Monitorización Fetal Intraparto

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PROTOCOLOS SEGO

Monitorizacin fetalintraparto

El objetivo principal de la vigilancia intraparto esdisminuir las tasas de morbimortalidad fetal y mater-na. Para ello, se estudia al feto en un intento de se-leccionar aquellos que se encuentran en una situa-cin comprometida debido a hipoxia, con laintencin de corregirla o evitarla antes de que seproduzcan efectos irreversibles.

Sin embargo, los factores que intervienen en eldesarrollo de la lesin hipxica son numerosos, detal forma que la relacin entre la acidosis metabli-ca y el dao cerebral resulta compleja. Adems, hoyconocemos que muchas de las lesiones cerebralesocurren durante el embarazo y son previas al parto.

A pesar de ello, con la vigilancia fetal intrapartose debe ser capaz de detectar a los fetos en situa-cin de riesgo, para poner en marcha medidas queintenten mejorar su resultado perinatal.

VALORACIN DE LA FRECUENCIA CARDACAFETAL

Se acepta de forma generalizada que durante elparto, el feto se encuentra en una situacin de ries-go de dao hipxico. Adems, la hipoxia inducidaexperimentalmente se ha asociado a cambios prede-cibles de la frecuencia cardaca fetal (FCF). Por ello,es recomendable la vigilancia de la FCF en todas lasgestantes.

La pieza clave en el control de la salud fetal hasido clsicamente la auscultacin de la FCF. Sin em-bargo, este planteamiento fue considerado insufi-ciente y en una bsqueda de mejores resultados pe-rinatales se ha difundido de manera amplia lamonitorizacin cardiotocogrfica continua.

El uso sistemtico de la monitorizacin fetal elec-trnica de la FCF durante el parto de gestantes dealto o bajo riesgo slo ha demostrado como benefi-cio significativo una disminucin de las convulsionesneonatales, sin influir en las tasas de mortalidad pe-rinatal y a expensas de un aumento de los partosoperatorios1.

A pesar de esto, la auscultacin intermitente de laFCF no ha ganado terreno a la monitorizacin elec-

trnica, debido a las dificultades inherentes al pro-cedimiento. Por ello, en la actualidad el trabajo departo se controla con procedimientos electrnicosen prcticamente todos los casos.

Vigilancia de la frecuencia cardaca fetal en gestantes de bajo riesgo

La auscultacin intermitente puede ser recomen-dable en un mnimo grupo de mujeres que al iniciodel parto son de riesgo bajo y que, por tanto, tienenpocas posibilidades de presentar complicaciones in-traparto. En este grupo de gestantes, el control in-termitente de la FCF (auscultacin o electrnica) esequivalente a la monitorizacin electrnica continuacuando se realiza a intervalos predeterminados ycon una razn matrona/gestante 1:12. nicamente sise cumple esta razn, sera aceptable el control me-diante auscultacin intermitente. Si no es posible, lamonitorizacin electrnica del feto deber ser lanorma para el control intraparto.

La auscultacin intermitente se realiza mejor me-diante sistema Doppler que con estetoscopio de Pi-nard. Debe registrarse al menos cada 15-30 min du-rante la fase activa del parto y cada 5-15 mindurante el perodo de expulsivo y debe abarcar co-mo mnimo el perodo entre 2 contracciones, aun-que se puede modificar en funcin de las caracte-rsticas individuales de cada caso2,3.

En este grupo de gestantes de bajo riesgo se des-conoce si la realizacin de un registro cardiotoco-grfico al ingreso en la unidad de partos ofrece al-gn beneficio, por lo que su uso debe ser evaluadosopesando el aumento de intervenciones y el poten-cial beneficio fetal (tabla 1).

Vigilancia de la frecuencia cardaca fetal en gestantes de alto riesgo

Un importante nmero de factores antenatales eintraparto se han asociados al desarrollo de encefa-lopata connatal, parlisis cerebral o muerte fetal (ta-blas 1 y 2), por lo que en presencia de alguno deellos se recomienda la monitorizacin electrnica fe-tal continua.

La vigilancia de la FCF en funcin de los factoresde riesgo se presenta en la figura 1.

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Patrones de frecuencia cardaca fetalsugerentes de riesgo de prdida del bienestarfetal

Los patrones cardiotocogrficos de prdida delbienestar fetal (o registro de frecuencia cardiotoco-grfica no tranquilizador) se definen de manera di-versa por los distintos grupos de trabajo.

En general pueden aceptarse criterios similares alos siguientes4:

1. Lnea de base 100-120 lat/min sin aceleracio-nes (> 15 lat/min durante 15).

2. Lnea de base < 100 lat/min.3. Taquicardia > 160 lat/min con variabilidad < 5

lat/min. 4. Disminucin de la variabilidad (< 5 lat/min du-

rante > 30 min).

