MONOGRAFÍA PARA OPTAR AL TÍTULO DE LICENCIADO …
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA- LEÓN FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS CARRERA DE FARMACIA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN PACIENTES ADULTOS ATENDIDOS EN EL CENTRO DE SALUD ROBERTO CORTÉS DE LA MINA EL LIMÓN. DICIEMBRE 2016 – DICIEMBRE 2017. MONOGRAFÍA PARA OPTAR AL TÍTULO DE LICENCIADO QUÍMICO – FARMACÉUTICO AUTORES: Jemmis Elizabeth Olivas Rodríguez Celidey Verónica Palacios Vallejos Lilliam Vanessa Pereira Donaire TUTORA: MSc. Lisett Aráuz Molina LEÓN, ENERO 2018 ¡A la Libertad por la Universidad!
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA- LEÓN
FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS
CARRERA DE FARMACIA
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN
PACIENTES ADULTOS ATENDIDOS EN EL CENTRO DE SALUD ROBERTO CORTÉS
DE LA MINA EL LIMÓN. DICIEMBRE 2016 – DICIEMBRE 2017.
MONOGRAFÍA PARA OPTAR AL TÍTULO DE LICENCIADO QUÍMICO – FARMACÉUTICO
AUTORES: Jemmis Elizabeth Olivas Rodríguez
Celidey Verónica Palacios Vallejos
Lilliam Vanessa Pereira Donaire
TUTORA: MSc. Lisett Aráuz Molina
LEÓN, ENERO 2018
¡A la Libertad por la Universidad!
Agradecimientos
En primer lugar a Dios quien ha forjado nuestro camino y dirigido por el sendero correcto, Él
que en todo momento está ayudándonos a aprender de los errores y a no cometerlos otra vez.
Eres quien guía el destino de nuestras vidas. Gracias por bendecirnos para llegar hasta donde
hemos llegado.
Este trabajo de Tesis realizado en la Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua es un
esfuerzo en el cual, directa o indirectamente, participaron distintas personas opinando,
corrigiendo, teniéndonos paciencia, dando ánimo, acompañando en los momentos de crisis y en
los momentos de felicidad. Les damos las gracias por todas sus bendiciones a todos ustedes,
nuestro mayor reconocimiento y gratitud.
A nuestra Tutora MSc. Lisett Aráuz, por su valioso esfuerzo para guiarnos en el proceso de
realización de esta monografía y por permitirnos compartirle los hallazgos de esta
investigación
Jemmis Elizabeth Olivas Rodríguez
Celidey Verónica Palacios Vallejos
Lilliam Vanessa Pereira Donaire
Dedicatoria
A mí Padre Celestial, creador de todas las cosas, quien me ha dado fortaleza para continuar en
medio de dificultades, por ello con toda la humildad de mí corazón, dedico principalmente mi
tesis a DIOS.
A mí madre, Lourdes Rodríguez por ser un ejemplo de lucha y dedicación a pesar de los
inconvenientes de la vida, siempre estaré orgullosa de ella, y agradecida infinitamente por sus
consejos brindados.
A mí padre, Marvin Olivas por ser el pilar del hogar, por brindarme su apoyo incondicional y
por inculcar siempre en mí valores para ser una mejor persona.
A mí hermano Maynor Olivas quien ha sido mi segundo padre, por estar cuando más lo
necesito, por ser mí ejemplo de vida y gracias a él poder concluir mis estudios.
A toda mí familia, en especial a mí abuelita que me cuida desde el cielo, sé que desde donde se
encuentra estará orgullosa de mi desempeño.
A mis amistades por creer en mí cuando muchos dudaron, por sus palabras de ánimo en
tiempos difíciles y por siempre estar a mi lado incluso en los peores momentos.
Jemmis E. Olivas Rodríguez
Dedicatoria
La presente Tesis se la dedico primeramente a Dios por ser la principal fuente de energía para
no rendirme día a día y mantenerme en pie ante cualquier situación o circunstancia hasta llegar
a mi meta y culminar mi carrera
A mis padres Cruz Palacios y Pilar Vallejos, por ser mis dos pilares fundamentales en mi
formación tanto personal como profesional, gracias a sus sacrificios y esfuerzos tuve la
oportunidad de tener una carrera profesional
A mi hermana Meyling Palacios quien ha sido uno de mis mejores ejemplos siempre, cuñado
José Evenor Ruiz, primo Edwin Vallejos, tío Miguel Castellón y a la familia Barrera-Dolmus
por su gran apoyo incondicional
A mis amistades que de una u otra forma siempre estuvieron con las mejores intenciones
animándome a seguir adelante.
Celidey Palacios Vallejos
Dedicatoria
Primeramente, a Dios por haberme permitido haber llegado hasta este punto, por haberme dado
salud y sabiduría para logras mis objetivos, además de su infinita bondad y amor incondicional.
A mi ángel abuelita Gertrudis, que me cuida desde el cielo y desde allá está feliz de saber que
he culminado esta etapa de mi vida.
A mi madre Martha Noelia Donaire Hernández, por ser el pilar fundamental y un gran ejemplo
a seguir en la vida, enseñándome buenos valores y perseverancia que la caracterizan como una
mujer de bien.
A mi padre Miguel Antonio Pereira Gómez, un gran hombre que por su apoyo y deseo
incondicional de verme realizada como profesional y sentirse orgulloso de mí.
A mi hermano que siempre ha estado a mi alrededor para darme apoyo y cariño queriendo
siempre lo mejor para mí.
A todos los miembros de mi familia, amigas y compañeros que me han apoyado de una u otra
manera.
Lilliam Vanessa Pereira Donaire
Contenido
I. INTRODUCCIÓN ..............................................................................................................................1
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................................7
III. OBJETIVOS ...................................................................................................................................8
IV. MARCO TEÓRICO: .......................................................................................................................9
V. MATERIAL Y MÉTODO ............................................................................................................... 51
5.1 Tipo de estudio ......................................................................................................................... 51
5.2 Área de estudio ........................................................................................................................ 51
5.3 Universo ................................................................................................................................... 51
5.4 Población .................................................................................................................................. 51
5.5 Muestra .................................................................................................................................... 51
5.6 Criterios de inclusión ................................................................................................................ 51
5.7 Criterios de exclusión: .............................................................................................................. 51
5.8 Procedimientos para la Recolección de datos ......................................................................... 52
5.9 Procesamiento y análisis de la información ............................................................................. 52
5.10 Variables ................................................................................................................................... 52
5.11 Plan de análisis ......................................................................................................................... 54
5.12 Aspectos Éticos ......................................................................................................................... 54
VI. RESULTADOS Y ANÁLISIS DE RESULTADOS ................................................................................... 55
6.1 Edad VS Sexo ............................................................................................................................ 55
6.2 Procedencia VS Ocupación ....................................................................................................... 57
6.3 Edad VS Estadio de la IRC ......................................................................................................... 59
6.4 Manifestaciones Clínicas VS Estadio de la IRC ......................................................................... 61
6.5 Exámenes de Laboratorio ......................................................................................................... 62
.............................................................................................................................................................. 62
6.6 Tratamiento Utilizado VS Enfermedad Concomitante ............................................................. 64
6.7 Tratamiento no Farmacológico ................................................................................................ 66
6.8 Cumplimiento del Esquema de Tratamiento Aplicado con el Protocolo del Minsa ................ 68
VII. CONCLUSIONES ............................................................................................................................ 70
VIII. RECOMENDACIONES .................................................................................................................... 72
IX. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................... 73
X. ANEXOS ............................................................................................................................................ 77
1
I. INTRODUCCIÓN
La génesis de las Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT), se encuentra asociada a
factores de riesgo relacionados con estilos de vida nocivos para la salud. Las (ECNT) son un
problema nacional e internacional de Salud Pública que afecta a la mayoría de naciones pero
tiene un impacto muy importante sobre las poblaciones en situación de vulnerabilidad
económica y social y actualmente son la principal causa de morbi – mortalidad a nivel mundial.
La preponderancia adquirida por estos eventos y las opciones concretas para su prevención, las
definen como prioritarias, e indican que se deben adelantar acciones para enfrentarlas. (Barrios
Ríos, JM. Hidalgo Padilla, MS. 2016)
De acuerdo a la OMS, alrededor del 80% de todas las ECNT ocurren en países de bajos y
medianos ingresos donde vive la mayoría de la población de todo el mundo. Estas generan o
empeoran las condiciones de pobreza afectando el desarrollo económico y el bienestar de
cualquier nación. Sin embargo, existe un importante conocimiento científico que permite
prevenir y controlar estas enfermedades, a través de respuestas costo - efectivas. En su conjunto
son responsables de más del 60% de las muertes, 80% de las cuales ocurren en países de bajos y
medianos ingresos. Las principales ECNT son la diabetes, las enfermedades cardiovasculares,
el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas y la enfermedad renal, y se caracterizan por
compartir los mismos factores de riesgo: Tabaquismo, Mala alimentación, Falta de Actividad
Física y Consumo excesivo de alcohol. (OPS/OMS, 2011)
La enfermedad renal crónica es un problema de Salud Pública a nivel Mundial, en Estados
Unidos hay una incidencia creciente de más de 20 millones de americanos, uno de cada nueve
tiene insuficiencia renal crónica y otros 20 Millones existen en alto Riesgo. En Nicaragua,
según registros del Ministerio de Salud sobre la insuficiencia renal crónica en 1990-2002 se
reportaron 4108 fallecidos presentándose un ascenso progresivo con mayor incidencia en los
departamentos con Ingenios Azucareros como Chinandega en el que se reportaba como primera
causa de mortalidad
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La Enfermedad Renal Crónica (ERC) o Insuficiencia Renal Crónica (ICR) se define como la
pérdida progresiva, generalmente irreversible, de la tasa de filtración glomerular que se traduce
en un conjunto de síntomas y signos, denominado uremia y que en su estadio terminal es
incompatible con la vida. La insuficiencia renal crónica es un problema de Salud Pública a nivel
mundial, el número de pacientes se viene incrementando, como consecuencia cada vez es
mayor la necesidad de recurrir a procedimientos por lo que se incrementa progresivamente el
costo de atención. Otra particularidad es que la edad de los pacientes que son admitidos a
programa de hemodiálisis se va incrementando. Por ejemplo en Japón dos tercios del total de
pacientes en diálisis están por encima de los 60 años y la mitad son mayores de 65 años. (Torres
Zamudio, C., 2003).
En la nomenclatura nefrológica actual el término insuficiencia renal crónica ha sido
reemplazado por el de enfermedad renal crónica (ERC). Esta se define por una reducción
mantenida, más de 3 meses, de la Velocidad de Filtración Glomerular (VFG) por debajo de 60
ml/min/1.73 m2 o por evidencias de daño renal estructural o funcional (1). Este daño renal
puede evidenciarse en exámenes de orina (ej. albuminuria), radiológicos (ej. enfermedad
poliquística) o histológicos (ej. fibrosis intersticial en la biopsia renal). Es así que podemos
hacer el diagnóstico de ERC con una VFG considerada normal (> 60 ml/min), si el individuo
tiene daño renal estructural (imágenes) y/o funcional (albuminuria). Este componente dual de la
definición nos permite detectar a los pacientes antes de que se deteriore su VFG. Basándose en
esta definición, la “National Kidney Foundation” (NKF), en EE.UU., estableció una
clasificación de ERC en 5 estadios o etapas, que ha sido aceptada a nivel internacional. Los
estadios se definen según la VFG, variable derivada de fórmulas basadas en la medición de la
creatinina sérica, y la presencia o no de daño renal estructural o funcional. (Torres Zamudio,
C., 2003).
En las dos últimas décadas en la subregión de Centroamérica se ha notificado un número
creciente de casos de personas que sufren de enfermedad renal crónica (ERC) y fallecen por esa
causa. Entre esos casos se ha notificado un tipo de ERC cuya etiología no está relacionada con
las causas más frecuentes de la ERC, como son la diabetes mellitus y la hipertensión arterial.
Este tipo de ERC presenta una frecuencia mayor a la observada en la Región de las Américas y
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tiene una tendencia creciente. La enfermedad renal crónica de causas no tradicionales, que ha
matado a miles principalmente en las comunidades agrícolas de Centroamérica, representa un
problema grave de Salud Pública. (OPS/OMS, 2013).
Es demostrado que la enfermedad renal crónica (ERC) e insuficiencia renal crónica (IRC) son
problemas crecientes en algunas regiones de Nicaragua, entre las ciudades más afectadas se
encuentran Chinandega y León. Los datos nacionales de mortalidad disponibles desde 1992
hasta 2005 indican que la tasa de mortalidad debido a ERC es mucho más alta en León y
Chinandega que en otros departamentos. Además, estos datos muestran que la mortalidad en el
país en su conjunto ha aumentado con el tiempo, de aproximadamente 4.5 por 100.000
habitantes en 1992 a 10.9 por 100.000 en 2005; los mayores aumentos han ocurrido en León y
Chinandega. (Brooks D., 2009).
La insuficiencia renal crónica (IRC),está alcanzando cifras consideradas como epidémicas,
siendo al igual que otras enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), uno de los problemas
de salud pública a nivel mundial que se incrementa rápidamente en la mayoría de los países
desarrollados y en desarrollado. Los pacientes necesitarán diálisis y trasplante renal para
sobrevivir, provocando un mayor impacto en el individuo, la familia, la comunidad y los
servicios de salud y además una importante repercusión económica, ética, social, política. Las
causas principales de la insuficiencia renal crónica (IRC) en países en desarrollo son la
diabetes, hipertensión, glomerulonefritis y riñón poliquístico. (Ordoñez. Reynaldo. 2012).
En Nicaragua se han realizado varios estudios sobre insuficiencia renal crónica desde la
fundación del Programa de Diálisis peritoneal (1985-1986) en el Hospital de Referencia
Nacional “Antonio Lenin Fonseca”. Según estadísticas del Ministerio de Salud (MINSA,
Central), se ha observado una alta incidencia de la enfermedad y es un serio problema de salud
pública. El departamento de Chinandega ocupa la primer lugar de mortalidad en personas
mayores de 25 años. (Ordoñez, Reynaldo. 2012).
En el año 2008 el Dr. Álvarez Rodrigo de Hospital Antonio Lenin Fonseca realizó un estudio
en consulta externa y la sala de nefrología encontrando que la prevalencia de la IRC era de 70
4
%. Por lo que para el hospital la IRC representa el 13% de los egresos hospitalarios. De cada
100 pacientes atendidos 70 en la consulta externa son pacientes con Insuficiencia Renal
Crónica. Se encontró que la ciudad de Managua es donde se registran el mayor número de casos
con un 31.3 % y que la región del Pacífico posee el mayor número de pacientes con un 72.3%.
El 73% de los casos tenían antecedentes de Hipertensión, diabetes, Uropatías y enfermedades
autoinmunes.
En el 2008 Ortiz Morales y colaboradores, realizaron un estudio con el tema de: Manejo
Terapéutico de la Insuficiencia Renal en pacientes atendidos en la sala de Medicina Interna del
HEODRA, en los meses Enero a Julio del 2007, en este estudio la edad predominante fue la
comprendida entre los 50 a 59 años, destacándose el sexo masculino; la patología más
presentada fue la anemia y la hipertensión arterial. El tratamiento en la IRC varía de acuerdo a
la etiología, complicaciones y patologías asociadas, siendo el tratamiento más utilizado en la
Insuficiencia Renal Aguda la SSN (Solución Salina Normal) + Gluconato de Calcio + Sucramal
+ Alopurinol + Intrafer + Metoclopramida + Dextrosa + Bicarbonato de Sodio + Cloruro de
potasio + Acetaminofén + Colchicina y en la Insuficiencia Renal Crónica la SSN + Gluconato
de Calcio + Difenhidramina + Furosemida + Paquete Globular el grupo de fármacos más
utilizados. (Ortiz Morales, M.M. Romero Velásquez, A.M. Pastora Valladares, E. 2008)
En el 2009, Calvo Carvajal, Alexandra Rosario, García Rayo, Caris de los Ángeles. Realizaron
un estudio sobre el Tratamiento terapéutico de los principales factores implicado en el
desarrollo de la IRC en pacientes atendidos en el centro de salud sutiava, León. En este estudio,
se apreció que en relación a la dosis, vía de administración, intervalo y duración del
tratamiento, estos son correctos en casi todos en relación a los esquemas de tratamiento
establecidos. Además no se encontró ninguna interacción medicamentosa entre los fármacos
usados según la revisión bibliografía por lo que podemos afirmar que se cumple con el
tratamiento terapéutico. (Calvo, A. y García, C. 2010).
