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MONITORIZACIÓNCONTINÚADELACOLONIZACIÓNPORBACTERIASMULTIRRESISTENTES

ENUNAUNIDADNEONATALDECUIDADOSINTENSIVOS.

RELACIÓNENTRECOLONIZACIÓNEINFECCIÓN

TesisDoctoral

MªNievesLarrosaEscartín

Barcelona,2016

Imagendelaportadaguardadadesdederevistacrescer.globo.comhttps://es.pinterest.com/pin/164803667592026990/

MONITORIZACIÓNCONTINÚADELACOLONIZACIÓNPORBACTERIAS

MULTIRRESISTENTESENUNAUNIDADNEONATALDECUIDADOSINTENSIVOS.

RELACIÓNENTRECOLONIZACIÓNEINFECCIÓN.

MªNievesLarrosaEscartín

Barcelona,2016

MemoriarealizadaparaoptaralgradodeDoctorenMicrobiología

TesisDoctoralMONITORIZACIÓNCONTINÚADELACOLONIZACIÓNPORBACTERIAS

MULTIRRESISTENTESENUNAUNIDADNEONATALDECUIDADOS

INTENSIVOS.RELACIÓNENTRECOLONIZACIÓNEINFECCIÓN.

RealizadaporMªNievesLarrosaEscartínParaoptaralgradoacadémicode

Doctor

TrabajorealizadoenelServiciodeMicrobiologíadelHospitalValld’HebrondeBarcelona,GrupodeInvestigacióndelInstitutdeRecercadelHospitalValld’Hebron,

bajoladirecciónde

Dr.GuillemPratsPastorDra.RosaMªBartoloméComas

TesisadscritaalDepartamentodeGenéticayMicrobiologíadela

UniversitatAutònomadeBarcelonaMªNievesLarrosaEscartínDr.GuillemPratsPastorDra.RosaMªBartoloméComas

Barcelona,Juniode2016

“Cuandomenosloesperamos,lavidanoscolocadelanteundesafíoqueponeaprueba

nuestrocorajeynuestravoluntaddecambio”

PauloCoelho

“AFrancisco,queesperavolverarecuperarlosfinesdesemanayamishijasparaquealgúndíaentiendanquetodolovaliosocuestaesfuerzo.

AmispadresyhermanosentreloscualesincluyoaRosayaMiguel.Sinvosotrosnohubierapodidollegarhastaaquí.

Atodoslosniñosquenacenantesdetiempooconproblemasyasusfamilias”

AGRADECIMIENTOS

AgradezcoalProf.GuillemPratsyalaProf.RosaMªBartoloméladirecciónde latesis.Sinvosotrosysinvuestroapoyoyonoseríaprofesionalmentecomo soy y por supuesto no hubiera podido con este proyecto y otrosmuchosrelacionadosconlamicrobiología.

QuierohacerevidenteyagradecerlasfacilidadesquemehadadoelProf.TomàsPumarolaparaeldesarrollodelamisma.GraciasTomàspordarmetu confianza y un amplio margen de libertad para desarrollar nuestrotrabajo.

TambiénquieroagradecermuyespecialmentealDr.Juan-JoséGonzálezypor supuesto a Thais Cornejo y Nuria Piedra por su amistad y ayudaconstante. No tengo palabras para poder expresar lo que ha significadovuestracompañíaenesteproceso.Noquieroolvidaraotraspersonasqueya no están en el laboratorio pero que en algúnmomento también hancontribuidoaestetrabajo laDra.MontserratSabaté, laDra.AliciaCoelho(tanlejosperosiemprecerca),laDra.NataliaMendozaylaDra.EvaMorenoasícomoaMaríaMassanés.

Discreta pero persistente, la Dra. Anna Mª Planes ha estado pendientepermanentementedeldesarrollodeesteproyecto.

Esta tesis no la hubiera podido desarrollar tampoco sin la extraordinariaayudaquemehaprestadoelpersonaldelaseccióndeantibiogramas,Dra.BelénViñadoylasSras.DolorsViu(siempreatentaamisdespistes),MªJoséAlbarado,YolandaRocayBelénPerdomoyaunquenoseanestrictamentede la unidad, también al Dr. Ernesto Crespo y a José y a Marisa porenseñarmeaidentificarbacteriasentiemposenquenilaproteómicanilagenómicaresolvíannuestrodíaadía.

LasDras.BeatrizMirelisyAlbaRiveradelHospitaldelaSantaCreuiSantPau,amigas y referentes en el estudio de la resistencia, han estado comosiempre,paraabsolutamentetodasmisdudasconceptuales.

Otras muchas personas han colaborado de una manera muy eficiente ydesinteresadadesdelos inicios,entreellasquierodestacaralDr.SalvadorSalcedoquemedejorealizareltrabajoensuunidad,alaDra.MaiFiguerasquemehaenseñadotodoloquesedeinfectologíapediátrica,alDr.CarlosRodrigo que ya antes de venir al hospital resolvía mis dudas sobre lapatologíaneonatal,alaDra.MagdaCampinsqueademásdeayudarmeeneldiseñosiempremehaprestadosuapoyoymuyespecialmentealosDres.XavierMartínezy JoséÁngelRodrigoquehancargadoconesetrabajo, lamayoríadelasvecesanónimoperosiempreimprescindibleyfundamentaldelestudioestadísticoyhanestadosiempredisponiblesparaayudarme.

Quieroreiterarelagradecimientoatodamifamilia,alosqueestányalosquemehubieraencantadoquehoyestuvieran,aCarmeloyaTeresa,amispacientes amigas de siempre que han estado apoyándome en todomomentoyamiscompañerosdellaboratoriodeMicrobiologíaporhacermefácileldíaadíaycontribuiraquemegustetantoestaprofesión.

GLOSARIO

AFLP AmplifiedfragmentlengthpolymorphismAmpC CefaloporinasadetipoAmpC(betalactamasadeclaseC)cAmpC BetalactamasaAmpCcromosómicapAmpC BetalactamasaAmpCplasmídicaBEA Bilis,esculinayazidasódicaBGN BacilogramnegativoBGN-NF BacilosgramnegativosnofermentadoresBLEE BetalactamasadeespectroextendidoBMR BacteriamultirresistenteBSI BloodstreaminfectionoinfeccióndeltorrentesanguíneoCBP CarbapenemasaCDC CentersforDiseaseControlandPreventionCON ConjuntivitisCLSI ClinicalandLaboratoryStandardsInstitituteCMI ConcentraciónmínimainhibitoriaC1G,C2G,C3G,C4G Cefalosporinasdeprimera,segunda,terceraocuartageneraciónDI DensidaddeincidenciaECDC EuropeanCentreforDiseasePreventionandControlECN EnterocolitisnecrotizanteEPCN EstafilococoplasmocoagulasanegativaESI-TOFMS ElectrosprayionizationmassspectrometryFN Floranormalg. GramosGISA S.aureusconbajonivelderesistenciaaglicopéptidosIN InfecciónnosocomialIP PeriododevigilanciapasivaointerperiodoITU InfeccióndeltractourinarioLCR Líquidocefalorraquídeo

MALDI-TOFMatrix-AssistedLaserDesorption/Ionizationodesorción/ionizaciónláserasistidapormatriz

MEN MeningitisMLST Multilocussequencetyping

MLVA MultipleLocusVariable-numberTandemRepeatAnalysisMRSA S.aureusresistenteameticilinaMDR Multirresistenteml Mililitromm MilímetroNAV NeumoniaasociadaaventilaciónmecánicaNNIS NationalNosocomialInfectionsSurveillanceSystemPBP ProteínasfijadorasdepenicilinaPCR ReacciónencadenadelapolimerasaPDR PanresistentePFGE ElectroforesisencampopulsadoPIE PerforaciónintestinalespontáneaPIEL InfeccióndepielypartesblandasPVA PeriododevigilanciaactivaRAPD RandomAmplificationofPolymorphicDNAoamplificaciónaleatoriadeADNpolimórficoREP-PCR ReacciónencadenadelapolimerasadesecuenciasdeADNrepetidasSRIS SíndromedeRespuestaInflamatoriaSistémicaUCI UnidaddecuidadosintensivosUCIN UnidaddecuidadosintensivosneonatalUCIP Unidaddecuidadosintensivospediátricaufc UnidadesformadorasdecoloniasbacterianasVIH VirusdelaInmunodeficienciaHumanaVISA S.aureusconresistenciaintermediaalavancomicinaVRE EnterococoresistenteavancomicinaVRSA S.aureusresistenteavancomicinaXDR Extremadamenteresistente

1

ÍNDICE

GLOSARIO……………………………………………………………………………………………………………………………………………… IÍNDICE………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 11.Introducción……………………………………………………………………………………………………………………………………… 3

InfeccionespostnatalesenlasUCIN………………………………………………………………….……………… 6Epidemiologíadelainfecciónnosocomialpostnatal……………………………………………………….. 6Agentescausalesdelasinfeccionesnosocomiales………………………....………………………………. 7Principalesinfeccionespostnatales…………………………………….…..……………….…..…………………. 20Bacteriasresistentes…………………………………………………………………………………………….…………. 30Conceptodemultirresistencia…………………………………………………………………………..……………. 31Difusióndelasbacteriasresistentes……………….………………………………………………………………. 33MultirresistenciaenlasUCIN…………………………………………………………………....……………………. 33Establecimientodelafloranormal………………………………………………….………..……………………. 54CaracterísticasyadquisicióndelaFN………………………...……………..…………………………………… 54Accióndelosantibióticos……………………………………………..………………………………....……………… 57ColonizaciónporBMR………………………………………..………………………………....……………………….. 58Consecuenciasdelacolonización…………………..………………………………....……………………………. 61MedidasdecontroldelasBMR…………………..………………………………....……………………………….. 62

2.Objetivos…………………..…………………………....………………………………………..………………………………....……….... 643.MaterialyMétodos…..…………………………....………………………………………..………………………………....…………. 65

Unidaddecuidadosintensivosneonatales…..…………………………....……………………………………. 65Periodosdeestudioydeinterestudio…..…………………………....………………………………………..…. 65Pacientes…..…………………………....………………………………………..………………………………....………… 68InvestigacióndeBMR…..…………………………....………………………………………..………………………….. 68Deteccióndeportadores…..…………………………....………………………………………..…………………….. 69Muestrasparaloscultivosdevigilanciaodecontroldeportadores………………………………… 70Muestrasclínicas…..…………………………....………………………………………..………………………………… 70Microorganismosmultirresistentes…..…………………………....………………………………………..…….. 70Identificaciones.…………………………....………..…………………………....………..…………………………....… 71Antibiogramasyotrastécnicasdeestudioderesistencia…..…………………………....……………… 72Estudioepidemiológicodelascepasaisladas…..…………………………....……………………………….. 77Archivodecepas…..…………………………....………………………………………..…………………………………. 79Análisisestadístico…..…………………………....………………………………………..……………………………… 80

2

4.Resultadosydiscusión…………………………………………………………………………………………………………………… 81

Ap.1Descripcióndelapoblación,deloscultivosydelafloraMRintestinal………………… 82

Ap.2ControlprospectivodelafloraMRintestinal.Relacionestemporalesentrelosniñoscolonizados…………………………………………………………………………………………………………

87

Ap.3Detecciónsecuencialdelacolonización.Dinámicadelatransmisióndelascepasepidémicas…………………………………………………………………………………………………………………..

93

Ap.4Infeccionesdiagnosticadasenelperiododeestudio.ColonizaciónporBMRcomopasoprevioalainfección………………………………………………………………………………………………

135

5.Conclusiones…………………………………………………………………………………………………………………………………. 1586.Referencias……………………………………………………………………………………………………………………………………. 1617.Anexos…………………………………………………………………………………………………………………………………………… 179

Anexo1………………………………………………………………………………………………………………………….. 179Anexo2………………………………………………………………………………………………………………………….. 180Anexo3………………………………………………………………………………………………………………………….. 187Anexo4………………………………………………………………………………………………………………………….. 188Anexo5………………………………………………………………………………………………………………………….. 192

3

INTRODUCCIÓN

Lasinfeccionesneonatalesdespiertanunajustificadapreocupacióntantoenlafamilia

delosniñoscomoenelpersonalsanitario.Estoesdebidoalgravepronósticodealgunas

deellasen relacióna la supervivenciaya lasposibles secuelasymotivaelquesean

objetodenumerososestudiosparasuprevenciónytratamiento(1,2).

Diversassociedadescientíficaspediátricasclasificanlasinfeccionesdelperiodoneonatal

-queseextiendealolargodelos28primerosdíasdevida-segúndiversoscriterios,bien

seabasándoseenelmomentode laapariciónde lasmanifestacionesclínicasoenel

mecanismodetransmisión(3).

DadoelobjetivodeestaTesishemoscreídooportunoabordarlasinfeccionessegúnun

criteriodeclasificaciónbasadoenelmomentodelaadquisicióndelainfecciónyenel

agente causal. Siguiendo este criterio, consideramos infecciones prenatales a las

adquiridasduranteelembarazoporvía transplacentaria;perinatalesa lasadquiridas

durante el parto y postnatales a las que se adquieren después del nacimiento

generalmenteportransmisiónhorizontalapartirdelentornodelpaciente,delpersonal

sanitario,delinstrumentalodeotrosreservoriosofómites(4).

Aunque se consideran infecciones posnatales las que se producen después del

nacimientohastaeldía28(periodoneonatal)muchosniñospermaneceningresadosen

elhospital,yenparticularen lasUnidadesdeCuidadosIntensivos(UCI),másalládel

primer mes de vida. Así pueden adquirir infecciones que en muchos aspectos

(mecanismode adquisición y agentes causales) son semejantes a las infecciones del

periodopostnatalclásico.

Losagentescausalesdelasprincipalesinfeccionesprenatalesyperinatalessemuestran

enlaTabla1(5).Cabedestacarquelamayoríadelosmicroorganismoscausalesdeestas

infeccionessonpatógenosprimarios.

4

Las infecciones postnatales, por el contrario, están causadas en gran parte por los

microorganismosqueformanpartedelafloranormalhumanaodelmedioambiente,

comoStaphylococcusaureus, S.epidermidis,enterobacterias comoE. coli ydiversas

especies de los géneros Klebsiella, Enterobacter, Serratia, así como por bacilos

gramnegativos aerobios estrictos cuyos principales exponentes son Pseudomonas y

Acinetobacter.Tambiénpuedenestarinvolucradosenestasinfeccioneslosenterococos

ylascándidas(6).Vertabla1.

Lasmanifestacionesclínicasdelasinfeccionespostnatalesvaríansegúnlalocalización

de la infección, el agente causal, el estado general del niño, la existencia de

enfermedadesdebaseylostratamientosqueseleadministran.

Comoseacabadeindicar,lasinfeccionesadquiridasduranteelperiodopostnatalestán

producidas por bacterias que forman parte de la flora humana normal o delmedio

ambiente, con escasa o nula capacidad patógena primaria aunque pueden existir

diferencias en la virulencia entre especies (S. aureus versus S. epidermidis) o entre

grupos clonales intraespecíficos que son poco conocidas. Con toda probabilidad la

mayoríadelasinfeccionesclínicamenteexpresivasestánprecedidasporlacolonización

previaporlabacteriacausalysedebenaladébilcapacidaddefensivadelpaciente.El

objetivoprincipaldeestaTesisesdeterminarlarelaciónentrelacolonizaciónpostnatal

y la enfermedad en los pacientes de unaUnidad de Cuidados Intensivos neonatales

(UCIN).

5

Tabla1:Agentesdeinfecciónneonatalsegúnelmomentodesuadquisición(7).

Patógeno Prenatal Perinatal Postnatal

Virus

Citomegalovirus

X

X

X

Enterovirus Raro X X

V.delahepatitisB Raro X

V.delherpessimple Raro X

VIH X X X

ParvovirusB19 X

V.delarubéola X

V.delavaricelazoster X X X

Bacterias

Chlamydiatrachomatis

X

Streptococcusagalactiae X X

Enterococos X X

Enterobacterias X X

Listeriamonocytogenes X X X

Neisseriagonorrhoeae X

Saureus

SepidermidisyotrosEPCN

X

Treponemapallidum X

Ureaplasmaurealyticum X

Hongos

Cándida

X

X

Protozoos

Toxoplasmagondii

X

Semuestranlosprincipalesagentesdeinfecciónadquiridosencadaunadelastresetapasqueconformanelperiodoneonatal.Algunosdeestosmicroorganismospuedenadquirirseenperiodosquenosonloscaracterísticosseñaladosenestatabla.

VIHVirusdelainmunodeficienciahumana.EPCNEstafilococosplasmocoagulasanegativa.

6

INFECCIONESPOSTNATALESENLASUNID.DECUIDADOSINTENSIVOS

Lamayoríadelasinfeccionesadquiridasenelperiodopostnatalenniñosingresadosen

lasUCI,yenespecialenlasUCIparaprematuros,soninfeccionesoportunistasfacilitadas

pordiversosfactorespredisponenteslocalesygeneralesdelpaciente.

Lafragilidadcutáneacaracterísticadelreciénnacidofavorecelaserosionesylaentrada

de los microorganismos a través de la piel. Los catéteres endovasculares, sondas

urinariasyotrosinstrumentosutilizadosparaeltratamientoocontroldelospacientes

producen la ruptura anatómica y/o fisiológica de las barreras cutáneo mucosas y

constituyenvíasparalapenetracióndelosmicroorganismos.

Asociadosonoaesosfactoreslocalesexistenfactorespredisponentesgeneralesentre

los que destaca la inmadurez del sistema inmunológico (bajo nivel de actividad del

complementoyde losgranulocitos,así comounamenoreficaciade losprocesosde

quimiotaxis,deendocitosisydelafuncióndeloslinfocitosTyBasociadaaunatasade

inmunoglobulinasdeficiente).Losestudiosquecomparanlasfuncionesdelainmunidad

naturaldelosneonatosconlosniñosmayoresdedosañosolosadultos,muestranun

funcionamientoinmadurodetodaslaslíneasdeladefensainmunológicaqueaumenta

elriesgodeinfeccionesbacterianasyvíricas(8).Otrofactorfacilitadordelasinfecciones

enestosniñoseslaadministracióndecorticoidesuotrosinmunosupresores.

EPIDEMIOLOGIADELAINFECCIÓNNOSOCOMIALPOSTNATAL

Existenpocosdatosdisponiblesenlaliteraturaacercadelaincidenciadelainfección

nosocomial(IN)enlasUnidadesdeCuidadosIntensivosneonatalesespañolas.Molina-

Cabrillana y colaboradores (9), siguiendo los criterios del CDC, controlaron las

infecciones en los niños ingresados en una UCIN de Las Palmas de Gran Canaria

determinandoladensidaddeincidenciadelas infecciones(DI).Esteesunparámetro

quecuantificalaproduccióndeunsuceso(infección)porpersonayunidaddetiempo,

porejemplo,personaaño.Estosautorescomunicaronqueentrejuniode1999ymarzo

de2005laDIfuede16,3episodiospor1000díasdeestancia/paciente.Lamortalidad

enelsubgrupodeinfectadosfuedel8,7%(mortalidadglobaldel6,6%).EnlaUCINdel

Hospital San JoandeDeudeBarcelona,Urrea y colaboradores (10), tras analizarun

7

periodo de 6 meses del año 2000 comunican también una DI de las infecciones

nosocomialesde16episodiospor1000pacientes/día.

EnuntrabajoefectuadoenlaUCINdelHospitalItalianodeBuenosAiresentrelosaños

2006y2008serefiereunaDIde6,23episodiosporcada1000pacientes/día(11)yotro

querecogedatosde9hospitalesdelaregióndelaAlsaciafrancesaenelaño2007,una

DIdeinfecciónde6,19/1000nacidosvivos/día(12).

EltantoporcientodeprevalenciadeinfecciónnosocomialenlaUCINdelHospitalVall

d’Hebronenel año2012, fuedel 18% (Comunicaciónpersonal ServiciodeMedicina

PreventivadelHospitalValld’Hebron).

Otras series como la publicada por la red SEN1500

(http://www.seneonatal.es/Comisionesygruposdetrabajos/Redesneonatales/SEN1500

/tabid/123/Default.aspx),dependientedelaSociedadEspañoladeNeonatologíaque

recogedatosdelaño2006de2466niñosde<1500g.ingresadosen63centros,reflejan

unaprevalenciadeinfeccióntardíadecasiel30%;yenlosúltimosdatospublicados,en

el año 2012 que evalúan 2448 niños de 59 centros la prevalencia fue del 29,2%. La

prevalenciadeinfecciónprecozsecalculóenun3,5%yun4,4%respectivamente.

LosdatosdeincidenciarecogidosmedianteelsistemadevigilanciaalemánNEO-KISSen

52 unidades neonatales entre los años 2000 a 2005 muestran la existencia de 6,5

bacteriemias por 1000 días de cateterización (8,5 en niños de muy bajo peso al

nacimiento), 2,7 episodios de neumonía por 1000 pacientes intubados/día y 0,9

episodiosdeenterocolitisnecrotizantepor1000pacientes/día(13).

AGENTESCAUSALESDELASINFECCIÓNESNOSOCOMIALES

Los microorganismos que pueden causar infecciones postnatales son numerosos y

diversos.Sudescripciónmicrobiológicaysuacciónpatógenasepresentaextensamente

endiferentestextosdereferenciademicrobiologíaydepatologíainfecciosa(7,14–16).

Losprincipalesagentescausantesde infecciónpostnatal, sonStaphylococcusaureus,

Staphylococcus epidermidis y otras especies de estafilococos coagulasa negativa, los

enterococos, los estreptococos, las enterobacterias, diversas especies de bacilos

8

gramnegativos no fermentadores y algunas levaduras. La incidencia de estos

microorganismos se ve modificada por el perfil epidemiológico de cada centro

asistencial,quevaríaeneltiempo,aunquepuedentambiénexistircepasendémicasque

persistendurantemuchotiempo(Vertabla2).

Tabla2:PrincipalesmicroorganismoscausantesdeinfecciónnosocomialenUCIN.

Microorg. BSI NAV ITU MEN ECN/PIE CON PIEL

EPCN* +++ ++ +++*

S.aureus ++ ++ +++ +++

Enterobacterias

(E. coli, Klebsiella,

Enterobacter,

Serratia…)

++ +++ +++ +++ +++ ++ ++

P.aeruginosa + +++ ++ ++ ++

Enterococos + ++

Levaduras +

C.albicans

C.parapsilosis

++

Otroshongos Zygomycetes

Virus CoxsackieB2,coronavirus,rotavirusynorovirus

VHS,enterovirus

EPCN:estafilococosplasmocoagulasanegativa;BSI:bacteriemia,NAV:neumoníaasociadaaventilaciónmecánica, ITU: infeccióndeltractourinario,MEN:meningitis, ECN/PIE:enterocolitisnecrosante/ perforación intestinal espontánea, CON: conjuntivitis; PIEL: infección de piel y partesblandas;+++muyfrecuente;++frecuente;+ocasional.

*ElpapeletiológicodeEPCNenlasconjuntivitishadevalorarseconcautela.

9

En el breve resumen que sigue solo se hace referencia a los microorganismos que

poseenmayorinterésporsufrecuenciayalosquehemosencontradoeneltrabajode

camporealizado.

Staphylococcusaureus

ElgéneroStaphylococcusestáformadoporcocosgrampositivosaerobiosyanaerobios

facultativos, catalasa positiva. Estas bacterias crecen en medios con elevadas

concentracionesdeclorurosódico,loquepermitesuaislamientoselectivo(mediode

Chapman),yseencuentranentrelasbacteriasmásresistentesentrelasnoesporuladas,

porloquepuedenpermanecerviablesenelmedioambientedurantevariosdías.Este

género incluye varias especies, entre las que destaca Staphylococcus aureus que se

caracterizaporproducirlasenzimasplasmocoagulasaytermonucleasa(DNasa)yposeer

elevadavirulencia.Elrestodeespeciesdeestegénero(conexcepciones)constituyenun

grupoquesedenomina“estafilococosplasmocoagulasanegativa”yaquenoproducen

estaenzima(vermásadelante).

Laidentificacióndelasdiferentesespeciesdelgénerodehaceporpruebasmetabólicas,

proteómicasogenéticas.

Esta bacteria puede adquirir resistencia a diversos antibióticos, en particular a la

meticilina (MRSA) e incluso sermultirresistente, como se indicarámás adelante. La

identificaciónde laespecieS.aureus y ladetecciónsimultáneadesuresistenciaa la

meticilina,queposeegraninterésterapéuticoyepidemiológico,puededeterminarseen

unosminutosporpruebasgenéticasrápidas.

Se han utilizado muchos sistemas para el tipado de S. aureus; algunos como el

fagotipado ya en desuso. Actualmente el tipado se hacemediante electroforesis en

campopulsado (PFGE), pero comoenotrosmicroorganismosposeepoco valor para

determinar la estructura poblacional, que se determina mejor por la técnica de

“Multilocus sequence typing” (MLST). En las cepas de MRSA puede efectuarse el

subtipado secuenciando el cassete SCCmec y actualmente se están desarrollando

nuevossistemasdetipadobasadosentécnicasproteómicas(MALDI-TOFoESI-TOFMS).

10

S. aureus es la especie más virulenta dentro del género ya que produce una gran

cantidad de exoenzimas que le permiten causar infecciones invasivas (piógenas) de

diversalocalización,procesostoxigénicosporlaproduccióndeexotoxinas,comodiarrea

(enterotoxinas), el síndrome de la piel escaldada (exfoliatinas) y enfermedades por

mecanismoinmunitario,comoelshocktóxico.

LasinfeccionescausadasporS.aureusafectanapersonasdetodaslasedades,aunque

sonmuyfrecuentesenniños.Enlacomunidadcausamuydiversosprocesosinfecciosos

de carácter invasivo como forunculosis, impétigo, celulitis, abscesos cutáneos y

subcutáneoseinfeccionesoculares,asícomoinfeccionesendiversosórganosprofundos

alcanzadosdirectamenteatravésdeheridasinfectadas,porcontigüidadobienatravés

delasangre.Labacteriemiaesfrecuenteygravey,comosehaindicado,puedecausar

metástasis,enparticularenelpulmón,loshuesoslargosylasarticulaciones.

Aunquelosestafilococoscoagulasanegativasonlosagentescausalesmásfrecuentesde

infeccioneatravésdecatéteresendovascularescentrales,S.aureusesmásfrecuente

en los catéteres periféricos. Asimismo, es causante de infecciones a través de las

derivacionesydrenajesdelsistemanerviosocentral.

Enmedio hospitalario y en residencias de ancianos, S. aureuses un patógenomuy

frecuenteeimportanteporsuvirulenciayresistencia,pudiendoestablecerseenestos

centroscepasendémicasmultirresistentes.Enpediatríatambiénesunpatógenomuy

relevante,enparticularenlasunidadesdecuidadosintensivos,dondecausainfecciones

deheridasquirúrgicas,neumoníaybacteriemiaentreotrosprocesos.

Estafilococosplasmocoagulasanegativa

Constituyen un grupo formado por diferentes especies entre las que predomina

Staphylococcusepidermidiscomocausantesdeinfeccionesenelhombre.Pordefinición

noproducenlaenzimacoagulasa,loquelesdiferenciadeS.aureus,queescoagulasa

positiva.Estecarácter esun indicadorsubrogadodequesoncepaspocovirulentas,

salvoexcepciones(comoS.lugdunensisyS.saprophyticus).Suidentificaciónanivelde

especierequierepruebasmetabólicas,proteómicasogenéticas.

11

Causaninfeccionesoportunistasgeneralmenteasociadasacuerposextraños.Yaseha

señalado que la especie que causa estas infecciones con mayor frecuencia es

StaphylococcusepidermidisseguidadeS.haemolyticus.

Lamayoríadelasinfeccionesporestegrupodemicroorganismossonconsecuenciade

laroturadelapielolasmucosasporheridas,omásfrecuentemente,porlapresencia

decatéteresendovasculares,drenajesdelsistemanerviosocentralosondasdediversa

localización,incluyendolasurinarias.

Las especies de este grupo producen pocas enzimas extracelulares (incluyendo la

coagulasa)porloquesusinfecciones,adiferenciadelascausadasporS.aureussuelen

serpocoinflamatoriaseindolentes.Lacapacidaddeadherirsealosmaterialesplásticos

yartificialesydeproducirbiofilmsonfactoresquefavorecensuvirulencia.

Entrelasinfeccionesmásfrecuentes,estánlasbacteriemiasconunaprevalenciaentre

el20yel50%según lasseries(8,17),generalmenteenrelacióna lapresenciadeun

catéterendovascular.Estascifrassondifícilesdeprecisaryaquelacontaminaciónde

loshemocultivosesfrecuente(18)yaunqueexistendiversoscriteriosparadescartarla

contaminaciónnosiempresondefácilinterpretación(17,19,20).Estemicroorganismo

también se halla con frecuencia causando meningitis, no solo en pacientes con

derivacionessinotambiéncomomanifestacióndeunabacteriemiaoculta.

Estasbacteriassehandocumentadocomoagentescausalesdeendocarditis,peritonitis

asociadaadiálisisydrenajes,enterocolitisneonatal, infeccionesurinariasyotras.Los

estafilococoscoagulasanegativasehanconsideradoagentescausalesdeconjuntivitis

neonatal,apesardelasdificultadesqueexistenparadiferenciarentrecolonizacióne

infección.

Lafrecuenciadetodasestasinfeccionesdependedelaedaddelniñoydelosfactores

predisponentes.

Aunquelasinfeccionessuelenserdeorigenendógeno,sehademostradoqueclonesde

estasespecies,enparticulardeSepidermidis,puedenhacerseepidémicosydifundiren

12

unhospitalinclusoduranteaños.Comométodosdetipadosehautilizadoelribotipado

ymásfrecuentementeelPFGE.

Enterococos

ElgéneroEnterococcusestá formadopor cocosgrampositivosaerobiosyanaerobios

facultativos,catalasanegativaquecrecenenpresenciadeconcentracioneselevadasde

bilisydeclorurosódico.Incluyevariasespeciescomensalesdeltubodigestivohumano,

siendoEnterococcusfaecalisyE.faeciumlasmásabundantes.

Estasespeciessehanidentificadotradicionalmenteporpruebasmetabólicas,aunque

actualmentetambiénpuedenidentificarsemediantepruebasproteómicasygenómicas.

Como sehadicho, suhábitat natural es el tubodigestivodemuydiversos animales

incluyendoelhombre (90%de losadultosymásdel50%de losneonatos) siendoE.

faecalis laespeciemásabundante.Estaespecietambiénes lamásfrecuentedeeste

génerocomocausantedeinfecciones

Lapatologíamásrelevante,causadaporestosmicroorganismosenlosneonatos,esla

bacteriemia,pudiendoocasionarhastael10%deloscasosdesepsisneonatal.También

puedeproducirmeningitiseinfeccionesasociadasacatéteres,sondasyotrosdrenajes.

Se ha descrito la posibilidad de que pueda causar brotes epidémicos dentro de las

unidadesneonatales.SehanpropuestodiferentessistemasdetipadocomoelPFGE,el

MLTSyel“MultipleLocusVariable-numberTandemRepeatAnalysis”(MLVA).

LascepassalvajesdeE.faeciumsonmásresistentealosantimicrobianosquelasdeE.

faecalis.Estasbacteriaspuedenpresentarresistenciaadquiridaadiversosantibióticos

(vermásadelante).

13

Enterobacterias

La familia Enterobacteriaceae (enterobacterias) está formada por bacilos

gramnegativos, aerobios y anaerobios facultativos, oxidasa negativa (excepto

Plesiomonas), reducen losnitratosy fermentan laglucosayotrosazúcares.Desdeel

puntodevistanutritivosonpocoexigentes,porloquecrecenbienenmediosusuales.

Lafamiliaestáformadapormásde50génerosynumerosasespecies.Suhábitatnatural

esmuyamplioydependede laespecie,algunas,comoEscherichiacoli, tienencomo

principal reservorio al tubo digestivo de los animales, otras son ubiquitarias como

KlebsiellapneumoniaeydeterminadasespeciescomoSerratiarubideasontelúricas,sin

embargo,frecuentementeunamismaespeciecompartehábitatsmuyvariadosaunque

suadaptaciónseamayoraalgunodeellos.

Desde el punto de vista biológico, las diversas especies tienen una considerable

homogeneidad, pero presentan pequeñas diferencias en la temperatura óptima de

crecimiento y en la resistencia a los agentes físicos y químicos, en particular las de

hábitat telúrico con relacióna lasdehábitat intestinal. Engeneral son resistentesal

citratosódicoylasdehábitatintestinaltienenmásresistenciaalassalesbiliares,alas

salesdeteluritoydeselenio,porloqueestassustanciasseutilizanparalapreparación

demediosselectivos.

La identificación de las especies puede hacerse mediante pruebas metabólicas

proteómicasogenéticas.

Lahistoriadeltipadodelasenterobacteriasestámuyunidaalserotipado(antígenosO,

K, H), no solo por su valor epidemiológico, sino sobre todo por su relación con la

capacidadpatógena. LosdiferentespatotoposdeE. coli,deShigella ydeSalmonella

(Salmonellaenterica serovarTyphi,etc.) sehallanunívocamenterelacionadosconsu

serotipo.

De todas maneras el serotipado carece de valor discriminativo en los estudios

epidemiológicos, por loqueparaestefinseutilizandiversastécnicasgenéticascuya

capacidad discriminativa varía según la especie estudiada. Lasmás utilizadas son el

14

PFGE, “RandomAmplificationofPolymorphicDNA”oamplificaciónaleatoriadeADN

polimórfico(RAPD),“Amplifiedfragmentlengthpolymorphism”opolimorfismosenla

longituddefragmentosamplificados(AFLP)ylareacciónencadenadelapolimerasade

secuenciasdeADNrepetidas(REP-PCR).

LafamiliaincluyeespeciespatógenasenlosgénerosEscherichia,Salmonella,Shigella,

Yersiniayotros,enalgunasdelascualesseconocenconmayoromenorprecisiónlos

factoresdevirulenciaquelasfacultanparadesarrollarsuacciónpatógena.

Sin embargo, la mayoría de las enterobacterias son especies comensales, que

ocasionalmente pueden causar infecciones oportunistas; los límites entre cepas

comensalesypatógenasdentrodeunaespecienosiempreestánbiendefinidos(porej.

E. coli uropatógena). Tampoco se conocen con precisión los posibles factores de

virulencia (siexisten)quepermitena lasespeciesoportunistascausar infecciónaun

huéspedsusceptible.

Las infeccionesoportunistaspueden serdeorigenexógeno (provenientesdelmedio

ambienteodeotropacienteatravésdelasmanos);peromuchasdeellassondeorigen

endógeno.Enlamayoríadelosdeinfeccionesexógenasserequiereunacolonización

previa del paciente por la bacteria que causará la infección. E. coli y Klebsiella

pneumoniae son las que causan infecciones con más frecuencia, seguidas por

Enterobactercloacae,E.aerogenes,CitrobacterfreundiiyProteusmirabilisentreotras,

aunque la frecuencia varía según diversos factores (geografía, instituciones,

endemicidad,etc.).

Lasenterobacteriascomooportunistascausandiversasinfeccionesalosneonatosentre

lasquedestacan labacteriemia, las infeccionespulmonares, laosteomielitis, artritis,

conjuntivitis, diversas infecciones cutáneas y subcutáneas, fascitis, y enterocolitis

necrotizanteentreotras.

La mayoría de las especies de enterobacterias poseen una elevada capacidad de

recombinación (por conjugación y transducción) loqueexplica la gran facilidadpara

adquirirgenesderesistenciaalosantimicrobianos(vermásadelante).

15

Bacilosgramnegativosnofermentadores

Bajoelnombredebacilosgramnegativosnofermentadores(BGN-NF)sedenominaaun

grannúmerodefamilias,génerosyespeciesdebacilosycocobacilosgramnegativosque

son aerobios estrictos, oxidasa variable según la especie, en su gran mayoría

nutritivamentenoexigentesyqueposeenunhábitattelúrico.

EstegrangrupodeBGN-NF,apartedelaspropiedadesqueseacabaseseñalaryqueles

definen como conjunto, poseen muchos caracteres diferentes entre sí, desde la

existencia de especies patógenas primarias para las plantas y los animales, hasta la

posesióndediferentescaracterísticasbiológicasydehábitat.

Un reducido número de géneros, Brucella, Francisella, Bordetella yMoraxella son

particularesporsucapacidadpatógenaprimariaparaalgunosanimalesyelhombre,en

losquetienensuhábitatnatural,yporsernutritivamenteexigentes.Estosgéneroslos

excluimosdelasconsideracionesquesiguenyaquenocausaninfeccionesneonatales

oportunistas. En el género Burkholderia, que es telúrico y no exigente, existen dos

especies patógenas para el hombre y los animales que son B. mallei y B.

pseudomallei(causantesdelmuermoylamelioidosisrespectivamente)

El principal interés de estas bacterias en medicina viene dado por la capacidad de

algunas de causar infecciones oportunistas al hombre. Cabe destacar que son muy

diversaslasespeciesquepuedencausarestosprocesos,dependiendodellugardonde

se producen, el momento, el ambiente epidémico el grado de colonización de los

pacientes y de la patología de base o el factor predisponente correspondiente. Las

principales especies de este grupo de BGN-NF involucradas en estos procesos

oportunistas se encuentran en los géneros Pseudomonas (P. aeruginosa y otras),

Acinetobacter (A. baumannii y otras) Stenotrophomonas (S. maltophilia y otras) y

Burkholderia (B. cepacia y otras); aunque, como se ha señalado, estas infecciones

oportunistas pueden estar causadas por especies demuchos otros géneros como

Shewanella,Chryseobacterium,Sphingomonas,Elizabethkingia,etc.

16

Pseudomonasaeruginosa:DentrodelgéneroPseudomonas,P.aeruginosaeslaespecie

que causa infecciones conmás frecuencia y constituye el paradigma de los BGN-NF

como oportunistas. Las bacterias gramnegativas en general causan el 25% de las

bacteriemias, pero son responsables de aproximadamente el 70% de las formas

fulminantes dentro de las cuales el 42% se debe a P. aeruginosa (21). Es

particularmenteilustrativosaberquelosbacilosgramnegativosenconjunto,causanel

56%delamortalidadentantoquelosestafilococoscoagulasanegativasonresponsables

demenos del 1% (17,21,22). Los bacilos gramnegativos son también los principales

causantesdeneumonía(sobretodoenniñosprematurosextremos)ydelasinfecciones

asociadasadispositivosmédicos(tuboendotraquealysondas).

Suhábitatnaturalesmuyamplioyabarcalasaguasdemuydiversaslocalizaciones(ríos,

piscinas,aguasminerales,termales,etc.),losvegetalesydiversospuntosdelosservicios

hospitalarios (superficies de poyatas, soluciones antisépticas, aguas de respiradores,

catéteres, etc.). Son capaces de colonizar el tubo digestivo de las personas en

proporcionesmuyvariables siendomás frecuentesenpersonashospitalizadasen las

queseaportancifrasdel18al60%,dependiendodelambienteepidémicodelcentro.

Enpersonasnorelacionadasconlasanidadesteporcentajeoscilaentreel1yel4%.

PoseelascaracterísticascomunesalosBGN-NFseñaladasmásarriba.Desdeelpuntode

vistanutritivoespocoexigente,porloquecrecebienenmediosusualesoselectivos;

esoxidasapositivayproduceunpigmentoazulverdoso,lapiocianina,queesespecifico

de esta especie y que confiere un color azul verdoso a las colonias que facilita su

detección.Tambiénespropiodelascoloniasdeestaespeciedesprenderunolordulzón

característico.

Los medios selectivos más utilizados se formulan con combinaciones de cetrimida,

fenantrolinaoácidonalidíxico.Seidentificamediantepruebasbioquímicas,obienpor

técnicasproteómicasogenómicas.

Selehanatribuidodiferentesfactoresdevirulencia-siempresinolvidarquesetratade

unabacteriaoportunista-yelpapelprecisodelosmismosenelprocesopatológicoes

difícil de señalar. Entre estos factores se postulan las fimbrias que actúan como

17

adhesinas y facilitan la formación de biofilm, los flagelos, exopolisacáridos como el

alginatoquefacilitalaadherenciaydificultalafagocitosis,exoenzimascomolaelastasa,

diversas proteasas, fosfolipasas y la neuraminidasa, quelantes de hierro como la

pioverdinaydiversasexotoxinascomolaexotoxinaA.

Causan un número amplio y variado de infecciones oportunistas, tanto en medio

ambulatoriocomoenloshospitalesincluyendolasunidadesdecuidadosintensivos.En

este contexto causan neumonía, infecciones urinarias, infecciones de heridas

quirúrgicas, bacteriemia e infecciones del sistema nervioso central, entre otros

procesos.Enpacientesespecíficoscomolosquemados,losafectosdefibrosisquística

(FQ)yotrosproduceninfeccionescaracterísticas.Lascoloniasaisladasdepacientescon

FQtienenaspectomucoso

Estas bacterias pueden producir epidemias intrahospitalarias. Existen diferentes

sistemas fenotípicos de tipado, como el serotipado, fagotipado, bacteriocintipado

(piocinotipos)oelbiotipado;peroactualmenteseutilizantécnicasgenéticascomoel

RAPDyenparticularelPFGE.

Elrestodeespeciesdebacilosgramnegativosnofermentadoresposeenmuchasdelas

características señaladas para Pseudomonas aeruginosa, siendo también agentes de

infeccionesnosocomiales.Muchosdeelloscausanconfrecuenciabrotesepidémicoso

se instauran endémicamente en una sala de un hospital, una unidad de cuidados

intensivos o en una residencia geriátrica. Generalmente las cepas aisladas en los

hospitalessonmultirresistentes(vermásadelante).

Hongos

Loshongospuedencausarinfeccionesmuygravesenpacientesinmunodeprimidos.En

esosprocesosparticipantantohongoslevaduriformescomofilamentosos.

