50% y de INR (International Normalized Ratio)

inferior a 1,5. Para lograrlo, administramos vitamina K intravenosa y

repetimos el estudio de coagulación a las 6 horas. Cuando la operación no

podía demorarse, trasfundimos plasma fresco congelado (10 ml/Kg). En el

resto de los casos la anticoagulación y/o la antiagregación fueron

sustituidas por una pauta de heparina de bajo peso molecular.

Tratamiento médico de la CA. Incluyó monitorización de parámetros

biomédicos (temperatura, frecuencia cardíaca, tensión y diuresis), ayuno un

mínimo de 2 ó 3 días, aspiración nasogástrica en el íleo paralítico,

sueroterapia y/o nutrición parenteral, analgesia y antibioterapia empírica

mediante una asociación de penicilina con un inhibidor de la ß-lactamasa o

una cefalosporina de segunda generación.

Técnica quirúrgica. Las operaciones fueron realizadas en un Hospital

Comunitario de nivel 1 por un equipo de 6 cirujanos expertos en

38

laparoscopia, con al menos 100 CL previas. La ausencia de residentes en

formación evitó el sesgo de los resultados, debido a la posible inclusión de

algún paciente de la serie en su curva de aprendizaje.Las operaciones se

realizaron bajo anestesia general e intubación orotraqueal. Para la

laparoscopia colocamos al paciente en posición francesa practicando una

CL abierta mediante un trócar umbilical de Hasson y tres puertos

accesorios(33). En la colecistectomía abierta o laparoscopia convertida

empleamos una laparotomía subcostal derecha y la mesa quirúrgica en

posición de Pilé.

Estadística. Las variables del estudio fueron de dos tipos. 1/

PREDICTORAS: decisión clínica sobre tratamiento médico vs quirúrgico

(cualitativa nominal). 2/ DE DESENLACE: la morbi-mortalidad (cualitativa

ordinal) establecida según la escala de Clavien:

1. Grado I. Alteraciones del curso postoperatorio ideal, sin riesgo para la

vida resueltas con medidas terapéuticas sencillas. No alargan la estancia

hospitalaria.

2. Grado II. Complicaciones con cierto riesgo vital que pueden dejar

secuelas y precisan (IIb) o no son necesarios (IIa) tratamientos invasivos.

3. Grado III. Complicaciones con secuelas que precisan seguimiento a

largo plazo y tratamientos invasivos: reintervenciones quirúrgicas,

resecciones de órganos etc.

4. Grado IV. Deceso.

Otras variables de estudio consideradas:

Epidemiológicas: sexo y edad.

39

Clínico-diagnósticas: antecedentes personales y hepato- biliares,

anticoagulación y antiagregación, riesgo de coledocolitiasis y resultados de

las pruebas complementarias.

Factores de riesgo medidos en escalas: riesgo ASA.

Variables quirúrgicas: tiempo operatorio, drenaje abdominal y tasa de

conversión.

Terapéuticas: tipo de antibioterapia elegida y días de mantenimiento de la

misma.

Estudio de coste-efectividad: número de pruebas y estancia hospitalaria.

Para comparar las diversas variables y los resultados obtenidos entre los

diversos grupos terapéuticos hemos utilizado el test Chi-2 (test exacto de

Fisher) para las variables cualitativas. Para las cuantitativas el test “t” de

Student de comparación de medias o el test ANOVA, dependiendo del

número de muestras (dos o más de dos, respectivamente). En todos los

tests, el nivel de significación que asumimos para los valores de

probabilidad “p” fue < 0,05; considerando altamente significativo un valor de

“p” < 0,01. El tratamiento estadístico de los datos se realizó con el

programa informático StatView© for Windows 5.0 (SAS Institute Inc).

