Monitorización ante parto

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Internado Ginecología Obstetricia 2014 26 de Octubre Alex Eduardo Ortiz Cabezas

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Monitorización ante parto.

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Internado Ginecología Obstetricia 2014

26 de Octubre

Alex Eduardo Ortiz Cabezas

Page 2: Monitorización ante parto

Metodología. Objetivo

Fisiopatología

Métodos de evaluación ante parto.

Situaciones clínicas

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El objetivo de la evaluación fetal ante-parto es:

Identificar los fetos que están bien oxigenados o enriesgo de hipoxia y permitir una intervención adecuada.De este modo, prevenir o reducir la mortalidad ymorbilidad perinatal.

Lawrence D. Devoe, MD Antenatal Fetal Assessment: Contraction Stress Test, Nonstress Test, Vibroacoustic Stimulation, Amniotic Fluid Volume, BiophysicalProfile, and Modified Biophysical Profile—An Overview Semin Perinatol 32:247-252 © 2008 Elsevier.

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Los datos sobre la eficacia de pruebas prenatales están limitados por la falta de ensayos controlados aleatorios (1)

La monitorización ante parto es específico pero poco sensible. (2)

Gran cantidad de falsos positivos. (2)

Dificultad en estandarizar la interpretación. (3)

Problemas

(2) Cardiotocography in the Prognosis of Perinatal Outcome Gordana Bogdanovic1, Adnan Babovic1, Mirzeta

Rizvanovic1, Dzenita Ljuca1, Gordana Grgic1, Jadranaka Djuranovic–Milicic2 . Med Arh. 2014 Apr

(3) Fetal heart rate during labour: definitions and interpretation. Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Saint-Jacques, CHRU de Besançon, Besançon Cedex, France. [2008, 37 Suppl 1:S34-45]

(1) Antenatal Testing—Benefits and Costs Christina M. Scifres, MD, and George A. Macones, MD, MSCE

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FisiopatologíaInsuficiencia

UFP

Hipoxia Fetal/Acidemia

Estimulación de quimio-receptores

Alteración del SNC

Reflejo de redistribución del gasto

cardiaco/Circuito de ahorro

Signos clínicos

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Fisiopatología

Adaptaciones del feto.

Aumento del flujo sanguíneo

Aumento de la fracción de eyección.

Aumento de la frecuencia cardiaca

Aumento de flujo por Ductus venoso y CIA

Hemoglobina Fetal, mayor afinidad por el oxigeno.

Centralización circulatoria

Aumenta flujo a cerebro, corazón, suprarrenales y placenta.

Aumento de la norepinefrina y epinefrina

Normal Fetal Physiology and Behavior, and Adaptive Responses with Hypoxemia Chester B. Martin Jr, MD. 2008 Elsevier Inc

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FisiopatologíaNoxa mantenida produce en el feto:

Depresión cardiaca

Vasoconstricción del territorio esplénico, músculos y piel.

Disminución de glicógeno y aumento de ac. Láctico.

Cetoacidosis secundaria

Acumulación de productos ácidos y uso de buffer fetal.

Acidosis Fetal

Normal Fetal Physiology and Behavior, and Adaptive Responses with Hypoxemia Chester B. Martin Jr, MD. 2008 Elsevier Inc

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¿En qué pacientes hacer VA? Sindrome hipertensivo del embarazo

Diabetes gestacional o pre-gestacional

Embarazo de post-término

Embarazo múltiple

Disminución de movimientos fetales

Oligohidroamnios / Polihidroamnios

Restricción de crecimiento intra uterino

Guías Perinatales CEDIP 2014

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Técnicas de Vigilancia Antenatal

TVA

Monitoreo Materno de MF

Registro Basal no

Estresante

Registro Estresante

Perfil Biofísico

Doppler de A. Uterina

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Monitoreo materno de los movimientos fetales. Necesita educación materna.

Subjetivo

MF en multípara a las 18 semanas

MF en primigesta a las 20 semanas

Estudio permite tener una idea del SNC fetal

Disminución de movimiento fetales dado disminución de O2.