En el informe realizado por la universidad de Boston “(IRC) en Nicaragua” de diciembre de
2011, se encuentra un análisis cualitativo, con entrevistas semiestructuradas con médicos y
farmacéuticos donde se abordaron las distintas peculiaridades y posibilidades etiológicas, el
estudio demostró que la insuficiencia renal crónica (IRC) es un problema complejo. Va desde
5
las condiciones laborales del trabajo en el campo con exposiciones intensas al calor y a cuadros
de deshidratación parciales frecuentes, al mal uso de fármacos nefrotóxicos o en
automedicación, a una falta de asistencia sanitaria precoz que identifique el problema y tome
medidas antes de que se desarrolle la enfermedad avanzada, además a la posible exposición a
tóxicos y a enfermedades frecuentes como la leptospirosis, siendo un conjunto de circunstancias
que hace que un número creciente de pacientes sufran enfermedad renal avanzada. Pocos
podrán acceder a servicios de hemodiálisis o diálisis peritoneal, y aún menos al trasplante renal.
(Reynaldo Ordoñez, 2012).
En Nicaragua se han realizado varios estudios dirigidos por entidades gubernamentales como el
MINSA o de otros autores como O`Donnel, Torres y Sanoff, para determinar la prevalencia que
tiene la ERC y cómo funciona el patrón de distribución atípico de esta enfermedad en el país.
Estos estudios han logrado determinar que Nicaragua tiene el índice de mortalidad más elevado
de Centroamérica incluso después de El Salvador, en el que se encuentra mayor prevalencia de
esta enfermedad, presentando 42,8 casos por cada 100,000 habitantes. Este índice elevado
puede ser provocado por las escasas intervenciones sustitutivas renales (como hemodiálisis)
puesto que para el 2012 únicamente se habían reportado 1,000 pacientes en hemodiálisis.
(Torres C, Aragón A, González M, López I, Jakobson K, Elinder CG, et al. 2010).
La enfermedad renal crónica (ERC) actualmente es un problema de Salud Pública a nivel
mundial como a nivel nacional. Provocando un aumento en los costos del tratamiento derivados
por la enfermedad. Es una enfermedad que afecta el estado de salud, emocional, económico y
social de las personas ya que al ingresar a los programas de terapia de reemplazo renal; se ven
obligados a someterse a un estricto tratamiento, teniendo que modificar su vida social, todo
esto hace que algunos pacientes adquieran conductas negativas con respecto a la diálisis.
Este trabajo de Investigación, lo realizamos debido a que la ERC son muy complejas así como
su tratamiento farmacológico, en el cual nosotros como trabajadores de la salud (Farmacéutico)
tenemos un rol preponderante en asegurar un tratamiento farmacológico correcto y seguro,
evitando complicaciones más serias que puedan poner en peligro la vida de los pacientes.
Además dicha investigación procura provocar la reflexión respecto al protocolo de tratamiento
6
asociado a la ERC. De igual manera, este trabajo pretende servir de fuente bibliográfica para
futuras consultas investigativas, que promuevan la prevención de dicha patología.
7
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un problema de salud pública mundial. La
manifestación más grave de la enfermedad renal es la insuficiencia renal crónica terminal
(IRCT) que lleva al paciente a la necesidad de terapia de sustitución renal (diálisis crónica) o al
trasplante renal.
A nivel mundial, la prevalencia de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) en los mayores de 20
años es del 17%. Actualmente más de 1.000.000 de personas en el mundo sobreviven gracias al
tratamiento dialítico; la incidencia de la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) se ha
duplicado en los últimos 15 años, y es esperable que continúe aumentando. Millones de
personas alrededor del mundo van a necesitar tratamiento de reemplazo de la función renal en
los próximos 10 años. En Nicaragua se ha observado un incremento de ERC sobre todo en la
zona de Occidente, cuya causa aún no se ha podido determinar; esto sin tomar en cuenta el
número de usuarios que desarrollan la enfermedad producto de la diabetes mellitus y la
hipertensión arterial.
Es por ello, que se hace la siguiente pregunta de investigación:
¿Cuál es el Tratamiento Farmacológico administrado a pacientes con Enfermedad Renal
Crónica (ERC) atendidos en el Programa de Crónicos en el Centro de Salud Roberto
Cortés de la Mina el Limón. Diciembre 2016 – Diciembre 2017?
8
III. OBJETIVOS
Objetivo General:
Valorar el Tratamiento Farmacológico en la Enfermedad Renal Crónica en pacientes atendidos
en el centro de salud Roberto Cortés de la Mina el Limón. Diciembre 2016 – Diciembre 2017.
Objetivos Específicos:
1. Conocer las características sociodemográficas de los pacientes en estudio.
2. Mencionar las diferentes estadíos de la enfermedad
3. Describir las manifestaciones clínicas que presentan los pacientes
4. Indicar el tratamiento utilizado según el tipo de ERC
5. Investigar los exámenes de laboratorio realizados en los pacientes en estudio
6. Comparar el esquema de tratamiento farmacológico aplicado, con lo establecido en el
Protocolo del tratamiento del MINSA
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IV. MARCO TEÓRICO:
Los riñones son dos órganos vitales localizados cerca de la parte baja de la espalda, justo debajo
de la caja torácica (las costillas), uno a cada lado de la columna vertebral. Los riñones realizan
múltiples funciones indispensables entre las que componen el mantenimiento de la homeostasis
corporal (equilibrio ácido-base y equilibrio hidroelectrolítico) a través de la nivelación de
compuestos químicos en el organismo, la liberación y control de importantes hormonas, y su
participación en el sistema renina angiotensina, metabolismo fosfocálcico y balance
nitrogenado. (T., D'Achiardi, &
Delgado., 2004)
El riñón juega un papel vital en la regulación del medio interno. Los productos de desecho del
metabolismo son excretados por la orina. Asimismo, gran parte de medicamentos se
metabolizan por vía renal
La composición del organismo ha de mantenerse constante dentro de estrechos márgenes en
cuanto a volumen, osmolaridad, concentración iónica y acidez de los espacios extra e
intracelular, para lo cual el riñón ajusta el balance diario entre los aportes y la eliminación por
10
la orina de agua, Na+ (sodio), K+ (potasio), Cl- (cloruro), Ca++ (calcio), Mg+ (magnesio), PO4
(fosfatos), CO3H- (ácido carbónico) e H+ (hidrogeno).
La orina primaria es un ultrafiltrado del líquido extracelular, elaborada en el glomérulo. Al día
se producen más de 150 litros de orina primaria, de los cuales solo se eliminan 1 o 2 litros como
orina. El balance glomérulo tubular asegura el mantenimiento del medio interno, por
mecanismos de reabsorción y secreción tubular selectivos del agua y solutos filtrados lo cual
permite conservar la mayor parte de estas sustancias, eliminando sol una porción de estas.
El riñón sintetiza hormonas como la eritropoyetina, la renina o las prostaglandinas, además
participa en el metabolismo y eliminación de otras hormonas como la insulina, glucagón,
cortisol, catecolaminas, somatotropina y prolactina. El riñón transforma la vitamina D inactiva
en su metabolito activo o calcitriol.
La Enfermedad renal crónica (ERC), se define como Daño renal por un periodo mayor de 3
meses, definido como anomalías estructurales o funcionales del riñón con o sin disminución de
la tasa de filtración glomerular (TFG).10
Regulación de la excreción del agua
En función del estado de hidratación del individuo, el riñón es capaz de eliminar orina más o
menos concentrada, es decir, la misma cantidad de solutos, disueltos en menor o mayor
cantidad de agua. Esta es una función básicamente del túbulo renal. Además de la variable
fracción de sodio u agua reabsorbida en el túbulo proximal, la acción de la hormona
antidiurética en el túbulo colector hace a éste que llega a ese segmento y por tanto, una orina
más o menos diluida. (Guyton, 2003).
La hormona antidiurética (HAD) es sintetizada por células nerviosas del hipotálamo y es
segregada por la hipófisis. El principal estímulo para su secreción es el aumento de la
osmolaridad plasmática, aunque también la estimula la disminución del volumen de líquido
extracelular. La HAD actúa sobre el túbulo colector, haciendo permeable al agua, con lo que la
11
reabsorción de ésta aumenta el túbulo colector, haciéndolo plasmático y se excreta una orina
más concretada. En situaciones de disminución de la osmolaridad o expansión del volumen
extracelular se inhibe la secreción de HAD y se absorbe menos agua excretándose orina más
diluida. (Guyton, 2003).
Regulación de la excreción del sodio
En condiciones normales, menos de un 1% del sodio filtrado por el glomérulo es excretado en
la orina. El principal factor que determina la reabsorción tubular de sodio es el volumen
extracelular. Si el aporte del sodio disminuye y se produce una contracción de este espacio, se
estimula la secreción de renina por el aparato yuxtaglomerular. Esta enzima facilita la
conversión de Angiotensinógeno en Angiostensina I; La enzima de conversión, a su vez, el
paso de Angiostensina I a la Angiostensina II, y ésta, además de producir vasoconstricción,
estimula la secreción de aldosterona por la glándula suprarrenal. La aldosterona actúa sobre el
túbulo distal provocando un aumento de la reabsorción de sodio, restableciendo así la
homeostasis. (Guyton, 2003).
Regulación de la excreción de potasio
El potasio filtrado por el glomérulo es reabsorbido en su totalidad por túbulos proximal
(70%) y el asa de Henle (30%), el balance entre secreción y reabsorción en el túbulo distal es el
que determina la cantidad excretada en la orina. En una dieta normal contenida 100 mEq de
potasio, los riñones excretan 90 mEq. Ante una sobrecarga oral, la excreción urinaria aumenta
de forma rápida, eliminando en 12 horas el 50% de esa sobrecarga. En situaciones de privación
el riñón reacciona de forma más lenta, pudiéndose provocar una depleción del “pool” total del
potasio del organismo. Los mineral corticoides, un contenido alto de sodio en la orina y la
mayoría de los diuréticos inciden un aumento de la excreción de este ión. (Guyton, 2003).
Regulación renal del equilibrio ácido base
Las alteraciones de pH del líquido extracelular condicionan disfunciones de todos los procesos
biológicos y producen una alteración del pH intracelular, con lo que se modifica la actividad de
los diferentes sistemas enzimáticos responsables del metabolismo celular por dicho motivo el
12
pH del líquido extracelular debe mantenerse entre límites estrechos de 7.35 y 7.45. Esto se
consigue a través de sistema tampones que contienen una forma ácida y otra básica que
participa en la siguiente reacción genética. (Guyton, 2003).
La adición de hidrogeniones a una solución de tampón conduce a la aceptación de éstos por las
moléculas de la base, disminuyendo así la concentración libre de hidrogeniones y por tanto la
acidez del medio. El sistema tampón más importante del órgano en el líquido extracelular es el
bicarbonato.(Guyton, 2003).
La concentración de CO2 es mantenida constante a través del proceso respiratorio. Al añadir
hidrogeniones al medio, se combinan con el ión bicarbonato, formándose ácido carbónico, que
a su vez se disocia en agua y anhídrido carbónico, siendo éste eliminado con la respiración.
(Guyton, 2003).
El riñón colabora en el mantenimiento del equilibrio ácido-base a través de tres mecanismos
básico tubulares, que tiene como denominador común la eliminación de hidrogeniones y la
reabsorción y regeneración de bicarbonato. (Guyton, 2003).
Regulación de la casi totalidad del bicarbonato filtrado por el glomérulo diariamente se filtran
unos 4,300 mEq de bicarbonato. La pérdida urinaria de tan sólo una pequeña fracción de esta
cantidad conduciría a una severa acidosis metabólica. Tan sólo en casos de alcalosis
metabólicas, cuando la concentración plasmática y del ultra filtrado glomerular de bicarbonato
excede de 28 mEq/L, parte del bicarbonato filtrado se excreta en la orina para revertir así la
situación. La reabsorción de bicarbonato se efectúa mayoritariamente en el túbulo proximal.
(Guyton, 2003).
Excreción de ácidez titulables. Se denomina así a un conjunto de sistemas tampones que se
filtran por el glomérulo y son capaces de acepta hidrogeniones en la luz tubular, excretándolos
después con la orina. El más importante el fósfato. En condiciones normales, 10 a 30 mEq de
H+, se elimina diariamente por este mecanismo. (Guyton, 2003).
13
Excreción de amonio. Las células del túbulo proximal son capaces de sintetizar amoniaco
(NH3) a partir de la glutamina. Esta base, muy difusible, pasa a la luz tubular, donde se
combina con la H+ formando el ión amonio, que es mucho menos difusible, y queda atrapado en
la luz eliminándose por la orina. Este mecanismo asegura la excreción de 30 a 50 mEq de H+
diariamente y es capaz de incrementar esta excreción hasta 5-10 veces en condiciones de
acidosis. (Guyton, 2003).
Excreción de los productos del metabolismo nitrogenado
Urea: La urea constituye aproximadamente, en condiciones normales, la mitad del soluto
urinario. Es en la especie humana la principal forma de eliminación de los desechos del
metabolismo nitrogenado. La urea filtrada por los glomérulos sufren procesos de reabsorción y
secreción tubular, dependiendo la fracción excretada en la orina del mayor o menor flujo
urinario. Así, en situaciones de antidiurésis, cuando la hormona antidiurética induce una
importante reabsorción de agua, el aclaramiento de urea disminuye, ocurriendo lo contrario
cuando la diuresis es importante. (Guyton, 2003).
Ácido Úrico: El ácido úrico proveniente del metabolismo de las purinas también es reabsorbido
y secretado en el túbulo renal. Su eliminación diaria por la orina oscila entre 700 y 900 mg.
(Robbins, 2003).
Creatinina: La Creatinina cuya excreción urinaria es de aproximadamente 1 g/ día, sufre pocas
alteraciones durante su paso por el túbulo, dependiente básicamente la cantidad eliminada del
filtrado glomerular. (Robbins, 2003).
Metabolismo Fósfo-Calcio
Aunque el aporte de calcio al organismo depende básicamente de la absorción intestinal y la
mayoría de esta sustancia en el organismo se encuentra en el hueso, el riñón también juega un
importante papel en su metabolismo. Además de su papel en la síntesis de la forma activa de
vitamina D, en el riñón puede excretar más o menos calcio. La mayor cantidad del calcio
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filtrado en el glomérulo es reabsorbido en su trayectoria tubular, tan sólo un 1 % se excreta con
la orina (en condiciones normales la calciuria oscila entre 100 y 300 mg/día). La parahormona y
el aumento de la reabsorción proximal de sodio, proceso al cual está íntimamente unida la
reabsorción de calcio disminuye la calciuria.(Robbins, 2003).
Contrariamente al calcio, la excreción de fosfatos depende básicamente del riñón. La
reabsorción túbular de fosfatos, que tiene lugar predominantemente en el túbulo proximal, está
regulada por la parahormona. Cuando la fosforemia aumenta, se estimula la secreción.
(Robbins, 2003).
Epidemiología
Se estima que el 10% de la población mundial sufre de ERC, en Nicaragua se registró en 1996
un total de 1,721 casos, con una prevalencia estimada del 70% para el 2006 - 2007, desde el
2002 al 2006 se reportan 127 niños, en nuestro país los pacientes se diagnostican tardíamente
con TFG <30ml/min/1.73m² en un 86% de los casos.
Clasificación
La National Kidney Foundation ha propuesto a través de las guías de práctica clínica K/DOQI
una definición y una clasificación de la ERC con los objetivos, entre otros, de aunar criterios y
facilitar de forma sencilla y práctica el diagnóstico precoz de la enfermedad
independientemente de la causa original, así como la nueva clasificación aprobada por la
KDIGO (8)
Estadios de la ERC según guía K/DOQI 2002
Estadio Descripción TFG**
(mL/min/1.73 m2)
Riesgo aumentado de la ERC ≥60 con FR
1 Daño renal con TFG normal o alta ≥90
2 Daño renal con leve o baja TFG 60 – 89
3 Disminución moderada de la TFG 30 – 59
4 Disminución severa de la TFG 15 – 29
5 Falla renal <15 o diálisis
15
**TFG: Tasa de Filtración Glomerular. FR: Factores de Riesgo
KDIGO
Filtrado Glomerular
Categorías, descripción y rangos (ml/min/1,73 m2
Albuminuria
Categorías, descripción y rangos
A1 A2 A3
Normal a
ligeramente
elevada
Moderada mente
elevada
Gravemente
elevada
<30mg/ga 30-300mg/ga >300 mg/ga
G1 Normal o elevado ≥90
G2 Ligeramente disminuido 60-89
G3a Ligera a moderadamente
disminuido
45-59
G3b Moderada a gravemente
disminuido
30-44
G4 Gravemente disminuido 15-29
G5 Fallo renal <15
La ERC se define como la existencia de lesión renal o filtrado glomerular (FG) <60 ml/mi1, 73
m2 durante un período 3 meses. En las guías clínicas publicadas por la National Kidney
Foundation se establece el concepto de ERC, su estratificación según el filtrado glomerular, los
factores de riesgo acompañantes y las actuaciones propuestas en cada fase. La distinción entre
ERC e IRC pretende alertar del riesgo de progresión de la insuficiencia renal, cuando existe
lesión renal crónica y factores predisponentes, aún con función renal normal. En sentido
estricto, toda disminución del FG inferior a la normalidad podría considerarse como
insuficiencia renal. Pero a efectos prácticos se entiende por insuficiencia renal un FG <60
ml/min 1,73 m2, que corresponde a las fases 3, 4 y 5.