5. Aumento de la variabilidad (> 25 lat/min du-rante > 30 min).

6. Patrn sinusoidal. 7. Deceleraciones variables ligeras o moderadas

durante ms de 30 min o deceleraciones variablescon alguna de las siguientes caractersticas (cuantomayor sea el nmero de atipias, peor suele ser la re-serva fetal):

Disminucin de la FCF de 70 lat/min o descen-so hasta 70 lat/min durante > 60 s.

Recuperacin lenta de la lnea de base. Variabilidad < 5 lat/min. Deceleracin en forma de W. Recuperacin lenta de la lnea de base. Ausencia de aceleracin previa o posterior. Ascenso secundario prolongado.

8. Deceleraciones tardas: 1 o ms cada 30 min oque persisten durante > 15 min en ms del 50% delas contracciones.

9. Deceleraciones prolongadas recurrentes ( 2 de-celeraciones de < 70 lat/min durante > 90 s en 15 min)sin relacin con alteraciones de la dinmica uterina.

La deceleracin prolongada de < 70 lat/min du-rante ms de 7 min es un signo cardiotocogrficoque indica la necesidad de parto inmediato.

Protocolos SEGO

Tabla 1 Factores de riesgo anteparto

Doppler arterial anormalCardiotocografa patolgicaSospecha de crecimiento intrauterino retardadoOligoamniosEmbarazo cronolgicamente prolongadoGestacin mltiplePresentacin de nalgasRotura prematura de membranas > 24 hHemorragia antepartoAnomala fetal que requiere monitorizacinCiruga uterina previaTrastorno hipertensivo del embarazoDiabetesOtras condiciones mdicas o fetales que aumenten el riesgo

Tabla 2 Factores de riesgo intraparto

Induccin del partoCardiotocografa patolgicaEstimulacin del partoAnalgesia epiduralHemorragia genitalLquido amnitico con sangre o meconioFiebre maternaOligoamniosFase activa > 12 hExpulsivo > 1 hAuscultacin anormal

Figura 1. Vigilancia de la frecuencia cardaca fetal segn losfactores de riesgo. MEF: monitorizacin electrnica fetal.

Factores de riesgo anteparto

Auscultacin intermitente, MEF intermitente o continua

Factores deriesgo intraparto

MEF continua

No S

SNo


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El 70% de los fetos presentan a lo largo del par-to un trazado de la FCF normal (120-160 lat/min convariabilidad latido a latido mnima a moderadacon/sin aceleraciones, pudiendo presentarse decele-raciones variables leves), el 30% restante presentaun patrn compatible con la terminologa actual deriesgo de prdida del bienestar fetal (RPBF), exis-tiendo entre ellos un 1% que son predictivos de hi-poxia fetal actual o inminente con grave compromi-so fetal (bradicardia o deceleraciones repetitivas,variables moderadas o intensas o tardas con prdi-da de la variabilidad latido a latido)5.

Conducta ante una cardiotocografa sugerentede compromiso fetal

La cardiotocografa tiene una sensibilidad > 95%para predecir la acidosis fetal, pero tiene una bajaespecificidad y por ello una alta tasa de falsos posi-tivos. El compromiso fetal durante el parto puedeser debido a insuficiencia placentaria, hiperestimula-cin uterina, hipotensin materna, compresin delcordn o a un desprendimiento de placenta.

La identificacin y tratamiento de las causas re-versibles puede evitar algunas intervenciones in-necesarias. Sin embargo, si persisten alteracionessignificativas de la FCF, sern necesarias otras eva-luaciones que nos precisen el grado de posibleafeccin fetal6.

Por tanto, ante un patrn de FCF no tranquiliza-dor, la conducta inmediata incluye el inicio o man-tenimiento de la monitorizacin electrnica continuay la identificacin y tratamiento de causas reversi-bles. Entre los procedimientos para tratar las causasreversibles tenemos el aporte de oxgeno materno,los cambios posturales, el aumento del volumen in-travascular, el cese de la oxitocina, el tratamiento to-coltico o la amnioinfusin.

En presencia de un patrn de FCF ominoso debefinalizarse el parto. En los casos de patrn no omi-noso, pero compatible con RPBF, se debe recurrir aotros procedimientos que nos permitan asegurar elestado respiratorio fetal.

En la mayor parte de centros, la vigilancia fetalintraparto se realiza mediante el estudio de la FCF,que es un mtodo continuo, no invasivo y con unalto valor predictivo negativo. Cuando esta pruebaresulta patolgica, se descartan los falsos positivos

(que llegan a alcanzar el 50-70%), mediante la de-terminacin del pH en cuero cabelludo fetal, que seconsidera el indicador ms fiable y el parmetro quemejor sustenta la indicacin de una finalizacin in-mediata del parto debido a RPBF.

