Modulo LET

FINAL DE LA VIDALimitacin del esfuerzo teraputico

EJES DE ESTUDIO

FINAL DE LA VIDA

RIESGO DE MORIR

MODALIDADES ASISTENCIALES

MUERTE CON TECNOLOGIA

DERECHO A MORIR

PERMITIR MORIR

CONFLICTIVIDAD AL FINAL DE LA

VIDA

Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

Conflictividad al final de la

vida

Varias razones para estos conflictos:

1. Expectativa de vida de la sociedad

2. Incorporacin de alta tecnologa en la medicina

3. Presencia de comorbilidades en los pacientes

4. El soporte vital como recurso teraputico habitual


Conflictividad al final de la vida

Incorporacin de alta tecnologa a la

Medicina

Soporte vital:

respiradores mecnicos

oxigenacin extracorprea

Dilisis

teraputica farmacolgica vasopresora

Quimioterapia

antibiticos

nutricin

hidratacin parenteral

ACCION TERAPEUTICALuis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

Conflictividad al final de la vida

Incorporacin de alta tecnologa a la

Medicina

Hastings Center

se considera soporte vital toda intervencin mdica, tcnica, procedimiento o medicacin que se administra a un paciente para

retrasar el momento de la muerte, est dicho tratamiento dirigido o no a

la enfermedad de base o al proceso biolgico causal


Los pacientes con riesgo de muerte

Los pacientes graves con riesgo de muerte deben ser categorizados segn su situacin clnica evolutiva prescindiendo del tiempo de

aparicin de su enfermedad (agudo o crnico) y de la etiologa de

la misma.

Critico

Sin esperanza

Terminal o muriente

Moribundo o agonizante



Estado crtico se define por la existencia actual o probable de una alteracin en la funcin de uno o varios rganos o sistemas, situacin

que compromete su supervivencia de no tomar medidas activas sobre

sus funciones vitales.

Dos circunstancias:

posibilidad de su reversibilidad si se aplican ciertas acciones teraputicas efectivas y rpidas (reversibilidad esperable)

su presencia es un momento evolutivo probablemente transitorio (transitoriedad posible)



El paciente sin esperanza (hopelessly ill)

El portador de una enfermedad de larga evolucin (aos) pero finalmente letal que en su evolucin sufre varios episodios agudos, que no tratados

conducen a la muerte, pero que en el mejor de los casos una vez

superados dejan al paciente cada vez ms cerca del final de su vida.


Los paciente con riesgo de muerte

El paciente terminal o muriente

Se refiere a una enfermedad letal.

Solo a aquellos enfermos en quienes la experiencia indica que debieran morir en un plazo relativamente corto de tiempo, medido en das o semanas

ms que en meses o aos.


Los paciente con riesgo de muerte

El paciente moribundo o agonizante

implica considerar muy cercana la presencia probable de la muerte (acerca o alrededor de la muerte).

Deterioro severo de los sistemas orgnicos por lo que la muerte podra esperarse en el transcurso de horas.



critico

fallecimiento

terminal

moribundo

crnico

U.C.I.

domicilio

La muerte en la era tecnolgica de la medicina

Estados irreversibles e irrecuperables. La muerte intervenida.

El paciente crtico

superado la inminente amenaza de muerte

Perdido su transitoriedad

Mantenerse potencial reversibilidad para no caer en el riesgo del encarnizamiento u obstinacin teraputica.

Si el cuadro se torna irreversible las acciones mdicas sobre el soporte vital, en el sentido de su abstencin o retiro, han recibido el nombre amplio de

lmite en el esfuerzo teraputico (L.E.T.).




muerte intervenida cuando la abstencin o retiro de algn mtodo de soporte vital en el transcurso de la asistencia mdica se propone como un

lmite en el tratamiento quedando vinculada dicha accin con la

produccin de la muerte cardiorrespiratoria tradicional; estas son practicas

adistansicas.

La toma de decisin respecto de los mtodos de soporte vital en estos casos crticos y complejos implica fundamentalmente establecer activamente un

lmite de la atencin mdica que significa no aplicar un procedimiento o

teraputico o su retiro, si ste ya ha sido comenzado.




La muerte en terapia intensiva est precedida, aproximadamente en un 50% de los casos, por alguna de estas decisiones de abstencin (no actuar)

o suspensin (dejar de actuar) del soporte vital.

La presunta equivalencia moral de ambas acciones (no actuar o dejar de actuar) no es percibida por la mayora de los miembros del equipo de salud

de las unidades de terapia intensiva y tampoco por quienes no actan en

estas unidades.




La no utilizacin de un mtodo de sostn vital se visualiza en la prctica con una responsabilidad moral distinta al retiro de un procedimiento ya iniciado.

Si la indicacin de un soporte vital ante una situacin no claramente reversible no es acompaada por la eventual decisin de retirarlo ante su

inefectividad, su mantenimiento podra conducir al encarnizamiento

teraputico.