Los centros nerviosos que regulan la actividad motora se deprimen

tardíamente frente a la hipoxia ( pH < 7.20 )

Indicado desde las 28 semanas a todas las pacientes.

Lo Esperable:Nº > 6 movimientos en 2 hrs.

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Page 11: Monitorización ante parto

¿Disminución o percepción de los MF por más de 2 hrs?

Monitoreo materno de los movimientos fetales.

1.-Evaluación de los signos vitales maternos.2.- Evaluar perfil de riesgo

3.-Evaluar durante dos horas, si no lo ha realizado

RBNE

Reactivo No ReactivoEstudiar con otro

método de VA

Management of Decreased Fetal Movements J. Frederik Frøen, MD, PhD,*,† Julie Victoria Holm Tveit, MD,‡

Eli Saastad, RN, RM, MSc,*,§ Per E. Børdahl, MD, 2008 Elsevier

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RBNE Interpreta la capacidad del sistema cardiovascular

fetal de responder con aceleraciones temporalesfrente a los movimientos fetales .

Esto depende de la indemnidad hemodinámica yneurológica.

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RBNE• Normal

• Dos o más aceleraciones de > 15 latidos por > 15 segundos en 20 minutos para pacientes de termino.

• 10 latidos por minuto/amplitud por 10 segundos en edades gestacionales bajo las 32 semanas.

RBNE Reactivo

• Ausencia de aceleraciones en 20 min

• Interpretar como un signo de alerta . Importante continuar con otra TVA

RBNE No-

Reactivo

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• Casi 100% de Bienestar fetal

• Posibilidad de Muerte Fetal Intrauterina menor a 5 por mil en la siguiente semana al examen

RBNE reactivo

RBNE no reactivo• Falsos positivos hasta un 50 %

• Signo de alerta, debe proceder a otro método de VA

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Prueba con muy buena sensibilidad y especificidad para detectar

hipoxia fetal.

Se asocia con una muy baja tasa de falsos negativos de estimado en 0,04%.

Tasa de falsos positivos estimada en el 30%

Solo debe realizarse en embarazos de termino.

Contracción uterina (Oxitocina e.v BIC(o,5 a 1 mU/min) aumentar cada 20 minutos hasta

obtener patrón., 3 CU c/10 minutos)

Comprime lago venoso placenta

Hipoxemia fetal (compr. de oxigenación)

Desaceleraciones

Registro estresante/ TTC

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Page 16: Monitorización ante parto

Registro estresante/ TTC Contraindicaciones:

Placenta previa.

Cesárea clásica.

Embarazo múltiple.

Polihidramnios.

Incompetencia cervical.

Antecedente de parto prematuro.

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Interpretación: Normal: No existen desaceleraciones.

Positivo: Mas del 50% de las CU con desaceleraciones tardías

Sospechosas: Desaceleraciones en menos del 50% de las CU o desaceleraciones variables.

Insatisfactoria: Menos de tres contracciones cada 10 minutos o un trazado no interpretable

Hiper-estimulado: Actividad uterina mayor a 1 contracción en dos minutos o mas de 90 segundos de duración

Registro estresante/ TTC

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• Bienestar fetal.

• Embarazo puede continuar.Negativo.

• Sugiere hipoxia fetal.

• Considerar interrupción del embarazo si no se dispone de PBF o DU.

Positivo.

• Efectuar otra prueba.Sospechoso o

insatisfactorio.