Esta manera de proceder diagnostica prctica-mente todas las complicaciones hipxicas, pero con-lleva una tasa de falsos positivos del 6%, que serala mnima tasa de cesreas por RPBF que se podrahacer con esta vigilancia7.

Adems, la medicin del pH es una prueba inva-siva, no continua y que requiere repetidas muestrasa lo largo del parto.

En los ltimos aos se han descrito algunas tcni-cas que intentan evitar, en la medida de lo posible,la determinacin del pH en cuero cabelludo fetal.Entre ellas se encuentran la estimulacin fetal, la pul-sioximetra y el anlisis del electrocardiograma fetal.Su utilidad en el momento actual es objeto de deba-te y, por ello, an no se pueden considerar comomtodos de rutina para el control clnico del parto.

RESPUESTA A LA ESTIMULACIN FETAL

Los fetos en trabajo de parto que responden a laestimulacin, ya sea directa sobre el polo ceflico(con pinzas o electrodo fetal), o a travs de estimu-lacin vibroacstica, con un ascenso transitorio de lafrecuencia cardaca tienen pocas posibilidades de es-tar en acidosis.

Por el contrario, la ausencia de dicha respuesta pre-dice pobremente la presencia de un pH fetal bajo. Portanto, se trata de una prueba con un alto valor predic-tivo negativo, pero bajo valor predictivo positivo.

Por ello, el estmulo fetal resulta til para dismi-nuir el numero de anlisis cido-base del feto, sinempeorar el resultado neonatal. Dicha disminucinpuede alcanzar al 51% de los registros no tranquili-zadores en los que se obtiene una respuesta positi-va a la estimulacin fetal8.

PULSIOXIMETRA FETAL

La pulsioximetra fetal es una tcnica de monito-rizacin intraparto que determina de forma continuala saturacin arterial de oxgeno (FSaO2) de la he-moglobina fetal por medios pticos. El pulsioxme-

Protocolos SEGO



210 tro es un instrumento que mide la luz absorbida porun lecho vascular pulstil y cuantifica la diferenciade intensidad de la luz entre la sstole y la distoley para cada longitud de onda.

Para poder medir la FSaO2 es necesario aplicarun sensor al feto. Por tanto, es necesario que lasmembranas ovulares estn rotas y conocer la estti-ca del feto para as colocarlo en la regin ms ade-cuada. La zona de eleccin para ubicar el sensor esla mejilla.

Son contraindicaciones para su colocacin la pre-sencia de placenta previa o de infeccin genital ac-tiva. La pulsioximetra es un procedimiento que re-sulta seguro tanto para la madre como para el feto.

Se han descrito numerosos factores clnicos queinfluyen en la lectura de SpO2 y aunque slo algu-nos poseen relevancia clnica, parece necesario unmayor desarrollo tcnico de los equipos que permi-ta minimizar dichos factores y mantener una sealde alta calidad.

Valores normales. Relacin con el pH fetal y neonatal y con la frecuencia cardaca fetal

El umbral crtico de SpO2 (aquel por encima delcual el estado cido-bsico fetal est asegurado co-mo normal) se sita en torno al 30%9,10. Una SaO2 30% tiene una precisin similar a la del pH en cue-ro cabelludo fetal < 7,20 para diagnosticar acidosis(definida como pH en arteria umbilical 7,15) y re-sultados neonatales adversos11.

La duracin de los bajos valores de SpO2 tambines importante. No se observan disminuciones > 0,05unidades en las cifras de pH en cuero cabelludo fe-tal salvo que se encuentren valores de SpO2 30%durante 10 min12. No obstante, valores bajos tran-sitorios de FSpO2 (< 30%) son comunes durante elparto y no predicen afectacin fetal.

Ya que la SpO2 guarda relacin con las alteracio-nes cardiotocogrficas13,14, se considera que la pul-sioximetra fetal tiene capacidad para mejorar la es-pecificidad de la vigilancia fetal intraparto11.

Aplicacin clnica

La Food and Drug Administration (FDA) ha apro-bado el uso clnico de la pulsioximetra en Estados

Unidos desde el ao 2000, en presencia de patronesde FCF no tranquilizadores. A pesar de todo ello, laopinin del ACOG15 es que actualmente no puederecomendarse el uso de la pulsioximetra de mane-ra rutinaria ya que podra aumentar de forma im-portante el coste de la atencin mdica sin una me-jora cierta de los resultados clnicos.

Prueba de la utilidad de la pulsioximetra sepuede observar en los resultados de un ensayo cl-nico controlado multicntrico con 1.010 gestantes4.La conclusin de este trabajo indicaba que la pul-sioximetra lograba reducir la tasa de cesreas porRPBF en los partos que cursaban con alteracionesdel trazado de FCF (el 4,5 frente al 10,2%; odds ra-tio [OR] = 0,42; intervalo de confianza [IC] del 95%,1,6-2,4; p < 0,001). No obstante, la tasa total de ce-sreas no disminuy al detectarse un inexplicableaumento de la frecuencia de cesreas por distociaen el grupo de estudio.