RESULTADOS

Durante los 6 años estudiados fueron tratadas en nuestro Servicio de

Cirugía 249 urgencias biliares en mayores de 70 años, entre las cuales

contabilizamos 173 episodios de CA en 147 pacientes. En ese mismo

intervalo de tiempo, se produjeron en nuestro Servicio 911 ingresos de

ancianos bajo todo tipo de diagnósticos, por lo que la CA supone un 19%

del total de urgencias y el 14% de la cirugía de emergencia en enfermos

geriátricos (Tabla 1).

40

De esas 173 CA, 83 correspondían a varones (48%) y 90 mujeres (52%)

con una edad media de 80.6 ± 6.9 años (máximo 101).

En un 19.7% de los episodios se constataron antecedentes clínicos de

ingreso por CA, en un 25.4% de cólicos biliares, en 9.2% de pancreatitis de

origen biliar y 23.1% mostraban ictericia en el momento de la exploración

clínica. El riesgo anestésico al ingreso establecido mediante la clasificación

ASA mostró que 11 episodios tenían un ASA I (6.36%), 34 ASA II (19.65%),

60 ASA III (34.68%), 66 ASA IV (38.15%) y 2 ASA V (1.16%).

Un 16.8% de los episodios de CA estaban anticoagulados y otro 17.3%

estaban siendo tratados con antiagregantes plaquetarios (más de un tercio

de los pacientes de estudio).

Tras el diagnóstico clínico de CA se estableció una primera intención

terapéutica aplicándose tratamiento médico a 103 episodios y cirugía de

emergencia a 70 (Figura 1). La decisión de instaurar una terapia

conservadora y diferir la cirugía estuvo influenciada por la mayor edad del

41

paciente (p=0.0016) y los estados de anticoagulación (p= 0.002) y

antiagragación (p= 0.004). La preferencia por la cirugía urgente se produjo

cuando los enfermos habían padecido previamente cólicos biliares (p=

0.074).

En la Tabla 2 se observan los motivos por los que el cirujano indicó

tratamiento médico, se vió obligado a posponer la cirugía urgente hasta un

máximo de 72 horas o a operar a un paciente tratado de inicio

médicamente (cirugía no prevista).

En las Figura 1 se observa la evolución de los episodios de CA que

conforman la serie. De los 103 episodios seleccionados para terapia

conservadora en 82 (56 pacientes) se obtuvo la curación, practicándose en

5 casos el drenaje eco-dirigido de un hydrops vesicular. Se registraron 25

alteraciones del curso clínico ideal: 15 cirugías no previstas, 6 decesos, 1

traslado a intensivos y 3 drenajes eco-dirigidos de un empiema vesicular en

pacientes inoperables por su estado crítico. Por último, en 31 casos se

llevó a cabo una colecistectomía diferida, programada tras un tiempo de

espera de al menos 2 meses.

En el grupo de cirugía urgente un 78.5% de las colecistectomías se

abordaron por laparoscopia con una tasa de conversión del 19.7%: de las

15 cirugías no previstas 6 fueron CL sin conversiones. A su vez se

registraron 3 reintervenciones, 3 traslados a una unidad de cuidados

intensivos y 3 decesos. La causas por las que se practicó una

colecistectomía abierta se observan en la Tabla 2.

En la Figura 2 se observa el momento en que se fueron operados los 116

pacientes de la serie: en las primeras 72 horas de ingreso (59 casos, 51%),

por mala evolución de un tratamiento médico durante la primera estancia

en el hospital (15 casos, 13%), dentro de un reingreso por CA recidivante o

complicada (11 casos, 9%) o como CL electiva (31 casos, 27%). Un total

de 31 pacientes del total de la serie no fueron intervenidos (21%), bien sea

42

por curación, descartarse la cirugía programada, fallecimiento u otras

causas.

En la Tabla 3 se muestra la estadística comparativa entre los grupos de

tratamiento médico, colecistectomía urgente y diferida.

43

44

Por último, la morbilidad, expresada según la modalidad terapéutica

adoptada, y la descripción detallada de las complicaciones aparece en la

Tabla 4.