Registro estresante/ TTC

Conducta:

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Estimulación Vibro acústica

Se basó en observaciones anteriores de que el sonido yvibración estímulos podrían provocar cambios en laFCF. (1)

Esta respuesta está presente a lo largo del tercertrimestre y resulta en un aumento típico en la FCFbasal dentro de los 10 segundos de al menos 10 latidospor minuto durante al menos 180 segundos. (2)

Antenatal Fetal Assessment: Contraction Stress Test, Nonstress Test, VibroacousticStimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical Profile—An Overview Lawrence D. Devoe, MD 2008 Elsevier

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Estimulación Vibro acústicaConclusiones:

Actualmente no hay ensayos controladosaleatorios que se centren en la seguridad y laeficacia de la estimulación vibroacústicautilizada para evaluar el bienestar fetaldurante el trabajo de parto, en presencia deun trazado cardiotocográfico poco confiable.Aunque se ha propuesto que la estimulaciónvibroacústica es una herramienta sencilla yno invasiva para la evaluación del bienestarfetal, no hay pruebas suficientes a partir delos ensayos aleatorios que apoyen larecomendación de su uso para la evaluacióndel bienestar fetal durante el trabajo departo, en presencia de un trazadocardiotocográfico poco confiable.

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Evaluación del líquido Amniótico Poco utilizado en la práctica clínica como parámetro de monitorización

fetal ante parto.

Se ha utilizado para evaluar el estado “crónico” de la unidad feto placentaria, esencialmente durante el 3er trimestre.

Dos medidas: bolsillo vertical máxima (MVP) y el índice de líquido amniótico (AFI). Cada uno cuanta con un estándar de medición.

MVP < a 2 cm está asociado a mostraron un mayor riesgo de anomalías congénitas, retraso del crecimiento fetal y muerte perinatal

AFI < a 5 muestra un 2, 2 OR de parto por cesareas y apgar < a 3 a los 5 minutos.

Estudios sugieren que MVP y AFI son predictores similaresde adversos en resultados perinatales, pero no es unaobservación única efectiva para la evaluación fetal.

Antenatal Fetal Assessment: Contraction Stress Test, Nonstress Test, VibroacousticStimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical Profile—An Overview Lawrence D. Devoe, MD 2008 Elsevier

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Perfil Biofísico Fetal(PBF) Pretende identificar estados agudos y crónicos de

hipoxia fetal.

Se basa en que ante la hipoxia tisular de los centrosreguladores del SNC, el feto manifestará una disminución dela actividad funcional regulada por dichos centrosneurológicos.

Se constituye por un sistema de puntuación que incluye 5variables biofísicas fetales.

En el sistema de análisis incluye el registro basal no estresante

Falsos Positivos pueden llegar a un 50 %

Necesita de un buen operador.

Guías Perinatales CEDIP 2014

Antenatal Fetal Assessment: Contraction Stress Test, Nonstress Test, VibroacousticStimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical Profile—An Overview Lawrence D. Devoe, MD 2008 Elsevier

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PBF modificado refiere a la suma de la evaluación del líquido amniótico en sus parámetros. Falsos negativos 0,8 x 1000 nv. Falsos positivos 50%

Perfil Biofísico Fetal(PBF)

Manning FA: Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin North Am 1999

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Perfil Biofísico Fetal(PBF)

Manning FA: Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin North Am 1999

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PBF Conducta

Manning FA: Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin North Am 1999

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PBF Conducta

pruebas sugieren que la PBF tiene una eficacia similar a la TCC y PBF extendido (Nivel II-2 y Nivel II-3)

Manning FA: Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin North Am 1999

Antenatal Fetal Assessment: Contraction Stress Test, Nonstress Test, VibroacousticStimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical Profile—An Overview Lawrence D. Devoe, MD 2008 Elsevier

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Monitorización de paciente de riesgo

Doppler como método de VA

Antenatal Fetal Assessment: Contraction Stress Test, Nonstress Test, VibroacousticStimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical Profile—An Overview Lawrence D. Devoe, MD 2008 Elsevier

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El método ecográfico se basa en los siguientes puntos:

Arteria Umbilical

Arteria Cerebral Media

Ductus Venoso

Arteria Uterina

Istmo aórtico

Doppler en como método de VA

Uso frecuente

Dificultad técnica

Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239 Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com). DOI: 10.1002/uog.12371

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Doppler como método de VA

Predice:

Riesgo de muerte in útero y neonatal precoz.

