Modulo II_Identificacon - Definicion Del Problema

>>> MDULO 2 - IDENTIFICACIN 2.3 OBJETIVO DEL PROYECTO

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2.2: Definicin del problema y sus causas

2.2.1: Definicin del problema central

Bajo acceso a servicios de salud materna e infantil, alta morbilidad y prevalencia de deficiencia de micronutrientes en nios y nias menores de 3 aos en zona rural de 9 departamentos.

El Per ha experimentado en los ltimos 15 aos un crecimiento econmico a razn 4% por ao, sin embargo la pobreza continua sin mayores variaciones y la brecha urbano-rural es amplia y con tendencia a mantenerse sin cambios significativos.

Existe una relacin de causalidad de ida y vuelta entre salud y pobreza; la persistencia de los altos valores de pobreza y de pobreza extrema en la zona rural as como el hecho de que las poblaciones afectadas permanezcan sin posibilidad de acceder a una mejora en sus condiciones de vida, son en parte resultado de los altos valores que a su vez se observa en los indicadores ms representativos de la salud materna e infantil.

En efecto, ms del 50% de los nios rurales menores de 5 aos presentan desnutricin crnica (retardo del crecimiento); dao que se instala entre los 6 y 24 meses de edad, debido a la elevada carga de morbilidad derivada de las enfermedades infecciosas y la prdida de micronutrientes a las que se ven expuestos desde temprana edad, situacin que se agudiza entre 3 y 4 veces como resultado de la elevada mortalidad materna que tambin se observa en las zonas rurales.

Las muertes maternas, por su lado, estn altamente concentradas en los departamentos de mayor ruralidad y pobreza, siendo un problema sanitario que adems de ser el resultado de la pobreza tambin contribuye a perpetuarla. A diferencia de lo que ocurre con la desnutricin crnica, la elevada mortalidad materna y neonatal puede ser atribuida al limitado acceso que tienen las poblaciones afectadas a servicios obsttricos y neonatales de mediana y alta capacidad resolutiva, y que por el hecho de no estar adecuados a su cultura y estar situados a gran distancia de su lugar de residencia, inhiben su uso por parte de las mujeres rurales. Si bien la cobertura del parto institucional se ha incrementado segn ENDES, de 24 en el 2000 al 44% en el 2004, todava contina siendo baja si se la compara con el 79% que se observa en el rea urbana; mas an, la proporcin de mujeres rurales que acceden a servicios quirrgicos para atender las emergencias obsttricas es inferior al valor esperado de 5%.

Vinculado con la alta mortalidad materna, como es de esperar, la supervivencia de los recin nacidos rurales (30 por mil al primer ao de vida) es muy baja en comparacin con sus pares urbanos (72 por mil al primer ao de vida)43. El 55% fallece antes de cumplir los primeros 28 das de vida, y las dos terceras partes de las muertes que se registran ocurre entre nios normales y aparentemente bien dotados para la vida. Tales muertes podran, sin embargo, evitarse poniendo en prctica medidas de prevencin bsicas y de atencin oportuna del recin nacido.

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INEI, Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2000 (ENDES 2000), pagina 117


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2.2.2 Identificacin de las causas del problema:

En esta seccin se ha desarrollado, se ha buscado desarrollar de manera exhaustiva el proceso de identificacin de causas basado en evidencias del mayor nivel de calidad posible y segn el estado actual de conocimiento del tema. Con la finalidad de hacer una presentacin ordenada, esta seccin se ha subdividido en seis subsecciones:

S1. Marco de Referencia para la identificacin de causas S2. Modelo causal y evidencias. S3. Salud de la gestante (Primera etapa de vida) S4. Salud de la madre (Segunda etapa de vida) S5. Salud del neonato (Tercera etapa de vida) S6. Salud infantil (Cuarta etapa de vida)

S1. Marco de Referencia para la identificacin de causas

La identificacin las causas en salud materno infantil, plantea la necesidad de recurrir a revisar teoras, conceptos, modelos y esquemas que ayuden a describir e interpretar la complejidad de un sistema, que es resultado de interacciones entre el comportamiento de los hogares, los entornos que rodean a los hogares, el sistema de salud y las polticas del Estado. Comprender estas complejas interacciones e identificar cuales son las principales relaciones de causalidad, requiere de un modelo que:

i) Ayude a hacer explicito los supuestos y las hiptesis de causalidad; ii) De cuenta de las relaciones sistmicas bajo el cual se conceptualiza la

salud materno infantil como medio y como fin del desarrollo del Pas; iii) Ayude a identificar caminos causales crticos, de tal manera, que quede

explicito como se van a vincular las intervenciones del Programa con los resultados inmediatos, intermedios y finales, y que a pesar de la multicausalidad, es posible priorizar dentro de lo prioritario;

iv) Integre diferentes tipos de informacin, y facilite la comunicacin tanto entre los expertos en salud Pblica, as como entre stos expertos, con expertos de otros campos (economa, sociales, educacin, comunicacin);

v) Ayude a elucidar las situaciones de causalidad reversa, es decir, por ejemplo la diarrea es un factor causal de la desnutricin aguda, pero tambin la desnutricin se comporta como factor de riesgo para adquirir diarrea. Otros ejemplos de causalidad reversa son, la relacin entre calidad tcnica y la demanda de servicios quirrgicos (una baja calidad puede ahuyentar la demanda, pero a su vez, para mejorar la calidad se requiere atender mayor volumen de pacientes), o la relacin entre bajo peso al nacer y desnutricin crnica (El bajo peso al nacer conlleva a retardo de crecimiento, y si tempranamente se embaraza, sus hijos tienen mayor probabilidad de bajo peso al nacer) ;

vi) El diagrama del modelo de causalidad, permita visualizar las trayectorias de causalidad en relacin con los tiempos de exposicin a los factores. Asimismo, al quedar en este diagrama, explcitamente delimitado los factores de riesgo y sus hipotticas relaciones de causalidad, el diagrama se convierte en el instrumento que gua la bsqueda y sistematizacin de las evidencias.


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En el tema materno infantil, son varios y variados los diagramas y modelos de causalidad publicados en la literatura. En mortalidad infantil el ms difundido y referenciado es el propuesto por Mosley y Chen en 1984, en desnutricin crnica es el modelo de UNICEF, y otros ms han sido publicados en diarrea.

Todos estos modelos son de utilidad, sin embargo ignoran, que el orden temporal de exposicin a los riesgos marca diferencias sustanciales en las relaciones de causalidad. En salud materno infantil, son varios los factores que se comportan como riesgo en ciertos momentos de la vida, pero pasado esos momentos, una mayor o menor exposicin no tiene mayor efecto en la salud del individuo. Por ejemplo consumir medicamentos en el primer trimestre de embarazo, es riesgo para malformaciones congnitas, sin embargo consumir ese mismo medicamento en la ltima semana de embarazo no necesariamente es un factor de riesgo.

En el entendimiento de la salud materno infantil, es esencial incorporar de manera explicita la variable tiempo. Este ordenamiento, ayuda a capturar ciertas ventanas de tiempos considerados como periodos crticos u otras caractersticas significativas, que son de relevancias solamente en ciertos momentos de la vida, ni antes ni despus tienen efectos en la salud del individuo. (La lactancia exclusiva es relevante los primeros seis meses de vida, el diagnostico y tratamiento de anemia es relevante para la salud del neonato durante el primer trimestre de embarazo, al igual que el diagnstico de infeccin urinaria)

En ese sentido, hemos recurrido a teoras, conceptos e instrumentos del enfoque denominado Epidemiologa del ciclo de vida, que viene a ser, el estudio de los efectos a lo largo de la vida, que experimenta una persona o una poblacin en su salud o en el riesgo de adquirir una enfermedad, resultado de la exposicin a factores sociales y fsicos durante la gestacin, la niez, adolescencia, adulto joven y adulto mayor. 44 45 46 47 Mediante este abordaje, el objetivo es elucidar procesos biolgicos, conductuales y psicolgicos que operan a travs del ciclo de vida de un individuo, o a travs de generaciones, e influyen en el desarrollo de enfermedades o incrementan el riesgo para adquirir enfermedades. La epidemiologa del ciclo de vida tambin provee una perspectiva de anlisis o explicaciones para tendencias seculares de enfermedades y por gnero y por origen tnico e inequidades geogrficas.

La epidemiologa del ciclo de vida, estudia como los patrones de exposicin a circunstancias socioeconmicos durante la infancia, adolescencia y en el adulto joven influye en el riesgo de enfermedad y sus nuevas y sucesivas posiciones econmicas, y desde luego examina las inequidades sociales y su vnculo con la salud y mortalidad. Las inequidades en el estado de salud, seria resultado del momento o duracin de la exposicin a circunstancias econmicas.

El enfoque de ciclo de vida se inspira en la teora de la Programacin. En la biologa experimental ha sido bien establecido, que la etapa inicial de la vida es un periodo critico por ser muy sensible a estmulos o injurias, que si bien sus consecuencias no se expresan de manera inmediata, luego progresivamente se van manifestando a lo largo de toda la vida. A este fenmeno hoy se le conoce con trmino de Programacin. El estimulo programador puede ser generado

44 13 Hertzman C, Power C, Matthews S, et al. Using an interactive framework of society and lifecourse to explain self-rated health in early adulthood. Soc Sci Med 2001;53:157585. 45 14 Graham H. Building an inter-disciplinary science of health inequalities: the example of lifecourse research. Soc Sci Med 2002;55:200516. 46 15 Kuh D, Hardy R, eds. A life course approach to womens health. Oxford: Oxford University Press, 2002 47 16 Ben-Shlomo Y, Kuh D. A life course approach to chronic disease epidemiology: conceptual models, empirical challenges, and interdisciplinary perspectives. Int J Epidemiol 2002;31:28593.