DISCUSIÓN

Pensamos que cuatro factores influyen en el cirujano al adoptar la decisión

terapéutica entre operar de inmediato al anciano con CA frente a la opción

de aplicar un tratamiento médico y diferir la colecistectomía.

1. La edad del paciente. cobra significado cuando se valora la edad

biológica por encima de la mera edad cronológica. Al hacerlo, introducimos

un elemento subjetivo ligado a la percepción y experiencia profesional.

Deben tenerse en cuenta aspectos como el régimen de vida

(encamamiento, gran dependencia), el estado cognitivo (senilidad) y la

edad extrema (por encima de 80 años), ya que en pacientes deteriorados la

terapia conservadora puede ser la más correcta desde el punto de vista

bioético

2. Situación basal y patología asociada. Es el motivo, junto con el estatus

de antiagragación y/o anticoagulación, que con más frecuencia invocamos

para indicar un tratamiento médico (Tabla 2). En un primer momento, la

decisión entre tratamiento conservador o cirugía es independiente del

riesgo ASA (p=0.345), pero un ASA elevado es un factor de riesgo para

sufrir cirugía no prevista (p=0.002)(38,39) (Figura 2).

3. CA evolucionada y sospecha de complicaciones. Los signos de

gravedad en la primera ECO/TC(26): CA enfisematosa, perforación,

síndrome de Mirizzi o pericolecistitis predicen los casos que sufren

evolución tórpida (p=0,0015): ya que se detectaron en 20 de las 25 CA

complicadas (Figura 1) y en 7 de los 9 decesos. En su ausencia, el cirujano

suele decantarse por la terapia conservadora y prefiere diferir la

colecistectomía.

45

4. Riesgo de coledocolitiasis. En un 20% de las colelitiasis sintomáticas en

ancianos hay coledocolitiasis(28), Este dato condiciona la estrategia y

alarga el ingreso por la necesidad de solicitar pruebas complementarias.

Por ello, deben establecerse unos niveles de riesgo que determinen las

indicaciones de TC/CRM y, sobre todo, CPRE, por su carácter

invasivo(27,30,40). En nuestra serie, un 17.3% de los casos fueron

considerados de alto o moderado riesgo con una tasa de falsos positivos

del 20% y 1.73% de falsos negativos. El tratamiento simultáneo de la CA y

de la coledocolitiasis está en discusión( 32). No actuamos sobre el hepato-

colédoco en la cirugía urgente, salvo en casos seleccionados (2 en la

serie), pues aumenta el riesgo de yatrogenia sobre la vía biliar(41). Está

demostrado que un 50% de los cálculos coledocianos desaparece en 6

semanas, lo que haría innecesario la coledocotomía e incluso la CPRE.

Evolución de los pacientes (Figura 1). En nuestra serie el tratamiento

médico y la cirugía urgente ofrecen resultados similares evidenciando

ventajas y desventajas (Tabla 3). Los principales inconvenientes de la

terapia conservadora son los reingresos y la cirugía no prevista

(3,16,43,44): un 20% de los episodios relatan una estancia previa por CA y

el 14% de los pacientes acaban siendo operados de urgencia en una

46

hospitalización posterior (Figura 2). A favor del tratamiento médico destaca

su menor morbilidad y que un 50% de los casos curados no precisan

colecistectomía diferida(6) (Figura 1 y figura 2).

