Modificaciones a la clasificacion de gleason y fuhrman

MODIFICACIONES A LA CLASIFICACION DE GLEASON

Y FUHRMAN

Raúl Humberto García NavaResidente del segundo añoUrología11.agosto.2016

GRADO DEL TUMOR DEBE:Identificar caracteristícas morfológicas.

Proporcionar información pronóstica relacionada a la etapa del tumor.

Permitir la estratificación de los resultados dentro de cada etapa.

Brindar información para el tratamiento.

Delahunt B., Egevad L., Samaratunga H., Martignoni G., Nacey J., Srigley J..Gleason and Fuhrman no longer make the grade. (2016) Histopathology 68, 475–481

INTRODUCCIÓN

Ambos sistemas tienen deficiencias que han puesto en

duda su utilidad pronostica.

La Sociedad Internacional de

Patología Urológica (ISUP)

convocó a consenso en 2012 para el

CCR y en 2014 para Ca de

próstata

Definir sistemas de clasificación de importancia

pronostica.


CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PRÓSTATA Gleason: desarrollo y

evolución

2005 ISUP Gleason modificado

Patrón 1 Nódulos circunscritos de muy juntos pero separados, uniformes, redondeados u ovales, acinos de tamaño mediano (gládula más grandes que el patrón 3)Patrón 2Al igual que el patrón 1, bastante circunscrito, sin embargo, al borde del nódulo tumoral puede haber infiltración mínima.Glándulas están dispuestas de manera más separada y no es tan uniforme como patrón de Gleason 1

2005 ISUP Gleason modificadoPatrón 3Unidades glandulares discretas, glándulas típicamente más pequeños que los observados en el patrón de Gleason 1 o 2 iInfiltrados en y entre los acinos prostáticos no neoplásico.Marcada variación en el tamaño y la formaPatrón 4Glándulas microacinares fusionadasGlándulas mal definidas con lúmenes mal formados Glándulas cribiforme grandes HipernefromatoidePatrón 5No hay diferenciación glandular, compuesto por placas macizas, cordones, o células individualesComedo-carcinoma con necrosis central rodeado por masas cribiformes, papilares o sólidas.

PATRÓN DE GLEASON 1

Nódulo bien circunscrito, glándulas juntas.

PATRÓN DE GLEASON 2 Glándulas con uniones laxas.

PATRÓN DE GLEASON 3 Pequeñas glándulas con un patrón infiltrante entre las glándulas benignas.

PATRÓN DE GLEASON 4 Grandes glándulas irregulares cribriformes

PATRÓN DE GLEASON 5 Nidos sólidos de tumor con comedo-necrosis central.

Patrón de E, Gleason 4: grandes glándulas cribriform irregulares. patrón F, Gleason 5: nidos sólidos de tumor con comedonecrosis central.

EJEMPLOS

Adenocarcinoma, Gleason 3 + 3 = 6

Puntuación de Gleason 1 + 2 = 3

Cáncer cribiforme patrón 3 de próstata con invasión perineural.

CLASIFICACIÓN DE GLEASON Algunos patrones descritos en el sistema de clasificación de Gleason incorporan lesiones que son reconocidos como benignas.


MODIFICACIÓN DE GLEASON, ISUP 2005

•No se deben utilizar para la clasificación de biopsias.•Algunas de ellas eran lesiones benignas•Limítrofes para una lesión de grado superior.

Patrones 1 y 2

• Acinos discretamente bien formados y ovoides, bien circunscrita a los nidos cribriformes redondos con superficies internas y externas lisas.Patrón 3

• Glándulas cribiformes más grandes que las glándulas benignas.

• Microacinos mal formados, glándulas fusionadas, y citoplasma claro parecido CCR.

Patrón 4Delahunt B., Egevad L., Samaratunga H., Martignoni G., Nacey J., Srigley J..Gleason and Fuhrman no longer make the grade. (2016) Histopathology 68, 475–481

MODIFICACIONES POST-2005

Todas las glándulas cribiformes deben clasificarse como patrón 4.Patrón 3 (puntuación 3 + 3 = 6) son apropiados para la vigilancia activa.