La abstencin por significar una menor carga moral puede privar a algn paciente de cierta posibilidad de recuperacin.




un paciente incompetente, la toma de decisin mdica deber guiarse segn alguna de estas dos posibilidades:

El juicio sustituto significara actuar segn los deseos del paciente si se pudiera conocer cual sera la eleccin del mismo ya sea en una situacin determinada

Los mejores intereses para el paciente se refiere en cambio a tener en cuenta lo que se concepte que es lo mejor para la evolucin del paciente, prescindiendo de sus deseos personales si stos no existieren.

Siempre se deber contar con el necesario consenso de la familia, que para el mdico es quienes cuidan al paciente, y en caso de desacuerdo con el

equipo mdico la consulta con un comit de tica.



El severo dilema tico que generan la toma de decisin en las circunstancias que analizamos es un tema que le concierne a toda la

sociedad porque a pesar de que los hechos transcurren en el escenario

mdico, todos estos temas le pertenecen a la sociedad en su conjunto y

no slo respecto del conocimiento de la verdad sino de su participacin

en la toma de decisin

Dejar morir



Conocer la verdad significa transmitir claramente el concepto de la participacin actual del acto mdico, por accin u omisin, en la

llegada de la muerte.

Las decisiones son:

estrictamente mdicas (futilidad fisiolgica)

Deben ser por la decisin del paciente actual o previa (directivas anticipadas) la mayora

Por consenso con familiares o su representante.


Limitacin del Esfuerzo

Terapeutico

R.C.P.

Ingreso a U.C.I. o uso de Vasopresores

Uso de antibiticos o No escalonamiento

Hidratacin y alimentacin

Soporte de Enfermera

Traqueostoma y gastrostoma ???


critico

fallecimiento

terminal

moribundo

crnico

U.C.I.

L.E.T

fallecimiento


critico

fallecimiento


Lo que no debe ocurrir es que toda esta decisin quede en manos de los mdicos.

El principio de autonoma exige este esfuerzo por parte de la sociedad porque el derecho de decidir de usufructuar el progreso exige tambin

la obligacin y el deber de compartir las consecuencias de la decisin.

Porque incomprensiblemente se trasladan pacientes irrecuperables a reas de cuidado intensivo donde pueden ser sometidos a

procedimientos no indicados.



La aplicacin de procedimientos superfluos y excesivos y el prolongado e innecesario mantenimiento de las funciones vitales

generan frecuentemente formas de muerte con sufrimiento,

aislamiento y desfiguracin. El encarnizamiento teraputico, al que

siempre se alude como ejemplo de indignidad, es el resultado de un

fenmeno cultural muy complejo y multifactorial derivado de la

excesiva aplicacin de procedimientos tecnolgicos en la medicina,

de las desmesuradas expectativas de curacin que se ha inculcado

en la sociedad, del requerimiento de preservar siempre la vida

biolgica como un valor sagrado y de la ausencia de una decisin

mdica unvoca que asuma la existencia de lmites en las acciones

mdicas.


Las modalidades asistenciales existentes

para esta etapa de la vida

Medicina clnica clasificacin anatmico-estructural de sus especialidades,

El avance en el conocimiento de los mecanismos fisiopatolgicos y de la etiologa torna cada vez ms dificultoso establecer la divisin y

separacin entre las mismas.

Es mas difcil con paciente que presentan mas de una enfermedad requiere de la actitud inequvoca de un medico.


Las modalidades asistenciales

existentes para esta etapa de la

vida

Imperativo Tecnolgico

Sacralidad de la vida

Encarnizamiento

Muerte con asilamiento

Sufrimiento

Desfiguracin


Permitir morir

El concepto de vida no el de muerte, es el que rige el derecho a morir. Hemos vuelto al comienzo donde hallamos el derecho a vivir

como fuente de todos los derechos. Correcta y plenamente

entendido, incluye tambin el derecho a morir. Jonas


Aportes,

inquietudesMuchas Gracias



Medicina Critica

La consideracin de la vida, ms all de lo biolgico (presencia permanente de los signos vitales) debiera ser considerada incluso antes del

ingreso de un paciente a terapia intensiva.

La propuesta de un inadecuado ingreso en esta rea puede ser el comienzo de una situacin muy difcil de revertir




Medicina Critica

La sociedad debe saber que el soporte vital como herramienta esencial de la accin teraputica en terapia intensiva puede sostener la vida biolgica

por un tiempo muy prolongado en cualquier paciente, pero su aplicacin

en una enfermedad irreversible resulta un error mdico y un acto inmoral.

El soporte vital no lleg para cambiar la meta de la medicina, que no es evitar la muerte sino promover el bienestar de las personas, a travs de la

curacin de la enfermedad, prevenirla cuando esto es posible, y aliviar el

dolor y el sufrimiento




Medicina Paliativa

Atencin y cuidado del paciente portador de una enfermedad incurable en todo el perodo que transcurre hasta su muerte.