EnlasinfeccionesdelosneonatoselhongodetectadoconmásfrecuenciaesCandida

albicans.Setratadeunalevaduradetamañomedio(4-6µm),aerobia,quecrecebien

en medios usuales incluyendo el medio de Sabouraud. La introducción de medios

cromogénicosparalevaduraspermitelaidentificaciónpresuntivarápidadelasespecies

18

deCandidabasándoseenelcolordelascolonias,loqueposeeungraninterés,yaque

algunassonnaturalmenteresistentesalosazoles,quesonlosantifúngicosdeprimera

elección. La identificaciónmetabólica sehacemedianteauxonogramayactualmente

tambiénseidentificanportécnicasdeespectrometríademasas.

Virus

No son agentes causales frecuentes de estas infecciones, siendo su incidencia

probablementeinferioral1%(23).Sinembargo,enocasionesviruscomoelrespiratorio

sincitial, losde lagripe yotrosvirus respiratorios,así comorotavirusyenterovirus

causanbrotesquepuedenalcanzartasasdeataquedel33%(24).

19

Tabla3:CaracterísticasdelosprincipalesBGN-NF.

Microorganismo Morfología

Cultivo1

Tªcrecimiento Ox/mov2 Marcador3 Hábitat Características

Pseudomonasaeruginosa

BGNfinos

Coloniaspigmentadas4

25-42ºC +/+ PFGE

RAPD

MLST

MA5

Portadores6

Piocianina4

Olorcaracterístico

Medioselectivo7

Cepasmucoides

Acinetobacterbaumannii

Diplobacilos

Col.lisas

37-44ºC Neg/neg PFGE MA5

Portadores8

Oxidalaglucosa

Burkholderia cepaceacomplex

Bacilosfinos

Col.lisas

+debil/+ PFGE

MLST

MA5

Medioselectivo8

Pigmento9

Stenotrophomonasmaltophilia

Bacilos pequeñosfinos

Col.lisas

30-37ºC Neg/+ PFGE MA5

Medioselectivo10

1Característicasdelascolonias.2Oxidasa/movilidad.3Marcadoresepidemiológicos.4Produceelpigmentopiocianinaqueconfierealascoloniascolorazulverdoso.5MA:medioambiente.Incluyelasaguas,tierrashúmedasyvegetalesyflores.Puedencolonizarlassuperficiesdelsueloydelaspoyatasenhospitales,asícomogrifosydistintosinstrumentos.6Entreel1yel4%delapoblaciónsonportadoressanos.7Hayvarios;elagarcetrimidaconácidonalidíxicoesunodeellos.8Puedecolonizarlapieldepacienteshospitalizados.Hayunmedioselectivoconpolimixinaybacitracina.9El10%delascepasproduceunpigmentoamarillo.10Agarvancomicinaconimipenem.

20

PRINCIPALESINFECCIONESPOSTNATALES

Las principales infecciones postnatales adquiridas en el hospital son la

bacteriemia/fungemia, las infecciones respiratorias en pacientes intubados, las

infecciones urinarias, las infecciones cutáneas y subcutáneas, la osteomielitis

metastásica,laartritisséptica,lameningitis,ylasconjuntivitis.

Sepsis.Bacteriemiayfungemia.

Tradicionalmentesehanusadoeltérminodesepsiscomosinónimodebacteriemiay/o

fungemia, sin embargo, se denomina sepsis al cuadro clínico caracterizado por la

presenciadeunsíndromederespuestainflamatoriasistémica(SRIS;eninglésSIRS)de

etiologíainfecciosa(infeccióndocumentadaosospechada)(25–27).

EldiagnosticodeSRISrequiere lapresenciadedosomásdelossiguientessíntomas:

fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, pCO2 <32 mm. Hg, leucocitosis o

leucopenia(26,28,29).

La bacteriemia y/o la fungemia se presentan en lamayoría de las ocasiones con un

cuadroclínicodesepsis.Elhechodeque,en losneonatos, lasepsissemanifiestede

formainespecífica,dificultandoenormementedeterminarlalocalizacióndelainfección

yosufocodeorigen,hacequecomúnmenteseusendeformaindistintalostérminos

bacteriemia/fungemiaysepsis(4).

Los factoresde riesgoquedeterminansuadquisiciónestánmuy relacionadosconel

momentodeaparicióndelabacteriemia/fungemia/sepsiseincluyenfactoresmaternos,

delhuéspedydelmicroorganismocausante,sobretodoencuantoalavirulenciadeeste

último. El principal factor de riesgo de la bacteriemia de adquisición postnatal es la

cateterizacióncentralquemultiplicaelriesgo,elcualresultaparticularmenteelevado

enloscatéteresdenutriciónparenteral(8,9,30).

Otrosfactoresasociadosalabacteriemiasonlaprematuridad,larupturadelasbarreras

naturales (piel y mucosas), los procedimientos invasivos como la intubación

endotraqueal, la enterocolitis necrotizante, la administración prolongada de

21

antimicrobianos y el uso de fármacos inhibidores de la bomba de protones o

antagonistasdelosreceptoresH2(31).

Como se ha señalado anteriormente, las manifestaciones clínicas son inicialmente

inespecíficas,habitualmentelaspropiasdelSIRS,ygeneralmentenoorientanhaciael

focodeorigen(32).

La sepsis de adquisición postnatal, suele manifestarse después del séptimo día del

nacimiento.CuandoestácausadaporS.epidermidis(20-50%)sueleestarrelacionadas

conlaimplantacióndecatéteresendovasculares(8).

Entre los otros agentes etiológicos responsables (Tabla 1) destacan los bacilos

gramnegativos, sobre todo las enterobacterias (E. coli, especies de Klebsiella,

Enterobacter, Citrobacter y Serratia) y Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos

gramnegativosaerobios.Enconjuntolosbacilosgramnegativossonlosresponsablesde

aproximadamenteunterciodelassepsis,perocaberesaltarquesonlacausademásde

lamitaddelasmuertesporsepsisenestegrupodepoblación(8).

El riesgodesepsisdeadquisiciónpostnatal incrementaamedidaqueseprolonga la

estanciaenelhospital.Sehanpublicadocifrasvariablesdeprevalenciaenestosniños,

queoscilanentreel7%yel43%enrelacióninversaalaedadyelpeso.Asíseestima

quemientras el 0,1%de los niños a términopadeceránuna infección en el periodo

neonatal,estacifraaumentaal20%enlosniñosdemuybajopesoalnacimiento.

SeriescomolapublicadaporlaredSEN1500,queestudianiñosde<1500gingresados

en48UCIN,aporta,enunapoblaciónde8836neonatosestudiadosentrelosaños2002-

05,unaprevalenciadesepsistardíadel29.4%(33).Enotrosgruposelporcentajede

meningitis/sepsistardíahasidodel25%(31).

Hayqueresaltarquelosniñosconmuybajopesoquepadecensepsispresentanuna

mortalidad tres veces superior a aquellos que no se ven afectados por este tipo de

infecciones(17,34,35).

22

Cuandoseaisaporhemocultivounestafilocococoagulasanegativadebedescartarse

una posible contaminación accidental y si el paciente está cateterizado ha de

determinarsesielfocodesepsiseselcatéter(36–39)

Latécnicadelhemocultivoenpediatríadebeadaptarsealosprocedimientosestándar

paraevitarlaobtencióndefalsosnegativos(40–43)

Elhemocultivoenlosniñosconuncuadrodesepsisesunaprácticainexcusable,dadala

inespecificidaddelossíntomas(4).

Meningitis

La meningitis neonatal se caracterizada por la presencia de signos y síntomas de

infecciónsistémicaconmarcadoresinflamatorioscompatibles.Lasintomatologíaclínica

delameningitismuchasvecessesuperponealadeunabacteriemia(sepsis)coexistente.

Generalmentehayalteracionesenellíquidocefalorraquídeosugerentesdeinflamación

meníngea(proteínas,glucosa,leucocitos/linfocitos).

Laincidenciademeningitisbacterianaesmayorenelprimermesdevidaqueenotros

gruposdeedadycomplicahastaun terciode loscasosdesepsisbacterianaenesta

población(44).Noestáaclaradoporquéenelcursodeunabacteriemiaunosrecién

nacidosdesarrollanmeningitisyotrosno.Enalrededordeunterciodelospacientesel

hemocultivoesnegativoyelcultivodelLCRpositivo(45–47).

Se consideran factoresde riesgo, ademásde los propiosde infecciónnosocomial, la

presencia de anomalías congénitas (meningocele, mielomeningocele, etc.) que

favorecen la invasióndirectade lasbacteriasalespaciosubaracnoideoy las técnicas

neuroquirúrgicas(punciónventricular,colocacióndereservorio,colocacióndedrenaje

ventrículo-peritoneal, intervención quirúrgica intracraneal, etc.) que favorezcan el

implantedirectodebacteriasenelsistemanerviosocentral(48).

En laexperienciadelGrupoCastrillo (49), se constataron67casos sobreun totalde

33.703 ingresos (0,20%)en28UCINespañolasdurante losaños1997y98,siendo la

incidenciamayor, como cabe esperar, en los neonatos <1500 g. que en los de peso

23

superior. La mortalidad atribuible a esta patología está en torno al 10% en países

desarrolladosyentreel40-60%delosniñosafectadosenpaísessubdesarrollados(50).

Neumoníaenelneonato

Laneumoníaesunacausademortalidadsignificativaduranteelperiodoneonatal,en

particularenniñosmuyprematuros.Enalgunoscasossepresentaenelcontextodeuna

sepsisgraveasociadaameningitisybacteriemia.

Considerando los niños diagnosticados durante su estancia en la nurseria el tasa de

ataque es del 0,4 por 100 niños. Estas neumonías pueden ser consecuencia de una

infección congénita o adquirida durante el parto o en el periodo posterior. Como

consecuencia de ello la etiología es extraordinariamente variable; aun haciendo

únicamentereferenciaalasadquiridasdespuésdelparto,estaspuedenestarcausadas

porvirus,bacteriasoprotozoos(pneumocystis).

Entre los principales agentes bacterianos causales de infección pulmonar en la

poblaciónneonatalgeneraldestacanPseudomonasaeruginosayStaphylococcusaureus

juntoconenterobacteriascomoKlebsiellapneumoniaeyEscherichiacoli(51,52)yenlos

prematuros extremos (< 28 s) predominan E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca yP.

aeruginosa(53).

Hayquedestacarquelaneumoníaasociadalaventilaciónmecánica(NAV)eslasegunda

causamásfrecuentedeinfecciónenelneonato.

EnlaNAV,hayquetenerencuentalaposibilidaddeconfusióndiagnósticaconotros

procesos pulmonares propios de estos pacientes como el síndrome de distrés

respiratorioy/oladisplasiabroncopulmonarylaexistenciadefloracolonizanteenlas

vías respiratorias que puede aportar información equívoca sobre el diagnóstico y la

etiología(54);todoellodificulta laposibilidaddeconsensuarunadefiniciónúnicade

esteprocesoylaposibilidaddecompararresultadosentrediferentescentros(55).

EnlaetiopatogeniadelaNAVintervienelacolonizaciónbacterianadelafaringeydelas

víasrespiratoriasaltasquefacilitalaprogresiónmicrobianahaciaelpulmónqueseve

24

favorecidaporeldéficitoausenciadelosmecanismosdedefensafisiológicosincluido

elreflejodelatosylainmadurezdelsistemainmune(56).Otrosfactoresderiesgoque

contribuyenaestapatologíahansidoseñaladoseidentificadosporTanycolaboradores

(57) y son laduraciónde la estancia enUCIN, la ventilaciónmecánica, la intubación

traqueal (aumento del riesgo entre 3 y 21 veces), la reintubación, la alimentación

enteral,lastransfusiones,lanutriciónparenteral,elbajopesoalnacer(elNNISrefiere

queel43%delosneonatosconunpesoalnacimiento<1000grequierenintubación

frenteaun16%delosneonatosconunpesoentre1000y1499g(55),laprematuridad

y la existencia de displasia broncopulmonar. La frecuencia semanal o bisemanal del

recambiodecircuitosdelrespiradornoseconsiderafactorderiesgoenestegrupode

pacientes(58).

Obviamente,elprincipalfactorderiesgoeslaventilaciónmecánicaqueseaplicaal54%

de los niños ingresados en una UCIN según el estudio de prevalencia realizado por

Ballcelsycolaboradoresen31UCIspediátricasespañolasenelaño2002(59).Encontra

deloquecabepensar,estanoalterasustancialmenteeltipodeflorahalladoenlasvías

respiratoriassinosudiversidady laproporciónde loscomponentesde lamismaque

varíaendependenciadelosdíasqueelpacientepermaneceintubado.Estehechoes

especialmenteimportanteenespeciesdeKlebsiellayAcinetobacter(60)cuyohallazgo

enelevadasproporcionesenelesputopodríaserconsideradoindicadordelaexistencia

deNAV.

EntrelosescasosdatospublicadosdeNAVenestegrupodeedaddestacaelestudiode

cohortes realizado por Apisarnthanarak et al. entre los años 2000 y 2001(53) que

refierenunaprevalenciadeNAVdel 28% enprematurosdemuybajopeso loque

representó 6,5por cada1000díasdeaplicacióndel ventilador. El 94%de los casos

estabancausadosporbacilosgramnegativosyenel58%laetiologíaerapolimicrobiana.

En otras series que abarcan neonatos de cualquier edad ingresados en unaUCIN la

prevalenciaoscilaentreun7yun24%(61).LastasasgeneralesinformadasporNational

Healthcare Safety Network (Centers for Disease Control and Prevention, EEUU)

atendiendoalosdatosde173UCINdesciendendel1,6por1000díasdeaplicacióndel

ventiladorenelaño2007a0,6episodiosenelaño2012(62).

25

Infecciónurinaria

Sedefinecomoinfeccióndeltractourinario(ITU)alapresenciademicroorganismos,

másfrecuentementebacterias,enelaparatourinarioasociadosasignososíntomasde

infección. El diagnóstico definitivo se basa en la existencia de un cultivo de orina

cuantitativosuperiora104coloniaspormlapartirdeunamuestradeorinarecogida

correctamente(63).GeneralmenteseasociapiuriayuncuadroclínicosugerentedeITU.

Cuando lamuestradeorina se tomaporpunciónsuprapúbica cualquiernúmerode

bacteriasseconsiderasignificativo(64–66).Loscriteriosparadefinirlainfecciónurinaria

sonmuydebatidostantoparalosneonatoscomoenlosniñosyadultos(67).

Como se ha señalado, la mayoría delas UTI son de etiología bacteriana, pero estos

agenteshanvariadoeneltiempodebidoalampliousodeantibióticosyalcambiodela

epidemiologiaenlassalasyunidadesdehospitalización.Entrelosaños1969-78el75%

de las ITUestabancausadaspor E.coli,entantoqueenelperiodo1991-2007este

porcentaje correspondía al 25% de los casos y se aislaba Klebsiella en el 25,5 % y

Enterobacterel14%delospacientes;estasdosúltimasespeciesenelperiodoanterior

causabanel13,5yel1,5%respectivamente.

Lasanomalíasdeltractourinariocomofactorpredisponenteaparecenenel35-50%de

los casos, siendo las más representativas la fimosis , la hidronefrosis y el reflujo

vesicoureteral(63).

Lasinfeccionesporhongos,enparticularcandida,sedangeneralmenteconoinfección

nosocomialenprematuros,niñossondados,conalteracionescongénitasotratadoscon

antibióticosdurantelargotiempo.Lasinfeccionesvíricascorrespondenensumayoríaa

laeliminacióneinfecciónlocalporvirusadquiridosduranteelembarazo(68).

A diferencia de lo que ocurre en los adultos ingresados en unidades de cuidados

intensivosenlosqueelsondajeeselprincipalfactorderiesgodeITU,enlosneonatos,

al cateterizarse estos raramente, el mecanismo fundamental de adquisición es la

diseminaciónporvíahematógena.

26

LaclínicadelasITUpuedesermuyvariada.Desdeformassilentesounsíndromefebril

sin foco aparente hasta un cuadro de sepsis asociado a bacteriemia e incluso a

meningitis. Puede constatarse demodopoco especifico fiebre, vómitos, rechazo del

alimento,ictericia-asociadahastaenun8%alaITUenneonatos-(69)yestancamiento

ponderal,perotambiéndificultadrespiratoria,apnea,bradicardiaehipoglucemia.Esto

hacequelainfecciónurinariasetengapresenteentodasospechadesepsisneonatal

tardíayserecomienderealizaruncultivodeorinaenlospacientesépticos(70–72).

No hay datos prospectivos de prevalencia de infección urinaria. Diversos estudios

efectuadosenpoblacionesnocomparablesentresísitúanlaprevalenciadelaITUde

aparición tardía entre el 4% y el 20-25% en los RN pretérminos (67,73–75). Estos

trabajos refieren la apariciónde los síntomasen tornoaldía16-17devida.Anivel

nacionaldestacalaseriedeFernándezDíezdelHospitaldeCabueñesenGijón(76),que

trasestudiarlasinfeccionesurinariasdesuunidaddeneonatosdurante11años,aporta

una tasa de 5 casos por 1000 nacidos vivos que sube a 13 cuando únicamente se

consideranlosniñosprematurosyunaedadmediadeiniciodelossíntomasde15días.

Peritonitis

Lasperitonitisneonatalesrespondenadiversascausas.Lasperitonitisneonatales,en

ausenciadeobstrucciónintestinal,suelensersecundariasauncuadrodeenterocolitis

necrosante(ECN)oalapresenciadeunaperforaciónintestinalespontánea(PIE)(77)

Otras causas posibles pero menos frecuentes son la ruptura de un onfalocele, las

bacteriemiasenlasqueseproducelocalizaciónperitonealylainfeccióndeunaherida

quirúrgica de la pared abdominal. También pueden ser causa de peritonitis la

perforacióngástricayduodenal,rarasenelreciénnacidoygeneralmenteiatrogénicas

causadasporaltasdosisdeesteroides,laintubaciónnasogástricaolasobredistensión

gástrica con ventilación de alta presión en niños con una fístula traqueoesofágica.

Algunasperitonitisaparecencomoformasidiopáticasprimarias(12%)aunquecuando

seestudianconcuidadosuelensersecundariasabacteriemiauonfalitis(77,78).

Estáncausadasmayoritariamenteporbacteriasgramnegativascomoenterobacteriasy

pseudomonas,asícomoporestafilococos,enterococosycandidas(79).Tambiéncausan

27

estasinfeccioneslasbacteriasanaerobiascomobacteroidesporfiromonas,eubacterium

y otras. Las peritonitis secundarias a perforación o infecciones de contigüidad son

frecuentemente polimicrobianas pero su etiología esta en relación a la causa; las

primariassonconmásfrecuenciamonomicrobianasycausadasporgrampositivos.

El cuadro clínico puede variar, pero el shock y la distensión abdominal suelen estar

presentesen laperitonitisbacteriananeonatal (80-85%de loscasos); losvómitos, la

hipotermiaolafiebreyeldistrésrespiratoriotambiénsonfrecuentes.Laperforación

intestinalespontáneageneralmenteseacompañadecambiosinflamatoriosytóxicosde

menorgravedadqueenlaenterocolitisnecrotizanteynosueleaparecerpneumatosis

intestinal(79).

Enterocolitisnecrotizante

Laenterocolitisnecrosanteeslapatologíadigestivaadquiridamásfrecuenteygraveen

elperíodoneonatal(80).Sedefinecomolainflamacióndelaparedintestinalconosin

necrosis, en ausencia de obstrucción mecánica. Puede presentar una extensión y

profundidadvariable,aunquegeneralmenteafectaalíleonterminalyalciego(77).Este

proceso causa perforación intestinal y peritonitis en un tercio de los casos aunque

aunque algunos autores defienden que ambas entidades, ECN y PIE, representan

diferentesmanifestacionesdelmismoprocesopatogénico(78).

Lapatogeniadeestaenfermedadnohasidoestablecida,perosesuponequealguna

noxadecaráctergeneralqueafectaal tubodigestivo,comolahipotensión, laasfixia

perinatal, un vasoespasmo intestinal (con o sin trombosis) o una policitemia, entre

muchosotrosfactoresquehansidosugeridos,produciríanunaisquemiaintestinalque

lesionaría la mucosa. Una característica de este proceso es la formación de una

neumatosis asociada, probablemente secundaria a la penetración de bacterias a la

paredintestinalatravésdelaslesionesinicialesdelamucosa.Comoseacabadeseñalar,

apesardeestashipótesis,lacausayelprocesopatológiconohapodidoserestablecido

inequívocamente.

28

Esinteresantedestacarqueocasionalmenteesteprocesosepresentaenlasnurserieso

UCINdeformaepidémicayellohapotenciadolaideadequesuetiologíadependede

unagentetransmisible.Endiversosestudiossehaencontradoenlaparedintestinalde

estospacientesunsologermen,loqueapoyaríaestahipótesis,salvoporelhechode

queelmicroorganismodetectadohasidodiferentedeunoaotroestudio.Lasemejanza

conlaenteritisnecrotizantecausadaporClostridiumperfringensyotrosclostridiosha

dadopieasugerirqueunaespeciedeestegéneropodríaserlacausante.Enel75%de

los casos seaíslanenterobacterias siendomuchomenos frecuenteel aislamientode

Candidasp.yestafilococoscoagulasanegativa(81).

Laclínicaesmuyvariabledependiendodelgradodeafectaciónypuedeoscilardesde

levesalteracionesgastrointestinalesabacteriemiaconperitonitisy shockséptico.Se

hanestablecidocriteriosclínicosespecíficos (criteriosdeBell) correspondientesa los

diversosperiodosevolutivosdelaenfermedad(82,83).

Constituye,juntoconlaprematuridadyeldistrésrespiratorio,unadelascausasmás

importantesdeestanciashospitalariasmuyprolongadas.Suincidenciaglobalseestima

entreel0,5yel5‰nacidosvivos,siendodealrededordel7%enniñosconmuybajo

pesoalnacersegúndatospublicadosporlaredSEN1500yotrosestudios(33,77,80).La

incidenciavaríamuchosegúnelcentro,laraza,elsexoylaprematuridadsiendomuy

pocofrecuenteenlosniñosnacidosatérmino(soloel5-10%deloscasos).

Otrasinfecciones

Otras infecciones nosocomiales tardías que puedenhallarse en los neonatos son las

conjuntivitisylasinfeccionescutáneasysubcutáneas.

Conjuntivitis.Laconjuntivitisesmásfrecuenteenniñosprematurosdebido,entreotros

factores, a que estos pasanmucho tiempo con los ojos cerradoso cubiertos por un

vendaje (hecho que favorece la proliferación bacteriana) y a los exámenes oculares

motivadosporlaretinopatíadelprematuro.

Eldiagnósticodeconjuntivitisenlosneonatosseestablececuandoexisteunevidente

exudadopurulentoenelojo;estecriteriose reafirmacuandocreceenelcultivodel

29

exudadoodelaconjuntivaunmicroorganismoquepuedeserunpotencialagentecausal

(ej.S.aureus,P.aeruginosa(84))yaqueestosniñosnopuedenaplicarseloscriterios

diagnósticos establecidos para los adultos (85). De todas maneras, los cultivos de

exudadoconjuntivalnosondemuchautilidadeneldiagnósticodeconjuntivitisdadala

elevada frecuencia de colonización de la conjuntiva en el neonato. Raskind y

colaboradores (86), que analizanesta colonizaciónenniños ingresados enunaUCIN

detectanquealmenosel58%delospacientestienenuncultivoconjuntivalpositivoy

queel75%de losaislamientoscorrespondenaEPCNcuyovalorcomoagentecausal

puede ser discutido; sin embargo detectan que los niños asintomáticos presentan

cultivo negativo con más frecuencia que aquellos con edema, eritema o exudado

conjuntival. Así los principales agentes causales son bacterias como estafilococos

coagulasa negativa, S. aureus, Klebsiella sp., P. aeruginosa, S.marcescens y E. coli,

ademásdehongosyviruscomoeladenovirus.

Haasycolaboradores(87)refierenunaprevalenciadeconjuntivitisdel5%enunaUCIN

deNuevaYork.Diversosestudios(10)muestranquelasconjuntivitisocupanelsegundo

lugarenfrecuenciapordetrásdelasbacteriemiasyquelamediadetiempoquetarda

enaparecerdesdeelingresoesde16días(88).

Infeccionesdepielytejidosblandos.LamayoríaestáncausadasporS.aureus(24).El

espectroclínicoesamplioyabarcaelimpétigo,lacelulitis,losabscesosyenfermedades

relacionadas con toxinas como el síndrome de la piel escaldada estafilocócico o el

síndromedelshocktóxico.P.aeruginosapuedecausarectimagangrenosaenelniño

prematuro y las enterobacterias, púrpura fulminans. Las candidas pueden producir

infeccionescutáneasdeaspectoeritematosoenzonashúmedasyderoce.

Se debe tener presente la posibilidad de que algunos hongos como los zigomicetos

puedencausarlesionescutáneasnecrotizantes.

Algunos virus como el virus herpes simple y los enterovirus, producen lesiones

vesiculosas.

30

BACTERIASRESISTENTES

Laresistenciadelasbacteriasfrenteaunantimicrobianopuedesernatural(resistencia

intrínseca)oadquirida.

La resistencia adquirida puede deberse a la mutación de un gen que codifica un

elemento(diana)sobreelqueactúaelantibiótico.Laresistenciaseproducecuandola

mutación comporta un cambio estructural de esta diana que disminuye o anula su

afinidadporunantimicrobianoenconcreto.

La resistencia también puede producirse por adquisición de un gen exógeno por

diferentesmecanismosderecombinacióngenética.

Laadquisicióndeungenexógenocomportaresistenciacuandoestecodificaactividades

quebloquean lapenetracióndelantibiótico, lo inactivano loexpulsan.Losgenesde

resistenciamásimportantessonlosquecodificanenzimasqueinactivanlosantibióticos

ylossistemasdeexpulsión.

Laadquisiciónporunabacteriadeestematerialgenéticoexógeno,portadordegenes

deresistencia,sepuedehacerpordiferentesmecanismosderecombinacióncomoson

la transformación, que permite a una bacteria incorporar DNA libre en el medio

(generalmente procedente del cromosoma de una bacteria lisada); la conjugación,

mediantelaquesetransfierendeunabacteriaaotrapiezasgenéticascomoplásmidos,

transposones,secuenciasdeinserciónointegronesqueportangenesderesistencia(89–

91);oportransducciónqueconsisteenlatransferenciadegenesderesistenciaatravés

debacteriófagos(92).

Ladifusióndeunabacteriaresistenteenelmedioambiente,entrelosanimalesy los

humanosdepende,entreotrasrazones,desuselecciónporlosantibióticos.

Unabacteriaresistentedifundirámásrápidamentesiescapazdetransferirsusgenes

deresistenciaaotrasbacterias,yaqueseamplificaelnúmerodebacteriasresistentes

queseleccionanlosantibióticos

31

La facilidad de difusión de una bacteria y la facilidad para transferir sus genes de

resistencia a otras bacterias de la propia especie o de otras especies depende de

diversosfactoresysindudamuchosdeellossonaúndesconocidos.Nohaydudadeque

elampliousode losantimicrobianosenfitocultura,veterinariaymedicinahasidoel

elementodecisivoqueha facilitado la selección yposterior difusiónde las bacterias

resistentes.

Aunquelaaparicióndelasresistenciahasidoprogresivadesdelaintroduccióndelos

antibióticos (93) (ver Figura 1), algunos investigadores incluyen a las bacterias

multirresistentesenelgrupodepatógenosemergentes.

Figura 1: Tiempo entre la introducción de un antimicrobiano y el desarrollo deresistenciabacteriana.

CONCEPTODEMULTIRRESITENCIA

HastalapublicacióndeltrabajodeMagiorakosetalenelaño2012(94)noexistíauna

definiciónestandarizadademultirresistencia.Estapublicaciónrepresentalaopiniónde

ungrupodeexpertosdelEuropeanCentreforDiseasePreventionandControl(ECDC)y

el Centers for Disease Control and Prevention americano (CDC). Definen la

multirresistencia bacteriana como la resistencia a dos o más familias de

antimicrobianos,queacarrealaimposibilidaddetratarunainfecciónocasionadaporla

BMRconlosantibióticosdeprimeraeleccióndisponiblesfrenteaella.Lanomenclatura

32

usadaparalasmicobacteriassehaextendidoalrestodeespecies,así“multirresistencia”

(MDR)propiamentedichaescuandoexisteresistenciaadquiridaalmenosaunagente

entresomáscategorías;unacepaes“extremadamenteresistente”ocon“resistencia

extendida”(XDR)cuandoexisteresistenciaadquiridaaalmenosunfármacoentodas

menosunaodosfamiliasocategoríasantimicrobianasyporúltimo,seconsideracepa

“panresistente”cuandoesresistenteatodos losagentesentodas lascategorías(ver

categoríasenelapartadodedefinicionesdematerialymétodos).

Otra forma de catalogar la multirresistencia en los bacilos gramnegativos sería

prestando atención sólo a las cuatro familias principales de antimicrobianos

bactericidas,definiendocomomultirresistentesaaquellascepasresistentesa3o4de

deestasendependenciadel tipodemicroorganismo(95).Asíen lasenterobacterias

consideraríamos:

1. Penicilinas:Piperacilina-tazobactam

2. Cefalosporinas:Cefotaxima

3. Carbapenémicos:Imipenem,meropenemy/oertapenem

4. Fluoroquinolonas:Ciprofloxacino

Esta definición excluye a los antimicrobianos con actividad bacteriostática y a los

aminoglucósidos puesto que estos se usan fundamentalmente en tratamientos

combinados.Ademáspodríadejarfueraalasenterobacteriasconunabetalactamasade

espectroextendido (BLEE)puestoque prioriza lasopciones terapéuticasdeprimera

línea dejando en un segundo plano el mecanismo molecular de resistencia. Otro

problema que plantea es que en los neonatos generalmente no se usan las

fluoroquinolonasporloquerealmentesepodríahablardetrescategoríasenlugarde

cuatro.

La trascendenciade las infeccionescausadasporestasbacteriasesdiversayaque la

multirresistencia puedeobligar a utilizar antimicrobianos conunamayor toxicidado

menoreficacialoqueincrementalamortalidadasícomoeltiempodehospitalización,

yportantoelcostederivadodelaestancia(96).Segúnesto,bacteriasqueúnicamente

son resistentes a antibióticos de la misma familia, en particular los betalactámicos,

puedenpresentarproblemasdetratamientoydeberíanconsiderarsemultirresistentes.

33

DIFUSIONDELASBACTERIASRESISTENTES

En los últimos años se ha observado que las bacterias resistentes, incluyendo las

multirresistentes,difundennosoloenelcontextodeunhospital,sinoampliamenteen

todounpaís,continenteoinclusoanivelmundial.Lascausasdelaampliadifusiónde

lascepasresistentesnoseconocenaunquesesabequealgunaspodríanseleccionarse

enanimalesa losqueseadministraantibióticosparaelengordeoel tratamiento.El

comercio internacional de piensos contaminados por bacterias resistentes puede

facilitarsudifusiónenelmedioagropecuario,alcanzandoposteriormentealhombre.

Tambiénpodría estar involucrada lautilizaciónde antibióticos en agricultura yotros

procedimientosindustriales.

Obviamentesudifusiónentrelapoblaciónhumana,enparticularenhospitalesycentros

socio-sanitarios,tieneotradinámica,aunquenonecesariamentedesligadadeaquella.

Paraevitarladifusióndeestasbacteriasenloshospitalesyotrasinstitucionessanitarias

ylaconsecuenteaparicióndebrotesdeinfeccionesnosocomiales,hayqueextremarlas

normasdeaislamientodecontactodelospacientes.Además,muchospacientes,tras

haber adquirido la bacteria resistente, ayudados por la presión selectiva de los

antibióticos y por otras razones poco conocidas de adaptación estable del

microorganismoal tubodigestivooa lapiel,permanecencomoportadoresdeestas

bacterias durante períodos de tiempo prolongados, actuando como reservorio.

Asimismo,elpersonalsanitariopuedeestarcolonizadoporbacteriasresistentes.Este

estadodeportadorpuedeconstituirungraveproblemaparalospacientesdeáreasde

riesgocomolasUnidadesdeCuidadosIntensivosNeonatales,entreotras

MULTIRRESISTENCIAENLASUCISNEONATALES

Amododeresumen,entrelasbacteriasmultirresistentescausantesdeinfeccionesen

losneonatosdestacanlosestafilococosresistentesalameticilina,enlamayoríadelos

cuales se asocia la resistencia a otras familias de antimicrobianos, los enterococos

resistentes a la vancomicina y los diferentes perfiles de resistencia de los bacilos

gramnegativosalosantibióticosbetalactámicosy,confrecuencia,simultáneamentea

otrasfamiliasdeantimicrobianos(vertabla4).

34

Tabla4:MicroorganismosmultirresistentesdetranscendenciaclínicaenlaUCIN.ModificadodePrats,G.MicrobiologíaClínica(96).

BLEE:betalactamasadeespectroextendido.cAmpC:betalactamasaAmpCcromosómica.MRSA:S.aureusresistenteameticilina.pAmpC:betalactamasa.AmpCplasmídica.PBP:proteínasfijadorasdepenicilina.VISA:

S.aureusconresistenciaintermediaavancomicina.VRE:enterococoresistenteavancomicina.VRSA:S.aureusresistenteavancomicina.R:resistencia.MR:multirresistencia.AMP:ampicilina,AMG:aminoglucósidos.

AZT:aztreonam(monobactam),BL:betalactámico,CBP:carbapenem,C3G:cefalosporinasdetercerageneración.C4G:cefalosporinasdecuartageneración.FQ:fluoroquinolonas.PEN:penicilinas,SXT:cotrimoxazol.

Microorganismo Antibiótico Mecanismoydenominación Observaciones

Staphylococcusaureus Meticilina

Vancomicina

AdquisicióndelaPBP2a(MRSA)

AdquisicióndelgenvanA(VRSA)

Noseconoceconexactitudelmecanismo(VISA)

RatodoslosBL.Rasociadaaotrasfamilias

SolodescritoencepasdeMRSA

SolodescritoencepasdeMRSA

Enterococcusfaecium Ampicilina

Vancomicina

Aminoglucósidos

MutaciónohiperproduccióndePBP5

Adquisicióndegenesvan(VRE)

AltoniveldeR.Mut.ribosomalomec.enzimát.

PresenteenlamayoríadecepasdeE.faecium

CorresistenciaconAMPyFQ.ComplejoclonalCC17

PierdelaactividadsinérgicabactericidaAMPoVAN.

Enterobacterias

(E.coli,Klebsiella,Enterobacter,

Serratia…)

PEN,C3G,C4G,AZT

Carbapenémicos

Betalactamasasdeespectroextendido(BLEE)

HiperproducciónAmpCcromosómica(cAmpC)

AdquisicióndeAmpCplasmídica(pAmpC)

Disminucióndelapermeabilidad

Adquisicióndecarbapenemasas

Rasociadaaotrasfamilias(FQ,AMG,SXT)

RabetalactámicosexceptoC4Gycarbapenémicos

Patrónfenotípicosimilaralahiperprod.cromosómica

Ratodoslosbetalactámicos

Rasociadaaotrasfamilias(FQ,AMG,SXT)

BGNnofermentadores

(P.aeruginosa,A.baumannii)

C3G,C4G,AZT,CBP

HiperproduccióndeAmpCcromosómica

Disminucióndelapermeabilidad

Expulsiónactiva

BLEE,Carbapenemasas

Acumulacióndemúltiplesmecanismosderesistencia

Rasociadaaotrasfamiliasdeantibióticos

Stenotrophomonasmaltophilia Mayoríadefamilias ResistenciaintrínsecasalvoaSXT,FQyalgúnBL FenotipodeMRinherenteasuespecie

35

Acontinuaciónsedetallanlosdatosmásrelevantesenreferenciaalasbacteriasobjeto

deesteestudio:

Staphylococcusaureus

El hábitat principal de S. aureus es lamucosa nasal de animales y humanos. En el

hombre,lafrecuenciadecolonizacióndelamucosanasalesmuyvariablesegúnsetrate

de colonizaciones persistentes (10-35%) o intermitentes (20-75%). Desde lamucosa

pueden colonizarse diversas zonas de la piel como las axilas y el periné. El personal

sanitariosuelepresentarprevalenciasmáselevadas(50-90%)aligualquelaspersonas

condiabetes,tratadascondiálisisousuariosdedrogasporvíaparenteral.

S.aureus esnaturalmente sensiblea laspenicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos,

macrólidos, lincosamidas,aminoglucósidos,cotrimoxazoly fluoroquinolonas.En1942

sedescribieronlasprimerascepasconresistenciaapenicilina(97,98)porproducción

deunabetalactamasaplasmídicaqueactualmenteseconstataenel 90�95%de las

cepasentodoelmundo.Estascepassonsensiblesalaspenicilinasisoxazólicasoala

amoxicilina-ácido clavulánico. En los comienzos de la década de los 60, tras la

introduccióndelameticilinaylaspenicilinasisoxazólicas(oxacilina,cloxacilina,etc.)se

empezaronadetectardeformaesporádicacepasresistentesaesosantibióticos(MRSA,

delinglésmethicillinresistantStaphylococcusaureus).Laresistenciaenestascepasse

debealaadquisicióndelgenmecAodesuhomólogoelgenmecCqueselocalizaenun

elemento genético llamado casete cromosómico estaficocócico (SCCmec) (99), y

codificaunaPBPsuplementaria,laPBP2aconbajaafinidadporlosbetalactámicos.La

resistenciaalaspenicilinasisoxazólicasyalameticilinaporestemecanismo,comporta

simultáneamente resistencia a todos los antibióticos betalactámicos excepto a

ceftobiproleyceftarolina.

Porotraparte, la resistencia a lameticilinaseasociacon frecuenciaa resistenciaa

fluoroquinolonas,macrólidos,aminoglucósidos,dandolugaracepasmultirresistentes.

Staphylococcus aureus resistente a la meticilina tiene una alta prevalencia a nivel

mundial,aunquesudistribuciónesmuyheterogénea.EnEspañaenlosúltimosañosse

36

hanalcanzadotasasdealrededordel30%siendoelpatrónderesistenciavariableen

dependenciadelcloncirculante.

Inicialmente lacepasdeMRSAse localizabanen loshospitalespero principiosde la

década de 1990 empezaron a aislarse cepas de MRSA también en la comunidad

(CA�MRSA;Communityassociated�MRSA).Estascepas inicialmenteteníanunperfil

fenotípico y genotípico diferente al de las hospitalarias, presentando raramente

multirresistenciaaunqueestehechodiferencialhavariadocon losañosapareciendo

resistenciaasociadatambiénen lascepascomunitarias.Apesardesudenominación

que las adscribe al ámbito ambulatorio, están adquiriendo relevancia en el ámbito

nosocomial,habiendocausadoalgunosbrotesenUCIN(100–103).

A partir del año 2003 se describe una nueva variante epidemiológica de MRSA en

animales (LA-MRSA; Livestock associated MRSA). Esta variante se ha relacionado

principalmenteconelcomplejoclonalCC398(104–106).

El factor de riesgo fundamental para que se produzcan infecciones por este

microorganismoes la colonizaciónprevia, generalmenteanivelde cordónumbilical,

periné e ingle (107) y los factores generales y locales existentes en estos niños

ingresadosenlasUCIN.LasinfeccionesporMRSAenestapoblaciónson,sinembargo,

pocofrecuentesfueradelcontextodeunbrote(108).

Enelaño2006seaislóS.aureusen55delosniñosingresadosenneonatos,deestos

sólotrespacientespresentaronunaislamientoresistente(5,5%).Deestostresniños

dosestabancolonizadosysólopresentóinfecciónunodelosniños(1,8%)queademás

fueincluidoenelestudio.

Los glucopéptidos se consideranunaalternativa terapéuticapara las infeccionespor

bacteriasgrampositivasmultirresistentes.En1996seaislaronenJapón, cepasdeS.

aureus con bajo nivel de resistencia a la vancomicina o VISA, del inglésVancomycin

intermediateStaphylococcusaureusoGISA,GlycopeptideintermediateStaphylococcus

aureus conCMI devancomicinade4-8μg/mL. (109,110). La resistenciaseasociaa

mutacionesengenesinvolucradosenlaregulacióndelafisiologíacelular(111)yseha

37

detectado principalmente tras tratamientos prolongados con dosis subóptimas de

vancomicina(<10µg/ml).

LasignificaciónclínicadelascepasVISAescontrovertidaaunquesehanrelacionadocon

el fracaso terapéutico con vancomicina y una mayor mortalidad en pacientes con

bacteriemiaporMRSA(112).Diversosestudioshanpuestotambiéndemanifiestouna

peorevoluciónclínicaencepasdeS.aureussensiblesavancomicinaperoconunaCMI

enellímitesuperior(≥1,5µg/mL).Estecomportamientoesindependientedelaopción

terapéuticaempleadayseharelacionadocondeterminadoscomplejosclonalesyotras

características genéticas del microorganismo como la disfunción en el operón agr

(accesorygeneregulator)queregulalaexpresióndefactoresdevirulencia,aunquecon

resultados dispares. Los resultados de estos trabajos llevan a considerar la CMI de

vancomicina como indicador de algún factor intrínseco del microorganismo o del

huéspedquedenlugaraunapeorevoluciónclínica(113).

Enelaño2002sedescribieronenEE.UU. lasprimerascepasdeS.aureus altamente

resistentes a vancomicina (> 8μg/mL) y teicoplanina por adquisición del gen vanA

procedente de Enterococcus faecalis (114). Hasta el momento solamente se han

detectado 13 cepas en el mundo (115), ocho de ellas en EE.UU. siendo todas ellas

resistentesalameticilina.

38

Enterococcus

Losenterococossonunadelasprimerasbacteriasquecolonizaeltractointestinaldel

reciénnacido(116),aislándoseinclusoenloscultivosdemeconiosobretodoenniños

prematuros y/o de bajo peso.Miedema y colaboradores (117) refieren una tasa de

colonizaciónorofaríngeay/o fecal en el 23%de losniños ingresadosenunaUCIN

holandesa asociándose esta colonización a otros factores como la hospitalización

prolongadaoelusodeantimicrobianosdeamplioespectro.