Etiología. (Barrios Ríos, J.M. y Hidalgo Padilla, M.S. 2016).
Las causas más comunes de ERC son la nefropatía diabética, hipertensión arterial, y
glomerulonefritis. Juntas, causan aproximadamente el 75% de todos los casos en adultos.
Ciertas áreas geográficas tienen una alta incidencia de nefropatía de HIV. En la práctica clínica,
la mayoría de las nefropatías progresan lentamente hacia la pérdida definitiva de la función
renal. Históricamente, las enfermedades del riñón han sido clasificadas según la parte de la
anatomía renal que está implicada:
16
• Vascular, incluye enfermedades de los grandes vasos sanguíneos, como estenosis de la
arteria renal bilateral, y enfermedades de los vasos sanguíneos pequeños, como nefropatía
isquémica, síndrome urémico hemolítico y vasculitis.
• Glomerular, abarcando a un grupo diverso y sub clasificado en: Enfermedad glomerular
primaria, como glomeruloesclerosis focal y segmentaria y nefropatía por IgA.
• Enfermedad glomerular secundaria, como nefropatía diabética y nefritis por lupus Túbulo
intersticial, incluyendo enfermedad poliquística renal, nefritis Túbulo intersticial crónica
inducida por drogas o toxinas, y nefropatía de reflujo obstructiva, por ejemplo con piedras
del riñón bilaterales y enfermedades de la próstata.
La enfermedad renal crónica (ERC) empeora lentamente con el tiempo. En las etapas iniciales,
puede que no haya ningún síntoma. La pérdida de la función por lo regular tarda meses o años
en suceder y puede ser tan lenta que los síntomas no ocurren hasta que el funcionamiento del
riñón es menor a una décima parte de lo normal. La etapa final de la enfermedad renal crónica
se denomina enfermedad renal terminal (ERT). Los riñones ya no funcionan y el paciente
necesita diálisis o un trasplante de riñón. La enfermedad renal crónica y la enfermedad renal
terminal afectan a más de 2 de cada 1,000 personas en los Estados Unidos.
La diabetes y la hipertensión arterial son las dos causas más comunes y son responsables de la
mayoría de los casos. Muchas otras enfermedades y afecciones pueden dañar los riñones,
incluyendo: (Barrios Ríos, J.M. y Hidalgo Padilla, M.S. 2016).
✓ Problemas con las arterias que irrigan los riñones.
✓ Anomalías congénitas de los riñones (como la poliquistosis renal).
✓ Algunos analgésicos y otros fármacos.
✓ Ciertos químicos tóxicos.
✓ Trastornos autoinmunitarios (como lupus eritematoso sistémico y esclerodermia).
✓ Lesión o traumatismo.
✓ Glomerulonefritis.
✓ Infección y cálculos renales.
17
✓ Nefropatía por reflujo (en la cual los riñones se dañan por el flujo retrógrado de orina
hacia ellos).
✓ Otras enfermedades del riñón.
La enfermedad renal crónica lleva a una acumulación de líquido y productos de desecho en el
cuerpo. Esta enfermedad afecta a la mayoría de funciones y sistemas corporales, incluyendo la
producción de glóbulos rojos (Hemogramas bajos), el control de la presión arterial, la vitamina
D y la salud de los huesos. Hay poblaciones consideradas de alto riesgo para desarrollar ERC.
Los clínicos deben estar particularmente atentos a este riesgo al evaluar 5 grupos de pacientes:
(Barrios Ríos, J.M. y Hidalgo Padilla, M.S. 2016).
1. Pacientes con hipertensión arterial,
2. Pacientes diabéticos,
3. Pacientes mayores de 60 años,
4. Pacientes con enfermedad cardiovascular, y
5. Familiares de pacientes en diálisis o que han recibido un trasplante renal.
Sintomatología (Barrios Ríos, J.M. y Hidalgo Padilla, M.S. 2016).
La enfermedad renal crónica en ocasiones se conoce como una enfermedad “silenciosa”. En las
primeras etapas de la enfermedad renal crónica, las personas pueden no sentirse enfermas en
absoluto, pueden no experimentar señales de advertencia de la enfermedad renal hasta que su
enfermedad se encuentra en una etapa avanzada.
La ERC empeora lentamente durante meses o años y es posible que no se note ningún síntoma
durante algún tiempo. La pérdida de la función puede ser tan lenta que no se presentan síntomas
hasta que los riñones casi hayan dejado de funcionar. La etapa final de la enfermedad renal
crónica se denomina enfermedad renal terminal (ERT). En esta etapa, los riñones ya no tienen
la capacidad de eliminar suficientes desechos y el exceso de líquido del cuerpo. En ese
momento, se necesitaría diálisis o un trasplante de riñón.
Los pacientes de ERC sufren de aterosclerosis acelerada y tienen incidencia más alta de
enfermedades cardiovasculares, con un pronóstico más pobre. Inicialmente no tiene síntomas
18
específicos y solamente puede ser detectada como un aumento en la creatinina del plasma
sanguíneo. A medida que la función del riñón disminuye:
➢ La presión arterial está incrementada debido a la sobrecarga de líquidos y a la
producción de hormonas vaso activas que conducen a la hipertensión y a una
insuficiencia cardíaca congestiva.
➢ La urea se acumula, conduciendo a la azoemia y en última instancia a la uremia (los
síntomas van desde el letargo a la pericarditis y a la encefalopatía). El potasio se
acumula en la sangre (lo que se conoce como hiperpotasemia), con síntomas que van
desde malestar general a arritmias cardiacas fatales. Se disminuye la síntesis de
eritropoyetina (conduciendo a la anemia y causando fatiga).
➢ Sobrecarga de volumen de líquido, los síntomas van desde edema suave al edema agudo
de pulmón peligroso para la vida.
➢ La hiperfosfatemia, debido a la retención de fosfato que conlleva a la hipocalcemia
(asociado además con la deficiencia de vitamina D3) y al hiperparatiroidismo
secundario, que conduce a la osteoporosis renal, osteítis fibrosa y a la calcificación
vascular. La acidosis metabólica, debido a la generación disminuida de bicarbonato por
el riñón, conduce a respiración incómoda y después al empeoramiento de la salud de los
huesos.
En muchos pacientes con ERC, ya son conocidas enfermedades renales previas u otras
enfermedades subyacentes. Un número pequeño presenta con ERC de causa desconocida. En
estos pacientes, ocasionalmente una causa es identificada retrospectivamente. Es importante
distinguir la ERC de la insuficiencia renal aguda (IRA) porque la IRA puede ser reversible.
Comúnmente es realizado el ultrasonido abdominal, en el cual se mide el tamaño de los riñones.
Los riñones en la ERC usualmente son más pequeños que los riñones normales (< 9 cm), con
excepciones notables por ejemplo en la nefrología diabética y en la enfermedad del riñón poli
quístico. Otra pista de diagnóstico que ayuda a diferenciar la ERC de la IRA es un aumento
gradual de la creatinina del suero (sobre varios meses o años) en comparación con un aumento
repentino en la creatinina del suero (de varios días a semanas). Si estos niveles no están
disponibles (porque el paciente ha estado bien y no ha tenido ningún análisis de sangre),
19
ocasionalmente es necesario tratar a un paciente brevemente como si tuviera IRA hasta que se
establezca si el empeoramiento renal es irreversible.
En los pacientes con insuficiencia renal crónica tratados con diálisis estándar se van
acumulando numerosas toxinas urémicas. Estas toxinas muestran varias actividades citotóxicas
en el suero, tienen diversos pesos moleculares y algunas de ellas están enlazadas a otras
proteínas, primariamente a la albúmina. Tales sustancias tóxicas, ligadas a proteínas, están
recibiendo la atención de los científicos interesados en mejorar los procedimientos estándar hoy
usados para la diálisis crónica.
Los primeros síntomas suelen ser imperceptibles. Se puede tardar varios años en pasar de
insuficiencia renal crónica (IRC) a enfermedad renal. Algunas personas que sufren IRC llegan
al final de su vida sin haber desarrollado la enfermedad renal. Sin embargo, para todos los que
se encuentran en cualquier fase de la insuficiencia renal, el conocimiento es poder. Saber cuáles
son los síntomas de insuficiencia renal puede permitir recibir el tratamiento necesario. Muchos
de los síntomas pueden deberse a causas no relacionadas con la insuficiencia renal. La única
manera de saber la causa de los síntomas es por el diagnóstico médico. Los síntomas pueden
ser, entre otros: (Barrios Ríos, J.M. y Hidalgo Padilla, M.S. 2016).
Primer Síntoma: Cambios en la micción
Los riñones producen orina y cuando fallan la orina cambia: hay micción nocturna, la orina
puede ser espumosa o con burbujas, la micción con más frecuencia, o con mayor cantidad de lo
normal con orina pálida. Orina con menos frecuencia, en cantidades menores de lo normal con
orina oscura. Orina con sangre. Hay apresuramiento o dificultad para miccionar.
Segundo Síntoma: Hinchazón
Los riñones con insuficiencia no pueden deshacerse del fluido extra, que va acumulándose en el
cuerpo ocasionando hinchazón de piernas, tobillos, pies, cara y manos.
Tercer Síntoma: Fatiga
Los riñones sanos producen una hormona llamada eritropoyetina, responsable de que el cuerpo
produzca los glóbulos rojos encargados de transportar el oxígeno a la sangre. La producción de
20
eritropoyetina disminuye a medida que van fallando los riñones. Los músculos y mente se
cansan rápidamente cuando disminuyen los glóbulos rojos, encargados de transportar el
oxígeno (anemia).
Cuarto Síntoma: Erupción cutánea/prurito
Los riñones eliminan los desechos de la sangre. Cuando los riñones fallan, los desechos van
acumulándose en la sangre y pueden ocasionar fuerte prurito.
Quinto Síntoma: Sabor metálico en la boca/aliento a amoníaco
La acumulación de desechos en la sangre (denominada uremia) puede cambiar el sabor de los
alimentos y ocasionar mal aliento. También puede notar que deja de gustarle la carne o que está
perdiendo peso porque no le apetece comer.
Sexto Síntoma: Náuseas y vómitos
Una fuerte acumulación de desechos en la sangre (uremia) también puede ocasionar náuseas y
vómitos. La pérdida de apetito suele conllevar pérdida de peso.
Séptimo Síntoma: Falta de aliento
La dificultad en recuperar el aliento puede estar relacionada con los riñones de dos maneras.
Primero, el fluido extra del cuerpo puede acumularse en los pulmones. Y segundo, la anemia
(falta de glóbulos rojos transportadores de oxígeno) puede dejar el cuerpo necesitado de
oxígeno y con falta de aliento.
Octavo Síntoma: Sentir frío
La anemia puede hacer que continuamente se sienta frío, incluso en una habitación caliente.
Noveno Síntoma: Mareos y problemas de concentración
Padecer anemia relacionada con insuficiencia renal significa que la mente no recibe suficiente
oxígeno. Lo que puede conllevar fallos de memoria, problemas de concentración y mareos.
21
Decimo Síntoma: Dolor en el costado/la pierna
Se pueden presentar otros síntomas, como: dolor de cabeza, pérdida de peso sin tratar de
hacerlo, piel anormalmente oscura o clara, dolor óseo, síntomas del sistema nervioso y del
cerebro: somnolencia y confusión, entumecimiento en las manos, los pies u otras áreas,
fasciculaciones musculares o calambres, susceptibilidad a hematomas o sangrado o sangre en
las heces, sed excesiva, hipos frecuentes, bajo nivel de interés sexual e impotencia, cesación de
los períodos menstruales (amenorrea), problemas de sueño como insomnio, síndrome de las
piernas inquietas o apnea obstructiva del sueño.
Complicaciones. (Barrios Ríos, J.M. y Hidalgo Padilla, M.S. 2016).
A medida que progresa la enfermedad renal, el trastorno de las funciones excretoras y
reguladoras de los riñones da lugar a complicaciones que afectan prácticamente a todos los
sistemas orgánicos. Las complicaciones más frecuentes asociadas a la IRC son hipertensión,
anemia, dislipidemia, osteopatía, malnutrición, neuropatía, mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular, trastornos funcionales y una reducción del bienestar del paciente.
La prevalencia y la gravedad de las complicaciones normalmente aumentan con una TFG <60
ml/min/1,73 m2, es decir, a partir de la IRC etapa 3. No obstante, algunas complicaciones,
incluyendo la hipertensión arterial y la anemia, pueden manifestarse relativamente pronto en el
curso de la enfermedad renal. La prevención y el tratamiento de las complicaciones es esencial
para ralentizar la progresión de la IRC y mantener la calidad de vida de los pacientes.
1. Hipertensión
La hipertensión arterial es tanto una causa como una complicación de la IRC. Como
complicación, la hipertensión arterial puede manifestarse incluso con ligeras reducciones de la
TFG. Los efectos adversos asociados a la hipertensión no controlada incluyen progresión
acelerada de la IRC, desarrollo precoz y progresión más rápida de la enfermedad cardiovascular
y mayor riesgo de accidente cerebrovascular. El tratamiento antihipertensivo comprende
cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico hasta mantener una presión arterial
objetivo <130/80 mm Hg. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina
(IECA) y los bloqueadores del receptor de la angiotensina son los fármacos de primera
22
elección. Además de disminuir la presión arterial, se ha demostrado que estos agentes reducen
la proteinuria y ralentizan la progresión de la IRC.
2. Anemia
Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con nefropatía crónica (NC) en las primeras
fases presentan anemia renal; la tasa de prevalencia aumenta hasta aproximadamente el 75% en
la fase terminal, cuando se hace necesaria la diálisis. Otros autores consideran que esta cifra
puede llegar hasta el 95% en los pacientes dializados. Se espera que la carga de la anemia renal
aumente significativamente durante los siguientes años mientras siga aumentando la incidencia
de enfermedades como la diabetes, una de las principales causas de IRC.
La anemia consiste en la disminución de glóbulos rojos y hemoglobina en la sangre, que tiene
como consecuencia una menor capacidad de ésta para transportar oxígeno. La principal causa
de anemia en pacientes con NC es la incapacidad de los riñones afectados para secretar la
cantidad suficiente de eritropoyetina, una hormona que regula la producción de glóbulos rojos.
Otros factores que pueden contribuir a la anemia son la deficiencia de hierro, la menor vida de
los glóbulos rojos en presencia de uremia, hemorragias gastrointestinales, hiperparatiroidismo
grave, malnutrición proteica e inflamación. Los estudios realizados sugieren que el tratamiento
de la anemia (cuando la concentración de hemoglobina sea < 13,5 g/dl en hombres y <11,5 g/dl
en mujeres) puede ralentizar la progresión de la IRC.
3. Acidosis metabólica
Los trastornos del Equilibrio ácido-base son una complicación importante en pacientes con IRC
en Estadio avanzado, esto es debido a que el riñón es un principal regulador en el equilibrio
ácido-básico del organismo, excretando Hidrogeniones (H+) y reteniendo Bicarbonato(HCO3-)
para mantener el equilibrio en situaciones como la alcalosis respiratoria o la acidosis
respiratoria. Al no existir una adecuada excreción de H+ y una producción disminuida de
HCO3- se produce una alteración paulatina del equilibrio ácido-básico, ocasionando Acidosis
metabólica crónica. En la actualidad la Acidosis Metabólica crónica es usada como un criterio
de elegibilidad para diálisis en pacientes con IRC Estadio.
23
4. Dislipidemia
La dislipidemia es un importante factor de riesgo de enfermedad cardiovascular y una
complicación habitual de la IRC. La dislipidemia promueve la aterosclerosis, una enfermedad
en la cual la placa cargada de colesterol se acumula en las paredes arteriales. La acumulación de
placa produce un estrechamiento y una pérdida de elasticidad de las arterias que da como
resultado un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y de infarto agudo de miocardio.
Los enfoques del tratamiento de la dislipidemia engloban una dieta con un contenido alto en
fibra y bajo en grasas saturadas, pérdida de peso y fármacos hipolipidemiantes como las
estatinas, por ejemplo, simvastatina y atorvastatina.