El equipo humano que integra un servicio de medicina paliativa privilegia el carcter multidisplinario, respeta la nocin verdadera de un equipo de

salud, atiende como prioridad asistencial la supresin del dolor y el

sufrimiento, y finalmente ejerce la comunicacin con el paciente y con su

entorno como estrategia fundamental de su accionar.




Medicina Paliativa

En principio el cuidado paliativo se ocupaba generalmente de los pacientes portadores de una enfermedad oncolgica avanzada cuya evolucin no

permita esperar curacin o remisin alguna.

Con el avance se implican enfermedades muy graves de un solo rgano vital (insuficiencia cardaca avanzada, EPOC, hepatopatas crnicas)

enfermedades degenerativas del SNC, ancianos con fragilidad extrema,

demencias, estados vegetativos y comas prolongados.

El trabajo se articula sistemticamente de manera interdisciplinaria con la participacin de disciplinas cuyos contenidos se originan en matrices y

procederes diferentes (ciencias biolgicas, ciencias sociales, psicoanlisis),

para superar el modelo mdico hegemnico tradicional y horizontalizar el

valor de las opiniones creando una mejor disposicin para el encuentro con

el paciente, su familia y las otras disciplinas.




Medicina Paliativa

Entre los aportes que esta especialidad ha incorporado con originalidad absoluta a la asistencia mdica deben marcarse el concepto de

sufrimiento total y la metodologa y definicin concreta del trabajo en

equipo.




Atencin Domiciliaria

Continuidad de la atencin de dos grupos de pacientes:

Aquellos con enfermedades avanzadas, incurables y progresivas, como algunos casos de cncer, patologas respiratorias y cardacas, neurolgicas degenerativas

Pacientes generalmente vulnerables pero con alguna patologa aguda sobreimpuesta, como los operados (en particular, de cadera), o que padecen alguna afeccin ya diagnosticada y que requieren un cuidado y tratamiento prolongado.




Atencin Domiciliaria

En los pacientes terminales, se re-encuentra al domicilio como lugar para la muerte, rodeados de los cuidados que necesitan en contacto con las cosas

ligadas a sus afectos y junto a su familia.

Rescata para el final de la vida la plena vigencia de la relacin mdico-paciente como el eslabn central de la asistencia clnica y recuperar para

este vnculo esencial la importancia y el peso que tena en la poca en la

cual la tecnologa mdica no se encontraba tan desarrollada y cercana en

la atencin cotidiana.



La muerte ya no transcurre generalmente en el hogar y en la cama habitual del paciente, ste no se encuentra acompaado siempre por

su familia, y no se la espera con la naturalidad del fin de una vida.

Alejada primariamente del domicilio, ahora tambin resulta frecuentemente expulsada de las salas generales de internacin

hacia las reas de mayor complejidad.



Muerte hospitalaria:

En una unidad asistencial de internacin

En soledad afectiva

No se la vive como un fenmeno claro y evidente desde la intimidad familiar

Resulta un proceso monitoreado por expertos que exige el aislamiento del muriente

Provocan frecuentemente su desfiguracin corporal

No se conoce y cuantifica siempre su sufrimiento.



La espontaneidad y naturalidad de la muerte no tena ms alternativas que las vinculadas con las distintas concepciones

sobre el destino del alma y su separacin del cuerpo fsico, y

slo se le adjudicaba una variable importancia al cese de las

funciones respiratoria (judos, Maimnides) o circulatoria

(griegos) como expresin final de la misma.

Actualmente, en cambio, la muerte constituye en s misma tambin una situacin que exige un preciso diagnstico mdico.



Ya no es ms un evento terminal y espontneo, es una intervencin mdico-tecnolgica.

Esta medicalizacin de la muerte es simplemente el reverso de la medicalizacin de la vida que impera en nuestra sociedad.

La muerte, que siempre nos pareci ajena por el temor a asumirla, resulta ahora no un instante biolgico claro y puntual sino un proceso -

que ya San Agustn defini filosficamente "como una

permanente sustraccin de la vida" -, que acontece progresivamente en el tiempo y cuyo final preciso debe ser acordado y

convenido.



El conocimiento cientfico ha posibilitado logros en el tratamiento y curacin de muchas enfermedades

El imperativo tecno-cientfico pretende anular el proceso de envejecimiento, promete aos de vida, y declara la evitabilidd de la

muerte.

Ao 2000 por la Direccin Ejecutiva del Human Genoma Sciences, que define la muerte como un conjunto de enfermedades previsibles

Se genera una cultura de investigacin imperativa y de muerte siempre evitable, que es contraria a admitir que la muerte tambin

forma parte de la vida y que perder su sentido si la pierde la vida

misma.


Aportes,

inquietudesMuchas Gracias

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