Riesgo de anomalías fetales

Riesgo de admisión a UCI neonatal

Prematurez

Curso CEDIP 2014. Dr. Becker . Los nuevos tipos de RCIU

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Curso CEDIP 2014. Dr. Becker . Los nuevos tipos de RCIU

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Arteria Umbilical

Estima la resistencia placentaria, que normalmente es baja.

Es el mejor método de vigilar el bienestar fetal en fetos con RCIU temprano < 32 sem.

Resistencia aumentada Sugiere una Insuficiencia placentaria.

Flujo diastólico ausente o Flujo diastólico retrógado Feto esta en situación de hipoxia y riesgo de muerte o daño.

Doppler como método de VA

Utilidad de la Flujometría Doppler en obstetricia. Dr. Mauro Parra C. Universidad de Chile. 2006

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Flujo diastólico y sistólico normal.

Aumento de la resistencia.

Flujo ausente en diástole.

Flujo reverso en diástole.

Utilidad de la Flujometría Doppler en obstetricia. Dr. Mauro Parra C. Universidad de Chile. 2006

Page 33: Monitorización ante parto

Doppler como método de VAArteria Cerebral Media:

Lo normal es una gran diferencia entre la velocidad de flujo en sístole comparado con diástole.

Hipoxia fetal Vasodilatación ACM Disminución de resistencia vascular.

Utilidad de la Flujometría Doppler en obstetricia. Dr. Mauro Parra C. Universidad de Chile. 2006

Page 34: Monitorización ante parto

Doppler como método de VADuctus venoso:

Se altera en IC.

Durante el sístole la sangre se devuelve al territorio venoso. (flujo retrogrado)

Utilidad de la Flujometría Doppler en obstetricia. Dr. Mauro Parra C. Universidad de Chile. 2006

Page 35: Monitorización ante parto

Doppler como método de VAArterias Uterinas:

Evalúa el flujo de sangre materna hacia la placenta.

Territorio de baja resistencia.

Resistencia elevada es un

marcador de riesgo.

Monitoring of Fetal Well-Being: Role of Uterine Artery DopplerAlessandro Ghidini, MD,* and Anna Locatelli, MD† 2008 Elsevier

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Doppler de las Art Uterinas Art. Uta Doppler tiene el potencial de incorporar en la

evaluación de rutina de las mujeres con condicionesmédicas preexistentes asociados con un mayor riesgo deplacentación anormal, así como en la evaluación demujeres sanas que sufren complicaciones obstétricasrelacionadas a la patología vascular placentaria

La evaluación tiene que ser hecho sólo una vez en el finaldel segundo o tercer trimestre, como anormales valoresson poco probable que mejore después de la implantaciónde la placenta se ha completado.

Monitoring of Fetal Well-Being: Role of Uterine Artery DopplerAlessandro Ghidini, MD,* and Anna Locatelli, MD† 2008 Elsevier

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Doppler de las Art Uterinas En pacientes de riesgo tales como Diabetes mellitus,

Hipertensión crónica, Parto prematuro previo, RCIU,Muerte fetal, Síndrome antifosfolipidos, etc. El Doppler delas arterias uterinas mostró un 99 % de valor predictivonegativo para pre-eclampsia.

El análisis costo-beneficio de la aplicación de UTA Dopplertodavía necesita ser probado.

Monitoring of Fetal Well-Being: Role of Uterine Artery DopplerAlessandro Ghidini, MD,* and Anna Locatelli, MD† 2008 Elsevier

Page 38: Monitorización ante parto

Vigilancia ante parto en gemelares

La incidencia de partos gemelares va en aumento,principalmente dado el mayor numero de parejas enprogramas de fertilidad asistida. Por lo tanto, es undesafío que cobra cada vez más relevancia.

En esta área, condiciones que posiblemente puedebeneficiarse de la evaluación prenatal incluyengemelos con un crecimiento inferior a la normal odiscordante, gemelo sobreviviente, gemelosmonoamnióticos y tranfusiones feto-fetales.