Constituyenungénerodelquecincoespeciespuedenencontrarseeneltubodigestivo

delhombre;Enterococusfaecaliseslamásfrecuente,seguidaporEfaecium,E.durans,

E. casseliflavusyE.gallinarum. Debidoa su resistencianatural, lasespeciesdeeste

géneropuedenencontrarseenel tubodigestivodevertebradose invertebrados, en

diversasplantasyenotrosnichosambientales.

Existeunarelaciónentre lasespeciesysuhábitat,queenelcasodelhombrepuede

modificarseporlaedad,ladietaylaadministracióndeantibióticos.

Los enterococosmuestran sensibilidad disminuida a ampicilina y penicilina así como

resistencia de alto nivel a cefalosporinas y penicilinas semisintéticas debido a la

expresióndePBPconbajaafinidad.Losbetalactámicosmásactivoscomoampicilinao

penicilinaconstituyeneltratamientodeelección.Laresistenciaadquiridaaampicilina

esmásfrecuenteenE.faeciumysedebeaalteracionesenlaPBP5(118).Sehansugerido

otros mecanismos involucrada en la resistencia como son la producción de la L-D-

transpeptidasaLdtfm.

Los enterococos son también intrínsecamente resistentes a clindamicina y a

trimetoprim-sulfametoxazole. E. faecalis es naturalmente resistente a quinupristina-

dalfopristinaadiferenciadeE.faeciumqueesnormalmentesensible.

Además presentan resistencia a los aminoglucósidos, hecho que se atribuye a la

incapacidaddeestasmoléculasdepenetraralinteriordelacélula.EnE.faeciumesta

resistenciaintrínsecaseveaumentadaporlaproduccióndelametiltransferasaEfmMy

por la enzima modificadora de aminoglucósidos ACC(6’)-Ii, ambas de codificación

39

cromosómica.Losaminoglucósidosmuestransinergiaconlosantibióticosactivosfrente

a la pared celular como los betalactámicos y los glucopéptidos que constituye el

tratamiento de elección en infecciones enterocócicas graves como endocarditis. No

obstante, el efecto sinérgico puede anularse debido a la producción de enzimas

modificadorasdeaminoglucósidosqueconfierenresistenciadealtonivel.Estosenzimas

sonadquiridosenelementosgenéticosmóvilesysonprincipalmentedelafamiliade

fosfotransferasasAPH(2ʹʹ)-IodelafamiliabifuncionalAAC(6ʹ)-Ie-APH(2ʹʹ)-Ia.

Enreferenciaalaresistenciaavancomicina,queeslaqueinteresamásdesdeelpunto

de vista clínico-epidemiológico, se han descrito hasta el momento 10 fenotipos

(119,120), 8 adquiridos (vanA, vanB, vanD, vanE, vanG, vanL, vanM, y vanN) y dos

naturales(intrínsecos)vanC1yvanC2/vanC3asociadosalasespeciesE.gallinarumyE.

casseliflavus/flavescens respectivamente. Las primeras cepas de enterococo con

resistencia adquirida a vancomicina (EVR) se describieron en Europa en el año1988

(121,122)yenUSAenelaño1989(123).LosfenotiposdemayorrelevanciasonvanAy

vanB cuyosgenessondelocalizaciónplasmídica, loquefacilitasudiseminación.La

mayoríadeEVRsonE.faeciumydentrodeestoslamayorpartedecepascausantesde

infección nosocomial pertenecen al complejo clonal de alto riesgo CC17,

completamenteadaptadoalentornohospitalarioyquemuestraresistenciaasociadaa

ampicilinayquinolonas(124).Laprevalenciade laresistenciavaríaenormementeen

funcióndeláreageográficasiendoendémicoenalgunospaísesyexcepcionalenotros

EnnuestromediolaresistenciaaglucopéptidosenE.faeciumesinferioral5%(EARSS-

Net2014).

40

Enterobacterias

Estegrupodebacterias,conEscherichiacolialacabeza,sehallaentrelasresponsables

másfrecuentesdeinfecciónoportunistaenloshumanos,siendoeltractodigestivosu

reservorio fundamental. Además se localizan en el tubo digestivo de numerosos

animales,vegetalesyensuperficiesinertes.

Suprogresivaresistenciafrentealosantimicrobianossehaconvertidoenunodelos

problemassanitariosmásrelevantes(125).Enalgunaspartesdelmundolaresistencia

a las cefalosporinas de tercera generación es superior al 10% en el total de

enterobacterias aisladas como causantes de infección nosocomial y del 30% si nos

centramosenlasaisladasenunidadesdecuidadosintensivos.Estaresistenciasueleser

a expensas de la adquisición de plásmidos de resistencia que contienen además de

genes codificadores para betalactamasas de espectro expandido (BLEE), genes que

codificanresistenciaaotrosantimicrobianoscomolosaminoglucósidos(aac(6')-Ib-cr),

lassulfonamidasolasfluoroquinolonas(qnr)(126).

Comodatosmásrecientes,laredeuropeadevigilanciaEARSSrefiereunporcentajede

infecciones invasivas por E. coli yK. pneumoniae resistentes a las cefalosporinas de

tercera generación de un 12 y un 18 % en España en el año 2014

(http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/Pages/index.aspx).

Laintroduccióndenuevasclasesdebetalactámicoshasidoseguidainvariablementepor

la emergencia de nuevas betalactamasas capaces de degradarlos como ejemplo

paradigmático de la evolución bacteriana en el contexto de un ambiente selectivo

rápidamentecambiante.Estohacequeactualmentesehayandescritomásde700tipos

debetalactamasasyqueestassehallenentreelgrupodeenzimasderesistenciamás

heterogéneo(127).Lacoexistenciadeestosmecanismosderesistenciaconlapérdida

de porinas de la membrana externa de estas bacterias (canales para el paso de

sustanciashidrofílicas)contribuyealaumentodelaresistenciaantimicrobiana(128).

Enelhospital,elprincipalvectordetransmisiónsonlasmanosdelpersonalsanitario,

mientrasquealgunosalimentoscontaminadosolasmascotasloseríanenlacomunidad

41

(129–131). El consumo abusivo de antimicrobianos en humanos y animales, la

transmisiónhorizontaldeestosaisladosdentrodeloshospitales,lacadenaalimentaria,

losviajesylosmovimientosmigratoriossonalgunosdelosfactoresquehanfavorecido

ladiseminacióndeestosenzimasderesistenciafueradeloshospitales(132).

a. Betalactamasasdeespectroextendido(BLEE):LasBLEEssonenzimasde

codificaciónplasmídicadescritasporprimeravezenAlemaniaen1983.Sonmáspropias

deenterobacteriasperotambiénaparecenenbacilosgramnegativosnofermentadores

comoPseudomonasaeruginosa.

Se clasifican ennumerosos gruposde acuerdo con la homología de su secuencia de

aminoácidosdependiendolaresistenciaconferidadeltipodeenzima.Losprimerostipos

descritosderivabandemutacionesaniveldeTEM-1,TEM-2ySHV-1porloquelasBLEE

tipoTEMySHVfueronlasmásfrecuentesenladécadadelos90(133).Actualmente

existen descritas 193 variantes de SHV y 223 variantes de TEM

(http://www.lahey.org/Studies/consultadoel11dejuniode2016).Lasenzimasdetipo

CTX-M,actualmente lasmásprevalentesderivande losenzimascromosómicosde la

enterobacteriaKluyvera,sedescribeninicialmenteen1986enJapónehidrolizanmás

a la cefotaxima que a la ceftazidima. Existen ya 172 tipos descritos subdivides en 6

subgrupos(CTX-M-1,2,8,9,25y45)(134).

LasBLEEssuelenafectaralasureidopenicilinas,lascefalosporinasdeprimera,segunda

ytercerageneraciónyalosmonobactames.AquellasderivadasdeTEMySHVinhabilitan

sobretodoalaceftazidima(135)mientrasqueelprincipalsustratodelasCTX-Meslas

cefotaxima.Conrespectoalcefepime,lasBLEEderivadasdeSHV-1odealgunasCTX-M

tiendenadisminuirsuactividadmásqueaquellasderivadasdeTEM-1oTEM-2(136),

pero en algunas infecciones producidas por Escherichia coli yKlebsiella pneumoniae

BLEEspodríaestaralmenosel70%delintervalodedosisporencimadelaCMI(137).

Inicialmenteserequeríaelquenoinactivaranalascefamicinasnialoscarbapenemsy

fueraninhibidasporelácidoclavulánico,elsulbactamyeltazobactamperolaaparición

denuevostiposdeenzimasconperfileshidrolíticosheterogéneosdiferentesdelosde

lasclásicasTEM/SHVodelasmásprevalentesCTX-M:SFOBES,BEL,TLA,GES/IBC,PER

yVEBociertasOXA(138)hahechoque ladefinicióndeBLEEsehayamodificadono

42

siendonecesarioyaquecumplantodosestosrequisitosdeactividad.Desdeel2008,se

considerancomotalesaaquellasbetalactamasasgeneralmenteadquiridasynopropias

de la especie que puede rápidamente hidrolizar o conferir resistencia a las

oxyminocefalosporinas(139) independientementedequeseaninhibidasonopor las

combinacionesconinhibidoresespecíficoscomoelclavulánico.

La difusión de estas bacterias es compleja y combina la expansión de elementos

genéticosmóvilesconladiseminaciónclonal.

Estetipodeinfeccionessehaasociadoaunaumentodeladuracióndelaestanciaen

loshospitalesyunaumentodelcostedelostratamientos.Laeleccióninadecuadadel

tratamientoempíricoeninfeccionesgravescausadasporestosmicroorganismosseha

relacionado también de manera independiente con el aumento de la mortalidad

(140,141).

En lo que se refiere específicamente a la población neonatal, existen series que

describen lapresenciadeestemecanismode resistenciahastaun37%de losniños

ingresados en unidades de cuidados intensivos neonatales (142), sobre todo en K.

pneumoniae yE. coli, relacionándose la presencia de estemecanismode resistencia

generalmenteconlainfecciónprecozylaslargasestanciasdelosniñosdemuybajo

peso.Estoscasossuelenasociarsealapresenciadeunacepaepidémicaquedifundea

expensasdeunmecanismodetransmisiónhorizontal.

Los factores de riesgo relacionados, al igual que en los adultos, son múltiples

(prematuridad,bajopeso,asfixiaperinatal, síndromededistrés respiratorio,anemia,

acidosis metabólica, ventilación mecánica prolongada (>7d), duración de la

hospitalización, administración previa de antibióticos, sobre todo cefalosporinas de

tercerageneración(143,144)yusodedispositivos invasivoscomolacateterizacióno

nutriciónparenteral)aunquerealmentesóloconservansignificaciónestadísticafactores

comoladuracióndelaestanciahospitalaria,laedadgestacional(145,146),lapatología

de base del recién nacido o el uso de pautas antibióticas como la combinación de

cefalosporinasyaminoglucósidos.Detodasformasestosfactoresderiesgosonlosque

generalmenteseasocianalaumentodelriesgodeinfecciónnosocomialydeadquisición

43

deunabacteriamultirresistenteypuedenvariardeunaunidadaotrayaquedependen

directamentedeaspectosorganizativos(ratioenfermería/niño),elniveldecuidadoque

requierenlosniños,laprevalenciadeBLEEenesapoblaciónylapolíticaantibióticadel

centro(146).

b. Cefamicinasas plasmídicas (enzimas de tipo AmpC plasmídico): Las

betalactamasas

de tipo AmpC son cefalosporinasas codificadas en el cromosoma de lamayoría de

enterobacterias y otros grupos de bacterias como Pseudomonas aeruginosa,

Acinetobacter baumannii, y algunas especies de Aeromonas. Estas betalactamasas

puedenexpresarsedeformaconstitutivayabajonivel,comoenEscherichiacoliobien

de manera inducible, generalmente a alto nivel, como en algunas especies de

Enterobacter,Citrobacter freundii,Providenciastuartii,Morganellamorganii, Serratia

marcescens,HafniaalveiyYersiniaenterocolitica,entreotras.Confierenresistenciaa

las cefalosporinas de primera generación como la cefazolina o cefalotina, a las

cefamicinas como la cefoxitina (principal diferencia con las BLEE ) y a lamayoría de

penicilinas y combinaciones de estas con los inhibidores específicos de las

betalactamasas salvo piperacilina-tazobactam que algunos autores defienden como

menosinductordelaaparicióndemutantesresistentesquelascefalosporinasypodría

considerarseactivofrenteamuchasdeellas(147).Diversasmutacionesenelpromotor,

atenuadoroengenesreguladoresdan lugara laproducciónpermanentedevalores

elevados de betalactamasa que puede condicionar la aparición de resistencias a las

cefalosporinasdetercerageneraciónymonoatómicosduranteelcursodeltratamiento,

habiéndosedescritoentreel8yel19%eninfeccionesporEnterobacteraerogenesyE.

cloacae(148,149),loqueobligaalaestrictavigilanciamicrobiológicadelcursodelas

infeccionesgravescausadasporestosmicroorganismos.Lascefalosporinasdecuarta

generacióncomoelcefepimesuelenconservarsuactividadsalvoen lasvariantesde

AmpCdeespectroextendido(véasemásabajo).Apesardequeloscarbapenémicosson

también inductores, su rápida capacidad bactericida y su estabilidad frente a la

hidrólisis, suelen impedir el fracaso terapéutico, aunque también pueden verse

afectadossicoexistealgunaalteraciónenlasporinasquedificultasuentradaalacélula.

44

A lo largo de la evolución, el DNA codificador de estos enzimas, inicialmente

cromosómico,hapasadoaintegrarseenplásmidosconcapacidadtransmisiblelocual

ha favorecido que bacterias que carecían de este tipo de enzimas como Klebsiella

pneumoniae y Proteus mirabilis entre otras, o que lo poseían pero expresaban

débilmente comoEscherichia colipresentenunpatrónde resistencia similar alde la

hiperproduccióndelasbetalactamasasAmpCcromosómicas.

Aunqueexisten indiciosdesuexistenciadesdeelaño1976 (150),esenelaño1989

(151),cuandosedescribedeformainequívocalatransmisióndeestetipoderesistencia

deK.pneumoniaeaE.colienunacepaprocedentedeCoreadelSur,denominándose

alenzimaresponsableCMY-1porsuactividadcefamicinasa.Noeshastaelañosiguiente

cuando Papanicolau (152) consigue documentar la primera AmpC adquirida o de

localizaciónplasmídica(AmpCp),labetalactamasaMIR-1,conunahomologíadel90%

conelgenampCdeEnterobactercloacae.Desdeentoncessehandescritoseisfamilias

quesemuestranenlaTabla5yFigura2.Enelaño2004Nakanoycolaboradores(153)

describen en Japón una nueva variante derivada de la AmpC de C. freundii que

denominanCFE-1(http://www.lahey.org/Studies/consultadoel11dejuniode2016).

EnEspaña,BouycolaboradoresdescribieronlaprimeraAmpCpenelaño1999(E.coli

productor de FOX-4) en un paciente oriundo de Las Palmas de Gran Canaria y casi

simultáneamenteNavarroycolaboradoresdescribenlaprimeraCMY-2tambiénenE.

coli (154). Actualmente estemecanismoestá extendido a nivel de todo el país y las

AmpCpmásprevalentessonlasdetipoCMY(CMY-2)yabastantedistancialasdetipo

DHA-1(155,156).

45

Tabla5:FamiliasdeAmpCdelocalizaciónplasmídica.

Bacteriadeorigen FamiliadeAmpC EnzimasCitrobacterfreundii CIT

CMY(porRacefamicinas)136variantesLAT-1(porRalatamoxef)1varianteCFE-1

Morganellamorganii DHA(DhahranHosp.ArabiaSaudi)

23variantes

Hafniaalvei ACC(porAmblerclassC)

5variantes

Aeromonasmedia

FOX(porRacefoxitina)

12variantes

Aeromonascaviae MOX(porRamoxalactam)

11variantes

EnterobactercloacaeyE.asburiae

EBC ACT(porAmpCtype)38variantesMIR(porMiriamHosp.enProvidence)18variantes

Figura2:Dendogramade lasbetalactamasasAmpCcromosómicas yplasmídicas, tomadodePhilippon A, Arlet G, Jacoby GA. Antimicrob. Agents Chemother. 2002; 46: 1–11 (157). Lalongituddelasramasesproporcionalalasdiferenciasaminoacídicas.

TambiénsehandescritovariantesdebetalactamasasAmpCconocidascomoAmpCde

espectroextendido(ESAC),en lasquemutacionesen laproximidaddelcentroactivo

46

provocan que el espectro de hidrólisis se amplíe a las cefalosporinas de cuarta

generacióneinclusoaloscarbapenems(158).

LosplásmidostransportadoresdelosgenesquecodificanestosenzimasdetipoAmpCp

confrecuenciatambiéntransportangenescodificadoresdeotrasbetalactamasascomo

TEM-1, PSE-1, CTX-M-3, distintas variantes de SHV-1 e incluso VIM-1 y genes de

resistencia frente a aminoglucósidos, cloranfenicol, quinolonas, sulfonamidas,

tetraciclinas. Las resistencias mediadas por AmpCp son menos frecuente que las

producidasporBLEE(159)aunquelaausenciadetécnicasfenotípicasoptimizadaspara

sudiagnósticoenloslaboratoriosasistencialespuedeinfraestimarsuprevalencia.

Enlapoblaciónneonatal(160), laprimerareferenciaaunaAmpCpesdelaño2005y

describe una cepa de E coli productora de CMY-2 detectada en un hospital

norteamericanocausantedesepsisymeningitisenunniñoprematurode4díasdevida

(161).EsemismoañoyasedetectaunbrotedesepsisporK.pneumoniaeBLEEyAmpC

enunaUCINIndia(162).Posteriormentesecomunicóunbrotequedurómásdedos

añosafectandoa127niñosenunhospitalitaliano(163)yenlosúltimosañostambién

sehancomunicadobrotes,comoelocurridoenChinaenelquelaAmpCseasociaauna

carbapenemasa(164).

c. Carbapenemasas:Lascarbapenemasassonlasβ-lactamasasconelperfilde

sustrato más amplio, ya que abarcan la mayor parte de β-lactámicos, incluidos los

carbapenémicos. La primera detectada fue la SME-1 en Londres en 1982, antes del

lanzamientoalmercadodelimipenemen1985.Seclasificanentresclasesmoleculares

denominadasA,ByD(165).

Entre las carbapenemasas de clase A, la hallada con mayor frecuencia en las

enterobacteriasesKPC(Klebsiellapneumoniaecarbapenemase),quepresentaactividad

hidrolíticasobretodoslosβ-lactámicosyesinhibidaparcialmenteporácidoclavulánico,

tazobactam y ácido borónico. Otras familias de carbepenemasas de clase A menos

frecuentes son SME (Serratia marcescens enzyme), IMI/NMC-A (imipenemase/non

metallocarbapenemase-A), SFC-1 (Serratia fonticola carbapenemase) y SHV-38 en

K.pneumoniaeaunquelasdosúltimassoncromosómicas.

47

LascarbapenemasasdeclaseBsonmetalo-β-lactamasas,comolasIMP,VIMyNDMque

hidrolizantodoslosβ-lactámicosexceptoalaztreonam,ysoninhibidasporquelantes

demetales comoel EDTAyel ácidodipicolínico. Otrasmetalocarbapenemasasmás

minoritarias son GIM, SPM, AIM, SIM, DIM, TMB y KHM. Existen metaloenzimas

implicadas en mecanismos de resistencia natural en grampositivos (BCII de Bacillus

cereus) y gramnegativos (L1 de Stenotrophomonas maltophilia, CfiA de Bacteroides

fragilis y las propias de Flavobacterium, Chryseobacterium meningosepticum,

Aeromonas hydrophila y Legionella gormanii) que no han podido identificarse como

causaderesistenciaadquirida.

EnelgrupodebetalactamasasdeclaseD, lamás frecuenteenenterobacteriases la

OXA-48quehidrolizaaminopenicilinas,ureidopenicilinasycarbapenémicosabajonivel,

peronoafectaalascefalosporinasdeamplioespectro.Noseinactivaconlosinhibidores

de β-lactamasas de uso clínico, pero sí con cloruro sódico in vitro (155). Otras

carbapenemasasdeclaseDson,ademásde laOXA-48,susderivadas(162,163,181,

204,232,244,245y247)enenterobacterias,sobretodoenK.pneumoniae,OXA-198

enP.aeruginosaylosgrupos23,40,51,58,143y235propiasdeAcinetobactersp.

Como cabapenemasas adquiridas más frecuentes destaca VIM-2 en Pseudomonas

aeruginosa y las de tipo KPC (KPC-2) y GES (Guinea extended-spectrum serine

carbapenemase), sobre todo GES-2 y 4, en enterobacterias. Entre los enzimas KPC

algunasrequieren,comoKPC-2y3,delacoexistenciadeundéficitdepermeabilidad

parapoderexpresarestaresistenciaquegeneralmenteseasociatambiénaresistencia

aaminoglucósidosyfluoroquinolonas(166).

La primera cepa detectada en España con este mecanismo de resistencia fue una

P. aeruginosa productoradeVIM-2, aisladaenBarcelonaen1996 (167). En2003 se

aislaron,tambiénenBarcelonadoscepas,E.coliyK.pneumoniae,productorasdeVIM-

1(168).SegúndatosdelCNMydelproyectoEuscape2015lasfamiliasmásprevalentes

enelmomentoactualsonOXA-48,seguidasdeVIM-1,KPC-2yNDM-1.Laprevalencia

deestemecanismoderesistenciaenlasmuestrasclínicasenelhospitalValld´Hebron

sesitúaenlosadultos,enmenosdel1%enE.coli,entornoal2%enK.pneumoniaey

48

aproximadamenteenun4%enE.cloacae.Lapresenciadeestosenzimasesanecdótica

aúnenlapoblaciónpediátrica(unpacienteconunE.coliKPCenelaño2015localizado

fueradelaunidaddeneonatología).

Enloquerefierealaimportanciadelosmecanismoscitadosenlapoblaciónneonatal,

elprincipalmecanismodemultirresistenciaeslapresenciadeBLEEenK.Pneumoniae

Tsai y colaboradores (169) comparan las bacteriemias en las que se aísla un bacilo

gramnegativo multirresistente (mayoritariamente enterobacterias) con aquellas por

bacilosgramnegativosnomultirresistentes.Esteestudiorevelaque laadquisiciónde

unabacteriemiaporunbacilogramnegativomultirresistentenoseasociaconelhecho

deserunprematuroextremoperosiseasociaaalaexposiciónpreviaacefalosporinas

detercerageneraciónycarbapenems.

Pseudomonasaeruginosa

Esunodelosprincipalesmicroorganismoscausantesdeinfecciónnosocomialdebidoa

su capacidad para sobrevivir y replicarse en diversos nichos ecológicos propios del

hospital (grifos, desagües, respiradores e incluso en detergentes, cremas y

desinfectantes).

Superfilderesistenciavienecondicionadoporposeerunacefalosporinascromosómica

AmpC inducible, principal responsable de la resistencia intrínseca frente a algunos

betalactámicoscomoaminopenicilinas,cefalosporinasdeprimeraysegundageneración

y alguna de las de tercera como cefotaxima y ceftriaxona. La resistencia basal a los

betalactámicos puede verse también influenciada por la producción de otras dos

betalactamasascromosómicas,laenzimadetipoOXAPoxB/OXA-50ylarecientemente

descritaimipenemasaPA5542(170).Esresistentealertapenemporlaimpermeabilidad

desumembrana.

Otracaracterísticaquecondicionasuperfilderesistenciaes la posesiónde cuatro

sistemasdeexpulsiónentreloscualesMexAB-OprMeselúnicoqueesactivodeforma

constitutiva y condiciona la sensibilidad basal de los betalactámicos (excepto

49

imipenem),fluoroquinolonas,trimetoprim,cloranfenicolytetraciclina,mientrasquela

expresióninducibledeMexXYdeterminaladelosaminoglucósidos.

Apartedesuresistenciaintrínseca,P.aeruginosapresentaunaremarcablecapacidad

dedesarrollar resistenciaa todos losantibióticosdisponiblespormutaciónengenes

cromosómicos.Elprincipalmecanismode resistenciaapenicilinasantipseudomonas,

cefalosporinasdeamplioespectroyaztreonamsonmutacionesqueintervienenenla

regulación de la expresión del gen ampC y dan lugar a una hiperexpresión de la

betalactamasaAmpC.LainactivacióndelaporinaOprDconfiereresistenciaaimipenem.

Lahiperproduccióndealgunadelascuatrobombasdeexpulsiónintrínsecascontribuye

alaresistenciadebetalactámicos,fluoroquinolonasyaminoglucósidos.

Laresistenciaafluoroquinolonasseproducecomoconsecuenciademutacionesenlas

topoisomerasas.

Sehadescritodeformaesporádicaresistenciaacolistinadebidoamodificacionesenel

lipopolisacárido.

Aunque ya se ha descrito que el principal mecanismo de resistencia adquirida es

mutacional, P. aeruginosa puede adquirir genes de resistencia por transferencia

horizontal.Entrelosdeterminantesadquiridosdestacanlasbetalactamasas,incluyendo

las de espectro extendido (BLEE) y las carbapenemasas. Las BLEE detectadas en

P.aeruginosaconmásfrecuenciasonlasdeclaseD(derivadasdeOXA-2yOXA-10)y

algunasdeclaseAcomoPER,VEB,GES,BEL,PME.Entrelascarbapenemasasadquiridas

lasmásfrecuentessonlasdeclaseBtalescomoVIMeIMP;otrascomoNDM,SPM,GIM,

FIMaparecendeformaesporádicayconunadistribucióngeográficamásrestringida.

TambiénsehadescritoocasionalmenteenpseudomonascarbapenemasasdeclaseA

detipoGESyKPC.

Laresistenciaaaminoglucósidosesdebidaprincipalmentealaadquisicióndeenzimas

modificadorassiendolasmásfrecuentesAAC(3’),AAC(6’)yANT(2’)-I.Tambiénsehan

descritolasmetilasasRmtyArmqueconfierenresistenciaatodoslosaminoglucósidos

deinterésclínico.

50

Laprevalenciadecepasmultiresistentes(94)estáincrementandoenlasúltimasdécadas

en muchas áreas geográficas, con una proporción importante de cepas

extremadamenteresistentes.

Acinetobacterbaumannii

Esunbacilogramnegativoquepertenecealgrupodelosbacilosgramnegativosaerobios

estrictosnoexigentes(nofermentadores).Estáreconocidocomounodelosprincipales

oportunistas nosocomiales, sobre todo en unidades de cuidados intensivos y es

causantedeimportantesbrotesepidémicosenloshospitales(171–174).

A.baumannii se agrupadentrodel complejoA.baumannii complex formadopor las

especies A. baumannii, A. pitti, A. nosocomialis y A. calcoaceticus. A. pitti y A.

nosocomialisseencuentranimplicadoscadavezconmayorfrecuenciaeninfecciones

nosocomialesmientrasqueA.calcoaceticusseconsideraunpatógenoambientalcon

menossignificaciónclínica.

SucapacidadparacrecerenunampliomargendetemperaturasydepH,asícomode

sobrevivir en cualquier superficie (humidificadores, monitores…) hacen de él una

bacteriadedifícileliminaciónunavezsehainstauradoenuncentro.

Antesdeladécadadelos70estabacteriaeramuysensiblealosantibióticos,peroa

partir de esa fecha ha ido incrementando su resistencia, pudiendo detectarse cepas

panresistentes(175).

A. baumannii produce dos betalactamasas de codificación cromosómica. La

cefalosporinasadetipoAmpC(ADC),noinducible,quegeneralmenteseexpresapoco

ynoafectaacefalosporinasdeamplioespectroylabetalactamasaOXA-51quehidroliza

carbapenémicosabajonivel.Enamboscasoslapresenciadesecuenciasdeinserción

en la región promotora puede traducirse en una mayor expresión con lo que se

incrementaelnivelderesistenciaabetalactámicos.

Además de la resistencia intrínseca a betalactámicos, se han descrito diversas

betalactamasasas adquiridas. Las betalactamasas de amplio espectro (BLEE) más

51

frecuentes son las de tipo PER, GES y VEB. Dentro de las carbapenemasas las más

frecuentessonlasdetipoOXA,principalmentelossubgruposOXA-23,-24/40,-58y-

143.TambiénsehandescritocarbapenemasasdeclaseBcomoIMP,VIM,SIMyNDMy

conmenorfrecuenciadeclaseAcomoKPCyGES.

Poseen diversas bombas de expulsión (AdeABC, AdeIJK y AdeFGH) que puede

experimentar unamodificación en su regulación comportando resistencia a diversos

antibióticoscomoceftazidima,amikacina,meropenem,fluoroquinolonasyrifampicina

entreotros.

Puedenadquirirmutacionesenlastopoisomerasasquelesconfierenresistenciadealto

nivelalasfluoroquinolonas.

Laresistenciaalosaminoglucósidossedebealaadquisicióndeplásmidosportadores

deenzimasinactivantescomoAAC(3’)-IyAAC(6’)-IbyAPH(3’)-VI,habiéndosedescrito

tambiénlaproduccióndelametilasaArmAqueconfiereresistenciacruzadaatodoslos

compuestosdeestafamilia.

Ocasionalmente se ha descrito resistencia a colistina por modificaciones o pérdida

completadellipolisacárido.

Se han comunicado brotes en unidades neonatales por especies de Acinetobacter

resistentesaquinolonasyaminoglucósidosysensiblesaloscarbapenémicos(176–178).

52

Stenotrophomonasmaltophilia

Esunbacilogramnegativoquepertenecealgrupodelosbacilosgramnegativosaerobios

estrictos no exigentes (no fermentadores) y en la mayoría de las series es el no

fermentador aislado con más frecuencia después e P. aeruginosa y A. baumannii ,

causandoneumoníaysepsis(179–181).

Sureservoriosueleserambiental,pudiendomultiplicarseensuperficieshúmedasyen

solucionesantisépticasdébiles.

Es resistente a todos los betalactámicos, incluyendo la ticarcilina, la cefotaxima y al

imipenem, aunque en ocasiones es sensible a la ceftazidima y la piperacilina-

tazobactam.Laresistenciasedebeaquepresentaunamembranaexternamuypoco

permeableydosbetalactamasascromosómicas,L1(metalobetalactamasa)yL2(BLEE

declaseA).LaexpresióndelosgenesdeL1yL2esvariable.Algunacepapuedecarecer

deL2.Sehadescritoelpasodeestosgenescromosómicosaplásmidos(182).Además

sehaobservadolapresenciadeBLEEplasmídicascomoCTX-M-15(183).

Sme,ABCyDEFsonbombasdeexpulsión,quecausanresistenciaalmeropenemya

ciprofloxacino. Sme DEF también produce resistencia frente a las tetraciclinas, el

cloranfenicol,laeritromicina,lanorfloxacinaylaofloxacina.

Los aminoglucósidos no son activos debido a la existencia de mutaciones en las

proteínasdelamembranaexternay/oenellipopolisacáridoquecondicionanunaescasa

permeabilidad al interior de la bacteria. Además lamayoría de las cepas producen

enzimasmodificadorascomolaacetilasaAAC(6’)IzolafosfotransferasaAPH(3’’)-II.

Así,enlapráctica,comoopcionesterapéuticassólosedisponedelcotrimoxazolydelas

fluoroquinolonas como levofloxacino, más activa que ciprofloxacino para este

microorganismo.

Seconsideranlasegundacausa,trasK.pneumoniaedeneumoníaasociadaaventilación

mecánicaenelneonato(181,184,185,185).Ademáspuedeproducirunamplioabanico

deinfeccionesqueabarcandesdelasepsisgravealaconjuntivitis.Puedeapareceren

53

formadebrotesepidémicos(186),habiéndoseaisladoengrifos,depósitosdeaguade

humidificadores,nebulizadores,equiposderespiraciónasistidaybañerasentreotras

fuentesambientales.

Los principales factores de riesgo de padecer una de estas infecciones son las

hospitalizaciones prolongadas, en particular en unidades de cuidados intensivos, así

como el antecedente de haber recibido antibióticos, sobre todo carbapenems y

aminoglucósidos (181,187)pero también ceftazidima yquinolonas (188), odehaber

padecido un procedimiento invasivo. Otros factores de riesgo considerados son la

inmunosupresión propia del neonato, la nutrición parenteral, el uso de esteroides o

antagonistas de los receptores H2 y la presencia de colestasis este último

probablementecomoindicadorindirectodelanutriciónparenteral(184).

54

ESTABLECIMIENTODELAFLORANORMAL

Enloshumanos,lapiel,lamucosanasal,laboca,lafaringe,elintestino,lauretradistal

y la vagina están normalmente colonizados por diversos microorganismos,

principalmentebacterias,aunquetambiénpuedenencontrarselevadurasyprotozoos.

Lacomposicióndelafloranormal(FN)humanadifieresegúnelterritorioconsiderado,

perotambiénendependenciade laedadyotros factores.Además,existeunacierta

variación entre personas de la misma edad. La presencia y persistencia de un

microorganismoenundeterminadoterritoriodelcuerposedebeadiferentesfactores

conocidoscomosucapacidaddeadhesión,ladisponibilidaddenutrientes,laexistencia

deunaatmósferaadecuadaylaposibilidaddesobrevivirantelapresenciadesustancias

bacteriostaticas/cidascomolosácidosgrasosdelapielolassalesbiliaresenelintestino

yotrosfactoresmenosprecisados.Eneladulto,enlapiel,laconjuntivaymucosanasal

predominandemodocasiabsoluto losestafilococosy lascorinebacterias;enel tubo

digestivo hay una abundantísima floramuy variada que alcanza concentraciones de

1011-12bacteriasporgramodeheces,formadaporbacteriasanaerobias,enterobacterias

yenterococosentreotras,incluyendoarqueobacteriasybacteriasnocultivables.Enla

vaginapredominanloslactobacilos.

CARACTERISTICASYADQUISICIÓNDELAFNPORELRECIENNACIDO

Tradicionalmentesehaconsideradoqueduranteelembarazoelhábitatfetalesestéril.

Actualmenteestaaseveraciónhasidocuestionada(189).Sinembargolacolonización

propiadelreciénnacidoseproducedeformasecuencialdesdeelnacimiento(190).

Eltipodefloraquecolonizaráelreciénnacidoestádeterminadopornumerososfactores

entrelosquedestacanlaedadgestacional,lavíadelparto(víavaginalocesárea),el

tipodealimentación(lactanciamaternaoartificial)yelentornoquerodeaalneonato

(permanenciaenelhospitalyadministracióndeantibióticostantoaélcomoalamadre)

(190–192)Verfigura3.

Enlosniñosnacidosporpartovaginallosprimerosgérmenescolonizantesprocedendel

tractogenitalmaternoysonanaerobiosfacultativos(Lactobacillus,Peptostreptococcus

55

ySaccharomyces).Esteprocesotienelugarenlasprimeras24-48hdevidaypuedeestar

condicionadoporlaadministraciónprofilácticadeantibióticosenlosmomentosprevios

alparto.Apartirdeltercerdía,vancolonizandoelintestinobacteriasfacultativascomo

lasenterobacterias,losenterococosylactobacilos,quecontribuyenactivamenteacrear

un ambiente anóxico que permite la colonización por bacterias anaerobias estrictas

comolaspertenecientesalosgénerosBifidobacterium,BacteroidesyClostridiumentre

otras, aumentando progresivamente la concentración de microorganismos hasta

alcanzar109-10ufcporgramodehecesdespuésdeldécimodíadevida(laconcentración

en el adulto es de aproximadamente 1011-12). Progresivamente se produce la

colonizacióndelniñoenlapiel,laorofaringeyeltractogenitourinariosiendolaflora,a

laspocassemanasdevida,muycomplejayvariadaentodoslosterritorios.

Eltipodepartocondicionalacomposicióndelaflora,demaneraqueelpartoporvía

vaginalfavoreceelcontactodelreciénnacidoconlafloradesumadremientrasquelos

niñosnacidosmediantecesáreapresentanunamenorvariabilidaddeespeciesyuna

mayor concentración de bacterias como Clostridium perfringens (193), que al ser

fuertemente reductoras producen disminución del potencial redox en las heces del

neonato,favoreciendolacolonizaciónposteriorporotrasbacteriascomoBacteroidesy

otrosanaerobiosincluyendodiferentesespeciesdeclostridios(194).Estasdiferencias

son observadas también a nivel de los prematuros en los que la colonización por

lactobacilosybifidobacteriastienelugardeformamástardíaquizásdebidoaqueestos

niñospasan,traselnacimiento,avivirenunambienteasépticoyaqueelcontactocon

susmadresesmuchomenor(195).

Lalactanciamaterna,aldisminuirelpHeinhibirasíeldesarrollodeunafloraproteolítica

parecefavorecer,duranteesteprimermesdevida,eldesarrollodeunafloraintestinal

compuestamayoritariamente por bifidobacterias. Además en la flora fecal de estos

niñospredominarántambiénlasenterobacteriasmientrasqueenlosniñosquereciben

lactancia artificial predominan bacterias anaerobias de los géneros Bacteroides,

Clostridium yEubacterium que tardanbastante en colonizar a los niños alimentados

mediante lactancianatural (196).El intestinode losniñosdemuybajopesoalnacer

(800-1350g.)alimentadosconlechematerna,secolonizainicialmente,aligualquelos

56

niñosdepesonormal,perodifierendelosanterioresenelhechodequeestetipode

flora se perpetua por más tiempo retrasándose el establecimiento de la flora

bifidobacteriana(10vs.4d);estoparecedebersesobretodoalabajacantidaddeleche

que ingieren. La prematuridad y la hospitalización prolongada se asocian a la

disminución del número de bifidobacterias y bacteroides. Además el número de

estafilococosviablesensushecesesmayorqueenlosniñosdepesonormal(190,197).

Este tipode florasehacemáscomplejayvariableapartirde ladiversificaciónde la

alimentación,aproximándosesucomposiciónaladeladultoapartirdelosdosañosde

vida.

Figura3:Factorescondicionantesdelacolonizaciónintestinaldelneonato.TomadodeCilieborgMS,ycols.EarlyHumanDevelopment.2012Mar;88:S41–9.

57

ACCIÓNDELOSANTIBIÓTICOSSOBRELAFLORANORMAL

Lasaccionesdelosantibióticossobrelafloranormaldependendeltipodefármaco,de

lavíadeadministración,ladosisyladuracióndeltratamiento,perogeneralmentese

observa un sobrecrecimiento de cándidas, enterococos y bacilos gramnegativos

facultativos y aerobios estrictos, que potencialmente pueden producir procesos

invasivos(198).

Losantibióticos liposolublescomolosmacrólidos, las lincosaminasy larifampicinase

eliminanconlasalivayalteranlafloraorofaríngea.Losbetalactámicosnoseconcentran

losuficienteenesteterritorioparaforzaruncambiodrásticodelaflora,perosíqueson

capacesdeseleccionarcepasdeneumococo,estreptococosviridans,prevotelasyotras

bacteriasquesonresistentesomoderadamenteresistentesfrenteaellos(199–201).En

el intestino, las alteracionesmás importantes se producen tras la administración de

antibióticos activos frente a la flora anaerobia como la clindamicina, la amoxicilina-

clavulánico, lacefoxitina,elmetronidazolo losqueseconcentranen labiliscomo la

ceftriaxonaylacefoperazona.Aunquelosantibióticosquenoseabsorbenporvíaoral

alteran la flora, losqueseabsorbentambiénpuedenalterarlanotablemente,yaque

algunoscomolaamoxicilinaalcanzanconcentracionesaltasenlamucosaintestinalala

quelleganporvíahemática.

Enlosprematuros,lostratamientosempíricosconantibióticosdeamplioespectro,ante

la sospechade sepsis,pueden fomentar la colonizacióny/o la seleccióndebacterias

multirresistentes(202,203).Losresultadosdeunestudioclínicocruzadopublicadopor

deManetalenelaño2000(203)quecomparandospautasdeantibióticosponende

manifiestoqueelriesgorelativodecolonizaciónconcepasmultiresistentespor1000

pacientes-díaes18vecesmayorconlapautademásamplioespectro(amoxicilinamás

cefotaxima)queconlademenorespectro(penicilinaocloxacilinamástobramicina).En

lapautadeespectrorestringidoelbacilogramnegativopredominantefueE.coli(53%)

mientrasqueen losniñosque recibieron lapautaamoxicilinamáscefotaxima, fueE

cloacae(77%delosBGNaislados).

58

CabeseñalarquealgunasdelasbacteriasaerobiasestrictascomoP.aeruginosa,que

frecuentementepresentanperfilesdemultirresistencia,tambiénpuedenmultiplicarse

y persistir en el tubo digestivo gracias a que los nitratos actúan como aceptores de

electronesenlugardeloxígeno.

COLONIZACIONPORBACTERIASMULTIRRESISTENTES

Enelhospitalyenparticularenlasunidadesdeprematurosocuidadosintensivosexiste

un mayor riesgo de que el recién nacido se colonice por bacterias resistentes o

multirresistentes.

Aunqueestasbacteriaspuedenadquirirseenunapequeñaproporciónapartirde la

madre(146),entrelosfactoresquefacilitanlacolonizaciónyelelsobrecrecimientode

estafloraresistente y laconsiguientetransmisiónaotrospacientesfiguranfactores

intrínsecosalpropiopacienteyotrosdetipoiatrogénicocomosemuestraenlafigura

4(204):

1. Exposiciónamicroorganismostípicamentenosocomiales.Seconsideraquelas

manosdelpersonalsanitariosonelprincipalvehículodetransmisiónhorizontaldelos

microorganismos.Lassuperficiesambientalespuedenserunreservoriodeaquellosque

soportan bien las condiciones del medio exterior. Los dispositivos médicos

contaminadostambiénpuedenservehículosdetransmisión.Elaumentodelagravedad

delaenfermedadyladuraciónprolongadadelaestanciaaumentanlasoportunidades

deadquirirunodeestospatógenos.