5. Equilibrio Electrolítico
Los trastornos del metabolismo del calcio y del fósforo pueden manifestarse ya con la IRC en la
etapa 3 y dar como resultado hiperparatiroidismo secundario y trastornos óseos (osteodistrofia
renal). Los riñones desempeñan un importante papel en el mantenimiento de la salud ósea al
activar la vitamina D, que aumenta la absorción del calcio por parte de los intestinos y que
excreta el fosfato sobrante en la orina. Los pacientes con IRC carecen de vitamina D activa y
tienen retención de fosfato, lo que produce una deficiencia de calcio (hipocalcemia) y un exceso
de fósforo (hiperfosfatemia) en la circulación. La deficiencia de calcio estimula la liberación de
la hormona paratiroidea (PTH), que obtiene calcio de los huesos.
Con el tiempo, las glándulas paratiroideas se hiperactivan y cada vez segregan mayores
cantidades de PTH. Este trastorno, conocido como hiperparatiroidismo secundario, causa
importantes daños óseos, que provocan dolor de huesos, deformidades y un mayor riesgo de
sufrir fracturas.
El hiperparatiroidismo secundario anula la eritropoyesis y contribuye a la anemia en los
pacientes con NC. Por otra parte, promueve la calcificación vascular, que a su vez aumenta el
riesgo de enfermedad cardiovascular. Las estrategias para prevenir y tratar el
hiperparatiroidismo secundario y los trastornos óseos abarcan la suplementación de vitamina D,
la restricción del fósforo en la dieta, el uso de fijadores del fosfato (que reducen la absorción de
24
fósforo de la sangre) y el uso de medicamentos que inhiben la secreción de PTH, como la
vitamina D activa.
6. Malnutrición
Los pacientes con IRC corren el riesgo de sufrir malnutrición, asociada a una mayor
morbimortalidad. Diversos factores de la enfermedad renal aumentan el riesgo de malnutrición,
incluyendo las restricciones de la dieta, los trastornos del metabolismo proteico y energético,
los desequilibrios hormonales, la proteinuria, la pérdida de apetito y la sensación alterada del
gusto relacionada con el empeoramiento de la función renal.
7. Neuropatía
La neuropatía se asocia habitualmente a la IRC. Los síntomas relacionados con la disfunción
nerviosa aumentan su frecuencia y gravedad cuando la enfermedad renal progresa hacia la fase
terminal. Los síntomas del sistema nervioso central asociados a una reducción de la función
renal incluyen fatiga, dificultad para concentrarse, problemas de memoria y trastornos del
sueño. Cuando están afectados los nervios periféricos, los pacientes pueden manifestar
sensaciones anómalas como prurito y escozor y calambres o debilidad muscular. Los síntomas
de neuropatía autónoma incluyen trastornos del ritmo cardíaco y variaciones de la presión
arterial. El desarrollo y la progresión de síntomas neurológicos pueden indicar la necesidad de
iniciar un tratamiento de sustitución renal. Algunos síntomas pueden mejorar con la diálisis.
8. Enfermedad cardiovascular
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en los pacientes con
IRC en cualquiera de sus fases. Las personas con NC son más propensas a morir de ECV que a
desarrollar una insuficiencia renal. Las principales manifestaciones de enfermedad
cardiovascular incluyen la cardiopatía coronaria, la enfermedad cerebrovascular, la vasculopatía
periférica y la insuficiencia cardíaca congestiva. El mayor riesgo de enfermedad cardiovascular
en los pacientes con IRC da como resultado una elevada prevalencia de los factores de riesgo
tradicionales y no tradicionales (relacionados con la enfermedad renal).
25
Factores de Riesgo
La enfermedad renal crónica es una patología muy frecuente asociado con múltiples
comorbilidades. Los factores de riesgo para la enfermedad renal crónica se presentan décadas
antes del diagnóstico. Los diferentes factores de riesgo que favorecen la aparición o afectan la
progresión de la ERC, pueden ser modificables y no modificables. (D’Achiardi R., y col.,
2011).
Factores de riesgo que afectan la progresión de la enfermedad renal crónica
Factores de Riesgo No Modificables. (Barrios Ríos, J.M. y Hidalgo Padilla, M.S. 2016).
1. Predisposición genética
Múltiples estudios genéticos han sugerido relación entre la ERC y la variedad de polimorfismos
de múltiples genes que sintetizan moléculas, como son los factores del eje sistema renina
angiotensina aldosterona, el óxido nítrico sintetasa, el factor de necrosis tumoral alfa y
múltiples citoquinas.
2. Factores raciales
Tienen un papel muy especial en la susceptibilidad a la ERC, reflejada en la alta prevalencia de
HTA y DM en la población afroamericana y en los afro-caribeños.
Factores socioeconómicos como la deprivación social y el estado socioeconómico bajo, se ha
asociado con aumento en la prevalencia de ERC.
3. Factores materno – fetales
La desnutrición materna durante el embarazo y el exceso de ingesta de calorías por el recién
nacido, pueden favorecer la aparición de HTA, DM, síndrome metabólico y ERC en la vida
adulta. El bajo peso al nacer se ha asociado con HTA por un número reducido de nefronas al
nacer (oligonefronia), que por la incapacidad de manejar cantidades altas de solutos y cargas de
sal, lleva a hipertrofia compensatoria, que favorece la aparición de glomeruloesclerosis y
ERC.
26
4. Edad
La tasa de progresión de la ERC es influenciada por el incremento progresivo de la edad.
5. Género
El género masculino se asocia con mayor deterioro de la FG, pero este comportamiento no se
ha podido confirmar.
Factores de Riesgo Modificables (Barrios Ríos, J.M. y Hidalgo Padilla, M.S. 2016).
Dentro de los predictores de progresión acelerada de la ERC se han documentado en la
literatura como factores de riesgo los siguientes:
1. Presión Arterial
La elevación de las cifras de PA elevada a nivel sistémico, se han relacionado con un aumento
de la presión a nivel del glomérulo, ocasionando alteraciones crónicas hemodinámicas de la
arteriola aferente y llevando a un fenómeno conocido como hiperfiltración adaptativa. Esta es
posiblemente la fase inicial de la ERC.
2. Proteinuria
Múltiples estudios y varias revisiones sistemáticas de la literatura confirman la asociación entre
la proteinuria y la presentación de eventos cardiovasculares. El estudio renal encuentra que los
pacientes con proteinuria mayor de 3 gramos presentaron progresión a ERC en el 85% de los
pacientes y enfermedad coronaria documentada en el 45% de los pacientes.
3. Dislipidemia
Se ha reportado que el control metabólico, la hiperlipidemia y la acidosis metabólica se pueden
relacionar con progresión de la ERC. El estudio SHARP proporcionó evidencia adecuada
acerca de la eficacia y seguridad de disminuir los niveles de colesterol LDL en la incidencia de
eventos ateroescleróticos mayores, en pacientes con ERC sin terapia de soporte renal.
4. Tabaquismo
27
El tabaco incrementa la PA y afecta la hemodinámica renal. Tanto en pacientes diabéticos como
en los no diabéticos, el tabaco es un factor de progresión independiente de la ERC.
5. Fósforo
La acumulación de fósforo es un problema frecuente en los pacientes con ERC, el cual se inicia
tan pronto como la función renal disminuye. Los niveles altos de fósforo se asocian con una
progresión más acelerada de FG en el paciente ERC.
Se ha encontrado un Hazard Ratio (HR) de 1,3 para doblar las cifras de creatinina plasmática,
en pacientes cuya concentración de fósforo aumenta 1 mg/dl con respecto al límite superior (5,5
mg/dl). Otro mecanismo implicado en el desarrollo de fibrosis y atrofia tubular es el depósito
de calcio en el intersticio renal, lo que lleva a procesos inflamatorios crónicos llevando a
fibrosis y atrofia tubular.
6. Niveles Plasmáticos de Aldosterona
Los niveles altos de aldosterona han demostrado que pueden contribuir al deterioro de la
función renal, como resultado de exceso en la estimulación del receptor mineralocorticoide,
resultando en remodelación y aparición de fibrosis intersticial.
7. Hiperuricemia
La elevación de los niveles de ácido úrico se presenta en los pacientes con ERC, por
disminución en la excreción urinaria. La hiperuricemia ha demostrado ser un factor de
progresión de la enfermedad renal, en parte por disminución en la perfusión renal por
estimulación en la proliferación de la musculatura en la arteriola aferente.
8. Obesidad
La obesidad ha sido determinada en varios estudios como un factor de riesgo para el desarrollo
de ERC y progresión de la misma. Se ha visto en la población obesa mayor prevalencia de
proteinuria, con el desarrollo de glomeruloesclerosis focal y segmentaria, como hallazgo en la
histopatología renal de estos pacientes.
28
9. Hiperglicemia
En la actualidad es claro que un buen control de la glicemia, lleva a retardo en el deterioro de la
función renal.
10. Alcohol
Alguna evidencia soporta que el consumo de alcohol de más de 1,5 onzas líquidas (44 ml)
(whisky americano o escocés, vodka, ginebra, etc.) o 4 onzas líquidas (118 ml) de vino o 12
onzas líquidas (355 ml) de cerveza al día puede favorecer la HTA y ser factor de progresión de
la ERC.
Otros
• Obstrucciones
Cicatrices procedentes de infecciones o malformaciones de las vías urinarias inferiores (defecto
de nacimiento). Cálculos renales recurrentes que pueden obstruir el flujo de orina del riñón
dañándolo.
• Uso o la adicción a las drogas.
• Uso excesivo de analgésicos y reacciones alérgicas a antibióticos
El uso excesivo de analgésicos que contienen ibuprofeno (Advil®, Motrin®), naproxeno
(Aleve®) o paracetamol (Tylenol®) guarda relación estrecha con la nefritis intersticial, una
inflamación renal que provoca insuficiencia renal. Reacciones alérgicas o efectos secundarios a
antibióticos tales como penicilina y vancomicina también pueden ocasionar nefritis y daño
renal. (Barrios Ríos, J.M. y Hidalgo Padilla, M.S. 2016).
Según la Norma de Tratamiento del MINSA establece: (Gobierno de Reconciliación y
Unidad Nacional. Ministerio de Salud. 2009)
Aspectos relacionados con la atención médica de usuarios con ERC:
Medidas Generales:
Para los siguientes incisos se cuenta con el Protocolo de Abordaje de Manejo de la Enfermedad
Renal Crónica.
29
1. Se debe procurar conocer el período de tiempo de elevación de la creatinina ante de
iniciar el tratamiento.
2. Se debe clasificar el estadio de la enfermedad mediante el cálculo de la tasa de filtración
glomerular para la toma de decisión de la terapéutica a seguir de la enfermedad.
3. Se debe realizar restricción de la ingesta proteica y de sodio al usuario que se le ha
diagnosticado ERC.
4. Se debe evitar la deshidratación y sobre hidratación a los usuarios con ERC.
5. Se debe evitar y tratar las infecciones de vías urinaria o de otro sistema en usuarios con
ERC.
6. Se debe evitar el uso de nefrotóxicos.
7. Se debe realizar psicoeducación predialisis al usuario a quien se le haya realizado
diagnóstico de ERC y se encuentre en la etapa pre-diálisis de la enfermedad.
8. Se debe realizar los estudios de laboratorios y de imagen que el equipo de salud
considere conveniente con el objetivo de complementar el diagnóstico, detectar
complicaciones de la enfermedad u otra comorbilidad a los usuarios.
9. Realizar ajustes de dosis de medicamentos de acuerdo a la cifras de la tasa de filtración
glomerular.
10. El abordaje terapéutico de ERC puede clasificarse en:
✓ Terapia Médica para la ERC: es la terapia conservadora que incluye la modificación
de la dieta y el manejo farmacológico.
✓ Terapia sustitutiva de la ERC: Incluye la diálisis peritoneal y la hemodiálisis.
✓ Trasplante Renal.
Terapia Médica o Conservadora de la ERC: (Gobierno de Reconciliación y Unidad
Nacional. Ministerio de Salud. 2009)
1. Los aspectos relacionados a la dieta e ingesta de líquido se abordan en el acápite de
Medidas Generales.
2. A todo usuario con ERC que se valora en hospitales debe realizársele los siguientes
exámenes: a) glicemia, b) creatinina, c) biometría hemática completa, d) ácido úrico, e)
examen general de orina, f) urocultivo, g) perfil de lípidos, h) radiografía de tórax, i)
30
electrocardiograma, j) ultrasonido renal, k) electrolitos séricos, l) gasometría y m) otros
estudios que el médico considere conveniente.
3. A todo usuario con ERC independientemente de su estadio se le debe realizar control
del calcio, fósforo, potasio y parámetros acido-base.
4. A todo usuario con ERC independientemente de su estadio se le debe realizar control de
la anemia. Debe de mantenerse unas cifras de hemoglobina entre 10-11.5gr/dl.
5. Se debe realizar estricto control de la tensión arterial con medicamentos
antihipertensivos.
6. Se puede utilizar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) con el
objetivo de reducir la proteinuria, en caso de tos y angioedema a estos últimos se debe
utilizar antagonista de receptores de angiotensina (ARA II) para retardar el deterioro
renal y mejorar sobrevida;9,10 siempre y cuando el usuario con ERC tenga niveles
normales de potasio, un incremento de creatinina no mayor del 30% comparado con la
creatinina inicial en un periodo de 1 mes y vigilando que el usuario no tenga riñón único
ni estenosis bilateral de las arterias renales y el usuario tolere el fármaco.
7. Indicar estatinas para mantener los niveles deseados de lípidos y triglicéridos,
principalmente en los que están recibiendo terapia sustitutiva.
8. Indicar alopurinol a los usuarios con ERC ajustado a la TFG con el objetivo de
enlentecer la progresión del deterioro en usuario que cursan con hiperuricemia y reducir
la presión sistólica. Según la condición del usuario utilizar combinado con Colchicina
para evitar crisis de gota y alcalinizar orina de los usuarios cuando estos tengan
elevación de ácido úrico.
Tratamiento o terapia Sustitutiva:
1. El tratamiento sustitutivo puede ser diálisis peritoneal o hemodiálisis.
2. Las siguientes disposiciones aplican para ambas (diálisis peritoneal y hemodiálisis):
✓ Realizar siempre el consentimiento informado antes de realizar terapia sustitutiva.
✓ El tratamiento sustitutivo debe ser indicado al usuario por médico nefrólogo o médico
internista/pediatra entrenado, esto de acuerdo a la evolución clínica del usuario y sus
niveles de creatinina, nitrógenos de urea y tasa de filtración glomerular.
31
✓ Si el tratamiento sustitutivo es programado, siempre se debe brindar psicoeducación al
usuario y su familia por el equipo multidisciplinario.
✓ Si el tratamiento sustitutivo es de urgencia no es necesario la psicoeducación; pero si, el
consentimiento informado del usuario o su familia.
✓ Para realizar el tratamiento sustitutivo se debe contar con las condiciones necesarias
para llevar a cabo el o los procedimientos (recursos humanos capacitados y
equipamiento).
✓ En casos de Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) la familia debe estar
entrenada y tener las condiciones adecuadas para el procedimiento.
✓ Los tipos de tratamiento sustitutivo son diálisis y hemodiálisis, el médico nefrólogo o
internista/pediatra con entrenamiento en el tema elegirá el tratamiento a brindar al
usuario, esto dependerá de los recursos con que cuente el establecimiento de salud.
✓ Se debe ofrecer tratamiento sustitutivo en usuarios con: tasa de filtración glomerular
menor a 10 mL/minuto, en usuarios diabéticos menor de 15 mL/minuto, oliguria con
datos clínicos de congestión sistémica, acidosis metabólica severa, progresión hacia
encefalopatía urémica, hipercalemia no controlada, derrame pericárdico, insuficiencia
cardiaca refractaria a tratamiento, hipertensión arterial no controlada y/o edema agudo
de pulmón. Todas ellas secundarias a la enfermedad renal aguda y/o crónica.
3. Son contraindicaciones de la diálisis peritoneal:
Para adultos:
✓ Relativas: usuarios con enfermedad intestinal isquémica o inflamatoria (diverticulitis),
gastroparesia diabética grave, enfermedades de columna vertebral, enfermedades
pulmonares restrictivas, obesidad mórbida, hiperlipemia grave.
32
✓ Absolutas: usuario que no desean ser tratados con diálisis peritoneal, usuarios que no
desean realizar tratamiento en medio domiciliario, usuarios que no tengan idoneidad de
tratamiento en medio domiciliario (toxicómanos, indisciplina), personas mayores de 75
años cuando el riesgo del procedimiento supere el beneficio, falta de entorno estable
(medio familiar conflictivo, vagabundos), resección intestinal extensa,
compartimentalización peritoneal extensa, hernias (se debe tratar la hernia antes de
iniciar la diálisis), hernias corregidas con prótesis, bridas o adherencias por cirugías
múltiples, ostomías, infecciones crónicas de pared abdominal, otras enfermedades
graves de pared, cuerpos extraños intraperitoneales (prótesis vascular reciente),
desnutrición grave, trastornos psiquiátricos bien definidos y diagnosticados, embarazo.