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endgenamente o puede ser inducido por el medio ambiente. Un ejemplo de estimulo programador del tipo ambiental es la inducida por la nutricin tempranamente. Numerosos estudios en animales han mostrado el efecto de la nutricin en la infancia o en la vida fetal y sus consecuencias a lo largo de la vida en el metabolismo, en el crecimiento, el desarrollo neuronal y su rol en los procesos que generan las principales enfermedades crnicas como la hipertensin, diabetes, ateroesclerosis y obesidad. 48 Coincidentemente, el estudio del bajo peso nacer y sus efectos en el desarrollo de enfermedades crnicas en el adulto, sea quizs uno de los tpicos mas estudiados en los ltimos aos, y que ha contribuido a enriquecer la teora y el mtodo de la epidemiologa del ciclo de vida. Las evidencias que sustentan el abordaje del ciclo de vida, sealan las relaciones entre el retardo del crecimiento intrauterino e infantil con el posterior desarrollo biolgico de las personas en un determinado contexto socioeconmico, con mayores riesgos para la salud y la vida en la etapa adulta. 49 50 51 52 53 De igual manera tanto el peso al nacer como el crecimiento post natal se asocian con el nivel cognitivo posterior en todas las edades, 54 as como la posicin econmica en la etapa inicial de la vida determinarn mas altos riesgos de causas especificas de mortalidad en el adulto. 55 Por otro lado es ampliamente conocido que el estado nutricional es el factor mas relevante para el desarrollo del sistema inmune y que este es susceptible a agresiones del medio, tanto a nivel intrauterino como a infecciones ocurridas en el periodo neonatal (Ver Anexo N 1: Principales evidencias que sustenta el abordaje de ciclo de vida).

Esta exposicin a factores ambientales, como la nutricin insuficiente durante periodos crticos de crecimiento (especficamente durante el desarrollo in tero y en la etapa post neonatal e infancia), tiene consecuencias en el mediano y largo plazo en el riesgo de enfermedades, al Programar la estructura de tejidos o la funcin de los rganos. La idea de Programacin biolgica fue presentada como un paradigma alternativo al modelo de los estilos de vida (hbito de fumar, dieta, ejercicios, consumo de alcohol) para explicar el desarrollo de las enfermedades crnicas en el adulto 56

Los conceptos de la epidemiologa del ciclo de vida aplicados en la identificacin de causas en el presente estudio son los siguientes:

i) Conceptos que hacen referencia a los caminos causales en relacin al tiempo (acumulacin del riesgo, cadena de riesgo, trayectoria causal);

ii) Conceptos sobre el momento que los factores se comportan como agentes causales (cohortes de nacimientos, periodos sensibles, periodos crticos, periodos de latencia e induccin);

iii) Conceptos referidos a diferentes tipos de mecanismos de interaccin causal (factores mediadores y modificadores, resilencia, susceptibilidad y vulnerabilidad).

48 Lucas, M S Fewtrell, T J Cole Fetal origins of adult disease the hypothesis revisited BMJ 1999;319:245-249. 49 J P Barker,T Forsn, A Uutela, C Osmond, J G Eriksson. Size at birth and resilience to effects of poor living conditions in adult life: longitudinal study.BMJ 2001;323:1273 50 David A Leon, Hans O Lithell, Denny Vger, Ilona Koupilov, Rawya Mohsen, Lars Berglund, Ulla-Britt Lithell, Paul M McKeigue. Reduced fetal growth rate and increased risk of death from ischaemic heart disease: cohort study of 15 000 Swedish men and women born 1915-29. BMJ 1998;317:241-245 51 H. E. Syddall, A. Aihie Sayer, S. J. Simmonds, C. Osmond, V. Cox, E. M. Dennison, D. J. P. Barker and C. Cooper. Birth Weight, Infant Weight Gain, and Cause-specific Mortality. American Journal of Epidemiology 2005 161(11):1074-1080. 52 Eero Kajantie, Clive Osmond, David JP Barker, Tom Forsn, David IW Phillips and Johan G Eriksson Size at birth as a predictor of mortality in adulthood: a follow-up of 350 000 person-years. International Journal of Epidemiology 2005 34(3):655-663 53 George Davey Smith, Carole Hart, , b David Blane, David Hole. Adverse socioeconomic conditions in childhood and cause specific adult mortality: prospective observational study. BMJ 1998;316:1631-1635 54 Marcus Richards, Rebecca Hardy, Diana Kuh and Michael EJ Wadsworth Birthweight, postnatal growth and cognitive function in a national UK birth cohort. International Journal of Epidemiology 2002;31:342-348 55 Bruna Galobardes1, George Davey Smith1, Mona Jeffreys2 and Peter McCarron3 Childhood socioeconomic circumstances predict specific causes of death in adulthood: the Glasgow student cohort study Journal of Epidemiology and Community Health 2006;60:527-529 56 20 Robinson RJ. Is the child father of the man? Controversy about the early origins of cardiovascular disease. BMJ 1992;304:78990.


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S2. Modelo causal y evidencias.

Enfoque del ciclo de vida y diagrama de causalidad de la salud materna e infantil

Utilizando el enfoque de la epidemiologa del ciclo de vida y en base a una revisin de literatura disponible, se prepar un marco conceptual que contribuya a delimitar cuales son los resultados sanitarios claves en la salud materno-infantil y sus principales interrelaciones de causalidad. Para representar este marco conceptual y las relaciones de causalidad (modelo causal) se ha elaborado un diagrama (Ver grfico II-51), donde se indica los resultados sanitarios claves en cada etapa de vida y sus vnculos de causalidad. A continuacin describimos las partes del modelo causal representado

El Diagrama de causalidad

Reconociendo, como un elemento central del modelo de causalidad la variable tiempo, en la parte superior del diagrama (Ver grafico II-51), en la primera fila se ha marcado los hitos referenciales que separan diferentes etapas de vida, desde los -9 meses, pasando por los cero das, 7 das, 28 das, 6 meses, 18 meses y 36 meses. De esta manera, en el diagrama, se visualiza cual es el orden cronolgico de exposicin a los factores y la relacin temporal entre causas (no tratamiento antibitico de la infeccin urinaria), factores intermedios (infeccin urinaria en el embarazo) y efectos intermedios (prematuridad) y finales (mortalidad neonatal).

Grfico II-51. Diagrama de causalidad en salud materno infantil

Sistema Salud

Complicacindel Parto

Salud de la GestanteSalud del

fetoSalud delNeonato

Salud de laMadre

Salud Infantil

Infecciones(sepsis/aborto)

Eclampsia

Hemorragia

Prematuridad

Asfixia

Infecciones(sepsis)

Distrsrespiratorio

Bajo pesoal nacer

Retardo en elcrecimiento

Desnutricin crnica

Anomalascongnitas

Mortalidadmaterna

MortalidadperinatalNeonatal

EstadoNutricional

( Fe, Acido flico)

Infeccionesen el embarazo

(ITU, ETS, otras)

Infecciones ( IRA, EDA)

Deficienciamicronutrientes

( Zn, Fe)

Parto obstruido

MorbilidadGestante

-9m 0d 7d 28 d 6m 18m 36m

Individuo/hogarComunidad

Gobierno


Sistema Salud

Gobierno


Sistema Salud(otros sistemas)

Gobierno


Sistema Salud

Gobierno

Etapas

de vida

Edad

Resultadossanitariosclaves

Factores

AdultoGestanteInfancia


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Entre los -9 meses y 36 meses, se suceden periodos crticos en el desarrollo del individuo uno tras otro; asimismo, en esta ventana de tiempo, se dan grandes cambios de estado a estado, y stos, ocurren con mucha rapidez. En base al concepto de periodo critico y al de acumulacin de riesgos, en la segunda fila del diagrama (Ver grfico II-51), se indican las etapas de vida: i) Comenzando por la gestacin, que es el primero momento del ciclo de vida, y es

donde la salud de los dos seres vivos (gestante y feto) se encuentran en una relacin de mxima interdependencia. El crecimiento intra tero del feto, sobretodo en el primer trimestre es dependiente del estado nutricional de la madre, aunque las consecuencias de del dficit nutricional recin se vern al nacer o cuando el nio desarrolle retardo de crecimiento;

ii) Luego el parto, que es un evento de corta duracin, pero que debido a las complicaciones obsttricas, la salud de la madre y del neonato pueden ser severamente afectados, pudiendo ocasionar no solo discapacidades de por vida, sino la muerte de uno de ellos o de ambos;

iii) Si ambos sobreviven al evento del parto, el neonato es expuesto bruscamente a un nuevo entorno ambiental (servicios de salud donde ocurri el parto, el hogar y la comunidad), agregado a las exposiciones que previamente experimento in tero, determinan mayor o menor riesgo de adquirir enfermedades y la probabilidad de sobrevivir los primeros siete das y su mayor o menor vulnerabilidad hasta antes de los 28 das;

iv) Despus de los 28 das, el nio (infante) inicia un rpido proceso de crecimiento y maduracin marcado por una acelerada ganancia de peso y talla (es el nico momento de la vida en la cual en un periodo de tres meses se duplica el peso), y tal como hoy se conoce durante los primeros 24 meses el desarrollo neuronal es intenso. El dficit de ganancia de talla en los primeros 24 meses no es posible de ser corregido posteriormente, como tampoco lo es el dficit de desarrollo neuronal.

En la tercera fila, y de acuerdo con las etapas de vidas diferenciadas, en cada una de ellas se puntualiza los resultados sanitarios finales claves en el mbito de PARSalud II, segn la formulacin del problema presentado en la seccin 2.2.1.

En la cuarta fila, constituido por cuatro columnas, se indican los resultados sanitarios intermedios claves que mas contribuyen con los resultados finales.

Finalmente, las tres ultimas filas del diagrama, agrupados bajo el titulo de factores representan los determinantes que influye en cada uno de los resultados sanitarios intermedios claves de cada etapa de vida.

Principales cadenas de riesgo y trayectorias de causalidad en el diagrama de causalidad.

La desnutricin crnica que se observa en un nio, instalado de manera irreversible despus de los 24 meses (Ver grfico S.1), es resultado principalmente del retardo de crecimiento que el nio experimenta entre los 6 y 18 meses, el mismo que a su vez es consecuencia de los riesgos y enfermedades al cual es expuesto durante la gestacin (estado nutricional de la gestante) y el periodo posnatal (bajo peso al nacer, lactancia exclusiva) .

As mismo, la mortalidad perinatal y neonatal es resultado, no solamente de los riesgos y del sistema de salud al cual es expuesto el neonato al momento del parto y durante los primeros 28 das, sino esencialmente de los factores al cual fue expuesto durante el crecimiento intra-tero, en especial en el primer trimestre. El distress respiratorio que es la principal causa de muerte neonatal, es consecuencia de las infecciones, la prematuridad y el bajo peso nacer, y estas tres morbilidades tienen sus orgenes en la gestacin. Las malformaciones congnitas, si bien no se ubican


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en la lista de las primeras causas de morbi-mortalidad, sin embargo, por su carcter de irreversible y la severidad de la discapacidad que ocasiona, es una condicin critica a ser evitada en la medida que sus orgenes tambin se vinculan a exposiciones que ocurrieron en el primer trimestre del embarazo.