2. Reduccióndelaacidezgástrica.ElpHácidodelestómagoreduceelnúmerode

microorganismos ingeridos que alcanzan el tracto intestinal. Más del 99,9% de las

bacteriascoliformesingeridasnosobrevivenmásde30minutosenpresenciadeunpH

gástriconormal.AsílosfármacosqueaumentanelpHgástrico(inhibidoresdelabomba

deprotonesyanti-H2)seasocianconlacolonizaciónintestinalporbacteriaspatógenas

(C.difficile,S.aureus,enterococoresistenteavancomicinaybacilosgramnegativos)ylo

mismoocurreconlassondasnasogástricasy/odealimentaciónenteralquedealguna

forma se saltan esta barrera gástrica. Además las sondas, favorecen la colonización

59

orofaríngea por bacilos gramnegativos como P. aeruginosa con gran capacidad de

adherenciaaestetipodemateriales.

3. Alteracióndelamicrofloracolónica,sobretodoporlosantibióticosexcretados

eneltractointestinalcapacesdeejercerpresiónselectivasobrelamicrofloranormaly

portantodefavorecerelsobrecrecimientodelafloraresistente.Estofacilitatambién

latransferenciadegenesderesistenciaentredistintasespeciesquecoexistenanivel

intestinal.

4. Colonizaciónintestinal.Unavezcolonizadoelintestinodeunniñoporbacterias

multirresistentesesteseconvierteenunreservorioimportanteyenocasionesestable.

Ademásladiseminacióndeestasbacteriasdesdeelintestinoalapieldelpacienteylas

superficiesinanimadasdesuentornosonpuntosapartirdeloscualessecontaminan

lasmanosdelpersonal.La incontinenciafecaly ladiarreacontribuyenaestetipode

difusión.

Figura 4: Factores que facilitan el sobrecrecimiento intestinal y la transmisión de bacteriasnosocomiales.Lamitadizquierdadeloscírculosilustralapresenciadeacideznormalenelestómagoydelamicrofloraendógenanormalenelcolon.LamitadderechailustralosefectosdeunaumentodepHenelestómagoydelapresiónselectivaporpartedelosantibióticosenelcolon.R:resistente;S:sensible.

60

Unavezadquiridos,estosmicroorganismospuedenserfácilmentetransmitidosdeun

pacienteaotroalsercapacesdesobrevivirduranteperiodosdetiempoprolongadoen

lasmanosdelpersonalsanitario,enproductosmédicos,enlastuberíasydesagüesyen

fómitesosuperficiesinanimadascomosemuestraenlafigura4ylatabla6(205,206).

Figura5:Rutasdetransmisióndemicroorganismosmultirresistentes.

El intestino constituye un importante reservorio de los principales patógenos

nosocomiales como Enterobacteriaceae y otros bacilos gramnegativos, Clostridium

difficile,Enterococcussp.,Candidasp.einclusodeS.aureus.(204)

Manoscontaminadasdelpersonalsanitario

Superficiesoequipos

contaminados

Pacienteenriesgo

Airecontaminado

Pacientecolonizadooinfectado

61

Tabla 6: Persistencia de bacterias clínicamente relevantes en superficiesinanimadas(205).

Microorganismo Duracióndelapersistencia(rango)

Acinetobactersp. 3d-5m

Escherichiacoli 1,5h-16m

Enterococcussp. 5d-4m

Klebsiellasp. 2h->30m

Proteusvulgaris 1-2d

Pseudomonasaeruginosa 6h-16m

Serratiamarcescens 3d-2m

Staphylococcusaureus 7d-7m

h:horas;d:días;m:meses.

CONSECUENCIASDELACOLONIZACIÓN

Las BMR que colonizan a los neonatos proceden del entorno hospitalario y son

transmitidasalosniñosporcontactoporpersonalsanitaria.Porello,resultaevidente

queelexcesodeniñosenunaUCINoeldéficitdepersonalseanfactoresfavorecedores

deladiseminacióndelosmicrorganismosmultirresistentes.Sehadetenerpresenteque

también los familiares que visitan y atienden al niño pueden desempeñar un papel

importanteenlatransmisióndeestosmicroorganismos(207)deahílaimportanciade

laeducacióndelasfamiliasalrespecto.

Si entendemos la colonización como paso previo a la infección, esta resulta

particularmenteimportanteenungrupotansusceptiblecomoelquenosocupa.Smith

y colaboradores refieren, tras estudiar dos UCIN en Nueva York, que el 98% de las

bacteriemiasporbacilosgramnegativosestánprecedidasdecolonizaciónintestinalpor

lamisma especie y con elmismo perfil de resistencia (208). Una vez establecida la

colonizaciónenelniño,estapuedepersistirtodoeltiempodel ingreso.Así,6meses

62

después del alta, Millar y colaboradores (209) objetivan mediante la técnica de

amplificaciónaleatoriadeADNpolimórfico(RAPDs),lapersistenciadeE.coliyKlebsiella

sp.en9delos34(26,5%)y4delos56(7%)niñoscolonizadosinicialmente.Unestudio

recienteyanopermitedetectarestosmicroorganismosalosdosañosdevidaenniños

colonizadosoinfectadosporestasbacteriasasupasoporunaunidadneonatal(210).

MEDIDASDECONTROLDELASBACTERIASMULTIRRESISTENTES

La realización de cultivos de vigilancia es un tema controvertido en periodos

interepidémicos. El resultado de estos cultivos de vigilancia puede inducir a tomas

medidas innecesarias o no justificadas en base a su eficacia: pueden implicar un

sobreaislamientoyelconsiguientedéficitdecamasenlaunidadquecomportaretraso

enlasintervencionesquirúrgicasybloqueodelosingresosdesdeotroscentrosmenos

especializados.Asimismo,puedeninduciralusodeantibióticosdeamplioespectroode

reservaparalostratamientosempíricosdeestosniños.Dadoqueenalgunostrabajos

(208) se ha establecido que los principales factores de riesgo de padecer una

bacteriemia por una bacteria propia de la flora del niño son el uso prolongado de

catéterescentralesydefármacosinhibidoresdelabombadeprotonesoantagonistas

delosreceptoresH2,losautoresresponsablesdelosmismosproponenrealizarfrotis

rectales de vigilancia sólo a los niños de alto riesgo con el objeto de guiar según el

resultadodelosmismoseltratamientoempíricodelosepisodiosdesepsistardía.

ParmtrasanalizardosUCINdetercernivelenEstonia,refierequelacolonizaciónpor

cualquier todos los microorganismo multirresistente, excepto Escherichia coli, está

influenciadoporladuracióndelaestanciaenlaunidaddecuidadosintensivos.Existen

ademásotrosfactoresespecieespecíficosquepuedenindicarlaformadeadquisición

de labacteriaMR.Asímientras lacolonizaciónporE.coliyC.albicans seasociacon

factores perinatales como el nacimiento a término, el parto vaginal o la lactancia

materna, lacolonizaciónporotrasenterobacteriascomoK.pneumoniaeyE.cloacae,

Acinetobacter sp. y especies deCandidanoalbicans estánmás determinados por la

extrema prematuridad (≤28s) y el entorno hospitalario (instrumentaciones,

tratamientos y duración del ingreso así como coexistencia con otros niños y ratio

63

enfermera-paciente)transmitiéndoseporlasmanosdelpersonalsanitariooatravésde

instrumentaloequiposcontaminados(211).

Otrasmedidascomoladescolonizacióndelniñonoestánrecomendadasporelimpacto

ecológicoquesupone.

Detodoestoderivalagranimportanciadelahigienedemanos(212,213)comomedida

preventivafundamentaldeestetipodecolonizacionesasícomolaadecuadalimpiezay

desinfeccióndelosequiposutilizadosenelcuidadodeestosniños.

Encuantoaotrasaccionesaadoptar,parecerazonableevitarunaexcesivasobrecarga

de estas unidades tanto en cuanto al número de niños ingresados, así como a la

proporcióndelpersonalencargadodesucuidado.

Es fundamental la revisión permanente de los tratamientos antibióticos activos en

cuanto a la adecuación precoz cuando se disponga antibiograma y a la indicación y

duracióndelosmismos,asícomoelpapeldelasactividadesformativasdelpersonaly

tambiénde las familiasde losniñosencaminadasa laprevenciónde lageneracióny

diseminacióndelasresistencias.

64

OBJETIVOS

A.Objetivoglobal

Observar el grado de colonización por bacteriasmultirresistentes de los niños de la

UnidaddeCuidadosIntensivosNeonatalesdelHospitalValld’Hebronydeterminarla

capacidad de estas bacterias para causar enfermedades infecciosas en los niños

colonizados.

B.Objetivosparciales

Paraalcanzarelobjetivoglobalsedeterminaránlossiguientesobjetivosparciales

1. Evaluar en cada niño, a su ingreso, la flora grampositiva y gramnegativa

multirresistente que coloniza el intestino y su evolución durante su

permanenciaenlaUCIN.

2. Controlar demodo regular en los niños ingresados la dinámica de la flora

grampositivaygramnegativamultirresistentequecolonizasuintestino.

3. Determinarlatransmisióncruzadadelosmicroorganismosresistentesentre

losniñosdelaUCIN.

4. Estudiarlasenfermedadesinfecciosasesporádicasoendémicasaparecidasen

los niños ingresados durante el tiempo de estudio y su relación con la flora

multirresistentedecolonizaciónintestinal.

5. Estudiar y caracterizar los brotes epidémicos ocasionados por bacterias

multirresistentesqueseproduzcanduranteelperiododeestudioyestablecer

surelaciónconlafloraintestinal.

6. Investigarlosmecanismosgenéticosderesistenciadelasbacteriasaisladasdela

poblaciónestudiadaparapoderdeterminarsihaexistidotransferenciagenética

entrelasbacteriasdelaUnidad.

65

MATERIALYMÉTODOS

UNIDADDECUIDADOSINTENSIVOSNEONATALES

EstetrabajoseharealizadoenlaUnidaddeCuidadosIntensivosNeonatalesdelHospital

UniversitarioValld’Hebronqueesunhospitalpúblico,detercernivelyuniversitario.

ElServiciodeNeonatologíaesunaunidadqueestacompartimentadaenboxes,situados

aambosladosdeunpasillo,queconformantresunidadesadyacentesunadeotra,en

lasqueseingresabanlosniñosenfuncióndesugravedad.

Hay 6 boxes de cuidados intensivos, boxes A-F (aproximadamente 38 plazas con un

promediode26niños ingresados/díaenelperiododeestudio),3boxesdecuidados

intermedios: 1-3 (14 plazas) y tres boxes de cuidados mínimos: 4-6 (18 plazas);

totalizando67plazasincluyendoincubadorasycunas(Figura6).Duranteesteperiodo

lamediadeocupaciónfuede58niños/día.

Elflujodeniñosentreunaunidadyotra,sobretodoentreintensivoseintermedios,

erafrecuenteenambossentidoscondicionadoporlaevolucióndelospacientes.

PERIODOSDEESTUDIOYDEINTERESTUDIO:

Elestudiodelafloradecolonizaciónmultirresistenteserealizóentresperiodos,cada

unodeloscualestuvounaduracióndeunmes,denominándose“periodosdevigilancia

activa”(PVA).Entrecadaunode losPVAtranscurrió unmesenelquenoserealizó

búsqueda activa de las colonizaciones, correspondiendo por tanto al “periodo de

vigilancia pasiva o interperiodo” (IP). Durante el IP no se realizó una búsqueda

programadadebacteriasmultirresistentes(noseefectuaroncortesdeprevalencia)por

tratarsedeunperiododevigilanciapasivaaunquesecontinuólavigilanciadelosniños

ingresados para detectar infecciones; y en los casos en que se aislaban cepas

consideradasmultirresistentesenlasmuestrasestudiadasconfinalidaddiagnóstica,se

incluyeronenelestudio.

66

ElprimerPVAtranscurriódesdeel7demarzoal4deabril,elsegundoPVAdesdeel2

al31demayoyeltercerPVAdesdeel4dejulioal1deagostodelaño2006.

DuranteestosperiodosserecogieronlasmuestrasparaladeteccióndelasBMRylos

datosclínico-epidemiológicos.VerpeticiónyprotocoloadjuntoenelAnexo1y2.

Laduracióndelascolonizacionesseestablececontandolosdíasdesdequesedetecta

elmicroorganismoporprimerayúltimavezocuandohayuncultivoposteriornegativo,

hasta la víspera de ese cultivo (criterio arbitrario). Aunque se intenta establecer la

duracióndelascolonizacionesdetectadasporcultivosnoreglados,sólosecontabilizan,

paraestablecerelpromediodedíasdecolonización,aquellascalculadasapartirdelos

cultivosprogramadosenelestudio.

LapersistenciadecolonizaciónporBMRenestosniñosenperiodosdiferentesalde

entradaobligaríaaincluiraunmismoniñoenvariosperiodos.Asísedecidióque,conel

objetodenocomplicarlaexposicióndelosdatos,todaslascolonizacionesoinfecciones

referidasaeseniñosedetallenenelperiododevigilanciaenelqueelniñoseincorpora

al estudio independientemente del periodo cronológico en el que aparezca esa

colonización/infección.

De lamisma formasiunniñopermaneceenelhospital fuerade laUCINypresenta

colonización o infección por una bacteria multirresistente a partir de cultivos no

reglados, estas se contabilizan en el periodo en el que ingreso ese niño en la UCIN

independientementedelafechaenlaquesedetectaranestas.

Cuandoelniñoingresaduranteuninterperiodoperoentraenelestudioenelperiodo

de vigilancia activaposterior, enel casoenque sedetecte colonización, se tieneen

cuentaenelPVAenqueelniñoseincorporaalestudio.

67

Figura6:DistribucióndelaUnidaddeNeonatologíadelHospitalValld’Hebron.Cuidadosintensivoseintermedios.Año2006.

68

PACIENTES

El estudio comprende a los niños ingresados en la unidad de intensivos neonatales

(UCIN)entreel7demarzode2006yel1deagostode2006.

Al inicio del primer periodo se incluyeron en el estudio 23 niños que ya estaban

ingresados, incorporándose posteriormente 32 niños más; durante el primer

interperiodoingresan14niñosqueseincorporanjuntoaotros30niñosenelsegundo

periododeestudio;enelsegundointerperiodoseincorporan21niñosmásqueentran

enelestudiojuntoaotros56completandoasíeltotalde176niñosestudiados.Unode

losniñospermaneceingresadoenlaUnidaddurantelostresperiodosyadicionalmente

12niñosincorporadosenelprimerPVApermanecenenelsegundoperiodomientras

quenueveniñosqueingresanenel2ºPVAsigueningresadoseneltercerPVA.

Lamayoríadeniñosingresadosnacenenelhospitalaunque,porlascaracterísticasde

especialización del mismo, un gran porcentaje proceden de embarazos de riesgo

seguidosenlaUnidaddeAltoRiesgoObstétricodelcentro.Ademásaltratarsedeun

centrodereferenciatambiénrecibeniñosdeotroshospitalesporsugravedadobien

parasersometidosaprocedimientosmédico-quirúrgicosaltamenteespecíficos.

LosniñosseidentificanporunnúmeroasignadoporlafechadeentradaenlaUCINy

unaletraqueindicaelboxoboxesenlosquesoningresados.Elordendeapariciónde

losniñoseneltextocorrespondealordendeaparicióndelascolonizacionesdurante

todoelestudio.

INVESTIGACIÓNDEBACTERIASMULTIRRESISTENTES

La investigación de la floramultirresistente y su relación con la infección se realizó

mediante cultivosdemuestras fecalesparadetectar losportadores y cultivosde las

muestrasclínicascuandoerapertinentesegúnlaclínicadelpaciente.Ocasionalmente

por indicación del servicio de Medicina Preventiva (en paralelo a este estudio) se

efectuaron cultivos fecales para la detección de portadores que también se

consideraronenelestudio.

69

DETECCIÓNDEPORTADORES

SeefectuómediantecultivosalingresoalaUCINyposteriormentemediantecortesde

prevalenciaconunaperiodicidadsemanal(todoslosmartes)yalalta(Figura7)

Figura7:Plangeneraldeltrabajo.

Semuestraunesquemageneraldeltrabajoindicandolosperiodosdevigilanciaactiva(azul)ylosinterperiodosdevigilanciapasiva(amarillos).Lasflechasindicanelmomentoenelqueserealizalatomarectalyelcultivo.Losnúmeroscorrespondenaldíadelmesseñalado.Enesteesquemanoserepresentanloscultivosrealizadosalingresooalaltadelospacientes

Unavezqueabandonan laUCINnose realizóbúsquedaactivadeBMRaunquesi se

siguieronclínicamente losniñoshastaque fuerondadosdealtadelhospital.Eneste

periodopostintensivosseguardaronlosaislamientosdelasbacteriasmultirresistentes

detectadas,tantoenmuestrasclínicasindicadasporlosmédicosdelaunidadparael

estudiodeposiblesinfeccionescomoenmuestrasdevigilancia,si losfacultativosdel

servicio de Medicina Preventiva consideraron necesario su estudio por el contexto

epidemiológicodelpaciente.

En el periodode trabajo se previó incluir los brotes de infecciónnosocomial que se

detectaranentrelosperiodosdevigilanciaactivaasícomolosaislamientosresultantes

deestudiosambientalesy/odeportadoresderivadosdelestudiodelbrote.

70

MUESTRASPARALOSCULTIVOSDEVIGILANCIAODECONTROLDEPORTADORES

Las muestras tomadas para evaluar la colonización intestinal por microorganismos

multirresistentes fueron frotis rectales (214) (ver más abajo en “Microorganismos

investigados” la descripción de las cepas consideradas multirresistentes). Estas

muestras se recogieron en un escobillón con un medio de transporte comercial

adecuado(Amies).

Dada la complejidad y el volumen de trabajo que significaba este proyecto para

plantearloentérminosposibilistas,decidimoslimitarelestudiodelacolonizaciónala

floraintestinal.

MUESTRASCLÍNICASPARALOSESTUDIOSMICROBIOLÓGICOS

Enlospacientesconsignososíntomasdeinfecciónseprocedióatomarlasmuestras

pertinentes según los protocolos establecidos en el Servicio de Microbiología del

HospitalValld’HebronylosprotocolostécnicosdelaSEIMC(www.seimc.org).Elcultivo,

laidentificación,elantibiogramaylosestudiosepidemiológicosdelasmuestrasclínicas

se realizaron con los mismos métodos descritos a continuación para las cepas

multirresistentesaisladasenlosestudiosdecontrol.

MICROORGANISMOSMULTIRRESISTENTESINVESTIGADOS

Seestudió lapresenciaen la flora rectalde las siguientesbacteriasmultirresistentes

(94,95,215):

1. Staphylococcusaureusresistenteameticilina.

2. Enterococcusresistenteavancomicina(EVR).

3. Enterobacteriaceaeproductorasdebetalactamasasdeespectroextendido(BLEE).

4. Enterobacteriaceaehiperproductorasdecefamicinasascromosómicas(AmpC).

5. Enterobacteriaceaeproductorasdecefamicinasasplasmídicas(AmpC).

6. Enterobacteriaceaeproductorasdecarbapenemasas(CBP).

7. Bacilos gramnegativos no fermentadores con resistencia adquirida amásde tres

familiasdelosantimicrobianosqueusualmenteseutilizaneneltratamiento.

71

1. Staphylococcusaureusresistenteameticilina:

ParaelaislamientodeS.aureus seutilizóelagarmanitolhipersalino (7,5%NaCl)

(216)Paraelcribadodelascepasresistentesameticilina,seutilizaronplacasde

agarMueller-HintonsuplementadasconNaClal4%yoxacilinaaunaconcentración

de6µg/ml(217).

2. Aislamientodeenterococosresistentesavancomicina:

Para la detección de enterococos resistentes a vancomicina se inocularon las

muestrasdirectamenteenuncaldodeenriquecimientoconbilis ,esculinayazida

sódica(BEA)ysuplementadocon6μg/mLdevancomicinayenparaleloelmediode

BEA agar con la misma concentración de vancomicina (218). El caldo BEA se

subcultivóenagarBEAtras24hdeincubación.

3. Aislamientodeenterobacteriasmultirresistentes(BLEE,AmpCyCBP)yBGN-NFMR:

ParaladeteccióndeenterobacteriasyBGN-NFmultirresistentes(217)seusóelagar

MacConkeysuplementadocon1µg/mldecefotaxima.

Todoslosmediosreferidosanteriormenteseincubaronenatmósferaaerobiaa37ºC

durante48h,conlecturaalas24,48y72h.

IDENTIFICACIÓN

La identificaciónpresuntivade lasbacteriasaisladassebasóenelcrecimientoen los

distintosmediosdeaislamientoselectivos,enelaspectodelascolonias,latinciónde

Gram,laspruebasdelacatalasaylaoxidasayeltiporespiratorio.

Sólose identificaronaniveldeespecieaquellosaisladospertenecientesa losgrupos

señaladosanteriormenteyenlosquesesospechabamultirresistencia.

Los diferentes grupos bacterianos establecidos presuntivamente por las pruebas

indicadasseidentificaronaniveldeespeciemediantebateríasmetabólicascomerciales.

Sedispusodepruebasproteómicas(MALDI-TOF)(219–221)ogenómicas(16SRNA)para

precisarlaidentificación(222–224).

72

Las series comerciales utilizadas para estafilococos fueron la tarjeta GPI de Vitek 2,

complementada,encasodenecesidad,conelAPIRapidID32Staph(bioMérieux,Marcy

l’Etoile,France).

Paraidentificaralosbacilosgramnegativos,seusólatarjetaGNIdeVitek2y/oAPI20E

paralasenterobacteriasy20NEparalosbacilosgramnegativosnofermentadoresde

laglucosa(bioMérieux,Marcyl’Etoile,France).

ParalosenterococosserecurrióalatarjetaGPIdeVitek2oalAPIRapidID32STREP

(bioMérieux,Marcyl’Etoile,France)(216).

ANTIBIOGRAMAS

La sensibilidad a antimicrobianos de las cepas aisladas se determinó mediante

diferentes técnicas de antibiograma siguiendo las recomendaciones del Clinical and

LaboratoryStandardsInstititute(CLSI)(217).Lastécnicasutilizadasfueronladedisco-

difusión, difusión en gradiente y microdilución. Estas técnicas se complementaron

medianteestudiosenzimáticosespecíficosydeterminaciónmoleculardealgunosgenes

deresistencia(Vermásabajo).

Técnicadedisco-difusión.

Enelmétododedisco-difusiónseutilizóagarMueller-Hinton(bioMérieux)ydiscosde

nitrocelulosaNeo-Sensitabs™(RoscoDiagnosticaA/S,Denmark).Elinóculobacteriano

sepreparóaunaconcentraciónde0,5enlaescaladeMcFarland(1,5por108ufc/ml).

LosantibióticosutilizadosserecogenenelAnexo3.

Lasplacasseincubaronde18-20ha37ºCenatmósferaaerobia.

Esta técnica permitió clasificar a los aislados de forma cualitativa en sensibles,

intermediosyresistentesaundeterminadoantimicrobiano.

73

Técnicadifusiónengradiente

Se tratadeunavariantede laanteriorquepermiteobtener resultadoscuantitativos

(CIM o concentración inhibitoriamínima). La preparación del inóculo y elmedio de

cultivoesigualqueenlatécnicadedifusión,peroenestecasoenlugardediscosse

colocan unas tiras de plástico de 5 cm de largo por 5 cm de ancho que poseen un

gradientepredefinidodeconcentracionesdelantibióticoevaluadoenμg/mlyuncódigo

paraidentificaralantimicrobiano.Traslaincubación,sielmicroorganismoessensible,

seproducealrededordelatiraunazonadeinhibiciónelipsoidalysimétrica.LaCMIse

leeaniveldelpuntodeintersecciónentreelbordedeinhibicióndelaelipseylatiracon

elantibiótico(Figura8).

Figura8:Técnicadedifusiónengradiente.

Estatécnicaseutilizófundamentalmenteparaconfirmarlapresenciaderesistenciaa

meticilina de S. aureus,mediante tiras de oxacilina (AB Biodisk, Solna, Sweden) en

Mueller-Hintonagarsuplementadoconclorurosódicoal4%apartirdeunasuspensión

conunstandarddeMcFarlandde1(concentraciónbacterianade3por108ufc/ml).

Crecimientobacteriano

Elipsedeinhibición

2µg/ml

Concentracióninhibitoriamínima

(CMI)

74

Además,seusóparadescartarlapresenciaderesistenciaadquiridaaglucopéptidosen

E. faeciumyE. faecalis utilizándose tirasdevancomicinay teicoplaninaenMueller-

Hinton agar a partir de una suspensión con un estándar de McFarland de 0.5

(concentraciónbacterianade1.5por108ufc/ml).

Técnicademicrodilución

Cuando se consideró necesario confirmar los resultados del estudio de sensibilidad

efectuado por la técnica de disco-difusión, se usó la técnica de microdilución. Se

utilizaronpanelescomercializadosdeMicroScan(DadeBehringHoldingsInc.Deerfield,

Illinois, U.S.A.) en los que cada pocillo posee una concentración determinada de un

antibióticoliofilizado,quesereconstituyealañadirleelcaldoMueller-Hintonenelque

previamentesehainoculadolabacteria.Seutilizantantospocillosporantibióticocomo

concentraciones son necesarias para poder determinar la concentración mínima

inhibitoria(CMI)delantibióticoestudiado(verfigura9).

Figura9:Paneldemicrodilución.Laslíneasdeseparaciónindicanlaseriedepocillosdestinadaa

cadaantimicrobianosiguiendounaplantillapreestablecida.LaCMIcorrespondealadelaconcentración

delantibióticodelprimerpocilloenelquenoseobservacrecimiento.Elpocillonegroesunlocalizador

deposiciónparalalecturaautomática.

Otrastécnicasparaelestudiofenotípico

1.Técnicadedobledifusiónsimpleomodificada:Lapresenciadeunabetalactamasade

espectroextendido(BLEE)seinvestigómediantelatécnicadedobledifusiónqueestudia

75

la presencia o ausencia de sinergia entre ceftazidima, cefotaxima y aztreonam con

amoxicilina-clavulánico y en el caso cepas con producción cromosómica de la

betalactamasaAmpC, mediante latécnicamodificadaque incluyetambiéncefepime

(225).

2.Testdesinergiacondiscoscombinados,enelqueseusaunacefalosporinadetercera

ocuartageneraciónsola(ceftazidima,cefotaximaycefepime)ycombinadaconácido

clavulánicoparalacualsedisponendediscosyE-testconelantibióticoasociadoaácido

clavulánico (AB Biodisk, Solna, Sweden)(226–228). Para ser considerado positivo la

diferenciahadeserigualosuperiora5mmentreloshalosdeinhibiciónentornoalos

discossimplesycombinadosconclavulánico.

3.Testtridimensionalconcefoxitina(30µg)(229,230)ométodosimplificadodeCAM

(231),queseusanencasodesospechadelapresenciadeunaAmpCplasmídica.

4. Screening de carbapenemasas mediante E-test diferencial con imipenem y su

combinaciónconuninhibidorespecíficodelasmetalobetalactamasas(EDTA)odiscos

con la misma composición o con ácido dipicolínico. Si la sospecha era de una

carbapenemasadeclaseAseutilizóácidoborónico.Enestoscasosserealizótambiénel

testdeHodgemodificado,usandoertapenemymeropenemylacepadeEscherichiacoli

ATCC25922(232);estetestestudialarectificacióndelhalodeinhibicióndeunacepa

sensible cuando la bacteria con la que se realiza la estría es capaz de degradar el

ertapenem o el meropenem difundido en el medio y por tanto posee una

carbapenemasa.

Véaselafigura10.

76

Resultadonegativo

Controlnegativo

Resultadopositivo

Controlpositivo

Figura10:Técnicascomplementariasdeantibiograma.Véaseladescripcióneneltexto.

1.Técnicadedobledifusiónmodificada;2.Testdesinergiacondiscoscombinados;

3.TestdeHodgemodificadoy4.Testdiferencialconimipenemysucombinacióncon

uninhibidorespecíficodelasmetalobetalactamasas(EDTA).

Comocepascontroldelosestudiosdesensibilidadseusaronlassiguientes:

1. Escherichiacoli:ATCC25922.

2. Escherichiacoli:ATCC35218-

3. Pseudomonasaeruginosa:ATCC27853.

4. Staphylococcusaureus:ATCC25923.

5. Enterococcusfaecalis:ATCC29212.

1 2 3 4

77

Técnicas genómicas o estudios moleculares de los mecanismos de

resistencia

1.Estafilococos:

PCRmultiplexatiemporealparaladeteccióndelosgenesnuc(DNAsatermoestable)y

mecA(resistenciaameticilina)enS.aureus(233).

2.Enterococos:

En E. faecium o E. faecalis u otras especies con resistencia plasmídica a los

glucopéptidos,serealizóPCRparaladeteccióndelosdiferentesfenotiposdeVanA,B,

EyG(234,235).

3.Enterobacterias:

Para la caracterización de betalactamasas y otros genes de resistencia se utilizaron

técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y de secuenciación con los

cebadoresespecíficosparacadafamilia(236–239):

BLEE:TEM,SHV,CTX-M-grupo1,CTX-M-grupo2yCTX-M-grupo9(129,238,240–

242)

AmpC:MOX-1,MOX-2,CMY-1,CMY-8aCMY-11,LAT-1aLAT-4,CMY-2aCMY-7,

BIL-1,DHA-1,DHA-2,ACC,MIR-1T,ACT-1,FOX-1aFOX-5b(237)

CBP:VIM,IMP(168),NDM(243)

SeutilizaronlostermocicladoresGeneAmp®PCRSystem2700deAppliedBiosystemy

en cada reacción de amplificación se introdujo un control negativo para eliminar la

posibilidad de contaminaciones y controles positivos para cada uno de los genes a

estudio.

78

ESTUDIOEPIDEMIOLÓGICO-MOLECULARDELOSAISLADOS:

Las “relaciones clonales” de las cepas aisladas, tanto las de colonización como las

causantesdepatología,sedeterminaronmediantetécnicadeelectroforesisencampo-

pulsado (PFGE)de los fragmentosde restriccióndelADNtotalbacteriano,obtenidos

mediante el enzima XbaI (Roche) en todos los casos excepto en Stenotrophomonas

maltophilia en que se usó SpeI (Roche) (244–246). Losmoldes conteniendo el ADN

bacteriano,seprepararonconagarosaSKGaunaconcentracióndel1,2%(SeakemGold

Agarosa,Lonza)(247).ElDNAgenómicodigeridoconlosenzimasderestricción,sehizo

migrarenungeldeagarosaal1%usandocomotampónTBEal0,5xa14°C.Seutilizóel

sistemadeelectroforesisencampopulsadoCHEF-DR®II(BioRad).Cuandofuenecesario

repetirelprocesodebidoalaobtencióndepatronesnotipificablesseañadiótiourea

(Thiocarbamide;(NH2)2CS,Sigma-Aldrich®)aunaconcentraciónde20mg/ml.Eltiempo

demigraciónfuede21horasutilizandounvoltajede6V/cm,conunpulsoinicialyfinal

de2,2y54,2segundos,respectivamentesegúnelprotocoloestandarizadodePulseNet

(http://www.cdc.gov/pulsenet/).

Elgelserevelóconbromurodeetídio(1mg/ml)(Sigma-Aldrich®),observadoelperfil

electroforéticocon luzUV.Las imágenesdelgel fueroncapatadasporelsistemaGel

Doc™XR(Bio-Rad)(Figura11).Elanálisisdelosperfilesdemacrorrestricciónserealizó

con el programa Gel Compar II de Bionumerics (Applied Maths, St-Martens-Latem,

Bélgica)utilizandoelíndiceestadísticodesimilituddeDice,quesebasaenelmétodo

de agrupamiento de pares no ponderados UPGMA (unweighted pair group method

usingarithmeticaverages).Paralageneracióndelosdendogramasseaceptóunvalor

detoleranciadeposiciónde1,0%.La“relaciónclonal”sedeterminóporcomparaciones

de los perfiles de macrorrestricción de cada uno de los aislados estudiados. Así, la

pertenenciadedosaisladosaunmismoclonsedefinióenbaseaunasimilitudsuperior

al85%(246).

79

Figura11:Electroforesisencampopulsado.Puedenobservarselasdiversasbandasformadastrasladigestiónconelenzimaderestricciónseguidadelaelectroforesistraspulsoseléctricos.Lasbandassedesplazandesdeelorigensuperiorhaciaabajosegúnsu tamaño. El revelado se efectúa con bromuro de etídio. Las columnas señaladas como PM sonmarcadoresdeltamañomoleculardelosfragmentos.

ARCHIVODECEPAS:

Estecomprendíalascepasaisladasapartirde:

1. Frotisrectalenlosestudiosdecolonizaciónintestinal.

2. Estudioambientalrealizadoel19dejulioydeportadoresrealizadosentrelos

periodosdevigilanciaactiva.

3. Muestrasdiferentesdelosfrotisrectalesprocedentesdelosniñosconinfección.

Lascepasrecogidasduranteelperiododeestudioseconservaronporduplicado:

1. Unodelosvialesenmediodeglicerolycongeladoa-70ºC.

PM PM

80

2. El otro en agar blando a temperatura ambiente. En este caso, si la cepa es

portadora

de un mecanismo de resistencia plasmídico, se conservaron en contacto con el

antimicrobiano adecuado para evitar la pérdida del plásmido codificador de la

resistencia.

ANÁLISISESTADÍSTICO

Estudiodescriptivo

Se describieron las variables mediante recuento y proporción si eran variables

categóricas,yconlamedianayelrango(valormínimo–valormáximo)enelcasodelas

variablescontinuas.

Análisisbivariado

Seanalizólarelaciónentrelacolonizaciónpormicroorganismosmultirresistentesylas

características de los neonatos usando la prueba exacta de Fisher o la pruebaU de

Mann-Whitney,segúnlanaturalezadelasvariablesindependientes(característicasdel

neonato).

Seanalizó la relaciónentre las característicasde losneonatos y las infecciones (por

microorganismos multirresistentes, por otros microorganismos) y la ausencia de

infecciónusando lapruebachial cuadradodehomogeneidado lasdiferenciasentre

medianas, según la naturaleza de las variables independientes (características del

neonato).

Debidoalaslimitacioneseneltamañomuestralnoseconsideróadecuadoeldesarrollo

demodelosderegresiónlogísticamultivariante.

TodoslosanálisisestadísticossehicieronconlosprogramasStata13.1(CollegeStation,

Texas)oWINPEPI(250).

81

RESULTADOSYDISCUSIÓN

Losresultadosydiscusióndelosmismosseexponenacontinuaciónenfuncióndelos

objetivospropuestos.

En el primer apartado se exponen los datos obtenidos del estudio de la población

colonizada;elnúmeroyrendimientodeloscultivosrealizadosenlasdiversasmuestras

ylafloramultirresistenteintestinalcolonizantedetectada.

Enelsegundoseexponen losresultadosdelcontrol temporalde la floracolonizante

multirresistente.

En el tercer apartado se muestra la secuencia de la colonización en función de la

clonalidadbacteriana.

En el cuarto y último apartado se establece la relación entre la colonización y la

enfermedadcausadaporlasbacteriasmultirresistentesintestinalescolonizantes.

82

APARTADO1

DESCRIPCIÓNDELAPOBLACIÓN,DELOSCULTIVOSYDELAFLORAMRINTESTINAL.

Estetrabajoseharealizadoenelperiodocomprendidoentreel7marzoyel1agosto

delaño2006(148días).Elestudiosedivideentresperiodosdevigilanciaactivaydos

interperiodos. La principal diferencia entre los periodos de vigilancia activa y los

interperiodos radica en que, mientras en los primeros se efectúan controles

microbiológicosquecomprenden1)uncultivodeunfrotisrectalalingreso,2)cultivos

semanalesdefrotisrectaly3)uncultivorectaldealta;enlosinterperiodosnoserealiza

ningunaintervenciónadicionalalasasistencialeshabitualesdelaunidad.

En ambos periodos se observa diariamente a los niños y se recogen las cepas

multirresistentesaisladastantodeloscultivosdelprotocolocomodemuestrasclínicas

ydemuestrasdevigilanciaindicadasdentrodelaprácticahabitualporelServiciode

MedicinaPreventivadelhospital.Verelesquemadelplandetrabajoenlafigura7del

apartadodeMaterialymétodos.

Delos179niñosestudiadossedescartandos(casos56y146)porquesólotienencultivo

dealta(ingresanenelprimerinterperiodoypermanecenenlaunidadhastaeldía29de

abril y 1 de mayo respectivamente). De los niños que ingresaron durante los tres

periodos de vigilancia activa se excluyó un niño de muy bajo peso porque su

inestabilidad hemodinámica contraindicaba manipulaciones innecesarias. Por ello,

finalmente,seevaluaron176niños.

Losperiodosyniñosincluidosenelestudiofueronlossiguientes:

Primerperiodo(marzo2006:recogidademuestrasdel7demarzoal4deabril).

Incluye55niñosydura29días.Oncedeestosniñospermanecieronenlaunidadenel

siguienteperiodoyunopermanecióingresadoalolargodelostresperiodos.

Segundoperiodo(mayo2006:recogidademuestrasdel2al31demayo).Incluye

44niñosnuevos.Nuevedeestosniñospermanecieronduranteeltercerperiodo.

Tercerperiodo(julio2006:recogidademuestrasdel4dejulioal1deagosto)

Incluye77niñosnuevos.

83

Como se ha señalado, en el conjunto de los tres periodos se estudiaron

prospectivamente176niños.

LamedianadeduracióndelaestanciaenUCINesde15díasconunrangoqueoscila

entre1y203díasdeingreso(5.033díastotales).

Lamedianadedíasdeseguimientodentrodelperiododeestudioesde10díasconun

rangoquevadesde1a91(3.097díastotales).Estosdíasincluyenlosdelinterperiodo

siemprequeelniñoyahubierasidoincorporadoalestudioypermanezcaingresadoen

laUCIN.

Alolargodetodoelestudioseprocesaronentotal596frotisrectales,en203delos

cuales (34,1%) creció una o más bacterias multirresistentes. De las 203 muestras

positivasseaislaron276cepas.Delos176niñosestudiadossedetectacolonizaciónen

80 (45,4%). Si a los cultivos reglados se suman los cultivos de vigilancia no reglados

(rectalesydeotraslocalizaciones;véasetabla7dondesedescribenlaslocalizaciones

extrarectales) el número de microorganismos asciende a 410 y el de pacientes

colonizadosa90(51%)enlugarde80.Estos10niñosadicionalessedetectanporcultivo

rectal no reglado (6 casos) y por cultivos de otras localizaciones (4 casos:muestras

respiratorias,orina,exudadosconjuntivalyumbilical).Tabla7.

Alcompararlosdatosdelosniñosalosquesehaefectuadocultivodelosdostipos,a

pesardeladiferenciaenelnúmerodeniñosquedisponendeuntipodecultivoyotro

(176vs.53)seobservaqueelporcentajedeniñoscolonizadosdetectadosmediante

cultivoesporádicoesmayor,probablementeporqueéstos soncultivosmásdirigidos

(niños que ingresan procedentes de otro centro o niños previamente colonizados o

contactosdeunniñocolonizado)quelosprogramadosenlosquenotienequeexistir

uncriterioquejustifiquesurealización.Tabla7.

Alagruparalosniñossegúnelperiodoenelqueentranenelestudioconelobjetode

simplificarlaexposiciónyalhabersedesencadenadounbroteenunodelosperiodos

nosecompararánestadísticamentelosdatosdelosdistintosperiodosdeestudioentre

sí. Desde el diseño del estudio, se decidió realizar tres periodos diferenciados de

vigilanciaactivaseparadosentresíporuninterperiodoobservacional,seasumióque

estos se trataban de periodos independientes y no se estableció la comparación de

84

periodos como objetivo secundario de este trabajo, paraminimizar el efecto de los

cambiosestacionales.

Tabla7:Distribucióndelosniñosestudiados,deloscultivosrectalespracticadosydelos

microorganismosmultirresistentesaislados.

Niñoscolonizados Periododevigilanciaactiva(PVA) Total

PVA1 PVA2 PVA3

Neonatosincluidosenelestudio 55 44 77 176

NºdecultivosrectalesregladosMediana(rango)*

2263(1-13)

1623(1-10)

2082(1-6)

5963(1-13)

NºdecultivosrectalespositivosMediana(rango)*

702(1-6)

522(1-5)

792(1-6)

2012(1-6)

NºdemicroorganismosMR 83 68 125 276

Nºdeniñoscolonizados 28(50,9%)

20(45,4%)

32(41,5%)

80(45,4%)

Nºdecultivosrectalesesporádicos*Mediana(rango)*

331,5(1-8)

381(1-4)

292(1-4)

1002(1-8)

Nºdecultivosrectalespositivos 21

(63,6%)19

(50%)18

(62,1%)58

(58%)

NºdemicroorganismosMR 35 21 25 81

Nº de niños colonizados (niños nodetectadosporloscultivosprogramados)

11(2)(20%)

13(2)(29,5%)

8(2)(10,4%)

32(6)(18,2%)

Otroscultivos

Nºdecultivospositivos

31 13 7 51

NºdemicroorganismosMR 35 13 7 55

Nº niños colonizados (niños no detectadosporloscultivosprogramados)

17(3)(30,9%)

7(1)(15,9%)

5(0)(6,5%)

29(4)(16,5%)

Nºtotalniñoscolonizados 33 23 34 90

*Datosexpresadosenformademedianadecultivosyrango.Enlacolumnaqueresumelostresperiodos(total)seseñalanenrojoelnúmerodeniñosquesehandetectadoporcadaunodelostresdiferentestiposdecultivo.Entreparéntesisserefiereneltotaldeniñosquesedetectansóloporesetipodemuestraynoporloscultivosrectalesprogramadosenelestudio.Lascolonizacionesextrarectalessedetectanenmuestrasrespiratorias (21niños),muestrarespiratoriayorina(3niños),muestrarespiratoriayex.conjuntival(1niño),orinayexudadocutáneo(1niño),orina(1niños),conjuntiva(1),frotiscutáneoumbilical(1niño).