Para niños:
• Relativas: medio social que dificulta una higiene adecuada (agua corriente), rechazo al
niño o no cumplimiento terapéutico, colostomía, ureterostomía, gastrostomía, abandono
social, ausencia de motivación, padres o tutores incapacitados (p.ej: ciegos, con
problemas motores, otros).
• Absolutas: onfalocele, gastroquisis, derivación ventrículo peritoneal, hernia
diafragmática, extrofia vesical, cirugía abdominal reciente.
4. Son contraindicaciones de la hemodiálisis:
• En adulto: Trastornos psiquiátricos bien definidos y diagnosticados, síndrome
hepatorrenal, cirrosis avanzada con encefalopatía o carcinomatosos en estado terminal,
diátesis hemorrágica, accidente cerebrovascular hemorrágico, personas mayores de 75
años cuando el riesgo del procedimiento supere el beneficio, inestabilidad
cardiovascular (cardiopatía isquémica severa, neuropatía autonómica severa),
insuficiencia multiorgánica más shock refractario.
• En niños: usuarios con inestabilidad cardiovascular, graves problemas de sangrado,
retraso psicomotor severo, falla multiorgánica.
33
Trasplante Renal:
1. El tratamiento ideal de la insuficiencia renal crónica avanzada es el trasplante renal.
2. Deberá cumplirse con la Norma y Protocolo de trasplante renal aprobado por el Ministerio
de Salud.
3. Debe conformarse una Comisión de Trasplante Renal que cumpla con las siguientes
funciones:
• Evaluar los procesos éticos, médicos y psicológicos de los usuarios y familiares
involucrados.
• Involucrar un miembro del Comité de Bioética en la evaluación de los casos.
• Evitar la venta de órgano y fines comerciales inescrupulosos de este procedimiento.
4. Deberá cumplirse desde el punto de vista administrativo lo siguiente:
• Llevar un registro de los usuarios a quienes se le realizó trasplante en el
establecimiento de salud donde se realizó el procedimiento.
• El personal del establecimiento de salud donde se realizó un trasplante renal debe dar
seguimiento al usuario a quien se le practicó el procedimiento.
• Siempre se debe reportar al Ministerio de Salud los casos de trasplante renal.
5. Debe garantizarse el suministro del medicamento inmunosupresor de forma permanente y
antirrechazo en caso que éste último se presentara. Así como el tratamiento
complementario que el usuario necesite.
Indicadores de Cumplimiento de la Norma: (Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional.
Ministerio de Salud. 2009)
a. Prevención y captación temprana:
1. Plan de capacitación anual por SILAIS en coordinación con los Servicios de Nefrología
34
2. Informe trimestral del desempeño del personal de salud capacitado para la prevención,
captación y manejo de usuario con ERC entregado por los Establecimientos de Salud al
SILAIS.
Umbral: 80%
3. Informe trimestral del número de charlas brindadas por el personal de centros y puestos de
salud a los usuarios.
Umbral: 80%
4. Informe bimensual del número de visitas realizadas por la comisión para inspección y
detección temprana de ERC.
Umbral: 80%
5. Informe bimensual del número de jornadas médicas en cada centro de salud para la
detección temprana de la ERC.
Umbral: 80%
Diagnóstico: (Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional. Ministerio de Salud. 2009)
El diagnóstico de enfermedad renal crónica es retrasado a menudo debido a que los síntomas y
anormalidades metabólicas asociadas con deterioro renal son insidiosos y no específicos, así
como la baja sensibilidad de la prueba del nivel sérico de la creatinina, con el cual la función
renal es comúnmente evaluada. Los niveles de creatinina dependen de la masa muscular, por lo
que particularmente en los ancianos y mujeres esta prueba puede infradiagnosticar los casos de
ERC. Se recomienda usar un índice más sensible de la función renal, por ejemplo. Depuración
de creatinina. Este parámetro puede ser determinado por medición de la creatinina en orina de
24 horas (con una medida concurrente de creatinina sérica) o alternativamente y más fácil,
calculando la fórmula de Cockcroft-Gault para adulto y la fórmula de Schwartz, para niños.
Criterios Diagnósticos: Demostración del descenso del filtrado glomerular:
• Aumento de la creatinina sérica.
• Descenso de la depuración de creatinina
35
•
a. Anamnesia y Exploración física:
Adulto:
✓ General: Malestar, fatiga, edema (periférico y periorbital), disminución de la orina en
estadio final, poliuria, oliguria
✓ Gastrointestinal: anorexia, nauseas, vómitos, disgeusia (sabor metálico), constipación,
sangrado, pirosis, estreñimiento, hepato-esplenomegalia, fetor urémico.
✓ Oftalmológicos: fondo de ojo (evidencia de hipertensión o diabetes)
✓ Dérmico: palidez, equimosis, prurito
✓ Cardiopulmonar: hipertensión, insuficiencia cardiaca, sobrecarga de líquidos,
ateroesclerosis acelerada, pericarditis urémica, isquemia arterial periférica, respiración
acidótica, estertores pulmonares, ingurgitación yugular, ortopnea
✓ Neuromuscular: síndrome de piernas inquietas, calambres musculares, debilidad,
deterioro cognitivo, convulsiones, neuropatía periférica, desnutrición proteico –
calórico, fractura patológica, dolor óseo (osteomalacia)
✓ Endocrino: Amenorrea, esterilidad, abortos, impotencia, intolerancia a la glucosa,
hiperglucemia, hipoglucemia
✓
Niños:
Debe sospecharse la ERC en un niño cuando estemos frente a:
✓ Poliuria nocturna, enuresis, sed nocturna, polidipsia
✓ Inapetencia
✓ Hipertensión arterial
✓ Anemia normocítica normocrómica que no responde a la terapia con hierro
✓ Detención de la curva de velocidad de crecimiento
✓ Alteraciones óseas que se manifiestan por dolores difusos, alteración de la marcha o
deformaciones
✓ Alteraciones psicosociales: niño tranquilo, poco activo y desinteresado o hiperactivo e
irritable, pobre rendimiento escolar y/o alteración de la atención.
✓ Niños con infección de vías urinarias a repetición.
✓
36
b. Exámenes de laboratorio que deben indicarse en la evaluación inicial en dependencia del
interrogatorio y el examen físico, indicar las pruebas de laboratorio pertinentes para valorar:
Alteraciones hematológicas: puede encontrarse anemia normocitica, normocromica, déficit de
hierro, déficit de eritropoyetina, tiempo de hemorragia prolongado, alteración de la agregación
plaquetaria.
✓ Biometría Hematica Completa con plaquetas.
✓ Hierro sérico.
✓ Transferían.
✓ Ferritina.
✓ Tiempo de Tromboplastina Parcial activado (TTPa).
✓ Tiempo de sangría.
✓ Tiempo de coagulación.
✓ TP, TPT.
✓ Conteo de reticulocitos.
✓ Extendido periférico.
Alteraciones metabólicas: para buscar hiperlipidemias, intolerancia a la glucosa, uricemia
deberá enviarse:
✓ Perfil lipídico completo.
✓ Glicemia en ayunas, prueba de tolerancia a la glucosa, hemoglobina glicosilada.
✓ Ácido úrico.
Alteraciones en el metabolismo proteico: se presenta cuando la función renal disminuye en un
50%. La creatinina y nitrógeno de urea están relacionados con dieta, metabolismo proteico y
diuresis
✓ Nitrógeno de urea en sangre.
✓ Creatinina sérica.
✓ Proteínas séricas y relación Albúmina/Globulina (RAG).
37
Alteraciones hidroelectrolíticas y ácidas - básicas: podemos encontrar potasio normal hasta
fases avanzadas de la ERC e influenciado por la acidosis metabólica; hipocalcemia o
normocalcemia, hiperfosforemia e hipermagnesemia. Se deberá enviar:
✓ Calcio.
✓ Fósforo.
✓ Sodio.
✓ Potasio.
✓ Gasometría arterial.
Anormalidades en la Orina: para valorar pH y densidad urinaria, isostenuria o hipostenuria
(mantenida o baja densidad en orina respectivamente), proteinuria variable, sedimento variable,
piuria, presencia de nitritos, cristales, cilindros hemáticos y/o leucocitarios indicar los siguiente:
✓ Examen general de orina.
✓ Cuantificación de proteína en orina (en niños proteinuria en 12 horas).
✓ Relación proteína/creatinina en una muestra de orina.
✓ Urocultivo con técnica del chorro medio: aislamiento de microorganismo en orina y
antibiograma de sensibilidad y resistencia a los antibióticos.
c. Estudio de imagen: En la evaluación inicial:
Ecografía renal: permite visualizar tamaño, posición, ecogenicidad, posibles asimetrías y
malformaciones, signos de uropatía obstructiva y diferenciación corticomedular.
Las siguientes condiciones se relacionan con ERC y tienen indicaciones de ecografía:
✓ Hipertensión de difícil control.
✓ Sospecha de hipertensión secundaria.
✓ Diabetes mellitas.
✓ Cólico nefrítico.
✓ Hematuria sin infección urinaria.
✓ Sospecha de uropatía obstructiva.
✓ Infecciones urinarias a repetición.
✓ Dolor lumbar de etiología no aclarada y persistente.
38
✓ Alteración del sedimento urinario o proteinuria persistente.
✓ Siempre que exista sospecha de insuficiencia renal de origen parenquimatoso u
obstructivo.
Radiografía de huesos largos y edad ósea en niño.
Otros estudios de imágenes que pueden a indicarse según criterio clínico se enviados
según el caso:
✓ Radiografía de tórax.
✓ Pielograma Intravenoso.
✓ Cistouretrografía miccional seriada.
✓ UroTAC.
✓ Resonancia Magnética.
d. Otros estudios:
✓ Electrocardiograma.
e. Biopsia renal percutánea en fase temprano de la enfermedad.
f. Exámenes de laboratorio que deben indicarse en la consulta (seguimento):
✓ Eletrolíticos sericos: sódio, cálcio, potasio, fósforo.
✓ Glucemia, hemoglobina glucosilada, Creatinina, ácido úrico.
✓ Paratohormona en niños.
✓ BHC.
✓ Hierro sérico.
✓ Gasometría.
✓ Radiografía de tórax.
✓ Ultrasonido Renal.
Tratamiento: (Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional. Ministerio de Salud. 2009)
A. Identificar y controlar las causas que deterioren la función renal, estas son:
✓ Identificar factores de riesgo.
✓ Diabetes mellitus.
39
✓ Hipertensión.
✓ Glomerulopatías.
✓ Malformaciones renales y de vías urinarias.
✓ Enfermedades autoinmunes.
✓ Infecciones sistémicas.
✓ Infecciones del tracto urinario.
✓ Cálculos renales.
✓ Obstrucción del tracto urinario bajo.
✓ Neoplasias.
✓ Reducción de la masa renal.
✓ Exposición a medicamentos nefrotóxicos, ej. AINES, antibióticos, quimioterapia, etc.
✓ Exposición a químicos y condiciones ambientales, ej. trabajo agrícola.
✓ Baja educación.
B. Manejo no farmacológico: Antes de iniciar el tratamiento farmacológico, los usuarios
deberán ser educados en estilos de vida saludables, incluyendo dejar de fumar, aumentar la
actividad física, reducción de sodio/sal en la dieta, reducción de peso en esas personas con
sobrepeso u obesos y moderar el consumo de alcohol. Los materiales educacionales sobre
enfermedad renal crónica, hipertensión, diabetes y enfermedad cardiovascular deberán ser
aprobado y distribuidos por el Ministerio de Salud.
Dieta
➢ Hiposódica: En adulto calcular la ingesta de sodio a 4-6 g al día. En niños se debe
calcular solo en los casos que cursen con pérdidas excesivas de sodio, hipertensión,
sobrecarga hídrica y glomerulonefritis.
➢ Hipoproteica: En adulto calcular la ingesta de proteínas 0.6–0.8 g/Kg/día. En niños
calcular la ingesta de proteínas a 0.8 g/Kg/día en adolescente.
➢ Hipercalórica: En adulto calcular a 35–40 Cal/Kg/día. En niños estará en dependencia
de edad, talla y actividad física.
➢ Hipopotásica o hipokálica: Evitar ingesta excesiva de frutas con alto contenido de
potasio. La ingesta debe ser menor de 1 ó 2 g/día. P.ej: disminuir ingesta de banano,
naranja, etc.
40
Líquidos: Evitar deshidratación. Tratar de igualar la ingesta de líquidos con las pérdidas por
orina. Debe establecerse restricciones en la ingesta de líquido, de acuerdo con las características
del usuario (edema, insuficiencia cardiaca, etc).
C. Manejo farmacológico de las complicaciones de la ERC:
Aspectos Generales
✓ El tratamiento farmacológico debe dirigirse al bloqueo del sistema renina angiotensina
(IECA o ARA II), con la finalidad de conseguir una presión arterial por debajo de
120/80 mmHg y reducir la albuminuria.
✓ Los diuréticos y otros antihipertensivos deberán ser adicionados, si es necesario.
✓ La vigilancia de la glucosa con control dietético y antiglucémicos, estos últimos no
deben ser indicados en los casos con ERC clínica y/o TFG disminuida (menor de
50mL/minuto). La metformina está contraindicada en usuarios adultos con creatinina
sérica >1.4mg/dL para ambos sexos.5 El médico tratante deberá educar al usuario para
el uso de insulina, ya que de continuar con hipoglicemiante el riesgo puede ser mayor
que el beneficio.
✓ El control de lípidos con restricción dietética puede ser parte de un manejo
multifactorial. Las estatinas deben ser incluidas en el plan de manejo cuando estén
indicadas. En los usuarios diabéticos y los que tienen riesgo de complicaciones
cardiovasculares, se debe adicionar aspirina en el plan de tratamiento.
✓ Se debe adicionar las vitaminas hidrosolubles (principalmente vitamina B6, B12 y ácido
fólico) de forma precoz con el objetivo de mejorar la anemia, evitar el aumento de
homocisteina que es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular.
✓ La indicación para la utilización de hormona del crecimiento en niños se hará
exclusivamente por el especialista en nefrología pediátrica.
Aspectos Específicos:
a. Tratamiento de la Hiperuricemia
Alopurinol:
41
➢ Adulto: Administrar alopurinol, dosis inicial 100 - 200 mg/día (si creatinina serica
mayor de 1.7 mg/dL prescribir 100 mg/día), por vía oral hasta alcanzar valores séricos
normales; ajustar dosis para mantener niveles de ácido urico <7.6 mg/dL, se debe
realizar seguimiento cada 4 semanas por seis meses y luego cada 8 semanas en los
siguientes seis meses, vigilando efectos adversos del medicamento. Según la condición
del usuario se debe utilizar el alopurinol combinado con colchicina para evitar crisis de
gota.
➢ Niños: De 1 mes a 15 años administrar alopurinol en dosis de 10-15 mg/kg/día
preferiblemente después de las comida, la dosis máxima no debe ser mayor a
400mg/día. Si el niño menor de 15 años tiene una tasa de filtración glomerular menos de
10 mL/minuto se deberá reducir la dosis a 7 mg/kg día. En niños de 15 a 18 años iniciar
con dosis de 100 mg/diario e incrementar dosis según respuesta, la dosis no debe ser
mayor a 900 mg al día,
b. Tratamiento de la Anemia
La anemia se presenta más frecuentemente y en su forma severa en etapas finales de la
enfermedad renal crónica. El tratamiento con eritropoyetina recombinante humana se
considerará cuando la concentración de hemoglobina descienda a menos de 10g/dL en análisis
repetidos y cuando se han excluido otras causas de anemia. Se debe tomar una decisión
individual para cada usuario, de acuerdo con la repercusión clínica de la anemia. Esto es
aplicable tanto a usuarios en diálisis como en prediálisis.
Eritropoyetina recombinante humana:
➢ El tratamiento de la anemia de origen renal comprende dos fases: a) Fase de corrección
que puede efectuarse mediante la administración subcutánea (SC) o intravenosa (IV) de
la eritropoyetina y b) Fase de mantenimiento que tiene por objeto mantener la
hemoglobina entre 10-12 g/dl, posteriormente se ajustará la dosis de forma individual de
acuerdo a la respuesta.
42
➢ Adulto: La dosis inicial es de 50-100 unidades (UI)/kg de peso corporal, 2 – 3 veces por
semana. La dosis de sostén de acuerdo a la respuesta del paciente.
➢ Niño: La vía SC se usa con más frecuencia por tener una vida media más prolongada
aplicándose de 1 a 3 veces por semana. La dosis inicial y de mantenimiento es de 50-
100 UI/Kg, dosis máxima de 150 UI/Kg.
Hierro:
La terapia de la eritropoyetina es más efectiva cuando los depósitos de hierro son adecuados.
