MODULE A3

ACCIDENTE RADIOLOGICOSACCIDENTE RADIOLOGICOSACCIDENTE RADIOLOGICOS

YANANGO, Perú20/Febrero/1999

YANANGO, PerúYANANGO, Perú20/Febrero/199920/Febrero/1999

MODULE A3

Experiencia de la compañía: Experiencia de la compañía: 19 años19 años(gammagrafía)(gammagrafía)1882: 1882: un caso de robo de una fuente deun caso de robo de una fuente degammagrafíagammagrafíaFuente radiactiva involucrada: Fuente radiactiva involucrada: entró al paísentró al paíssin previa notificación a la Autoridad reguladorasin previa notificación a la Autoridad reguladora

AntecedentesAntecedentes

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¿Donde ocurrió?¿Donde ocurrió?Emplazamiento en construcción de una centralEmplazamiento en construcción de una centralhidroeléctrica en hidroeléctrica en YanangoYanangoDistancia de Lima: 300 Distancia de Lima: 300 kmkm., al este., al esteDistrito: San Roman, Distrito: San Roman, DptoDpto de Junín de Junín

¿Qué sucedió?¿Qué sucedió?Una persona no autorizada afloja los tornillos del cierre deseguridad para liberar la fuente radiactiva (2-3 minutosdemora esta operación)No se requiere de la llave para liberar la fuente, solo con undestornillador

Síntesis del accidenteSíntesis del accidente

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Características del equipoCaracterísticas del equipoCaracterísticas del equipo

Marca: SPEC T-2Marca: SPEC T-2Actividad. Máx.: 3.7 Actividad. Máx.: 3.7 TBqTBqRadionúclido: IrRadionúclido: Ir192192

Actividad.:1.37 Actividad.:1.37 TBqTBq (en la fecha (en la fechadel accidente)del accidente)

Cierre deseguridad de

la fuente

Cierre deCierre deseguridad deseguridad de

la fuentela fuente

MODULE A3

Liberación de los tornillos delcierre de seguridadLa fuente puede quedar libre

Liberación de los tornillos delLiberación de los tornillos delcierre de seguridadcierre de seguridadLa fuente puede quedar libreLa fuente puede quedar libre

Síntesis del accidenteSíntesis del accidente

MODULE A3

4:00 4:00 pmpm:: Un trabajador (soldador) en elUn trabajador (soldador) en elemplazamiento, por desconocimiento, recogeemplazamiento, por desconocimiento, recogeuna fuente de gammagrafía 192Ir abandonadauna fuente de gammagrafía 192Ir abandonadadentro de una tuberíadentro de una tuberíaLa guarda en su bolsillo trasero de su pantalónLa guarda en su bolsillo trasero de su pantalón

Síntesis del accidente (Síntesis del accidente (contcont.).)

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El soldador continúa trabajando con la fuente enEl soldador continúa trabajando con la fuente enel pantalón (6 horas)el pantalón (6 horas)Estuvo acompañado por un ayudante a unaEstuvo acompañado por un ayudante a unadistancia promedio de 1.5 mdistancia promedio de 1.5 mA las 10:00 pm se retira del trabajo; toma unA las 10:00 pm se retira del trabajo; toma unómnibus para su domicilio (sentía dolor en suómnibus para su domicilio (sentía dolor en supierna derecha)pierna derecha)

Síntesis del accidente (Síntesis del accidente (contcont.).)

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Durante el viaje (30 minutos) estuvoDurante el viaje (30 minutos) estuvoacompañado por 15 personas (a una distanciaacompañado por 15 personas (a una distanciaentre 0.5 - 2 m)entre 0.5 - 2 m)El enrojecimiento de la piel lo asocia a unaEl enrojecimiento de la piel lo asocia a unapicada de insectopicada de insectoSe aplica compresas calientesSe aplica compresas calientesLa esposa estuvo sentada sobre el pantalón conLa esposa estuvo sentada sobre el pantalón conla fuente (5 - 10 minutos) mientras lactaba a sula fuente (5 - 10 minutos) mientras lactaba a subebé (18 meses de edad)bebé (18 meses de edad)

Síntesis del accidente (Síntesis del accidente (contcont.).)

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Otros dos niños (7 y 10 años) dormían cerca deOtros dos niños (7 y 10 años) dormían cerca dela fuente (2 - 3 metros) durante 2 horasla fuente (2 - 3 metros) durante 2 horas11:00 pm: retira su pantalón con la fuente fuera11:00 pm: retira su pantalón con la fuente fueradel cuartodel cuarto

Síntesis del accidente (Síntesis del accidente (contcont.).)