La gestacin es el punto de encuentro entre generacin y generacin, y a travs de ella, tambin se perpetan riesgos de enfermedad y condiciones de salud. El bajo peso al nacer, resultado de las desfavorables condiciones que experimenta el nio durante la gestacin, es un factor vinculado causalmente con retardo de crecimiento, y en caso de las nias cuando en la edad adulta resulten embarazadas, sus hijos tendrn mayor riesgo de presentar tambin bajo peso al nacer, reproducindose de esta manera de generacin a generacin el retardo en el crecimiento.

Principales resultados sanitarios en el diagrama de causalidad

Sustentando en el concepto de acumulacin de riesgo y trayectorias causales, en la primera etapa de vida (primera columna del grfico S.1), priorizamos dos resultados sanitarios intermedios como claves, debido a su impacto no solo en la salud de la gestante y del feto, sino por sus efectos en las tres subsecuentes etapas de vida y por sus relaciones de causalidad con otros resultados sanitarios. El primero, las infecciones en el embarazo , que incluye en primer lugar las de tracto

urinario(ITU) y las enfermedades de transmisin sexual (ETS), y tal como se observa en el diagrama, esta condicin de salud se vincula con: i) infecciones y sepsis en la madre durante el parto y el posparto (segunda columna); ii) infecciones y sepsis en el neonato, adems de prematuridad y bajo peso al nacer (tercera columna). La evidencia actual es limitado y no concluyente respecto de la relacin entre infecciones en el embarazo con eclampsia (indicado con lnea punteada)

El segundo, es el estado nutricional de la gestante, principalmente asociado a deficiencias de micronutrientes, especficamente Acido Flico y Hierro, que han sido los ms estudiados. De una parte, la deficiencia de acido flico se vincula con Defectos del Tubo Neural (DTN); y de otra parte, la deficiencia de hierro, es decir la anemia por deficiencia de hierro se asocia con las dos principales causas de mortalidad neonatal que son la prematuridad y el bajo peso al nacer (tercera columna). Adems de los dos micronutrientes antes mencionados, otros fueron evaluados (Zinc, Vit A, Cobre), y de ellos, existe evidencia de buena calidad que la deficiencia de calcio se asocia con preeclampsia y eclampsia. Bajo peso al nacer y retardo de crecimiento.

En la segunda etapa de vida, en ventanas muy cortas de tiempo se suceden eventos crticos, que pueden tener resultados muy adversos de no ser apropiadamente manejados en el momento preciso. Por ejemplo, la eficacia de la oxitocina en reducir la hemorragia posparto es cuando se utiliza inmediatamente despus de la expulsin del producto, 30 minutos despus o mas tarde deja de ser eficaz. Igualmente, la oportunidad de la cesrea en el caso de un parto obstruido, es determinante para prevenir una atonia uterina, una mayor demora puede salvar la vida del feto y de la madre, pero puede dejar severas secuelas. Sustentado en la nocin de periodos crticos para la salud de la madre cuatro son los resultados sanitarios intermedios seleccionados como claves.

La hemorragia, especficamente la que se presente en el posparto inmediato, la primera causa de muerte materna, y ante la ausencia de la madre, sin lactancia exclusiva el nio tiene mayor riesgo de enfermedades infecciosas y con ello de retardo en el crecimiento.

La eclampsia, que puede ser resultado de dficit de calcio o por exposicin a infecciones durante el embarazo. Su aparicin en ltimo trimestre del embarazo, conlleva al desarrollo de la complicacin obsttrica de mayor letalidad para la madre. Debido a


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que la nica opcin de aliviar el cuadro de eclampsia es adelantar el parto, la preeclampsia se asocia con prematuridad y bajo peso al nacer

Las infecciones, que incluye al aborto que termina en sepsis y como consecuencia en infecciones en el neonato

El parto obstruido, que requiere de la atencin especializada, y que independientemente de las condiciones socioeconmicas, cualquier gestante tiene una probabilidad de 15% de desarrollar complicaciones y al menos 5% padecer de partos obstruidos. Este evento es difcil de predecir, sin embargo su resolucin al requerir de servicios de mayor capacidad resolutiva, y ante la inaccesibilidad fsica y econmica, incrementa el riesgo de mortalidad materna y tambin del feto.

En la tercera etapa, la neonatal, el foco de atencin son cuatro resultados: Asfixia, que incluye al aborto que termina en sepsis, pero este es un resultado muy

dependiente de las destrezas del profesional para atender el parto y del personal que realiza las primeras atenciones al recin nacido.

Prematuridad, cuyos origenes se vincula con exposiciones de la madre durante el embarazo (infecciones, estado nutricional), es una de las patologas de mayor costo para tratamiento y con alto riesgo de secuelas.

Bajo peso al nacer, evento muy asociado con la prematuridad y resultado esencialmente de los dficit nutricionales que experimente la madre antes y durante el embarazo. Es un factor de riesgo vinculado con mayor riesgo de retardo de crecimiento en los primeros aos de vida, pero tambin con una amplia lista eventos de enfermedad que se expresan a lo largo de la vida de una persona.

Infecciones, resultado de un deficiente control de las infecciones durante el embarazo y tambin de la atencin no segura del parto.

Distress respiratorio, es resultado de la acumulacin de riesgos como prematuridad y bajo peso al nacer.

Anomalas congnitas, vinculado con el dficit de acido flico antes y en los primeros del embarazo.

En la cuarta etapa, la infantil, la sucesin de eventos y factores de riesgo al que es expuesto el nio, se acumulan e incrementan su riesgo para adquirir infecciones como la diarrea e IRA, o resultado de los cuidados apropiados recibidos en el hogar desde cuando se encontraba in tero, el nio esta protegido de adquirir stas infecciosas. En esta etapa, el foco de atencin son dos resultados: Infecciones es muy clara la relacin entre las enfermedades infecciosas y el retardo en

el crecimiento (ver la seccin de evidencias) Deficiencias de micronutrientes hoy el inters esta concentrado en el rol de los

micronutrientes en el crecimiento y desarrollo del nio y sus vinculo con enfermedades infecciosas como la diarrea y las infecciones respiratorias agudas. Dos micronutrientes son los evaluados, el Zinc y el Fierro. Respecto del Zinc tiene un efecto positivo en el control de diarrea y las infecciones respsiratorias agudas.


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Evidencias que sustentan las relaciones de causalidad postuladas en el diagrama del grfico s.1

1. Evidencias de las relaciones de causalidad entre el estado nutricional de la gestante y los efectos en la salud del neonato y del infante

Numerosos estudios epidemiolgicos del tipo observacional han demostrado asociacin entre deficiencia nutricional antes y durante el embarazo con la morbilidad materna, la duracin de la gestacin y el crecimiento fetal 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84.

Estos estudios indican que las deficiencias nutricionales se asocian con el parto pre-termino, el bajo peso al nacer, el crecimiento intrauterino y las malformaciones congnitas (Ver Anexo N Z.2.1 Evidencias de la asociacin entre dficit nutricional y complicaciones obsttricas, bajo peso al nacer y malformaciones congnitas)

2. Evidencias de las relaciones de causalidad entre las infecciones en el embarazo y los efectos en la salud del neonato y el infante

57 Kramer, M. S. (2003) Maternal nutrition and adverse pregnacy outcome: an overview. J. Nutr. 133: 1592S1596S. 58 Fall, C. H. D., Yajnik, C. S., Rao, S., Davies, A. A., Brown, N. & Farrant, H. J. W. (2003) A review of the evidence that maternal micronutrient status influences fetal growth and survival. J. Nutr. 133: 1747S1756S 59 Villar, J. & Belizan, J. M. (1982) The timing factor in the pathophysiology of the intrauterine growth retardation syndrome. Obstet. Gynecol. Surv. 37: 499506 60 Duncan, K. R., Gowland, P. A., Moore, R. J., Baker, P. N. & Johnson, I. R. (1999) Assessment of fetal lung growth in utero with echo-planar MR imaging. Radiology 210: 197200 61 Garden, A. S. & Roberts, N. (1996) Fetal and fetal organ volume estimations with magnetic resonance imaging. Am. J. Obstet. Gynecol. 175: 442448 62 WHO Expert Committee on Physical Status. (1995) The newborn infant. In: Physical Status: The use and interpretation of anthropometry, pp. 121160. WHO, Geneva 63 Cuttini, M., Cortinovis, I., Bossi, A. & de Vonderweid, U. (1991) Proportionality of small for gestational age babies as a predictor of neonatal mortality and morbidity. Paediatr. Perinat. Epidemiol. 5: 5663 64 Villar, J., de Onis, M., Kestler, E., Bolanos, F., Cerezo, R. & Bernedes, H. (1990) The differential neonatal morbidity of the intrauterine growth retardation syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 163: 151157 65 Caulfield, L. E., Haas, J. D., Belizan, J. M., Rasmussen, K. M. & Edmonston, B. (1991) Differences in early postnatal morbidity risk by pattern of fetal growth in Argentina. Paediatr. Perinat. Epidemiol. 5: 263275 66 Villar, J., Cogswell, M., Kestler, E., Castillo, P., Menendez, R. & Repke, J. T. (1992) Effect of fat and fat-free mass deposition during pregnancy on birth weight. Am. J. Obstet. Gynecol. 167: 13441352 67 Lederman, S. A., Paxton, A., Heymsfield, S. B., Wang, J., Thornton, J. & Pierson, R. N., Jr. (1999) Maternal body fat and water during pregnancy: do they raise infant birth weight? Am. J. Obstet. Gynecol. 180: 235240 68 Mardones-Santander, F., Salazar, G., Rosso, P. & Villarroel, L. (1998) Maternal body composition near term and birth weight. Obstet. Gynecol. 91: 873877 69 Villar, J. & Rivera, J. (1988) Nutritional supplementation during two consecutive pregnancies and the interim lactation period: effect on birth weight. Pediatrics 81: 5157 70 Sebire, N. J., Jolly, M., Harris, J., Regan, L. & Robinson, S. (2001) Is maternal underweight really a risk factor for adverse pregnancy outcome? A population-based study in London. BJOG. 108: 6166 71 Cloherty JP, Stark A, Eichenwald E. Manual of neonatal care. Lippincott Williams & Wilkins, 1998. 72 Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Suplementacin periconcepcional con folato y/o multivitaminas para la prevencin de los defectos del tubo neural. Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2006, Nmero 4 73 Ray JG, Blom HJ. Vitamin B12 insufficiency and the risk of fetal neural tube defects. QJM: An International Journal of Medicine, 2003, 96:289295. 74 Department of Making Pregnancy Safer, World Health Organization. Standards for Maternal and Neonatal Care Steering Committee. 2004 75Scanlon KS, Yip R, Schieve LA, Cogswell ME. High and low hemoglobin levels during pregnancy: differential risks for preterm birth and small for gestational age. Obstet Gynecol 2000;96:741 8. 76 10. Zhou LM, Yang WW, Hua JZ, Deng CQ, Tao X, Stolzfus RJ. Relation of hemoglobin measured at different times in pregnancy to preterm birth and low birth weight in Shanghai, China. Am J Epidemiol 1998;148: 9981006. 77 Pena-Rosas JP, Viteri FE. Efectos de la administracin sistemtica de suplementos de hierro por va oral con o sin cido flico a embarazadas (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 78 Theresa O Scholl Iron status during pregnancy: setting the stage for mother and infant1 Am J Clin Nutr 2005;81(suppl):1218S22S. 79 Philip Steer, M Ash Alam Jane Wadsworth, Anne Welch, Relation between maternal haemoglobin concentration and birth weight in different ethnic groups. BMJ 1995;310:489-491 80 Tomado de: Theresa O Scholl Iron status during pregnancy: setting the stage for mother and infant. American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 81, No. 5, 1218S-1222S, May 2005. 81 Mary E Cogswell, Ibrahim Parvanta, Liza Ickes, Ray Yip, and Gary M Brittenham. Iron supplementation during pregnancy, anemia, and birth weight: a randomized controlled trial13. Am J Clin Nutr 2003;78:77381. 82 Jos Villar*,, Mario Merialdi, A. Metin Glmezoglu, Edgardo Abalos, Guillermo Carroli, Regina Kulier and Mercedes de Onis Nutritional Interventions during Pregnancy for the Prevention or Treatment of Maternal Morbidity and Preterm Delivery: An Overview of Randomized Controlled Trials Supplement: Nutrition as a Preventive Strategy against Adverse Pregnancy Outcomes. J. Nutr. 133:1606S-1625S, May 2003 83 McCormick MC. The contributions of low birth weight to infant mortality and childhood mortality. N Engl J Med. 1985;312:8290 84 Hack M, Horbar JD, Malloy MH, Tyson JE, Wright E, Wright L. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Network. Pediatrics. 1991;87:587597