Para alcanzar esta meta es necesaria la suplementación terapéutica con hierro por vía oral o
parenteral.
Hierro Oral: El hierro oral ofrece las siguientes ventajas: simplicidad para el cumplimiento,
bajo costo y seguridad; pero en usuarios en hemodiálisis limita la respuesta a la eritropoyetina.
➢ Adultos: La dosis recomendada en adulto es de 200 mg de hierro elemental diariamente
dividida en dos a tres dosis. Existen varias sales, pero la más utilizada es la del sulfato
ferroso. Todos estos agentes causan efectos secundarios (P.ej: gastrointestinales tales
como dispepsia, estreñimiento).
Suplemento de hierro Tabletas (mg) Cantidad de hierro elemental
Gluconato ferroso 325 35
Sulfato ferroso 325 65
Fumarato ferroso 325 108
La dosis recomendada es de 2-3 mg/kg/día una dosis máxima de 6mg/kg/día de hierro
elemental dividido en 2 a 3 dosis.
Hierro Parenteral:
Debido a la pobre eficacia de los suplementos orales de hierro en usuarios con hemodiálisis,
con frecuencia se administra hierro intravenoso. Existen agentes intravenosos que se utilizan
43
con frecuencia tales como el hierro sucrosa y gluconato férrico. Diversos estudios han
demostrado la eficacia del hierro intravenoso en usuarios en hemodiálisis; aumentando los
niveles de hemoglobina con dosis menores de eritropoyetina. En estos usuarios será necesario
el monitoreo con ferritina, saturación de hierro y transferrina.
➢ Adulto: 100 mg/dosis intravenoso de 1 – 3 veces por semana al final de cada sesión,
con ésta se mejora la respuesta a la eritropoyetina.
➢ Niños: 1 a 2 mg/kg/dosis IV 1 – 3 veces por semana al final de cada sesión.
c. Tratamiento de la Hipervolemia:
➢ Adulto: Bolo inicial de furosemida, 40 – 100 mg IV. Dosis de mantenimiento, 40 – 100
mg IV C/6 – 8horas; sin embargo el médico debe valorar la respuesta clínica y las
características individuales de cada usuario. Dosis de mantenimiento para usuarios
ambulatorios 40-120 mg VO diario.
➢ Niños: Bolo inicial de 5-10mg/kg/dosis. Dosis de mantenimiento de 1 – 2 mg/Kg/dosis
IV. Para usuarios ambulatorios la dosis es de 1mg/kg/dosis cada 8-12 horas. Sin
embargo el médico debe valorar la respuesta clínica y las características individuales de
cada usuario.
➢
d. Tratamiento de la Hiperpotasemia:
Tres pasos son necesarios para el tratamiento de la hiperpotasemia, estos son:
a) Estabilizar el miocardio,
b) Movilizar el potasio hacia el espacio intracelular y
c) Disminuir el total de potasio corporal.
El manejo farmacológico dependerá del nivel de elevación de potasio y las manifestaciones
clínicas del usuario. En el siguiente cuadro se resume el abordaje de tratamiento.
Grados Tratamiento de hiperpotasemia en la ERC
Leve:
5.5 - 6.5 mmol/L Objetivo: Disminuir el total de K corporal
Medir Bicarbonato, Ca, K y Na.
Tomar EKG
44
Niños (manejo hospitalario):
✓ Diuréticos: Furosemida 1-2 mg/Kg/dosis VO cada 12 horas.
✓ Resinas de intercambio catiónico 1 g/Kg/dosis VO o rectal
en 50 mL de agua cada 12 horas.
Adulto:
Si está miccionando, entonces el manejo puede ser ambulatorio:
✓ Dieta baja en potasio (frutas).
✓ Suspender y evitar fármacos que incrementan el potasio
sérico tal como IECAs, ARA II y Beta bloqueadores no
selectivos.
✓ Minimizar episodios de ayuno.
✓ Diuréticos: Furosemida 40-80mg VO una a dos veces al día.
Moderado:
>6.5-7.5 mmol/L Además de las medidas anteriores
Objetivo: Movilizar K hacia el espacio intracelular
Adulto:
✓ Dextrosa al 50% (50 mL) más insulina cristalina* 10
unidades IV a pasar en 15 minutos. Luego infusión Dw 10%
(300 mL) mas 10 unidades de insulina cristalina IV para 24
horas.
✓ Salbutamol (albuterol)* 10-20 mg en nebulización en 5 mL
de SSN en 15 minutos.
✓ Resinas de intercambio catiónico 15 g en 50 mL de agua VO
o rectal cada 8 horas de acuerdo a la respuesta del paciente.
Niños:
✓ Salbutamol (albuterol)* 10-20 mg en nebulización en 5 mL
de SSN en 15 minutos cada 4 horas y/o
✓ Dextrosa al 50% (100 mL) más insulina cristalina* 5
unidades IV a pasar a 0.1 UI/Kg/hora.
Pacientes con acidosis, además del tratamiento anterior:
Adultos:
✓ Bicarbonato de sodio 50 mmol IV en 5 minutos. Los
pacientes con nefropatías en fase terminal rara vez
responden a este tratamiento, además de que no tolerarán la
sobrecarga de Na y la consiguiente expansión de la volemia
(en estos casos valorar diálisis).
Niños:
✓ Bicarbonato 1-2 mmol/Kg/dosis a pasarse en 1 hora.
45
Severa:
>7.5 mmol/L, con
EKG alterado
Además de las medidas anteriores
Objetivo: Proteger el miocardio
Adulto:
✓ Gluconato de calcio+ (IV por vía periférica) en solución al
10% administrar 10 mL a pasar en 3 a 5 minutos y con
monitoreo cardiaco. Se puede repetir dosis si no hay
cambios en el electrocardiograma después de pasado 10
minutos de la administración del medicamento y/o dejar
infusión de 2 – 4 g/24 horas.
Niños:
✓ Gluconato de calcio+ (por vía periférica) al 10% a dosis de
100 mg/Kg/dosis a pasar en 20 a 30 minutos y con
monitoreo cardiaco. Se puede repetir la dosis si no hay
cambios en el electrocardiograma después de pasado 10
minutos de la administración del medicamento.
+No administrar cuando se sospeche de intoxicación digitálica. No
mezclar nunca con bicarbonato sódico (por riesgo de precipitación). * Tratamiento de primera línea para el manejo de la hipercalemia en emergencia. Ref: Mahoney BA, Smith WAD, Lo D,
Tsoi K, Tonelli M, Clase C. Emergency interventions for hyperkalaemia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005,
Issue 2. Art. No.: CD003235. DOI: 10.1002/14651858.CD003235.pub2.
Prevención de la Hiperpotasemia en la Insuficiencia Renal Crónica:
➢ Dieta baja en potasio (menor de 1g/día.
➢ Suspender y evitar fármacos que incrementan el potasio sérico tal como IECAs, ARA II
y Beta bloqueadores no selectivos.
➢ Minimizar episodios de ayuno.
e. Tratamiento de la Hiperfosfatemia e Hipocalcemia:
Generalmente, los trastornos en los minerales van asociados, tales como la hiperfosfatemia con
la hipocalcemia. La hiperfosfatemia crónica es la más común en la ERC, el tratamiento debe ir
orientado a disminuir la ingesta de productos dietéticos ricos en fósforo y administrar quelantes
de fósforo, tal como sales de calcio y mantener un producto PxCa<55.
Adulto:
➢ Carbonato de Calcio 500mg PO C/6-8h o acetato cálcico 500 mg – 1 g VO c/8 hrs, la
dosis depende de las cifras de fósforo y calcio.
➢ Vitamina D3 (Calcitriol): 0,25 – 0,50μg/día.
46
Niños:
➢ Carbonato de calcio: 100-300mg/kg/día (dosis máxima 2,500 mg/día de calcio
elemental) como quelante de fósforo a dosis suficientes para mantener el fósforo sérico
entre 5-6 mg/dL en menores de 1 año y entre 4-5 mg/dL en niños mayores.
Vitamina D3 (Calcitriol): facilita la absorción de calcio a nivel intestinal y previene la
hipocalcemia y trastornos óseos secundarios. Se administrará dosis de 0,25 μg/día en niños
mayores de tres años y si es necesario se puede aumentar a 0,5 μg/día.
f. Tratamiento de la Acidosis metabólica
➢ Adultos: Bicarbonato de Sodio, bolo inicial 1mmol/Kg IV, luego valorar dosis
adicional cada 30 -60 min, previa evaluación clínica (gasometría, si está disponible)
➢ Niños: Bicarbonato de Sodio a dosis de 1-2mmol/Kg en bolo diluido en 10 mL/kg de
peso del usuario en solución salina.
Dependiendo de la evolución del usuario se valora el uso de bicarbonato en líquidos IV de
mantenimiento. De no responder considerar diálisis.
g. Tratamiento de la Hipertensión Arterial
Los IECAs y ARA II reducen la proteinuria, retardan el deterioro renal y mejora la sobre vida
en usuarios con enfermedad cardiovascular. El parámetro para no indicar IECAs o ARA II es la
elevación significativa del potasio y aumento de creatinina de más del 30% comparado con el
basal a 1 mes del tratamiento (sospecha de estenosis bilateral de arteria renal).
• IECAs: Enalapril
Adultos: dosis de 10–40 mg/día dividido en una o dos dosis. En usuarios diabéticos la dosis
inicial es de 5 mg y la dosis de mantenimiento de 10-40mg divididas en una a dos dosis.
Niños:
Neonatos: dosis de 0.1 mg/kg/día cada 24 horas.
Infantes y niños: 0.1 mg/kg/día dividido en 1 a 2 dosis aumentar en 2 semanas si se requiere a
un máximo 0.5 mg/kg/día.
47
Adolescentes: igual que dosis de adulto.
• ARA II en usuarios con reacciones adversas a los IECAs, en niños menores de 6 años no
se conoce la seguridad y en un estudio de eficacia se demostró que el ibersartan tenía pocos
efectos benéficos en niños hipertensos.
➢ Adultos: La dosis de Ibersartán es de 150-300 mg/día en una sola dosis. En usuarios
diabéticos la dosis de inicio es de 150 mg y la dosis de mantenimiento de 150-300mg
día dividido en 1 a 2 dosis. Losartán en dosis inicial es de 25-50 mg/día, divididos en
dosis de 2 veces al día; la dosis de mantenimiento es de 25-100 mg/día dividido en una a
dos dosis.
➢ Niños: de 6-16 años, dosis de Losartán de 0.7 mg/kg/día divido en 1-2 dosis (no deberá
excederse de 50 mg/día)
Probablemente los usuarios necesitarán una combinación de 2 ó más fármacos (IECA +/o β-
bloqueador +/o bloqueador de los canales de calcio +/o diuréticos de asa +/o agentes de acción
central alfa adrenérgico), antihipertensivo, en estos casos las opciones pueden ser:
• Calcio Antagonistas: nifedipina de liberación sostenida.
Adultos: dosis de 30-120 mg/día.
Niños: Nifedipina de liberación sostenida para el tratamiento de hipertensión existe poca
información en niños. La dosis de Nifedipina en niño es de 0.25-0.5mg/kg/día dividida en una a
dos dosis.
Existen otras opciones: Amlodipina y otros que pueden ser utilizados de acuerdo con la
disponibilidad del fármaco.
• β-bloqueador:
Adultos: Atenolol: dosis de 25–100 mg/día por vía oral divididas en 1 a 2 dosis.
Niños: Propanolol: dosis de 1-3 mg/kg/día divididos en 3 dosis al día.
48
• Diurético de asa: furosemida.
Adultos: dosis de 40–120 mg/día por vía oral.
Niños: dosis de 0.5-2 mg/kg por vía oral, en niños de 12-18 años de 20-40 mg diario. La dosis
depende de la característica del usuario.
• Agentes de acción central alfa adrenérgicos: alfa metil dopa.
Adultos: dosis de 500 a 3000 mg/día por vía oral divididos en una a dos dosis.
Niños: En niños de 12 a 18 años dosis inicial de 250 mg de dos a tres veces al día, deberá
incrementarse paulatinamente hasta alcanzar las dosis máximas que no debe ser superior a 3 g
al día. No hay suficiente evidencia de su uso en niños menores de 12 años.
• Tratamiento de hiperlipidemia
La hipertrigliceridemia puede dañar aún más la función renal residual. Se recomienda el manejo
con dosis bajas de estatinas y fibratos tomando todas las precauciones al respecto.
i. Tratamiento de Pericarditis Urémica
➢ Diálisis.
➢ Indometacina 100 mg rectal diario por 3 días (sólo en adultos).
j. Tratamiento del Sangrado en la Uremia
Adulto:
➢ Paquete globular 500 mL/IV (vigilar potasio sérico).
➢ Plasma Fresco Congelado, 500 mL/IV.
➢ Vitamina K 10 mg/IV o IM.
➢ Plaquetas.
➢ Crioprecipitado 10UI /IV cada/12 - 24horas.
➢ Desmopresina 0.3mg/Kg/IV. Diluir en 50 mL. de SSN 0.9% y administrar durante15-30
min.
➢ Diálisis.
Niños:
49
➢ Corrección de la anemia con paquete globular a 5 mL/kg.
➢ Plasma fresco congelado 5 mL/kg.
➢ Plaquetas.
➢ Vitamina K 10 mg/IV o IM.
➢ Crioprecipitado de 1 a 2 unidades/por cada 10 Kg.
➢ Desmopresina 0.3 μg/kg SC o IV a pasar en una hora.
➢ Diálisis.
k. Tratamiento del Prurito:
➢ Antihistamínicos:
Adultos:
✓ Loratadina: 10 mg PO una vez al día.
✓ Difenhidramina: 25 – 50 mg PO cada 4 a 6 horas.
Niños:
✓ Loratadina:
• Peso menor de 30 Kg: 5 mg PO (5 ml de jarabe de 5 mg/ 5 ml) una vez al día.
• Peso mayor de 30 Kg: 10 mg PO (10 ml de jarabe de 5 mg/ 5 ml) una vez al día.
✓ Difenhidramina:
• Menores de 6 años: 1 – 1.5 mg/Kg/dosis PO cada 6 horas de 5 a 7 días, según sea
necesario.
• Mayores de 6 años: 12.5 – 25 mg PO cada 6 horas (dosis máxima, 150 mg/día).
• Baños de sol antes de las 7 a.m (no indicado en pacientes con fotosensibilidad).
• Diálisis (en prurito resistente).
•
D. Tratamiento Sustitutivo
Diálisis: Diálisis Peritoneal y Hemodiálisis.
Indicaciones para diálisis
✓ Neuropatía periférica progresiva.
✓ Pericarditis urémica.
✓ Desnutrición severa.
50
✓ Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
✓ Hipertensión severa.
✓ Hiperpotasemia severa y refractaria.
✓ Acidosis metabólica.
✓ Síndrome urémico.
✓ Depuración de Creatinina < 10 mL/min en usuarios asintomático ó <15 mL/min en
pacientes diabéticos o usuarios sintomáticos.
51
V. MATERIAL Y MÉTODO
5.1 Tipo de estudio: Descriptivo, Retrospectivo de corte transversal.
5.2 Área de estudio: Área de Admisión del centro de salud Roberto Cortés de la
Mina el Limón.
5.3 Universo: 144 (Pacientes en total por comarcas)
5.4 Población: Noventa y tres pacientes con IRC que asisten al centro de salud
Roberto Cortés de la Mina el Limón en el periodo de estudio.
5.5 Muestra: Se tomaron el total de Pacientes con IRC que asisten al centro de
salud Roberto Cortés de la Mina el Limón en el periodo de estudio, que son 93.
5.6 Criterios de inclusión:
✓ Pacientes diagnosticados con IRC.
✓ Pacientes con IRC que asistieron al centro de salud Roberto Cortés de la Mina el Limón
en el periodo de estudio.
✓ Pacientes con expedientes clínicos completos.
5.7 Criterios de exclusión:
✓ Pacientes que fueron diagnosticados con otro tipo de patología.
✓ Pacientes que asistieron al centro de salud Roberto Cortés de la Mina el Limón fuera del
periodo de estudio.
✓ Pacientes que tuvieran sus expedientes clínicos incompletos.
52
5.8 Procedimientos para la Recolección de datos
Inicialmente llevamos una carta firmada por nuestra tutora, MSc. Lisett Aráuz Molina; dirigida
al Director del Centro de Salud Roberto Cortés de la Mina el Limón solicitando su autorización
para tener acceso a la información y así obtener los datos de los expedientes completos de los
pacientes con IRC que fueron seleccionados para el estudio y que fueron atendidos en el
periodo de Diciembre 2016 - Diciembre del 2017 para lo cual se utilizó una ficha de
recolección de datos. Los datos expuestos en los expedientes clínicos de pacientes se
trasladaron, a las fichas de recolección de datos elaboradas para este estudio.