En la colecistectomía urgente observamos una morbilidad más alta que

depende de la agresión quirúrgica destacando la prevalencia de anemia

aguda o las fístulas biliares (9.4%) (Tabla 4). El biloma o coleperitoneo es

la complicación típica de la cirugía biliar de urgencia(23). Operar en un

terreno inflamado y con la anatomía alterada aumenta el riesgo de

yatrogenia en el hepato-colédoco(23,27,35,45). Por este motivo, si se

presentan dificultades técnicas, preferimos convertir y realizar una

colangiografía intraoperatoria transcística( 35). Generalmente, las fístulas

de alto débito requieren una reintervención o insertar una endoprótesis vía

CPRE, pero en 3 enfermos el drenaje nos permitió un manejo conservador

a costa de un ingreso prolongado. En la cirugía de urgencia colocamos

sistemáticamente un drenaje subhepático (88% casos): las cantidades

recogidas son importantes (388 ± 585 cc de media) y al evacuarlas

prevenimos la formación de abscesos residuales. Sin embargo, el grupo de

pacientes que presenta el peor pronóstico son los sometidos a terapia

médica y que acaban intervenidos de urgencia por evolución tórpida o

complicaciones(3,44). Estos 15 enfermos (Figura 2) acumulan los peores

resultados de la serie y cursan con elevada morbilidad (67%), mortalidad

(20%), días de antibioterapia (8.8 ± 3.5), nº de pruebas (2.6 ± 1.4) y días de

estancia (11.6 ± 5.4) (Tabla 3). Dado que estos casos empeoran los

resultados globales de la cirugía consideramos vital su detección precoz

basada en la presencia de signos radiológicos de gravedad de la CA y en

un score ASA alto al ingreso.

Colecistectomía urgente: cirugía abierta frente a la paroscópica. En los

ancianos es mucho más frecuente el uso de la cirugía abierta(46) y nuestra

serie muestra esta tendencia. Las variables demográficas, sexo (p=0.65) o

edad (p=0.53) no influyen a la hora de tomar la decisión entre

colecistectomía endoscópica o por laparotomía como sí lo hace el riesgo

anestésico medido por el ASA (p=0.001), ya que cuando tiene un valor

47

elevado decanta al cirujano hacia la vía abierta(39). Sin embargo, la CL

urgente ofrece mejores resultados con respecto a la abierta en días de

antibioterapia, 4.2 días frente a 7.7 (p<0.0001), número de pruebas

complementarias (p=0.026), morbilidad general (p=0.015) y hospitalización,

5.8 días frente a 11.8 (p=0.001)(19,46). Estos datos deben ser tomados

con cierta cautela ya no debe olvidarse que gran parte de los casos más

complejos (abscesos y peritonitis difusas, laparoscopias convertidas,

yatrogenia en la vía biliar) acaban sumando su morbi-mortalidad y

reduciendo el costeefectividad de la colecistectomía por laparotomía(46).

Colecistectomía urgente frente a colecistectomía diferida.

Un 40% de los ancianos tratados médicamente son operados de forma

diferida con unos resultados óptimos (Tabla 3). Estos datos podrían hacer

pensar que la opción terapia conservadora seguida de una colecistectomía

programada es de elección para tratar la CA del anciano aunque en contra

de esta afirmación observamos que:

Un 19.5% de los casos sometidos a tratamiento conservador se complican

durante el ingreso y deben ser operados de urgencia con altísima morbi-

mortalidad. Esto conlleva un claro sesgo de selección estadística: los

peores casos del grupo médico pasan al grupo de cirugía urgente(46).

Otro 14.3% reingresa y se opera por CA recidivante, sub-aguda o diversas

complicaciones antes de que llegue el momento de la colecistectomía

programada.

Además, en los dos grupos anteriores el abordaje por vía abierta es el más

frecuente (65%) y ya hemos probado que ofrece peores resultados que el

endoscópico.

Si corregimos estos sesgos observamos que las 43 CL practicadas de

forma precoz (Tabla 1) obtienen una morbimortalidad similar a que hemos

obtenido en las electivas.

48

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA:

- Revista medica electrónica, disponible en:

http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1022-

51292009000400006&script=sci_arttext

IMAGEN 1

ANATOMIA y FISIOPATOLOGIA

49

ANEXO 2

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS AL PACIENTE QUE VA A SER INTERVENIDO DE COLECISTECTOMÍA

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