Bacteriascolonizantes. EnelestudiosehandetectadodoceespeciesdeBMR.Como

puedeverseen latabla8, laespeciequecolonizaconmayorfrecuenciaesKlebsiella

pneumoniaeseguidadeEnterobactercloacae,E.aerogenes,yCitrobacterfreundiique

85

colonizan a 83 de los 90 niños detectados (92,2 %). A distancia aparecen como

colonizantes el resto de especies (Escherichia coli, Stenotrophomonas maltophilia,

Klebsiella oxytoca, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris,

CitrobacterbraakiiyAcinetobacterbaumannii).Merecelapenadestacarquetodaslas

especies detectadas excepto Serratia marcescens poseen algún tipo de mecanismo

adquirido que las incluye dentro del concepto de multirresistencia que hemos

establecido.Todaspresentanresistenciaalacefotaxima,quehasidoelantimicrobiano

utilizadocomoelementoselectivoparaelaislamientodeestascepas.Lascepasaisladas

de Serratia marcescens no presentaron una resistencia diferente a la de las cepas

salvajes de su especie, pero se describen igualmente por su papel histórico como

productordeinfecciónnosocomialenlasUnidadesdeNeonatos,estoquieredecirque

elmediodecultivonoeselmedioidóneoparasuaislamientoyexisteportantounsesgo

deselecciónalrespectoquehacequesólosehayadetectadounacepaanivelrectaly

que las cepas descritas sean de origen respiratorio o conjuntival, ya que en esas

localizacionesnoseusanmediosselectivosparaelcultivodelamuestra.

Tabla8:Especiescolonizantes,tipodemuestrayniños.

EspeciebacterianaMR Cultivorectalreglado

Cultivorectalesporádico

Colonizaciónextrarectal

Totaldeniñoscolonizados*

Klebsiellapneumoniae 42 23 20 57(63,3%)

Enterobactercloacae 29 8 4 32(35,5%)

Enterobacteraerogenes 12 4 3 14(15,5%)

Citrobacterfreundii 11 2 0 13(14,4%)

Escherichiacoli 6 3 1 8(8,9%)

Stenotrophomonasmaltophilia 3 0 0 3(3,3%)

Klebsiellaoxytoca 2 0 1 2(2,2%)

Serratiamarcescens 1 0 2 3(3,3%)

Pseudomonasaeruginosa 1 0 0 1(1,1%)

Proteusvulgaris 1 0 0 1(1,1%)

Citrobacterbraakii 0 1 0 1(1,1%)

Acinetobacterbaumannii 1 0 0 1(1,1%)

*Elporcentajedeniñoscolonizadossecalculaconrespectoalos90niñosdetectadosconcolonizaciónrectal.

86

Dada ladificultaddeprever la transcendenciaclínicadeeste tipodecolonizaciónse

exponeacontinuaciónlaprevalenciadeestasespeciescomocausantesdebacteriemia

y/osepsis;tomandocomoreferenciaalgunasseriespróximasdesdeelpuntodevista

epidemiológicocomolapublicadaporelGrupoCastrillo,delqueformapartelaUCIN

delHospital Vall d’Hebron, o la serie delHospital Sant JoandeDéu.De estas series

hemosobviadolosmicroorganismoscuyapuertadeentradaeselcatéterconobjetode

hacerlas comparables con lanuestra. Segúnesosdatos sóloKlebsiellapneumoniae y

Enterobactercloacae tendríanunpapel relevantecausandoentreun5-10%deestos

cuadrossegúnlaserie(Tabla9).

Tabla9:Distribucióndelasespeciescausantesdebacteriemianosocomial.

Especiebacteriana SepsisnosocomialNN1

(%)

BacteriemiaUCIN2

(%)

Bacteriemiadecatéteradulto3

(%)

Klebsiellapneumoniae 7* - 10,1

Enterobactercloacae 3,8* 7,5± 3,2

Escherichiacoli 7,8 3,7 1,6

Serratiamarcescens 1,9* - 1,2

Pseudomonasaeruginosa 4,8* - 5,5

Enterococcussp., 7,7 3,7 5,8

Staphylococcusaureus 4,2 1,8 27,2

NN:Neonatos;EPCN:Estafilococosplasmocoagulasanegativa.1Grupo de Hospitales Castrillo (1996-7). Análisis epidemiológico de la sepsis neonatal de transmisiónnosocomial. Disponible en: http://sen.onmedic.net/Portals/0/Sepsis%20Nosocomial.pdf. Las especiesseñaladasconunasteriscosóloseidentificananiveldegénero(249).2H.S.JoandeDèu(2000).UrreaAyalaM,etal.JournalofInfection.2007Mar;54(3):212–20.AportadatosdeEnterobactersp.enUCIN(10).3Programa de Vigilància de les Infeccions Nosocomials als Hospitals de Catalunya. (Programa VINCat)Informe2014.Disponibleen:http://vincat.gencat.cat/

87

APARTADO2:

CONTROLPROSPECTIVODELAFLORAMRINTESTINAL.RELACIONESTEMPORALESENTRE

LOSNIÑOSCOLONIZADOS.

Durante los cincomesesdelestudio, se constatóque80de los176niñosevaluados

estaban colonizados por una BMR, lo que significa el 45,4% de los mismos. Estas

colonizacionesseprodujerontrasunaestanciaenlaUCINqueoscilabaentre1y203

díasconunamedianade42días.Elperiodolibredecolonizacióndesdequeelniñose

incluyeenelestudiohastaquesedetectalacolonizaciónoscilóentre0y64días,siendo

lamedianade7días.Laduracióndelacolonización,segúnelprotocolodeseguimiento,

oscilóentre1y66días,conunamedianade7días.Estoimplicaque,teniendoencuenta

queelseguimientomediofuede18días,elniñoestácolonizadoalrededordelamitad

deltiempoenqueessometidoavigilancia.Tabla10.

Tabla10:Característicasde losniñosconcolonización rectaldetectadamediante loscultivosprogramados.

Características Periododevigilanciaactiva(PVA) Total

PVA1 PVA2 PVA3

Niñosestudiados 55 44 77 176

Niñoscolonizados 28 20 32 80

Edadaliniciodelestudio(días)* 15,5(0-164)

4(0-34)

2(0-90)

7(0-164)

EstanciaenUCI(días)* 53(6-203)

48(1-131)

26(2-73)

42(1-203)

Duracióndelseguimiento(días)* 35,5(1-86)

42,5(1-91)

14(1-28)

18(1-91)

Periodolibredecolonización(días)* 18(0-64)

11(0-63)

2(0-19)

7(0-64)

Duracióndelacolonización(días)* 7(1-58)

11(1-66)

8(1-28)

7(1-66)

Densidad de incidencia (DI) decolonizaciones(x100estanciaslibresdecolonización)

3,0 2,9 8,5 4,0

*Datosexpresadosenformademedianadedíasyrango.Periodolibredecolonización:díasdesdequeelniñoentraenelestudiohastaquesedetectalacolonización.DI=(nºniñoscolonizados/díasdeseguimientodetodalacohortedeesemes(colonizadosynocolonizados))x100UrreaAyalaM,etal.aportanunaDIde1,6x100pac./díadeinfecciónnosocomialenelaño2000enelH.S.JoandeDèuperonoaportandatosdecolonización(10).EnotrospaísescomoBrasil,Pessoa-Silvaycolaboradoresdancifrassimilares(3.8x100pac./díadecolonización)duranteunbroteporK.pneumoniaeBLEE(250).

88

Los 96 niños en los que no se detectó colonizaciónmediante lasmuestras rectales

programadasrepresentabanel54,6%deltotal.SuestanciaenlaUCINoscilóentre1y

112díasconunamedianade6días.Tabla11.

Tabla11:Característicasdelosniñossincolonizaciónrectal(cultivosprogramados.

Características Periododevigilanciaactiva(PVA) Total

PVA1 PVA2 PVA3

Niñosestudiados 55 44 77 176

Niñosnocolonizados 27 24 45 96

Edadaliniciodelestudio(días)* 0(0-90)

0(0-27)

0(0-32)

0(0-90)

EstanciaenUCI(días)* 7(1-96)

6,5(1-60)

4(1-112)

6(1-112)

Duracióndelseguimiento(días)* 7(1-62)

6,5(1-38)

3(1-28)

4,5(1-62)

*Datosexpresadosenformademedianadedíasparacadaniñoyrango.

Cuando se comparanparámetros como laestanciao laedadal iniciodelestudioen

ambosgruposseobservandiferenciasestadísticamentesignificativas.Tabla12.

Tabla12:Comparacióndelosniñosconysincolonizaciónrectal(cultivosprogramados).

Características Niñoscolonizados

Niñosnocolonizados

p

Niñosestudiados 80 96

Edadaliniciodelestudio* 7(0-164)

0(0-90)

0.01

EstanciaenUCI(días)* 42(1-203)

6(1-112)

<0.01

Duracióndelseguimiento(días)* 18(1-91)

4.5(1-62)

<0.01

*Datosexpresadosenformademedianadedíasparacadaniñoyrango.

89

Siseevalúaelnúmerodemicroorganismosquecolonizanlos80niñosseobservaque

en58(32,5%)lacolonizaciónsedebeaunsolomicroorganismoentantoqueenlos22

niñosrestantes(27,5%)lacolonizaciónestabaproducidapor2,3o4microorganismos.

Según la secuencia de aparición del segundo y sucesivos microorganismos la

colonización se clasifica como secuencial (un microorganismo da paso a otro),

simultánea (en algún momento coexisten ambos microorganismos) o secuencial /

simultánea(esaexpensasdealmenos3microorganismosyeslacombinacióndelos

dos subtipos anteriores).Así observamos colonización secuencial en6niños (7,5%),

simultáneaen13niños(16,3%)ysecuencial/simultáneaen3niños(3,8%).

Estosdatosmuestranquecasiunterciodelosniñoscolonizadosloestánpormásdeun

microorganismo,loquecomportalanecesidaddetenerloencuentaenlaevaluaciónde

loscultivosyenlaprogramacióndeéstoscuandoseplanteaunestudiodevigilancia

activa.

Otrofactoratenerencuentaeslacontinuidaddeloscultivospositivosyaqueen9(5

colonizadospormásdeunaespeciemultirresistente)deestos80niños(11,3%)existe

discontinuidadenelresultadodeloscultivos,apareciendocultivosquehemosvalorado

como falsamente negativos entre otros positivos almismo clon. Este hecho podría

cuestionarlautilidaddeloscultivosdecontrolenniñospositivosyaqueelnúmerode

cultivos rectales intermedios falsamente negativos oscila entre 1 y 5 (periodicidad

semanal) sin que se observe unamayor tendencia a este fenómeno en una especie

concreta. En3deestos10niños, con los criterios actuales (3 cultivosnegativos), se

hubierasuprimidoelaislamiento.Tabla13.

90

Tabla 13: Persistencia de la colonización. Niños con positividad intermitente en loscultivosseriados.

Niño Especie/cloncolonizante Cultivosintermediosnegativos

Cultivospositivos/cultivostotales*

25C K.pneumoniae(KpnVI) 5 4/9

63A·D E.cloacae(EclIV) 1 2/3

64A·B·D·A K.pneumoniae(KpnI) 3 4/7

51E·D·B C.freundii(CfrIII) 2 3/5

109UCIAs·D C.freundii(CfrV) 2 4/6

119UCIAs·F E.cloacae(EclXXXI) 2 2/4

10F·A K.pneumoniae(KpnI) 1 4/5

20E E.cloacae(EclV) 1 2/3

98E E.aerogenes(EaeII) 1 3/4

*Eneldenominadorsecontemplanloscultivostotalesdesdequeapareceelprimercultivopositivo.

EnlaTabla14puedeobservarselarelaciónentrelaespeciebacterianacolonizanteyla

duración de la colonización en las 7 especies en que se detecta colonización rectal

regladaenmásdeunniño.

Tabla 14: Correlación de la especie bacteriana colonizante y la duración de lacolonización.Negativizacióndeloscultivosseriados.

EspeciebacterianaMR Nºniñoscolonizados

DuracióncolonizaciónPercentil50(Rango)

Evidenciadenegativización

Klebsiellapneumoniae 42 16(1-254) 1(2,4%)

Enterobactercloacae 29 10(1-86) 12(41,4%)

Enterobacteraerogenes 12 11(1-32) 3(25%)

Citrobacterfreundii 11 4(1-30) 2(18,2%)

Escherichiacoli 6 6(1-14) 2(33,3%)

Stenotrophomonasmaltophilia 3 7(2-8) 2(66,6%)

Klebsiellaoxytoca 2 12(7-17) 1(50%)

91

Al evaluar laposibilidaddedetectar lanegativización segúnelprotocoloquehemos

aplicadopuedeobservarseque,para los5primerosmicroorganismos(6omásniños

colonizados),laevidenciadenegativizaciónvaríaentreel2,4%(1de42niños)y41,4%

(12de29niños)deloquesededucequeenlamayoríadelosniñosloscultivosreglados

nopermitieronenestaserie detectar lanegativización. Sinotenemosencuenta la

especiesinolacolonizaciónporunabacteriaconsideradamultirresistente72delos80

niños(90%)enlosquesedetectacolonizaciónregladapermaneceríancolonizadosal

altaoalafinalizacióndelperiododevigilanciaactiva.Aestohayqueañadirque,como

ya se ha referido, en 9 niños la secuencia de cultivos realizados comprende cultivos

intermedios negativos que posteriormente se comprueba que no reflejan una

negativizaciónrealyaquepersisteelmismocloncolonizanteyqueenalgunode los

niñospuedeobjetivarseunlargoperiododecolonización(hasta254díasenunodelos

niños colonizados por K. pneumoniae). Por todo esto consideramos que una vez

detectadalacolonizacióndebenadoptarselasmedidasquesehayanprogramadopero

noresultaeficienteproseguirloscultivosdevigilanciareglada.Enlatabla15sedetallan

las características de los 21 niños (26,3%) en los que el diseñodel estudio permite

evidenciarnegativizacióndelacolonización(2delosniñospresentabancolonizaciones

mixtasynegativizaronambas).Enalgomásdelamitaddeestosniños(11de21)la

negativizacióndeloscultivossesiguedeunreemplazoporotroclonbacterianodela

mismauotraespecie.

92

Tabla15:Característicasdelosveintiúnniñosenlosqueseobjetivalanegativización.

Kpn:K.pneumoniae,Ecl:E.cloacae,Eae:E.aerogenes,Cfr:C.freundii,Eco:E.coli,Smp:S.maltophilia,Kox:K.oxytoca.Existereemplazoporotroclonenoncedelosveintiúnniños.1ElclonEclXIIreemplazaalXyXIquecoexistenenlamismamuestrayesteasuvezesreemplazadoporC.freundiiclonCfrIII.2ElclonEclXXIVcoexisteconelXXIIIenlamismamuestraperoesreemplazadoposteriormenteporelclonXXV-XXVIIqueasuvezsonreemplazadosporelclonEclXXVIIIyesteporelclonEaeIVdeE.aerogenes.

Niño Clon Duracióndelacolonización

(días)

Nºcultivosregladosnegativos

Díasdeseguimientodesdelaneg.

Reemplazoconotroclon

164D KpnI 1 2 8 No

1E·F EclVIII 8 6 28 KpnI

5D EclXVII 1 1 1 No

16E EclII 7 2 2 No

38D EclIX 1 5 84 KpnI

49E EclIV 6 1 1 KpnI

51E·D·B EclX-XII1 7 2 9 CfrIII

63A·D EclIV 2 3 49 No

64A·B·D·A EclIV 7 6 63 KpnI

73C EclIV 2 1 1 No

98E EclXX 16 1 1 EaeII

101B·C EclXXIII-XXVIII2 49 3 15 EaeIV

115C EclXXX 7 4 21 No

83F·A EaeI 7 2 38 No

102E EaeII 16 1 1 KpnI

103E EaeV 16 1 1 KpnI

1E·F CfrI 8 6 28 KpnI

10F·A CfrII 1 5 52 KpnI

9F EcoI 6 1 1 No

101B·C EcoII 49 3 15 EaeIV

69F·A·B SmpII 7 3 14 KpnI

133A SmpIII 3 1 1 No

7A KoxI 6 3 15 No

93

APARTADO3:

DETECCIÓN SECUENCIALDE LA COLONIZACIÓN.DINÁMICADE LA TRANSMISIÓNDE LAS

CEPASEPIDÉMICAS.

Para evaluar los datos de este apartado cabe señalar que la Unidad de Cuidados

IntensivosneonatalesdelHospitalUniversitarioValld’Hebronestácompartimentada

enboxes;algunosdeelloscomunicadosporunapuerta(verFigura6enelapartadode

Materialymétodos)por loquenoconstituyenunidades individualesdeaislamiento.

Porotraparteelpersonal,sobretodoelmédico,escompartidoporlosdistintosboxes

asícomolaenfermeríaqueocasionalmentepuedetrabajarenotro boxcontiguo al

propioparaayudarenmomentospuntuales.

Procesodecolonización

Acontinuaciónsedescribelasecuenciadeaparicióndelasbacteriasmultirresistentesa

lolargodelestudio,queserepresentaenlasfiguras12a14.

Enelprimerperiodo(Figura12)queseextiendedesdeel7demarzoal4deabril,hubo

55niñosingresadosenlosseisboxesdelaUnidad.

A los 23 niños que estaban al inicio del estudio y a los 32 niños que ingresaron

posteriormenteselesefectuaronlosestudiosregularesprevistosenlasfechas:7,14,

21,28demarzoy4deabril.Ademásaestosniñostambiénselesrealiza,siprocede,

cultivodeingresoydealta.

Enelprimercorteprogramadodeesteperiododevigilanciaactiva(PVA)sedetectan3

niñoscolonizados,2porEnterobactercloacaey1porPseudomonasaeruginosa.

Eldía9demarzo,antesdelsiguientecorte,sedetectacolonizaciónporE.cloacaeen

otroniñoenelcultivodealta.

En el segundo corte se detectan 4 niños adicionales colonizados por 4 especies

(Klebsiellaoxytoca,Stenotrophomonasmaltophilia,E.cloacaeyEscherichiacoli)

Entreelsegundoyeltercercorte,el17demarzo,sedetectacolonizaciónenunnuevo

niñoporE.colimultirresistente.

94

Eneltercercortesedetectan2niñosmáscolonizadosporE.cloacae.

En el intervalo previo al siguiente corte se detecta un nuevo niño colonizado porE.

cloacaemedianteelcultivodealta.

Enelcuartocortesedetectan2niñosnuevoscolonizadosporE.cloacaeyunodeellos

ademásporCitrobacterfreundii.EnestecortesesiguedetectandocolonizaciónporE.

cloacaeenotros3niñosyaconocidos.

El día 3 de abril, un día antes del corte programado se detecta colonización porK.

pneumoniaeBLEEenelcultivodeingresodeotrodelosniños.

Enelúltimocorteaparecen5niñosnuevoscolonizadosporE.cloacae,C.freundii,K.

oxytocayK.pneumoniaeypersistelacolonizaciónporE.cloacaeen4niñosmás.

En resumen, el primer día del estudio se detectaron 3 niños colonizados, 2 por

Enterobactercloacaey1porPseudomonasaeruginosa.Alolargodetodoelperiodose

handetectado20niñoscolonizadosporsieteespeciesdiferentes(11porE.cloacae,2

C.freundii-unodelosniñospresentabacolonizaciónporC.freundiiyE.cloacae-,2por

E.coli,2porK.oxytoca,2porK.Pneumoniae,1porS.maltophiliay1porP.aeruginosa;

Elúltimodíadeesteperiodohabía9niñoscolonizadosdebidoaquecinconiñoshabían

presentado negativización de los cultivos y los 11 niños restantes que inicialmente

presentancolonizaciónyahabíansidodadosdealta.

CabedestacarqueenesteprimerperiodoseintroducenenlaUnidad,7delas12BMR

quesedetectanalolargodelestudio.Estedatoesmássignificativocuandoseobserva

queson6delas7quedaránlugaramásdeuncultivoregladopositivo.Esteaspecto

poseegraninteréscomosecomentarádetalladamentemásadelante.

95

Figura12:Primerperiododevigilanciaactiva(7demarzo-4abril)

P.aeruginosaE.cloacaeK.oxytocaS.maltophiliaE.coliK.pneumoniaeC.freundiiFechaenqueserealizanloscincocultivosreglados.Cadafilagrisrepresentaunniñoingresadoqueseidentificaporunnúmeroquesemantienealolargodetodo el estudio. Las zonas de color dentro de las filas indican la presencia de un microorganismomultirresistentecolonizanteeneltubodigestivo.Cuandoelniñoestácolonizadotodoeltiemponosevisualizael color gris sinoelde labacteria colonizante.Cada color representaunaespeciebacterianadiferente.

BOX 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4→2

A →7 →8

6-7 camas →15 Box B→ →Box B 15→18

11 niños →19 →21

»32 »35

→41»55

→11 B →12

6 camas »27→Box A 15 →Box A

6 niños »46»53

→3 C →22

6 camas →25 →25 »37

6 niños »42 →Box E 13

→5 D →6

→14 6 camas →17

→23 17 niños »26

→29 »31

»38 »39

»34 »43

»45»47(H)→48

»52→54

→1 E

→13 Box C→ 6 camas →16

→2010 niños »30

»33»44

»49»50

»51 →4

F →9 →10

6 camas →24 »28

7 niños »36 »40

marzo 2006 abril 2006

96

El segundo PVA comprende desde el 2 al 31 demayo del año 2006 (Figura 13). Se

investiga la presencia de cepasmultirresistentes en 56 niños (12 ya incluidos en el

estudioenelperiodoprevio).Paraelestudiosesiguióelprotocoloprogramado(cultivos

deingresoydealtaycortesregulareslosdías2,9,16,23y30mayo).

Enelprimercorteprogramadodeesteperiododevigilanciaactiva(PVA)sedetectan7

niñoscolonizados(6porK.pneumoniae,unodeellostambiénporE.cloacaeyelniño

restanteporC.freundii).Cincodeestos7niñossehabíanincorporadoalestudioenel

primer PVA habiendo presentado colonización 2 de ellos, pero por otras especies

bacterianasmultirresistentes.Entreesteyelsegundocorte,eldía3demayosedetecta

colonizaciónporE.cloacaemultirresistentemedianteelcultivodeingresoenunniñoy

porK.pneumoniaeBLEEenelcultivodealtadeotro.

Enelsegundocortesedetectan3niñosadicionales(2colonizadosporE.cloacaey1por

K.pneumoniae)yunniñoconocidoperoqueenestecortepresentaunanuevaespecie

colonizante(C.freundii).PersistelacolonizaciónporK.pneumoniaeen4delos7niños

detectadosenelprimercorte.Unodelosniñosnuevossehabíaincorporadoalestudio

en el primer PVA no habiendo presentado colonización hasta este momento. Este

mismo día, a través del cultivo de alta se detecta colonización por E. cloacae

multirresistenteenunniñopreviamentecolonizadoporC.freundii.Antesdellegaral

tercercorte,eldía11demayo,sedetectaotroniñomáscolonizadoporK.pneumoniae

BLEEmedianteelcultivodealta.

Eneltercercortesedetectan2niñosmáscolonizadosporK.pneumoniaey1deellos

tambiénporE.cloacae.AmbosniñossehabíanincorporadoalestudioenelprimerPVA

por loque lacolonizacióndelniñocolonizadoúnicamenteporK.pneumoniaeyaera

conocida.PersistelacolonizaciónporK.pneumoniaeen3niños,E.cloacaeenunniño

yC.freundiienotrodelosniñosreferidosyapreviamente.Entreestecorteyelsiguiente

sedetectaporprimeravezcolonizaciónporE.cloacaeel22demayomedianteelcultivo

dealtadeunodelosniñosquepermanecíaingresadodesdeeliniciodelperiodosinque

sehubiesedetectadocolonización.

En el cuarto corte se detectan 2 niños nuevos colonizados por K. pneumoniae y

E. cloacae respectivamente. El primer niño procedía del primer PVA habiendo

presentado colonización simultánea por 2 especies distintas a la actual. Siete niños

97

siguenpresentadocolonización(4porK.pneumoniae,1porK.pneumoniaeyC.freundii

simultáneamente,otroporE.cloacaeyelúltimoporC.freundii).

Figura13:Segundoperiododevigilanciaactiva(2-31mayo).

K.pneumoniaeE.cloacaeC.freundiiE.aerogenes

FechaenqueserealizanloscincocultivosregladosCadafilagrisrepresentaunniñoingresadoqueseidentificaporunnúmeroquesemantienealolargodetodo el estudio. Las zonas de color dentro de las filas indican la presencia de un microorganismomultirresistentecolonizanteeneltubodigestivo.Cuandoelniñoestácolonizadotodoeltiemponosevisualizael color gris sinoelde labacteria colonizante.Cada color representaunaespeciebacterianadiferente.

BOX 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31→Box F 10

A → 56 →BoxB 59

6-7 camas →60 »75

15 niños →63 →64 →Box B

»99→65

→H78 »81

»84»85

→H87»92 → Box D

→Box D 51 B →57

→Box D 59 →Box A6 camas →Box A 64 →Box D7 niños →67

NN→71»91

→3 C →66

→25 →25 6 camas NN→73A

→4210 niños »76

»77 →Box E→H 79

»82»89

→5 D →Box E 51 A →Box B

→59 →Box B6 camas →61

→62 9 niños →Box B 64

→38

→39 →H 96

→1 Box F E →70

→Box F 74 6 camas →Box C 77

»8813 niños »97

»98→49

→50 →51 →Box D

»90 »93 »94

»58F →68

»74 →Box E 6 camas →69

→28 →2811 niños »72

»80→40

»83→H 86

»95

mayo 2006

98

AntesdealcanzarelúltimocorteaparececolonizaciónporK.pneumoniaeBLEE,el26de

mayo,enelcultivodereingresodeunniñoquehabíaestadoingresadoenlaUCINenel

primerPVA.Adicionalmente,eldía29demayosedetectan2niñosnuevosmedianteel

cultivo de alta, uno colonizado por K. pneumoniae BLEE y otro por C. freundii con

hiperproduccióndeAmpC.

Enelúltimocorteaparecen4niñosnuevoscolonizados3deellosporE.cloacaeyel

restanteporK.pneumoniae. Persiste lacolonizaciónporK.pneumoniaeen5de los

niñosyaconocidosyporE.cloacaeenotroniñosmás.

El último día de este periodo aún se detecta un nuevo niño colonizado por K.

pneumoniaeBLEEmedianteuncultivodereingreso.

Enesteperiodosedetectan7niñoscolonizadoselprimerdíadelestudio.Entotalse

handetectado25niñoscolonizadospor4especiesdiferentes(15porK.pneumoniae,9

porE.cloacae,3porC.freundiiy2porE.aerogenes-4niñospresentabancolonización

mixta por dos microorganismos-), 21 de los cuales eran niños nuevos o cuya

colonizaciónnoseconocíapreviamente.Enelúltimodíadeesteperiodohabía10niños

colonizados.

Eltercerperiododevigilanciaactiva(Figuras14y15)vadesdeel4dejulioal1deagosto

delaño2006.Seinvestigalapresenciadecepasmultirresistentesenlos87niñosque

estuvieronenlos6boxesdelaUnidadduranteeseperiodo,10deellosyaincluidosen

elestudioenperiodosdevigilanciaprevia.Enlos31niñosqueyaestabaningresadosal

iniciodeesteperiodoylos56niñosqueingresaronposteriormentealdíadeiniciodel

estudio, se siguió el protocolo programado (cultivos de ingreso y de alta y cortes

regulareslosdías4,11,18y25dejulioy1deagosto.

La rapidez de la difusión de las cepas de Klebsiella pneumoniae BLEE asociada a la

colonizaciónporotrosmultirresistentescomoE.cloacae,C.freundiiyE.aerogenescon

hiperproduccióndeAmpC,obligaatomarmedidasespecíficasparatratardecontener

elbrote.Unadeellas,consisteenhabilitareldía14dejunio(amediadosdelsegundo

IP),2boxesadicionalesenUrgencias,paraprotegera losniñosnuevosqueingresan,

quelleganaestarocupadospor21niños(Figura15).

99

EnelprimercorteprogramadodeestetercerPVAsedetectan20niñoscolonizados(11

porK.pneumoniae,6porE.cloacae,2porE.aerogenes,2porC.freundiiy1porE.coli,

S. marcescens, A. baumannii y S. maltophilia; apareciendo simultáneamente

colonizaciónpor2microorganismosen5deestosniños).9deestos20niñossehabían

incorporadoalestudioenperiodosprevios(unodeellosyaenelprimerPVA)habiendo

presentado colonización por multirresistentes 3 de ellos, uno por otra especie

bacteriana.

Antesderealizarelsegundocorte,el10dejulio,sedetectaporprimeravezcolonización

porK.pneumoniaeBLEEmedianteelcultivodeingresoendosniñosyelcultivodealta

enotrosdosniñosmás.Esemismodíasedetectaenotroniño,tambiénmedianteel

cultivodeingresocolonizaciónporP.vulgarisproductordeBLEE.

Enelsegundocortesedetectanseisniñosnuevos,doscolonizadosporK.pneumoniae,

unoporE.cloacae,unoporE.aerogenes,unoporP.vulgarisyelúltimoconcolonización

mixtaporC.freundiiyE.aerogenes ytreceniñosconocidos,cuatrosdeellosqueen

estecortepresentacolonizaciónpornuevasespecies(K.pneumoniae,E.cloacaeyE.

aerogenes, este último como nuevo colonizante en dos pacientes). Persiste la

colonizaciónporK. pneumoniae en ochode los treceniños detectados en el primer

corte,porE.cloacaeencuatrodelosniños,porE.aerogenesendosdeellosyporE.coli

enotro;tresdeestosniñosmantienensudoblecolonizaciónenestecortepasandoa

sertripleenunodeellosydobleendosniñosqueenelprimercortesólopresentaban

colonizaciónporunaespeciebacteriana.Unodelosniñosnuevossehabíaincorporado

alestudioenelsegundoPVAyyahabíapresentadocolonizaciónporelmismoclonde

E.cloacaeapesardequeestenosedetectaenelprimercortedeprevalencia.

100

Figura14:Tercerperiododevigilanciaactiva(4julio-1agosto).

K.pneumoniaeE.cloacaeE.aerogenesC.freundiiE.coliBGNNF

Fechaenqueserealizanloscincocultivosreglados.Cada fila gris representa un niño ingresado que se identifica por un número que se mantiene a lolargo de todo el estudio. Las zonas de color dentro de las filas indican la presencia de unmicroorganismomultirresistentecolonizanteeneltubodigestivo.Cuandoelniñoestácolonizadotodoel tiemponosevisualizaelcolorgris sinoelde labacteriacolonizante.Cadacolor representa unaespeciebacterianadiferente.

BOX 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1→Box D 64

A →Box F 69 →Box B→Box F 83 B

6-7 camas →Box UCIAS 126 →NN 133

13 niños →Box C 79 →Box D→Box UCIAS 127

→H 136

»157»158

»161→H 169

»175→Box A 69

B →1006 camas →101 →Box C

5 niños »165→NN 166

→Box B 101 C

6 camas →113 →115

7 niños »117 →Box UCIAS 148

→H 176 →H

»173→Box 63

D →Box A 79

6 camas →107 →Box UCIAS 109

12 niños→Box B 91

→111

→118

→Box UCIAS 154 »162

»164 →H 168

»171→103

E→Box UCIAS 108

6 camas →102 XA

9 niños →97 X→98 X

→Box UCIAS 121→Box UCIAS 143→Box UCIAS 159

»174 →112

F →116→114

6 camas →Box UCIAS 119→Box UCIAS 138

14 niños → 1 (BOX E 25Y) →Box UCIAS 151→Box UCIAS 153

→NN 160 »163

→NN 167→95 »170

»172

julio 2006 agosto 2006

101

Figura15:Tercerperiododevigilanciaactiva(4julio-1agosto),boxdesdobladoubicadoenUrgenciaspara

nuevosingresos.

C.freundiiS.marcescensE.cloacaeK.pneumoniaeP.vulgarisFechaenqueserealizanloscincocultivosreglados.LasflechasindicanelmomentoenqueserealizanloscincocultivosregladosCadafilagrisrepresentaunniñoingresadoqueseidentificaporunnúmeroquesemantienealolargodetodo el estudio. Las zonas de color dentro de las filas indican la presencia de un microorganismomultirresistentecolonizanteeneltubodigestivo.Cuandoelniñoestácolonizadotodoeltiemponosevisualizael color gris sinoelde labacteria colonizante.Cada color representaunaespeciebacterianadiferente.

Aldíasiguientedelsegundocorte,eldocedejulio,sedetectacolonizaciónporE.coli

BLEEenelcultivodealtadeunniñohastaesemomentocolonizadoporC.freundiiyE.

aerogenes.Elvísperadeltercercorte,el17dejulio,enelcultivodeingresodeunniño

yenelcultivodealtadelniñocolonizadoporP.vulgaris,creceK.pneumoniaeBLEE.

Eneltercercortesedetectantresniñosmás,colonizadosdosdeellosporK.pneumoniae

yelterceroporS.maltophilia.Persistelacolonizaciónenquincedelosniñosyareferidos

previamente, reemplazándose la especie colonizante en uno de ellos (E. aerogenes

sustituyealacolonizaciónmixtaporC.freundiiyS.marcescens)yadquiriendonuevas

BOX 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1→104

URGENCIAS →105 →106

2 boxes →108 →Box E→109 →Box D

11-21 camas→110 →119 →Box F

43 niños →120 →121 →Box E»122 »123 »124 »125

»126 →Box A»127 →Box A

»128 »129

»130→NN 131

→H 132»134»135»137

→NN 138 →Box F→H 139 »140

→NN 141→NN 142

»143 →Box E→NN144

→NN 145»146

»147»148→BoxC

→NN 149»150

»151 →Box F»152

→H153 →BoxF→H 154 →Box D

»155»156

»159 →Box E

julio 2006 agosto 2006

102

especiesotrosdosniños(unocolonizadoporK.pneumoniae,unE.aerogenesyotroya

colonizadoporE.cloacae,unE.aerogenes,unaK.pneumoniaeyunC.freundiiporlo

quepasaaestar colonizadopor cuatromicroorganismos). Losdoceniños restantes

estabancolonizadosennuevecasosporK.pneumoniae,cincoporE.cloacaeydospor

E.aerogenessiendolacolonizaciónmixtaencuatrodeestosniños.

Enlasemanaintermediaentreeltercerycuartocorte,sedetectacolonizaciónporE.

coliBLEEyK.pneumoniaeBLEEel19dejulioensendoscultivosdeingresodedosniños.

El24dejulio,estavezenelcultivodealtadedosniños,tambiéncreceK.pneumoniae

BLEEporprimeravezenesosniños.

Enel cuartocorte sedetectanseisniñosnuevoscolonizados, cuatrodeellosporK.

pneumoniae,unosimultáneamenteporE.aerogenesyE.coliyelúltimoporE.coli.Seis

niños más siguen presentado colonización (tres por K. pneumoniae, tres por E.

aerogenes,dosporE.cloacaeyunoporC.freundii;tressiguenpresentandocolonización

simultáneapordosmicroorganismos).

Porúltimo,aundíadecerrarelestudio,el31dejulio,sedetectaenelcultivodealtade

otroniñocolonizaciónporE.aerogenes.

EnelúltimocorteaparecendosniñosnuevoscolonizadosunoporK.pneumoniaeyotro

porC.freundii.Enotrossieteniñosquecontinúancolonizados,unodeelloscolonizado

por K. pneumoniae adquiere C. freundii y los otros seis continúan presentando K.

pneumoniae en cuatro de los casos, y en un caso respectivamente E. aerogenes, E.

cloacaeyE.coli;unodeestosniñospresentabadoblecolonización).

Comosehaseñaladoanteriormenteapartirdeldía14de junio(2º IP),serealizaron

ingresosdemanerapreventivaenlosboxeshabilitadosenurgencias,apesardelocual

alcabode15días(alreiniciarlavigilanciaactiva)sedetectócolonizaciónen9delos21

niños,2de los cualeseranportadoresde la cepaepidémicadeK.pneumoniaeBLEE

motivodeestedesdoblamientodelaunidad.

Así,elprimerdíadelestudiosedetectan20niñoscolonizados.Entotalenesteperiodo

sedetectan42niñoscolonizadospornueveespeciesdiferentes(28K.pneumoniae,10

E.aerogenes,8E.cloacae,6C.freundii,4E.coli,2S.maltophilia1S.marcescens,1P.

vulgaris,y1A.baumannii), treinta ynuevede los cualeseranniñosnuevoso cuya

103

colonizaciónnoseconocíapreviamente.Elúltimodía secierraelestudioconnueve

niñoscolonizados.

Si tenemos en cuenta los tres periodos de vigilancia activa podemos observar la

extraordinaria dinámica en el ingreso, movilidad y alta de los niños así como la

circulaciónde numerosas especiesmultirresistentes durante ese periodode tiempo,

quesealternany/osuperponen.

Delos176niñosalosqueseestudiahabríaningresadodentrodelperiododevigilancia

117niños,seisdeellosenmásdeunaocasión.Treintaniñoshabríansidotrasladosde

box,cincodeestosniñosdosvecesysehabríanidodealtaohansidotrasladadosaotro

centro 131 niños. Si tenemos en cuenta la estancia en la UCIN de estos niños

independientementedelperiododeestudio,aproximadamenteunterciodelosniños

(34,7%)permaneceningresadosenlaunidadmenosdeunasemana,otrotercioentre

unasemanayuntreintadías(29,5%)yelterciorestante(35,8%)másdetreintadías.

Hasta este punto de la descripción de los resultados no se ha hecho referencia a la

secuencia de transmisión entre los niños de las bacteriasMR. Esto no se ha hecho

porque a pesar del abigarrado aspecto de las colonizaciones, como se observa por

ejemploenlafigura14,nosereflejalacomplejidadrealquevienedadaporelhechode

quecadaespecienocorrespondeaunúnicoclonsinoamuydiversosclonesyporello

nosepuedeestablecerlasecuenciadetransmisiónsinelestudiopreviodelaclonalidad.

Lacorrelaciónentreeltiempodeseguimientoydecolonizaciónsecalculómedianteel

coeficientedePearson,cuyovalorfuede+0,7loqueimplicaqueamayorduracióndel

tiempodeseguimientomayorriesgodecolonizacióndelniño(Gráfico1).

104

Gráfico1:Correlaciónentreeltiempodeseguimientoendíasenlosdiferentesperiodos

deestudio(ejedeabscisas)yelnúmerodeniñoscolonizados(ejedeordenadas).

Secalculólacorrelaciónentreelperiodolibredecolonizaciónyelnúmerodeniñoscolonizadosconlos

queconviveelniñoaestudioduranteesosdíasenlaUnidadmediantelapruebarhodeSpearmandebido

aquelasvariablesacompararnoseguíanunadistribuciónnormal.Seobtuvotambiénuncoeficientede

Spearmande+0.7quetraduce,comoenelcasoanterior,queelperiodolibredecolonizacióndecada

niñosecorrelacionadirectamenteconelnúmerodeniñoscolonizadosalosqueestáexpuesto.

Asimismo puede observarse que se han detectado 12 especies bacterianas

multirresistentes colonizantes (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella

oxytoca,Enterobactercloacae,Enterobacteraerogenes,Citrobacterfreundii,Citrobacter

braakii, Serratia marcescens, Proteus vulgaris, Stenotrophomonas maltophilia,

Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii) causando en 58 pacientes

colonizaciones individuales pero en otros 22 colonizaciones múltiples con una

persistenciavariable.Teniendoencuentalaslimitacionesdelestudioparadeterminar

laduraciónrealdelascolonizacionesrectalesdebidoalaalternanciadeinterperiodos

entre los periodos de vigilancia activa, el 45 % (36 niños) de los niños colonizados

presentaríancolonizacióninferioraunasemana,enmuchosdeellosdebidoaqueesta

sedetectaenelcultivodealta.

Coeficiente de correlación de Pearson = 0,71(p < 0,001)

020

4060

80

0 20 40 60 80 100Días de seguimiento

Días de colonización Recta ajustada

Correlación entre tiempo de seguimiento y de colonización

105

Intentadointroducirelconceptoderiesgo,sienlugardeconlosniñoscolonizadoscon

los que convive un determinado niño durante el periodo previo a su colonización

intentamosestablecerestarelaciónmidiendolasumadelnúmerodedíasenquecada

niño coincide con otro niño colonizado por cualquiera de las especies a riesgo de

colonizarlohallamosunacifrade24.248días-niñoariesgosiendolamedianade87,5

días-niño(rango2-734días).

Enlas11especiesdetectadassehanidentificado51clonescolonizantesloqueañade

complejidadalproblemayclarificalaimportanciadeefectuarestudiosepidemiológicos

inmediatosodeterminarunaestrategiadiferente

Duranteelperiododevigilancia seobjetivaque trecedeestos clonescausanbrotes

epidémicos. Los restantes dan lugar a colonizaciones esporádicas algunas de breve

duraciónloquehacequenopuedandetectarsesegúnelprotocoloutilizadoypueden

llevaraconfusiónrespectoalaexistenciadeunbroteepidémico.

106

TRANSMISIBILIDADCLONAL

HastaahorasehadescritolacolonizacióndelosniñosdelaUnidaddesdeelpuntode

vistadelasdiferentesespeciesdebacteriasmultirresistentesqueleshanafectado.

Figura16:Cronogramaglobaldelasespeciescolonizantespresentesduranteelperiododeestudio.

Lalongituddelasbarrasestáenrelaciónaladuraciónalperiododecolonizaciónconocido.

Lacifradeloscírculosindicaelnúmerodeniñosafectados.Laausenciadecírculoindicaqueelclon

afectaaunsoloniño.