98

Se ha establecido la relacin entre infecciones del tracto urinario (ITU) y parto pretermino 85 86 87 88 89 en base a evidencia clnica, bioqumica y microbiolgica.

Un gran nmero de evidencias, sugieren que el parto pretermino y la ruptura prematura de membranas (RPM), son desencadenados por microorganismos del tracto genital y por la respuesta del husped a aquellos agentes 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99.

Un elemento adicional, es la situacin de mujeres con infeccin urinaria sin sintomatologa (bacteriuria asintomtica) cuyo diagnstico necesariamente requiere exmenes de laboratorio). Todos estos eventos tendrn notorias repercusiones en la salud del neonato e infante 100 101 102 103 104

.

La relacin de causalidad se ha establecido a partir de estudios que demuestran que las mujeres que recibieron tratamiento antibitico, aun sin tener sntomas de infeccin urinaria pero si con resultados positivos de infeccin, tienen menos riesgo parto pretermino 105. Similares estudios, pero incluyendo un mayor espectro de microorganismos (vaginosis bacteriana, tricomoniasis, gonorrea, chlamidea) tambin reportan resultados beneficiosos (reduce el riesgo de pielonefritis, parto pretermino).

Por lo tanto, se justifica la necesidad de intervenciones, que conlleven a un diagnstico precoz y tratamiento oportuno y eficaz de estas infecciones (ver Anexo N Z.2.2. Evidencias de las relaciones entre infeccin materna y parto pretermino y ruptura prematura de membranas)

85 Langhoff-Roos J, Kesmodel U, Jacobsson B, Rasmussen S, Vogel I. Spontaneous preterm delivery in primiparous women at low risk in Denmark: population based study. BMJ 2006;332: 937-9 86 Slattery MM, Morrison JJ. Preterm delivery. Lancet 2002;360: 1489-97 87 Wood NS, Costeloe K, Gibson AT, Hennessy EM, Marlow N, Wilkinson AR. Neurologic and developmental disability after extremely preterm birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90: F134-40 88 Petrou S, Mehta Z, Hockley C, Cook-Mozzaffari P, Henderson J, Goldacre M. The impact of preterm birth on hospital inpatient admissions and costs during the first 5 years of life. Pediatrics 2003;112: 1290-7 89 Huddy CLJ. Educational and behavioural problems in babies of 32-35 weeks gestation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;85: F23-8 90 Andrews WW, Goldenberg RL, Hauth JC. Preterm labor: emerging role of genital tract infections. Infect Agents Dis 1995;4:196-211. 91 Gibbs RS, Romero R, Hillier SL, Eschenbach DA, Sweet RL. A review of premature birth and subclinical infection. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1515-28 92 Goldenberg RL, Andrews WW, Yuan AC, MacKay HT, St Louis ME. Sexually transmitted diseases and adverse outcomes of pregnancy. Clin Perinatol 1997; 24:23-41. 93 Humphrey M, Bradford D. Congenital syphilis: still a reality in 1996. Med J Aust. 1996;165:382385 94 Hira S, Bhat G, Chikamata D, et al. Syphilis intervention in pregnancy: Zambian demonstration project. Genitourin Med. 1990;66:159164 95 Temmerman M, Gichangi P, Fonck K, et al. Effect of a syphilis control programme on pregnancy outcome in Nairobi, Kenya. Sex Transm Infect. 2000;76:117121 96 26. Lockwood, C. J. & Kuczynski, E. (1999) Markers of risk for preterm delivery. J. Perinat. Med. 27: 520. 97 32. Locksmith, G. & Duff, P. (2001) Infection, antibiotics, and preterm delivery. Semin. Perinatol. 25: 295309. 98 Sharon L. Hillier, Ph.D., Robert P. Nugent, Ph.D., David A. Eschenbach, M.D., Marijane A. Krohn, Ph.D., Ronald S. Gibbs, M.D., David H. Martin, M.D., Mary Frances Cotch, Ph.D., Robert Edelman, M.D., Joseph G. Pastorek, M.D., A. Vijaya Rao, Ph.D., Donald McNellis, M.D., Joan A. Regan, M.D., J. Christopher Carey, M.D., Mark A. Klebanoff, M.D., for The Vaginal Infections and Prematurity Study Group Association between Bacterial Vaginosis and Preterm Delivery of a Low-Birth-Weight Infant. NEJM. Volume 333:1737-1742. Diciembre 1995. Numero 26. 99 Garcia et al , 2003. Mujeres de Club de Madres. (Ver: www.proyectopreven.org) 100 Roldan SE. Pelez RR, Salinas JS, Polo DLPC, Prevalencia de bacteriuria asintomtica en gestantes. X Congreso Peruano de Obstetricia y Ginecologa. Tema Libre, Libro de Resmenes, 1990. p 14 101 Pacheco J, Flores T, Garca M. Contribucin al estudio de la prevalencia de la bacteriuria asintomtica en gestantes. Ginecol Obstet Per 1996; 42 No.2: 39-43 102 PERCY PACORA, LILIA HUIZA Bacteriuria asintomtica en una poblacin de Lima: consecuencias maternas, fetales y neonatales. Ginecologa y Obstetricia - Vol. 42 N3 Diciembre 1996 103 K. STENQVIST1,2,, I. DAHLN-NILSSON1, G. LIDIN-JANSON1, K. LINCOLN4, A. ODN2, S. RIGNELL5 and C. SVANBORG-EDN. Bacteriuria in pregnancy frequency and risk of acquisition American. Journal of Epidemiology Vol. 129, No. 2: 372-379 104 Romero R, Oyarzun E, Mazor M, Sirtori M, Hobbins JC, Bracken M. Meta-analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight. Obstet Gynecol 1989;73:576-82. 105 Kenyon S, Boulvain M, Neilson J Antibiticos para la rotura prematura de membranas (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


99

3. Evidencias de las relaciones de causalidad entre retardo de crecimiento lineal y nivel cognitivo en nios en edad escolar

Se encontr relacin entre la desnutricin crnica en los primeros aos de vida y un menor nivel cognitivo en la edad escolar 106 (Ver Anexo N Z.2.3 Relacin entre retardo del crecimiento y nivel cognitivo)

6. Evidencias de las relaciones de causalidad entre diarrea y retardo de crecimiento en nios menores de 24 meses.

Se demostr una relacin dosis efecto entre la prevalencia de diarrea y el retardo de crecimiento en menores de 24 meses.107

Estudios en relaciona a la diarrea por criptoesporum sealan los efectos adversos a largo plazo en el crecimiento de los nios. 108 109 (Ver Anexo N Z.2.4 Relacin entre diarrea y retardo del crecimiento)

7. Evidencias de las relaciones de causalidad entre Zinc y diarrea e infecciones respiratorias agudas (IRA) en nios menores de 24 meses (Ver Anexo N Z.2.5. Relacin entre Zinc, diarrea e infecciones respiratorias agudas)

La administracin de Zinc durante el episodio agudo de diarrea tienen significativos efectos sobre la disminucin del volumen de las deposiciones, duracin y severidad de la diarrea 110 111

De igual manera, los suplementos de Zinc reducen la incidencia de neumona, acelera la recuperacin y reduce la resistencia antimicrobiana 112 113

La posibilidad de uso de estos suplementos, cobra mayor importancia dada la vinculacin entre mayor nmero de episodios de diarrea, IRA y mayor riesgo de retardo del crecimiento 114

8. Evidencias de la relacin entre lactancia e infecciones (Diarrea e IRA) La lactancia exclusiva reduce la morbilidad por IRA, el riesgo de diarrea y de

retardo del crecimiento 115 116 tiene un efecto protector contra las infecciones117 y los riesgos de muerte por IRA o EDA entre aquellos que no la recibieron son entre 2.4 y 3.9 veces mayores 118

106 Michelle A. Mendez and Linda S. Adair. Severity and Timing of Stunting in the First Two Years of Life Affect Performance on Cognitive Tests in Late