CAMBIOS A LA CLASIFICACIÓN DE GLEASON

• Patrón 3+3 Grado 1• Patrón 3 + 4Grado 2• Modelo patrón 4 + 3Grado 3• Puntuación 8• 3 + 5, 5 + 3, y 4 + 4Grado 4• 4 + 5, 5 + 4 + 5 y 5Grado 5


CLASIFICACIÓN DE D’AMICO Bajo riesgo: cT1–cT2a y Gleason menor a 7. APE menor a 10 Riesgo intermedio: cT2b ó Gleason = 7 ó (PSA >10 y ≤20 ng/ml). Alto riesgo: cT2c ó PSA >20 ng/ml ó Gleason >7.


Y FUHRMAN


CLASIFICACIÓN DE FUHRMAN: Desarrollo y evolución.

CLASIFICACION DE FUHRMAN Clasificación basada en las características nucleares. El sistema de clasificación de Fuhrman para el Carcinoma de células renales (CCR) fue publicado por primera vez en 1982.


CLASIFICACION DE FUHRMAN

Grado

Tamaño del núcleo Bordes del

núcleo

Núcleo

1 Pequeño10 mm Uniforme

Ausente

2 Grande 15 mm Irregular Visible a x400

3 Más grande 20 mm Irregular Prominente a x400

4 Como en grado 3 además de

multilobulado o células fusiformes

CLASIFICACIÓN DE FUHRMAN La aplicación de la clasificación de Fuhrman requiere:

El tamaño nuclear.

La forma nuclear.

La prominenc

ia nucleolar.


PRONÓSTICO DE SOBREVIDA DE LA CALSIFICACIÒN DE FUHRMAN

Grado Sobrevida a 5 años

1 64%2 34%3 31%4 10%

Alan J. Wein, Louis R. Kavoussi, Alan W. Partin, Craig A. Peters. Campbell-Walsh Urology, Eleventh Edition, 2016.

OTROS PARÁMETROS CONSIDERADOS

MorfotipoMorfología sarcomato

ideMorfología rabdoide

Necrosis tumoral

El grado del tumor

Invasión microvasc

ularThe International Society of Urological Pathology (ISUP) Grading System for Renal Cell Carcinoma and Other Prognostic Parameters. Am J Surg Pathol Volume 37, Number 10, October 2013

MORFOTIPO Células claras Papilar Cromófobo Ca de conductos colectores.

Pregunta ConsensoMorfotipo tiene significancia pronóstica

98%

Diferenciar el morfotipo papilar del tipo 1 al 2

73%

Variante tubulopapilar resultado más favorable

85%

The International Society of Urological Pathology (ISUP) Grading System for Renal Cell Carcinoma and Other Prognostic Parameters. Am J Surg Pathol Volume 37, Number 10, October 2013

DIFERENCIACIÓN SARCOMATOIDE Indicador de pobre pronóstico con potenciales complicaciones en el tratamiento.

90% de los pacientes están sintomáticos. Metástasis 77%. No requiere estudios especiales (microscopia electrónica, inmunihistoquímica).

Sobrevida media 4-9 meses. Sobrevida 15-22% a los 5 años.


DIFERENCIACIÓN SARCOMATOIDEPregunta ConsensoDefinición: Células fusiformes que semejan al sarcoma.

41%

No es necesario la presencia de células fusiformes sí la morfología es muy atípica y se asemeja a cualquier sarcoma.

34%

No se requiere de un mínimo de área afectada para clasificarlo como fusiforme

71%

Reportar el subtipo 94%Patrón sarcomaoide = Fuhrman 4 85%


Componente sarcomatoide dentro de un RCC cromófobo

El carcinoma sarcomatoide con fascículos de células fusiformes malignas

DIFERENCIACIÓN RABDOIDE La diferenciación rabdoide se caracteriza por la presencia de grandes células epitelioides con grandes inclusiones intracitoplasmáticas eosinofílicas centrales, núcleos irregulares y excéntricos y nucleólos prominentes.

Asociado a pobre pronóstico. Metástasis en 70%. Mortalidad 50%.


DIFERENCIACIÓN RABDOIDEPregunta ConsensoReportar el subtipo 84%Etiquetarlo como: Carcinoma no clasificado con componente rabdooide, cuando solo se observa morfología rabdoide.