Sin embargo, como se ha señalado anteriormente la colonización de estos niños

adquiereaspectosmuchomáscomplejoscuandosedeterminanlosdiversosclonesque

constituyen cada una de las especies señaladas. Para mostrar esta complejidad se

describelacolonizaciónporlosdiferentesclonesdelasdosespeciesmásrelevantesen

esteestudio:EnterobactercloacaeyKlebsiellapneumoniae(Figura16,17,18,20y21).

Estasdosespeciesrepresentanunpatróndecolonizacióncompletamentediferenteuna

deotra.

22

107

TRANSMISIBILIDADDEEnterobactercloacaeAmpC

Enterobactercloacaesedetectaporprimeravezcomocolonizanteenelprimercorte

transversaldelprimerperiododevigilanciaactiva(07/03/2016).

Figura17:CronogramadeE.cloacaeenausenciadeestudioclonal.

Lalongituddelabarraestáenrelaciónaladuraciónalperiododecolonizaciónconocido.

Lacifradeloscírculosindicaelnúmerodeniñosafectados.Laausenciadecírculoindicaqueelclon

afectaaunsoloniño.

Durante el periodo global de estudio se detecta la presencia de 30 clones

multirresistentesdeestaespecie(VerFigura18,Tabla17ydendogramaenanexo4).

Delostreintacloneshallados,25colonizanrespectivamenteaunsoloniño.Estosclones

esporádicossonlosnumeradoscomoEclI,III,V-XV,XVII,XIXyXXI-XXX.

LoscincoclonesrestantesEclII,IV,XVIII,XXyXXXIafectanamásdeunniño.Elclon

mayoritarioEclIVafectaa11niñosylosotroscuatroclonesafectanrespectivamentea

dosniñoscadauno.

Figura18:CronogramaclonaldeE.cloacaeduranteelperiododeestudio.Lalongituddelasbarrasestá

enrelaciónaladuraciónalperiododecolonizaciónconocido. La cifra de los círculos indica el

númerodeniñosafectados.Laausenciadecírculoindicaqueelclonafectaaunsoloniño.Noseincluyen

losclonesEclXVI(control)nielclonXIV(detectadofueradelperiododeestudio).

Ecl 34

7MAR4ABR2MAY 31MAY 4JUL1AGO

Ecl: E. cloacae

7MAR4ABR2MAY 31MAY 4JUL1AGO

Ecl XVII

Ecl VIII

Ecl XI

Ecl XV

Ecl X

Ecl XVIII

Ecl XII

Ecl VI

Ecl II

Ecl IV 11

2

2Ecl I

Ecl III

Ecl VEcl VIEcl VII

Ecl IX

Ecl XIII

Ecl XIX

Ecl XX 2

Ecl XXI

Ecl XXIV

Ecl XXVIEcl XXVII

Ecl XXIIEcl XXIII

Ecl XXV

Ecl XXVIII

Ecl XXIX

Ecl XXXEcl XXXI 2

34

2

108

Tabla 17: Clones de E. cloacae AmpC detectados por PFGE (muestras de vigilancia

regladasynoregladas).

ClonEclPFGE

Niños Fechas Presenciadelclon(días)

Medianacolonizaciónindividual

I 1 07.03.06 1 -

II 2 10.03.06-03.04.06 24 15.5(7-24)

III 1 09.03.06 1 -

IV 11 21.03.06-25.07.06 126 9(1-86)

V 1 21.03.06-30.03.06 9 -

VI 1 27.03.06 1 -

VII 1 28.03.06-04.04.06 7 -

VIII 1 28.03.06-04.04.06 7 -

IX 1 04.04.06 1 -

X 1 13.04.06-09.05.06 26 -

XIII 1 14.04.06-23.05.06 39 -

XI 1 01.05.06-09.05.06 9 -

XVII 1 09.05.06 -

XII 1 10.05.06 1 -

XV 1 15.05.06 1 -

XVIII 2 22.05.06-01.08.06 71 11,5(2-21)

XIX 1 30.05.06 1 -

XXI 1 08.06.06-18.07.06 40 -

XX 2 16.06.06-18.07.06 32 16,5(1-32)

XXIX 1 23.06.06 1 -

XXII 1 04.07.06 1 -

XXIII 1 04.07.06.08.07.06 4 -

XXIV 1 04.07.06 1 -

XXX 1 04.07.06 1 -

XXXI 2 04.07.06-28.07.06 24 9,5(2-17)

XXV 1 08.07.06 1 -

XXVI 1 08.07.06 1 -

XXVII 1 08.07.06 1 -

XXVIII 1 11.07.06 1 -

XIV 1 28.11.06 1 -

TOTAL 34niños 07.03.06-01.08.07 147

Unode losniñospresentaba6clones,otro3clonesytres2clonesrespectivamente.PararealizarelPFGE se utilizan como controles tres cepas de E. cloacae de diferentes procedencias que no estánincluidasenestatabla.

109

Laduracióndelascolonizacionesoscilóentre1y126días.Teniendoencuentasólolos

datos obtenidos a partir de las muestras regladas, la mediana de duración de la

colonizaciónesdiferente(valorp=0,28)enfuncióndesilacolonizaciónesesporádica

(7díasconunrangoqueoscilaentre1y16)oepidémica(15díasconunrangoqueoscila

entre1y49días).Tabla18.

Tabla 18: Comparación de la duración de la colonización según se trate de un clon

esporádicooepidémico(muestrasdevigilanciaregladas).

ClonesEclesporádicosPFGE

ClonesEclepidémicos

Niños 13 Niños 15

Clones I, V, VII, VIII, IX, XII, XVII,XIX,XXI,XXII,XXIII,XXVIIIyXXX.

Clones II,IV,XVIII,XX,XXXI

Díasdecolonización(sumatotal)

82 Díasdecolonización(sumatotal)

217

Mediana(días) 7 Mediana(días) 15

Rango(días) 1-16 Rango(días) 1-49

Estos clones no presentan diferencias en el perfil de sensibilidad antibiótica

exceptuandoelclonesporádicoXXI;deesteclonseaíslanseiscepasapartirdelniño

91B·D(cincodeprocedenciarectalyunarespiratoria).Inicialmenteesteniñopresenta

cepashiperproductorasdelacefamicinasaAmpCconunperfilatípicoenelqueaparece

resistenciaasociadaagentamicina(cepasaisladasel8y10dejunio),después,enuna

muestra del 4 de julio coexisten dos poblaciones una resistente y otra sensible a

gentamicina,posteriormentesolopersistelapoblaciónsensible(cepasdel11y18de

julio).Tabla19yFigura19.

110

Tabla 19: Antibiotipo de E. cloacae AmpC en función del clon detectado porelectroforesisencampopulsante:muestrasdevigilanciaregladasynoregladas.

ClonesE.cloacaePFGE

CTX1 FEP IMP GEN AMK CIP SXT

I-XV,XVII-XX,XXIB,XXII-XXXI R S S S S S S

XXIA R S S R S S S

XVI (Cepa control consensibilidadnatural)

S S S S S S S

CTXcefotaxima,FEPcefepime,IMPimipenem,GENgentamicina,AMKamikacina,CIPciprofloxacino,SXTcotrimoxazol,S sensible, R resistente.1Estas cepas resistentes a cefotaxima por producción de AmpC son consecuentementeresistentesaampicilina,combinacionesconinhibidoresdelasbetalactamasasycefalosporinassalvoelcefepime.

Figura19:AntibiotipodelascepasdeE.cloacaeaisladasduranteelperiododeestudio.

AMPampicilina,PTZpiperacilina-tazobactam,CEFcefalotina,GENgentamicina,CXMcefuroxima,CTXcefotaxima,FOXcefoxitina,AMKamikacina,CAZceftazidima,AMCamoxicilina-clavulánico,AZTaztreonam,CIPciprofloxacino,COLcolistina,IMPimipenem,FEPcefepime,SXTcotrimoxazol.

En las figuras 20-23 semuestra la distribución clonal de los distintos aislados deE.

cloacae.

ElclonEclIVeselmásimportantealafectaraonceniñosrepartidosencuatroboxes.

Elprimercaso (18A) sedetectaenel tercer cortedeprevalenciadelprimerperiodo

(Figura24).Dossemanasdespués(04/04/16),enelúltimocortedelperiodosedetecta

lacolonizaciónporelmismoclonenotrosdosniños(8Ay19A).Enestemismobox,diez

díasdespuésunniñopresentaconjuntivitisporunacepadeesteclonsinquesehaya

podido objetivar colonización rectal previa por el mismo en los cinco cortes de

PTZ CEF GEN

CXM CTX FOX AMK

CAZ AM ATM CIP

COL IMP FEP SXT

AMPAMP PTZ

CEF GEN

CXM CTX FOX AMK

CAZ AMC ATM CIP

COL IMP FEP SXT

111

prevalenciaalosquefuesometidoenelprimerPVA.Otroscuatroniñosmáspresentan

colonizaciónrectalalolargodelascasicuatrosemanassiguientes.

El día tres demayo, el 16 demayo y el 17 de junio se detectan este clon en niños

repartidosentresboxesdiferentes.

El28dejuliosedetectaporúltimavezelclonquedesaparecedelaunidadcuandose

da de alta el último niño afectado. Este aspecto es importante porque establece la

primeradiferenciaobjetivaconladifusiónepidémicadeK.pneumoniaeBLEE.

112

Figura20:CronogramadeE.cloacaeAmpCduranteelprimerperiododevigilanciaactiva.

ClonEclIClonEclIIClonEclIIIClonEclIVClonEclVClonEclVIClonEclVIIClonEclVIIIClonEclIX

Fechaenqueserealizanloscincocultivosreglados.

Lasfilasgrisesrepresentanlosniñosingresadosqueseidentificanporunnúmeroquesemantienealolargodetodoelestudio.LaszonasdecolordentrodelasfilasindicanlapresenciadeE.cloacaemultirresistentecolonizanteeneltubodigestivo.Cadacolorrepresentaunclondiferente.

BOX 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4→2

A →7 →8

6-7 camas →15 Box B→ →Box B 15→18

11 niños →19 →21

»32 »35

→41»55

→11 B →12

6 camas »27→Box A 15 →Box A

6 niños »46»53

→3 C →22

6 camas →25 →25 »37

6 niños »42 →Box E 13

→5 D →6

→14 6 camas →17

→23 17 niños »26

→29 »31

»38 »39

»34 »43

»45»47(H)→48

»52→54

→1 E

→13 Box C→ 6 camas →16

→2010 niños »30

»33»44

»49»50

»51 →4

F →9 →10

6 camas →24 »28

7 niños »36 »40

marzo 2006 abril 2006

113

Figura21:CronogramadeE.cloacaeAmpCduranteelsegundoperiododevigilanciaactiva.

ClonEclIVClonEclXClonEclXIClonEclXIIClonEclXVIIClonEclXVIIIClonEclXVIII

Fechaenqueserealizanloscincocultivosreglados.

Lasfilasgrisesrepresentanlosniñosingresadosqueseidentificanporunnúmeroquesemantienealolargodetodoelestudio.LaszonasdecolordentrodelasfilasindicanlapresenciadeE.cloacaemultirresistentecolonizanteeneltubodigestivo.Cadacolorrepresentaunclondiferente.

BOX 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31→Box F 10

A → 56 →BoxB 59

6-7 camas →60 »75

15 niños →63 →64 →Box B

»99→65

→H78 »81

»84»85

→H87»92 → Box D

→Box D 51 B →57

→Box D 59 →Box A6 camas →Box A 64 →Box D7 niños →67

NN→71»91

→3 C →66

→25 →25 6 camas NN→73A

→4210 niños »76

»77 →Box E→H 79

»82»89

→5 D →Box E 51 A →Box B

→59 →Box B6 camas →61

→62 9 niños →Box B 64

→38

→39 →H 96

→1 Box F E →70

→Box F 74 6 camas →Box C 77

»8813 niños »97

»98→49

→50 →51 →Box D

»90 »93 »94

»58F →68

»74 →Box E 6 camas →69

→28 →2811 niños »72

»80→40

»83→H 86

»95

mayo 2006

114

Figura22:CronogramadeE.cloacaeAmpCduranteeltercerperiododevigilanciaactiva.

ClonEclIVClonEclXVIIIClonEclXXClonEclXXIClonEclXXIIClonEclXXIIIClonEclXXIVClonEclXVIIIClonEclXXXClonEclXXXIFechaenqueserealizanloscincocultivosreglados.

Lasfilasgrisesrepresentanlosniñosingresadosqueseidentificanporunnúmeroquesemantienealolargodetodoelestudio.LaszonasdecolordentrodelasfilasindicanlapresenciadeE.cloacaemultirresistentecolonizanteeneltubodigestivo.Cadacolorrepresentaunclondiferente.

BOX 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1→Box D 64

A →Box F 69 →Box B→Box F 83 B

6-7 camas →Box UCIAS 126 →NN 133

13 niños →Box C 79 →Box D→Box UCIAS 127

→H 136

»157»158

»161→H 169

»175→Box A 69

B →1006 camas →101 →Box C

5 niños »165→NN 166

→Box B 101 C

6 camas →113 →115

7 niños »117 →Box UCIAS 148

→H 176 →H

»173→Box 63

D →Box A 79

6 camas →107 →Box UCIAS 109

12 niños→Box B 91

→111

→118

→Box UCIAS 154 »162

»164 →H 168

»171→103

E→Box UCIAS 108

6 camas →102 XA

9 niños →97 X→98 X

→Box UCIAS 121→Box UCIAS 143→Box UCIAS 159

»174 →112

F →116→114

6 camas →Box UCIAS 119→Box UCIAS 138

14 niños → 1 (BOX E 25Y) →Box UCIAS 151→Box UCIAS 153

→NN 160 »163

→NN 167→95 »170

»172

julio 2006 agosto 2006

115

Figura23:CronogramadeE.cloacaeAmpCduranteeltercerperiododevigilanciaactiva,boxdesdobladoubicadoenUrgenciasparanuevosingresos.

ClonEclXXXI

Fechaenqueserealizanloscincocultivosreglados.

Lasfilasgrisesrepresentanlosniñosingresadosqueseidentificanporunnúmeroquesemantienealolargodetodoelestudio.LaszonasdecolordentrodelasfilasindicanlapresenciadeE.cloacaemultirresistentecolonizanteeneltubodigestivo.Cadacolorrepresentaunclondiferente.

Figura24:CronogramadeE.cloacaeAmpCclonEclIVduranteelperiododeestudio.

EstafigurahacereferenciaúnicamentealclonEclIVyeselresumenparaeseclondelasfiguras20,21y

3.22.Elniño35AnosereflejaaquíaldetectarselacolonizaciónunavezdadodealtadelaUCIN.

BOX 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1→104

URGENCIAS →105 →106

2 boxes →108 →Box E→109 →Box D

11-21 camas→110 →119 →Box F

43 niños →120 →121 →Box E»122 »123 »124 »125

»126 →Box A»127 →Box A

»128 »129

»130→NN 131

→H 132»134»135»137

→NN 138 →Box F→H 139 »140

→NN 141→NN 142

»143 →Box E→NN144

→NN 145»146

»147»148→BoxC

→NN 149»150

»151 →Box F»152

→H153 →BoxF→H 154 →Box D

»155»156

»159 →Box E

julio 2006 agosto 2006

7 MAR 14 MAR 21 MAR 28 MAR 4 ABR 11 ABR 18 ABR 25 ABR 2 MAY 9 MAY 16 MAY 23 MAY 30 MAY 6 JUN 13 JUN 20 JUN 27 JUN 4 JUL 11 JUL 18 JUL 25 JUL 1 AGO

18A

111D

Box A

Box C

Box D

Box E

19A

8A15A·B·A

63A·D

64A·B·D·A

65A

73C

49E

18A

116

Cabedestacarque lasnuevascolonizacionespor lascepasdelclonEcl IVsiemprese

producenenpresenciadealgúnniñoyacolonizadoenlaUnidad(Figuras24y25).Sin

embargo,comopuedeverseenlafigura25,prácticamentenohaexistidovariacióndel

númerodecasospresentesenlaunidadalolargodetodoelperiodoepidémicoapesar

delasaltasdealgunodelosniñosafectados.Lanegativizaciónsólosepuedeobjetivar

en3deestos11niños.ComoseveráesteperfilesdiferentedeldeK.pneumoniaeque

sepresentamásadelante.

Sisumamoseltiempoenriesgodecolonizacióndecadaunodelos11niñosafectados

por este clon, obtenemosque la sumadedías-niñode riesgo total es 121 siendo la

medianadedíasquecadaniñoconviveconotrocolonizadohastaquesecolonizade

11,5días(rangode0-34días).

Figura25:CronogramadeE.cloacaeAmpCclonEclIVduranteelperiododeestudio.

Sedetallaelintervalodedíashastalaaparicióndenuevoscasosyelnúmerodeniñoscolonizadosenese

momento.

7 MAR 14 MAR 21 MAR 28 MAR 4 ABR 11 ABR 18 ABR 25 ABR 2 MAY 9 MAY 16 MAY 23 MAY 30 MAY 6 JUN 13 JUN 20 JUN 27 JUN 4 JUL 11 JUL 18 JUL 25 JUL 1 AGO

18A

111D

Box A

Box C

Box D

Box E

19A

8A15A·B·A

63A·D64A·B·D·A

65A

73C

49E

18A

1 3 2 3 2 3 3 3 3

14d 10d 8d 6d 5d 6d 7d 32d

117

Gráfico2:PresenciadeniñoscolonizadosporE.cloacaeAmpCclonEclIVduranteelperiododeestudio.

Enloscuatroclonesadicionalesquecolonizanadospacientesrespectivamente,existe

unaconvivenciaenlaunidadentreelcasoíndiceyelsecundario.

El clonepidémico, clonEcl II, apareceel 10demarzo, enel cultivodealta, y afecta

únicamenteadosniños,ambosingresadosenelboxE(13E·Cy16E).Enelsegundoniño,

el 16E, la colonización se detecta cuatro días después, en el segundo corte de

prevalencia.Esteniñohabíaconvividoconelanteriordesdesuingreso,alnacimiento,

el28defebrero.VerFigura26.

Figura26:CronogramadeE.cloacaeAmpCclonEcl IIduranteelperiododeestudio. Estafigurahace

referenciaúnicamentealclonEclIIquetambiénserepresentagráficamenteenlafigura20.

ElclonepidémicoEclXVIIIsedetectaendosniñosdelestudio,el22demayo(cultivo

de alta, estando ya el niño fuera de la unidad) y el 11 de julio(segundo corte de

prevalenciadeltercerPVA)respectivamente,peropreviamente,el18demayo,sehabía

detectado ya en el frotis rectal de un niño ingresado ya en la Unidad de Cuidados

0123456789

1011121314

ColonizaciónrectalClonEclIV

Niños…

7 MAR 14 MAR 21 MAR 28 MAR 4 ABR 11 ABR 18 ABR 25 ABR 2 MAY 9 MAY 16 MAY 23 MAY 30 MAY 6 JUN 13 JUN 20 JUN 27 JUN 4 JUL 11 JUL 18 JUL 25 JUL 1 AGO

13E·C

Box E

16E

118

Intermedios.EstosdosniñoscoincidenenelboxCdurantediezdíasdesdeelingresodel

segundoniñoel10demayo.VerFigura27.

Figura27:CronogramadeE.cloacaeAmpCclonEclXVIIIduranteelperiododeestudio.

EstafigurahacereferenciaúnicamentealclonEclXVIIIyeselresumenparaeseclondelasfiguras20,y

3.21.Nosemarcalacolonizacióndelniño66CporqueestasedetectaunavezesdadodealtadelaUCIN.

ElclonepidémicoEclXXsedetectaentresniños,dosdeelloshermanos,desdeel11al

16 de junio. Al aparecer en un interperiodo en el que no se realizan cultivos

programados,enelprimerniñoúnicamentesehallaenunhemocultivo(porloqueno

está representadográficamenteen la figura25) y en losotrosdosen sendos frotis

rectalesindicadosporelServiciodeMedicinaPreventivael22demayo(cultivodealta).

VerFigura28.

Figura28:CronogramadeE.cloacaeAmpCclonEclXXduranteelperiododeestudio.

EstafigurahacereferenciaúnicamentealclonEclXXquetambiénserepresentagráficamenteenlafigura

22.Enelniño112Fsedetectaenunúnicocultivorectalnoreglado.

Porúltimo,elclonepidémicoEclXXXI,afectaadosniñosubicadosenelboxdeUrgencias

habilitado para acoger nuevos ingresos durante el brote porKlebsiella pneumoniae.

Estosniñosingresanenelboxcasisimultáneamente(20y21dejunio)yprobablemente

setransmitalacepadeunodelosniñosalotroyaquesedetectaconunasemanade

diferencia.VerFigura29.

7 MAR 14 MAR 21 MAR 28 MAR 4 ABR 11 ABR 18 ABR 25 ABR 2 MAY 9 MAY 16 MAY 23 MAY 30 MAY 6 JUN 13 JUN 20 JUN 27 JUN 4 JUL 11 JUL 18 JUL 25 JUL 1 AGO

66CBox C

79DBox C

7 MAR 14 MAR 21 MAR 28 MAR 4 ABR 11 ABR 18 ABR 25 ABR 2 MAY 9 MAY 16 MAY 23 MAY 30 MAY 6 JUN 13 JUN 20 JUN 27 JUN 4 JUL 11 JUL 18 JUL 25 JUL 1 AGO

Box E

112FBox F

98E

119

Figura29:CronogramadeE.cloacaeAmpCclonEclXXXIduranteelperiododeestudio.Estafigurahace

referenciaúnicamentealclonEclXXXIquetambiénserepresentagráficamenteenlasfiguras22y23.

Los clones Ecl I, III, V-XVII, XIX yXXI-XXX,que sonesporádicos, no sedetectanenel

controldeingresosinoposteriormenteynoestánrelacionadosconlascepasdeotros

niños,nisepuedeatribuirobjetivamentesuprocedenciaa la familia,alpersonaloa

algúnfómite,aunquecualquieradeestosessuorigenmásprobable.

7 MAR 14 MAR 21 MAR 28 MAR 4 ABR 11 ABR 18 ABR 25 ABR 2 MAY 9 MAY 16 MAY 23 MAY 30 MAY 6 JUN 13 JUN 20 JUN 27 JUN 4 JUL 11 JUL 18 JUL 25 JUL 1 AGO

110UCIAs

Box UCIAs

119UCIAs·F

120

TRANSMISIBILIDADDEKlebsiellapneumoniaeBLEE

Laprimeracepamultirresistentecolonizantedeestaespeciefuedetectadaalfinaldel

primerperiodo,eldía03deabrilde2006.

Figura30:CronogramadeK.pneumoniaeenausenciadediferenciaciónclonal.Lalongituddelabarraestáenrelaciónaladuraciónalperiododecolonizaciónconocido.

Lacifradeloscírculosindicaelnúmerodeniñosafectados.Laausenciadecírculoindicaqueel

clonafectaaunsoloniño.

En esta especie se constata la existencia de 12 clones. Ver Tabla 20, Figura 31 y

dendogramaenanexo4.

Nueveclones sedetectan comocasosesporádicos yaquecolonizanaunúniconiño

respectivamente.SonlosclonesKpnII,IV-VI,VIII,X-XII,XIV.

Tresclones(KpnI,IIIyVII)poseencarácterepidémicoafectandoavariosniños.

Laduracióndelascolonizacionesporlosdiversosclonesoscilóentre1y289días.

Figura31:CronogramaclonaldeK.pneumoniaeduranteelperiododeestudio.Lalongituddelasbarrasestáenrelaciónaladuraciónalperiododecolonizaciónconocido.

Lacifradeloscírculosindicaelnúmerodeniñosafectados.Laausenciadecírculoindicaqueelclonafectaaunsoloniño.

Noestánrepresentadoslosclonesasignadosacepascontrolconsensibilidadnatural(clonesKpnIX,XIIIyXV)niaquellosqueaparecenyafueradelperiododeestudio(clonKpnXIV).

7MAR4ABR2MAY 31MAY 4JUL1AGO

Kpn 55

Kpn: K. pneumoniae

7MAR4ABR2MAY 31MAY 4JUL1AGO

Kpn XII

Kpn XIKpn X

Kpn V

Kpn IKpn IIKpn III

Kpn IV

Kpn VIKpn VII

Kpn VIII

46

7

2

55

2

121

Tabla20:ClonesdeK.PneumoniaeBLEEdetectadosporPFGE(muestrasdevigilanciaregladasynoregladas).

Clon KpnPFGE

Niños Fechas Presencia delclon(días)1

Mediana colonizaciónindividual

VI 1 03.04.06-30.05.06 57 -

I 46 04.04.06-18.01.07 289 16(1-242)

V 1 03.05.06 1 -

II 1 18.05.06-26.05.06 18 -

III 7(+ecocardiógrafo) 19.05.06-02.08.06 75 7(1-14)

X 1 24.05.06 1

VIII 1 18.06.06 1

IV 1 08.07.06 1

VII 2 10.07.06-17.07.06 7 1

XI 1 17.07.06 1

XII 1 23.07.06 1

XIV 1 07.11.06 1

TOTAL KpnBLEEestudio55niños

03.04.06-18.01.07

290

1Losdíasqueindicanlapresenciadelclonhacenreferenciaaltiempoquetranscurredesdesudeteccióninicialenlaunidadhastalaúltimadetecciónindependientementedelosniñosalosqueafecte.Seispresentabanestabancolonizadospor2clonesyunniñoporcuatro.LosclonesIX,XIIIyXVnosereflejanenlatablaporquecorrespondenacepasutilizadascomocontroldelatécnicadePFGE.

Laduracióndelascolonizacionesoscilóentre1y289días.Teniendoencuentasólolosdatosobtenidosa

partir de las muestras regladas, la mediana de la duración de la colonización es diferente pero no

estadísticamentesignificativa(Valorp=0,61)en loscasosdecolonizaciónesporádica(2,5díasconun

rangoqueoscilaentre1y59)enrelaciónaloscasosepidémicos(9díasconunrangoqueoscilaentre1y

67días).Vertabla21.

Tabla 21: Comparación de la duración de la colonización según se trate de un clonesporádicooepidémico(muestrasdevigilanciaregladas).

ClonesKpnesporádicosPFGE

ClonesKpnepidémicos

Niños 4 Niños 37

Clones II,V,VI,XI Clones I,III,VII

Díasdecolonización(sumatotal)

65 Díasdecolonización(sumatotal)

476

Mediana(días) 2.5 Mediana(días) 9

Rango(días) 1-59 Rango(días) 1-67

122

Enlatabla22yenlafigura32semuestranlasdiferenciasdesensibilidaddelosdiversos

clonesdeestaespecie.Todas las cepasdeKlebsiellapneumoniaedeesteestudiose

consideraronmultirresistentesporproducirunabetalactamasadeespectroextendido

(BLEE) independientemente de que se asociaran a resistencia a otras familias de

antimicrobianos.

Tabla22:AntibiotipodeK.pneumoniaeBLEEenfuncióndelclondetectadoporelectroforesisencampopulsante(PFGE):muestrasdevigilanciaregladasynoregladas.

K.pneumoniaeClonesPFGE

CTX1 FEP IMP GEN AMK CIP SXT

II,III,IV,V,VI,VII,X,XI,XII,XIV R R S S S S S

I,VIII R R S R S S R

IX, XIII, XV (Cepas control consensibilidadnatural)

S S S S S S S

CTXcefotaxima,FEPcefepime,IMPimipenem,GENgentamicina,AMKamikacina,CIPciprofloxacino,SXTcotrimoxazol,Ssensible,Rresistente.1Estas cepas resistentes a cefotaxima por producción de BLEE son consecuentemente resistentes a ampicilina ycefalosporinassalvocefoxitina.

Figura32:AntibiotipodelascepasdeK.pneumoniaeBLEEaisladasduranteelestudio.Caberesaltarlaresistenciaasociadaagentamicina(GEN)ycotrimoxazol(SXT)típicadelclonepidémicoKpnI.

AMPampicilina,PTZpiperacilina-tazobactam,CEFcefalotina,GENgentamicina,CXMcefuroxima,CTXcefotaxima,FOXcefoxitina,AMKamikacina,CAZceftazidima,AMCamoxicilina-clavulánico,AZTaztreonam,CIPciprofloxacino,COLcolistina,IMPimipenem,FEPcefepime,SXTcotrimoxazol.

AMP PTZ CEF GEN

CXM CTX FOX AMK

CAZ AMC ATM CIP

COL IMP FEP SXT

AMP PTZ CEF GEN

CXM CTX FOX AMK

CAZ AMC ATMCIP

COL IMP FEP SXT

123

En las figuras 33-36 semuestra la distribución clonal de los distintos aislados deK.

pneumoniae.

Comopuedeobservarseenlafigura32,elclonKpnIeselclonepidémicoqueafectaa

unmayornúmerodeniños.Comocaracterísticadiferencialrespectoalosotrosclones

destacaque,ademásdeproducirunabetalactamasadeespectroextendido(CTX-M-G1),

presentaresistenciaasociadaagentamicinaycotrimoxazol.

El clonKpn Iafectaprimeroalniño54D,que ingresóel3deabril provenientede la

UnidaddeCuidadosIntermedios.Elclonsedetectóenelcultivodeingreso,eldía4de

abril,por loque lacolonizaciónhabíasidoadquiridapreviamenteasuentradaen la

UCIN.

Ademásestecultivodeingresocoincideconelúltimocortedeprevalenciadelprimer

PVA por lo que se puede afirmar que ese día era el único niño que presentaba

colonizaciónporesteclon(VerFigura23).EsteniñovuelveasertrasladadoaCuidados

intermedioseldía18deabril.

Estaobservaciónnossugierequequizásapesarde lapersonalidaddedeterminadas

unidades en las que se tienen cuidados de aislamiento específicos bajo ciertas

circunstanciaselhospitalpuedeconsiderarsecomountodoysifueraasílosprotocolos

de detección y control de lamultirresistencia quizás deberían tener en cuenta este

hecho.

124

Figura33:CronogramadeK.pneumoniaeBLEEduranteelprimerperiododevigilanciaactiva(PVA).

ClonKpnIClonKpnVI

Fechaenqueserealizanloscincocultivosreglados.Lasfilasgrisesrepresentanlosniñosingresadosqueseidentificanporunnúmeroquesemantienealolargodetodoelestudio.LaszonasdecolordentrodelasfilasindicanlapresenciadeK.pneumoniaemultirresistentecolonizanteeneltubodigestivo.Cadacolorrepresentaunclondiferente.

BOX 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4→2

A →7 →8

6-7 camas →15 Box B→ →Box B 15→18

11 niños →19 →21

»32 »35

→41»55

→11 B →12

6 camas »27→Box A 15 →Box A

6 niños »46»53

→3 C →22

6 camas →25 →25 »37

6 niños »42 →Box E 13

→5 D →6

→14 6 camas →17

→23 17 niños »26

→29 »31

»38 »39

»34 »43

»45»47(H)→48

»52→54

→1 E

→13 Box C→ 6 camas →16

→2010 niños »30

»33»44

»49»50

»51 →4

F →9 →10

6 camas →24 »28

7 niños »36 »40

marzo 2006 abril 2006

125

Enelprimerinterperiodo,elniño54Dsesuponecolonizadoyaquelosdías8y24de

abril se detecta el clon en dos muestras clínicas (exudado de herida quirúrgica y

conjuntival). Durante este interperiodo también se detecta mediante cultivos no

regladosenlosniño38D,62Dy61DingresadostodosenelboxD.Posteriormenteeste

clonesadquiridoporotrostresniñosdelboxD(39D,64A·B·D·Ay96D)ysedetectaen

unfrotisrectalnoregladoenotroniño,elniño5D,unavezdadodealtadelaUCIN.Por

tanto,duranteestetiempo(IP1)secolonizansieteniñostodosmenosunoingresados

enalgúnmomentoenelBoxD. Cincodeestos(38D,39D,5D,62Dy61D)coinciden

temporo-espacialmenteenelBoxDconelcasoíndicemientrasqueelsextoniño(96D)

coincidiócontodoslosniñosmenoselcasoíndiceconelquetampococoincidióenla

Unidad de Cuidados Intermedios (uno en Box 2 y otro en Box 3). El último niño

(64A·B·D·A) también ingresa durante el primer IP pero en otro box y presenta

colonizaciónenelcultivodeiniciodelsegundoperiododevigilanciaactivaporloque

dealgunaformasecolonizaenelinterperiodoprevio.El20deabrilesteclonsedetecta

enunexudadoumbilicalenelniño29DdadodealtadelaUCINeldía22demarzo.

En el primer día del segundo periodo de vigilancia activa, el caso índice ya no se

encuentraenlaunidadyaque,comosehamencionado,fuedadodealtaamediados

deabril(Figura34).Enelcultivoinicial(2demayo)persisteningresadosycolonizados

cinco niños citados anteriormente (38D, 39D, 62D, 61D y 64A·B·D·A). Se detecta

colonizaciónenlosniños10F·A(BoxA)y50E·D(BoxE)porloqueprobablementeestos

niñossecolonizarontambiénduranteelprimerinterperiodo.Posteriormentesedetecta

elclonKpnIenlosniños28F(cultivodereingreso),17D(muestrasnoregladasunavez

fueradelaUCIN),49E·D;40F,78y84A(lostrestambiénfueradelaUCINenelmomento

delcultivoinicial),25C,1E·F,21A(Box6deCuidadosIntermedios),90E(cultivodealta),

42Cy36F(CuidadosIntermedios).

Así,duranteesteperiodoseobjetivaqueelclonKpnIafectaacatorceniñosingresados

en laUnidadyotros cincoque, aunque seencuentranyadadosdealta,hanestado

ingresadosenlamisma.Porlotantoelclonsehaextendidoentodoslosboxesdela

UCINexceptoelByprobablementeesténafectadoslosBoxesdeCuidadosIntermedios.

Estasospechaestáfundamentadaenelhechodequeelcasoíndiceprocededecuidados

intermedios y que enmuchos de los niños colonizados se detecta esta colonización

estandoingresadosenlosboxesclasificadoscomotal.

126

Figura34:CronogramadeK.pneumoniaeBLEEduranteelsegundoPVA.

ClonKpnIClonKpnIIClonKpnIIIClonKpnVClonKpnVIFechaenqueserealizanloscincocultivosreglados.

Lasfilasgrisesrepresentanlosniñosingresadosqueseidentificanporunnúmeroquesemantienealolargodetodoelestudio.LaszonasdecolordentrodelasfilasindicanlapresenciadeK.pneumoniaemultirresistentecolonizanteeneltubodigestivo.Cadacolorrepresentaunclondiferente.

BOX 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31→Box F 10

A → 56 →BoxB 59

6-7 camas →60 »75

15 niños →63 →64 →Box B

»99→65

→H78 »81

»84»85

→H87»92 → Box D

→Box D 51 B →57

→Box D 59 →Box A6 camas →Box A 64 →Box D7 niños →67

NN→71»91

→3 C →66

→25 →25

6 camas NN→73A→42

10 niños»76 »77 →Box E

→H 79»82

»89→5

D →Box E 51 A →Box B→59 →Box B

6 camas →61 →62

9 niños →Box B 64

→38

→39 →H 96

→1 Box F E →70

→Box F 74 6 camas →Box C 77

»8813 niños »97

»98→49

→50 →51 →Box D

»90 »93 »94

»58F →68

»74 →Box E 6 camas →69

→28 →2811 niños »72

»80→40

»83→H 86

»95

mayo 2006

127

En el segundo interperiodo de vigilancia se detecta por primera vez la colonización

mediantecultivosnoregladosenseisniñosmás,losniños83F·A,15A·B·A,95F,114F,

69F·A·By113C.Siguenapareciendoaislamientosdeestacepaenmuestrasdediferentes

localizacionesdelosniños5D,61D,64D,15A·B·A,38D,39D,42C,49Ey50E.

Ya se hamencionado que la rapidez de colonización de los niños en laUCIN por K.

pneumoniaeproductoradeBLEEyotrosmultirresistentesobligaahabilitardosboxes

adicionalesenUrgencias,parapreservardeestacolonizacióna losniñosnuevosque

ingresan(Figura36).

Enestetercerperiododevigilanciaactivasedetectaesteclonepidémicoentodoslos

boxesdelaUnidad.

Enelprimercortedeprevalenciadeltercerperiodoyaaparecencolonizadoslosniños

79C·A·D,97E,102E,103Ey112F.Enestecortesesiguedetectandocolonizaciónenlos

niños64D,83F·A,113C,114F,1E·Fy95F.

Alfinaldeestaprimerasemanadeestudio,ademásdedetectarsecolonizaciónentodos

losboxesexceptoelB,seobservalacolonizacióndedosniñosingresadosenlosboxes

habilitadosenurgencias,niños128y132UCIAs(Figuras35y36).

Posteriormente se detecta colonización en los niños 136A, 151UCIAs·F, 162D, 164D,

166B,126UCIAs·Ay161A.Tambiénsedetectaporprimeravezenlosniños37Cy19A,

yadadosdealtainclusodelhospital,duranteunsegundoingresoenlaUCIpediátrica.

Siguendetectándosecultivosdevigilanciapositivosenlosniños69A·B,42C,17Dy28F

(todos menos el primero en boxes de cuidados intermedios). Una vez finalizado el

periododeestudiosedetectaestecloncolonizandoalniño138UCIAs·Fcompletando

asíuntotalde46niñoscolonizados.Ademássedetectacomocausantedeinfecciónen

otrosdosniñosapriorinocolonizados,losniños173Cy153UCIAs·F.

128

Figura 35: Cronograma de K. pneumoniae BLEE durante el tercer periodo de vigilancia activa.

ClonKpnIClonKpnIIIClonKpnXIFechaenqueserealizanloscincocultivosreglados.Lasfilasgrisesrepresentanlosniñosingresadosqueseidentificanporunnúmeroquesemantienealolargodetodoelestudio.LaszonasdecolordentrodelasfilasindicanlapresenciadeK.pneumoniaemultirresistentecolonizanteeneltubodigestivo.Cadacolorrepresentaunclondiferente.

BOX 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1→Box D 64

A →Box F 69 →Box B→Box F 83 B

6-7 camas →Box UCIAS 126 →NN 133

13 niños →Box C 79 →Box D→Box UCIAS 127

→H 136

»157»158

»161→H 169

»175→Box A 69

B →1006 camas →101 →Box C

5 niños »165→NN 166

→Box B 101 C

6 camas →113 →115

7 niños »117 →Box UCIAS 148

→H 176 →H

»173→Box 63

D →Box A 79

6 camas →107 →Box UCIAS 109

12 niños→Box B 91

→111

→118

→Box UCIAS 154 »162

»164 →H 168

»171→103

E→Box UCIAS 108

6 camas →102 XA

9 niños →97 X→98 X

→Box UCIAS 121→Box UCIAS 143→Box UCIAS 159

»174 →112

F →116→114

6 camas →Box UCIAS 119→Box UCIAS 138

14 niños → 1 (BOX E 25Y) →Box UCIAS 151→Box UCIAS 153

→NN 160 »163

→NN 167→95 »170

»172

julio 2006 agosto 2006

129

Figura 36: Cronograma de K. pneumoniae BLEE durante el tercer periodo de vigilancia activa, boxdesdobladoubicadoenUrgenciasparanuevosingresos.

ClonKpnIClonKpnIIIClonKpnVII

Fechaenqueserealizanloscincocultivosreglados.Lasfilasgrisesrepresentanlosniñosingresadosqueseidentificanporunnúmeroquesemantienealolargodetodoelestudio.LaszonasdecolordentrodelasfilasindicanlapresenciadeK.pneumoniaemultirresistentecolonizanteeneltubodigestivo.Cadacolorrepresentaunclondiferente.

ElesquemaglobaldelaaparicióndeesteclonenlaunidadpuedeverseenlaFigura37

dondeseobservatambién lacoexistencia,enmuchosdeestosniños,deotrascepas

colonizantes.

AligualqueenelcasodeEnterobactersp.lasnuevascolonizacionesporlascepasdel

clonKpnIseproducensiempreenpresenciadealgúnniñoyacolonizadoenlaUnidad

(Figuras37y38).Enestecaso,sinembargo,existeunaampliavariacióndelnúmerode

casospresentesenlaunidadalolargodetodoelperiodoepidémico.Lanegativización

sólosepuedeobjetivaren1delos31niñosrepresentados(niño164D)porloqueala

finalización del brote contribuyen las altas y no la erradicación de la colonización

individual.

BOX 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1→104

URGENCIAS →105 →106

2 boxes →108 →Box E→109 →Box D

11-21 camas→110 →119 →Box F

43 niños →120 →121 →Box E»122 »123 »124 »125

»126 →Box A»127 →Box A

»128 »129

»130→NN 131

→H 132»134»135»137

→NN 138 →Box F→H 139 »140

→NN 141→NN 142

»143 →Box E→NN144

→NN 145»146

»147»148→BoxC

→NN 149»150

»151 →Box F»152

→H153 →BoxF→H 154 →Box D

»155»156

»159 →Box E

julio 2006 agosto 2006

130

Figura 37: Cronograma de K. pneumoniae BLEE clon Kpn I en presencia de otras colonizaciones

concomitantes.EstafigurahacereferenciaúnicamentealclonKpnIyeselresumenparaeseclondelas

figuras 23, 24, 25 y 26.No se representan gráficamente aquellos niños en los que el aislamiento se

producecuandoyahansidodadosdealtadelaUCIN.

Sisumamoseltiempoenriesgodecolonizacióndecadaunodelosniñosafectadospor

esteclonobtenemosquelasumadedías-niñoderiesgototales1266siendolamediana

dedíasquecadaniñoconviveconotrocolonizadohastaquesecolonizade5días(rango

de0-216).

Figura28:CronogramadeK.pneumoniaeBLEEclonKpnIduranteelperiododeestudio. Sedetallaelintervalodedíashastalaaparicióndenuevoscasosyelnúmerodeniñoscolonizadosenesemomento.