5.9 Procesamiento y análisis de la información
Los datos fueron procesados en el programa Microsoft Excel 2010, haciendo uso de la
estadística inferencial, y se presentaron los resultados en gráficos de barra, el documento se
elaboró en Microsoft Word 2010. Diseñadas las tablas, se procedió a analizar aquellos aspectos
que resultaban relevantes para la investigación y se expusieron los datos en porcentajes que
denotan una visión de la Insuficiencia Renal Crónica.
5.10 Variables
✓ Características sociodemográficas (edad, sexo, procedencia, ocupación).
• Edad
• Sexo
• Procedencia
• Ocupación
✓ Manifestaciones clínicas.
✓ Estadios de IRC.
✓ Exámenes de Laboratorios
✓ Enfermedades Concomitantes
✓ Fármacos más usados.
✓ Cumplimiento de la Norma.
53
Tabla Nº 5: Operacionalización de variables
Variable Definición Indicador Valor
Edad Intervalo genérico que va
desde el nacimiento hasta los
años cumplidos de vida.
>30
31-40
41-50
51-60
61-70
<71
%
Sexo Diferencias físicas y
constitutivas del Hombre y
Mujer
Femenino
Masculino
%
Procedencia Lugar de nacimiento del
individuo.
Municipio de la Mina
el Limón
%
Ocupación Trabajo o actividad en que
una persona emplea su
tiempo.
Obrero
Ama de casa
Médico
Enfermera
Estudiante
Otros
%
Manifestaciones
clínicas
Resultado de un
padecimiento patológico que
lleva un conjunto de
entidades negativas.
Cansancio
Falta de apetito
Piel seca
Calambres
Otros
%
Estadios
Grado de evolución en la
afectación de un fenómeno.
1
2
3
4
5
%
Exámenes de
Laboratorios
Pruebas químicas que se
utilizan para conocer el
estado funcional del
organismo y que sirven de
soporte para el
diagnóstico
Creatinina
Electrolitos Séricos
Ácido Úrico
EGO
Glicemia
BHC
Perfil Lipídico
Urocultivo
Ultrasonido renal
Gasometría
%
Fármacos
Sustancia química que hace
un efecto farmacológico, con
IECAS
Diuréticos
%
54
el fin de curar una patología.
Hematopoyéticos
ARA II
Otros
Cumplimiento de la
norma
Acatamiento de una regla
por la que se rigen una
norma
Si cumple
No cumple
%
5.11 Plan de análisis
✓ Edad Vs Sexo.
✓ Procedencia Vs Ocupación.
✓ Edad Vs Estadio de la IRC.
✓ Medicamentos utilizados Vs Enfermedades Concomitantes.
✓ Manifestaciones clínicas Vs Estadio de IRC.
5.12 Aspectos Eticos
Se solicitó autorización a las autoridades del Centro de Salud para la revisión de los
expedientes, se da fe de que la información que se obtuvo es con fines científicos – académicos.
Se brindará total confidencialidad de los pacientes en estudio.
55
VI. RESULTADOS Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
6.1 Edad VS Sexo
Después de haber obtenido la información de cada uno de los expedientes clínicos en el Centro
de Salud Roberto Cortés de la Mina el Limón, nuestros resultados fueron los siguientes:
En el gráfico Nº 1 Edad Vs Sexo, se observó que el mayor grupos de pacientes con IRC están
entre 61 a 70 años con un 22,58%, siendo estos del sexo masculino y un 9,7 % del sexo
femenino con IRC, el segundo grupo etáreo que presentó mayor porcentaje es el de 51 a 60
años con 16,1 % del sexo masculino, y un 3,2 % del sexo femenino. El grupo etáreo de 31 a
40 y de 41 a 50 años reflejan un 12,9 % y todos son del sexo masculino y los de 70 a más años
encontramos el 9,7 % mujeres y 9,7 % hombres Siendo 93 pacientes entre hombres y mujeres
en total.
Estudios realizados muestran que esta enfermedad está presente en distintas edades. Es
importante señalar que la disminución de la función renal es proporcional a la edad, debido a
que entre más edad adquiere el ser humano disminuyen sus funciones fisiológicas. En este
estudio nuestros resultados tienen concordancia con la bibliografía siendo los pacientes más
afectados los que se encuentran entre 61 – 70 años del sexo masculino, el más afectado
probablemente porque en su mayoría están expuestos a trabajos forzados que demandan una
< de 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 > de 71
M 3.2 12.9 12.9 16.1 22.58 9.7
F 0 0 0 3.2 9.7 9.7
3,2%
12,9% 12,9%
16,1%
22,58%
9,7%
0 0 0
3,2 %
9,7% 9,7%
Gráfico Nº 1: EDAD vs SEXO
M F
56
mayor ingesta de agua, también puede deberse a la despreocupación de estos por su salud, pues
son pocos los hombres que visitan los centros asistenciales para chequearse, esto no permite el
diagnóstico precoz de la Insuficiencia Renal, el mal hábito de consumo de alcohol y tabaco es
más frecuente en hombres que en mujeres siendo este un factor que está asociado a la
insuficiencia renal. Bonilla y colaboradores exponen que a medida que avanzan los años, hay
una disminución significativa en la tasa de filtración glomerular, lo cual conlleva
posteriormente a una IRC por deficiencia de las nefronas a nivel del riñón. (Bonilla y
colaboradores, 2001).
57
6.2 Procedencia VS Ocupación
En el gráfico Nº 2, podemos observar que el 58 % son de procedencia urbana, de estos el 30, 1
% es de ocupación agricultor, el 3,2 % es de ocupación profesional y el 24,7 pertenece a otros;
dentro de este encontramos personas que trabajan en la empresa minera y en algunas minerías
artesanales. El 41.9 procede de la zona rural y de estos el 20,4 son de ocupación agricultor y
trabajan en lugares relacionados a las minas y el 1,1 % es de ocupación profesional.
La Mina el Limón es un municipio que en su mayoría realizan trabajos de minería y también se
trabaja en el campo lo que los expone a muchos químicos (principalmente plomo y
plaguicidas), aguas contaminadas, al llamado golpe de calor por la exposición a altas
temperaturas lo que puede provocar una pérdida elevada de agua y de sal esto puede producir
insuficiencia renal debido a una deshidratación intensa o por la precipitación en el riñón de
Agricultor Profesional Otros Total
Urbana 30.1 3.2 24.7 58
Rural 20.4 1.1 20.4 41.9
30,1%
3,2%
24,7%
58%
20,4%
1,1%
20,4%
41,9%
Gráfico Nº 2: Procedencia Vs Ocupación
%
%
58
componentes de fibras musculares destruidas como consecuencia del ejercicio físico violento
(rabdomiólisis).
Bonilla y colaboradores en el 2001, menciona que las personas procedentes del área rural y en
contacto con químicos, aumentan su probabilidad de padecer IRC. Las personas procedentes de
estas áreas son en su mayoría agricultores, Centeno y colaboradores, afirma que las personas
dedicadas a la agricultura aumentan su riesgo de padecer IRC. (Bonilla y colaboradores, 2001).
Nuestro estudio revela que el ser agricultor aumenta la probabilidad de padecer IRC. Esto se
debe a la alta exposición a los diferentes compuestos químicos utilizados en las labores
agrícolas; como son los plaguicidas que provocan intoxicación por absorción, ingestión e
inhalación. Como la eliminación de estos productos químicos se realiza a través del riñón pero
de manera muy lenta, producen daño a nivel celular, provocando posteriormente una IRC.
(Harrison. Principio de Medicina Interna. 2002)
59
6.3 Edad VS Estadio de la IRC
En este gráfico mostramos edad versus estadio de la Insuficiencia Renal Crónica, de manera
general encontramos que el estadío en que más se encontraban los pacientes en estudio es el II
con daño renal leve, en un 33,35 %, seguido del estadio III con un 27,9, el estadío I con un 25,
9 % y en último lugar el estadío IV con un 12,82 %. El estadio II mostró mayor presencia en el
grupo etáreo de 61 – 70 años con un 15,05%, seguido del estadío III en pacientes del mismo
grupo etáreo de 61 – 70 años con un 7,5 %.
Para padecer de una IRC, un factor de riesgo es la edad, hay estudios que demuestra que a
mayor edad hay mayor riesgo de padecer la enfermedad. Este fenómeno probablemente se deba
fisiológicamente al hecho de que a mayor edad la función renal va disminuyendo por lo cual
hay mayor susceptibilidad a esta patología. Además que a edad avanzada la frecuencia de que
< 30años
31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 >70años
Total
I 0 2.15% 4.30% 6.50% 6.50% 6.50% 25.95%
II 0 4.30% 4.30% 5.40% 15.05% 4.30% 33.35%
III 3.20% 5.40% 1.07% 5.40% 7.50% 5.40% 27.97%
IV 0 1.07% 3.20% 2.15% 3.20% 3.20% 12.82%
V 0 0 0 0 0 0 0%
Gráfico Nº 3: Edad Vs Estadío de la IRC
60
los pacientes presenten enfermedades crónicas (Diabetes e HTA) es mayor (Gómez Carracedo y
colaboradores, 2011)
61
6.4 Manifestaciones Clínicas VS Estadio de la IRC
En relación al gráfico en donde se exponen las manifestaciones clínicas de acuerdo al estadío de
la IRC que se presentan son: Alteración de la conciencia, Debilidad General, Edema, Fiebre,
Pérdida del apetito, Cefalea, Náuseas, y Mareos en porcentaje 20.4%, 51.65%, 10.72 %, 100
%, 75.4%, 81.7%, 90.4%, 89.4%, respectivamente. La manifestación clínica que se presentó en
un 100 % en todos los estadíos fue la fiebre, seguida las náuseas en un 90.4 %.
Además observamos que en el estadío I y II la manifestación clínica que no se presentó fue la
alteración de la conciencia.
Alteraciónde la
Conciencia
DebilidadGeneral
Edema Fiebre Pérdidadel
Apetito
Cefalea Nauseas Mareos
I 7.5 2.15 25.8 21.5 24.7 22.6 22.6
II 19.4 4.3 34.4 27 30.1 32.3 32.3
III 11.8 22.6 3.2 26.9 19.4 21.5 24.7 23.7
IV 8.6 2.15 1.07 12.9 7.5 5.4 10.8 10.8
Gráfico Nº 4: MANIFESTACIONES CLÍNICAS vs ESTADÍO DE LA IRC
51.65%
10.72%
100%
75.4%81.7% 90.4% 89.4%
62
6.5 Exámenes de Laboratorio
De acuerdo a la Analítica realizada en los pacientes en estudio, prevalece con un 100% el
examen de creatinina debido a que este es esencial para el control de la función de los riñones,
pues la creatinina es una molécula de residuos químicos que se genera a partir del metabolismo
muscular. Dicha molécula se produce a partir de la creatina, una molécula de gran importancia
para la producción de la energía de los músculos. Aproximadamente el 2% de la creatina del
cuerpo se convierte en creatinina cada día. La creatinina se transporta a través del torrente
sanguíneo a los riñones y estos filtran la mayor parte de la creatinina eliminándola en la orina;
por lo que un nivel elevado de creatinina puede significar insuficiencia renal o enfermedad
renal, donde el nivel de creatinina en la sangre aumenta debido a la mala eliminación de la
creatinina a través de los riñones y por ende se produce un marcado daño en las nefronas.
Así mismo el Examen General de Orina (EGO) con un 100%, cuyo análisis es de suma
importancia para el diagnóstico de muchos procesos patológicos a nivel de Riñón y vías
urinarias, pues dentro de las enfermedades urológicas que el análisis de orina ayuda a
diagnosticar están: cistitis (Inflamación de la vejiga), nefritis (inflamación del riñón, que puede
8,6 %
29 %
35,5 %
67,7 %
78,5 %
67,7 %
100 %
78,5 %
96,8 %
100 %
Gasometría
Ultrasonido renal
Urocultivo
Perfil lípidico
BHC
Glicemia
EGO
Acido Úrico
Electrolitos Séricos
Creatinina
Gráfico Nº 5: Exámenes de Laboratorio
%
63
cursar con infección bacteriana, pielonefritis, o sin ella, glomerulonefritis) y la nefrosis
(degeneración del riñón sin inflamación).
Otro exámen de laboratorio que se le realizó a los pacientes en estudio y con un 96.8% son los
electrolitos séricos ya que estos participan en los procesos fisiológicos del organismo
manteniendo un complejo equilibrio entre el medio intracelular y extracelular, por lo que el
gradiente osmótico preciso de los electrolitos es importante, pues tales gradientes afectan y
regulan la hidratación del cuerpo, el pH de la sangre y además son críticos para las funciones de
los nervios y músculos, siendo a la vez indispensables para llevar a cabo la respiración.
También encontramos la analítica del ácido úrico con 78,5 %, que es un compuesto que se
genera en el organismo como consecuencia de la descomposición de unas sustancias conocidas
como purinas y que están presentes en algunos alimentos y bebidas. Normalmente, el 80% de lo
que se produce diariamente se elimina a través de la orina, pero si la dieta habitual tiene un gran
contenido en purinas, entonces puede producirse un efecto acumulativo en la sangre.
En menor proporción encontramos los exámenes de laboratorio el Urocultivo, ultrasonido renal
y la Gasometría en porcentajes de 35,5%, 29% y 8,6% respectivamente, estos análisis de
laboratorio aunque se le recomendaron al paciente, no se realizaron en el Centro de Salud, sino
que el paciente debía de realizarlos por aparte o se referían al Hospital Escuela Oscar Danilo
Rosales.
En relación a los fármacos empleados en el tratamiento a la Insuficiencia Renal Crónica,
agrupamos los fármacos de acuerdo a las condiciones crónicas que presentaban los pacientes en
estudio, es decir que el tratamiento a administrar a los pacientes debe estar en dependencia de
las enfermedades concomitantes, en base a esto el siguiente tabla muestra el tratamiento
administrado a los pacientes en estudio.
64
6.6 Tratamiento Utilizado VS Enfermedad Concomitante
En la Gráfica Nº 6 observamos que el grupo de tratamiento que se administró en más número
de pacientes con un 30,1 %, es el grupo D, que corresponde a los fármacos Glibenclamida +
Furosemida + Calcio + Hierro + Ácido Acetil Salicílico + Enalapril + Alopurinol + Captopril,
este tratamiento es utilizado para los paciente que concomitan con Insuficiencia Renal Crónica
+ Hipertensión Arterial + Diabetes + Bloqueo Isquémico + Gota.
Podemos observar en la tabla Nº1 (ver anexo 2) que los fármacos que se repiten son: Hierro,
Eritropoyetina e IECAS; el hierro y la Eritropoyetina deben de administrarse juntos ya que al
Hierro lo necesita el cuerpo para producir glóbulos rojos, especialmente si está en tratamiento
con Eritropoyetina. Sin el hierro suficiente, el tratamiento con la Eritropoyetina no tendrá tanto
éxito. La eritropoyetina es un medicamento estimulante de la eritropoyesis. Este fármaco actúa
como una hormona natural producida por los riñones. Esta hormona le avisa al cuerpo que
produzca glóbulos rojos. No tener la cantidad suficiente puede provocar anemia (recuento bajo
de glóbulos rojos). El tratamiento con Eritropoyetina puede ayudar al cuerpo también a
producir glóbulos rojos.
0
5
10
15
20
25
30
35
A B C D E F
% 7.5 21.5 23.7 30.1 12.9 4.3
Gráfico Nº 6: Tratamiento utilizado vs. Enfermedad concomitante%
65
Tanto los IECA como los bloqueadores beta son tipos de medicamentos que se usan para
reducir la presión arterial, pero funcionan de maneras distintas. Los IECA pueden retardar el
daño al riñón incluso en las personas que no tienen presión arterial alta. Además los IECA
reducen el riesgo de muerte en las personas con ERC que tienen proteína en la orina y que
también tienen enfermedades del corazón o de los vasos sanguíneos, así como también los que
tienen diabetes con otros factores de riesgo que pueden ocasionar enfermedades del corazón.
El segundo grupo de Fármacos de mayor uso, encontramos a Furosemida + Enalapril + Calcio
+ Hierro + Alopurinol + Eritropoyetina para pacientes que cursaban con IRC + HTA + Gota.
En este grupo de tratamiento el Alopurinol es un fármaco que disminuye las concentraciones de
ácido úrico en los riñones, algunos autores expresan que la asociación entre ácido úrico y
enfermedad renal es muy estrecha, ya que el ácido úrico se elimina en sus dos terceras partes
por el riñón, por lo que, cuando cae el filtrado glomerular (FG), los niveles de ácido úrico
aumentan. La hiperuricemia puede dar lugar a nefropatía crónica por ácido úrico debida al
depósito de cristales de urato en el intersticio medular, produciendo fibrosis intersticial.