Childhood1,2. J. Nutr. 129: 15551562, 1999 107 William Checkley, Leonardo D. Epstein, Robert H. Gilman, Lilia Cabrera, and Robert E. Black Effects of Acute Diarrhea on Linear Growth in Peruvian Children. Am J Epidemiol 2003;157:166175. 108 Checkley W, Epstein LD, Gilman RH, Black RE, Cabrera L, Sterling CR. Effects of Cryptosporidium parvum infection in Peruvian children: growth faltering and subsequent catch-up growth. Am J Epidemiol. 1998 Sep 1;148(5):497-506 109 Molbak K, Andersen M, Aaby P, Hojlyng N, Jakobsen M, Sodemann M, da Silva AP. Cryptosporidium infection in infancy as a cause of malnutrition: a community study from Guinea-Bissau, west Africa. Am J Clin Nutr. 1997 Jan;65(1):149-52. 110 Bhatnagar S, Bahl R, Sharma PK, Kumar GT, Saxena SK, Bhan MK Zinc with oral rehydration therapy reduces stool output and duration of diarrhea in hospitalized children: a randomized controlled trial. 111 Robert E. Black Zinc Deficiency, Infectious Disease and Mortality in the Developing World1,2 J. Nutr. 133: 1485S1489S, 2003. 112 Nita Bhandari, Rajiv Bahl, Sunita Taneja, Tor Strand, Kre Mlbak, Rune Johan Ulvik, Halvor Sommerfelt, Maharaj K Bhan. Effect of routine zinc supplementation on pneumonia in children aged 6 months to 3 years: randomised controlled trial in an urban slum 2002;324;1358- BMJ doi:10.1136/bmj.324.7350.1358 113 W Abdullah Brooks, M Yunus, Mathuram Santosham, M A Wahed, Kamrun Nahar, Sultana Yeasmin, Robert E Black Zinc for severe pneumonia in very young children: double-blind placebo-controlled trial. Lancet 2004; 363: 168388 114 Linda S. Adair4 and David K. Guilkey. Age-Specific Determinants of Stunting in Filipino Children1,2,3. J. Nutr. 127: 314320, 1997 115 W H Oddy, P D Sly, N H de Klerk, L I Landau, G E Kendall, P G Holt, F J Stanley Breast feeding and respiratory morbidity in infancy: a birth cohort study 116 Nita Bhandari, Rajiv Bahl, Sarmila Mazumdar, Jose Martines, Robert E Black, Maharaj K Bhan, and the other members of the Infant Feeding Study Group* Effect of community-based promotion of exclusive breastfeeding on diarrhoeal illness and growth: a cluster randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 141823. 117 Anushua Sinha, MD, MPH*; Jeanne Madden, PhD; Dennis Ross-Degnan, ScD; Stephen Soumerai, ScD; and Richard Platt, MD*_ Reduced Risk of Neonatal Respiratory Infections Among Breastfed Girls but Not Boys Pediatrics 2003;112:e303e307. URL: http://www.pediatrics.org/cgi/ content/full/112/4/e303; neonatal respiratory tract infections, breastfeeding, girls. 118 Shams Arifeen, Robert E. Black, Gretchen Antelman, Abdullah Baqui, Laura Caulfield and Stan Becker Exclusive Breastfeeding Reduces Acute Respiratory Infection and Diarrhea Deaths Among Infants in Dhaka Slums Pediatrics 2001;108;67- DOI: 10.1542/peds.108.4.e67


100

La promocin del incremento de la lactancia exclusiva en el primer ao de

vida es una intervencin de alta efectividad, para reducir costos de atenciones de salud, disminuir las IRAs y diarreas onto Aquellos nios que no recibieron lactancia exclusiva, consumieron por un valor entre 331 y 475 dlares ms servicios de salud en el primer ao de vida, respecto de aquellos que reciben lactancia exclusiva, incluso su indicio temprano desde el primer da podra disminuir la mortalidad neonatal en un 16 % 119 120 121 122 123

9. Letalidad de las principales complicaciones obsttricas: Las causas directas de las muertes maternas se deben a las complicaciones del embarazo. Las causas de mayor frecuencia y/o importancia son:

1. Hemorragia: anteparto or post-parto 2. Parto prolongado/Obstrudo 3. Sepsis postparto/post aborto 4. Preeclampsia/eclampsia 5. Embarazo ectpico 6. Ruptura uterina.

La magnitud en la cual estas causas contribuiran a la mortalidad de las mujeres gestantes y a secuelas se ilustra en la tabla a continuacin:

Tabla II-38 Incidencia y letalidad estimada de las principales complicaciones obsttricas y sus principales secuelas a nivel mundial para el ao 2000.

Complicacin Incidencia

(% de nacidos vivos) N

de Casos Letalidad

(%) Nmero de muertes

Secuelas principales

Hemorragia postparto severa (> 1000 ml) 10.5 13795,000 1 132,000 Anemia severa Sepsis 4.4 5768,000 1.3 79,000 Infertilidad Preeclampsia/eclampsia 3.2 4152,000 1.7 63,000 Eclampsia??

Parto obstruido 4.6 6038,000 0.7 42,000 Incontinencia urinaria, fstula vesico-vaginal

Aborto 14.8 19340,000 0.3 69,000 Infertilidad Tomado de : Abou Zahr, Br Med Bull 2003

Modelos explicativos de los principales resultados sanitarios en cada etapa de vida

En el diagrama de causalidad presentado en el grafico II-51 se ilustra explcitamente las relaciones de causalidad entre los principales resultados intermedios de la salud infantil en cada etapa; sin embargo, en el mismo diagrama en las tres ultimas filas aparece agrupado tres tipos de factores (causas) que son explicativos de los resultados sanitarios intermedios que se observa en cada una de las cuatro etapas de vida.

Si bien, existen muchos factores que son comunes a todas las etapas de la vida, en cada una ellas existen factores causales especficos, en ese sentido con el propsito de dar cuenta de tales especificidades se ha elaborado un modelo explicativo por cada etapa de vida. Se hace una diferencia entre modelos causales y modelos

119 Thomas M. Ball and Anne L. Wright. Health Care Costs of Formula-feeding in the First Year of Life. Pediatrics 1999;103;870-876. DOI: 10.1542/peds.103.4.S1.870 120 Anne L. Wright, PhD*; Mark Bauer, PhD; Audrey Naylor, MD; Emily Sutcliffe, MDi; and Larry Clark, PhD Increasing Breastfeeding Rates to Reduce Infant Illness at the Community Level. Pediatrics 1998;101;837-844 121 M A Quigley, P Cumberland, J M Cowden, L C Rodrigues. How protective is breast feeding against diarrhoeal disease in infants in 1990s England? A case-control study. Arch Dis Child 2006;91:245250. doi: 10.1136/adc.2005.074260 122 Virginia R et al. Breastfeeding and the risk of hospitalization for respiratory disease in infancy. A Meta analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:237-243. 123 Karen M. Edmond, Charles Zandoh, Maria A. Quigley, Seeba Amenga-Etego, Seth Owusu-Agyei and Betty R. Kirkwood . Delayed Breastfeeding Initiation Increases Risk of Neonatal Mortality. Pediatrics 2006; 117;380-386. DOI: 10.1542/peds.2005-1496


101

explicativos, en el sentido que en estos ltimos la documentacin de las relaciones de causalidad se ha hecho con menor rigor. Este menor rigor, obedece al hecho que estas relaciones de causalidad, en la medida que se indaga sus orgenes son cada vez ms especficos y particulares de cada pas, regin y comunidad, para los cuales no se dispone con ese nivel especificidad los estudios que documenten su causalidad. De otra parte, existen variables explicativas que son elementos de otras variables agregadas, en este caso lo relevante es demostrar el vnculo de causalidad con la variable agregada. Por ejemplo, la baja cobertura de la prueba de hemoglobina en gestantes se relaciona con el bajo acceso fsico a establecimientos con capacidad para realizar las pruebas de hemoglobina, a su vez, y no es necesario demostrar, la ausencia de pruebas de hemoglobina tiene en primer termino tres posibles explicaciones directas: ausencia de equipos, ausencia de insumos, ausencia de tcnico de laboratorio. A estas tres explicaciones directas, se pueden agregar explicaciones indirectas, y no necesita demostracin, la falta de recursos econmicos para adquirir los equipos o insumos o contratar el recurso humano, pero tambin se podra argumentar que la demanda al ser muy baja no es eficiente ofrecer tal servicio. Este ltimo argumento explicativo, si requiere de demostracin emprica para ese contexto especifico. En los modelos explicativos, para ciertos vnculos es crtico contar con la demostracin emprica, pero en otros vnculos no se requiere demostracin, porque son parte de una variable agregada (ejemplo tpico son los insumos y procesos).

A continuacin se ha preparado un diagrama explicativo base al cual se agregan especificidades de cada etapa de la vida dando como resultado cuatro grficos uno por cada etapa de vida.

El modelo explicativo base postula, que los factores se pueden agrupar tres grupos:

i) Aquellos que son intrnsicos a los individuos, familias y hogares; ii) Los relacionados con la capacidad de respuesta del sistema de salud; y, iii) Los relacionados con la capacidad de gobierno.

En el primer grupo de factores estn los referidos a los comportamientos de las personas y factores intrnsicos de los individuos (edad, sexo, lactancia, estilo de vida, alimentacin, etc), las caractersticas de los hogares (condiciones de vida, acceso a servicios, condiciones de la vivienda, etc) y el entorno donde reside como factores contextuales (medio ambiente, dispersin, ruralidad, etnicidad, etc).

En el segundo grupo estn aquellos factores referidos a la capacidad de respuesta del sistema de salud y de otros sistemas que la sociedad y el Estado desarrolla. Dentro de estos factores, podramos sub agrupar en tres:

i) En aquellos servicios mediante el cual directamente los usuarios se relacionan con el sistema de salud, tales como el acceso fsico al establecimiento de mayor o menor capacidad resolutiva, es decir la distribucin geogrfica de la capacidad resolutiva que el sistema de salud ofrece a los usuarios. Otros factores, que estn en relacin directa con el usuario, son la calidad tcnica que el servicio ofrece y las adecuaciones interculturales que la oferta realiza para establecer una mejor relacin con los usuarios. Tambin incluye los servicios de informacin, educacin y comunicacin que el servicio realiza con los usuarios. Finalmente, la continuidad de atencin, que es la modalidad como los sistemas de salud tratan de ser eficientes para ofrecer a los usuarios desde los servicios de baja complejidad hasta los de la ms alta complejidad. Estos vendran ser las variables agregadas del sistema de salud; y que a su vez, incluye otras variables que son insumos o procesos.