Clones: Klebsiella pneumoniae (Kpn) , Enterobacter cloacae (Ecl) , E. aerogenes (Eae) Citrobacter freundii (Cfr) , Escherichia coli (Eco) , Serratia marcescens (Sma) , Stenotrophomonas maltophilia (Smp)

. | .

7 MAR 14 MAR 21 MAR 28 MAR 4 ABR 11 ABR 18 ABR 25 ABR 2 MAY 9 MAY 16 MAY 23 MAY 30 MAY 6 JUN 13 JUN 20 JUN 27 JUN 4 JUL 11 JUL 18 JUL 25 JUL 1 AGO

132UCIAs

54D38D

62D

61D39D

95F83F·A

114F69F·A·B

112F

50E49E

1E·F

97E102E103E

10F·A64A·B·D·A

79C·A·D136A

126UCIAs·A161A

25C42C

113C

128UCIAs

166B

164D

96D

BoxD

28F

BoxF

BoxE

BoxA

BoxC

BoxUCIAs

BoxB

. | .

28F 28F

96D

42C 42C

1E·F

7 MAR 14 MAR 21 MAR 28 MAR 4 ABR 11 ABR 18 ABR 25 ABR 2 MAY 9 MAY 16 MAY 23 MAY 30 MAY 6 JUN 13 JUN 20 JUN 27 JUN 4 JUL 11 JUL 18 JUL 25 JUL 1 AGO

453

132UCIAs

54D38D

62D

61D39D

95F83F·A

114F69F·A·B

112F

50E49E

1E·F

97E102E103E

10F·A64A·B·D·A

79C·A·D136A

126UCIAs·A161A

25C42C

113C

128UCIAs

166B

164D

96D

BoxD

28F

BoxF

BoxE

BoxA

BoxC

BoxUCIAs

BoxB

28F28F 28F

96D

42C 42C

1E·F

1

1 2 3 7 6 6 8 4 5 5 6 6 12 13 4 3

11 1 11 8 65 7 7 1 8 7 3 11 5 6 14 1 7

131

Gráfico3:CurvadeaparicióndelosniñoscolonizadosporK.pneumoniaeclonKpnIduranteelperiodo

deestudio.

El clon Kpn III es también un clon epidémico que afecta a 7 niños (Figura 39). Se

diferencia del anterior porque en este caso la cepaportadoradeBLEEnopresenta

resistenciasasociadas.VerFigura32.

Elprimerniñoafectadoeselniño84Aquehabíaestadoingresadodesdesunacimiento

el15demayoundíaenlaUCIN.Estacepasedetectamedianteuncultivorectalel19

demayo,alostresdíasdeingresadoenlaUnidaddeCuidadosIntermedios.Cuatrodías

después,enunnuevofrotisrectal,esreemplazadoporunacepadelclonmayoritario

KpnI.

Posteriormentesecolonizanelniño42delBoxC(42C)cuyacolonizaciónsedetectaen

elúltimocortedeprevalenciadel2ºPVA,el30demayo,coexistiendolacepadeeste

clonconunacepadelclonepidémicomayoritarioKpnI.Esteniñonohabíacoincidido

en el mismo box con el caso índice ni siquiera fuera de la UCIN (Box 5 y Box 3

respectivamente).

DuranteesteperiodoyelinterperiodosiguientenosedetectatransmisióndeKpnIIIa

ningúnotroniño.

01234567891011121314

ColonizaciónrectalClonKpnI

Niñoscolonizados

132

Elniño42Cfuedadodealtaeldía25dejunio(segundointerperiodo),demaneraqueal

iniciodeltercerperiodoningunodelosdosniñoscolonizadosestabaenboxesdeUCI.

Enestetercerperiodoapareceenotroscinconiñosconfechas17,18y25dejulio.El17

dejuliosedetecta,enelcultivodeingreso,enelniño148UCIAs·C,estandoyaesteniño

enelBoxC(habíaestadolosdosdíaspreviosenelBoxdeUrgencias)coexistiendocon

unacepadelclonesporádicoKpnXIqueadiferenciadelclonIIIyanosedetectaenel

cultivodealtaaldíasiguiente.

El17dejulio,dadalaaparicióndenuevoscasosdeK.pneumoniaeBLEEapesardelas

medidasepidemiológicasadoptadas(enesemomentonoseconocíalacoexistenciade

dosclones,KpnIyKpnIIIaunquesiseobservabavariabilidaddelascepasencuantaa

laresistenciaasociadaagentamicinaycotrimoxazol),serealizaunestudioparavalorar

la existencia de un reservorio en elmedio ambiente y/o el personal sanitario de la

Unidad. En este sólo se halla una cepa deK. pneumoniae BLEE en el teclado de un

aparato de ecocardiografía. Esta cepa, tras realizar PFGE, se clasifica como

pertenecientealclonKpnIII.

El18dejulio,eltercercorteregladoprogramadopermitedetectarestacepaenlosniños

91B·Dy127UCIAs·A.

El25dejulio,enelcuartocorteregladoseobservalacolonizaciónrectalenlosniños

157Ay158A,quepodíanhabersecolonizadoapartirdelniño127UCIAs·Aconelque

compartíanboxdesdeeldía19dejulio.

Figura29:CronogramadeK.pneumoniaeBLEEclonKpnIII.Estafigurahacereferenciaúnicamentealclon

KpnIIIquetambiénserepresentagráficamenteenlasfiguras24,25y26.

La líneadiscontinuaenelniño42C sedebea laexistenciadeun interperiodoenel cualno sehacencultivosdevigilanciapor loquenopodemosasegurarque lacolonizaciónpermanezcaytampocoquedesaparezca.

7 MAR 14 MAR 21 MAR 28 MAR 4 ABR 11 ABR 18 ABR 25 ABR 2 MAY 9 MAY 16 MAY 23 MAY 30 MAY 6 JUN 13 JUN 20 JUN 27 JUN 4 JUL 11 JUL 18 JUL 25 JUL 1 AGO

84A

42C 148UCIAs·C

127UCIAs·A

91B·D

157A158ABox A

Box C

Box D

Box UCIAs

133

ElclonKpnVIIapareceenotrosdosniñosdurantesuestanciaenelboxdeurgencias

habilitado para nuevos ingresos durante el brote, se trata de los niños 129UCIAs y

134UCIAs(Figura30).Enelcasodelniño129UCIAsqueingresael7dejulio,estacepa

sedetectaenelcultivodealtael10dejulio.Elniño134UCIAs,ingresaundíadespués

queelniño129perocoincideenelboxconestecuatrodíasypresentaelaislamiento

tambiénenelcultivodealta,eldía17de julioestandoyaen laUnidaddeCuidados

Intermedios.

Figura30:CronogramadeK.pneumoniaeBLEEclonKpnVII.Estafigurahacereferenciaúnicamenteal

clonKpnVIIquetambiénserepresentagráficamenteenlafigura26.

Finalmenteenreferenciaalosclonesepidémicosmásrelevantespuedeobservarseen

elgráfico4queintentaresumirdeformamuyesquemáticasuevolucióntemporal,que

en losmesesde veranohayunamayor incidenciade losmismosprobablementeen

relaciónalosrecambiosdepersonaldedichoperiodo

7 MAR 14 MAR 21 MAR 28 MAR 4 ABR 11 ABR 18 ABR 25 ABR 2 MAY 9 MAY 16 MAY 23 MAY 30 MAY 6 JUN 13 JUN 20 JUN 27 JUN 4 JUL 11 JUL 18 JUL 25 JUL 1 AGO

129UCIAsBox UCIAs

129UCIAs

134

Gráfico 4: Secuencia temporal de la aparición de los niños colonizados por las principales cepasepidémicasqueaparecenalolargodelestudioenlaUCIN.Marzo,mayoyjuliosonlosmesesenqueserealizóelestudioyportantovigilanciaactivadetodoslosniñosdelaunidad.Kpn: Klebsiella pneumoniae; Ecl: Enterobacter cloacae; Eae: Enterobacter aerogenes; Cfr: CitrobacterfreundiiNoserepresentanclonesdeE.coli,K.oxytoca,S.marcescens,P.aeruginosa,S.maltophilia,A.baumanniioS.aureusresistenteameticilinaporquesiguenunadistribuciónpoliclonaloseaíslanenunsoloniño.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Niños

Distribucióndecepasepidémicas

Total

KpnI

KpnIII

EclIV

EaeIV

CfrIII

Pulsotipos

135

APARTADO4:

INFECCIONESDIAGNOSTICADASENELPERIODODEESTUDIO.COLONIZACIÓNPORBMR

COMOPASOPREVIOALAINFECCIÓN.

Durantetodoelperiododeestudio,enlos176niñosevaluadossehandetectado170

infeccionessistémicas(profundas)y91infeccionessuperficiales,talcomoserecogeen

lastablas23y24.

Infeccionesprofundas

Entrelasinfeccionesprofundas,lasmásfrecuentessonlasbacteriemiasdelasquese

han detectado 84 episodios microbiológicamente documentados a las que puede

añadirse7casosdefungemiay21casosenlosqueeldiagnósticodesepsissebasóen

lasintomatologíaclínica.Adicionalmenteaestoscasosdefungemiase identificóuna

endocarditiscausadaporCandidaalbicans.

El segundogrupode infecciones en funciónde la frecuenciade aparición fueron las

infeccionesrespiratorias;deellas11fuerondeetiologíadesconocida,10deetiología

víricay7deetiologíabacteriana.

Sedetectaron13infeccionesurinarias,delasque10erandeetiologíabacterianayen3

seaislóCandidasp.comoagentecausal.

Asímismo se detectaron 6 infecciones intrabdominales (peritonitis y/o enterocolitis

necrotizante), 2deorigenbacterianoy1fúngica;enlas3restantesnosedetectóla

etiología.

Porúltimoseconstatalapresenciadedosmeningitis,unadeetiologíadesconociday

otracausadaporunenterovirus.

Infeccionessuperficiales

Enreferenciaalasinfeccionessuperficiales,lasmásfrecuentessonlasconjuntivitisde

las que se han detectado 20 episodios de etiología desconocida, 11 atribuidos a

bacteriasy1enelqueseaíslaunaCandidasp.

136

Sedetectan,dentrodelasinfeccionesmuco-cutáneas,4infeccionesenlasquenose

puededemostraretiologíafúngica(lesioneserosivassangrantesalosladosdelalengua

e impetiginizadas en ambasmejillas de uno de los niños, celulitis cervical, infección

inguinal por P. aeruginosa y un absceso cutáneo axilar) y 26 que corresponden a

candidiasismuco-cutáneas.

Siguenenordendefrecuencia20 infeccionesde la incisiónquirúrgica,todasellasde

etiologíabacterianaexcepto6enlasquenosedetectóelagentecausal.

Finalmentesedetectaron9infeccioneslocalesdelpuntodeinsercióndelcatéterenlas

quenoseasociababacteriemia,1deetiologíadesconocidaylas8restantesdeetiología

bacteriana.

137

Tabla23:Infeccionessistémicas.Localizaciónyetiología.

Entreparéntesisseindicanlasinfeccionesproducidasporcepasmultirresistentes.*UnniñopresentódosepisodiosdebacteriemiaporBMR.1Sediagnosticaronnuevecasosde infeccióndetransmisiónverticalen losquenoseconsiguióaislarelmicroorganismopor lo quelaetiologíaseorientóenbasea loscultivosmaternos(E.coli,S.agalactiae,L.monocytogenesyespeciesanaerobias.2Laetiologíadelasbacteriemiasdeetiologíapolimicrobianaesmuyvariada(Estafilocococoagulasanegativa(EPCN)juntoaP.aeruginosa,E.faeciumoE.faecalis,S.aureusyK.oxytoca,E.faecalisyK.oxytoca,E.faecalisjuntoaC.freundiiyE.cloacae,E.faeciumyE.coli,K.pneumoniaeyE.aerogenesyK.pneumoniaejuntoaE.sakazakii)3UnodeloscasosdefungemiaporC.albicansseasocióalapresenciadeendocarditis.4Ningunodelosdoscasosobedecíaaunatransmisiónvertical;enunodelospacientesnosellegaadiagnosticarelagenteetiológicoresponsableyenelotroestácausadaporunenterovirus.5Enunodelosniñossecontabilizaporseparadolabacteriemiaylainfecciónorigendelamisma.

Infeccionessistémicas

(niñosinfectados)PrimerPVA(29niños)

SegundoPVA(25niños)

TercerPVA(26niños)

Total(80niños)

Bacteriemia 28(4) 25(7)* 31(4) 84(15)

EPCN 14 14 12 40

Staphylococcusaureus 3(1) 1 0 4(1)

Enterococcusfaecalis 2 0 0 2

Enterococcusfaecium 0 0 3 3

Streptococcuspneumoniae 0 0 1 1

Escherichiacoli 0 1 0 1

Klebsiellapneumoniae 2(2) 2(2) 3(2) 7(6)

Enterobactercloacae 1(1) 3(2) 0 4(3)

Citrobacterfreundii 1(1) 0 0 1(1)

Serratiamarcescens 0 0 1(1) 1(1)

Stenotrophomonasmaltophilia 0 1(1) 0 1(1)

Shewanellaputrefaciens 0 0 1 1

Transmisiónvertical1 0 2 7 9

Polimicrobiana2 5 1(1) 3(1) 9(2)

Fungemia 1 3 3 7

C.albicans 1 2 33 6*

C.parapsilosis 0 1 0 1

Virasissistémicas 4 3 2 9

Citomegalovirus 3 1 2 6

Varicela 1 2 0 3

Sepsisclínica 4 11 6 21

Meningitis 0 0 24 2

Infecciónrespiratoria 10 14 4 28

Bacteriana(E.cloacae,S.marcescens,S.aureus,

P.aeruginosa,K.pneumoniae)

1 5(2) 1(1) 7(3)

Etiología vírica (V. influenza A, parainfluenza 3, VRS,

enterovirus,metapneumovirus)

7 2 1 10

Etiologíadesconocida 2 7 2 11

Infecciónurinaria 7 5 1 13

Bacteriana(E.coli,K.pneumoniae,K.oxytoca,

P.mirabilis,S.marcescens,P.aeruginosa,E.faecalis)

4(2) 5 1(1) 10(3)

C.albicans 3 0 0 3

Peritonitis/enterocolitis 2 2 2 6

Bacteriana(E.coli,K.pneumoniae,enterococo) 0 1(1) 1 2(1)

Fúngica(C.albicans) 1 0 0 1

Noprecisada 1 1 1 3

Totalinfecciones 565 63 52 1705

138

Tabla24:Infeccionessuperficiales.Localizaciónyetiología.

Entreparéntesisseindicanlasinfeccionesproducidasporcepasmultirresistentes.EPCN:estafilococosplasmocoagulasanegativa.1En los tres casos de infección de la herida quirúrgica en que se aíslamás de unmicroorganismo, se detectaP. aeruginosa yenterococo, Enterobacter sp. junto a un EPCN y K. pneumoniae productora de BLEE, Enterobacter sp. y enterococo,respectivamente.

Infeccionesdelocalizaciónsuperficial

(niñosinfectados)

PrimerPVA(19niños)

Segundo(19niños)

TercerPVA(17niños)

Total(55niños)

Infeccionesdecatéteryrelacionadas 5 2 2 9

Infeccióncatéter(EPCN,K.oxytoca,enterococo) 4 0 0 4

Flebitis(K.pneumoniae,EPCN) 0 1 2 3

Onfalitis(S.aureus) 1 0 0 1

Celulitispuntoinserción(etiologíadesconocida) 0 1 0 1

Infeccióndeincisiónquirúrgica 6 6 8 20

Staphylococcusaureus 1 0 0 1

Escherichiacoli 0 0 2 2

Klebsiellapneumoniae 1(1) 1(1) 1(1) 3(3)

Enterobactercloacae 2(2) 0 1(1) 3(3)

Pseudomonasaeruginosa 1 0 0 1

Shewanellaputrefaciens 0 0 1 1

Polimicrobianas1 0 1 2(1) 3(1)

Etiologíadesconocida 1 4 1 6

Infecciónmuco-cutánea 12 12 6 30

Pseudomonasaeruginosa 0 1 0 1

Candidasp. 10 10 6 26

Deetiologíadesconocida 2 1 0 3

Conjuntivitis 10 15 7 32

Bacteriana (S. aureus, K. pneumoniae,

E. cloacae, E. aerogenes, Proteus sp,

S.marcescens)

2(1) 5(2) 4(2) 11(5)

Fúngica(C.albicans) 1 0 0 1

Etiologíadesconocida 7 10 3 20

Totalinfecciones 33 35 23 91

139

Enresumen,deestosdatoscorrespondientesa170infeccionessistémicasseobserva

que103episodios(60,6%)estáncausadosporbacterias,11porhongos(6,5%),20por

virus(11,7%)yen36episodios(21,2%)nosellegaadocumentarmicrobiológicamente

laetiología.Encuantoalas91infeccionessuperficiales,34puedenatribuirseabacterias

(37,3%)y27ahongos(29,7%);nosedetectan infeccionesvíricasyen30episodios

(33%)noseconsigueprecisarlaetiología.

Enconjuntosedetectan261procesos infecciososqueafectana92de los176niños

incluidosenelestudio.Siclasificamossegúnlaetiologíaestosprocesos:137(52,5%)

sondeetiologíabacteriana,38(14,5%)fúngicas,20(7,7%)deetiologíavíricayen66

(25,3%)nosellegaadiagnosticarelagentecausal(vertabla25).

Tabla25:Resumendelasinfeccionessistémicasysuperficiales.Agenteetiológico1.

1Estasinfeccioneshacenreferenciaalos176niñosincluidosenelestudio.Entreparéntesisseindicaelporcentajedeinfeccionesproducidasporbacteriasconsideradasmultirresistentes.BMR:bacteriasmultirresistentes.Al observar estos datos cabe destacar que el número de infecciones sistémicas es

prácticamenteeldoblequeeldelasinfeccionessuperficiales:170episodios(65,1%)

vs.91episodios(34,8%).Estopuededebersealaausenciadetomadecultivosenlas

infeccionessuperficialesperotambiénalamayorvulnerabilidaddeestosniñosypor

tantomayorpredisposiciónapadecerinfeccionessistémicas.

Infecciones

Niñosinfectados

Infeccionessistémicas

Infeccionessuperficiales

Total

InfeccionesBacterianas(%BMR)

Niñosinfectados

103(21,3%)

64

34(35,3%)

30

137(24,8%)

74

Infeccionesfúngicas

Niñosinfectados

11

10

27

24

38

29

Niñosvíricas

Niñosinfectados

20

18

0

0

20

18

Etiologíadesconocida

Niñosinfectados

3627

3018

6635

Totalinfecciones 170 91 261

Niñosinfectados 80(20) 55(11) 92(30)

140

También resulta evidente que más de la mitad de las infecciones (52,5 %), tanto

sistémicas como localizadas corresponden a infecciones bacterianas. Las infecciones

fúngicassepresentanmáscomoinfeccionessuperficiales(muguetoralocandidiasisen

eláreadelpañal)presentandocandidemiael4%delosniñosincluidosenelestudioen

tantoquelabacteriemiaseproduceen60delos176niños(34,1%).

Tradicionalmentesehaconsideradoalosviruscomounimportanteagentecausalde

infección perinatal de transmisión vertical: citomegalovirus, enterovirus, virus de la

hepatitis B, virus herpes simple, virus de la inmunodeficiencia humana y virus de la

varicelazosterentreotros;enestaserie,aunquesehandetectado6casosdeinfección

porcitomegalovirus, losvirusrespiratoriossonlosquemás infeccionesproducen(10

episodios,50%delasinfeccionesvíricasy3,8%delasinfeccionestotales).

Destacaportantoqueenestosniñoslasinfeccionespormicroorganismosdiferentesde

bacterias han sido poco relevantes en número cediendo todo el protagonismo a las

infeccionesbacterianas.

El númerode infecciones de etiología desconocida es sensiblemente superior en las

infecciones superficiales (21,2 % vs. 33 %) quizás porque en éstas no se da tanta

importanciaaldiagnóstico.

Enelcontextodelasinfeccionessistémicas,apartedelabacteriemia,lafungemiaylas

viriasis sistémicas puede observarse que el porcentaje de infecciones de etiología

bacterianaenlasinfeccionesrespiratorias,urinariasyabdominalesesdel25%,76,9%

y33,3%respectivamenteconrespectoalasdeotrasetiologías.

Alatendera lasBMR,en las tablas23,24y25 puedeobservarsequeelnúmerode

infeccionessistémicascausadasporbacteriasconsideradasmultirresistentesesdeun

21%yenloreferentealasinfeccionessuperficialesson12episodios(un35%deltotal)

En resumen, un 25 % de las infecciones bacterianas diagnosticadas en estos niños

puedenatribuirseaunaBMR.

El porcentaje de BMR es mayor en las infecciones superficiales (21 % vs. 35 %) a

expensassobre todode la infecciónde la incisiónquirúrgica (en lamayoríadeestos

niños de localización abdominal tras una cirugía secundaria a la presencia de una

141

enterocolitis) y de conjuntivitis. La mayor presencia de estos multirresistentes en

infeccionessuperficialespodríaexplicarseporlaexistenciadeestosmicroorganismos

como colonizantes transitorios de la piel y las mucosas (explicable por el entorno

epidemiológicoenelquesehallan),loquefavoreceríaqueestasbacteriasprodujeran

infecciónantecualquierdisrupcióndelabarreracutáneaoalteracióndelaflorapropia

delaconjuntiva.Estehechonosehapodidodocumentarenestospacientes.

Sidescartamoslasinfeccionesdeetiologíadesconocida(queesmásprobablequeno

seandeetiologíabacteriana)elnúmerodeinfeccionesbacterianasesevidentemente

muchomásfrecuentequeeldelrestodeetiologíassiendodel76,3%enlasprofundas

y de un 55,7 % las superficiales, lo que ayuda a contextualizar la importancia del

fenómenodelamultirresistenciabacteriana.

CuandocomparamoselporcentajedeBMRentrelasbacteriemiasyotrasinfecciones

bacterianassistémicas (infeccionesrespiratorias,urinariasyabdominales)vemosque

enlasprimerasel18%estáncausadasporBMRentantoqueenlassegundasasciende

aun37%(p=0,12). Estehechorefrendaunaviejahipótesisqueatribuyeunamenor

capacidadvirulentaenlasbacteriasresistentesdebidoalalimitacióndequecoexistan

determinantes genéticos de ambos tipos en el cromosomabacteriano,más por una

cuestióndecapacidadqueporincompatibilidadgenética(253,254).

Conelobjetodetratardeestablecerunscorederiesgotantodecolonizaciónporuna

BMRcomodeinfecciónseescogieron10parámetrosquepuedenasociarseconriesgo

decolonizaciónoexpresarunamayorvulnerabilidaddebasedelniñoyselesdiouna

puntuaciónenfuncióndelaimportanciaatribuidaaeseparámetro(veranexo5).Este

scorerequiereseraplicadoaunmayornúmerodeniñosparapoderservalidadopero

nos permite hacer un primer intento de clasificación teniendo en cuenta de forma

conjunta parámetros que pueden condicionar un mayor riesgo de colonización o

infección.

142

Gráfico5:Porcentajedecolonizaciónrectaleinfecciónsegúnpuntuaciónscorederiesgo

(Anexo5).

Enelgráfico5puedeobservarselarelaciónentrelosfactoresfacilitadoresdeinfecciónyelnúmerodeniños infectados. Los resultadospermiten intuirqueesta relaciónesmenosestrechaconelprocesodecolonizaciónqueportantoseríauncondicionantemásenlainfecciónynounfactordeterminantedelamisma.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Colonizado

s

Infectados

Colonizado

s

Infectados

Colonizado

s

Infectados

Colonizado

s

Infectados

≤3 4 5-6 ≥7

InfecciónBMR

Colonizaciónrectal

Infecciónotrasbacterias

%casos

Puntuaciónscore

143

INFECCIONESPORBACTERIASMULTIRRESISTENTES

Enlatabla25semuestranlasinfeccionesdiagnosticadasenlos176niñosestudiados,

destacandoelnúmerodeinfeccionescausadasporBMR.

A.InfeccionesporBMRenniñoscolonizadosrectalmente

Enlos90niñoscolonizadosporBMRsedetectan20infecciones(22%),enlosque16

tienencaráctersistémicoycuatrosuperficialtalcomosemuestraenlatabla25Enesa

tablatambiénseindicanlosagentescausalesqueincluyenK.pneumoniae(11casos),E.

cloacae(5casos),C.freundii(2casos),E.aerogenes(1caso),S.marcescens(1caso)yS.

maltophilia(1caso).

LamayorproporcióndeinfeccionesrespectoacolonizacionessedaenK.pneumoniae

yS.marcescens,20%respectivamente,seguidadeE.cloacaeyC.freundii(16,5%y

15,5%respectivamente)yE.aerogenes(7%);enS.maltophilialarelaciónesdel33%

perosólohaytrespacientescolonizadosconunoinfectado.Sorprendentemente,E.coli

yK.oxytoca,dosoportunistasque frecuentementecausan infección,no sedetectan

comomultirresistentesenestaserieyevaluandoelnúmerodeinfeccionestotalesson

pocorelevantes(8episodiosenlosqueestáinvolucradoE.coli:5,8%delasinfecciones

bacterianasy3,1%siseconsideraneltotaldeinfecciones/4episodiosporK.oxytoca:

2,9%delasinfeccionesbacterianasy1,5%siseconsideraneltotaldeinfecciones).

144

Tabla26:InfecciónporBMRenniñoscolonizados.Localizaciónyetiología.

MicroorganismosMR1

Niñoscol.rectalmuestrasestudio

Niñoscol.rectalmuestrasnoregladas

Niñosotras

colonizaciones

Niños

infectados/colonizados(%niños

infectados)Infec. Col. Infec. Col. Infec. Col.

E.coli 0 6 0 3 - 0 0/8(0%)

K.pneumoniaeBLEE 7 42 3 23 1 22 11/56(19,6%)

K.oxytoca 0 2 0 1 0 1 3

E.cloacaeAmpC 4 29 0 92 1 5 5/30(16,7%)

E.aerogenesAmpC 1 12 0 4 0 2 1/14(7,1%)

C.freundiiAmpC 2 11 0 2 - 0 2/13(15,4%)

S.marcescens

0 1 - 0 1 3 1/4(25%)

P.vulgarisBLEE 0 1 - 0 - 0 0/1

C.braakiAmpC 0 0 - 1 - 0 0/1

P.aeruginosa 0 1 - 0 - 0 0/1

S.maltophilia 1 3 - 0 - 0 1/3(33,3%)

A.baumannii 0 1 - 0 - 0 0/1

Totalniños(%infectados)

143(17%)

80 3(9%)

32 3(10%)

29 20/904(22%)

Paraponerencontextoestatablacabeindicarqueeltotaldeniñosestudiadosenestetrabajoesde176.1MR:multirresistente. BLEE: Betalactamasa de espectro expandido; AmpC: Hiperproducción de la betalactamasacromosómicadetipoAmpC.EnK.oxytocaseaíslaunacepaconhiperproduccióndesuenzimacromosómicadeclaseA(K1)yotroconunaBLEE.2DosdelosniñoscolonizadosporE.cloacaepresentanestacolonizaciónúnicamenteenel2ºIPantesdeserincorporadosalestudio.3UnodelosniñospresentóinfecciónporK.pneumoniaeyE.aerogenes.4Treinta y siete niños están colonizados por más de una especie bacteriana multirresistente (26 por 2microorganismos,8por3microorganismosy3por4microorganismos).

KlebsiellapneumoniaeBLEEproduceshockséptico,bacteriemia,peritonitis,conjuntivitis,infecc.heridaquirúrgicaeinfecciónurinaria.Enterobactercloacaeproducebacteriemia,empiema, infeccióndeheridaquirúrgicaycelulitis.Enterobacteraerogenesproduceconjuntivitis.Citrobacterfreundiicursaconbacteriemia.SeaíslaSerratiamarcescensyStenotrophomonasmaltophiliaensendosniñosconsepsis.

145

Enlos86niñosnocolonizadosporBMRsedetectan10infecciones(11,6%),enlosque

6tienencaráctersistémicoycuatrosuperficialtalcomosemuestraenlatabla27.En

esatablatambiénseindicanlosagentescausalesqueincluyenK.pneumoniae(3casos),

E.cloacae(3casos),S.marcescens(3casos)yS.aureus(1caso).

Nosedetectaniprevianiposteriormentecolonizaciónporestosmicroorganismos.Esta

observaciónessorprendenteyaqueseaceptaquetodainfecciónbacterianadeberíair

precedidaporunacolonizacióndemayoromenorduraciónyqueenestecaso,según

nuestroprotocolo,nopuedeevidenciarse.

Tabla27:InfecciónporBMRenniñosnocolonizados.Localizaciónyetiología.

Nºcaso BMR Díasingresoprevio

Cultivosvigilanciaprevios

Coloniz.otraBMR1

Tipodeinfección

Cultivosdevigilanciaposteriores

Score

169A K.pneumoniaeBLEE 11d 2 No Bacteriemia 0 5

153UCIAs·F K.pneumoniaeBLEE 32d 4 No Inf.heridaquirúrgica

0 4

173C K.pneumoniaeBLEE 18d 1 No Inf.heridaquirúrgica

0 5

97E E.cloacaeAmpC 13d 1 Sí(Kpn) Sepsis 5 9

101B·C E.cloacaeAmpC 19d 1 Sí(Eclotrosclones;Eco

yEae)

Inf.respiratoria

5 8

15ABA E.cloacaeAmpC 51d 5 Sí(EclotrosclonesyKpn)

Conjuntivitis 1 8

79C·A·D S.marcescens

165d 5 Sí(EclyKpn)

Neumonía

0 6

157A S.marcescens 11d 2 Sí(Kpn) Inf.urinaria

1 5

139UCIAs S.marcescens 6d 2 No Conjuntivitis 0 1

41A SARM

92d 1 No Sepsis 1 10

Paraponerencontextoestatablacabeindicarqueeltotaldeniñosestudiadosenestetrabajoesde176.Tantoloscultivosdevigilanciaprevioscomolosposterioresfueronnegativos.1En10delos86niñosenlosquenosedetectócolonizaciónporBMRsediagnosticóunainfecciónporunadeestasbacterias (BMR). Se considera todo tipo de colonización por multirresistentes (rectal y extrarrectal). Kpn: K.pneumoniae,Ecl:E.cloacae,Eae:E.aerogenesyEco:E.coli.MR:multirresistente.BLEE:Betalactamasadeespectroexpandido;AmpC:HiperproduccióndelabetalactamasacromosómicadetipoAmpC.EnK.oxytocaseaíslaunacepaconhiperproduccióndesuenzimacromosómicadeclaseA(K1)yotroconunaBLEE.

146

Asípues sepuedeconcluiramodode resumenqueel52%de losniños ingresados

durante el periodo de estudio presentan algún tipo de infección. Las infecciones

bacterianasmásfrecuentesseránlabacteriemia(61,3%)seguidadeladelainfección

de herida quirúrgica -generalmente secundaria a una cirugía por un proceso de

enterocolitisnecrotizante(10,2%)ydelaconjuntivitis(8%).Sinoscentramosenlas

infeccionescausadasporunaBMR,ennuestraserieel17%delosniñosingresadosse

veránafectadosporéstas.Enordendefrecuenciasiguesiendolabacteriemia laque

ocupaelprimer lugar (44,1%), seguida tambiénde la infeccióndeheridaquirúrgica

(29,2%)ydelaconjuntivitis(20,8%)(vertabla28).

Tabla28:Infeccionesbacterianas.

Tipodeinfección InfeccionesporunBMR

TotaldeInfecciones

%deinfeccionesporBMRrespecto

altotalBacteriemia 15 84 17,8%

Inf.catéteryrelacionadas(flebitis,onfalitis) 0 8 0

Meningitis2 0 0 0

Inf.respiratoria 3 7 42,8%

Inf.urinaria 3 10 30%

Peritonitis/enterocolitis 1 2 50%

Inf.heridaquirúrgica 7 14 50%

Inf.muco-cutánea 0 1 0

Conjuntivitis 5 11 45,4%

Nºinfecciones 34 137 24,8%

1UnodelosniñospresentódosepisodiosdiferenciadoseneltiempoporlamismaBMR.2Aunquesediagnosticarondemeningitisdosniños,enunodelospacientesnosellegaadetectarelagenteetiológicoresponsableyenelotroestaestácausadaporunenterovirus.

B.CaracterísticasyevolucióndelosniñosinfectadosporBMR.

Enlatabla29sepresentanalgunasdelascaracterísticasdelospacientesinfectadospor

unaBMR.

147

Tabla29:PrincipalesdatosreferidosalaevolucióndelosniñosinfectadosporunaBMR.

Nºcaso MicroorganismosMR

Díasingreso

previo

Díasingreso

post.

Díastratamientoantibiótico

inmediatamenteprevio

Tipodeinfección Perfil

sensibilidad

Score Tratamientoantibiótico

posterior

Evolución

37C K.pneumoniaeBLEE

23d 0d 0d Shockséptico

(2ºingresoUCIP)

- 1 0d

(2ºingresoUCI)

Exitus

42C K.pneumoniaeBLEE

310d

2d PTZ(3d) Shockséptico PTZSBLEE

MER+VAN+AK2d

Exitus

83F·A K.pneumoniaeBLEE

36d 19d CTX+VAN(5dstop4dantes)

Sepsis(Kpn+Eae) CTXR 4 MER(9d)+VAN(2d)

Exitus

61D K.pneumoniaeBLEE

10d 59d CTX(8d) Bacteriemia

CTXR 7 CTX+VAN+AK(2d)+MER(12d) Curación

62D K.pneumoniaeBLEE

10d 86d CTX+VAN(2d) Bacteriemia

CTXR 7 CTX(1d)→MER(10d)+

VAN(2d)+AK(1d)

Curación

138UCIAs K.pneumoniaeBLEE

40d 13d CFU(1dstop1santes)

Bacteriemia CFUR 7 VAN(1d)+

CTX(2d)→MER(10d)+AK(1d)

Curación

169A K.pneumoniaeBLEE

11d 39d CTX+VAN(1d) Bacteriemia

CTXR 2 CTX+VAN(1d)+AK(1+5d)+

MER(17d)

Exitus

17D K.pneumoniaeBLEE

92d 17d 0d ITU - 11 0d Curación

19A K.pneumoniaeBLEE

150d

(16dotro

centro)

34d - ITU

(2ºingresoUCIP)

- 6 0d

(2ºingresoUCI)

Curación

54D K.pneumoniaeBLEE

8d 17d CTX+AK+MET(5d) Infecc.herida

quirúrgica

CTXR/AK

S 7 CTX+MET(3d)+AK(2d)+VAN(7

d)

Curación

153UCIAs K.pneumoniaeBLEE

32d 22d PTZ+VAN(1d)

(AMP+CTX6dstop11dantes)

Infecc.herida

quirúrgica

PTZSBLEE

7 PTZ(4d)→AK(4d)+VAN(10d) Curación

173C K.pneumoniaeBLEE

18d 38d CTX+VAN(12d) Infecc.herida

quirúrgica

CTXR 5 CTX+VAN(5d)→AK+SXT(14d) Curación

64A·B·D·A K.pneumoniaeBLEE

17d 99d MER(3d)+VAN(13d)+CTX(1d

stop3dantes+FLU(8d)

Conjuntivitis,

peritonitis,infecc.

heridaquirúrgica

MERS 10 MER+VAN(19d)

Curación

158A K.pneumoniaeBLEE

12d 26d - Conjuntivitis - 3 - Curación

MR:multirresistente. BLEE: Betalactamasa de espectro expandido; AmpC: Hiperproducción de la betalactamasa cromosómica de tipo AmpC. EnK. oxytoca se aísla una cepa con hiperproducción de su enzima

cromosómicadeclaseA(K1)yotroconunaBLEE.Kpn:K.pneumoniae,Eae:E.aerogenes,ECN:enterocolitisnecrotizante,ITU:infeccióndeltractourinario.UCIP:Unidaddecuidadosintensivospediátricos,CMV:

citomegalovirus,AFB:anfotericinaB,AK:amikacina,AMC:amoxicilina-ácidoclavulánico,AMP:ampicilina,CFU:cefuroxima,CTX:cefotaxima,FOX:cefoxitina,FLU:fluconazol,GAN:ganciclovir;MER:meropenem,MET:

metronidazol,PTZ:piperacilina-tazobactam,SXT:cotrimoxazol,VAN:vancomicina.→Sustitucióndeunantimicrobianoporotro.SBLEE

SensibleperonorecomendadoporlapresenciadeproduccióndeunaBLEE,SRind.

SensibleperonorecomendadoporlapresenciadeunenzimadetipoAmpCinducible.

148

Cont.tabla29:PrincipalesdatosreferidosalaevolucióndelosniñosinfectadosporunaBMR.

Nºcaso Microorganismos

MR

Díasingreso

previo

Días

ingreso

post.

Díastratamientoantibiótico

inmediatamenteprevio

Tipodeinfección Perfil

sensibilidad

Score Tratamientoantibiótico

posterior

Evolución

97E E.cloacaeAmpC

13 52 CTX+VAN(4d) Sepsis CTX

R 9 VAN(6d)+AK(1d)+MER(11d) Curación

63A·D E.cloacaeAmpC

8 134 AMP+CTX(5d,stop3dantes)+CLX(1d)

Bacteriemia CTXR 10 VAN(16d)+AK(1d)+CTX(2

d)→MER(26d)

Curación

91B·D E.cloacaeAmpC

17 39 CTX(6d,stop3dantes)+VAN(7d)+AFB

(4d)

Empiema CTXR 5 VAN(11d)+AFB(4d)+PTZ(1d)

→MER(9d)

Curación

101B·C E.cloacaeAmpC

19 98 CTX+AK(1d,stop4dantes)+VAN11d+

AFB(4d)

Infecc.

respiratoria

CTXR/AK

S 8 CTX+AK(5d)

Curación

8A E.cloacaeAmpC

76 3 VAN(19d,stop5dantes)+MER(9d,stop

5dantes)+AK(1d,stop5dantes)+AFB

(14d)

Infecc.herida

quirúrgica(+

fungemia3d

antes)

CTXR/MER

S

AKS

9 AFB(2d)+5FC(1d)+CTX+AK(1d)

Exitus

28F E.cloacaeAmpC

37 111 AK+CTX(6d,stop8dantes)+FOX(6d)+

FLU(17d)+VAN(10d)

Infecc.herida

quirúrgica

FOXSBLEE

CTXR/AK

S

11 FOX(4d)+FLU(2d)+VAN(10d)

Curación

115C E.cloacaeAmpC

23 30 AMP(4d)+CTX+MET(4d)

Celulitispared

abdominal

CTXR 7 AMP(1d)+CTX+MET(2d)→MER

(12d)+VAN(11d)

Curación

15A·B·A E.cloacaeAmpC

41 70 - Conjuntivitis CTX

R 8 - Curación

83F.A E.aerogenesAmpC

- - - Conjuntivitis

(niñosepsispor

Kpn)

7 - -

1E·F C.freundiiAmpC 26 100 FOX(8d,stop1santes)+CTX(4d,stop3d

antes)+VAN(17d)+AFB(11d)

Bacteriemia CTXR 10 AFB(12d)+VAN+AK+CTX(2d)+

MER12d

Curación

159UCIAs C.freundiiAmpC 17 75 AMP(6d,stop11dantes)+CTX(3d,stop

14dantes)→GEN(7d,stop7dantes)+

VAN(8d,stop4dantes)

Bacteriemia CTXR/GEN

S 9 VAN(17d)+CTX(2d)+AK(3d)+

MER(9d)

Curación

MR:multirresistente. BLEE: Betalactamasa de espectro expandido; AmpC:Hiperproducción de la betalactamasa cromosómica de tipoAmpC. EnK. oxytoca se aísla una cepa con hiperproducción de su enzima

cromosómicadeclaseA(K1)yotroconunaBLEE.Kpn:K.pneumoniae,Eae:E.aerogenes,ECN:enterocolitisnecrotizante,ITU:infeccióndeltractourinario.UCIP:Unidaddecuidadosintensivospediátricos,CMV:

citomegalovirus,AFB:anfotericinaB,AK:amikacina,AMC:amoxicilina-ácidoclavulánico,AMP:ampicilina,CFU:cefuroxima,CTX:cefotaxima,FOX:cefoxitina,FLU:fluconazol,GAN:ganciclovir;MER:meropenem,MET:

metronidazol,PTZ:piperacilina-tazobactam,SXT:cotrimoxazol,VAN:vancomicina.→Sustitucióndeunantimicrobianoporotro.SBLEE

SensibleperonorecomendadoporlapresenciadeproduccióndeunaBLEE,SRind.

SensibleperonorecomendadoporlapresenciadeunenzimadetipoAmpCinducible.

149

Cont.tabla29:PrincipalesdatosreferidosalaevolucióndelosniñosinfectadosporunaBMR.

Nºcaso MicroorganismosMR

Díasingreso

previo

Díasingreso

post.