85%

Reportar la presencia de diferenciación rabdoide. 73%


Células rabdoides son células epitelioides variablemente grandes, cohesivas con inclusiones intracitoplasmáticas eosinofílicas centrales. Los núcleos son grandes, irregulares, y excéntrico con nucleólos prominentes.

Morfología rabdoide (derecha) en asociación con RCC cromófobo

tumor rabdoide que muestra una arquitectura pseudoglandular.

NECROSIS TUMORALSe relaciona con la sobrevida.Morfotipo dependiente, se observa en el :CCR de células claras en 27% - 32% CCR papilar en 32% - 40%RCC cromófobo en 3% 14%


NECROSIS TUMORALPregunta Consensoreportar la presencia de necrosis tumoral coagulativa como factor pronóstico para el CCR de células claras.

72%

La presencia incluirlo de forma rutinaria en el reporte.

86%

El reporte en porcentaje para CCR de células claras.

69%


Necrosis coagulativa microscópica en el CCR de células claras

Depósitos de fibrina y la fibrosis en el carcinoma de bajo grado.

GRADO DEL TUMOR Debido a la atipia nucleolar del CCR cromofobo Fuhrman no es apropiado.

GRADO DEL TUMOR Sistemas de clasificación que se basan exclusivamente en la prominencia nucleolar han mostrado una asociación más fuerte con el pronostico en comparación con aquellos que se clasifican con Fuhrman.


Definieron parámetros histológicos en la clasificación RCC, que siguen en uso Su estudio fue el primero utilizar las características nuclear.Asociaron tipos de células (o subtipos) con el pronóstico. Definen como tumores puramente claros, claros y / o granulares y células fusiformes (sarcomatoide).

CLASIFICACIÓN DEL CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS Y PAPILAR DE LA SOCIEDAD INTERNACIONAL DE PATOLOGÍA UROLÓGICA, 2013

Grado Descripción

1 Nucleólos ausente o poco visible y basofilícos en la magnificación a x400

2 Nucléolo visible y eosinofílico con un aumento de x400, y visible, pero no prominente con aumento de x100

3 Nucléolo visible y eosinofílico con un aumento de x100

4Células con pleomorfismo nuclear extremo y / o gigantes multinucleadas y / o diferenciación rabdoide y / o diferenciación sarcomatoide


GRADO 1 Nucleólos discretos o ausentes.

Delahunt B., Cheville J., Martignoni G., Humphrey P., Magi-Galluzzi C., McKenney J. et al. The International Society of Urological Pathology (ISUP) Grading System for Renal Cell Carcinoma and Other Prognostic Parameters. Am J Surg Pathol. (2013) Volume 37, Number 10.

GRADO 2: Nucleólos claramente visibles con un aumento de alta potencia, pero no son prominentes.


GRADO 3

Nucleólos prominentes y se visualizan fácilmente con una ampliación de baja potencia.


GRADO 4: Presencia de células gigantes tumorales y / o marcado pleomorfismo nuclear.


GRADO 4: El carcinoma sarcomatoide.


GRADO 4:

Carcinoma que muestra la diferenciación rabdoide.


GRADO DEL TUMORPregunta ConsensoEl grado más alto debe ser reportado, no hubo consenso en cuanto a la superficie mínima de tumor con fines de clasificación.

83%

Este sistema de clasificación se debe aplicar para CCR de Células claras. CCR papilar. CCR cromófobo no debe ser clasificado.

78%84%78%


INVASIÓN MICROVASCULAR Predictor de la supervivencia específica del cáncer y la supervivencia libre de metástasis.

Invasión microvascular (IMV) se encontró: En el 44.6% de los tumores. En el 24.7% de los pacientes con recidiva tumoral. En el 17.1% de los que murieron con progresión del cáncer.


INVASIÓN MICROVASCULARPregunta Consenso

Definición: Tumor dentro de los vasos pequeños, dentro del parénquima renal adyacente al tumor, o dentro de pseudocápsula tumoral

82%

Invasión microvascular como un parámetro pronóstico. 72%



Y FUHRMAN


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