102

ii) Cuatro son los grandes grupos de insumos para ofrecer los servicios salud. Equipamiento, infraestructura, recursos humanos y medicamentos. La combinacin apropiada de estos cuatro insumos determina mayor o menor calidad tcnica en la atencin. Sin embargo, otra vez, aqu aparece las situaciones de causalidad reversa. La competencia tcnica para la atencin de la complicacin obsttrica, depende del nmero de veces por ano que realice el profesional, pero a su vez esta variable depende del volumen de la demanda del servicio.

iii) Los insumos antes indicados, son muy dependientes de altos montos de inversin (infraestructura y equipos), y en el caso de los medicamentos no siempre es fcil lograr un eficiente sistema de suministros, con lo cual el costo de oportunidad y el riesgo de perdidas por medicamentos vencidos son muy altos. El alto costo de inversin, y la complejidad para gestionar estos insumos tiene un impacto directo en los servicios finales. Desde ese punto de vista, tres variables que operan como determinantes de la disponibilidad de los insumos hemos considerado. El costo unitario de la prestacin, la capacidad de gestin y de organizacin de los servicios de salud a nivel del establecimiento, pero tambin a nivel de la Unidad Ejecutora, y finalmente, capacidad de financiar el servicio que es dependiente, de una parte de los mecanismos que el Estado adopta para cubrir los gastos de salud y de la capacidad de pago de los usuarios.

En el tercer grupo, esta el factor gobierno, reconociendo que el sistema de salud, en su organizacin, financiamiento y capacidad resolutiva, es dependiente de la capacidad que el gobierno y sus instituciones tienen para establecer los mecanismos que regulan la prestacin y financiacin de la salud . Aqu como parte de un instrumento, bajo la premisa que incrementa la eficiencia, la descentralizacin y la modernizacin, son intervenciones macro a nivel de polticas nacionales que influyen positiva o negativamente en el sistema de salud.

Diagramas explicativos

A continuacin se presentan los diagramas que dan cuenta de los modelos explicativos por cada etapa de vida de los resultados sanitarios intermedios claves.

En la etapa de vida salud de la gestante, el control y manejo de las infecciones y un mejor estado nutricional son los resultados sanitarios intermedios claves con vnculos muy claros de causalidad con enfermedades que se expresan en las subsecuentes etapas de vida. En el grfico II-52 se presenta el diagrama explicativo.

Tanto para el control de las enfermedades infecciosas como para el estado nutricional, un elemento es la oportunidad del primer control prenatal (primer trimestre) y el segundo, es la realizacin de la prueba para diagnosticar anemia y el examen de orina para descartar infecciones sintomticas. La proporcin de gestantes con exmenes de laboratorio, depende del acceso fsico establecimientos con laboratorio es decir a establecimientos I-3, I-4. Otro aspecto especfico es la calidad tcnica de la consejeria que recibe la gestante (plan de parto, adherencia al tratamiento con el suplemento de hierro y acido flico y la continuidad de la atencin).


103

Grafico II-52 Diagrama explicativo de los factores de los resultados sanitarios intermedios claves para mejorar la salud de la gestante.

MejorarEstado

Nutricional(? Fe, Acido flico)

Control deInfecciones

en el embarazo(ITU, ETS, otras)

Sistema SaludIndividuo/hogar

ComunidadGobierno

Uso de los servicios de salud

[Atencin prenatal]

Equipa-mientoOperativo

Mantenimiento

CalidadTcnicaConsejeriaDx y Tx

Educacin Promocin

InterculturalidadParticipacin

Acceso Fsico

Distribucin geogrfica ofertaI-1,I-2,I-3,I-4

Recurso HumanosCompetenciasDisponibilidad

MedicamentosInsumos LabDisponibilidadAsequibilidad

InfraestructuraFuncional

Mantenimiento

ContinuidadAtencinOportunidad

Costos unitarios deproduccin [Eficiencia]

Capacidad definanciar el servicio

[Aseguramiento][Gasto bolsillo]

[Tarifas][Eficiencia asignacin

subsidio publico]

Capacidad de pago [Medicamentos]

[indirectos]

Regulacin[Financiacin][Prestacin]

Descentra-lizacin[Gob Local]

Moderni-zacin[Gestin x Resultados]

[TI]

Gestin yOrganiz.

[Establecimiento,Microrred, Red,

DISA]

Polticas[Asignacin gasto]

[Sectorial][Regional]

MorbilidadGestante

Otros Sistemas[Juntos, Transportes, MINDES]

Polticas[otros sectores]

Areageogrfica de residencia[Dispersa/rural]

Factores [Determinantes/causas]Resultado

sanitario clave

MortalidadMaterna

MortalidadNeonatal

En la etapa de vida la salud de la madre, el manejo eficaz de las complicaciones obsttricas, es el resultado sanitario clave diferenciando aquellas complicaciones quirrgicas de las no quirrgicas. En el grfico II-53 se presenta el diagrama explicativo correspondiente. A diferencia del diagrama anterior, como parte de los factores del individuo/hogar/comunidad, se agrega el factor cultural. En cuanto a los factores del sistema de salud, el acceso fsico no solo es a establecimientos de categora I-3, I-4, sino tambin a establecimiento con capacidad para realizar cirugas (segundo nivel II-1, II-2). En el factor continuidad de atencin, a diferencia que en la etapa de salud de la gestante, es con la finalidad de lograr entregar servicios preventivos, en este caso es para atender emergencias obsttricas.


104

Grfico II-53 Diagrama explicativo de los factores de los resultados sanitarios intermedios claves para mejorar la salud de la madre.


ComunidadGobierno


[Parto institucional][Parto complicado]


Mantenimiento

CalidadTcnicaDx y Tx

Educacin Promocin


Acceso Fsico

Distribucin geogrfica oferta[I-3,I-4][FONB][II-1][FONE]




Mantenimiento


CostosSoporte





subsidio publico]


[indirectos]




[TI]

Gestin yOrganiz.


DISA]



MortalidadMaterna

MortalidadNeonatal

RetardoCrecimiento

Otros Sistemas[Transportes]




sanitario clave

Infecciones(sepsis/aborto)

Eclampsia

Hemorragia

Parto obstruido

ManejoComp Obs no Qx

ManejoComp Obs Qx

DistociasOtros

Cultural

En el grfico II-54, se presenta el diagrama explicativo de los principales resultados sanitarios en la salud del neonato. En este diagrama el punto es el acceso fsico a establecimientos de segundo y tercer nivel incluye a Unidades de Cuidados Intensivos.

Grfico II-54 Diagrama explicativo de los factores de los resultados sanitarios intermedios claves para mejorar la salud del neonato.


ComunidadGobierno


[Atencin neonato][Neonato enfermo]


Mantenimiento

CalidadTcnicaDx y Tx

Educacin Promocin


Acceso Fsico

Distribucin geogrfica oferta

II-1,II-2,III-1

Recurso HumanosCompetenciasDisponibilidadespecializado



Mantenimiento


Costossoporte





subsidio publico]


[indirectos]




[TI]

Gestin yOrganiz.


DISA]



MortalidadNeonatal





sanitario clave

Prematuridad

Asfixia

Infecciones(sepsis)

Distrsrespiratorio

Bajo pesoal nacer

Anomalascongnitas

Retardo en elcrecimiento

Desnutricin crnica


105

En el grfico II-55 se presenta el diagrama explicativo de los resultados sanitarios de la salud del infante menor de 3 aos. A diferencia de los anteriores diagramas, aqu rol preponderante juega las prcticas de alimentacin y cuidados de salud de familia.

Grfico II-55 Diagrama explicativo de los factores de los resultados sanitarios intermedios claves para mejorar la salud del menor de 3 aos.


ComunidadGobierno


[CRED][Nio enfermo]


Mantenimiento

CalidadTcnicaConsejeriaDx y Tx

Educacin Promocin


Acceso Fsico

Distribucin geogrfica ofertaI-1,I-2,I-3,I-4




Mantenimiento






subsidio publico]

Capacidad de pago

[Medicamentos][indirectos]



Moderni-zacin[Gestin x Resultados][TI, M&E]

Gestin yOrganiz.


DISA]



RetardoCrecimiento



Area geogrfica de residencia[Dispersa/rural]


sanitario clave

Infecciones ( IRA, EDA)

Deficienciamicronutrientes

( Zn, Fe)

Desnutricincrnica

Prcticas de cuidado y

alimentacin[lactancia exclusiva]

[Ablactancia ][Tx EDA, IRA]

Principales cadenas causales de los modelos explicativos

El uso del la atencin prenatal y acceso a exmenes auxiliares [prueba Hb, examen completo de orina, ecografa] en gestantes rurales, es resultado, en parte, de tener acceso fsico menor a 30 minutos a un EESS con laboratorio bsico; y a su vez, el acceso fsico depende de una ptima distribucin geogrfica de EESS I-3, I-4. Esta distribucin, es consecuencia de los factores que influyen en la decisin de habilitar en un determinado punto geogrfico un EESS con una determinada capacidad resolutiva; y si bien estos factores en el pasado fueron diversos [presin de la comunidad, de origen poltico, etc], en la actualidad tal decisin es fuertemente modulado por el SNIP124, el cual sujeta la decisin al resultado del anlisis de balance demanda-oferta.

Parmetro clave del anlisis balance demanda-oferta, es el costo unitario de produccin, el que a su vez y especialmente en zonas rurales y dispersas, esta muy influenciado por la demanda potencial (en el caso de APN seria poblacin de gestantes a menos de dos horas, idealmente a menos de 30 minutos). En las zonas rurales, y mas aun si son dispersas y muy dispersas, lograr un volumen poblacional de tal manera que el costo unitario de produccin se aproxime al punto de equilibrio parece no ser viable, con lo cual el costo unitario de produccin se convierte en un factor causal que limita el acceso fsico.

124 Sistema Nacional de Inversin Pblica


106

Ya de complejo es planificar y optimizar la distribucin geogrfica de la capacidad resolutiva para zonas rurales, desarrollar otras alternativas costo efectivas de entrega del servicio diferente al tradicional modelo de oferta, resultado ser una tarea aun mas compleja; y desde ese punto de vista, la capacidad de gestin y organizacin en la DISA y en las Unidades Ejecutoras para planificar y definir y combinar equilibradamente diferente modalidades de la entrega de servicios es otro factor a ser agregado en la cadena causal critica.

La gestin entendida como los diferentes grados de libertad que tiene los decisores para asignar y reasignar recursos, en este caso para cerrar o abrir un establecimiento, para subir o bajar la capacidad resolutiva de un establecimiento, es resultado del proceso y grado de descentralizacin vigente.