(Goicoecheaa, M. García-de Vinuesaa, S. Arroyoa, D. Luñoa J. (2012).
Kanbay et al. Realizaron un estudio en 105 sujetos: 72 hiperuricémicos y 33 sujetos
normouricémicos con función renal normal (grupo control). Los 72 pacientes hiperuricémicos
fueron aleatorizados a recibir 300 mg de alopurinol durante 4 meses o nada. El tratamiento con
alopurinol produjo un descenso de ácido úrico que se asoció con una mejoría de la función
endotelial (p = 0,003), del FG estimado (p = 0,001) y de presión arterial sistólica (p = 0,001).
No tenemos datos suficientes para afirmar si el efecto beneficioso de alopurinol se debe a la
reducción del ácido úrico o al efecto antioxidante que se produce al inhibir la enzima xantina
oxidasa, aunque los estudios experimentales sugieren que la mejoría en la función endotelial, la
diabetes, la insuficiencia cardíaca y la insuficiencia renal se produce cuando disminuye el ácido
úrico con tratamiento con alopurinol, y no con otras drogas hipouricemiantes. (Kanbay M1,
2007).
Además del tratamiento farmacológico, también a los pacientes en estudio se les dieron algunas
indicaciones sobre el tipo de alimentación que deben de tener.
66
6.7 Tratamiento no Farmacológico
Parte del tratamiento no Farmacológico están la Diálisis y la Hemodiálisis, cuando los pacientes
del centro de salud requieren recibir este tipo de tratamiento los refieren al Hospital Escuela
Oscar Danilo Rosales para que sean tratados de forma hospitalaria. En lo referente a las dietas,
la que mayormente refieren los expedientes es la Dieta Hiposódica con un 37 % y la dieta baja
en purinas con un. 34 %, en menor grado la Dieta Hipograsa con un 29 %.
Una ingesta exagerada de purinas produce ácido úrico el cual es generado por la descomposición de
las mismas y por ende llega a producirse un acumulo de toxinas en la sangre que no logran
eliminarse.
Y exigen una dieta Hiposódica debido a que el exceso de sodio hace que la presión sanguínea
aumente (hipertensión), así como una dieta baja en grasas, ya que se pueda llegar a sufrir de
problemas en el corazón, sobrepeso, diabetes, retención de líquidos y por ende hacer daño a nivel
renal.
Dieta Hiposodica37%
Dieta Hipograsa29%
Dieta Baja en Purinas
34%
Gráfico Nº 7: Tratamiento no Farmacológico
67
Rigolfas et. al. menciona que la alimentación del enfermo renal requiere que la dieta se base en
la disminución de sodio, potasio, proteínas y agua, los alimentos altos en potasio causan
irregularidades cardiacas o paro cardiaco; la ingesta de grandes cantidades de proteínas forma
un compuesto conocido como urea que se acumula en la sangre y produce vómitos, nauseas,
picazón y trastornos mentales. Así mismo el consumo de grandes cantidades de agua produce
falta de aire, tos, angustia y edema de miembros inferiores. Rigolfas R. Cervera P, Clapes J,
(2001)
68
6.8 Cumplimiento del Esquema de Tratamiento Aplicado con el Protocolo del
Minsa.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
(MEDICAMENTOS)
CUMPLIMIENTO CON EL
PROTOCOLO DEL MINSA.
Alopurinol 100mg/día Cumple
Glibenclamida 5 mg/día Cumple
Sulfato Ferroso 325 mg/día Cumple
Hierro 200 mg/día Cumple
Ácido Acetil Salicílico 100 mg/día Cumple
Amlodipina 5 mg/día No cumple
Furosemida 40 mg/día Cumple
Enalapril 10 mg/día Cumple
Captopril 150 mg/día Cumple
Omeprazol 20 mg/día Cumple
Gluconato de Calcio sol. 10 % 2 g/día Cumple
Calcio 500 mg/día PO Cumple
Vitamina D 10 mg/día Cumple
Nifedipina 30 mg/día No cumple
Atenolol 25 mg/día Cumple
Ibersartán 150 mg/día No cumple
Eritropoyetina 50 U / 2V semana IV Cumple
Losartán 25 mg/día No cumple
Bicarbonato de Sodio 1 mmol/kg/dosis Cumple
En el cumplimiento del esquema de tratamiento utilizados con el protocolo del MINSA. Se
observó que los medicamentos Alopurinol, Glibenclamida, Sulfato Ferroso, Hierro, Ácido
Acetil Salicílico, Furosemida, Enalapril, Captopril, Omeprazol, Gluconato de Calcio, Calcio,
Vitamina D, Atenolol, Eritropoyetina, y Bicarbonato de Sodio utilizados en los pacientes con
Insuficiencia Renal Crónica atendidos en el Centro de Salud Carlos Cortés de la Mina el
Limón, durante el periodo Diciembre 2016 – Diciembre 2017, hubo un 87.8 % de cumplimiento
69
del esquema aplicado con lo que el protocolo del MINSA que establece en su norma N-16,
exceptuándose cuatro tipos de fármacos que corresponden al 12.2%, los cuales no se
administran a los pacientes del hospital (Amlodipina, Nifedipina, Ibersartán y Losartán) en
comparación con todo el tratamiento por lo que se observa que los pacientes están siendo
tratados de la forma correcta de acuerdo a lo estipulado por el MINSA para este tipo de
patología. Así mismo la analítica realizada por el Centro de Salud Roberto Cortés de la Mina el
Limón a los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica cumple en su totalidad con el protocolo
establecido por el MINSA, por lo que dichos exámenes son de rutina para estos pacientes para
mantener el control de la función de sus riñones.
70
VII. CONCLUSIONES
❖ Se analizaron 93 expedientes del área de Archivos del Centro de Salud Roberto Cortés
de la Mina el Limón, correspondientes al periodo de estudio (Diciembre 2016-
Diciembre 2017), encontrándose que la mayor prevalencia de esta enfermedad se da en
personas entre las edades de 61 - 70 años, tanto para el sexo femenino como masculino;
en donde el sexo masculino tienen un mayor porcentaje, ya que puede deberse a que los
hombres en su mayoría están expuestos a trabajos agrícolas que demandan una mayor
ingesta de agua, también puede deberse a la apatía de estos por su salud, pues son pocos
los hombres que visitan los centros asistenciales, sumado al mal hábito de consumo de
alcohol y tabaco que es más frecuente en hombres.
❖ La mayor parte de los pacientes habitan en el área urbana y son de ocupación agricultor.
Cabe mencionar que también se encontró un buen número de pacientes que trabajan en
actividades de minería aumentando con esto las probabilidades de presentar IRC por la
cantidad de químicos con los que trabaja, además del tipo de aguas que ellos utilizan
que son demasiado duras por la cantidad de carbonatos que presentan.
❖ El estadío de enfermedad renal que se presentó en mayor grado fué la insuficiencia renal
crónica estadío II, y la insuficiencia renal crónica estadío III, siendo estas las de
complicación para las personas que habitan en la mina el Limón.
❖ El tratamiento farmacológico encontrado en mayor número en los expedientes son los
del grupo D, que corresponde a los fármacos: Glibenclamida, Furosemida, Calcio,
Hierro, Ácido Acetil Salicílico, Enalapril, Alopurinol , Captopril , este tratamiento es
utilizado para los paciente que concomitan con Insuficiencia Renal Crónica +
Hipertensión Arterial + Diabetes + Bloqueo Isquémico + Gota. Los minerales y
oligoelementos también forman parte del tratamiento de estos pacientes como el
Gluconato de calcio, el Sulfato ferroso para contrarrestar los síndromes presentados
como la anemia, hipocalcemia y otros.
71
❖ Estos pacientes también utilizan los diuréticos para aumentar la excreción de desechos
que se pueden acumular en el organismo por la poca filtración que los riñones realizan.
Siendo la Hipertensión arterial una condición que se presenta en la mayoría de los
pacientes con insuficiencia renal, los antihipertensivos como Enalapril y Captopril
realizan su función al controlar la presión manteniendo estable el estado de estos
pacientes. Asimismo la Diabetes es otra condición importante de tratar, por lo tanto se
utiliza la Glibenclamida. La vitamina D y el Hierro así como la eritropoyetina forman
parte importante del tratamiento de pacientes con enfermedad renal porque contrarrestan
una complicación frecuente y muy perjudicial como es la anemia. Y para la disminución
de ácido úrico, un componente de desecho, se utiliza el alopurinol.
❖ En el tratamiento no farmacológico recomendado a los pacientes en estudio sobresalen las
dietas bajas en purinas, dietas hiposódicas.
❖ Entre los exámenes que mayormente se indicaron están: la creatinina, electrolitos séricos,
ácido úrico y examen general de orina y en menor porcentaje gasometría, dependiendo de
los valores obtenidos podemos determinar la progresión de la enfermedad o la mejoría a
causa del tratamiento de soporte que tienen estos pacientes. Los síntomas que más se
presentaron en estos pacientes fueron las náuseas, cefaleas, calambres musculares y
debilidad.
❖ En cuanto a la comparación del Protocolo estipulado por el MINSA y el observado en los
expedientes de los pacientes en el centro de salud, podemos decir que se cumple en su
mayoría, a excepción de cuatro fármacos que no se administran a los pacientes.
72
VIII. RECOMENDACIONES
❖ Plantear una estrategia de intervención educativa en coordinación con las autoridades
del MINSA, dirigidas a los pacientes identificados con déficit de auto cuidado dándole
el soporte emocional al paciente y enfatizar una educación sanitaria sistemática
considerando la participación del familiar que cuida el paciente que no se pueda valer
por sí mismo.
❖ Brindar capacitación al personal médico a medida que vayan surgiendo nuevas estrategias y
conocimientos actualizados de acuerdo al avance de la ciencia sobre enfermedades renales.
❖ Que el centro de salud dé información sobre prevención y atención de enfermedades
crónicas a la población a través de charlas que puedan brindar el personal médico a los
pacientes que acuden a los hospitales y centros de salud.
❖ A la población que asiste a consulta, poner en práctica estilos de vida saludable y acatar
orientaciones dadas por el centro de salud, con el fin de la prevención de enfermedades
crónicas.
73
IX. BIBLIOGRAFÍA:
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77
X. ANEXOS
78
ANEXO 1
Instrumento
Ficha recolectora de datos aplicado a expedientes
1) Datos generales
a) Edad: ______
b) Sexo: M____ F____
c) Procedencia: Urbano_____ Rural_____
d) Ocupación: Agricultor ________ Profesional __________ otros ___________
2) Datos clínicos
a) Exámenes clínicos realizados a los pacientes.
Exámenes:
Creatinina sérica: ___________ <1.2 ____ >1.2 ____ (VN: 0.6 1.1 mg/dl)___________
Examen General de orina ___________
Perfil de Lípidos _______________
Gasometría _____________
Ácido Úrico _______________
Biometría Hemática completa _________________
Hematocrito ________________
Glicemia
b) Manifestaciones Clínicas presentes:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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___________________________________________________________________
c) Estadío de la Enfermedad Renal Crónica.
I_______ II________ III________ IV________ V________
d) Otras enfermedades que padece.
Alcoholismo: SI ______ NO _____
Hipertensión Arterial: SI _________ NO ________
Infección Vías Urinarias: SI _____ NO _____
Exposición a plaguicidas: SI _____ NO _____
Antecedentes familiares de ERC: SI ____ NO _____
Diabetes: SI _______ NO ________
Tipos de Diabetes: Tipo I ____________ Tipo II _____________
e) Tratamiento Farmacológico administrado para la Enfermedad renal crónica
Diálisis___________
Hemodiálisis____________
Fármaco____________
Fármaco Dosis Vía de
administración
Duración del
tratamiento
f) Tratamiento no farmacológico prescrito
80
ANEXO 2
Tabla Nº 1: Distribución de tratamiento farmacológico por enfermedades concomitantes
Grupo Fármacos Enfermedad concomitante
A Hierro + Eritropoyetina IRC + HTA + Diabetes +
Anemia
B Alopurinol + Glibenclamida + Calcio +
Hierro + Enalapril + Furosemida + Ácido
Acetil Salicílico + Eritropoyetina + Vitamina
D
IRC + HTA + Diabetes +
Gota
C Furosemida + Enalapril + Calcio + Hierro +
Alopurinol + Eritropoyetina + Vitamina D
IRC + HTA + Gota
D Glibenclamida + Furosemida + Calcio +
Hierro + Ácido Acetil Salicílico + Enalapril
+ Alopurinol + Captopril + Eritropoyetina +
Vitamina D
IRC + HTA + Diabetes +
Bloqueo Isquémico + Gota
E Calcio + Hierro + Furosemida + Enalapril +
Glibenclamida + Eritropoyetina + Vitamina
D
IRC + Diabetes
F Calcio + Hierro + Enalapril + Eritropoyetina
+ Vitamina D
IRC + HTA + Anemia
81
ANEXO 3
Glosario de términos
A.A.: Aminoácidos
AGES: Productos finales de glicación
ALES: Productos finales de lipoxidación
ATP III: Adult Treatment Panel III
AVE: Accidente Vascular Encefálico
ABSORCIÓN: Interiorización de una sustancia en la célula o en un tejido.
ACETATO: Química Orgánica. Cualquier sal o éster del ácido acético.
ÁCIDEZ TITULABLES: La acidez titulable es la concentración de moléculas (sin contar el
amonio) que se unen a los H+ y permiten su excreción por orina. Los más conocidos son los
fosfatos y los sulfatos.
ÁCIDOSIS: Disminución de la reserva alcalina, con aumento de hidrogeniones en la sangre y
los tejidos.
AGENESIA RENAL: Agenesia Renal es la ausencia, en el nacimiento, de un riñón, (agenesia
renal unilateral) o de ambos riñones (agenesia renal bilateral).
AINES: Siglas de antiinflamatorios no esteroideos. Medicamentos que reducen la inflamación
y son efectivos contra el dolor y la fiebre. La mayoría se puede obtener sin receta y suelen
usarse por períodos cortos para dolores leves. Ejemplo: Ácido Acetilsalicílico.
ALDOSTERONA: La aldosterona es un tipo de hormona mineral corticoide, del tipo
esteroide, secretada por la glándula suprarrenal. La aldosterona es liberada a la sangre formando
parte del sistema renina angiotensina actuando en el túbulo renal.
AMINOÁCIDOS: Bioquímica, Molécula orgánica que contiene un grupo de amino y un grupo
de carboxilo. Son los principales constituyentes de las proteínas.
ANABOLISMO: Bioquímica. Conjunto de reacciones del metabolismo de un organismo en las
que el producto final es más complejo que el producto inicial. Son de carácter reductivo,
generalmente constructivas y endergónicas (necesitan energía para producirse).
ANGIOTENSINA: Hormona peptídica que actúa provocando una vasoconstricción general en
las arteriolas, lo que a su vez provoca un aumento de la presión arterial y una mayor tasa de
filtración en los glomérulos de los riñones.
82
BILIS: Secreción amarilla verdosa, amarga y de consistencia viscosa, producida por las células
del hígado. Se acumula en la vesícula biliar donde se concentra por absorción de agua y que
posteriormente pasa al duodeno a través del conducto.
IDL: Lipoproteína de densidad intermedia.
IRC: Insuficiencia Renal Crónica.
HD: Hemodiálisis.
HIPERPROTEINEMIA: La hiperproteinemia es una condición que se caracteriza por el
aumento de la concentración de proteínas en suero.
HTA: Hipertensión arterial.
TFG: Tasa de filtración glomerular.
HAD: La hormona antidiurética.
HENLE: Es un tubo con forma de horquilla.
HIDROGENIONES: Es una de las variables biológicas más frecuentes.
ÚREA: La Urea es el resultado final del metabolismo de las proteína
TRIGLICÉRIDOS: son un tipo de grasa presente en el torrente sanguíneo y en el tejido
adiposo
HDL: Lipoproteína de alta densidad (colesterol HDL)
LDL: Lipoproteína de baja densidad (colesterol LDL)
VDLD: Lipoproteína de muy baja densidad (colesterol VLDL)
SISTEMA TAMPONES: Es una o varias sustancias químicas que afectan a la concentración
de los iones de hidrógeno (o hidronios) en el agua. Siendo que pH no significa otra cosa que
potencial de hidrogeniones (o peso de hidrógeno), un buffer (o "amortiguador") lo que hace es
regular el pH.
83
ANEXO 4
MORFOLOGÍA DE LA POSICIÓN DEL RIÑON
Esquema representativo del Riñón normal y de Riñón con ERC.
84
ÁREA DE ARCHIVO DEL CENTRO DE SALUD ROBERTO CORTÉS DE LA MINA
EL LIMÓN
85
86