En este mismo trabajo se demostr la superiori-dad del control fetal cuando se usaron conjunta-mente la FSpO2 y la monitorizacin de la FCF, encomparacin a esta ltima aislada, dado que au-mentaban la sensibilidad y especificidad para la de-teccin de fetos con pH < 7,05 (el 27 frente al 75%y el 78 frente al 86%) o para detectar a aquellos conun dficit de bases inferior a 10 (el 34 frente al 52%y el 79 frente al 87%).

Aunque la pulsioximetra estudia la oxigenacinfetal de forma continua, este mtodo no sustituye alanlisis de sangre fetal, dado que el pH es el par-metro que mejor refleja los cambios del estado ci-do-bsico y, por tanto, es ms concluyente que laFSpO2.

Adems, aunque es ms objetiva que la cardioto-cografa, la pulsioximetra no est indicada en todoslos partos, dado que es un mtodo invasivo y mscaro que la monitorizacin cardiotocogrfica. Estindicada en aquellos casos con alteraciones en laFCF y resulta de gran utilidad ante la presencia dearritmias fetales9, en las que, al ser poco til el re-gistro cardiotocogrfico, sera el mtodo de eleccin.

Protocolo de actuacin

En caso de disponer de pulsioxmetro fetal, elprotocolo propuesto para la vigilancia fetal intrapar-to es el siguiente (fig. 2)10:

Protocolos SEGO


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Control de FCF como mtodo de cribado uni-versal. Si el registro es normal, se puede deducirque el feto est bien. Si por el contrario, el registroes sugerente de hipoxia, se debe realizar una pul-sioximetra.

Si la SpO2 es normal, se puede asumir que elfeto est bien. En este grupo se incluyen las gestan-tes que ms se benefician de la pulsioximetra, pues-to que se evitan muchos anlisis bioqumicos en elfeto.

Si la SpO2 es baja, debe realizarse un estudioacidobsico fetal. En caso de normalidad, se prosi-gue el parto con vigilancia continua de la SpO2, ynuevo estudio bioqumico fetal si la cardiotocografavuelve a ser patolgica. Una SpO2 < 10% o un pHfetal indicativo de acidosis requiere la finalizacindel parto.

ANLISIS DEL ELECTROCARDIOGRAMA FETAL(ANLISIS DEL S-T)

El anlisis del electrocardiograma fetal como m-todo para detectar la hipoxia se basa en que el co-razn y el cerebro fetales son igualmente sensibles ala deficiencia de oxgeno. Por consiguiente, los da-tos relativos a la funcin del miocardio aportan in-

formacin indirecta del estado del cerebro fetal du-rante el parto.

Para ello, a travs de un electrodo insertado en elcuero cabelludo fetal, se analiza el segmento ST delelectrocardiograma fetal. ste presenta alteracionescuando el feto se enfrenta a la hipoxia, como son elascenso episdico de la T/QRS, el ascenso de laT/QRS en la lnea de base o el S-T bifsico.

El objeto del sistema es proporcionar datos conti-nuos sobre la capacidad del feto para responder a lahipoxia durante el parto, entendiendo que en cual-quier caso, la informacin especfica sobre el S-T de-be usarse conjuntamente con la cardiotocografa.

Aplicacin clnica

En principio, un patrn reactivo normal de la FCFes suficiente para aceptar que el feto no est afecta-do y, por lo tanto, no est indicado el estudio delelectrocardiograma fetal.

Cuando hay cambios en el trazado de la FCF, seindica su estudio para ampliar la informacin sobrela repercusin de la posible hipoxia en el feto. Laactuacin clnica subsiguiente depende de la valora-cin del registro cardiotocogrfico como sospecho-so, anmalo o preterminal, en funcin de unos cri-terios establecidos y de las alteraciones delsegmento ST que registra el aparato (STAN). Conesta combinacin, el STAN provee unas directricesde actuacin clnica especficas.

El STAN slo es aplicable en gestaciones de 36semanas completas o ms.

Los beneficios producidos por este mtodo que-dan avalados por el trabajo de Amer-Wahlin et al16,en el que 4.966 gestantes se asignaron de formaaleatoria a grupos de control intraparto con cardio-tocografa sola o asociada al anlisis del segmentoST. El grupo en el que se utiliz el anlisis del elec-trocardiograma fetal mostr una disminucin signi-ficativa de la acidosis metablica en el neonato, delos partos operatorios por RPBF y una tasa menor,aunque sin significacin estadstica, de encefalopa-ta neonatal, probablemente debido al escaso tama-o de la muestra.