El bajo uso de exmenes auxiliares [prueba Hb, examen completo de orina, ecografa] en gestantes rurales, tambin se explica por el hecho, que una gestante rural para realizarse todos los exmenes bsicos indicados en la APN debe acudir a diferentes establecimientos, posiblemente la primera visita sea a un establecimiento I-1, pero para los exmenes de laboratorio deber acudir a un I-3 o I-4, y para la ecografa, deber acudir a otro establecimiento I-4 o a un establecimiento II-1, con lo cual el camino que una gestante rural debe seguir para completar sus exmenes auxiliares se hace tortuoso, y posiblemente, dado que las ventanas criticas para detectar morbilidades y ser eficaz en su control son muy cortas, se pierda oportunidad en el diagnostico y en el tratamiento. En este sentido, la disponibilidad del soporte organizacional y del financiamiento para dar continuidad a la atencin con fines preventivos entre establecimientos de diferentes categoras, es un factor determinante. Sin embargo, dado las caractersticas geogrficas del pas y la distribucin espacial de la red vial, la poblacin rural traza sus propios flujos de uso de servicios de salud que no necesariamente concuerdan con las delimitaciones de las Redes y Microrredes. Si a esta situacin se agrega la falta de mecanismos que regulen el intercambio de servicios entre establecimientos que pertenecen a diferentes redes o a diferentes DIRESAS e inclusive a diferentes subsectores, entonces es posible afirmar que la regulacin es un factor limitante para la continuidad de la atencin.

Evidencias sobre las relaciones de causalidad propuesto en los diagramas explicativos.

El CLAS, al tratar de maximizar las atenciones preventivas donde logra mayores beneficios econmicos, sacrifica la calidad del contenido de la atencin prenatal, situacin que podra revelar que el CLAS responde rpidamente a los incentivos econmicos, y dependiendo si stas estn alineadas con el resultado sanitario pueden tener efectos positivos o negativos. En el mbito del Programa, el CLAS responde con los altos niveles de productividad de atenciones prenatales, pero con bajos niveles de prescripcin de suplemento de hierro. [El modelo de gestin y los mecanismos de financiamiento influyen en la calidad tcnica de la atencin]

Luego de hacer comparables los establecimientos de salud por su capacidad resolutiva y ubicacin geogrfica, el promedio anual de APN es mayor en establecimientos CLAS respecto de los NO CLAS (MINSA). La diferencia es mayor en los establecimientos ubicados en las reas concentradas intermedias, en las dispersas intermedias y en dispersas, y estas diferencias son aun mayores, conforme se incrementa la capacidad resolutiva. Sin embargo, cuando se compara de la misma manera el promedio anual de APN con prescripcin de suplemento de hierro, se invierte de manera dramtica las diferencias a favor de los establecimientos NO CLAS. Por ejemplo, en el grfico II-56 se indica que el


107

promedio anual de APN en establecimientos CLAS con capacidad resolutiva 2 ubicados en reas concentradas intermedias fue 3125 mientras los NO CLAS fue 1240; y si esta misma comparacin se realiza utilizando el indicador promedio anual de APN con prescripciones de suplemento de hierro, resulta que los NO CLAS producen en promedio 522 de estas atenciones, mientras los CLAS 403. Un anlisis similar se hace en las reas concentradas las diferencias son muy marcadas a favor de los establecimientos NO CLAS.

Grafico II-56 Promedio anual de atenciones prenatales y prescripciones anuales de sales ferrosas en gestantes afiliadas al SIS en establecimientos CLAS vs MINSA, controlando por capacidad resolutiva y ubicacin geogrfica del establecimiento.

Promedio anual de atenciones prenatales

Promedio anual de prescripciones de sales ferrosas

3125

1240

0

250

500

750

1000

1250

1500

1750

2000

2250

2500

2750

3000

3250

3500

4 5 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5

CLASMINSA

403

522

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

550

600

4 5 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5

CLASMINSA

Disperso Dispersointermedio

Concentradointermedio

Concentrado Disperso Dispersointermedio

Concentradointermedio

Concentrado

Nota: En una escala del 1 al 5 fue calificado la capacidad resolutiva del establecimiento, luego de aplicar un modelo factorial que incluye recursos humanos, servicios de laboratorio entre otros. (ver anexo A8). El rea geogrfico donde se ubica el establecimiento fue calificado segn el nivel de densidad poblacional ajustado a una resolucin de 1 Km2. (ver anexo A6). El promedio anual de APN y de prescripciones fue estimado de la base de datos del SIS.

En el mbito del Programa, una mayor proporcin de establecimiento del MINSA NO CLAS, se ubican en las zonas de mayor dispersin, mientras que los establecimientos CLAS se concentran en la zonas de dispersin intermedia hacia las concentradas.[El modelo de gestin y tipo de descentralizacin que se adopte influye en el acceso fsico] (Ver Grafico II-57

Grafico II-57 Distribucin establecimientos CLAS y NO CLAS segn dispersin...

0

5

10

15

20

25

30

35

40

=240Hab/Km2

CLASNo CLAS


108

Estos datos sustentan la afirmacin que el modelo de gestin, en respuesta a incentivos posiblemente econmicos entre otros, responde positiva o negativamente en la entrega especfica de un tipo de prestacin. El modelo CLAS, posiblemente para un tipo de prestaciones materno esta muy incentivado a producirlas, pero para otro tipo de prestaciones donde el costo unitario de produccin colisiona con la eficiencia opta por reducir su produccin. Esto significa que la variable modernizacin de los servicios de salud, entendido como la introduccin de una serie instrumentos orientados a mejorar la gestin, pueden tener un vinculo positivo o negativo con el resultado sanitario final.

La utilizacin de los servicios de salud, esta fuertemente influenciado, no solo por el acceso fsico sino tambin por el tipo especifico de necesidad de salud que requiere la persona. En el grfico II-58, se muestra como para una misma situacin de acceso fsico, la probabilidad de acudir al servicio de salud depende del tipo de complicacin obsttrica, es decir en los usuarios esta muy claro la relacin costo/beneficio. Cuando se trata de un parto normal la probabilidad de usar el servicio es 47%, pero cuando se trata de una complicacin se incrementa a 72%.

Este fenmeno, no solo ocurre en las reas poblacionales dispersas sino tambin en las reas poblacionales concentradas, como las capitales de departamento, en cuyo se incrementa la probabilidad de uso del servicio de 70% a 88%. [En servicios preventivos, distancias mayores a 2 horas inhiben su uso, sin embargo si es con fines recuperativos y dependiendo de la severidad de la enfermedad se incrementa la probabilidad de uso aun estando a una distancia mayor de 2 horas]

Grfico II-58 Intensidad de uso de servicios de salud, tipo de complicacin obsttrica y acceso fsico.

70.6

47.8

58.9

88.7

72.0

80.5

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

>= 240Hab/Km2

120 - 240Hab/Km2

60 - 120Hab/Km2

24 - 60Hab/Km2

6 - 24Hab/Km2

1 - 6Hab/Km2

< 1Hab/Km2

Parto normal parto complicadoHIG Sev era Hemorragia

Muy concentrado --------Area geogrfica de residencia-------- Muy disperso

% Uso

del servicio

24.2

18


109

Los datos sugieren, que el acceso fsico menor de 30 minutos a es un establecimiento con laboratorio explica, no solo las bajas coberturas de gestantes con exmenes auxiliares, sino las inequidades entre quintil 1 y quintil 5. En el grfico II-59, se presenta los siguientes indicadores: cobertura de atencin prenatal (APN) en el primer trimestre, cobertura de al meno una APN, cobertura de cuatro o mas APN, cobertura de prueba de hemoglobina, cobertura de examen de orina y cobertura de ecografa, desagregados por quinitiles. Para los tres primeros indicadores no se observa inequidades, pero para los tres siguientes, las inequidades son marcadas segn quintil de pobreza. En el mismo grfico tambin, al final se incluye la proporcin de poblacin con acceso fsico menor a 30 minutos a un establecimiento con laboratorio, y se observa un patrn similar, aunque con diferencias ms notorias por quintiles. [Actualmente, luego de cuatro aos de operacin del SIS, el acceso fsico, es decir la distribucin geogrfica de la capacidad resolutiva, explica las inequidades en el acceso a servicios de calidad antes que el esquema de financiamiento]

Grfico II-59 Utilizacin de la Atencin Prenatal (APN) por quintiles

56

33

52

30

36

15

89 87

46 46

2015

23

91

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

Q1(mas

pob

re) 2 3 4

Q5(men

os pob

re)

Q1(mas

pob

re) 2 3 4

Q5(men

os pob

re)

Q1(mas

pob

re) 2 3 4

Q5(men

os pob

re)

Q1(mas

pob

re) 2 3 4

Q5(men

os pob

re)

Q1(mas

pob

re) 2 3 4

Q5(men

os pob

re)

Q1(mas

pob

re) 2 3 4

Q5(men

os pob

re)

Q1(mas

pob

re) 2 3 4

Q5(men

os pob

re)

PrimerTrimestre

1 APN o mas 4 APN omas

PruebaHemoglobina

Examencompleto

orina

Ecografa AccesoFsico

< 30 aEE.SSc/Labbsico

Fuente: Base de datos SIS Elaboracion: PARSalud

Con el propsito de explorar y cuantificar el rol de la variable acceso fsico. Tomando como referencia la situacin de mayor dispersin que es Bagua, se compara en el grfico II-60 el uso de la prueba hemoglobina de tres provincias Bagua y Uctcubamba respecto de Condorcanqui. Son notorias las diferencias de las dos primeras provincias respecto de Condorcanqui, donde menos del 10% tiene acceso a EE.SS menor a 30 minutos.


110

Grfico II-60 Proporcin de poblacin con acceso fsico a EE SS con laboratorio bsico

0102030405060708090

100


111

Grfico II-61 Uso de la prueba de hemoglobina en gestantes afiliadas al SIS y acceso fsico menor a 30 minutos a un establecimiento con laboratorio bsico

A c ce s o fs ico < 3 0 a E E .S S . c /L a b B s ico [% P o b la c i n ]

Prueb

aHe

mogl

obin

a[%

G

est

ant

es]

B a r r e r a e c o n m ic av u ln e r a d a p o r S I S

A B

B a r r e r aF s ic a

E f e c t o S I S [1 0% ]

E f e c t o S I S [1 2 % ]

E f e c t o S I S [8 % ]

E f e c t o S I S [4 % ]

En Grfico II-62, se han sealado con la letra A una poblacin que ha dos horas del centro poblado de residencia no existe un establecimiento de salud laboratorio bsico, y con la letra B otra poblacin que no tiene ningn EESS c/ Laboratorio bsico a menos de 30 minutos, pero si existe al menos uno antes de las dos horas.

En el 2002, cuando recin inicia sus operaciones el SIS, las gestantes de las poblaciones A y B tienen similar cobertura de prueba de hemoglobina (alrededor de 8%), cuatro aos despus, en el 2006 se observa que solo B incremento el uso de la prueba de hemoglobina, mientras el A se mantiene sin variaciones.