MODULE A3

10:30 10:30 pmpm:: el operador realiza una gammagrafía.el operador realiza una gammagrafía.El detector de radiaciones no registraEl detector de radiaciones no registraindicaciones. Asume que el equipo de mediciónindicaciones. Asume que el equipo de mediciónestaba defectuosoestaba defectuoso10:30 10:30 pmpm:: el operador se retira a cenarel operador se retira a cenar12:00 12:00 pmpm:: entra dentro de la tubería, revisa elentra dentro de la tubería, revisa elequipo de gammagrafía y telemando, detectaequipo de gammagrafía y telemando, detectaque los tornillos del equipo y la fuente no seque los tornillos del equipo y la fuente no seencontrabaencontraba

Síntesis del accidente (Síntesis del accidente (contcont.).)

MODULE A3

Se inicia la búsqueda de la fuente radiactivaSe inicia la búsqueda de la fuente radiactivaLocalizan al soldador en su casaLocalizan al soldador en su casa

(21 de febrero, 01:00 (21 de febrero, 01:00 amam))El soldador sale de su residencia con la fuenteEl soldador sale de su residencia con la fuenteradiactiva en la manoradiactiva en la mano

Síntesis del accidente (Síntesis del accidente (contcont.).)

MODULE A3

El operador le golpea la mano y lanza la fuente aEl operador le golpea la mano y lanza la fuente ala callela calleColoca una piedra encima de la fuente yColoca una piedra encima de la fuente ymantiene el área vigiladamantiene el área vigiladaSe procede a la recuperación de la fuente. EsSe procede a la recuperación de la fuente. Escolocada en un contenedor (se emplea unacolocada en un contenedor (se emplea unaplancha de hierro de espesor 2”)plancha de hierro de espesor 2”)

Síntesis del accidente (Síntesis del accidente (contcont.).)

MODULE A3

Inicialmente, se hospitalizó en el Centro deInicialmente, se hospitalizó en el Centro deLucha contra el Cáncer, de Lima.Lucha contra el Cáncer, de Lima.Se solicita ayuda al OIEA (fue remitido alSe solicita ayuda al OIEA (fue remitido alCentro de Tratamiento de QuemadurasCentro de Tratamiento de QuemadurasGraves del Hospital Militar “Percy de Claart”,Graves del Hospital Militar “Percy de Claart”,Francia)Francia)

¿Qué se hizo?¿Qué se hizo?

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SobreirradiaciónSobreirradiación: 1 persona: 1 personaExposición: 18 personasExposición: 18 personas

Lesión 16 díasdespués delaccidente(8/marzo/99)

Lesión 16 díasdespués delaccidente(8/marzo/99)

Efectos en la pierna (70 días después del

accidente; 3/mayo/99 )

Efectos en la pierna (70 días después del

accidente; 3/mayo/99 )Efectos en la pierna(13:00 h, 21/02/99 )

Efectos en la pierna(13:00 h, 21/02/99 )

ConsecuenciasConsecuencias

MODULE A3

Amputación de la pierna(18/octubre/99)

Amputación de la piernaAmputación de la pierna(18/octubre/99)(18/octubre/99)

Infección severa(14/diciembre/99 )

Infección severaInfección severa(14/diciembre/99(14/diciembre/99 ))

ConsecuenciasConsecuencias

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ORGANIZACIÓN DEL TITULARORGANIZACIÓN DEL TITULARNo implementados los procedimientos de laNo implementados los procedimientos de lacompañíacompañíaausencia de cultura de seguridad en la gerenciaausencia de cultura de seguridad en la gerenciade la compañíade la compañíaLa inspección de la fuente y las mediciones paraLa inspección de la fuente y las mediciones paragarantizar la seguridad no fueron adecuadas.garantizar la seguridad no fueron adecuadas.Falta de entrenamiento y cualificación de losFalta de entrenamiento y cualificación de losoperadores de radiografía.operadores de radiografía.

Lecciones aprendidasLecciones aprendidas

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DE LAS AUTORIDADES NACIONALESDE LAS AUTORIDADES NACIONALESLa evaluación de las solicitudes deLa evaluación de las solicitudes deautorizaciones e inspecciones deben serautorizaciones e inspecciones deben serrealizadas por un equipo con experiencia yrealizadas por un equipo con experiencia yentrenado (es conveniente emplear TECDOC-entrenado (es conveniente emplear TECDOC-1113)1113)

Lecciones aprendidasLecciones aprendidas

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COMUNIDAD MÉDICACOMUNIDAD MÉDICAIncertidumbres con la estimación de la dosis: yaIncertidumbres con la estimación de la dosis: yaque estuvieron basadas en los efectosque estuvieron basadas en los efectosbiológicos observados.biológicos observados.El tejido El tejido necroso necroso amputado fue botado (podríaamputado fue botado (podríahaber ofrecido información adicional para lahaber ofrecido información adicional para laestimación de la dosis a personas expuestas aestimación de la dosis a personas expuestas aaltas dosis)altas dosis)

Lecciones aprendidasLecciones aprendidas