En un metaanlisis de varios ensayos clnicos alea-torizados, se concluye que el anlisis del segmentoST disminuye las acidosis neonatales graves, el n-mero de pH intraparto realizados y los partos ope-

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RCTG compatible con RPBF

Pulsioximetra fetal

Figura 2. Vigilancia fetal intraparto con pulsioximetra. RCTG: registro cardiotocogrfico; RPBF: riesgo de prdida delbienestar fetal.

> 30% 10-30% < 10%

Continuar el partoEstudio equilibriocido-base fetal

Finalizar el parto

Reevaluargravedaddel RCTG

Acidosis

No S



212 ratorios. Se concluye que es un mtodo de vigilan-cia fetal til ante FCF inquietantes17.

Al igual que la pulsioximetra, el anlisis del elec-trocardiograma fetal es un mtodo de evaluacincontinua. En las pautas de actuacin clnica delSTAN no se contempla la realizacin de pH intra-tero previo a la indicacin de finalizacin del partoy ste sera el beneficio del empleo de esta tcnica.Por ello, conceptualmente el empleo de STAN pue-de evitar dicha determinacin. Pese a esto, y debidoa lo reciente de la tcnica, algunos autores la man-tienen en el protocolo de actuacin hasta validar losresultados.

Tambin, al igual que en la pulsioximetra, elanlisis del electrocardiograma fetal es ms objetivoque la cardiotocografa, pero no est indicada en to-dos los partos, al ser un mtodo invasivo y ms ca-ro. Est indicado en aquellos casos con alteracionesen la FCF y slo en fetos a trmino.

Ambos mtodos, pulsioximetra y STAN, ocupanel mismo lugar en el algoritmo de la vigilancia fetalintraparto. Al ser caros e invasivos se deben reservarpara fetos que cursan con alteraciones de registrocardiotocogrfico.

Como son mtodos de reciente desarrollo, la ma-yora de centros no disponen en la actualidad deninguno de ellos y adems no forman parte del pro-tocolo de vigilancia fetal recomendado por la SEGO.

Al comparar las 2 tcnicas, si bien el anlisis deelectrocardiograma fetal requiere una inversin eco-nmica inicial mayor y slo es apto para gestacionesa trmino, su eficacia est mejor documentada y sumantenimiento es menos costoso. En este sentidosera de utilidad la comparacin de ambas tcnicasen trminos de eficiencia.

MONITORIZACIN BIOQUMICA

El modo ms preciso de evaluar el estado del fe-to intraparto es conocer la situacin de su equilibriocido-base, y la monitorizacin bioqumica est con-siderada como prueba de oro para el diagnsticode la acidosis fetal. Pese a ello, presenta falsos po-sitivos con respecto a la acidosis neonatal y es unmtodo de control invasivo, no continuo y que re-quiere repetidas muestras a lo largo del parto. Poresto, la medida del pH fetal no es muy utilizada enalgunos centros.

El microanlisis de sangre fetal tiene una clara fi-nalidad, disminuir el porcentaje de diagnsticos fal-sos positivos de RPBF inherentes a otros procedi-mientos de monitorizacin (registro de la FCF,pulsioximetra fetal, etc.), tratando de lograr un me-jor resultado perinatal con el menor nmero de in-tervenciones posibles. Por ello, la monitorizacinbioqumica complementa la monitorizacin biofsicay determina, de una manera absoluta, la existencia ono de un compromiso de la salud fetal, aunque s-ta no siempre coincida con el estado neonatal.

Justificacin del uso de la monitorizacinbioqumica fetal

De los estudios aleatorizados y metaanlisis quehan comparado la monitorizacin electrnica intra-parto con la auscultacin intermitente18, slo enaquellos estudios en los que se dio la opcin de re-alizar monitorizacin bioqumica se produjo un des-censo de las convulsiones neonatales, sin que seprodujera un aumento en la tasa de cesreas.

Por esto, no sera recomendable el empleo demonitorizacin fetal electrnica si no se cuenta conlos recursos para la medicin del pH en sangre fe-tal19.

Indicaciones para la monitorizacinbioqumica fetal

Basndonos en las recomendaciones del Grupo deTrabajo sobre la Asistencia al Parto y Puerperio Nor-mal de la Seccin de Medicina Perinatal de la Socie-dad Espaola de Ginecologa y Obstetricia, se debenconsiderar indicaciones absolutas para realizar unamicrotoma de sangre en el cuero cabelludo fetal,siempre que sea tcnicamente posible, las siguientes:

Lquido amnitico teido de meconio que cur-sa con alteraciones de la FCF.

Auscultacin fetal que no cumple los criteriosde normalidad, aunque en esta situacin se puederealizar una microtoma inmediatamente o realizar unregistro electrnico de la FCF y si cumple los crite-rios de buen pronstico, posponer la microtoma.