Antenatal Fetal Assessment: Multifetal Gestation—An Overview Lawrence D. Devoe, MD

Page 39: Monitorización ante parto

Vigilancia ante parto en gemelares

Estimación de peso fetal: Los nomogramas para la biometría y la estimación del peso fetal

para gemelos son bastante limitadas. Los estudios observacionales(Nivel II-3) apoyan la necesidad de nomogramas-gemelaresespecífico para parámetros biométricos y la estimación del pesofetal. Nomogramas actuales son problemáticos y pueden producirerrores en la estimación de peso y detección de crecimiento fetalanormal.

Las discrepancias en el peso fetal estimado superior a 20% pareceproporcionar el mayor rendimiento para este resultado.

La velocimetría Doppler puede proporcionar un valor añadido en elcribado para trastornos del crecimiento en los embarazos degemelos; Sin embargo, la evidencia es limitada (nivel II-2; Nivel II-3).

Antenatal Fetal Assessment: Multifetal Gestation—An Overview Lawrence D. Devoe, MD

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Vigilancia ante parto en gemelares RBNE:

Hay evidencia limitada (nivel II-2 y Nivel II-3) para apoyar el uso deRBNE en gestaciones gemelares. Los pocos estudios sobre lagestación gemelar sugieren que el RBNE tiene rendimiento similar ala observada en las poblaciones únicas. La no reactividad, tienevalor potencial en la identificación de fetos con restricción delcrecimiento que tienen un mayor riesgo de muerte perinatal.

PBF:

Pruebas de Biofísica se realiza comúnmente en la mayoría de losembarazos de alto riesgo en la práctica contemporánea. Nosobstante, hay insuficientes datos para determinar su valor engestaciones gemelares

Antenatal Fetal Assessment: Multifetal Gestation—An Overview Lawrence D. Devoe, MD

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Vigilancia ante parto en gemelares Doppler Arteria Umbilical:

Doppler ha sido una adición valiosa para estrategias de evaluaciónen embarazo único. Los datos que apoyan un valor similar engestación gemelares son bastante limitadas y un tanto conflictivas(Nivel I; Nivel II-1, II-Nivel 2, Nivel II-3).

En conclusión:La mayoría de los embarazos gemelares tienen indicaciones de las pruebasprenatales utilizados en embarazos con feto único. Generalmente lassensibilidades de los métodos de evaluación individuales están en o por debajodel 50%, mientras que sus especificidades normalmente superan el 90%. Noosbtante, dado que los datos son limitados en gemelares, las tasas de falsosnegativos o positivos de las pruebas utilizadas en la vigilancia ante natal noestán bien establecidos. Por lo tanto, falta investigación en el área.

La velocimetría Doppler puede mejorar la utilidad de las otras pruebas,especialmente cuando se combinan con curvas RBNE o ecografía de crecimiento(EPF) (nivel II-2).

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Evaluación Ante Parto en embarazo prolongado (>a 42 sem)

El bienestar del embarazo prolongado está determinado principalmente por la interacción de tres factores: La certeza de la edad gestacional, los riesgos asociados con el

manejo expectante y la probabilidad de parto vaginal espontáneo después de una inducción del parto.

Una revisión sistemática Cochrane del año 2007 evaluó los efectos de las intervenciones destinadas a reducir la incidencia o bien mejorar el resultado del embarazo prolongado. Para ello, se incluyeron 26 ensayos de calidad variable. El autor llegó a la conclusión de que el examen ecográfico de rutina

al inicio del embarazo y el posterior ajuste de la fecha de parto parecen reducir la incidencia de embarazos postérmino. Por otra parte, la inducción del trabajo de rutina después de 41 semanas de gestación parece reducir la mortalidad perinatal. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para evaluar los efectos de las pruebas prenatales sobre el bienestar fetal

Antenatal Fetal Assessment: Multifetal Gestation—An Overview Lawrence D. Devoe, MD

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FIN