Díastratamientoantibiótico

inmediatamenteprevio

Tipodeinfección Perfil

sensibilida

d

Score Tratamientoantibiótico

posterior

Evolución

119UCIAs S.marcescens 18 32 AMP+GEN(11d,stop1santes)→

CTX(6d,stop2dantes)+VAN(7d)

Sepsis CTXsRind

6 VAN(2d)+PTZ(4d)+

MER(10d)

Curación

79C·A·D S.marcescens 165

(2dotro

centro)

0

VAN82d,stop4dantes)+MER(4d,

stop3dantes)+AMC(3d)

Neumonía CTXsRind

,

MERS

6 0d Exitus

157A S.marcescens 11 54

0d

(C1G1d,9dantes)

Infecciónurinaria

CTX

SRind. 5 CTX+VAN(6d) Curación

139UCIAs S.marcescens 6 1

-

Conjuntivitis - 1 - Curación

69F·A·B S.maltophilia

76(32) 37 MER+VAN(11d) Sepsis MERR 9 MER+VAN(4d)+AK(1d)+

SXT(8d)

Curación

41A SARM

92

(16dotro

centro)

2 GAN(39d) Sepsis(+ECNporCMV) - 10 GAN(1d) Exitus

Total

30niños

21*

35.5*

12.5d*

14bacteriemias

3infecc.respiratorias

3infecc.urinarias

1peritonitis

7infecc.incisión

quirúrgica5conjuntivitis

7*

RIQ(5-9)

11.5d*

23curaciones

7exitus

MR:multirresistente. BLEE: Betalactamasa de espectro expandido; AmpC:Hiperproducción de la betalactamasa cromosómica de tipoAmpC. EnK. oxytoca se aísla una cepa con hiperproducción de su enzima

cromosómicadeclaseA(K1)yotroconunaBLEE.SARM:Staphylococcusaureusresistenteameticilina;Kpn:K.pneumoniae,Eae:E.aerogenes,ECN:enterocolitisnecrotizante,ITU:infeccióndeltractourinario.UCIP:Unidaddecuidadosintensivospediátricos,CMV:citomegalovirus,AFB:anfotericinaB,AK:amikacina,AMC:amoxicilina-ácidoclavulánico,AMP:ampicilina,CFU:cefuroxima,CTX:cefotaxima,FOX:cefoxitina,FLU:

fluconazol,GAN:ganciclovir;MER:meropenem,MET:metronidazol,PTZ:piperacilina-tazobactam,SXT:cotrimoxazol,VAN:vancomicina.→Sustitucióndeunantimicrobianoporotro.SBLEE

Sensibleperonorecomendado

porlapresenciadeproduccióndeunaBLEE,SRind.

SensibleperonorecomendadoporlapresenciadeunenzimadetipoAmpCinducible.*Datosexpresadosenformademediana.RIQ:rangointercuartílico.

150

Tal como se observa en la tabla 30 que compara las características de los niños

infectados por BMR y los infectados por otras bacterias se detectan diferencias

estadísticamentesignificativasentrecualquieradelosgruposdepacientesconinfección

ylospacientesnoinfectadosencuantoaladuracióntotaldelingreso,elporcentajede

niñoscolonizadosrectalmenteylatomayduracióndeltratamientoantibiótico.Además

se observan diferencias estadísticamente significativas en la evolución (curación y

mortalidad) entre el grupo de niños infectados por bacterias MR y los niños no

infectados. Por otro lado, existen diferencias estadísticamente significativas entre

cualquieradelosgruposdepacientesconinfecciónylospacientesnoinfectados,así

como entre los dos grupos de pacientes infectados. No se observan diferencias en

cuanto a otros parámetros señalados en la tabla como son el porcentaje de niños

policolonizados en los diferentes grupos y tampoco en cuanto a la necesidad de

reingreso el primer mes tras el alta. Es destacable el mayor porcentaje de niños

colonizadosenlosdosgruposdeinfectadosnoexistiendodiferenciasentreambospero

síconelgrupodenoinfectados.Asíelfactorinfecciónparecesermásdependientedel

estadogeneraldelniñoquedelapresenciadecolonización.Loquesíesobjetivablees

elmenorporcentajedecuraciónylamayorpresenciadecomplicacionesenelgrupode

infectadosporunaBMRquehacequereingresenenelhospitalhastaenun25%delos

casos.Comoyasehamencionado,lamortalidadtambiénessuperiorenestegrupopero

estanoestácondicionadadeformaúnicaporlainfección;esdecir,lainfecciónesuna

complicaciónentreotrasporloquenoselepuedeatribuirelquesealacausaprincipal

deldesenlacedeestosniños.

151

Tabla30:Datosreferidosalaevolucióndelosniños.

Datosexpresadosenmedianadedías y rango.1No se incluyenenesta tabla losdatosde cuatroniños afectadosexclusivamenteporunainfecciónvírica.2Setieneencuentalacolonizaciónrectalporelmicroorganismocausantedeinfección, no cualquier colonización rectal ya que seis niños están colonizados rectalmente pero por otrosmicroorganismosdiferentes.EnelgrupodeniñosinfectadosporMRsemideladuracióndeltratamientoantibióticoprevia a la infección; en los otros dos grupos estamedición es hasta el alta. 3La policolonización se refiere a lapresenciademásdeunaespeciebacterianacolonizandoaunmismoniño.4Lagravedaddelaspatologíasdebaseyelmal pronóstico a corto plazo hace quemuchos de estos niños fallezcan coincidiendo con la infección pero porlimitacióndelesfuerzoterapéuticoloquenopermitediferenciarconexactitudquemuertesestánrelacionadasconestasinfeccionesycuálesno.*Existendiferenciasestadísticamentesignificativasentrecualquieradelosgruposdepacientesconinfecciónylospacientesnoinfectados**ExistendiferenciasestadísticamentesignificativasentreelgrupodeniñosinfectadosporbacteriasnoMRylosniñosnoinfectados***Existendiferenciasestadísticamentesignificativasentreelgrupodeniños infectadosporBMRy losniñosnoinfectados****Existendiferenciasestadísticamentesignificativasentrecualquieradelosgruposdepacientesconinfecciónylospacientesnoinfectados,asícomoentrelosdosgruposdepacientesinfectados

Enelgráfico6,siobservamoslapresenciamensualdeniñoscolonizadosyelnúmerodeestosenquesedetectainfecciónsevecomolabúsquedadirigidadetectaunmayornúmero de niños colonizados tal y como es previsible aunque este factor se vedistorsionadoporlaaparicióndelbrotecausadoporK.pneumoniaeBLEE.Nosepuedencompararentresílosdistintosmesesyaquedesconocemoselporcentajerealdeniñoscolonizadosenlosperiodosfueradelestudio.Enestosperiodoslasbúsquedaestámásdirigidaaniños conalgún factorde riesgoque justifiqueel conocimientode la floracolonizante.Elbajonúmerode infeccionescausadaspor lasBMRdetectadas(ningúnmessuperiora6casos)nopermiteestablecersiamayornúmerodeniñoscolonizadosseproduceunmayornúmerodeinfeccionesytampocosiladetecciónuniversalenlaunidad de todas las colonizaciones permite, por las medidas higiénicas aplicadas,disminuirlasinfeccionesenestosniños.

Características(n=172niños)1

InfectadosBMR(n=27)

Infectadosotrasbacterias(n=52)

Noinfectados(n=93)

P

Duracióningresouci 50d(4-131d) 32d(2-147d) 5d(1-203d) <0,05****

Duracióntotalingreso 79d(24-312d) 63d(2-181d) 13d(2-226d) <0,05*

Colonizaciónrectal2

16(59,2%) 32(61,5%) 29(31,2%) <0,05*

Policolonización3 2(7,4%) 5(9,6%) 2(2,1%) 0,13

Tratamientoantibiótico 27(100%) 52(100%) 65(69,9%) <0,05*

Duración 13d(1-89d) 22d(0-111d) 3d(0-68d) <0,05*

Curación 20(74,1%) 48(92,3%) 88(94,6%) <0,05***

Reingresoprimermes 5(25%) 5(10,4%) 4(4,5%) 0,06

Exitus4 7(25,9%) 4(7,7%) 5(5,4%) <0,05***

152

Gráfico6:Evoluciónmensualdeloscasosdecolonizados/infectados.

Sólosetienenencuentalascuatroespeciesmásprevalentes:Cfr:Citrobacterfreundii;Eae:Enterobacteraerogenes;Ecl: Enterobacter cloacae; Kpn: Klebsiella pneumoniae. Se señalan con una estrella los meses en que se realizavigilanciaactivadelacolonizaciónrectalcomopartedelestudio.

Encuantoalanálisisdetodosaquellosfactoresquepodríancondicionarlacolonización

rectal(tabla31)sepuedeafirmarquesecolonizanmáslosniñosnacidosantesdela

semana30degestación.Tambiénseobservanestasdiferenciasenaquellosniñoscon

un peso entre 501-1000 g. y 2001-2500 g. Como cabe esperar, el porcentaje de

colonizaciónessuperiorsielniñoposeeunhermanocolonizado(partosmúltiples).Se

observandiferenciasencuantoalporcentajedeniñosquerecibenlactanciamaternaen

elgrupode losniñoscolonizados;estetradicionalmentesehaconsideradounfactor

protectoryelhechodeestadesviaciónpuedeserunaconsecuenciadelanecesidadde

extremarloscuidadosenestegrupodemayorriesgodepatologíaenelquelasmadres

seesfuerzanporalimentaralosniñosdeformanaturaltratandoasídeaportarleslos

beneficiosdelalechematerna.Tambiénseobservandiferenciasencuantoalporcentaje

de niños con nutrición parenteral y sonda nasogástrica en los niños colonizados. Si

analizamoslatomadeantibióticos,estosniñosrecibenmásantibióticosqueelgrupode

niñosquenocolonizados.Laduracióndelostratamientosnosepuedencompararentre

0

10

20

30

40

50

60

Colonizado

sInfectados

Colonizado

sInfectados

Colonizado

sInfectados

Colonizado

sInfectados

Colonizado

sInfectados

Colonizado

sInfectados

Colonizado

sInfectados

Colonizado

sInfectados

Mar Abr May Jun JuL Ag SepOct_En07

Cfr

Eae

Ecl

Kpn

Nºcasos

153

ambos grupos porque en el grupo de niños colonizados se tiene en cuenta los días

previos a la colonización y en el de no colonizados el total de días que reciben

tratamiento.Noexistendiferenciasencuantoalantecedentedetomadeantibiótico

porpartedelamadrenienelmesprevioniintrapartosalvocuandolapautarecibidaes

lacombinacióndeunapenicilinayunaminoglucósido.

154

Tabla31:Posiblesfactorescondicionantesdecolonizaciónrectal.Característica(n=176niños) Niñoscolonizados

(n=86)Niñosnocolonizados

(n=90)p

Sexo:Masculino 54(62,8%) 45(50%) 0,10

Edadgestacional†:24-29sem. 14(46,7%) 20(22,2%) 0,3430-36sem. 6(20%) 40(44,4%) <0,05>36sem. 10(33,3%) 30(33,3%) <0,05Peso:≤500g. 1(1,2%) 0 0,50501-1000g. 34(39,5%) 15(16,7%) <0,051001-1500g. 15(17,4%) 10(11,1%) 0,281501-2000g. 7(8,1%) 13(14,4%) 0,242001-2500g. 6(7%) 18(20%) <0,05>2500g. 23(26,7%) 34(37,8%) 0,13Tipodeparto:vaginal 34(39,5%) 49(54,4%) 0,05APGARalnacimiento<5† 17(20%) 13(14,8%) 0,42

Ingresomadrepreparto>1d† 41(48,2%) 32(35,5%) 0,13

Procedenciaexterna1 16(18,6%) 17(18,9%) 1Duraciónestanciapreviaalacoloniz.2 7d(0-64d) 4d(1-62d) NCEdad>1díaalingresoenUCIN 6(7%) 7(7,8%) 1Gemelosotrillizos 18(20,9%) 12(13,3%) 0,25Hermanocolonizado 16(18,6%) 2(2,2%) <0,05MalformacionesoS.malformativos 12(13,9%) 14(15,5%) 0,83Nutriciónenteral: Lactanciamaterna 70(81,4%) 47(52,2%) <0,05Nutriciónparenteral 67(77,9%) 38(42,2%) <0,05Duración 14d(3-100d) 9,5d(1-48d) <0,05Sondanasogástrica 84(97,7%) 75(83,3%) <0,05Duración 54d(1-297d) 8d(1-134d) <0,05Receptoresdeantibiótico: Niño 77(89,5%) 67(74,4%) <0,05Duración3 12d(0-101d) 7d(1-93d) NCBLdeespectroreducido4 73(84,9%)/6d 19(21,1%)/4d <0,05Antibióticoconefectoanaerobicida5 35(40,7%)/11d 11(12,2%)/8d <0,05Cefotaxima 63(73,2%)/10d 32(35,5%)/6d <0,05Cefotaxima+aminoglucósido 1(1,2%) 0 0,49Carbapenem 25(29,1%)/10d 5(5,5%)/7d <0,05Madre: 39(45,9%) 42(46,7%) 0,88Mesprevio 17(20%) 16(17,8%) 0,85Intraparto 34(40%) 39(43,3%) 0,65Betalactámicodeespectroreducido 11(12,8%) 21(23,3%) 0,08Amoxicilina-ác.clavulánico 3(3,5%) 2(2,2%) 0,68Betalactámico+aminoglucósido 15(17,4%) 6(6,7%) <0,05Clindamicina+aminoglucósido 3(3,5%) 2(2,2%) 0,68Eritromicina 10(11,6%) 15(16,7%) 0,40

†Señalaaquelloscasosenlosquenosedisponedeinformaciónrespectoaeseparámetroeneltotaldelosniños.1Sólosepuededocumentarcolonizaciónnadamásingresarencincodeestos16niños.2Enladuracióndelaestanciapreviaalacolonizaciónsólosetienenencuentalosdíasenqueelniñoestáingresadodentrodelperiododeestudio.3Enlosniñoscolonizadossólosetienenencuentalosantibióticosydíaspreviosalaaparicióndelacolonización.Tresniñospresentaronestetipodeaislamientosantesderecibirtratamientoantibióticoporprimeravez.Enlatomayduracióndeltratamientoantibióticoenlosniñoscolonizadossetieneencuentaelperiodoprevioalaaparicióndecualquiertipo de muestra positiva a una bacteria multirresistente considerada en el estudio. 4Betalactámico de espectro reducido: penicilina,ampicilina,amoxicilina,cloxacilina,cefalosporinadeprimerageneracióny/ocefuroxima.5Antibióticosconefectoanaerobicida:cefoxitina,amoxicilina-ácido-clavulánico,piperacilina-tazobactam,meropenemymetronidazol.NC:Nocomparable.

155

Enloquerespectaalosfactorescondicionantesdeinfección,sehanclasificadolosniñossegún presenten infección sistémica por BMR, por otro tipo de bacterias nomultirresistentesonopresentaninfección.Ochoniñosquesólosevieronafectadosporunaconjuntivitisoporunacandidiasismuco-cutáneaseincluyendentrodelgrupodeno infectados.Seexcluyerondelanálisis cuatroniñosquepresentaronuna infecciónsistémicavíricaporconsiderarquenopodían incluirseenningunode lostresgruposmencionadosytampocotenersuficienteentidadparaconstituirungrupoindividualenelanálisis(tabla32).

Cabe destacar, como era de esperar, que en la serie estudiada también son másfrecuenteslasinfeccionesenelgrupodeniñosmuyprematurosy/oconunextremadobajopesoalnacimiento.Tambiénseencuentrandiferenciassignificativasencuantoalamortalidad,mayorenelgrupodeniñosinfectadosporBMRconrespectoalosotrosdosgrupos.

Otras diferencias estadísticamente significativas entre cualquiera de los grupos depacientesconinfecciónylospacientesnoinfectadosencuantoalaedadgestacionalyelbajopeso,asícomoencuantoalporcentajedecolonización,lapatologíaneurológicadebaseentendiendocomotalaquellapatologíarelacionadaconlagranprematuridad(encefalopatía hipóxico-isquémica o hemorragia intraventricular) y la necesidad decatéteres, nutrición parenteral, ventilación mecánica, sonda urinaria o intervenciónquirúrgica.

Conelobjetodetratardeminimizarlosprincipalesaspectosquecausanconfusiónenelanálisissehancalculadolosmismoparámetrosperosóloenaquellosniñosconunpesoalnacimientoigualosuperiora1500gramos(tabla33).Estonospermiteobservarquesiguen sin existir diferencias en los factores que pueden condicionar infecciónindependientementedequeelagentecausalseaunaBMRono;existediferenciaenlapresenciadecolonizaciónrectalentreambosgruposdeinfectadosafavordelgrupodeinfectadosporunaBMRytambiénsemantieneenlanecesidaddeventilaciónmecánica,sondaurinaria,infecciónquirúrgicayenladuracióndelacateterizaciónydelanutriciónparenteralentreelgrupodeniñosinfectados(independientementedeltipodebacteria)ylosniñosnoinfectados.Enestecasoyanoseobservandiferenciasestadísticamentesignificativasencuantoalamortalidad.

156

Tabla32:Factorescondicionantesdeinfecciónyotrosdatosrelacionadosconesta.

Característica(n=172niños†)

NiñosinfectadosBMR(n=27)

Niñosinfectadosotrasbacterias

(n=52)

Niñosnoinfectados(n=93)

P

Sexo:masculino 14(51,9%) 33(63,5%) 49(52,7%) 0,41Edadgestacional†:24-29sem. 13(48,2%) 31(59,6%) 21(22,8%) <0,05*30-36sem. 5(18,5%) 12(23,1%) 38(41,3%) <0,05>36sem. 9(33,3%) 9(17,3%) 33(35,9%) 0,06**Peso:≤500g. 0 0 1(1,1%) 0,65501-1000g. 13(48,1%) 23(44,2%) 11(11,8%) <0,05*1001-1500g. 2(7,4%) 10(19,2%) 12(12,9%) 0,321501-2000g. 2(7,4%) 5(9,6%) 13(14%) 0,562001-2500g. 1(3,7%) 3(5,8%) 20(21,5%) <0,05*>2500g. 9(33,4%) 11(21,1%) 36(38,7%) 0,09Tipodeparto:vaginal 11(40,7%) 22(42,3%) 47(50,5%) 0,51cesárea 16(59,3%) 30(57,7%) 46(49,5%) 0,51

Apgaralnacimiento<5† 3(11,5%) 11(21,6%) 15(16,3%) 0,51

Gemelosotrillizos 4(14,8%) 11(21,1%) 15(16,3%) 0,69Colonizaciónrectal 22(81,5%) 33(63,5%) 29(31,2%) <0,05*Motivodeingreso Prematuridad 17(63%) 41(78,8%) 55(59,1%) 0,05**Bajopeso 3(11,1%) 7(13,5%) 10(10,7%) 0,88S.Aspiraciónmeconial 2(7,4%) 0 11(11,8%) <0,05**Otrascomplicacionesintraútero 4(14,8%) 17(32,7%) 30(32,2%) 0,18Riesgodeinfecc.detransmisiónvertical 7(25,9%) 14(26,9%) 22(23,6%) 0,90Enf.MembranahialinaoSDRidiopático 16(59,2%) 36(69,2%) 47(50,5% 0,09MalformacionesoS.malformativos 10(37%) 9(17,3%) 9(9,7%) <0,05***Cardiopatíacongénita 7(25,9%) 15(28,8%) 13(14%) 0,08Parocardiorrespiratorio 0 0 1(1,1%) 0,65Otraspatologíasdebase: Neurológicas 11(40,7%) 23(44,2%) 13(14%) <0,05*Cardiacas 10(37%) 11(21,1%) 9(9,7%) <0,05***Enterocolitisnecrotizante 9(33,3%) 8(15,4%) 1(1,1%) <0,05*Insuf.renalaguda 4(14,8%) 7(13,5%) 4(4,3%) 0,08Alt.hematológicasnorel.conprematuridad 7(25,9%) 7(13,5%) 9(9,7%) 0,09Otras 3(11,1%) 12(23,1%) 2(46,5%) <0,05**Catéterumbilical 22(81,5%) 42(80,8%) 43(46,2%) <0,05*Duración 3d(1-10d) 3d(1-11d) 2d(1-12d) <0,05*Otrotipodecat.centrales 26(96,3%) 52(100%) 61(65,6%) <0,05*Duración 33d(3-97d) 23d(1-103d) 7d(1-98d) <0,05*Nutriciónparenteral 22(81,5%) 46(88,5%) 34(36,6%) <0,05*Duración 21d(6-77d) 14d(1-100d) 8d(2-93d) <0,05*Ventilaciónmecánica 25(92,6%) 46(88,5%) 36(38,7%) <0,05*Días 16d(1-84d) 9d(1-66d) 3d(1-42d) <0,05*Sondaurinaria† 19(70,4%) 19(37,2%)* 15(16,1%) <0,05****Intervenciónquirúrgica 20(74,1%) 20(38,5%) 7(7,5%) <0,05****Exitus 7(25,9%) 4(7,7%) 5(5,4%) <0,05***†No se incluyenenesta tabla los datos de cuatroniños afectados exclusivamentepor una infección vírica; dos de estos niños estabancolonizadosporunaBMR.Señalaaquelloscasosenlosquenosedisponedeinformaciónrespectoaeseparámetroeneltotaldelosniños.Datosexpresadosenmedianadedíasyrango.Otrascomplicacionesintraútero:Hipoxiaosufrimientofetalagudo,S.feto-fetal,hidropsfetal.Malformaciones: atresia esófago, situs inverso y linfangioma quístico cerebral. Cardiopatía congénita: comunicación interauricular ointerventricular,transposicióndegrandesvasos,tetralogíadeFallotyestenosispulmonar.Patologíaneurológica:Encefalopatíahipóxico-isquémica,hemorragiacerebralyaneurismadelaV.deGaleno.Otraspatologíascardiacas:Insuficienciacardiaca,edemaagudodepulmónoshockcardiogénico.Alt.hematológicasnorelacionadasconlaprematuridad:Ictericiaisoinmune,trombocitopeniauotracoagulopatía.Otras:Quilotórax,neumotórax,hemotóraxoderramepleural,heumo/hemomediastino.*Existendiferenciasestadísticamentesignificativasentrecualquieradelosgruposdepacientesconinfecciónylospacientesnoinfectados.**ExistendiferenciasestadísticamentesignificativasentreelgrupodeniñosinfectadosporbacteriasnoMRylosniñosnoinfectados.***ExistendiferenciasestadísticamentesignificativasentreelgrupodeniñosinfectadosporBMRylosniñosnoinfectados.**** Existen diferencias estadísticamente significativas entre cualquiera de los grupos de pacientes con infección y los pacientes noinfectados,asícomoentrelosdosgruposdepacientesinfectados.

157

Tabla33:Posiblesfactorescondicionantesdeinfecciónyotrosdatosrelacionadosconestaenniñosconunpesoalnacimiento>1500gr.Característica(n=100niños)

NiñosinfectadosBMR

(n=12)

Niñosinfectadosotrasbacterias

(n=19)

Niñosnoinfectados(n=69)

P

Sexo:masculino 6(50%) 11(57,9%) 33(47,8,7%) 0,74Edadgestacional:24-29sem. 0 0 0 NA30-36sem. 3(25%) 10(52,6%) 35(50,7%) 0,23>36sem. 9(75%) 9(47,4%) 33(47,8%) 0,21Peso:≤500g. 0 0 0 NA501-1000g. 0 0 0 NA1001-1500g. 0 0 0 NA1501-2000g. 2(16,7%) 5(26,3%) 13(18,8%) 0,732001-2500g. 1(8,3%) 3(15,8%) 20(29%) 0,19>2500g. 9(75%) 11(57,9%) 36(52,2%) 0,33Tipodeparto:vaginal 5(41,7%) 12(63,2%) 36(52,2%) 0,49Apgaralnacimiento<5† 1(9,1%) 0 15(21,7%) 0,05**Gemelosotrillizos 0 1(5,3%) 9(7,7%) 0,28Colonizaciónrectal 7(58,3%) 8(42,1%) 17(24,6%) 0,04Motivodeingreso Prematuridad 2(16,7%) 8(42,1%) 31(44,9%) 0,18Bajopeso 1(8,3%) 1(5,3%) 7(10,1%) 0,80S.Aspiraciónmeconial 1(8,3%) 0 11(15,9%) 0,15**Otrascomplicacionesintraútero 2(16,7%) 5(26,3%) 18(26,1%) 0,78Riesgodeinfecc.detransmisiónvertical 1(8,3%) 5(26,3%) 15(21,7%) 0,47Enf.MembranahialinaoSDRidiopático 2(16,7%) 9(47,4%) 23(33,3%) 0,21MalformacionesoS.malformativos 7(58,3%) 6(31,6%) 7(10,1%) <0,05***Cardiopatíacongénita 5(41,7%) 7(36,8%) 9(13,0%) <0,05Parocardiorrespiratorio 0 0 1(1,4%) 0,79Otraspatologíasdebase: Neurológicas 1(8,3%) 6(31,6%) 5(7,2%) <0,05**Cardiacas 7(58,3%) 7(36,8%) 5(7,2%) <0,05*Enterocolitisnecrotizante 2(16,7%) 0 0 <0,05**Insuf.renalaguda 3(25%) 4(21,0%) 1(1,4%) <0,05*Alt.hematológicasnorel.conprematuridad 3(25%) 3(15,8%) 8(11,6%) 0,45Otras 2(16,7%) 6(31,6%) 2(2,9%) <0,05**Catéterumbilical 8(66,7%) 12(63,2%) 43(46,2%) 0,96Duración 4d(1-6d) 4d(1-11d) 2d(1-7d) <0,05*Otrotipodecat.centrales 11(91,7%) 19(100%) 61(65,6%) 0,29Duración 28d(3-69d) 18d(1-101d) 7d(1-26d) <0,05*Nutriciónparenteral 7(58,3%) 13(68,4%) 34(36,6%) 0,32Duración 21d(6-28d) 16d(3-40d) 8d(2-93d) <0,05*Ventilaciónmecánica 11(91,7%) 16(84,2%) 36(38,7%) <0,05*Días 10d(1-48d) 5d(1-38d) 3d(1-42d) <0,05*Sondaurinaria† 9(75%) 10(52,6%)* 15(16,1%) <0,05*Intervenciónquirúrgica 11(91,7%) 9(47,4%) 7(7,5%) <0,05****Exitus 3(25%) 2(10,5%) 5(5,4%) 0,17†Señalaaquelloscasosenlosquenosedisponedeinformaciónrespectoaeseparámetroeneltotaldelosniños.Datosexpresadosenmedianadedíasyrango.Otrascomplicacionesintraútero:Hipoxiaosufrimientofetalagudo,S.feto-fetal,hidropsfetal.Malformaciones:atresia esófago, situs inverso y linfangioma quístico cerebral. Cardiopatía congénita: comunicación interauricular o interventricular,transposición de grandes vasos, tetralogía de Fallot y estenosis pulmonar. Patología neurológica: Encefalopatía hipóxico-isquémica,hemorragiacerebralyaneurismadelaV.deGaleno.Otraspatologíascardiacas:Insuficienciacardiaca,edemaagudodepulmónoshockcardiogénico.Alt.hematológicasnorelacionadasconlaprematuridad: Ictericia isoinmune,trombocitopeniauotracoagulopatía. Otras:Quilotórax,neumotórax,hemotóraxoderramepleural,heumo/hemomediastino.*Existendiferenciasestadísticamentesignificativasentrecualquieradelosgruposdepacientesconinfecciónylospacientesnoinfectados.**ExistendiferenciasestadísticamentesignificativasentreelgrupodeniñosinfectadosporbacteriasnoMRylosniñosnoinfectados.***ExistendiferenciasestadísticamentesignificativasentreelgrupodeniñosinfectadosporBMRylosniñosnoinfectados.**** Existen diferencias estadísticamente significativas entre cualquiera de los grupos de pacientes con infección y los pacientes noinfectados,asícomoentrelosdosgruposdepacientesinfectados.

158

CONCLUSIONES

1. Enlos176niñosestudiadosmediantecultivosdemuestrasrectalesprogramados

(reglados), durante los 5 meses de duración de este proyecto, se detecta

colonizaciónporunabacteriamultirresistentes(BMR)en80(45,4%).Siaestos

cultivosregladossesumanlosdevigilancianoreglada,elnúmerodepacientes

colonizadosduranteeseperiodoasciendea90(51%).

2. Ochenta y tres de estos 90 niños están colonizados por cuatro de las doce

especies de bacterias multirresistentes detectadas, que son Klebsiella

pneumoniae, seguida de Enterobacter cloacae, E. aerogenes y Citrobacter

freundii.

3. LosniñoscolonizadosmostraronunamedianadeltiempodeestanciaenlaUCI

mayorquelosnocolonizados(42vs.6días;p<0.01).

4. Elperiodolibredecolonizacióndesdequeunniñoseincluyeenelestudiohasta

quesedetectalacolonizaciónoscilóentre0y64díassiendolamedianade7

días.

5. Laduracióndelacolonización,segúnelprotocolodeseguimiento,oscilóentre1

y66días,conunamedianade7días.Estoimplicaque,teniendoencuentaque

elseguimientomediofuede18días,losniñosestáncolonizadosalrededordela

mitaddeltiempoenqueestánsometidosavigilancia.

6. Si seevalúaelnúmerodemicroorganismosque colonizana los80niños con

cultivosregladosseobservaqueen58(32.5%)lacolonizaciónsedebeaunsolo

microorganismoentantoqueenlos22niñosrestantes(27.5%),quesonmás

de la cuarta parte, la colonización estaba producida por 2, 3 o 4

microorganismos. Estehechosehadetenerencuentacuandoseplanteaun

estudiodevigilanciaactiva.

7. Ennuevedelos80niñosenquesedetectacolonizaciónmediantelasmuestras

propias del estudio, existe discontinuidad en el resultado de los cultivos

programados, apareciendo cultivos intermedios que hemos valorado como

falsamentenegativos.Ademásexistenniñosenlosquepersisteelmismoclon

159

durantelargosperiodosdecolonización.Estosugierequeunavezdetectadala

colonizacióndeberíanadoptarselasmedidasquesehayanprogramadoperono

resultaeficienteproseguirloscultivosdevigilanciareglada.

8. Alevaluarglobalmentelosdatosdelestudioobservamosunaenormedinámica

tantodelospropiosniños(porladuraciónvariabledesuestancia,loscambios

de box, la salida a otras unidades y en ocasiones el reingreso); como en la

apariciónydifusióndelasdiversasespeciesmultirresistentesdetectadas.Esto

creaunmarcodeincertezaparalaplanificacióndeprotocolosdecontrol.

9. Esta complejidad es aún superior cuando se observa que las 11 especies

multirresistentes detectadas conforman en conjunto 51 clones y que sin la

previadeterminacióndelosclonesexistentesnopuedediferenciarseentrelas

cepasquesonresponsablesdeunbroteylasquecausancasosesporádicos.En

nuestroestudioseobservóque13delosclonesdabanlugaracasosepidémicos

entantoquelos38restantescausabancasosesporádicos.

10. Delostrecebrotesdetectados6afectaronaentre4y46niñosylos7restantes

a entre 1 y 3 niños aunque todos los niños colonizados y los no colonizados

estabanbajoelmismoprotocolodeprofilaxisparaevitarlacolonización.

11. Los factores asociados a la colonización han sido la prematuridad extrema

(nacimientoantesdelasemana30degestación)elbajopeso,tenerunhermano

colonizado, recibir lactanciamaterna,estar sometidoanutriciónparenteralo

llevarunasondanasogástrica,latomadeantibióticosporpartedelniñooque

lamadrehayarecibidounacombinacióndeunapenicilinayunaminoglicósido

enelmesprevioalpartoointraparto.

12. Consideradas globalmente todas las infecciones sistémicas estas son más

frecuentes que las superficiales (171 vs. 91). Las 171 infecciones sistémicas

estabancausadasen103casosporbacterias,11casosporhongosy20porvirus

nollegándoseadocumentarmicrobiológicamentelaetiologíaen36episodios

De las 91 infecciones superficiales, 34 pueden atribuirse a bacterias y 27 a

hongos; no sedetectan infecciones víricas y en30no se consigueprecisar la

etiología.

13. Las infecciones bacterianas sistémicas están causadas por bacterias

multirresistentesenmenorproporciónque las superficiales (21%vs.35%)y

160

dentro de las sistémicas son más frecuentes las infecciones respiratorias,

urinariasyabdominalesquelabacteriemia.Estehechoapoyalahipótesisque

atribuyealasbacteriasresistentesunamenorcapacidadvirulentayviceversa.

14. Existe una mejor correlación entre las infecciones bacterianas globales y el

estadogeneraldelpacienteevaluadosegúnlapropuestadescore,queconla

colonizaciónprevia.

15. Los factores favorecedores de infección por BMR no se diferencian de los

factoresdeinfecciónporotrotipodebacterias.

16. Lasbacteriasmultirresistentesquehancausadomayorproporcióndeinfección

respectoalacolonizaciónhansidoK.pneumoniae(19%), E.cloacae(16%)y

C.freundi(15%).

17. Diez niños no colonizados por bacterias multirresistentes presentaron

igualmenteinfeccionesporestetipodebacterias.Lamitadestabancolonizados

previamente por otra BMR de diferente especie; lo que indica la compleja

dinámicaentrecolonizacióneinfección.

18. Apesardelacorrelaciónseñaladaentrelosfactoresgeneralesfavorecedoresde

infecciónylasinfeccionesbacterianas,noexisteunaclaracorrelaciónentrela

presencia de infección por BMR y la muerte ya que cuando eliminamos del

análisisalosniñosdemayorriesgovital(<1500g.),desaparecenlasdiferencias

entrelosdistintosgrupos.

19. La complejidad de las colonizaciones por bacterias multirresistentes tanto

debido a las propias bacterias, sus variedades clonales, su dinámica de

persistencia,difusión,desapariciónyreaparición;asícomolacomplejidadque

presentanlosniñosensusprocesospatológicos,sumovilidadyotrosfactores

indeterminados hacen difícil establecer la correlación entre las bacterias los

niñosylacolonización;asicomoladificultadparaestablecerunacorrelaciónde

estos factoresconelexitus,noshahecho llegara laconclusióndequenose

puede establecer una algoritmo estable de actuación para la profilaxis de la

colonización,sinoquelasmedidashandesertomadasdemodoindividualizado

encadaunidadenfuncióndefactoresmédicos,dedisponibilidaddepersonal

perotambiéndedisponibilidaddeespacioyeconómicosentreotros.

161

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252. Pessoa-Silva C., Meurer Moreira B, Câmara Almeida V, Flannery B, Almeida Lins M., MelloSampaio J., et al. Extended-spectrum β-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in a neonatalintensivecareunit:riskfactorsforinfectionandcolonization.JHospInfect.2003Mar;53(3):198–206.

253. BeceiroA,TomasM,BouG.AntimicrobialResistanceandVirulence:aSuccessfulorDeleteriousAssociationintheBacterialWorld?ClinMicrobiolRev.2013Apr1;26(2):185–230.

254. Linares-Rodríguez JF, Martínez-Menéndez JL. Resistencia a los antimicrobianos y virulenciabacteriana.EnfermInfeccMicrobiolClin.2005;23(2):86–93.

178

179

ANEXOS

ANEXO1:SOLICITUDDEANÁLISIS

“MONITORIZACIÓN CONTINUA DE LA COLONIZACIÓN POR BACTERIAS MULTIRRESISTENTES EN LA UCI DE NEONATOS”

DATOS DEL NIÑO

NOMBRE Y APELLIDOS: BOX: SEXO: Varón □ Mujer□ Nº HISTORIA CLÍNICA: FECHA DE NACIMIENTO: FECHA DE INGRESO:

MUESTRA Frotis rectal FECHA DE OBTENCIÓN: HORA DE RECOGIDA: FACULTATIVO SOLICITANTE: Dra. Nieves Larrosa (Ext: 6892) / Dra. Rosa Bartolomé (Ext: 6903) Nº Col. 34197 Nº Col. 12704

CODIFICACIÓN (a rellenar en el laboratorio de microbiología) CÓDIGO: MUESTRA AL INGRESO: MUESTRA AL ALTA: CORTE DE PREVALENCIA: Indicar número semana:

Muy importante: Estas muestras serán guardadas en nevera hasta que pasen a recogerlas personalmente. En ningún caso han de enviarse al laboratorio de Microbiología por el circuito habitual.

180

ANEXO2.HOJADERECOGIDADEDATOSCLÍNICOSYMICROBIOLÓGICOS

DATOS DEL NIÑO

NOMBRE:

PRIMER APELLIDO:

SEGUNDO APELLIDO:

SEXO: Hombre□ Mujer□

Nº HISTORIA CLÍNICA:

FECHA DE NACIMIENTO:

FECHA DE INGRESO:

PROCEDENCIA: Maternal VH □ Domicilio □ Otro hospital:

BOX DE INGRESO: UCI □ C. Intermedios □ C. Mínimas □

FECHA DE ALTA DE LA UNIDAD NEONATAL:

DESTINO AL ALTA: Domicilio□ Exitus □ Otro centro:

181

DATOS CLÍNICOS

EDAD GESTACIONAL (sem./dias):

PESO AL NACIMIENTO (gramos):

TIPO DE PARTO: Vía vaginal □ Cesárea□ Desconocido□

TEST DE APGAR AL NACIMIENTO:

pH VASOS UMBILICALES:

PATOLOGÍA DE BASE: (descripción de la enfermedad)

MOTIVO DE INGRESO

182

Procedimientos Invasivo

CATETERES (ESPECIFICAR TIPO, FECHA Y VÍA DE COLOCACIÓN Y RETIRADA DE CADA UNO DE ELLOS) 1. 2. 3. 4.

ANTIMICROBIANO: DOSIS: DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: MOTIVO DE LA ADMINISTRACIÓN:

¿CUMPLE EL TRATAMIENTO EL PROTOCOLO DEL HOSPITAL? NO□ SI□

Ventilación mecánica NO□ SI□

Fecha de inicio:

Fecha de retirada:

Nutrición parenteral NO□ SI□

Fecha de inicio:

Fecha de retirada:

Sonda nasogástrica NO□ SI□

Duración:

Sonda urinaria NO□ SI□

Intervención Quirúrgica NO□ SI□

183

ANTIMICROBIANO: DOSIS: DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: MOTIVO DE LA ADMINISTRACIÓN:

¿CUMPLE EL TRATAMIENTO EL PROTOCOLO DEL HOSPITAL? NO□ SI□

ANTIMICROBIANO: DOSIS: DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: MOTIVO DE LA ADMINISTRACIÓN:

¿CUMPLE EL TRATAMIENTO EL PROTOCOLO DEL HOSPITAL? NO□ SI□

ANTIMICROBIANO: DOSIS: DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: MOTIVO DE LA ADMINISTRACIÓN:

¿CUMPLE EL TRATAMIENTO EL PROTOCOLO DEL HOSPITAL? NO□ SI□

184

DATOS MICROBIOLÓGICOS DEL NIÑO Cultivos realizados

CÓDIGO DE CULTIVO

TIPO DE CULTIVO RESULTADO

185

Aislamientos multirresistentes (anotar para cada uno de ellos)

CÓDIGO: TIPO DE MUESTRA:

GENERO:

ESPECIE:

BIOTIPO:

MECANISMO DE RESISTENCIA SOSPECHADO Y PRUEVAS REALIZADAS

PULSOTIPO

CÓDIGO: TIPO DE MUESTRA:

GENERO:

ESPECIE:

BIOTIPO:

MECANISMO DE RESISTENCIA SOSPECHADO Y PRUEVAS REALIZADAS

PULSOTIPO

186

DATOS DE LA MADRE

FECHA DE INGRESO EN EL HOSPITAL:

NACIONALIDAD: Española NO□ SI □ (en caso negativo especificar país de origen y tiempo de residencia en el país) FECHA DE NACIMIENTO: NÚMERO DE EMBARAZOS PREVIOS: (especificar cuántos a termino)

PATOLOGÍA DE BASE: NO □ SI □ (especificar en caso afirmativo)

EMBARAZO CONTROLADO: NO □ SI □

ENFERMEDADES U OTRAS INCIDENCIAS DURANTE LA GESTACIÓN: NO □ SI □ (especificar en caso afirmativo) SCREENING DE S. agalactiae: TOMA DE ANTIMICROBIANOS EN EL ÚLTIMO MES ANTES DEL PARTO, INTRAPARTO O

DUTANTE LA LACTANCIA: NO □ SI □ (especificar tipo, dosis y duración del tratamiento)

187

ANEXO3:ANTIBIÓTICOSESTUDIADOS.

ESTAF:estafilococo;ENTERO:enteroco;BGNE:bacilogramnegativoenterobacteria;BGNNF:bacilogramnegativonofermentadordelaglucosa.

Antibiótico ESTAF ENTERO BGNE BGNNF Antibiótico ESTAF ENTERO BGNE BGNNFPenicilina X X Gentamicina X X XOxacilina X Tobramicina X X XAmpicilina X X Kanamicina X Piperacilina X Amikacina X XAmoxicilina-clav. X GHC X Ampicilina-sulb. X SHC X Piperacilina-taz. X Ác.nalidíxico Aztreonam X X Ciprofloxacino X X XCefalotina X Levofloxacino X X2Cefuroxima X Fosfomicina X XCefoxitina X X Colistina X XCefotaxima X X Linezolid X X Ceftazidima X X Vancomicina X X Cefepime X X Teicoplanina X X Ertapenem X Eritromicina X X Imipenem X X Clindamicina X X Meropenem X X Rifampicina X X Cloranfenicol X Tetraciclinas X X

188

ANEXO4:DENDOGRAMASPFGE

189

190

191

192

ANEXO5:SCOREDERIESGO:

Parámetrosescogidos:

0puntos 1punto 2puntos

1. Complicacionesfetalesintraútero

No Si

2. Edadgestacional

>36sem. 30-36sem. 24-29sem.

3. Pesoalnacimiento

>2500g. 1500-2500g. <1500g.

4. Apgar<5

No Si

5. Necesidaddeventilaciónmecánica

No Si

6. Necesidaddecatéterumbilical

No Si

7. Nutriciónparenteral

No Si

8. Intervenciónquirúrgica

No Si

9. Sospechadeenterocolitisnecrotizante

No Si

10. Usopreviodecefotaxima

No Si

Datosobtenidos: Mediana Rango RIQ*

1. Colonizadosrectalmente(n=86)

7

1-11

4-9

2. Nocolonizadosrectalmente(n=90) 3 0-12 2-6

3. InfecciónsistémicaBMRcolonizados(n=19) 7 2-11 6-9

4. InfecciónsistémicaBMRnocolonizados(n=8) 7 4-11 5-9,3

5. InfecciónsistémicaBMR(n=27) 7 1-11 5,5-9

6. Infecciónsistémicaotrasbacterias(n=52) 8 2-11 5-9

7. Noinfección(n=93)

3 0-12 2-6

193