Patrn dudoso, patolgico o de mal pronsticode la FCF en la monitorizacin electrnica fetal.

Protocolos SEGO


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Actualmente tambin debe ser considerada comoindicacin la presencia de valores de pulsioximetrafetal < 30%.

Interpretacin de los valores

Durante el parto existe una notable dispersin fi-siolgica de los valores de los diferentes parmetrosdel estudio cido-base. Los que muestran ms inte-rs son el pH, la PO2, el PCO2 y el dficit de bases:

El pH es el parmetro ms importante del es-tudio bioqumico. Sus lmites normales durante la di-latacin oscilan entre 7,25 y 7,45 y durante el pero-do expulsivo entre 7,20 y 7,45.

La PO2 fetal durante el parto oscila entre 15 y25 mmHg, y su valor promedio es de 20 mmHg.

La PCO2 fetal durante el parto se sita en 30-70mmHg, y su valor promedio es de 45 mmHg.

El exceso de bases flucta entre +5 y 12mEq/l.

Intensidad y tipos de acidosis fetal

1. Intensidad de acidosis fetal:

Acidosis leve o preacidosis: pH entre 7,20 y 7,24. Acidosis moderada: pH entre 7,15 y 7,19. Acidosis grave: pH entre 7,10 y 7,14. Acidosis muy grave: pH < 7,10.

2. Tipo de acidosis fetal:

Acidosis respiratoria (mejor pronstico).

pH < 7,25.PCO2 > 60 mmHg.Exceso de bases dentro de los lmites nor-

males.

Acidosis metablica (peor pronstico).

pH < 7,25.PCO2 entre 40 y 50 mmHg.Exceso de bases < 12 mEq/l.

Acidosis mixta (pronstico incierto).

pH < 7,25.PCO2 > 60 mmHg. Exceso de bases < 12 mEq/l.

Conducta obsttrica en funcin de lamonitorizacin bioqumica (fig. 3)

Se debe insistir que en la prctica clnica muchasdecisiones obsttricas, aun contando con un estudiocido-base fetal, se deben tomar teniendo en cuen-ta la valoracin global y personalizada de la pacien-te y de su situacin clnica especfica. En las situa-ciones en las que el estudio cido-bsico fetal no sepueda realizar, las decisiones respecto al parto se to-marn basndose en la gravedad de las alteracionesde la FCF, de otros datos acerca del estado fetal y dela situacin clnica20.

De acuerdo con las recomendaciones del Grupode Trabajo sobre la Asistencia al Parto y PuerperioNormal de la Seccin de Medicina Perinatal de laSEGO:

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RCTG compatible con RPBF

EAB

pH 7,20-7,24 pH < 7,20pH 7,25

Repetir el pH en 15 minContinuar el parto Finalizar el parto

Si persisten cifras,repetir el pH y/ofinalizar el parto

(valoracin individual)

Reevaluarnecesidad derepetir el pH

Figura 3. Conducta obsttrica en funcin de la monitorizacinbioqumica. RCTG: registro cardiotocogrfico; RPBF: riesgo deprdida del bienestar fetal; EAB: equilibrio cido-base.



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Si el pH es 7,25 no es necesario repetir la mi-crotoma, ni tomar ninguna decisin a menos que sepresenten otras indicaciones o persistan las altera-ciones de la FCF. Si el registro sigue siendo patol-gico o dudoso, se debe repetir la determinacin en15 min.

Si el pH fetal est entre 7,20 y 7,24 fuera delperodo expulsivo, se debe repetir la determinacinen unos 15 min. En el caso de persistir estas cifras,se extraer el feto en un tiempo mximo de 1 h. Sise produce un descenso del pH < 7,20 se debe pro-ceder a la finalizacin del parto. Una opcin alter-nativa a esta conducta activa, es la administracin debetamimticos, repitiendo el pH posteriormente yajustando la conducta a los resultados obtenidos.

Si el pH fetal es < 7,20, se recomienda la ex-traccin fetal por la va ms rpida y segura, segnlas condiciones obsttricas.

Hay que resaltar que la monitorizacin bioqumi-ca no es capaz de diagnosticar la depresin neona-tal secundaria a traumatismo, infeccin, frmacos,prematuridad o malformaciones. Del mismo modo,la hemorragia fetal intensa y muy aguda puede com-prometer la salud fetal sin que haya tiempo paraque se desarrolle una acidosis.

El parto debe finalizarse con rapidez, adems decuando se demuestre acidosis fetal, en casos conevidencia clara de compromiso fetal (en cuyo casose obvia la monitorizacin bioqumica) y ante regis-tros de la FCF francamente patolgicos o si la mo-nitorizacin bioqumica est contraindicada o no es-t disponible.