Este dato sugiere, que en el caso de un servicio preventivo como la prueba de hemoglobina en la atencin prenatal, una distancia mayor de dos horas a un EESS c/laboratorio, inhibe el uso del servicio casi a valores cercanos de cero, a pesar que el servicio sea de entrega gratuita. Considerando los resultados anteriores, y el presentado en este ultimo grafico, un tiempo menor a 30 minutos podra ser el umbral a partir del cual se podra considerar como eliminada la barrera fsica para el uso de servicios preventivos, y 2 horas el limite superior, despus del cual no ser utilizado el servicio. Salvo otros incentivos que influyan en la funcin de utilidad que la gestante asigna a la APN, como es el caso del Programa Juntos, estos umbrales podran ser aceptables parmetros para la planificar la entrega de los servicios preventivos tanto a travs de oferta fija as como a travs de otras modalidades.


112

Grafico II-62 Incremento de la prueba de hemoglobina en gestantes afiliadas al SIS entre el 2002 y el 2006 controlando por la variable acceso fsico a establecimientos con laboratorio bsico.

A

B

AB

Entre 30 y 2h al menos1 EESS c/Lab Bsico

A menos de 2h no existeEESS c/Lab Bsico

Acceso fsico a EE.SS. c/Lab Bsico [% Poblacin] Acceso fsico a EE.SS. c/Lab Bsico [% Poblacin]

2002 2006

Prueb

aHe

mog

lobi

na

[% G

esta

nte

s]


113

S3 SALUD DE LA GESTANTE Y EL FETO

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Resultados Sanitarios Claves [Impacto]

Estado nutricional en el embarazo. A nivel nacional, en la MEF la prevalencia de anemia (punto de corte 13.0 g/dL), entre el

2000 y el 2005, se redujo ligeramente de 31.1% a 28.1%, y similar tendencia se observo en el mbito de PARSalud II, donde el descenso fue de 35.6% a 29.4%. En las mujeres gestantes la prevalencia es mas alta, a nivel nacional en el 2004 fue de 43.3% y en el mbito de PARSalud II fue de 44.6%, es decir casi la mitad de las gestantes evaluadas presenta anemia (punto de corte 11 g/dL). El anlisis desagregado por ruralidad, grado de instruccin, nivel de pobreza y edad la madre no mostr grandes diferencias entre sus categoras, tanto a nivel nacional como en el mbito de PARSalud II.

Entre los departamentos del mbito de PARSalud II, Huancavelica seguido de Puno, Ayacucho, Ucayali y Cusco son los que registran las mas altas tasas de prevalencia de anemia en MEF. En las gestantes, la prevalencia es mayor a 40% en todos los departamentos a excepcin de Amazonas y Cajamarca. Si bien a nivel nacional y en el promedio del mbito de PARSalud II no se observo diferencias importantes entre urbano y rural, en el anlisis por departamento, en Apurimac (21 puntos), Cusco (22 puntos), Huancavelica (27 puntos) y Ayacucho (10 puntos) se observan amplias brechas urbano-rurales.

Tabla II-39 Prevalencia de anemia en MEF y en gestantes. Nacional y mbito PARSalud II.

Nacional PARSalud II 2000* 2005* 2000* 2005*

% N % N % N % N Anemia en MEF

Total 31.09 6,184 28.10 4,862 35.35 2,073 29.36 1,751 mbito

Urbano 28.99 4,277 26.81 3,256 33.34 724 24.33 684 Rural 35.81 1,907 30.72 1,606 36.38 1,349 31.97 1,067

Instruccin

Analfabeta 35.18 353 28.95 142 38.78 251 25.46 121 Primaria 30.84 5,831 28.08 4,720 34.82 1,822 29.66 1,630

Nivel de pobreza

1 NBI 32.59 1,895 33.19 1,413 36.04 818 31.45 636 2 o ms NBI 35.31 527 30.52 577 39.89 319 34.76 321

Edad de la madre

< 18 aos 27.12 809 23.62 641 32.56 300 31.38 250 18-34 aos 30.20 3,390 28.85 2,482 35.54 1,125 29.19 874 >34 aos 34.23 1,985 28.69 1,739 36.36 648 28.82 627

Anemia en gestantes

2003 2004 2003 2004 Total 52.12 850 43.25 934 49.24 327 44.95 327

Fuente: ENDES 2000. ENDES 2004-5 MONIN 2003-2004.

Elaboracin: PARSalud


114

Tabla II-40 Prevalencia de Anemia en MEF y en gestantes por departamento y mbito.

Mujeres en edad frtil (2005) 1 Urbano Rural Total

Gestantes (2003,2004) 2

Departamento

N % N % N % N % Amazonas 62 28.30 136 24.31 198 25.53 32 18.8 Apurimac 79 10.3 113 31.5 192 22.8 -- -- Ayacucho 72 27.96 100 38.17 172 33.90 33 42.42 Cajamarca 45 20.2 159 23.6 204 23 47 38.3 Cusco 57 16.0 123 38.0 180 30.9 40 45.2 Huancavelica 19 15.8 159 43.7 178 41.2 35 45.7 Huanuco 80 26.8 101 25.6 181 26.1 40 42.5 Puno 128 29.1 155 39.5 283 34.9 33 45.5 Ucayali 142 33.7 21 24.2 163 32.1 54 51.9 Nota: 1 Se estimo de la ENDES 2004-2005

2 Se estimo de la encuesta MONIN 2003,2004

Elaboracin: PARSalud

Infecciones en el embarazo En el mbito de PARSalud II, la prevalencia de diagnostico de ITU en gestantes afiliadas al

SIS en el 2005 fue de 20.9%, y al comparar urbano con rural, las diferencias son mnimas. Esta cifra es similar al reportado por otros estudios poblacionales realizados en Lima y en Trujillo que reportaron valores entre 19 y 22%. Variaciones importantes se observa entre uno y otro departamento, oscilando entre 9% en Puno, hasta 33% en Amazonas, este patrn se repite al desagregar por urbano-rural. Este dato de prevalencia esta influenciado por la proporcin de mujeres que acudieron a realizarse el examen completo de orina como parte de la atencin prenatal.

Si bien los estimados de prevalencia de ETS no corresponden a mujeres gestantes, sin embargo como se ha demostrado en otros estudios, la prevalencia preembarazo es similar a la de embarazo, en esa medida los valores de la tabla 1.4 son representativos de la prevalencia de ETS en gestantes. Varias zonas donde se aplico la encuesta poblacional coinciden con el mbito del Programa. Altas prevalencias de sfilis se encontraron en Puno y Pucallpa, y de los otros tres agentes, tambin las prevalencias resultaron ser muy elevadas. Reconociendo que estas prevalencias se han encontrando en poblacin supuestamente sana (asintomtico), resulta entonces indispensable incrementar la calidad del APN para detectar morbilidad subclnica.

Tabla II-41. Proporcin de gestantes afiliadas al SIS con al menos un diagnostico de Infeccin del tracto urinario (ITU), por departamento y mbito.

2005 Departamento 2002 2003 2004 2005 Urbano Rural Amazonas 18.8 21.6 25.8 33.1 37.7 31.8 Apurimac 9.4 13.2 15.4 20.6 27.2 17.7 Ayacucho 9.6 10.9 9.7 15.6 22.0 12.0 Cajamarca 14.0 21.6 21.6 27.2 38.4 24.1 Cusco 11.1 16.3 20.5 30.2 31.4 29.7 Huancavelica 6.7 7.9 9.6 16.2 30.3 13.7 Huanuco 4.8 6.7 8.3 16.8 19.4 15.6 Puno 4.7 6.9 7.7 9.3 12.4 6.5 Ucayali 8.2 11.3 10.4 11.0 13.4 7.5 Todo el mbito 9.9 13.5 14.8 20.9 23.8 19.5

Fuente: Bases de datos del SIS. Elaboracin Par Salud


115

Tabla II-42 Prevalencia de enfermedades transmisibles una encuesta poblacional a poblacin supuestamente sana entre hombres y mujeres de 18-29 aos Area geogrfica T. pallidum T. Vaginalis Cervicitis Vaginosis bacteriana Pucallpa 4.2 8 18 22 Tarapoto 3.8 3.8 40 29 Ayacucho 2.5 28 17 Puno Aymara 4 26 36 43 Puno Quechua 0 34 28 39 Ancash 4.2 14 40 30 Huancavelica 0 21 28 38 Julcan Trujillo 0 21 44 56 Tomado de Garcia et al , 2003. www.proyectopreven.org

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Factores relacionados con el comportamiento de los usuarios [Demanda]

Uso de servicios de salud En general, en la actualidad el uso de la atencin prenatal a nivel nacional es alto, despus

de haber experimentado un importante incremento entre el 2000 y el 2005. En la zona rural en todos los indicadores presentados en la Tabla II-43, se observan incrementos que van entre 10 a 18 puntos porcentuales. As mismo, el anlisis desagregado por nivel educativo, edad de la madre y paridad en el 2005 no muestra diferencias estadsticamente significativas. Al comparar por nivel de pobreza la proporcin de gestantes con cuatro o ms controles, se observa una diferencia de 16 puntos porcentuales entre los no pobres (93%) y los pobres extremos (77%), aunque ambas coberturas ya son altas. Similar anlisis fue realizado para los departamentos del mbito de PARSalud II, y desagregado por mbito urbano-rural (ver Tabla II-44), encontrndose que aun es bajo el porcentaje de gestantes que inicia el control prenatal en el primer trimestre, en cambio son altas coberturas en urbano y rural de 1 y de 4 controles prenatales. Se observan una brecha importante urbana rural en la cobertura de control prenatal atendido por profesional, especficamente en los departamentos de Ucayali y Amazonas.

Si bien es informativo conocer la cobertura de control prenatal tal como fue presentado en las tablas II-43, 3.6, resulta insuficiente para describir en que medida las gestantes estn utilizando aquellos contenidos de la APN que son claves tanto para el control de las infecciones durante la gestacin como para evaluar el estado nutricional de la madre y con ello el crecimiento del feto. Desde este punto de vista, analizar la cobertura de Hb, de examen de orina y de ecografa, contribuye a revelar las dificultades que las gestantes experimentan para acceder a estos servicios. En las tablas II-45 y II-46 se presenta, adems de los indicadores utilizados en las II-43. y II-44, estos tres ltimos indicadores de uso de exmenes auxiliares. En general se observa, que si bien se ha incrementado la cobertura de la atencin prenatal, en cuanto a su oportunidad y el uso de las

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