En la tabla 3 se presentan los criterios para esta-blecer la relacin entre asfixia perinatal y secuelasneurolgicas. Para poder establecer una relacincausa-efecto, han de estar presentes todos los crite-rios esenciales. Si faltara alguno de ellos, no se po-dr asegurar que el dficit neurolgico se deba a lahipoxia/acidemia21 (fig. 4).

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Tabla 3 Criterios para establecer la relacin entreasfixia perinatal y parlisis cerebral

Criterios esenciales y suficientes para establecer la relacin (se deben encontrar todos)

Evidencia de acidosis metablica en sangre arterial de cordnumbilical obtenida tras el parto (pH < 7,0 y dficit de bases 12 mmol/l)

Inicio precoz de una encefalopata neonatal moderada osevera en un recin nacido de 34 semanas de gestacin

Parlisis cerebral de tipo discintico o cuadripleja espstica Exclusin de otras causas identificables tales como

prematuridad, traumatismos, crecimiento intrauterinoretardado, presentacin podlica, coagulopatas maternas ofetales, procesos infecciosos o alteraciones cromosmicas ocongnitas

Criterios que colectivamente sugeriran la cercana del procesocausal al parto (0-48 h) pero que no son especficos paraestablecer la relacin

Un episodio hipxico centinela que ocurre inmediatamenteantes o durante el parto (p. ej., rotura uterina, prolapso decordn, desprendimiento prematuro de placenta, parocardaco materno, embolia de lquido amnitico oexanguinacin fetal por vasa previa o hemorragia fetomaternamasiva)

Bradicardia severa y repentina con ausencia de variabilidadjunto a deceleraciones tardas o variables persistentes,habitualmente tras el episodio hipxico centinela si el patrncardiotocogrfico previo era normal

Test de Apgar 0-3 a los 5 min de vida Inicio de afectacin multisistmica en las primeras 72 h de

vida Estudio de imagen demostrativo de anormalidad cerebral

aguda no focal

Monitorizacin CTG

Pulsioximetra o STAN

Normal Anormal

Continuarmonitorizacin

CTG

Respuesta aestimulacin

fetal

Disponible No disponible

Anlisis de gaseso finalizar

Normal Anormal

S

No

Figura 4. Integracin de la vigilancia fetal intraparto.


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1. Thacker SB, Stroup D, Chang M. Continuous electronic heartrate monitoring for fetal assessment during labor (CochraneReview). En: The Cochrane Library, Issue 1. Chichester, UK:John Wiley & Sons, Ltd., 2004.

2. ACOG Technical Bulletin. Fetal heart rate pattems: monitoring,interpretation and management. Number 207. July 1995. Int JGynaecol Obstet. 1995;51:65-74.

3. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. FetalHealth Surveillance in Labour. Clinical Practice Guideline n.112. March, 2002.

4. Garite TJ, Dildy GA, McNamara H, Nageotte MP, Boehm FH,Dellinger EH. A multicenter controlled trial of fetal pulse oxi-metry in the intrapartum management of nonreassuring fetalheart rate patterns. Am J Obstet Gynecol. 2000;183:1049-58.

5. MacLennan A. A template for defining a causal relation bet-ween acute intrapartum events and cerebral palsy: internatio-nal consensus statement. BMJ. 1999;319:1054-9.

6. Vntzileos AM, Nochimson DJ, Guzman ER, Knuppel RA, La-ke M, Schifrin BS. Intrapartum electronic fetal heart rate mo-nitoring versus intermittent auscultation: a meta-analysis. Obs-tet Gynecol. 1995;85:149-55.

7. Brandt-Niebelschutz S, Saling E. Implications for operative ter-mination of labor on cardiotocography and fetal blood analy-sis. The reliability of these methods. J Perinat Med.1994;22:19-27.

8. Clark SL, Gimovsky ML, Miller FC. The scalp stimulation test:a clinical alternative to fetal scalp sampling. Am J Obstet Gy-necol. 1984;148:274-7.

9. Yam J, Chua S, Arulkumaran S. Intrapartum fetal pulse oxi-metry. Part II: Clinical application. Obstet Gynecol Surv.2000;55:173-83.

10. Saling E. Fetal pulse oximetry during labor: issues and re-commendations for clinical use. J Perinat Med. 1996;24:467-78.

11. Carbonne B, Larger B, Goffinet F, Audibert F, Tardif D, LeGoueff F, et al. Multicenter study on the clinical value of fetalpulse oxymetry. II: compared predictive values of pulse oxi-metry and fetal blood analysis. The French Study Group onFetal Pulse Oximetry. Am J Obstet Gynecol. 1997;177:593-8.

12. Seelbach-Gobel B, Heupel M, Kuhnert M, Butterwegge M. Theprediction of acidosis by means of intrapartum fetal pulse oxi-metry. Am J Obstet Gynecol. 1999;180:73-81.

13. Langer B, Carbonne B, Goffinet F, Le Goueff F, Berkane N, La-ville M. Fetal pulse oximetry and fetal heart rate monitoringduring stage II of labour. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.1997;72:S57-61.

14. Butterwegge M. Fetal pulse oximetry and non-reassuring he-art rate. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1997;72:S63-6.

15. Fetal Pulse Oximetry. ACOG Committee Opinion No. 258.Obstet Gynecol. 2001;98:523-4.

16. Amer-Wahlin I, Hellsten C, Noren H, Hagberg H, Herbst A,Kjellmer I, et al. Cardiotocography only versus cardiotoco-graphy plus ST analysis of fetal electrocardiogram for intra-partum fetal monitoring: a Swedish randomised controlledtrial. Lancet. 2001;3578:534-8.

17. Neilson JP. Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoringduring labour (Cochrane Review). En: The Cochrane Library,Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd., 2004.

18. Thacker SB, Stroup DF, Peterson HB. Efficacy and safety of in-trapartum fetal monitoring: an update. Obstet Gynecol.1995;86:613-20.

19. Recommendations arising from 26th RCOG study group: In-trapartum fetal surveillance. En: Spencer JAD, Ward RHT, edi-tors. Intrapartum fetal surveillance. London: RCOG Press;1993. p. 387-93.

20. Stuart IP. Evidence is not as good as NICE suggests. BMJ.2002;324:484-5.

21. Hankins GDV, Speer M. Defining the pathogenesis and pat-hophysiology of neonatal encephalopathy and cerebral palsy.Obstet Gynecol. 2003;102:628-36.

BIBLIOGRAFA GENERAL

Cabero L, Delgado J, Durn P. Diagnstico y tratamiento del su-frimiento fetal intraparto. En: Cabero L, director. Tratado deGinecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Ma-drid: Editorial Mdica Panamericana; 2003. p. 908-22.

Dildy GA III. Valoracin fetal preparto e intraparto. Clnicas Gi-necolgicas y Obsttricas. Temas Actuales. 1999;4:533-719.

Fabre E, editor. Manual de Asistencia al Parto y Puerperio Nor-mal. Zaragoza: INO Reproducciones; 1995.

Mio M, Cordn J, Puertas A. Pulsioximetra fetal. En: Herruzo A,Puertas A, Mozas J, editores. Direccin mdica del parto. Gra-nada: Escuela Andaluza de Salud Publica; 2003. p. 197-214.

OConnor MM, Dunlop L, McCarthy E, Patterson D, Permezel M,Tippett C, et al. Guideline Intrapartum Fetal Surveillance. TheRoyal Australian and New Zeland College Obstetricians andGynaecologist. Australia. 2002.

Puertas A. Gua de prctica clnica. Monitorizacin fetal intrapar-to. Granada: Hospital Universitario Virgen de las Nieves; 2003.

Protocolos SEGO

BIBLIOGRAFA



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Protocolos SEGO

Los Protocolos Asistenciales en Ginecologa y Obstetricia y los Protocolos de Procedimientos Diag-nsticos y Teraputicos de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia, pretenden contribuir albuen quehacer profesional de todos los gineclogos, especialmente los ms alejados de los grandes hos-pitales y clnicas universitarias. Presentan mtodos y tcnicas de atencin clnica aceptadas y utilizadaspor especialistas en cada tema. Estos protocolos no deben interpretarse de forma rgida ni excluyente, si-no que deben servir de gua para la atencin individualizada a las pacientes. No agotan todas las posi-bilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en departamentos y servicios hospitalarios.

III Curso Ian DonaldEcografa Obsttrica y GinecolgicaBarcelona, 23 y 24 de mayo de 2005

Organizado por:Ian Donald Interuniversity School of MedicalUltrasound (Spanish Branch)

Auspiciado por:World Association of Perinatal Medicine (WAPM)Seccin de Ecografa de la SEGO (SESEGO)Asociacin Espaola de Diagnstico Prenatal (AEDP)Asociacin Portuguesa de Diagnstico Prenatal (APDP)Sociedad Iberoamericana de Diagnstico yTratamiento Prenatal (SIADTP)

Secretara tcnica:Fundacin Santiago Dexeus FontDalmases, 50. 08017 Barcelona. Espaa.Tel.: 34 932 274 709Fax: 34 934 170 298Correo electrnico: [email protected] de inscripcin: www. dexeus.com

Sede: Auditorio del Colegio de MdicosP. de la Bosanova, n. 47. 08017 Barcelona. Espaa.

Idiomas:Los idiomas oficiales del Simposio sern el espaoly el ingls, con traduccin simultnea.

FUNDACI SANTIAGO DEXEUS FONT


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